Inleiding    

Dit jaar vieren we de twintigste verjaardag van de surveillance van resistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen. Deze surveillance is een van de langstlopende surveillances in Europa.
Onder invloed van de evolutie van antibioticaresistentie in de Belgische zorginstellingen nam het aantal nieuw toege-voegde surveillanceluiken in de loop der jaren voortdurend toe.
Aanvankelijk was MRSA de grote vijand waarvoor in 1994 een eerste epidemiologische surveillance werd opgestart. MRSA was ‘het schoolvoorbeeld’ bij uitstek, ”de” multiresistente bacterie waar we heel veel van geleerd hebben.
Een vijand die we vandaag hopelijk bestreden hebben. De geschiedenis leerde ons dat er minstens drie verschillende MRSA-types zijn met telkens een zeer specifieke groep risicopersonen :

• ziekenhuis-MRSA (Healthcare associated MRSA),
• MRSA in de gemeenschap (Community-associated MRSA)
• MRSA gerelateerd aan dieren (Livestock-associated MRSA).

Enkele jaren (jaren 90 van vorige eeuw) na de opstart van de MRSA-surveillance deed zich ook een cascade van resistentiemechanismen voor bij Gram-negatieve bacteriën. Multiresistente Enterobacter aerogenes (surveillance gestart in 2000), was de eerste uit een reeks van resistent geworden enterobacteriën (E. coli, K. pneumoniae en E. cloacae): resistent voor cefalosporines van de 3de en 4de generatie en enkele jaren later, resistent voor carbapenem-antibiotica. Sommige van deze multiresistente bacteriën produceerden ook enzymen van het type breedspectrum beta-lactamasen (ESBL- surveillance opgestart in 2005) of van carbapenemasen (CPE-surveillance opgestart in 2012).
Ook bij non-fermenters ontwikkelde zich resistentie waardoor de surveillance van MDR Acinetobacter baumannii en Pseudomonas aeruginosa in 2009 opgestart werd.
In 2014 werd uiteindelijk ook een surveillance van resistente (vancomycine, glycopeptiden, linezolid) enterokokken opgestart omdat in deze periode meerdere Belgische ziekenhuizen met VRE-epidemieën te kampen hadden.
Deelname aan sommige van deze surveillanceluiken werd verplicht: voor MRSA sinds 2006 (KB van 10 november 2006) en voor Gram-negatieve bacteriën sinds 2015 (KB van 27 januari 2015). Momenteel is de deelname aan het VRE-surveillanceluik optioneel.

Methodologie 

De surveillancegegevens worden geleverd door de microbiologische laboratoria van de deelnemende ziekenhuizen. Al de surveillanceluiken hebben enkel betrekking op gehospitaliseerde patiënten.
Enkel data ontdaan van dubbels (type D) komen in aanmerking voor analyse. Een dubbel is een stam geïsoleerd bij een patiënt waarvoor reeds een stam van eenzelfde species en zelfde antibiogram (of met eenzelfde resistentiemechanisme vb. een ESBL of een carbapenemase) opgenomen werd in de surveillance, ongeacht het type staal waaruit de stam geïsoleerd werd.
Alle surveillanceluiken hebben tot doel de epidemiologie van deze resistente bacteriën op te volgen in de tijd. Enkel voor het MRSA-luik is een indicator toegevoegd om het aspect van nosocomiale verwerving in kaart te brengen.

‘Resistentie’ wordt als volgt gedefinieerd :
o MRSA: Staphylococcus aureus, resistent voor meticilline/oxacilline 
o Enterobacteriaceae (E. cloacae, E. coli et K. pneumoniae):
ESBL+: productie van breedspectrum beta-lactamasen 
CPE+ : productie van carbapenemasen 

Resistentie voor 3de en/of 4de generatie cefalosporines:  verminderde gevoeligheid (I of R) voor cefalosporines:
– van de 3de generatie (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime)
– en/of van de 4de generatie (cefepim),
(conform de EUCAST- of CLSI-criteria).

Resistentie voor meropenem: verminderde gevoeligheid (I/R) voor meropenem, conform de EUCAST- of CLSI-criteria.

o De non-fermenters: 
Multiresistente Acinetobacter baumannii: A. baumannii resistent (R), of met verminderde gevoeligheid (I) voor meropenem (vertegenwoordiger van de klasse carbapenem-antibiotica). Sinds 2012, werd dit eenvoudig criterium gebruikt omdat meropenem-resistentie bij A. baumannii systematisch geassocieerd wordt met multiresistentie voor andere antibioticaklassen.

Multiresistente Pseudomonas aeruginosa: verminderde gevoeligheid (I/R) voor minstens 1 antibioticum in 4 van 5 volgende antibioticaklassen :

– pénicillines : ticarcilline +/- clavulaanzuur, piperacilline +/- tazobactam
– 3de en 4de generatie cefalosporines: : ceftazidime, cefepim
– carbapenemantibiotica : meropenem, imipenem
– fluoroquinolones: ciprofloxacine, levofloxacine
– minoglycosiden: gentamicine, tobramycine, amikacine.

o Enterokokken: Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium

Glycopeptide-resistente Enterococcus (GLYCO-R): 
E. faecium of E. faecalis resistent voor vancomycine en voor teicoplanine 

EUCAST-criteria:
Vanco-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L
zone diameter: < 12 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: > 2 mg/L,
zone diameter: < 16 mm

CLSI-criteria:  
Vanco-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 14 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 10 mm

Linezolid-resistente Enterococcus (LINEZOLID-R) : 
E. faecium of E. faecalis resistent voor linezolid 

EUCAST-criteria: 
Linezolid-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L,
zone diameter: < 19 mm

CLSI-criteria:
Linezolid-R: MIC-breekpunt: ≥ 8 µg/ml,
zone diameter: ≤ 20 mm

De definitie van ‘nosocomiaal verworven’ MRSA :
• infectie met of dragerschap van MRSA, verworven in het ziekenhuis, niet aanwezig bij opname of gekend in de voorgeschiedenis (voorbije 12 maanden).
• de eerste positieve MRSA-kweek werd afgenomen meer dan 48 uur na opname.

Analyse van de gegevens 

De resultaten opgenomen in dit rapport hebben betrekking op het voorbije jaar (2015). Het betreft meestal jaargege-vens maar deelname aan één enkel surveillancesemester is eveneens toegestaan, behalve voor de surveillance van VRE waarvoor jaargegevens vereist zijn.

Dit rapport beschrijft de epidemiologie van de opgevolgde resistente bacteriën.

De resistentieproportie (gemiddelde, mediane, min./max. en gemiddelde van de proporties) wordt berekend voor elk bestudeerd resistent bacterieel species, t.t.z. het percentage resistente bacteriën binnen het totaal aantal geïsoleerde stammen (S/I/R) in het ziekenhuis tijdens de surveillanceperiode.

Daarnaast wordt voor elk ziekenhuis de incidentie (per 1000 opnames) en de incidentiedensiteit (per 1000 hospitalisa-tiedagen) berekend.

Om de resistentieproporties en incidentiecijfers te vergelijken volgens regio of ziekenhuisgrootte wordt de Kruskal-Wallis-test gebruikt.

Om de evolutie van de cijfers in de tijd te bestuderen worden historische data gebruikt. Een test voor lineaire trend (lineaire regressie) wordt berekend om de jaarlijkse stijging of daling van de proporties of incidentiecijfers te meten (het ziekenhuis wordt dan als cluster in het model ingebracht). Het statistische significantie niveau werd vastgesteld op 0.05.

Om meer te weten : http://www.nsih.be/download/MRSA/MRSA_ESBL_CPE_Y2015/RAPPORT_AMR_Y2015_NL.pdf

Inleiding

De enkele epidemieën die de laatste jaren in België werden geregistreerd (bof in 2013, mazelen in 2011 en 2017), hebben aangetoond dat een deel van de Belgische jongvolwassenen niet voldoende tegen deze twee aandoeningen beschermd is. Ze bewijzen ook het belang van vaccinatie van het zorgpersoneel dat in de eerste lijn optreedt. Terwijl het kader van de verplichte vaccinaties duidelijk gedefinieerd is en door de preventieadviseur-bedrijfsarts wordt opgevolgd, is dat van de aanbevolen vaccinaties veel minder gestructureerd. Dit artikel geeft een kort overzicht van de wettelijke verplichtingen en een reeks aanbevelingen voor goede praktijken inzake het vaccinatiebeleid in deze sector.

I. Vaccinaties op het werk: wat bepaalt de arbeidswetgeving?

Vaccinatie in de zorgverlening kadert in een globaal preventiebeleid voor besmettelijke ziekten, opgesteld door de werkgever in samenwerking met de preventieadviseur-bedrijfsarts, de dienst ziekenhuishygiëne en elke andere relevante betrokkene.

Vanuit wettelijk perspectief wordt het thema geregeld door het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia [1] en in het bijzonder de volgende artikels:

Art VII 1-5 tot 1-8 : “De werkgever voert de risico-evaluatie uit in samenwerking met de preventieadviseur-bedrijfsarts, bepaalt de preventieve maatregelen en verzekert de voorlichting van de blootgestelde werknemers en het toezicht op hun gezondheid. Deze evaluatie moet geregeld worden herhaald en in elk geval bij elke wijziging van de arbeidsomstandigheden of wanneer blijkt dat een werknemer lijdt aan een infectie of een ziekte die het gevolg is van een dergelijke blootstelling. De elementen die tot de evaluatie hebben bijgedragen, de resultaten van de evaluatie en de algemene maatregelen die moeten worden getroffen, worden verzameld in een schriftelijk document, dat aan het advies van het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW) wordt voorgelegd.”

Art VII 1-51 à 1-58 : ”Indien uit de risico-analyse blijkt dat werknemers aan biologische agentia worden of kunnen worden blootgesteld, moet de werkgever de werknemers die niet voldoende geïmmuniseerd zijn, de mogelijkheid bieden zich te laten vaccineren indien het een biologisch agens betreft waarvoor een doeltreffend vaccin beschikbaar is en moet hij ze laten vaccineren indien het een verplicht vaccin betreft (hepatitis B, tetanus, tuberculinetest). De vaccinaties worden uitgevoerd door de preventieadviseur-bedrijfsarts of, indien de werknemer het wenst, door een arts naar zijn keuze.

Daarnaast heeft de preventieadviseur-bedrijfsarts ook de verantwoordelijkheid de nodige maatregelen te treffen jegens een werknemer die aan een ernstige besmettelijke ziekte lijdt om de gezondheid van zijn collega’s te beschermen.

II. Doelstellingen van de vaccinatie van het gezondheidspersoneel

De vaccinatie van het zorgpersoneel heeft een dubbel doel :

– Ze moet de werknemers van besmettingsrisico’s vrijwaren door hen aan de hand van deze elementaire preventiemaatregel individuele bescherming te verzekeren. Dit is de preventieve rol, vereist door de arbeidswetgeving. Deze preventieve vaccinatie dient ook om de werkneemster in de vruchtbare leeftijd te beschermen tegen aandoeningen die ernstige gevolgen kunnen hebben voor de zwangere vrouw en het ongeboren kind, en kadert in die zin in de bescherming van het moederschap.

– Ze moet ook vermijden dat kwetsbare gehospitaliseerde patiënten besmet raken met een ziekte die voor hen potentieel ernstig kan zijn. Deze maatregel valt eerder onder het aspect van de collectieve bescherming door het opkrikken van de ziekenhuishygiëne.

Deze twee doelstellingen zijn uiteraard onderling verbonden en complementair.

III. Vaccinaties en tuberculinetest, verplicht in zorgomgevingen

De volgende vaccinaties zijn sinds het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 [1: Art 1-64 en 1-74] verplicht :

– vaccinatie tegen hepatitis B;

– vaccinatie tegen tetanus;

– opsporing van tuberculose met de tuberculinetest.

HEPATITIS B

De vaccinatie tegen hepatitis B is verplicht voor alle werknemers (behalve administratief personeel) van de diensten waar medische onderzoeken worden uitgevoerd of medische zorg wordt verstrekt, voor de werknemers van laboratoria waar menselijke biologische producten worden gehanteerd en voor het personeel van tandartspraktijken. Behalve de vaccinatie is een controle van de immunisatie vereist, twee maanden na de eerste basisvaccinatie. Het HbsAg-niveau moet hoger zijn dan of gelijk aan 10 mUI/ml. Indien deze beschermingsgraad niet wordt bereikt, wordt supplementair een dubbele dosis van het vaccin toegediend. In geval van het uitblijven van een respons op deze dubbele rappel, zal de persoon beschouwd worden als niet-reagerend.   

TETANUS

In het zorgmilieu is deze vaccinatie alleen verplicht voor het personeel van de autopsiediensten.

OPSPORING VAN TUBERCULOSE

Artikels 61 en 62 van het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 bevatten specifieke bepalingen met betrekking tot tuberculose. Ze stellen in het bijzonder dat “tenzij in geval van contra-indicatie, de werknemers van risicomilieus slechts tot de vermelde functies mogen worden toegelaten of deze mogen behouden als ze zich aan een tuberculinetest onderwerpen en, indien deze een negatief resultaat oplevert, de test jaarlijks moeten herhalen”. In deze ondernemingen mogen de werknemers, op voorstel van de preventieadviseur-bedrijfsarts, gemotiveerd door een bijzondere epidemiologische situatie en na het advies van het Comité te hebben ingewonnen, alleen in hun functie blijven als ze een tuberculinetest hebben ondergaan met een positief resultaat of indien ze een medisch attest bezitten dat ze sinds drie jaar gevaccineerd zijn tegen tuberculose. De risicosectoren zijn de diensten of eenheden voor de verzorging van bacillendragers in ziekenhuizen en de laboratoria voor klinische biologie waar biologische producten, besmet met de tuberkelbacil, worden gehanteerd. In de praktijk wordt BCG-vaccinatie, die als onvoldoende doeltreffend wordt beschouwd en niet vrij is van neveneffecten, in ons land niet meer toegepast. Alle bedrijfsartsen die belast zijn met controle in de ziekenhuissector, houden er voortaan een preventieve strategie op na met controle op basis van tuberculinetest en de opvolging van de afwijkingen.

IV. Vaccinaties, aanbevolen in zorgomgevingen

MAZELEN

A. Epidemiologische situatie 

Van alle aandoeningen die met vaccinatie te voorkomen zijn, is mazelen een van de meest besmettelijke. De overdracht vindt vaak plaats nog voor de uitslag verschijnt, wat de potentiële efficiëntie van isolatiemaatregelen ondermijnt. Deze ziekte wordt in België nog altijd als endemisch beschouwd.[2] Sinds de epidemie van 2011, die meer dan 650 mensen trof, kent ons land een toename van de ziekte. In 2017 deed zich een tweede epidemie voor met zo’n 300 gevallen, voornamelijk in Wallonië, en raakten 37 werknemers uit de gezondheidssector besmet. In juni en juli 2017 werd ook de gevangenis van Gent getroffen: 19 gevangenen en 5 werknemers liepen de ziekte op. Hoewel de meeste gevallen van mazelen thuis worden opgevolgd, komt ten gevolge van de ernst van de ziekte en een lagere kennis van het medische personeel hierover een deel van de gevallen in het ziekenhuis terecht. Gezondheidswerkers die niet tegen deze aandoening gevaccineerd en geïmmuniseerd zijn, lopen het risico besmet te raken en ze aan patiënten door te geven. Uit een studie van de literatuur [3] blijkt dat het risico om mazelen op te lopen bij gezondheidswerkers 2 tot 19 maal hoger is dan bij de algemene bevolking.

Uit studies naar de seroprevalentie, gepubliceerd tussen 1994 en 2013, blijkt dat 3 à 14 % van de gezondheidswerkers seronegatief zijn voor mazelen.[3]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

Natuurlijke immuniteit is permanent. De vaccinale efficiëntie van het trivalente vaccin tegen mazelen, bof en rodehond is 95% voor één dosis en 98% voor twee doses. Het vaccin zou levenslang bescherming bieden.[4]

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Het zorgpersoneel moet dus naar behoren tegen deze ziekte worden beschermd, in het bijzonder op spoeddiensten, intensieve zorgen, pediatrie, verloskunde, dermatologie, infectiologie, algemene inwendige geneeskunde en de afdelingen voor immunogedeprimeerde patiënten. De aanbevolen praktische aanpak wordt samengevat in kader 1.

D. Praktische aanpak in geval van contact met een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt 

Vermijden van verzorging van besmette patiënten. Vaccinatie binnen de 72 uur na het contact.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet van het werk worden verwijderd tot hij helemaal genezen is.

BOF

A. Epidemiologische situatie

Kleine epidemieën kunnen zich voordoen bij jongvolwassenen die niet of onvolledig gevaccineerd zijn. Zo werden in 2012 in België 2.648 gevallen geregistreerd.[5] Deze epidemie trof hoofdzakelijk een bevolking van jongvolwassenen aan hogescholen in het hele land. Tussen januari en juni 2013, nadat de aangifte werd verplicht, werden in Vlaanderen meer dan 2.000 en in Wallonië en Brussel meer dan 1.000 gevallen vastgesteld.[5] De toename van bofgevallen is waarschijnlijk te wijten aan factoren zoals onvoldoende vaccinale dekking, onvolledige bescherming na de vaccinatie (circulatie van serotypes die niet in het vaccin zijn opgenomen), de daling van de immuniteit in de loop der tijd en de hogere intensiteit van de sociale contacten bij bepaalde bevolkingsgroepen. Nochtans lopen correct gevaccineerde personen die twee doses kregen, minder risico op complicaties. Een aantal keer werd overdracht van het virus op gezondheidswerkers gemeld.[6]

B. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

De vaccinatie wordt in het bijzonder aanbevolen aan het niet-geïmmuniseerde zorgpersoneel van de spoeddiensten, pediatrie en de dienst besmettelijke ziekten.

C. Praktische aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt

Verwijdering van de besmette persoon uit de zorgverlening. Een inhaalvaccin kan worden toegediend aan personen die eerder niet de twee doses van BMR-vaccinatie hebben ontvangen. In tegenstelling tot de mazelen, wordt bof door deze vaccinatie niet tegengehouden.

D. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet van zijn werk worden verwijderd voor een periode van 9 dagen vanaf het begin van de symptomen.

RODEHOND

A. Epidemiologische situatie

Sinds 2012 merken we een terugkeer van rodehond bij onvoldoende gevaccineerde bevolkingsgroepen. Zo werden in de Europese Unie 27.276 gevallen van rodehond geregistreerd tijdens het eerste trimester van 2013, tegenover 8.920 gevallen in 2012.[7] De meeste van deze gevallen werden in Polen en Roemenië gemeld. In België bestaan er geen recente epidemiologische gegevens, omdat de aangifte van de ziekte nog altijd niet eenvormig verplicht is in het hele land. In 2012 werd een ingevoerd geval van congenitale rodehond gemeld. In ons land bedroeg de vaccinale dekking voor de eerste dosis 95% in 2012. Voor de tweede dosis ligt deze dekking lager, tussen 70,5 en 92,5%, volgens studies, uitgevoerd tussen 2006 en 2012.[8]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De natuurlijk verworven immuniteit is definitief. De vaccinale immuniteit wordt verworven 2 à 4 weken na de vaccinatie, met een seroconversiepercentage van bijna 100% en voor een periode van 10 à 20 jaar..

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Vaccinatie is noodzakelijk voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het spreekt voor zich dat al het personeel van de spoeddiensten, pediatrie en verloskunde tegen rodehond moet gevaccineerd zijn.

D. Praktische aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt

Bepaling van de immuniteit van de zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen zijn en die blootgesteld worden. Voor niet-geïmmuniseerde vrouwen of vrouwen die op het resultaat van de serologie wachten, elk contact met de besmette persoon verbieden.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet uit de werkomgeving worden verwijderd tot hij klinisch genezen is.

Kader 1: Bof, mazelen en rodehond (BMR) in de praktijk

In de praktijk
Alle gezondheidswerkers zouden idealiter tegen deze drie aandoeningen geïmmuniseerd moeten zijn. Dit geldt in het bijzonder voor het personeel van de spoeddiensten, intensieve zorgen, pediatrie, verloskunde, dermatologie, infectiologie, algemene inwendige geneeskunde en zorgafdelingen voor immunogedeprimeerden. Volwassenen die een schriftelijk bewijs kunnen voorleggen dat ze de twee doses hebben ontvangen (als kind, rond de 12 maanden en rond de 10-13 jaar, of als volwassene met een interval van een maand) kunnen als beschermd worden beschouwd, evenals personen die voor 1970 geboren zijn. Voor werknemers, geboren na 1970, die niet of onvolledig gevaccineerd zijn, moet de vaccinatie worden uitgevoerd of voltooid. Er dient te worden nagegaan of de werkneemster niet pas zwanger is op het ogenblik van de vaccinatie en ze moet worden geïnformeerd dat ze de eerste maand na de vaccinatie moet vermijden om zwanger te raken. Als de niet-geïmmuniseerde werknemer (of de werknemer die bij gebrek aan schriftelijk bewijs als niet-geïmmuniseerd kan worden beschouwd) vaccinatie weigert, moet dit in zijn medische dossier worden vermeld om de nodige preventiemaatregelen (verwijdering, vaccinatie) te treffen in geval van risicosituaties. Desgevallend kan een serologie worden voorgeschreven om deze niet-immuniteit te bevestigen of te weerleggen.

NB: een tuberculinetest kan pas uitgevoerd worden vanaf 1 maand na BMR-vaccinatie, gezien de kans op vals-negatieve resultaten.

KINKHOEST

A. Epidemiologische situatie

De stijging van het aantal gevallen van kinkhoest sinds twee decennia in alle geïndustrialiseerde landen is aan meerdere factoren te wijten. De eerste factor is het immuniteitsverlies na verloop van tijd. De bescherming bij volwassenen die als kind werden gevaccineerd of kinkhoest kregen, verdwijnt geleidelijk wegens de geringe kans op een natuurlijke ‘boost’, doordat de infectie in onze streken weinig aanwezig is. Daarnaast tonen bepaalde gegevens aan dat de duur van de bescherming van het acellulaire vaccin minder hoog zou zijn dan die van het volledige vaccin. De verbetering van de klinische en serologische diagnose heeft ook bijgedragen tot de stijging van het aantal geregistreerde gevallen. In de literatuur werden gevallen van kinkhoest bij het zorgpersoneel gerapporteerd. [9] [10] Het aantal van deze gevallen is waarschijnlijk onderschat.

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De duur van de natuurlijke bescherming na de ziekte wordt op 5 tot 15 jaar geraamd. Na de vaccinatie bij kinderen hebben serologische studies een merkbare vermindering en zelfs verdwijning van de postvaccinale antistoffen aangetoond 5 à 10 jaar na de eerste herhaling.[11] Over de volwassenen zijn weinig gegevens beschikbaar.

C. Vaccinatie-aanbevelingen in zorgomgevingen

Alle gezondheidswerkers zouden correct tegen deze aandoening geïmmuniseerd moeten zijn.[12] In de materniteit, op neonatalogie en op pediatrie is dit zelfs noodzakelijk. Om de 10 jaar moet een herhaling van het vaccin worden toegediend. Er zijn goede redenen om het vaccin ook toe te dienen aan het zorgpersoneel van de diensten inwendige geneeskunde, infectiologie, pneumologie en verzorging van immunogedeprimeerden.

D. Aanpak in geval van kinkhoest bij het zorgpersoneel

Verwijdering van de werkplaats voor 5 dagen vanaf de start van de behandeling met antibiotica. Deze antibioticatherapie geneest de patiënt niet, tenzij deze wordt toegediend de eerste 24u, maar biedt wel bescherming tegen transmissie.

DIFTERIE

A. Epidemiologische situatie

Dankzij de vaccinatie is het aantal gevallen van difterie door Corynebacterium diphtheriae in België aanzienlijk gedaald. In de periode tussen 1980 en 2012 werden slechts een vijftiental gevallen geregistreerd. Difterie blijft niettemin moeilijk uit te roeien, want hoewel het vaccin door de toxine een efficiënte bescherming biedt tegen de symptomen, voorkomt het de kolonisatie van de neuskeelholte niet, zelfs bij gevaccineerde personen. De toename van de ziekte tussen 1990 en 2001 in Rusland en bepaalde Oost-Europese landen, waar 160.000 gevallen en meer dan 4.000 overlijdens werden gerapporteerd, bewijst hoe gemakkelijk difterie zich opnieuw kan verspreiden in niet voldoende geïmmuniseerde bevolkingsgroepen. Naast de klassieke difterie door Corynebacterium diphtheriae, kunnen ook andere soorten, zoals Corynebacterium ulcerans, infecties bij mensen veroorzaken. Zo werden in West-Europa de  laatste jaren enkele gevallen van respiratoire en/of systemische difterie door C. ulcerans gemeld.[13] We weten weinig over de factoren die bijdragen tot de virulentie van deze zoönoseverwekker, maar dit feit stemt tot waakzaamheid met betrekking tot de vaccinatie van het zorgpersoneel.

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De ziekte is niet immuniserend. In België blijkt uit onderzoek van het serologische beschermingsniveau tegen difterie bij de volwassenen bevolking na volledige vaccinatie in de kindertijd, dat de residuele immuniteit geleidelijk daalt. Slechts 20 à 45% van de 40-plussers haalt nog de beschermingsdrempel.[14]

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Het is dus absoluut nodig de vaccinatie van de volwassenen verder te zetten (een herhaling om de 10 jaar). Het zorgpersoneel op spoeddiensten, intensieve zorgen, infectiologie en pediatrie moet correct tegen deze aandoening worden geïmmuniseerd.

WATERPOKKEN

A. Epidemiologische situatie

Waterpokken is een kinderziekte, die veel voorkomt in landen met een gematigd klimaat. In België hebben serologische studies uitgewezen dat 80% van de kinderen van meer dan 5 jaar oud waterpokken heeft gehad en dat 98% van de 30-jarige volwassenen geïmmuniseerd is. Mensen uit tropische landen daarentegen, hebben op volwassen leeftijd een hogere receptiviteit dan in landen met een gematigd klimaat.[15] Hoewel waterpokken doorgaans een goedaardige evolutie kennen, worden in België jaarlijks zo’n 1.000 mensen voor deze aandoening in het ziekenhuis opgenomen en overlijden 1 à 2 personen eraan.[16]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De verworven immuniteit nadat iemand waterpokken heeft gehad, wordt wat waterpokken zelf betreft, als definitief beschouwd, maar is tijdelijk voor gordelroos. Vijftien à 20% van de personen die waterpokken heeft gehad, loopt het risico in de loop van hun leven gordelroos te ontwikkelen. De vaccinatie in twee doses is zeker en doeltreffend. Volgens de wetenschappelijke gegevens waarover we vandaag beschikken, biedt ze 10 à 20 jaar bescherming. Over de impact op de incidentie van gordelroos bestaat onzekerheid.

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Vandaag beveelt de Hoge Gezondheidsraad geen algemene vaccinatie tegen waterpokken aan, maar wel die van risicopersonen, i.e. niet-geïmmuniseerde personen die in nauw contact staan met immunogedeprimeerde patiënten, niet-geïmmuniseerde volwassenen die in de gezondheidssector werken of in nauw contact staan met jonge kinderen, en niet-geïmmuniseerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd.[16] De vaccinatie omvat twee doses, die met een interval van 4 à 6 weken worden toegediend. In tegenstelling tot kinderen, voor wie de anamnese doorgaans betrouwbaar is wat antecedenten over de aandoening betreft, bezit ongeveer 90% van de 17-plussers die denken dat ze nog geen waterpokken hebben gehad, antistoffen! Aangezien de meting van de antistoffen tienmaal minder kost dan de vaccinatie, is het aanbevolen deze vooraf uit te voeren. Er dient te worden nagegaan of de vrouwen die zich laten inenten niet pas zwanger zijn op het ogenblik van de vaccinatie en ze moeten worden geïnformeerd dat ze ook niet zwanger mogen worden in de daarop volgende maand.

D. Aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde werknemer met een besmette patiënt

Door vaccinatie na blootstelling kan waterpokken bij meer dan 90% van de vatbare personen worden voorkomen indien het vaccin wordt toegediend binnen de drie dagen na het contact. Hoe sneller het wordt toegediend, hoe hoger de efficiëntie.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De getroffen werknemer moet uit de werkomgeving worden verwijderd tot de wondjes zijn gedroogd.

GRIEP

A. Griep in zorgomgevingen

In tal van zorginstellingen zijn nosocomiale griepepidemieën beschreven. De overdracht van griep vanwege besmette personen, zowel naar patiënten als naar gezondheidswerkers, is duidelijk vastgesteld. De meeste gevallen van griep bij transplantatiepatiënten met immunodeficiëntie of leukemiepatiënten zijn nosocomiale infecties. De voornaamste bron van besmetting zou bij niet-gevaccineerde zorgverleners liggen.[17] Bepaalde elementen verhogen het besmettingsrisico in ziekenhuizen: de gezondheidswerkers blijven uit plichtsbesef werken ondanks merkbare symptomen en bij gehospitaliseerde patiënten wordt de diagnose van griep niet of slechts laattijdig gesteld. De voordelen van vaccinatie van de gezondheidswerkers in termen van collectieve en individuele preventie, volksgezondheid en bestrijding van het absenteïsme zijn nochtans al lang bekend.[18][19] Maar ondanks de aanbevelingen van de WHO om alle zorgverleners te vaccineren, blijft het percentage van gezondheidswerkers die zich tegen griep laten vaccineren te laag. In 2014-2015 schommelde dit vaccinatiepercentage in 13 lidstaten van de Europese Unie tussen 5 en 54,9%. [20] Veel gezondheidswerkers zijn om uiteenlopende redenen niet overtuigd van de doeltreffendheid en het nut van het griepvaccin voor hun persoonlijke gezondheid en vrezen de neveneffecten.[21]

B. Vaccinatie-aanbeveling

In haar jongste advies beveelt de Hoge Gezondheidsraad nog altijd formeel aan het voltallige gezondheidspersoneel te vaccineren [22] en wij staan volledig achter deze aanbeveling.  Deze vaccinatie zou verplicht moeten zijn voor personeel dat in contact staat met kwetsbare patiënten, met name bejaarden in instellingen, immunogedeprimeerden, hartpatiënten, mensen met nierinsufficiëntie enz. 

Kader 2: Samenvattende tabel van niet-verplichte vaccinaties

 

V. Besluit

De sensibilisering van de risicowerknemers en de preventie maken integraal deel uit van de taken van de preventieadviseur-bedrijfsarts. De situaties die zich de laatste tijd hebben voorgedaan, met name de mazelenepidemie en de enquêtes bij de werknemers [23], bewijzen dat het nodig is het gezondheidspersoneel beter te sensibiliseren en op te volgen inzake ziekten die met vaccinatie te voorkomen zijn. Werknemers in zorginstellingen onderschatten vermoedelijk de potentiële ernst van deze ziekten. Samen met de werkgever moet een duidelijk programma rond niet-verplichte vaccinaties worden opgesteld in functie van de specifieke kenmerken van de betreffende zorginstelling. Hiertoe is de dienst ziekenhuishygiëne de bevoorrechte gesprekspartner van de preventieadviseur-bedrijfsarts. Immunisering van werkneemsters in de vruchtbare leeftijd is bovendien een aspect dat kadert binnen de bescherming van het moederschap. Niet-geïmmuniseerde werknemers die weigeren zich te laten vaccineren moeten zich melden bij de werkgever en bij de dienst ziekenhuishygiëne om snel de nodige maatregelen te kunnen treffen in geval van besmetting.

VI. Referenties

1. Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk. Belgisch Staatsblad M.B. 1.10.1996 A en Codex over het welzijn op het werk, Boek 7, Titel 1 ; http://www.emploi.belgique.be/moduleTab.aspx?id=619&idM=102t

2. Grammens T, Maes V, Hutse V, Laisnez V, Schirvel C, Trémérie JM, Sabbe M. Different measles outbreaks in Belgium, January to June 2016 – a challenge for public health. Euro Surveill. 2016;21(32):pii=30313. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.32.30313

3. Parker Fiebelkorn, W.A. Orenstein , J.F. Seward. A global perspective of vaccination of healthcare personnel against measles : Systematic review. Vaccine 32 (2014) 4823–4839.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13015041

4. https://www.wiv-isp.be/matra/Fiches/Rougeole.pdf

5. https://www.wiv-isp.be/matra/Fiches/Oreillons.pdf

6. Pizetto B. Infections nosocomiales virales et à agents transmissibles non conventionnels. Editions John Libbey Eurotext. Paris 2001, p 531

7. Czarkowski MP, Derrough T, Paradowska-Stankiewicz I, Stefanoff P. Ongoing outbreak of rubella among young male adults in Poland: increased risk of congenital rubella infections. Euro Surveill. 2013; 18(21)

8. Grammens T, Litzroth V, Maes V, Mendes da Costa E, Muyldermans G, Quoilin S, SabbeM. Maladies infectieuses pédiatriques à prévention vaccinale, Rapport annuel 2015, Santé publique et surveillance, Décembre 2016. Bruxelles, p 61-62

9. U. Heininger. Vaccination of health care workers against pertussis : Meeting the need for safety within hospitals. Vaccine 32 (2014) 4840–4843.

10. Braunstein D , Desmons S, Succo T (et al)  Epidémie de coqueluche dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Bouches-du-Rhône, août 2013, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n° 5, 2015-02-03, pp. 83-88

11. A. Aase, T.K. Herstad, S. Bakken Jorgensen et al. Anti-pertussis antibody kinetics following DTPa-IPV booster vaccination in Norwegian children 7-8 years of age. Vaccine. 2014 ; 32 : 5931-5936.

12. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids: Vaccinatie van volwassenen tegen kinkhoest, HGR 9110. Revisie augustus 2013.

13. Grammens T, Litzroth V, Maes V, Mendes da Costa E, Muyldermans G, Quoilin S, Sabbe M. Maladies infectieuses pédiatriques à prévention vaccinale, Rapport annuel 2015, Santé publique et surveillance, Décembre 2016/Bruxelles, Belgique, p 24-25

14. Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest, Revisie 2013. https:/www.health.belgium.be

15. http://www.chu-rouen.fr/mtph/fiches/VARICELLE.pdf.

16. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9212. Vaccinatie van kinderen, adolescenten en risicopersonen tegen waterpokken. Maart 2017   

17. Azoulay E, Legoff J, Schnell D. Infections respiratoires grippales chez les patients immunodéprimés. Réanimation (2009)18, 301-308.

18. Hauge M, Lind A, Margolis KL, McFadden R, Murdoch M,
Nichol KL , et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. New England Journal of Medicine 1995; 333: 889-893

19. Brown D, Buynder S, Keen N, Konrad F, Murray J, Preston PD. Healthcare worker influenza immunization vaccinate or mask policy: Strategies for cost effective implementation and subsequent reductions in staff absenteeism due to illness. Vaccine, Volume 33, Issue 13, 24 March 2015, Pages 1625-1628

20. European Centre for Disease prevention and Control (ECDC). Technical report. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in Europe. Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2013–14 and 2014–15 influenza seasons http://venice.cineca.org/Seasonal-influenza-vaccination-antiviral-use-europe.pdf

21. Asguassou S  Contal E, Dipanda M, Manckoundia P, Perrin S, Putot A, Sordet-Guepet H. La couverture vaccinale contre la grippe saisonnière du personnel soignant en gériatrie : mise au point. Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique. Volume 64, Issue 6, December 2016, Pages 415-423

22. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9418. Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen 2018-201. Juni 2017

23. Abiteboul D, Bouvet E, Ciotti C,  Fonteneau L, Guthmann J-P, Lévy-Brulh D, Pelissier G. Couverture vaccinale des soignants travaillant dans les établissements de soins de France. Résultats de l’enquête nationale Vaxisoin, 2009. BEH 35-36/ 27 septembre 2011

Onze vaccinatiegraad schommelde gedurende de jaren voorafgaand aan 2013 rond de 30%. In 2013 hebben we echter besloten om de griepvaccinatiecampagne op een andere wijze aan te pakken. Dit resulteerde het eerste jaar in een stijging van ongeveer 25% (zowel bij artsen, als bij verpleegkundige, administratieve krachten…).

Wat deden we in het verleden (vóór 2013) ?

Vóór 2013 werden de griepvaccinaties toegediend door  de hoofdverpleegkundigen.. Dit hield in dat elke medewerker zich vooraf diende in te schrijven. Nadien kreeg de hoofdverpleegkundige de bestelde vaccins, waarna de medewerkers zich konden laten vaccineren. De medewerkers moesten verplicht een mutualiteitsklever indienen. 

Wat doen we nu (vanaf 2013) ?

We hebben overlegd met een aantal betrokkenen: hoofdverpleegkundige mobiele equipe, hoofdverpleegkundige spoedgevallen, verantwoordelijke apotheek en team ziekenhuishygiëne. In deze vergadering namen we onder andere de beslissing welk type vaccin er werd ter beschikking gesteld (sinds 2016 is dit het quadrivalent vaccin). Maar er werd ook besproken op welke wijze de vaccinatie zou georganiseerd worden..
De vaccinatie gebeurt nu door een specifiek team, nl. het vaccinatieteam. Dit bestaat uit 1 verpleegkundige per campus uit de mobiele equipe die op een welbepaalde dag vaccineert en langs alle afdelingen gaat (incl. administratieve diensten). Deze dagen worden vooraf gecommuniceerd en blijven gedurende de hele campagne zichtbaar op het Intranet en zien er als volgt uit: Week 1 (= de week vóór de herfstvakantie): maandag-woensdag-donderdag. Week 2 (= de week na de herfstvakantie) : dinsdag-donderdag; week 3: maandag-woensdag-donderdag en week 4: dinsdag-donderdag. Er wordt telkens gevaccineerd van 10.30-15.30 uur. Er werd voor deze uren geopteerd zodanig dat de vaccinatieverpleegkundige vooraf  ondersteuning kan bieden aan de verpleegafdelingen tijdens de ochtendverzorging. Eveneens kunnen er dankzij deze permanentie vaccinaties toegediend worden aan personeel met zowel de vroege als de late shift. Indien een medewerker buiten deze uren werkzaam is, kan hij/zij een vaccinatie bekomen op de dienst spoedgevallen.
De registratie gebeurt op het moment van de vaccinatie, door het vaccinatieteam. Op spoedgevallen ligt een registratieblad ter beschikking, zodat dit manueel kan geregistreerd worden. Deze gegevens worden nadien verwerkt door de verpleegkundige- ziekenhuishygiënist. De medewerkers moeten zich daarom niet meer vooraf inschrijven, noch een mutualiteitsklever bij zich hebben.

Hoe gebeurt de aankondiging ?

De affiches van de overheid worden op alle afdelingen verspreid. Daarnaast maken we zelf een kleine affiche op met de data waarop het vaccinatieteam langskomt, incl. telefoonnummer waarop het vaccinatieteam te bereiken is.
De campagne wordt aangekondigd via ons intern portaal en er wordt informatie gegeven aan de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne om de voordelen van vaccinatie te duiden en fabels te ontkrachten.

Wat zijn de benodigdheden van het vaccinatieteam ?

Het vaccinatieteam beschikt over een kar met volgende attributen: mobiele telefoon  (zodanig dat hij/zij kan gecontacteerd worden), naaldcontainer, klevers, alcoholische ontsmettingsdoekjes, handalcohol, vaccins bewaard in een koeltas, snoepjes, campagnemateriaal van de overheid zoals pins, stickers en flyers en een kaft met alle personeelsnamen en hun afdeling.

Hoe ziet een vaccinatiedag er concreet uit ?

Eerst helpt de verpleegkundige van het vaccinatieteam de verpleegafdelingen tijdens de ochtendverzorging. Rond 10.30 gaat hij/zij de vaccinatiekar ophalen op een vaste, vooraf afgesproken plaats. De verpleegkundige haalt een aantal vaccins op apotheek en start op een afdeling naar keuze. Hij/zij wandelt het ganse ziekenhuis rond (incl. administratieve diensten) en bevraagt alle medewerkers of ze een vaccinatie wensen.
Elke medewerker die gevaccineerd wordt, krijgt een snoepje als beloning er gebeurt een aanduiding in de kaft met personeelsnamen, zodanig dat er statistieken gemaakt kunnen worden. Na afloop zet de verpleegkundige de kar terug op zijn plaats en brengt de overige vaccins naar apotheek ofwel spoedgevallen (als voorraad voor andere medewerkers). De kaft wordt op regelmatige basis opgehaald door de verpleegkundige- ziekenhuishygiënist, zodanig dat er een tussentijdse evaluatie gemaakt kan worden.

Wat gebeurt er indien de campagne afgelopen is ?

Elke afdeling krijgt een verslag met hun score (genoteerd in percentages en absolute cijfers (teller/noemer)). Daarnaast krijgt elke hoofdverpleegkundige een lijst met medewerkers die wel/niet gevaccineerd zijn. Deze lijst is strikt vertrouwelijk en wordt enkel ter beschikking gesteld aan de hoofdverpleegkundige en de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist. De afdeling facturatie krijgt na afloop de volledige lijst zodanig dat ze de facturen voor ziekenfonds/RIZIV in orde kunnen brengen. In de lijst voor facturatie wordt het rijksregisternummer genoteerd.
De afdelingen die na afloop 100% scoren krijgen een taart aangeboden tijdens hun volgende dienstvergadering. De grootte van de taart is afhankelijk van het aantal personeelsleden van de afdeling.
Tijdens de griepepidemie dienen medewerkers die niet gevaccineerd zijn een mond-neusmasker te dragen tijdens patiëntencontact. Deze richtlijn wordt opgevolgd door de hoofdverpleegkundige en het team ziekenhuishygiëne.
In december wordt er een nabespreking gehouden met de hoofdverpleegkundige mobiele equipe, hoofdverpleegkundige spoedgevallen, apotheek en het team ziekenhuishygiëne, waarna in juni opnieuw de voorbereidingen starten voor de volgende griepvaccinatiecampagne.

Wat gaan we de volgende campagne verder verfijnen ?

Er zal worden getracht om een tweetal dagen in te plannen waarbij de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist de vaccinatie zal uitvoeren in plaats van de verpleegkundige van de mobiele equipe. We zullen tijdens de middagpauze aanwezig zijn aan het personeelsrestaurant om medewerkers te kunnen vaccineren. Verder willen we de afdelingen die (zeer) laag scoren (<50%) tijdens hun dienstvergadering in september/oktober een toelichting geven betreffende de griepvaccinatie.
In de  toekomst wensen we meer in te zetten op campagnevoering via internet en sociale media bv. besloten Facebookpagina van het ziekenhuis.

Inleiding

Er bestaat een reëel risico – waar we soms aan voorbijgaan – dat gezondheidswerkers bacteriële of virale ziekten overdragen.
Sommige pathologieën zijn goed gekend door het verzorgend personeel zoals virale hepatitis, HIV (Humaan Immunodeficiëntie Virus), invasieve meningokokkeninfecties of tuberculose. Bij andere wordt soms onderschat hoe besmettelijk ze wel zijn en wat de mogelijke gevolgen ervan zijn. Dit geldt zowel voor het personeelslid zelf als voor zijn beroeps- (patiënten en collega’s) of gezinsomgeving: denken we bijvoorbeeld aan kinkhoest of ook mazelen waar momenteel veel om te doen is.
De primaire preventie van die infecties maakt nochtans integraal deel uit van de strijd tegen ziekenhuisinfecties en vereist een nauwe samenwerking tussen de diensten arbeidsgeneeskunde en de teams ziekenhuishygiëne.
De primaire preventiemaatregelen zoals de inenting van het gezondheidspersoneel bestaan voor bepaalde pathologieën maar worden niet altijd aanvaard.
Het voorbeeld van de inenting tegen het Influenzavirus is in dit verband relevant: uit een onderzoek dat van november 2015 tot januari 2016 in 13 ziekenhuizen en 14 woonzorgcentra (WZC) in Vlaanderen werd uitgevoerd, bleek dat 62,4 % van het  verzorgend personeel in een ziekenhuisomgeving dat aan het onderzoek had deelgenomen verklaarde te zijn ingeënt, in WZC was dit 52,6 %.[1] 
Over het algemeen zijn de resultaten in Vlaanderen beter dan in de beide andere gewesten van het land, zoals blijkt uit de gezondheidsenquête door middel van interview dat in 2013 door het WIV-ISP werd uitgevoerd op vraag van de gezondheidsoverheden: bij de algemene bevolking bedroeg het percentage van de als risicogroep beschouwde bevolking (waaronder het verzorgend personeel) die al minstens één keer tegen griep was gevaccineerd in Vlaanderen 61,9 %, in Brussel bedroeg dit 51,5 %  en in Wallonië 47,1 %.[2] 
Deze preventieve inenting streeft twee doelstellingen na: de eerste is het verzorgend personeel zelf te beschermen tegen een beroepsrisico door een individuele bescherming te bieden; de tweede is meer altruïstisch en moet vermijden dat ze hun omgeving gaan besmetten en dus dat de patiënten die ze verzorgen geen zorginfectie oplopen.
De factoren van ondervaccinatie bij het verzorgend personeel zijn talrijk en verschillen al naargelang de pathologieën: zo is er het wantrouwen tegenover het vaccin, de ingesteldheid van de gezondheidswerker die het vaccin niet efficiënt vindt, de angst voor de neveneffecten, het feit dat ze zich door hun uurroosters of de organisatie van de dienst niet kunnen laten inenten. [1,3]

Sprekend voorbeeld mazelen  

De mazelen zijn een zeer besmettelijke virale ziekte, die het gevolg is van een paramyxoviridæ, en ondanks een efficiënt vaccin, wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak blijft.[4].
In de meeste gevallen blijven de gevolgen van deze ziekte eerder beperkt. Toch kunnen er zich wel degelijk complicaties voordoen (oorontsteking, longontsteking, maagdarmstoornissen, encefalitis, subacute scleroserende panencefalitis of zelfs overlijden) [5].
Risicopersonen zijn vooral zwangere vrouwen, kinderen jonger dan 5 jaar en personen met immuunsysteemaandoeningen of patiënten die een afweer-onderdrukkende behandeling ondergaan. Ook niet-immune jong volwassenen zijn een risicogroep. Het risico dat het niet-immuun verzorgend personeel mazelen oploopt is 13 keer hoger dan bij de algemene bevolking [6]. Een laattijdige diagnose omwille van de gebrekkige kennis over deze in onze omgevingen weinig voorkomende ziekte en de aërogene overdrachtsweg verhogen  het risico. De aërogene overdrachtsweg werkt besmetting in de hand van het verzorgend personeel omdat de patiënt wordt verzorgd zonder beschermend masker (FFP2) [7]. Het personeel op zijn beurt vormt ook een risico voor nosocomiale overdracht naar kwetsbare of niet-immune patiënten en ook naar collega’s.[8,9]
Het in België beschikbare vaccin tegen mazelen is een levend verzwakt vaccin gecombineerd met de componenten bof en rubella. In België is inenting tegen mazelen sinds 1985 gratis voor een eerste dosis en sinds 1995 ook voor een tweede dosis [10]. In het Waals Gewest bedroeg de gemeten vaccinatiedekkingsgraad tussen de leeftijd van 18 en 24 maanden in 2015, 95,6 %. In 2016 werd de dekkingsgraad voor de tweede dosis op de leeftijd van 11, 12 jaar geschat op 75,0 % [11]. Mazelen in België blijft endemisch en is dus nog niet uitgeroeid, waardoor er in België, en vooral dan in Wallonië, nog regelmatig epidemieën uitbreken. Om deze pathologie uit te roeien dient een vaccinatiedekkingsgraad voor de twee dosissen van 95 % te worden bereikt en aangehouden [12]. Mazelen is een infectieziekte die, van zodra er een vermoeden is, op het hele Belgische grondgebied verplicht moet worden gemeld.
Alle regio’s van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hebben intussen doelstellingen vooropgesteld om deze vermijdbare dodelijke ziekte tegen 2020 uit te roeien [4]. Daarom moet elk verdacht geval, behalve in geval van een epidemische golf, door laboratoriumonderzoek  worden bevestigd of ontkracht  (PCR (polymer chair reaction) of test op antilichamen).
Van eind 2016 tot mei 2017 werd het grondgebied van het Waals Gewest getroffen door een mazelenepidemie: tussen 20 december 2016 en half november 2017 (figuur 1) hebben zich 298 gevallen voorgedaan. Alles is begonnen met een patiënt die een verblijf achter de rug had in Roemenië, waar tijdens diezelfde periode ook een epidemie aan de gang was. Van de aan de surveillance-cel besmettelijke ziektes van het AViQ gemelde gevallen, werd 63 % door een laboratorium bevestigd, waarvan het merendeel door het Nationaal Referentiecentrum voor mazelen, bof en rubellavirus (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid).
Uit de genotypering blijkt het om een virusstam type B3 te gaan die identiek is aan deze die zich in diezelfde periode in Roemenië, Italië en Oostenrijk heeft verspreid [13].
Vijftig percent van de gemelde gevallen was niet op de hoogte van hun vaccinatiestatus of had geen bewijs van de inenting en 37 % was niet gevaccineerd. Twee-en-vijftig percent van de gevallen was 15 jaar of ouder.
In totaal werden 130 personen gehospitaliseerd, met een gemiddelde hospitalisatieduur van 5,4 dagen.
Bij de door de epidemie getroffen populatie in België ging het hoofdzakelijk om een niet-gevaccineerde verblijvende gemeenschap afkomstig uit Centraal- en Oost-Europa, die vaak tussen België en het buitenland reist, de Franse taal niet goed kent en moeilijk toegang heeft tot medische diensten [14]. Die elementen hebben ervoor gezorgd dat het toepassen van preventieve maatregelen heel moeilijk was. Ook het ontbreken van verwijzende huisartsen heeft ervoor gezorgd dat heel wat patiënten zich rechtstreeks in het ziekenhuis hebben gemeld. 

Figuur 1: epidemische evolutie van mazelen van december 2016 tot november 2017, Waals Gewest.

Van het verzorgend personeel van de verschillende ziekenhuizen hebben 36 personen mazelen opgelopen na contact met een patiënt die zich op spoedgevallen had aangeboden of gehospitaliseerd was (tabel 1). Hun gemiddelde leeftijd bedroeg 32 jaar (mediaan 30 jaar, min 22 jaar, max 57 jaar). Vijf waren correct gevaccineerd en 17 van de gevallen hadden slechts één dosis gekregen, wat bleek uit het vaccinatieboekje. Verschillende beroepscategorieën waren getroffen: artsen, verpleegkundigen, studenten verpleegkunde, brancardiers, medische beeldvormers, studenten geneeskunde en artsen in opleiding. Redenen van besmetting waren: het ontbreken van beschermingsmaatregelen (masker FFP2) bij een patiënt bij wie mazelen waren uitgebroken en die koorts had; en een differentiële diagnose die geen rekening hield met mazelen (besmettelijke patiënten met koorts die nog voor het uitbreken van de mazelen op consulatie waren gegaan, waardoor deze infectie ook niet werd herkend, of gebrekkige kennis van deze ziekte die bij het verzorgend personeel zeldzaam is geworden) [14].

Tabel 1: aantal gevallen van mazelen bij het verzorgend personeel in functie van de provincies en het totale aantal gevallen

Afhankelijk van de ziekenhuizen werden verschillende maatregelen getroffen voor de bescherming van het verzorgend personeel:  vaccinatie na blootstelling binnen 72 uur na contact met de zieke, systematisch aangeboden preventieve inenting aan de personeelsleden van de risicodiensten (o.a. spoedgevallen, pediatrie, interne geneeskunde, gynaecologie), immuniteitscontrole via het zoeken van beschermende antilichamen, invoeren van een protocol voor de opvang van patiënten op spoed, en dit vanaf de wachtzaal (masker dragen bij een patiënt met mazelen en koorts  

Conclusie 

Zodra er efficiënte vaccins beschikbaar zijn moet eerst en vooral het verzorgend personeel, in het bijzonder dat werd blootgesteld, worden ingeënt, in het belang van de eigen gezondheid en om het risico te vermijden dat ze kwetsbare patiënten besmetten. De rol van de arbeidsgeneesheer is essentieel om het verzorgend personeel gerust te stellen en antwoorden te bieden op hun vragen.
Men moet zich ook afvragen of inenting tegen bepaalde ziektes niet enkel moet worden aanbevolen maar binnen een professioneel kader ook moet worden verplicht.
Ook andere systematische maatregelen zijn noodzakelijk, zoals het toepassen van protocollen bij patiënten, van bij hun aankomst in de wachtzaal en afhankelijk van de klinische symptomen die ze vertonen (mondneusmasker dragen, handhygiëne, onmiddellijk isoleren…).
Meer algemeen moet Wallonië werk maken van een vaccinatiestrategie bij de volwassen bevolking, die verschillende aspecten in aanmerking neemt zoals een wijziging van de epidemieprofielen van de besmettelijke ziektes, de onrust en vooroordelen rond inenting bij bevolking, een visie op vaccinatie die over een volledig leven is gespreid en bijzondere aandacht voor risicopersonen of personen die meer blootgesteld zijn, zoals het verzorgend personeel. 

Referenties

[1] Vandermeulen C, Bral C, Hoppenbrouwers K et al. (2016). Studie in verband met de motivatie van gezondheidspersoneel over griepvaccinatie. KU Leuven et Agentschap Zorg en Gezondheid.Beschikbaar op : https//www.zorg-en-gezondheid.be 
[2] Enquête de santé 2013, Rapport prévention. Institut scientifique de santé publique. Disponible sur https://his.wiv-isp.be/fr/Documents%20partages/VA_FR_2013.pdf.
[3] Douville LE, Myers A, Jackson MA et al. Health care worker knowledge, attitudes, and beliefs regarding mandatory influenza vaccination. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan; 164(1):33-7
[4] World Health Organization (WHO). Measles fact sheet N°286. Geneva: WHO; oct 2017. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/index.html
[5] Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed. Saunders Elsevier; 2008. p. 353-98
[6] Williams WW, Preblud SR, Reichelderfer PS, Hadler SC. Vaccines of importance in the hospital setting. Problems and developments. Infect Dis Clin North Am. 1989;3(4):701-22.
[7] Gohil SK, Okubo S, Klish S et al. Healthcare Workers and Post-Elimination Era Measles: Lessons on Acquisition and Exposure Prevention. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;62(2):166-172.
[8] Steingart KR, Thomas AR, Dykewicz CA, Redd SC. Transmission of measles virus in healthcare settings during a communitywide outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(2):115-9
[9] Botelho-Nevers E , Cassir N, Minodier P et al.  Measles among healthcare workers: a potential for nosocomial outbreaks. Euro Surveill. 2011;16(2):
[10] Sabbe M, Hue D, Hutse V, Goubau P. Measles resurgence in Belgium from January to mid-April 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16(16):19848
[11] Vermeeren A, Goffin F. Statistique de couverture vaccinale en 6ième primaire en Fédération Wallonie-Bruxelles en 2015-2016. Bruxelles. Provac; 2016. 
[12] Lopalco PL, Sprenger M. Do European doctors support measles, mumps, rubella vaccination programmes enough? Euro Surveill. 2011;16(39).
[13]  World Health Organization (WHO). Measles Nucleotide Surveillance (MeaNS) Database. Geneva: WHO. Available from: http://www.hpa-bioinformatics.org.uk/Measles/Public/Web_Front/main.php
[14] Grammens T, Schirvel C, Leenen S et al. Ongoing measles outbreak in Wallonia, Belgium, December 2016 to March 2017: characteristics and challenges. Euro Surveill. 2017;22(17). 

 

Omdat griep jaarlijks een hoge tol aan morbiditeit en mortaliteit eist, een belangrijke maatschappelijke impact kan hebben en door vaccinatie enigszins vermijdbaar is, werd zowel op nationaal als op Europees vlak een uitgebreid surveillancesysteem voor influenza uitgebouwd.

Sciensano werd in 2006 door het Interministrieel Influenza Comité verantwoordelijk gesteld voor het uitvoeren van alle surveillance activiteiten inzake influenza in België. De internationale surveillance wordt gecoördineerd door ECDC en WHO.

Naast epidemiologisch onderzoek omvatten de nationale surveillance activiteiten ook virologisch onderzoek van ernstige griepgevallen. Het epidemiologisch onderzoek wordt uitgevoerd door de eenheid Epidemiologie van infectieziekten en Gezondheidszorgonderzoek binnen de Directie Epidemiologie en Volksgezondheid. Het virologisch onderzoek wordt gevoerd door het virologisch laboratorium van Sciensano, dat erkend is als nationaal referentiecentrum (NRC) voor influenza.
De surveillance geeft informatie over: 

• duur en intensiteit van de jaarlijkse epidemie van seizoensgriep 
• circulerende virussen (typering en antigene en genetische karakterisatie)
• impact  en ernst
• resistentie tegen antivirale middelen
• vaccinale effectiviteit

Om meer te weten : 
https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/Influenza.aspx

 

Inleiding

Handhygiëne is de belangrijkste maatregel in de preventie van de overdracht van micro-organismen van de ene naar de andere patiënt [1].

In het Onze-Lieve-Vrouw (OLV) ziekenhuis Aalst-Asse-Ninove wordt veel aandacht besteed aan de promotie van handhygiëne door o.a. de ziekenhuisbrede deelname aan de Nationale Campagnes Handhygiëne sinds 2005. In die campagnes wordt voornamelijk gefocust op de handhygiëne bij zorgverstrekkers. Handhygiëne door de patiënt zelf kreeg de afgelopen jaren in ons ziekenhuis dan ook minder aandacht. Nochtans blijkt uit de literatuur dat een goede handhygiëne door gehospitaliseerde patiënten wel degelijk kan bijdragen tot een daling van de kolonisatie- en infectiegraad [2,3]. Tevens wordt het actief betrekken van patiënten bij de zorg in het algemeen – en bij handhygiëne in het bijzonder – beschouwd als een onderdeel van een kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorgverlening [4].

Teneinde een informatieve patiëntenbrochure over handhygiëne op te stellen in ons ziekenhuis, werd gepeild naar de kennis, attitude en ervaring van patiënten m.b.t. handhygiëne in ons ziekenhuis.

Methode

In het kader van een bachelorproef verpleegkunde [5], werd in het najaar 2014 een bevraging uitgevoerd bij de patiënten gehospitaliseerd op drie verschillende eenheden (van elk 30 bedden) van het OLV ziekenhuis campus Aalst, nl. 2 cardiologische eenheden en 1 eenheid voor cardiovasculaire heelkunde. Elke eenheid werd gedurende 1 dag bezocht door de onderzoeker.

De bevraging werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het OLV ziekenhuis en gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, bestaande uit 9 vragen (zie bijlage 1). Deze vragen peilden naar de kennis, attitude en ervaringen van patiënten m.b.t. handhygiëne. Naast de eigen handhygiëne, werd de patiënt ook bevraagd over de handhygiëne van zorgverstrekkers en bezoekers.

Het onderzoek werd mondeling toegelicht aan de patiënten en daarna werd schriftelijke toestemming gevraagd (informed consent). De vragenlijst werd zelfstandig door de patiënten ingevuld met mogelijkheid tot het vragen van verduidelijking. Indien de fysieke toestand van de patiënt dit niet toeliet, werd de patiënt mondeling bevraagd en werden de antwoorden genoteerd door de onderzoeker.

De data werden verwerkt in Microsoft Excel.  Het berekenen van statistische significantie (p<0,05) voor de gerapporteerde toepassing van handhygiëne voor de verschillende indicaties in het ziekenhuis versus de thuissituatie, gebeurde met de Chi-kwadraat test.

Resultaten

De maximale potentiële steekproefgrootte bestond uit 90 patiënten (3 x 30 bedden). Omwille van geen maximale bedbezetting (n=7) en het feit dat niet alle patiënten op hun kamer waren op het moment van de bevraging (n=13), werden in totaal 70 patiënten gevraagd tot deelname aan de studie. Een ingevulde vragenlijst werd bekomen van 60 patiënten, waardoor de respons rate 86% bedraagt. Twee patiënten weigerden deel te nemen aan het onderzoek en bij 8 patiënten liet de cognitieve toestand niet toe om de vragen te beantwoorden.

Vraag 1: Waaraan denkt u bij het woord “handhygiëne”?

Bij deze vraag konden meerdere antwoordmogelijkheden aankruist worden. Van de bevraagde patiënten associeerde 83,3% (n=50) het wassen van de handen met het woord “handhygiëne” en kruiste 68,3% (n=41) “propere en korte nagels” aan. “Zichtbaar propere handen” en “ontsmetten van de handen” werd door 66,7% (n=40) van de patiënten aangeduid. Iets meer dan de helft (56,6%, n=34) associeerde handhygiëne met het vermijden van besmettingen. Niemand maakte gebruik van de mogelijkheid om zelf iets aan te vullen bij de categorie “andere”.

Figuur 1: Relatief aantal antwoorden per categorie op vraag 1, patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Vraag 2: Wanneer wast u uw handen thuis en in het ziekenhuis?
Algemeen kan gesteld worden dat er geen significante verschillen (p>0,05) bestaan tussen de gerapporteerde frequentie van handen wassen in de thuissituatie en in het ziekenhuis voor wat de indicaties ‘na toiletbezoek’, ‘vóór het eten’, ‘vóór het klaarmaken van de maaltijd’, ‘na snuiten van de neus’, ‘na hoesten of niezen’ en ‘bij zichtbaar bevuilde handen’ betreft (zie grafieken 2a tot en met 2f).
Van de 6 bevraagde indicaties voor handhygiëne, scoorden het wassen van de handen na toiletbezoek en bij zichtbaar bevuilde handen het hoogst (p<0,001). Zo is het wassen van de handen na toiletbezoek ingeburgerd bij 73,3% van de ondervraagde patiënten in de thuissituatie en bij 78,3% in het ziekenhuis. (zie grafiek 2a). Zichtbaar vuile handen worden door 86,6% van de ondervraagde patiënten altijd gewassen in de thuissituatie en 88,3% zei dit ook altijd te doen in het ziekenhuis (zie grafiek 2f)
Van de 6 bevraagde indicaties voor handhygiëne, scoorden het wassen van de handen na snuiten van de neus en na hoesten/niezen het laagst (p<0,05): slechts 15% van de ondervraagde patiënten gaven aan de handen in de thuissituatie altijd te wassen na snuiten van de neus en 21,7% na hoesten/niezen. Van de ondervraagde patiënten zei 23,3% altijd de handen te wassen in het ziekenhuis na snuiten van de neus en 26,7% na hoesten/niezen (zie grafieken 2d en 2e).
Wat de handhygiëne in het kader van voeding betreft, gaf 43,3% van de ondervraagde patiënten aan de handen altijd te wassen in de thuissituatie vóór het bereiden van een maaltijd en 33,3% vóór het nuttigen van een maaltijd. In het ziekenhuis gaf 41,7% van de ondervraagde patiënten aan de handen altijd te wassen vóór het nuttigen van een maaltijd (zie grafieken 2b en 2c).
Door 5 ondervraagde patiënten werden de indicaties voor handen wassen in de thuissituatie aangevuld met “na het poetsen” (altijd, n=1), “na vuil werk” (altijd, n=1), “na werken in de tuin” (altijd, n=2) en “na verschonen van pampers” (soms, n=1).

Figuur 2a: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na toiletbezoek, in de thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2b: Gerapporteerde frequentie van handen wassen vóór de maaltijd, in de thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2c: Gerapporteerde frequentie van handen wassen vóór maaltijdbereiding in de thuissituatie (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

NVT = niet van toepassing

Figuur 2d: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na het snuiten van de neus, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2e: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na hoesten of niezen, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2f: Gerapporteerde frequentie van handen wassen indien deze zichtbaar bevuild zijn, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Vraag 3: Maakt u in het ziekenhuis gebruik van de aanwezige handalcohol?
Handalcohol is in het OLV ziekenhuis op de patiëntenkamers aanwezig ter hoogte van het bed en ter hoogte van de kamerdeur. Iets meer dan de helft van de ondervraagde patiënten (53,3%, n=32) gaf aan de aanwezige handalcohol in het ziekenhuis te gebruiken.

Op de (open) vraag wanneer de aanwezige handalcohol gebruikt werd, werden uiteenlopende antwoorden gegeven zoals “regelmatig”, “bij het passeren”, “na toiletbezoek”, “bij het binnen en buiten gaan van de kamer”.

Vraag 4: Maken uw bezoekers gebruik van de aanwezige handalcohol?
Van de bevraagde patiënten gaf 58,3% (n=35) aan dat de bezoekers gebruik maken van de aanwezige handalcohol in de patiëntenkamer, vnl. bij het betreden en/of verlaten van de kamer.

Vraag 5: Gebruiken ALLE gezondheidswerkers handalcohol vóór ze u verzorgen/onderzoeken/behandelen?
Van de bevraagde patiënten gaf 61,7% (n=37) aan dat alle gezondheidswerkers handalcohol gebruikten alvorens met een verzorging, onderzoek of behandeling te starten. Zestien patiënten (26,6%) meldden niet te letten op het gebruik van handalcohol door gezondheidswerkers.

Vraag 6: Hoe belangrijk vindt u het dat gezondheidswerkers de handen ontsmetten alvorens u te verzorgen/onderzoeken/behandelen?
Van de bevraagde patiënten gaf 58,3% (n=35) aan het “heel belangrijk” te vinden dat gezondheidswerkers de handen ontsmetten voorafgaand aan een verzorging, onderzoek of behandeling. Door 28,3% van de ondervraagden (n=17) werden ontsmette handen van de gezondheidswerker als “aangenaam” ervaren en 8 patiënten (13,4%) meldden ontsmette handen van de gezondheidswerker niet zo belangrijk te vinden.

Vraag 7: Heeft u al eens een gezondheidswerker gevraagd om handalcohol te gebruiken wanneer hij/zij dit niet deed?
Van de bevraagde patiënten meldde 80% (= 48) nog nooit een gezondheidswerker aangespoord te hebben om handhygiëne toe te passen. Van deze 48 patiënten gaven 18 patiënten (37,5%) aan niet te weten dat dit nodig was en meldden 16 patiënten (33,3%) dat zij de gezondheidswerker hierover niet durfden aan te spreken.
Aan de 12 patiënten (20%) die al eens een gezondheidswerker aangespoord hadden om handhygiëne toe te passen, werd de reactie van de gezondheidswerker gevraagd. Door 8 patiënten (66,7%) werd gemeld dat de gezondheidswerker onmiddellijk de handen ontsmette, terwijl 2 patiënten (16,7%) aangaven dat de gezondheidswerker gewoon verder ging met de zorg, zonder aandacht te besteden aan de opmerking van de patiënt. Bij de resterende 2 patiënten (16,7%) werd de gezondheidswerker boos op de patiënt.

Vraag 8: Komt u in contact met uw kamergenoot of voorwerpen van uw kamergenoot?
Een derde van de bevraagde patiënten (n=18) verbleef in een 1-persoonskamer, zodat deze vraag voor hen niet relevant was. Van de overige 42 patiënten gaven er 26 (61,9% van de patiënten in een meerpersoonskamer) aan rechtstreeks contact te hebben met een kamergenoot of voorwerpen van deze kamergenoot. 

Vraag 9: Welke informatie moet volgens u zeker aan bod komen in een folder over handhygiëne?
Wanneer en waarom handhygiëne toegepast moet worden waren de frequentst gerapporteerde items die volgens de bevraagde patiënten aan bod dienen te komen in een folder over handhygiëne.

Discussie

Uit deze studie blijkt dat de term ‘handhygiëne’ door de meeste patiënten geassocieerd wordt met het wassen van de handen. Het feit dat handhygiëne bijdraagt tot het vermijden van overdracht van ziektekiemen is minder gekend. Bij het opstellen van een informatiefolder rond handhygiëne voor patiënten dient een duidelijke omschrijving van de term handhygiëne opgenomen te worden.

Het wassen van de handen indien ze zichtbaar bevuild zijn en het wassen van de handen na toiletbezoek zijn goed ingeburgerd bij patiënten, zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie.

Het gebruik van handalcohol door patiënten en bezoekers in een ziekenhuissetting is echter nog beperkt. Slechts de helft van de ondervraagde patiënten gaf aan zelf handalcohol te gebruiken. Ook het wassen van de handen in kader van persoonlijke hygiëne scoort laag voor 4 van de 6 bevraagde indicaties, nl. vóór de maaltijd, vóór het bereiden van maaltijden, na het snuiten van de neus en na hoesten/niezen. Aangezien de cijfers gebaseerd zijn op zelfrapportage door de patiënt, bestaat de kans dat patiënten de frequentie van het toepassen van handhygiëne overschatten. De reële percentages zullen dus mogelijks nog lager liggen. Sensibilisatie van patiënten omtrent de specifieke indicaties voor handhygiëne is dus noodzakelijk. Deze aspecten dienen dan ook deel uit te maken van een informatiefolder voor patiënten.

Ondanks de verschillende Nationale Campagnes Handhygiëne waarin ook gefocust wordt op het bevorderen van kennis bij patiënten [6], blijkt uit dit onderzoek dat nog heel wat patiënten onvoldoende op de hoogte zijn van het belang van handhygiëne. Zo heeft een vierde van de bevraagde patiënten geen aandacht voor het toepassen van handhygiëne door zorgverstrekkers en bestempelt minder dan de helft van de bevraagde patiënten de toepassing van handhygiëne door zorgverstrekkers als louter “aangenaam” of “niet zo belangrijk”. Sensibilisatie van patiënten omtrent het belang van handhygiëne is en blijft noodzakelijk. Tijdens de 6de en 7de Nationale Campagne Handhygiëne (respectievelijk de campagnes 2014-2015 en 2016-2017) werd vanuit de Belgische overheid hieraan expliciet aandacht besteed [6]. Naar aanleiding van de Global Hand Hygiene Day op 5/5 werd door de Belgische overheid in 2014 tevens de website www.ubentingoedehanden.be gelanceerd, een website voor het brede publiek met informatie over handhygiëne, hoesthygiëne en zorginfecties [7].

‘Patient empowerment’ is een belangrijke component van het multimodale handhygiëneprogramma van de Wereld Gezondheidsorgansiatie (WHO) [4]. Slechts een vijfde van de ondervraagde patiënten in ons onderzoek rapporteert dat hij/zij een zorgverstrekker al eens heeft aangesproken over het niet toepassen van handhygiëne. Een derde van de patiënten geeft als reden voor het niet aanspreken aan dat zij dit niet durven. Blijkbaar zijn patiënten nog niet klaar om op deze manier een actieve rol op te nemen in hun behandelings- en verzorgingsproces. Dit strookt met bevindingen uit de literatuur. Zo blijkt uit een Zwitsers onderzoek uit 2009 dat +/- 75% van de patiënten zich oncomfortabel voelt bij het aanspreken van zorgverstrekkers over handhygiëne [8]. Uit datzelfde onderzoek blijkt uit een multivariate analyse dat het aanspreken vooral gebeurt door niet-gelovige patiënten, patiënten met een assertieve persoonlijkheid, patiënten die bezorgd zijn over mogelijke zorginfecties en patiënten die overtuigd zijn van het belang van patiënten-participatie in de preventie van zorginfecties [8]. Tevens blijkt uit onderzoek dat patiënten meer geneigd zijn om zorgverstrekkers aan te spreken over handhygiëne wanneer zij weten dat de zorgverstrekker dit zou appreciëren [9]. De bereidheid tot aanspreken zou zelfs verdubbelen wanneer de patiënten hiervoor een expliciete uitnodiging van de zorgverstrekker krijgt [8].

Dit is een kleinschalig onderzoek, dus met de nodige beperkingen wat betreft validiteit en interpretatie. Gezien slechts 3 eenheden op één specifiek tijdsmoment werden bevraagd, zijn de resultaten niet te veralgemenen naar het volledige OLV ziekenhuis, laat staan te veralgemenen naar de andere ziekenhuizen in België.

Ondanks deze beperkingen geeft deze studie  toch een beeld van de kennis, attitude en ervaringen van patiënten met handhygiëne. Het zou zinvol zijn om de bevraging op grotere schaal uit te voeren en om deze bevraging te herhalen nadat patiënten educatie rond handhygiëne werd aangeboden

Besluit

De gerapporteerde toepassing van handhygiëne in kader van persoonlijke hygiëne door patiënten scoort goed na toiletbezoek en in geval van zichtbaar bevuilde handen. De overige indicaties binnen de persoonlijke hygiëne scoren significant lager. Patiënten wensen voornamelijk geïnformeerd te worden over de indicaties van handhygiëne en over de redenen om handhygiëne toe te passen.

Bibliografie

1. Pittet D., Allegranzi B., Sax H., Dharan S., Pessoa-Silva CM, Donaldson L., Boyce JM. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006; 6: 641-52,

2. Gagné D., Bédard G. Systematic patients’ hand disinfection: impact on methicillin-resistant staphylococcus aureus infection rates in a community hospital. Journal of Hospital Infection 2010;75:269-272

3. Kundrapu S., Sunkesula V. A randomized trail of soap and water hand wash versus alcohol hand rub for removal of clostridium difficile spores from hands of patients. Chicago Journals. 2014;35(2):204-206

4. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. 2009

5. Decrick B. Kennen gehospitaliseerde patiënten het belang van handhygiëne en weten zij wanneer en hoe ze dit moeten toepassen in een algemeen ziekenhuis? Enquêteonderzoek uitgevoerd bij 60 patiënten binnen een cardiologische/cardiovasculaire setting. Bachelorproef tot het behalen van de graad van Bachelor in de verpleegkunde. Academiejaar 2015-2016. Odisee

6. https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/zorg-voor-jezelf/omgevingsinvloeden/handhygiene geraadpleegd op 14/08/2017

7. http://www.ubentingoedehanden.be/nl geraadpleegd op 14/08/2017

8. Longtin Y., Sax H., Allegranzi B., Hugonnet S., Pittet D. Patient’s beliefs and perceptions of their participation to increase healthcare worker compliance with hand hygien. Infect Control Hosp Emidemiol. 2009 ; 30(9) :830-9

9. Wu KS, Lee SS, Chen JK, Tsai HC, Li CH, Chao HL, Chou HC, Chen YJ, Ke CM, Huang YH, Sy CL, Tseng YT, Chen YS. Hand hygiene among patients : attitudes, perceptions and willingness to participate. Am J Infect Control. 2013 ; 41(4) :327-31

10. Hombroeckx D, Viaene D. Welke interventies hebben een effect op de handhygiëne van volwassen patiënten in een ziekenhuis ? Noso info 2016; 20(1):2-7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Het Europees Antimicrobiële Resistentie Surveillance Netwerk (EARS-Net) is een surveillance programma dat gegevens verzamelt m.b.t. verworven antimicrobiële resistentie op Europees niveau. Het doet daarvoor beroep op de surveillancenetwerken van de EU lidstaten. Het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV-ISP) organiseert deze surveillance voor België (EARS-Net BE) en vraagt hiervoor jaarlijks gegevens op van de klinische laboratoria. EARS-Net BE verzamelt, standardiseert, valideert en rapporteert de Belgische gegevens en communiceert ze naar Europa volgens het ECDC-protocol^1,2. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van de EARS-Net BE surveillance voor het jaar 2016. Meer details en een uitgebreide discussie van de methoden en resultaten kan men nalezen in het EARS-Net BE jaarrapport 2017³.

In 2016 meldden 31 van 102 Belgische ziekenhuislaboratoria gegevens over antimicrobiële resistentie van 8 pathogenen aan EARS-Net BE op vrijwillige basis³. Voor Streptococcus pneumoniae isolaten werden deze gegevens bekomen vanuit de surveillance van de pneumokokkeninfecties in België van het Nationaal Referentie Centrum UZ Leuven (NRC, KUL), waaraan 97 van de 139 klinische laboratoria (70%) deelnamen⁴. De EARS-NET surveillance is gebaseerd op invasieve isolaten, d.w.z. geïsoleerd uit het bloed of cerebrospinaal vocht van de patiënt. De betrokken pathogenen zijn: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. De Punt-Prevalentie Studie (PPS) van zorginfecties en antibioticumgebruik in acute ziekenhuizen, georganiseerd door ECDC en uitgevoerd door WIV-ISP in 2011, bevestigde dat deze pathogenen inderdaad de meest voorkomende bacteriën zijn in ziekenhuisverworven infecties in België⁵. De ECDC-resultaten wijzen op het belang van dezelfde pathogenen op Europees niveau⁶.

In 2016 observeerden we een toename van de antimicrobiële resistentie voor Escherichia coli sinds 2012 ten opzichte van 3de generatie cefalosporinen (+3.6%) en fluorochinolonen (5.1%), met gemiddelde resistentiepercentages van respectievelijk 10,5% (392/3737) en 24,5% (946/3854) tot gevolg. Een stijgende trend sinds 2012 werd ook waargenomen voor antimicrobiële resistentie van Klebsiella pneumoniae tegen 3e generatie cephalosporinen (+6.4%) en carbapenems (+1.7%), wat resulteerde in gemiddelde resistentiepercentages in 2016 van respectievelijk 22,9% (153/669) en 2,4% (16/669) (figuur 1). Bijna 91% (10/11) van de carbapenem resistente K. pneumoniae isolaten produceerde carbapenemase. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) werd gedetecteerd bij 83.5% (96/115) van de geteste stalen die resistent waren voor 3e generatie cephalosporines.

Bij Pseudomonas aeruginosa werd resistentie waargenomen tegenover bijna alle antimicrobiële groepen. De meest voorkomende was die tegen fluorochinolonen (14,5%(53/366)), gevolgd door resistentie tegen aminoglycosiden (11,0%(36/327)), piperacillin-tazobactam (9,8%(31/318)) en carbapenem (9,6%(35/365)). De hoogste resistentieniveaus in Acinetobacter-soorten werden waargenomen tegen fluorochinolonen (7,7%(6/78)), gevolgd door de aminoglycoside amikacine (4,1%(3/73)) en carbapenems (2,6%(2/78)). Resistentietrends zijn moeilijk te detecteren voor deze pathogenen, gezien de lage steekproefgrootte.

Bij Streptococcus pneumoniae was naast macroliden (% intermediaire resistente + resistente stammen = 15,9% (211/1327)) niet-gevoeligheid zeldzaam: 0,4% (5/1327) van de stalen waren niet gevoelig voor penicillines of 3de generatie cefalosporinen, en 0,2% (2/1327) was niet gevoelig voor fluoroquinolonen. In de periode 2012-2016 werd een sterk dalende trend voor niet-gevoeligheid tegen macroliden waargenomen (-9.2%).

In 2016 waren 12,2% (166/1364) van geteste Staphylococcus aureus isolaten niet gevoelig  voor meticilline (MRSA) en 12,7% (167/1319) was resistent tegen fluoroquinolonen. Voor beide antimicrobiële groepen konden we tussen 2012 en 2016 een dalende trend waarnemen (resp. -4.3% en -9.0%, figuur 2). Voor MRSA werd de afname tot 2015 niet verdergezet in 2016.

Gentamicine-resistentie kwam vaak voor bij zowel
Enterococcus faecalis (19,8%(65/328)) en Enterococcus faecium (19,7%(42/213)). We hebben een dalende trend voor beide pathogenen waargenomen voor high-level gentamicine resistentie tussen 2012 en 2016 (resp. -4.9% en -9.1%). E. faecalis was resistent tegen aminopenicillines in 0,4% (2/461) van de stalen, terwijl de resistentie van E. faecium tegen die groep antimicrobiële stoffen 85,7% (246/287) bedroeg.

Als voornaamste bevinding willen we de carbapenemase productie van Enterobacteriaceae (CPE) benadrukken, vooral wat betreft K. pneumoniae. Het enzym carbapenemase kan de meeste bèta-lactams hydroliseren, wat betekent dat de behandelingsopties beperkt zijn tot enkele alternatieve (vaak toxische) antibiotica die hun activiteit behouden, zoals colistine, tigecycline, fosfomycine en gentamicine^7,8. Carbapenems worden in vele landen meer en meer gebruikt als gevolg van de toename van ESBL-producerende Enterobacteriaceae, wat uiteindelijk resulteert in een toename van resistentie. Informatie over CPE in de EU blijft beperkt, maar cijfers tonen aan dat CPE zich verder verspreidt over de Europese lidstaten, waardoor een problematische situatie met betrekking tot
K. pneumoniae ontstaat⁹. We moedigen daarom de melding van carbapenemresistentie en carbapenemase activiteit in K. pneumoniae, maar ook in E. Coli, P. aeruginosa en Acinetobacter spp. aan. Een verhoogde deelname aan EARS-Net in het algemeen is ook aangewezen om grotere steekproefgroottes te verkrijgen, vooral wat betreft de opvolging van resistentie in P. aeruginosa en Acinetobacter soorten. Daarmee verhoogt de precisie van onze schattingen en nemen de mogelijkheden toe om resistentietrends beter te detecteren.

In 2016 gebruikte 65% van de rapporterende laboratoria EUCAST richtlijnen¹⁰. Het gebruik van verschillende richtlijnen leidt tot variabiliteit in de resultaten. Voor aanstaande EARS-Net BE dataverzamelingen willen we daarom de laboratoria oproepen om ook de kwantitatieve resultaten van de gevoeligheidstesten in te dienen (naast de interpretaties van de gevoeligheid), met als doel de standaardisering van de nationale resultaten van AMR te verbeteren. Vanaf 2017 worden ook isolaten uit urinestalen toegevoegd aan de Belgische surveillance. Wij moedigen ook de harmonisatie van case- en data-definities die worden gebruikt voor nationaal AMR-toezicht in België aan, om de werklast te verminderen en de interne validatie te verhogen.

Referenties

1. European Centre for Disease Prevention and Control. TESSy – The European Surveillance System. EARS-Net reporting protocol 2017. ECDC (2017). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Net-reporting-protocol-2017.pdf. (Accessed: 28th November 2017)

2. Mertens, K. EARS-Net Belgium 2016 protocol: Including data call, instructions for participating laboratories, data definition, reporting procedure. (Version 7, 6/7/2017). WIV-ISP (2017). Available at: http://www.nsih.be/download/EARSNet_BE_2016_v7.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

3. Struyf, T. & Mertens, K. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Belgium. Annual report 2017 (data referring to 2016). WIV-ISP (2017). Available at: http://www.nsih.be/download/2017_EARS_NationalReport_Belgium.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

4. VERHAEGEN, J. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België . Verslag voor 2016 . 1565, (2017).

5. ECDC. Point Prevalence Study of healthcare associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals, Belgium. ECDC (2011). Available at: http://www.nsih.be/download/ECDC PPS/PPS2011ECDCBelgium.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

6. ECDC. Point Prevalence Study (ECDC PPS) of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012. ECDC (2012). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

7. ECDC. The bacterial challenge : time to react. Reproduction 6 July 201, (2009).

8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC (2016). doi:10.2900/39777

9. Albiger, B., Glasner, C., Struelens, M. J., Grundmann, H. & Monnet, D. L. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Eurosurveillance 20, 30062 (2015).

10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC 1–88 (2017). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR 2016_Final-with-cover-for-web-2017.pdf. (Accessed: 28th November 2017)

Figuur 1: Klebsiella pneumoniae: Trends in resistentie tegen carbapenems, fluoroquinolones, derde generatie cephalosporines en aminoglycosiden, EARS-Net BE 2012-2016EARS-Net BE 2012-2016

Figuur 2: Staphylococcus aureus: trend in niet-gevoeligheid voor meticilline (MRSA) en trend in resistentie tegen fluoroquinolones, EARS-Net BE 2012-2016