12015

EFFECTIVITEIT VAN EEN AANGEPASTE GRIEP VACCINATIECAMPAGNE

29 oktober 2015 Rudy Lechantre

Elk jaar opnieuw brengt de Hoge Gezondheidsraad een advies uit met betrekking tot de vaccinatie tegen de seizoensgebonden griep. Daarin worden de groepen personen bepaald, die voorrang moeten krijgen voor de griepvaccinatie. Eén van deze groepen zijn alle personen werkzaam in de gezondheidssector ⁽¹⁾.

Sinds enige jaren is voor het team ziekenhuishygiëne van het AZ Sint-Maarten Mechelen-Duffel, dit advies het aangrijpingspunt om werk te maken van een gerichte vaccinatiecampagne, ten einde een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad onder alle medewerkers te bekomen.

Uit tabel 1 blijkt dat in het verleden de vaccinatiegraad erg varieerde. In 2009 en 2010 was meer dan de helft van de medewerkers gevaccineerd. Dit goede resultaat was toe te schrijven aan de commotie die was ontstaan omtrent een mogelijke pandemie met Mexicaanse griep. Maar deze verbetering was van korte duur, want de jaren nadien daalde de vaccinatiegraad aanzienlijk.

Tabel 1 Globale vaccinatiegraad personeel AZ Sint-Maarten 2008 – 2012

Naar een nieuwe vaccinatiewijze

Om alle medewerkers te sensibiliseren tot griepvaccinatie werd een campagne uitgewerkt.

Vooreerst werd in het voorjaar 2012 een symposium georganiseerd omtrent vaccinatie in het algemeen en waarbij de nodige aandacht gegeven werd aan het belang van de griepvaccinatie. Op deze wijze kon de juiste kennis overgebracht worden over het ziektebeeld en het vaccin. Alle redenen waarom men zich moet laten vaccineren werden aangehaald; argumenten en vooroordelen om zich niet te laten vaccineren werden weerlegd. Gastspreker was prof. dr. Marc Van Ranst van de KUL (Katholieke Universiteit Leuven). Uit zijn lezing werden de nodige lessen getrokken om de campagne inhoud te geven:

Er werd een infovergadering belegd ten behoeve van de hoofdverpleegkundigen; er werd een mededeling verspreid via het intranet van het ziekenhuis; er werd een affiche verdeeld op alle afdelingen met de belangrijkste argumenten pro vaccinatie en met praktische gegevens. Er werd vooral gefocust op die afdelingen waar patiënten verblijven met een hoge risicograad op complicaties bij griep: afdelingen intensieve zorg, geriatrie, materniteit, oncologie en chronische zorg.

De belangrijkste maatregel betreft echter de grondige wijziging in de aanpak van de vaccinatie zelf. Uit het referaat van prof. dr. Marc Van Ranst bleek dat het werken met een vaccinatieteam leidt naar een vaccinatiegraad van ongeveer 50%. Andere maatregelen, zoals het organiseren van lezingen, het verloten van geschenkbonnen onder de gevaccineerden hebben slechts een marginale verbeteringsgraad van enkele procenten.

Werken met een vaccinatieteam

Sinds twee jaar wordt het vaccin toegediend door een “vaccinatieteam”. In werkelijkheid betreft het één verpleegkundige van de mobiele equipe per campus, die gedurende een aantal dagen in de periode half oktober – half november, langs de afdelingen gaat en alle geïnteresseerde medewerkers vaccineert. Medewerkers met vaste nachtdienst worden door de overkoepelende nachtcoördinator gevaccineerd en langdurig zieke medewerkers worden via het human resources (HR)-departement schriftelijk aangeschreven om zich eventueel in het ziekenhuis in die periode aan te bieden voor hun vaccinatie. Na de periode waarin het “vaccinatieteam” actief is, kan men zich nog laten vaccineren op de spoedgevallendienst.

Medewerkers moeten dus zelf geen enkel initiatief nemen om zich te laten vaccineren. Na de vaccinatie wordt men “beloond” met een snoepje en met de badge “ik doe mee” die verdeeld wordt door het Agentschap zorg en Gezondheid ⁽²⁾. Afdelingen waarbij elke medewerker gevaccineerd is, worden getrakteerd op taart tijdens de eerstvolgende dienstvergadering.

Indien men zich niet laat vaccineren, dan draagt men een mond-neusmasker bij direct patiëntencontact tijdens een griepepidemie. Hiertoe wordt het wekelijks griepbulletin van het WIV-ISP geraadpleegd.

De opleidingsinstituten van wie studenten stage lopen in het ziekenhuis, wordt gevraagd hun studenten te motiveren om zich te laten vaccineren via hun huisarts. Zo zij niet zijn gevaccineerd wordt verondersteld dat ook zij tijdens een epidemie een mond-neusmasker dragen.

Evolutie in de vaccinatiegraad

Sinds het werken met een “vaccinatieteam” is de vaccinatiegraad onder de medewerkers gestegen ten opzichte van de voorbije jaren (zie tabel 1). Dit blijkt uit onderstaande tabel 2:

Tabel 2: Vaccinatiegraad personeel AZ Sint-Maarten 2013 – 2014

Toekomst

“Never change a winning team”. Voor het komende winterseizoen is de aanpak van de griepvaccinatie niet gewijzigd. Het team ziekenhuishygiëne gaat ervan uit dat de medewerkers die zich de voorbije jaren hebben laten vaccineren, dit ook dit en de volgende jaren zullen doen. Via blijvende sensibilisering en het gericht aanspreken van afdelingen met een lage vaccinatiegraad, wordt gepoogd om deze stelselmatig te verhogen.

Referenties

(1) Advies van de Hoge Gezondheidsraad 9211; vaccinatie tegen seizoensgebonden griep winterseizoen 2014-2015

(2) http://www.griepvaccinatie.be/

Download article as PDF

12015

Besmetting van een patiënt met het griepvirus door een lid van het personeel en aansprakelijkheid. Juridische bedenkingen.

29 oktober 2015 Rudy Lechantre

Inleiding.

In ziekenhuizen is de bescherming van de patiënt een constante bezorgdheid. De oorsprong van risico’s is veelvuldig. Zij kunnen van biologische, chemische, elektrische, stralingsgebonden oorsprong zijn, of gebonden zijn aan de organisatie van het ziekenhuis of aan de keuze en het gebruik van uitrustingen om er enkele te noemen.

Nu de winter voor de deur staat hebben we het in deze bijdrage vooral over de mogelijke verplichtingen van het ziekenhuis of het personeel om de patiënt te beschermen tegen het zeer besmettelijke griepvirus. Zo gaan we na of het ziekenhuis juridisch aansprakelijk kan worden gesteld wanneer een patiënt een griepachtige ziekte oploopt na besmetting door een personeelslid dat niet is ingeënt. Vooral de zorgeenheden krijgen met deze problematiek te maken omdat de contacten er langduriger zijn en het risico op besmetting dus groter. We gaan uit van de veronderstelling dat de patiënt (of zijn rechthebbenden in geval van overlijden) een zeker en exclusief verband kan (kunnen) aantonen tussen zijn besmetting met het griepvirus en de niet-inenting van een werknemer die met hem in contact staat (en behalve medische tegenindicatie voor griepvaccinatie in hoofde van die laatste). Er zijn immers verschillende besmettingsbronnen: bezoekers, andere patiënten of organisatorische factoren. In een ziekenhuisomgeving is die problematiek nog prangender omdat patiënten vaak niet ingeënt zijn, in tegenstelling bijvoorbeeld tot een bewoner van een rust- en verzorgingstehuis. Tenslotte gaan we zien dat het belang van deze analyse zit in het feit dat de griepvaccinatie in een arbeidscontext niet verplicht is (ook niet in een private context).

Bij de analyse van deze problematiek zullen we twee aparte wettelijke regelingen moeten verzoenen: de bescherming van de gezondheid van de zorgverstrekker en de veiligheidsvereiste bij de zorgverstrekking aan de patiënt.

Beide regelingen streven afzonderlijke doelstellingen na. Enerzijds moet de werkgever de gezondheid van de werknemer veilig stellen, rekening houdend met de risico’s waaraan hij op zijn werkpost is blootgesteld. Vaccinatie van de werknemer is een van de beste manieren om de werknemer te beschermen tegen een besmette patiënt (andere mogelijke maatregelen zijn de zorgverlener die een masker draagt en handhygiëne). Anderzijds moet de patiënt worden beschermd tegen een wijziging van zijn gezondheidstoestand waarvan de oorzaak verschillend is van die van zijn initiële aandoening. De inenting van het personeel is dan ook een altruïstische daad ter bescherming van de gezondheid van de patiënt.

Het ziekenhuis heeft dan ook andere verplichtingen als werkgever dan als zorgverstrekker. Bovendien kan de werkgever verschillende soorten arbeidsrelaties aangaan met zijn werknemer: overheidsstatuut (benoeming), loontrekkende of cao, wat een impact heeft op de manier waarop met deze problematiek wordt omgegaan. De werkgever heeft immers veel meer verplichtingen tegenover benoemde of loontrekkende werknemers, zowel in het kader van de bescherming op het werk, als binnen het kader van zijn aansprakelijkheid tegenover derden en dus de patiënten. We komen daar later nog op terug.

Vooraleer we deze problematiek juridisch gaan analyseren, moeten we erop wijzen dat een eventuele aansprakelijkheid enkel zin heeft indien de griepvaccinatie wetenschappelijk aanbevolen blijft. Vaccinatie is immers een preventieve medische handeling die schade berokkent aan de fysieke integriteit van de werknemer. Zo’n handeling mag dus enkel aangemoedigd of opgelegd worden indien zij nuttig is om een besmetting te vermijden of te beperken. Zijn die voorwaarden niet vervuld, dan zou het vanwege de werkgever volledig fout zijn om die te promoten. De wetenschappelijke wereld evalueert geregeld deze problematiek. In dit verband wijzen we naar het laatste advies van de Hoge Gezondheidsraad van juli 2015, die voor de inenting tegen de seizoensgriep 2015-2016, als 2^de prioriteit, na de personen met complicatierisico’s, het personeel uit de gezondheidssector aanwijst.⁽¹⁾ Dit betekent dus dat inenting wel degelijk aanbevolen blijft.

Bescherming op het werk.

Verschillende rechtsbronnen⁽²⁾ verplichten de werkgever de gezondheid van zijn werknemers veilig te stellen. Verschillende wetten passen deze juridische verplichting toe en voornamelijk de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en de uitvoeringsbesluiten (strafwetgeving). Het toepassingsgebied is ruim, de wet geldt dan ook voor elke publieke of private werkgever en ten overstaan van elke statutaire werknemer, loontrekkende, student of stagiair. De wet kan bij koninklijk besluit worden uitgebreid naar andere personen, met name zelfstandigen die zich op de werkplek bevinden. Artikel 4 van deze wet voorziet uitdrukkelijk in de bescherming van de gezondheid op het werk via reglementaire maatregelen die een bindende werking hebben zowel tegenover de werkgever als tegenover de werknemer. Volgens deze benadering moet de werkgever de nodige maatregelen treffen om “risico’s te voorkomen, de risico’s bij de bron te bestrijden, de risico’s te beperken” (artikel 5). Zo bepaalt het uitvoeringbesluit van 27 maart 1998 de verplichting om de preventiemaatregelen te nemen om “risico’s te voorkomen, schade te vermijden en schade te beperken”. Bovendien moet elke werknemer volgens zijn mogelijkheden, zorg dragen voor “zijn eigen gezondheid en deze van de andere betrokken personen overeenkomstig zijn opleiding en de door de werkgever gegeven instructies” (artikel 6). Deze verplichting voor de werkgever, die in geval van niet-naleving evenwel nooit kan leiden tot een strafbaarstelling in hoofde van de werknemer, vertaalt zich volgens zijn mogelijkheden, zijn opleiding en de instructies van de werkgever, hoofdzakelijk in het correct gebruiken van de werk- en beschermingsmiddelen, het niet in gevaar brengen van de veiligheidssystemen, het verwittigen van en het samenwerken met de werkgever in geval van gevaar. Deze bescherming gebeurt o.a. via de medische surveillance die o.a. volgende doelstellingen nastreeft:

– De aanpassing van het werk aan de werknemer en niet omgekeerd;
– Vermijden dat werknemers worden tewerkgesteld aan taken waarvan zij, wegens hun gezondheidstoestand normaal de risico’s niet kunnen dragen;
– Vermijden dat personen tot het werk worden toegelaten die getroffen zijn door ernstige besmettelijke aandoeningen of die een gevaar voor de veiligheid betekenen van de andere werknemers;
– Beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen opsporen, werknemers informeren en adviseren.⁽³⁾

De beslissingen die worden genomen om deze doelstellingen te bereiken zijn gebaseerd op een analyse van de risico’s van de arbeidsposten (ofwel de analyse van de inhoud van het werk, van de risico’s ervan en van zijn omgeving) en houden rekening met de kwalificatie van de arbeidspost zoals bepaald in het koninklijk besluit van 28 mei 2003 betreffende het gezondheidstoezicht op de werknemers: de regels verschillen immers al naargelang werknemers een veiligheidsfunctie, een functie met verhoogde waakzaamheid of een activiteit met welbepaald risico uitoefenen (deze laatste verwijzing wordt op 1/01/2016 afgeschaft). In een ziekenhuisomgeving beantwoorden alle werkposten die met zorgverlening in contact staan aan deze definities: de veiligheidsfunctie of de functie met verhoogde waakzaamheid legt de nadruk op het mogelijk in gevaar brengen van de gezondheid en veiligheid van andere werknemers (maar geen derden en dus geen patiënten); bij een activiteit met welbepaald risico is er sprake van blootstelling aan een identificeerbaar risico (vb blootstelling aan een biologisch agens zoals het griepvirus) Indien een werknemer is getroffen door een overdraagbare ziekte (meestal opgelopen op het werk), zal het ziekenhuis als werkgever maatregelen treffen om te vermijden dat hij zijn collega’s besmet (en dus zonder rechtstreeks rekening te houden met de belangen van de patiënten). De preventieconsulent-arbeidsgeneesheer (voor de statutaire werknemers en loontrekkenden) beschikt over deze medische informatie en mag die niet meedelen aan de werkgever om stigmatisering te vermijden en om de werkgelegenheid zo veel mogelijk te behouden. De arbeidsgeneesheer zal hem enkel informeren over de gevolgen van deze ziekte op de uitoefening van de job: geschikt met aangepaste arbeidstijd, aan het werk blijven met aanbevelingen, verwijdering van de post, medisch ongeschikt. De werkgever past deze aanbevelingen toe door het dragen van bescherming (bv.: dubbele handschoenen, maskers dragen) of door de werknemer naar een andere post over te plaatsen waar dit risico niet aanwezig is en, in uitzonderlijke gevallen, door definitieve verwijdering uit het ziekenhuis indien er geen zo’n functie wordt gevonden of omdat die niet vrij is. De bescherming van de patiënt gebeurt dan onrechtstreeks en gedeeltelijk door het toepassen van die maatregelen. Onrechtstreeks omdat de eerste doelstelling de bescherming van de werknemer blijft, gedeeltelijk omdat die maatregelen wettelijk niet van toepassing zijn op een zelfstandige.

Voor een werknemer die griep heeft zijn deze maatregelen die met de werkpost zijn gerelateerd niet van toepassing omdat griep een geneeslijke en tijdelijke ziekte is. De patiënt zal er dus geen bescherming kunnen uit putten. De bescherming van de patiënt gebeurt dan door de werknemer op ziekteverlof te sturen zodra de ziekte symptomatisch wordt – en hij dus begint te hoesten – ofwel door toepassing van klassieke maar minder efficiënte beschermingsmaatregelen: masker dragen of handen ontsmetten. Ook hier kan het verschil in statuut voor de patiënt een beperking van de bescherming impliceren: de zelfstandige wordt tijdens zijn ziekteverlof niet betaald (volgens de huidige wetgeving), hij kan dus geneigd zijn om geen ziekteverlof te nemen.

Om besmetting van de werknemer te vermijden kan, wanneer er een vaccin bestaat, inenting juridisch aanbevolen en verplicht zijn (ook al is de niet-constante effectiviteit van het vaccin afhankelijk van het exacte subtype die verantwoordelijk is voor de epidemie enerzijds en die in het vaccin aanwezig zijn anderzijds: het vaccin 2014-2015 was bijvoorbeeld weinig efficiënt).

Griepvaccinatie, met name in ziekenhuizen, is in België niet verplicht, aangezien dit niet is bepaald in het Koninklijk Besluit (KB) van 4/08/1996 inzake bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk. Het toepassingsgebied is hetzelfde als dat van de wet van 4/08/1996 en is een van de maatregelen bepaald in artikel 4 van deze wet (cf. supra). Het is van toepassing op de gezondheidszorg maar niet in het algemeen, op de bescherming tegenover een besmettelijke collega. De bijlage bij dit KB klasseert het influenzavirus in groep 2 (op 4), wat volgens artikel 4 het volgende betekent: “een agens dat bij de mens een ziekte kan veroorzaken en een gevaar voor de werknemers kan opleveren; het is onwaarschijnlijk dat het zich onder de bevolking verspreidt; er bestaat gewoonlijk een effectieve profylaxe of behandeling”.

België maakt daarop geen uitzondering. Zo heeft Frankrijk op 14/10/2006 de verplichte griepvaccinatie afgevoerd. De ‘Haut Conseil de la Santé publique français’ of Franse hoge raad voor de Volksgezondheid, kreeg in 2013 een vraag voorgelegd van de minister van Sociale Zaken en Gezondheid over de plaats van inenting van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg in de grieppreventiestrategie. In maart 2014 heeft de raad zijn verslag ingediend met als titel “Grippe saisonnière vaccination des personnes âgées et vaccination des personnels soignants” (Seizoensgriep inenting van senioren en inenting van gezondheidswerkers). Uit dat verslag bleek dat de evaluatie van de efficiëntie van het griepvaccin moeilijk is. Op basis van de huidige studies is het niet mogelijk om met zekerheid een aanbeveling voor een verplichte inenting te ondersteunen.⁽⁴⁾ De werkgever gaat dus niet in fout door zijn werknemers niet te verplichten zich te laten inenten, op deze basis kan hij dus niet aansprakelijk worden gesteld.

Hij is wel verplicht zijn werknemers de mogelijkheid te bieden zich te laten inenten indien deze hiervoor nog niet immuun zijn (artikel 44). Het is de preventieconsulent-arbeidsgeneesheer die de plicht heeft, vóór de blootstelling, de loontrekkende en statutaire werknemers te informeren over de beschikbaarheid van een efficiënt vaccin en over de voor- en nadelen van het al dan niet inenten.

Immers uit wat volgt is verdere rol van werkgever duidelijk. De bepalende elementen voor inenting van de zorgverstrekkers volgens het ‘Rapport du haut Conseil de la Santé publique français’ waren de volgende: zelfbescherming, bescherming van de patiënt, gratis en toegankelijke inenting, voorbeelden van collega’s en vorige inenting. De werkgever moet er ook op toezien dat deze informatieplicht is aangepast aan de kennis van de gezondheidswerker. De verplichte informatie over de negatieve perceptie van het vaccin of over de foute perceptie van de grieprisico’s moet aan het doelpubliek zijn aangepast. De werkgever kan de inenting ook bevorderen door een goede organisatie ervan, die jaarlijks plaatsvindt tijdens de opstart van de campagne om te vermijden dat een werkgever er te snel vanaf ziet wegens niet voldoende toegankelijk. De mogelijkheid om zich in het ziekenhuis te laten inenten, of op een nabijgelegen plaats of zelf in de zorgeenheden, op uren die aansluiten bij de activiteiten van die zorgeenheden, zowel overdag als ’s nachts, een gratis inenting, of de promotie ervan zijn belangrijke stimuli waarmee de werkgever kan aantonen dat hij de meest bevorderlijke maatregelen heeft getroffen. Hij wordt daarin bijgestaan want tijdens een vaccinatiecampagne op het werk, met het oog op het voorkomen van besmettelijke ziekten, mag de apotheker vaccins afleveren aan de arbeidsgeneesheer (artikel 26 quater van het KB van 31/05/1885).

De werkgever moet rekening houden met twee belangrijke beperkingen: enerzijds moet hij rekening houden met de vrije keuze van de werknemer en hem niet blootstellen aan een overdreven druk, aangezien die laatste de keuze heeft om zich al dan niet te laten inenten. Het personeelslid moet kunnen weigeren zonder rekenschap af te leggen over de motivering en zonder dat dit hem schade toebrengt in de werkrelatie. Anderzijds moet de werkgever de vertrouwelijkheid van de inenting respecteren. Het gaat hier om een gezondheidsgegeven dat wordt bijgehouden door de preventieconsulent-arbeidsgeneesheer en dat niet aan de werkgever mag worden meegedeeld. Deze grens is soms moeilijk te trekken omdat bepaalde organisatorische maatregelen het in stand houden van deze waterdichte scheidingslijn tussen werkgever en arbeidsgeneesheer kunnen bemoeilijken. Neem bijvoorbeeld de inentingen in de zorgeenheden, om te vermijden dat het personeel zich moet verplaatsen, en op afgesproken uren, die er moeten voor zorgen dat hij geen tijd verliest, en die in dat geval een meer collectief karakter krijgen. De werkgever kan ook beslissen om zelfstandigen te onderwerpen aan de arbeidsgeneeskunde, door hen erbij aan te sluiten, wat de bescherming van eenieder verbetert. Deze beslissing heeft wel degelijk zin in een risico-omgeving zoals het ziekenhuis, waar virussen geen onderscheid maken op basis van de aard van de werkrelatie of van de hoedanigheid van de te beschermen persoon.

Zo’n proactieve aanpak van de werkgever zal er in ruime mate toe bijdragen dat een besmette patiënt weinig kans maakt dat een rechtbank zal ingaan op zijn schadeclaim, op basis van de verplichtingen van de werkgever inzake bescherming van de gezondheid.

Zoals we net hebben gezien, staan bij deze aanpak de rechten van de zorgverstrekker centraal en is de bescherming van de patiënt niet meer dan een extra voordeel. De patiënt zou dan geneigd kunnen zijn zich te informeren naar de inentingsstatus van de werknemer die hem zal verzorgen en in geval van niet-inenting, weigeren zich door hem te laten behandelen.⁽⁵⁾ Deze informatie kan om diverse praktische redenen niet aan de patient meegedeeld worden. Om te beginnen mag het ziekenhuis de gezondheidsgegevens van zijn werknemers niet meedelen aan patiënten, en dit om verschillende redenen: het gaat om vertrouwelijke gegevens die binnen de private levenssfeer van de werknemer vallen. Het ziekenhuis mag die niet bijhouden, de arbeidsgeneeskunde is daarvoor bevoegd. Artikel 3 van de wet van 28/01/2003 betreffende de medische onderzoeken die binnen het kader van de arbeidsverhoudingen worden uitgevoerd bepaalt dat de biologische tests, medische onderzoeken of mondelinge informatiegaring met het oog op het verkrijgen van medische informatie over de gezondheidstoestand van de zorgverstrekker niet mogen worden verricht om andere redenen dan die welke verband houden met de huidige geschiktheid van de werknemer voor en de specifieke kenmerken van de openstaande betrekking. En ook als we er nog vanuit zouden gaan dat de werkgever over deze informatie zou beschikken na instemming van de werknemer, dan nog wordt die instemming als niet geldig beschouwd door artikel 27 van het KB van 13/02/2001. Deze instemming doet immers niet ter zake indien het de werkgever is die deze medische gegevens verwerkt en dit om de werknemer te beschermen tegen een risico op druk vanwege de werkgever. Om effectief te zijn zou dit verzoek van een patiënt in feite maar gericht kunnen zijn tegen een enkele werknemer. In een tijdperk van pluridisciplinaire geneeskunde, met tal van actoren, zou dit er in feite op neerkomen dat die vraag aan alle werknemers van het ziekenhuis moet worden gesteld, wat buitensporig zou zijn in verhouding tot het besmettingsrisico waaraan men is blootgesteld. Deze mededeling zou bovendien leiden tot een risico op stigmatisering van de werknemer en een onevenredige aantasting van de uitoefening van zijn beroepsactiviteit.

De veiligheid van de patiënt tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis.

Algemeen wordt erkend dat het bij de klinische opvang van de patiënt om een middelenverplichting en niet om een resultaatsverplichting gaat. Dit betekent dat de verplichting er niet in bestaat de patiënt te genezen maar wel te behandelen volgens de normen van een gewetensvolle en zorgvuldige gezondheidswerker en volgens erkende goede praktijken. In een aantal activiteitensectoren kan deze middelenverplichting uitmonden in een resultaatsverplichting. Dit is het geval wanneer de activiteit in feite geen of amper risico’s inhoudt: dan moet het resultaat worden bereikt. Een voorbeeld is bijvoorbeeld het tellen van kompressen na een chirurgische ingreep.

Als een patiënt dus niet het recht kan opeisen om het ziekenhuis genezen te verlaten, kan hij dan ook geen schadeloosstelling eisen omdat hij er tijdens zijn verblijf als gevolg van een besmetting een ziekte heeft opgelopen? Voor de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, heeft een deel van de rechtspraak en de doctrine gewezen op de veiligheidsverplichting voor het ziekenhuis op vlak van exogene ziekenhuisinfecties, die inherent onderdeel is van de zorgverplichting (met name, onafhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt).⁽⁶⁾ Om zich daarvan te ontheffen moest het ziekenhuis een externe oorzaak aanvoeren, met name een geval van overmacht of een fout in hoofde van de patiënt, wat uiterst moeilijk was en dus weinig toegepast. Het risico kwam dus ten laste van het ziekenhuis te liggen. Het andere deel van de rechtspraak was trouw gebleven aan de klassieke principes van de aansprakelijkheid en ging ervan uit dat indien de patiënt geen fout kon aantonen die verband hield met zijn schade, hij dit onvermijdbare risico moest dragen, en waarvan hij het bestaan overigens moest kennen toen hij zich in een ziekenhuis liet behandelen.

Sindsdien is deze wet van 31 maart 2010 van toepassing op het vergoeden van een schade die een patiënt heeft opgelopen, ofwel op basis van een fout, ofwel op basis van de nationale solidariteit, omwille van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. Dit ongeval heeft te maken met een verstrekking van gezondheidszorg, waarvoor de zorgverstrekker niet aansprakelijk is, die niet het gevolg is van de toestand van de patiënt en die voor hem een abnormale schade als gevolg heeft. De abnormale schade is schade die zich niet had moeten voordoen, rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het Fonds voor de medische ongevallen vervult de instructie- en vergoedingsopdrachten indien de voorwaarden die met het medisch risico te maken hebben, verenigd zijn.

De memorie van toelichting bij deze wet bepaalt het stelsel dat van toepassing is op ziekenhuisinfecties, waaronder de seizoensgriep: ofwel vindt de infectie zijn oorsprong in de aansprakelijkheid van een zorgverstrekker, ofwel in een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. In dit laatste geval zal, wanneer aan de vereiste graad van ernst is voldaan, de volledige schade als gevolg van een griep die de patiënt niet had moeten oplopen, worden vergoed. De schade is ernstig genoeg indien aan één van de volgende voorwaarden is voldaan: een blijvende invaliditeit van 25 % of meer, een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden, de schade verstoort bijzonder zwaar, ook economisch, de levensomstandigheden van de patiënt en tenslotte ook zijn overlijden. In de hypothese die ons aanbelangt is het overlijden van de patiënt die het meest waarschijnlijk tot tussenkomst van het Fonds zou leiden. Gezien de opdrachten die aan het Fonds zijn toevertrouwd, heeft de patiënt, of in geval van overlijden, zijn rechthebbende, er belang bij zich tot het Fonds te wenden. In het kader van het onderzoek van het verzoek om schadeloosstelling van de patiënt, kan het Fonds oordelen dat de zorgverstrekker wegens een fout aansprakelijk is en hem doorverwijzen naar zijn verzekeringsmaatschappij voor een voorstel tot schadeloosstelling; ofwel kan het Fonds oordelen dat er geen fout is maar wel een ongeval zonder aansprakelijkheid waarbij is voldaan aan het criterium van de ernst en die het volledig herstel van de schade mogelijk maakt; ofwel is er aan geen enkel criterium van de ernst voldaan, is de schade niet vergoedbaar en zal het Fonds ook niet tussenkomen. Schadeloosstelling lijkt in dat geval wel degelijk uitgesloten, aangezien die ook voor een rechtbank niet kan worden bekomen, omdat de dienstverstrekker geen fout heeft begaan.⁽⁷⁾ De memorie van toelichting (Kamer 2009-2010 Doc 522240/001 pagina 28) bevestigt dit: “het Fonds zal dus geen besmettingen vergoeden waarvan het enige gevolg is dat de hospitalisatie met enkele dagen wordt verlengd. Het spreekt bovendien voor zich dat preventie het meest efficiënte wapen tegen ziekenhuisinfecties blijft”.

Vooraleer hij dus beroep doet op de nationale solidariteit binnen de vastgestelde voorwaarden, zal de patiënt (of zijn rechthebbenden) moeten onderzoeken of hij een fout kan aantonen, vooraleer hij herstel van zijn schade (ook volledig) kan krijgen in geval van besmetting als gevolg van een niet-ingeënte werknemer. Welke bepalingen kan hij inroepen?

Artikel 17 van de wet van 3 juli 1978 (cf. nota 2), die verwijst naar de bescherming van derden, verplicht een loontrekkende werknemer zich te onthouden van al wat schade kan berokkenen. Deze verplichting kan bij overeenkomst worden vastgelegd voor de zelfstandige of in het administratieve statuut worden opgenomen voor de statutaire werknemer. De juridische strekking ervan is sterker dan artikel 6 van de wet van 4/08/1996 die de verplichting van de werknemer om zorg te dragen voor de gezondheid van een persoon die niet anders is omschreven beperkt, volgens zijn mogelijkheden en in de uitdrukkelijk hierboven vermelde gevallen. Elke zorgverlener heeft, ongeacht de aard van de arbeidsrelaties, de persoonlijke plicht over de gezondheid en het leven van zijn patiënten te waken. Aangezien er geen verplichting bestaat om zich in te enten is er dan ook geen voldoende rechtsgrondslag om enkel op basis daarvan, en met uitsluiting van eender welke andere fout, de niet-ingeënte werknemer of zijn werkgever aansprakelijk te stellen. Anders is het wanneer een werknemer met griepsymptomen niet de nodige maatregelen treft om besmetting te vermijden (cf. supra). De werknemer mag ook geen passieve houding aannemen, hij moet zijn voorzichtigheidsplicht nakomen en de aanbevelingen van de werkgever opvolgen, zoals het dragen van een masker. Deze verplichting lijkt niet correct te worden opgevolgd door de zorgverstrekkers: nog steeds volgens het verslag van de ‘haut Conseil de la santé publique’, “wordt het nosocomiale risico dat door de zorgverstrekkers wordt veroorzaakt, nog versterkt doordat tussen de 50 en 80% van de zorgverstrekkers blijft werken, ook al zijn ze besmet”. Tegenover derden kan de statutaire of loontrekkende werknemer enkel aansprakelijk worden gesteld voor een voorkomende lichte (dus toevallige) fout, of in geval van zware fout.⁽⁸⁾ De zware fout is de onverschoonbare fout, zowel door de intrinsieke ernst ervan als door het maatschappelijke belang van de beschermde waarde. Begaat een werknemer met de griep die blijft werken een voorkomende lichte fout (die dus een zekere herhaling impliceert) of kan die onmiddellijk als zwaar worden gekwalificeerd? Dit is afhankelijk van de interne regelgeving (arbeidsreglement, administratief statuut) en van de omstandigheden waarin de werknemer de fout heeft begaan: werd zijn aandacht gevestigd op het gedrag dat hij er moet op nahouden of op de gevolgen in geval van niet-uitvoering van zijn kant? Werkt hij op een eenheid waar meer kwetsbare personen zijn gehospitaliseerd? Bij afwezigheid van bepalende elementen zal de balans eerder doorslaan in de richting van de aansprakelijkheid van de werkgever, met uitsluiting van die van de werknemer. Voor de zelfstandige legt artikel 30 van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van 10/07/2008 de verplichting om erover te waken dat de rechten van de patiënt worden geëerbiedigd, bij het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal daar enkel mogen van afwijken indien het de patiënt uitdrukkelijk en vooraf, en volgens een vastgelegde procedure, heeft meegedeeld dat het gelet op de zelfstandige aard van de arbeidsrelatie, niet aansprakelijk kan worden gesteld. De wetgever wil de vrijstelling van aansprakelijkheid van de werkgever bemoeilijken omdat deze kennisgeving aan de patiënt in de praktijk heel moeilijk is (koninklijk besluit van 21 april 2007). Patiënten worden trouwens soms op de spoedgevallen opgenomen, zonder voorafgaande opnameformaliteiten tijdens de welke zo’n kennisgeving gebeurt (ook al is bepaald dat het ziekenhuis in dat geval zo snel mogelijk handelt).

Zou het ziekenhuis de patiënt op een aantal risico’s kunnen wijzen, waar hij dan mee zou instemmen, waardoor het ziekenhuis zich aan zijn aansprakelijkheid zou kunnen onttrekken? Verschillende argumenten zowel ten gronde, als wat de haalbaarheid betreft, verzetten zich tegen de verleiding om de aansprakelijkheid voor een risico waarmee de patiënt zou hebben ingestemd, naar de patiënt door te schuiven. Om te beginnen is het ziekenhuis aansprakelijk voor het beheer van alle risico’s. Het kan die aansprakelijkheid niet uithollen door van zijn patiënten en werknemers te eisen van hun wettelijke bescherming af te zien. Het risico dat wordt doorgeschoven op een patiënt is verschillend van het risico dat te maken heeft met een gezondheidsinterventie: wanneer een geneesheer zijn patiënt wijst op de risico’s van een behandeling of een interventie, gaat hij uit van wetenschappelijke gegevens en van de gezondheidstoestand van de patiënt. De patiënt kiest om dit medische risico, dat met de interventie samenhangt, te aanvaarden of te weigeren. Indien deze informatie onvolledig was zal de patiënt bovendien zijn recht op schadevergoeding kunnen laten gelden (de schade als gevolg van een gebrekkige voorbereiding wordt sinds kort erkend).⁽⁹⁾ Wanneer het daarentegen gaat om de kennisgeving van een globaal en algemeen risico, met name het aantal ziekenhuisinfecties, en zelfs als dit door de dienst gebeurt, kan de patiënt er de redenen niet van kennen, die bovendien mogelijks fout zijn.⁽¹⁰⁾ Hij heeft amper vat op de reële betekenis van deze informatie: dit gegeven is immers enkel relevant in vergelijking met dat in andere ziekenhuizen. Om deze vergelijking te kunnen maken, is er een gedeelde methodologie tussen ziekenhuizen nodig, wat momenteel niet het geval is. De patiënt heeft er dus geen enkel belang bij om het ziekenhuis vrij te stellen en een ontslag van aansprakelijkheid te ondertekenen. Mocht hij dat ondertekenen, dat moeten er vragen worden gesteld bij de geldigheid ervan. De relatie tussen het ziekenhuis die er alle belang bij heeft en de patiënt die er geen enkel belang bij heeft lijkt dermate scheefgetrokken, dat men zich vragen kan stellen bij de omstandigheden waarin het ziekenhuis deze instemming heeft verkregen en men zich kan afvragen of het wel degelijk om een vrije en geïnformeerde instemming ging.

Om de aansprakelijkheid eventueel te kunnen vaststellen of om bij een medisch ongeval een schadeloosstelling mogelijk te maken, moet men zich afvragen of de patiënt geïnformeerd moet zijn over zijn besmetting en de oorsprong ervan? Indien de antwoorden daarop positief zijn zal die informatie hem helpen bij de bewijslast van de oorsprong van zijn schade. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt bekrachtigt het recht van de patiënt om kwaliteitsvolle zorgen te krijgen en om geïnformeerd te zijn over zijn gezondheidstoestand. Wanneer hij griep krijgt, ook al is er geen verband met zijn initiële aandoening, dan zien we niet in waarom de informatie over zijn gezondheidstoestand zou moeten worden beperkt. Het opsporen van de oorzaak van een besmetting door het griepvirus, vooral wanneer dit niet al te ernstig is, gebeurt meestal niet en zou toelatingen en middelen vergen waarover het ziekenhuis niet beschikt, zoals nagaan of bezoekers bij hun bezoek aan de patiënt geen griep hadden. Deze informatie is dus niet beschikbaar.

Richting een mogelijke verzoening.

Voor preventie kan een nieuwe aanpak voorgesteld worden rekening houdend met bestaande wettelijke beperkingen. Zonder de rechten van de zorgverleners aan te tasten zou die ook rekening houden met de belangen van de patiënten, of toch minstens van zij die het meest kwetsbaar zijn voor de gevolgen van een griep. Het ziekenhuis zou dan locaties voor de hospitalisatie kunnen vastleggen waar de patiënten worden opgenomen en verzorgd door personeel, dat op een vrijwillige basis en dus ongeacht de aard van de arbeidsrelatie, zou zijn ingeënt of toch minstens systematisch een masker zou dragen. Deze maatregel is dubbel efficiënt. Het masker is een middel dat de patiënt beschermt maar tegelijk ook een persoonlijk beschermingsmiddel dat de werknemer beschermt. Dit voorstel komt ook tegemoet aan het evenredigheidsbeginsel, waarbij niet elke werknemer van het ziekenhuis verplicht is een masker te dragen. Deze aanpak moet o.m. worden onderzocht door de interne of externe dienst voor preventie en bescherming op het werk (IDPBW en EDPBW) en het team ziekenhuishygiëne, en worden besproken met de vakbonden, vooraleer de besluitvormingsorganen van het ziekenhuis daar een beslissing over nemen. We willen er ook wijzen dat het in acht nemen van eenvoudige voorzorgsmaatregelen zoals het dragen van een beschermingsmasker, het wassen van de handen of het wisselen van handschoenen na een verzorging, het meest efficiënt zijn als collectieve maatregelen om de patiënt te beschermen. Inenting ondersteunt deze maatregelen.

Referenties.

(1). Hoge Gezondheidsraad: advies nr. 9296. Inenting tegen de seizoensgriep, winterseizoen 2015-2016, pagina 2. www.css-hgr.be
(2) a. Artikel 1134 van het Burgelijk Wetboek: alle overeenkomsten die wettig zijn aangegaan, strekken degenen die deze hebben aangegaan, tot wet. Ze moeten te goeder trouw worden uitgevoerd.
Artikel 1135 van het Burgerlijk Wetboek Code Civil: overeenkomsten verbinden niet alleen tot hetgeen daarin uitdrukkelijk bepaald is, maar ook tot alle gevolgen die door de billijkheid, het gebruik of de wet aan de verbintenis, volgens de aard ervan, worden toegekend.
b. Wet van 3/07/1978 betreffende arbeidsovereenkomsten:
                  Artikel 16: werkgever en werknemer zijn elkander eerbied en achting verschuldigd. Gedurende de uitvoering van de overeenkomst moeten zij de welvoeglijkheid en de goede zeden in acht nemen en doen in acht nemen.
Artikel 17: de werknemer is verplicht (…) 4°) zich te onthouden van al wat schade kan berokkenen hetzij aan zijn eigen veiligheid, hetzij aan die van zijn medearbeiders, van zijn werkgever, of van derden;
Artikel 20: de werkgever is verplicht (…) 2°) als een goed huisvader te zorgen dat de arbeid wordt verricht in behoorlijke omstandigheden met betrekking tot de veiligheid en de gezondheid van de werknemer (…)
Artikel 25: het beding waarbij de werkgever zich het recht voorbehoudt om de voorwaarden van de overeenkomst eenzijdig te wijzigen is nietig.
(3). KB van 28/05/2003 betreffende het gezondheidstoezicht op de werknemers: artikel 3.
(4). Haut Conseil de la santé publique (Frankrijk). Efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de la santé, collection avis et rapports, maart 2014 pagina’s 27 en 36.
(5). J. Ter Heerdt: “de ongeloofdheid van een ongevraagde hiv-test bij een aanstellingskeuring en de gevolgen van een hiv-specifiek onstlag” Rev Doit Santé 1998-1999 p.49
                  Dr. J. Mornat Virus, geneesheer, zieke. Verslag goedgekeurd door de ‘Conseil national de l’Ordre des médecins’ 2005 p.7.
F.Raffi les professionnels de la santé infectés par le VIH font-ils courir des risques à leurs patient? Rev critique de l’actualité internationale sur le VIH et les virus des hépatites nr. 2 januari 1992
                  HUG (Hôpitaux universitaires de Genève) Conseil d’éthique clinique Attitude vis-à-vis des médecins et des soignants potentiellement infectieux pour les malades (HIV,HBV ou C positifs) 2005 p.6.
Office fédéral de santé publique (Zwitserland). Aanbevelingen voor het personeel besmet door het hepatitis B, hepatitis C of het menselijk immunodeficiëntie-virus: preventie van het risico op overdracht op patiënten. September 2013 p.3 en 15.
(6). G. Genicot “Infections nosocomiales: la responsabilité au milieu du gué” JLMB 2010 p.755 et s.
                  Rechtbank van 1^ste aanleg Brussel, 28/01/2014, Rev Dt Santé 2014-2015 p.133 e.v..
C. Lemmens “Het al dan niet vermijdbaar karakter van nosocomiale infecties en de impact daarvan op de verbintenissen van de zorgverlener” Rev Dt Santé 2012-2013 p.369 e.v..
(7). G. Genicot “le nouveau régime belge d’indemnisation des dommages résultant de soins de santé” RGDM maart 2011 p.279
I. Boone en S.Lierman Vergoeding van slachtoffers van medische ongevallen p.29 Intersentia 2011.
(8). Wet van 3/07/1978: artikel 18
                  Wet van 10/02/2003 betreffende de aansprakelijkheid van en voor personeelsleden in dienst van openbare rechtspersonen: artikel 2.
(9). G. Genicot “Tours d’horizon de quelques acquis et enjeux actuels” Nouveaux dialogues de droit médical CUP 2012 P. 15 Anthemis.
(10). J-L Fagnart Actualités de droit médical. Information du patient et responsabilité du médecin. P.75, 2006 Bruylant.

Download article as PDF

315

Audit over de praktijken met betrekking tot centraal veneuze katheters in de zorgeenheden van de ziekenhuizen in Henegouwen

7 oktober 2015 Rudy Lechantre

Met de medewerking van de leden van het ‘Plateforme Régionale d’Hygiène Hospitalière du Hainaut’ (PFRHHH).

Inleiding

Centrale kathetergerelateerde septicemieën (CLABSI’s) zijn een probleem voor de volksgezondheid en maken in tal van landen deel uit van prioritaire programma’s voor het beheersen van zorginfecties.^(1-4)

In België wordt het aantal CLABSI’s dat vastgesteld wordt in de zorgeenheden op 2,1/10 000 patiëntdagen geschat.⁽⁵⁾ Deze infecties hebben een impact op de morbiditeit van de patiënten en de mortaliteit ligt tussen de 12 en 25%.⁽⁶⁾CLABSI’s verlengen de verblijfsduur van 7,5 tot 25 dagen en doen bovendien de kosten voor de gezondheidszorg stijgen.(3, 6) De meeste van die infecties kunnen makkelijk worden vermeden door een aantal zorgpraktijken na te leven, vanaf het ogenblik van plaatsen van de katheter tot de zorg aan de veneuze lijn.^(1-7) De studie van Pronovost heeft aangetoond dat het nastreven van een «CLABSI nulrisico» wel degelijk mogelijk is, mits naleving van een aantal aanbevelingen.⁽⁸⁾

In de literatuur wordt melding gemaakt van verschillende manieren om de incidentie van CLABSI’s te beperken. De zorgbundels die gericht zijn op het plaatsen van de katheter of in een aantal zeldzame gevallen, op de zorg eraan, zijn efficiënt gebleken om de CLABSI-incidentie te beperken.^(9-10) Jammer genoeg is de dagdagelijkse implementatie ervan lastig omdat het extra werkdruk genereert voor de zorgteams.

Ook een multidimensionele aanpak bleek efficiënt maar die is nog moeilijker te implementeren.^(11-13)

Daarom hebben een aantal leden van het “Plateforme régionale d’hygiène hospitalière du Hainaut” (PFRHHH) beslist een audit uit te voeren naar de praktijken inzake zorg aan de centrale katheters. De bedoeling was om een gemeenschappelijke actie te ondernemen ter preventie van CLABSI. Deze aanpak was veel eenvoudiger te implementeren dan de hierboven beschreven methodologieën.

Het doel van de audit was niet om het aantal katheterinfecties te meten en de eventuele daling ervan te kwantificeren, maar wel om de kwaliteit van de zorg aan de perfusielijnen te evalueren en om de eenheden op te sporen met het hoogste risico op CLABSI.

Methodologie

Keuze van de ziekenhuizen en type actie voor de preventie van CLABSI’s

De audit naar de praktijken is uitgevoerd in 7 ziekenhuizen die zijn aangesloten bij het PFRHHH (8 sites) en kadert in het project van de leden om een gemeenschappelijke actie te ondernemen tegen CLABSI’s. Elk ziekenhuis kon vervolgens vrij kiezen welke acties het intern ging nemen om CLABSI’s te vermijden.

Periode van de audit

Het project werd in februari 2014 aan het PFRHHH voorgesteld en de audit liep tussen 6 mei en 19 juli 2014.

Uitwerking van de audit

De audit moest een «momentopname» maken van de zorg aan centraal veneuze toegangswegen tijdens de periode na het plaatsen van de katheter. Deze audit moest op een bepaalde dag worden uitgevoerd (voor een volledige zorgeenheid), in de eenheden van de instelling die daarvoor in aanmerking kwamen. Voor het verzamelen van de administratieve gegevens heeft het protocol van de audit zich gebaseerd op het «Point Prevalence Survey of Healthcare Associated Infections and Antimicrobial use in European Acute care Hospital». De keuze van de diensten waar de audit werd uitgevoerd is uiteindelijk gevallen op de zorgeenheden van een acuut ziekenhuis, met uitzondering van de dialyse eenheid, het operatiekwartier, het dagziekenhuis en de eenheid neonatologie. Enkel de patiënten met een centraal veneuze katheter (CVC) van de betrokken eenheden werden geobserveerd.

Bij het opstellen van de «check-list» met kritieke punten die moesten worden gecontroleerd werd rekening gehouden met de post-interventie zorgbundels en met de verschillende aanbevelingen inzake goede praktijken voor de preventie van CLABSI: SHEA/IDSA Practice Recommendations ⁽⁷⁾, Institute for Healthcare Improvement Central line bundle ⁽¹⁴⁾, de IDSA guidelines ⁽⁴⁾ en de aanbevelingen van de SFHH.⁽¹⁵⁾

Volgende punten werden gecontroleerd: zorg aan het verband van de CVC (uitzicht, datum van de wissel), zorg aan de leidingen/kraantjes, handhygiëne bij de manipulatie van de CVC (optioneel) en type gebruikt ontsmettingsmiddel (optioneel). Ook volgende informatie over de katheter werd geregistreerd: eenheid waar de katheter geplaatst werd, anatomische site van de insteekplaats, indicatie voor het behoud van de katheter, type CVC en verblijfsduur van de CVC.

Elke instelling heeft 2 formulieren ontvangen: het eerste had betrekking op het verzamelen van de administratieve gegevens en het tweede betrof een lijst met observatiepunten en enkele supplementaire gegevens over de patiënt. Deze formulieren werden gecodeerd voor individuele en globale analyse van de gegevens. De resultaten werden overgemaakt aan de deelnemende ziekenhuizen, die feedback konden geven aan hun zorgteams

Resultaten

Zeven ziekenhuizen (voor 8 sites) van de 18 ziekenhuizen die deel uitmaken van het PFRHHH hebben de audit uitgevoerd, goed voor een deelnamepercentage 38%.
Tabel 1 vermeldt de anonieme gegevens van elk van de instellingen en het aantal CVC waarnemingen.

Tabel 1: Administratieve gegevens van de ziekenhuizen en aantal tijdens de audit waargenomen CVC (centrale veneuze katheter), 7 Belgische instellingen

Tabel 2 geeft de verdeling van de observaties weer, in functie van de zorgeenheden.
Tabel 3 vermeldt de eenheid waar de CVC geplaatst werd en tabel 4 de anatomische site van de insteekplaats van de CVC. Op het ogenblik van de observaties waren de CVC gemiddeld al 8,1 dagen aanwezig (mediaan van 5 dagen)

Tabel 2: Verdeling van het aantal CVC (centrale veneuze katheter) in functie van de zorgeenheden

Tabel 3: Eenheid waar de CVC (centrale veneuze katheter) werd geplaatst,

Tabel 4: Anatomische site van de insteekplaats van de CVC (centrale veneuze katheter)

Het aantal lumens werd als volgt verdeeld: 21% van de CVC betrof een single lumen katheter, 40% een twee-lumen katheter en 34% een triple-lumen katheter. Wanneer er verschillende lumens aanwezig waren, was 28% daarvan niet in gebruik.
Vijventwintig procent(29/116) van de CVC werden gebruikt voor toediening van parenterale voeding, 73% van de CVC werd ingezet om geneesmiddelen en/of antibiotica toe te dienen en 6% diende enkel om de patiënt te hydrateren.
De meeste verbanden waren transparant (96/116, 83%) en daarvan had 10% een kompres. Bij 7% ging het om «non-woven» steriele verbanden. Tabel 5 geeft een overzicht van de kenmerken van de CVC verbanden.

Tabel 5: Uitzicht van het verband van de geobserveerde CVC (centrale veneuze katheter)

Het uitzicht van de veneuze lijnen staat in tabel 6.

Tabel 6: Uitzicht van de veneuze lijnen van de geobserveerde CVC (centrale veneuze katheter)

Bij de gebruikte ontsmettingsmiddelen (optioneel gegeven, 44 antwoorden) ging het meestal om chloorhexidinedigluconaat 0,5% (52%), gevolgd door chloorhexidine 2% (27%). Een alcoholische povidonjodium oplossing (PVPI) werd in 16% van de gevallen gebruikt voor wat de 1,5% concentratie betreft en in 5% van de gevallen voor wat de 1% concentratie betreft.
Het laatste punt dat optioneel werd geobserveerd was de handhygiëne bij het manipuleren van de katheter, zowel vóór het vervangen van het verband als vóór injecteren van producten. Dit aspect was dus niet altijd waarneembaar op het ogenblik van de observatie. Dit gegeven werd enkel voor 30 CVC (26%) geregistreerd, waardoor er ook geen analyse van is gebeurd.

Discussie

De meeste CVC in onze zorgeenheden bevinden zich op de IZE (42%) en worden vaak in deze eenheden geplaatst (39,7%). Deze cijfers sluiten aan bij die uit de literatuur.⁽¹⁾ Ze bevestigen het belang om strategieën van het type zorgbundels en/of een multidimensionele aanpak prioritair in deze zorgeenheden te implementeren. Een aanpak van het type «zorgbundel voor het plaatsen van een CVC» zou ook in de operatiezaal kunnen worden toegepast, gelet op het groot aantal CVC’s dat in het operatiekwartier wordt geplaatst (51,7%).
Medische eenheden (geriatrie niet meegerekend) zijn goed voor 24% van de CVC’s in onze instellingen. Ook audits over de praktijken, gekoppeld aan opleidingen over een correcte zorg aan CVC’s kunnen in die eenheden nuttig zijn.
Wat de anatomische site van de insteekplaats van de CVC betreft draagt de vena jugularis de voorkeur weg, ook al wordt die geassocieerd met een hoger aantal CLABSI’s dan de vena clavicula (1, CDC category IB). Traumatische overwegingen (pneumothorax) verklaren vermoedelijk deze voorkeur. De boodschap dat de vena femoralis zoveel mogelijk moet worden vermeden (CDC Category IA) wordt goed opgevolgd aangezien deze anatomische plaats slechts in 7% van de gevallen wordt gekozen.
Wat het aantal toegangswegen betreft – een element dat ook wordt geassocieerd met een hoger aantal CLABSI’s – wordt de triple-lumen CVC nog altijd zeer vaak gebruikt, met dien verstande dat niet al die lumens op het ogenblik van de audit in gebruik waren. De boodschap om de CVC te gebruiken met het minste aantal lumens moet ook worden herhaald (CDC Category IB, 7).
De mediane verblijfsduur van de katheter op het ogenblik van de observaties was 5 dagen. Dit gegeven stemde niet overeen met de uiteindelijk opgemeten katheterduur. Het was onmogelijk op te maken of de dagelijkse herevaluatie van de verdere nood aan de CVC effectief plaatsvond. En dit terwijl dit één van de belangrijkste factoren is bij de preventie van CLABSI (7, CDC Category IA).
Het transparante verband werd het vaakst gebruikt, zoals bepaald in de aanbevelingen (CDC Category IA), maar in slechts 78% van die gevallen was de insteekplaats van de CVC zichtbaar. Ook de netheid van het verband is voor verbetering vatbaar, met slechts 82% van de gevallen die voldeden. Het groot gebruik van de debietregelaar (36%) roept vragen op omdat de leidingen daardoor nodeloos langer worden. De aanbeveling luidt evenwel om zoveel mogelijk contact met een microbiële ingangspoort te beperken, en de aanwezigheid van zo’n debietregelaar verhoogt het risico op contact met de vloer (15). Om het risico op besmetting te beperken moet het manipuleren van katheters, leidingen en kraantjes op een aspetische wijze gebeuren, na ontsmetting met een alcoholische oplossing (CDC Category IA). Dit gegeven, dat optioneel was in de audit, toonde het correct naleven van deze aanbeveling aan.
Het observeren van de mate waarin de handhygiëne werd nageleefd, wat ook in tal van zorgbundels vermeld staat, bleef optioneel wegens niet altijd realiseerbaar tijdens de aanwezigheid van de auditor. Dit item wordt overigens gecontroleerd tijdens de nationale handhygiënecampagnes. Toch blijft het een sleutelelement in de preventie van CLABSI’s (CDC Category IB).

Conclusies

Dankzij de audit van goede praktijken inzake de zorg aan CVC’s kon binnen de ziekenhuizen van het PFRHHH een aantal pijnpunten op vlak van CVC-zorg worden blootgelegd.
Weinig verrassend is dat de eenheid voor intensieve zorgen een centrale plaats inneemt in de CLABSI-preventie. Ook het operatiekwartier werd geïdentificeerd als een locatie waar de plaatsing van CVC’s van dichtbij zou kunnen worden opgevolgd..
Binnen de zorgeenheden zijn de pijnpunten o.a. de netheid van het verband, de CVC-insteekplaats die niet zichtbaar is en het frequente – en vermoedelijk nodeloze – gebruik van de debietregelaar.
Verschillende Teams voor ziekenhuishygiëne hebben feedback over de resultaten gegeven, om de zorgteams nogmaals te sensibiliseren rond de correcte zorg aan de centraal veneuze katheter ter preventie van CLABSI’s.
Elk ziekenhuis zal achteraf zijn strategie aanpassen in functie van de menselijke middelen waarover het beschikt en van de prioriteiten die het zal hebben geïdentificeerd bij de preventie van CLABSI’s. Hierbij mogen ze niet vergeten hoe essentieel het wel is om dagelijks de verdere nood aan de CVC te evalueren en manipulaties eraan zoveel mogelijk te beperken.

Audit
fiche audit_formulaireH nl
fiche audit_nl

Referenties

1. Sacks GD, Diggs BS, Hadjizacharia P, Green D, Salim A, Malinoski DJ. Reducing the rate of catheter-associated bloodstream infections in a surgical intensive care unit using the Institute for Healthcare Improvement central line bundle. Am J Surg. 2014 Jun;207(6):817–23.
2. Blot K, Bergs J, Vogelaers D, Blot S, Vandijck D. Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2014 Jul 1;59(1):96–105.
3. Herzer KR, Niessen L, Constenla DO, Ward WJ, Pronovost PJ. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA. BMJ Open. 2014 Sep 25;4(9):e006065–e006065.
4. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis. 2011 May 1;52(9):e162–93.
5. Rapport préliminaire Surveillance SEP 2014, ISP-WIV, Naima Hammami : en cours.
6. McPeake J, Cantwell S, Malcolm G B, Malcolm D. Central line insertion bundle: experiences and challenges in an adult ICU. Nurs Crit Care. 2012 May;17(3):
123–9.
7. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Sep;35 Suppl 2:S89–107.
8. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725–32.
9. Tang H-J, Lin H-L, Lin Y-H, Leung P-O, Chuang Y-C, Lai C-C. The impact of central line insertion bundle on central line-associated bloodstream infection. BMC Infect Dis. 2014;14(1):356.
10. Guerin K, Wagner J, Rains K, Bessesen M. Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):430–3.
11. Cherifi S, Gerard M, Arias S, Byl B. A multicenter quasi-experimental study: impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2(1):33.
12. Weeks KR, Hsu Y-J, Yang T, Sawyer M, Marsteller JA. Influence of a multifaceted intervention on central line days in intensive care units: Results of a national multisite study. Am J Infect Control. 2014 Oct;42(10):S197–202.
13. Thom KA, Li S, Custer M, Preas MA, Rew CD, Cafeo C, et al. Successful implementation of a unit-based quality nurse to reduce central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014 Feb;42(2):139–43.
14. How-to Guide: Prevent Central Line- Updated March 2012 Associated Bloodstream Infections (CLABSI), Institute for Healthcare Improvement. SFHH: Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, Hygiènes, Vol. XVIII – n°4, sep.2010, p121-127.

Download article as PDF

Non classé

Septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter in de Belgische ziekenhuizen: surveillancegegevens 2000 – 2014

6 oktober 2015 Rudy Lechantre

Inleiding

Septicemieën verworven in het ziekenhuis (HA-SEP) behoren tot de meest ernstige ziekenhuisinfecties.^1-3 In België wordt 24% van de HA-SEP geassocieerd met het gebruik van centraal veneuze katheters (CVC) en ze komen het vaakst voor in de intensieve zorgeenheden (IZ) (gegevens 2014).^4,5 De literatuur heeft aangetoond dat er een belangrijk potentieel bestaat om de CVC-geassocieerde septicemieën (SEP-CVC) te vermijden. De preventiestrategieën zijn enerzijds gericht op een beperking van de blootstelling aan de risicofactor (CVC) en anderzijds op het naleven van de richtlijnen rond het inbrengen en onderhouden van de katheter.^6-9 Sommige studies beschrijven dat tot 70% van de SEP-CVC kan worden vermeden mits toepassing van deze strategieën.^10-12

Hierbij is de surveillance van septicemieën in het ziekenhuis, die in 1992 in België is ingevoerd, essentieel. De gegevens van het surveillanceprogramma laten immers toe om de evolutie van de SEP-CVC op te volgen en het resultaat van de preventieve maatregelen in Belgische ziekenhuizen in te schatten.

Dit artikel geeft een overzicht van de surveillancegegevens met betrekking tot de epidemiologie van SEP-CVC in België, inclusief de impact van een wijziging in de gevalsdefinitie.

Methodes – Surveillance van septicemieën verworven in het ziekenhuis in België

Het Belgische nationaal surveillanceprogramma van ziekenhuisinfecties (SEP) werd ingevoerd in 1992. Het surveillanceprotocol is beschikbaar op de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP).¹³ De surveillance heeft als doel de tendensen van de septicemieën te volgen zowel binnen het ziekenhuis als op nationaal niveau, teneinde de inspanningen op vlak van preventie te begeleiden en op te volgen. De deelname aan deze surveillance is via Koninklijk Besluit verplicht sinds 2014.

De SEP surveillance omvat de registratie van alle septicemieën verworven in het ziekenhuis (HA-SEP) gedurende een minimale periode van 3 maanden per jaar. HA-SEP zijn per definitie septicemieën bij een patiënt die minstens 2 dagen is gehospitaliseerd, en die door een bloedkweek worden bevestigd; minstens één positieve bloedkweek voor een erkend pathogeen micro-organisme, of twee verschillende bloedkweken indien enkel huidcontaminanten werden geïsoleerd. De clinicus moet de vermoedelijke oorzaak van de septicemie vermelden. Hij heeft daarbij verschillende opties, waaronder «CVC» en «onbekend», evenals de mogelijke bevestiging van dit vermoeden (d.w.z. hetzelfde micro-organisme werd aangetroffen in de bloedkweken en op de vermoedelijke plaats van oorsprong, bijvoorbeeld de CVC).

Bij de analyse van de gegevens wordt het totale aantal septicemieën waarvan de vermoedelijke oorzaak een CVC is, als volgt berekend: (1) HA-SEP waarbij de clinicus een CVC meldt als «vermoedelijke» oorzaak (al dan niet bevestigd) + (2) HA-SEP zonder geïdentificeerde oorzaak (oorsprong onbekend) met aanwezigheid van een CVC op het ogenblik van de infectie, of binnen de 2 dagen die eraan voorafgaan (Figuur 1). Deze laatste categorie werd toegevoegd in 2013 om te voldoen aan de definitie van de CDC (Centres for disease control & prevention, USA). Deze groepering gebeurde tijdens de analyse van de gegevens en kon dus worden toegepast op de gegevens die werden ingezameld vóór die definitiewijziging. In de praktijk zijn de septicemieën met «CVC oorzaak bevestigd» het Amerikaanse equivalent van CR-BSI (central-line related bloodstream infection) of «CVC gerelateerde septicemieën»; de septicemieën met «vermoedelijke CVC oorzaak» zijn het equivalent van het Amerikaanse CLABSI (central line-associated bloodstream infections) of «CVC-geassocieerde septicemieën», die wij CVC-SEP noemen.

Figuur 1: Septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter, oorzaak bevestigd t.o.v. vermoedelijke oorzaak, SEP surveillance 2013

CVC; centraal veneuze katheter, SEP; septicemieën

De volledige resultaten zijn beschikbaar in het jaarrapport⁴.

Resultaten

• Beschrijving van de gevallen
In 2014 werd door 130 ziekenhuizen melding gemaakt van een totaal van 6 847 HA-SEP; daarvan waren 1 813 (26%) CVC-geassocieerde septicemieën (d.w.z. waarbij CVC dus werd beschouwd als de vermoedelijke oorzaak van de infectie volgens de hierboven aangehaalde definities). De oorzaak ‘CVC’ was bevestigd voor 43% van de gevallen (778/1 813). Voor 25% van de gevallen (482/1 813) had de clinicus «oorzaak van de infectie: onbekend» opgegeven, maar was er een CVC aanwezig op het ogenblik van de infectie of binnen de 2 dagen voor het begin van de infectie. Deze laatste proportie verschilt tussen ziekenhuizen (mediaan 19%; P25-75: 0-39%). Een derde van de septicemieën waarvan de vermoedelijke oorzaak een CVC was, werd vastgesteld in een IZ. De micro-organismen waarvan sprake zijn meestal Gram-negatieve kiemen. De mediaan van de verwervingstermijn (P25-P75) bedraagt 23 dagen (8-27) na opname in het ziekenhuis.

Tabel 1. Beschrijving van de episodes van septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter, 2014

• Incidenties
In 2014 hebben 118/130 ziekenhuizen volledige gegevens bezorgd (teller én noemer) waardoor de incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën kon worden berekend. Die ligt hoger in de universitaire ziekenhuizen, in de IZ en in het Brussels Gewest. Het aantal universitaire ziekenhuizen is ook het hoogst in Brussel (4 universitaire ziekenhuizen/15 deelnemende ziekenhuizen in 2014). (tabel 2)

Tabel 2: Incidentie van septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter per 10.000 hospitalisatiedagen, 2014

Figuur 2 geeft de nationale gemiddelde incidentie weer van CVC-SEP voor de periode 2000 – 2014. In 2014 bedroeg de gemiddelde incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën, per 10 000 hospitalisatiedagen 2,2 in het ziekenhuis, en 13,3 in de IZ. Deze cijfers zijn de hoogste sinds 2011. Deze infecties zijn evenwel weinig frequent in absolute aantallen, met een mediaan (P25-P75) van 3 episodes (0-6) per trimester en per ziekenhuis.

Figuur 2: Incidentie van septicemieën geassocieerd met centraal veneuze katheter in de Belgische ziekenhuizen, 2000-2014

Discussie

Een groot aantal ziekenhuizen hebben in 2014 deelgenomen aan de surveillance van de septicemieën in het ziekenhuis. Er is een grote variabiliteit tussen ziekenhuizen en die blijft ook bestaan na stratificatie volgens verschillende categorieën (gebaseerd op grootte van het ziekenhuis, universitair ziekenhuis of niet). Dit wijst op een groot preventiepotentieel.^6-9,14

Het surveillancesysteem documenteert een stijging in de incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën sinds 2011. Deze stijging is opvallend, ongeacht of rekening wordt gehouden met de septicemieën waarvoor de clinicus «oorzaak onbekend» heeft gerapporteerd, en die bij de analyse werden geklasseerd als «CVC vermoedelijk oorzaak». Sinds de grondige herziening van het surveillanceprotocol in 2011 is het aantal ziekenhuizen dat gegevens registreert fel toegenomen. Vermoedelijk is de toename van de detectie te danken aan een betere sensibilisering rond de problematiek van de CVC-geassocieerde septicemieën.

Die gegevens onderstrepen het belang van de gevalsdefinities en de interpretatie ervan. Het is duidelijk dat de definitie die wordt gebruikt voor de «CVC-geassocieerde septicemieën» (CVC: vermoedelijke oorzaak) heel gevoelig is maar niet specifiek genoeg is. Ervan uitgaan dat een septicemie wordt geassocieerd met een CVC, enkel omdat er vóór de infectie een CVC aanwezig was, terwijl de oorzaak volgens de clinicus onbekend was, levert ongetwijfeld een aantal vals-positieve resultaten op. Deze categorie levert echter een vierde van de CVC-geassocieerde septicemieën. Anderzijds is de definitie voor de CVC-gerelateerde septicemieën (CVC oorzaak bevestigd) niet gevoelig genoeg, omdat er vaak geen kweek is gebeurd van de CVC en dus de oorzaak van de «CVC» niet is bevestigd. We mogen niet vergeten dat een gevalsdefinitie die voor een surveillance wordt gebruikt vooral reproduceerbaar moet zijn, ook al is ze dan minder betrouwbaar. De bedoeling is immers om tendensen te volgen (In tegenstelling tot een klinische diagnose die betrouwbaar moet zijn, omdat het doel de behandeling van een patiënt is). Zolang de afwijkingen (‘bias’) relatief constant blijven, blijft de interpretatie van de tendensen mogelijk. De proportie van septicemieën «oorzaak onbekend met CVC aanwezig» in het totaal van CVC-geassocieerde septicemieën is tussen 2000 en 2014 opvallend stabiel gebleven op nationaal niveau. Het is dus belangrijk om de gegevens over de CVC-geassocieerde en CVC-gerelateerde septicemieën samen voor te stellen, waarbij de «waarheid» ergens in het midden zal liggen.

Het gebruik van die gegevens moet ook losgekoppeld worden voor de opvolging van de tendensen op nationaal en lokaal niveau. De hygiënisten die de surveillancecijfers samen met de clinici gebruiken voor de opvolging in hun ziekenhuis, zijn het best geplaatst om hun eigen gegevens te interpreteren en om de afwijkingen die inherent zijn aan de gevalsdefinities te beoordelen. Indien die gegevens op die manier worden gebruikt, dan bereikt het surveillancesysteem zijn doel.

Er worden momenteel wel pogingen ondernomen om de gevalsdefinities te verbeteren. Zo’n vierde van de CVC-geassocieerde septicemieën in de categorie «oorzaak onbekend met CVC aanwezig» doet zich voor op de dienst haemato-oncologie; een aantal zou te maken kunnen hebben met primaire bacteriëmieën geassocieerd met een ruptuur in de digestieve mucosale barrière bij patiënten met neutropenie of met beenmergtransplantaties (mucosal barrier injury, MBI).¹⁵De werkgroep SEP heeft beslist deze mogelijk oorzaak in de lijst van aangeboden opties op te nemen als «vermoedelijke oorzaak» van de septicemie

(http://www.nsih.be/download/SEP/Minutes_SEP_WG_2015-06-24.pdf).

We zullend daardoor in de toekomst de impact van deze toevoeging volgen op het aantal SEP-CVC met oorzaak «onbekend».

In België worden de gegevens over de CVC-geassocieerde septicemieën (op niveau van het hele ziekenhuis) gerapporteerd per patiëntdagen en niet per katheterdagen, wat normaal gezien aanbevolen is. Het tellen van de katheterdagen voor het hele ziekenhuis betekent evenwel een zware werklast en op basis van de berekening van een incidentie per hospitalisatiedagen kan het ziekenhuis zijn eigen incidentie opvolgen (een vergelijking maken met andere is moeilijker maar dat is niet de doelstelling). Uit een recente publicatie waarbij voor eenzelfde ziekenhuis de incidenties van CVC-geassocieerde septicemieën per aantal hospitalisatiedagen en per katheterdagen werden vergeleken, bleek dat deze incidenties sterk gecorreleerd waren.¹⁶

Het tellen van de katheterdagen is optioneel in de SEP surveillance maar heeft toch zijn belang indien het de bedoeling is de blootstellingsgraad van de CVC op te volgen (‘device utilisation ratio’=aantal katheterdagen/aantal patiëntdagen), bijvoorbeeld met het oog op een verminderde blootstellingsduur aan CVC. We hebben een studie uitgevoerd die de geldigheid nagaat van een wekelijkse bemonstering op de dienst IZ (in plaats van een exhaustieve telling). Dit zal worden toegevoegd aan het SEP-protocol in 2016 maar zal beperkt blijven tot de dienst IZ.

Conclusie

Samengevat, kunnen we stellen dat we in België sinds 2011 een toename vaststellen van de CVC-geassocieerde septicemieën, die waarschijnlijk te maken heeft met een betere opsporing. Het probleem van CVC-geassocieerde septicemieën is reëel en grotendeels vermijdbaar. Onze eenheid heeft een internationale online enquête gelanceerd, die zich richt tot geneesheren en verpleegkundigen werkzaam op de dienst intensieve zorgen (niet tot hygiënisten). Deze enquête wil de praktijken meten inzake preventie van CVC-geassocieerde septicemieën.

Stuur deze enquête gerust door naar de personen binnen uw ziekenhuis die met deze problematiek te maken krijgen!

http://www.world-critical-care.org/index.php?option=com_content&view=article&id=266

Referenties

1. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B et al. Nosocomial infections in Belgium, part2 : Impact on Mortality and Costs. 2009KCE reports Vol 102C.

2. Vrijens F, Hulstaert F, Van de Sande S, Devriese S, Morales I, Parmentier Y. Hospital-acquired, laboratory-confirmed bloodstream infections: linking national surveillance data to clinical and financial hospital data to estimate increased length of stay and healthcare costs. Journal of Hospital Infection 2010;75(3):158-162.

3. Vrijens F, Hulstaert F, Devriese S, Van de Sande S. Hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals: an estimation of their global impact on mortality, length of stay and healthcare costs. Epidemiol Infect 2012;140(1):126-136.

4. Hammami N, Lambert ML. Surveillance of bloodstream infections in Belgian hospitals (‘SEP’) – Annual report 2014, Surveillance data 2000-2014 – Hospital stay data 2000-2012. 2015

5. Mertens K. Surveillance national acquises dans les unités de soins intensifs – Rapport annuel 2012. 2014

6. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 2010;340:c309.

7. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A et al. Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Crit Care Med 2013;41(10):2364-2372.

8. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32(10):2014-2020.

9. Blot K, Bergs J, Vogelaers D, Blot S, Vandijck D. Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;59(1):96-105.

10. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(2):101-114.

11. Lambert ML, Silversmit G, Savey A et al. Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units: case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):494-501.

12. Rossello-Urgell J, Vaque-Rafart J, Hermosilla-Perez E, Allepuz-Palau A. An approach to the study of potentially preventable nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(1):41-46.

13. Hammami N, Lambert ML. Nationale surveillance voor septicaemieën in het ziekenhuis (SEP) – Revisie SEP surveillance protocol v4.2. 2015

14. Marschall J, Mermel LA, Fakih M et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(7):753-771.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central line-associated Bloodstream Infection)-January 2015. 2015 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf

16. Horstman MJ, Li YF, Almenoff PL, Freyberg RW, Trautner BW. Denominator Doesn’t Matter: Standardizing Healthcare-Associated Infection Rates by Bed Days or Device Days. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36(6):710-716.

Download article as PDF

Non classé

Activiteitenverslag 2014 – Werkgroep Ziekenhuishygiëne NVKVV *

6 oktober 2015 Rudy Lechantre

Algemeen

Zoals al enkele jaren gangbaar, vergaderde de werkgroep (WG) in 2014 om de 2 maand gedurende 4 uur. De werkgroep telt 15 leden, waarvan 14 werkende leden en 1 corresponderend lid. Eén lid verliet de werkgroep gezien een gewijzigde functie in het ziekenhuis en er kwam een nieuw lid de werkgroep vervoegen.

Ook dit jaar werden in iedere vergadering vragen van WG leden, of vragen die door externen via het NVKVV werden gesteld, besproken.

Enkele voorbeelden van besproken vragen zijn : de mate van bescherming van de zorgverstrekker bij een prikongeval bij het dragen van handschoenen, noodzaak van het herplaatsen van een perifere katheter indien geplaatst in de pre-hospitaalfase, inrichting van een kleedkamer in het operatiekwartier (vuile/propere zone), reglement inwendige orde voor chronische dialyse. Het resultaat van de bespreking werd telkens teruggekoppeld naar de vraagsteller.

Er werd een tweede IP advies “Mobiele IT Technologie (smartphones, iPhone, iPad, tablets…) in zorginstellingen” opgesteld en in de map “Wetenschap en praktijk” gepubliceerd op de website van het NVKVV. Dit advies werd eveneens gepubliceerd in NVKVV direct en werd in Nursing als referentie gebruikt in een publicatie rond dit onderwerp.

Een lid van de WG wenste ondersteuning bij de aanpassing van de MRSA-procedure voor haar ziekenhuis. Ze stuurde een vragenlijst op naar alle WG-leden. Na de verwerking van alle gegevens uit de bevraging werd de aangepaste procedure aan alle leden voorgesteld en toegelicht.

In december gaf een lid van de WG toelichting over een tool voor de opmaak van het beleidsplan en jaarverslag ziekenhuishygiëne, cfr de wettelijke verplichting.

Er was een voorstel om het logo van de WG te vernieuwen. Iedereen werd uitgenodigd om een ontwerp in te dienen.

Studiedag ziekenhuishygiëne

In de vergadering van januari werd het programma van de studiedag ziekenhuishygiëne gefinaliseerd en werden de nodige afspraken vastgelegd met de sprekers en sponsors.
De studiedag bracht op 24 maart, tijdens de 40^ste week van verpleegkundigen en vroedvrouwen, een “hot item” aan : “Referentiekaders en aanbevelingen: van theorie naar praktijk”.
In de voormiddag werden de referentiekaders besproken die worden aangeboden in het kader van Zorginspectie en Accreditatie. In de namiddaglezingen kwamen de aanbevelingen opgelegd vanuit de Hoge Gezondheidsraad (HGR) aan bod. Hoe worden de theoretische referentiekaders en aanbevelingen nu praktisch uitgewerkt? De 6 sprekers, waarvan 5 WG leden en 1 cursist van de specialisatieopleiding tot verpleegkundige-ziekenhuishygiënist (V-ZHHyg) aan het NVKVV, hebben uit deze aanbevelingen inspiratie gehaald om hun projecten binnen de eigen instelling te sturen.
Het verslag van de volledige studiedag werd gepubliceerd in Noso-Info, Vol. XVIII, n°3 : 18-20, 2014.
Een spreker publiceerde een artikel betreffende zijn bijdrage in de studiedag in het laatste nummer van 2013 p. 6-9 en van 3 sprekers werd de lezing gepubliceerd in Noso-Info, Vol. XIX, n°1: 7-19, 2015.

Opleidingen georganiseerd door het NVKVV in samenwerking met de werkgroep

De eenjarige opleiding tot verpleegkundige-ziekenhuishygiënist werd in 2014 afgerond met de presentatie van de seminariewerken.

In mei ging de vergadering van de WG door op een externe locatie in aanwezigheid van de afgestudeerden. We hadden een gevarieerd programma met in de voormiddag 3 presentaties, de evaluatie van de studiedag en brainstorming naar onderwerpen voor de studiedag in 2015. In de namiddag werd de opleiding geëvalueerd en werden de attesten uitgereikt. Tien personen hebben met succes hun opleiding tot V-ZHHyg afgerond. De afgestudeerden werden uitgenodigd om in de toekomst deel te nemen aan de WG-vergaderingen. (foto 1)

Foto 1: WG-leden en afgestudeerden van de opleiding V-ZHHyg

In het voorjaar werden 2 in company opleidingen tot referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne (RV-ZHHyg) georganiseerd, waarbij 8 van de 79 deelnemers uit de woon- en zorgcentra (WZC) kwamen. Dit kadert in een pilootproject waar het ziekenhuis aan deelneemt. Deze opleiding werd in juli geëvalueerd.

Eveneens in het voorjaar werd een opleiding tot referentieverpleegkundige hygiëne voor WZC (RV-hygiëne WZC) georganiseerd in het NVKVV. Hieraan participeerden 12 verpleegkundigen werkzaam in diverse Vlaamse WZC. In mei werd er een terugkomdag voor 30 RV-hygiëne WZC georganiseerd.

Vanuit het pilootproject samenwerking ziekenhuis – WZC stelde zich de vraag welke opleiding moet voorzien worden voor verpleegkundige-hygiënist in WZC. De bestaande opleiding tot verpleegkundige ziekenhuishygiënist werd bekeken in functie van de WZC. Het voorstel werd in de WG besproken, het geeft aan welke topics gelijklopend kunnen zijn voor ZH en WZC en voor welke opleiding aparte opleidingsonderdelen moeten ingericht worden.

Samenwerkingsprojecten

In de vergadering van januari werd de workshop “Build your own Infection Control Link Nurse” mbt de perceptie en competenties van RV-ZHHyg door een lid van de WG toegelicht. Deze workshop is het resultaat van een samenwerking tussen onze WG en de Royal College of Nursing te Londen. De workshop omhelst enkele vragen betreffende theoretische kennis, praktische vaardigheden en gedragscompetenties die een succesvolle RV-ZHHyg moet hebben. Daarnaast wordt een beeld gecreëerd, door middel van knip- en plakwerk, van de huidige en reële perceptie van referentieverpleegkundigen in onze ziekenhuizen (foto 2). De verzamelde informatie kan aangewend worden om de werking van RV-ZHHyg binnen de eigen instelling te evalueren. Alle verkregen data wordt via het lid van de WG verzameld en geanalyseerd om een vergelijking te kunnen maken tussen de zorginstellingen in België, maar ook met deze van Engeland. Het finale doel is de ontwikkeling van een Europees beroepscompetentieprofiel voor RV-ZHHyg en deze voor te stellen binnen EUNETIPS.

Foto 2: Workshop ‘Build your own Infection Control Link Nurse’

In november 2013 werden in een informeel overleg met dr. Pia Cox voorstellen geformuleerd voor een toekomstige samenwerking. Pia Cox is arts infectieziektebestrijding en werkt voor het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid/afdeling toezicht Volksgezondheid voor Vlaams Brabant en Limburg. De samenwerking met Pia Cox en haar team werd door de WG gezien als een opportuniteit. Het feit dat in ieder eisenkader elementen mbt ziekenhuishygiëne aan bod komen, werd als een sterk punt ervaren. In de vergadering van maart waren Pia Cox en haar teamleden aanwezig. Zij vormen samen binnen het agentschap Zorg en Gezondheid de WG ziekenhuishygiëne. Na een korte voorstelling en het overlopen van de activiteiten van de beide groepen, werd er een duidelijk signaal gegeven om samen te werken. Pia en haar team stelden voor om samen een eisenkader ziekenhuishygiëne op te stellen, bestaande uit structurele en wettelijke aspecten waaraan moet beantwoord worden. Er werden concrete afspraken gemaakt om dit te realiseren.

Het ABIHH stelde een vragenlijst op om de huidige praktijken mbt infectiepreventie op de dienst endoscopie in kaart te brengen. De voorzitter van de Franstalige vereniging van V-ZHHyg vroeg onze medewerking voor de verspreiding van deze enquête naar de Nederlandstalige collega’s.

Actieve bijdrage van de WG in oa raden, commissies, congressen

In januari werd het laatste ontwerp van het eisenkader voor desinfectie van flexibele scopen besproken. In de WG werden de opmerkingen van de artsen doorgenomen, evenals de antwoorden van de overheid erop. In onze vergadering werd een standpunt ingenomen dat een lid van de WG in de daaropvolgende vergadering van het eisenkader verdedigde.

De publicatie nr. 8580 van de HGR over de Aanbevelingen betreffende infectiebeheersing bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden in zorginstellingen werd gefinaliseerd en gepubliceerd. De Powerpoint presentaties en technische fiches werden teruggekoppeld door een lid die namens de WG actief participeerde aan de ontwikkeling van deze publicatie.

Het federaal platform ziekenhuishygiëne organiseerde op 19 september een workshop met als doel het afstemmen van de werking van de diverse instanties die werken rond infectiepreventie in België. De WG ziekenhuishygiëne werd uitgenodigd voor de sessie ‘samenwerking tussen diverse instanties’. Voor het ABIHH, NVKVV en BICS werd als specifiek takenpakket opleiding, info-overdracht en promotie infectiebeheersing vooropgesteld.

Twee leden van de WG gaven een presentatie op een Nederlandstalige en Franstalige studiedag over de resultaten van het door de WG uitgevoerde onderzoek inzake het preoperatief ontharingsbeleid in België. De resultaten werden gepubliceerd in Noso-Info nr 3, 2013.

De workshop ‘Build your own Infection Control Link Nurse’ werd voor de 2^de maal door een lid van de WG in het IPS (Infection Prevention Society) congres te Glasgow gepresenteerd. In Vlaanderen ging de workshop reeds in 3 ziekenhuizen door. Aan alle WG leden werd gevraagd om de workshop in het voorjaar 2015 in hun ziekenhuis te organiseren.

De WG werd door de ABIHH uitgenodigd om enkele sprekers af te vaardigen voor de ‘14 ème Rencontre Internationale Francophone des Infirmier(e)s en Hygiène Hospitalière’ in oktober. Drie WG leden dienden een voorstel in waarvan 2 weerhouden werden voor het congres, nl. het voorstel betreffende het beroepscompetentieprofiel van de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist en het voorstel over de workshop “Build your own Infection Control Link Nurse”.

In december werden we uitgenodigd op het ABIHH symposium betreffende Ebola. Twee WG leden participeerden aan het symposium, één ervan verzorgde een presentatie betreffende de concrete aanpak in een regionaal ziekenhuis.

Publicaties

In het tijdschrift Noso-Info werden in 2014, 6 artikels via de werkgroep gepubliceerd. Behalve het activiteitenverslag 2013 en het verslag van de studiedag 2014 publiceerden 2 leden van de WG en 2 sprekers van de studiedag in 2013 een artikel. Betreffende de studiedag in 2014 zijn 5 sprekers bereid om een artikel te schrijven.
Er werd beslist om alle in Noso-Info gepubliceerde artikels, geschreven door een lid van de WG of geschreven door een extern persoon op vraag van de WG, eveneens te publiceren op de website van de WG ZHHyg van het NVKVV.

Dankwoord

Na 31 jaar voorzitterschap heb ik de fakkel doorgegeven aan Pedro Braekeveld. De functie van redactielid in Noso-Info wordt vanaf 2015 waargenomen door Guido Demaiter.
Ik dank iedereen die deel uitmaakt van (of heeft deelgenomen aan) de WG voor het jarenlange vertrouwen en de goede samenwerking

Download article as PDF

Non classé

De ABIHH, een 4 jaar jonge VZW vernieuwt haar uitvoerend comité

6 oktober 2015 Rudy Lechantre

Vier jaar geleden is het intussen dat de “Association Belge des Infirmiers en Hygiène Hospitalière” zich tot een V.Z.W. heeft omgevormd, waardoor ze over een raad van bestuur en een uitvoerend comité beschikt. De vereniging heeft vorig jaar haar 40ste verjaardag gevierd. In 2015 telde de vereniging 96 leden, waardoor ze bijna alle Franstalige ziekenhuizen vertegenwoordigt.

De leden van het uitvoerend comité leggen binnenkort hun mandaat neer.

De afgelopen 4 jaar is de voordien ingevoerde organisatie ongewijzigd gebleven, met jaarlijks 4 plenaire vergaderingen rond bepaalde thema’s, waar de uitwisseling van ervaringen steeds op de agenda stond. Tijdens onze vergaderingen wordt heel wat tijd aan die uitwisselingen besteed. Op die manier leert iedereen uit de ervaringen van de anderen en wordt naar een constante verbetering van de praktijken gestreefd.

De thema’s die de laatste jaren aan bod zijn gekomen, sluiten zo dicht mogelijk aan bij de dagdagelijkse bekommernissen van de leden :

•Nieuwe en soms weinig bekende problematieken zoals het norovirus, CPE, MSSA PVL+, enz…
•De heropleving van ietwat in de vergetelheid geraakte aandoeningen zoals mazelen en kinkhoest.
•De Ebola «crisis», waarbij Mevrouw E. Vlieghe, nationaal coördinatrice, op de vergadering aanwezig was.
•Bouw van een nieuw ziekenhuis : vergadering in het nieuwe ziekenhuis Marie Curie te Lodelinsart, met een presentatie door Mevrouw Cheron, verpleegkundige-hygiënist, die betrokken was bij de planning en bouw van het ziekenhuis.
•En tenslotte een thema dat gespreid over verschillende vergaderingen grondig is behandeld : de microbiologie in al zijn aspecten :

oDe pre-analytische fase : afnames realiseren en ze naar het laboratorium sturen
oDe analytische fase : evolutie van de afname in hetlabo, beslisboom van de uitgevoerde analyses, enz…
oDe post-analytische fase :

•Resultaten overmaken die de hygiënisten kunnen interesseren
•Verwerking van die resultaten door het team ziekenhuishygiëne
•Communicatie en samenwerking team ziekenhuishygiëne en microbiologen

Bepaalde vergaderingen waren gericht op de presentatie en bespreking van nieuwe in België gepubliceerde normen en aanbevelingen, met uitnodiging van experts die bij de opstelling ervan waren betrokken :

• Aanbevelingen voor de opname van tuberculose-patiënten (gastspreker: Mevr. Spitaels van FARES) {In Wallonië staat de FARES (Fonds des Affections Respiratoires) in voor de tuberculosebestrijding}
• Aanbevelingen voor de preventie van infecties in het operatiekwartier
• Europese normen betreffende ontsmettingsmiddelen

Het jaar 2014 stond ook in het teken van de organisatie in België, en dus door de ABIHH, van de “XIVème Rencontres Francophones Internationales des infirmiers en hygiène hospitalière” op 2 en 3 oktober. Dankzij de inzet en het enthousiasme van onze leden is deze in Brussel georganiseerde bijeenkomst een groot succes geworden. We hebben tal van ervaringen kunnen uitwisselen met onze Franse en Luxemburgse collega’s. Ook Marokkaanse verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten hebben eraan deelgenomen (samenwerking opgestart in Luik in 2008) en «eregasten» tijdens deze editie waren onze collega’s ziekenhuishygiënisten van het NVKVV (zie verslag van Patricia Taminiau).

In 2015 tenslotte was het hoofdthema tijdens onze vergaderingen het strategisch plan betreffende ziekenhuishygiëne :

• Hoe maken we werk van een strategisch plan, hoe implementeren we dat op lange termijn?
• Hoe implementeren we een kwaliteitsbeleid?
• Hoe ontwikkelen en beheren we kwaliteitsindicatoren, enz.?Deze balans toont aan hoezeer de ABIHH als vereniging van verpleegkundigen- ziekenhuishygiënisten een sleutelrol speelt in de permanente bijscholing van onze leden.

De nieuwe leden van het uitvoerend comité en van de raad van bestuur zullen deze functie die zo essentieel is voor ons beroep ook in de toekomst ongetwijfeld blijven koesteren.

Download article as PDF

Non classé

Bijdrage tot de beheersing van kathetersepsis : microbiologische aspecten

6 oktober 2015 Rudy Lechantre

Voorwoord

Dit origineel artikel is gebaseerd op een deel van de gegevens die zijn voorgesteld in het kader van een doctoraatsthesis in medische wetenschappen verdedigd op 28/11/2014 aan de ’Université Libre de Bruxelles’, met als titel “Bijdrage tot de beheersing van de kathetersepsis met Staphylococcus epidermidis” (promotor: Pr Baudouin Byl, co-promotor:
Pr Marie Hallin).

Inleiding

Deze studie leert ons meer over S. epidermidis, zoals het bestaan van zowel multiresistente als virulente klonen die bijzonder goed zijn aangepast aan een ziekenhuisomgeving, over de mogelijke impact van de extra- en endoluminale besmettingsweg op de besmettingstermijnen en op de aard van de betrokken S. epidermidis, en over de mogelijke bijdrage van de zorgverstrekkers aan het ontstaan van CLABSI (kathetergeassocieerde septicemie).

Inleiding

De CLABSI is een frequente, ernstige en grotendeels vermijdbare zorginfectie, waardoor ze wordt voorgesteld als indicator voor de kwaliteit van zorg.

S. epidermidis is een commensale kiem die een belangrijke ziekteverwekker kan zijn van talrijke zorginfecties, zoals kathetersepticemieën. Deze CLABSIs zijn de belangrijkste oorzaak van infecties op intensieve zorgen en leiden tot een hoge morbiditeit, een langere verblijfsduur en meer kosten (Tacconelli et al., 2009). Tal van zowel fysiopathologische (zoals de vorming van een biofilm en de multiresistentie aan antibiotica) als epidemiologische (zoals de studies die de efficiëntie aantonen van preventiemaatregelen op de incidentie van kathetersepticemieën) argumenten onderstrepen het belang van de nood aan een betere kennis over de elementen die typisch zijn voor de pathogeniciteit van S. epidermidis en aan nieuwe preventiestrategieën.

In een eerste studie over de therapie en prognose van septicemieën op TIVAD (Totally implantable venous access device) hebben we vastgesteld dat in geval van S. epidermidis infecties, het klinische beeld heel variabel is. Toch werden enkel de aanwezigheid van een sepsis bij aanvang en lokale infectietekenen statistisch geassocieerd met een risico op mislukking van de therapeutische optie om de ingeplante TIVAD te behouden, terwijl dit niet het geval was voor de infectietermijn, de TIVAD insteekplaats, het type gebruik ervan en, bepaalde kenmerken van de patiënt (Cherifi et al., 2007). Dit wijst erop dat fenotypische microbiologische (antibiotica-resistentie) en/of genotypische (virulentiefactoren, genetische lijn) kenmerken van S. epidermidis mogelijks een belangrijke rol spelen in de pathogenese van kathetersepsis. De gegevens die tot op heden beschikbaar zijn op vlak van moleculaire epidemiologie, zowel wat de stammen van S. epidermidis in de gemeenschap als de ziekenhuisstammen in België betreft, zijn overigens beperkt of afkomstig van studies uit de dierengeneeskunde (Deplano et al., 1997; Piessens et al., 2011; Vanderhaeghen et al., 2012).

We hebben verschillende subpopulaties van S. epidermidis bestudeerd: commensale stammen van gezonde vrijwilligers, stammen die de handen van zorgverstrekkers koloniseren en stammen die verantwoordelijk zijn voor CLABSI. De idee was om een bijdrage te leveren aan de identificatie van eventuele fenotypische en genotypische kenmerken die eigen zijn aan S. epidermidis die CLABSI veroorzaken, en deze gegevens bovendien te koppelen aan klinische gegevens over de ernst van het klinische beeld.

Selectie van de stammen

In totaal werden 128 stammen van S. epidermidis bestudeerd.

Drieënvijftig klinische S. epidermidis-stammen uit de stammenbank van het laboratorium voor microbiologie van het Erasmusziekenhuis zijn afkomstig van patiënten die in datzelfde ziekenhuis zijn gehospitaliseerd. Deze patiënten zijn retrospectief in de databank van de ‘Clinique d’Epidémiologie et d’Hygiène Hospitalière’ geïdentificeerd omdat ze tussen 2006 en 2012 een CLABSI hebben opgelopen (n = 33 in de periode 2006-2011 en n = 20 in de periode 2011-2012).

In 2011 werden bij gezonde vrijwilligers, prospectief 33 commensale S. epidermidis-stammen verzameld door middel van een huiduitstrijkje onderaan de nek. Die vrijwilligers betroffen studenten in hun eerste jaar bachelor geneeskunde aan de ULB, die geen recent contact hadden gehad met een ziekenhuisomgeving en die tijdens de 3 maanden vóór de monstername geen antibiotica hadden genomen.

Tenslotte werden in 2012, via vingerafdrukken van de dominante hand, ook prospectief 42 S. epidermidis-stammen verzameld van het verpleegkundig personeel van het Erasmusziekenhuis in de tien hospitalisatie-eenheden waar het aantal gerapporteerde CLABSIs het hoogst was (vooral de departementen intensieve zorgen en gastro-enterologie).

Resultaten

Alle resultaten staan in de originele artikels, waarvan u hieronder een samenvatting kan vinden

Cherifi S, Byl B, Deplano A, Nonhoff C, Denis O, Hallin M.

Comparative epidemiology of Staphylococcus epidermidis isolates from patients with catheter-related bacteremia and from healthy volunteers.

J Clin Microbiol. 2013 May;51(5):1541-7

We hebben vastgesteld dat de S. epidermidis, die aan de basis liggen van de kathetersepticemieën (CLABSI), veel resistenter zijn tegen alle geteste antibiotica dan die van de gezonde vrijwilligers, en vooral dan tegen meticilline, erythromycine, ciprofloxacine en trimethoprim/sulfamethoxazole. De mec chromosoomcassette van de stafylokok type IV is de meest frequent voorkomende (27%), gevolgd door de mec chromosoomcassette van de stafylokok type III (15%).

De maturatie van de biofilm impliceert bij S. epidermidis PIA-productie (intercellular polysaccharide adhesin), die verantwoordelijk is voor het contact tussen bacteriën en voor de accumulatie van biofilm. De synthese van deze polysaccharide hangt af van de expressie van het ica (intercellular adhesin) chromosomaal operon.

Het ica-operon is vaker aanwezig bij de ziekenhuisstammen dan bij de stammen die gezonde vrijwilligers koloniseren (p<0.05).

Het ACME (arginine catabolic mobile element) wordt aangetroffen bij 76% van de stammen, ongeacht hun herkomst.

De S. epidermidis afkomstig van deze beide populaties zijn zeer gevarieerd en genetisch verschillend met slechts 23% gemeenschappelijke pulsotypes (zie Figuur 1). Die S. epidermidis zijn wel gedeeltelijk verbonden op fylogenetisch vlak, met 5 MLST op 12 die zijn geïdentificeerd als behorend tot hetzelfde klonaal complex CC7.

Een derde van de patiënten vertoonde een ernstig klinisch beeld. De meeste van deze patiënten waren de afgelopen 3 maanden gehospitaliseerd, hadden de maand daarvoor allen antibiotica gekregen (p<0.05) en de periode tussen hun opname en de sepsisepisode was langer (p<0.05), in vergelijking met patiënten met een niet zo ernstig klinisch beeld.

We hebben vastgesteld dat twee verwante genotypes (ST2 en SLV (single locus variant) ST54), ica positief, mec positief en multiresistent tegen antibiotica, enkel worden aangetroffen in de groep van S. epidermidis die verantwoordelijk is voor CLABSI en dat die bovendien worden geassocieerd met de meest ernstige klinische beelden.

Soraya Cherifi, Baudouin Byl, Ariane Deplano, Carole Nagant, Claire Nonhoff, Olivier Denis, and Marie Hallin

Genetic characteristics and antimicrobial resistance of Staphylococcus epidermidis isolated from patients with catheter-related bloodstream infections and from colonized healthcare workers in a Belgian hospital.

Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2014 Jun 4 ;13(1) :20

Toen we op zoek waren naar een ziekenhuisreservoir van S. epidermidis hebben we de flora op de handen van de zorgverstrekkers vergeleken met de S. epidermidis-stammen die verantwoordelijk zijn voor CLABSI tijdens eenzelfde tijdsperiode.

We hebben vastgesteld dat de S. epidermidis die verantwoordelijk zijn voor CLABSI resistenter zijn tegen de 12 geteste antibiotica dan de monsters die afkomstig zijn van de handen van de zorgverstrekkers, behalve voor meticilline, penicilline, erythromycine en fusidinezuur. De mec chromosoomcassette van de stafylokok type IV (44%) wordt het meest frequent aangetroffen (zie Tabel 1).

Het ica-operon is significant vaker aanwezig bij invasieve stammen dan bij stammen die de zorgverstrekkers koloniseren. Stammen die in vitro een biofilm hebben gevormd met een aanzienlijke biomassa, zijn hoofdzakelijk ica positief. Omgekeerd produceren ica negatieve stammen in meer dan 90% van de gevallen geen in vitro biofilm.

Een derde van alle S. epidermidis is genetisch identiek (via PFGE) bij die afkomstig van de zorgverstrekkers en die verantwoordelijk voor CLABSI. Dit toont aan dat de zorgverstrekkers kunnen fungeren als reservoir voor stammen en/of verspreider van bepalende factoren voor de antibioticaresistentie, zoals de meticillineresistentie.

Epidemiologisch gesproken vertegenwoordigen de epidemische pulsotypes van S. epidermidis, die gemeenschappelijk zijn voor de 3 subpopulaties (gezonde vrijwilligers – CLABSI – zorgverstrekkers) 1/5^de van de stammen, maken deel uit van 4 MLST (ST153, ST130, ST89 en ST59), zijn zeer weinig antibioticaresistent en weinig virulent.

De multiresistente, mecA positieve en icaA positieve ST2-stammen daarentegen, die enkel worden aangetroffen bij de patiënten met CLABSI en frequent worden geassocieerd met ernstige klinische ziektebeelden, worden noch bij de gezonde vrijwilligers, noch bij de zorgverstrekkers aangetroffen. Deze klonen lijken bijzonder goed aangepast aan de ziekenhuisomgeving.

Table 1. Antimicrobial resistance profiles and resistance (R)-encoding genes of S. epidermidis isolates collected from healthcare workers (HCWs; n =42) vs. S. epidermidis isolates causing catheter-related bloodstream infections (CRBSIs; n = 20)

Discussie

We hebben aangetoond dat de bestudeerde S. epidermidis-ziekenhuisstammen, die afkomstig zijn van de handen van zorgverstrekkers en die verantwoordelijk zijn voor CLABSI, resistent zijn tegen meer antibiotica dan de commensale stammen die in de gemeenschap circuleren, en dat de S. epidermidis die de gezonde vrijwilligers koloniseren, multigevoelig en bijna altijd meticilline–gevoelig zijn. Bovendien zijn de S. epidermidis van zorgverstrekkers statistisch tegen minder antibiotica resistent dan die die verantwoordelijk zijn voor CLABSI, met uitzondering van meticilline. Deze resultaten sluiten aan bij andere studies die zijn uitgevoerd bij gezonde personen en vormen een sterke aanwijzing van een verband tussen de antibioticaresistentie die wordt vastgesteld bij ziekenhuisstammen en de druk van antibioticaselectie, die op haar beurt te maken heeft met het veelvuldige gebruik van deze moleculen in de ziekenhuisomgeving (Li et al., 2009; Rolo et al., 2012).

We hebben een grote variëteit vastgesteld binnen de mec chromosoomcassettes van de stafylokok bij meticilline-resistente S. epidermidis (MRSE), verantwoordelijk voor CLABSI bij gehospitaliseerde patiënten en bij zorgverstrekkers. De mec chromosoomcassette van de stafylokok type IV is de meest frequent geïdentificeerde, gevolgd door de mec chromosoomcassette van de stafylokok type III, zoals beschreven in andere studies (Otto, 2009; Du et al., 2013). De S. epidermidis-stammen zouden dienen als reservoirs van de mec chromosoomcassette van de stafylokok voor de S. aureus.

Het ACME (arginine catabolic mobile element) eilandje is een mobiel genoomelement dat aanvankelijk was beschouwd als een belangrijke virulentiefactor door zijn aanwezigheid in de pathogene stam S. aureus USA300. We hebben het ACME aangetroffen in 2/3 van de geanalyseerde S. epidermidis-stammen, zoals ook in andere publicaties wordt gemeld (Miragaia et al., 2009; Barbier et al., 2011) en dit ongeacht de oorsprong van die stammen, gezonde vrijwilligers of CLABSI. Hoewel aanwezig in de stam MRSA USA300 (Diep et al., 2008) zou het ACME geen virulentiefactor op zicht zijn, maar zou het de kolonisatie en de overleving van de S. epidermidis op de huid en in een zure omgeving bevorderen.

Zoals bekend is de productie van PIA, een polysacharide die essentieel is voor de maturatie van de biofilm, afhankelijk van de expressie van het ica (intercellular adhesin) operon. In onze studie wordt het icaA-operon significant meer aangetroffen in de stammen verantwoordelijk voor CLABSI dan bij stammen die zijn geïsoleerd bij gezonde vrijwilligers en op de handen van zorgverstrekkers. Bovendien wordt de aanwezigheid van ica geassocieerd met een ernstiger klinisch beeld van CLABSI. De meeste S. epidermidis-stammen die een belangrijke in vitro biofilm produceren zijn dragers van het ica-operon, terwijl de meeste S. epidermidis-stammen die er geen produceren ica negatief zijn, wat een klassieke waarneming is (Mertens and Ghebremedhin, 2013). De stammen die biofilm produceren worden, ongeacht de intensiteit van de geobserveerde biomassa, aangetroffen in de drie subpopulaties en niet bepaald meer in de subgroep van stammen verantwoordelijk voor CLABSI.

We hebben vastgesteld dat de detectie van het ica-operon niet altijd wordt geassocieerd met de vorming van een in vitro biofilm. Verrassender is dat de meeste van die “ica positieve/biofilm negatieve” stammen behoren tot de subgroep van S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI. In de literatuur is de productie van in vitro biofilm significant hoger bij de stammen die verantwoordelijk zijn voor infecties dan bij destammen verantwoordelijk voor dragerschap (Arciola et al., 2001; Kozitskaya et al., 2004; Du et al., 2013; Mertens and Ghebremedhin, 2013). Dit verschil met onze waarnemingen kan te wijten zijn aan de manier waarop monsters worden genomen bij de gezonde vrijwilligers (meestal uitstrijkje van de neus en niet van de huid) en aan de verscheidenheid aan geselecteerde infectieplaatsen (urineweginfecties, septicemieën, katheters). De omstandigheden waarin wij de experimenten hebben gevoerd, hadden het inactiveren van de ica-genen misschien kunnen bevorderen. Hoe het ook zij, de vorming van biofilm is van heel wat factoren afhankelijk en de regulatie ervan is complex. Extrapolatie van de vorming van in vivo biofilm op basis van in vitro waarnemingen is moeilijk. De in vivo randvoorwaarden op vlak van stress, oxygenatie, pH en aanwezigheid van antibiotica zijn variabel, hebben een invloed op de vorming van de biofilm en zijn niet gereproduceerd tijdens in vitro waarnemingen (Fitzpatrick et al., 2002). De S. epidermidis afkomstig van de drie bestudeerde subpopulaties zijn genetisch zeer gevarieerd (via PFGE) met slechts 1/5 gemeenschappelijke pulsotypes voor de drie populaties, zijn zeer weinig antibioticaresistent en weinig virulent. Ook andere studies maken gewag van deze grote diversiteit, zowel in de ziekenhuisomgeving als in de gemeenschap (Bogado et al., 2002; Nunes et al., 2005; Rolo et al., 2012). Dit onderstreept de mate waarin S. epidermidis-isolaten zich kunnen aanpassen aan heel verschillende omgevingen (Miragaia et al., 2007). Deze afzonderlijke populaties zijn daarentegen gedeeltelijk verbonden op fylogenetisch vlak omdat de meeste epidemische klonen, die afkomstig zijn uit zowel de gemeenschap als de ziekenhuisomgeving, tot eenzelfde klonaal complex (CC) behoren, met name CC2 dat voordien reeds is beschreven (Rolo et al., 2012). Twee specifieke klonen (ST2 en SLV (single locus variant) ST54) worden enkel aangetroffen in de groep S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI. De type ST2-isolaten zijn goed voor zo’n 20% van alle S. epidermidis afkomstig van CLABSI, wat iets minder is dan in de literatuur is beschreven, waar ze de grootste groep zijn die verantwoordelijk is voor ziekenhuisinfecties (van alle oorsprong: urinair, geïnfecteerd materiaal …). Deze hoofdzakelijk ziekenhuiskloon wordt overal ter wereld aangetroffen, dus zowel in de Verenigde Staten, Australië, China als in Noord-Europa (Widerstrom et al., 2009; Gordon et al., 2012; Widerstrom et al., 2012; Du et al., 2013). Blijkbaar heeft het intussen een epidemisch en virulentiepotentieel opgebouwd waardoor het zich in de ziekenhuisomgeving kan verspreiden.

Het klinisch beeld van de S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI, die behoren tot de (zogenaamde “ziekenhuis-“) ST2 en SLV ST54, is ernstiger dan dat van de andere S. epidermidis. De S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI daarentegen met een minder ernstig klinisch beeld en die behoren tot pulsotypes die worden waargenomen bij de gezonde vrijwilligers, zijn ica negatief. Dit wijst erop dat deze minder virulente stammen vermoedelijk hun oorsprong vonden in de gemeenschap. Bovenop de factoren die met de gastheer te maken hebben, bestaat er mogelijks een verband tussen het genetische type S. epidermidis en de ernst van de infectie.

In onze studie deelt 1/3 van alle S. epidermidis-stammen, die zijn geïsoleerd bij de zorgverstrekkers en bij diegenen die verantwoordelijk zijnvoor CLABSI, dezelfde pulsotypes. Deze gemeenschappelijke klonen behoren, via MLST, tot ST22 en ST5. Op basis van deze waarneming kunnen we stellen dat de zorgverstrekkers minstens gedeeltelijk kunnen fungeren als vector van S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI. De klonen ST2 en ST54 daarentegen, die uitsluitend worden aangetroffen bij de S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI en die worden geassocieerd met de meest ernstige klinische beelden, worden niet aangetroffen op de handen van de zorgverstrekkers. Buiten een epidemische context blijft CLABSI evenwel een zeldzame gebeurtenis. De willekeurige bemonstering kan een verklaring zijn voor onze resultaten: ofwel zijn de zorgverstrekkers slechts tijdelijke dragers van “ziekenhuis-” S. epidermidis, zoals in het model van de overdracht van MRSA in ziekenhuizen via de handen, ofwel zijn het chronische dragers die deze bijzondere flora kunnen verliezen na een periode buiten het ziekenhuis, zoals is aangetoond in andere studies (Hira et al., 2010).

Het S. epidermidis-reservoir dat aan de basis ligt van kathetersepticemieën beperkt zich niet tot de handen van zorgverstrekkers. In de literatuur wordt melding gemaakt van CNS-infecties overgedragen door zorgverstrekkers, maar ook tussen patiënten onderling (Milisavljevic et al., 2005; Liakopoulos et al., 2008). De ziekenhuisomgeving, zoals de oppervlakken, kunnen fungeren als reservoir van pathogene S. epidermidis (Kelly et al., 2008). Ook de lucht kan een rol spelen als reservoir of bij de overdracht van S. epidermidis. Zo werden via pulsotypering identieke CNS aangetroffen in luchtmonsters in het ziekenhuis en op patiënten (Botelho et al., 2012), en zelf in de lucht van woningen van personen die regelmatig in het ziekenhuis komen (Lis et al., 2009). In deze studie zijn deze hypotheses niet verder onderzocht. Daarvoor waren monsters van de oppervlakken en de lucht nodig, niet enkel om de aanwezigheid van S. epidermidis te kunnen aantonen, maar vooral om de rol van de overdracht via de lucht bij de verspreiding ervan te onderzoeken.

De twee belangrijkste manieren om een kathetersepsis te verwerven zijn via de extraluminale weg – in episodes die zich vooral voordoen tijdens de eerste week van de plaatsing van de katheter – en via de endoluminale weg. De eerste weg ontwikkelt zich vermoedelijk via de S. epidermidis die behoort tot de commensale flora van de huid van de patiënt en bij de tweede weg zouden dan eerder S. epidermidis uit de “ziekenhuisomgeving” betrokken zijn. In onze studies is de hospitalisatieduur van patiënten met CLABSI als gevolg van S. epidermidis, die behoren tot ziekenhuisgenotypes, significant langer (26 dagen tegenover 13 dagen) dan diegene die behoren tot de genotypes uit de gemeenschap. Het gaat dan vooral om patiënten die de maand tevoren zijn blootgesteld aan antibiotica en die al geruime tijd een katheter ter plaatse hebben. CLABSIs die in een later tijdstip van de hospitalisatie worden vastgesteld en/of van de levensduur van de katheter, zijn meestal te wijten aan ica positieve S. epidermidis-stammen, vaak mecA postief, multiresistent, ST2 en met een ernstig klinisch beeld, wat meteen ook bevestigt dat ze veeleer uit het ziekenhuis afkomstig zijn. Deze S. epidermidis zijn naar verluidt hardnekkig in de ziekenhuisomgeving, zoals reeds beschreven in de literatuur voor de CNS (Neely and Maley, 2000; Widerstrom et al., 2006), en worden mogelijks overgedragen via manipulatie aan de katheter door contact met de handen van zorgverstrekkers. Die ziekenhuis-S. epidermidis zouden vervolgens de patiënt koloniseren door vorming van een nieuwe huidflora, die op haar beurt mogelijks verantwoordelijk is voor een extraluminale besmetting bij de plaatsing van een katheter in de loop van de hospitalisatie of bij het vervangen van een verband.

Ter ondersteuning van deze hypothese zou het interessant zijn huiduitstrijkjes van patiënten te nemen tijdens hun hospitalisatie, om niet alleen een wijziging van hun flora, de snelheid waarmee die zich voordoet, het eventuele verwerven van een S. epidermidis-flora die ica positief en multiresistent is tegen antibiotica, op te sporen maar ook de invloed van het nemen van antibiotica op deze dynamiek, zoals aangetoond op een goed gedocumenteerd klinisch geval. Bij deze gehospitaliseerde patiënt is de samenstelling van de huidflora geleidelijk aan gewijzigd van S. epidermidis-stammen met genotypische profielen die gevarieerd en multigevoelig aan antibiotica zijn, naar één enkele specifieke stam van multiresistente en virulente S. epidermidis. Deze patiënt heeft daarna verschillende opeenvolgende episodes van CLABSI vertoond als gevolg van die gewijzigde S. epidermidis (Blum-Menezes et al., 2009).

Een andere mogelijke hypothese is dat de meer virulente S. epidermidis-stammen minder aanwezig zijn op de huid omdat het voor bacteriën – rekening houdend met de mate waarin ze zich kunnen voortplanten – minder voordelig zou zijn om biofilm te produceren (notie van fitness cost). Ze zouden dus in mindere mate aanwezig zijn op de huid en op die manier dus zijn ontsnapt aan onze monstername via uitstrijkjes van de hals of vingerafdrukken, terwijl ze daarentegen bij voorkeur materiaal zouden koloniseren. Er zou dus een selectiebias zijn bij de vergeleken S. epidermidis, met dien verstande dat bij de in onze studie gebruikte techniek, er slechts één stam per monstername is geanalyseerd.

Conclusie

We hebben aangetoond dat de S. epidermidis een grote genetische diversiteit vertoont en een zeer verschillende antibioticaresistentie, al naargelang ze de huid van gezonde vrijwilligers of de handen van zorgverstrekkers koloniseren, dan wel of ze een sepsis veroorzaken. Bij de geïdentificeerde mec chromosoomcassettes van de stafylokok hebben we een grote diversiteit vastgesteld, wat wijst op een grote flexibiliteit van hun genoom. We hebben ook vastgesteld dat de aanwezigheid van het icaA-gen significant frequenter is bij de S. epidermidis verantwoordelijk voor CLABSI dan bij de commensale stammen. Het ACME-eilandje daarentegen, dat evenveel aanwezig is in 2/3 van onze stammen, zou geen rol spelen in de pathogeniciteit van S. epidermidis. We hebben vastgesteld dat een derde van de S. epidermidis-stammen die zijn geïsoleerd op de handen van zorgverstrekkers genetisch identiek is aan bepaalde stammen die verantwoordelijk zijn voor CLABSI en dat zorgverstrekkers dus kunnen fungeren als reservoir van stammen van pathogene en resistente S. epidermidis. Bovendien hebben we vastgesteld dat de meest ernstige klinische beelden van CLABSI worden geassocieerd met S. epidermidis die tot een specifieke genetische lijn behoren (ST2 en SLV ST54), alle icaA positief, mecA positief en multiresistent aan antibiotica, en die we niet hebben aangetroffen bij de gezonde vrijwilligers, noch op de handen van zorgverstrekkers. De S. epidermidis die veel biofilm aanmaken zijn ica positief en de meeste ica negatieve stammen produceren geen biofilm. Maar de aanwezigheid van het icaA-operon wordt niet altijd geassocieerd met de vorming van in vitro biofilm, vooral bij de stammen die verantwoordelijk zijn voor CLABSI. De twee belangrijkste wegen, de endoluminale en extraluminale, die betrokken zijn bij de pathogenese van CLABSI met S. epidermidis, moeten gelijktijdig worden bekeken in een praktische benadering om katheterinfecties te vermijden.

Referenties (in volgorde van verschijning in de tekst)

1. Tacconelli, E., Smith, G., Hieke, K., Lafuma, A., Bastide, P., 2009. Epidemiology, medical outcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units of four European countries: literature- and registry-based estimates. J. Hosp. Infect. 72, 97-103.
2. Cherifi, S., Jacobs, F., Strale, H., Struelens, M., Byl, B., 2007. Outcome of totally implantable venous access device-related bacteraemia without device removal. Clin. Microbiol. Infect. 13, 592-598.
3. Cherifi, S., Byl, B., Deplano, A., Nagant, C., Nonhoff, C., Denis, O., Hallin, M., 2014. Genetic characteristics and antimicrobial resistance of Staphylococcus epidermidis isolates from patients with catheter-related bloodstream infections and from colonized healthcare workers in a Belgian hospital. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 13, 20.
4. Cherifi, S., Byl, B., Deplano, A., Nonhoff, C., Denis, O., Hallin, M., 2013a. Comparative epidemiology of Staphylococcus epidermidis isolates from patients with catheter-related bacteremia and from healthy volunteers. J. Clin. Microbiol. 51, 1541-1547.
5. Deplano, A., Vaneechoutte, M., Verschraegen, G., Struelens, M.J., 1997. Typing of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis strains by PCR analysis of inter-IS256 spacer length polymorphisms. J. Clin. Microbiol. 35, 2580-2587.
6. Piessens, V., Van, C.E., Verbist, B., Supre, K., Braem, G., Van, N.A., De, V.L., Heyndrickx, M., De, V.S., 2011. Distribution of coagulase-negative Staphylococcus species from milk and environment of dairy cows differs between herds. J. Dairy Sci. 94, 2933-2944.
7. Vanderhaeghen, W., Vandendriessche, S., Crombe, F., Dispas, M., Denis, O., Hermans, K., Haesebrouck, F., Butaye, P., 2012. Species and staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) diversity among methicillin-resistant non-Staphylococcus aureus staphylococci isolated from pigs. Vet. Microbiol. 158, 123-128.
8. Li, M., Wang, X., Gao, Q., Lu, Y., 2009. Molecular characterization of Staphylococcus epidermidis strains isolated from a teaching hospital in Shanghai, China. J. Med. Microbiol. 58, 456-461.
9. Rolo, J., de, L.H., Miragaia, M., 2012. Strategies of adaptation of Staphylococcus epidermidis to hospital and community: amplification and diversification of SCCmec. J. Antimicrob. Chemother. 67, 1333-1341.
10. Otto, M., 2009. Staphylococcus epidermidis–the ‘accidental’ pathogen. Nat. Rev. Microbiol. 7, 555-567.
11. Du, X., Zhu, Y., Song, Y., Li, T., Luo, T., Sun, G., Yang, C., Cao, C., Lu, Y., Li, M., 2013. Molecular analysis of Staphylococcus epidermidis strains isolated from community and hospital environments in China. PLoS. One. 8, e62742.
12. Miragaa, M., de, L.H., Perdreau-Remington, F., Chambers, H.F., Higashi, J., Sullam, P.M., Lin, J., Wong, K.I., King, K.A., Otto, M., Sensabaugh, G.F., Diep, B.A., 2009. Genetic diversity of arginine catabolic mobile element in Staphylococcus epidermidis. PLoS. One. 4, e7722.
13. Barbier, F., Lebeaux, D., Hernandez, D., Delannoy, A.S., Caro, V., Francois, P., Schrenzel, J., Ruppe, E., Gaillard, K., Wolff, M., Brisse, S., Andremont, A., Ruimy, R., 2011. High prevalence of the arginine catabolic mobile element in carriage isolates of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis. J. Antimicrob. Chemother. 66, 29-36.
14. Diep, B.A., Otto, M., 2008. The role of virulence determinants in community-associated MRSA pathogenesis. Trends Microbiol. 16, 361-369.
15. Mertens, A., Ghebremedhin, B., 2013. Genetic determinants and biofilm formation of clinical Staphylococcus epidermidis isolates from blood cultures and indwelling devises. Eur. J. Microbiol. Immunol. (Bp) 3, 111-119.
16. Arciola, C.R., Baldassarri, L., Montanaro, L., 2001. Presence of icaA and icaD genes and slime production in a collection of staphylococcal strains from catheter-associated infections. J. Clin. Microbiol. 39, 2151-2156.
17. Kozitskaya, S., Cho, S.H., Dietrich, K., Marre, R., Naber, K., Ziebuhr, W., 2004. The bacterial insertion sequence element IS256 occurs preferentially in nosocomial Staphylococcus epidermidis isolates: association with biofilm formation and resistance to aminoglycosides. Infect. Immun. 72, 1210-1215.
18. Fitzpatrick, F., Humphreys, H., Smyth, E., Kennedy, C.A., O’Gara, J.P., 2002. Environmental regulation of biofilm formation in intensive care unit isolates of Staphylococcus epidermidis. J. Hosp. Infect. 52, 212-218.
19. Bogado, I., Limansky, A., Sutich, E., Marchiaro, P., Marzi, M., Putero, J., Viale, A., 2002. Molecular characterization of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci from a neonatal intensive care unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 23, 447-451.
20. Nunes, A.P., Teixeira, L.M., Bastos, C.C., Silva, M.G., Ferreira, R.B., Fonseca, L.S., Santos, K.R., 2005. Genomic characterization of oxacillin-resistant Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus isolated from Brazilian medical centres. J. Hosp. Infect. 59, 19-26.
21. Miragaia, M., Thomas, J.C., Couto, I., Enright, M.C., de, L.H., 2007. Inferring a population structure for Staphylococcus epidermidis from multilocus sequence typing data. J. Bacteriol. 189, 2540-2552.
22. Widerstrom, M., Monsen, T., Karlsson, C., Edebro, H., Johansson, A., Wistrom, J., 2009. Clonality among multidrug-resistant hospital-associated Staphylococcus epidermidis in northern Europe. Scand. J. Infect. Dis. 41, 642-649.
23. Widerstrom, M., McCullough, C.A., Coombs, G.W., Monsen, T., Christiansen, K.J., 2012. A multidrug-resistant Staphylococcus epidermidis clone (ST2) is an ongoing cause of hospital-acquired infection in a Western Australian hospital. J. Clin. Microbiol. 50, 2147-2151.
24. Gordon, R.J., Miragaia, M., Weinberg, A.D., Lee, C.J., Rolo, J., Giacalone, J.C., Slaughter, M.S., Pappas, P., Naka, Y., Tector, A.J., de, L.H., Lowy, F.D., 2012. Staphylococcus epidermidis colonization is highly clonal across US cardiac centers. J. Infect. Dis. 205, 1391-1398.
25. Hira, V., Sluijter, M., Goessens, W.H., Ott, A., de, G.R., Hermans, P.W., Kornelisse, R.F., 2010. Coagulase-negative staphylococcal skin carriage among neonatal intensive care unit personnel: from population to infection. J. Clin. Microbiol. 48, 3876-3881.
26. Liakopoulos, V., Petinaki, E., Efthimiadi, G., Klapsa, D., Giannopoulou, M., Dovas, S., Eleftheriadis, T., Mertens, P.R., Stefanidis, I., 2008. Clonal relatedness of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci in the haemodialysis unit of a single university centre in Greece. Nephrol. Dial. Transplant. 23, 2599-2603.
27. Milisavljevic, V., Wu, F., Cimmotti, J., Haas, J., Della-Latta, P., Larson, E., Saiman, L., 2005. Genetic relatedness of Staphylococcus epidermidis from infected infants and staff in the neonatal intensive care unit. Am. J. Infect. Control 33, 341-347.
28. Kelly, S., Collins, J., Maguire, M., Gowing, C., Flanagan, M., Donnelly, M., Murphy, P.G., 2008. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus epidermidis in an intensive therapy unit. J. Antimicrob. Chemother. 61, 901-907.
29. Botelho, A.M., Nunes, Z., Asensi, M.D., Gomes, M.Z., Fracalanzza, S.E., Figueiredo, A.M., 2012. Characterization of coagulase-negative staphylococci isolated from hospital indoor air and a comparative analysis between airborne and inpatient isolates of Staphylococcus epidermidis. J. Med. Microbiol. 61, 1136-1145.
30. Neely, A.N., Maley, M.P., 2000. Survival of enterococci and staphylococci on hospital fabrics and plastic. J. Clin. Microbiol. 38, 724-726.
31. Widerstrom, M., Monsen, T., Karlsson, C., Wistrom, J., 2006. Molecular epidemiology of meticillin-resistant coagulase-negative staphylococci in a Swedish county hospital: evidence of intra- and interhospital clonal spread. J. Hosp. Infect. 64, 177-183.
32. Blum-Menezes, D., Bratfich, O.J., Padoveze, M.C., Moretti, M.L., 2009. Hospital strain colonization by Staphylococcus epidermidis. Braz. J. Med. Biol. Res. 42, 294-298.

Download article as PDF

Monthly Archives: oktober 2015

EFFECTIVITEIT VAN EEN AANGEPASTE GRIEP VACCINATIECAMPAGNE

Toekomst

Referenties

Besmetting van een patiënt met het griepvirus door een lid van het personeel en aansprakelijkheid. Juridische bedenkingen.

Bescherming op het werk.

De veiligheid van de patiënt tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis.

Richting een mogelijke verzoening.

Referenties.

Audit over de praktijken met betrekking tot centraal veneuze katheters in de zorgeenheden van de ziekenhuizen in Henegouwen

Inleiding

Resultaten

Discussie

Conclusies

Audit
fiche audit_formulaireH nl
fiche audit_nl

Referenties

Septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter in de Belgische ziekenhuizen: surveillancegegevens 2000 – 2014

Inleiding

Methodes – Surveillance van septicemieën verworven in het ziekenhuis in België

Resultaten

Discussie

Conclusie

Referenties

Activiteitenverslag 2014 – Werkgroep Ziekenhuishygiëne NVKVV *

Algemeen

Studiedag ziekenhuishygiëne

Opleidingen georganiseerd door het NVKVV in samenwerking met de werkgroep

Actieve bijdrage van de WG in oa raden, commissies, congressen

Publicaties

Dankwoord

De ABIHH, een 4 jaar jonge VZW vernieuwt haar uitvoerend comité

Bijdrage tot de beheersing van kathetersepsis : microbiologische aspecten

Voorwoord

Inleiding

Inleiding

Selectie van de stammen

Resultaten

Discussie

Conclusie

Referenties (in volgorde van verschijning in de tekst)

– Bulletin pour la prévention et la maîtrise des infections associées au soins

Toekomst

Referenties

Bescherming op het werk.

De veiligheid van de patiënt tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis.

Richting een mogelijke verzoening.

Referenties.

Inleiding

Resultaten

Discussie

Conclusies

Audit fiche audit_formulaireH nl fiche audit_nl Referenties

Inleiding

Methodes – Surveillance van septicemieën verworven in het ziekenhuis in België

Resultaten

Discussie

Conclusie

Referenties

Algemeen

Studiedag ziekenhuishygiëne

Opleidingen georganiseerd door het NVKVV in samenwerking met de werkgroep

Actieve bijdrage van de WG in oa raden, commissies, congressen

Publicaties

Dankwoord

Voorwoord

Inleiding

Inleiding

Selectie van de stammen

Resultaten

Discussie

Conclusie

Referenties (in volgorde van verschijning in de tekst)

– Bulletin pour la prévention et la maîtrise des infections associées au soins

Audit
fiche audit_formulaireH nl
fiche audit_nl

Referenties