Bekendmaking vacature verpleegkundige hygiënist

 

¹ Referaat gehouden op het jaarcongres van de VVIZV (Vlaamse vereniging voor Intensieve Zorgverpleegkundigen) op 12 december 2014 te Gent.

Inleiding

Het wetenschappelijk onderzoek op vlak van infectieziektenbeheersing is de voorbije decennia sterk toegenomen, wat blijkt uit het aantal publicaties in de biomedische literatuur. Toch blijven vele aspecten van de preventie van zorginfecties berusten op “expert-opinion” en is de wetenschappelijke onderbouw beperkt of afwezig ^[1]. Anderzijds vinden nieuwe “evidence-based” inzichten niet of onvoldoende snel de weg naar succesvolle implementatie.

Naar een paradigma-shift?

Waar vroeger het accent vnl. gelegd werd op principes van verticale infectieziektenbeheersing wordt vandaag het accent gelegd op horizontale infectieziektenbeheersing ^[2,3]. De opmars van multidrug-resistente micro-organismen is hieraan niet vreemd. Een gezonde drager van een multiresistente kiem wordt niet steeds (tijdig) gedetecteerd maar vormt wel een potentiële besmettingsbron voor veel kwetsbare patiënten in het ziekenhuis.
Een verticaal infectiepreventiebeleid is gericht op het voorkomen van dragerschap, infectie en transmissie van specifieke pathogenen. Het in Nederland en België ruim verspreid “MRSA search & destroy”-programma is hiervan een mooi voorbeeld. Een minder succesvol verhaal op heden is de behaalde seizoensgriep-vaccinatiegraad bij zorgverstrekkers. De af te leggen weg naar de door Vlaanderen vooropgestelde 80% in 2020 is voor vele zorginstellingen nog lang.
In een horizontaal infectiepreventiebeleid wil men het accent leggen op het algemeen reduceren van het infectierisico. Hierbij richt men zich niet naar een specifiek pathogeen maar op consequent uitvoeren van een reeks algemene hygiënemaatregelen die moeten beschermen tegen een brede waaier van pathogenen. Handhygiëne, reinigen/ontsmetten van omgeving, uitrol van zorgbundels en een rationeel-restrictief antibioticabeleid behoren tot de belangrijkste horizontale strategieën om zorginfecties te voorkomen.
Horizontaal en verticaal infectiepreventiebeleid zijn niet mutueel exclusief, beiden zijn noodzakelijk. Binnen een normale epidemische context en met de huidig beperkt beschikbare middelen waarover de teams voor infectieziektenbeheersing beschikken, biedt een horizontale aanpak wellicht het beste resultaat (i.f.v. doelmatigheid en doeltreffendheid) ^[3].

Handhygiëne van kennismeting naar compliantiemeting: waar ligt de grens tussen wenselijk en haalbaar?

 Handhygiëne blijft zonder enige twijfel de belangrijkste horizontale infectiepreventiemaatregel. De relatie tussen goede handhygiëne en voorkomen van zorginfecties is niet nieuw en blijft na 150 jaar moeiteloos overeind ^[4]. Toch blijft er een behoorlijk grote kloof tussen kennis en gedrag ^[5]. Het introduceren van een nieuw onderwijsmiddel zoals e-learning kan het kennisniveau van zorgverleners binnen een beperkte tijdsinvestering substantieel vergroten (zowel op vlak van onmiddellijk, als residueel leereffect)^[6]. Maar dit garandeert niet dat de nieuw verworven kennis ook wordt toegepast. Opeenvolgende federale campagnes voor handhygiëne hebben in België een substantiële stijging van de handhygiënecompliantie (5 WHO momenten) veroorzaakt, zowel ziekenhuisbreed als specifiek op IZ diensten (Intensieve zorgen, ICU). Zelden worden bij dit succesverhaal kritische vragen gesteld. Validatiestudies van de verzamelde gegevens zijn niet aan de orde. Observatoren hoeven hun observatie-en registratiecapaciteiten niet formeel te bewijzen. Invloed van het Hawthorne effect, onvermijdelijk bij directe observatie van handhygiënecompliance, wordt volledig genegeerd. Recente publicaties geven een verhelderend idee van het aantal handhygiëne-opportuniteiten volgens de 5 WHO momenten in diverse settings ^[7,8,9] of geven tips omtrent het minimaal aantal te verrichten observaties i.f.v. beoogde kwaliteitsverbetering en de maximale duur van observatieperiodes i.f.v. minimalisering van het Hawthorne effect ^[10].  

M.b.t. handhygiëne rijst de vraag welke winstmarge nog mogelijk is binnen de huidige verpleegkundige-patiënt ratio op IZ-diensten. De resultaten van de MOSAR-ICU studie laten bemoedigend zien dat implementatie van een “WHO 5 momenten”-handhygiëneprogramma kan leiden tot een snelle en blijvende verbetering van handhygiënecompliantie (baseline fase: 52%, fase 2: 69%, fase 3: 77%). Een mogelijke verklaring voor het behaalde succes is het hanteren van frequent periodische gestructureerde feedback. Ook bij hoge werkdruk is een verbetering van handhygiëne mogelijk maar tegelijkertijd botst men onvermijdelijk op een limiet van het maximaal haalbaar niveau van handhygiëne ^[11].

Universeel gebruik van handschoenen/overschort: dé oplossing?

Dit onderwerp blijft controversieel. Een recente cluster-gerandomiseerde studie op 20 ICU’s voor volwassen patiënten vergelijkt het universeel gebruik van handschoenen en wegwerpschort versus het gebruik ervan bij contactisolatiemaatregelen ^[12]. Tussen beide interventies werd geen significant verschil gezien in de primaire studie-uitkomsten (verwerven van MRSA, methicilline resistente Staphylococcus aureus of VRE, vancomyince resistente enterokokken), mogelijks omdat in deze studie beide benaderingen leidden tot een grotere handhygiënecompliantie. Gebruik van handschoenen en overschort zorgde wel steeds voor minder patiënt-zorgverstrekkers contacten maar resulteerde niet in ongewenste, vermijdbare patiëntveiligheidsincidenten. Extra kosten en extra tijdsinvestering door zorgverstrekkers gepaard met het universeel gebruik van handschoenen zorgen ervoor dat een uitrol van deze benadering weinig kansen heeft binnen en buiten de ICU-setting.

Dagelijkse wasbeurt met chloorhexidine?

De dekolonisatie van patiënten in een hoogrisico-omgeving m.b.v. chloorhexidine gluconaat (CHG) lijkt een veelbelovende horizontale benadering. Het uitvoeren van een dagelijkse wasbeurt met CHG resulteert in een verlaging van de bioburden bij patiënt, patiëntomgeving en handen van zorgverstrekkers (voor zover laatste geen handschoenen dragen). Twee systematische reviews (SR) geven een samenvatting van de bekomen “gezondheidswinst” ^[13,14]. Volgens de SR van O’Horo (gebaseerd op 12 studies) resulteert het dagelijks wassen met CHG (zeepoplossing of geïmpregneerde wasdoekjes) van patiënten op medische ICU’s in een lagere incidentie van bloedstroominfecties waaronder CLABSI’s (central line associated blood stream infection; catheter gerelateerd bloodstroominfectie). Toch is enige voorzichtigheid geboden gezien er slechts 1 RCT (randomized controlled trial) in de meta-analyse werd opgenomen, de mogelijke publicatie-bias, het gebrek aan eenduidig geformuleerde studie-uitkomsten en de brede variatie in uitvoering van de CHG wasbeurt. In de SR van Derde et al. (gebaseerd op 7 studies) wordt besloten dat er enig bewijs is dat wassen met CHC in diverse ICU-settings effectief is in het voorkomen van dragerschap en wellicht ook bacteriëmieën met MRSA en VRE. Bewijs van doeltreffendheid m.b.t. preventie van dragerschap en infecties met multi-resistente Gram-negatieve bacteriën ontbreekt. 

MRSA: is actief screenen en isoleren nog aan de orde?

Verschillende recente hoogkwalitatieve studies promoten het idee van een universele MRSA-decontaminatie op ICU’s met of zonder bijhorende screening en contactisolatie. Vermeldingswaardig is de REDUCE MRSA studie van Huang et al. ^[15] In een cluster gerandomiseerde trial vergeleken de onderzoekers 3 mogelijke benaderingen in MRSA-preventie :

1) actieve screening en contactisolatie;
2) actieve screening, contactisolatie en gerichte MRSA decontaminatie;
3) universele MRSA decontaminatie van alle ICU patiënten.

Laatste benadering bleek het meest effectief met een 37% reductie van MRSA positieve klinische stalen en 44% reductie van bloedstroominfecties. De daling van bloedstroominfecties is bij detailanalyse vnl. te wijten aan het minder voorkomen van huidcommensalen als veroorzaker van de bloedstroominfectie en niet aan een significant minder voorkomen van MRSA bloedstroominfecties. Critici bij deze studie zijn vooral bezorgd omtrent de gevolgen van overmatig gebruik van CHG en vnl. het topisch antibioticum mupirocine, laatste leidt op lange termijn onvermijdelijk tot ongewenste resistentievorming.
De reeds eerder vermelde MOSAR-ICU studie suggereert dat op ICU’s waar handhygiëne compliantie hoog ligt en het wassen met CHG is ingevoerd, geen additioneel gunstig effect kan verwacht worden van universele screening en contactisolatie ^[16].
Niettegenstaande deze recente studies blijven de meeste Europese experten vasthouden aan het klassieke MRSA search (gerichte of universele screening) & destroy (contactisolatie en decontaminatie) beleid ^[17].

Rol van omgeving: toch belangrijker dan gedacht?

 In toenemende mate wordt het duidelijk dat besmette oppervlakken een belangrijke rol spelen in de overdracht van o.a. Clostridium difficile, VRE, MRSA, multi-resistente Acinetobacter baumannii, multiresistente Klebsiella pneumoniae en Norovirus ^[18]. Al deze micro-organismen kunnen uren tot dagen overleven in de omgeving waardoor indirecte overdracht mogelijk is. Onderzoek ^[19,20] illustreert dat de routinematig en terminale desinfectie door schoonmaak-medewerkers frequent inadequaat is (<50% oppervlakken goed gereinigd/ontsmet). Hetzelfde geldt voor medische apparatuur die verpleegkundigen reinigen en ontsmetten ^[21]. De objectivering van ‘human failure (menselijk falen)’ in de schoonmaak pleit voor het inzetten van nieuwe beproefde technologieën zoals terminale desinfectie met waterstofperoxydeverneveling bij welomschreven indicaties (VRE, Acinetobacter baumannii…)^[22,23] Nieuwe technologieën worden ook binnengehaald in kwaliteitsprogramma’s voor de schoonmaak zoals ATP-metingen en gebruik van fluorescente markeersystemen. Ze laten onmiddellijke feedback toe naar schoonmaakmedewerkers m.b.t. het behaalde reinigingsniveau van high touch (intensief gebruikte) oppervlakken en kunnen zo leiden tot verbetering van het schoonmaakproces.
Recent wordt ook de geldende Europese norm voor bedpanspoelers EN 15883-3 in vraag gesteld. Hogere eisen m.b.t. wijze waarop thermische desinfectie plaatsvindt (A⁰-waarde=600), moeten zorgen dat relatief thermoresistente micro-organismen zoals VRE en Oxa-48 Klebsiella pneumoniae voldoende worden afgedood ^[24].

Besluit

In het domein van infectieziektenbeheersing bestaat geen “one-size-fits-all” benadering. Patiënten kunnen enkel maximaal beschermd worden tegen zorginfecties indien het programma infectieziektenbestrijding gebaseerd is op lokale risico-inschatting, implementatie van evidence based PDCA-kwaliteitsprojecten (plan-do-check-act) en monitoring van de behaalde proces- en resultaatkwaliteitsindicatoren. Anderzijds moet men in een geglobaliseerde wereld waarin we leven steeds alert zijn voor epidemische bedreigingen van buitenaf (virussen zoals SARS, aviaire influenza, MERS, Ebola…) en proactief reageren.
Infectiepreventie is een praktijkwetenschap, de kunde is deels gebaseerd op ervaringskennis en gezond verstand, deels op (gestaag uitbreidend maar vaak moeilijk gefinancierd te krijgen) wetenschappelijk onderzoek. Een mix van horizontale en verticale maatregelen blijft behouden. Elementaire basishygiëneregels zijn misschien niet sexy in een hoogtechnologische omgeving als een ICU maar blijven essentieel voor kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg.

Referenties

[1] A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals: 2014 updates, http://www.shea-online.org/PriorityTopics/CompendiumofStrategiestoPreventHAIs.aspx
[2] Wenzel RP, Edmond MB, Infection control: the case for horizontal rather than vertical interventional programs, International Journal of Infectious Diseases, 2010:14(S4):3-5.
[3] Septimus E et al., Approaches for preventing healthcare-associated infections: go long or go wide?, Infection Control and Hosp Epidem, 2014:35(7):797-801.
[4] Kirkland KB et al., Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-associated infections: results of an interrupted time series, BMJ Qual Saf, 2012:21:1019-1026.
[5] Ellingson K et al., Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene, Infection Control and Hosp Epidem, 2014:35:(8)937-960
[6] Labeau S, Evidence-based prevention of healthcare-associated infection, PHD, University of Gent, 2013.
[7] Biddle C, Shah J, Quantification of anesthesia providers’ handhygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think, Am J Infect Control, 2012:40:756-759.
[8] Munoz-Price LS et al., Interactions between anesthesiologists and the environment while providing anesthesia care in the operating room, Am J Infect Control,2013:41:922-944.
[9] Diller T et al., Estimation of hand hygiene opportunities on an adult medical ward using 24-hour camera surveillance: validation of the HOW2 benchmark study, Am J Infect Control, 2014:42:602-607.
[10] Yin J et al., Establishing evidence-based criteria for directly observed hand hygiene compliance monitoring programs: a prospective, multicenter cohort study, Infection Control and Hosp Epidem,2014:35(9): 1163-1168.
[11] Derde LPG, Controlling antibiotic resistance in the ICU, PHD, University of Utrecht, 2013.
[12] Harris AD, Pineless L, Belton B et al., Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU: a randomised trial, JAMA 2013:310(15):1571-1580.
[13] O’Horo JC et al., The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections: a meta-analysis, Infection Control and Hosp Epidem, 2012,33(3), 257-267.
[14] Derde LP, Deutzenberg MJ, Bonten M., Chlorhexidine body washing to control antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: a systematic review, Intensive Care Med, 2012:38, 931-939.
[15] Huang SS, Septimus E, Kleinman K et al., Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection, N Engl J Med, 2013:368:2255-2264.
[16] Derde LPG et al., Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomized trial, Lancet Infect Dis. Jan 2014; 14(1): 31–39.
[17] Köck R et al., Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare associated infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Eurosurveillance, 2014, Volume 19, Issue 29, http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20860
[18] Carling PC, Huang SS, Improving healthcare environmental cleansing and disinfection: current and evolving issues, Infection Control and Hosp Epidem,2013:34(5): 507-513.
[19] Carling PC, Parry MF, von Beheren SM, Healthcare environmental Hygiene Study Group. Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals, Infection Control and Hosp Epidem, 2008:29:1-7.
[20] Goodman ER et al., Impact of environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms, Infection Control and Hosp Epidem, 2008:593-599.
[21] Havill NL et al., Cleanliness of portable medical equipment disinfected by nursing staff, Am J Infect Control, 2011,39:602-604.
[22] Passaretti CL et al., An evaluation of environmental decontamination with hydrogen peroxide vapor for reducing the risk of patient acquisition of multidrug-resistant organisms, Clin Infect Dis, 2013:56(1):27-35.
[23] Falagas ME et al., Airborne hydrogen peroxide for disinfection of the hospital environment and infection control: a systematic review, Journal of Hosp Infect, 2011:78:171-177.
[24] van der Velden LB, Thermal disinfection of bedpans: European ISO 15883-3 guideline requirements are insufficient to ensure elimination of VRE and OXA-48 outbreak strains, ICPIC 2013, abstract nr. O066.

 

Inleiding

Het Koninklijk Besluit (KB) van 26 april 2007 (BS 07/06/2007) tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, vermeldt dat het team voor ziekenhuishygiëne de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals de aankoop van materialen opvolgt (1).
Daarnaast is er het KB 5 juni 2007 (BS 29/06/2007) tot wijziging van het koninklijk besluit van 4 maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend. Artikel 26 van dit KB vermeldt dat het comité voor medisch materiaal o.a. moet samengesteld zijn uit een geneesheer- en een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist (2).

Dat de ziekenhuishygiënisten inderdaad een rol kunnen spelen in de aankoop van materialen, kan worden geïllustreerd met een aantal “hygiëneaspecten” waarmee bij aankoop moet rekening gehouden worden:

• Is het materiaal bestand tegen de in het ziekenhuis gebruikelijke reinigings- en ontsmettingsproducten?
• Is het materiaal (bv. endoscopen) hersteriliseerbaar?
• Biedt het materiaal een meerwaarde op vlak van infectiepreventie (bijvoorbeeld antibacteriële materialen, beschermhoezen voor klavieren, wegwerpbare bloeddrukmanchetten, knelbanden (garrots), …).
• Is er een bijdrage tot verhoging van de veiligheid van patiënt (bv. gescheiden enteraal en intraveneus systeem) én personeel (bv. veiligheidskatheters).
• Wordt de compliance met betrekking tot toepassen van procedures door het materiaal verhoogd?

In de praktijk zal de rol van het team voor ziekenhuishygiëne zich niet altijd beperken tot de louter hygiënische aspecten bij de aankoop van materialen. Een minimum aan kennis over materialen is dan meestal ook geen overbodige luxe om een gefundeerd advies te kunnen geven bij het opstellen van de selectiecriteria voor nieuwe materialen of hernieuwing van contracten.

Normen

Dankzij internationale normen (EN, FDA,…) wordt het voor de gebruiker gemakkelijker om de kwaliteit van bepaalde materialen te beoordelen. Ter illustratie worden enkele materialen besproken.

• De kwaliteit van handschoenen kan beoordeeld worden op basis van AQL (Acceptable Quality Level). Bij medische handschoenen legt de Europese norm EN 455 deel 1 als kwaliteitscriteria het „algemene testniveau I“ en een AQL van 1,5 vast. Handschoenen kunnen echter ook een lagere AQL hebben (bijvoorbeeld AQL 0,65), wat dus betekent dat er minder “pinholes” (gaatjes) aanwezig zijn (3). Voor specifieke procedures zoals het werken met chemotherapeutica kan geopteerd worden voor zogenaamde permeatiebestendige chemicaliënhandschoenen die voldoen aan de norm EN 374-1, -2 en -3. Ook bij de verzorging van (potentiële) ebolapatiënten kan men opteren voor dergelijke handschoenen: bijvoorbeeld nitrilhandschoenen met een AQL van 0,65 Level 3 die bestand zijn tegen inwerking van alcohol.
• De Europese norm EN14683:2005 voor chirurgische maskers heeft de maskers geclassificeerd in vier types, namelijk I, IR, II, en IIR, waarbij afhankelijk van het type de bacteriële efficiëntie, de ademhalingsweerstand en de weerstand tegen spatten kan verschillen (4).
• Dat normen in de loop der jaren wijzigingen kunnen ondergaan bewijzen o.a. hogervermelde maskers. Zo werd de norm EN 14683:2005 recent gewijzigd in de norm 14683:2014 waarbij ook de zuiverheid mee in rekening wordt gebracht. Wanneer chirurgische maskers met een lage contaminatiegraad (≤30 KVE (kolonievormende eenheden per gram materiaal) wenselijk zijn voor bepaalde patiëntenpopulaties/ingrepen dan dient bij een nieuwe prijsvraag met deze nieuwe norm rekening gehouden te worden.
• Ook in de ademhalingsmaskers (respiratoire of ultra-filtratiemaskers) worden door de Europese norm EN149 verschillende beschermingsklasses onderscheiden naargelang de graad van filterefficiëntie en totale inwaartse lekkage (FFP1, FFP2, FFP3).
  Hierbij is het soms nuttig om ook kennis te hebben van andere normen zoals de Amerikaanse norm N95 (die al eens in publicaties of richtlijnen wordt vermeld) die ongeveer vergelijkbaar is met de FFP2 volgens de Europese norm.
• Op medische elektrische toestellen is de norm EN 60601 van toepassing die betrekking heeft op de algemene eisen voor basisveiligheid en essentiële prestaties. In dit verband kan ook de IP-codering (IP = International Protection Rating) worden aangehaald. De IP-aanduiding heeft twee cijfers: het eerste geeft de beschermingsgraad tegen aanraken en indringen van voorwerpen, het tweede de beschermingsgraad tegen vocht. Deze aanduiding kan bijvoorbeeld teruggevonden worden op medische klavieren die bestand moeten zijn tegen vocht om een grondige reiniging en ontsmetting toe te laten (bv. IP 65).

Bijkomende eisen

Naast het feit dat materialen moeten voldoen aan bepaalde normen kan men als gebruiker bijkomende eisen opleggen, waarbij men zich baseert op nationale of internationale richtlijnen, omzendbrieven en eigen ervaringen.

• Nationale en internationale richtlijnen
  Afdekdoeken die gebruikt worden bij het plaatsen van centraal veneuze katheters (CVC) kunnen misschien wel conform de Europese norm EN 13795 voor chirurgisch afdekmateriaal zijn, maar daarom nog niet conform met internationale richtlijnen. Zo stelt de “central line bundle” dat maximale barrièremaatregelen moeten worden toegepast bij de plaatsing van een CVC en dat de patiënt bijgevolg volledig moet afgedekt worden (5). De grootte van het afdekmateriaal en de al of niet aanwezigheid van een split speelt dus ook een rol bij de keuze van katheterisatiesets.
• Omzendbrieven en aanbevelingen
  1. Glucometer-prikpennen.
     Hepatitis B-clusters bij bewoners in bejaardentehuizen waren in 2008 aanleiding voor Toezicht Volksgezondheid (Vlaamse Overheid) om in een omzendbrief het gebruik van prikpennen in gezondheidsinstellingen te verbieden. Hierdoor werd men verplicht om naar eenmalig te gebruiken glucometer-lancetten over te schakelen. Deze verplichting werd nadien door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) afgezwakt wanneer bij gebruik van glucometer-prikpennen een aantal voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen (6). Wanneer men dus opteert voor prikpennen is het aangewezen rekening te houden met de aanbevelingen van de HGR bij het opstellen van criteria voor een offertevraag.
  2. Bisphenol A (BPA)-vrij
     BPA aanwezig in polycarbonaatplastic wordt o.a. teruggevonden in medische materialen en zuigflessen. Rekening houdend met de bestaande onzekerheid wat de BPA-toxiciteit betreft, beveelt de HGR in het raam van het voorzorgsprincipe aan om de blootstelling van jonge kinderen aan BPA zo laag mogelijk te houden. De HGR beveelt dus aan om maatregelen te nemen om de aanwezigheid van BPA in materialen bestemd om in aanraking te komen met voedingsmiddelen voor zuigelingen tussen 0 tot 3 jaar aanzienlijk te beperken, aangezien zij niet de enige wijze van blootstelling aan BPA vormen (bv. ook via de huid). Dus ook speelgoed, fopspenen, drinkbekers die voor een afdeling pediatrie worden aangekocht dienen bij voorkeur BPA-vrij te zijn (7).
• Eigen ervaringen
  Eigen ervaringen kunnen ook bepalend zijn bij het opstellen van criteria waaraan materialen moeten voldoen. Zo was de ervaring in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) met gecontamineerde disposable washandjes voor verzorgend wassen (wassen zonder water) de aanleiding om van de fabrikant/leverancier te eisen dat de washandjes minimum 2x/jaar door een onafhankelijk labo op microbiologische kwaliteit werden geanalyseerd (8).

Samenstelling van materialen

Qua samenstelling kan met diverse aspecten rekening gehouden worden, zoals: zijn de materialen latexvrij, hebben ze antimicrobiële eigenschappen, zijn ze vrij van BPA, ftalaten of van parabenen, enz.

• Latexvrij
  Meer en meer wordt geopteerd in het kader van preventie van latexallergie om over te schakelen naar latexvrije materialen. De alternatieven zijn echter niet altijd kwalitatief vergelijkbaar. Zo is een PVC-onderzoekshandschoen (polyvinylchloride) qua barrière-eigenschap en pasvorm inferieur aan een latexhandschoen. De alternatieven, zoals de nitril-onderzoekshandschoen, die met latex op vlak van kwaliteit kan concurreren, is echter duurder (3). De kostprijs loopt nog meer op wanneer geopteerd wordt voor latexvrije chirurgische handschoenen. In dit verband kan ook gekozen worden voor poedervrije chirurgische handschoenen waardoor het risico op verspreiding van latexpartikels wordt beperkt en er geen risico meer is op mogelijke allergie aan andere allergenen in het zetmeelpoeder.
• Antimicrobieel
  Zowel anorganische (zilverionen), organische (triclosan) als natuurlijk bestanddelen (harsen) kunnen de antimicrobiële activiteit van materialen bepalen. Er wordt bovendien ook meer en meer gebruikt gemaakt van nanomaterialen. Deze nanomaterialen met afmetingen tussen de 1 en 100 nm zijn zeer reactief; de verhoogde chemische activiteit verschilt dus van het materiaal in “bulk”-vorm; ook beschikken ze over bijzondere mechanische, optische, elektrische en magnetische eigenschappen. Nanomaterialen zitten o.a. in toestellen, cosmetica en kleding, terwijl de giftigheid ervan onvoldoende gekend is (9). Er zijn wel aanwijzingen dat ze bij inademing aantasting van de luchtwegen kunnen veroorzaken, maar ze kunnen daarnaast ook via de huid binnendringen (10).
• Parabenen-vrij
  Cosmetische producten die voor patiëntenzorg worden aangekocht (zoals shampoos, zepen, lotions,wegwerpwashandjes,…) bevatten bewaarmiddelen zoals parabenen. Bepaalde firma’s hanteren het feit dat hun producten geen parabenen bevatten soms als een kwaliteitskenmerk. Het inwinnen van het advies van de dienst dermatologie is hier aangewezen. Volgens dermatologen zijn parabenen nog altijd de minst schadelijke en best verdragen bewaarmiddelen. Het is onduidelijk of alternatieve bewaarmiddelen zonder risico’s zijn en bovendien even doeltreffend zijn als bewaarmiddel.

Eenmalig versus herbruikbaar

Vanuit economisch standpunt worden al wel eens herbruikbare materialen verkozen (of omgekeerd) in plaats van eenmalig te gebruiken (“disposable”) materialen.
Het hygiënische voordeel en de tijdswinst voor het personeel bij gebruik van bepaalde wegwerpmaterialen weegt soms op tegen de hogere kostprijs ervan. Enkele voorbeelden:

• Herbruikbare bloedtubehouders bij gebruik van een vacuümbloedafnamesysteem, blijken in de praktijk vaak gecontamineerd. Inadequate reiniging en ontsmetting betekent een risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen (HIV (human immudeficiency virus), hepatitis B & C virus (HBV, HCV)) bij aanwezigheid van bloedresten en op overdracht van andere pathogenen door direct huidcontact (bv. MRSA, methicilline resistente Staphylococcus aureus) (11).
  Een overschakeling naar wegwerphouders zal dus enerzijds de kost voor het ziekenhuis verhogen en anderzijds zal ook de voorraad op de afdelingen moeten aangepast worden.
• Herbruikbare metalen instrumenten (pincetten, scharen,…) “verdwijnen” nog al eens ongewild via het linnen of afval. Op basis van de jaarlijkse hoeveelheid aangekochte herbruikbare instrumenten kan overwogen worden om over te schakelen naar kwalitatief evenwaardige metalen wegwerpinstrumenten. Bij de prijsvergelijking dient tevens rekening gehouden te worden met de besparing die er gerealiseerd wordt door minder te hersteriliseren materiaal. Dergelijke metalen wegwerpinstrumenten verhogen dan weer de afvalkost (zie verder), tenzij een selectieve verzameling met het oog op recyclage kan georganiseerd worden.

Prijsvergelijking

Om een correcte prijsvergelijking te kunnen doen, moet ook rekening gehouden worden met de geleverde eenheid per verpakking en de besparing die kan gerealiseerd worden door minder verbruik of aankoop van andere materialen of toestellen.

• Eenheid per verpakking
  Ontsmettende doekjes in blikken trommels (canister) kunnen verpakt zijn per 80, 125, 150, 200,… Een correcte vergelijking zal dus logischerwijze moeten gebeuren per doekje en niet per canister. Een ander voorbeeld betreft handalcohol dat zowel in hoeveelheden van 600 mL als 500 mL wordt aangeboden.
• Minder verbruik nevenmaterialen
  Aanvankelijk duurdere materialen kunnen op termijn voor het ziekenhuis toch goedkoper uitvallen door wijziging van werkwijzen met minder verbruik van “nevenmaterialen”. Zo zal het gebruik van transfernaalden om medicamenten in flacons op te lossen of te verdunnen een besparing betekenen op vlak van spuiten en naalden en werktijd. Een vergelijkbaar voorbeeld zijn de transparante katheterverbanden die doordat ze tot een week ter plaatse kunnen blijven niet per se duurder hoeven te zijn dan de gaasverbanden die in principe om de twee dagen moeten worden vernieuwd. Ook het gebruik van no-touch blaaskatheters voor eenmalige blaaskatheterisatie kan het verbruik van katheterisatiesets en/of steriele handschoenen doen dalen.
• Minder aankoop van toestellen
  Bij gebruik van een wegwerpbeschermhoes voor endscopen (type Endosheath®) kan hierdoor de aankoop van een duur was- en desinfectietoestel vermeden worden. Tevens zal deze methode ook de herstellingskosten van de endoscopen door slijtage mogelijks kunnen doen dalen.
• Daling herstellingen
  Herstellingen van gevoelige apparatuur of medische voorwerpen kan beperkt worden door aangepaste reinigingsmethodes. Naast het voorbeeld van de beschermhoezen voor endoscopen kan ook de vervanging van soms “agressieve” manuele reiniging van het aspiratiekanaal van endoscopen door reiniging d.m.v. “Ball Brush Cleaning” de herstellingskosten mogelijks doen dalen.
• Verhoogde kwaliteit
  Hoe hoger de kwaliteit hoe duurder het materiaal meestal zal zijn. De keuze voor goedkopere en kwalitatief minder goede materialen kan echter op termijn voor het ziekenhuis duurder zijn. Zo kan het gebruik van absorberende wegwerponderleggers (pulponderleggers) bij incontinente patiënten het verbruik de hoogte injagen indien de absorptiecapaciteit beperkt is. Bijkomend heeft dit ook een invloed op het verbruik van bedlinnen. Superabsorberende onderleggers kunnen daarentegen grote hoeveelheden vocht vasthouden, terwijl het na enkele minuten toch droog aanvoelt. Deze onderleggers laten door hun stevigheid zelfs toe om hiermee de patiënt te verplaatsen. Een bijkomend voordeel is dat hierdoor ook het risico op incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) bij de patiënt vermindert.
• Afvalkosten
  Bij de keuze van wegwerpmaterialen versus herbruikbare materialen zijn er verschillende aspecten die de uiteindelijke kost voor het ziekenhuis zullen bepalen. Enerzijds zijn er de sterilisatiekosten bij herbruikbare materialen maar anderzijds is er de afvalkost bij wegwerpmaterialen. Indien het afval als risicohoudend medisch afval moet beschouwd worden, dan bedraagt de afvalkost ongeveer 0,56 € per kg; hierbij moet nog eens de afvalcontainer gerekend worden die afhankelijk van het type tussen de 2,60 en 5,98 € kost voor een inhoud van 60 L.

Afschaffing van nutteloze materialen en rituelen

Schoenbeschermers voor bezoekers die het operatiecomplex willen betreden, geven meer hygiënische nadelen (contaminatie handen) dan voordelen.
Ook is er geen evidentie dat het gebruik van een overjas voor bezoekers die het operatiecomplex betreden (zonder dat ze een operatiezaal binnen gaan) een bijdrage op vlak van infectiepreventie betekent (12).
Een ander ritueel betreft het systematisch bevochtigen van zuurstof. Bevochtigen van zuurstof via de natuurlijke luchtweg is in het algemeen niet zinvol. Bij langdurige toediening van hogere debieten (>5 L/min.) kan bevochtiging overwogen worden; het gebruik van zalven op waterbasis (zonder vaseline) kunnen zo nodig een alternatief zijn bij droge neusslijmvliezen (13).

Verhoging patiëntveiligheid

• Alternatief voor fixatiebanden
  Een patiëntvriendelijke slaapzak (type Coccoon®) die aan het bed wordt vastgemaakt is wellicht minder traumatiserend voor de patiënt en gemakkelijker aan te brengen dan de klassieke fixatiegordels.
• Gescheiden enteraal en intraveneus systeem
  Bij een gescheiden enteraal en intraveneus systeem zijn Luer lock-connecties tussen beide systemen niet meer mogelijk. Alle enterale disposables (van maagsondes, spuiten tot connectoren) zijn strikt gescheiden en incompatibel met intraveneuze systemen. Op die manier wordt het accidenteel intraveneus toedienen van sondevoeding niet meer mogelijk.

Conclusie

De hierboven besproken criteria die de keuze van materialen kunnen bepalen, zijn zeker niet volledig. In tijden van besparing zal bij de beoordeling van vergelijkbare materialen hoe dan ook aan de prijs van het product telkens een groot “gewicht” toegekend worden. Het is de rol van de ziekenhuishygiënist om in de beoordeling ook aspecten van patiënt- en personeelsveiligheid in belangrijke mate te laten meespelen.

Referenties

1. Federale overheidsdienst voor Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 26 april 2007. KB tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. Belgisch Staatsblad 07/06/2007.
2. Federale overheidsdienst voor Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 05 juni 2007. KB tot wijziging van het KB van 4 maart 1991houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend. Belgisch Staatsblad 29/06/2007.
3. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E. Onderzoekshandschoenen: vloek of zegen? (Gants de protection: malédiction ou bénédiction?) Noso-info, 2005, Vol. IX, n°4;17-20.
4. Van Laer F. Chirurgische maskers (Masques chirurgicaux). Noso-info, 2005, Vol. IX, n°2;15-17.
5. Van Laer F. Preventie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. De “central line bundle” (Prévention des infections sanguines liées au cathéter. Le “central line bundle”). Noso-info,2008, Vol XII, n°4:5-8.
6. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen betreffende de preventie van accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten in de verzorgingsinstellingen. Richtlijn nr. 8429, 10 mei 2011.
7. Hoge Gezondheidsraad. Richtlijn nr. 8697. Bisfenol A, 03 november 2010.
8. Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Gecontamineerde geïmpregneerde washandjes voor eenmalig gebruik (Contamination des gants de toilette imprégnés à usage unique). Noso-info, 2012, Vol XVI , n°1: 4-5.
9. Van Laer F. Antimicrobiële materialen (Matériaux antimicrobiens). Noso-info, 2007, Vol. XI, n°1;2-10.
10. Bonner JC, Silva RM,Taylor AJ et al. Interlaboratory Evaluation of Rodent Pulmonary Responses to Engineered Nanomaterials: The NIEHS Nano GO Consortium. Environ Health Perspect 121:676–682 (2013). http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1205693 [Online 6 May 2013].
11. Crawford D. Avoid Reuse of Blood Collection Devices. Advance Healthcare Network, May, 2006. http://nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/Article/Avoid-Reuse-of-Blood-Collection-Devices.aspx.
12. Woodhead, E. W. Taylor, G. Bannister. Behaviours and rituals in the operating theatre. Journal of Hospital Infection (2002) 51: 241-255.
13. van Lieshout M, Mank A. Bij zuurstoftoediening standaard lucht bevochtigen?Nursing, mei 2011. http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Achtergrond/2011/5/Bij-zuurstoftoediening-standaard-lucht-bevochtigen-NURS006953W/.