Inleiding    

Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE) vormen de dag van vandaag een grote bedreiging voor de volksgezondheid, zowel in de acute als de chronische gezondheidszorg, maar ook in de gemeenschap. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met CPE is een uitdaging, aangezien maar een selectief aantal antibiotica in aanmerking komen. (Doi et al. (2015)).

Tussen 2010 en 2014 werd onze gezondheidsinstelling geconfronteerd met een stijgend aantal CPE positieve patiënten, met 26 geconfirmeerde gevallen tegen het einde van deze periode. Patiënten opgenomen op de intensieve zorgeneenheid (IZE) vormden het merendeel van alle gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten. Ondanks screening en grondige reiniging en desinfectie van de patiëntenomgeving steeg de incidentie verder in de eerste helft van 2015, wat gelinkt kon worden aan gecontamineerde lavabo’s.

Er wordt beschreven dat de afvoer van een ziekenhuislavabo 10⁶-10¹⁰ kolonievormende eenheden (KVE)/ml bevat, waarvan bij benadering 10³-10⁵ KVE/ml Gram-negatieve bacillen. Deze bacteriën kunnen de patiënt koloniseren/infecteren via verschillende transmissieroutes. Ten eerste kan er aerosolvorming optreden wanneer er water uit de kraan stroomt. Deze aerosolen bevatten bacteriën afkomstig uit de afvoer, waardoor deze de omgeving van de patiënt kunnen contamineren. Ten tweede kunnen handen van gezondheidswerkers of medisch materiaal gebruikt bij de patiënt eveneens gecontamineerd raken en wanneer correcte handhygiëne of desinfectie van materiaal niet wordt toegepast, kunnen de bacteriën worden overgebracht naar de patiënt tijdens het patiëntencontact (Döring et al. (1991)). In de literatuur zijn reeds verschillende artikels verschenen waarbij de lavabo betrokken is bij uitbraken met (resistente) Gramnegatieve bacillen (Kramer et al. (2005); Lowe C et al. (2012)); Roux et al. (2013); Starlanger G et al. (2012); Wolf I et al. (2014)).

Het doel van deze studie was om een uitbraak van CPE te beschrijven in de IZE van het UZ Brussel (UZB) en om na te gaan of de lavabo hierin een rol gespeeld had. Bovendien werd ook onderzocht of dergelijke transmissies in de toekomst vermeden zouden kunnen worden door het verbeteren van infectiepreventie maatregelen en door het vervangen van de lavabo’s.   

Onderzoeksmethoden

Setting
Het UZB heeft meer dan 700 bedden. Er zijn vier IZE voor volwassenen met elk zes bedden waarvan er twee in een isolatiekamer gelegen zijn (bed 1 (met sas) en bed 6). Elke IZE heeft acht lavabo’s ter beschikking, 1 bij elk bed en 2 centrale ter hoogte van de medicatietoog en in de spoelruimte.

CPE surveillance en isolatiepolitiek
Patiënten op de IZE worden rectaal gescreend bij opname, ontslag en wekelijks tijdens een langdurige opname. Wanneer een screening positief is, wordt de patiënt in contactisolatie geplaatst in een afzonderlijke kamer. De gezondheidsmedewerkers moeten handschoenen en een wegwerp beschermschort  dragen.

Omgevingsreiniging
De kamer moet dagelijks gereinigd en gedesinfecteerd worden met Incidin® Plus (0.5% glucoprotamine). Bij ontslag wordt de kamer intensief gereinigd en gedesinfecteerd en wordt materiaal op de kamer, zoals handschoenen en handalcohol, weggegooid. Periodiek gebeuren er controles van de eindschoonmaak met de Glowcheck® (Hartmann, Heidenheim, Germany).

Microbiologische methoden

Swabs (eSwab, Copan, Brescia, Italië) van de afvoer (sifon) van de lavabo (10-15 cm diepte), de omgeving van de lavabo, en de kamer (high-touch oppervlakken zoals het bed, deurklink, velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet, matras en gordijn) werden op verschillende tijdstippen afgenomen en verwerkt volgens de standaard microbiologische methoden in het laboratorium na aanrijking. Voor de kweek werden selectieve chromogene platen gebruikt (chromID® CARBA en OXA-48 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk)). Gevoeligheidsbepalingen werden geïnterpreteerd in functie van de EUCAST richtlijnen (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).
Er werden eveneens stalen van de lucht afgenomen met de MAS-100® Airsampler (MerckMillipore, Darmstadt, Germany). De bacteriële aerosol werd gemeten 10 cm boven de lavabo wanneer er water uit de kraan stroomde en vergeleken met de resultaten in de setting waarbij de kraan dicht was. Er werd specifiek gezocht naar Gram-negatieve bacillen. 

Resultaten

Epidemiologisch onderzoek
Tussen 2010 en 2015 steeg het aantal nieuwe patiënten per jaar met een CPE van 1 naar 21 met als predominant type het Klebsiella pneumoniae carbapenemase. In 2015 verbleef 67% van alle patiënten met een CPE op de IZE. Tussen januari en augustus 2015 ontwikkelden vijf patiënten, van wie de initiële screenings negatief waren, dragerschap/infectie met CPE tijdens hun verblijf op dezelfde IZE (verder IZE A genoemd), bed 6. De isolaten behoorden tot verschillende species met een verschillend antibiogram. De tijdspanne tussen de detectie van deze CPE positieve patiënten was relatief klein, en aangezien carbapenemase resistentiedeterminanten gelokaliseerd zijn op genetische mobiele elementen, werd de omgeving beschouwd als mogelijke bron van transmissie.

Omgevingsonderzoek
Swabs van zowel droge oppervlakken als uit de sifon van de lavabo werden op de IZE A, bed 6 afgenomen. Twee monsters werden positief voor CPE: de sifon van de lavabo en de de velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet van de bloeddrukmeter, desondanks de gebruikte reinigings- en desinfectieprocedure met Incidin®foam voor deze laatste. De monsters van de droge oppervlakken waren allen negatief voor CPE, wat aangeeft dat de reiniging afdoende was. Om na te gaan of de andere isolatiekamers ook CPE in hun afvoer droegen, werden deze eveneens bemonsterd. Behoudens 1 kamer, waren al de andere monsters positief voor CPE. Verschillende species en types van CPE werden geïsoleerd: Klebsiella pneumoniae NDM, Klebsiella pneumoniae KPC, Klebsiella pneumoniae OXA-48, Enterobacter cloacae complex OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48 + NDM, Klebsiella oxytoca/Raoultella species OXA-48 en Escherichia coli OXA-48, wat suggereerde dat resistentiegenen inderdaad accumuleerden in de afvoer. De resultaten toonden ook aan dat in sommige van de kamers, de bacteriële microbiota in de afvoer vermoedelijk dezelfde was als deze gekweekt uit de patiëntenstalen. Tussen eind juli en augustus 2015, waren vijf patiënten positief met CPE die vermoedelijk dezelfde waren als deze geïsoleerd uit de gootstenen. Drie van deze patiënten waren niet gekend met een CPE bij opname en in deze gevallen kan dus de hypothese gesteld worden dat de lavabo de transmissiebron was. Twee van deze patiënten hadden een respiratoire infectie met CPE.
In 2015 was Citrobacter freundii type OXA-48 de meest geïsoleerde kiem uit de gootstenen en patiënten. Om genetische verwantschap tussen de verschillende isolaten na te gaan, werd er pulsed field gel elektroforese (PFGE) uitgevoerd. Citrobacter freundii CPE positieve stammen van patiënten die verbleven op de IZE, geïsoleerd in 2013 en 2014, werden ook geïncludeerd. De resultaten zijn terug te vinden in Figuur 1 en tonen aan dat de stammen van de patiënten en verschillende monsters van de lavabo uit kamer 6 sterk verwant zijn.

Figuur 1: Fylogenetische verwantschap tussen Citrobacter freundii CPE (Carbapenemase producerende enterobacteriaceae) stammen.

Op de linkerzijde van de figuur wordt er een dendogram weergegeven dat de genetische verwantschap uitdrukt in %. Aan de rechterzijde, worden in het blauw de culturen van Intensieve zorgen eenheid (IZE) A, bed 6 voorgesteld en in het zwart die van IZE A, bed 1, samen met de datum van isolatie. De stammen geïsoleerd uit de patiënten en lavabo van kamer zes zijn sterk verwant. 

Infectiepreventie maatregelen
In de weken en maanden volgend op de voorgaande resultaten, probeerde het infectiepreventie team de uitbraak onder controle te krijgen door het implementeren van nieuwe maatregelen bovenop de reeds bestaande. Medische stafleden en verpleegkundigen werden geïnformeerd over de uitbraak, educatieve presentaties werden gegeven, het extreem belang van correcte handhygiëne werd nog eens extra in de verf gezet, en er gebeurde een controle op de eindschoonmaak na het ontslag van een besmette patiënt. Aangezien de  velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet positief was met een CPE, werd beslist om te werken met wegwerp materiaal. Bovendien werd een overeenkomst gesloten met de technische dienst om alle sifons te vervangen in de isolatiekamers, en om deze van  de andere kamers in cultuur te zetten. Een dagelijkse desinfectie van de lavabo’s met Incidin® Plus (bevat glucoprotamine, Microtek, Zutphen, Nederland) werd ingevoerd. Vóór deze uitbraak werden de lavabo’s in de IZE gebruikt voor het wassen van handen en medisch materiaal alvorens desinfectie, maar eveneens voor het doorspoelen van lichaamsvochten van patiënten zoals dialysevloeistoffen die antibiotica en micro-organismen bevatten. Deze acties kunnen biofilmvorming promoten en resistente bacteriën selecteren.  Daarom werd beslist om de lavabo’s alleen te gebruiken voor “proper” werk. De dialysevloeistoffen vb. worden naar een centrale utility gebracht en daar in een slokop leeggemaakt, met aandacht voor het vermijden van spatten. .

Bij   patiënten op IZE wordt door de kinesitherapeuten intermittente percussieventilatie toegepast met behulp van een ( Percussionaire® toestel van (Percussionaire Corp, Idaho, USA). De onderdelen van dit toestel die in rechtstreeks contact komen met de patiënt (Phasitron®), zijn herbruikbaar.. In het verleden werd dit na gebruik in de lavabo op de kamer gedemonteerd en gereinigd met kraantjeswater en zeep, gevolgd door een desinfectie met alcohol 70%. Bij ontslag van de patiënt gaan de hulpstukken naar de centrale sterilisatieafdeling voor desinfectie. Aangezien de geïnfecteerde site met CPE meestal de longen betrof bij de patiënten, werd er beslist om de procedure na elke behandeling aan te passen de hulpstukken worden nu gedroogd met een wegwerp doekje en vervolgens behandeld met alcohol 70%.

Opvolging
Tussen september en eind december 2015, werden swabs uit de afvoer van de sifon genomen op regelmatige basis in elke kamer van elke IZE. Desondanks bovenstaande maatregelen, waren nog steeds 9 van de 32 sifons (28%) positief met CPE eind september 2015. Tijdens deze periode vertoonden drie patiënten een positief monster met CPE. Twee van hen waren reeds positief bij opname. Een derde patiënt had een respiratoire infectie met CPE, maar in zijn geval was het onmogelijk te beoordelen of hij dit nosocomiaal verworven had aangezien hij niet gescreend werd bij opname. Omwille van het hoog aantal sifons dat een CPE bevatte, zelfs na vervanging, werd er beslist om de complete lavabo’s te vervangen door nieuwe die een andere design hadden (open inlet zonder rooster, gladde wand zonder openingen) (Figuur 2). Dit ontwerp zorgt ervoor dat de schoonmaak gemakkelijker is en bovendien wordt de vorming van biofilm verhinderd.

Figuur 2: Nieuw design van lavabo’s in de intensieve zorgeneenheid (IZE).

Deel 1 past in deel 2 en samen passen ze in deel 3. De binnenzijde van deel 1 is glad zonder gaten, wat in contrast staat met het vorig ontwerp van de lavabo’s. De vorige lavabo’s waren voorzien van een rooster (foto 4), terwijl de nieuwe een open afvoer hebben. Dit alles maakt reiniging gemakkelijker en voorkomt extra biofilmvorming. Foto 5 toont de hele lavabo.

In het algemeen waren er tussen 1 januari en 31 december 2015, 21 patiënten die gekoloniseerd/geïnfecteerd geraakten toen ze gehospitaliseerd waren op de IZE, waarvan 8 vermoedelijk door een gecontamineerde lavabo. Sinds de vervanging van de complete lavabo’s op het einde van 2015, werd slechts 1 patiënt positief met CPE (maart 2016), nadat hij verbleven had op de IZE. Op dat ogenblik was hij reeds vier weken gehospitaliseerd. De afvoer van de lavabo in de kamer waar deze patiënt verbleven had, was positief met een CPE, maar dit ging over een ander species en stam. In dit geval was het moeilijk te zeggen of de transmissie van CPE gebeurde van de patiënt naar de lavabo of vice versa aangezien de patiënt niet gescreend werd bij opname. De andere lavabo’s bleven negatief tot op de laatste dag van de staalname en andere mogelijke transmissies werden niet vastgesteld.

Airsampling experimenten met twee lavabo’s toonden aan dat het mogelijk was dat bacteriën in de biofilm van de sifon los kunnen geraken en verstrooid worden in de lucht erboven wanneer er water stroomt, aangezien we in staat waren om Gram-negatieve bacteriën op te pikken in de lucht boven de afvoer en de omgeving van de lavabo  wanneer de kraan open stond. In de lucht werden Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens, Pseudomonas oleovorans groep en Pseudomonas putida geïsoleerd. Op de kranen werden Serratia marcescens en Pseudomonas fluorescens groep teruggevonden en op de lavabo zelf een multiresistente Serratia marcesens en Stenotrophomonas maltophila.

Discussie

De prevalentie van infecties met multiresistente Gram-negatieve bacteriën zoals CPE stijgt wereldwijd (Hoxha et al. (2016)) en vermoedelijk bestaat er een grotere waaier aan omgevingsreservoirs voor dergelijke bacteriën in vergelijking met Gram-positieve multiresistente kiemen (Wilson et al. (2016)). Zowel de resultaten in deze studie als in de literatuur tonen aan dat de lavabo een ideaal vochtig reservoir is voor de overleving van Gram-negatieve bacillen. Het feit dat antibioticabevattende vloeistoffen vaak werden doorgespoeld via de lavabo, zorgt ervoor dat de selectie van resistente bacteriële stammen gestimuleerd wordt. Desondanks de inspanningen die geleverd werden en het stoppen van de uitbraak met CPE op kamer 6 van de IZE A, werden er nog multiresistente Pseudomonas species en Stenotrophomonas maltophilia gekweekt uit de afvoer. Deze bacteriën kunnen eveneens patiënten gaan koloniseren/infecteren en we stelden dan ook effectief vast dat sommige patiënten positieve respiratoire stalen vertoonden met deze species na enkele dagen hospitalisatie op de IZE (data niet weergegeven). Er werd echter geen moleculaire analyse uitgevoerd om deze hypothese te bevestigen. Staalname van de lucht boven en de omgeving rondom de lavabo leerde ons dat het mogelijk is dat bacteriën uit de sifon losgeraken wanneer de kraan opengedraaid wordt. Handen van gezondheidswerkers kunnen op die manier gecontamineerd geraken. Dit gegeven onderlijnt nog eens het extreem belang van handhygiëne.

De komende jaren zal er een nieuwe IZE gebouwd worden in het UZ Brussel. Enkele voorstellen met betrekking tot de architectuur van de kamer en de lavabo kunnen gemaakt worden. In de eerste plaats moet er overwogen worden om kamers te bouwen zonder lavabo. Deze werden tot voor kort gebruikt om herbruikbaar materiaal af te spoelen alvorens desinfectie, als “afvalvaten” en als watervoorziening bij het scheren. Er werd afgesproken dat herbruikbaar materiaal naar de centrale centralisatie-eenheid gebracht moet worden, scheren kan gebeuren door een aparte waskom te gebruiken en lichaamsvochten/dialysevloeistoffen van de patiënt moeten verwijderd worden via speciale afvalcontainers die gemakkelijk te transporteren zijn. Een tweede mogelijkheid is om een kamer te construeren met twee aparte lavabo’s. Eén daarvan zou strikt gelimiteerd moeten worden tot handen wassen. De andere lavabo, gebruikt voor het verwijderen van lichaamsvloeistoffen, moet systematisch beschouwd worden als potentieel gecontamineerd.

In onze IZE is de afstand tussen het bed en de lavabo minder dan 1 m. Er bestaan geen richtlijnen over deze minimaal vereiste afstand, en dit hangt ook af van de constructie van de lavabo, maar zoals beschreven wordt in de literatuur, kunnen aerosolen en spatten komende van de afvoer van de lavabo tot wel 1 m ver reiken wanneer de kraan opengedraaid wordt (Hota S. et al. (2009)). Wij zouden daarom aanraden om als minimale afstand tussen bed en lavabo 2 m meter te hanteren.

In onze IZE bestaan er twee types van kranen. De kranen in de isolatiekamers zijn correct opgebouwd met een afstand tussen de kraan en de ingang van de lavabovan 40 cm (Figuur 3A). Bij de kranen in de standaardkamers daarentegen is er slechts een afstand van 20 cm tussen de kraan en de ingang van de afvoer van de  lavabo (Figuur 3B). Op die manier kan de kraan gecontamineerd geraken door spatten wanneer het water stroomt. Bovendien stroomt het water in de standaardkamers loodrecht in de afvoer, wat terugspatten in de hand werkt (Ambrogi et al. (2016)). In de toekomst zullen deze types van kranen vervangen worden.

Figuur 3: Kranen in de isolatiekamers (A) en in de standaardkamers (B).

Glucoprotamine is een breedspectrum desinfectans en kan de bacteriële load in de afvoer verminderen. Het heeft echter geen effect op de vorming van biofilm en het zou beter zijn moest er geopteerd worden om een andere chemische stof te kiezen die hier wel werkzaam op is. Een mogelijkheid beschreven in de literatuur is azijnzuur (Aspelund et al. (2016)).

Een Duitse firma bracht een zelf-desinfecterende sifon op de markt (MoveoSiphon ST24, MoveoMed, Dresden, Duitsland) (Figuur 4). Dit toestel voorkomt de vorming van een biofilm door permanente fysische desinfectie, elektromagnetische reiniging en antibacteriële coating (Sissoko et al. (2004)). Deze sifon werd getest op de aanwezigheid van Gram-negatieve bacillen gedurende vijf maanden (juli- november 2016) in de IZE A, kamer 1. Tijdens deze hele periode werd er geen enkele Gram-negatieve bacil opgepikt. Desondanks deze veelbelovende resultaten, moet er nog onderzocht worden of deze sifon werkelijk zorginfecties kan voorkomen in onze IZE en of deze interventie kosten-effectief is.

Figuur 4: Plaatsing van de MoveoSiphon ST24

Conclusie

Er kan besloten worden dat de omgeving een belangrijk reservoir vormt voor multiresistente Gram-negatieve bacillen zoals aangetoond in deze CPE uitbraak, gelinkt aan gecontamineerde gootstenen. De nodige inspanningen leidden tot het stoppen van de uitbraak met CPE, maar tot op heden worden nog steeds multiresistente Pseudomonas species in de afvoer gevonden. Daarom is het nodig dat mensen uit de verschillende disciplines (medisch personeel, technische dienst, ziekenhuishygiëne etc…) samenzitten en nadenken over hoe een “ideale” patiëntenkamer er uit kan zien, uiteraard ook rekening houdend met het economisch aspect.

Referenties

1. Ambrogi V, Cavalié L, Mantion B, Ghiglia MJ, Cointault O, Dubois D, Prère MF, Levitzki N, Kamar N, Malavaud S. Transmission of metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in a nephrology-transplant intensive care unit with potential link to the environment. J Hosp Infect. 2016 Jan; 92(1):27-9.

2. Stjärne Aspelund A, Sjöström K, Olsson Liljequist B , Mörgelin M , Melander E , Pahlmzn LI. Acetic acid as a decontamination method for sink drains in a nosocomial outbreak of metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa. J Hosp Infect. 2016 Sep; 94(1):13-20

3. Doi Y, Paterson DL. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Semin Respir Crit Care Med. 2015; 36(1):74–84.

4. Döring G, Ulrich M, Müller W, Bitzer J, Schmidt-Koenig L, Münst L, Grupp H, Wolz C, Stern M, Botzenhart K. Generation of Pseudomonas aeruginosa aerosols during handwashing from contaminated sink drains, transmission to hands of hospital personnel, and its prevention by use of a new heating device. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1991; 191(5–6):494–505.

5. Hota S, Hirji Z, Stockton K, Lemieux C, Dedier H, Wolfaardt G, Gardam MA. Outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfect intensive care unit room design. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jan; 30(1):25-33.

6. Kramer A, Daeschlein G, Niesytto C, Sissoko B, Sütterlin R, Blaschke M, Fusch C. Contamination of sinks and emission of nosocomial gramnegative pathogens in a NICU – outing of a reservoir as risk factor for nosocomial colonization and infection. Umweltmed. Forsch. Prax. 2005; 10(5):327.

7. Leitner E, Zarfel G, Luxner J, Herzog K, Pekard-Amenitsch S, Hoenigl M, Valentin T, Feierl G, Grisold A, Högenauer C, Sill H, Krause R, Zollner-Schwetzd I. Contaminated Handwashing Sinks as the Source of a Clonal Outbreak of KPC-2-Producing Klebsiella oxytoca on a Hematology Ward. AAC. 2015; 59(1):714–6.

8. Lowe C, Willey B, O’Shaughnessy A, Lee W, Lum M, Pike K, Larocque C, Dedier H, Dales L, Moore C. Outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella oxytoca infections associated with contaminated handwashing sinks. Emerg Infect Dis. 2012; 18(8):1242–7.

9. Roux D, Aubier B, Cochard H, Quentin R, van der Mee-Marquet N. Contaminated sinks in intensive care units: an underestimated source of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the patient environment. J Hosp Infect. 2013; 85(2):106–11.

10. Starlander G, Melhus Å. Minor outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intensive care unit due to a contaminated sink. J Hosp Infect. 2012; 82(2):122–4.

11. Wolf I, Bergervoet P, Sebens F, van den Oever H, Savelkoul P, van der Zwet W. The sink as a correctable source of extended-spectrum β-lactamase contamination for patients in the intensive care unit. J Hosp Infect

Afkortingenlijst

CPE: Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae
EUCAST: The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
IZE: intensieve zorgeneenheid
KVE: kolonievormende eenheden
UZB: Universitair Ziekenhuis Brussel

Inleiding

Bij de 7de Nationale Campagne Handhygiëne “Allen samen infecties vermijden” werd door de Nationale Werkgroep Handhygiëne een vragenlijst voor de patiënten toegevoegd om zowel de patiënt als zijn familie actief te betrekken en hen aan te moedigen om met de zorgverleners te praten over handhygiëne.
Met deze vragenlijst, geïnspireerd op een voorbeeld van de Joint Commission International (JCI), wordt getracht inzicht te krijgen over hoe patiënten en hun omgeving de campagne handhygiëne ervaren.
Het team ziekenhuishygiëne Inkendaal heeft deze bevraging toegevoegd aan reeds bestaande lokale  projecten mbt ‘Patiëntparticipatie’ en wil deze ervaring delen.

Situering van de opdracht van het ziekenhuis

Ziekenhuis Inkendaal is een categoraal revalidatieziekenhuis dat zich richt op patiënten met ernstige locomotorische, neurologische en cardiopulmonaire aandoeningen, zowel voor volwassenen als kinderen, gehospitaliseerd of ambulant. In de hierna volgende tekst wordt de term ‘patiënt’ vervangen door ‘revalidant’.

De hospitalisatie-afdeling telt 178 Sp-bedden (1) (waaronder 19 bedden PVS (2) – Expertisecentrum Coma) verdeeld over 5 verpleegafdelingen.
De ambulante zorg voor kinderen wordt ingevuld met 60 plaatsen in de Partiële Daghospitalisatie met geïntegreerde ziekenhuisschool Type 5 en BUSO (3) . Voor volwassenen zijn er 10 plaatsen in de afdeling Ambulante Reva. Alle revalidanten kunnen terecht in de eigen polikliniek.
Ziekenhuisbreed wordt Inkendaal bij de invulling van de revalidatiedoelstelling ,geconfronteerd met een duidelijke toename van Multi Drug Resistant Organisms (MDRO) en andere probleemkiemen
Het team ziekenhuishygiëne van Inkendaal brengt een alert aan in het elektronisch dossier. We noemen dit de ‘signaalfunctie MDRO’ om zo voldoende aandacht en waakzaamheid te bekomen van het volledige multidisciplinaire team en zo het transmissierisico van kiemen tot een minimum te beperken, niet alleen bij opname, maar tijdens het hele revalidatieproces.

Ter illustratie onderstaande cijfers voor het eerste trimester van 2017 :

– 16 hospitalisatie-aanvragen voor een revalidant met gekende MDRO vermeld door het doorverwijzend ziekenhuis;
– 7 revalidanten kregen bij opname een signaalfunctie MDRO via eigen laboconfirmatie;
– 2 revalidanten met gekende MDRO kregen een signaalfunctie MDRO bij heropname;
– 8 maal werd de signaalfunctie MDRO doorgegeven voor ambulante revalidanten met gekende MDRO-fase bij raadpleging in de polikliniek.

M.a.w. er werden tijdens die periode 9 MDRO-revalidanten opgenomen op een totaal van 210 opnames , wat overeenkomt met 4% van het totaal aantal hospitalisaties. 
Gelet op  een gemiddelde verblijfsduur van 51 dagen betekent dit ook dat er wekelijks gemiddeld 18 MDRO-revalidanten in de instelling gehospitaliseerd zijn. Wanneer we rekening houden met de bezettingsgraad (81%) betekent dit dat er bij 12% van de totale patiëntpopulatie bijkomende voorzorgsmaatregelen (BVM) worden toegepast bij de revalidatiezorg. Deze cijfers weerspiegelen de uitdagingen met betrekking tot infectiepreventie.
Naast een revalidatie-zorgtraject op maat van de resident, wordt in Inkendaal voor de resident met probleemkiemen ook steeds een individueel voorzorgsmaatregelenplan opgemaakt door het team ziekenhuishygiëne.
Een actief infectiepreventiebeleid kan niet zonder revalidantenparticipatie. Hiertoe informeert  Inkendaal de revalidant over wat hijzelf en zijn familie kan doen om zorginfecties te vermijden o.a. met een onthaalbrochure en afdelingsfolder, diverse flyers, campagnemateriaal, enz.  Het uitvoeren van handhygiëne door de resident wordt mee opgenomen als een ’zorgmoment’.  De zorgverleners vragen en ondersteunen de revalidant om handhygiëne toe te passen bij het verlaten van de kamer, het betreden van een therapielokaal, alsook bij aanvang en einde van therapie, evenals na gebruik van sanitair. Het team ziekenhuishygiëne organiseert bijkomend trainingssessies handhygiëne (2maandelijks) voor de revalidanten. Tijdens de week Patiëntveiligheid en de Werelddag Handhygiëne, worden revalidanten en hun omgeving eveneens uitgenodigd aan de kiosk ziekenhuishygiëne.
Het team ziekenhuishygiëne zag in de vragenlijst “De stem van de patiënt” bij 7de Nationale Campagne Handhygiëne een handige tool ter ondersteuning van de lokale projecten rond patiëntbetrokkenheid, zodat reeds in november 2016 een pilootproject uitgewerkt werd. De bevindingen van deze eerste bevraging en van de tweede deelname tijdens de 7de Nationale Campagne Handhygiëne zijn weergegeven hieronder.

Werkwijze

1. Aftoetsen ‘haalbaarheid’ bevraging :
o De bevraging past perfect in de bestaande projecten m.b.t. Patiëntparticipatie van de  Cel Kwaliteit & Ziekenhuishygiëne
o Revalidatiecontext versus situatie acuut ziekenhuis is geen belemmering, integendeel de langere verblijfsduur is een voordeel
o Om voldoende aantal deelnemende revalidanten te bereiken voor de representativiteit van de bevraging, zal de populatie uitgebreid worden door niet enkel de nieuw opgenomen revalidanten te bevragen, maar ook de reeds aanwezige revalidanten op dag 1 van het project.
o Om de tijdsbesteding voor het team ziekenhuishygiëne haalbaar te maken, zal het draagvlak aangevuld worden  door inschakeling van de referentiepersonen ziekenhuishygiëne
o De invulling van de vragenlijst dient te gebeuren door de revalidant, maar hij kan hierbij de hulp inschakelen van partner, familie en referentiepersoon ziekenhuishygiëne.

2. Akkoord tot deelname vragen aan de directie en informeren via het Comité voor Ziekenhuishygiëne

3. Keuze van pilootafdelingen:
o Om representatief te zijn, dient minstens 10% van het maandelijks aantal opgenomen residenten bevraagd te worden
o De keuze gaat naar 2 afdelingen waar de meeste opnames zijn en met verblijf van volwassen revalidanten, nl.  D200 (locomotorische en cardiopulmonaire Sp) en D400 (locomotorische en neurologische Sp)   

4. Bepalen van de kalender:
o Het eerste pilootproject zal tijdens de week van de Patiëntveiligheid  starten met de
bevraging van de residenten van de afdeling D200/D400 van 14/11 tot 18/12/2016 (35 ligdagen
o De tweede bevraging zal tijdens de sensibilisatieperiode van de 7de Nationale Campagne Handhygiëne lopen met bevraging van de residenten van de afdeling D200/D400 van 27/03 tot 30/04/2017 ( 35 ligdagen

5. Inclusiecriteria :
o De vragenlijst wordt voorzien voor elke reeds aanwezige resident op afdeling D200/D400 op dag 1 van de meetperiode
o De vragenlijst wordt voorzien voor elke bijkomende opgenomen resident op afdeling D200/D400 vanaf dag 1

6. Exclusiecriteria:
o Geen deelname voor residenten met cognitieve beperking, palliatieve context, zwaar klinisch ziektebeeld, andere taal dan het Nederlands of het Frans, heropname binnen dezelfde bevragingsperiode, ontslag/transfer/overlijden tijdens de eerste  48 u na opname. 

7. Taakverdeling:
o Team ziekenhuishygiëne informeert de stuurgroep van de betrokken afdelingen
o Team ziekenhuishygiëne licht het project toe aan de referentiepersonen infectiepreventie
o Team ziekenhuishygiëne stelt tijdens de bevragingsperiode aan de referentiepersonen infectiepreventie van de afdeling D200/D400 een overzichtslijst ter beschikking met de aanwezige residenten + nieuw opgenomen residenten en zorgt voor voldoende vragenlijsten
o De referentiepersoon infectiepreventie bezorgt een vragenlijst aan alle aanwezige residenten op dag 1 van de bevragingsperiode en bijkomend aan elke nieuwe opgenomen resident
o De referentiepersoon infectiepreventie geeft toelichting aan de resident over het doel van de bevraging, biedt hulp aan bij het invullen ervan en betrekt partner en familie waar nodig
o De referentiepersoon infectiepreventie houdt op de overzichtslijst bij wie een vragenlijst ontving, alsook de eventuele exclusie met bijhorende reden en de respons van de revalidanten
o Team ziekenhuishygiëne verwerkt de data en zorgt voor feedback van de resultaten ziekenhuisbreed

Resultaten – aantal deelnemende residenten:
Resultaten –  “De stem van de patiënt”:

Zie Dashboard in bijlage  
Legende: FOD = Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, HH= handhygiëne, pat. = patiënt, ZH = ziekenhuis, Z-verleners = zorgverleners, verpleegk. = verpleegkundigen

Suggesties van de residenten:

Een weergave van wat er zoal genoteerd werd op de vragenlijsten (zie bijlage)…

• Met betrekking tot  de vragenlijst zelf
o Toevoegen van een optie ‘ik durf dat niet’ voor vraag 3 – 4 – 9
o Bij vraag 5 -6  volstaan twee niveau’s om een gevoel aan te duiden, 4 niveau’s geven geen meerwaarde
o Vraag 10 zou best ook als een meerkeuze-vraag worden gesteld
o Hoe kunnen de globale resultaten bekeken en/of geïnterpreteerd worden?

• Met betrekking tot de toepassing van handhygiëne
o ACTIENIVEAU   ‘materiaal’ :
• Niet alleen elk lokaal en elke patiëntenkamer uitrusten met een dispenser voor handontsmettings, maar ook elke patiëntenzone binnen eenzelfde ruimte
• Een dispenser aan elk bed
• Naast het louter ter beschikking stellen van onthaalbrochure, folders e.d. deze ook met de revalidant en zijn familie overlopen
• Uitsluitend (infrarood)dispensers gebruiken zonder enig handcontact

o ACTIENIVEAU    ’werkwijze’ :
• Meer aandacht voor handhygiëne bij de medicatieronde
• Na toiletgebruik door residenten dienen de zorgverleners meer spontaan hulp aan te bieden voor het toepassen van handhygiënedoor de revalidant
• Meer visueel materiaal ter ondersteuning van de boodschappen m.b.t. handhygiëne
• De bezoekers moeten actiever betrokken worden bij handhygiëne en ook meer hun handen ontsmetten
• Naast trainingen handhygiëne voor de resident, mag dit ook ingevoerd worden voor bezoekers
• Niet alleen aandacht voor handontsmetting, maar ook voor desinfectie van gemeenschappelijk gebruikt materiaal

o ACTIENIVEAU >   ‘sensibilisering’ :    
• Fantastisch dat de resident ook een stem krijgt
• Patiëntbetrokkenheid bij handhygiëne komt de gehele instelling ten goede
• Inderdaad, IEDEREEN moet handhygiëne uitvoeren, ook de resident en bezoekers
• Ik vertrouw op het zorgteam
• Ik ben zeer tevreden over de inspanningen die hier gedaan worden voor handhygiëne
• Door al die uitleg begrijp ik beter het belang van handhygiëne en ga ik dat ook toepassen
• Hoe kan ik als resident mee observeren?
• Reeds van bij het moment van opname dient gesproken te worden over handhygiëne
• De kennis van de resident m.b.t. handhygiëne moet beter
• Ik durf niet openlijk opmerkingen te maken aan het zorgteam, ook niet over handhygiëne
• Sensibilisering mag heel het jaar rond en niet enkel tijdens campagnes
• Ik vind het niet de bevoegdheid van de resident om uitspraken te doen over gezondheidswerkers
• Ieder zijn eigen verantwoordelijkheid
• Kwaliteitsbewaking is een taak van de instelling, niet van de resident

Bemerkingen van het team ziekenhuishygiëne:

De resultaten van beide bevragingen liggen helemaal in dezelfde lijn.

Opmerkelijk is dat geen enkele resident geweigerd heeft om deel te nemen en dat ook iedere bevraagde resident de vragenlijst terugbezorgd heeft aan de referentiepersoon ziekenhuishygiëne. Residenten vinden het dus belangrijk om betrokken te worden bij het project rond handhygiëne, dat wordt mede duidelijk door hun antwoorden en toegevoegde suggesties.

Ondanks het feit dat de organisatie van deze bevraging als zeer arbeidsintensief werd ervaren, leveren de antwoorden belangrijke handvaten aan de werkgroep infectiepreventie en worden de resultaten verder gebruikt bij verbetertrajecten en opleidingssessies.

Het blijft echter de vraag of met deze belangrijke tijdsinvestering (6-tal minuten / resident ) het beoogde doel gehaald wordt. Lokaal zijn we overtuigd dat dit project zeker heeft bijgedragen tot meer patiëntbetrokkenheid bij handhygiëne en dat hierdoor automatisch ook de zorgverleners mee gesensibiliseerd werden.

Er is duidelijk nog een mentaliteitsverandering nodig zodat de resident iedere zorgverlener durft aan te spreken over handhygiëne. Ook het verhogen van kennis bij de resident rond het belang van handhygiëne moet verder uitgebouwd worden en daar ligt zeker een uitdaging voor de nationale campagnevoering.

“Allen samen vermijden we zorginfecties”  – een slogan om de daad bij woord te voegen!

(1) Sp verwijst naar de gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie

(2) PVS =  persisterende vegetatieve status

(3) BUSO = buitengewoon secundair onderwijs

Samenvatting   

Context: Zorginfectiesblijven een groot probleem binnen de intensieve zorgeenheden (IZE). Het niet-naleven van handhygiëne door het klinisch personeel verhoogt het aantal vermijdbare ziektes. We brengen verslag uit van de Belgische nationale handhygiënecampagnes 2005 – 2015, waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
Methodes: aan de hand van het gestandaardiseerde observatierooster van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) hebben daarvoor opgeleide teams voor infectiebestrijding via rechtstreekse observatie gemeten in welke mate de richtlijnen inzake handhygiëne werden nageleefd. De handhygiëne-opportuniteiten werden bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een handwasbeurt met een hydroalcoholische oplossing’. Om de twee jaar werden vóór en na een sensibiliseringscampagne van een maand, metingen uitgevoerd. De naleving werd gestratificeerd per indicatie voor handhygiëne en per type gezondheidswerker en berekend als een percentage van het aantal handhygiëne-episodes met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het totaal aantal opportuniteiten.
Resultaat: in de periode 2005-2015 werden in de IZE’s in totaal 108 050 handhygiëne opportuniteiten vastgesteld. Het naleven van de handhygiëne is er aanzienlijk op vooruitgegaan van 49,6% vóór de campagne in 2005 tot 72,0% vóór de campagne van 2015. Tijdens die periode is de naleving na de campagne gestegen van 67,0% naar 80,2%. Door toedoen van geautomatiseerde feedback is het aantal vastgestelde opportuniteiten sterk toegenomen.
Conclusies: in de Belgische intensieve zorgeenheden gaat de naleving van handhygiëne er met de tijd op vooruit, ook al zijn opeenvolgende campagnes met onmiddellijke feedback noodzakelijk om een hoog nalevingspercentage te bereiken en aan te houden.
Kernwoorden: naleving van handhygiëne, zorginfecties, intensieve zorgeenheden

Context

Jarenlang is gebleken dat de naleving van handhygiëne essentieel is om zorginfectieste vermijden [1,2]. De in de intensieve zorgeenheden opgenomen patiënten zijn ernstig ziek en vaak kampen ze met een verzwakt immuunsysteem. Ze hebben dan ook zware zorg nodig, zoals invasieve behandelingen, mechanische ventilatie, veneuze katheters en een meer complexe opvolging dan patiënten op andere diensten [3].
In Europa komen de zorginfecties het vaakst voor in de intensieve zorgeenheden [4-7]. In België loopt minstens 6 à 7% van de opgenomen patiënten een zorginfectieop [5,8].  Volgens de puntprevalentiestudie van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding in 2011 bedroeg de prevalentie van zorginfectiesin de Belgische IZE’s 20,3% [4]. Uit de nationale resultaten van de opvolging van zorginfecties in de intensieve zorgeenheden tussen 2001 en 2014 is gebleken dat de patiënten op de intensieve zorgeenheden steeds ouder zijn, aan ernstige ziektes lijden getoetst aan hun Simplified Acute Physiology Score II en dat de meeste met antimicrobiële stoffen worden behandeld. De resultaten voor 2014 tonen aan dat de gemiddelde SAPS II-score voor in IZE opgenomen patiënten hoger is dan 20, wat een langere verblijfsduur in het ziekenhuis en een stijging van het aantal infecties, de hospitalisatiekosten en de mortaliteit impliceert. [9]. Toch is het essentieel te wijzen op het promoten van correcte handhygiënepraktijken in zorgomgevingen en vooral dan in IZE’s.
België is één van de pionierslanden die werk hebben gemaakt van de implementatie van het «Clean Care is Safer Care» programma van de WGO in 2005 (10] door zelf de nationale handhygiënecampagnes «U bent in goede handen» te lanceren. Deze campagnes kunnen rekenen op financiële middelen van de Belgische federale overheid en op ondersteuning van het federaal platform voor de preventie en bestrijding van infecties (FPIPC) en de  Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). De organisatie ervan is in handen van een multidisciplinaire werkgroep.
Hieronder presenteren we de resultaten van de Belgische nationale handhygiënecampagne 2005 – 2015,  waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
* Correspondentie: boudewijn.catry@wiv-isp.be

Methodologie

Campagnes ter promotie van handhygiëne worden al sinds 2005 in de Belgische ziekenhuizen georganiseerd. De ziekenhuizen konden op vrijwillige basis aan die campagnes deelnemen. Voor elk deelnemend ziekenhuis voor acute zorg moesten minstens observatiegegevens uit IZE beschikbaar worden gesteld. 
De Belgische campagne is multimodaal en maakt gebruik van verschillende communicatiekanalen (posters, reminders op de werkvloer, opleidingen voor gezondheidswerkers, informeren van patiënten en video’s) [8]. Elke campagne droeg een specifieke boodschap uit die gebaseerd was op de resultaten van de vorige campagnes en die gericht was op een betere naleving van handhygiëne (Tabel 1).
De infectiepreventieteams van de deelnemende ziekenhuizen waren verantwoordelijk voor de implementatie van de campagne binnen hun ziekenhuis. Voor elke campagne werden vóór en na een sensibiliseringsperiode van een maand metingen uitgevoerd. De observatieperiodes vóór en na de campagnes duurden telkens een maand vóór elke campagne, behalve voor de zesde campagne. Toen duurde de observatieperiode vóór de campagne 2 maanden en drie weken en na de campagne 2 maanden, als gevolg van de Ebolacrisis.
Aan de hand van een gestandaardiseerd observatierooster hebben speciaal daarvoor opgeleide infectiepreventieteams via rechtstreekse observatie de naleving van de richtlijnen inzake handhygiëne gemeten.  Tot aan de vierde campagne werden de gegevens over de naleving van de handhygiëne in NSIHwin (MS  Access  toepassing) ingevoerd.  Vanaf de vijfde campagne werden de gegevens via mobiele apparaten of de observatieroosters rechtstreeks in een met een paswoord beveiligde online tool (NSIHweb II), en conform de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie [11), ingevoerd, waarna de ziekenhuizen in realtime feedback kregen [12). Bij de geanalyseerde gegevens ging het hier enkel om de IZE met meer dan 150 gemeten opportuniteiten per observatieperiode.

Tabel 1: Evolutie van de boodschappen van de Belgische handhygiënecampagne in de ziekenhuizen
Het aantal handhygiëne-opportuniteiten werd bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’. Wanneer de handen zowel gewassen werden met water en zeep als ontsmet werden met een hydroalcoholische oplossing, werd enkel ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’ gescoord.  De naleving werd gestratificeerd aan de hand van vijf door de WGO bepaalde indicaties voor handhygiëne (vóór patiëntencontact, na patiëntencontact, vóór een zuivere of invasieve handeling, na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen, na contact met de directe patiëntomgeving) [10] en per type gezondheidswerker (verpleegkundige, zorgkundige, geneesheer, kinesist, andere) en berekend als percentage van het aantal episodes handhygiëne met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het aantal opportuniteiten.  De resultaten werden door elk deelnemend ziekenhuis overgemaakt onder de vorm van een gewogen gemiddelde, waarbij gecorrigeerd werd voor variatie in  het aantal gemeten opportuniteiten tussen ziekenhuizen.  Voor de verwerking en analyse van alle gegevens werd gebruik gemaakt van de software SAS 9. De vergelijking van de nalevingspercentages tussen periodes en groepen gebeurde aan de hand van de Wilcoxon Signed Rank test, waarbij een tweezijdige p-waarde van <0,05 als statistisch significant werd beschouwd.

Resultaten

In de loop der jaren is het aantal ziekenhuizen die IZE-gegevens met meer dan 150 gemeten opportuniteiten verstrekt gestegen van 22 (zo’n 17%) naar 69 (51%) vóór de campagne en van 19 (zo’n 15%) naar 54 (40%) na de campagne (Fig. 1).  Exacte gegevens over het aantal ziekenhuizen met een intensieve zorgafdeling zijn pas beschikbaar vanaf 2011.
Ook het aantal gemeten opportuniteiten is gestegen van 5 149 naar 18 775 vóór de campagne en van 4 358 naar 13 121 na de campagne (Tabel 1).

Fig. 1 Evolutie van het aantal opportuniteiten in de loop der tijd, zoals geregistreerd door de  intensieve zorgeenheden (IZE) van de ziekenhuizen die deelnemen aan de Belgische handhygiënecampagnes.  Legende: de stippen staan voor het aantal opportuniteiten, terwijl de cijfers onder de stippellijn het aantal ziekenhuizen met meer dan 150 waargenomen opportuniteiten per afdeling weergeven.

Het hoogste aantal opportuniteiten werd in 2013 opgetekend, wat het totaal aantal tijdens de 6 campagnes gemeten opportuniteiten op 108 050 brengt (Fig. 1).
Het globale nalevingspercentage van handhygiëne (gewogen gemiddelde van alle ziekenhuizen met meer dan 150 opportuniteiten per IZE) is aanzienlijk toegenomen (P < 0,05) voor de campagnes van 2005, 2006, 2011, 2013 en 2015 (fig. 2 en Tabel 2).  Tijdens de campagne van 2009 was er weliswaar een toename van 59,6 naar 67,3 %, statistisch was die evenwel niet significant.  In de loop der jaren is ook de naleving op nationaal vlak vóór en na de campagnes erop verbeterd, wat het belang onderstreept van herhaalde campagnes (Tabel 2).
Ook de nalevingspercentages zijn er in al die jaren voor alle beroepsgroepen op vooruitgegaan, waarbij de verpleegkundigen de beste resultaten konden voorleggen (81.8  %).  Vanaf 2011 is het nalevingspercentage ook bij de geneesheren significant toegenomen om zich te stabiliseren rond de 60%,  wat tijdens alle campagnes toch significant minder is (p < 0,001) dan dat van de verpleegkundigen. Tijdens de campagne 2009 kon geen enkel verschil worden vastgesteld tussen de verschillende beroepsgroepen (Tabel 2).
Net als voor de beroepsgroepen viel doorheen de jaren voor alle indicaties van de WGO een verbetering van de naleving te noteren.   Deze toename deed zich voornamelijk voor bij de indicaties ‘na patiëntencontact’ en ‘na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen’ in  vergelijking met de indicaties ‘vóór patiëntencontact’ en vóór een zuivere of invasieve handeling..  Tijdens de campagnes 2005, 2011, 2013 en 2015 deed zich een statistisch significante stijging voor (Tabel 2).  Uit een vergelijking van de naleving bij de vóórindicaties en na-indicaties binnen de campagneperiodes bleek de naleving na contact met de patiënt heel wat hoger dan de naleving vóór contact met de patiënt (p > 0,0001).

Fig. 2 Evolutie van de naleving van de handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden van 2005 tot 2015.

Discussie

De naleving van handhygiëne, gekoppeld aan andere infectiepreventiemaatregelen, doet het aantal zorginfecties aanzienlijk dalen, en vooral dan in de intensieve zorgeenheden waar de zorgverstrekking complex is en nauwe contacten met de patiënt onvermijdelijk zijn (13,14). In België is de prevalentie in de ziekenhuizen van de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (n-MRSA) sinds het begin van de nationale handhygiënecampagnes in 2005 gevoelig gedaald van 4 n-MRSA/1000 opnames naar 1,2 n-MRSA/1000 opnames in 2014 [15].   Ook al kan deze daling niet enkel worden toegeschreven aan de handhygiëne campagnes, toch kan de impact ervan niet worden genegeerd. In 2014 bedroeg de prevalentie van op een IZE opgelopen  ventilator-geassocieerde pneumonieën enbloedstroominfecties , op basis van een groep van 13 Belgische ziekenhuizen, gemiddeld 6,7 pneumonieën en 1,9 bloedstroominfecties per 1000 patiëntdagen. Voor deze verplichte en andere optionele resultaatsindicatoren is dit een daling in vergelijking met de voorgaande jaren [9].
Vergelijken we de impact van alle campagnes in de loop der jaren, dan stellen we een stijging van de handhygiënenaleving op korte en lange termijn vast, wat het belang onderstreept van regelmatige en in de tijd gespreide campagnes, zoals trouwens ook blijkt uit andere studies [2, 8].
De drastische stijging van het aantal in 2013 gemeten opportuniteiten en het bereiken van een nalevingspercentage van 70 % is mogelijk te danken aan een gratis online tool voor het invoeren van gegevens met realtime feedback aan de ziekenhuizen. Toch was er een daling van het aantal opportuniteiten in 2015. Dit kan te maken hebben met de Ebola-epidemie in Afrika, die voor extra voorbereidingswerk heeft gezorgd voor de infectiepreventieteams in België. De nalevingspercentages inzake handhygiëne waren gevoelig hoger na contact met de patiënt dan vóór het contact, wat doet vermoeden dat gezondheidswerkers hun handen voornamelijk wassen/ontsmetten wanneer ze denken dat die vuil zijn, of dat ze eerder zichzelf lijken te beschermen dan wel de patiënten, zoals ook uit andere studies is gebleken [8, 16].
Tijdens die zes campagnes stellen we een opvallend verschil in naleving vast tussen verpleegkundigen en artsen, waarbij verpleegkundigen het er zowel vóór als na de campagnes beter vanaf brengen dan artsen. Deze resultaten sluiten aan bij deze in de andere Europese landen [16–18] en ook in landen buiten Europa, zoals Australië en Korea  [7,  19,  20]. De naleving in België en ook in andere Europese landen is er sinds 2005 op vooruitgegaan en heeft zich rond de 70% gestabiliseerd [16, 21].  In verschillende studies is onderzoek gevoerd naar de houding van gezondheidswerkers ten aanzien van  handhygiëne. De resultaten wijzen erop dat het minder goed naleven door artsen niet te maken kan hebben met een geringere kennis van de nationale of internationale aanbevelingen, noch met het gebrek aan opportuniteiten voor handhygiëne, maar dat dit vermoedelijk te wijten is aan het feit dat artsen hun gedrag moeilijk wijzigen [19].   
De kernboodschap van de vierde campagne draaide dan ook rond de voorbeeldfunctie van artsen.

Tabel 2 Nalevingspercentage van handhygiëne (%) van 2005 tot 2015 in Belgische intensieve zorgeenheden die deelnamen aan de campagnes handhygiëne. (b.19)

Ook al scoren verpleegkundigen altijd beter, toch werd vanaf de vierde campagne voor het eerst een significante en duurzame verbetering vastgesteld bij artsen.  De geringe naleving bij artsen is een wereldwijd probleem. In Australië bijvoorbeeld werd na het vaststellen van hetzelfde probleem, in 2014 een gerichte campagne naar artsen gevoerd met als slogan «doctor, do you have a moment?» en de naleving van artsen lag er boven de 61%.
Net zoals andere landen, gaat België tewerk via directe observatie met realtime feedback zodat de zorgverstrekkers de regels inzake handhygiëne beter kunnen naleven.  Want ook al maken we abstractie van het Hawthorne-effect (of observatievertekening, waarbij personen de neiging hebben hun gedrag te wijzigen in het bijzijn van een waarnemer) [22], dat voor onze studie als een handicap zou kunnen worden beschouwd, directe observatie geeft een duidelijk beeld van de typische fouten en biedt het de waarnemer ruimte voor feedback. Een in 2015 in Duitsland uitgevoerde studie heeft aangetoond dat gezondheidswerkers er 21 keer handhygiëne op nahielden onder observatie, tegenover 8 keer wanneer ze niet werden geobserveerd [18], terwijl een andere, een jaar eerder in Brazilië uitgevoerde studie, een hoog nalevingspercentage van 92% onder observatie aantoonde [23].
Uit onze gegevens is ook een geleidelijke toename van de naleving in de tijd gebleken, vooral vanaf de vijfde campagne toen de grens van de 70%  is overschreden. Dit is mogelijk te danken aan de invoering van een online tool met realtime feedback naar het ziekenhuis en de diensten. Een in 2013 in België uitgevoerde studie in de IZE’s over de impact van een doorlichting en van feedback inzake preventie van kathetergerelateerde infecties heeft aangetoond dat de resultaten het best waren, wanneer de verpleegkundigen één keer per week aan een feedback vergadering deelnamen [24]. Deze studie bevestigt dan ook onze resultaten volgens welke een visuele feedback, gekoppeld aan mondelinge presentaties, essentieel is voor een betere naleving en een efficiëntere bestrijding van zorginfecties.

Conclusies

We kunnen besluiten dat de naleving van handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden er met de jaren beter op wordt, ook al zijn herhaaldelijke campagnes noodzakelijk om een hoog nalevingsniveau te bereiken en aan te houden.  Bovendien heeft een online tool met realtime feedback, gekoppeld aan politieke en financiële ondersteuning van de Belgische Federale Overheidsdienst, bijgedragen tot het succes van de campagnes. De participatiegraad lag hoog, wat tot meer gemeten opportuniteiten en dus tot een betere naleving heeft geleid.

Dankwoord

We wensen alle leden van de werkgroep rond de campagne handhygiëne te bedanken: Anne Simon (voorzitster), Francine De Meerleer, David De Wandel, Roger Haenen, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, An Willemse, Leen Popleu, Sylvanus Fonguh, Boudewijn Catry en Annie Uwineza

Financiering
De nationale campagnes ter verbetering van de naleving van handhygiëne in de Belgische ziekenhuizen kunnen rekenen op financiële steun van de Belgische federale overheid.

Beschikba(a)r(e) gegevens en materiaal
De gegevens die de resultaten van deze studie ondersteunen zijn beschikbaar bij de auteurs, na een redelijk verzoek en na toestemming van de werkgroep handhygiëne.

Bijdrage van de auteurs
SF heeft de analyse uitgevoerd en het document opgesteld, AW, BC en AS hebben meegewerkt aan het opstellen van het document. Alle auteurs hebben het einddocument gelezen en ondertekend.

Strijdige belangen
De auteurs verklaren geen strijdige belangen te hebben.

Toestemming tot publicatie
Niet van toepassing

Deontologische goedkeuring en akkoord met betrekking tot de participatie
Niet van toepassing
Gegevens van de auteurs

Bronvermelding

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, België, feedbackverslag nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorg, indicatoren 2014. http://www.sih.be/download/hi_fbc_nat_2014_12Nov2015_124653.pdf. geraadpleegd op 27 juni 2016.)

Inleiding

Ter preventie van accidentele blootstelling van gezondheidswerkers aan bloed en andere lichaamsvochten worden in de gezondheidssector tal van maatregelen toegepast zoals het gebruik van aangepaste naaldencontainers, spatbrillen, maar ook medische hulpmiddelen die van een veiligheidsmechanisme zijn voorzien.

De invoering van dergelijke medische hulpmiddelen met een veiligheids- of beschermingsmechanisme heeft sinds de invoering van het Koninklijk Besluit (KB) van 17 april 2013 (1) in de gezondheidssector een grote vlucht genomen.

Het bewuste KB verplicht weliswaar de instellingen niet om systematisch veiligheidssystemen te voorzien voor de werknemers, maar indien de risicoanalyse uitwijst dat er een gevaar voor verwonding en/of infectie door een scherp medisch instrument bestaat, vermeldt het KB wel dat specifieke preventiemaatregelen moeten genomen worden. Deze preventiemaatregelen kunnen bestaan uit het beëindigen van het onnodig gebruik van scherpe medische instrumenten of door veranderingen in de werkwijzen aan te brengen en, op basis van de resultaten van de risicoanalyse, medische hulpmiddelen met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme ter beschikking te stellen.

Uit de analyse van accidentele bloedcontacten in het UZA blijkt dat meer bepaald vleugelnaalden een belangrijk aandeel hebben in het veroorzaken van prikongevallen. Het effect van de invoering van veiligheidsvleugelnaalden op de incidentie van prikongevallen wordt verder besproken.

Materiaal en methoden

In het UZA worden accidentele bloedcontacten (ABC) door de werknemers via een gestandaardiseerd formulier aan de interne dienst voor preventie en bescherming op het werk (IDPBW) gemeld.

De IDPBW bezorgt vervolgens een kopie van de aangifte aan het team ziekenhuishygiëne voor verdere analyse. Bij deze analyse wordt o.a. nagegaan tot welke beroepscategorie het slachtoffer behoort (verpleegkundige, arts…), de aard van de verwonding (prik- of spatongeval), de aard van het medische hulpmiddel dat de verwonding heeft veroorzaakt, de omstandigheden van het ongeval (aangeprikt door collega, tijdens het deponeren van het scherpe voorwerp in een naaldencontainer…) enz.

Jaarlijks wordt een verslag van de analyse gemaakt en besproken in het comité voor ziekenhuishygiëne (CZH) en het comité voor preventie en bescherming op het werk (CPBW).

Resultaten

In 2015 waren er 96 meldingen van ABC (52 verpleegkundigen en 35 artsen), waarvan 59 prik- en 14 snijongevallen. De meeste ongevallen deden zich voor in het operatiekwartier als gevolg van verwondingen met operatiemessen en hechtingsnaalden (30%). In de rest van het ziekenhuis waren de subcutane naalden en de vleugelnaalden met een aandeel van elk 10% de belangrijkste veroorzakers van prikongevallen.

Naar aanleiding van een stockbreuk van vleugelnaalden bij de fabrikant, werd medio 2014 tijdelijk overgeschakeld op een veiligheidsvleugelnaald van hetzelfde type. Vanaf de tweede helft van 2014 waren er geen meldingen meer van ABC met vleugelnaalden. Wanneer in de tweede helft van 2015 terug naar de niet-veiligheidsversie werd overgeschakeld, werd opnieuw een stijging van het aantal ABC met deze naalden waargenomen: van 0,9/100 bezette bedden in het eerste semester van 2015 naar 4,6/100 bezette bedden in het tweede semester van 2015 (grafiek 1). 

Grafiek 1: evolutie van de prikongevallen met vleugelnaalden en de impact van een veiligheidsvleugelnaald

Bespreking

Vleugelnaalden worden vooral gebruikt voor bloedafnames in combinatie met een vacuümsysteem. Deze naalden zijn echter berucht voor het zogenaamde “cobra-effect” (2), waarbij de naald de neiging heeft om terug te krullen tijdens het verwijderen in de naaldencontainer. Dit effect is het gevolg van de relatief lange leiding die opgekruld is verpakt. Analyse van de omstandigheden waarin de prikongevallen met vleugelnaalden zich in 2015 voordeden in het UZA, toont aan dat in 58,3% (7/12) van de gevallen melding wordt gemaakt van het “cobra-effect”.

De incidentie van prikongevallen door het gebruik van vleugelnaalden varieert sterk naargelang de geraadpleegde publicaties. Bovendien is er in de literatuur geen uniformiteit in de wijze waarop de incidentie van prikongevallen ten gevolge van vleugelnaalden wordt voorgesteld. Zo wordt de incidentie meestal weergegeven per 100.000 aangekochte vleugelnaalden, maar ook per 10.000 uitgevoerde procedures, per 100 FTE (full time equivalenten) of per 100 bezette bedden is mogelijk.

De incidentie wordt ook bepaald door de aard van het aanwezige veiligheidsmechanisme. Zo is de eerste generatie veiligheidsvleugelnaald voorzien van een huls die manueel over de naald moet geschoven worden na verwijdering van de naald uit de vene. Een tweede generatie vleugelnaald is zodanig ontworpen dat de naald kan beschermd worden terwijl de naald nog in de vene zit. Maar ook binnen een groep van vleugelnaalden met eenzelfde veiligheidsmechanisme kunnen nog verschillen bestaan zoals de samenstelling van de verlengleiding om het cobra-effect te vermijden of de tijd die nodig is om het veiligheidsmechanisme te activeren (3)

Een evaluatie van een 1ste generatie veiligheidsvleugelnaalden in twee Amerikaanse ziekenhuizen in 1993-1994 kon een reductie van de prikongevallen bekomen van 23% door de conventionele naald te vervangen door een veiligheidsversie, namelijk van 4,0 naar 3,1 per 100.000 procedures (4).

Lamontagne et al registreerden 13,2 prikongevallen per 100.000 aangekochte vleugelnaalden. Na introductie van een 1ste generatie veiligheidsvleugelnaald daalde het aantal prikongevallen naar 4,8 per 100.000 aangekochte vleugelnaalden of een reductie van 64% (5).

Een gelijkaardige studie uitgevoerd door Hotaling maar dan met een 2de generatie veiligheidsvleugelnaald toonde een reductie van 3,76/100.000 vleugelnaalden naar 0,47/100.00 vleugelnaalden in vergelijking met een 1ste generatie veiligheidsvleugelnaald (reductie van 88%) (6).

Uit de gegevens van het Amerikaanse Exposure Prevention Information Network (EPINet™) blijkt ook dat het aandeel prikongevallen door vleugelnaalden in de loop der jaren daalde naarmate het aandeel van veiligheidssystemen in de ziekenhuizen verhoogde: in 1998 was in 90% van de gerapporteerde prikongevallen het ongeval veroorzaakt door een scherp voorwerp zonder veiligheidssysteem; in 2014 was dat gedaald tot 52,3% van de gerapporteerde gevallen, terwijl het aandeel van prikongevallen door vleugelnaalden daalde” van 8% naar 2,9% (grafiek 2) (7,8).

Grafiek 2: Aandeel van prikongevallen door vleugelnaalden vergeleken met het aandeel van scherpe voorwerpen zonder veiligheidsmechanisme (EPINet™)

Een gelijkaardige analyse werd gemaakt in het UZA met dit verschil dat er enkel gegevens beschikbaar waren over het verbruik van de veiligheidsvleugelnaalden. Bij de aangifte werd namelijk niet geregistreerd of het prikaccident zich had voorgedaan met een veiligheidsvleugelnaald of een conventionele vleugelnaald. Aangezien het aandeel van prikongevallen door vleugelnaalden in 2006 19,3% bedroeg, werd in 2007 door de arbeidsgeneesheer aan het personeel een toelichting gegeven over het juiste gebruik en verwijdering van de vleugelnaald. Deze actie had een daling van het aantal prikongevallen als gevolg. Gemiddeld bleef het aandeel van vleugelnaalden in de volgende jaren (2009-2013) echter schommelen rond 8% van het totaal aantal gerapporteerde accidentele bloedcontacten. De tijdelijke invoering van een veiligheidsversie ten gevolge van een stockbreuk van de conventionele naald bij de leverancier had als gevolg dat geen ongevallen met dit type van naald meer werden gemeld in de daarop volgende maanden (2de semester 2014). Vanaf het moment dat de conventionele naald opnieuw in gebruik werd genomen steeg het aantal ongevallen met vleugelnaalden drastisch. In het 2de semester van 2015 bedroeg het aandeel van vleugelnaalden zelfs 18%.

Op basis van deze bevindingen werd besloten om vanaf 2016 de veiligheidsversie definitief in gebruik te nemen, waardoor het verbruik steeg van 3000 stuks in 2006 tot 127.750 stuks in 2016 (grafiek 3).

Grafiek 3: Aandeel van prikongevallen met vleugelnaalden in functie van aantal aangekochte veiligheidsvleugelnaalden (UZA)

Conclusie

De analyse van prikongevallen toont duidelijk aan dat de ziekenhuisbrede invoering van een veiligheidsvleugelnaald het aantal prikongevallen met dit type bloedafnamesysteem in het UZA drastisch heeft doen dalen.

In welke mate een bijkomende reductie van de prikongevallen kan bekomen worden door invoering van een ander type beveiliging (2de generatie) kan het voorwerp uitmaken van een vervolgstudie.

Referenties

1. Belgisch Staatsblad, 03/05/2013 (26168-26170). Koninklijk besluit van 17 april 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 4 augustus 1996 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk, met het oog op de preventie van scherpe letsels in de ziekenhuis- en gezondheidszorgsector.

2. Puro V, Ippolito G. Safety Butterfly Needles for Blood Drawing (Letter to the editor), Infect Control Hosp Epidemiol, 1998;19(5):299.

3. Haupt C, Spaeth J, Ahne T et al. A Model-Based Product Evaluation Protocol for Comparison of Safety-Engineered Protection Mechanisms of Winged Blood Collection Needles. infection control & hospital epidemiology, 2016; 37(5): 505-511.

4. CDC. Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous Injuries Among Health-Care Workers During Phlebotomy Procedures — Minneapolis-St. Paul, New York City, and San Francisco, 1993–1995. MMWR, 1997;46(2):21-25.

5. Lamontagne F, Abiteboul D, Lolom I, et al. Role of safety-engeneered devices in preventing needlestick injuries in 32 French hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:18-23.

6. Hotaling M. A Retractable Winged Steel (Butterfly) Needle. Performance Improvement Project. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2009 Volume 35(2):100-105.

7. EPINet™. 1998 U.S. EPINet Needlestick and Sharp-Object Injury Report.

8. International Safety Center. EPINet Report for Needlestick and Sharp Object Injuries, 2014.