Cet article est publié avec l’autorisation de l’auteur et du rédacteur en chef de la revue Hygiènes

Het risico op een postoperatieve wondinfectie (SSI) hangt af van de hoeveelheid besmettelijke bacteriën (inoculum), de virulentie van de betrokken kiem, de weerstand van de patiënt, de aanwezigheid op de plaats van de ingreep van profylactisch toegediende antibiotica en van de omvang van de weefselschade als gevolg van de ingreep. Het risico op een peroperatieve contaminatie is groot bij een propere ingreep, vooral door de steriliteit van de behandelde plaats, de grote van de huidincisie en de implantatie van materiaal (waardoor het inoculum dat nodig is voor de infectie bijna 1.000 keer kleiner wordt). De micro-organismen zijn ofwel afkomstig van de flora van de patiënt, de endogene oorsprong (huid of spijsverteringsflora), ofwel van de chirurgische omgeving (personeel, materiaal, enz.), de exogene oorsprong. Met deze laatste bron moet vooral rekening worden gehouden bij propere ingrepen met huidincisie, zoals orthopedische prothesechirurgie.

In stilstand (staand of zittend) stoot de mens bijna 100.000 deeltjes per minuut uit in de lucht. Bij lichaamsbeweging kan dit aantal tot 30.000.000 deeltjes oplopen. Een studie van de lucht in de operatiezaal tijdens hartchirurgie en orthopedische chirurgie heeft een significant verband aangetoond tussen het aantal deeltjes en de besmetting via de lucht ^[1]. Met andere woorden, sommige van de deeltjes die door de mens in de lucht worden uitgestoten, zijn levende micro-organismen. De afschilfering van de huid van het personeel vertegenwoordigt een aanzienlijke hoeveelheid in de lucht verspreide micro-organisme-dragende cellen die telkens weer een bron van wondcontaminatie zijn ^[2-5]. In een reeks studies onder leiding van Tammelin et al. werd de herkomst onderzocht van bacteriën die in de operatiewond zijn aangetroffen. Dit gebeurde op basis van monsters die bij het chirurgisch personeel, de patiënt en in de lucht in de zaal voor hartchirurgie zijn genomen ^[6,7]. De moleculaire epidemiologie toonde een overeenkomst tussen in de lucht geïsoleerde Staphylococcus aureus stammen en die uit chirurgische wonden in 2/19 S. aureus positieve wonden. Voor beide patiënten gingen de auteurs uit van een overdracht via de lucht. Ondanks het gebrek aan formeel bewijs, is de kans reëel dat de operatiewond via deze weg wordt gekoloniseerd.

Amerikaanse polemiek over chirurgenmutsen: een verhaal met vele wendingen

De kledij van het personeel is een terugkerend onderwerp als het over de beheersing van de omgeving in de operatiezaal gaat. Jarenlang bestond daar geen wetenschappelijke belangstelling voor. En toch worden boeiende debatten gevoerd over het type muts, de vorm, de kleur en de samenstelling ervan, voornamelijk op basis van esthetische criteria. Momenteel zijn veel verschillende soorten hoofddeksels beschikbaar (protectiemutsen (type Charlotte), operatiemutsen, astronautenmutsen…) in verschillende materialen en in verschillende kleuren of patronen (figuur 1).

Figuur 1 – Type chirurgische hoofdbedekking (van Haskinset al. [16]).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a) operatiemuts voor eenmalig gebruik; b) stoffen herbruikbare operatiemuts; c) stoffen protectiemuts; d) protectiemuts voor eenmalig gebruik waarbij de oren niet bedekt zijn; e) protectiemuts voor eenmalig gebruik waarbij de oren bedekt zijn; f) astronautenmuts voor eenmalig gebruik.

In 2016 heeft de American Association of periOperative Registered Nurses (AORN) aanbevelingen gepubliceerd over de kledij in de operatiezaal ^[8]. Volgens dit document diende het personeel van de operatiezaal het volgende te dragen: een jas met lange mouwen die de armen bedekt en een «hoofdbedekking» die hoofd, haar en oren bedekt. Verder werd aanbevolen om de gezichtsbeharing (baard) en de nek te bedekken. Deze maatregelen, en vooral dan de muts die haar en oren bedekt, hebben heel wat stof doen opwaaien, door de interpretatie (impliciet bij lezing van de aanbeveling) over de mate waarin het personeel ter hoogte van het operatieveld de protectiemuts (type Charlotte) moest dragen, waarbij chirurgen hun gebruikelijke operatiemuts niet langer mochten dragen. Het argument dat werd aangehaald waren de oren als belangrijke besmettingsbron. Daarop zijn immers meer bacteriën aanwezig dan op het voorhoofd.

Deze AORN-aanbevelingen zijn gebruikt bij inspecties van Amerikaanse ziekenhuizen. Daarop volgden opmerkingen, en zelfs berispingen, over het onaangepast dragen van de operatiemuts door chirurgen, die tijdens operaties niet al het haar rond de oren en de baard bedekten. Dit leidde tot een hevig debat binnen het American College of Surgeons (ACS) tegen de aanbevelingen van de AORN, dat zelfs de media haalde ^[9]. Het ACS heeft daarop zijn eigen aanbevelingen over dit thema opgesteld en gepubliceerd, gebaseerd op «het professionalisme, het gezond verstand en de beschikbare bewijzen». Volgens die aanbevelingen mochten de chirurgen zelf kiezen om de chirurgenmuts al dan niet te dragen ^[10]. De operatiemuts was voor hen een symbool van het chirurgisch beroep. Bijkomende argumenten tegen de protectiemuts waren de hitte, het ongemak en de irritatie door het contact met het elastiek. De AORN heeft toen gereageerd met een communicatiecampagne, die de aanbevelingen van het ACS punt per punt weerlegde. Zo luidde het o.m. als volgt: «Het dragen van een muts vanwege de symboliek ervan was niet evidence-based en zou niet als basis mogen dienen voor een nationale praktijkaanbeveling.» Een federale ambtenaar verklaarde vervolgens dat het Medicare-agentschap (een federaal beheerd systeem van ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten) de AORN-aanbevelingen alleen zou valideren na een rigoureuze analyse van het beschikbare bewijsmateriaal over het onderwerp. Tot 2017 bleek uit literatuuronderzoek op dat vlak echter weinig of geen bewijs voor de impact van de muts op de preventie van SSI. Deze episode leidde vervolgens tot een reeks studies in de Verenigde Staten over de soorten hoofdbedekkingen (vooral dan operatiemuts tegenover de protectiemuts) en de impact ervan op het infectierisico, waarvan de resultaten hieronder worden beschreven.

Uitkomsten van de controverse: van gebrek aan gegevens naar een reeks studies

De aanbevelingen van de AORN 2016 over de volledige bedekking van haar, oren en baard waren voornamelijk gebaseerd op twee studies ^[8]. Eén daarvan was een retrospectieve studie uit 1965, waarbij uit de neusgaten en het haar van het ziekenhuispersoneel en de patiënten geïsoleerde bacteriën werden vergeleken. Deze studie identificeerde haar als een reservoir van stafylokokken, zonder een oorzakelijk verband met SSI aan te tonen ^[11]. Een tweede monocentrische studie uit 1973 omvatte een reeks van 11 patiënten en beschreef een uitbraak van SSI. De oorzaak daarvan leek het haar van één enkele chirurg, waarin identieke bacteriën werden aangetroffen ^[12]. Deze studies gingen niet in op de hoofdbedekking die de chirurg en de zorgverleners in het algemeen droegen. 

Naar aanleiding van de controverse tussen verpleegkundigen en chirurgen in de Verenigde Staten werd een aantal retrospectieve of quasi-experimentele studies uitgevoerd, om één en ander te bewijzen (tabel I). 

Een eerste voor- en nastudie werd tussen 2014 en 2016 uitgevoerd in de neurochirurgie, op Altemeier klasse I-handelingen in een New Yorks ziekenhuis. Het ging om een vergelijking van de verkregen SSI-niveaus tussen twee periodes van 13 maanden: één waarin een operatiemuts of protectiemuts kon worden gedragen, en de tweede waarin alleen een protectiemuts werd gedragen (het dragen van een operatie-muts was verboden). Bijna 16.000 interventies werden in de analyse opgenomen, met SSI-percentages van respectievelijk 0,77% tijdens de periode dat een operatiemuts werd toegelaten tegenover 0,84% tijdens de protectiemuts-only periode met een niet-significant verschil (p=0,63). Het quasi-experimentele (voor/na) ontwerp was een belangrijke beperking van deze studie, omdat potentieel storende factoren niet werden gecorrigeerd ^[13].

In een tweede studie werd de mate van besmetting via de lucht onderzocht bij het dragen van de verschillende types hoofdbedekkingen. De protectiemuts werd vergeleken met de non-woven operatie-muts en de stoffen operatiemuts. Vijf personen (waaronder chirurgen en operatiezaalverpleegkundigen in ruimtes met HEPA-filtratie simuleerden een ingreep van een uur met beoordeling van de deeltjes- en microbiële besmetting. Voorts zijn ook de permeabiliteit, penetratie, poreusheid, dikte en microscopie van de vezels getest. Het enige verschil in deeltjesbesmetting van de lucht in de kamer werd waargenomen bij het dragen van de protectiemuts, die beduidend hoger was dan de stoffen operatie-muts. De microbiologische besmetting was systematisch lager voor beide soorten operatiemutsen in vergelijking met de protectiemuts. Deze resultaten werden ondersteund door ongunstige penetratie- en permeabiliteitstests voor de protectiemuts. De interpretatie van de gegevens werd afgewogen tegen het feit dat dit een in vitro studie is met een twijfelachtige methodologie ^[14].

Vervolgens hebben twee studies retroactief gegevens geanalyseerd die routinematig zijn verzameld door verenigingen van chirurgen. De eerste, uitgevoerd in twee Amerikaanse ziekenhuizen, evalueerde de strenge regelgeving op vlak van kledij, inclusief volledige bedekking van haar, baard, oren en juwelen. Een van de twee ziekenhuizen heeft opleidingen georganiseerd gekoppeld aan een affichecampagne, en een «go/no go» checklist voor hoofddeksels opgesteld. Het tweede ziekenhuis heeft los van elkaar, opleidingen georganiseerd en affiches uitgehangen. Het uitrollen van een versterkte strategie voor het dragen van een hoofdbedekking ging niet gepaard met een daling van het aantal oppervlakkige SSI’s (OR: 1,2; 95% CI [0,7-1,96]; p=0,56) ^[15]. Deze multivariate logistieke regressie omvatte bijna 6.000 patiënten. De tweede studie maakte gebruik van gegevens van de Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC), een nationaal register voor continue kwaliteitsverbetering in de herniazorg [16]. Dit register houdt pre-, per- en postoperatieve gegevens bij tot maximaal 30 dagen. Gebruiken van 170 chirurgen uit verschillende settings werden verzameld. Zesentachtig van deze chirurgen ontvingen een enquête waarin werd gepeild naar haarlengte, baardgroei en hoofdbedekking (zes verschillende opties, figuur 1). Achtenzestig (79,1%) chirurgen hebben die beantwoord. Eenendertig (45,6%) chirurgen meldden dat ze een operatiemuts voor eenmalig gebruik droegen, zes (8,9%) een stoffen OK-muts, 20 (29,4%) een protectiemuts voor eenmalig gebruik met de oren niet bedekt, en elf (16,1%) een protectiemuts voor eenmalig gebruik met de oren bedekt. In totaal werden 6.210 ventrale hernia’s, geopereerd door de 68 deelnemende chirurgen, in de analyse opgenomen en werden 251 (4,0%) SSI’s geïdentificeerd. Bij de multivariate analyse bleek er een significant verband tussen de aangepaste VHWG (Ventral Hernia Working Group) score, de aanwezigheid van drains en enterotomie, en het optreden van SSI. Er werden meerdere vergelijkingen gemaakt tussen de verschillende soorten hoofdbedekking en hun invloed op het aantal SSI-percentage. Geen enkel significant verband kon worden vastgesteld. De auteurs concludeerden dat het personeel in het operatiekwartier zelf het type chirurgische hoofdbedekking kon kiezen, zonder de patiënten schade te berokkenen.

In 2016 heeft een Amerikaans ziekenhuis de AORN-aanbevelingen in zijn operatiekwartieren geïmplementeerd^[17]. Het beleid was gebaseerd op het bedekken van haar en beharing met de hoofdbedekking en het bedekken van de onderarmen met een jas met lange mouwen. Na analyse van gegevens van het National Health Safety Network (NHSN) werden de SSI-percentages voor en na de beleidswijziging berekend voor 30.493 neurochirurgische, algemene, cardiale, orthopedische en gynaecologische heelkundige ingrepen. De pre/post-vergelijking werd uitgevoerd door 1:1 te matchen op een propensity-score. Er werden 12.585 paren van gematchte ingrepen opgenomen, wat neerkomt op een totaal van 25.170 patiënten. De SSI-percentages verschilden niet tussen beide groepen (1,0% AORN-beleidsgroep versus 1,1% vóór wijziging; p=0,7). Er was geen verschil in de incidentie van SSI met staphylokokken (19,3% groep AORN-beleid versus 16,8% vóór wijziging; p=0,6). Multivariate analyse identificeerde de klasse van wondbesmetting en urgente ingrepen als voorspellende factoren van SSI. De kledingkosten voor een persoon die de operatiezaal betreedt varieerden van 0,07 tot 0,12 dollar vóór de beleidswijziging en van 1,11 tot 1,38 dollar na de beleidswijziging. Verplichte jassen met lange mouwen in de operatiezaal leidden tot een extra kost van 1.128.078 dollar per jaar, goed voor zo’n 540 miljoen dollar per jaar voor alle Amerikaanse ziekenhuizen samen. AORN-vertegenwoordigers hebben vervolgens contact opgenomen met de uitgever om een aantal punten die in het artikel van Elmously et al. aan bod zijn gekomen, te verduidelijken. ^[18]. Volgens Spruce zegt de AORN in zijn aanbevelingen niets over het type of de stijl van hoofdbedekking die gedragen moet worden : «Een propere hoofdbedekking of astronautenmuts die alle haren beperkt en de oren, hoofdhuid, bakkebaarden en nek volledig bedekt, moet worden gedragen.» 

Voorts werd er ook op gewezen dat de aanbevelingen waren opgesteld zonder de medewerking van chirurgen en de verschillende Amerikaanse wetenschappelijke verenigingen in dat domein, op basis van een systematisch overzicht van de literatuur. Tot slot raadde de AORN het dragen van een eenmalig te gebruiken hoofdbedekking voor het afdekken van herbruikbare mutsen niet aan. Op basis van dezelfde methodologie werd in een monocentrische studie het effect van de nieuwe kledingvoorschriften van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) op de incidentie van SSI in de abdominale heelkunde geanalyseerd ^[19]. 1.122 patiënten (waarvan 60,9% laparoscopische procedures en 16,4% darmresectie) werden geïncludeerd, 515 patiënten vóór en 607 patiënten na implementatie van de aanbevelingen; de cohorten waren vergelijkbaar wat betreft SSI-risicofactoren. Zevenenvijftig patiënten hebben een SSI opgelopen. De multivariate analyse identificeerde laparoscopie, darmresectie en de duur van de interventie als variabelen die geassocieerd werden met SSI, maar niet de kledij. De kledij was niet significant geassocieerd met SSI (p=0,4), heropname (p=0,4) of heringreep (p=0,9).

Tot slot werden gegevens van een eerder gepubliceerde prospectieve gerandomiseerde studie over de impact van ontharing op SSI geanalyseerd ^[20]. De patiënten werden, naar keuze van de hoofdbedekking van de chirurgen, onderverdeeld in groepen “protectiemuts” of “operatiemuts”. In totaal werden 1.543 patiënten in de analyse opgenomen. De aanwezige chirurgen droegen een protectiemuts in 39% van de interventies en een operatie-muts in 61%. Het totale SSI-percentage bedroeg 8% in de groep” protectiemuts”, tegenover 5% in de groep “OK-muts” (p=0,016), waarbij respectievelijk 6% van de SSI’s tegenover 4% als oppervlakkig werd geclassificeerd (p=0,041), 0,8% van de SSI’s tegenover 0,2% als diep (p=0,12), en 1% van de SSI’s tegenover 0,9% als orgaan- of holte-infectie (p=0,79). Bij de correctie voor het type ingreep werd voor de SSI-cijfers geen enkel verschil tussen de groep “protectiemuts” versus de groepen “OK-muts” waargenomen. Fujita et al. bekritiseerden deze post-hoc-analyse vanwege het gebrek aan aanpassing, met name wat betreft de ASA-score (American Society of Anesthesiologists) en de duur van de interventie ^[21]. Als reactie daarop, hebben Kothari et al. het model aangepast door deze laatste variabele op te nemen, echter zonder wijziging van de resultaten, die nog steeds niet significant waren. 

Tabel I – Beschrijving van de aangehaalde studies die de impact van de hoofdbedekking van het personeel in het operatiekwartier op het peroperatieve infectierisico evalueert.

Als gevolg van recente studies over dit onderwerp zijn de ACS, ASA, AORN, de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), de Association of Surgical Technologists (AST), de Council on Surgical and Perioperative Safety (CSPS) en de Joint action in februari 2018 bijeengekomen. Na onderzoek van het beschikbare wetenschappelijke bewijs hebben ze een verklaring gepubliceerd volgens dewelke «de verplichting om oren te bedekken niet door bewijs werd gestaafd» en dat «op vlak van chirurgische kledij, een grondigere evaluatie nodig was».^[22,23] 

De huidige Franse aanbevelingen

In de meeste aanbevelingen die momenteel in Frankrijk over dit onderwerp beschikbaar zijn, is er geen gradatie van het bewijsniveau. Zonder tegenstrijdig te zijn, vormen de normen van de EN 13795-reeks een belangrijke leidraad voor de evaluatie van de prestaties van het textiel dat in de operatiezaal wordt gebruikt en dus voor de keuze ervan ^[24]. De norm definieert OK-kleding als : «Kleding die bedoeld is om besmetting van de operatiewond via de lucht in de operatiezaal door huidschilfers die drager zijn van een besmettelijk agens en die afkomstig zijn van de persoon die deze kledij draagt, te beperken en die haar efficiëntie ook heeft bewezen, wat het risico op een wondinfectie moet beperken».

Volgens de aanbevelingen uit 2005 van de Société française d’hygiène hospitalière (SF2H)moet de kledij van het personeel in de operatiekamer zijn aangepast, om de productie en verspreiding van deeltjes te beperken ^[25]. De aard van het textiel en van de non-wovens die in de operatiezaal worden gebruikt, speelt een rol bij de besmetting via de lucht (zeer sterke overeenkomst). Tot slot werd aanbevolen om de productie en verspreiding van kolonievormende deeltjes te beperken door in het operatiekwartier specifieke kledij te dragen, zoals een operatiemuts die al het haar bedekt en een masker dat neus en mond bedekt (sterke overeenkomst). In 2008 werd in een gids uitgebracht door het Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Ouest aanbevolen ervoor te zorgen dat de bedekking het hoofd zoveel mogelijk zou afdekken, zoals met een non-woven chirurgische astronautenmuts of protectiemuts, en om het haar volledig te bedekken ^[26]. Tot slot heeft de SF2H in 2015 aanbevolen om haar en baard volledig te bedekken met een astronautenmuts of hoofdbedekking, bij voorkeur voor eenmalig gebruik, om besmetting via de lucht als gevolg van afschilfering te voorkomen ^[27]. Het bewijsmateriaal, dat volgens de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grade) methode is beoordeeld, is met de volledige instemming van expertengroep als B2 gerangschikt (wetenschappelijke veronderstelling). Uiteindelijk werd de hoofdbedekking gelijkgesteld met de resultaten van een onderzoek waarbij kledij voor eenmalig gebruik en herbruikbare kledij werden vergeleken. De resultaten van de enige studie (gefinancierd door een industrieel) pleitten voor kledij voor eenmalig gebruik.

Standpunt van de auteurs

De reeks gepubliceerde studies geeft een beeld van de kennis die op dit gebied is opgedaan. Die kwamen alle tot het besluit dat de beleidswijziging m.b.t. de hoofdbedekking in het operatiekwartier geen impact heeft. Het is echter noodzakelijk de resultaten en conclusies van de auteurs af te wegen. Om te beginnen zijn de hierboven gepresenteerde studies voor de evaluatie van de hoofdbedekking in het operatiekwartier vanuit methodologisch oogpunt twijfelachtig, net als de informatie die door de auteurs ter beschikking wordt gesteld. De werkzaamheden hebben deels betrekking op de digestieve chirurgie, waarbij de oorsprong van de SSI’s voornamelijk endogeen is. De analyses houden geen rekening met het type ventilatie van de zalen; rekening houden met de luchtbehandeling in de analyse is echter cruciaal voor de beoordeling van het exogene risico op SSI. De causaliteit tussen het dragen van de hoofdbedekking en het optreden van SSI is moeilijk vast te stellen. Observatie studies, zelfs prospectieve, kunnen niet gebruikt worden om deze onderzoeksvraag te beantwoorden, omdat geen rekening wordt gehouden met verstorende factoren. Vóór-na-studies specificeren niet altijd de praktijken in de «vóór»-groep. Deze studies zijn grotendeels uitgevoerd door chirurgen als reactie op de aanbevelingen van de AORN, in een klimaat van conflicten tussen beroepsbeoefenaars. Ondanks de onbetwistbare wetenschappelijke integriteit van de auteurs, kunnen we ons inbeelden dat er zekere vooroordelen bestonden bij de wijze van uitvoering en interpretatie van de studies. Om deze potentiële vertekeningen te vermijden, fungeert de cluster gerandomiseerde studies (cluster en zijn varianten «cluster-cross-over», «stepped wedge») als de gouden standaard. Belangrijk is ook voldoende gebeurtenissen (SSI) op te nemen om zinvolle statistieken te verkrijgen. Een ander thema is de selectie van de te includeren ingrepen en interventies. De hoofdbedekking wordt geacht peroperatieve contaminatie te voorkomen. Propere ingrepen met een huidincisie zijn het meest relevant voor het voeren van dit soort studies.

Maar is er behoefte aan wetenschappelijk bewijs op dit gebied? SSI-preventie is in wezen multimodaal en houdt op een zo coherent mogelijke manier rekening met een reeks maatregelen. Sommige zijn het voorwerp geweest van talrijke studies en meta-analyses, waaruit de impact ervan blijkt (bijvoorbeeld de antibioticaprofylaxie); andere, zoals kledij, zijn minder onderzocht. Voor dit soort maatregelen, waarvan de impact theoretisch inferieur kan worden geacht aan dat van andere (bijvoorbeeld antibioticaprofylaxie, normothermie en huidvoorbereiding van de heelkundige patiënt), is een pragmatische aanpak noodzakelijk. De inspanningen die de voorkeur krijgen, moeten gericht zijn op de naleving van maatregelen met een hoge impact, terwijl men die met een geringere impact rigoureus moet blijven toepassen. Zonder dat er een wetenschappelijke bewijs voor is, kunnen we er pragmatischerwijze vanuit gaan dat een hoofdbedekking die al het haar van de personen in de operatiezaal bedekt, effectiever zal zijn om de verspreiding van deeltjes te beperken. Maar met de huidige kennis kan geen enkel type hoofdbedekking de voorkeur krijgen. Voor het materiaal waaruit de herbruikbare hoofdbedekking bestaat, zou men dezelfde regels kunnen volgen als voor de herbruikbare jassen, die zijn samengesteld uit een mengsel van polyester en katoen (65% – 35%). Net als de herbruikbare jassen zouden de herbruikbare hoofdbedekkingen dagelijks en wanneer nodig kunnen worden vervangen, en dagelijks naar de wasserij worden gebracht (interne wasserij van de structuur). Het is wel zo dat de stof er bij elke wasbeurt op achteruit gaat, waardoor de doorlaatbaarheid en de verspreiding van deeltjes toeneemt. Daarom moeten ze regelmatig worden vernieuwd. Eenmalig gebruik impliceert minder verplichtingen dan meervoudig gebruik en kan om deze reden de voorkeur krijgen.

Conclusie

De kledij in het operatiekwartier bepaalt het imago van individuen en hun persoonlijke en professionele identiteit. Onderliggende sociologische aspecten moeten in aanmerking worden genomen. Het imago van de functie wordt beïnvloed door TV-reeksen. Tekenen van professionaliteit zijn belangrijke onderliggende psychosociale factoren waar rekening mee moet worden gehouden bij het uitstippelen van een beleid op dat gebied. Ze liggen ongetwijfeld ook aan de basis van vele discussies en controverses. Ook in de Verenigde Staten was het dragen van professionele kledij met onbedekte onderarmen onderwerp van discussie, waarbij het dragen van hemden of schorten met lange mouwen (en zelfs stropdassen) deel uitmaakt van het beeld dat sommige medische beroepsbeoefenaars willen uitstralen. De kledij in de operatiezaal vereist strengheid, discipline en pragmatisme. Het effect ervan op de preventie van SSI is waarschijnlijk minder groot dan dat van andere maatregelen waarvoor duidelijk wetenschappelijk bewijs bestaat, en waarvan de naleving in chirurgie momenteel nog te gering is. 

Referenties

1- Birgand G, Toupet G, Rukly S, et al. Air contamination for predicting wound contamination in clean surgery: A large multicenter study. Am J Infect Control 2015;43(5):516-521. 

2- Mackintosh CA, Lidwell OM, Towers AG, et al. The dimensions of skin fragments dispersed into the air during activity. J Hyg (Lond) 1978;81(3):471-479.

3- Hambraeus A. Aerobiology in the operating room-a review. J Hosp Infect 1988;11 Suppl A:68-76. 

4- Noble WC, Lidwell OM, Kingston D. The size distribution of air-borne particles carrying micro-organisms. J Hyg (Lond) 1963;61:385-391.

5- Verkkala K, Eklund A, Ojajärvi J, et al. The conventionally ventilated operating theatre and air contamination control during cardiac surgery-Bacteriological and particulate matter control garment options for low level contamination. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 1998;14(2):206-210. 

6- Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Routes and sources of Sta-phylococcus aureus transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery: possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am 2001;22(6):338-346. 

7- Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Source and route of methi-cillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. J Hosp Infect 2001;47(4):266-276.

8- Association of periOperative Registered Nurses. AORN Guide-line for Surgical Attire [Internet]. 2017. Accessible à : https://www. aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/health-policy-news/2017-health-policy-news/aorn-guideline-for-surgical-attire (Consulté le 31-10-2019).

9- Liz Kowalczyk. No more caps for surgeons? [Internet]. Boston Accessible à : https://www.bostonglobe.com/business/2016/08/31/hat-wars-flaring/abr7FuB9EZna1FRtECDR1K/story.html (Consulté le 31-10-2019).

10- American College of Surgeons (ACS). Statement on Operating Room Attire [Internet]. 2016. Accessible à : https://www.facs.org/about-acs/statements/87-surgical-attire (Consulté le 31-10-2019).

11- Summers MM, Lynch PF, Black T. Hair as a reservoir of staphylo-cocci. J Clin Pathol 1965;18:13-15. 

12- Dineen P, Drusin L. Epidemics of postoperative wound infec-tions associated with hair carriers. Lancet 1973;2(7839):115761159. 

13- Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, et al. Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operating room personnel does not reduce surgical site infections in class I Surgical cases: a single-center experience with more than 15 000 patients. Neurosurgery 2018;82(4):548-554. 

14- Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of dif-ferent operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg 2017;225(5):573-581. 

15- Farach SM, Kelly KN, Farkas RL, et al. Have recent modifications of operating room attire policies decreased surgical site infections? an american college of surgeons NSQIP review of 6,517 patients. J Am Coll Surg 2018;226(5):804-813. 

16- Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ven-tral hernia repair? Hernia J Hernias Abdom Wall Surg 2017;21(4):495-503.

17- Elmously A, Gray KD, Michelassi F, et al. Operating room attire policy and healthcare cost: favoring evidence over action for preven-tion of surgical site infections. J Am Coll Surg 2019;228(1):98-106. 

18- Spruce L. Association of periOperative Registered Nurses clarifies position on surgical attire. J Am Coll Surg 2019;228(2):207-208. 

19- Kuritzkes BA, Cao Y, Baser O, et al. New barrier attire regulations in the operating room: A mandate without basis? Am J Surg 2019;218(3):447-451.

20- Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, et al. Bouffant vs skull cap and impact on surgical site infection: does operating room headwear really matter? J Am Coll Surg 2018;227(2):198-202. 

21- Fujita T. Evidence-based surgical attire. J Am Coll Surg 2018;227(4):475-476.

22- A statement from the Meeting of ACS, AORN, ASA, APIC, AST, and TJC. [Internet]. Accessible à : https://www.facs.org/about-acs/consensus-statements/or-attire (Consulté le 31-10-2019).

23- Moalem J, Markel TA, Plagenhoef J, et al. Proceedings and recommendations from the OR attire summit: A collaborative model for guideline development [Internet]. American College of Surgeons; 2019. Accessible à : http://bulletin.facs.org/2019/05/proceedings-and-recommendations-from-the-or-attire-summit-a-collaborative-model-for-guideline-development/ (Consulté le 31-10-2019).

24- Afnor. Vêtements et champs chirurgicaux – Exigences et méthodes d’essai – Partie 1 : champs et casaques chirurgicaux – Vêtements et champs chirurgicaux – Exigences et méthodes d’essai -Partie 1 : Champs et casaques chirurgicaux [Internet]. 2019. Accessible à : https://www.boutique.afnor.org/norme/pr-nf-en-13795-1/vetements-et-champs-chirurgicaux-exigences-et-methodes-d-essai-partie-1-champs-et-casaques-chirurgicaux/article/902403/fa177177 (Consulté le 31-10-2019).

25- Société francaise d’hygiène hospitalière. Groupe recommandations GR-AIR : l’air au bloc – Partiellement actualisé en 2015 [Internet]. 2005. Accessible à : https://sf2h.net/publications/groupe-recomman-dations-gr-air-lair-bloc-operatoire (Consulté le 31-10-2019).

26- Cclin Sud Ouest. Recommandations pour une tenue vestimentaire des personnels soignants adaptée à la maîtrise du risque infectieux [Internet]. 2008. Accessible à : http://nosobase.chu-lyon. fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudOuest/2008_personnel_ CCLIN.pdf (Consulté le 31-10-2019).

27- Société francaise d’hygiène hospitalière. Qualité de l’air au bloc opératoire et autres secteurs interventionnels [Internet]. 2015. Hygiènes 2015;(23)2:1-60. Accessible à : https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/05/SF2H_recommandations_qualite-de-l-air-au-bloc-operatoire-et-autres-secteurs-interventionnels-2015.pdf (Consulté le 31-10-2019).

Aanhaling
Birgand G, Lucet JC, Beloeil H, Astruc K, Aho-Glélé LS. La coiffe au bloc opératoire : outil de prévention ou accessoire de mode ? Hygiènes 2019;27(5):269-276.
Historiek
Ontvangen op 24 oktober 2019 – Aanvaard op 25 oktober 2019 – Gepubliceerd op 7 november 2019. 
Financiering: geen gemeld. 
Mogelijke belangenconflicten:  geen gemeld.

 

Inleiding

In de wetenschappelijke literatuur zijn verschillende studies verschenen over acties om de naleving van handhygiëne door gezondheidswerkers te verbeteren. Naikoba & Hayward (2001) concludeerden dat eenmalige en gecombineerde acties (opleiding en bijscholing, reminders in ateliers, promoten van hydro-alcoholische oplossing op handen en audit met feedback) de naleving kunnen verbeteren, maar dat dit effect – zonder volgehouden inspanningen – slechts tijdelijk is.

Zo organiseren de FOD Volksgezondheid, BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) en Sciensano om de 2 jaar een Belgische nationale sensibiliseringscampagne ter bevordering van handhygiëne. De bedoeling van deze sensibiliseringscampagnes rond specifieke thema’s is het gedrag van gezondheidswerkers en patiënten te wijzigen via empowerment van hun eigen handhygiëne. Elke campagne is onderverdeeld (gespreid )over drie periodes:

– Waarnemingsperiode vóór de campagne
– Sensibiliseringsperiode
– Waarnemingsperiode na de campagne

Bij de waarnemingen tijdens de pre- en post-campagnefase gaat het om een directe waarneming van praktijken die variëren naar gelang van de verschillende indicatoren. In dit artikel willen we de evolutie van de naleving van handhygiëne in de psychiatrische ziekenhuizen belichten via de 7 nationale campagnes waaraan ze hebben deelgenomen.

Méthodologie

De in psychiatrische instellingen gehanteerde methode om de naleving te meten is vrijwel dezelfde als die welke in andere categorieën van (chronische/acute) ziekenhuizen wordt gebruikt. Eén aspect onderscheidt hen echter: het schrappen van de indicatie «sociale contacten» voor psychiatrische ziekenhuizen vanaf de 3de campagne. Uit een analyse die is uitgevoerd tijdens hun eerste deelname aan de nationale campagne 2006-2007 (de tweede nationale campagne) is namelijk gebleken dat voor deze indicatie geen gegevens zijn geregistreerd.

Het 3de nationale verslag over de promotie van handhygiëne besteedt bijzondere aandacht aan de definitie van «sociale contacten». Met uitzondering van zorg worden daaronder alle kortstondige fysieke contacten verstaan zoals iemand de hand schudden of op de schouder tikken. Een presentatie met praktische voorbeelden van deze waarneming in psychiatrische ziekenhuizen is beschikbaar op www.hicplatform.be, een handig instrument bij de opleiding van waarnemers.

De gegevens over de naleving van handhygiëne in dit artikel zijn het resultaat van een kwalitatieve analyse van de resultaten van de laatste 7 nationale verslagen van de promotiecampagne voor handhygiëne in België. Voor het uitvoeren van deze analyse hebben we de gegevens over de naleving van handhygiëne in psychiatrische instellingen tussen de verschillende rapporten onderling vergeleken.

Resultaten 

Deelname aan de campagne 

Tijdens de tweede nationale campagne ter bevordering van handhygiëne in 2006 – 2007 namen voor het eerst ook de psychiatrische instellingen deel. Het thema van deze campagne was «Hand hygiene, do it correctly». De participatiegraad tijdens deze campagne bedroeg 63%, goed voor 43/68 van de psychiatrische ziekenhuizen. Een uitstekende start voor een eerste editie!

Tabel 1 • Deelname van de psychiatrische ziekenhuizen, vóór en na de handhygiënecampagne,  tijdens de 7 Belgische nationale campagnes

Bovenstaande overzichtstabel toont de deelname van de psychiatrische ziekenhuizen in de loop van de 7 nationale campagnes ter bevordering van de handhygiëne in België. Tijdens elke nationale campagne stellen we vast dat het aantal deelnemers daalt ten opzichte van de vorige nationale campagne. Aangezien we helaas geen dieper onderzoek hebben gevoerd naar de redenen voor deze geringere deelname van psychiatrische instellingen, kunnen we enkel een paar hypothesen naar voor schuiven:

– Afname van het enthousiasme/de motivatie om deel te nemen aan weer een andere promotie voor handhygiëne;
– Thema dat in de campagne centraal stond minder relevant voor psychiatrische ziekenhuizen;
– De beste leerlingen van de klas blijven deelnemen (de ziekenhuizen met de beste resultaten), de slechte leerlingen haken af (die met de laagste compliance-scores).

Het gaat hier om niet aangetoonde hypothesen, die verder moeten worden onderzocht.

Figuur 1 • Evolutie in de naleving van handhygiëne (HH) in psychiatrische ziekenhuizen, vóór en na de campagne, voor zeven opeenvolgende campagnes, 2006-2019

De mediaan (horizontale lijn in elke box), het gemiddelde (het symbool in de box), interkwartielrange  (hoogte van de box), de maximum- en minimumlimieten (verticale balkjes) van de naleving worden weergegeven, evenals de extreme resultaten («outliers»; geïsoleerde punten).

Opmerking: Deelname van psychiatrische ziekenhuizen vanaf de tweede campagne (2006-2007).

Naleving van de handhygiëne 

Per instellingscategorie

De eerste deelname van psychiatrische ziekenhuizen viel samen met een positieve evolutie van de gemiddelde naleving vóór en na de campagne. Het verschil van de in de psychiatrische diensten gemeten nalevingsgraad (n=111) bedroeg immers ruim 21%. Vóór de campagne was de gemiddelde naleving zichtbaar lager bij psychiatrische instellingen. Opvallend is wel dat de grootste toename van de naleving, in deze categorie van instellingen werd waargenomen.

Tabel 2 • Waarnemingsresultaten per institutionele categorie, vóór en na de handhygiënecampagne, tijdens de 7 Belgische nationale campagnes

*% = gemiddelde van de percentages (groter gewicht voor instellingen met een groot aantal waarnemingen
Nal. = Naleving

Naarmate de nationale campagnes vorderen, mogen we de fraaie stijging van het nalevingspercentage in de psychiatrische ziekenhuizen benadrukken. Sinds hun eerste deelname is het nalevingspercentage immers gestegen van 44,6% (2de campagne) naar 66,3% (7de campagne) vóór de sensibiliseringscampagne. Ter vergelijking, voor diezelfde periodes noteren de ziekenhuizen voor acute zorg een stijging van het nalevingspercentage pre-campagne van 55,3%  (2de campagne) naar 72,1% (7de campagne). We zien dus een verschil in nalevingsgraad van 4,9% tussen deze twee categorieën instellingen (+21,7% voor de psychiatrische ziekenhuizen en +16,8% voor de acute ziekenhuizen), cijfers die het beste laten verhopen voor de psychiatrische ziekenhuizen.

In vergelijking met de percentages van de 8ste campagne ter promotie van handhygiëne, stellen we een duidelijke daling vast van het nalevingspercentage in de periode voorafgaand aan de campagne 2018-2019 (vóór de campagne 2016-2017:  66,3%, vóór de campagne 2018-2019: 56,2%, een verschil van -10,1% tussen de twee nationale campagnes). Dit verschil valt deels te verklaren door het feit dat zes nieuwe ziekenhuizen zich voor deze 8ste campagne hebben aangemeld en dat sommige daarvan tijdens hun eerste metingen zeer geringe nalevingspercentages hebben geregistreerd.

Tijdens de laatste campagne werd een zeer significant verschil pre-/post-campagne vastgesteld voor de psychiatrische eenheden (psychiatrische ziekenhuizen en psychiatriezalen) met een verschil van +19,4%. 

Hoewel de naleving na een sensibiliseringscampagne de neiging heeft af te nemen, blijkt uit het verschil in de periodes vóór de campagnes (d.w.z. +21,7% tussen de 1ste en 6de deelname) dat de psychiatrische ziekenhuizen in de loop van de jaren steeds beter scoren.  

Per beroepscategorie 

Tabel 3 • Naleving van handhygiëne per beroepscategorie in psychiatrische instellingen, vóór en na de campagne, tijdens de laatste 2 Belgische nationale campagnes

% = Gemiddelde van de percentages, groter gewicht voor instellingen met een groot aantal waarnemingen

Bovenstaande tabel geeft het gemiddelde nalevingspercentage weer, dat verschilt per beroepscategorie. Net als bij de laatste twee nationale campagnes zien we een toename van de nalevingspercentages na campagne voor de meeste gezondheidswerkers in psychiatrische instellingen. Deze vaststelling is zeer bemoedigend en getuigt van een volgehouden bereidheid van elke zorgverstrekker om de handhygiënepraktijk te verbeteren.

De artsen, die vóór de campagne de slechtste resultaten lieten optekenen, gaan er na de sensibiliseringscampagne sterk op vooruit. We hebben ook een aanzienlijke daling bij de kinesitherapeuten vastgesteld. Op basis van het geringe aantal waargenomen opportuniteiten en onze opmerkingen voor de ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen, kunnen we de resultaten voor deze beroepscategorieën niet op een relevante manier interpreteren.

Verbruik van hydro-alcoholische oplossing Ten tijde van de eerste deelname aan de campagne ter promotie van handhygiëne was het gebruik van een hydro-alcoholische oplossing op psychiatrische afdelingen nog niet ingeburgerd. Daarom werd in de volgende nationale campagne bijzondere aandacht besteed aan het stimuleren van alle instellingen (chronische / acute / psychiatrische ziekenhuizen) om hydro-alcoholische oplossing te gebruiken voor de handhygiëne in vergelijking met een handwasbeurt met water en zeep.

Het verbruik van hydro-alcoholische oplossing dient als een indirecte indicatie voor de toepassing van handhygiëne door de gezondheidswerkers. Er zijn echter enkele beperkingen aan het gebruik van deze verbruiksgegevens. Een eerste beperking is dat het moeilijk te bepalen is of de zorgverlener de handontsmetting zelf, op het juiste moment, op de juiste plaats en volgens de aanbevelingen uitvoert. Het meten van de naleving volgens de indicaties voor handontsmetting kan namelijk alleen gebeuren via rechtstreekse waarneming door een opgeleide waarnemer. De tweede beperking waarmee rekening moet worden gehouden, is de lage participatie van de ziekenhuizen. Daarom is uiterste voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de resultaten.

Conclusie

We zien een geleidelijke toename van het nalevingspercentage in de loop van de eerste 6 campagnes ter bevordering van de handhygiëne in psychiatrische instellingen, gevolgd door een daling tijdens de laatste campagne. Een van de factoren die deze daling van het nalevingspercentage pre-campagne tijdens de 8ste campagne kunnen verklaren, is de hogere deelname van psychiatrische ziekenhuizen.  Zo heeft een aantal nieuwe psychiatrische ziekenhuizen zich bij de 8ste campagne aangesloten, die zwakke nalevingsresultaten lieten optekenen.

Uit de literatuur blijkt dat sensibiliseringscampagnes rond handhygiëne moeten worden herhaald om een blijvend effect te verkrijgen. Tweejaarlijkse sensibiliseringscampagnes rond handhygiëne zorgen immers mee voor een gedragsverandering bij zowel gezondheidswerkers, als patiënten. Dit blijkt met name uit de nalevingsgegevens per beroepscategorie, die post-campagne hoger zijn.

Het is belangrijk om in de methodologie van nationale campagnes te blijven rekening houden met de specifieke kenmerken van psychiatrische instellingen om hen aan te moedigen en hun belangstelling op te wekken, actief deel te nemen aan de nationale campagnes ter promotie vanhandhygiëne.

Referenties

Catry B., Aimer N., Fonguh S. & Simon A. (2013) Resultaten van de 5de Nationale campagne ter bevordering van de Handhygiëne, 2013, Brussel : Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Geraadpleegd op http://www.nsih.be/download/national%20results%20campagne%202013_NL.pdf

De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. Resultaten van de 8ste Nationale campagne ter bevordering van de Handhygiëne in de ziekenhuizen 2018-2019, Brussel, België: Sciensano ; 2018-2019 64p. Verslagnummer: D/2020/14.440/32. 
Geraadpleegd op: 
https://www.health.belgium.be/sites/default/files/sciensano_resultaten_nationaal_hh_campagne_2018_2019.pdf

De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. Resultaten van de 7de Nationale campagne ter bevordering van de Handhygiëne in de ziekenhuizen 2016-2017, Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Geraadpleegd op:
http://www.nsih.be/surv_hh/download/WIV-ISP%20Resultaten%20Nationaal%20HH%202016-2017.pdf

De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. Resultaten van de 6de Nationale campagne ter bevordering van de Handhygiëne in de ziekenhuizen 2014-2015, Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Geraadpleegd op https://www.wiv-isp.be/nsih/surv_hh/download/Resultaten%20nationaal%202014-2015.pdf

Naikoba S., A. Hayward, (2001). The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers – a systematic review, Journal of Hospital Infection, Volume 47, Issue 3, Pages 173-180.

Suetens C. en Simon A. (2007) Resultaten van de Nationale campagne ter bevordering van de Handhygiëne, 2006-2007, Brussel : Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

Nu de eerste fase van de coronacrisis op zijn einde loopt en het tijd wordt voor een evaluatie zou ik graag mijn bezorgdheid met u willen delen.

Ik denk dat iedereen het met mij eens zal zijn dat wij in crisistijd nood hebben aan een uniform, eenduidig beleid (van hiervoor bevoegde instanties) dat door iedereen gevolgd wordt, dat niet-bevoegden zich op de achtergrond dienen te houden en dat het van amateurisme getuigt als bij voorbeeld vakbondsmensen zich gaan moeien en ons stellen wie, waar en wanneer men een masker moet dragen ‘omdat er nu voorhanden zijn en niet gebruikt worden’ of wie er nu getest moet worden of erger nog: hoe wij de tests moeten interpreteren en hoe er gehandeld dient te worden.

En ik begrijp dat het in de praktijk vaak anders verloopt. Maar wat ik niet begrijp is dat heel wat bevoegden zich halsstarrig blijven vasthouden aan illusies die al lang als illusies doorzien werden. Bevoegden die nu, nu de eerste fase van de coronacrisis op zijn einde loopt, met veel bravoure pretenderen dat ‘ongetwijfeld’ de grootste fout in het gevoerde beleid was dat men in het begin van de epidemie veel te weinig getest heeft, dat men de tests gereserveerd had voor patiënten met symptomen! Alsof men er vanuit kan gaan dat een positieve test bij een symptoomloze patiënt ‘ziekte’ impliceert, alsof het brede testen bij de aanvang de oplossing voor de aanpak van de epidemie zou zijn geweest. Er zijn weinig zekerheden maar we kunnen wel met mathematische zekerheid stellen dat bij een lage incidentie, stel 1 op duizend, (bij de aanvang van een epidemie is de incidentie laag en onbekend) en een test met een betrouwbaarheid van 99% (een sensitiviteit en een specificiteit van 99%) de kans dat een patiënt positief test ook werkelijk de ziekte heeft niet groter is dan 9% en zeker niet gelijk is aan 99% (zie hieronder de ‘berekening’). Waarom laten wij dan uitschijnen dat het breed testen (ook het testen van symptoomloze patiënten) bij de aanvang van de epidemie cruciaal zou zijn geweest voor een degelijk epidemiebeleid? Wat is de rationale om op basis van een kleine ‘9%’-kans isolatiemaatregelen of andere bijkomende maatregelen te treffen? Waarom negeren we de werkelijkheid en houden wij ons halsstarrig vast aan de illusie dat de tests ons steeds zekerheid bieden? Meten is weten??? We kennen zelfs de determinanten niet! Bij de aanvang van de epidemie is de incidentie laag maar hoe laag? En hoe lager hoe meer vals positieven. Nu, nu de eerste fase van de coronacrisis op zijn einde loopt, nu kennen we nog steeds de sensitiviteit en de specificiteit van de test niet. Ze zijn wellicht of mogelijks lager dan 99%. In HGR advies 9587_Covid-19_MedischeBeeldvorming lezen we immers: “Er bestaat immers geen perfecte diagnostische referentiestandaard («gold standard») waartegen alle nieuwe diagnostische methodes qua gevoeligheid en specificiteit kunnen worden geëvalueerd.” En ook nu weer, hoe lager de specificiteit hoe meer vals positieven. Daarenboven is track and tracing pas aangewezen als de zorgcapaciteit groot genoeg is. En die was bij de aanvang niet groot genoeg. In onze ziekenhuizen  hadden we onvoldoende beschermingsmateriaal. We hadden ook weinig of geen coronabedden, geen corona-afdelingen, een (voor de crisis) veel te kleine capaciteit aan IC-bedden, … Terecht was het snel opvoeren van de zorgcapaciteit in onze ziekenhuizen bij de aanvang van de crisis de topprioriteit. En daar zijn wij, mijns inzicht, vrij goed in geslaagd. De zorgcapaciteit in onze WZC is al decennialang problematisch en beperkt zich daar niet tot een tekort aan beschermingsmateriaal en bedden. Daar is het tekort aan voldoende gekwalificeerd personeel schrijnend. Zorgkundigen zijn opgeleid om op een professionele wijze ‘mantelzorg’ toe te dienen, niet om chronische-, en zeker niet om acute- ‘zieken’ te verzorgen. Ik vrees dat, eens de coronacrisis voorbij zal zijn, velen de problemen in onze WZC weer zullen ‘relativeren’, spreken over ‘de soep die niet zo heet gegeten wordt als ze wordt opgediend’ of over ‘in ’t vuur van de strijd …’ en zich zullen vasthouden aan de illusie dat de situaties in de WZC zo erg nog niet zijn.

Half mei, na enkele versoepelingen, stelde de veiligheidsraad geen verdere versoepelingen voor 3 juni toe te laten. Ik denk dat daar ook een draagvlak voor was. Maar wat volgde had geen blijk meer van een uniform, eenduidig beleid (van hiervoor bevoegde instanties) dat door iedereen gevolgd werd. Onder het mom van ‘we moeten de mensen perspectief bieden, we moeten ons voorbereiden’ werkte ‘men’ verschillende gedetailleerde plannen uit, maakte ze uitgebreid publiek (met de mededeling van ‘het moet nog goedgekeurd worden’ ) en in afwachting implementeerde men ze toch al gedeeltelijk voor 3 juni. Dat is voor mij (‘ongetwijfeld’) de grootste fout in het gevoerde beleid. Niet omdat het geleid zou hebben tot ‘slechte cijfers’ maar omdat het geleid heeft tot het verdwijnen van het draagvlak voor een veiligere, tragere, afbouw van de lockdown maatregelen. Ook deze politici zullen zichzelf een pluim op de hoed steken en zich halsstarrig vasthouden aan de illusie dat ze goed gehandeld hebben.

In mijn vorig schrijven heb ik de nood aan een betere, meer zorgvuldige communicatie en aan kwalitatief betere, meer zorgvuldige medische publicaties toegelicht. Maar ik maak mij geen illusies … Of toch, het zal allemaal wel beteren.

Nietzsche stelde ooit: “Je kunt niet doelbewust vasthouden aan illusies in dienst van het leven, wanneer je ze eenmaal als illusies hebt doorzien.” Wij, en de ene al beter dan de andere, kunnen dat blijkbaar wel. Dat baart mij zorgen. Niet alles wat evident lijkt, is het ook. Waken over de redelijkheid behoort tot onze taken. Het zou goed zijn om mijn bezorgdheid even in overweging te nemen.

De ‘berekening’:
Incidentie is 1‰, de sensitiviteit en de specificiteit 99% en de populatie 100000.
I=100 (100 personen met de ‘ziekte’). 99 van deze 100 zullen positief testen (99% sensitiviteit)
99900 personen hebben de ‘ziekte’ niet (I=1‰) maar 999 zullen positief testen (99% specificiteit – vals positieven). Op de totale populatie van 100000 zullen er dus 1098 (99 + 999=1098) positief testen. Van de 1098 positief geteste personen hebben slechts 99 of 9,01639%, de ziekte.)

Inleiding 

Face shields (ook wel gelaatschermen of spatschilden genoemd) zijn meer en meer een onderwerp van discussie geworden, omdat het niet duidelijk is in hoeverre face shields een volwaardig alternatief kunnen zijn voor  mondneusmaskers. Door deze onduidelijkheid hebben heel wat ziekenhuizen bijvoorbeeld een verbod op het dragen van een face shield door patiënten of bezoekers als alternatief voor een mondneusmasker.

Een onderscheid moet wel gemaakt worden tussen het gebruik van face shields door het grote publiek in openbare ruimten en het gebruik door gezondheidswerkers die in contact komen met potentieel besmette patiënten.

Aanbevelingen

a) Aanbevelingen voor gezondheidswerkers
De WIP beschouwt face shields als een oogbeschermingsmiddel zoals een spatbril waardoor de kans op overdracht van micro-organismen naar de oogslijmvliezen wordt beperkt ⁽¹⁾. 

In het kader van persoonlijke beschermingsmiddelen bij (vermoedelijke) COVID-19-patiënten adviseert het Nederlandse RIVM voor de oogbescherming een veiligheidsbril of face schield. Hierbij wordt voor de oogbescherming als minimale eis gesteld dat er oogbescherming moet zijn aan de zijkanten; bij meermalig gebruik van deze oogbescherming wordt desinfectie uitgevoerd met alcohol 70% ⁽²⁾. 

Volgens de Belgische aanbevelingen moet de gezondheidswerker bij elke binnenkomst in de kamer van een (vermoedelijke) COVID-19-patiënt gebruik maken van handschoenen, schort, beschermingsbril of face shield en minimaal een chirurgisch mondneusmasker.

Indien het waarschijnlijk is dat de gezondheidswerker tijdens deze shift geconfronteerd zal worden met een aerosolgenererende procedure bij een patiënt met een mogelijke of bevestigde COVID-19-infectie, moet er een FFP2-mondneusmasker gedragen worden vanaf het begin van de shift. Het mondneusmasker moet, indien beschikbaar, bedekt worden door een face shield en kan dan gedragen worden gedurende de hele shift, ongeacht het aantal patiënten dat verzorgd wordt ⁽³⁾. In de update van de aanbevelingen van juni 2020 over het gebruik van mondneusmaskers tijdens de COVID-19-pandemie wordt tevens geadviseerd om, indien FFP2-maskers niet beschikbaar zijn, er een combinatie van een chirurgisch masker en een face shield moet gebruikt worden ⁽⁴⁾.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) adviseert bij aerosolgenererende procedures het gebruik van face shields als alternatief voor spatbrillen wanneer men als gezondheidswerker in nauw contact komt met een vermoedelijke of bevestigde SARS-CoV-2-casus (op een afstand van minder dan 1,5m), naast een mondneusmasker, schort en handschoenen. Voor deze aanbevelingen heeft men zich gebaseerd op de aanbevelingen van de WGO in verband met het rationeel gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen in de gezondheidszorg ⁽⁵⁾.

De CDC adviseert om routinematig oogbescherming te dragen (bijvoorbeeld door middel van een face shield (disposable of herbruikbaar) of spatbril met mondneusmasker) bij procedures waarbij er een risico is op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties (bv. bij endotracheale aspiratie, bronchoscopie, invasieve vasculaire procedures). Hoewel efficiënt als oogbescherming bieden spatbrillen geen bescherming van andere delen van het aangezicht. Face shields die vanaf de kin tot het voorhoofd het aangezicht beschermen bieden dus een betere oog- en aangezichtsbescherming; face shields met zijwaartse bescherming kunnen bovendien blootstelling aan spatten rond de rand van het face shield beperken. 

Routinematig dragen van oogbescherming in combinatie met een mondneusmasker bij nauw contact bij patiënten met mogelijke druppeloverdracht (“Droplet Precautions”) wordt als een “unresolved issue” beschouwd ⁽⁶⁾.

b) Aanbevelingen voor het grote publiek

In de aanbevelingen van de CDC ⁽⁷⁾ wordt vermeld dat het onbekend is of face shields enig voordeel bieden in de bescherming van anderen wanneer men respiratoire partikels verspreidt. De CDC raadt dan ook het gebruik van face shields af voor normale dagelijkse activiteiten of als vervanging van stoffen mondneusmaskers. Toch kiezen sommigen voor een face shield indien langdurig nauw contact met anderen wordt verwacht. De CDC stelt dat in die gevallen een face shield, indien gebruikt zonder mondneusmasker, het gezicht ook langs de zijkanten (tot aan de oren) moet beschermen en tot onder de kin moet reiken (figuur 1).

In figuur 2 worden enkele voorbeelden weergeven van face shields die onvoldoende tot onder de kin reiken en/of waarbij de zijkanten van het gelaat onvoldoende zijn beschermd. 

Figuur 1: Voorbeelden van face shields met de vereiste bescherming (zijkanten van het gelaat tot aan de oren en tot onder de kin)

Figuur 2: Voorbeelden van face shields met onvoldoende bescherming tot aan de oren en tot onder de kin

Als het om persoonlijke bescherming gaat stelt het Nederlandse RIVM dan weer dat face shields mogelijk minder efficiënt zijn in situaties waar virusdeeltjes vanuit verschillende richtingen kunnen komen zoals in het openbaar vervoer omdat de kap niet volledig aansluit op het gezicht ⁽⁸⁾. 

De gids voor een veilige heropstart van de horeca in België vermeldt dat gelaatschermen kunnen gebruikt worden door zowel de klant als het personeel als het om medische redenen niet mogelijk is een mondneusmasker of een alternatief in stof te dragen. Er wordt echter niet gespecificeerd aan welke eisen een dergelijk gelaatscherm moet voldoen ⁽⁹⁾. De GEES (Groep van Experts die belast is met de Exit-Strategie) waarschuwden daarom voor het gebruik van kleine plastic mondschermen (“mouthshields”) of kinmaskers (Figuur 3) die op zeker moment vaak op markten en door horecapersoneel werden gebruikt. De kapjes sluiten niet goed af en kunnen zelfs averechts werken. Volgens Van Damme P (UA) is er consensus dat zulke mondschermpjes beter van de markt gehaald worden. Ze sluiten namelijk de neus noch de mond mooi af, en omdat ze enkel onderaan gesloten zijn, vormen ze een vergaarbak van mogelijke ziektekiemen. Bij de minste opening van de mond wordt dan een soort aerosol gevormd die kiemen kan verspreiden. Bovendien zou zo’n mondneusmasker een vals gevoel van veiligheid bieden ⁽¹⁰⁾.

Figuur 3: Kinmasker

Door de GEES werd de bezorgdheid over de transparante kinmaskers aan de federale overheidsdienst Economie gemeld. Die zouden een verbod mogelijk opnemen in hun volgende sectorgids. Ondertussen is de waarschuwing over deze kinmaskers al wel vermeld op de website van de FOD Economie (https://economie.fgov.be/nl/nieuws/plastic-mondkapje-geen-veilig).

In een opiniestuk stellen onderzoekers zoals Perencevich E et al dat face shields een onderdeel moeten worden in de strategie om op een veilige en significante wijze de overdracht van SARS-CoV-2 in de gemeenschap te verminderen. Het gebruik van face shield in openbare ruimten kan op die manier een onderdeel zijn van een bundel van andere maatregelen zoals social distancing ⁽¹¹⁾. 

Europese norm

 Face shields die bedoeld zijn om de ogen te beschermen moeten net zoals veiligheidsbrillen CE-gekeurd zijn volgens de voor de toepassing geldende Europese EN-normen. Voor de gelaatschermen is minimum de norm EN 166-3 van toepassing. Het getal “3” duidt aan dat het scherm bescherming moet bieden tegen druppels en spatten. De norm bepaalt ook waaraan het scherm (bij de veiligheidsbrillen ook het montuur) moet voldoen :

• gemaakt van mineraal glas of kunststof (bv. polycarbonaat, pvc, …);
• mechanisch sterk
• 75% lichtdoorlaatbaarheid;
• na UV-bestraling mag het materiaal niet zijn veranderd;
• niet brandbaar.

Onderzoek naar de beschermende werking van face shields

Een van de weinige studies die de beschermende werking van face shields heeft bestudeerd is deze van Lindsley et al. Met een hoestsimulator konden ze aantonen dat de blootstelling aan grote partikels (gemiddeld 8,5 micron) op een afstand van 46 cm door een face shield met 96% verminderde in de periode onmiddellijk na een hoest. Het face shield verminderde ook de contaminatie van het oppervlak van een ademhalingsmasker (respirator) met 97%. Bij kleinere partikels (gemiddeld 3,4 micron) was het face shield minder effectief en daalde de beschermende werking naar respectievelijk 68% en 76% ⁽¹²⁾.

Een studie uitgevoerd in India bij gezondheidswerkers die op huisbezoek gingen bij asymptomatische COVID-19-positieve patiënten bestudeerde de transmissie van SARS-CoV-2. De studie kon geen SARS-CoV-2-infecties bij deze gezondheidswerkers aantonen na toevoeging van face shields aan hun persoonlijke beschermingsmiddelen (handalcohol, schoenbeschermers, 3-lagig mondneusmasker en handschoenen). In de periode voor het gebruik van de face shields daarentegen werden 12 van de 62 gezondheidswerkers (19%) geïnfecteerd met SARS-CoV-2. De onderzoekers stellen in hun conclusie dat de face shields mogelijks blootstelling van de ogen verminderde of contaminatie van het mondneusmasker of handen of dat het face shield de luchtbewegingen rond het aangezicht heeft omgeleid. Ondanks de beperkingen van de studie vermelden de onderzoekers wel dat door de unieke leefomstandigheden van de gezondheidswerkers andere bronnen van transmissie miniem waren ⁽¹³⁾.

Voordelen en nadelen van face shields

 Uit de reacties op de blog van deskundigen in infectiepreventie “Controversies in hospital infection prevention” en met Perencevich E et al als grote pleitbezorgers, blijkt dat het gebruik van face shields een waaier aan voordelen kan bieden in vergelijking met een stoffen chirurgisch masker (14). Maar daarnaast hebben ze ook enkele nadelen.

a) Voordelen
• Een face shield bedekt de neus volledig. In de praktijk worden chirurgische en stoffen mondneusmaskers immers niet altijd correct gedragen, waarbij de neus niet volledig bedekt is. Ofwel past het mondneusmasker niet goed aan waardoor men het mondneusmasker telkens met de handen aanraakt om het beter te positioneren; deze laatste handeling verhoogt de kans op contaminatie van de handen waardoor overdracht via contact wordt bevorderd.

• Een groter oppervlak van het aangezicht wordt tegen infectieuze druppels beschermd inclusief de ogen. Bij invasieve procedures zijn face shields efficiënt zijn tegen bloedspatten en bovendien minder duur dan motoraangedreven systemen zoals “Orthopedic Surgical Space Suits” of “Filtered-Exhaust Helmets”.

• Door de ogen te beschermen met een face shield kunnen veiligheidsbrillen vermeden worden, die hinderlijk kunnen zijn wanneer men al een bril draagt. Het gebruik van face shield door het grote publiek is tevens te verantwoorden aangezien bepaalde studies suggereren dat ook de conjunctiva gevoelig is voor infectie met SARS-CoV-2 ^(15,16). Ook van andere virussen (adenovirus, influenzavirus, respiratoir syncytieel virus (RSV), coronavirus (SARS, NL63), rhinovirus en metapneumovirus) is aangetoond dat de ogen via de lacrimal canaliculi hiervoor een ingangspoort kunnen zijn ⁽¹⁷⁾.

• Een face shield verhindert dat men met de handen het aangezicht aanraakt.

• Face shields zijn duurzaam, kunnen gereinigd en ontsmet worden en dus regelmatig worden herbruikt. Voor het grote publiek kunnen ze dus economischer zijn dan mondneusmaskers die hetzij telkens moet vervangen worden of gewassen worden.

• Face shields wordt door velen als comfortabeler ervaren dan een mondneusmasker.

• Communicatie verloopt vlotter doordat het aangezicht zichtbaar blijft. Vooral slechthorenden ondervinden nadelen bij het veralgemeend dragen van (stoffen) mondneusmaskers. Een face shield vergemakkelijkt ook het liplezen en ook de gelaatsuitdrukkingen blijven (beter) zichtbaar.

• Face shields worden door verschillende bedrijven gemaakt (en dus niet enkel door de medische industrie) waardoor ze gemakkelijker verkrijgbaar zijn. 

• Doordat een mondneusmasker door een shield ook beschermd is tegen druppels kan het mondneusmasker bijgevolg door gezondheidswerkers langer gedragen worden.

• In vergelijking met chirurgische en stoffen mondneusmaskers zijn face shields ondoordringbaar voor druppels

• Zwerfvuil wordt beperkt. Face shields zullen minder vlug omwille van de kostprijs en de grootte achteloos worden weggegooid.

• Door stoffen mondneusmaskers te vervangen door face shields stelt er zich een minder groot probleem op vlak van hygiëne. Uit onderzoek door het Labo voor Toegepaste Microbiologie en Biotechnologie van de UA blijkt immers dat stoffen mondneusmaskers 10 tot 20 keer meer bacteriën kunnen concentreren dan chirurgische mondneusmaskers. Het aanraken van het mondneusmasker met de handen kan bijgevolg verspreiding van micro-organismen bevorderen (18).

b) Nadelen
• Druppels kunnen onderaan een face shield het aangezicht bereiken wanneer men boven een hoestende patiënt staat voor een onderzoek of verzorging. Vandaar dat het dragen van een mondneusmasker (FFP2 bij aerosolen) gecombineerd met een face shield in dergelijke omstandigheden aanbevolen is.

• Er ontbreken klinische gerandomiseerde studies die aantonen dat face shields beter of gelijkwaardig zijn aan mondneusmaskers.

• Face shields indien gemaakt van polycarbonaat zijn niet bestendig tegen alle reinigings- of ontsmettingsmiddelen.

• Niet alle face shields bieden dezelfde bescherming en moeten dus tot onder de kin en zijwaarts tot aan de oren het aangezicht beschermen De onderste boord moet bij voorkeur een V-vorm hebben zodat opwaartse druppels zoveel mogelijk worden tegengehouden. Van “home-made” face shields is er geen garantie dat deze voldoen aan de Europese norm EN166.

• Door de grootte van een face shield zijn ze minder gemakkelijk tijdelijk op te bergen (bv. op restaurant).

• Studies ontbreken over de mate waarin druppels worden tegengehouden die vrijkomen door de drager van het face shield. Naar analogie met studies hoe de luchtverplaatsing gebeurt bij bijvoorbeeld het hoesten in de elleboog ⁽¹⁹⁾, zou kunnen gesteld worden dat een face shield verhindert dat er wel via horizontale luchtstromen druppels verspreid worden; het is echter onbekend in welke mate grote druppels op de binnenkant van het face shield blijven plakken en dus niet in de omgeving terecht kommen. 

Conclusie 

Ondanks het ontbreken van voldoende studies die de al of niet beschermende eigenschappen van face shields hebben onderzocht pleiten sommige onderzoekers om face shields op basis van “common sense” voor het grote publiek meer te promoten. Voorwaarde is wel dat de vorm van een face shield het aangezicht voldoende tot onder de kin en tot aan de oren moet beschermen. Vooraleer echter tot een veralgemeende aanbeveling over te gaan, zouden gegevens beschikbaar moeten zijn in welke mate face shields druppels tegenhouden die door de drager van het face shield worden verspreid. 

Voor gezondheidswerkers blijft de aanbeveling dat een face shield moet gedragen worden in combinatie met een chirurgisch masker of een FFP2-masker bij aerosolgenererende situaties en in situaties waarbij er mogelijke blootstelling is aan spatten van bloed of andere lichaamsvochten.

Referenties

1. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Algemene voorzorgsmaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen, september 2015

2. RIVM. Richtlijnen en draaiboeken. COVID-19. Richtlijn. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19#index_Preventie.

3. Sciensano. Update van de aanbevelingen over het gebruik van mondmaskers tijdens de COVID-19 pandemie – juni 2020. 

4. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Aerosol generating procedures. COVID-19 – KCE contributions, 09/04/2020.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2007 Guideline for Isolation precautions: Preventing transmission of Infectious agents in healthcare settings. Update: July 2019

6. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Considerations for wearing cloth face coverings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html. Update 24/07/2020.

7. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot adviezen over toepassing van niet-medische mondneusmaskers in openbare ruimten, 04/05/2020.

8. FOD Economie, K.M.O.,Middenstand en Energie. Gids voor een veilige heropstart van de horeca. Update 28/07/2020.

9. Gijsbrechts K. Plastic mondschermen beter van de markt halen. De Morgen, 21 juli 2020.

10. Perencevich E, Diekema DJ, Edmond MB. Moving personal protective equipment into the community. Face shields and containment of COVID-19. JAMA,323 (22):2252-2253, 2020.

11. Lindsley WG, Noti JD, Blachere FM et al. Efficacy of face shields against cough aerosol droplets from a cough simulator. Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2014; 11: 509–518.

12. Bhaskar ME, Arun S. SARS-CoV-2 Infection among community health workers in India before and after use of face Shields. JAMA Published online August 17, 2020.

13. Face shield strategy to reduce COVID-19 nosocomial transmission. http://haicontroversies.blogspot.com/2020/07/covid-19-transmission-medicine-grand.html Posted by Mike Edmond March 28, 2020.

14. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface. BioRxiv, 09/05/2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.09.086165.

15. DeBroff BM. COVID-19: ocular manifestations, ocular secretions, and ocular portal of entry. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2020;10(2):48‒49.

16 BelserJA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiology and Molecular Biology Reviews, 2013;77:144–156. 

17 Cauwenberghs E. Face masks: always a healthy choice during this COVID-19 pandemic? Blog: Lab of Applied Microbiology and Biotechnology, 26/06/2020. https://lebeerlab.com/face-masks-opinion-of-face-masks-microbial-contamination/

18 Chen C, Lin CH, Jiang Z, Chen Q. Simplified models for exhaled airflow from a cough with the mouth covered. Indoor Air, 2014, 24(6), 580-591.