Inleiding    

Dit jaar vieren we de twintigste verjaardag van de surveillance van resistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen. Deze surveillance is een van de langstlopende surveillances in Europa.
Onder invloed van de evolutie van antibioticaresistentie in de Belgische zorginstellingen nam het aantal nieuw toege-voegde surveillanceluiken in de loop der jaren voortdurend toe.
Aanvankelijk was MRSA de grote vijand waarvoor in 1994 een eerste epidemiologische surveillance werd opgestart. MRSA was ‘het schoolvoorbeeld’ bij uitstek, ”de” multiresistente bacterie waar we heel veel van geleerd hebben.
Een vijand die we vandaag hopelijk bestreden hebben. De geschiedenis leerde ons dat er minstens drie verschillende MRSA-types zijn met telkens een zeer specifieke groep risicopersonen :

• ziekenhuis-MRSA (Healthcare associated MRSA),
• MRSA in de gemeenschap (Community-associated MRSA)
• MRSA gerelateerd aan dieren (Livestock-associated MRSA).

Enkele jaren (jaren 90 van vorige eeuw) na de opstart van de MRSA-surveillance deed zich ook een cascade van resistentiemechanismen voor bij Gram-negatieve bacteriën. Multiresistente Enterobacter aerogenes (surveillance gestart in 2000), was de eerste uit een reeks van resistent geworden enterobacteriën (E. coli, K. pneumoniae en E. cloacae): resistent voor cefalosporines van de 3de en 4de generatie en enkele jaren later, resistent voor carbapenem-antibiotica. Sommige van deze multiresistente bacteriën produceerden ook enzymen van het type breedspectrum beta-lactamasen (ESBL- surveillance opgestart in 2005) of van carbapenemasen (CPE-surveillance opgestart in 2012).
Ook bij non-fermenters ontwikkelde zich resistentie waardoor de surveillance van MDR Acinetobacter baumannii en Pseudomonas aeruginosa in 2009 opgestart werd.
In 2014 werd uiteindelijk ook een surveillance van resistente (vancomycine, glycopeptiden, linezolid) enterokokken opgestart omdat in deze periode meerdere Belgische ziekenhuizen met VRE-epidemieën te kampen hadden.
Deelname aan sommige van deze surveillanceluiken werd verplicht: voor MRSA sinds 2006 (KB van 10 november 2006) en voor Gram-negatieve bacteriën sinds 2015 (KB van 27 januari 2015). Momenteel is de deelname aan het VRE-surveillanceluik optioneel.

Methodologie 

De surveillancegegevens worden geleverd door de microbiologische laboratoria van de deelnemende ziekenhuizen. Al de surveillanceluiken hebben enkel betrekking op gehospitaliseerde patiënten.
Enkel data ontdaan van dubbels (type D) komen in aanmerking voor analyse. Een dubbel is een stam geïsoleerd bij een patiënt waarvoor reeds een stam van eenzelfde species en zelfde antibiogram (of met eenzelfde resistentiemechanisme vb. een ESBL of een carbapenemase) opgenomen werd in de surveillance, ongeacht het type staal waaruit de stam geïsoleerd werd.
Alle surveillanceluiken hebben tot doel de epidemiologie van deze resistente bacteriën op te volgen in de tijd. Enkel voor het MRSA-luik is een indicator toegevoegd om het aspect van nosocomiale verwerving in kaart te brengen.

‘Resistentie’ wordt als volgt gedefinieerd :
o MRSA: Staphylococcus aureus, resistent voor meticilline/oxacilline 
o Enterobacteriaceae (E. cloacae, E. coli et K. pneumoniae):
ESBL+: productie van breedspectrum beta-lactamasen 
CPE+ : productie van carbapenemasen 

Resistentie voor 3de en/of 4de generatie cefalosporines:  verminderde gevoeligheid (I of R) voor cefalosporines:
– van de 3de generatie (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime)
– en/of van de 4de generatie (cefepim),
(conform de EUCAST- of CLSI-criteria).

Resistentie voor meropenem: verminderde gevoeligheid (I/R) voor meropenem, conform de EUCAST- of CLSI-criteria.

o De non-fermenters: 
Multiresistente Acinetobacter baumannii: A. baumannii resistent (R), of met verminderde gevoeligheid (I) voor meropenem (vertegenwoordiger van de klasse carbapenem-antibiotica). Sinds 2012, werd dit eenvoudig criterium gebruikt omdat meropenem-resistentie bij A. baumannii systematisch geassocieerd wordt met multiresistentie voor andere antibioticaklassen.

Multiresistente Pseudomonas aeruginosa: verminderde gevoeligheid (I/R) voor minstens 1 antibioticum in 4 van 5 volgende antibioticaklassen :

– pénicillines : ticarcilline +/- clavulaanzuur, piperacilline +/- tazobactam
– 3de en 4de generatie cefalosporines: : ceftazidime, cefepim
– carbapenemantibiotica : meropenem, imipenem
– fluoroquinolones: ciprofloxacine, levofloxacine
– minoglycosiden: gentamicine, tobramycine, amikacine.

o Enterokokken: Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium

Glycopeptide-resistente Enterococcus (GLYCO-R): 
E. faecium of E. faecalis resistent voor vancomycine en voor teicoplanine 

EUCAST-criteria:
Vanco-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L
zone diameter: < 12 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: > 2 mg/L,
zone diameter: < 16 mm

CLSI-criteria:  
Vanco-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 14 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 10 mm

Linezolid-resistente Enterococcus (LINEZOLID-R) : 
E. faecium of E. faecalis resistent voor linezolid 

EUCAST-criteria: 
Linezolid-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L,
zone diameter: < 19 mm

CLSI-criteria:
Linezolid-R: MIC-breekpunt: ≥ 8 µg/ml,
zone diameter: ≤ 20 mm

De definitie van ‘nosocomiaal verworven’ MRSA :
• infectie met of dragerschap van MRSA, verworven in het ziekenhuis, niet aanwezig bij opname of gekend in de voorgeschiedenis (voorbije 12 maanden).
• de eerste positieve MRSA-kweek werd afgenomen meer dan 48 uur na opname.

Analyse van de gegevens 

De resultaten opgenomen in dit rapport hebben betrekking op het voorbije jaar (2015). Het betreft meestal jaargege-vens maar deelname aan één enkel surveillancesemester is eveneens toegestaan, behalve voor de surveillance van VRE waarvoor jaargegevens vereist zijn.

Dit rapport beschrijft de epidemiologie van de opgevolgde resistente bacteriën.

De resistentieproportie (gemiddelde, mediane, min./max. en gemiddelde van de proporties) wordt berekend voor elk bestudeerd resistent bacterieel species, t.t.z. het percentage resistente bacteriën binnen het totaal aantal geïsoleerde stammen (S/I/R) in het ziekenhuis tijdens de surveillanceperiode.

Daarnaast wordt voor elk ziekenhuis de incidentie (per 1000 opnames) en de incidentiedensiteit (per 1000 hospitalisa-tiedagen) berekend.

Om de resistentieproporties en incidentiecijfers te vergelijken volgens regio of ziekenhuisgrootte wordt de Kruskal-Wallis-test gebruikt.

Om de evolutie van de cijfers in de tijd te bestuderen worden historische data gebruikt. Een test voor lineaire trend (lineaire regressie) wordt berekend om de jaarlijkse stijging of daling van de proporties of incidentiecijfers te meten (het ziekenhuis wordt dan als cluster in het model ingebracht). Het statistische significantie niveau werd vastgesteld op 0.05.

Om meer te weten : http://www.nsih.be/download/MRSA/MRSA_ESBL_CPE_Y2015/RAPPORT_AMR_Y2015_NL.pdf