Met de medewerking van de leden van het ‘Plateforme Régionale d’Hygiène Hospitalière du Hainaut’ (PFRHHH).
Inleiding
Centrale kathetergerelateerde septicemieën (CLABSI’s) zijn een probleem voor de volksgezondheid en maken in tal van landen deel uit van prioritaire programma’s voor het beheersen van zorginfecties.(1-4)
In België wordt het aantal CLABSI’s dat vastgesteld wordt in de zorgeenheden op 2,1/10 000 patiëntdagen geschat.(5) Deze infecties hebben een impact op de morbiditeit van de patiënten en de mortaliteit ligt tussen de 12 en 25%.(6) CLABSI’s verlengen de verblijfsduur van 7,5 tot 25 dagen en doen bovendien de kosten voor de gezondheidszorg stijgen.(3, 6) De meeste van die infecties kunnen makkelijk worden vermeden door een aantal zorgpraktijken na te leven, vanaf het ogenblik van plaatsen van de katheter tot de zorg aan de veneuze lijn.(1-7) De studie van Pronovost heeft aangetoond dat het nastreven van een «CLABSI nulrisico» wel degelijk mogelijk is, mits naleving van een aantal aanbevelingen.(8)
In de literatuur wordt melding gemaakt van verschillende manieren om de incidentie van CLABSI’s te beperken. De zorgbundels die gericht zijn op het plaatsen van de katheter of in een aantal zeldzame gevallen, op de zorg eraan, zijn efficiënt gebleken om de CLABSI-incidentie te beperken.(9-10) Jammer genoeg is de dagdagelijkse implementatie ervan lastig omdat het extra werkdruk genereert voor de zorgteams.
Ook een multidimensionele aanpak bleek efficiënt maar die is nog moeilijker te implementeren.(11-13)
Daarom hebben een aantal leden van het “Plateforme régionale d’hygiène hospitalière du Hainaut” (PFRHHH) beslist een audit uit te voeren naar de praktijken inzake zorg aan de centrale katheters. De bedoeling was om een gemeenschappelijke actie te ondernemen ter preventie van CLABSI. Deze aanpak was veel eenvoudiger te implementeren dan de hierboven beschreven methodologieën.
Het doel van de audit was niet om het aantal katheterinfecties te meten en de eventuele daling ervan te kwantificeren, maar wel om de kwaliteit van de zorg aan de perfusielijnen te evalueren en om de eenheden op te sporen met het hoogste risico op CLABSI.
Methodologie
Keuze van de ziekenhuizen en type actie voor de preventie van CLABSI’s
De audit naar de praktijken is uitgevoerd in 7 ziekenhuizen die zijn aangesloten bij het PFRHHH (8 sites) en kadert in het project van de leden om een gemeenschappelijke actie te ondernemen tegen CLABSI’s. Elk ziekenhuis kon vervolgens vrij kiezen welke acties het intern ging nemen om CLABSI’s te vermijden.
Periode van de audit
Het project werd in februari 2014 aan het PFRHHH voorgesteld en de audit liep tussen 6 mei en 19 juli 2014.
Uitwerking van de audit
De audit moest een «momentopname» maken van de zorg aan centraal veneuze toegangswegen tijdens de periode na het plaatsen van de katheter. Deze audit moest op een bepaalde dag worden uitgevoerd (voor een volledige zorgeenheid), in de eenheden van de instelling die daarvoor in aanmerking kwamen. Voor het verzamelen van de administratieve gegevens heeft het protocol van de audit zich gebaseerd op het «Point Prevalence Survey of Healthcare Associated Infections and Antimicrobial use in European Acute care Hospital». De keuze van de diensten waar de audit werd uitgevoerd is uiteindelijk gevallen op de zorgeenheden van een acuut ziekenhuis, met uitzondering van de dialyse eenheid, het operatiekwartier, het dagziekenhuis en de eenheid neonatologie. Enkel de patiënten met een centraal veneuze katheter (CVC) van de betrokken eenheden werden geobserveerd.
Bij het opstellen van de «check-list» met kritieke punten die moesten worden gecontroleerd werd rekening gehouden met de post-interventie zorgbundels en met de verschillende aanbevelingen inzake goede praktijken voor de preventie van CLABSI: SHEA/IDSA Practice Recommendations (7), Institute for Healthcare Improvement Central line bundle (14), de IDSA guidelines (4) en de aanbevelingen van de SFHH.(15)
Volgende punten werden gecontroleerd: zorg aan het verband van de CVC (uitzicht, datum van de wissel), zorg aan de leidingen/kraantjes, handhygiëne bij de manipulatie van de CVC (optioneel) en type gebruikt ontsmettingsmiddel (optioneel). Ook volgende informatie over de katheter werd geregistreerd: eenheid waar de katheter geplaatst werd, anatomische site van de insteekplaats, indicatie voor het behoud van de katheter, type CVC en verblijfsduur van de CVC.
Elke instelling heeft 2 formulieren ontvangen: het eerste had betrekking op het verzamelen van de administratieve gegevens en het tweede betrof een lijst met observatiepunten en enkele supplementaire gegevens over de patiënt. Deze formulieren werden gecodeerd voor individuele en globale analyse van de gegevens. De resultaten werden overgemaakt aan de deelnemende ziekenhuizen, die feedback konden geven aan hun zorgteams
Resultaten
Zeven ziekenhuizen (voor 8 sites) van de 18 ziekenhuizen die deel uitmaken van het PFRHHH hebben de audit uitgevoerd, goed voor een deelnamepercentage 38%.
Tabel 1 vermeldt de anonieme gegevens van elk van de instellingen en het aantal CVC waarnemingen.
Tabel 1: Administratieve gegevens van de ziekenhuizen en aantal tijdens de audit waargenomen CVC (centrale veneuze katheter), 7 Belgische instellingen
Tabel 2 geeft de verdeling van de observaties weer, in functie van de zorgeenheden.
Tabel 3 vermeldt de eenheid waar de CVC geplaatst werd en tabel 4 de anatomische site van de insteekplaats van de CVC. Op het ogenblik van de observaties waren de CVC gemiddeld al 8,1 dagen aanwezig (mediaan van 5 dagen)
Tabel 2: Verdeling van het aantal CVC (centrale veneuze katheter) in functie van de zorgeenheden
Tabel 3: Eenheid waar de CVC (centrale veneuze katheter) werd geplaatst,
Tabel 4: Anatomische site van de insteekplaats van de CVC (centrale veneuze katheter)
Het aantal lumens werd als volgt verdeeld: 21% van de CVC betrof een single lumen katheter, 40% een twee-lumen katheter en 34% een triple-lumen katheter. Wanneer er verschillende lumens aanwezig waren, was 28% daarvan niet in gebruik.
Vijventwintig procent(29/116) van de CVC werden gebruikt voor toediening van parenterale voeding, 73% van de CVC werd ingezet om geneesmiddelen en/of antibiotica toe te dienen en 6% diende enkel om de patiënt te hydrateren.
De meeste verbanden waren transparant (96/116, 83%) en daarvan had 10% een kompres. Bij 7% ging het om «non-woven» steriele verbanden. Tabel 5 geeft een overzicht van de kenmerken van de CVC verbanden.
Tabel 5: Uitzicht van het verband van de geobserveerde CVC (centrale veneuze katheter)
Het uitzicht van de veneuze lijnen staat in tabel 6.
Tabel 6: Uitzicht van de veneuze lijnen van de geobserveerde CVC (centrale veneuze katheter)
Bij de gebruikte ontsmettingsmiddelen (optioneel gegeven, 44 antwoorden) ging het meestal om chloorhexidinedigluconaat 0,5% (52%), gevolgd door chloorhexidine 2% (27%). Een alcoholische povidonjodium oplossing (PVPI) werd in 16% van de gevallen gebruikt voor wat de 1,5% concentratie betreft en in 5% van de gevallen voor wat de 1% concentratie betreft.
Het laatste punt dat optioneel werd geobserveerd was de handhygiëne bij het manipuleren van de katheter, zowel vóór het vervangen van het verband als vóór injecteren van producten. Dit aspect was dus niet altijd waarneembaar op het ogenblik van de observatie. Dit gegeven werd enkel voor 30 CVC (26%) geregistreerd, waardoor er ook geen analyse van is gebeurd.
Discussie
De meeste CVC in onze zorgeenheden bevinden zich op de IZE (42%) en worden vaak in deze eenheden geplaatst (39,7%). Deze cijfers sluiten aan bij die uit de literatuur.(1) Ze bevestigen het belang om strategieën van het type zorgbundels en/of een multidimensionele aanpak prioritair in deze zorgeenheden te implementeren. Een aanpak van het type «zorgbundel voor het plaatsen van een CVC» zou ook in de operatiezaal kunnen worden toegepast, gelet op het groot aantal CVC’s dat in het operatiekwartier wordt geplaatst (51,7%).
Medische eenheden (geriatrie niet meegerekend) zijn goed voor 24% van de CVC’s in onze instellingen. Ook audits over de praktijken, gekoppeld aan opleidingen over een correcte zorg aan CVC’s kunnen in die eenheden nuttig zijn.
Wat de anatomische site van de insteekplaats van de CVC betreft draagt de vena jugularis de voorkeur weg, ook al wordt die geassocieerd met een hoger aantal CLABSI’s dan de vena clavicula (1, CDC category IB). Traumatische overwegingen (pneumothorax) verklaren vermoedelijk deze voorkeur. De boodschap dat de vena femoralis zoveel mogelijk moet worden vermeden (CDC Category IA) wordt goed opgevolgd aangezien deze anatomische plaats slechts in 7% van de gevallen wordt gekozen.
Wat het aantal toegangswegen betreft – een element dat ook wordt geassocieerd met een hoger aantal CLABSI’s – wordt de triple-lumen CVC nog altijd zeer vaak gebruikt, met dien verstande dat niet al die lumens op het ogenblik van de audit in gebruik waren. De boodschap om de CVC te gebruiken met het minste aantal lumens moet ook worden herhaald (CDC Category IB, 7).
De mediane verblijfsduur van de katheter op het ogenblik van de observaties was 5 dagen. Dit gegeven stemde niet overeen met de uiteindelijk opgemeten katheterduur. Het was onmogelijk op te maken of de dagelijkse herevaluatie van de verdere nood aan de CVC effectief plaatsvond. En dit terwijl dit één van de belangrijkste factoren is bij de preventie van CLABSI (7, CDC Category IA).
Het transparante verband werd het vaakst gebruikt, zoals bepaald in de aanbevelingen (CDC Category IA), maar in slechts 78% van die gevallen was de insteekplaats van de CVC zichtbaar. Ook de netheid van het verband is voor verbetering vatbaar, met slechts 82% van de gevallen die voldeden. Het groot gebruik van de debietregelaar (36%) roept vragen op omdat de leidingen daardoor nodeloos langer worden. De aanbeveling luidt evenwel om zoveel mogelijk contact met een microbiële ingangspoort te beperken, en de aanwezigheid van zo’n debietregelaar verhoogt het risico op contact met de vloer (15). Om het risico op besmetting te beperken moet het manipuleren van katheters, leidingen en kraantjes op een aspetische wijze gebeuren, na ontsmetting met een alcoholische oplossing (CDC Category IA). Dit gegeven, dat optioneel was in de audit, toonde het correct naleven van deze aanbeveling aan.
Het observeren van de mate waarin de handhygiëne werd nageleefd, wat ook in tal van zorgbundels vermeld staat, bleef optioneel wegens niet altijd realiseerbaar tijdens de aanwezigheid van de auditor. Dit item wordt overigens gecontroleerd tijdens de nationale handhygiënecampagnes. Toch blijft het een sleutelelement in de preventie van CLABSI’s (CDC Category IB).
Conclusies
Dankzij de audit van goede praktijken inzake de zorg aan CVC’s kon binnen de ziekenhuizen van het PFRHHH een aantal pijnpunten op vlak van CVC-zorg worden blootgelegd.
Weinig verrassend is dat de eenheid voor intensieve zorgen een centrale plaats inneemt in de CLABSI-preventie. Ook het operatiekwartier werd geïdentificeerd als een locatie waar de plaatsing van CVC’s van dichtbij zou kunnen worden opgevolgd..
Binnen de zorgeenheden zijn de pijnpunten o.a. de netheid van het verband, de CVC-insteekplaats die niet zichtbaar is en het frequente – en vermoedelijk nodeloze – gebruik van de debietregelaar.
Verschillende Teams voor ziekenhuishygiëne hebben feedback over de resultaten gegeven, om de zorgteams nogmaals te sensibiliseren rond de correcte zorg aan de centraal veneuze katheter ter preventie van CLABSI’s.
Elk ziekenhuis zal achteraf zijn strategie aanpassen in functie van de menselijke middelen waarover het beschikt en van de prioriteiten die het zal hebben geïdentificeerd bij de preventie van CLABSI’s. Hierbij mogen ze niet vergeten hoe essentieel het wel is om dagelijks de verdere nood aan de CVC te evalueren en manipulaties eraan zoveel mogelijk te beperken.
Audit
fiche audit_formulaireH nl
fiche audit_nl
Referenties
1. Sacks GD, Diggs BS, Hadjizacharia P, Green D, Salim A, Malinoski DJ. Reducing the rate of catheter-associated bloodstream infections in a surgical intensive care unit using the Institute for Healthcare Improvement central line bundle. Am J Surg. 2014 Jun;207(6):817–23.
2. Blot K, Bergs J, Vogelaers D, Blot S, Vandijck D. Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2014 Jul 1;59(1):96–105.
3. Herzer KR, Niessen L, Constenla DO, Ward WJ, Pronovost PJ. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA. BMJ Open. 2014 Sep 25;4(9):e006065–e006065.
4. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis. 2011 May 1;52(9):e162–93.
5. Rapport préliminaire Surveillance SEP 2014, ISP-WIV, Naima Hammami : en cours.
6. McPeake J, Cantwell S, Malcolm G B, Malcolm D. Central line insertion bundle: experiences and challenges in an adult ICU. Nurs Crit Care. 2012 May;17(3):
123–9.
7. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Sep;35 Suppl 2:S89–107.
8. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725–32.
9. Tang H-J, Lin H-L, Lin Y-H, Leung P-O, Chuang Y-C, Lai C-C. The impact of central line insertion bundle on central line-associated bloodstream infection. BMC Infect Dis. 2014;14(1):356.
10. Guerin K, Wagner J, Rains K, Bessesen M. Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):430–3.
11. Cherifi S, Gerard M, Arias S, Byl B. A multicenter quasi-experimental study: impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2(1):33.
12. Weeks KR, Hsu Y-J, Yang T, Sawyer M, Marsteller JA. Influence of a multifaceted intervention on central line days in intensive care units: Results of a national multisite study. Am J Infect Control. 2014 Oct;42(10):S197–202.
13. Thom KA, Li S, Custer M, Preas MA, Rew CD, Cafeo C, et al. Successful implementation of a unit-based quality nurse to reduce central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014 Feb;42(2):139–43.
14. How-to Guide: Prevent Central Line- Updated March 2012 Associated Bloodstream Infections (CLABSI), Institute for Healthcare Improvement. SFHH: Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, Hygiènes, Vol. XVIII – n°4, sep.2010, p121-127.