1. Inleiding   

Het rotavirus is in België lang de voornaamste oorzaak geweest van virale gastro-enteritis bij kinderen jonger dan 5 jaar, wat soms tot ziekenhuisepidemieën leidde. Het klinisch beeld wordt meestal gekenmerkt door een waterige diarree gedurende 3 à 7 dagen, die gepaard gaat met een risico op dehydratatie, ionische onbalans en bijzonder ernstige metabole acidose bij kinderen onder de 2 jaar. Op neonatologie zijn de symptomen meer variabel en atypisch (eerder slijmerige en hemorragische stoelgang, opgeblazen gevoel in de buik, hemodynamische instabiliteit, bradycardie, apneu …). Mogelijks bestaat er een verband met necrotiserende enterocolitis maar daar bestaat controverse over.1-3 Asymptomatisch dragerschap is op alle leeftijden mogelijk.
Het virus wordt rechtstreeks of onrechtstreeks via fecaal-orale weg of het braaksel van de patiënt overgedragen. De besmettelijkheid is maximaal tijdens een symptomatische periode maar kan, op geringer niveau weliswaar, tot 10 dagen na het einde van de diarree blijven duren. De gebruikelijke incubatieperiode bedraagt minder dan 48 uur.
De Europese commercialisatie in 2006 door GSK van Rotarix®, een monovalent oraal levend verzwakt vaccin, heeft de epidemiologie van dit virus danig gewijzigd. Na dit eerste vaccin volgde in 2007 een tweede oraal pentavalent vaccin, RotaTeq® (Sanofi Pasteur MSD). België was samen met Oostenrijk, Luxemburg en Finland een van de eerste West-Europese landen die het in hun vaccinatieprogramma hebben opgenomen. De eerste dosis kan vanaf 6 weken worden toegediend en de tussentijd tussen twee dosissen bedraagt minstens 4 weken. Van Rotarix® zijn twee dosissen nodig, van RotaTeq® drie.
De impact van deze vaccinatie is onlangs geëvalueerd op basis van gegevens die tussen 2005 en 2013 in 11 Belgische ziekenhuizen zijn ingezameld.4 Zo kon tussen 2006 en 2012 een daling van 70 à 80% van het absolute aantal positieve diagnostische tests worden geobjectiveerd. De geringere incidentie van deze pathologie onder de volledige populatie zorgt onrechtstreeks voor een betere bescherming van zuigelingen jonger dan 2 maanden die nog niet kunnen worden ingeënt. In deze leeftijdsgroep wordt de daling van het aantal gevallen sinds de invoering van de vaccinatie, op 50% geschat.

2. Standpunt van de bioloog⁶

De rotavirus-diagnose wordt meestal gesteld door het rechtstreeks opsporen van de virusbestanddelen op een stoelgangstaal. Ook op andere biologische staalnamen (bloed, cerebrospinaal vocht) kan een bijkomende analyse gebeuren maar dat behoort nog steeds tot het stadium van het experimenteel onderzoek.
Voor dat soort opsporing worden meestal immuno-chromatografische testen gebruikt, die op hun beurt gebruik maken van antilichamen gericht tegen het virale eiwit VP6. Deze eenvoudige en snelle techniek levert uitstekende theoretische analytische prestaties op (sensitiviteit 80% en specificiteit 100% in vergelijking met PCR) en heeft bovendien het voordeel dat verschillende enterische virussen tegelijkertijd kunnen worden opgespoord (rotavirus, adenovirus, minder vaak norovirus).
De diagnose kan ook worden gesteld met een immuno-enzymatische test (ELISA), die ongeveer net zo goed is als de immuno-chromatografische test. Deze techniek is meer geschikt voor grote analysereeksen dan voor routinetesten in perifere laboratoria.
Tenslotte is ook het opsporen van het viraal genoom via de RT-PCR-test mogelijk. De prestaties zijn beter dan bij de twee andere technieken. De test is echter te duur om die routinegewijs uit te voeren.
Een positief resultaat wijst op de aanwezigheid van het rotavirus in de stoelgang maar sluit een mogelijke co-infectie door andere enteropathogenen (10% van de gevallen) niet uit. Wanneer in het spijsverteringsstelsel geen symptomen aanwezig zijn, wijst een positieve test gewoon op asymptomatisch dragerschap.

3. Standpunt van de hygiënist⁷

Het zeer besmettelijke rotavirus wordt door rechtstreeks of onrechtstreeks contact via de stoelgang of het braaksel van de patiënt overgedragen. Belangrijk is dus om de voorzorgsmaatregelen te versterken en extra maatregelen te treffen tegen de via contact overgedragen kiemen.
Dit vereist een grondige handhygiëne inclusief aanwezigheid van een handalcohol in de kamer, het dragen van handschoenen en van een schort voor eenmalig gebruik, verblijf in een 1-persoonskamer, dagelijkse schoonmaak van de kamer met een detergent-ontsmettingsmiddel van het type Incidin® (ontsmettingsmiddel zonder aldehyden, op basis van 1-propanol en 2-propanol) en de aanwezigheid in de kamer van verzorgingsmateriaal dat enkel voor de patiënt is bestemd (bloeddrukmeter, personenweegschaal, perfusiehouder, stethoscoop, …) en dat vóór gebruik bij een volgende patiënt, grondig zal worden schoongemaakt en ontsmet met Incidin®. Het virus is overigens ook gevoelig voor ethanol 95%, formol 2%, natriumhypochloriet 2% en een combinatie van quaternair ammonium en alcohol, maar dan wel na een verlengde blootstelling.
Deze maatregelen moeten worden toegepast zolang de symptomen zich bij de patiënt voordoen, gedurende zo’n 7 dagen dus.
Na het vertrek van de patiënt moet het onderhoudspersoneel de kamer schoonmaken met een detergent en daarna met bleekwater met een concentratie van 1000 ppm of 2%.

4. Afzonderlijke gevallen

De dienst neonatologie van de Cliniques Universitaires Saint-Luc telt 28 bedden verdeeld over 5 zalen en behandelt jaarlijks zo’n 300 à 350 kinderen. Op deze dienst heeft er zich in september 2014 een ernstige K. pneumoniae OXA-48 epidemie voorgedaan, waarna bij het personeel een sterke bewustwording is gegroeid rond het belang van regels ter preventie van infectieoverdracht.
In februari 2015 heeft de dienst, na een positieve rotavirustest die was voorgeschreven omwille van een milde  temperatuursverhoging, contact opgenomen met het team ziekenhuishygiëne. Aangezien dit indexgeval niet met diarree gepaard ging, werd isolering niet aanbevolen. Wel werden maatregelen aangeraden inzake handhygiëne en het dragen van handschoenen bij de behandelingen. Alle andere patiënten op de eenheid hadden een negatief testresultaat.
Twaalf dagen later werd de dienst hygiëne opnieuw gecontacteerd voor een tweede positief geval. Het ging hier om een meisje van 5 dagen oud, dat uit een andere instelling was overgebracht, waar ze reeds positief op het rotavirus had getest. Er werd beslist het meisje te isoleren na vaststelling van weliswaar lichte spijsverteringssymptomen.
Drie dagen later werd een derde asymptomatische patiënt, die vooraf negatief had getest, ook positief bevonden. Het klinische beeld dat aan het voorschrijven van die test voorafging kon niet worden verduidelijkt. Aangezien het hier ging om een zorginfectie, verworven op de betrokken eenheid, werd de patiënt geïsoleerd met extra contactvoorzorgsmaatregelen (handschoenen, schort). Daarop werd beslist om alle niet-gedocumenteerde positieve patiënten (15) in de eenheid te screenen. Geen enkele vertoonde symptomen maar door de kwetsbaarheid van de aanwezige patiënten en de documentatie van gevallen van necrotiserende enterocolitis geassocieerd met het rotavirus, zag het team zich verplicht om maximale beschermingsmaatregelen te treffen. De epidemische drempel werd vastgelegd op 2 verworven gevallen.
Tien stoelgangstalen werden de dag zelf naar het laboratorium opgestuurd en drie daarvan testten positief op het rotavirus. De crisiscel werd geactiveerd, de positieve patiënten geïsoleerd en de kinderen en het verzorgend personeel gecohorteerd.
Ondanks die strenge maatregelen kwamen nieuwe gevallen van asymptomatisch dragerschap aan het licht. Bepaalde positieve patiënten werden later negatief getest, om enkele dagen daarna opnieuw positief te testen.
Door de niet-reproduceerbaarheid van de resultaten en het gebrek aan inzicht in de oorzaken van de oprukkende epidemie, werd de betrouwbaarheid van de gebruikte diagnosetest in vraag gesteld. Het laboratorium gebruikte al jaren de immunoenzymatische test (Elisa) Premier Rotaclone® van de firma Meridian Bioscience Inc. De analytische prestaties ervan werden zowel door de firma als door de literatuur als meer dan bevredigend bestempeld (Gevoeligheid = 81-100%, specificiteit = 92-100%).8-10 Deze test wordt trouwens ook gebruikt door het Belgisch Nationaal Referentiecentrum (NRC) in het UZ Leuven. Elke dag voert een ervaren en goed opgeleid team van technologen de test uit. De kit werd bewaard in een koelkast, waarvan de temperatuur wordt opgevolgd, zoals door de procedure is aanbevolen, en bij elke nieuwe analysereeks controleert men de vervaldatum. De resultaten werden weergegeven door visuele waarneming, zoals door de firma aanbevolen: de putjes met een fellere blauwe kleur dan de negatieve controle werden als positief beschouwd. Tot dan toe had er zich met de stalen die afkomstig waren van de afdeling neonatologie (+/- 35-40 geteste stalen per jaar) geen enkel probleem voorgedaan.
De positieve stoelgang (1/patiënt), die aan 4°C werd bewaard, werd vervolgens naar het NCR (UZ Leuven) opgestuurd voor het opsporen van het rotavirus via RT-PCR. Alle stalen bleken opnieuw negatief. Het ging hier dus om een pseudo-epidemie, die uiteindelijk een maand zou duren.

5. Discussie

Het rotavirus is een goed beschreven etiologie van een gastro-enteritis ziekenhuisepidemie. De incidentie van dat soort epidemieën is sinds de invoering van de inentingen gevoelig gedaald, toch blijven de niet-gevaccineerde zuigelingen nog steeds een risicogroep. Het is een moeilijk te diagnosticeren populatie. Soms hebben ze geen of zeer atypische symptomen en het aantal in de stoelgang uitgescheiden virusdeeltjes kan veel geringer zijn dan bij de rest van de populatie. Toch zorgen de door bepaalde auteurs beschreven associaties tussen het rotavirus en aandoeningen die de levensverwachting van die pasgeborenen in gevaar brengen (necrotiserende enterocolitis, secundaire bloedbaaninfecties, …) ervoor dat pediaters bijzonder waakzaam zijn voor deze ziekteverwekker.
Het laboratorium gebruikt al jaren de immunoenzymatische test (Elisa) Premier Rotaclone®, zonder dat er ooit maar enig incident te betreuren viel. Ook al wijst de firma op mogelijke vals negatieven bij neonatale stalen en ook al kan het aantal in de stoelgang uitgescheiden virusdeeltjes bij pasgeborenen zeer gering zijn, toch maakt ze geen melding van vals positieven in die leeftijdscategorie.8
Bij het nalezen van de te volgen procedure bleek dat twee analytische stappen voor verbetering vatbaar waren :

• enerzijds verdunde het technische team de stoelgang van de patiënten vóór analyse te weinig. De stoelgang werd verdund aan 1/10 in PBS (fosfaat gebufferde zoutoplossing zonder bewaarmiddel) en niet aan 1/30 in het door de firma geleverde verdunningsmiddel (gebufferde zoutoplossing met 0.02% thimerosal). Deze fout werd intussen rechtgezet.

• Anderzijds werden de kleurwijzigingen afgelezen met het blote oog en niet met behulp van een spectrofotometer, waardoor de test enigszins subjectief was. Dit sloot evenwel aan bij de aanbevelingen van de firma, die geen voorkeur voor de ene of de andere methode uitsprak. Het aflezen van de positieve tests van deze pseudo-epidemie met behulp van een spectrofotometer heeft twijfelachtige resultaten gerapporteerd (Absorptie op 450 nm na van de positiviteitsdrempel die door de firma is vastgelegd op 0.150), die als «zwak positief» werden bestempeld. Sindsdien is het niet langer toegelaten om twijfelachtige stalen of stalen die afkomstig zijn van de dienst neonatologie met het blote oog af te lezen.

Na die aanpassingen komt het aantal «zwak positieve» stoelgangstalen nog amper voor, zonder evenwel volledig te verdwijnen in de dagen na de identificatie van de pseudo-epidemie. Achteraf werd geen enkel twijfelachtig of zwak positief geval meer gemeld.
Een dienst neonatologie in Taiwan heeft in 2014 melding gemaakt van een gelijkaardige ervaring.11 In 2011 testten 7 jonge patiënten met abdominale symptomen over een periode van 2 maanden positief, resultaten die achteraf via RT-PCR zouden worden ontkracht. Het labo gebruikte toen een andere immunoenzymatische testkit dan die die in de Cliniques Universitaires Saint-Luc werd gebruikt (RIDASCREEN Rotavirus, R-Biopharm AG, Darmstadt, Germany). Het team had geen verklaring voor die vals positieve resultaten maar nadat de kit voor een andere versie was ingeruild, was de situatie uitgeklaard.
Ook andere gelijkaardige vals positieve resultaten en pseudo-epidemieën zijn in neonatologie beschreven voor andere pathogene virussen van het spijsverteringssysteem (tabel 1).12-16 De historiek van de pseudo-epidemieën is steeds dezelfde: een immunoenzymatische of immunochromatografische test op een stoelgangstaal wordt voorgeschreven om atypische symptomen te documenteren en wordt achteraf weer positief. In een volgende fase wordt de dienst gescreend, ongeacht of de patiënten al dan niet symptomen vertonen. Door de incoherente resultaten of de evolutie worden de stoelgangstalen voor bevestiging via PCR opgestuurd, om uiteindelijk opnieuw negatief te testen. De gebruikte tests zijn niet altijd dezelfde en worden niet door dezelfde firma gecommercialiseerd.
Over de oorzaak van die vals positieve resultaten bij pasgeborenen bestaat nog steeds onduidelijkheid. We mogen redelijkerwijs uitgaan van interferenties tussen bepaalde elementen in de stoelgang van pasgeborenen en de gecommercialiseerde immunologische testen. Welke factor(en) precies de oorzaak van die interferenties is/zijn blijft een vraagteken. Mogelijk zijn die elementen enkel episodisch of epidemisch aanwezig, wat het bestaan van vals positieve «clusters» kan verklaren. Zo heeft de firma Fisher Scientific bijvoorbeeld de aanwezigheid van een grote hoeveelheid Staphylococcus aureus A eiwitten in de stalen aangeduid als mogelijke oorzaak voor de vals positieve resultaten op de immunochromatografische testen voor de opsporing van het adenovirus. Er was wel niet bij vermeld op welk type staal deze interferentie was vastgesteld. 17
In ons geval heeft het probleem deels te maken met de foute verdunning van de stoelgangstaal maar aangezien er zich jarenlang geen dergelijk probleem heeft voorgedaan, moet er wel een bijkomende, microbiologische, medicamenteuze of andere factor bestaan die voor interferenties met de test zorgt. De extra verdunning van de stoelgangstaal zorgt dan mogelijks voor een extra verdunning van deze factor, die dan niet langer in voldoende aantal aanwezig zou zijn om de interferentie zichtbaar te maken.

Tabel 1: Kenmerken van verschillende pseudo-epidemieën met enteropathogene virussen die op de diensten neonatologie zijn gemeld

A sym = Aantal patiënten die lichte of duidelijke spijsverteringssymptomen vertonen.
A + = Aantal positief geteste patiënten
A tot = Totale aantal geteste patiënten.
IC = Immunochromatografie.

Een pseudo-epidemie kan worden gedefinieerd als een valse cluster van echte infecties of een echt cluster van valse infecties. 18-19
In de eerste situatie worden de effectief besmette patiënten verkeerdelijk verdacht als een epidemiegeval. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer een labo de diagnosemethode voor een pathologie wijzigt: indien de nieuw gebruikte test gevoeliger is dan de vorige, kan een valse stijging van de incidentie van de pathologie worden geobjectiveerd en verkeerdelijk als een epidemie worden geïnterpreteerd.
In het tweede geval gaat het om een foute diagnose die een enigszins met elkaar verbonden populatie treft, via de lokalisatie van de patiënten, hun leeftijdsgroep, of op een andere manier. Dit is mogelijk wanneer een test op een verkeerde manier wordt voorgeschreven en/of na een probleem in het labo (foute behandeling, besmettingen, vervallen reagentia,…).
Deze pseudo-epidemieën zijn zowel op menselijk als financieel vlak kostelijk, en zeker wanneer ze het gevolg zijn van een foute diagnose. Ze zorgen voor extra werk voor het verzorgingsteam, een foute behandeling van de patiënten, nodeloze stress voor iedereen en een verlies van vertrouwen in het labo wanneer dat een rol speelt bij de genese.20 De identificatie ervan is dus essentieel. Daarom is het belangrijk bij elke epidemie rekening te houden met deze mogelijkheid, vooral wanneer er onduidelijkheid bestaat (tegenstrijdige resultaten, atypische kiemen, klinisch-biologische discrepanties, …), en een pluri-disciplinaire discussie aan te gaan.

6. Conclusie

Pseudo-epidemieën zijn ongewenste en dure gebeurtenissen die een negatieve impact hebben op een kwaliteitsvolle opvang van de patiënten en op het vertrouwen tussen de verschillende actoren binnen de medische sector. Bij een epidemie moet in geval van incoherenties rekening worden gehouden met deze mogelijkheid. Het verzorgingsteam, het team ziekenhuishygiëne en het laboratorium kunnen dat best samen bespreken.
Blijkbaar doen er zich onopgehelderde interferenties voor wanneer immuno-enzymatische of immuno-chromatografische testen worden gebruikt op de stoelgang van patiënten die op neonatologie zijn gehospitaliseerd. Deze interferenties kunnen verantwoordelijk zijn voor vals positieve resultaten of pseudo-epidemieën. Om die te vermijden is het belangrijk inzicht te hebben in de door het labo uitgevoerde testen, en erop toe te zien dat die maar in beperkte mate en binnen een goed afgebakend symptomatologisch kader worden voorgeschreven.

7. Referenties

1. Haffejee IE. Neonatal rotavirus infection. Rev Infect Dis 1991 ; 13 :957-62
2. Sharma R et al. Clinical manifestations of rotavirus infection in the neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2002 Dec;21(12):1099-105.
3. Tai IC et al. Clinical manifestations of a cluster of rotavirus infection in young infants hospitalized in neonatal care units. J Microbiol Immunol Infect. 2012 Feb;45(1):15-21
4. Standaert B. et al Medium to long-term impact of rotavirus vaccination on hospital care in Belgium : a 7-yeat follow-up of the Rotavirus Belgium Impact Study (RotaBIS) Infect Dis Ther 2015 Dec 31 (epub)
5. Avis du Conseil Supérieur de la Santé n°9295 et 8883 :
Analyse du risque bénéfice de la vaccination contre le rotavirus en Belgique (réaction suite à une prise de position française récente). Juillet 2015.
6. REMIC Référentiel en microbiologie médicale 5ème édition 2015 (SFM, SFP, SFMM)
7. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2012-2013: 23ème edition Belgique/Luxembourg.
8. Meridian Bioscience, Inc. Premier® Rotaclone® product insert. Cincinnati, Ohia, USA. Révision: 01/2015.
9. Gautam R. et al. Comparison of Premier™ Rotaclone®, ProSpecT ™, and RIDASCREEN ® rotavirus enzyme immunoassay kits for detection of rotavirus antigen in stool specimens. J Clin Virol. 2013 Sep ; 58 (1) : 292-294
10. Evaluation of seven commercial assays for detecting group A rotavirus antigen.PHLS East Virology Advisory Committee, internal document.
11. Tan BF et al. Pseudo-outbreak of rotavirus infection in a neonatal intensive care unit. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Nov 22.
12. Faden H et al. Pseudo-outbreak of adenovirus infection in a neonatal intensive care unit due to a false –positive antigen detection test. J Clin Microbiol. 2010 Nov;48(11):4251-2
13. Köhler H, Jüngert J and Korn K : Norovirus pseudo-outbreak in a neonatal intensive care unit. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 Apr ; 46(4) :471-2
14. Terashita Gastelum D et al. Pseudo-outbreak of respiratory syncytial virus infection in a neonatal intensive care unit due to cross-reactivity of surfactant and a rapid immunoassay. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Sep;30(9):890-2.
15. Rand KH, Houck HJ, Swingle HM. Rotazyme assay in neonates without diarrhea. Results of screening survey and preliminary analysis of false positive specimens. Am J Clin Pathol 1985 Dec; 84(6):748-51.
16. Niizuma T et al. False positive of an immunochromatography kit for detection of norovirus in neonatal feces. J Infect Chemother 2013 Feb ; 19(1) : 171-3.
17. Fischer Scientific Company. Sure-Vue™ Adeno Test Kit product insert. Pittsburgh, Pennsylvania, USA. Révision : 2002.
18. Curran ET. Outbreak Column 7: Pseudo-outbreaks part 1. Journal of infection prevention 2013 March ; 14(2) : 69-74
19. Curran ET. Outbreak Column 7: Pseudo-outbreaks part 2. Journal of infection prevention 2013 May ; 14(3) : 108-113
20. Shears P. Pseudo-Outbreaks. Lancet 1996 Jan ;347:138

De begeleiding door en de expertise van een outbreak support team (OST) (bij het indijken van een outbreak in een ziekenhuis is een absolute meerwaarde. De problemen worden kritischer geanalyseerd en de voorgestelde oplossingen worden sneller geïmplementeerd. Dit hebben we zelf ondervonden in het Algemeen Ziekenhuis Nikolaas (AZ Nikolaas) en we zijn nog steeds dankbaar voor hun inbreng. Ik zal trachten de belangrijkste aspecten van deze samenwerking te duiden. 

1. Situatie bij de komst van het OST

In AZ Nikolaas werden de eerste Carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) gevonden in het eerste kwartaal van 2011. In de zomer van 2011 werden 4 nieuwe patiënten gedetecteerd en zijn we gestart met crisis overleg en maatregelen. In januari 2012 implementeerden we de nieuwe Hoge Gezondheidsraad (HGR) richtlijn. Hierna volgden meer screeningen en werd duidelijker aangetoond dat er overdracht was tussen patiënten van eenzelfde afdeling. De omgeving en de materialen speelden hierbij een belangrijke rol. Door de nationale surveillance strikt op te volgen werd ons probleem duidelijk bij Toezicht Volksgezondheid en bij het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). Daarop volgde een eerste meeting met de volgende personen :

– Toezicht Volks gezondheid: Dr. Wim Flipse, Dr. Pia Cox
– WIV: Dr. Boudewijn Catry,  Mevrouw Bea Jans, Dr. Toon Braye
– AZ Nikolaas : Prof P.Duyck, Dr. AM Verbruggen

Tijdens de opeenvolgende overlegmomenten werd dit team uitgebreid met het team ziekenhuishygiëne, directieleden en direct betrokken verpleegkundigen en paramedici.

2. Prioriteiten stellen

Bij de eerste meeting werd duidelijk dat niet alle maatregelen onmiddellijk te implementeren waren. Door de externe experten werd voorgesteld  prioriteiten te stellen :

– Handhygiëne verbeteren
– Algemene hygiëne verbeteren
– Gecohorteerd verplegen van patiënten met CPE

Daarna werd de focus gelegd op deze 3 aspecten;  alle middelen en personen werden aangewend om dit doel te bereiken.

3. Nadruk op de dringendheid van de maatregelen

De aanwezigheid van externe experten heeft de betrokkenheid van de directie bij dit probleem sterk vergroot.  De feedback die gevraagd werd in de overlegmomenten was een aanleiding om de voorgestelde maatregelen meteen ook uit te voeren.

4.Financiële middelen vrijmaken

Door de vergaderingen met externe experten was er grote bereidheid om resultaat te boeken en maatregelen in te voeren  ondanks de kostprijs.

5. Advies van experten bij problemen

Moeilijke adviezen, vooral bij conflicten tussen zorg verlenen en isoleren, werden behandeld tijdens de vergaderingen met het OST. Daarbij ontstond een nuttige uitwisseling, waarbij de experten geconfronteerd werden met dagelijkse problemen die niet uitgewerkt waren in de algemene richtlijn. Bijvoorbeeld de verzorging van CPE dragers in woon en zorgcentra vereiste aangepaste voorzorgsmaatregelen. Meestal resulteerde dit in een advies op maat van de individuele patiënt.
Tevens werd meermaals advies van de experten gevraagd bij de interpretatie van de HGR richtlijn 8791[1]. Bij de implementatie op de werkvloer van deze richtlijn bleken immers verschillende interpraties mogelijk.
Sommige adviezen van de experten hebben we besproken, maar niet ingevoerd. Dit werd steeds correct gerapporteerd aan het OST. Het screenen van verpleegkundigen is hiervan een voorbeeld.
Deze maatregelen werden later gekaderd in het grote geheel van het indijken van de outbreak.

6. Observaties vanuit een extern standpunt

Observatie op de werkvloer door externe verpleegkundigen kan de naleving van handhygiëne objectiever weergeven.  Dit vraagt wel een grote expertise van de externe observatoren. Ervaring in deze materie is wenselijk, om alle indicaties voor handhygiëne correct te interpreteren tijdens een zorgproces.   

7. Handhygiëne: gedragen door verschillende directieleden

Plots werden alle directieleden ingeschakeld voor de implementatie van de basisvoorwaarden en de naleving van de handhygiëne. De voorbeeldfunctie van leidinggevenden was een katalysator. Handhygiëne was niet langer een item voor ziekenhuishygiëne maar werd  een ziekenhuis-brede prioriteit.

8.Start opleiding referentie verpleegkundigen ziekenhuishygiëne

De crisis bij de outbreak werd een aanleiding om positieve acties te ondernemen en financiële middelen vrij te maken. Minimaal 2 verpleegkundigen per afdeling kregen een opleiding ‘referentie verpleegkundigen ziekenhuishygiëne’.     

9. Besluit

De samenwerking met het OST zorgde voor een algemeen standpunt binnen het ziekenhuis, gedragen door de verschillende directies (Raad van Bestuur, Algemeen Directeur, Hoofdgeneesheer, Verpleegkundig directeur, Hoofd schoonmaak) en ondersteund door de expertise van het OST. Tevens werden financiële middelen en tijd vrijgemaakt om deze gemeenschappelijke doelstellingen te realiseren.
Met bijzondere dank aan het team ziekenhuishygiëne: Apr. Bioloog en Ziekenhuishygiënist Elise Willems en verpleegkundig ziekenhuishygiënisten Yvon Bories, Lieve De Bruyne, Krista Van de Weijer.

Bronvermelding

Advies HGR 8791 – www.health.belgium.be, Hoge Gezondheidsraad, Maatregelen te nemen naar aanleiding van de toename van carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE) in België (december 2011) (HGR 8791)

1. Inleiding   

Momenteel is er een enorm aanbod aan isolatieschorten. Doordat fabrikanten niet altijd dezelfde testmethoden hanteren om het niveau van bescherming te verduidelijken, is het voor de gebruiker niet evident om tot een objectieve vergelijking van deze schorten te komen. Zo zijn er testmethoden ontwikkeld die specifiek bedoeld zijn om de prestatie-eigenschappen van beschermende kledij (PPE of personal protective equipment) en operatiekleding te objectiveren. Hierdoor kan verwarring ontstaan met de vereisten waaraan isolatieschorten in de praktijk moeten voldoen. Sommige fabrikanten/leveranciers van isolatieschorten hanteren soms dezelfde normen die gelden voor operatiekleding om de barrière-eigenschappen van de isolatieschorten te verduidelijken.
Vanuit het standpunt van infectiepreventie is het voor de gebruiker in ieder geval noodzakelijk om over objectieve gegevens met betrekking tot de barrière-eigenschappen te kunnen beschikken.

2. Samenstelling van de isolatieschorten 

De meest gebruikte samenstelling van isolatieschorten is SMS (Spunbond + Meltblown + Spunbond). Het betreft dus een nonwoven schort bestaande uit drie lagen, met een meltblownlaag in het midden. De middenlaag kan ook bestaan uit twee of drie lagen (respectievelijk SMMS of SMMMS).
In het spunbondproces worden gesmolten polymeren (polypropyleen (PP) of combinatie PP en polyethyleen (PE)) omgezet tot eindloze filamenten en vervolgens gevormd tot nonwoven rolgoederen. In dit verband wordt ook wel eens de afkorting PPSB gebruikt indien als basis PP werd gebruikt (Spunbond polypropyleen). Isolatiejassen kunnen dus ook bestaan uit enkel geweven PP met bijvoorbeeld nog eens een extra coating van PE.
De meltblowntechnologie laat toe om ultrafijne draden te produceren met behulp van hete lucht die over de gesmolten polymeerstroom wordt geblazen. Meltblowns worden vooral gebruikt voor het produceren van absorberende doeken en incontinentiemateriaal (1).

3. Confom richtlijn 93/42/EEG, klasse I 

Indien door de fabrikant/leverancier van isolatieschorten wordt verwezen naar de richtlijn 93/42/EEG, dan betekent dit enkel dat de betreffende schort als een medisch hulpmiddel wordt beschouwd in algemene zin. Een medisch hulpmiddel is elk instrument, toestel, apparaat, stof of ander artikel dat door de fabrikant is bestemd om bij de mens te worden gebruikt voor het opsporen, behandelen, verlichten of voorkomen van ziektes of handicaps. Ook hulpstukken en software die nodig zijn voor een goede werking van deze producten vallen onder de richtlijn. Verder worden de hulpmiddelen in vier klassen onderverdeeld. Bij de regels voor deze classificatie wordt uitgegaan van de kwetsbaarheid van het menselijk lichaam. De conformiteitsbeoordelingsprocedures voor isolatieschorten behorende tot klasse I kunnen in het algemeen worden uitgevoerd onder de uitsluitende verantwoordelijkheid van de fabrikant, gezien de geringe mate van kwetsbaarheid die deze producten met zich brengen (2).

4. Beschermende kleding volgens de AAMI-richtlijnen (3,4)

De Amerikaanse AAMI-richtlijnen (AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation) voor beschermende kleding bevatten minimale prestatienormen op het gebied van sterkte, barrière-eigenschappen en vochtbestendigheid. De kleding moet voldoen aan een kwaliteitsniveau (AQL) van 4%. Elk kledingstuk moet volledige bescherming bieden aan de voorzijde, de achterzijde en langs de naden.
De kleding bevat een label waarop het beschermingsniveau wordt vermeld: AAMI-niveau 1 = laagste niveau en AAMI niveau 4 is het hoogste niveau van bescherming.

AATCC= American Association of Textile Chemists and Colorists.
AATCC-42 (impactpenetratie): meet de weerstand van stoffen tegen de vloeistofdoordringing wanneer ze in aanraking komen met water.
AATCC-127 (Hydrostatische druk): meet de weerstand van stoffen tegen de vloeistofdoordringing wanneer ze in aanraking komen met water onder constante en toenemende druk.
ASTM = American Society of the International Association for Testing and Materials.
ASTM F1670: meet de weerstand tegen penetratie van synthetisch bloed.
ASTM F1671: meet de weerstand tegen penetratie van een surrogaat micro-organisme (bacteriofaag Phi-X174) dat gebruikt wordt als model van het hepatitis C-virus (kleinst gekende bloedoverdraagbaar viraal pathogeen) en simuleert zowel hepatitis B als het HIV.

5. Beschermende kleding volgens EN 14126

De Europese richtlijn 89/686/EEG verwijst naar onafhankelijke “notified bodies” om de graad van protectie van beschermende kledij tegen microbiologische agentia te bepalen.
De Europese standaard EN 14126 bepaalt de vereisten waaraan beschermende kledij moet voldoen om te beschermen tegen deze agentia. De standaard is specifiek bedoeld voor beschermpakken die bescherming moeten bieden tegen vochten, aërosolen en stof. De gehanteerde testmethoden zijn ISO 16603 and ISO 16604 om de graad van bescherming te bepalen; zes protectieklassen worden onderscheiden. In dit verband kunnen ook de Amerikaanse testmethoden respectievelijk ASTM F 1670 en ASTM F1671 gehanteerd worden. Meer details zijn beschreven in Noso-info in het artikel  “Graad van bescherming van beschermingspakken tegen biologische agentia” (5).

6. . Beschermende kleding volgens EN 13795:2011 (4,6)

In deze Europese norm worden testmethoden beschreven die specifiek van toepassing zijn op operatiekledij en afdekdoeken.

Testmethoden :
a) Weerstand tegen waterdoordringing (ISO 20811): de test geeft een maat voor de waterdichtheid van de jas; overlapt deels met de natte bacteriële barrière. Het materiaal wordt onderworpen aan een waterdruk die met 10 cm/min toeneemt. De test eindigt als waterdruppels doorheen het materiaal dringen. Het resultaat wordt uitgedrukt in cm H2O.

b) Weerstand tegen binnendringen van bacteriën (nat) (ISO 22610): de test geeft een maat voor de barrière van het materiaal tegen bacteriën, die onder druk en wrijving in natte toestand (bv. in bloed) doorheen het materiaal zouden kunnen dringen. De test gebeurt met S. aureus. Het resultaat wordt uitgedrukt in BI (barrier index, met een maximumwaarde van 6).

c)Weerstand tegen binnendringen van bacteriën (droog) (ISO 22612): de test geeft een maat voor de barrière van materiaal tegen bacteriën die in droge toestand (bijvoorbeeld in stof, huidschilfers) doorheen het materiaal zouden kunnen dringen. Talk gecontamineerd met B. subtilis wordt doorheen het materiaal getrild (108 CFU/g talk en 30 min. vibratietijd). Het resultaat wordt uitgedrukt in log10 CFU.

7. Bespreking

De vereisten waaraan een isolatieschort moet voldoen zal bepaald worden door een risicoanalyse. Een beschermpak dat bedoeld is om te dragen bij patiënten met hemorraghische koortsvirussen zal bijgevolg aan andere vereisten moeten voldoen dan een isolatieschort die men gebruikt bij patiënten die met MRSA zijn gekoloniseerd en waar geen contact met lichaamsvochten wordt verwacht.
De protectiegraad van een isolatieschort kan reeds ingeschat worden op basis van een aantal beperkte technische specificaties zoals de samenstelling, het gewicht per m2 (bv. 20 g/m2, 35 g/m2,…) en de hoogte van de waterkolom waaraan de schorten kunnen weerstaan. Wanneer bij de kenmerken een waterkolom van ≥ 28 cm wordt vermeld dan is het evident dat de barrière-eigenschap van dit type schort hoger zal zijn dan het type met vermelding van een waterkolom van ≥ 18 cm. Hoewel beide schorten vochtafstotend zijn, zullen nochtans lichaamsvochten onder hoge druk bij beide types doorheen de schort dringen. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor wanneer men leunt tegen het bed van een patiënt dat met vochten besmeurd is.
In de praktijk zal een isolatiejas echter in de eerste plaats voldoende bescherming moeten bieden tegen penetratie van micro-organismen in droge toestand. Het resultaat van de testmethode EN ISO 22612 zal hier bijgevolg doorslaggevend zijn. Indien enkel Amerikaanse testmethoden ter beschikking zijn kan men het beschermingsniveau AAMI-niveau 1 hanteren omdat hier het verwachte vloeistofcontact laag is.
De keuze voor een isolatieschort die conform EN ISO 22612 is, maar met een lage weerstand tegen vloeistoffen (<20 cm H2O) heeft ook een financiële impact voor het ziekenhuis: deze schorten kunnen tot 1/3 goedkoper zijn met vergelijkbare schorten met een iets hogere protectiegraad tegen vochten.
Indien toch extra bescherming noodzakelijk is bij risico op contact met lichaamsvochten kan geopteerd worden om een isolatieschort te combineren met een plastic wegwerpschort (7) die een optimale bescherming biedt aan de voorzijde van het lichaam waardoor de eigenlijke werkkledij niet besmeurd wordt. Omdat een dergelijke plastic schort niet altijd noodzakelijk is, is de kost van deze extra bescherming verwaarloosbaar.

8. Referenties

1. Lim H. A review of spun bond process. Journal of Textile and Apparel, Technology and Management, 2010,6 (3):1-13.
2. Richtlijn 93/42/EEG van de Raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen. Publicatieblad Nr. L 169 van 12/07/1993 blz. 0001 – 0043.
3. Association for the Advancement of Medical Instrumentation, American National Standards Institute. Liquid barrier performance and classification of protective apparel and drapes intended for use in health care facilities, ANSI/AAMI PB70:2003.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Considerations for selecting protective clothing used in healthcare for protecting against microorganisms in blood and body fluids. Last updated: February 10, 2015. http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/protectiveclothing/
5. Van Laer F. Graad van bescherming van beschermpakken tegen biologische agentia. Noso-info, 2014, 18 (4):5-6.
6. Dupont. EN 13795. Understanding the European Standard. Surgical gowns, drapes and clean air suits. http://www2.dupont.com/Medical_Fabrics/en_US/assets/downloads/EN13795_Understanding%20the%20European%20Standard.pdf.
7. Candlin J, Stark S. Plastic apron wear during direct patient care. Nursing Standard, 2005, 20 (2): 41-46.

 

Inleiding

In afwachting van de publicatie van “nationale aanbevelingen voor een globale aanpak van meervoudige drugresistente organismen (MDRO)” door de Hoge Gezondheidsraad (HGR), werd in oktober 2015 via een “VRE alert” door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en het Agentschap Zorg en Gezondheid aandacht gevraagd voor de verhoogde problematiek van vancomycine resistente enterokokken (VRE) in de Belgische ziekenhuizen. Tijdens de drie eerste maanden van 2015 ontving het Nationaal Referentiecentrum (NRC) een toenemend aantal isolaten afkomstig van meerdere ziekenhuizen waaronder enkele in epidemische situatie (1). In dit artikel wordt een VRE-uitbraak op een hematologische verpleegafdeling in het UZA beschreven en de maatregelen die er werden genomen om deze uitbraak onder controle te krijgen (2).

Beschrijving van de uitbraak

De surveillance door het team ziekenhuishygiëne van multiresistente micro-organismen (MRMO), waaronder VRE, gebeurt op continue basis. Elk positief staal met een MRMO wordt onmiddellijk via email door het laboratorium microbiologie aan de dienst ziekenhuishygiëne gemeld.
In oktober 2014 werd VRE geïsoleerd uit klinische stalen afkomstig van drie verschillende patiënten op een hematologische afdeling. Naar aanleiding hiervan werd overgegaan tot VRE-screening via een rectale veger of stoelgang van alle opgenomen patiënten op deze afdeling. Daarnaast werden ook alle nieuw opgenomen patiënten gescreend. Deze screening werd wekelijks bij alle patiënten op de afdeling herhaald zolang deze negatief bleven.
In totaal werden in de periode oktober 2014 t/m maart 2015, 16 VRE-positieve patiënten geïdentificeerd (grafiek 1). Zes patiënten hadden VRE in een klinisch staal (waaronder 4 bloedstalen) en 10 patiënten waren positief in een screeningstaal.
Na de identificatie van drie indexpatiënten werden in de volgende twee weken 9 patiënten geïdentificeerd met VRE (1 klinisch staal en 8 screenings).
Twee bijkomende VRE-patiënten werden geïdentificeerd op de intensieve zorgen afdeling (IZ): 1 VRE-patiënt was getransfereerd van de hematologische afdeling naar IZ, waar zich één bijkomende transmissie van VRE voordeed.
Eén en twee maanden na de uitbraak screenden twee bijkomende patiënten op de hematologische afdeling positief voor VRE naar aanleiding van de wekelijkse screenings.
De VRE-isolaten werden geïdentificeerd als Enterococcus faecium vanA. Moleculaire analyse toonde aan dat alle isolaten het hetzelfde pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)-patroon hadden.

Grafiek 1: incidentie van VRE in het UZA in de periode 2014-2015.

Hygiënische maatregelen

Tegelijk met het screenen van patiënten op de hematologische afdeling werd overgegaan tot het implementeren van een aantal hygiënische maatregelen om de uitbraak onder controle te krijgen.

a) Isolatiebeleid
Alle VRE-positieve patiënten werden geïsoleerd in een éénpersoonskamer met toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen (zoals het dragen van een beschermschort). Enkel VRE vanA of VRE vanB waren een indicatie voor isolatie. Patiënten met bijvoorbeeld een vancomycine-resistente Enterococcus gallinarum vanC werden bijgevolg niet geïsoleerd. Omwille van organisatorische redenen kon cohorteren van patiënten en/of personeel in twee zones op de hematologische afdeling niet worden toegepast. Wel werden tweepersoonskamers zo nodig gebruikt als isolatiekamer.
VRE-positieve patiënten bleven geïsoleerd gedurende de volledige hospitalisatieduur. Het isolatiebeleid vermeldt wel dat de isolatie van de patiënt mag opgeheven worden als er geen antibiotica meer worden toegediend en de patiënt drie opeenvolgende negatieve screenings heeft (uitgevoerd met telkens een week tussen elke screening). In de praktijk kregen de hematologische patiënten langdurig antibioticatherapie of medische profylaxis zodat het stopzetten van een isolatie niet aan de orde was. Wekelijkse screening van deze patiënten was bijgevolg niet zinvol omdat het resultaat van de VRE-screening het isolatiebeleid niet beïnvloedde. Gekende VRE-positieve patiënten werden bij heropname onmiddellijk geïsoleerd. Ook wanneer patiënten bij ontslag drie negatieve screenings zouden hebben is de afspraak om bij heropname opnieuw te isoleren; bij deze patiënten mag de isolatie opgeheven worden indien een controlescreening VRE-negatief is én de patiënt tegelijkertijd geen antibiotica krijgt toegediend.
De isolatiekamers werden door de schoonmaakdienst dagelijks gereinigd en ontsmet met een perazijnzuuroplossing 0,5%. Na ontslag van de patiënt werden de gordijnen verwijderd en intern gewassen op 80°C. Resterend toiletpapier en WC-borstel werden als afval uit de kamer verwijderd.
De schoonmaak werd geëvalueerd door risicopunten (zoals het oproepsysteem, optrekbeugel van het bed, handsteun zetel…) door middel van ATP-swabs (adenosinetrifosfaat) te controleren (CleanTrace®).

b) Bijkomende maatregelen
Om transmissie van VRE via bedpannen te vermijden werd in combinatie met de bedpan gebruik gemaakt van een plastic opvangzak (CareBag®) met absorberende pad die over de bedpan werd gespannen zodat stoelgang als afval kon worden verwijderd. Het gebruik van een bedpanspoeler en transport van bevuilde bedpannen via de gang van de afdeling werd op die manier vermeden.
VRE-positieve patiënten werden dagelijks gewassen met éénmalig te gebruiken antimicrobiële washandjes.
Verder werd door de ziekenhuishygiënisten aan het personeel van de afdeling extra aandacht gevraagd voor een correcte handhygiëne en ontsmetting van materiaal; ook personeel van andere medische disciplines die bij de hematologische patiënten op consult kwamen werden hierop aangesproken.
Wanneer een VRE-positieve patiënt een medisch-technisch onderzoek (bv. radiologische onderzoek) of behandeling (bv. kinesitherapie) moest ondergaan, werden deze als laatste in de afsprakenagenda gepland.

Bespreking

Er blijkt geen eenduidigheid te zijn betreffende de meest efficiënte maatregelen om VRE-uitbraken onder controle te krijgen. In een overzichtstudie van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) worden de maatregelen beschreven vermeld in 39 studies (periode 1982-2005). Hieruit blijkt dat bijvoorbeeld extra reiniging en desinfectie en het gebruik van eenpersoonskamers slechts in respectievelijk 51% en 27% van de studies wordt aangehaald (3).
Maatregelen om de microbiële load van de omgeving en de patiënt te verminderen bleken in ieder geval efficiënt om de uitbraak op de hematologische afdeling in het UZA onder controle te krijgen. Dezelfde maatregelen worden bovendien ook toegepast wanneer VRE-positieve patiënten op andere afdelingen, zoals IZ, worden geïdentificeerd.

Conclusie

De combinatie van de beschreven maatregelen op de hematologische afdeling bleek efficiënt om de VRE-uitbraak onder controle te krijgen. Wel blijft waakzaamheid geboden. Er zijn immers nog steeds VRE-positieve patiënten opgenomen op de hematologische afdeling aangezien het enerzijds onmogelijk is om deze patiënten te dekoloniseren en anderzijds omdat ze frequent worden heropgenomen omwille van hun langdurige therapie. In september 2015 werden bovendien opnieuw twee patiënten op de hematologische afdeling positief gescreend voor VRE; deze patiënten hadden wel een verschillend PFGE-patroon. Ook het beleid om patiënten met vancomycine resistente E. gallinarum niet te isoleren kan mogelijks op termijn ter discussie gesteld worden; zo werd in oktober 2015 een E. gallinarum geïdentificeerd met zowel vanC- als VanB-resistentie.

Referenties

1. Agentschap Zorg en Gezondheid, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Toename van het aantal uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen in België. VRE alert oktober 2015/ 21.10.2015.
2. Jansens H, Van Laer F, Goovaerts E, Loens K. Successful control of vancomycine-resistant enterococci outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2015, 4(Suppl 1). P199.
3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, CDC,2006. http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_0.html