In 2010 schreef ik een artikel voor Noso-Info met als titel: ‘Souvenirs als herinnering.’ Het bevatte een kort overzicht van de geschiedenis van de campagnes voor handhygiëne (HH) vanaf het begin, het resultaat van meer dan 10 jaar reflectie, actie en creatie. En… al vier campagnes uitgevoerd.

Vandaag, 13 jaar later, loopt de tiende campagne ten einde.
In de loop der jaren werden de ziekenhuizen verschillende campagnethema’s aangereikt, die allemaal, zonder onderscheid, zeer nuttig waren in de dagelijkse praktijk:

– Het belang van handontsmetting vóór contact met patiënten
– De basisprincipes en de 5 sleutelmomenten voor HH
– Het belang van samenwerking in de strijd tegen infecties (herhaling van de belangrijkste aandachtspunten bij katheterverzorging, maar ook voor de preventie en bestrijding van bloedstroominfecties en urineweginfecties).
– Het belang van ieders betrokkenheid op alle niveaus en, zoals we vandaag zeggen, een nultolerantie voor gebrek aan naleving.
– Het juiste gebruik van handschoenen voor de laatste campagne van dit jaar!

Al deze campagnes werden bedacht en ontworpen door de basisgroep van oudgedienden, geïllustreerd door twee getalenteerde tekenaars: Yannick Van Kolen en  Alice Bertrand, die, elk in hun eigen stijl, erin geslaagd zijn om een antwoord te bieden op onze soms excentrieke ideeën en zich konden aanpassen aan onze eisen.

Het audiovisueel centrum van de Cliniques universitaires Saint-Luc heeft samen met het personeel van verschillende ziekenhuizen twee video’s gemaakt die grotendeels geïnspireerd zijn op de reeks ‘24’, opdat onze tussenkomsten altijd even snel zijn als de uitzinnige video’s die op de sociale media worden gepost.

Ik ben de tel kwijtgeraakt van het aantal folders, brochures, posters en gadgets die hebben bijgedragen aan de uniformiteit van de berichten en aanbevelingen in het hele land.

Daarnaast werd een gloednieuw e-learningsysteem ter beschikking gesteld om de kennis van het personeel te evalueren. Dit nieuwe leermiddel behandelt alle basisbegrippen van handhygiëne. Hopelijk wordt het regelmatig gebruikt door zowel de studenten als het gediplomeerde verpleegkundige personeel.

Maar de tijd staat niet stil, en de oudere generatie maakt geleidelijk plaats voor de jongeren, die hun eigen stijl en aanpak meebrengen voor de volgende campagnes.

De campagnes voor handhygiëne zullen een essentiële rol blijven spelen bij de preventie van infectieziekten en het bevorderen van gezondheid en veiligheid.

De resultaten van de campagnes voor handhygiëne in de afgelopen tien jaar zijn onmiskenbaar:

1. Wetenschappelijke en technologische vooruitgang
Dit heeft geleid tot een beter inzicht in de infectierisico’s die verbonden zijn aan de overdracht via de handen, en de noodzakelijke preventieve maatregelen. In talrijke onderzoeken werd de doeltreffendheid aangetoond van handalcohol en geschikte handhygiënepraktijken om het aantal zorginfecties te verminderen.

2. Verhoogde bewustmaking van het grote publiek
De bewustmakingscampagnes hebben aan kracht gewonnen dankzij het gebruik van alle media, waaronder de sociale media, video’s en specifieke bewustmakingscampagnes in de gezondheidsinstellingen, de scholen en op de werkplaatsen.
De covid-19-pandemie heeft het belang van HH nog meer onder de aandacht gebracht, waardoor de bevolking wereldwijd bewust kon worden gemaakt van de goede handhygiënepraktijken en hun positieve impact op de preventie van infecties.

3. Integratie van de HH in het gezondheidsbeleid
Het belang van HH werd in veel landen erkend en geïntegreerd in gezondheidszorgstrategieën en volksgezondheidsbeleid. In zorginstellingen, op scholen, in restaurants en op de werkplaatsen werden strikte protocollen ingevoerd om de naleving van de handhygiënepraktijken te garanderen.

Het is van cruciaal belang dat we deze campagnes blijven promoten en versterken om ieders gezondheid te beschermen en om een gezonde omgeving te waarborgen in onze gemeenschappen.

We moeten ook nog meer focussen op scholen en leerkrachten. Zij spelen een essentiële rol in het onderwijs en de rigoureuze toepassing van dit basisprincipe in de dagelijkse praktijk.

Tot slot wil ik het buitengewone werk van dr. Anne Simon benadrukken. Gedurende al die jaren is zij onze mentor geweest, nooit zuinig met haar inspanningen, in alle omstandigheden goed gehumeurd, zelfs met een grote lach, als een onvermoeibaar moreel kompas dat ons begeleidde, informeerde en overtuigde. Ze deelde onze zorgen, troostte ons toen de eerste resultaten niet aan onze verwachtingen voldeden, en organiseerde al deze campagnes op meesterlijke wijze.

Bedankt Anne voor deze ervaring en voor deze gedeelde herinneringen die niemand van ons zal vergeten.

Bedankt ook aan al mijn collega’s, die hun kennis met plezier hebben gedeeld en van elke bijeenkomst een feest hebben gemaakt. We hebben veel vrijwilligerswerk verricht, maar altijd met enthousiasme en respect voor elkaar.

Het was een ‘geweldige ervaring’.

Veel succes aan het nieuwe team!
Voor het nieuwe team ‘Handhygiëne’ zal het een uitdaging zijn om onze verworvenheden op lange termijn te verzekeren. In de dagelijkse realiteit moeten we er beducht voor zijn dat met de terugloop van covid ook de naleving van de handhygiëne en het correcte gebruik van handschoenen in de ziekenhuizen zal afnemen.
Wij hopen dat jullie projecten een groot succes worden.
De weg is uitgestippeld… Zorg ervoor dat we allemaal in ‘goede handen’ blijven in de ziekenhuizen.

Wie weet heb ik het genoegen om jullie conclusies te lezen in 2032…?

Lionel Pineau, Caroline Radix, David J. Weber

Comparison of the sporicidal activity of a UV disinfection process with three FDA cleared sterilants .

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1316−1321

Background: Endocavitary probes are semi-critical devices and must undergo, at least, high level disinfection (HLD) between uses. Therefore, they should be high level disinfected between uses (i.e., with a product/process that kills all forms of microbial life; bacteria, fungi, mycobacteria, and virus, and in some countries, a demonstrated potential for sporicidal activity). In this study, the sporicidal activity of three common Food and Drug Administration cleared sterilants (CIDEX OPA Solution, SPOROX II Sterilizing and Disinfection Solution and CIDEX Activated Dialdehyde Solution) was compared with the sporicidal activity of an ultraviolet disinfection technology (Hypernova Chronos, Germitec) against Bacillus subtilis ATCC 19659 spores spread on silicone flat carriers in the presence of inorganic and organic soil.

Results: The results indicate that the UV disinfection process presented within a 35 seconds exposure time a sporicidal efficacy substantially higher than the chemical sterilants used according to manufacturer instructions for HLD. 

Conclusion: This study demonstrated that even if it cannot be tested/approved as a sterilant according to AOAC 966.04, the UV unit is much more effective than usual Food and Drug Administration approved chemical HLD products to kill spores in real use conditions. This finding questions the relevancy of evaluating product efficacy within extended conditions giving results that could mislead users to select the most effective HLD product/process for the reprocessing of their medical devices.

Cori L. Ofstead, Abigail G. Smart, Krystina M. Hopkins, Harry P. Wetzler

The utility of lighted magnification and borescopes for visual inspection of flexible endoscopes.

American Journal of Infection Control 51 (2023) 2−10 

Introduction: Infections have been linked to damaged or contaminated endoscopes with visible defects. Endoscope processing standards and guidelines state endoscopes should be visually inspected every time they are used. This study evaluated a new visual inspection program using magnification and borescopes in an endoscopy department that had not previously utilized these tools.

Methods: Site personnel were given visual inspection tools and training before systematically examining fully processed endoscopes twice during a 2-month period. A risk assessment protocol was used to determine whether endoscopes required recleaning, repair, or other action. Findings were documented using log sheets, photographs, and videotapes.

Results: Visible damage and residue or debris were observed in 100% of 25 endoscopes at both assessments, and 76% required repair. Defects at baseline included scratches (88%); channel shredding or peeling (80%); adhesive band disintegration (80%); residual soil or debris (white 84%; black 68%; brown 40%; yellow/green 36%; and orange/red 8%); retained fluid (52%); and dents (40%). Findings were similar at follow-up.

Discussion/Conclusions: Visual inspection with magnification and borescopes identified actionable defects that could interfere with processing effectiveness in 100% of endoscopes. Infection preventionists have a critical role to play in supporting processing personnel now that standards, guidelines, and manufacturer instructions recommend enhanced visual inspection of every endoscope, every time.

B. Casini , A.M. Spagnolo, M. Sartini, B. Tuvo, M. Scarpaci, M. Barchitta, A. Pan, A. Agodi, M.L. Cristina

Microbiological surveillance post-reprocessing of flexible endoscopes used in digestive endoscopy: a national study

Journal of Hospital Infection 131 (2023) 139e147 

Introduction: Microbiological surveillance of endoscopes is a safety measure for verifying the quality of reprocessing procedures and identifying contaminated devices, but duodenoscope-related outbreaks are still reported. Aim: To assess the effectiveness of duodenoscope reprocessing procedures in Italy.

Methods: Between December 2019 and April 2020, data obtained from microbiological surveillance post-reprocessing in 15 Italian endoscopy units were collected. Sampling was carried out after reprocessing or during storage in a cabinet. In keeping with international guidelines and the Italian position paper, the micro-organisms were classified as highconcern organisms (HCOs) and low-concern organisms (LCOs).

Findings: In total, 144 samples were collected from 51 duodenoscopes. Of these, 36.81% were contaminated: 22.92% were contaminated with HCOs and 13.89% were contaminated with LCOs [2.08% with an LCO load of 11e100 colony-forming units (CFU)/device and 0.69% with an LCO load of >100 CFU/device]. The contamination rate was 27.5% in samples collected after reprocessing, 40% in samples collected during storage in a cabinet that was compliant with EN 16442:2015 (C-I), and 100% in samples collected during storage in a cabinet that was not compliant with EN 16442:2015 (NC-I). The respective HCO rates were 15.00%, 27.27% and 66.67%. Correlation between LCO contamination and storage time was demonstrated (Spearman’s rho¼0.3701; P¼0.0026). The Olympus duodenoscope TJFQ180V demonstrated the lowest rate of contamination (29.82%), although the contamination rate was 100% for duodenoscopes stored in an NC-I cabinet.

Sandra N. Bulens, Hannah E. Reses, Uzma A. Ansari, Julian E. Grass, Clayton Carmon, Valerie Albrecht, Adrian Lawsin, Gillian McAllister, Jonathan Daniels, Yeon-Kyeng Lee, Sarah Yi, Isaac See, Jesse T. Jacob, Chris W. Bower, Lucy Wilson, Ghinwa Dumyati, Rebecca Tsay, Erin C. Phipps, Wendy Bamberg, Sarah J. Janelle, Zintars G. Beldavs, P. Maureen Cassidy, Marion Kainer, Daniel Muleta, Jacquelyn T. Mounsey, Alison Laufer-Halpin, Maria Karlsson, Joseph D. Lutgring, Maroya Spalding Walters 

Carbapenem-Resistant enterobacterales in individuals with and without health care risk factors —Emerging infections program, United States, 2012-2015.

American Journal of Infection Control 51 (2023) 70−77

Background: Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) are usually healthcare-associated but are also emerging in the community. 

Methods: Active, population-based surveillance was conducted to identify case-patients with cultures positive for Enterobacterales not susceptible to a carbapenem (excluding ertapenem) and resistant to all thirdgeneration cephalosporins tested at 8 US sites from January 2012 to December 2015. Medical records were used to classify cases as health care-associated, or as community-associated (CA) if a patient had no known health care risk factors and a culture was collected <3 days after hospital admission. Enterobacterales isolates from selected cases were submitted to CDC for whole genome sequencing. 

Results: We identified 1499 CRE cases in 1194 case-patients; 149 cases (10%) in 139 case-patients were CA. The incidence of CRE cases per 100,000 population was 2.96 (95% CI: 2.81, 3.11) overall and 0.29 (95% CI:0.25, 0.35) for CA-CRE. Most CA-CRE cases were in White persons (73%), females (84%) and identified from urine cultures (98%). Among the 12 sequenced CA-CRE isolates, 5 (42%) harbored a carbapenemase gene.

Conclusions: Ten percent of CRE cases were CA; some isolates from CA-CRE cases harbored carbapenemase genes. Continued CRE surveillance in the community is critical to monitor emergence outside of traditional health care settings.

Pınar Y. Gulhan, Peri M. Arbak, Ali N. Annakkaya, Ege G. Balbay, Oner A. Balbay

An assessment of post-COVID-19 infection pulmonary functions in healthcare professionals 

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1125−1132

Background: The medium- and long-term effects of COVID-19 infection on pulmonary function are still unknown. The present study aimed to investigate the pulmonary functions in healthcare professionals who had persistent complaints after contracting COVID-19 and returning to work.   

Methods: The study included COVID-19-infected healthcare professionals from the Duzce University Medical € Faculty Hospital who volunteered to participate. Medical histories, medical records, pulmonary function tests, the diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DLCO) test, and the 6-minute walk test (6MWT) were used to collect data from all participants.   

Results: The study included 53 healthcare professionals, with an average age of 38 § 10 years (min: 24 years and max: 71 years), including 29 female (54.7%) and 24 male (45.3%) participants. Of the participants, 22.6% were smokers, 35.8% (19 individuals) had comorbidities, and 17% (9 individuals) were hospitalized. The mean length of stay was 9 § 4 days (mean § standard deviation). The most prevalent symptoms were weakness (88.7%), muscle aches (67.9%), inability to smell/taste (60.4%), headache (54.7%), fever (45.3%), cough (41.5%), and shortness of breath (37.7%). The mean time to return to work after a positive polymerase chain reaction (PCR) test for COVID-19 was 18 § 13 days. The average time among post-disease pulmonary function, 6MW, and DLCO tests was 89 § 36 days (min: 15 and max: 205). The DLCO level decreased in 39.6% (21) of the participants. Female participants had a significantly higher rate of decreased DLCO levels than male participants (25% vs. 55.2%, P = .026). DLCO levels were significantly higher in participants with longterm persistent complaints (P = .043). The later the time to return to work, the lower the DLCO value (r = 0.290 and P = .035). The 6MWT distance was positively correlated with hemoglobin and lymphocyte levels at the time of the disease onset and negatively correlated with D-dimer levels. The most prevalent symptoms during the control visits were shortness of breath/effort dyspnea (24.6%), weakness (9.5%), and muscle aches (7.6%). .

Conclusion: Significant persistent complaints (47.2%) and low DLCO levels (39.6%) were observed in healthcare professionals during control visits at a mean time of 3 months after the COVID-19 infection. Symptoms and spirometry measurements, including DLCO, may be helpful in the follow-up of healthcare professionals who contracted COVID-19. Further comprehensive studies with long-term follow-up periods are required.

Kimberly B. Wilson, Lauren Satchell, Sarah A. Smathers, Lauren F. Le Goff, Susan E. Coffin   

The power of feedback: Implementing a comprehensive hand hygiene observer program

American Journal of Infection ControlVolume 51, Issue 2, February 2023, Pages 142-148

Background: Hand hygiene (HH) is a fundamental component of infection prevention within all healthcare settings. We implemented a hospital-wide program built on overt HH observation, real-time feedback, and thematic analysis of HH misses.   

Methods: A robust observer training program was established to include foundational training in the WHO’s My Five Moments of HH. Observational data from 2011 to 2019 were analyzed by unit, provider type, and thematic analyses of misses.

Results: During the study period, we conducted 160,917 hospital-wide observations on 29 units (monthly average of 1,490 observations). Institutional compliance remained above 95% from 2013 to 2019. Thematic analysis revealed “touching self” and “touching phone” as common, institution-wide reasons for HH misses.

Discussion: Overt observations facilitated communication between HH program and healthcare staff to better understand workflow and educate staff on HH opportunities. This program is an integral part of the Infection Prevention team and has been deployed to collect supplemental data during clusters and outbreaks investigations.

Conclusion: In addition to having rich HH data, successes of this program, include increased awareness of IPC practices, enhanced communication about patient safety, enriched dialog and feedback around HH misses, and relationship building among program observers, unit staff and leaders

Robert Garcia, Sue Barnes, Roy Boukidjian, Linda Kaye Goss, COHN-S, Maureen Spencer, Edward J. Septimus, Marc-Oliver Wright, Shannon Munro, Sara M. Reese, Mohamad G. Fakih, Charles E. Edmiston, , Martin Levesque    

Recommendations for change in infection prevention programs and practice

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1281−1295

Fifty years of evolution in infection prevention and control programs have involved significant accomplishments related to clinical practices, methodologies, and technology. However, regulatory mandates, and resource and research limitations, coupled with emerging infection threats such as the COVID-19 pandemic, present considerable challenges for infection preventionists. This article provides guidance and recommendations in 14 key areas. These interventions should be considered for implementation by United States health care facilities in the near future.

N. Demeersseman, V. Saegeman, V. Cossey, H. Devriese, A. Schuermans    

Shedding a light on ultraviolet-C technologies in the hospital environment

Journal of Hospital Infection 132 (2023) 85e92

Ultraviolet (UV)-C light for disinfection has experienced a surge in popularity since the outbreak of COVID-19. Currently, many different UV-C systems, with varied properties that impact disinfection performance, are available on the market. Therefore this review aims to bundle the available information on UV-C disinfection to obtain an overview of its advantages, disadvantages, and performance-influencing parameters. A literature search was performed using the snowball search method in Google Scholar and PubMed with the following keywords: UV-C disinfection, UV-C dose, UV-C light source, UV-C repair mechanism, UV-C photoreactivation, and UV-C disinfection standards. The main parameters of UV-C disinfection are wavelength, dose, relative humidity, and temperature. There is no consensus about their optimal values, but, in general, light at a high dose and a spectrum of wavelengths containing 260 nm is preferred in an environment at room temperature with low relative humidity. This light can be generated by mercury-vapour, light-emitting diode (LED), pulsed-xenon, or excimer lamps. Multiple factors are detrimental to disinfection performance such as shadowing, a rough surface topography, a high level of contamination, repair mechanisms, and the lack of standardization. Also, there are health and safety risks associated with the UV-C technology when used in the proximity of people. UV-C disinfection systems have promising features and the potential to improve in the future. However, clarifications surrounding the different parameters influencing the technologies’ effectiveness in hospital environment are needed. Therefore UV-C disinfection should currently be considered for low-level rather than high-level disinfection.

 

 

 

 

 

 

 

Clostridioides difficile infectie (CDI), voorheen bekend als «Clostridium difficile» infectie, is een belangrijke oorzaak van infectieuze diarree verworven tijdens acute of chronische zorg. De symptomen variëren van milde diarree tot een ernstige levensbedreigende infectie, met als gevolg een hoge medische, sociale en economische belasting. Dit rapport heeft als doel de epidemiologie van CDI in Belgische ziekenhuizen te beschrijven, met de focus op het jaar 2021.

Het rapport vat de gegevens uit vier verschillende bronnen samen, namelijk:
(1) de nationale surveillance van CDI in ziekenhuizen, inclusief gegevens van het nationale referentielaboratorium (NRC 2010 – 2021),
(2) minimale ziekenhuisgegevens (MZG 2010 – 2020),
(3) facturatie van diagnostische tests (RIZIV 2010 – 2021),
4) het overlijdensregister (2008 – 2019).

Nationaal surveillance van cdi in ziekenhuizen

Deelname aan de nationale surveillance nam sinds 2015 langzaam af. In 2021 hebben ongeveer 87 (81%) van de 107 ziekenhuizen die voor de CDI surveillance in aanmerking kwamen 2.051 CDI-gevallen gerapporteerd. Van hen leverden 82 ziekenhuizen (77%) zowel tellers (gevallen) als noemers (ligdagen en aantal opnames) voor ten minste één semester, terwijl 68 ziekenhuizen (64%) deze gegevens voor hele jaar rapporteerden.

De proportie «ziekenhuis-geassocieerde» gevallen (HA-CDI, met startdatum ≥ 2 dagen na opnamedatum) onder alle geregistreerde CDI, bedroeg 55% in 2021, in vergelijking met 62% in 2010. Het aandeel van de gevallen die vermoedelijk uit de «gemeenschap» kwamen, steeg licht naar 27% in vergelijking met 25% in 2020. Vergelijkbaar met vorige analyses ging het in ongeveer 10% om wederkerende gevallen, waren er iets meer vrouwelijke patiënten (55%), en waren patiënten voornamelijk ouderen (mediaanleeftijd van 76 jaar). Evenzo bleven geriatrie-, gastro-enterologie- en oncologie de meest getroffen afdelingen. In 2021, overleed 14% van de CDI-patiënten omwille van diverse redenen, terwijl 2% stierf als gevolg van hun infectie. De proportie van de als «gecompliceerd» gerapporteerde gevallen bleef laag (7%).

Van alle ziekenhuizen die hun CDI diagnose algoritmen rapporteerde, gebruikte 89% meerstapsalgoritmen in 2021, en 73% van hen gebruikte door ESCMID aanbevolen algoritmen (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). Het gemiddelde percentage CDI-tests, berekend via surveillancegegevens, was 78.68 ontlastingstests per 10.000 ligdagen in 2021, en het aantal positieve testen bedroeg ongeveer 3%.

Sinds 2010, bleef de gemiddelde CDI-incidentie in acute ziekenhuizen, berekend op basis van de surveillancegegevens, min of meer stabiel op nationaal niveau, maar vertoonde een niet-significante dalende trend sinds 2018. In 2021, veroorzaakte dit 2,4/10.000 ligdagen voor het totaal aantal CDI gevallen en 1,3/10.000 ligdagen voor het aantal HA-CDI gevallen. De incidentie was hoger in Wallonië dan in Vlaanderen en Brussel (zie Figuur 1), maar de verschillen blijven klein. Er waren verschillen in de gerapporteerde incidentie van CDI en HACDI tussen provincies en ziekenhuizen.

Figuur 1: Gemiddelde incidentie van HA-CDI/10.000 ligdagen in acute ziekenhuizen, per regio, België, 2010-2021

 

 

 

 

 

 

Opmerking: Ziekenhuis-geassocieerde Clostridioides difficile infectie (HA-CDI): begin van de symptomen ≥ 2 dagen na opname. Incidentieberekening: omvat alle acute ziekenhuizen die volledige gegevens (tellers en noemers) verstrekten voor ten minste één semester/jaar.

In het kader van de surveillance werden er in 2021, door 50 Belgische ziekenhuizen, 504 toxigene stammen naar het NRC gestuurd voor typering. Het aantal opgestuurde stammen is sinds 2014 voortdurend gedaald en zijn lager dan ooit. Ribotype BR4014 (BR: Europese Brazier classificatie voor ribotypes) bleef het meest voorkomende en wijdverspreide stam-type in Belgische ziekenhuizen, gevolgd door ribotype BR020. De hypervirulente stam BR078 kwam op de derde plaats, terwijl BR027 in slechts twee ziekenhuizen werd aangetroffen. Alle isolaten die getest waren voor antimicrobiële gevoeligheid waren gevoelig voor vancomycine, metronidazol en fidaxomicine. Dit zijn drie antibiotica die meestal worden gebruikt voor de behandeling van CDI. 

Minimale ziekenhuisgegevens 

Zoals blijkt uit Figuur 2 en op basis van de meest recente beschikbare minimale ziekenhuisgegevens van de federale overheidsdienst (FOD), was in 2020 de CDI-incidentie ongeveer 3,2/10.000 ligdagen, wat vergelijkbaar is met de gegevens van 2019. De CDI incidentie bedraagt, volgens de surveillance gegevens, 2,5/10.000 ligdagen. Sinds 2018, stijgt de kloof tussen deze twee gegevensbronnen. Aangezien deze gegevens alle gevallen omvatten, worden ze echter verondersteld een betere schatting te geven van de CDI belasting (burden) in België. In 2020 vermeldden 3.761 ziekenhuisverblijven CDI als primaire of secundaire diagnose, 11% minder dan in 2019.

Figuur 2: Clostridioides difficile infectie (CDI) incidentie in Belgische ziekenhuizen, 2009-2020

 

 

 

 

 

 

Bron: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (FOD). Aantal ICD-9-CM 008.45 (2000- 2014) en ICD-10-CM A04.7 (2016-2018) codes (Enterocolitis als gevolg van Clostridioides difficile) opgenomen in de minimale ziekenhuisgegevens databank als primaire of secundaire diagnose. Extrapolatie gemaakt voor 2015.  

Facturatie van diagnostische tests

In 2021 werden ongeveer 159.500 testen voor het opsporen van fecaal toxine-producerende C. difficile gefactureerd, en bijna 14 tests werden terugbetaald per 1.000 verzekerde inwoners. Tot 2019 was het totale aantal gefactureerde testen het meest bepaald door het aantal gefactureerde testen bij gehospitaliseerde patiënten. Sinds 2020 zien we dat dat de trend in de totale aantal gefactureerde testen afhankelijk is van het aantal gefactureerde testen in ambulante patiënten. 

Overlijdensregister   

In het overlijdensregister werden in 2019 (meest recente gegevens) 60 sterfgevallen als gevolg van C. difficile geregistreerd. Het “age-adjusted specific mortality rate” bedroeg 0,50 sterfgevallen/100.000 inwoners, wat een grote daling is ten opzichte van de laatste 16 jaar. De sterfte in Brussel was de hoogste van de drie gewesten. In 2019 deed 85% van de sterfgevallen zich voor bij mensen van 80 jaar of ouder.

Samengevat kan worden gesteld dat de CDI-belasting (burden) in Belgische ziekenhuizen de laatste jaren niet wezenlijk veranderde. Deelname aan de epidemiologische surveillance, met name het verzenden van stammen of ontlasting monsters naar de NRC, moet verder worden aangemoedigd. Ten slotte moeten antimicrobiële stewardship-programma’s en infectiepreventie- en controlemaatregelen in ziekenhuizen en in de ambulante praktijk, gelet op het verband met CDI, continue worden aangemoedigd en geëvalueerd.

Om meer te weten : 

https://www.sciensano.be/nl/biblio/epidemiology-clostridioides-difficile-infections-belgian-hospitals-national-report-data-and

 

Inleiding

Scabiës is een besmettelijke huidaandoening veroorzaakt door de scabiësmijt (Sarcoptes scabiei var hominis). Het is al meer dan honderd jaar gekend als een van de meest voorkomende dermatologische aandoeningen in ontwikkelingslanden en is al jaren endemisch in tropische landen met slecht toegankelijke gezondheidszorg. De laatste jaren is er een stijging van de incidentie binnen de algemene populatie in Europa merkbaar, aldus ook in België (1-5). 

Recente incidentiecijfers voor België zijn niet beschikbaar, vermits individuele gevallen van scabiës sinds 2009 niet meer meldingsplichtig zijn. Collectieve scabiës is, door de noodzakelijke gecoördineerde aanpak, wel meldingsplichtig en komt op regelmatige basis voor in ziekenhuizen en residentiële collectiviteiten zoals woonzorgcentra, instellingen voor mensen met een beperking, thuisloze opvangcentra, gevangenissen, … (4).

Scabiës is niet ernstig, maar kan door de complexiteit van de ziekte een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, het werk en de slaapkwaliteit. Tevens kan het psychosociale problemen veroorzaken bij de personen besmet met scabiës en hun familieleden. Om deze reden is het van groot belang dat er in de verschillende betrokken settings wordt ingezet op een snelle gecoördineerde aanpak van individuele scabiës gevallen en van clusters (5).

In dit artikel wordt een scabiës uitbraak, veroorzaakt door een index geval met scabiës Norvegica (ook bekend als scabiës crustosa), op 2 geriatrie afdelingen in het algemeen ziekenhuis Vesalius (AZV) te Tongeren beschreven. Er wordt tevens ingegaan op de genomen controle- en preventiemaatregelen.

Beschrijving van de uitbraak

Achtergrond

Het AZV is een algemeen ziekenhuis met 326 erkende bedden, waarvan 25 bedden op Geriatrie B0 en 24 bedden op Geriatrie C0. Voor de hieronder beschreven uitbraak kwam in het AZV slechts sporadisch een alleenstaand geval van de klassieke scabiës variant voor.

In november 2021 werd de dienst Ziekenhuishygiëne op de hoogte gesteld dat thuisverpleegkundigen, van een patiënt die gehospitaliseerd werd in het ziekenhuis, gediagnosticeerd werden met scabiës. De 86-jarige patiënt werd in oktober 2021 opgenomen op 2 geriatrische afdelingen (B0 en C0) en overleed na 24 dagen hospitalisatie. De patiënt was bekend met een oncologische aandoening en werd eerder gediagnosticeerd met een paraneoplastisch syndroom, omwille van de aanwezigheid van nachtelijke jeuk, schilfers en een dikke hoornlaag. Na plaatsbezoek op beide afdelingen door de dienst Ziekenhuishygiëne werd de diagnose van paraneoplastisch syndroom in vraag gesteld, aangezien een verpleegkundige enkele dagen voordien de diagnose scabiës kreeg en reeds meerdere medewerkers jeukklachten ervaarden.

Na kort literatuuronderzoek, contact met de behandelend geriater en het Agentschap Zorg & Gezondheid werd besloten dat het ging om een geval van scabiës Norvegica.

Verloop van de epidemie en getroffen maatregelen

Omwille van de onverwachte, snelle stijging van het aantal bevestigde gevallen en het aantal symptomatische personen, gelinkt aan dezelfde patiënt, werd de scabiës-uitbraak vastgesteld. Om systematisch en gecoördineerd te werken, werd gewerkt volgens de stappen van uitbraak management van het Center for Disease Control (CDC) en de World Health Organization (WHO) (6,7).

Stap 1: bevestig uitbraak en identificeer risicopersonen
De uitbraak werd bevestigd door de dienst Ziekenhuishygiëne met als eerste stap een schriftelijke communicatie naar de directie en leidinggevenden van de betrokken diensten. Medewerkers werkzaam op de verpleegdiensten Geriatrie B0 en C0, inclusief paramedici, technisch personeel, studenten en medewerkers die contact hadden met de patiënt op de diensten spoedgevallen en medische beeldvorming werden geïdentificeerd als risicopersonen (n=115). Ze werden schriftelijk op de hoogte gebracht van de situatie en kregen de vraag tot verhoogde waakzaamheid. Na het opstellen van de contactlijst bleken 10 medewerkers symptomatisch te zijn.

Patiënten die sinds de opname van de indexpatiënt gehospitaliseerd werden op de afdeling C0 of B0 (n=144) werden tevens als risicopersonen geïdentificeerd, vermits meerdere medewerkers symptomatisch waren en overdracht kon plaatsvinden via besmette werkkledij door rechtstreeks contact met de zwaar zorgbehoevende index-patiënt. Eén patiënt, die ondertussen werd getransfereerd naar een revalidatie afdeling, bleek al symptomatisch te zijn en werd in bronisolatie verpleegd tot consult van een dermatoloog. 

Stap 2: vorm een uitbraak team
Door de vermoedelijke grootte van de uitbraak en de nood aan interne en externe actoren met verschillende rollen en verantwoordelijkheden, werd onmiddellijk een uitbraak team samengesteld, bestaande uit de dienst Ziekenhuishygiëne, directieleden, de leidinggevenden en geriaters van beide afdelingen, de zorgmanager en het Agentschap Zorg & Gezondheid.  

Stap 3: definieer een case definitie
Een case definitie classificeert individuen binnen een uitbraak-setting op basis van klinische criteria, tijd, plaats en persoon. De meeste case definities laten enige vorm van onzekerheid toe door verschillende categorieën te creëren (6).

Alle medewerkers en patiënten die vluchtig, langdurig of frequent contact hadden met de index-patiënt of zijn linnen en alle medewerkers en patiënten die langdurig of frequent contact hadden met een medewerker die scabiës klachten had, werden geclassificeerd als een mogelijk geval.

Alle medewerkers en patiënten die scabiës klachten hadden, maar nog geen dermatologisch onderzoek hadden ondergaan, werden geclassificeerd als vermoedelijk geval.

Er werd gesproken van een bevestigd scabiës geval indien medewerkers of patiënten scabiës positief werden bevonden door de huisarts, dermatoloog of andere arts.

Stap 4: zoek passief en actief naar cases
Om de mate van verspreiding in kaart te brengen en zo de nodige maatregelen te nemen, dient er passief en actief gezocht te worden naar gevallen (6,7).

De dienst Ziekenhuishygiëne vroeg schriftelijk en mondeling naar verhoogde waakzaamheid voor het ontstaan van scabiës symptomen bij verpleging, artsen, paramedici, medewerkers van de linnenkamer, logistiek en schoonmaak van beide geriatrie afdelingen, de dienst spoedgevallen en medische beeldvorming. Alle verpleegeenheden werden op de hoogte gesteld van de uitbraak en werden gevraagd om waakzaam te zijn voor symptomen bij opgenomen patiënten.

De uitbraak werd tevens gecommuniceerd naar externe partners zoals woonzorgcentra en ziekenhuizen in de nabije omgeving.

Stap 5: beschrijf de uitbraak en neem eerste maatregelens
Een goede beschrijvende epidemiologie is een belangrijk onderdeel binnen uitbraakmanagement om trends, verspreiding en betrokken actoren in kaart te kunnen brengen, met als gevolg systematisch gecoördineerde preventieve en curatieve maatregelen (6).

De dienst Ziekenhuishygiëne van het AZV registreerde op continue basis welke medewerkers en patiënten betrokken waren bij de uitbraak, wie welk soort risicocontact had, wie klachten vertoonde en bij wie de diagnose bevestigd werd. Dit steeds in absolute aantallen en percentages, eventueel met visuele toelichting (zie grafiek 1).

Grafiek 1: Staafdiagram symptomatische/asymptomatische medewerkers en patiënten bij start uitbraak (exclusief index). 

 

 

 

 

 

 

 

Binnen de 24 uur na de start van de uitbraak werden de eerste maatregelen genomen, waaronder het werken met isolatieschort en handschoenen door medewerkers die risicocontact hadden, een consult dermatologie voor medewerkers met klachten, het verzorgen van alle patiënten op geriatrie B0 en C0 met isolatieschort en handschoenen, het isoleren van symptomatische patiënten en het aanvragen van een consult dermatologie. De dienst Ziekenhuishygiëne liet een grote bestelling plaatsen van permetrine-crème, de voorkeursbehandeling op dat moment, om preventieve behandelingen te kunnen uitvoeren.

Stap 6: maak een hypothese
Nadat bleek dat de index-patiënt klachten had van erge nachtelijke jeuk, een dikke hoornlaag, krabletsels en de overvloedige aanwezigheid van schilfers, was er al snel een vermoeden dat het niet ging om een paraneoplastisch syndroom, maar om een geval van scabiës Norvegica, een zeer besmettelijke vorm van scabiës die voorkomt bij bepaalde groepen patiënten (immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met neuropathie, paresen of bewegingsbeperkingen, hoogbejaarden in zorginstellingen, …) en waarbij een kortdurend contact reeds tot besmetting kan leiden.

Medewerkers met klachten of medewerkers die de diagnose scabiës kregen, konden besmet zijn via vluchtig of nauw contact met de index. Patiënten met klachten konden besmet zijn door overdracht via medewerkers met scabiës of via de werkkledij van medewerkers die contact hadden met de index-patiënt. .

Stap 7: test de hypothese
Visuele of microbiologische diagnostiek bij de index-patiënt kon niet uitgevoerd worden omwille van het overlijden. Rekening houdend met de mate van verspreiding (thuisverpleegkundigen, medepatiënten en ziekenhuispersoneel) en de symptomen van de index-patiënt, werd geconcludeerd dat het inderdaad om de Norvegica vorm van scabiës ging.

Stap 8: communicatie
Correcte communicatie naar de verschillende actoren dient snel en efficiënt uitgevoerd te worden.

In de acute periode van de scabiës uitbraak in het AZV werd dagelijkse schriftelijke communicatie met een stand van zaken verzonden naar de directie en andere interne betrokkenen. Tevens werden er regelmatig schriftelijke en/of telefonische updates bezorgd aan alle ziekenhuismedewerkers, studenten, verantwoordelijken van scholen voor verpleegkunde, woonzorgcentra, de externe wasserij, de begrafenisondernemer van de index-patiënt en de arbeidsgeneeskundige dienst.   

Stap 9: implementeer controle en preventie maatregelen
In uitbraak onderzoek is het primaire doel om controle te krijgen over de uitbraak en zo verdere verspreiding tegen te gaan. Om uitbreiding tegen te gaan, worden er best zo snel mogelijk initiële maatregelen genomen bij de start van de uitbraak, gevolgd door uitgebreide maatregelen na verder onderzoek.

Na het nemen van de initiële maatregelen rond persoonlijke beschermingsmiddelen, isolatie en consulten dermatologie indien nodig, werden de eerste curatieve behandelingen uitgevoerd bij medewerkers met symptomen, alsook bij een symptomatische patiënt op de revalidatie afdeling. Bovenstaande personen moesten een behandeling met permetrine-crème ondergaan op dag 1 en 7, rekening houdend met de hygiënische maatregelen beschreven in de folder van het Agentschap Zorg & Gezondheid (8). Huishoudens van symptomatische medewerkers en patiënten ontvingen een informatieve brief omtrent de preventieve behandeling die zij moesten ondergaan of de verwijzing naar een arts indien klachten. 

Alle asymptomatische medewerkers kregen een preventieve behandeling 5-7 dagen na de eerste behandeling van de symptomatische betrokkenen.

Alle patiënten die gedurende de uitvoering van de behandelingen nog gehospitaliseerd waren op Geriatrie B0 en C0 (n=23) kregen hun preventieve behandeling op de afdeling, alsook een informatiebrief met de maatregelen die genomen moesten worden voor het persoonlijk linnen. De symptomatische patiënt die nog gehospitaliseerd was, werd curatief behandeld. Reeds ontslagen patiënten (n=120) kregen een informatieve brief met vraag naar waakzaamheid, uitleg rond de behandeling die ze moesten ondergaan en de afhaling van de permetrine-crème (zie grafiek 2). Meer dan de helft van de ontslagen patiënten (n=68) verbleven in 25 verschillende chronische zorginstellingen (zie grafiek 3). Deze instellingen werden door de dienst Ziekenhuishygiëne gecontacteerd voor de nodige informatie, verdere afspraken en eventuele adviezen. Bij deze telefonische contacten, bleek dat er reeds 4 risicocontacten scabiës klachten hadden in de verschillende instellingen. Zij werden geadviseerd om de symptomatische bewoners te isoleren en contact op te nemen met een arts voor diagnosestelling.

Grafiek 2: Staafdiagram patiënten die risicocontact hadden.

 

 

 

 

 

 

Grafiek 3: Cirkeldiagram ontslagen risicopatiënten met bestemming na ontslag.

 

 

 

 

 

 

 

Andere genomen maatregelen waren het voor 7 dagen in quarantaine plaatsen van alle gordijnen en stoffen bureaustoelen op de afdeling, het inzetten op dagelijks vervangen van beroepskledij en de inschakeling van het Fonds van Beroepsziekten.

Indien er herval werd vastgesteld bij medewerkers of patiënten werd er 2 keer een 3-daagse behandeling met Benzylbenzoaat opgestart of een behandeling met ivermectine, dit met een tussentijd van 1 week.

Zoals in de literatuur beschreven, heeft scabiës een impact op de kwaliteit van leven door de symptomen en gevoelens die gepaard gaan met een besmetting en door het effect op relaties, slaap, werk en studie (5,9,10). Om de psychologische belasting te verlagen werd er in het AZV ingezet op correcte en duidelijke communicatie naar alle betrokkenen op juiste tijdstippen. Alsook werd er een psycholoog ter beschikking gesteld om eventuele verdere begeleiding op te starten bij medewerkers en nog gehospitaliseerde patiënten.

Stap 10: blijvende surveillance en opvolging
Na implementatie van controle- en preventiemaatregelen dient er gedurende een vooraf afgesproken periode blijvende opvolging te zijn (6).

Nadat alle maatregelen genomen werden om de scabiës uitbraak in te dijken, werd ingezet op opvolging van herval en nieuwe gevallen gedurende 6 weken na het laatste personeelslid of de laatste gehospitaliseerde patiënt waarbij scabiës werd vastgesteld. De surveillance werd bewerkstelligd door blijvende actieve bevraging van symptomen door de dienst Ziekenhuishygiëne en de bedrijfsarts bij medewerkers met en zonder klachten. Opgenomen patiënten op Geriatrie B0 en C0 werden tevens dagelijks bevraagd naar symptomen van jeuk en indien nodig werden er verdere maatregelen genomen rond isolatie en behandeling.

Er waren nog verschillende hervallen bij medewerkers en patiënten gedurende een periode van 12 weken, alsook bij patiënten en medewerkers die ondanks hun preventieve behandeling toch gediagnosticeerd werden met scabiës. Na een stabielere periode, ontstonden er meermaals kleine uitbraken in 2022 door hervallen medewerkers of patiënten. Een blijvende waakzaamheid naar symptomen bij medewerkers en patiënten werd behouden, inclusief een extra bevraging naar klachten op de dienst spoedgevallen bij opname van geriatrische patiënten en de ontwikkeling van e-learnings rond scabiës voor medewerkers. 

Discussie en besluit

De scabiës uitbraak in het AZV werd veroorzaakt door een index-patiënt met scabiës Norvegica, waardoor verdere verspreiding naar medewerkers en patiënten door vluchtig contact met de index-patiënt of door contact met besmette medewerkers plaatsvond. De mate van verspreiding werd vermoedelijk negatief beïnvloed doordat de index-patiënt een oncologische problematiek had, langdurig opgenomen was, zwaar zorgbehoevend was en de diagnose pas na overlijden gesteld werd.

Zoals tevens gemerkt in het AZV bemoeilijkte de complexe diagnosestelling bij risicocontacten met klachten een snelle en efficiënte aanpak. Sinds 2022 wordt er in België meer gebruik gemaakt van microscopisch onderzoek van huidschilfers en van de scabiës PCR (Polymerase chain reaction). Onderzoek van de RIVM (2017) toont aan dat bij de aanwezigheid van een verdacht klinisch beeld in 76% van de gevallen de diagnose niet bevestigd kan worden met microscopie/PCR. Strikte diagnosestelling via klinisch beeld zorgt bijgevolg voor veel vals-positieve diagnoses. De mate van klinische verdenking bij zeer verdachte klachten blijkt wel sterk geassocieerd met de kans op een positieve PCR-uitslag (69%). De scabiës-PCR detecteert niet enkel DNA van levende mijten, maar ook van dode mijten en feces van mijten. Daardoor is de PCR geen goede techniek om het effect van een behandeling op te volgen. Er is meer onderzoek nodig naar de termijn van de aanwezigheid van scabiës DNA in huidschilfers na behandeling (11). Sinds midden 2022 wordt er, bij medewerkers of gehospitaliseerde patiënten van het AZV, op regelmatige basis een PCR-test uitgevoerd. Dit indien scabiës niet kan uitgesloten worden op basis van klinische symptomen of op basis van microscopische diagnostiek.

Een tweede struikelblok bij de aanpak van deze scabiës uitbraak bleek de aanwezigheid van angst te zijn. Vermits scabiës in 2021 een nog niet veel voorkomend probleem was en er dus weinig kennis rond was in het AZV, zorgde dit voor veel gevoelens van verdriet, angst en paniek bij de medewerkers van de betrokken afdelingen. Ondanks dat er werd ingezet op open en duidelijke communicatie, beschikbaarheid van de dienst Ziekenhuishygiëne en inzet van psychologen, bleef het psychologische aspect meespelen. Zo werd opgemerkt dat medewerkers extreem angstig waren om zelf scabiës te krijgen en dit door te geven aan gezinsleden en patiënten. Hierdoor deden sommige asymptomatische medewerkers, die een preventieve behandeling moesten ondergaan op dag 7 na de eerste behandeling van de symptomatische medewerkers, hun behandeling reeds op dag 5.

Door de grootte van de uitbraak was er weinig controle over de preventieve en curatieve behandelingen van risicopatiënten die reeds ontslagen waren uit het ziekenhuis. Niet alle bestelde tubes permetrine-crème werden opgehaald door de gecontacteerde patiënten of familieleden. Bij heropname van deze risicopersonen werd steeds bevraagd of zij de behandeling uitgevoerd hadden, maar op regelmatige basis bleek dit niet het geval. Sporadisch werd een risicocontact symptomatisch heropgenomen na enige tijd, dit met of zonder preventieve behandeling. Opvolging van externen was voor de dienst Ziekenhuishygiëne niet mogelijk, maar bij toekomstige uitbraken kan het Hospital Outbreak Support Team (HOST) Zuidwest-Limburg of het Agentschap Zorg & Gezondheid hierin een rol spelen.

Voor elk risicocontact werd initieel 1 tube permetrine-crème besteld. Interne medewerkers die niet voldoende hadden met 1 tube crème, konden contact opnemen met de dienst Ziekenhuishygiëne voor een tweede tube, zoals ook aangegeven in de bijsluiter (12). Bij de reeds ontslagen patiënten was er geen controle of het lichaam met voldoende crème werd ingesmeerd. Sinds de uitbraak van 2021 wordt de regel gehanteerd dat grotere en corpulente personen steeds 2 tubes permetrine-crème ontvangen per behandeling.

Bij herval van een medewerker of patiënt tijdens en na de uitbraak werd een behandeling met benzylbenzoaat of ivermectine voorgeschreven. Benzylbenzoaat werd sporadisch gebruikt, bij medewerkers en patiënten waar het niet als limiterend gezien werd om deze 2 keer 3-daagse kuur te doorlopen. Ivermectine werd bekomen via het buitenland bij resistentie of contra-indicaties voor permetrine en benzylbenzoaat. Sinds november 2022 is ivermectine ook verkrijgbaar in België. De voorkeursbehandeling voor scabiës van het Agentschap Zorg & Gezondheid werd in juli 2022 aangepast. Hierbij wordt niet enkel permetrine als voorkeurspreparaat opgegeven, maar kan er tevens meteen benzylbenzoaat opgestart worden. Bij therapiefalen of bij contra-indicaties voor de voorkeursbehandelingen, kan ivermectine worden opgestart (13). 

Vermits de vermoedelijke stijging van de prevalentie van scabiës in de Tongerse bevolking, werd scabiës meegenomen in het opleidingstraject van ziekenhuismedewerkers via e-learning en via fysieke inscholing. Informatie verlenen omtrent scabiës blijft belangrijk binnen het AZV en het ziekenhuisnetwerk andreaz via het HOST Zuidwest-Limburg. Dit door e-learnings voor medewerkers van chronische zorginstellingen, voor huisartsen en andere betrokkenen, fysieke opleidingen, updates van het aantal scabiës uitbraken, de ontwikkeling van behandelplannen, … (14).

Bovenstaand beschreven uitbraak geeft aan dat snel, maar gestructureerd handelen één van de belangrijkste aspecten is binnen uitbraak management.

Bronnen

1) Centers for Disease Control and Prevention (2010). Parasites – Scabies. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van CDC – Scabies

2) World Health Organization (2020). Scabies. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/scabies#:~:text=Prevalence%20estimates%20in%2c0the%20recent,Recurrent%20infestations%20are%20common.

3) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2022). Scabiës richtlijn. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van https://lci.rivm.nl/richtlijnen/scabies

4) Agentschap Zorg & Gezondheid (z.d.). Scabiës (schurft), collectieve infectie. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van https://www.zorg-en-gezondheid.be/scabies

5) Aždajic, M., Bešlic, I., Gašic, A., Ferara, N., Pedic, L., Lugovic-Mihic, L. Increased scabies incidence at the beginning of the 21st century: What do reports from Europe and the world show. Life (2022),  doi: https://doi.org/10.3390/life12101598

6) Centers for Disease Control and Prevention  (2016). Lesson 6: Investigating an Outbreak. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van Principles of Epidemiology: Lesson 6, Section 2|Self-Study Course SS1978|CDC

7) World Health Organization (2022). Principles and steps of an outbreak investigation. Geraadpleegd op 17 februari 2023, van Principles and steps of an outbreak investigation (who.int)

8) Agentschap Zorg & Gezondheid (2018). Folder Schurft (of scabiës). Geraadpleegd op 17 februari 2023, van Folder Schurft (of scabiës) | Zorg en Gezondheid (zorg-en-gezondheid.be)

9) Jin-gang, A. et al. Quality of life of patients with scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol (2010)., doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03618.x.

10) Trettin, B., Lassen, J., Andersen, F, Agerskov, H. The journey of having scabies – a qualitative study. Journal of Nursing Education and Practice (2019)9:2. 

11) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2017). Scabiës – PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties. Geraadpleegd op 18 februari 2023, van Scabiës-PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties / IB 12-2017 | RIVM

12) Pharma (2020). Zalvor. Geraadpleegd op 18 februari 2023, van E-Compendium

13) Agentschap Zorg & Gezondheid (2022). Aanpassing behandelingsrichtlijn scabiës – brief huisartsen en dermatologen. Geraadpleegd op 18 februari 2023, van Scabiës (schurftmijt) (zorg-en-gezondheid.be)

14) Hospital Outbreak Support Team Zuidwest Limburg (2022). Tools en procedures – Scabiës. Geraadpleegd op 18 februari 2023, van Tools en procedures – HOST Zuid-West Limburg (hostzwl.be)

Noot van de redactie

(Y. Glupczynski)

In het artikel over een epidemie scabiës norvegica in het AZ Vesalius brengt E. Coeman verslag uit over zijn positieve ervaring met het gebruik van een PCR-test om de diagnose van scabiës te bevestigen bij personen met risicocontacten (patiënten of zorgpersoneel). Hij benadrukt de superioriteit van deze techniek ten opzichte van de conventionele klinische diagnose, die vaak te kampen heeft met vals-positieve resultaten.

Sinds de COVID-19-epidemie worden moleculaire tests op basis van de PCR-techniek steeds vaker gebruikt voor de diagnose van veel infectieziekten. Deze tests bieden vaak het gecombineerde voordeel van een uitstekende gevoeligheid en specificiteit en ze maken een snelle diagnose mogelijk, aangezien ze op grote schaal beschikbaar en gemakkelijk te gebruiken zijn (commerciële kits). De verbeterde gevoeligheid van de PCR-test die in het artikel wordt gemeld, is zeker interessant, maar het ontbreekt aan perspectief met betrekking tot de werkelijke prestaties van de PCR-test, omdat er tot nu toe weinig onderzoeken zijn uitgevoerd bij grote series patiënten met scabiës (verschillende klinische presentaties, verschillende populaties waaronder oudere patiënten met atypische klinische presentaties, enz.).

De weliswaar veelbelovende diagnose door middel van PCR vervangt niet het klinische onderzoek, en dit laatste, gekoppeld aan de visualisatie van de schurftmijten of eitjes door lichtmicroscopie of dermoscopie, blijft essentieel in de eerstelijnsdiagnose van gevallen van scabiës.1 Tot slot zijn de PCR-tests die tot nu toe werden geëvalueerd, niet gestandaardiseerd en er werden verschillende formaten (met verschillende doelgroepen van DNA van Sarcoptes Scabei) voorgesteld.2  Aangezien er geen enkele commerciële test bestaat en er in België geen terugbetaling voorzien is, is de PCR-test voor de diagnose van scabiës niet beschikbaar in de meeste laboratoria.

De lezers die geïnteresseerd zijn in dit onderwerp, kunnen meer informatie vinden in twee recente overzichtsartikelen over de diagnose van scabiës en de rol van de verschillende laboratoriumtechnieken, waaronder PCR.

Referenties

1. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ et al.  The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol. 2020 Nov;183(5):808-820.

2. Siddig EE, Hay R. Laboratory-based diagnosis of scabies : a review o f the current status. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2022 Jan 19; 116(1): 4-9.

 

Inleiding

Naar aanleiding van de Internationale Gezondheidsregeling van de WHO van 2005, die tot doel heeft «de internationale verspreiding van ziekten te voorkomen, ertegen te beschermen, ze te beheersen en erop te reageren met middelen die in verhouding staan tot en beperkt zijn tot de risico’s voor de volksgezondheid», hebben de Belgische autoriteiten in 2007 de Risicobeoordelingsgroep (RAG) en de Risicobeheergroep (RMG) opgericht. (1,2). Het belang van dergelijke structuren werd in 2013 bevestigd door Besluit nr. 1082/2013/EU van het Europees Parlement en de Europese Raad over ernstige grensoverschrijdende bedreigingen van de gezondheid.

Zodra een potentiële bedreiging voor de volksgezondheid wordt vastgesteld, is de RAG verantwoordelijk voor (i) het beoordelen van de bedreiging, (ii) het evalueren van het risico voor de volksgezondheid van de Belgische bevolking, (iii) het voorstellen van maatregelen om de bedreiging te beperken of te beheersen (op het gebied van volksgezondheid) en (iv) het monitoren van de risico’s en interventies. Bedreigingen voor de volksgezondheid kunnen van microbiologische, chemische of ecologische oorsprong zijn. De RAG wordt gecoördineerd door het Belgisch Instituut voor Volksgezondheid Sciensano en bestaat uit vertegenwoordigers van de regionale gezondheidsautoriteiten (afdelingen infectiepreventie en -bestrijding), de Hoge Gezondheidsraad en professionals die op basis van hun expertise worden uitgenodigd (epidemiologen, clinici, microbiologen, hygiënisten, milieuspecialisten, biostatistici, enz.)

De door de RAG voorgestelde aanbevelingen worden voorgelegd aan de RMG. De RMG, samengesteld uit vertegenwoordigers van de gezondheidsautoriteiten (administratie en ministeries), is verantwoordelijk voor (i) het beslissen over maatregelen om de impact te beperken of de dreiging te controleren, (ii) het implementeren van deze maatregelen en (iii) het communiceren ervan.

Tijdens de COVID-19-crisis werd de RAG onder andere gevraagd een systeem op te zetten om de epidemiologische situatie van COVID-19 eenvoudig te interpreteren en de besluitvorming te ondersteunen. Tussen september 2020 en augustus 2023 werden achtereenvolgens verschillende «beheersinstrumenten» ontwikkeld en gebruikt. De laatste update van de COVID-19-managementtool werd uitgevoerd in december 2021, waarbij drie niveaus werden onderscheiden: niveau 1 – epidemiologische situatie onder controle; niveau 2 – toenemende virale circulatie die zou kunnen leiden tot druk op het gezondheidszorgsysteem; en niveau 3 – hoge virale circulatie die zou kunnen leiden tot een overbelasting van het gezondheidszorgsysteem. De verschillende niveaus werden gedefinieerd op basis van verschillende indicatoren, met name indicatoren die de druk weergeven die COVID-19 op het gezondheidszorgsysteem uitoefent (aantal ziekenhuisopnames in verband met COVID-19, bezetting van bedden op de intensive care door COVID-19-patiënten, aantal consulten bij huisartsen bij verdenking op COVID-19) ondersteund door andere indicatoren (positiviteitspercentage voor symptomatische patiënten, Rt en incidentie van COVID-19-gevallen na 14 dagen). (3). Dit beheersinstrument is zeer nuttig gebleken bij het communiceren van de epidemiologische situatie aan de autoriteiten.

Gezien de co-circulatie van SARS-CoV-2 en andere respiratoire virussen, is het noodzakelijk geworden om een beheersinstrument te hebben dat niet alleen rekening houdt met SARS-CoV-2 maar ook met andere respiratoire virussen. Zo ontstond in de zomer van 2023 de «Respi-Radar»-tool, met als hoofddoel het beoordelen van de epidemiologische situatie van luchtweginfecties en het informeren van de paraatheid en reactie van de volksgezondheid. Het toepassingsgebied van Respi-Radar omvat daarom alle belangrijke luchtweginfecties, niet alleen COVID-19. Dit document beschrijft hoe de Respi-Radar is opgezet en werkt.

Beschrijving van de tool – methodologie

Gebruikte indicatoren

De Respi-Radar is gebaseerd op vijf indicatoren uit surveillancesystemen voor respiratoire infecties en een specifieke indicator uit COVID-19 (tabel 1).

•incidentie van consulten bij huisartsen voor influenza-achtige ziekten (ILI)
•incidentie van huisartsconsulten voor acute respiratoire infecties (ARI)
•incidentie van ILI-gevallen in verpleeghuizen
•incidentie van ziekenhuisopnames voor ernstige acute luchtweginfecties (SARI)
•incidentie van ernstige complicaties na ziekenhuisopname voor SARI (invasieve beademing, ECMO, opname op intensive care, overlijden)
•aantal afvalwaterzuiveringsinstallaties met een hoge concentratie SARS-CoV-2

Deze indicatoren volgen de circulatie van verschillende respiratoire virussen, de ernst van de ziekten en hun impact op het gezondheidszorgsysteem.

Definitie van drempels
Voor elke indicator werden verschillende drempels bepaald. Voor de incidentie van huisartsconsulten voor ILI, de incidentie van huisartsconsulten voor ARI en de incidentie van ziekenhuisopnames voor SARI werden de niveaus, met de steun van het ECDC, bepaald met behulp van de MEM (Moving Epidemic Method). Deze statistische methode maakt gebruik van historische gegevens van epidemiegolven van de afgelopen vijf jaar om wekelijks drempelwaarden vast te stellen die het activiteitenniveau van een epidemie bepalen. (4). Voor de incidentie van ILI-gevallen in verpleeghuizen en het aantal rioolwaterzuiveringsinstallaties met een hoge concentratie SARS-CoV-2 was de hoeveelheid historische gegevens nog onvoldoende om de MEM te kunnen gebruiken. De drempelwaarden werden daarom door de deskundigen vastgesteld op basis van hun kennis (tabel 2).

Definitie van Respi-Radar niveaus
De Respi-Radar heeft drie niveaus en een basisniveau (tabel 2). Het basisniveau (groen) komt overeen met een pre-epidemische situatie. Het 1er niveau (geel niveau) komt overeen met een situatie waarin de epidemische drempel is overschreden, virussen circuleren maar de impact op het gezondheidszorgsysteem blijft beperkt. Op niveau 2e (oranje niveau) is de viruscirculatie matig, waardoor er enige druk is op het gezondheidszorgsysteem. Op niveau 3 (rood) is er sprake van een aanzienlijke viruscirculatie, met een hoog risico op overbelasting van het gezondheidszorgsysteem. De drempels die voor elke indicator zijn gedefinieerd, bepalen de Respi-Radar niveaus.

Hoe Respi-Radar werkt
Surveillancegegevens over ademhalingsziekten zijn eenmaal per week beschikbaar en worden verzameld in het wekelijkse bulletin over acute ademhalingsziekten. (5). Het niveau van de verschillende indicatoren die de Respi-Radar definiëren wordt geanalyseerd door de RAG experts om een algemeen niveau te definiëren dat de epidemiologische situatie karakteriseert voor de week die beoordeeld wordt. Andere relevante aanvullende informatie kan ook worden meegenomen in de beoordeling (bijv. de Europese en internationale situatie, genomische surveillancegegevens, etc.). Daarnaast kan de RAG acties voorstellen die bij de situatie passen. Het niveau en de acties die door de RAG worden voorgesteld, worden vervolgens voorgelegd aan de RMG, die de analyse valideert en beslist over de passende maatregelen. Verschillende organen hebben ook reeksen maatregelen ontwikkeld die aangepast zijn aan elk niveau van Respi Radar: het Wetenschappelijk Comité Strategie heeft een reeks maatregelen voorgesteld voor de algemene bevolking. (6)en de Conseil Supérieur de la Santé zal naar verwachting maatregelen voorstellen voor de gezondheidszorg (gepland voor begin 2024).

Resultaten en discussie

Het gebruik van de Respi-Radar als instrument voor het beoordelen en beheren van luchtweginfecties werd op 24 augustus 2023 gevalideerd door de RMG. Tabel 3 toont de niveaus van de verschillende indicatoren in de tijd sinds juli 2023 en de beoordeling door de RAG sinds eind augustus 2023 (week 35). De situatie werd beoordeeld als zijnde op basisniveau – groen niveau tussen eind augustus en medio november (weken 35 tot 45). Sinds 23 november 2023 (week 46) wordt de epidemiologische situatie voor luchtweginfecties beoordeeld als geel, gezien de stijging die voor verschillende indicatoren is waargenomen. Dit betekent dat de epidemische drempel is bereikt, maar dat de situatie in dit stadium onder controle blijft en dat de impact op de gezondheidszorg (eerste en tweede lijn) beperkt is.

Afhankelijk van het geschatte niveau stelde de RAG verschillende acties voor. In september 2023 was het niveau groen, maar met het oog op het komende respiratoire seizoen beval de RAG aan om de huidige richtlijnen voor de behandeling van gevallen van COVID-19 en respiratoire infecties in het algemeen opnieuw uit te brengen. In oktober 2023, nog steeds op groen, benadrukte de RAG het belang van het handhaven van de basismaatregelen. De RAG benadrukte ook het belang van vaccinatie tegen ziekteverwekkers van de luchtwegen (influenza, COVID-19, RSV en pneumokokken) om de vatbare bevolking zo doeltreffend mogelijk te beschermen. In november 2023, toen het groene niveau werd opgewaardeerd naar geel, verwees de RAG naar het advies van het Wetenschappelijk Comité voor Strategie voor aanbevelingen aan de algemene bevolking: blijf thuis in geval van symptomen, ventileer binnenruimten, draag een masker in geval van symptomen en vaccineer risicogroepen tegen respiratoire pathogenen. In afwachting van de maatregelen van de Hoge Gezondheidsraad heeft de RMG aanbevelingen voor de gezondheidszorg voorgesteld.

De Respi-Radar is daarom een eenvoudig instrument om de epidemiologische situatie van luchtwegaandoeningen te beoordelen en te helpen bij het nemen van politieke beslissingen. De doelstellingen van Respi-Radar zijn in lijn met de beoordeling voorgesteld door de WHO als onderdeel van de Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) ontwikkeld in 2017 in samenwerking met de lidstaten om de ernst van influenza tijdens seizoensgebonden epidemieën en pandemieën te beoordelen. (7). Het doel van deze beoordeling was om (i) de epidemiologische situatie te beschrijven en de ernst van een influenza-epidemie te beoordelen, (ii) informatie te verstrekken voor nationale en mondiale risicobeoordelingen en (iii) informatie te verstrekken voor paraatheids-, reactie- en herstelmaatregelen op het gebied van de volksgezondheid. De ernst van (pandemische) influenza is gedefinieerd aan de hand van drie indicatoren: de overdraagbaarheid van het virus, de ernst van de ziekte en de gevolgen. Voor elk land zijn ernstindicatoren geselecteerd en voor elke indicator zijn drempelwaarden vastgesteld en gebruikt om de ernst van de situatie te beoordelen. Er zijn besprekingen gaande om de PISA-indicatoren uit te breiden naar luchtwegaandoeningen in het algemeen en niet alleen naar influenza.

Conclusie

De Respi-Radar heeft de beheersinstrumenten overgenomen die tijdens de COVID-19-crisis werden ontwikkeld om politieke beslissingen te informeren en te sturen. Het doel is om een geïntegreerde beoordeling te geven van de epidemiologische situatie, rekening houdend met infecties van de luchtwegen in het algemeen. Respi-Radar werd opgericht aan het einde van de zomer van 2023, dus we zullen moeten wachten tot het einde van het huidige respiratoire seizoen om te beoordelen hoe goed dit beheerssysteem werkt (gekozen indicatoren, vastgestelde drempels) en wat de impact ervan is.

Tabel 1: Indicatoren gebruikt voor Respi-Radar

 

 

 

 

 

Tabel 2: Respi-Radar niveaus en drempelwaarden gedefinieerd voor elke indicator

 

 

 

 

Tabel 3: Respi-Radar juli – november 2023

 

Referenties:

1 Internationale Gezondheidsregeling (2005) [Internet]. [geciteerd 2023 jan 24]. Beschikbaar op: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241580410

2. FOD Volksgezondheid [Internet]. 2019 [aangehaald 2023 mei 24]. Memorandum van overeenstemming tussen de Belgische gezondheidsautoriteiten. Beschikbaar op: https://www.health.belgium.be/fr/protocole-daccord-entre-les-autorites-sanitaires-belges

3. Group RA. sciensano.be. Sciensano; [aangehaald 2023 dec 11]. 20211215_Advies RAG_Drempels risicomanagement_Update_EN. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/en/biblio/20211215advice-ragthresholds-riskmanagementupdatefr

4 Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, Snacken R, Mott J, Ortiz de Lejarazu R, et al. Influenza surveillance in Europe: establishing epidemic thresholds by the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Jul;7(4):546-58.

5. Bossuyt. sciensano.be. Sciensano; 2023 [geciteerd 2023 dec 11]. Acute luchtweginfecties bulletin week 48-2023. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/fr/biblio/bulletin-infections-respiratoires-aigues-semaine-48-2023

6. FOD Volksgezondheid [Internet]. 2023 [aangehaald 2023 dec 11]. Strategie Wetenschappelijk Comité (SSC). Beschikbaar op: https://www.health.belgium.be/fr/strategy-scientific-committee-ssc

7 Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) [internet]. [geciteerd 2023 dec 11]. Beschikbaar op: https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/surveillance-and-monitoring/pandemic-influenza-severity-assessment

8. sciensano.be [Internet]. [geciteerd 2023 jan 26]. Sciensano & Acute luchtweginfectie. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/en/health-topics/acute-respiratory-tract-infection/role

9. sciensano.be [Internet]. [geciteerd 2023 dec 11]. Sentinel surveillance van influenza-achtige ziekten (inclusief COVID-19) in Belgische rusthuizen. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/fr/projets/surveillance-sentinelle-des-syndromes-grippaux-y-compris-covid-19-dans-les-maisons-de-repos-et-de

10 Janssens R, Hanoteaux S, Maloux H, Klamer S, Laisnez V, Verhaegen B, et al. Surveillance van SARS-CoV-2 in Belgisch afvalwater. Virussen. 2022 Sep 2;14(9):1950.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algemene context

Hoewel bedwantsen al duizenden jaren naast de mens voorkomen (er zijn sporen gevonden in Egyptische graven van meer dan 3500 jaar oud), waren ze halfweg de twintigste eeuw vrijwel uit onze contreien verdwenen met de verbetering van de hygiëne in onze woningen¹, de komst van langwerkende insecticiden en een beleid van systematische behandeling tegen alle ongedierte (kakkerlakken, mijten, enz.)^(2,3,4,5).

Sinds de jaren 1990 zien we echter een sterke heropleving van de bedwantsen in de ontwikkelde landen (^2,3,4,5), die alle sociaal-culturele milieus treft, evenals plaatsen met een hoge bevolkingsdichtheid en intense contacten(kinderdagverblijven, kleuterscholen, verblijfplaatsen, hotels, jeugdherbergen, woonzorgcentra, gevangenissen, enz.).

Dit is te verklaren door een aantal factoren, zoals de toename van internationale handel en toerisme, wat de passieve overdracht van bedwantsen via transportmiddelen (vliegtuigen, treinen, boten) heeft gestimuleerd, of ook het verbod op krachtige pesticiden zoals dichloordifenyltrichloorethaan (DDT)⁶.

De zorginstellingen ontsnappen niet aan deze plaag. In de ziekenhuizen vinden bedwantsen een warme, beschermde omgeving waarin ze goed kunnen gedijen.

Algemeen

Bedwantsen zijn hematofage antropoden, 4 tot 7 mm groot, beige-bruin van kleur, plat en hebben geen vleugels. Van twee soorten is geweten dat ze beten veroorzaken bij de mens: de Cimex lectularius (gematigde zones) en de Cimex hemipterus (tropische zones)⁷. In België treffen we vooral de Cimex lectularius aan.

Het wijfje legt ongeveer 200-500 eitjes tijdens haar leven, 5-15 eitjes per dag, die ze achterlaat in spleten, barsten of andere plekken die beschut zijn tegen licht. De eitjes van bedwantsen zijn bedekt met een kleverige substantie, wit van kleur en 1 mm lang. Door hun kleine formaat en hun kleur zijn ze moeilijk op te sporen.
Ze worden volwassen in 5 fasen. In elke fase van deze cyclus is een bloedmaaltijd essentieel. De jongen hebben een lichte kleur (nuchter), waardoor ze niet goed zichtbaar zijn.
De bedwantsen voeden zich voornamelijk ‘s nachts of in slecht verlichte omgevingen, aangetrokken door lichaamswarmte en de kooldioxide die we uitademen.
Hun speeksel bevat verdovende, vaatverwijdende en stollingsremmende stoffen waardoor ze tien tot twintig minuten kunnen eten zonder dat de mens er iets van merkt7.
Een bedwants kan tot 1,5 of zelfs 2 jaar overleven zonder maaltijden in gunstige omstandigheden (temperatuur, beschutting, enz.)⁸.

Hoe kunnen we ze detecteren?

> Klinisch beeld:
Bedwantsen veroorzaken dermatologische letsels op de blootgestelde lichaamsdelen (gezicht, nek, schouders, armen, benen). Het meest typische huidletsel is een verhoogde rode vlek (maculopapula) met een diameter van 5 mm tot 2 cm en een centraal hemorragisch punt. Deze bobbeltjes zorgen voor jeuk, eerder ‘s ochtends dan ‘s avonds. De jeuk is verantwoordelijk voor krabletsels. Die kunnen soms gepigmenteerde restletsels achterlaten. 

> Omgeving:
De diagnose moet bevestigd worden door de visualisatie van bedwantsen in de omgeving van de patiënt (direct bewijs). Door hun afgeplatte lichaam kunnen ze zich verstoppen in heel smalle ruimten (lakens, matrassen, boxsprings, plinten, afdekplaten van stopcontacten, ventilatieroosters, stopcontacten, gordijnzomen, kieren, enz.)9. Een zaklamp is dus vereist om het insect, de neten of de eitjes te vinden op alle donkere plekken in de kamer(s).

Bepaalde methoden kunnen helpen bij de detectie, zoals vallen op basis van kooldioxide.
Andere aanwijzingen zijn de aanwezigheid van uitwerpselen (kleine, zwarte, pasta-achtige hoopjes van 1-2 mm) of bloedsporen op de lakens door bedwantsen die werden platgedrukt tijdens de slaap van de patiënt (indirect bewijs).
Dit insect draagt geen gekende bacteriële of virale ziekte over op de mens¹⁰.

Vastgestelde problemen in de instelling

In de zomer van 2022 werden we geconfronteerd met een grote epidemie van bedwantsen in ons ziekenhuis, dat voornamelijk uit psychiatrische afdelingen bestaat.
Een eerste bedwants werd in augustus 2022 ontdekt in de toiletten van de personeelsleden in een van de zorgeenheden. Aangezien deze ruimte niet in de buurt van patiëntenkamers gelegen was, heeft het team voor infectiepreventie en -controle een algemene inspectie uitgevoerd in de lokalen van de afdeling (kamers, behandelkamers, kantoren, enz.). Hiervoor werd de verpleegkundige voor infectiepreventie en -controle begeleid door een deskundige van het ontsmettingsbedrijf.
Er werden bedwantsen gevonden in vier kamers op de afdeling (aangrenzende kamers). De patiënten die in deze kamers waren opgenomen, vertoonden ook sporen van beten.
Gezien de manier waarop bedwantsen zich verspreiden, werden ook de aangrenzende zorgeenheden geïnspecteerd, evenals de ruimten voor fysiotherapie en ergotherapie, die zich op een aparte verdieping bevinden.

Op die manier konden 3 besmette kamers worden gedetecteerd in de eenheid onder de eerste eenheid en één kamer in de eenheid erboven.  Er was dus een horizontale en transversale verspreiding van de bedwantsen binnen de instelling, al meteen  een hoge infestatiegraad.

In de drie betrokken eenheden vertoonden 7 patiënten dermatologische letsels. Geen enkel personeelslid was getroffen.

Strategie voor de controle van de epidemie: 

> Onmiddellijke controlemaatregelen:

– Chemische ontsmetting:
Met de toestemming van de directie werd als eerste maatregel, samen met een gespecialiseerd bedrijf, de volledige ontsmetting van de meest besmette eenheid en de besmette kamers in de 2 andere eenheden gepland.
Een chemische behandeling vereist twee sessies binnen 3 weken om er zeker van te zijn dat de immature insecten die uit de eitjes zijn gekomen na het aanbrengen van de insecticide, geëlimineerd zijn.

Deze ontsmetting heeft de instelling een flinke duit gekost (ongeveer €10.000).
Om de financiële gevolgen voor de instelling te beperken, werd de zorgeenheid niet gesloten maar opgesplitst in 7 zones (1 zone met gemiddeld 3 kamers en 1 bijgebouw). Het aantal patiënten werd beperkt om kamers vrij te houden zodat de patiënten naar verschillende zones verplaatst konden worden naarmate de ontsmetting vorderde. Het verplaatsen van de patiënten en het meubilair van de ene ruimte naar de andere vereist een strikte naleving van de procedure om te voorkomen dat de bedwantsen zich verplaatsen naar de kamers die al behandeld zijn.

– Om doeltreffend te zijn moet de chemische ontsmetting gecombineerd worden met een mechanische controle: de persoonlijke bezittingen van de patiënten (linnengoed) werden in de machine gewassen op 60°C. Het bed, de kussens en de matras kregen een extra behandeling met stoom (120°C). 

– De andere persoonlijke bezittingen zoals koffers en tassen werden verzegeld in plastic zakken met een insecticide voor kruipende insecten (chemische ontsmetting). We hebben geen vriezers ter beschikking in de instelling. Deze methode om bedwantsen te elimineren werd dus niet gebruikt.

– Kleine scheuren en spleten werden opgevuld, de plinten weer op hun plaats gelijmd en de stopcontacten vastgeschroefd om alle ruimten waar deze insecten zich kunnen verschuilen, te vermijden.

– De reiniging en ontsmetting van de verschillende afdelingen werden versterkt.

– De symptomatische patiënten met huidletsels werden behandeld met topische dermocorticoïden van klasse III of IV ¹¹.

> Controlemaatregelen op middellange en lange termijn:  :
– Om het verzorgende personeel bewust te maken werden opleidingen georganiseerd over:

– detectie;
– de uitvoering van een anamnese en een klinisch onderzoek bij de opname van de patiënten;
– de acties die ondernomen moeten worden om een eventuele verspreiding van aanwezige bedwantsen te voorkomen en dit vanaf de opname van een patiënt.

– De opnameprocedure werd aangepast zodat de patiënten meteen bij de opname werden ondervraagd en klinisch onderzocht en er actief naar het insect werd gezocht in de persoonlijke bezittingen van de patiënten (kleding, boeken, enz.) vanaf hun opname.

– Het huishoudelijk reglement werd aangepast om de patiënten te informeren over de mogelijkheid van een huidinspectie en een eventuele behandeling van hun persoonlijke bezittingen (linnengoed, enz.).

– Dit incident heeft ook aangetoond dat het noodzakelijk is een voorraad reservekleding te voorzien om te kunnen beantwoorden aan de eventuele behoeften van de patiënten van wie de bezittingen besmet zijn met bedwantsen.

> Wat ons heeft geholpen: 

– Het bestaan van een partnerschap met een ervaren ongediertebestrijdingsfirma: 2 jaar eerder hadden we al een analyse gemaakt van de procedures van de verschillende ontsmettingsbedrijven. Het is belangrijk om te werken met een bedrijf dat het beste voldoet aan de
verwachtingen van een ziekenhuis (wachttijd, veiligheid van de procedure, enz.).
We konden ook terugvallen op een interne procedure voor het beheer van bedwantsen. Want hoewel dit de eerste epidemie was waarmee we te maken hadden, hadden we wel al eerder te maken gehad met de aanwezigheid van bedwantsen in de instelling.

> Wat ons in de problemen heeft gebracht:

– Het niet strikt naleven van het protocol is problematisch en zet de hele procedure op losse schroeven. Tijdens de epidemie werd bijvoorbeeld een bed van de ene kamer naar de andere verplaatst zonder opnieuw te worden behandeld. Als gevolg daarvan moest de kamer in kwestie opnieuw worden behandeld (2 sessies).

– Impact op de organisatie van de afdeling: het personeel dat wordt ingezet om de epidemie te beheren, met meerdere overplaatsingen, zorgt voor een aanzienlijke werkdruk.

> Wat voor verbetering vatbaar is:

We hadden een procedure voor het beheren van bedwantsen binnen de instelling, maar dit incident heeft ons laten zien hoe belangrijk het is om een compleet actieplan uit te werken en te implementeren, met een versterking van de preventie-aspecten.

Een snelle detectie, gladde bekledingen (waarbij eventuele scheuren in muren worden gedicht, de plinten worden vastgelijmd, enz.), de opleiding van het zorgpersoneel m.b.t. detectie en de preventieve acties die ondernomen moeten worden om de verspreiding te voorkomen zijn allemaal aspecten die niet over het hoofd gezien mogen worden.

Conclusie

Bedwantsen komen wereldwijd steeds vaker voor. De zorginstellingen worden daardoor steeds vaker geconfronteerd met dit probleem, dat een echt probleem voor de volksgezondheid aan het worden is.

Het beheersen van een bedwantsepidemie is complex en heeft een aanzienlijke financiële impact, vooral met de toegenomen werkdruk voor de teams. In dit geval konden we echter geen kwantitatieve schatting maken van de directe en indirecte kosten van deze epidemie voor de instelling.

Daarom is het belangrijk om een procedure met meerdere pijlers te hebben, waarbij zowel de preventiestrategie als het effectieve beheer van de bedwantsen worden aangepakt. Een belangrijk aspect voor een succesvolle preventie is de bewustmaking van de teams van het probleem.

In het geval van een plaag kunnen verschillende chemische en mechanische methoden worden gebruikt om bedwantsen te elimineren. Het is echter raadzaam om professionele bedrijven gespecialiseerd in ongediertebestrijding in te schakelen. 

Bibliografie

1. Berenger JM, Delaunay P, Pagès F. Bedbugs (Heteroptera, Cimicidae): biting again. Med Trop 2008; 68:563–567.

2. Paul J, Bate J. Is infestation with the common bedbug increasing? BMJ 2000; 320:1141.

3. Hwang SW, Svoboda TJ, De Jong LJ, Kabasele KJ, Gogosis E. Bed bug infestations in an urban environment. Emerg Infect Dis 2005; 11:533–538.

4. Heymann WR. Bed bugs: a new morning for the nighttime pests. J Am Acad Dermatol 2009; 60:482–483.

5. Doggett S, Greary M, Russell R. The resurgence of bed bugs in Australia. Environ Health 2004; 4:30–38.

6. Sahil M, Laffitte E, Sudre P, Lacour O, et al. Punaise de lit: mieux la connaître pour mieux s’en débarrasser. Revue médicale Suisse 2013; 9:718-722.

7. Levy Bencheton A, Pagès F, Berenger JM, et al. Dermite aux punaises de lit (Cimex Lectularius). Ann Dermatol Venereol 2010;137:53-5.

8. Reinhardt K, Siva-Jothy MT. Biology of the bed bugs (Cimicidae). Annu Rev Entomol 2007; 52:351–374.

9. Rieder E, Hamalian G, Maloy K, et al. Psychiatric consequences of actual versus feared and perceivedbed bug infestations: A case series examining a current epidemic. Psychosomatics 2012; 53:85-91.

10. Bernardeschi C, Le Cleach L, Delaunay P, et al. Bed bug infestation. BMJ 2013;346:f138

11. Moore DJ, Miller DM. Field evaluations of insecticide treatment regimens for control of the common bed bug, Cimex lectularius (L.). Pest Manag Sci 2009; 65:332–338

12. https://www.hug.ch/dermatologie-venereologie/prise-charge-punaises-lit geraadpleegd op 08/03/2023

13. https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/sante-environnementale/punaises-de-lit/recommandations-generales-aux-cisss-et-aux-ciusss/ geraadpleegd op 08/03/2023

 

 

 

Context

Antimicrobiële resistentie (AMR) is wereldwijd een groeiend probleem. Het vermindert de doeltreffendheid van antimicrobiële middelen bij de behandeling van infectieziekten bij mens en dier, wat leidt tot een hogere morbiditeit en mortaliteit en hogere kosten. Het staat vast dat er een sterk verband bestaat tussen het gebruik van antimicrobiële middelen en de ontwikkeling van resistentie. Daarom moet een verantwoord en verstandig gebruik van antimicrobiële middelen worden aangemoedigd. Het belang van het monitoren van het gebruik van antimicrobiële middelen werd in juni 2017 benadrukt in het « One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance » van de Europese Commissie (1).
 Het nieuwe Belgische nationale actieplan « One Health » tegen AMR (2021-2024) bevat ook verschillende benaderingen om het verstandig gebruik van antimicrobiële middelen te verbeteren en nieuwe indicatoren om het effect van deze benaderingen op antimicrobiële consumptie en resistentie te monitoren (2).

Het European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network of ESAC-Net wordt gecoördineerd door het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC, Stockholm, SE). Dit netwerk verzamelt gegevens over het gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen in de ambulante en de ziekenhuissector volgens een gemeenschappelijke methode voor alle deelnemende landen (3). Naast ESAC-Net, dat alleen geaggregeerde gegevens voor alle Belgische ziekenhuizen bevat, is ook een meer gedetailleerde monitoring van de antimicrobiële consumptie per ziekenhuis opgezet. Tussen 2007-2013 dienden de ziekenhuizen in het kader van het project Antibiotic Use in Hospitals (ABUH) jaarlijks hun factureringsgegevens voor antimicrobiële consumptie in te voeren op de NSIH website van Sciensano. In het huidige project (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption, BeH-SAC) worden administratieve gegevens van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) gebruikt en in nationale rapporten gepubliceerd op het interactieve Healthstat-platform. Elk ziekenhuis kan ook aanpasbare ziekenhuisrapporten krijgen ter vergelijking (benchmarking) met stratificatie per soort, type of grootte van het ziekenhuis en/of per regio, door in te loggen met een elektronische identiteitskaart die gekoppeld is aan een eHealth-account (4).

Methodologie

Eenmaal per jaar verstrekt Sciensano geaggregeerde antimicrobiële consumptiegegevens voor de ambulante sector en de ziekenhuissector, ontvangen van het RIZIV, aan ECDC. Geschat werd dat in 2021 ongeveer 98% van de Belgische bevolking een ziektekostenverzekering had en daarom in de RIZIV-gegevens werd opgenomen. Deze gegevens werden geëxtrapoleerd om de gehele Belgische bevolking te dekken (cijfers van Eurostat) voordat ze naar ECDC werden gestuurd. In ESAC-Net worden deze cijfers vervolgens vertaald in Defined Daily Dose (DDD)/1000 inwoners/dag (DID). Antimicrobiële middelen worden ingedeeld in groepen volgens de Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (5). Er kan opgemerkt worden dat sinds 2018 (6,7) een schatting van de totale consumptie van fluoroquinolones wordt gemaakt op basis van een vergelijking tussen gegevens over de totale verkoop (IQVIA, vergoede en niet-vergoede verkoop) en RIZIV-gegevens (Farmanet, alleen vergoede consumptie), waarbij het jaar 2017 als referentiejaar wordt gebruikt.

Voor de BeH-SAC-surveillance worden ook administratieve gegevens van het RIZIV verzameld. Deze gegevens omvatten tellergegevens (het aantal verbruikte eenheden antimicrobiële middelen ingedeeld volgens de WHO ATC code) en noemergegevens (het aantal ligdagen en het aantal opnames), opgesplitst per jaar, kwartaal, ziekenhuis, afdeling waaronder chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensieve zorgen afdeling en andere gespecialiseerde diensten.

Het verbruik wordt momenteel uitgedrukt als DDD/1000 ligdagen en DDD/1000 opnames. De ziekenhuizen worden ingedeeld naar soort (acute, categorische, psychiatrische), naar type (primair, secundair, tertiair), naar grootte (klein < 400 bedden, gemiddeld 400-600 bedden, groot > 600 bedden) en naar regio (Vlaanderen, Wallonië, Brussel) op basis van een lijst van ziekenhuizen die door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is verkregen.

Het volledige BeH-SAC-surveillance protocol, de recentste gebruikte lijst van DDDs (2023) en de instructies zijn te vinden op de Sciensano-webpagina (8).

Resultaten

De resultaten van de surveillance van het antimicrobiële verbruik in de ambulante en ziekenhuissector worden in de volgende paragrafen voorgesteld overeenkomstig de gekwantificeerde doelstellingen die in het Belgische nationale actieplan « One Health » ter bestrijding van AMR (NAP-AMR 2021-2024) zijn vastgesteld (2). 

Ambulante sector

Doelstelling 1: Geleidelijke daling van 5-10% per jaar van het totale antibioticaverbruik om te komen tot een globale daling van 40% ten opzichte van 2019.

De afgelopen tien jaar is het verbruik van antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (ATC-groep J01) in de ambulante sector aanzienlijk gedaald (-33,2%), wat geldt voor elk van de J01-subgroepen. Met name werd tussen 2019 en 2021 een daling van 19% van het totale verbruik vastgesteld (van 19,8 naar 16,0 DID) – wat een aanzienlijke vooruitgang betekent in de richting van de doelstelling van een vermindering van 40% van de NAP-AMR tegen 2024 (2). Dit is echter geen jaar-op-jaar vermindering, maar eerder een vermindering met 23% tussen 2019 en 2020, gevolgd door een marginale stijging het jaar daarop (+4,9%). Deze trends houden allicht grotendeels verband met getroffen maatregelen in verband met de COVID-19-pandemie en bijhorende gedragsveranderingen. Het zal belangrijk zijn na te gaan of de consumptie in 2022 terug toeneemt of de vermindering van de totale J01-consumptie zich voortzet. Het verbruik in de Belgische ambulante sector blijft echter boven het Europese gemiddelde (14,8 DID in 2021, Figuur 1, blauwe lijn) en er zullen aanzienlijke inspanningen nodig zijn om de voor 2024 gestelde doelen te bereiken (11,9 DID in 2024, Figuur 1, rode lijn) (9).

 

Figuur 1 ● Evolutie van de totale en per subgroep consumptie van systemische antibacteriële middelen (ATC-groep J01) uitgedrukt in DID in de Belgische ambulante sector en Europese gemiddelde, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. ATC : Anatomical Therapeutic Chemical Classification ; DID : DDD/1000 inwoners/dag ; NAP-AMR : National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Doelstelling 2: Daling van het gebruik van quinolones, om ten laatste tegen 2024 een maximumverbruik van 5% quinolones ten opzichte van het totale antibioticaverbruik te bereiken.

De vermindering van de consumptie van fluoroquinolones tot 5% van de totale consumptie van antimicrobiële middelen van ATC-groep J01 is sinds 2014 een nationale doelstelling ( ). Om het gebruik ervan te verminderen, zijn de terugbetalingscriteria voor fluoroquinolones op 1 mei 2018 gewijzigd, zodat ze nu alleen worden terugbetaald voor de behandeling van een klein aantal welomschreven infecties (6,7). Door deze wijzigingen worden de totale verkoopgegevens gecombineerd met terugbetalingsgegevens om de totale consumptie van fluoroquinolones in België te schatten. Deze maatregelen hebben geleid tot een aanzienlijke vermindering van het verbruik van fluoroquinolones, met een relatieve vermindering van 57,4% van 2012 tot 2021 in termen van DID (van 2,77 tot 1,18 DID). Hoewel het aandeel van de consumptie van fluoroquinolones in de totale antimicrobiële consumptie tussen 2012 en 2021 is gedaald van 11,5% naar 7%, blijft het boven de doelstelling van 5% en is het tussen 2019 en 2021 zelfs gestegen (Figuur 2).

Figuur 2 ● Percentage consumptie van fluoroquinolones (J01MA) ten opzichte van totale consumptie van antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector, 2012-2021, België. Belgique. 

Bron: ESAC-Net gegevens gecombineerd met totale verkoopgegevens (IQVIA) voor fluoroquinolones. NAP-AMR: National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Doelstelling 3: Voortdurende verbetering van de kwaliteit van het voorschrift : afname van het voorschrijven van breedspectrum-antibiotica ten aanzien van het totaal aantal antibiotica; stijging van de verhouding amoxicilline/amoxicilline-clavulaanzuur van 51/49 in 2019 naar een streefwaarde van 80/20 in 2024.

De verhouding tussen het gebruik van breedspectrum en smalspectrum antimicrobiële middelen, zoals gedefinieerd in ESAC-Net, is gedaald van 2,4 in 2012 tot 1,9 in 2021 (Figuur 3) ( ). De situatie in België is over het algemeen beter dan in Europa, waar de gemiddelde ratio is gestegen van 2,7 in 2012 tot 3,7 in 2021 (bereik van de landen in 2021: 0,1-20,7). De Belgische ratio is echter stabiel gebleven sinds 2019 en is hoger dan die in de meeste van onze buurlanden: in 2021, België = 1,9, Frankrijk = 1,0, Duitsland = 1,6, Luxemburg = 3,1, Nederland = 1,5.

Figuur 3 ● Verhouding tussen de consumptie (DID) van breedspectrumpenicillines, cefalosporines, macroliden (behalve erythromycine) en fluoroquinolones (J01(CR+DC+DD+(FA-FA01)+MA)) en de consumptie van smalspectrumpenicillines, cefalosporines en erythromycine (J01(CA+CE+CF+DB+FA01)) in de ambulante sector in België, Frankrijk, Duitsland, Luxemburg, Nederland en de EU/EER, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. DID : DDD/1000 inwoners/dag ; EU/EER : Europese Unie/Europese Economische Ruimte. 

Tussen 2012 (46/54) en 2019 (51/49) werd een geleidelijke verbetering voor de verhouding amoxicilline/amoxicilline-clavulaanzuur waargenomen; maar sinds 2019 is de indicator enigszins verslechterd, met waarden van 47/53 en 48/52 in respectievelijk 2020 en 2021. Er moet worden opgemerkt dat deze waarden nog steeds ver verwijderd zijn van de in het Belgische nationale actieplan vastgestelde en door de rode lijn in figuur 4 aangegeven streefverhouding van 80/20 (2,9).

Figuur 4 ● Verhouding consumptie (DID) van amoxicilline en amoxicilline-clavulaanzuur in de ambulante sector in België, 2012-2021.

 

 

 

 

 

Bron: ESAC-Net. DID : DDD/1000 inwoners/dag; NAP-AMR: National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Ziekenhuissector

Doelstelling 1: Geleidelijke daling van het totale antibioticaverbruik, op te volgen naargelang de nationale en internationale epidemiologische context.

Uitgedrukt in DID daalt het verbruik van terugbetaalde antibiotica (J01) in de Belgische ziekenhuissector tussen 2012 en 2021 met 17,8% en ligt het sinds 2013 onder het Europese gemiddelde (Figuur 5). Deze daling betreft alle antibacteriële subgroepen, in het bijzonder quinolones (J01M) en penicillines (J01C), waarvan het verbruik tussen 2012 en 2021 met respectievelijk 43,4% en 18,6% is gedaald. De grootste jaarlijkse daling van het verbruik van terugbetaalde antibiotica (J01) deed zich voor tussen 2019 en 2020 (-11,8%), waarschijnlijk als gevolg van de COVID-19-pandemie. Daarna bleef het stabiel tussen 2020 en 2021 (1,40 DID). In 2021 was België de achtste Europese verbruiker in de ziekenhuissector, na Nederland (0,70 DID) en Luxemburg (1,28 DID) maar vóór Frankrijk (1,69 DID).

Figuur 5 ● Evolutie van het totale en per subgroep gebruik van systemische antibacteriële middelen (ATC-groep J01) uitgedrukt in DID in de Belgische ziekenhuissector (acute/categorische/psychiatrische ziekenhuizen) en Europese gemiddelde, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. ATC : Anatomical, Therapeutic Chemical Classification ; DID : DDD/1000 inwoners/dag

Wanneer het antibioticagebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (N=104) wordt uitgedrukt in DDD/1000 ligdagen, wordt een significante stijging van 7,45% van het mediane verbruik waargenomen tussen 2012 en 2021 (respectievelijk 482,73 en 518,70 DDD/1000 ligdagen), met een opmerkelijke stijging van 4,8% tussen 2019 en 2020, gevolgd door een lichte daling tussen 2020 en 2021 (-2,2%) (Figuur 6A). Wanneer de mediane consumptie echter wordt uitgedrukt in DDD/1000 opnames, wordt een significante negatieve trend van -4,4% waargenomen tussen 2011 en 2020 (respectievelijk 3566,44 en 3409,72 DDD/1000 opnames), ondanks een stijging van 6,5% tussen 2019 en 2020 (Figuur 6B). Het antibioticagebruik varieert aanzienlijk tussen de verschillende soorten ziekenhuizen en afdelingen: het is significant hoger in tertiaire ziekenhuizen (N=6, mediaan: 613,24 DDD per 1000 ligdagen) en op intensive zorgen afdelingen (N=98, mediaan: 1102,35 DDD per 1000 ligdagen).

Figuur 6 ● Evolutie van het antibioticagebruik voor systemisch gebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (Z.), uitgedrukt als DDD/1000 ligdagen (links) en DDD/1000 opnames (rechts).

Doelstelling 2: Daling van het gebruik van breedspectrum antibiotica ten opzichte van het totale antibioticaverbruik en een toename van het voorschrijven van smalspectrum antibiotica met 3% (op basis van de AWaRe classificatie van de WHO).

In 2021 bedragen de mediane percentages van het gebruik van breedspectrumantibiotica ten opzichte van het totale antibioticagebruik (J01) respectievelijk 30,23%, 32,83% en 37,4% in primaire, secundaire en tertiaire acute ziekenhuizen. Hoewel er tussen 2012 en 2021 geen significante trend wordt vastgesteld in de evolutie van deze percentages, is er een zeer lichte stijging in primaire (+3,7%) en tertiaire (+4,1%) ziekenhuizen en een geringe daling in secundaire ziekenhuizen (-2,4%) (Figuur 7). 

Figuur 7 ● Evolutie van het gebruik van breedspectrumantibiotica ten opzichte van het totale gebruik van systemische antibiotica (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (Z.), per ziekenhuistype, 2012-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten). Berekening van het gebruik van breedspectrumantibiotica: % Defined Daily Dose (DDD) J01(CR05+DD+DE+DF+DH+MA+XA+XB+XX08+XX09+XX11)/J01. Outliers worden niet in de grafiek weergegeven. Z.: Ziekenhuis. N Z.: Aantal ziekenhuizen.

In 2017 heeft de WHO de AWaRe-tool ontwikkeld om de toenemende antimicrobiële resistentie in te dammen en het gebruik van antibiotica veiliger en effectiever te maken ( ). Deze tool deelt antibiotica in drie groepen in: 
•Access : antibiotica waarvan de toegankelijkheid essentieel is 
•Watch : antibiotica voor selectief gebruik
•Reserve : reserve antibiotica

De WHO heeft als doelstelling gesteld dat ten minste 60% van het totale antibioticagebruik op nationaal niveau Access-antibiotica moeten zijn ( ).

De laatste tien jaar werd in de Belgische ziekenhuizen voor acute zorg een significante trend naar minder frequent gebruik van Access-klasse antibiotica vastgesteld (van 57,7% in 2012 tot 55,0% in 2021) ten voordele van Watch en Reserve klasse antibiotica. De Belgische ziekenhuizen voor acute zorg zijn dus net verwijderd van de WHO-doelstelling van 60% (Figuur 8, rode lijn).

Figuur 8 ● Evolutie van het totale antibioticagebruik voor systemisch gebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen volgens de WHO AWaRE classificatie, 2012-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten).

De meest gebruikte groep antibiotica in 2021 is de combinatie van penicilline met een beta-lactamase-inhibitor (J01CR), die al voor 32,9% uitmaakt van het totale aantal DDD voor J01, gevolgd door fluoroquinolones (J01MA) (9,5% van het totale aantal DDD voor J01) en eerste generatie cefalosporines (J01DB) (8,8% van het totale aantal DDD voor J01). Figuur 9 toont de top 10 van meest gebruikte producten in Belgische acute ziekenhuizen tussen 2017 en 2021. Van deze 10 producten behoren er vier tot de categorie Access (J01CR02, J01DB04, J01CF05 en J01CA04), vijf tot de categorie Watch (J01CR05, J01MA02, J01DD04, J01DC02 en J01DH02). Het laatste product is een schimmelwerend product (antimycoticum J02AC01).

Figuur 9 ● Evolutie van de 10 meest gebruikte antimicrobiële middelen (J01 en J02) in Belgische acute ziekenhuizen, uitgedrukt in DDD/1000 ligdagen, 2017-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten). DDD: Defined Daily Dose.

Conclusie

De afgelopen tien jaar werd gekenmerkt door een algemene daling van het terugbetaalde antibioticagebruik (J01) in de ambulante sector. Tussen 2019 en 2020 werd een bijzonder grote daling vastgesteld, als gevolg van de COVID-19-pandemie in dat jaar en de daarmee gepaard gaande veranderingen in besmettingsrisico, bedrijvigheid van gezondheidzorg en heur voorschrijfgedrag. Ondanks deze daling lijkt de consumptie van breedspectrumantibiotica te stabiliseren, terwijl er een duidelijke daling is in het gebruik van quinolones. In vergelijking met andere Europese landen is het antibioticagebruik in de ambulante sector hoog, en er zijn verdere inspanningen nodig om de NAP-AMR-doelstellingen in 2024 te halen.

Voor de ziekenhuissector tonen de contrasterende resultaten bij gebruik van verschillende noemers het belang aan van verschillende maatstaven in aanmerking te nemen bij de beoordeling van het antimicrobiële verbruik in deze sector. De noemers moeten relevant zijn voor de surveillancepopulatie en alleen ziekenhuispatiënten vertegenwoordigen. 

Algemeen werd een significante toename van het antibioticagebruik in ziekenhuizen voor acute zorg vastgesteld in DDD/1000 ligdagen en een significante afname in DDD/1000 opnames. De toename van DDD/1000 ligdagen kan waarschijnlijk worden verklaard door de evolutie naar kortere ziekenhuisverblijven met een intensievere antibioticabehandeling. De laatste jaren is een frequenter gebruik van breedspectrumantibiotica waargenomen, hoewel er geen significante trend is vastgesteld.

Antimicrobial stewardship blijft een van de belangrijkste strategieën om antimicrobiële resistentie te bestrijden. Daarom moet worden gepleit voor een verantwoord gebruik van antimicrobiële middelen. Meer gedetailleerde surveillance, met inbegrip van indicaties op voorschrift, zou een meer gerichte feedback mogelijk maken.

Referenties

(1) European Commission. European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Juin 2017. Beschikbaar op : https://health.ec.europa.eu/system/files/2020-01/amr_2017_action-plan_0.pdf 

(2) FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Belgisch Nationaal Actieplan « One Health » voor de bestrijding van antimicrobiële resistentie 2020-2024. Beschikbaar op : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/nl-amr_one_health_national_plan_final.pdf 

(3) European Center for Disease Prevention and Control – TESSy – ESAC-Net. Antimicrobial consumption (AMC) reporting protocol 2022. Beschikbaar op : https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ESACNet_protocol_2022.pdf 

(4) Healhstat.be. Your portal to Belgian health statistics. Beschikbaar op : https://www.healthstat.be 

(5) World Health Organization (WHO). Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Classification ATC. Beschikbaar op : https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ 

(6) Vermeulen H, Coenen S, Hens N, Bruyndonckx R. Impact of changing reimbursement criteria on the use of fluoroquinolones in Belgium. J Antimicrob Chemother. 2021 Oct 1;76(10):2725–32. Beschikbaar op : https://doi.org/10.1093/jac/dkab255 

(7) Belgisch Staatsblad – Moniteur Belge, “Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten – Arreté Royal du 1er février 2018 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.” Beschikbaar op : https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/specialites_pharmaceutiques_AR_20180201.pdf 

(8) BeH-SAC – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption. Sciensano web page. Beschikbaar op : https://www.sciensano.be/en/projects/belgian-hospitals-surveillance-antimicrobial-consumption 

(9) European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption dashboard (ESAC-Net). Latest surveillance data on antimicrobial consumption. Beschikbaar op : https://qap.ecdc.europa.eu/public/extensions/AMC2_Dashboard/AMC2_Dashboard.html#eu-consumption-tab

(10) Balligand E, Costers M, Gastel EV. Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee 2014-2019. Beschikbaar op : https://beratungsgremien.gesundheit.belgien.be/sites/default/files/documents/policy_plan_2014-2019_ex-summary_deutsch.pdf

(11) ECDC, Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) Annual Epidemiological Report for 2021. Beschikbaar op : https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ESAC-Net_AER_2021_final-rev.pdf

(12) World Health Organization (WHO). 2021 ‎AWaRe classification‎. WHO access, watch, reserve, classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. Beschikbaar op : https://www.who.int/publications/i/item/2021-aware-classification 

(13) World Health Organization (WHO). Thirteenth General Programme of Work (GPW13): metadata for impact measurement indicators. Geneva: WHO; 2020. Beschikbaar op : https://www.who.int/about/what-we-do/thirteenth-general-programme-of-work-2019—2023

Introductie

Het visitekaartje van een zorginstelling is in eerste instantie de visuele properheid van zijn omgeving. Zorginstellingen die er keurig en netjes bij liggen, geven een gevoel van veiligheid en verhogen de patiëntentevredenheid.(1) Hoewel deze insteek globaal gedragen wordt, is de omgeving van een zorginstelling één van de meest onderbelichte en ondergefinancierde gebieden in de gezondheidszorg. Dit ondanks het feit dat er voldoende literatuur voor handen is om aan te tonen dat een goede omgevingshygiëne cruciaal is om de verspreiding van zorginfecties en antimicrobiële resistentie te voorkomen. (2) Echter, weinig kwalitatieve studies koppelen interventies binnen omgevingshygiëne aan een vermindering van zorginfecties. Reden hiervoor is dat het moeilijk is om te achterhalen of een zorginfectie afkomstig is van een besmetting met ee)n pathogeen uit de omgeving. Hoewel het bekend is dat sommige pathogenen vaker worden overgedragen via de zorgomgeving dan andere, is het zeldzaam dat hiernaar onderzoek wordt gedaan. Wel toonden een aantal studies de potentiële impact van omgevingshygiëne op de gezondheid aan.(3) .Van de meest voorkomende pathogenen in de gezondheidszorg is bekend dat ze uren of dagen op oppervlakken kunnen overleven, sommige zelfs weken en sommige meer dan een jaar.(4,5). Er werd zelfs aangetoond dat fouten in de omgevingshygiëne sterk correleren met zorginfecties op een intensieve zorgen afdeling (6). Zo heb je als patiënt 2,14 keer meer kans op een besmetting met een pathogeen als de voorgaande patiënt in de kamer ermee was gekoloniseerd of geïnfecteerd. (7)

In de afgelopen 2 decennia hebben bepaalde interventies, zoals handhygiëne, er toe geleid dat het aantal zorginfecties in zorginstellingen verminderd is (8). Slechte handhygiëne is erkend als één van de belangrijkste oorzaken van zorginfecties onder patiënten. Als goede handhygiëne de zorginfecties tot 50% kunnen verminderen, dan is er nog steeds een overblijvend deel dat moet worden aangepakt. Omgevingshygiëne speelt hierin een belangrijke rol en is essentieel voor alle zorgcontexten, van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra tot de thuiszorg (9). De effectiviteit is afhankelijk van diverse technische en menselijke factoren. De technische factoren omvatten zowel reiniging en ontsmetting van oppervlakken, als waterbeheer, luchtcontrole, afvalbeheer, linnenbeheer en sterilisatie en reprocessing van medische hulpmiddelen. De menselijke factoren omvatten zowel het opstellen, implementeren en opvolgen van de werkprocedures, als de training en management van het betrokken personeel en de structurele organisatie van diensten betrokken bij omgevingshygiëne. Beide factoren zijn essentieel voor de veiligheid van patiënten en zorgverstrekkers en dienen bijgevolg op elkaar afgestemd te worden.

Dit artikel beperkt zich tot één aspect van de technische factoren van omgevingshygiëne, namelijk de effectiviteit van een ontsmettingsmiddel volgens toepassingsdomein. Alvorens hierop dieper in te gaan, is het belangrijk om zich bewust te zijn van het feit dat dit slechts één schakel in de ketting van omgevingshygiëne is. De andere factoren en algemene basisprincipes, zoals reinigen, zijn even belangrijke schakels waarmee het omgevingshygiënebeleid staat of valt. Gezien micro-organismen vaak overgedragen worden via de handen en deze de zorgomgeving rechtstreeks kunnen contamineren, zal de effectiviteit van handontsmettingsmiddelen eveneens besproken worden. 

Reglementering

Ontsmettingsmiddelen moeten vóór hun lancering op de markt aan strenge reglementering en effectiviteitstests worden onderworpen. Welke is afhankelijk van de regio waar je het product wenst te vermarkten en wordt bepaald door verschillende regelgevende instanties over de hele wereld. Hier gaan we ons beperken tot de regio Europa, waarbij de belangrijkste instanties ECHA (European Chemicals Agency) en CEN (Comité Européen de Normalisation) zijn. 

Het ECHA is verantwoordelijk voor het regelgevend kader voor chemische stoffen: REACH. De afkorting ‘REACH’ staat voor ‘Registratie, Evaluatie en Autorisatie van Chemicaliën.’ REACH is een verordening van de Europese Unie over de productie, handel en gebruik van alle chemische stoffen en mengsels. Het ECHA is verantwoordelijk voor het beheren van de technische, wetenschappelijke en administratieve aspecten van het regelgevende kader van REACH. Het is de drijvende kracht achter de EU-wetgeving inzake chemische stoffen en mengsels, en moet zorgen voor een goede samenhang van deze aspecten in de wetgeving van de Europese Unie. De missie van het ECHA is een veilig gebruik van chemicaliën. Daarnaast fungeert het ECHA als een kenniscentrum voor het duurzaam beheer van chemicaliën. 

Hieronder een overzicht van de belangrijkste reglementeringen en hun scope.

Figuur 1: Overzicht Europees wetgevend kader voor chemische stoffen en mengsels

 

 

 

 

 

 

De DSD (Dangerous Substances Directive) richtlijn betreft de indeling, verpakking en het kenmerken van gevaarlijke stoffen. Voor de gevaarlijke mengsels is de DPD (Dangerous Preparations Directive) richtlijn van toepassing. En de CLP (Classification, Labelling & Packaging) Verordening beslaat de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels.

De registratie van gebruikte ontsmettingsmiddelen in de zorgomgeving worden bepaald in de Biociden en Medische Hulpmiddelen verordening. Voor het routinematig ontsmetten van herbruikbare Medische Hulpmiddelen en hun oppervlakken (vóór en na standaard gebruik bij een patiënt) dient het product geregistreerd te zijn als klasse IIa (ontsmettingsmiddelen voor niet-invasieve Medische Hulpmiddelen op het einde van het behandelingsproces en deze voor invasieve Medische Hulpmiddelen waarbij nadien nog een ontsmettings- of sterilisatieproces volgt) of als klasse IIb (ontsmettingsmiddelen voor invasieve medische hulpmiddelen op het einde van het behandelingsproces). 

Echter, als er een reëel infectierisico aanwezig is (bv. een isolatiekamer waar een patiënt met een MDRO (Multi Drug Resistant Organism) verzorgd wordt of een epidemische situatie) dienen de herbruikbare Medische Hulpmiddelen en hun oppervlakken met een Biocide geregistreerd product, dat effectief is tegen de pathogeen dat het risico vormt, ontsmet te worden. Voor alle andere oppervlakken in de zorgomgeving die geen Medisch Hulpmiddel zijn, wordt een ontsmettingsmiddel gebruikt dat biocide geregistreerd is. Hierbij onderscheiden we 2 types oppervlakken, namelijk deze die niet rechtstreeks in contact komen met voedingsmiddelen (TP2) en deze die wel rechtstreeks in contact komen met voedingsmiddelen (TP4). 

Figuur 2: Overzicht type registratie volgens toepassingsdomein d’application 

 

 

 

 

Met betrekking tot de handontsmettingsproducten wordt vanuit ECHA (10) en het Europees Uitvoeringsbesluit 2016/904 (11) duidelijk gesteld dat deze Biocide TP1 dienen geregistreerd, gezien deze specifiek ingezet worden in het kader van preventie van overdracht van pathogenen, en niet in therapeutische (ontsmetten van wonden) of profylactische (voor het doorbreken van de huid- of slijmvliesbarrière) context (cfr. Geneesmiddelen registratie).

Het CEN is een particuliere en internationale non-profitorganisatie die verantwoordelijk is voor het creëren van normen. Europese normen worden gedreven door het bedrijfsleven en tot stand gebracht via een transparant, evenwichtig en op consensus gebaseerd proces waarbij relevante belanghebbenden worden betrokken. Het CEN streeft naar het produceren van hoge kwaliteitsnormen voor producten en diensten waarin kwaliteits-, veiligheids-, milieu-, interoperabiliteits- en toegankelijkheidseisen zijn opgenomen. De Technische Commissie 216 (TC216) van het CEN is bevoegd met de standaardisatie van de terminologie, vereisten, testmethoden inclusief potentiële werkzaamheid onder gebruiksomstandigheden, aanbevelingen voor gebruik en etikettering op het hele gebied van chemische ontsmettingsmiddelen en antiseptica. 

Deze commissie vervaardigt, publiceert en herziet alle normen met betrekking tot ontsmettingsmiddelen, zowel binnen het medisch en veterinair domein als het domein van voedselhygiëne, industrie, huishoudelijk en institutioneel gebruik. Om de bomen door het bos te blijven zien, ontwikkelde de commissie een overzichtsnorm die een compleet overzicht geeft van alle bestaande normen volgens toepassingsdomein, namelijk de EN 14885. Laat ons zeggen, een onmisbare gids voor elke infectiepreventiedeskundige die de effectiviteit van ontsmettingsmiddelen met elkaar wil vergelijken. Of, wil nagaan dat zijn keuze van ontsmettingsmiddel voor een bepaalde toepassing voldoet aan de nodige vereisten inzake effectiviteit. Voor de verdere bespreking baseert dit artikel zich op de meeste recente versie van de EN 14885, namelijk deze van augustus 2022, en beperkt het zich tot de normen die van toepassing zijn binnen het medisch domein.

Toepassingsdomeinen en definities

Om te claimen dat een product bepaalde ontsmettende eigenschappen heeft die geschikt zijn voor gebruik in de medische sector, moet het product worden getest in overeenstemming met en voldoen aan de relevante Europese normen zoals vermeld in onderstaande tabel (12). 

Tabel 1: Overzicht Europese normen voor het onderbouwen van productclaims binnen het medisch domein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wat onder de diverse toepassingsdomeinen verstaan wordt, wordt duidelijk gedefinieerd in de norm. Zowel hygiënische handontsmetting en -wassing, chirurgische handontsmetting en -wassing, als linnen-ontsmetting en waterbehandeling ter bestrijding van legionella hoeven geen verdere toelichting, gezien deze vrij bekend en éénduidig zijn. Echter voor de toepassingsdomeinen oppervlakte- en instrument-ontsmetting is het noodzakelijk de definities aan te halen om verkeerde interpretaties te voorkomen. Oppervlakte-ontsmetting is de chemische ontsmetting van een vast oppervlak, inclusief die van bepaalde medische hulpmiddelen die niet kunnen worden ondergedompeld, door het aanbrengen van een product met of zonder mechanische actie (bv. bevloeien, besproeien, vernevelen, afvegen, …). En, instrument-ontsmetting is de chemische ontsmetting van bepaalde oppervlakken van medische hulpmiddelen door onderdompeling.

Soorten antimicrobiële testen

De testen zijn ingedeeld in 3 fazen. De fase 1-testen zijn kwantitatieve suspensietesten om vast te stellen dat werkzame stoffen of productformules een bactericide, fungicide of sporicide werking hebben, ongeacht het toepassingsdomein. Deze testen kunnen niet worden gebruikt voor een effectiviteitsclaim. 

De fase 2-testen omvatten 2 stappen:

• Fase 2, stap 1-testen zijn kwantitatieve suspensietesten om vast te stellen of een product een bactericide, levuricide, fungicide, tuberculocide, mycobactericide, virucide of sporicide werking heeft onder gesimuleerde praktische omstandigheden (propere of vuile omstandigheden) die geschikt zijn voor het beoogde gebruik. Deze testen geven relevante informatie over de activiteit van het product tegen micro-organismen in suspensie. Indien naast deze test geen fase 2, stap 2 test werd uitgevoerd, dan is de ‘wetting time’ van toepassing. Dit wil zeggen dat een oppervlak gedurende de volledige contacttijd ‘nat’ met het product moet blijven.

• Fase 2, stap 2 testen zijn kwantitatieve laboratoriumtesten om vast te stellen of een product een bactericide, levuricide, fungicide, tuberculocide, mycobactericide, virucide of sporicide werking heeft wanneer het op een oppervlak of op de huid wordt aangebracht onder gesimuleerde praktische omstandigheden (propere of vuile omstandigheden). Deze testen geven informatie over de activiteit tegen uitgedroogde micro-organismen op levenloze oppervlakken of op levende weefsels of tegen niet-uitgedroogde micro-organismen op levende weefsels. Bij deze testen is de ‘wetting time’ niet van toepassing gezien het product wordt getest zoals het in de praktijk gebruikt wordt. 

De fase-2 testen worden steeds uitgevoerd onder de minimumeisen/verplichte voorwaarden zoals vermeld in de normen. Afhankelijk van het toepassingsdomein van het product moeten testen onder aanvullende gestandaardiseerde omstandigheden (testorganismen, temperatuur, contacttijd en interfererende stoffen) worden uitgevoerd zoals gespecificeerd in de norm. Beide – fase 2, stap 1 en fase 2, stap 2 testen – zijn in combinatie nodig om een bepaalde effectiviteit van een product te claimen. Slechts in uitzonderlijke gevallen is afwijking van dit principe toegestaan, dewelke gespecifieerd worden in bijlage B van de norm EN 14885 (2022). Met andere woorden, er wordt steeds rekening gehouden met de resultaten van beide testen bij het vastleggen van de effectiviteitsclaim.

De fase 3-testen zijn veldtesten onder praktijkomstandigheden. Toepasbare methodologieën voor dit type testen zijn nog niet beschikbaar, maar kunnen in de toekomst worden ontwikkeld. Richtlijnen voor het ontwerp van fase 3-testen en het gebruik van gegevens van fase 3-testen worden omschreven in bijlage C van de norm EN 14885 (2022).

Selectie micro-organismen en testomstandigheden volgens toepassingsdomein

In deze rubriek wordt per toepassingsdomein toegelicht aan welke fase 2 testen het ontsmettingsmiddel moet voldoen. Bij elke norm worden de testmicro-organismen, de gesimuleerde praktische omstandigheden, de vereiste logaritmische reductie en contacttijd toegelicht.  

Handhygiëne

In onderstaande tabel worden alle normen vermeld die betrekking hebben op ontsmettende zepen en hydroalcoholische oplossingen. Telkens wordt er een onderscheid gemaakt tussen de diverse types van handontsmetting, namelijk de hygiënische handwassing, de hygiënische handontsmetting, de chirurgische handwassing en de chirurgische handontsmetting. Per type, vermeld in de kolom ‘Norm’, kan je de vereisten qua testmicro-organismen, praktische omstandigheden, vereiste logaritmische reductie en contacttijd terugvinden.

Tabel 2: Europese normen voor handontsmettingsproducten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

De normen binnen het rode kader zijn de verplichte vereisten om een handontsmettingsproduct op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022). De andere normen zijn additioneel en bijgevolg niet verplicht. Doch, voor een aantal micro-organismen, zoals Vacciniavirus getest conform de EN 14476, wordt de werkzaamheid aanbevolen, gezien dat virus model staat voor alle enveloppe virussen waaronder het Coronavirus. Daarnaast, op vlak van virucide werking, zijn de werkzaamheid tegen Norovirus en Rotavirus conform de EN 14476 binnen de gezondheidszorg eveneens van belang. Daar de EN 14476 een suspensietest betreft, is de wetting time hier van belang. Met andere woorden, de handen moeten met het ontsmettingsmiddel bevochtigd blijven gedurende de volledige contacttijd om de beoogde effectiviteit te garanderen. In de toekomst zal een virucide hands-on test (fase 2/stap 2) beschikbaar zijn, nl. de prEN 17430, die momenteel nog in de onderzoeksfase zit. De goedkeuringsfase, of stemming, werd voorlopig vastgelegd op 14 december 2023. 

Oppervlakken hygiëne

Voor de producten bestemd voor het ontsmetten van oppervlakken die niet ondergedompeld kunnen worden (cfr. aanbrengen van een product op een oppervlak met of zonder mechanische actie), wordt in volgende tabel de desbetreffende normen weergegeven. In de kolom praktische omstandigheden wordt een onderscheid gemaakt tussen een zuiver ontsmettingsmiddel en een reinigend ontsmettingsmiddel. Een 2-in-1 product dat tegelijkertijd reinigt en ontsmet moet bijgevolg steeds getest worden in vuile omstandigheden, namelijk met interfererende stoffen 3,0 g/l runderalbumine en 3 ml/l schaapserytrocyten.

Tabel 3: Europese normen voor niet onderdompelbare oppervlakte-ontsmetting producten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

 

 

De verplichte normen om een oppervlakte-ontsmetting product op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022), worden weergegeven binnen het rode kader. De andere normen zijn optioneel, maar zullen naargelang de aard van het oppervlak (sanitair, high-touch oppervlak, medisch hulpmiddel, …) en de context (risicodienst, isolatiekamer, epidemiologie, …) waar het ontsmettingsmiddel ingezet wordt vereist zijn. Bijvoorbeeld in geval van een isolatiekamer waar een Clostridioides difficile besmette patiënt met diarree verzorgd wordt, zal het ontsmettingsmiddel sporicide moeten zijn. Bijgevolg moet de sporicide werking van dat product getest zijn volgens de EN 17126 én de prEN17846. Echter, deze laatste zit momenteel in de goedkeuringsfase waarbij de stemming voorlopig gepland is op 20 juni 2023. Tot op heden wordt de werkzaamheid tegen Clostridioides difficile sporen volgens de methodologie van de EN 16615 (met mechanische actie) of EN 17387 (zonder mechanische actie) aanvaard, samen met de EN 17126, om de sporicide werking te claimen.

Instrument hygiëne

Ontsmettingsproducten die bedoeld zijn om medische hulpmiddelen of andere materialen in onder te dompelen dienen getest te zijn conform de normen vermeld in onderstaande tabel. Net zoals bij de normen voor oppervlakte hygiëne wordt ook hier in de methodologie een onderscheid gemaakt tussen zuivere ontsmettingsmiddelen (propere omstandigheden) en reinigende ontsmettingsmiddelen (vuile omstandigheden). Binnen het rode kader worden de verplichte normen om een ontsmettingsmiddel voor deze toepassing op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022), weergegeven. 

Tabel 4: Europese normen voor onderdompelbaar instrument-ontsmetting producten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ook hier zijn de andere normen optioneel, maar zullen naargelang het materiaal en type medisch hulpmiddel (nierbekken, endoscoop, chirurgisch instrument, …) en de context (voorreinigingsfase, terminale ontsmetting, …) waar het ontsmettingsmiddel ingezet wordt vereist zijn. Bijvoorbeeld zal een ontsmettingsproduct om laryngoscoopbladen in onder te dompelen een intermediair ontsmettingsniveau moeten hebben. Concreet houdt dit in dat het ontsmettingsmiddel bactericide (EN 13727 + EN 14561), fungicide (EN 13624 + EN 14562), mycobactericide (EN 14348 + EN 14563) en virucide (EN 14476 + EN 17111) zal moeten zijn. Als deze laryngoscoopbladen onmiddellijk na gebruik ondergedompeld worden en nadien geen verdere behandeling krijgen, dient het reinigend ontsmettingsmiddel getest te zijn in vuile omstandigheden.

Vereisten oppervlakken- en instrumentontsmettingsmiddelen volgens graad van ontsmetting   

Ontsmettingsmiddelen voor medische hulpmiddelen en materiaal worden in de literatuur vaak onderverdeeld in drie niveaus. Het eerste niveau is de lage graadsontsmetting, dewelke betekent dat een product bactericide, levuricide en virucide tegen enveloppe virussen is. Het volgende niveau is de intermediaire graadsontsmetting. Hiervoor dient het product bactericide, levuricide, fungicide, mycobactericide en beperkt spectrum virucide te zijn. Voor het hoogste niveau, namelijk hoge graadsontsmetting, wordt naast deze laatste ook een sporicide en volledig virucide werking vereist. In volgende tabel wordt deze opsplitsing vertaald naar de vereiste normen conform de EN 14885 (2022), waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen ontsmettingsmiddelen voor onderdompeling en deze die aangebracht worden op een oppervlak.

Figuur 3: Europese normen voor oppervlakte- en instrument-ontsmettingsmiddelen volgens graad van ontsmetting

 

 

 

 

 

 

 

Merk op dat de EN 17387 gepubliceerd werd in augustus 2021 en bijgevolg, volgens de bepalingen van de EN 14885 (2022) hoofdstuk 8.1, de norm EN 13697 (2015) pas definitief vervangt vanaf februari 2023. Met andere woorden, deze laatste norm is nog geldig tot deze datum (18 maanden na publicatie van deze vervangende norm). Wat betreft de EN 13624 waarvan een recentere versie gepubliceerd werd in november 2021, blijft de versie van 2013 geldig zelfs na mei 2023 (18 maanden na publicatie van de nieuwe versie van dezelfde norm). Dit omdat er geen technische wijzigingen in de methodologie van de norm werden aangebracht.

Vereisten voor automatische ontsmettingssystemen

De minimale testomstandigheden voor automatische processen van oppervlakteontsmetting door verneveling worden bepaald in de EN 17272 (2020) (13). Deze norm vervangt de Franse norm NFT 72-281 sinds oktober 2021. Voor het medisch domein dienen volgende testmicro-organismen getest te worden:

• Bacteriën (min. 5 log. reductie): Staphylococcus aureus, Enterococcus hirae, Escherichia coli en Acinetobacter baumanii
• Gisten en schimmels (min. 4 log. reductie): Candida albicans en Aspergillus brasiliensis
• Mycobacteriën (min. 4 log. reductie): Mycobacterium terrae en avium
• Virussen (min. 4 log. reductie): Murine Norovirus en Adenovirus
• Bacteriesporen (min. 4 log. reductie): Bacillus subtilis

Kort samengevat wordt het vernevelingssysteem met het actieve ingrediënt (bv. waterstofperoxide, perazijnzuur) in een afgesloten testkamer geplaatst in specifieke testomstandigheden (volgens gedefinieerd volume op een gespecificeerde afstand en locatie (bijv. voor een kamer van 65 m3 worden de dragers op 3,6 m afstand van het systeem geplaatst), interfererende stoffen in propere omstandigheden (0,3 g/l runderalbumine + 1/20 melk voor micro-organismen gevoelig voor uitdroging), temperatuur (20 ± 1 °C), relatieve vochtigheid (50-70%)). Het proces wordt op afstand gestart (er zijn geen mensen in de kamer) en het ontsmet de oppervlakken, en niet de lucht, in de kamer. De methode bestaat uit twee hoofdonderdelen die voor elk systeem moeten worden uitgevoerd. Ten eerste de effectiviteitstest waarbij 3 RoestVast Staal (RVS) dragers (geënt met een suspensie van bovenvermelde micro-organismen en interfererende stoffen) verticaal op 1-1,5 m hoogte weg van de systeem in de ruimte verplaatst worden. Na het proces worden de dragers geneutraliseerd en verwerkt om de bereikte effectiviteit in logaritmische reductie te kunnen uitdrukken. Het tweede onderdeel is een distributietest waarbij dezelfde methodologie als de effectiviteitstest wordt toegepast, met als doel de effectiviteit van het systeem in de hele kamer te beoordelen. Om deze reden worden in totaal 8 dragers in de vier hoeken van de ruimte geplaatst op gespecificeerde hoogtes en afstanden van wand/vloer/plafond. Deze test wordt uitgevoerd met slechts één organisme, namelijk Staphylococcus aureus, en het automatisch proces moet deze test eveneens doorstaan om de conformiteit met de EN 17272 te claimen.

Voor automatische processen van oppervlakteontsmetting door middel van Ultraviolet C (UVC) bestaat er tot op heden geen gestandaardiseerde Europese Norm. Hierdoor is het moeilijk om de bestaande UVC-apparaten op de Europese markt met elkaar te vergelijken. In de Verenigde Staten bestaat een specifieke norm voor het testen van UVC-apparaten, nl. de ASTM E3135 (2018) (14) 

Echter, deze norm beperkt zich tot de voorbereiding van de dragers. Een gestandaardiseerde manier waarop het apparaat getest moet worden, wordt niet beschreven. Daardoor is deze norm niet geschikt voor het vergelijken van UVC-apparaten. Een betere norm voor het testen en vergelijken van UVC-apparaten is de Britse Norm, BS 8628 (2022) (15), die eind maart 2022 werd gepubliceerd. 

Deze nieuwe norm is gebaseerd op de bestaande norm EN 17272 (2020) met enkele kleine verschillen die specifiek zijn voor UVC-apparaten. Kort gezegd wordt het UVC-apparaat op een bepaalde afstand en locatie in een verduisterde afgesloten testkamer geplaatst en voor een bepaalde contacttijd ingeschakeld. Het belangrijkste verschil is dat de methode maar uit één hoofdfase bestaat, nl. de effectiviteitstest. De distributietest wordt niet uitgevoerd, aangezien UVC-apparaten niet bedoeld zijn om de hele kamer te ontsmetten maar eerder de risicovolle high touch oppervlakken. Ook hier worden 3 RVS dragers (geënt met een suspensie van bovenvermelde micro-organismen en interfererende stoffen) op een gespecificeerde afstand van het apparaat in de ruimte geplaatst. Echter worden deze horizontaal gepositioneerd op een plat zwart mat oppervlak op een bepaalde hoogte met het inoculum naar boven gericht. De kamertemperatuur dient 20 ± 1°C en relatieve vochtigheid 30-60% te bedragen. De totale UVC-ontsmettingscontacttijd wordt geregistreerd, vanaf het moment dat de UVC-lampen aangaan tot het moment waarop ze worden uitgeschakeld. Naast deze toepassing van UVC bestaan er ook gesloten systemen die bedoeld zijn voor het ontsmetten van Medische Hulpmiddelen of kleinere apparaten die vaak met de handen aangeraakt worden (smartphones, tablets, …). Hierbij wordt een Medisch Hulpmiddel of apparaat in een kast die rondom voorzien is van UVC-lampen gelegd, gesloten en ontsmet. De BS 8628 (2022) kan voor het testen van deze UVC-apparaten niet gebruikt worden. Een specifieke norm om deze UVC-apparaten te testen en te vergelijken bestaat tot op heden nog niet.  

Conclusie

De effectiviteit van een ontsmettingsmiddel of -systeem hangt van diverse menselijke en technische factoren af. Bij het maken van een keuze tussen de diverse ontsmettingsmiddelen of -systemen is een goede voorbereiding cruciaal. Primordiaal is de kennis van de epidemiologie van de zorginstelling en de risicovolle kritische oppervlakken/Medische Hulpmiddelen per zorgafdeling/-dienst. Het uitvoeren van risicoanalyses zijn bijgevolg onontbeerlijk, ook om de manier van werken of het verloop van de diverse procedures binnen de zorginstelling te kennen. Als infectiepreventiedeskundige heb je de input nodig van zorgverstrekkers, schoonmaakpersoneel, technisch personeel, … kortom alle professionals die in contact komen met de zorgomgeving. Pas dan is het mogelijk om een beslissing te nemen over welke ontsmettingsmethode per toepassingsdomein het meest geschikt is voor jouw zorginstelling. Zoals aangegeven in de rubriek reglementering is het in eerste instantie belangrijk dat de geselecteerde ontsmettingsmiddelen of -systemen correct geregistreerd zijn conform de Europese verordeningen. Vervolgens kan de effectiviteit van de geselecteerde ontsmettingsmiddelen of -systemen met elkaar vergeleken worden. Dit doe je aan de hand van de Europese normen gespecificeerd per toepassingsdomein en per type micro-organisme (conform de gewenste graad van ontsmetting of af te doden pathogeen i.g.v. isolatiekamers/epidemische situatie) zoals gedefinieerd in de norm EN 14885 (2022). Belangrijk is de resultaten van dezelfde geldige versies van de fase 2 – stap 1 én stap 2 – normen van de diverse producten met elkaar te vergelijken. Op deze manier kan een objectieve vergelijking tussen de effectiviteit van de diverse producten gemaakt worden, die dan vervolgens in de praktijk kunnen uitgetest worden. Automatische ontsmettingssystemen o.b.v. verneveling kunnen met elkaar vergeleken worden op basis van de norm EN 17272 (2020). Echter voor deze o.b.v. UVC bestaat er momenteel nog geen gestandaardiseerde Europese testmethode. Alhoewel de norm BS 8628 (2022) er veelbelovend uitziet voor het vergelijken van UVC-apparaten ontwikkeld voor de oppervlakteontsmetting van ruimtes. Tot slot dienen naast de effectiviteit van de ontsmettingsmiddelen of -systemen, eveneens de elementen materiaalcompatibiliteit, duurzaamheid (biologische afbreekbaarheid), gebruiksveiligheid en gebruiksvriendelijkheid geëvalueerd te worden. En vergeet vooral niet, na implementatie van de ontsmettingsmiddelen of -systemen in de bestaande procedures en protocols binnen de zorginstelling, de nodige tijd te voorzien voor de training en vorming van de gebruikers.

Referenties

1. Whitehead H. et al. An exploratory study into the factors that influence patients’ perceptions of cleanliness in an acute NHS trust hospital. Journal of Facilities Management (2007);5:275–89.

2. Peters A. et al. Impact of environmental hygiene interventions on healthcare-associated infections and patient colonization: a systematic review. Antimicrobial Resistance & Infection Control (2022) 11:38.

3. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. (2019)https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/environmental-guidelines-P.pdf 

4. Kramer A. et al. (2006). How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces ? A systematic review. BMC Infect Dis.;6:130

5. Kramer A. & Assadian O. (2014). Survival of microorganisms on inanimate surfaces. In: Borkow G, editor. Use of biocidal surfaces for reduction of healthcare acquired infections. Cham :
Springer ; p. 7–26

6. Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev. 2014;27:665–90.

7. Mitchell BG, Dancer SJ, Anderson M, Dehn E. Risk of organism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J. Hosp Infect. 2015;91:211–7.

8. Vermeil T et al. Hand hygiene in hospitals: anatomy of a revolution. Journal of Hospital Infection (2019);101(4):383–92.

9. Schreiber PW, et al. The preventable proportion of healthcare-associated infections 2005–2016: systematic review and meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology (2018);39:1277–95

10. ECHA (2022). Orientation relative à la législation des biocides. Volume II Efficacy – Assessment and Evaluation (Parts B+C https://echa.europa.eu/documents/10162/2324906/bpr_guidance_assessment_evaluation_part_vol_ii_part_bc_en.pdf/2c42983a-ee0b-9e35-c596-b172fee61115?t=1644567032606 

11. Union européenne (2016). Décision d’exécution (EU) 2016/904 de la Commission. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32016D0904&from=FR 

12. NBN EN 14885:2022 —Antiseptiques et désinfectants chimiques — Application des Normes européennes sur les antiseptiques et désinfectants chimiques. Comité Européen de Normalisation, Bruxelles.

13. NBN EN 17272:2020. Antiseptiques et désinfectants chimiques — Méthodes de désinfection des pièces par voie aérienne par des procédés automatisés — Détermination de l’activité bactéricide, fongicide, levuricide, sporicide, tuberculocide, mycobactéricide, virucide et phagocide, Comité Européen de Normalisation, Bruxelles.

14. ASTM E3135:2018. Standard Practice for Determining Antimicrobial Efficacy of Ultraviolet Germicidal Irradiation Against Microorganisms on Carriers with Simulated Soil. ASTM International, West Conshohocken.

15. BS 8628:2022. Disinfection using ultraviolet radiation. Methods for quantitative testing of automated ultraviolet disinfection activities by direct illumination. Determination of bactericidal, mycobactericidal, sporicidal, yeasticidal, fu.ngicidal, virucidal and phagocidal activities. British Standards Institution, London.

 

Lesley Price PhD, Lucyna Gozdzielewska PhD, Ayodeji Matuluko MS, Didier Pittet MD, MS, Benedetta Allegranzi MD, Jacqui Reilly PhD

Comparing the effectiveness of hand hygiene techniques in reducing the microbial load and covering hand surfaces in healthcare workers: Updated systematic review.  

American Journal of Infection Control, 50: 1079-1090, 2022

Background: This review, commissioned by the World Health Organization (WHO), examined the effectiveness of the WHO 6-step hand hygiene (HH) technique in reducing microbial load on hands and covering hand surfaces, and compared its effectiveness to other techniques. 

Methods: Medline, CINAHL, ProQuest, Web of Science, Mednar, and Google Scholar were searched for primary studies, published in English (1978-February 2021), evaluating the microbiological effectiveness or hand surface coverage of HH techniques in healthcare workers. Reviewers independently performed quality assessment using Cochrane tools. The protocol for the narrative review was registered (PROSPERO 2021 : CRD42021236138). 

Results : Nine studies were included. Evidence demonstrated that the WHO technique reduced microbial load on hands. One study found the WHO technique more effective than the 3-step technique (P = .02), while another found no difference between these 2 techniques (P = .08). An adapted 3-step technique was more effective than the WHO technique in laboratory settings (P = .021), but not in clinical practice (P = .629). One study demonstrated that an adapted 6-step technique was more effective than the WHO technique (P = .001). Evidence was heterogeneous in application time, product, and volume. All studies were high risk of bias.

Conclusion: Eight studies found that the WHO 6-step technique reduced microbial load on healthcare workers’ hands ; but the studies were heterogeneous and further research is required to identify the most effective, yet feasible technique. 

Afra Calik MSc, RN, Betul Cakmak MSc, RN, Sevgisun Kapucu PhD, RN, Bahar Inkaya PhD, RN

The effectiveness of serious games designed for infection prevention and promotion of safe behaviors of senior nursing students during the COVID19 pandemic.

American Journal of Infection Control, 50: 1360-1367,2022 

Background: Reminding health care workers, especially senior students, of the critical role they play in preventing COVID-19 transmission is more important than ever, therefore it is vital to reinforce graduate students’ intrinsic motivation to implement infection prevention and control guidelines. Serious games are an interesting intervention that could improve adherence to COVID-19 safe behaviors to lower the high prevalence of nosocomial infections. These games, as a type of technology-enhanced simulation, can increase student satisfaction and engagement while still conveying vital ideas. For this reason, this study aimed to develop a serious game and evaluate its effectiveness to prevent the spread of infection and develop safe behaviors during the COVID-19 pandemic. 

Methods: In total, 62 nursing students completed a socio-demographic questionnaire, COVID-19 information form, and game usability form, with the students’ responses analyzed pre-test and post-test. Results: Serious game implementation significantly increased senior students’ knowledge of infection and safe behaviors concerning COVID-19. The students also considered the practice of serious games an effective teaching strategy. Favorite aspects of the serious game according to students’ statements; It was reported as reflecting the real hospital environment, including the nursing care process and roles, being informative, being compatible by phone, and each stage of the game tested a new knowledge. 

Conclusion: Employing serious games for nursing skills development is an appropriate teaching method for infection prevention and promotion of safe behaviors among senior nursing students during the COVID-19 pandemic. This game can be obtained free of charge for research and educational purposes. 

Madison Moon MPH, CIC, Leandro Pecchia PhD, Adriana Velazquez Berumen MSc, April Baller MBBCh, MPH, MBA 

Personal protective equipment research and innovation in the context of the World Health Organization COVID-19 R&D Blueprint program

American Journal of Infection Control, 50 : 839-843,2022   

In February 2020, in response to the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, the World Health Organization (WHO) organized a Global Forum on Research and Innovation for COVID-19 (ie, Global Research Forum), which highlighted the importance of fostering research and innovation in the area of infection prevention and control (IPC), including rational and appropriate use of well-designed personal protective equipment (PPE). Despite its utmost importance for global health, PPE had not been prioritized in the research and innovation agendas of funding agencies and research institutions. Thus, at the start of the pandemic, knowledge gaps existed about PPE use by health workers outside the normative use during single encounters as part of infection transmission precautions. This was the case for extended use, to ration availability, and mask use in community settings as a supplementary emergency measure where epidemic containment strategies (testing, isolation, contact tracing, and quarantine) were unable to effectively identify and manage widespread community transmission of severe acute respiratory syndrome coronovirus-2 (SARS-CoV-2). The goals of the Global Research Forum were to accelerate research for containing the spread of SARSCoV-2 and help those affected to receive optimal care.1 This required: identifying and supporting research priorities; creating a global research platform; and strengthening preparedness for prompt information-sharing to bridge gaps in COVID-19 response knowledge and prevent another unforeseen epidemic. This forum was pivotal to encouraging accelerated development of diagnostics, therapeutics and vaccines and ensuring equitable access based on public health needs. One output of the Global Research Forum was the publication of the coordinated global research roadmap.1 This roadmap identified nine priority research priorities, one of which was IPC, including health workers’ protection. This commentary provides an overview of WHO’s activities on IPC/PPE in the context of the R&D Blueprint for COVID-19, introduces nine PPE-focused research projects funded through the WHO R&D Blueprint for COVID-19, and reports on the current research priorities on PPE identified in the last WHO Global Research Forum, held in February 2022.

M.D. van Dijk, C.M., Waltmans-den Breejen, J.M.J.J. Vermeeren, S. van den Berg, E.F. van Beeck, M.C. Vos, on behalf of the Cooperating Rijnmond Hospitals 

Compliance with a novel hand hygiene protocol tailored to non-sterile healthcare workers in the operating theatre.. 

Journal of Hospital Infection 113 (2021) 85e95

Background: Observing hand hygiene compliance (HHC) among non-sterile healthcare workers (HCWs) in the operating theatre (OT) is challenging as there are no tailored protocols or observation tools. Aim: To develop and test a hand hygiene protocol tailored to non-sterile HCWs in the OT. 

Methods: In this prospective observational study, nine hospitals in the RotterdamRijnmond region provided input on a draft protocol on hand hygiene in the OT, resulting in a new consensus protocol for the region. An observation tool based on the protocol was developed and tested. HHC rates with 95% confidence intervals (CI) were calculated by type of hospital and type of HCW. 

Findings: The protocol has three sections: (1) written general hand hygiene rules; (2) written hand hygiene rules specific for anaesthesia and surgery; and (3) visual representation of the OT, divided into four hand hygiene areas. Hand hygiene should be applied when changing area. Average HHC of 48.0% (95% CI 45.2e61.2%) was observed in OTs across all hospitals. HHC was highest in the two specialized hospitals (64.0%, 95% CI 30.6e89.8%; 76.7%, 95% CI 62.8e84.5%) and lowest in the academic teaching hospital (23.1%, 95% CI 0.0 e45.8%). In terms of type of HCW, HHC was lowest among anaesthesiologists (31.6%, 95% CI 19.2e62.4%) and highest among OT assistants (57.4%, 95% CI 50.1e78.2%). 

Conclusion: This uniform way of observing HHC in the OT enables evaluation of the effectiveness of interventions in the OT and facilitates friendly competition. In the Rotterdam-Rijnmond region, HHC in the OT was below 50%; this needs to be addressed, particularly in teaching hospitals and among physicians. 

M.O.P. Alvarenga, J.M.M. Dias, B.J.L.A. Lima, A.S.L. Gomes , G.Q.M. Monteiro

The implementation of portable air-cleaning technologies in healthcare settings – a scoping review 

Journal of Hospital Infection, 132 : 93-103, 2023

SUMMARY The COVID-19 pandemic revealed opportunities to improve prevention practices in healthcare settings, mainly related to the spread of airborne microbes (also known as bioaerosols). This scoping review aimed to map methodologies used to assess the implementation of portable air cleaners in healthcare settings, identify gaps, and propose recommendations for future research. The protocol was registered in the Open Science Framework and reported following the checklist provided by the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis e an extension for Scoping Reviews (PRISMAScR) statement. The search strategy was performed in five databases and one grey literature source. At the last selection phase, 24 articles that fulfilled our inclusion criteria were summarized and disseminated. Of these, 17 studies were conducted between 2020 and 2022; one of them was a protocol of a multicentre randomized controlled trial. The outcomes measured among the studies include airborne microbe counts, airborne particle concentrations, and rate of infections/interventions. The leading healthcare settings assessed were dental clinics (28%), patient’s wards (16%), operating rooms (16%), and intensive care units (12%). Most of the devices demonstrated a significant potential to mitigate the impact of bioaerosols. Although some indoor air quality parameters can influence the mechanics of aerosols, only a few studies controlled these parameters in their analyses. Future clinical research should assess the rate of infections through randomized controlled trials with long-term follow-up and large sample sizes to determine the clinical importance of the findings.

S. Gaube, S. Da¨umling, I. Biebl, A. Rath, A. Caplunik-Pratsch, W. Schneider-Brachert   

(Mis-)Judgment of infection risks is associated with additional workload among healthcare workers when treating isolated patients. 

Journal of Hospital infection, 133: 95-97, 2023

The COVID-19 pandemic has an immense negative impact on healthcare workers’ (HCWs’) mental health leading to more burnout, depression, anxiety, and insomnia [1,2]. According to a meta-analysis, high workloads, elevated infection risk perception, and lacking specialized training are especially detrimental [1]. However, COVID-19 is not the only infectious disease that HCWs face. Multi-drug-resistant organisms (MDROs) are ubiquitous in hospitals and lead to increased patient mortality [3,4]. To prevent their transmission, similar protective measures to those for COVID-19 are taken, such as contact isolation and wearing personal protective equipment (PPE) [5]. Therefore, caring for patients with MDROs might likewise cause higher workloads and perception of infection risk. The present study is the first to compare HCWs’ selfreported workload and task-related colonisation risk perception after performing care tasks on isolated and nonisolated patients. Moreover, we investigated whether the perception of task-related and task-independent colonisation risks, as well as knowledge about appropriate infection prevention behaviour were associated with experiencing additional workload when caring for isolated patients. We conducted a repeated-measures study with N ¼ 45 HCWs (71.1% female, 95.6% nurses) at a tertiary care hospital. The National Aeronautics and Space Administration Task Load Index (NASA-TLX) was used to measure self-reported workload [6,7]. HCWs rated all NASA-TLX dimensions twice, directly after a care task on an isolated patient and after the same task on a non-isolated patient. Participants evaluated their task-related risk of becoming colonised while performing the task both times. Moreover, HCWs rated their task-independent risk once for the following pathogens: vancomycin-resistant enterococci (VRE), meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), multi-drug-resistant Gram-negative bacteria (3 MRGN, 4 MRGN according to the German classification [8]), and COVID-19. Finally, we assessed participants’ perception of additional workload and their self-reported knowledge about appropriate infection prevention behaviour when caring for isolated patients. Data were collected between October 2021 and February 2022. 

M. Fennelly, S. Hellebust, J. Wenger, D. O’Connor, G.W. Griffith, B.J. Plantf, M.B. Prentice   

Portable HEPA filtration successfully augments natural-ventilation-mediated airborne particle clearance in a legacy design hospital ward

Journal of Hospital Infection, 131: 54-57, 2023

SUMMARY As the severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 pandemic has proceeded, ventilation has been recognized increasingly as an important tool in infection control. Many hospitals in Ireland and the UK do not have mechanical ventilation and depend on natural ventilation. The effectiveness of natural ventilation varies with atmospheric conditions and building design. In a challenge test of a legacy design ward, this study showed that portable air filtration significantly increased the clearance of pollutant aerosols of respirable size compared with natural ventilation, and reduced spatial variation in particle persistence. A combination of natural ventilation and portable air filtration is significantly more effective for particle clearance than either intervention alone. 

Simon Simonet MS, Jonas Marschall MD, Rolf Kuhn PD, Matthias Schlegel MD, Christian R. Kahlert    

Implementation of an electronic, secure, web-based application to support routine hand hygiene observation with immediate direct feedback and anonymized benchmarking

American Journal of Infection Control, 50 :1263-1265, 2022

ABSTRACT A secure web-based electronic tool was developed and implemented to record adherence to hand hygiene during routine care and to provide direct feedback including anonymized benchmarking. It was found suitable for documenting hand hygiene improvements in a local campaign and ollowing rollout to other institutions in 2013, the tool is currently used in >100 hospitals in Switzerland and will play a major part in upcoming national hand hygiene campaigns. 

Li-hao Peng MD, Ya-juan Chen RN, Shi-yi Yang RN, Guo-jiang Wang MD, Yan-hua Gu RN, Bao-liang Shen MD, Li-zhen Liu MD, Rui-xing Xian MD, Xian-hua Li RN, Shu-yun Li RN , Zhen-ni Dai RN, Fei-peng Xu MD, Jian-rong Hu MD, Fei Wang MD  

Viral contamination on the surfaces of the personal protective equipment among health care professionals working in COVID-19 wards: A single center prospective, observational study 

American Journal of Infection Control, 51 : 276 281 2023

Objective: To evaluate potential viral contamination on the surfaces of personal protective equipment (PPE) in COVID-19 wards. 

Methods: Face shields, gloves, the chest area of PPE and shoe soles were sampled at different time points. The samples were tested for the presence of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) by PCR, and the cycle threshold (CT) values were recorded. Results: The positive rate was 74.7% (239/320) for all PPE specimens. The CT values of the samples were ranked in the following order: face shields > chests > gloves > shoe soles (37.08§1.38, 35.48§2.02, 34.17§1.91 and 33.52§ 3.16, respectively; P for trend < .001). After disinfection, the CT values of shoe soles decreased compared with before disinfection (32.78§3.47 vs. 34.3§2.61, P = .037), whereas no significant effect of disinfection on the CT values of face shields, chests and gloves was observed. After disinfection, the CT values of specimens collected from shoe soles gradually increased; before disinfection, the CT values of shoe sole specimens were all less than 35. 

Conclusions: SARS-CoV-2 can attach to the surfaces of the PPE of healthcare professionals in COVID-19 wards, especially the shoe soles and undisinfected gloves. Shoe soles had the highest SARS-CoV-2 loads among all tested PPE items.