Introduction

La population belge vieillit. D’ici 2030, les plus de 65 ans représenteront près de 25% de la population totale.  Ce vieillissement de la population entraîne l’augmentation du nombre de personnes souffrant d’affections chroniques et de problèmes de dépendance,  et donc également du besoin de soins et d’assistance. Dans notre pays, ces soins sont très diversifiés et peuvent être intramuraux, transmuraux ou extramuraux (Fig. 1). C’est dans les soins intramuraux que l’assistance médicale et paramédicale sont les  plus importants. Dans les maisons de repos et de soins (MRS), le besoin structurel en matière de prévention et de maîtrise des infections liées aux soins est presque aussi important que dans les hôpitaux spécialisés dans les soins aigus. La mise en place et l’entretien de ces structures pour plus de 1.500 établissements spécialisés dans les maladies chroniques (contre une centaine d’hôpitaux spécialisés en soins aigus) en Belgique est un défi de taille (Fig. 2).
En avril 2009, tous les hôpitaux, MRS et MRPA  (appelées MRS ci-après) de Belgique ont été invités à participer à un projet-pilote du Service Public Fédéral (SPF) Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement. Pour chaque communauté/région (Flandre, Wallonie, Bruxelles et Communauté germanophone), un groupe de projet a été choisi, composé d’au moins 3 et de maximum 8 MRS, ainsi que d’un hôpital spécialisé en soins pour la coordination. Les groupes de projet sélectionnés ont été appelés consortiums.  Au niveau fédéral, le projet a été porté par le coordinateur de la Cellule Soins chroniques, soins aux personnes âgées et soins palliatifs du SPF santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement.
L’étude a été menée en deux temps : une étude de faisabilité a d’abord été mise en route pendant 18 mois (de janvier 2010 à juin 2011) pour mettre en place les structures, expertises et ressources nécessaires à la maîtrise des infections ;  ensuite (en 2014), 2 consortiums supplémentaires ont été ajoutés afin de créer une base plus large pour mettre à l’épreuve et valider les recommandations issues de la première partie de l’étude. Cette partie de l’étude comprenait également une obligation de résultat et requérait donc un rapport final commun destiné au Fédéral. Pendant l’étude, les compétences relatives aux soins aux personnes âgées ont été définitivement transférées aux Régions. Les compétences relatives aux maisons de repos et de soins ont été transférées aux Régions et Communautés le 1er juillet 2014.
Pour la Flandre, nous avons eu l’opportunité de participer tout au long du trajet avec une équipe composée de 8 MRS (nombre de lits passant de 861 à 937) et d’un hôpital spécialisé en soins aigus (805 lits). Dans cet article, nous décrivons notre expérience en tant que consortium. Dans le descriptif, nous mettons l’accent sur le chemin que nous avons parcouru ensemble. Nous donnons un aperçu des barrières et des opportunités que nous avons rencontrées tout au long de ce projet-pilote.

Ressources matérielles et méthodes

Un groupe de base et un groupe de projet ont été mis en place au sein de chaque consortium. Le groupe de base rassemble les leaders des différents secteurs représentés dans le groupe. Outre les 2 médecins coordinateurs conseillers (MCC) et 2 infirmiers issus des maisons de repos et de soins participantes, on y retrouve également 3 représentants de l’hôpital coordinateur, à savoir le chef de service des soins gériatriques (G) et membre du groupe de travail de liaison gériatrique. fonctionnelle, le médecin et l’infirmier responsables de la prévention des infections. Ils font office de groupe de réflexion, préparent les réunions du consortium et élaborent les décisions qui bénéficient d’un soutien. Au sein du groupe, ce sont eux les responsables de l’organisation du symposium final et du rapport final. Le groupe de projet  rassemble tous les représentants possibles des MRS participantes. Outre les infirmiers et MCC, on peut également y retrouver des médecins du travail et des responsables de la qualité. Ils évaluent et révisent le travail préparatoire du groupe de base et sont également responsables en bout de course de la mise en œuvre des missions dans leur établissement respectif.
En outre, la 1ere partie de l’étude impose d’évaluer la faisabilité de la mise en place d’un nombre de structures en matière de prévention des infections. Les structures présentées, l’équipe et le comité en charge de la politique générale en matière d’infections liées aux soins (PGIS) sont représentatives de l’organisation de prévention des infections, avec une équipe et un comité de prévention des infections au sein de l’hôpital spécialisé en soins aigus. Il était également obligatoire de participer aux études de prévalence ponctuelle « Healthcare Associated Infections and Antimicrobial use in European Long-Term Care Facilities » (HALT 1) et  « Multi-drug Resistant Organism (MDRO) » (SARM et BSLE).  La première partie de l’étude a été bouclée avec un symposium local du consortium en juin 2011 et un symposium fédéral en octobre 2011.
La 2e partie de l’étude s’est penchée sur la consolidation des structures mises en place dans la 1re partie, mais aussi sur 8 thèmes spécifiques. Notre consortium s’est chargé de l’enregistrement et de la surveillance des infections avec création d’un registre des infections et d’une collaboration (échange d’informations et soutien) transmurale via la liaison gériatrique fonctionnelle et une liaison externe.

Résultats 

Structures

Du matériel relatif à l’hygiène des mains et des équipements de protection individuelle ont été achetés et de petites adaptations ont été apportées aux infrastructures pour les optimiser. Ce type de dépenses peut vite monter en flèche pris individuellement par chaque établissement . En outre, on a appris à utiliser le règlement de travail pour augmenter le respect des accords et des procédures. La présence et l’apport du médecin du travail, des médecins généralistes et des infirmiers (en chef) dans le comité PGIS ont représenté une plus-value. Ces derniers peuvent également faire office de référents en matière de prévention des infections dans leur service. L’équipe et le comité PGIS peuvent faire appel à l’expertise de l’équipe d’hygiène hospitalière de l’hôpital spécialisé en soins aigus.
Les membres du consortium gardent un sentiment positif de leur collaboration. L’installation du groupe de base au sein du consortium constitue une plus-value évidente.

Processus

Tous les membres du consortium font état d’une augmentation claire de la prise de conscience en matière de prévention des infections liées aux soins. La participation au projet a donné lieu à une dynamique dans tous les secteurs de l’organisation de la MRS. L’hôpital spécialisé en soins aigus a appris à mieux connaître la problématique et les canaux de communication au sein de la MRS. L’installation de l’équipe PGIS apporte plus de clarté sur le lieu de travail. En effet, on sait mieux à qui s’adresser pour tout ce qui a trait à la prévention des infections liées aux soins. Les équipes peuvent se charger d’une formation interne à la mesure de la MRS et à la mesure du groupe-cible. L’installation d’un comité performant en matière de politique de lutte contre les infections liées aux soins n’a pas connu le même succès dans toutes les MRS. L’investissement en temps ne doit pas être sous-estimé : au-delà des réunions, une collaboration active à plusieurs projets est requise. Cela s’est avéré très compliqué pour les MRS dépourvues de structure qualité élaborée. Sans soutien financier supplémentaire, il est presque impossible de faire survivre les structures au-delà de l’étude. Il est ressorti clairement de ces études qu’une feuille de route uniforme s’imposait pour la prévention des infections liées aux soins. Depuis, la feuille de route en matière de politique de lutte contre les infections dans les maisons de repos et de soins flamandes, la « Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse Woonzorgcentra – interactief », a été créée.
Une concertation entre les MRS et les hôpitaux s’impose. Cette communication transmurale peut être favorisée grâce à l’échange de données sur les infections liées aux soins et le statut de colonisation du patient/résident. La liaison gériatrique fonctionnelle et la liaison externe sont d’autres instruments déjà présents qui peuvent y contribuer. Il faut en outre permettre aux MRS d’avoir accès par voie électronique, sur une plateforme de communication standardisée, aux données relatives à l’admission et à la sortie, y compris aux directives relatives au suivi des infections liées aux soins.

Résultats

La participation à deux enquêtes (2011 et 2014) portant sur la prévention des infections liées aux soins chez les collaborateurs et médecins a révélé des points sensibles en interne quant à la vision et l’attitude adoptée en matière de précautions habituelles. Collaborer à des études de prévalence comme l’HALT et la MDRO permettent à la MRS d’avoir une meilleure vue sur ses propres chiffres. Cela permet d’introduire progressivement une culture de l’évaluation. Le registre des infections qui reprend tous les mois les résidents porteurs d’une infection représente un instrument accessible et pratique. Son utilisation est maintenue non seulement dans les MRS de notre consortium, mais aussi dans les autres consortiums du projet.
Nous nous référons ici au complément d’information du MCC ci-après (sous Ad 3).

Expériences d’un MCC

Plusieurs maisons de repos et de soins de Flandre-Orientale ont collaboré à ce projet fédéral entre 2010 et 2014 au sein d’un consortium avec l’AZ Sint-Lucas en vue de démarrer, améliorer et uniformiser la politique générale de lutte contre les infections liées aux soins. Grâce à des comités réunissant les MRS et les équipes internes, grâce à des formations complémentaires et une approche axée sur des missions sur le lieu de travail, les connaissances, aptitudes et attitudes relatives à la prévention, à la politique générale et à l’enregistrement des infections liées aux soins et aux germes multirésistants ont bénéficié d’une plus-value professionnelle.
En ma qualité de MCC, je peux affirmer que ce projet a donné de la substance et de la force à ma mission spécifique par rapport aux maladies infectieuses telles que décrites dans l’AR du 9/03/20142. Une collaboration passionnante s’est également mise en place avec d’autres maisons de repos et de soins et avec l’hôpital.

La littérature relative à la politique générale en cas d’infections à germes résistants a été approfondie et les conseils d’Evidence-Based Medicine (EBM – médecine fondée sur des données probantes) bénéficiant du plus haut degré de force de preuve ont été distribués : d’abord l’importance primordiale des mesures générales de précaution (hygiène des mains et équipements de protection individuelle), ensuite l’absolue nécessité d’une politique d’utilisation restrictive des antibiotiques (chaque « ligne » en médecine humaine, médecine vétérinaire, bio-industrie). Enfin, l’enregistrement en matière d’infections liées aux soins a été adapté.

Ad 1. les mesures de précautions générales
A chaque échelon de collaborateurs, un changement significatif s’est produit dans les MRS en matière de connaissance et d’attitude dans la prévention des infections. Pas uniquement grâce à la théorie apprise lors des mises à niveau, mais aussi grâce à des contrôles systématiques, poursuivis depuis, notamment sur les bijoux, l’utilisation et la consommation de lotion hydroalcoolique de gants jetables dans les services. Une interdiction de porter des bijoux est apparue dans le règlement de travail de toutes les maisons de repos et de soins. Les nouveaux collaborateurs et étudiants se voient communiquer les messages-clés des mesures de précautions générales, par ailleurs affichés dans chaque service. Les formations internes qui ont été entamées durant le projet ont connu une suite, au rythme d’une fois par an. Les médecins traitants qui viennent en visite sont priés de montrer l’exemple en matière d’hygiène des mains.

Ad 2. la politique d’utilisation restrictive d’antibiotiques
Il est demandé aux médecins traitants, lors des formations de mise à jour, des contacts individuels et par le biais de notes dans les dossiers, de prendre leurs responsabilités en matière d’antibiotiques. Ils sont priés de mettre leur liberté thérapeutique dans la balance face aux besoins sanitaires des communautés fermées.
Grâce au consortium, les MCC font passer le message à leurs collègues en visite, et des formations de mise à niveau ont été réparties à grande échelle : par le biais des réunions du groupe qualité local (LOK), de Domus Medica, ‘Wintermeeting Geriatrie’, ‘het Farmacotherapeutisch bijblijven’ à l’UZ de Gand, d’un article dans le Journal de la Médecine… Les médecins généralistes reçoivent les messages-clés suivants :
– Antibiotiques : cfr. la Commission belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC) : spectre réduit, dose élevée, courte durée, pas de cure répétitive.
– En cas d’infection des voies respiratoires basses, cibler le pneumocoque qui est encore toujours sensible à la pénicilline ; en cas de résistance intermédiaire, on peut toujours augmenter la dose par la suite. Ce n’est qu’en cas de résistance totale (rare) ou d’allergie avérée induite par des anticorps IgE (très rare) qu’on évitera l’amoxicilline.
– Limiter le recours aux quinolones. En cas d’infection des voies respiratoires (voir plus haut) et d’infection urinaire, commencer avec de la nitrofurantoïne.
– Éviter ou restreindre l’utilisation prophylactique d’antibiotiques – l’uroprophylaxie est très élevée dans les maisons de repos !
– Suivre un arbre décisionnel lorsqu’une infection urinaire est diagnostiquée, ne pas commencer de traitement antibiotique sur base d’indications limitées comme une urine trouble ou malodorante. Partir du critère Mc Geer et procéder au test par bandelette réactive aux leucocytes et aux nitrites, et si ce dernier est négatif, exclure une infection urinaire. Si le test est positif aux leucocytes ou aux nitrites – en plus de présenter un critère Mc Geer positif – suivre le traitement recommandé par la BABCOC et le Formulaire de soins aux personnes âgées
– SARM : ne pas effectuer de dépistage systématique mais décontaminer en cas de résultat positif d’une culture. Autres MDRO : dépistage non indispensable, mais les mesures de précautions générales doivent être appliquées rigoureusement.

Ad 3. l’enregistrement des infections (liées aux soins)
Le MCC est tenu par la loi d’enregistrer les maladies infectieuses. Cela se passe différemment dans chaque maison de repos et de soins. Grâce au projet, le consortium a proposé au SPF – et ensuite à l’agence flamande des soins de santé – d’uniformiser cette obligation légale. Avec une approche en trois volets :

1. Résultats de laboratoire des cultures bactériennes, avec les MDRO qu’on y a isolés
2. Liste des infections cliniques par spécialités : gastro-intestinales, ORL/respiratoires, dermatologiques, urinaires etc.
3. Données pharmaceutiques avec la consommation de tous les antibiotiques, par classe.

Conclusion

Expériences : Quelques MRS du consortium continuent à travailler avec les structures installées d’équipe et comité de politique en matière d’infections liées aux soins. Dans la MRS où un infirmier voit une partie de son temps de travail dégagée pour la politique en matière d’infections liées aux soins, on est capable de mener une politique plus performante et cohérente. Dans d’autres MRS du consortium, les collaborateurs disposant de compétences adéquates (bachelor, master) ne sont pas en nombre suffisant pour pouvoir organiser une politique de lutte contre les infections liées aux soins, ou des collaborateurs qui disposent du profil de fonction adéquat doivent occuper des postes inférieurs d’une pénurie d’infirmiers.
Toutes les MRS reconnaissent le besoin et l’intérêt d’une formation et d’une remise à niveau régulières. Le pas est franchi pour organiser des formations continues en interne. Les procédures doivent être régulièrement revues/actualisées. Les infections liées aux soins ont été enregistrées grâce à l’élaboration d’un registre des infections, pratique et faisable.
Seule une répartition claire de ces études dans le temps permet de participer à l’enregistrement ou aux études de prévalence. La liaison gériatrique fonctionnelle est une plus-value évidente dans la réalisation d’une communication transmurale.
Le MCC et les MRS ont reçu le soutien de l’hôpital spécialisé en soins aigus pour améliorer tant d’un point de vue structurel que substantiel la théorie et la pratique relatives aux infections liées aux soins. L’hôpital spécialisé en soins aigus peut-il continuer à offrir ce soutien ?

Défis : La prévention est la pierre angulaire dans la maîtrise des infections dans tous les établissements de soins de santé, et il n’en va pas autrement pour les MRS. Que ce soit sur le terrain, au niveau de la direction ou dans la plume de chaque médecin, il convient de garder à l’esprit que les MDRO constituent une menace pour la santé publique, à fortiori dans les communautés fermées des personnes âgées vulnérables que sont nos MRS. Les mesures de précautions générales doivent être répétées à l’envi et les médecins doivent prescrire les antibiotiques de manière responsable. La feuille de route « Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse Woonzorgcentra » est un instrument précieux3. Il faudrait rapidement en obtenir une traduction en français et en allemand.
Les évaluations qualitatives doivent devenir la norme dans les MRS. C’est possible grâce à un outil d’auto-évaluation que décrit le rapport final du projet, page  68.
Intégrer la maîtrise des infections liées aux soins avec une qualité des soins dans les établissements spécialisés dans les soins chroniques est un must. Dans cette optique, il est regrettable que le Vlaams Indicatoren Project voor woonzorgcentra (projet flamand d’indicateurs destinés aux MRS) n’évalue que le niveau de vaccination contre la grippe des prestataires de soins dans les indicateurs qualité des soins et sécurité à ce jour4.
L’enregistrement local des infections liées aux soins est nécessaire (évaluer, c’est savoir) et faisable grâce à l’élaboration d’un registre des infections. La participation à des études de prévalence est souhaitable, mais n’est possible que si ces études sont clairement étalées dans le temps, par ex. 1x/an.
La coopération transmurale, l’échange de données et le soutien peuvent être optimisés par le groupe de pilotage liaison gériatrique fonctionnelle et la liaison gériatrique externe.
En ce qui concerne la prévention et la prise en charge des infections liées aux soins dans les (±100) hôpitaux spécialisés en soins aigus, nous menons des actions depuis 30 ans déjà, avec des hauts et des bas. Pouvons-nous raisonnablement espérer faire pareil pour plus de 1.500 établissements spécialisés en soins chroniques d’ici quelques années ? Nous avons en tout cas constaté, dans le cadre du projet, que c’était possible, et cela nous gonfle d’espoir.

Références

1. Coordination P. Matthys, SPF Sané publique. Gestion des infections liées aux soins en MRS et MRPS, 6 consortiums. Rapport rédigé par le SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, 15 décembre 2014.
http://www.health.belgium.be/fr/gestion-des-infections-liees-aux-soins-en-mrs-et-mrpa

2. dimanche 9 mars 2014. — Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 21 septembre 2004 fixant les normes pour l’agrément spécial comme maison de repos et de soins, comme centre de soins de jour ou comme centre pour lésions cérébrales acquises http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body.pl?language=fr&caller=summary&pub_date=14-04-10&numac=2014024114

3. Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse woonzorgcentra (WZC). Van Houtte, T., Claesen, B., Haenen, R., Schuermans, A., Beke, A., & De Lepeleire, J. (2012). Brussel/Leuven: ACHG – VAZG – ACCO

4. Vlaams Indicatoren Project Woonzorgcentra: handleiding
https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Handleiding%20over%20kwaliteitsindicatoren%20voor%20woonzorgcentra.pdf

Avec nos remerciements au consortium :  WZC Domino-WZC Tempelhof, 9000 Gent, dr. Koen Verhofstadt, WZC Hof ter Linden, 9940 Evergem, dr. Joseph De Pourcq, dr. Annick De Mol, WZC Avondvrede, 9000 Gent, dr. Luc Staelens, WZC Brembloem, 9940 Evergem, dr. Luc Uyttendaele, WZC Home Claire, 9000 Gent, dr. Jan Dobbelaere, dr. Renaat Crevits, WZC Sint Coleta, 9000 Gent, dr. André Timmerman, dr. Jan Van Elsen, WZC Sint-Jozef, 9000 Gent, dr. Thierry Goetghebuer, WZC Veilge Have, WZC Zorghave en WZC Woonhave, 9880 Aalter, dr. Raf De Crop, AZ Sint-Lucas & Volkskliniek, 9000 Gent

L. R. Peterson, S. Boehm, J. L. Beaumont, P. A. Patel, D. M. Schora, K. E. Peterson, D. Burdsall, C. Hines, M. Fausone, A. Robicsek, B. A. Smith

Reduction of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in long-term care is possible while maintaining patient socialization : a prospective randomized clinical trial

American Journal of Infection Control, pp1600-1627, 2016

La résistance aux antibiotiques est in challenge dans les services de soins à long terme (LTCF). L’objectif de cette étude est de démontrer qu’un nouveau programme invasif  minimal n’interférant pas avec les activités de la vie quotidienne ou de socialisation pouvait conduire à une moindre infection  à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA). Il s’agit d’une étude prospective, à cluster randomisé, non aveugle initiée dans 3 LTCFs. Pendant l’année 1, les unités sont stratifiées par type de soin et randomisées en fonction de l’intervention ou du contrôle. L’année 2, toutes les unités sont converties en intervention qui consiste en décolonisation générale par l’utilisation de mupirocine intra nasale et un bain de chlorhexidine réalisés 2 fois (2 cycles de bain décolonisant à distance d’un mois) au début de la période d’intervention. Consécutivement, après la période de décolonisation initiale, toutes les admissions sont testées sur le site en utilisant une réaction de polymération en chaîne en temps réel et les personnes positives au MRSA sont décolonisées mais pas isolées. Les unités reçoivent annuellement des instructions concernant l’hygiène des mains. Un nettoyage approfondi des surfaces avec des lingettes imbibées d’eau de javel est réalisé tous les 4 mois.

Nous avons réalisé 16773 tests. L’infection à MRSA a diminué de 65 % entre la ligne de base (44 infections durant 365809 jours patient) et l’année 2 (12 infections durant 287847 jours patient ; P<0,001) ; une réduction significative est constatée dans chaque LTCFs (P<0,03). Nous concluons que la surveillance de MRSA sur site avec décolonisation ciblée conduit à une diminution significative des infections à MRSA parmi les résidents des LTCFs.

V. G. Loo ; P. Brassard ; M. A. Miller

Household transmission of Clostridium difficile to family members and domestic pets.

Infect Control Hosp Epidemiol, 37 (11) : 1 – 7, 2016

Le but est de déterminer le risque de transmission de Clostridium difficile du cas index avec infection à C. difficile (CDI) à leurs contacts familiaux et animaux de compagnie. Il s’agit d’une étude d’avril 2011 à juin 2013. Nous avons enrôlé des patients avec CDI de centres hospitaliers canadiens universitaires. La population est constituée des patients avec CDI, leurs contacts humains familiaux et les animaux de compagnie. Nous avons recueilli les renseignements épidémiologiques et les selles ou  frottis rectaux  des participants à l’enrôlement et mensuellement jusqu’à 4 mois. Une électrophorèse sur gel à champ pulsé (PFGE) est réalisée sur les isolats de C.difficile. Le transmission probables est définie comme la conversion de la culture du contact C. difficile négatif en culture C. difficile positive avec une image non dissociable ou très liée au cas index. La transmission possible est définie comme un contact avec une culture C. difficile positive au moment de la ligne de base avec une souche  non dissociable ou très proche du cas index. Un total de 51 patient avec CDI ont participé à cette étude;67 contacts humains et 15 contacts avec animaux ont été inclus. Au total, 9 (13,4 %) contacts humains et 15 contacts avec animaux  ont montré une culture C. difficile positive ; 1 contact (1,5 %) a développé une CDI et 8 contacts sont asymptomatiques. Sur les 67 contacts humains, une transmission probable est survenue pour 1 contact humain (1,5 %) et une transmission possible est survenue dans  5 contacts humains (7,5 %). Sur 15 contacts avec animaux une transmission probable est survenue dans 3 (20 %) des cas et une transmission possible dans 1 (6,7 %) des cas. Il y a une grande proportion de cultures positives à C. difficile , 13,4 % parmi les contacts humains et le portage asymptomatique des animaux de compagnie atteint les 26,7 %. Ces résultats suggèrent que la transmission aux proches de C. difficile peut être une source de cas associés à la communauté.

AF. Shorr, M.D. Zilberberg, L. Wang, O. Baser, H. Yu

Mortality and costs in Clostridium difficile infection among the elderly in the united states

Infect Control Hosp Epidemiol, 1 – 6, 2016

L’objectif est d’examiner la mortalité et les coûts attribuables à l’infection à Clostridium difficile (CDI) dans la population medicare. Il s’agit d’une étude de cohorte à partir d’une population parmi les adultes américains âgés d’au moins 65 ans dans un échantillon medicare de 5 % pendant la période 2008-2010, avec un suivi de 12 mois. Un épisode incident de CDI est défini par l’international classification of diseases, neuvième révision, code de modification 008.45 sans autre survenue pendant les 12 mois précédents. Pour ajuster la mortalité et les coûts, nous avons développé un échantillon de correspondance 1 pour 1 de patients CDI et non CDI. Parmi 1165165 patients inclus, 6838 (0,6 %) ont présenté un épisode CDI en 2009 (82,5 % associé aux soins). Les patients avec CDI étaient plus âgés (moyenne [SD] d’âge ,81 ± 8,0 versus 77,0  ± 7,7 ans ; P<0,001) plus vraissemblablement originaires du Nord-Est (27,4 % versus 18,6 %; P<0,001) et avaient une comorbidité plus grande (score de Charlson 4,6 ± 3,3 versus1,7 ± 2,1 ; P<0,001). Les hospitalisations(63,2 % vs 6 %; P<0,001) et les antibiotiques (33,9 % vs 12,5 %; P<0,001) pendant les 90 jours précédents étaient plus généralement présents dans le groupe avec CDI. Dans l’analyse de propension ajustée, CDI est associée avec près du double tant de la mortalité (42,6 % vs 23,4 %; P<0,001) que du coût total des soins (64807 $ ± 66480$ vs 38128$ ±  46485$). Parmi les patients âgés, CDI est associée à, une augmentation de la mortalité et des coûts ajustés suivant un épisode CDI. Au niveau national et annuellement, ceci équivaut à 240000 patients avec CDI et donc 46000 morts potentielles et un coût de plus de 6 milliards de dollars.

L. Epstein, N.D. Stone, L. Laplace, J. Harper, R. Lynfield, L. Wamke, T. whitten, M. Maloney, R. Melchreit, R. Rodriguez, G. Quinlan, C. Concannon, G. Dumyati, D. L. Thompson, N. Thompson

Comparison of data collection for healthcare-associated infection surveillance in nursing homes.

Infect Control Hosp Epidemiol, pp 1440–1445, 2016

L’objectif est de faciliter la surveillance et de décrire la charge des infections associées aux soins (HAI)dans les maisons de soins (NH). Nous avons comparé la qualité des données du niveau résidentiel collectées par le personnel NH et par une équipe externe. Il s’agit d’une étude prévalence d’un jour. Au total, 9 maisons de soins parmi 4 programmes d’émergence de l’infection (EIP) des centres de contrôle de l’infection (CDC) sont inclus dans cette étude. Le personnel NH collecte les données sur les caractéristiques du résident, les risques cliniques de développer une HAI, et la présence de 3 critères discriminants pour les HAI le jour de l’étude. Le personnel de surveillance formé (EIP) ont rassemblé les mêmes éléments de données par une révision du dossier médical pour comparaison ; le personnel de surveillance a aussi rassemblé les données accessibles pour identifier les HAIs (en utilisant les définitions MC Geer). Nous avons calculé une ressemblance globale parmi les résidents identifiés par les 2 équipes avec des facteurs de risque sélectionnés et des critères de de HAI présents. Nous avons évalué l’impact de l’utilisation du personnel NH pour collecter les critères  discriminants de la prévalence des HAI. La prévalence générale des facteurs cliniques de risque parmi les 1272 résidents est identique entre le personnel NH et le personnel de surveillance mais le niveau de concordance (résidents avec les facteurs identifiés par les 2 équipes) varie entre 39 % et 87 %. Le personnel de surveillance a identifié 253 résidents (20 %) avec >- 1 critère discriminant de HAI chez 67 résidents avec une HAI (5,3 par 100 résidents). Le personnel NH a identifié 152 (12 %) résidents  avec >-1 critère discriminant pour HAI ; 42 résidents avaient une HAI (3,5 pour 100 résidents). Nous avons identifié des différences entre la collecte de données du niveau résidentiel entre le personnel de surveillance et le personnel NH qui fait varier les estimations de la prévalence des HAI. Ces informations ont des implications importantes  pour la description et la mise en œuvre des prochaines surveillances de prévalence des HAI.

P. J. van den Broek, H. J.M. Cools, M. Wulf, P. H.A.C. Das

How much time should long term care and geriatric rehabilitation facilities (nursing homes) spendPeterhans J. van den Broek, Herman J.M. Cools, Mireille Wulf, Philo H.A.C. Das on infection control ?

American Journal of Infection Control, 38 (9) 723-725, November 2010.

Pour les hôpitaux, les standards pour le nombre de personnel nécessaire pour le contrôle de l’infection est dépassé et discuté. Ces standards ne sont pas également accessibles pour les soins long terme et les centres de revalidation (entre autres les maisons de soins). Cette étude pose la question de la quantité de temps que les maisons de soins pourraient investir dans le contrôle de l’infection. Par des groupes de discussion et des sessions individuelles, le personnel expérimenté en contrôle de l’infection, les médecins biologistes et les médecins des maisons de soins ont évalué le temps nécessaire pour réaliser les activités de contrôle de l’infection dans une maison de soins modèle. Le nombre d’heures nécessaire est estimé à 513 par 100 lits ou 154 par 10000 jours de soins par an. Etant donné que de grandes différences peuvent survenir parmi les formes variées de structures identifiées comme maisons de soins ou de centres de revalidation gériatrique ainsi que par région, le standard que nous proposons pour la Hollande ne peut être applicable en général. Cependant, la méthode utilisée pour déterminer ce standard peut être facilement utilisée pour d’autre régions ou institutions.

W. Ng, A. Faheem, A. Mc Geer, A. E. Simor, A. Gelosia, B. M. Willey, C. Watt, D. C. Richardson, H. Wong, K. Ostrowska, L. Vernich, M.P. Muller, P. Gnanasuntharam, V. Porter, K.Katz

Community- and healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains : an investigation into households transmission, risk factors and environmental contamination.

Infection Control and Hospital Epidemiology, 38 (1), january 2017

L’objectif est de mesurer les fréquences de transmission et les facteurs de risque de l’acquisition familiale de Staphylococcus aureus résistant à la méthcillinne (MRSA) associé à la communauté ou aux soins (HA). Il s’agit d’une étude prospective de cohorte du 4 octobre 2008 au 3 décembre 2012 dans 7 hôpitaux aigus dans ou près de Toronto, Canada comprenant un total de 99 cas de patients colonisés ou infectés par MRSA et de 183 contacts familiaux. Nous avons réalisé les entrevues de ligne de base et les cultures de surveillance sont réalisées mensuellement pendant 3 mois pour les membres de la famille, les animaux de compagnie et  8 endroits de l’environnement prédéfinis pour leur grande utilisation. Les échantillons subissent une électrophorèse sur gel à champ pulsé et un typage sur cassette de chromosome staphylococcique mec. Au total, sur 183 contacts familiaux, 89 (49 %) sont colonisés par MRSA dont 56 (31 %) détecté lors de la ligne de base. La transmission de MRSA du cas index au contact négatif à la ligne de base survient dans 27 (40 %) des 68 suivis familiaux. Les souches sont identiques  dans les familles. Le risque de transmission de HA-MRSA est de 39 % comparé à 40 % (P=0,95) pour le MRSA associé à la communauté. Les cas index de HA-MRSA sont probablement plus anciens et non liés aux pratiques de contrôle de l’infection (P=0,002-0,03). Les risques d’acquisition familiale incluent la nécessité d’assistance et le partage des serviettes de bain (P=0,001-0,03). La contamination de l’environnement est identifié dans 78 (79 %) des 99 familles et est plus commune dans les familles HA-MRSA. La transmission familiale de souches de MRSA associé à la communauté  et de HA-MRSA est commune et la différence dans le risque de transmission n’est pas statistiquement significatif.

I. Jullian-Desayes, C. Landelle, M.-R. Mallaret, C. Brun-Buisson, F. Barbut.

Clostridium difficile contamination of health care workers’ hands and its potential contribution to the spread of infection : review of the literature.

American Journal of Infection Control, 45, 51-58, 2017.

L’infection à Clostridium difficile (CDI) peut être transmise de patient à patient par les mains du personnel soignant (HCWs) ; cependant, l’importance relative de ce mode de transmission dans la propagation de C. difficile dans les hôpitaux est inconnue aujourd’hui. Notre objectif est de revoir les études s’intéressant au portage des mains du personnel soignant et son rôle potentiel dans la transmission de CDI. Nous avons d’abord revu les références en anglais s’intéressant aux prélèvements des mains des HCWs’  obtenues dans les données PubMed. En second lieu, nous avons extrait des données du site web des données des infections [www.outbreak-database.com] les infections à C. difficile impliquant définitivement ou probablement les mains des HCWs’. Enfin, nous avons extrait de PubMed les cas de C. difficile survenant chez les HCWs’ après un contact avec un patient infecté. Un total de 11 études qui traitent du portage des mains des HCWs’ ont été sélectionnées et revues. Entre 0 % et 59 % des mains des HCWs’ sont trouvées contaminées avec C. difficile après un soins à un patient avec CDI. Il y a plusieurs différences entre les études par rapport au site de prélèvement des mains, le temps après contact et les méthodes bactériologiques. Seulement 2 épidémies à C. difficile impliquant les HCWs’ et 6 séries de cas de transmission des patients aux mains des HCWs’ sont rapportés. Cette revue montre que les mains des HCWs’ pourraient jouer un rôle important dans la transmission de C. difficile. L’hygiène des mains et la réduction de la contamination de l’environnement sont essentiels pour contrôler la transmission de C. difficile.

L. Vermeerbergen, G. Van Hootegem, J. Benders

A comparison of working in small-scale and large-scale nursing homes : a systematic review of quantitative and qualitative evidence.

International Journal of Nursing Studies, 67 : 59-70, february 2017.

Les manques continus de personnel soignant avec une population vieillissante rendent nécessaire l’importance d’augmenter la qualité de la vie au travail dans les maisons de soins. Depuis les années 1970, des maisons de soins normalisées et de petite capacité ont été de plus en plus introduites pour procurer des soins dans un environnement familial et assimilé fournissant potentiellement une vie de travail plus riche pour les soignants ainsi que de meilleures conditions de vie pour les résidents. ‘Normalisé’ réfère aux opportunités offertes aux résidents de vivre d’une manière aussi proche que possible de la vie quotidienne des personnes ne nécessitant aucun soin. L’objectif de l’étude est de proposer une synthèse et une revue d’une recherche empirique comparant la qualité de vie au travail et les suites liées au travail et à la santé des professionnels de la santé dans des maisons de soins de petite capacité comparées aux maisons de soins conventionnelles de grande capacité. Nous avons réalisé une revue d’études qualitatives et quantitatives. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature (avril 2015) en utilisant les bases de données électroniques PubMed, Embase, PsychInfo, CINAHL et Web of Science. Nous avons suivi les références et les citations pour identifier les études intéressantes additionnelles. Nous avons identifié 825 études dans les bases de données choisies. Après examen des critères d’inclusion et d’exclusion, nous avons retenu 9 études pour la revue. Deux études supplémentaires sont retenues après le suivi des citations et références. Trois études sont exclues après informations complémentaires sur le sujet  de recherche. Les résultats des études en individuel suggèrent que le niveau de contrôle et de demande de travail (« time pressure ») sont plus élevés dans les petites structures normalisées que dans les grandes structures conventionnelles. De plus,certaines études suggèrent que le support social et la motivation au travail sont plus élevés, alors que les risque de burn-out et de problèmes psychiques sont moindres dans les structures de soins de petite capacité. D’autre études ne montrent aucune différence et parfois même des résultats opposés. Les études revues montrent que ces résultats non probants peuvent être attribués aux personnels soignants dans certaines petites structures normalisées qui expérimentent l’isolement et une demande de travail trop grande dans leur rôle de travail. Cette revue systématique suggère que les petites structures normalisées sont un bon point de départ pour créer une meilleure qualité de vie au travail dans le secteur des maisons de soins. Cependant, certains jobs devraient bénéficier d’interventions pour sortir les travailleurs d’un support social trop faible ou d’une demande de travail trop forte. Des recherches approfondies sont nécessaires pour améliorer ces conditions de vie au travail dans les structures de petite taille.

M. E. Evans, S. M. Kralovic, L.A. Simbartl, R. Jain, G. A. Roselle

Eight years of decreased methicillin-resistant Staphylococcus aureus health care-associated infections associated with a Veterans Affairs prevention initiative.

American Journal of Infection Control, 45 : 13-16, 2017.

La diminution des infections associées aux soins (HAIs) à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) ont été rapportées précédemment dans les institutions pour soins aigus de Veterans Affairs (2012), les accidents de moelle épinière (SCIU) (2011) et dans les maisons de soins long terme (LTCFs) (2012). Nous rapportons ici une diminution continue dans le taux d’infection dans ces institutions à septembre 2015. Les tendances données mensuelles entrées dans les bases de données nationales de 127 institutions pour soins aigus, 22 SCIUs et 133 LTCFs sont évaluées en utilisant une régression négative binomiale. Il y a 23153240 USI et non USI et 1794234 Jours patient d’octobre 2007 à septembre 2015 et 22262605 jours résident en LTCF de juillet 2009 à septembre 2015. Le prélèvement nasal est supérieur à 92 % dans les 3 cas. La prévalence à l’admission varie de 13,2 %-13,5 % dans les services aigus, de 35,1 % -32,0 % dans les SCIUs et de 23,1 %-26 % dans les LTSFs pendant la durée de l’étude. Le taux mensuel de HAI diminue de 87 % en USI,80,1 % en non USI, 80,9 % en SCIUs et 49,4 % en LTCFs (toute veleurs de P<0,0001 pour la tendance). Pendant septembre 2015, au niveau national, il y a eu 2 HAIs à MRSA rapportées en USI, 20 en non USI (dont 3 en SCIUs) et 31 en LTCFs. Nous concluons que le taux de HAI à MRSA a diminué significativement dans les soins aigus, les SCIUs et les LTCFs pendant les 8 années de l’initiative de prévention de Veterans Affairs.

A. L. Gucwa,V. Dolar, C. Ye, S. Epstein

Correlations between quality ratings of skilled facilities and multi-drug resistant urinary tract infections.

American Journal of Infection Control, 44 (11) : 1256-1260, 2017

L’objet de l’étude est de déterminer les facteurs de risque pour l’acquisition d’infection du tractus urinaire  (UTIs) et de micro organismes multi résistants (MDROs) chez les résidents de maisons de soins techniquement équipées (SNFs). Nous avons utilisé les bases d’information fournies par les services de  Medicare et Medicaid (CMS) sur lesquelles nous avons réalisé une régression logistique sur un échantillon de 1523 cultures d’urines provenant de 12 SNFs situées dans Long Island, New York. Sur les 1142 cultures d’urines positives, Escherichia coli est le plus prévalent. Additionnellement, 164 (14,4 %)des UTIs sont attribuées à une MDRO. Dans une régression logistique, le sexe et le taux total de qualité prédit l’occurrence des UTIs alors que les MDROs dépendant de la qualité des soins reçus. La moyenne prévue prévisible des UTIs et la réception des échantillons contaminés est inversement dépendante du taux de facilité d’(où la probabilité augmente que le taux de qualité totale diminue. Le système de taux de qualité de CMS’s peut donner des renseignements sur les pratiques de contrôle de l’infection dans les SNFs. Les résultats de cette étude suggèrent que les consommateurs potentiels devraient se focaliser sur le taux total et la compétence du personnel soignant dans ces structures plutôt que sur des mesures individuelles de qualité.

Introduction   

Les infections pouvant avoir un impact régional méritent une attention particulière de la part des centres de séjour et de soins (CSS), hôpitaux et de tous les établissements de soins. Les pouvoirs publics estiment qu’une politique cohérente et adaptée doit être établie afin d’aborder cette problématique dans le cadre spécifique des maisons de repos et de soins (MRS) et des maisons de repos pour personnes âgées (MRPA). «Des mesures validées, claires et précises doivent être prises, et ce tant au niveau des procédures à suivre que du personnel et des ressources à mettre à disposition, ainsi que du matériel à utiliser.» En 2009, les pouvoirs publics ont planifié une étude de faisabilité. Le projet pilote a été scindé en 4 sous-projets : un par communauté et région. En 2013, les pouvoirs publics disposaient à nouveau de ressources pour prolonger d’une période d’un an les 4 projets existants et en financer 2 nouveaux (1 en Flandre (AZ Nikolaas), et 1 en Wallonie (Clinique St Joseph de Liège)).

Composition du consortium Sint-Niklaas :

• l’AZ Nikolaas, l’hôpital coordinateur ;
• le CPAS ;
• le CSS de Saint-Nicolas, M. Frans Vandermeiren endossant la fonction de chef de projet ;
• le CSS de l’accord de coopération OUDERenzorg Waasland, Mme Ann Maes  endossant la fonction de chef de projet.

Mission du consortium Sint-Niklaas

L’hôpital coordinateur avait pour tâche, en collaboration avec les CSS du consortium, de créer une structure au sein de chaque CSS dans le but de permettre la prévention des infections au sein de l’établissement (premier objectif primaire). Chaque CSS devait ainsi disposer d’une équipe en charge de la prévention des infections, d’un comité pour la prévention des infections, etc. L’équipe se compose d’au moins un infirmier et d’un MCC (médecin coordinateur et conseiller). Le comité se réunit au moins 4 fois par an.
En marge du développement d’une structure au sein des CSS rendant possible la réalisation d’une politique en matière d’infections, le deuxième projet avait pour but le développement d’une proposition (pour les différents sous-domaines) d’une initiative législative en vue de la maîtrise des infections liées aux soins au sein des CSS.

Réalisations du consortium St Niklaas

Les missions spécifiques des équipes et comités ont été déterminées par les pouvoirs publics (SPF, service public fédéral santé publique). Ce deuxième projet pilote a pris fin lors de la remise d’un rapport de plusieurs centaines de pages le 15 décembre 2014. Dans l’intervalle, nombre de réalisations ont été enregistrées au sein des CSS du consortium. Ces derniers ont signé un accord de coopération en matière de prévention des infections avec l’AZ Nikolaas. L’encadrement de la prévention des infections a été garanti. Les équipes en charge de la prévention des infections, composées du MCC et d’un infirmier spécialement formé à cette fin, se réunissent chaque semaine dans chacun des CSS pour aborder la problématique et établir des conventions. Il est pris note des infections liées aux soins dans un dossier électronique. Les infections urinaires, respiratoires, gastro-intestinales et cutanées sont systématiquement enregistrées tous les mois. Les MCC ont été mandatés par le cercle des médecins pour élaborer une politique antibiotique. Une politique antibiotique restrictive pour les infections urinaires, les infections respiratoires, l’apparition de la COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) et la NHAP (Nursing Home Acquired Pneumonia) a été élaborée et mise en œuvre. Le respect du suivi de la politique antibiotique a également été enregistré et surveillé. Une délégation de l’hôpital, composée du médecin hygiéniste hospitalier, du membre de la direction soins transmuraux, du médecin chef du service gériatrie et de l’infirmier hygiéniste hospitalier, participe (activement) aux comités pour l’hygiène liée aux soins dans les CSS. Etc. .

Commentaires

En Belgique, en moyenne 31 médecins généralistes par 100 résidents de CSS sont actifs dans un CSS. L’introduction d’une politique antibiotique en particulier, et d’une politique en matière d’infections en général, dans les CSS influence la qualité de la prestation de soins dans l’ensemble de la région.
La prévention des infections et la maîtrise des infections nécessitent une attention particulière de la part des CSS, des hôpitaux, de tous les établissements de soins, et ce même dans le cadre de soins à domicile. Peut-être qu’un hôpital coordinateur jouera un rôle de précurseur en la matière. L’AZ Nikolaas a quoi qu’il en soit déjà essayé de créer, au sein de la Commission d’encadrement actuelle, un groupe de travail en charge de la prévention des infections. Les représentants du CSS et du secteur des soins à domicile de la vaste région de Saint-Nicolas y siègent.
Nous sommes convaincus de l’intérêt pour nos patients, nos résidents et nos citoyens. Le droit à des soins de qualité ne peut dépendre du lieu de résidence d’une personne. La dispensation de soins relève de l’intérêt social. Une bonne collaboration est la clé d’une bonne prestation de soins. Il convient bien évidemment de tout d’abord en organiser le fonctionnement avant de pouvoir collaborer. Parmi les éléments importants, citons notamment la communication transmurale, les liaisons fonctionnelles, les liaisons externes, la collaboration avec les cercles de médecins, etc. La maîtrise des infections dans la région est déterminée par le niveau de collaboration.

Alors que la 42e semaine des infirmières et sages-femmes battait son plein, la journée d’étude pour infirmiers abordant le contrôle des infections hospitalières s’est concentrée sur la gestion du changement dans la prévention des infections liées aux soins. Une meilleure prévention des infections passe inévitablement par un changement de comportement, d’habitudes et de culture.  Cette journée d’étude nous a permis d’avoir un meilleur aperçu du changement de comportement et de culture, de l’application du Lean Management dans la prévention des infections et de plusieurs exemples pratiques où ce changement de comportement a été tenté pour prévenir les infections liées aux soins. 

Birgit Beckers, psychothérapeute et enseignante à la formation-cadre du CVO Lethas, nous a présenté la lecture passionnante suivante : « Changer de comportement et de culture : comment réagir à la résistance ? »

Les hygiénistes hospitaliers sont fréquemment confrontés à un comportement indésirable de la part de prestataires de soins, comme le port d’une montre ou la non-désinfection des mains avant d’entrer en contact avec un patient. Mme  Beckers a énoncé les raisons qui pouvaient être à l’origine de ce comportement indésirable. Quelle est la mentalité des collaborateurs ? Par exemple, à vouloir se mettre rapidement au travail, on peut omettre de se désinfecter les mains. Mais la culture a également son importance. Ainsi, y a-t-il une grande distance hiérarchique, évite-t-on les conflits ou a-t-on tendance à suivre le supérieur de rang ? On peut agir sur ces différents éléments en vue de changer la culture.
Cependant, ce changement n’a rien d’évident.  Mme Beckers indique qu’en cas de bouleversement, les collaborateurs pensent à ce qu’ils peuvent perdre (ex. temps, confort, acquis) ou gagner (ex. nouvelles aptitudes, meilleure qualité). Les prestataires de soins peuvent passer par différentes phases lors de la mise en œuvre de changements :
(1) déni,
(2) résistance,
(3) exploration
(4) adhésion.

Les collaborateurs d’une équipe se sont répartis dans ces 4 phases. A chaque phase, les points d’attention ont été débattus. Cependant, le temps a tellement vite passé que certains conseils pratiques n’ont pu être proposés. Mais promesse est faite d’y remédier une prochaine fois. Cela promet, donc!

Alain Anthierens, directeur soins aux patients à la BZIO et collaborateur bénévole au Centre universitaire pour infirmiers et sages-femmes de l’Université de Gand, pose au cours de son exposé la question de savoir si le Lean Management est un instrument ou  plutôt un système de gestion? 

Les hôpitaux doivent faire de plus en plus d’économies et voient souvent l’application du Lean Management comme une solution à leurs problèmes financiers. Dans de nombreux établissements de soins, le Lean management se résume à l’utilisation de quelques « outils d’allègement ». Néanmoins, le Lean management est un système de gestion intégré qui se base sur la philosophie et la méthode de production de Toyota.  M. Anthierens a exposé l’histoire de la famille Toyota. Pour eux, la motivation n’était pas le profit ou les économies, mais bien le bien-être, l’épanouissement de leurs collaborateurs, la qualité de leurs produits et la satisfaction du client.  Une base importante de départ dans le Lean Management est la culture d’amélioration permanente.  M. Anthierens a émis quelques réflexions critiques sur l’application du Lean Management dans le secteur de la santé : les établissements de soins ne sont pas des concessions automobiles, chaque patient est unique, comment identifions- nous la voix du client ?
Ce qu’il faut impérativement retenir, c’est que le Lean Management veut développer une culture de l’amélioration permanente.

Dans la foulée, Stijn Slootmans, chef du projet UZA Lean & Productive Ward,  a présenté son exposé sur L’application du Lean management dans le cadre du contrôle des infections à l’UZ Antwerpen.  Plus spécifiquement, il a expliqué comment le management visuel pouvait aider à appliquer la prévention des infections sur le lieu de travail. Le programme UZA Lean se base sur les principes de l’amélioration permanente, l’implication de tous les collaborateurs, l’analyse et l’amélioration des processus de travail, une prise en main systématique et un environnement de travail bien organisé. M. Slootmans décrit le management visuel comme un outil qui permet d’aider les collaborateurs dans l’exécution de leurs tâches grâce à des accessoires visuels qui ne requièrent aucune interprétation mais suscitent des réactions. L’important, c’est la règle des 3 secondes, selon laquelle les collaborateurs doivent pouvoir évaluer le statut de l’espace ou du processus en un clin d’œil.

Dans le cadre de la prévention des infections, le management visuel peut être appliqué au niveau
(1) des résultats,
(2) des processus
(3) de l’environnement.

M. Slootmans a présenté plusieurs applications intéressantes à l’UZA :
(1) Les résultats du service en matière d’hygiène des mains, d’infections du tractus urinaire associées à  l’usage de sonde et de bactériémies liées aux cathéters centraux sont affichés sur le tableau des prestations. Chaque semaine, 10 minutes sont consacrées pour discuter de ces résultats en réunion d’équipe. Le but est d’encourager les infirmiers à entreprendre eux-mêmes des actions en équipe si des améliorations s’avèrent nécessaires.
(2) Un diagramme spaghetti permet de visualiser la non-conformité  en séparant le propre du sale. La fiche numérique du patient indique clairement les mesures d’isolement à prendre en fonction du statut.
(3) Afin de développer une dynamique d’amélioration continue de l’ordre, de la propreté, de la sécurité et de l’organisation du travail optimale,  la méthode des 5 S a été utilisée.

Selon M. Slootmans, les principaux objectifs du management visuel sont de faciliter l’exécution du travail, d’augmenter la participation des collaborateurs dans leur propre (environnement de) travail, d’offrir des opportunités de communiquer ouvertement grâce à des signaux clairs/simples et de prendre des décisions basées sur la réalité (et non de la perception).

La dernière oratrice de la matinée fut Veronique Blomme, infirmière-hygiéniste hospitalière à l’AZ Sint-Rembert Torhout. Son exposé Lean management au sein du contrôle et de la prévention des infections à l’AZ Sint-Rembert portait sur l’application de la  méthode des 5 S au moment de la révision de la  politique d’isolement. Le but ultime est que les collaborateurs prennent aussi rapidement que possible les mesures correctes d’isolement de manière à garantir la sécurité des collaborateurs et des autres patients.

Trois codes couleurs sont utilisés pour les mesures d’isolement : jaune pour l’isolement de contact, bleu pour les précautions de type « air » et « gouttelettes », rouge pour l’isolement protecteur strict (sélectionner). Une case est prévue pour chaque type d’isolement, reprenant l’équipement de protection individuelle adéquat et une fiche de signalisation d’isolement de la chambre. Le but est que les collaborateurs soient capables de mettre en place le type de mesures d’isolement adéquat dans les 30 secondes. Une liste récapitulative reprenant le type d’isolement dans la couleur correspondante (tri) est prévue à cet effet. Il existe une classification récapitulative par type de caisse d’isolement septique et de fiche de signalisation d’isolement à mettre dans le dossier du patient (nettoyage). Des procédures et méthodes de travail sont disponibles dans tout l’hôpital via l’intranet, énumérées par germe pathogène, et des fiches et des caisses d’isolement septique sont prévues dans chaque service (standardisation). Cette méthode de travail est maintenue grâce à son intégration dans le processus des soins et le suivi et la motivation sur le lieu de travail.
Le programme de l’après-midi s’est concentré sur l’accompagnement des collaborateurs sur leur lieu de travail et plusieurs conseils ont été donnés pour que la campagne de contrôle des infections reste captivante.

Le premier orateur fut Yves Velghe du CHU Brugmann à Bruxelles. Support manager de la Direction du Département Infirmier et Paramédical (Learning and Development), il est également Infirmier-chef de service (Manager de soins) en charge de l’Hygiène hospitalière.

M. Velghe a insisté sur l’intérêt d’un management stratégique au sein du secteur des soins de santé. Pour favoriser un changement durable au sein de l’organisation, il est essentiel d’une part d’impliquer le Directeur des Soins responsable de la lutte contre les infections durant le processus de changement,  et d’autre part que la politique de gestion repose sur la relation triangulaire entre le manager de soins, le référent et le supérieur hiérarchique direct (Chef opérationnel) .  M. Velghe renvoie à cet effet au modèle Taylor (know-how) qui définit et reconnait  clairement le rôle et les responsabilités de chacun au sein de l’établissement. Les personnages-clés de cette relation triangulaire sont les infirmiers-référents en hygiène hospitalière qui sont impliqués depuis 2008 dans la politique de lutte contre les infections. Ils apportent notamment leur contribution au sein du programme de formation et lors de la fixation d’indicateurs d’application pour la lutte contre les infections. Donner la priorité à des accords clairs sur le plan de la lutte contre les infections est un autre élément essentiel au bon fonctionnement de la collaboration. Le soutien actif de la Direction est capital à cet effet. Enfin, l’accent a été mis sur l’implémentation de processus d’amélioration qui remettent en question certaines pratiques et les corrigent si nécessaire.

Lieven Hoebrekx, cadre moyen- intermédiaire infirmière-hygiéniste hospitalière à l’AZ Diest, a révélé comment l’équipe de lutte contre les infections donnait son feed-back de manière correcte et motivante aux collaborateurs qui sont en contact direct avec des patients.

Il y a de plus en plus de demandes de surveillance et de publication des activités hospitalières visant à améliorer la qualité des soins. Sur base de ces résultats notamment, les patients peuvent choisir en âme et conscience un hôpital bien précis. Pour l’hôpital en lui-même, ces données doivent représenter un outil, un instrument permettant de mettre en place des actions visant à améliorer la qualité. Il importe ici que les collaborateurs se sentent impliqués durant le feed-back de ces résultats. En effet, ce dernier constitue un point de repère qui permet de juger de l’évolution au sein d’un processus spécifique et non une finalité  en soi. C’est un point de départ vers un objectif nouveau/adapté. Pour pouvoir réaliser cela, il est important de rassembler des données qui permettent de sensibiliser les collaborateurs et de les inciter à changer leur comportement.
Selon M. Hoebrekx, la mise en place d’indicateurs clairs et mesurables est un premier prérequis pour pouvoir donner un feed-back de qualité. Ces indicateurs « SMART » peuvent concerner la structure, le processus ou le résultat, du moment qu’ils permettent de discuter du comportement observé et ainsi aboutir à des soins de qualité.
Une approche portant sur le processus a tout son intérêt ici. Après exécution d’actions ciblées dans le service, des mesures sont effectuées à l’aide d’indicateurs. Ces résultats sont traduits en un feed-back motivant destiné aux collaborateurs. La visualisation des résultats permet de rendre le feed-back attrayant en soi. En collaboration avec l’équipe d’hygiène hospitalière, des actions adaptées peuvent être élaborées.  Cela clôture le processus d’amélioration de la qualité, les résultats ne sont pas un objectif en soi et aucun chiffre n’est publié, rien que pour être repris dans un rapport annuel.

An Willemse, infirmière-hygiéniste hospitalière, Hôpital O.L.V. Alost-Asse-Ninove, a présenté un projet en matière d’hygiène des mains au service des soins intensifs.  Suite à l’apparition de 4 cas de pneumonie à germe multi-résistant en 2012, un projet portant sur l’hygiène des mains a été mis en place au service des soins intensifs. Les mesures d’observation par l’équipe de lutte contre les infections ont été suivies d’un feed-back immédiat aux prestataires de soins concernés, et les résultats globaux ont été rapportés aux médecins et à la hiérarchie. Il en a résulté plusieurs actions concrètes d’amélioration, présentées par l’infirmier en chef en réunion de service. Les résultats étaient encourageants et l’idée de mettre en œuvre dans la foulée un projet « donne-moi la main… » vit le jour. Ce projet a connu une approche multimodale, dont l’accompagnement au chevet et la réorientation par des infirmiers-référents officiant dans le service représentent des éléments essentiels. Il s’en est suivi une auto-évaluation (fascicule d’information), puis un test de connaissances en matière d’hygiène des mains. Tous les infirmiers et prestataires de soins actifs dans le service des soins intensifs ont été assistés et réorientés par un collègue infirmier durant leurs activités quotidiennes de soins. Les médecins et professionnels paramédicaux ont également reçu un feed-back direct. Le projet a été mis en place grâce à une collaboration intensive entre les infirmiers-référents en hygiène hospitalière , les collaborateurs au projet issus du service de soins intensifs et l’équipe d’hygiène hospitalière. Les résultats sont d’ores et déjà très encourageants sur le lieu de travail !

Jany Coenen, infirmier-hygiéniste hospitalier, RZ Heilig Hart de Tirlemont, a quant à lui abordé l’approche et la mise en œuvre d’une campagne d’hygiène des mains vis-à-vis des médecins. L’étude en 3 volets comprenait (1) la promotion de l’hygiène des mains, (2) le mesurage de l’intérêt pour l’étude ainsi que de la bonne application de la technique d’hygiène des mains, et (3) le feed-back ciblé aux médecins au sujet des techniques d’hygiène des mains. Cette étude a trouvé son impulsion dans  les chiffres internes élevés relatifs au SARM, qui ont donné des cheveux gris aux membres du groupe consacré à la politique d’antibiothérapie.
Pour pouvoir mesurer la qualité de la technique d’hygiène des mains, il a été demandé aux médecins de procéder eux-mêmes à la prise d’échantillons pour culture sur leurs doigts. Les échantillons étaient prélevés par le médecin en personne, Le suivi et le feed-back des résultats ont été effectués rigoureusement par l’équipe de lutte contre les infections. D’une part, un feedback individuel était prévu, d’autre part un feed-back général sur le taux de participation était distribué par différents canaux.
Quatre-vingt pour cent des médecins ont participé au projet, permettant ainsi d’atteindre l’objectif des 75%. L’information des médecins s’est avérée cruciale pour pouvoir atteindre ce taux de participation. Tant la diffusion des résultats via les écrans PC que l’information des médecins par bulletin d’information et par e-mail se sont avérés efficaces.

Sara Depotter, infirmière chargée de la prévention des infections à l’AZ St-Lucas de Gand, a partagé ses expériences en matière d’implémentation d’un système de formation et d’audit mobile, le « SureWatch », au sein de l’hôpital. Cet appareil innovant se compose d’une plateforme Microsoft équipée d’un système SureWash® basé sur le protocole d’hygiène des mains de l’OMS. L’utilisateur s’identifie au moyen de son badge personnel, ce qui permet d’effectuer l’enregistrement à son nom. Pendant et après la séance d’exercice et de test, l’appareil donne un feed-back direct. Si l’utilisateur réussit le test, il est déclaré apte à la bonne exécution de la technique d’hygiène des mains. Les rapports du service peuvent ensuite être rédigés. A l’AZ Sint-Lucas de Gand, 657 infirmiers ont passé le test durant une période de 14 mois, et 84% d’entre eux l’ont réussi. Les infirmiers sont enthousiastes à l’idée de travailler avec SureWash, mais il convient de ne pas sous-estimer le soutien logistique nécessaire à cet effet. Pour garder un niveau élevé d’exercice, différents acteurs doivent être impliqués au sein de l’hôpital. Selon Mme  Depotter, cette innovation ne peut avoir un effet positif que si un processus d’amélioration durable et interactif est conjugué à l’utilisation de SureWash.

Csaba Hankó, Directeur Sales & Marketing du « Hand-in-Scan », a présenté un autre système innovant pour exercer la technique d’hygiène des mains et en évaluer la qualité. L’utilisateur s’identifie avec son badge personnel et reçoit un feed-back individuel. Le scanner de Semmelweis prend un instantané des mains désinfectées et évalue objectivement si la technique a été appliquée correctement ou non et dans quelle mesure.  Les zones insuffisamment désinfectées des mains sont identifiées et l’utilisateur reçoit un rapport reprenant son score. Une déclaration d’aptitude peut être associée à ce système et un audit de la technique d’hygiène des mains peut être effectué dans le service de manière innovante. Ce système a déjà été mis en œuvre dans plusieurs hôpitaux hongrois. 

Nous pouvons en conclure qu’il s’agissait d’une journée d’étude intéressante, qui nous a permis d’une part d’avoir une meilleure vision du concept et de l’application du Lean Management, et d’autre part de mettre en œuvre des projets de changement avec des points de repère et de l’inspiration. Nous espérons dès lors avoir le plaisir de vous accueillir à nouveau à l’occasion de notre prochaine journée d’étude, qui se tiendra le lundi 20 mars 2017 sous le thème « lutte contre les maladies infectieuses – des cas classiques aux plus extrêmes ». Des informations supplémentaires relatives au contenu concret et aux orateurs suivront.

Introduction   

Face à la montée de plus en plus importante de germes multirésistants et virulents et de portages inconnus, une campagne pour l’hygiène des mains a été mise en œuvre dans un centre de logement et de soins à la demande du médecin coordinateur et conseiller (MCC) et en collaboration avec l’infirmière hygiéniste hospitalière d’un hôpital situé à proximité.
Cette campagne a pour objectif, en encourageant l’application de l’hygiène des mains et de mesures préventives générales, de se défaire du dépistage de cas de MRSA par exemple auprès de tous les résidents, ceci en favorisant l’hygiène des mains afin de  limiter la propagation de germes.
La campagne a été déployée dans un centre de logement et de soins composé de 89 chambres, réparties sur deux étages, l’un étant réservé aux résidents en état de dépendance et l’autre aux résidents atteints de démence.

Mise en œuvre de la campagne sur l’hygiène des mains

À l’automne 2015, l’infirmier hygiéniste hospitalier a organisé deux formations à l’intention de tous les collaborateurs internes du centre de logement et de soins. Lors de la formation, les participants ont d’une part reçu des explications concernant les germes multirésistants avec une stratégie axée sur la politique antibiotique, la notification du portage en cas de transfert, la vigilance constante et la politique en matière d’hygiène des mains et, d’autre part, leur attention a été attirée sur l’importance de l’hygiène des mains, comme les conditions de base et indications appliquées aux résidents du centre de logement et de soins. Dans ce cadre, des séances d’exercice ont été organisées autour de la technique de l’hygiène des mains à l’aide de la lampe à UV.
Les observations avant campagne ont été organisées de façon inopinée par l’infirmier hygiéniste hospitalier lors des soins du matin. Elles englobaient des observations directes portant d’une part sur les conditions de base en matière d’hygiène des mains (absence de bijoux, ongles propres et nets, absence de vernis ou de faux ongles, absence de montre au poignet, manches courtes) et d’autre part sur l’observance (le respect) de l’hygiène des mains, et ce à chaque étage. L’infirmier a pour ce faire assisté aux soins prodigués aux résidents, à la thérapie de groupe dans la salle de jour, à la préparation et à la distribution des repas et médicaments, etc.
En guise d’instruments de mesure, il a été fait appel aux grilles d’observation « conditions de base en matière d’hygiène des mains » et « grille d’observation de l’hygiène des mains dans les hôpitaux psychiatriques » http://www.vousetesendebonnesmains.be).
En marge d’observations en matière d’hygiène des mains, des mesures de prévention des infections générales ont également été étudiées, comme le nettoyage et la désinfection de matériel infirmier, la séparation entre le matériel/le linge propre et le souillé, l’entretien de la chambre, etc.
Les observations ont été condensées dans un rapport portant sur le respect de l’hygiène des mains et comportant des recommandations destinées à soutenir les mesures après campagne, comme l’utilisation de gants, des points supplémentaires pour la désinfection des mains, l’ensemble tenant compte de l’environnement résidentiel du centre de logement et de soins.
La sensibilisation a été élaborée par le MCC en collaboration avec la direction du centre de logement et de soins et englobait des actions ciblées basées sur les résultats obtenus lors des observations avant campagne :
– formation de tous les collaborateurs par le MCC : les conditions de base et indications pour l’hygiène des mains ont une nouvelle fois été abordées, tout comme un feed-back et les points d’attention des observations avant campagne ;
– tous les lavabos et flacons de gel hydroalcoolique ont été munis d’une instruction sur la manière de se laver ou désinfecter les mains ;
– gadgets pour tous les collaborateurs : ceux-ci ont reçu une crème pour les mains en vue d’appuyer la campagne hygiène des mains.

Les occupants ont également été impliqués dans la mise en œuvre de l’hygiène des mains et ont reçu à cet effet une brochure intitulée « Vous êtes en de bonnes mains » (1) dans laquelle ils étaient invités à mettre l’hygiène des mains en pratique.
Des affiches ont également été apposées dans le centre de logement et de soins, comme dans le hall d’entrée, dans le bureau de l’infirmier en chef, dans les espaces de vie, sur les tableaux d’information, etc.
Les observations après campagne ont ensuite été réalisées par l’infirmer hygiéniste hospitalier de la même façon que les observations avant campagne. Un feed-back direct a également été donné lors des observations en vue d’appuyer la mise en œuvre de l’hygiène des mains. Un rapport comportant les constatations a à nouveau été établi et remis au MCC, qui à son tour a expliqué les résultats aux infirmiers en chef et à la direction du centre de logement et de soins.

Résultats

L’observance des conditions de base a progressé de 51 % dans les observations avant campagne à 59 % dans lesobservations après campagne. L’observance de l’hygiène des mains selon les 5 indications est passée de 44 % dans les observations avant campagne à 66,85 % dans les observations après campagne. L’objectif de croissance de 20 % a été atteint pour la mise en œuvre de l’hygiène des mains mais pas pour l’observance des conditions de base.

 

 

 

 

 

 

Discussion

La mise en œuvre, l’élaboration et l’introduction d’une campagne nécessitent un temps considérable de la part de l’infirmer hygiéniste hospitalier. Il est crucial d’élaborer un plan d’approche comportant les objectifs et attentes fixés selon un calendrier défini qui sera soumis à la direction de l’hôpital afin qu’elle en connaisse parfaitement l’impact.
Le MCC constitue donc le maillon entre l’infirmer hygiéniste hospitalier et les responsables du centre de logement et de soins et fournit un cadre de confiance mutuelle.
Une communication claire à l’intention des prestataires de soins et résidents du centre de logement et de soins permet d’éviter l’apparition d’un sentiment d’immixtion dans la vie du résident et d’organiser les observations dans un climat de transparence.
L’observation de l’hygiène des mains nécessite beaucoup d’empathie de la part de l’infirmer hygiéniste hospitalier lors de la création de la confiance afin de contribuer à un climat de transparence et de sécurité.

Recommandations

– Afin d’améliorer les observations, celles-ci seront encore organisées de façon inopinée jusqu’à deux fois par an par l’infirmer hygiéniste hospitalier. L’observance par les assistants et professionnels de la santé externes étant inférieure, ils seront également impliqués à l’avenir (en étant invités à participer à une formation, en recevant des directives relatives à l’hygiène des mains et des mesures de prévention des infections générales).
– La collaboration, la mise en œuvre de campagnes et l’organisation de recyclages peuvent être intégrées dans le plan directeur du centre de logement et de soins et de l’hôpital.
– Les responsables du centre de logement et de soins ainsi que le MCC peuvent être invités à participer au Comité d’hygiène hospitalière ou l’hygiéniste hospitalier peut être invité à participer à une réunion du personnel ou à la concertation MCC du centre de logement et de soins.
– L’introduction d’une croix de sécurité pour les conditions de base en matière d’hygiène des mains. Il s’agit d’une croix au départ vierge composée de blocs, chaque bloc représentant un jour du mois. Chaque jour, la présence ou l’absence d’une erreur y est indiquée à l’aide de la couleur rouge (en cas d’erreur) ou verte (en l’absence d’erreur). Si une bague n’a pas été retirée par exemple, la case est colorée en rouge. Ce procédé permet de se faire, à mesure que le mois avance, une idée de plus en plus nette de la qualité du travail par rapport au sujet choisi (conditions de base hygiène des mains) et à chacun de s’en rendre compte en un clin d’œil.

Conclusion

La collaboration entre le MCC, l’hygiéniste hospitalier et la direction du centre de logement et de soins est cruciale pour la réussite dans toutes les phases de la campagne et traduit une amélioration des résultats qui doit continuer à être suivie et ancrée dans le quotidien.

Bibliographie

(1) « Vous êtes en de bonnes mains », campagne de promotion de l’hygiène des mains afin de lutter contre les infections associées aux soins dans les centres de logement et de soins flamands, www.zorginfecties.be