INTRODUCTION

Les infections liées aux soins ont un impact important sur la morbidité et la mortalité¹. Une infection liée aux soins est définie comme étant une infection contractée durant un séjour à l’hôpital ou dans une maison de repos, ou suite à des soins infirmiers à domicile.
Une étude pilote belge menée en 1990 (N=858 patients de 6 instituts psychiatriques différents) a démontré que 12,1% des patients présentaient au moins une infection et que le nombre total d’infections atteignait 14,5% ;  Les infections les plus courantes étaient des dermatites infectieuses, suivies par les infections des voies respiratoires inférieures et des voies urinaires. Ces résultats ont été confirmés par une étude encore plus vaste menée en 1991 (N=8679 patients de 29 instituts)1 Parmi ces patients, 13% présentaient une ou plusieurs infections et la prévalence d’infection était de 15,4%².
Tout comme dans l’étude-pilote, les dermatites infectieuses arrivaient en tête (31,6%), suivies par les infections des voies respiratoires inférieures (25,8%), puis des voies respiratoires supérieures (12,4%). 

Une bonne hygiène des mains constitue un élément essentiel de la prévention des infections associées aux soins. Depuis 2004, une campagne nationale est menée en Belgique pour la promotion de l’hygiène des mains. A partir de la 2e campagne (novembre 2006), les hôpitaux psychiatriques ont également pu participer à cette campagne. Elle est répétée tous les 18 mois³.

Depuis 2001, les infections sont enregistrées tous les ans sous forme d’une enquête de prévalence ponctuelle. A l’origine, seuls les instituts psychiatriques auxquels un infirmier-hygiéniste hospitalier du groupe IDEWE est associé étaient invités à participer à l’étude. 

Au fil des ans, d’autres instituts psychiatriques ont également participé.

L’étude avait pour objectif :
1) de connaitre la valeur et l’évolution de la prévalence globale,
2) de connaitre la valeur et l’évolution de la prévalence de patients infectés, 
3) de connaitre la valeur et l’évolution de l’utilisation d’antibiotiques,
4) de connaitre la valeur et l’évolution de l’apparition d’escarres,
5) d’évaluer l’impact de la campagne nationale pour l’hygiène des mains (commencé à l’occasion du lancement de la 2e campagne nationale « vous êtes entre de bonnes mains »)

METHODE

L’étude était une étude de cohorte prospective et dynamique.

Entre mai 2001 et décembre 2014, les infections ont été enregistrées tous les ans dans plusieurs instituts psychiatriques belges. Tous les instituts psychiatriques affiliés à l’IDEWE et où l’IDEWE était responsable de l’hygiène hospitalière  (n=14) ont été invités à participer à l’enregistrement. Plus tard, les instituts psychiatriques non affiliés à l’IDEWE ont également pu participer. Les services SPHG (service psychiatrique dans un hôpital général) n’ont pas été retenus pour l’étude.
Tous les patients hospitalisés durant la période d’enregistrement (période planifiée de 5 jours) ont pu participer à l’étude.

Variables

Un formulaire d’enregistrement anonyme a été développé et devait être rempli par un médecin ou infirmier formé à cet effet. Des caractéristiques démographiques (âge et genre) et l’apparition de différents types d’infection ont été notées. 
Les critères d’infection étaient basés sur ceux des CDC (Centers for Disease Control and Prevention)⁴.  Le critère des 48h minimum révolues à dater de l’admission n’a pas été retenu. Pour des raisons pratiques, notamment l’absence de confirmation microbiologique, il n’a pas non plus été possible d’appliquer les critères McGeer.⁵

Les types d’infection suivants ont été notés :
• Voies respiratoires supérieures
• Voies respiratoires inférieures
• Infections des voies urinaires
• Infections à MRSA (depuis 2005)
• Dermatites infectieuses
• « Autres » infections

Les porteurs de MRSA hépatite B et C, de virus du rhume et d’escarres ont également été enregistrés, mais ils n’ont pas été comptabilisés dans la prévalence totale. Enfin, l’utilisation d’antibiotique a également été enregistrée.

Méthode de travail

Les médecins et infirmiers ont reçu une formation pour remplir le formulaire d’enregistrement. Un résumé des critères d’infection des CDC était annexé au formulaire d’enregistrement. Si nécessaire, les observateurs pouvaient recourir à un helpdesk. Pour des raisons pratiques, il n’était pas toujours possible de recourir aux mêmes observateurs.
Tous les patients présents devaient être dépistés sur une période de 5 jours à la recherche d’infections, avec la condition supplémentaire que tous les patients d’un même service soient dépistés le même jour.
L’enregistrement était systématiquement effectué au mois de mai entre 2001 et 2004 et au mois de décembre à partir de 2005.
Tous les formulaires remplis étaient rassemblés par l’hygiéniste hospitalier pour être analysés.

Approbation de la commission éthique

Cette étude a été approuvée par la commission éthique de l’Ordre des Médecins sous le numéro 117.

Tableau 1 :  Evolution de la démographie des patients observés Analyse statistique
Des prévalences ponctuelles à 95% d’intervalle de confiance ont été calculées pour des infections et des patients. En outre, la différence entre la prévalence d’infection et le nombre de patients infectés a été calculée pendant la période qui a précédé le démarrage de la 2e campagne nationale pour l’hygiène hospitalière et la période qui l’a suivie, plus particulièrement la période avant et après novembre 2006.

RESULTATS

Échantillon 
Le nombre d’instituts qui ont participé à l’étude oscille entre 6 et 12, avec un nombre médian de 9 (Q1=7,25; Q3=10) par an. Au total, 39.138 patients ont participé à l’étude (range : 1.344-4.009)
Le nombre total de lit des instituts participants oscillait entre 50 et 620.

Prévalence d’infections, d’antibiothérapies et d’escarres  
La prévalence moyenne d’infection et la prévalence de patients infectés était de 19,1% (étalement : 14-26,3%) et 16,2% (étalement : 14,0-26,3%).

 

Les trois types d’infection les plus fréquents étaient : 

1) dermatites infectées (prévalence moyenne : 6,9%; range : 3,7-11,4%), soit 37,3% de toutes les infections ; 
2) infections des voies respiratoires inférieures (prévalence moyenne : 4,1% ; range : 2,6-5,9%), soit 22,2% de toutes les infections et 
3) le groupe « autres infections », prévalence moyenne

 

Les dermatites les plus fréquentes étaient les mycoses des pieds (prévalence : 2,1%), suivies par les verrues (prévalence : 0,8%) et les furoncles (prévalence : 0,5%).

La bronchite chronique était l’infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente (prévalence : 3,9%).
Les figures 3, 4 et 5 donnent respectivement un aperçu des différentes infections de la peau, des voies respiratoires inférieures et des infections du groupe « autres infections ».

 

 

 

 

 

 

 

 

La prévalence moyenne des escarres atteignait 0,9% (range : 0,5-1,5%). 

En moyenne, 2,5% des patients prenaient des antibiotiques au moment de l’enquête. Les antibiotiques les plus prescrits étaient les bêta-lactamines, suivis par les antibiotiques pour les voies urinaires et les quinolones (figure 6). 

 

 

 

 

Prévalence avant et après le lancement de la campagne nationale pour l’hygiène des mains (2006)

Au cours de la première période d’enregistrement antérieure à la mise en œuvre des campagnes nationales pour l’hygiène des mains (2001,-2006), la prévalence de patients infectés atteignait 17,7%. 
(95% IC : 17.1-18.3). Après introduction de la campagne (2007-2014), la prévalence moyenne était descendue à 14,6% (95 : 14,2-15,1%) (p<0,05).
La différence en termes de prévalence d’infection et de prévalence de patients infectés atteignait respectivement 3,74% et 3,18% (p<0,05).

DISCUSSION

Les trois types d’infection les plus fréquents étaient : 
1) dermatites infectieuses, 
2) infections des voies respiratoires inférieures et 
3) infections des voies respiratoires supérieures.

L’utilisation moyenne d’antibiotiques atteignait 2,5%.
Avant l’introduction de la campagne nationale dans les hôpitaux psychiatriques, la prévalence moyenne de patients infectés était de 17,8% par an. Après sa mise en œuvre, la prévalence avait diminué de manière significative pour atteindre 14,6%.
La prévalence des infections a présenté la même évolution, en passant d’une moyenne de 20,5% avant la mise en œuvre à 16,8% après, ce qui donne une différence de 3,7% pour la prévalence d’infections et de 3,2% pour celle de patients infectés. 
La campagne d’hygiène des mains a donc potentiellement évité 37 infections et 32 patients infectés sur 1.000 patients par année.  Il ne faut toutefois pas exclure que d’autres facteurs aient pu jouer ici un rôle significatif.
La répartition des différents types d’infection était environ comparable à celle démontrée par une étude similaire menée auprès de résidents de maisons de repos et de soins en Belgiquë⁶.
Dans la littérature internationale, peu d’articles parlent de la prévalence d’infection chez les patients psychiatriques admis à l’hôpital : dans une étude suédoise menée auprès de 169 patients, principalement des jeunes, la prévalence d’infection était de 4,1%. Une autre étude, norvégienne cette fois, a fait état d’une prévalence d’infection de 1,9% ;  dans une étude nationale menée en France en 1996 dans les services SPHG d’hôpitaux spécialisés en maladies aiguës, la prévalence était de 2,9%⁷.
En 2010, l’étude européenne HALT^8,9 (Healthcare Associated infections in Long-Term facilities) a trouvé une prévalence d’infection de 4,7%. Cette étude HALT montrait une utilisation d’antibiotiques (5,3%) supérieure à celle indiquée dans la nôtre (2,5%). Les infections liées aux soins les plus fréquentes dans les 111 maisons de repos et de soins participantes étaient les infections des voies respiratoires (47,9%), principalement des voies respiratoires inférieures, les infections de la peau (20, 8%) et les infections des voies urinaires (9,2%). Toutefois, d’autres critères d’infection ont été utilisés dans cette étude.
Dans (la plupart) des instituts psychiatriques, on ne dépiste pas (ou à peine) les cas de MRSA, ce qui rend également les résultats de notre étude difficiles à interpréter.
Les résultats au sujet de l’efficacité des actions préventives et principalement de l’effet de la promotion de l’hygiène des mains pour les soignants, ont été documentés dans des hôpitaux spécialisés en maladies aiguës^10-15. Dans un aperçu de plus de 20 études menées dans des hôpitaux sur l’impact de l’hygiène des mains et sur les infections liées aux soins, publiées entre 1977 et 2008, seules trois études ne sont pas parvenues à montrer une réduction du nombre d’infections liées aux soins après une campagne de sensibilisation à l’hygiène des mains.

Plusieurs études menées dans des hôpitaux psychiatriques ont démontré que la promotion de l’hygiène des mains avait un effet positif sur la prévention de la transmission du MRSA¹⁶, du norovirus¹⁷ et du métapneumovirus humain¹⁸.

Limites de l’étude
Plusieurs facteurs risquent de biaiser les résultats de cette étude, notamment :
1) le nombre variable de professionnels de la santé à qui incombait la responsabilité de remplir le formulaire d’enregistrement, 
 2) des périodes d’enregistrement différentes : au mois de mai jusqu’en 2004, au mois de décembre ensuite, 
3) définition de critères.

En conclusion, nous pouvons établir que :

1) il faut prévenir et accorder plus d’attention aux infections liées aux soins dans les instituts psychiatriques ;
2) les campagnes de promotion d’hygiène des mains contribuent à la prévention des infections liées aux soins
3) il convient d’envisager la rédaction de critères d’infection standardisés pour ce secteur particulier.

Les auteurs tiennent à remercier les établissements participants, ainsi que les collègues Laura Jacobs, Chris Apers et Kristien Johannik pour l’aide apportée au traitement des données. 

ANNEXE : instructions pour le bon remplissage du formulaire

1) – Critères d’infection des voies respiratoires supérieures
Diagnostic clinique des affections renseignées
2) – Critères d’infection des voies respiratoires inférieures
Apparition ou augmentation de la production d’expectorations, avec signes thoraciques (auscultatoires, percutoires) ou radiologiques non attribuables à une embolie pulmonaire, une décompensation cardiaque ou une aspiration.
3) – Critères d’une infection urinaire
Un des signes suivants doit être présent : fièvre (>38°), ou miction fréquente, douloureuse ou pressante, ou douleur supra-pubienne, ET une culture d’urine positive (au moins 105 colonies/ml)
OU
– deux des signes suivants : fièvre (>38°), ou miction douloureuse ou pressante, ou douleur supra-pubienne ET pyurie ou urine purulente 
OU
– un test par stick urinaire positif aux leucocytes ou aux nitrites. 
OU
– antibiothérapie à visée urologique
OU
– diagnostic posé par un médecin
* Une bactériurie asymptomatique doit satisfaire aux critères suivants :
avec une sonde à demeure : pendant les 7 jours qui précèdent le prélèvement d’urine pour culture, le/la patient(e) ne montre aucun signe clinique d’infection urinaire, mais la culture d’urine est positive (pas plus de 2 microorganismes différents).

sans sonde à demeure : sur une période de 7 jours, 2 cultures d’urine positives aux mêmes microorganismes (maximum 2) sans autre signe clinique d’infection urinaire.

4) – Critères d’infection de la peau et/ou des tissus mous : 
Diagnostic clinique des affections renseignées par le médecin  LE GROUPE « AUTRES » NE REPREND QUE LES DERMATITES INFECTIEUSES NOTEES QUI NE PEUVENT ÊTRE REPRISES NULLE PART AILLEURS.  (donc pas : acné, eczéma, psoriasis,…)

5) – Autres :
– Critères d’une gastro-entérite ou diarrhée :
Apparition soudaine d’une diarrhée (= selles liquides depuis plus de 12 heures), avec ou sans vomissements ou fièvre ET de toute vraisemblance d’origine infectieuse (donc par exemple non consécutive à un test diagnostique ou à un traitement ou à un stress).
– Critères d’une hépatite B ou C :
Deux des signes suivants : fièvre (>38°C), nausées, anorexie, vomissements, douleur abdominale, ictère, ou une transfusion sanguine au maximum 3 mois auparavant ET une sérologie positive.
On entend par porteurs chroniques les patients qui ont été contaminés un jour et qui, en ce qui concerne l’hépatite B, n’ont PAS été vaccinés.
– Critères d’ostéomyélite et d’infections génitales 
Ce diagnostic doit être posé par un médecin.
– Critères d’une conjonctivite :
Rougeur de la conjonctive ET sécrétion purulente.

– Question 2 : Si l’escarre apparait dans l’établissement, il est indiqué « intra-muros », sinon c’est « extra-muros ».  Il convient de préciser également la gravité de la lésion.  Si le patient présente plusieurs escarres, décrivez la plus grave.

– Question 3 : Notez le nom de l’antibiotique administré au patient. Soit on note le nom commercial, soit l’appellation générique du produit. .

Un très grand merci pour votre collaboration.

Références bibliographiques

1) Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in the prevention of nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol1985; 121: 182-205.

2) Haenen R, Moens G, Vandenbroeck S, et al. Effect of a prevention campaign on the prevalence of infections among Belgian psychiatric patients. Research Report 2012

3) Costers M, Viseur N, Catry B, Simon a. Four multifaced countrywide campaigns to promote hand hygiene in Belgian hospitals between 2005 and 2011: impact on compliance to hand hygiene. Euro Surveill 2012;17(18):pii=20161.

4) Garner JS, Jan WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. J Infect Control 1988; 128-140

5) McGeer A, Campbell B, Emori TG, et al. (1991) Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control 1991;19:1-7.

6) Haenen R, Moens G, Jacques P. Voorkomen en kenmerken van infecties in rust- en verzorgingstehuizen in België. Tijdschr  Geneesk 1998;54:1254-1262.

7) The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of nosocomial infections in France: results of the nationwide survey in 1996. J Hosp Infect 2000;46:186-93.

8) Latour K, Jans B and the HALT management team. Healthcare associated infections in long-term care facilities (HALT study): results of the pilot point prevalence survey November 2009. Brussels: Institute of Public Health, 2011.

9) Jans B, Latour K, Broex E, Goossens H and the the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) management team. Report on point prevalence survey of antimicrobial prescription in European nursing homes 2009 (first ESAC-project). Brussels: Institute of Public Health, 2010.

10) Organisation mondiale de la santé (OMS) Recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients Un soin propre est un soin plus sûr. Genève : OMS, 2009. Disponible sur : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf

11) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000;356(9238):1307-12.

12) Naikoba S, Hayward A. The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers – a systematic review. J Hosp Infect. 2001;47(3):173-80.

13) Gould DJ, Chudleigh JH, Moralejo D, Drey N. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005186.

14) Chen YC, Sheng WH, Wang JT, Chang SC, Lin HC, Tien KL, Hsu LY, TsaI KS. Effectiveness and limitations of hand hygiene promotion on decreasing healthcare-associated infections. PLOS One: 2011;6:e27163: 1-9.

15) Allegranzi B, Pittet D. Roleof hand hygiene in healthcare associated infection prevention. J Hosp Infect 2009;73:305-15.

16) Ebner W, Schlachetzki J, Schneider C, Dettenkofer M, Langosch JM. Hand hygiene seems to be sufficient for prevention of MRSA transmission on a closed psychiatric ward?.  J Hosp Infec 2010;75:334-5.

17) Gilbride SJ, Lee BE, Taylor GD, Forgie SE. Successful containment of a norovirus outbreak in an adult psychiatric area. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:289-91.

18) Cheng VC, Wu AK, Cheung CH, Lau SK, Woo PC, Chan KH, Li KS, Ip IK, Dunn EL, Lee RA, Yam LY, Yuen KY. Outbreak of human metapneuvirus infection in psychiatric patients : implications for directly observed use of alcohol hand rub in prevention of nosocomial outbreaks. J Hosp Infect 2007;67:336-43.

 1. Introduction   

Auparavant, on utilisait également le terme de toilette sans eau pour faire référence au concept de Toilette de soins. Le terme de Toilette de soins est désormais plus usité ; cette dénomination met davantage en avant ses aspects positifs, et n’est pas négative (sans eau). Cette méthode, impliquant l’utilisation de gants ou lingettes imprégnées à usage unique, est de plus en plus implantée au sein des hôpitaux et centres de vie et de soins.
L’introduction de ces gants de toilette peut cependant se heurter à des résistances de nature écologique (les déchets) et économique (impact sur le budget de l’hôpital). La perception négative des infirmiers et aides-soignants concernant la toilette de soins peut également constituer un obstacle à son introduction.
Cet article aborde plusieurs aspects de la toilette de soins et les expériences de l’hôpital universitaire d’Anvers en la matière.

2. L’introduction de la toilette de soins au sein de l’hôpital universitaire d’Anvers. 

2.1. Phase de démarrage
En mai 2009, un étudiant suivant un master en art infirmier et obstétrique a obtenu l’accord de la direction soins aux patients pour démarrer un projet pilote concernant la toilette de soins.  Il a en premier lieu demandé des conseils aux infirmiers-hygiénistes pour avoir un point de vue du côté de la prévention des infections. La toilette de soins était alors utilisée depuis quelques années déjà au sein du département soins intensifs en vue de prévenir les infections hydriques auprès de patients immuno-compromis. Aucune objection n’a été décelée du point de vue de l’hygiène hospitalière ; un examen de l’aspect écologique et économique de cette méthode a cependant été demandé. 
Il a ensuite été procédé à une recherche documentaire et une présentation PowerPoint a été préparée pour informer le personnel des départements de test.

2.2. Mesure du temps de la méthode lit-bain classique par rapport à la toilette de soins
Au lancement du projet, il a été procédé à un enregistrement du temps consacré au lavage effectif à l’aide de la méthode lit-bain classique. Les actes pour vêtir, raser, brosser les dents, apporter des soins aux plaies et autres soins n’ont pas été pris en compte dans les enregistrements. Au total, ce sont 35 mises en œuvre de la méthode lit-bain qui ont été mesurées au sein de 4 départements participants. La proportion hommes/femmes dans l’étude était pratiquement identique. La plupart des patients appartiennent à la catégorie d’âge de 50 à 64 ans (35,3 %).
Dans le cas de 22 enregistrements, il a également été fait mention de l’IMC (indice de masse corporelle). La majorité des patients avaient cependant un IMC trop élevé, qui dans 22,7 % des cas dépassait même les 30.
Au vu de l’impossibilité de faire appel à un observateur indépendant, les enregistrements du temps ont été effectués par les infirmiers et aides-soignants. Pour les aider dans ce cadre, différentes séances d’information ont été organisées pour chaque département. En outre, un protocole, un recueil d’information, un flowchart et un chronomètre ont été mis à disposition afin que les enregistrements puissent se faire de manière aussi uniforme que possible.
Lors de l’enregistrement du temps, une distinction a été établie entre « Temps non lié aux patients : préparation » (TNPP), « Temps lié aux patients » (TP) et « Temps non lié aux patients : postérieur » (TNLPA). Le TNPP prend effet au moment où l’infirmier ou l’aide-soignant commence à rassembler le matériel et prend fin une fois tout le matériel prêt dans la pièce (en ce compris le bac de lavage rempli). Le TP prend effet dès le moment où le gant de toilette classique est humidifié et prend fin une fois le patient recouvert à l’aide d’un essuie/molleton. Le rangement du matériel, sans le nettoyage du bac de lavage est pris en compte dans le TNLPA. 
Au vu de la taille restreinte de la population d’étude (sample size) au sein de chaque département, les résultats des quatre départements participants ont été regroupés. Les résultats du tableau 1 affichent les temps moyens des mises en œuvre de la méthode de lit-bain enregistrées. En moyenne, un peu plus de 15 minutes étaient consacrées au lit-bain (tableau 1), ce qui correspond plus ou moins au temps enregistré dans l’étude de Larson et al (1).

À l’instar de la mesure du temps d’un lit-bain classique, le temps consacré à la toilette de soins a également été mesuré. En fonction de l’étude, le gain de temps oscille entre 10 % et 35 % (2). Dans le cas de l’hôpital universitaire d’Anvers, se basant sur une moyenne de 6 mises en œuvre de la méthode lit-bain par département, cela implique une économie de temps par an et par service de respectivement 56 et 196 heures (tableau 2).

 2.3. Perception des infirmiers et aides-soignants
Pour illustrer la perception des infirmiers et aides-soignants face à la toilette de soins, 155 questionnaires ont au total été distribués au sein de 6 départements. On a enregistré un taux de réponse de 54 % (n = 84), dont 86 % d’infirmiers ; 82 % de répondants de sexe féminin ont participé à l’étude. La majorité (31 %) des répondants appartiennent à la catégorie d’âge de 35 à 49 ans. Près de 33 % des répondants avaient plus de 20 ans d’expérience. 
Il ressort du tableau 3 que plus de 65 % des répondants sont d’accord avec l’argument selon lequel la toilette de soins constitue une bonne alternative au lit-bain classique. La toilette de soins a cependant également été perçue par près de 51% des infirmiers et aides-soignants participants comme une mesure d’urgence. Près de 39 % des répondants ne sont pas d’accord avec l’argument selon lequel le bain-lit classique est meilleur que la toilette de soins. 
En ce qui concerne la fourniture d’informations, la majorité (86,6 %) des répondants l’estimait suffisante.

2.4. Aspects économiques
Le tableau 4 offre un aperçu des principales économies et coûts supplémentaires liés à l’introduction de la toilette de soins. En ce qui concerne le linge, l’économie sera dans la réalité nettement supérieure. Vu que la toilette de soins réduit le risque que les draps soient accidentellement mouillés, ils devront donc être remplacés moins fréquemment.
En ce qui concerne les aspects économiques, le gain de temps n’a volontairement pas été pris en ligne de compte vu que l’introduction de la toilette de soins n’avait pas pour but de réduire les coûts en personnel mais de consacrer le temps libéré aux soins aux patients. Des études ont démontré que la qualité des soins s’était améliorée. Cette méthode de lavage réduit l’agitation, l’inconfort, la douleur et favorise dans nombre de cas la qualité de la peau du patient. Et le temps gagné est consacré à des soins supplémentaires aux patients (par ex. une douche ou une manucure). C’était une partie du temps qui était consacré au transport des bacs de lavage et essuies, clairement pas un temps client donc (3).

Tableau 4 : Aperçu des économies et coûts supplémentaires de la toilette de soins.

2.5. Impact écologique
L’impact écologique est plus difficile à calculer. Il n’a dès lors pas été procédé à un bilan écologique. Les éléments ayant un impact écologique positif et négatif dans ce cadre sont résumés dans le tableau 5. 

2.6. Caractéristiques produit des gants de toilette
Lors de la préparation de la demande d’offre, les caractéristiques auxquelles les gants de toilette devaient répondre ont été déterminées.

2.6.1. Type
Vu que l’utilisation de lingettes de soins est plus compliquée que celle des gants de toilette, il a été opté pour l’utilisation exclusive de gants de toilette suffisamment grands (comparables à une taille de gant 9)

2.6.2. Matériau
Dans le cadre d’un usage normal, les gants de toilette ne peuvent se déchirer ni former de peluches. Ils doivent être suffisamment solides pour la réalisation d’un lit-bain, tout en étant suffisamment flexibles et doux. La lotion doit également être répartie de manière uniforme sur tous les gants de toilette. Les gants de toilette doivent de préférence être dotés d’une structure gaufrée (ou ondulée) vu qu’elle augmente le contact de surface et contribue au lavage mécanique de la peau. La préférence est accordée à un produit sans latex.

2.6.3. Composition de la lotion
La lotion doit être de pH neutre. Les gants de toilette doivent avoir été testés dermatologiquement. Compte tenu des potentielles allergies, la liste des ingrédients doit figurer sur l’emballage (voir point 5 plus bas). Le produit doit s’accompagner d’une durée de séchage garantie (environ 30 secondes). 

2.6.4. Odeur
Même si l’odeur est un critère extrêmement subjectif, le produit doit respecter les caractéristiques suivantes : ne pas dégager d’odeur de chlore ni d’ammoniaque. Des gants de toilette parfumés sont souhaitables vu qu’ils contribuent à une expérience de lavage agréable. Compte tenu des éventuelles allergies, le fournisseur doit disposer d’une alternative sans parfum dans son offre.

2.6.5. Conditionnement
L’emballage sans latex doit être simple à ouvrir. Les gants de toilette doivent pouvoir se retirer aisément de l’emballage, sans contact avec le gant de toilette suivant. Pour éviter le séchage des gants de toilette inutilisés restant dans l’emballage ouvert, il est souhaitable que l’emballage soit refermable pour permettre une utilisation avec le même patient (dans les 24 heures). L’emballage doit comporter les mentions suivantes : instructions d’utilisation (à tout le moins en néerlandais), la date limite d’utilisation, les ingrédients (compte tenu des allergies possibles), les instructions concernant le réchauffement, la possibilité éventuelle d’élimination dans les toilettes. L’usage pouvant varier d’un département à l’autre, il est souhaitable que les gants de toilette soient disponibles en emballages de 5 ou 8.

2.6.6. Fourniture d’informations
Vu que l’introduction de la toilette de soins s’accompagne d’un profond changement de culture, il est souhaitable que le fournisseur soit impliqué dans la mise en œuvre. Il peut à cet égard être fait appel à la mise en place de séances d’information pour prestataires de soins, de la mise à disposition de documents d’information, etc. 

3. Aspects microbiologiques et d’hygiène hospitalière

3.1 Contaminations
3.1.1 Contamination des bacs de lavage
Différentes études indiquent que les bacs de lavage sont une source potentielle d’infections nosocomiales. Dans le cadre d’une étude multicentrique menée auprès de 88 hôpitaux aux États-Unis et au Canada entre juillet 2007 et février 2011, 1 103 bacs de lavage ont été récoltés au hasard auprès d’unités de soins (y compris des départements de soins intensifs). Sur l’ensemble de ces bacs de lavage, 62,2 % étaient contaminés par 1 ou plusieurs des micro-organismes suivants : Enterococcus species, Staphylococcus aureus ou bacilles à Gram négatif. Au total, 385 (34,9%) bacs de lavage de 80 (90,9%) hôpitaux étaient colonisés avec des VRE (entérocoques résistant à la vancomycine), 36 (3,3%) bacs de lavage de 28 (31,8%) hôpitaux avec SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et 495 (44,9%) bacs de lavage de 86 (97,7%) hôpitaux avec des bacilles à Gram négatif (4).

3.1.2 Contamination eau de distribution
L’utilisation d’eau de distribution dans le cadre d’un lit-bain induit un risque potentiel de contamination du matériel d’aérosolthérapie, comme l’indique une étude sur les foyers épidémiques menée en 2005 au sein de l’hôpital universitaire d’Anvers dans laquelle l’intubation, l’aérosolthérapie et la bronchoscopie présentaient une corrélation élevée avec l’augmentation de la contamination avec Sphingomonas paucimobilis. Il est ressorti de l’enquête environnementale que l’eau de distribution était également contaminée avec cette bactérie.
Citons également un risque que l’eau de distribution contamine des sites d’insertion de cathéter, blessures, etc. Même si les gants de toilette imprégnés à usage unique peuvent remplacer l’eau de distribution, ces gants de toilette ne sont pas non plus toujours sûrs. Une épidémie ayant éclaté dans sept départements de soins intensifs et 2 départements de soins de 2 hôpitaux allemands a pu être liée à l’utilisation de gants de toilette qui avaient été contaminés avec Burkholderia cepacia. La même bactérie a été décelée sur des gants de toilette utilisés dans le cadre de soins périnéaux ; les numéros de lots contaminés étaient utilisés aux États-Unis et au Canada, et le distributeur a procédé à un rappel des lots concernés. Dans le cadre d’une étude portant sur un ensemble d’infections Pseudomonas touchant des patients de transplantation de l’UZA, une étude environnementale a mis au jour que différents lots d’emballages non ouverts de gants de toilette non désinfectants étaient contaminés par Pseudomonas aeruginosa. La décision fut alors prise d’immédiatement mettre un terme à l’utilisation de ces gants de toilette. La réutilisation des gants de toilette initiaux n’a été reprise qu’une fois les garanties de sécurité nécessaires offertes par le fabricant. Vu que l’utilisation de gants de toilette imprégnés a été mise en œuvre dès la fin de 2009 dans les hôpitaux dans le cadre de la toilette de soins, des garanties de qualité ont explicitement été demandées aux fournisseurs du produit dans une demande d’offre de prix ultérieure : en marge des caractéristiques techniques (odeur, nombre de pièces par paquet), le fabriquant/fournisseur doit soumettre au moins 2x par an la qualité microbiologique des gants de toilettes à l’analyse d’un laboratoire indépendant. Les gants de toilette analysés devaient provenir d’un numéro de lot différent de celui de l’analyse précédente. En outre, la date limite d’utilisation ne pouvait être dépassée lors de l’analyse. Lors de la culture de pathogènes (par ex. Pseudomonas aeruginosa), le fournisseur doit immédiatement en faire part. Minimum 2 fois par an, une copie du rapport d’analyse microbiologique doit être remise à l’équipe d’hygiène hospitalière.
En guise de norme pour la qualité bactériologique (exprimée en unités formant une colonie (ufc/g), voici ce qui a été utilisé : < 200 UFC/g en aérobiose et < 20 UFC/g en anaérobiose + exempt de pathogènes (Pseudomonas species, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Enterobacteriaceae. Ces normes reposent en partie sur SCCNFP/0119/99 (5,6).

3.2 Prévention des infections associées aux soins 
Dans le recueil CAUTI (« Catheter-Associated Urinary Tract Infection ») de l’UZA, la toilette de soins est considérée comme l’une des mesures de prévention des CAUTI. Dans une étude de Stone et al., la suppression des bacs de lavage et l’introduction de gants de toilette préemballés a donné lieu à une baisse significative du nombre de CAUTI (de 4,42 à 0,46 par 1 000 jours cathéter) (7).
Bleasdale et al. ont étudié l’effet d’un lavage quotidien avec des gants de toilette imprégnés de chlorexidine (CHX) sur l’incidence des septicémies liées au cathéter. L’étude a été menée au sein d’un département des soins intensifs ; 445 patients avaient été lavés à l’eau et au savon, contre 391 à l’aide de gants de toilette imprégnés de CHX 2%. L’incidence des septicémies primaires par 1 000 jours patient était considérablement inférieure dans le groupe des gants de toilettes imprégnés (4,1 infections versus 10,4 par 1 000 jours patient). Ce sont surtout les patients séjournant plus de 5 jours en soins intensifs qui profité de cette intervention (8).
Une étude multicentrique de Climo et al. menée auprès de 7 727 patients a mis au jour que l’incidence des micro-organismes multirésistants affichait 23 % de moins lorsque les patients étaient lavés à l’aide de gants de toilette imprégnés au CHX par rapport à l’utilisation de gants de toilette neutres (5,10/1 000 jours patient dans le groupe CHX contre 6,60/1 000 jours patients dans le groupe neutre). L’incidence des infections sanguines nosocomiales affichait 28 % de moins et s’élevait à 4,78/1 000 jours patients dans le groupe CHX et 6,6/1 000 jours patients dans le groupe neutre (9).
Au sein de l’UZA, les gants de toilette imprégnés de CHX 2 % sont utilisés depuis 2014 dans les départements de soins intensifs. En comparaison au premier semestre de 2014 et à la période suivante (jusqu’en mars 2016 inclus), l’incidence de CLABSI est passée de 1,95/1 000 jours cathéter à 1,40/1 000 jours cathéter.
Noto et al. ont également étudié la différence de survenue des infections nosocomiales auprès des patients en soins intensifs entre l’utilisation de gants de toilette imprégnés de CHX 2% et celle de gants de toilette non désinfectants. Contrairement aux études susmentionnées, aucune différence n’a été constatée en termes de résultats (une combinaison des infections CLABSI, CAUTI, VAP (« Ventilator-Associated Pneumonia ») et Clostridium difficile) entre la période d’utilisation des gants de toilette désinfectants et la période d’utilisation de gants de toilette neutres. Le lavage à l’aide de gants de toilette imprégnés de CHX n’a pas non plus induit de réduction des infections sanguines nosocomiales, contaminations sanguines et échantillons sanguins avec micro-organismes multirésistants (10).

3.3 Gants de toilette désinfectants en vue de la décolonisation de SARM
Ces dernières années, l’UZA a entrepris différentes étapes en vue d’améliorer et de suivre les résultats de la décolonisation de SARM. L’introduction de gants de toilette antibactériens et de shampoo caps a augmenté le taux de réussite du traitement de décolonisation. Les résultats de la décolonisation à l’aide de gants de toilette antibactériens suggèrent une efficacité supérieure à celle des savons désinfectants. Rien ne permet cependant de déterminer clairement l’ingrédient actif des gants de toilette le plus efficace pour la décolonisation de SARM. Pour l’heure, plusieurs gants de toilette antibactériens existent en effet sur le marché, dont l’ingrédient antibactérien varie (par exemple chlorhexidine 2%, chlorure de benzalkonium, 0,12%, chlorure de didécyldiméthylammonium <1%, chlorure de cétylpyridinium et polyhexaméthylène 0,2%) (11).

3.4 Gants de toilette désinfectants pour la limitation de la transmission de pathogènes
Vernon et al. ont démontré qu’en comparaison à l’eau et au savon, le lavage du patient à l’aide de CHX 2 % donnait lieu à une réduction notable du taux de colonisation des VRE sur la peau des patients par rapport à l’utilisation d’eau et de savon. Cette méthode a également donné lieu à une diminution de la colonisation VRE des mains des prestataires de soins et surfaces dans l’environnement. L’incidence des VRE est tombée de 26 colonisations par 1 000 jours patients à 9 par 1 000 jours patients. L’efficacité de gants de toilette neutres (non désinfectants) était comparable à celle de l’eau et du savon (12).
Au sein de l’UZA également, l’utilisation de gants de toilette désinfectants, combinée à d’autres mesures, s’avère efficace en vue de la maîtrise d’une épidémie d’VRE dans un département de soins (13).

4. Gants de toilette pour la prévention de la DAI (dermite associée à l’incontinence) 

Pour terminer, citons également les lingettes/gants de toilette imprégnés de diméthicone 3%, spécifiquement destinés au traitement et/ou à la prévention de DAI.
La DAI peut survenir auprès des patients souffrant d’incontinence anale et/ou urinaire, pouvant donner lieu à une éruption cutanée. Même si les patients souffrant de DAI présentent également une prédisposition au développement d’escarres, la prévention et le traitement de DAI nécessitent une approche spécifique. L’utilisation de lingettes ou gants de toilette à la crème protectrice « trois en un » peut, combinée à d’autres mesures, s’avérer utile pour la prévention de la DAI. Les lingettes à la crème protectrice de ce type présentent des caractéristiques spécifiques : elles permettent un nettoyage périnéal doux, hydratent la peau et créent une barrière contre la pénétration des urines et matières fécales (14).

5. Conclusion

Suffisamment de preuves confirment que l’utilisation de gants de toilette préimprégnés peut permettre de réduire le nombre d’infections liées aux soins auprès de patients à risque (patients en soins intensifs, patients immuno-compromis). La mesure dans laquelle les gants de toilette antibactériens offrent une plus-value est moins claire ; il se peut que l’absence d’utilisation d’eau de distribution soit une mesure préventive en soi.
Pour offrir cependant une chance de réussite au projet de toilette de soins, une bonne communication avec les utilisateurs s’avère nécessaire. Surtout lorsque plusieurs types de gants de toilette sont utilisés, il est nécessaire que des procédures claires soient disponibles. Il sera ainsi évité que les gants de toilette disponibles ne soient pas utilisés conformément aux bonnes indications. Citons comme outil supplémentaire à cet égard un poster mentionnant les gants de toilette utilisés couramment et les indications et mode d’utilisation inhérents (figure 1). Les patients doivent également être informés de cette méthode. L’UZA a dès lors également mis au point un dépliant patient expliquant les avantages de la méthode (Figure 2).

Figure 1 : Poster représentant les gants de toilette couramment utilisés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 2 : Dépliant pour patients sur la toilette de soins