Introduction   

Les « fake news » sont désormais monnaie courante dans un monde ultra connecté et pressé où il est devenu plus important de relayer l’information que de l’analyser. Le domaine scientifique n’échappe pas à cela évidemment. Mais pour transformer une « fake news » en « bad buzz », c’est-à-dire en courant médiatique négatif impactant une population, il faut la conjonction de trois éléments. Tout d’abord l’émetteur de la fausse information doit être soit incompétent soit malhonnête et s’il peut mélanger les deux ce n’en sera que plus efficace. Le sujet doit  ensuite être médiatique c’est-à-dire de nature à retenir l’attention de ceux qui conçoivent et diffusent l’information mais aussi de leur cible. Enfin, et c’est primordial, cette dernière doit être une proie adaptée pour ses prédateurs à savoir une population cible à même de recevoir avec bienveillance toutes les formes de théories du complot.

Un très beau travail a été fait sur cette théorie en France par Joël Gombin qui montre bien que le manque de confiance est un déterminant fort conspirationiste. Et pour revenir à nos félidés, il est intéressant d’essayer de comprendre pourquoi c’est dans notre pays que les SHA (solutions hydro-alcooliques dites « chats » dans le langage parlé) sont régulièrement mises à mal dans les médias avec ensuite un vrai impact secondaire comportemental sur les professionnels. 

La France est l’une des meilleures dans ce domaine comme l’illustre la publication de Larson en 2016¹ concernant la défiance à la vaccination. Les auteurs ont évalué par pays le pourcentage de personnes qui n’était pas d’accord avec le fait que les vaccins étaient sûrs. Avec 67% de sceptiques la France a obtenu le triste privilège de monter sur la première marche du podium mondial mais notons au passage qu’avec 47% la Belgique affiche un niveau de défiance à surveiller.

Il n’est pas inutile de se plonger dans la théorie des dimensions culturelles de Geert Hofstede que notre collègue Maltais Michael Borg a été le premier à utiliser pour décrypter les disparités mondiales dans la maîtrise de la diffusion des SARM ² (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) . Cette théorie s’appuie sur 6 dimensions pour expliquer les comportements d’une population et ses spécificités et son usage premier était à visée marketing. La spécificité française est de combiner un niveau élevé dans deux dimensions un peu antinomiques que sont l’individualisme et la distance au pouvoir. Cette dernière dimension reflète le niveau d’acceptation par une société de l’inégalité des pouvoirs entre individus et explique que dans notre pays on trouve dans les institutions et les entreprises beaucoup plus d’échelons hiérarchiques que dans des pays à priori similaires. Cette combinaison peut aboutir d’une part au rejet total des personnes au pouvoir mais plus souvent à une combinaison entre acceptation apparente de la hiérarchie et de ses préceptes associés à un comportement effectif opposé sur la base d’un sentiment de mieux connaître les choses que leurs précepteurs. Si on ajoute en plus notre dimension nationale la plus développée à savoir « l’évitement de l’incertitude » la situation se corse car cela fait des Français des personnes très résistantes au changement et désireuses d’une réglementation pléthorique pour les accompagner sans engagement pour autant à la respecter. A noter aussi que la Belgique dépasse la France dans cette dimension avec un score record de 94. Globalement les deux populations ont des caractéristiques assez voisines ce qui n’est pas forcément de bonne augure.

Car c’est donc sur ces bases que l’on a vu fleurir en France à partir de 2015 une série de « bad buzz » autour de la désinfection des mains avec les solutions hydro-alcooliques sans équivalent ailleurs dans le monde. Face à cela, et à la pression des spécialistes de l’hygiène et de la prévention des infections acculés dans leurs établissements par une vindicte croissante de certains professionnels, la Société Française d’Hygiène Hospitalière a appris à répliquer et a même développé un modèle de lutte sur lequel nous reviendrons. A chaque attaque la SF2H a mis en ligne une réplique sur son site internet pour permettre aux équipes d’argumenter sur le terrain. Avec l’aide de Didier Pittet ³, l’attention du monde scientifique a pu être attirée sur les risques associés à des articles scientifiques au contenu inadapté qui sont à chaque fois les déclencheurs du bad buzz. La seule exception à cette règle est survenue en 2017. Cette fois la publication scientifique venait d’un article américain publié dans Environmental Health Perspective ⁴, d’un niveau scientifique tout à fait acceptable. Suite à l’interdiction en 2016 par la FDA américaine dans les savons antiseptiques grand public de deux produits à visée antimicrobienne, classés perturbateurs endocriniens, que sont le Triclosan et le Triclocarban, des scientifiques se mobilisaient pour l’élargissement de cette mesure. Ils rappelaient que  leur utilisation durait depuis des décennies et que l’on en trouvait encore dans plus de 2 000 produits comme des savons, des dentifrices, des détergents, des habits, des jouets, des tapis, des plastiques et des peintures. A aucun moment il n’était fait mention de gels ou de solutions hydro-alcooliques dans cet article et pourtant le titre associé à cette publication par les médias français fut : « Gels antibactériens: Deux cents spécialistes alertent sur leurs dangers pour la santé ». Comble d’ironie, la très stricte réglementation européenne biocide a interdit l’usage dans les produits d’hygiène à usage humain, pour la peau et le cuir chevelu, du Triclocarban en 2008 et du Triclosan en janvier 2016. L’idée a pourtant longtemps circulé après en France et on la retrouve encore dans nombre de publication en ligne. En mars 2019, les médias sont même allés jusqu’à affirmer que les produits hydro-alcooliques étaient cancérigènes et tératogènes ; à la bonne heure. En remontant le fil de l’histoire on s’aperçoit que tout est venu de la publication d’une étude épidémiologique, pour une fois bien française, où les auteurs, s’intéressant aux risques professionnels liés aux solvants ont tout bonnement considéré le risque associé à un solvant alcoolique, réputé minime, à celui lié à une boisson alcoolique démontrée elle comme cancérigène. Il y a des approximations scientifiques qui sont parfois étonnantes.

Tout cela pourrait presque prêter à sourire si au fil des années une vraie défiance ne s’était installée vis-à-vis des produits hydro-alcooliques en France. Il n’est pas rare de se retrouver confronté à des étudiants en soins infirmiers débutant leur formation et qui refusent de se désinfecter les mains avec ces produits jugés trop dangereux. Pour mesurer l’ampleur du malaise la mission nationale d’appui à la prévention (MATIS), qui anime le site du RéPias en France, a conduit une étude nommée Pulpe’Friction dans laquelle sont évalués les freins à la friction des mains. La nocivité du produit arrive loin devant avec un pourcentage effrayant de 40% des soignants interrogés. Un vrai désastre qu’il ne sera pas facile de contrecarrer malgré tous les efforts engagés.

Dans son guide 2018 sur l’hygiène des mains, la SF2H a proposé une stratégie anti bad buzz en six points pour répondre aux attaques hélas continues. Il s’agit d’abord de se baser sur une analyse scientifique car les articles à l’origine des fake news sont souvent de méthodologie complexe avec des expériences multiples qui dissuadent la lecture du plus grand nombre. Par ailleurs, ces recherches sont souvent totalement déconnectées des pratiques réelles ce qui fait qu’il est impossible d’en inférer la moindre conclusion contributive sur le terrain. Ensuite, il faut contextualiser les phénomènes car le contexte, en particulier réglementaire, dans lequel les auteurs d’une étude évoluent est souvent très différent de celui du pays où leurs travaux génèrent des remous. Le maître mot reste de renforcer la confiance car la défiance collective est la base de l’impact négatif des messages. Rien ne serait pire que de répondre à une fake news par une contre vérité ou une approximation scientifique et il ne faut pas nier les problèmes s’ils s’avèrent réels. Par exemple, il n’y a pas de Bisphenol A, qui est aussi un perturbateur endocrinien, dans la composition d’un produit hydro-alcoolique comme cela est encore souvent dit. Par contre, il y en a dans nombre de flaconnages plastiques que l’on utilise au quotidien. En prévention du risque infectieux, comme ailleurs, il faut en déconseiller l’usage et inciter les industriels de notre discipline à en bannir l’utilisation. Appréhender les dimensions culturelles est l’étape suivante que l’on a déjà évoquée mais qui est incontournable pour comprendre ses interlocuteurs et leurs réactions. Il est désormais indispensable de s’ouvrir aux outils modernes de communication et la présence dans les médias et les médias sociaux des professionnels du contrôle de l’infection est nécessaire. Chaque fois que l’on ne prend pas la parole en tant qu’expert on la laisse à un autre, qui lui n’a pas l’expertise mais a des opinions, ce qui est évidemment légitime. Enfin, on se doit de donner du sens à la pratique et aux outils et de proposer à nos collègues soignants des mesures de prévention pragmatiques et réalisables dans le contexte de soins du moment.

Si vous souhaitez mettre en application ces principes cela est facile et, en pleine saison grippale, il suffit de se plonger dans la dernière fake news en date qui nous vient d’un article ⁵ laissant à penser que les produits hydro-alcooliques seraient inefficaces sur le virus de la grippe. Vous pouvez trouver une proposition de solution à l’exercice sur le site du Répias et dans un nouvel article de l’équipe de Didier Pittet. ⁶

Il appartient désormais à chaque spécialiste de la prévention de s’armer contre ce nouveau fléau et de contribuer à l’œuvre pédagogique délicate qui consiste à restaurer la vérité et la confiance.

 Références

1. Larson Heidi J. et al. The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey. EBioMedicine, 2016; 12: 295–301.

2. Borg MA. Cultural determinants of infection control behaviour: understanding drivers and implementing effective change. J Hosp Infect, 2014;86:161-8.

3. Peters A et al. Fighting the good fight: the fallout of fake news in infection prevention and why context matters. J Hosp Infect, 2018;100:365-370.

4. Halden RU et al. The Florence Statement on Triclosan and Triclocarban. Environ Health Perspect. 2017 ;125:064501-1-13. 

5. Hirose R et al. Situations Leading to Reduced Effectiveness of Current Hand Hygiene against Infectious Mucus from Influenza Virus-Infected Patients. Sphere, 2019;4:1-16.. 

6. Peters A et al. Alcohol-based handrub and Influenza A: the danger of publishing a flawed study with no clinical relevance. J Hosp Infect. 2019 doi: 10.1016/j.jhin.2019.10.004. [Epub ahead of print] 

 

Introduction   

Plusieurs protocoles de surveillance existent pour la surveillance de CLABSI (« central line associated bloodstream infections » ou infections sanguines associées au cathéter de voie centrale) en néonatalogie. On peut se baser sur le « Neo-Kiss » (« Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System ») allemand. Dans ce système de surveillance, il est possible d’enregistrer les infections associées aux soins en néonatalogie et aux soins intensifs pour les enfants de moins de 1500 gr, dont entre autres l’entérocolite nécrosante (ENN), la septicémie (BSI) et la pneumonie. Dans l’analyse, il peut être tenu compte de l’utilisation de dispositifs médicaux, comme un cathéter veineux central (CVC) et un cathéter veineux périphérique (CVP), une intubation et CPAP (« continuous positive airway pressure » ou ventilation en pression positive continue) et du nombre de jours d’utilisation d’antibiotiques ^(1,2). Pour les septicémies confirmées en laboratoire assorties d’un microorganisme (MO) pathogène (pas à coagulase négative), les cultures positives dans le liquide céphalorachidien entrent également en ligne de compte.

Citons également le protocole de surveillance des septicémies dans les hôpitaux belges (NSIH) ; ce protocole inclut des critères distincts pour l’enregistrement des septicémies (BSI) affectant des patients néonataux de moins de 28 jours sans qu’une distinction ne soit toutefois établie dans les catégories de poids des patients ⁽³⁾.

Pour terminer, citons également le protocole des « Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ». Dans le module « device associated » du processus de surveillance des septicémies, les patients en soins intensifs néonataux sont subdivisés en cinq catégories selon le poids à la naissance (de ≤ 750 g à >2500 g) ⁽⁴⁾.

Voici un aperçu de la comparaison entre les trois protocoles de surveillance.

Critères pour une CLABSI

a) présence d’un cathéter

b) Septicémie clinique

Seul le protocole Neo-Kiss enregistre la septicémie clinique en présence d’un pathogène. Les critères à respecter sont les suivants : hors la présence d’un pathogène mis en culture, une thérapie antimicrobienne adaptée doit être mise en place pendant au moins 5 jours et il ne doit y avoir aucun autre foyer d’infection. En marge de ces critères, il convient en outre de répondre à au moins deux des sept critères supplémentaires (voir liste des symptômes). 

En cas de culture d’un seul germe à coagulase négative (CNS), la septicémie clinique ne peut être exclue s’il n’est pas satisfait aux critères de CNS-BSI (voir plus loin), mais bien aux critères de la septicémie clinique.

c) Présence d’un pathogène

d) Exclusion de microorganismes (MO)

NSIH et Neo-Kiss n’excluent aucun MO. Le protocole CDC mentionne plusieurs MO qui ne sont pas enregistrés en cas de septicémies primaires, étant donné qu’ils peuvent uniquement entrer en ligne de compte pour l’enregistrement de septicémies secondaires : Salmonella, Campylobacter, Shigella, Listeria, Vibrio, Yersinia, Clostridium difficile, E. coli entérohémorragiques et E. coli entéropathogènes. De plus, il y a également des MO typiquement à l’origine d’infections « community-associated » et rarement d’infections liées à des soins et qui, par conséquent, sont également exclus. Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus et Pneumocystis. 

e) Présence de flore commensale (flore cutanée normale)

f) Présence d’un seul CNS

Seuls Neo-Kiss et NSIH établissent, au niveau de la flore cutanée, une distinction entre non-CNS et CNS.

Il convient de répondre à au moins deux symptômes (voir plus loin) et à un paramètre de laboratoire (voir plus loin). Les listes des symptômes et des paramètres de laboratoire de Neo-Kiss et NSIH sont dans une large mesure comparables, mais présentent quelques divergences mineures.

g) Épisode de septicémie

h) Liste des symptômes

i) Liste des paramètres de laboratoire supplémentaires

Discussion et conclusion

La différence entre les protocoles existants complique la surveillance de CLABSI dans la pratique. Au sein de l’Universitair Ziekenhuis Antwerpen, l’enregistrement se fait selon les trois protocoles. Des données doivent d’une part être récoltées selon le protocole CDC, vu que, dans le cadre de l’accréditation Magnet, des données doivent être fournies pour la « National Databank of Nursing Quality Indicators® (NDNQI®) » ⁽⁵⁾. Ce sont précisément les données de cette base de données qui servent au benchmarking à l’hôpital. Sans oublier l’obligation légale, au niveau national, de participer au moins pendant un trimestre à la surveillance nationale de septicémies. Pour terminer, l’hôpital s’est également engagé à fournir des données de néonatalogie dans le cadre de Neo-Kiss. Une adaptation au niveau national de l’un de ces protocoles constituerait déjà une première étape vers l’uniformité et réduirait le risque d’interprétations erronées.

 Références

1. Sciensano. National surveillance of nosocomial infections in neonatal intensieve care units in Belgium (Neo-Kiss).
https://www.sciensano.be/nl/biblio/national-surveillance-nosocomial-infections-neonatal-intensive-care-units-belgium-neo-kiss.

2. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen.
https://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/recent/NEO-KISS_Protokoll.pdf

3. Sciensano. Zorginfecties en antimicrobiële resistentie (NSIH). Surveillance bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen. Protocol versie 4.4, mei 2017.
https://www.wiv-isp.be/nsih/download/BSI%20surv%20protocol_NL_Jun2017.pdf

4. Centers for Disease Control and Prevention . National Healthcare Safety Network (NHSN). Patient Safety Component Manual CDC.
January 2019.
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf.

5. The Online Journal of Issues in Nursing (OJIN). The National Databank of Nursing Quality Indicators® (NDNQI®);12(3),2007.
http://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume122007/No3Sept07/NursingQualityIndicators.aspx

Pour que cette rubrique vive, vous pouvez envoyer vos questions à anne.simon@uclouvain.be qui en discutera avec le comité de rédaction et qui, si la question est pertinente demandera à un expert d’y répondre. La réponse sera alors publiée dans un prochain nu

 Les questions retenues seront évidemment celles dont les réponses auront un intérêt pour la plupart d’entre nous.

Question :

Dans nos recommandations MDRO, nous ne nous sommes préoccupés que des bactéries résistantes aux Carbapénèmes par la production d’une carbapénémase.
Qu’en est-il des bactéries résistantes aux Carbapénèmes sans carbapénémase détectée.
Les recommandations de l’OMS concernant ce sujet (+ Pseudomonas et Acinetobacter) récemment parues mettent tous les carba R dans le même panier que le mécanisme de résistance soit identifié ou pas. https://apps.who.int/iris/handle/10665/312226
Que faut-il faire ? Les recommandations belges vont-elles changer ?

Réponse 

Le professeur Y. Glupczynski accepte de répondre à cette question et de partager sa réponse dans Noso-info

Réponse en 2 volets 

1. Le point soulevé avait été longuement débattu au sein du groupe de travail (CSS 9277) et nous avions finalement décidé de cibler les recommandations uniquement sur les germes producteurs de carbapénèmases (Entérobactéries CPE+) ou sur ceux qui sont multirésistants (Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa) et les plus susceptibles de contenir des carbapénémases (Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa). 

Les souches d’Entérobactéries et de Pseudomonas aeruginosa résistantes aux carbapénèmes par des mécanismes autres que ceux liés à une carbapénémase (p.ex : diminution de perméabilité de paroi bactérienne + mécanismes de résistance enzymatique tels que une surproduction de céphalosporinase chromosomique AmpC (Pseudomonas aeruginosa, Enterobactéries) ou de BLSE (Entérobactéries) semblent à l’évidence beaucoup plus rarement associées à des épidémies. Parmi les multiples explications potentielles on pense que ces souches pourraient avoir des propriétés moindres de virulence ou bien ne pas appartenir à des lignées clonales à plus haut risque d’épidémicité. Par ailleurs, pour ces souches il n’y a pas de risque de transfert horizontal de gènes de résistance via des éléments génétiques mobiles vers d’autres bactéries comme c’est le cas pour celles qui produisent des carbapénémases. 

A l’époque de la préparation de nos guidelines, il n’existait aucune autre recommandation spécifique suggérant quels types de mesures /renforcements de précautions à instaurer chez des patients porteurs (infectés/colonisées) par des souches résistantes aux carbapénèmes mais non productrices de carbapénémases, et nous avions donc décidé qu’en l’absence d’évidence de données de la littérature il fallait décider des mesures à appliquer en fonction du contexte épidémiologique local (cf. avis CSS N°9277 Mai 2018, pages 12-13). 

 2. Après nos recommandations, celles récemment publiées par l’OMS en 2019 (cf. référence et lien internet à inclure dans le texte) relatives à la prévention et au contrôle de la diffusion des bactéries résistantes aux carbapénèmes sont les premières qui publient des mesures/précautions adressant spécifiquement les Pseudomonas et Acinetobacter en plus des Entérobactéries. 

Cependant, l’OMS (à la différence de nos guidelines) a pris le parti de définir le vocable « CRO » (Carbapenem-Resistant Organisms) plutôt que producteurs de carbapénémases.  Ce choix est très vraisemblablement largement guidé par le fait que les recommandations de l’OMS ciblent prioritairement les régions/pays à ressources limitées (Low/middle Income countries ; LMIC) et où les expertises sont bien évidemment beaucoup plus restreintes et notamment au niveau du domaine du diagnostic de laboratoire. 

Cependant, dans un large chapitre consacré à la surveillance/screening et aux méthodes de laboratoire (cf. chapitre 3; page 36,37 et suivantes), la recommandation précise que les laboratoires de microbiologie devraient idéalement pouvoir réaliser des antibiogrammes selon des méthodes robustes et validées afin de détecter une résistance aux carbapénèmes (CR) mais idéalement aussi d’avoir l’expertise et les ressources leur permettant de mettre en évidence la production d’une carbapénèmase (‘ideally also in countries with limited resource settings’ ; cf. BOX 12 ; page 38).

Donc en conclusion, il semble raisonnable de continuer à suivre la ligne de conduite que nous avions défini dans l’avis n°9277 du CSS et de ne rien changer à ce stade dans nos recommandations. 

Définition des Pseudomonas aeruginosa et des Acinetobacter baumannii multirésistants

Pseudomonas aeruginosa 

Multidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa : Une souche de MDR-P. aeruginosa présente un profil de résistance à au moins trois classes d’antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine amikacine), carbapénèmes (méropenem, imipenem), céphalosporines de 3ème et/ou de 4ème génération (ceftazidime, cefepime). 

Il n’existe actuellement aucun consensus quant à la définition précise du caractère MDR chez Pseudomonas aeruginosa. Dans la plupart des systèmes de surveillance, on considère que la résistance doit concerner 3 classes ou plus d’antibiotiques pour répondre à cette définition. Une multi-résistance comprenant 3 des 4 classes définies ci-dessus cible prioritairement les résistances acquises et transférables (carbapénémase) et a été de ce fait retenue. Il est à noter que la résistance au sein d’une classe ne doit pas nécessairement toucher l’ensemble des molécules citées pour être prise en compte dans la définition (p.ex. ceftazidime résistant, céfépime sensible, etc.) 

Acinetobacter baumannii complex* 

 

Multidrug resistant (MDR) A. baumannii complex : Une souche de MDR-A. baumannii complex présente un profil de résistance à au moins trois classes d’antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (levofloxacine, ciprofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine, amikacine), carbapénèmes (meropenem, imipenem), céphalosporines de 3ème (ceftazidime) ou de 4ème génération (cefepime). 

Chez Acinetobacter baumannii, la définition du caractère MDR peut être simplifiée. Une résistance aux carbapénèmes seule (méropénème, imipéneme) traduit habituellement la présence d’une carbapénémase acquise transférable (le plus souvent une OXA-carbapénémase de type OXA-23 ou OXA-58) et suffit pour considérer la souche comme MDR compte-tenu de l‘association quasi constante d’une multi-résistance chez celles-ci.

Il est important de préciser que les recommandations ciblent spécifiquement A. baumannii ou les espèces proches appartenant au complexe A. baumannii telles A. pittii et A. nosocomialis). Ceci est lié au fait que ce sont essentiellement ces espèces qui présentent fréquemment des résistances acquises et développent un caractère de multi-résistance et aussi celles qui ont le plus grand potentiel d’épidémicité et de persistance dans l’environnement en milieu hospitalier.

Il est important de souligner que les méthodes commerciales (manuelles ou automates) d’identification bactérienne au laboratoire, basées sur des tests biochimiques présentent généralement des performances modestes et ne permettent souvent qu’un diagnostic au niveau du genre Acinetobacter (rarement au niveau de l’espèce). La spectométrie de masse par MALDI-TOF ou les méthodes moléculaires de séquençage (ciblant des gènes cibles tels que ARN16s, RpoB,OXA51…ou du whole genome sequencing) sont préférables et recommandées pour établir une identification précise de l’espèce chez Acinetobacter.

Crit Care. 2019 Nov 19. pii: S1036-7314(19)30128-6.

Central venous access device Securement and dressing effectiveness: The CASCADE pilot randomised controlled trial in the adult intensive care.

Mitchell ML, Ullman AJ, Takashima M, Davis C, Mihala G, Powell M, Gibson V, Zhang L, Bauer M, Geoffrey Playford E, Rickard CM.

Introduction 
Central venous access devices (CVADs) are a vital medical device for intensive care (ICU) patients; however, complications and failure are common, yet potentially prevented through effective dressings and securement.

Objectives/aims
The objective of this study was to test the feasibility of a randomised controlled trial (RCT) comparing standard care with three dressing and securement products to prevent CVAD failure. Secondary aims included comparing dressing and securement products on CVAD failure, microbial colonisation, and intervention costs.

Methods
A single-centre pilot RCT of ICU adult patients requiring CVADs for >24 h were randomised to four groups: (i) sutures plus chlorhexidine gluconate (CHG) dressing (standard care); (ii) standard care plus tissue adhesive (TA); (iii) two sutureless stabilisation devices (SSD) plus CHG dressing; (iv) sutures, CHG disc plus integrated securement dressing (ISD). Descriptive statistics assessed feasibility. Incidence rates (IRs) of CVAD failure were reported, with group differences compared using the Fisher exact and log-rank tests. Cox regression explored univariable risks for failure. A substudy examined bacterial colonisation of catheter tips, dressings, and skin. Cost estimates of the intervention were compared.

Results
A total of 121 participants were randomised. Study feasibility was established with no withdrawal and moderate staff acceptability; however, recruitment was low at 12%. Overall CVAD failure was seen in 14 of 114 (12%) CVADs (19 per 1000 catheter-days); highest in the SSD group (IR: 27.3 per 1000 catheter-days [95% confidence interval {CI}: 11.4-65.6]), followed by the standard care group (IR: 22.3 per 1000 catheter-days [95% CI: 8.38-59.5]) and TA group (IR: 20.6 per 1000 catheter-days [95% CI: 6.66-64.0]), and lowest in the ISD group (IR: 8.8 per 1000 catheter-days [95% CI: 2.19-35.0]). The majority of complications (11/14, 79%) were suspected central line-associated bloodstream infection (CLABSI), of which only one was laboratory confirmed (standard care group). The cost per patient was lowest in the standard care group by an average difference of AUD $14.

Conclusion(s) 
A large multisite RCT examining forms of securement and dressing is feasible. ISD is the highest priority to test further as it had the lowest failure rate.

J Pediatr Surg. 2019 Nov 1. pii: S0022-3468(19)30763-8.  

Central line associated blood stream infections in gastroschisis patients: A nationwide database analysis of risks, outcomes, and disparities.

Snyder AN, Burjonrappa S.

Purpose
The aim of this study was to determine the risk of central line associated blood-stream infections (CLABSI) in neonatal gastroschisis patients, risk factors, outcomes, and financial implications.

Methods
The 2016 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP)’s kid’s inpatient database (KID), a national database of pediatric inpatient admissions across the United States, was used to obtain a large sample of gastroschisis admissions. Incidence of CLABSI in the gastroschisis patient population was compared to the incidence of CLABSI in the database. To further study the factors influencing CLABSI in gastroschisis, demographic and clinical features of patients were analyzed. Categorical variables were analyzed using Fisher’s exact test or Pearson’s chi-squared test. Odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) for variables found to have significance (p < 0.05) were calculated.

Findings
Incidence of CLABSI in this database for pediatric inpatients was 4449 out of 298,862 central line insertions [1.48%] and was 81 out of 2032 [3.9%] (OR 2.83, 95% CI 2.26-3.54, p < 0.001) in the gastroschisis cohort. African American neonates had a significantly higher risk of CLABSI with gastroschisis. Prematurity and low birth-weight in gastroschisis were protective from CLABSI, along with patients from suburban areas or admitted in the Southern USA. Average costs were greater in gastroschisis patients with CLABSI, increasing from $281,779 to $421,970 (p = 0.008). The average length of stay increased from 31 days to 38 days with a CLABSI (p < 0.001).

Conclusions
In gastroschisis patients, CLABSI incidence is high and adds great morbidity and expense. For uncertain reasons, premature and low birth weight babies appear to be protected.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Nov 8:1-8.

Impact of a Central-Line Insertion Site Assessment (CLISA) score on localized insertion site infection to prevent central-line-associated bloodstream infection (CLABSI).

Gohil SK, Yim J, Quan K, Espinoza M, Thompson DJ, Kong AP, Bahadori B, Tjoa T, Paiji C, Rudkin S, Rashid S, Hong SS, Dickey L, Alsharif MN, Wilson WC, Amin AN, Chang J, Khusbu U, Huang SS.

Objective
To assess the impact of a newly developed Central-Line Insertion Site Assessment (CLISA) score on the incidence of local inflammation or infection for CLABSI prevention.

Design
A pre- and postintervention, quasi-experimental quality improvement study.

Setting and participants
Adult inpatients with central venous catheters (CVCs) hospitalized in an intensive care unit or oncology ward at a large academic medical center.

Methods
We evaluated CLISA score impact on insertion site inflammation and infection (CLISA score of 2 or 3) incidence in the baseline period (June 2014-January 2015) and the intervention period (April 2015-October 2017) using interrupted times series and generalized linear mixed-effects multivariable analyses. These were run separately for days-to-line removal from identification of a CLISA score of 2 or 3. CLISA score interrater reliability and photo quiz results were evaluated.

Results
Among 6,957 CVCs assessed 40,846 times, percentage of lines with CLISA score of 2 or 3 in the baseline and intervention periods decreased by 78.2% (from 22.0% to 4.7%), with a significant immediate decrease in the time-series analysis (P < .001). According to the multivariable regression, the intervention was associated with lower percentage of lines with a CLISA score of 2 or 3, after adjusting for age, gender, CVC body location, and hospital unit (odds ratio, 0.15; 95% confidence interval, 0.06-0.34; P < .001). According to the multivariate regression, days to removal of lines with CLISA score of 2 or 3 was 3.19 days faster after the intervention (P < .001). Also, line dwell time decreased 37.1% from a mean of 14 days (standard deviation [SD], 10.6) to 8.8 days (SD, 9.0) (P < .001). Device utilization ratios decreased 9% from 0.64 (SD, 0.08) to 0.58 (SD, 0.06) (P = .039).

Conclusions
The CLISA score creates a common language for assessing line infection risk and successfully promotes high compliance with best practices in timely line removal.

Am J Infect Control. 2019 Nov;47(11):1382-1387.

Surveillance of home health central venous catheter care outcomes: Challenges and future directions.

Nailon RE, Rupp ME.

Background
Limited data are available regarding central venous catheter (CVC)-related complications that occur in home care. A practical out-of-hospital surveillance mechanism is needed.

Methods
Home health/infusion agencies in 4 states submitted monthly data from January 2011 through March 2015. Data were collected by patient age and included number of patients on service with a CVC, device days, central line-associated bloodstream infection (CLABSI), CVC-occlusions, doses of fibrinolytics administered, and number of patients receiving fibrinolytics.

Results 
Ten agencies from 4 states contributed data across the study period. A total of 913 occlusions and 73 CLABSIs occurred during the 51-month surveillance period. The CLABSI rates per 1,000 device days per year across the study surveillance period ranged from 0-0.40 for pediatric and from 0-0.37 for adult patients, whereas occlusion rates per 1,000 device days ranged from 0.26-1.59 for pediatric and from 2.59-33.29 for adult patients. Doses of fibrinolytic agents administered per 1,000 device days ranged from 0.26-1.80 in pediatric and 3.53-33.85 in adult patients.

Conclusions 
Opportunities exist to further expand efforts to quantify the presence of CVCs in home settings to enable improvements with measuring and tracking patient outcomes as they relate to CVC care. Exploration of continued sustainability of surveillance and data validation are warranted to optimize home health/infusion care practices and outcomes.

Am J Infect Control. 2019 Oct 9. pii: S0196-6553(19)30749-7. 

Identifying best practices in electronic health record documentation to support interprofessional communication for the prevention of central line-associated bloodstream infections.

Thate J, Rossetti SC, McDermott-Levy R, Moriarty H.

Background 
There is a paucity of research on best practices for communication through the electronic health record (EHR) to support shared decision-making and to prevent adverse events. To explore this issue, this study focused on interprofessional communication around a specific clinical issue, the prevention of central line-associated bloodstream infections.

Methods
The Delphi technique was used to describe what information is needed to support decisions regarding central venous catheter (CVC) management, and best practices for communicating this information among the interprofessional team.

Results
The expert panel, 4 physicians and 6 nurses, identified 12 information types necessary for decisions regarding CVC management and the removal of unnecessary lines. For each of the 12 information types, the panel reached agreement regarding the best channel to communicate this information, including asynchronous EHR formats and synchronous oral channels.

Conclusions 
Findings address 2 important aspects of postinsertion CVC practices and a gap in the literature by moving beyond a description of current practices to a description of how the EHR ought to be used to support collaboration and interprofessional communication. Future research should examine how the communication practices identified in this study contribute to a reduction in central line-associated bloodstream infections.

Am J Infect Control. 2019 Oct 8. pii: S0196-6553(19)30782-5.

A comprehensive vascular access service can reduce catheter-associated bloodstream infections and promote the appropriate use of vascular access devices.

Martillo M, Zarbiv S, Gupta R, Brito A, Shittu A, Kohli-Seth R.

Abstract
This study describes the role of a novel vascular access service in the reduction and prevention of central line-associated bloodstream infections (CLABSIs). We conducted a retrospective analysis of data obtained over a span of 24 months after implementation of our vascular access service. We identified a progressive decline in the CLABSI rate and standardized infection ratio (SIR) in 2017 (rate, 1.75; SIR, 1.25) and in 2018 (rate, 1.037; SIR, 0.91). The reduction in CLABSIs was attributed to appropriate triage, insertion, and maintenance of vascular access devices.

Ann Intern Med. 2019 Oct 1;171(7_Supplement):S23-S29.

Quantitative Results of a National Intervention to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infection: A Pre-Post Observational Study.

Patel PK, Greene MT, Jones K, Rolle AJ, Ratz D, Snyder A, Saint S, Chopra V.

Background: 
Central line-associated bloodstream infection (CLABSI) remains prevalent in hospitals in the United States.

Objective: 
To evaluate the impact of a multimodal intervention in hospitals with elevated rates of health care-associated infection.

Design: 
Pre-post observational evaluation of a prospective, national, clustered, nonrandomized initiative of 3 cohorts of hospitals.

Setting: 
Acute care, long-term acute care, and critical access hospitals, including intensive care units and medical/surgical wards.

Participants: 
Target hospitals had a cumulative attributable difference above the first tertile of performance for Clostridioides difficile infection and another health care-associated infection (such as CLABSI). Some hospitals that did not meet these criteria also participated.

Intervention: 
A multimodal intervention consisting of recommendations and tools for prioritizing and implementing evidence-based infection prevention strategies, on-demand educational videos, webinars led by content experts, and access to content experts.

Measurements: 
Rates of CLABSI and device utilization ratio pre- and postintervention.

Results: 
Between November 2016 and May 2018, 387 hospitals in 23 states and the District of Columbia participated. Monthly preimplementation CLABSI rates ranged from 0 to 71.4 CLABSIs per 1000 catheter-days. Over the study period, the unadjusted CLABSI rate was low and decreased from 0.88 to 0.80 CLABSI per 1000 catheter-days. Between the pre- and postintervention periods, device utilization decreased from 24.05 to 22.07 central line-days per 100 patient-days. However, a decreasing trend in device utilization was also observed during the preintervention period.

Limitations: 
The intervention period was brief. Participation in and adherence to recommended interventions were not fully assessed. Rates of CLABSI were low. Patient characteristics could not be assessed.

Conclusion: 
In hospitals with a disproportionate burden of health care-associated infection, a multimodal intervention did not reduce rates of CLABSI.

Adv Neonatal Care. 2019 Sep 13.

Chlorhexidine Gluconate Utilization for Infection Prevention in the NICU: A Survey of Current Practice.

Beekman K, Steward D.

Background
Central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) contributes to significant morbidity and mortality in the neonatal intensive care unit (NICU). Disinfection of skin is part of bundled cares aimed at prevention of CLABSI. While considered an essential component of insertion and maintenance bundles, the optimal solution to disinfect neonatal skin remains controversial.

Purpose
The purpose of this project was to survey neonatal nurse practitioners and nursing leaders across NICUs regarding the current use of chlorhexidine gluconate (CHG) in term and preterm infants.

Methods
This descriptive study involved the collection of survey data to determine NICU practices related to the use of CHG in their infant population. The sample was composed of nursing directors of NICUs and neonatal nurse practitioners who completed an electronic survey via a provided link.

Findings/results 
Chlorhexidine was reported to be used in 53 (82.81%) of the NICUs and was the primary agent used to prepare the skin for central vascular catheter insertion (53.23%) followed by povidone-iodine (45.16%), and 70% isopropyl alcohol (1.61%). Gestational age or birth weight restrictions for CHG use were reported in 43 (82.69%) NICUs. Trends in the data demonstrated nursing’s role in using CHG in the NICU. Adverse events reported from CHG included burns, redness, dermatitis, and other irritations. Concerns included risk of absorption, burns, skin irritation, lack of evidence, and overall safety.

Implications for practice
Systematic monitoring by nurse leaders is needed to identify evidence related to skin disinfection and CHG in neonates. Targeted education for nursing staff related to directed to developmental maturation of the skin, safe use of CHG, review of best evidence, rationale for usage of CHG, and potential iatrogenic effects is recommended.

Implications for research
Research is needed to evaluate the impact of educational offerings and surveillance for adverse events on CLABSI rates.

J Hosp Med. 2019 Sep 6;14:E1-E22.

Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine.

Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, Candotti C, Abdel-Ghani S, Perez MG, Rodgers SC, Mader MJ, Haro EK, Dancel R, Cho J, Grikis L, Lucas BP; SHM Point-of-care Ultrasound Task Force, Soni NJ.

Preprocedure
We recommend that providers should be familiar with the operation of their specific ultrasound machine prior to initiation of a vascular access procedure.2) We recommend that providers should use a high-frequency linear transducer with a sterile sheath and sterile gel to perform vascular access procedures.3) We recommend that providers should use two-dimensional ultrasound to evaluate for anatomical variations and absence of vascular thrombosis during preprocedural site selection.4) We recommend that providers should evaluate the target blood vessel size and depth during preprocedural ultrasound evaluation.

Techniques
GENERAL TECHNIQUES: 5) We recommend that providers should avoid using static ultrasound alone to mark the needle insertion site for vascular access procedures.6) We recommend that providers should use real-time (dynamic), two-dimensional ultrasound guidance with a high-frequency linear transducer for central venous catheter (CVC) insertion, regardless of the provider’s level of experience.7) We suggest using either a transverse (short-axis) or longitudinal (long-axis) approach when performing real-time ultrasound-guided vascular access procedures.8) We recommend that providers should visualize the needle tip and guidewire in the target vein prior to vessel dilatation.9) To increase the success rate of ultrasound-guided vascular access procedures, we recommend that providers should utilize echogenic needles, plastic needle guides, and/or ultrasound beam steering when available.

Central venous access techniques
10) We recommend that providers should use a standardized procedure checklist that includes the use of real-time ultrasound guidance to reduce the risk of central line-associated bloodstream infection (CLABSI) from CVC insertion.11) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance, combined with aseptic technique and maximal sterile barrier precautions, to reduce the incidence of infectious complications from CVC insertion.12) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for internal jugular vein catheterization, which reduces the risk of mechanical and infectious complications, the number of needle passes, and time to cannulation and increases overall procedure success rates.13) We recommend that providers who routinely insert subclavian vein CVCs should use real-time ultrasound guidance, which has been shown to reduce the risk of mechanical complications and number of needle passes and increase overall procedure success rates compared with landmark-based techniques.14) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for femoral venous access, which has been shown to reduce the risk of arterial punctures and total procedure time and increase overall procedure success rates.

Peripheral venous access techniques
15) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for the insertion of peripherally inserted central catheters (PICCs), which is associated with higher procedure success rates and may be more cost effective compared with landmark-based techniques.16) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for the placement of peripheral intravenous lines (PIV) in patients with difficult peripheral venous access to reduce the total procedure time, needle insertion attempts, and needle redirections. Ultrasound-guided PIV insertion is also an effective alternative to CVC insertion in patients with difficult venous access.17) We suggest using real-time ultrasound guidance to reduce the risk of vascular, infectious, and neurological complications during PIV insertion, particularly in patients with difficult venous access.

Arterial access techniques
18) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for arterial access, which has been shown to increase first-pass success rates, reduce the time to cannulation, and reduce the risk of hematoma development compared with landmark-based techniques.19) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for femoral arterial access, which has been shown to increase first-pass success rates and reduce the risk of vascular complications.20) We recommend that providers should use real-time ultrasound guidance for radial arterial access, which has been shown to increase first-pass success rates, reduce the time to successful cannulation, and reduce the risk of complications compared with landmark-based techniques.

Postprocedure
21) We recommend that post-procedure pneumothorax should be ruled out by the detection of bilateral lung sliding using a high-frequency linear transducer before and after insertion of internal jugular and subclavian vein CVCs.22) We recommend that providers should use ultrasound with rapid infusion of agitated saline to visualize a right atrial swirl sign (RASS) for detecting catheter tip misplacement during CVC insertion. The use of RASS to detect the catheter tip may be considered an advanced skill that requires specific training and expertise.

Training
23) To reduce the risk of mechanical and infectious complications, we recommend that novice providers should complete a systematic training program that includes a combination of simulation-based practice, supervised insertion on patients, and evaluation by an expert operator before attempting ultrasound-guided CVC insertion independently on patients.24) We recommend that cognitive training in ultrasound-guided CVC insertion should include basic anatomy, ultrasound physics, ultrasound machine knobology, fundamentals of image acquisition and interpretation, detection and management of procedural complications, infection prevention strategies, and pathways to attain competency.25) We recommend that trainees should demonstrate minimal competence before placing ultrasound-guided CVCs independently. A minimum number of CVC insertions may inform this determination, but a proctored assessment of competence is most important.26) We recommend that didactic and hands-on training for trainees should coincide with anticipated times of increased performance of vascular access procedures. Refresher training sessions should be offered periodically.27) We recommend that competency assessments should include formal evaluation of knowledge and technical skills using standardized assessment tools.28) We recommend that competency assessments should evaluate for proficiency in the following knowledge and skills of CVC insertion: (a) Knowledge of the target vein anatomy, proper vessel identification, and recognition of anatomical variants; (b) Demonstration of CVC insertion with no technical errors based on a procedural checklist; (c) Recognition and management of acute complications, including emergency management of life-threatening complications; (d) Real-time needle tip tracking with ultrasound and cannulation on the first attempt in at least five consecutive simulation.29) We recommend a periodic proficiency assessment of all operators should be conducted to ensure maintenance of competency.

Am J Infect Control. 2019 Sep 9. pii: S0196-6553(19)30755-2.

Assessing burden of central line-associated bloodstream infections present on hospital admission.

Leeman H, Cosgrove SE, Williams D, Keller SC.

Few data exist on the incidence of central line-associated bloodstream infection present on hospital admission (CLABSI-POA), although the practice of patients maintaining central lines outside of hospitals is increasing. We describe patients presenting to an academic medical center with CLABSI-POA over 1 year. Of the 130 admissions, half presented from home infusion (47%), followed by oncology clinic (22%), hemodialysis (14%), and skilled nursing facility (8%). Efforts to reduce CLABSIs should address patients across the entire health care system.

Am J Infect Control. 2019 Aug 20. pii: S0196-6553(19)30678-9. 

Does systemic antibiotic prophylaxis prior to the placement of totally implantable venous access devices reduce early infection? A retrospective study of 1,485 cases at a large academic institution.

Choksi A, Finnegan K, Etezadi V.

Background
To determine if ending the practice of administering prophylactic antibiotics prior to the placement of totally implantable venous access devices (TIVADs) is correlated with an increase in 30-day bloodstream infection-related TIVADs removals.

Methods
The practice of administering prophylactic antibiotics prior to the placement of TIVADs ended in July 2013 at our institution. We compiled a list of patients who had TIVADs placed between July 2010 and July 2016 and cross-referenced this list to a list of patients who had TIVADs removed between July 2010 and August 2016 to evaluate the 30-day bloodstream infection-related TIVAD removals. Retrospective chart review of all patients was performed to collect demographic information, indication for placement, and type of antibiotic administered, if applicable.

Results
Over the study period of 6 years, a total of 1,513 TIVADs were placed, of which 28 cases were excluded because of death within 30 days unrelated to TIVAD placement. Of the remaining 1,485 cases, 733 TIVADs were placed in 709 unique patients with prophylactic antibiotic treatment and 752 TIVADs were placed in 709 unique patients without treatment. A total of 8 patients were identified to have TIVADs removed within 30 days owing to infection, of which 4 patients were treated with prophylactic antibiotics. The odds of infection-related removals without prophylactic treatment compared with prophylactic treatment was 0.97 (95% confidence interval, 0.24-3.91; P = .97).

Conclusions
Ending the practice of administrating systemic antibiotic prophylaxis prior to the placement of TIVADs had no effect on the 30-day bloodstream infection-related TIVAD removals rate at our institution. We do not recommend the use of prophylactic antibiotics for the placement of TIVAD.

Am J Infect Control. 2019 Dec;47(12):1471-1473. 

You get back what you give: Decreased hospital infections with improvement in CHG bathing, a mathematical modeling and cost analysis.

Choksi A, Finnegan K, Etezadi V.

Background
Multiple studies have shown that bathing with chlorhexidine gluconate (CHG) wipes reduces hospital-acquired infections (HAIs). We employed a mathematical model to assess the impact of CHG patient bathing on central line-associated bloodstream infections (CLABSIs), catheter-associated urinary tract infections (CAUTIs), and hospital-onset Clostridium difficile (C diff) infections and the associated costs.

Methods
Using a Markov chain, we examined the effect of CHG bathing compliance on HAI outcomes and the associated costs. Using estimates from 2 different studies on CHG bathing effectiveness for CLABSI, CAUTI, and C diff, the number of HAIs per year were estimated along with associated costs. The simulations were conducted, assuming CHG bathing at varying compliance rates.

Results
At 32% reduction in HAI incidence, increasing CHG bathing compliance from 60% to 90% results in 20 averted infections and $815,301.75 saved cost.

Conclusions
As CHG bathing compliance increases, yearly HAIs decrease, and the overall cost associated with the HAIs also decreases.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Oct;40(10):1100-1106.

A systematic review of central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) diagnostic reliability and error.

Choksi A, Finnegan K, Etezadi V.  

Objective
To establish the reliability of the application of National Health and Safety Network (NHSN) central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) criteria within established reporting systems internationally.

Design
Diagnostic-test accuracy systematic review.

Methods
We conducted a search of Medline, SCOPUS, the Cochrane Library, CINAHL (EbscoHost), and PubMed (NCBI). Cohort studies were eligible for inclusion if they compared publicly reported CLABSI rates and were conducted by independent and expertly trained reviewers using NHSN/Centers for Disease Control (or equivalent) criteria. Two independent reviewers screened, extracted data, and assessed risk of bias using the QUADAS 2 tool. Sensitivity, specificity, negative and positive predictive values were analyzed.

Results
A systematic search identified 1,259 publications; 9 studies were eligible for inclusion (n = 7,160 central lines). Publicly reported CLABSI rates were more likely to be underestimated (7 studies) than overestimated (2 studies). Specificity ranged from 0.70 (95% confidence interval [CI], 0.58-0.81) to 0.99 (95% CI, 0.99-1.00) and sensitivity ranged from 0.42 (95% CI, 0.15-0.72) to 0.88 (95% CI, 0.77-0.95). Four studies, which included a consecutive series of patients (whole cohort), reported CLABSI incidence between 9.8% and 20.9%, and absolute CLABSI rates were underestimated by 3.3%-4.4%. The risk of bias was low to moderate in most included studies.

Am J Infect Control. 2019 Dec;47(12):1489-1492.

Microbial colonization of intravascular catheter connectors in hospitalized patients.

Hankins R, Majorant OD, Rupp ME, Cavalieri RJ, Fey PD, Lyden E, Cawcutt KA. 

Background
Central line-associated bloodstream infections may be due to catheter connector colonization and intraluminal migration of pathogens. We assessed the colonization of the split septum catheter connector system, and subsequently the luer lock catheter connector system.

Methods
This was a prospective, 2 phase, quality improvement study at a tertiary referral center. Each phase of the study was performed over 3 consecutive days in hospitalized patients receiving an active infusion; first with a split septum lever lock connector and second with a luer lock connector and alcohol port protector. The connectors were inoculated onto blood agar plates and incubated. Plates were assessed for microbial growth after 48-72 hours.

Results
In phase I, 98 (41.9%) of 234 split septum connectors yielded microbial growth. In phase II, 56 (23.1%) of 243 luer lock connectors yielded microbial growth. In phase II only, there was a significant increased rate of contamination in peripheral catheters compared with all other catheters, and the rate of contamination on the acute care wards was significantly higher when compared with the intensive care units.

Conclusions
Bacterial colonization of the lever lock system was unacceptably high among all catheter types and hospital locations. Transition to luer lock catheter connectors and alcohol port protectors decreased the colonization; however, colonization still remained substantial. Causation of colonization cannot be determined with these results.

Copyright © 2019 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Oct;40(10):1094-1099.

The association between implementation of second-tier prevention practices and CLABSI incidence: A national survey. 

Ben-David D, Vaturi A, Solter E, Temkin E, Carmeli Y, Schwaber MJ; Israel CLABSI Prevention Working Group.

Background
Prevention of central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) represents a complex challenge for the teams involved in device insertion and maintenance. First-tier practices for CLABSI prevention are well established.

Objective
We describe second-tier prevention practices in Israeli medical-surgical ICUs and assess their association with CLABSI rates.

Methods
In June 2017, an online survey assessing infection prevention practices in general ICUs was sent to all Israeli acute-care hospitals. The survey comprised 14 prevention measures supplementary to the established measures that are standard of care for CLABSI prevention. These measures fall into 2 domains: technology and implementation. The association between the number of prevention measures and CLABSI rate during the first 6 months of 2017 was assessed using Spearman’s correlation. We used negative binomial regression to calculate the incidence rate ratio (IRR) associated with the overall number of prevention measures and with each measure individually.

Results
The CLABSI rates in 24 general ICUs varied between 0.0 and 17.0 per 1,000 central-line days. Greater use of preventive measures was associated with lower CLABSI rates (ρ, -0.70; P < .001). For each additional measure, the incidence of CLABSI decreased by 19% (IRR, 0.81; 95% CI, 0.73-0.89). Specific measures associated with lower rates were involvement of ward champions (IRR, 0.47; 95% CI, 0.31-0.71), auditing of insertions by infection control staff (IRR, 0.35; 95% CI, 0.19-0.64), and simulation-based training (IRR, 0.38; 95% CI, 0.22-0.64).

Conclusion
Implementation of second-tier preventive practices was protective against CLABSI. Use of more practices was correlated with lower rates.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Sep;40(9):1019-1023.

Impact of multiple concurrent central lines on central-line-associated bloodstream infection rates.

Couk J, Chernetsky Tejedor S, Steinberg JP, Robichaux C, Jacob JT.

Background
The current methodology for calculating central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) rates, used for pay-for-performance measures, does not account for multiple concurrent central lines.

Objective
To compare CLABSI rates using standard National Healthcare Safety Network (NHSN) denominators to rates accounting for multiple concurrent central lines.

Design
Descriptive analysis and retrospective cohort analysis.

Methods
We identified all adult patients with central lines at 2 academic medical centers over an 18-month period. CLABSI rates were calculated for intensive care units (ICUs) and non-ICUs using the standard NHSN methodology and denominator (a patient could only have 1 central-line day for a given patient day) and a modified denominator (number of central lines in 1 patient in 1 day count as number of line days). We also compared characteristics of patients with and without multiple concurrent central lines.

Results
Among 18,521 hospital admissions, there were 156,574 central-line days and 239 CLABSIs (ICU, 105; non-ICU, 134). Our modified denominator reduced CLABSI rates by 25% in ICUs (1.95 vs 1.47 per 1,000 line days) and 6% (1.30 vs 1.22 per 1,000 line days) in non-ICUs. Patients with multiple concurrent central lines were more likely to be in an ICU, to have a longer admission, to have a dialysis catheter, and to have a CLABSI.

Conclusions
Using the number of central lines as the denominator decreased CLABSI rates in ICUs by 25%. The presence of multiple concurrent central lines may be a marker of severity of illness. The risk of CLABSI per lumen of a central line is similar in ICUs compared to wards.

Am J Infect Control. 2019 Dec;47(12):1505-1507.

Strategies for the successful implementation of disinfecting port protectors to reduce CLABSI in a large tertiary care teaching hospital. 

Beeler C, Kerley D, Davis C, Hazen D, Snyderman W, Lyons K, Sadowski J, Sweeney J, Dbeibo L, Kelley K, Webb DH.

Disinfecting port protectors are a supplement to the central line-associated bloodstream infection prevention bundle as an optional recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention. Despite evidence of effectiveness, few centers have successfully reported systematic, sustained implementation of these devices. In this article, we discuss a successful implementation in a large tertiary care teaching hospital, using an evidence-based, multidisciplinary approach. Infection prevention; Bacteremia; Ethanol caps; Bundle measures; Quality improvement; Hub infection.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Sep;40(9):1019-1023.

Central line-associated bloodstream infections and completion of the central line insertion checklist: A descriptive analysis comparing a dedicated procedure team to other providers.

Styslinger E, Nguyen H, Hess O, Srivastava T, Heipel D, Patrick A, Malik M, Doll M, Godbout E, Stevens MP, Cooper K, Hemphill R, Bearman G.

A primary strategy of central line-associated bloodstream infection (CLABSI) prevention is standardized, aseptic insertion of central lines. We compared hospital-wide CLABSI rate pre- and post-implementation of a dedicated procedure team as well as central line checklist completion and patient-specific variables between the procedure team and other providers. No significant differences were found. Further CLABSI prevention should focus on central line maintenance.

Am J Infect Control. 2019 Nov;47(11):1358-1364.

A hospital-wide reduction in central line-associated bloodstream infections through systematic quality improvement initiative and multidisciplinary teamwork.

Han J, Wan J, Cheng Y, Li D, Deng M, Wang X, Feng J, He Y, Ye Q, Wang L, Lei Y, Wang J.

Background
Few data are available on hospital-wide incidence of central line-associated bloodstream infection (CLABSI) rates in patients with central venous catheter (CVC) in China, where many systemic obstacles holding back evidence-based guidelines implementation exist.

Methods
This study was conducted prospectively in 2 phases. The baseline and intervention phases were performed in a teaching hospital in China, between January 2017 and October 2018. A systematic quality improvement (SQI) and multidisciplinary teamwork (MDT) CLABSI infection control program was introduced in the intervention phase. In the intensive care units (ICUs) and non-ICUs, CLABSIs were continuously monitored, data collected, then analyzed.

Results
After intervention, the CLABSI rate decreased from 2.84-0.56 per 1,000 CVC days in ICUs (P < .001), and from 0.82-0.47 per 1,000 CVC days in non-ICUs (P = .003). The length of time until CLABSI occurrence increased from 8.72-13.60 days in ICUs (P = .046), and from 10.00-12.00 days in non-ICUs (P = .048). The number of multidrug-resistant bacteria isolated from CLABSI episodes decreased both in ICUs and in non-ICUs.

Conclusions
The SQI and MDT CLABSI infection control program is effective in reducing hospital-wide CLABSI in patients with CVC, both in ICUs and in non-ICUs.

Les pannes de lit sont-elles un vecteur possible de propagation des infections nosocomiales ?  

On observe de manière sporadique l’apparition de foyers épidémiques de bactéries intestinales telles que le norovirus à l’hôpital universitaire de Gand. Sur base de recherches épidémiologiques, on présume souvent que la transmission se produit dans l’environnement, et les pannes de lit sont ainsi pointées du doigt. En effet, les agents pathogènes nosocomiaux peuvent survivre longtemps dans l’environnement du patient (Boyce, 2007). Le recours à une panne de lit peut dès lors représenter un risque important de dissémination de bactéries intestinales (notamment des spores de C. difficile). Afin de limiter ce risque, un lave-pannes est installé dans chaque service infirmier pour pouvoir exterminer tous ces microorganismes. Cet appareil sert à vider, rincer et désinfecter thermiquement les pannes de lit. Ce traitement mécanique offre l’avantage, par rapport à un nettoyage et une désinfection manuels, de fortement réduire le risque d’éclaboussure et de contamination par des fluides corporels, et donc de dispersion d’agents pathogènes.  Depuis la publication de l’avis du CSS en 2013 (Recommandations en matière de contrôles bactériologiques de l’environnement dans les institutions de soins), la valeur A0 pour les objets semi-critiques sera de 600 au lieu de 60 afin d’obtenir une réduction de germe de 5 logs et d’inactiver les bactéries végétatives.

Selon la classification de Spaulding (1968), une panne de lit ne constitue pas un objet critique, car elle n’entre en contact qu’avec la peau intacte. Compte tenu du degré élevé de contamination bactérienne (1g de matières fécales renferme entre 10¹² et 10¹⁴ micro-organismes), on a tendance à classer une panne de lit plutôt comme un objet semi-critique. La désinfection thermique semble donc être la forme de désinfection la plus efficace pour ce type de matériel de soins. Néanmoins, des plaintes de contamination visuelle par les matières fécales après nettoyage et désinfection à l’aide d’un lave-pannes continuent d’être enregistrées. Dans 69 services de l’UZ de Gand, 73 lave-pannes (Arjo Hunleigh® type Tornado) sont recensés.

La situation actuelle à l’UZ de Gand

De juillet à décembre 2016 inclus, 61 pannes de lit ont été évaluées d’un point de vue macroscopique et microbiologique dans 12 services qui utilisent un nombre élevé de pannes de lit. La proportion de pannes de lit métalliques ou en plastique a été randomisée.

Au cours de l’évaluation macroscopique, la panne de lit a été examinée à la recherche de résidus fécaux, de décoloration brune, de cristallisation par l’urine, de formation de calcaire, de restes de pommades ou d’autres souillures organiques. Cette évaluation a été réalisée de façon semi-quantitative et les résultats classés en quatre catégories :

Figure 1 Arjo Huntleigh type Tornado

– Aucun résidu macroscopique visible
+ vague présence de résidus macroscopiques visible
++ présence évidente de résidus macroscopiques
+++ forte contamination de la panne de lit

Les résultats sont repris dans le tableau 1 :
Tableau 1 Résultats de l’évaluation macroscopique de la panne de lit

 

Le tableau ci-dessus permet de déduire que les pannes métalliques (29/29) étaient visiblement plus sales à l’intérieur (IS= côté intérieur) que les pannes en plastique (28/32). On peut en conclure la même chose pour la face externe (OS = extérieur) des pannes de lit. Respectivement, 29 des 29 pannes métalliques et 18 des 32 pannes en plastique étaient visiblement souillées sur la face externe.

Afin d’évaluer microbiologiquement une panne de lit, des cultures sont effectuées à l’aide de plaques de contact (RODAC) et d’e-swabs (voir figure 2).

Figure 2 Méthodes utilisées pour le recueil des cultures microbiologiques

Les résultats sont répartis de manière arbitraire en 4 catégories :

• Aucune croissance (0 CFU)
• Faible croissance (1-10 CFU)
• Croissance modérée (10-50 CFU)
• Forte croissance (> 50 CFU)

Le tableau 2 renseigne les résultats de l’évaluation microbiologique par catégorie :

Tableau 2 Résultats de l’évaluation microbiologique des pannes de lit

Au total, 60 pannes de lit sur 61 présentent une croissance microbienne après désinfection thermique dans le lave-pannes. En conséquence, 98,36 % ne répondent pas aux critères d’une désinfection de haute qualité. On retrouve sur 16,39 % des pannes de lit des micro-organismes pathogènes tels que la Klebsiella pneumoniae, le staphylocoque doré, l’Enterococcus faecium/faecalis, l’Enterobacter cloacae.

On peut donc en conclure que, malgré l’utilisation de procédures actualisées et de lave-pannes à la pointe de la technologie, les résultats sont décevants. Une alternative se dessine…

Alors, comment procéder ?

Une alternative possible à l’utilisation d’un lave-pannes de lit est de le remplacer par un broyeur de pannes de lit. Toutefois, le flou règne en maître dans la législation belge en ce qui concerne l’installation d’un broyeur de pannes de lit.

A l’origine, les recommandations du Conseil supérieur de la santé de 2014 (n° 9231) « Projet d’arrêté royal relatif à des broyeurs dont le broyat est destiné à être éliminé dans des systèmes d’évacuation d’eaux résiduaires » conseillent de recourir à des broyeurs de pannes de lit. Cet avis est clair. Pourtant, le doute a été semé par la publication de l’AR (10/08/2015), qui indique qu’il est interdit « de mettre sur le marché tout équipement ou composant, intégré ou non à un autre équipement, destiné à broyer des résidus solides en vue de leur rejet final dans des milieux aquatiques ou des réseaux de collecte et d’épuration ». Ce texte est sujet à interprétation, mais semble indiquer que les broyeurs de pannes de lit ne sont pas autorisés. L’interdiction apparait également dans les

« Recommandations en matière de prévention, maîtrise et prise en charge des infections dues à Clostridium difficile dans les institutions de soins » du CSS de 2017 (n°9345). Il est toutefois conseillé de recourir à des pannes jetables. En mai 2019, cet avis du Conseil Supérieur de la santé a enfin été adapté. Dans l’intervalle, l’OVAM (Openbare Vlaamse Afvalstoffen Maatschappij) a confirmé que, compte tenu du risque que comporte le modus operandi actuel pour la santé publique, les broyeurs de pannes étaient bel et bien autorisés. Toutefois, il est sage de vérifier si l’introduction de ces systèmes s’inscrit dans le cadre de l’autorisation de déversement que détient l’hôpital.

En 2018, nous avons d’ores et déjà testé un broyeur de pannes de lit dans deux services (Pulpmatic ®, Medic Medeco). L’expérience s’est révélée particulièrement positive au service de gériatrie. Un avantage non négligeable en a été en tout cas la réduction considérable des nuisances olfactives dans le service. Le système offre en effet une efficacité accrue par rapport aux lave-pannes classiques, permettant de traiter plusieurs pannes simultanément. Fini donc les pannes pleines en attente. Aux soins intensifs, le test fut moins fructueux, à cause de l’obstruction récurrente des conduites d’évacuation. Il s’agit là d’un problème technique qui peut sans aucun doute être résolu.

Conclusion

La mise en œuvre de broyeurs de pannes de lit n’est pas réalisable à court terme. Un bon examen technique du réseau d’assainissement est important et cela prend du temps. Il s’agit en outre d’un investissement d’envergure.

Cependant, il existe des alternatives aux lave-pannes pour les pannes de lit provenant de patients présentant des agents pathogènes à haut risque dans les selles, comme :
-L’utilisation de pannes de lit jetables en combinaison avec un produit lyophile,
– L’utilisation de pannes de lit classiques en combinaison avec un sachet à garniture absorbante,
– Ces deux systèmes étant ensuite jetés comme des déchets.

Mais d’ici là, il est important de mettre l’accent sur un traitement rapide des pannes de lit usagées en les plaçant le plus tôt possible dans le lave-pannes. Le dessèchement des souillures organiques empêche un nettoyage adéquat, et donc la suppression des microorganismes. Les résidus d’excrétions et les agents pathogènes résiduels peuvent constituer un risque de propagation aux patients et aux prestataires de soins.

Références

1. Boyce, J.M., Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection, Journal of Hospital Infection, 2007:65 suppl 2:50-4

2. Avis du CSS n°9231 : « Projet d’arrêté royal relatif à des broyeurs dont le broyat est destiné à être éliminé dans des systèmes d’évacuation d’eaux résiduaires » (2014)

3. Avis du CSS n°9345 : Recommandations en matière de prévention, maîtrise et prise en charge des infections dues à Clostridium difficile dans les institutions de soins (2017, version adaptée en mai 2019)

4. Van Houteghem K., De Waegemaeker, P., Boelens, J., Leroux-Roels, I. Are bedpans a possible vector in spreading care-related infections? An evolution study of the bedpan management in the Ghent University Hospital.