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Wyper GMA, Assunção R, Cuschieri S, Devleesschauwer B, Fletcher E, Haagsma JA, Hilderink HBM, Idavain J, Lesnik T, Von der Lippe E, Majdan M, Milicevic MS, Pallari E, Peñalvo JL, Pires SM, Plaß D, Santos JV, Stockton DL, Thomsen ST, Grant I.

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J Virol Methods. 2020 Nov 20:114025. doi: 10.1016/j.jviromet.2020.114025. Online ahead of print.
PMID: 33227340 Free PMC article.

Résumé

La lutte contre les bactéries multirésistante (MDRO) constitue un en enjeu majeur de santé publique. L’émergence récente de souches multi-résistantes, voire pan-résistantes est illustrée notamment par la dissémination planétaire des entérobactéries productrices de carbapénémases CPE) qui ne restent plus sensibles qu’à la colistine. La colistine est très largement utilisée en médecine vétérinaire pour le traitement des infections à gram-négatif chez les animaux d’élevage. Par contre, cet antibiotique a pendant longtemps été fort peu utilisé en médecine humaine à cause de sa toxicité rénale et en raison de l’apparition d’antibiotiques plus actifs et moins toxiques.
Aujourd’hui la colistine est prescrite à nouveau en médecine humaine souvent comme traitement de dernier recours dans un contexte d’infections sévères occasionnées par des bactéries multi-résistantes telles les CPE. La résistance à la colistine a rapidement émergé suite à sa réintroduction en clinique et elle est en augmentation constante, particulièrement dans les pays où la prévalence de ces bactéries est élevée. Le plus souvent cette résistance résulte de mutations chromosomiques dans divers gènes conduisant à des modifications de la structure du lipopolysaccharide (LPS) et qui entraînent une abolition de la fixation de la colistine sur la paroi bactérienne.
Récemment, des gènes de résistance plasmidique à la colistine (mcr-1 à mcr-4) ont été rapportés chez les entérobactéries principalement chez Escherichia coli. Les premières observations en Chine ont rapidement été suivies d’autres rapports similaires faisant état de la dissémination de souches résistantes à la colistine avec le mécanisme MCR sur tous les continents dont l’Europe (Belgique inclue). Cependant, la très grande majorité des isolats mcr-1/mcr-2 ont été rapporté chez les animaux de filière de productions ou dans des produits alimentaires d’origine animale et beaucoup plus rarement chez l’homme. Malgré la rareté de la résistance plasmidique à la colistine en médecine humaine, il est important de rester vigilant et de surveiller l’évolution de la prévalence et de l’incidence de cette résistance dans différents écosystèmes (p.ex.: dans les hôpitaux aigus mais aussi dans les institutions de soins chroniques et dans la communauté) et sur un échantillonnage plus large (pas uniquement sur les isolats les plus résistants aux antibiotiques tels BLSE ou CPE). L’émergence et la dissémination de la résistance plasmidique à la colistine est préoccupante parce que son extension pourrait compromettre l’une des dernières lignes thérapeutique efficace sur des bactéries multi-résistantes ou pan-résistantes. Cette menace s’inscrit par ailleurs dans un contexte global où les perspectives de développement de nouveaux antibiotiques actifs sur ces organismes restent assez limitées. Dès lors, l’optimisation de l’utilisation clinique de colistine (choix/indication, modalités d’administration, monitoring thérapeutique) ont une importance croissante et constituent la priorité actuelle. 

Structure et mode d’action

Les polymyxines, classe d’antibiotique à laquelle appartient  la colistine, possèdent un spectre d’activité activité antibactérien étroit limité aux seules bactéries à gram-négatif (incluant les entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp.). Seules quelques genres/espèces sont naturellement résistants à la colistine (les plus connues étant Serratia spp., Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp. et Burkholderia cepacia et depuis plus récemment, Hafnia alvei, Jayol JAC 2017). Elles sont inactives vis-à-vis des gram-positif et de la majorité des bactéries anaérobies.
Les polymyxines sont des antibiotiques naturellement produits par différentes espèces de Paenibacillus polymyxa  qui ont été découverts au Japon en 1947. Cinq composés chimiques sont décrits, mais seuls deux d’entre eux sont utilisés en thérapeutique: la polymyxine B et la polymyxine E (ou colistine). Ces molécules d’un grand poids moléculaire (+/- 1200 Da) sont des polypeptides cationiques constitués d’un cycle de 7 acides aminés et d’une chaîne latérale tripeptidique sur laquelle est liée de façon covalente un acide gras. Cette structure chimique particulière leur confère à la fois des propriétés hydrophiles (groupement amines des acides aminés du cycle chargés positivemement) et lipophiles (acide gras à longue chaîne chargés négativement).
La cible d’action des polymyxines est le lipopolysaccharide (LPS) bactérien, composant de la membrane externe des bacilles à gram-négatif. Grâce à leur structure polycationique, ces molécules se fixent sur le LPS (à la place des ions Ca++ et Mg++) provoquant une désorganisation de la paroi externe et secondairement une augmentation de la perméabilité de la membrane cytoplasmique. Ces modifications majeures aboutissent à la lyse rapide de la membrane et mort de la bactérie. Les polymyxines sont des antibiotiques rapidement bactéricides, leur mode d’action étant concentration dépendant (à l’instar des aminoglycosides) et les paramètres principaux régissant leur activité PK/PD sont la concentration sérique maximale et l’aire sous la courbe par rapport à la concentration minimale inhibitrice (Cmax/CMI et AUC/CMI).

Usage clinique

La colistine peut être utilisée sous deux formes pharmaceutiques; la forme de colistine sulfate est utilisable par voie orale et pour l’usage topique. La forme colistiméthate sodique est à usage parentéral uniquement. A noter que le colistiméthate sodique est une prodrogue inactive de la colistine ne possédant aucune activité antibactérienne intrinsèque. Le sulfate de colistine et le colistiméthate sodique ne sont quasiment pas absorbés au niveau du tractus gastro-intestinal. C’est pourquoi le colistiméthate sodique est utilisé par voie parentérale pour le traitement des infections profondes. La colistine a été utilisée en thérapeutique humaine pour le traitement des infections à bactéries à gram-négatif depuis les années 1960.  Dès les années 1970 son utilisation a rapidement diminué en raison d’une part des effets secondaires rapportés (nephrotoxicité, neurotoxicité) et d’autre part de l’introduction de nouveaux antibiotiques plus actifs et moins toxiques (aminoglycosides, quinolones, β-lactames). Pendant une vingtaine d’années, l’utilisation de la colistine a été essentiellement limitée à des traitements topiques (ophtalmologie, dermatologie) ou pour le traitement d’infections très spécifiques (p.e : usage systémique ou nébulisation dans le cadre d’infections pulmonaires chez les patients avec mucoviscidose). La recrudescence des bactéries à gram-négatifs multi-résistantes et pan-résistantes (en particulier les CPE) a contribué à la réintroduction de l’utilisation de la colistine depuis une dizaine d’année en médecine humaine. L’utilisation en médecine vétérinaire (traitement, prophylaxie) est par contre restée importante et l’utilisation très excessive de colistine comme agent promoteur de croissance dans le domaine agro-alimentaire constitue à la fois un enjeu économique très important et un problème de santé publique majeur à cause du risque d’émergence rapide de résistance dans les différents écosystèmes (animal et humain).

Mécanismes de résistance

La résistance à la colistine est liée à des modifications de la composition du LPS des bactéries à gram-négatif. Ces modifications ont toutes comme conséquence de diminuer la charge négative du LPS, essentiellement via l’ajout de résidus chargés positivement, entraînant ainsi une diminution d’affinité de la colistine (elle-même chargée positivement) pour sa cible d’action. D’autres mécanismes de résistance plus rarement incriminés sont la synthèse d’une capsule externe (qui absorbe la colistine par trapping et empêche ainsi sa fixation sur le LPS) ou la surexpression de certaines pompes à efflux (entraînant l’expulsion de l’antibiotique de la bactérie vers le milieu extra-cellulaire).
Les altérations du LPS sont liées à des modifications du lipide A comprenant le plus souvent l’addition de deux types distincts de groupement cationiques (phosphoétanolamines [pEtN] ou 4-amino-4-désoxy-L-arabinose [L-Ara4N]).
Chez les entérobactéries, ces modifications du LPS sont finement régulées par deux systèmes distincts à deux composants nommés PhoP/PhoQ et PmrA/PmrB. Le système PhoP/PhoQ est lui-même régulé par la protéine transmembranaire MgrB. Dans la majorité des cas, la résistance à la colistine est corrélée avec des altérations de gènes chromosomiques (mutations, délétions ou insertions) impliqués dans l’un ou l’autre de ces systèmes à deux composants et/ou du gène mgrB. Chez les entérobactéries, le mécanisme de résistance le plus fréquemment rencontré correspond à une inactivation du gène mgrB, qui joue un rôle de régulateur négatif sur le système PhoP/PhoQ. Les CMI à la colistine chez les souches possédant une altération du gène mgrB sontgénéralement comprise entre 4 et 64 mg/L. L’émergence d’une résistance plasmidique à la colistine et transférable d’une espèce à une autre a été rapportée pour la première fois fin 2015 sous la dénomination de MCR-1. La protéine MCR-1 fait partie de la famille des phosphoéthanolamine transférase dont l’expression chez E. coli et chez K. pneumoniae aboutit à l’addition de pEtN sur le lipide A. Les modifications du LPS par l’ajout de pEtN confèrent des niveaux de résistance aux polymyxines plus faibles que celui conféré par l’ajout de L-Ara4N. Ceci explique que les souches avec le mécanisme de résistance MCR-1 présentent un bas niveau de résistance, les CMI à la colistine étant habituellement comprises entre 4  et 8 mg/L.
Depuis leur description initiale en Chine à partir de souches d’animaux d’élevages (surtout porcins et volailles), de produits alimentaires  (viandes) et d’origine humaine,  la présence de souches d’entérobactéries mcr-1 positives (surtout E. coli et dans une moindre mesure Salmonella spp. et beaucoup plus rarement chez K. pneumoniae et Enterobacter spp.) a été rapportée sur tous les continents. En outre, au moins quatre autres variants proches du gène mcr-1 (mcr-1.2, mcr-2, mcr-3 et mcr-4) ont été décrits depuis lors. Les gènes mcr-1 et apparentés sont présents sur une grande diversité de plasmides suggérant une large dissémination de cette résistance dans le monde vétérinaire, en particulier chez les animaux d’élevages. Bien que ce mécanisme de résistance soit considéré comme « nouveau », plusieurs études rétrospectives ont fait état de la présence de souches productrices de MCR-1 depuis les années 1980 (isolement à partir de volaille en Chine) et en Europe au début des années 2000 (isolement dans des veaux d’élevages en France dès 2005) suggérant que l’émergence de ce mécanisme de résistance à la colistine n’était pas si récente que cela. On pense que l’amplification très nette de ce mécanisme de résistance observée dans le milieu vétérinaire depuis la période 2008-2010 pourrait avoir été la conséquence de l’utilisation intensive des polymyxines dans le monde animal (en particulier élevage de porcs et de bovins). Chez l’homme par contre, la prévalence des souches mcr-1 positives reste toujours très faible (<0.1% chez E. coli). Cependant il n’existe qu’un très petit nombre d’études, celles-ci étant de surcroît souvent de taille limitée et ciblées sur des groupes de population très spécifiques (dépistage du portage de bactéries MDR à partir de frottis rectaux chez des patients hospitalisés ou chez des résidents dans des institutions de long séjour).

Epidémiologie

La prévalence de la résistance à la colistine reste actuellement basse dans de nombreux pays. En Europe, les données du programme de surveillance EARS-Net de l’ECDC montrait un taux moyen de résistance à la colistine en 2015 de l’ordre de 1% pour E. coli et de 8-9% chez K. pneumoniae, mais cet antibiotique n’était testé de manière systématique que dans un nombre fort limité de pays (6 pays sur 30). Dans ce même rapport, le taux moyen de résistance chez P. aeruginosa et chez Acinetobacter spp était de 1% et 4%, respectivement. Globalement, on observe une situation très contrastée selon les pays, la prévalence de la résistance à la colistine semblant étroitement corrélée à celle de la résistance aux carbapénèmes. Ainsi, la prévalence de la résistance à la colistine reste actuellement basse (< 5 % y compris les espèces naturellement résistantes) dans les pays ou la dissémination des CPE est encore faible (p.ex. : France, Belgique, Allemagne, Suède, Finlande, Danemark, Norvège). Par contre, la situation est beaucoup plus alarmante (20 à 30 % de résistance à la colistine en particulier chez K. pneumoniae)  pour certains pays considérés comme endémiques pour les CPE (ex. : Grèce ou Italie). En 2015, 95% des souches rapportées résistantes à la colistine dans le programme de surveillance EARS-Net provenaient de Grèce et d’Italie. A noter que l’augmentation importante de l’utilisation de la colistine  (par un facteur 6x en Grèce entre 2009 et 2013) pour le traitement des infections à bacilles à gram-négatif multi-résistant a contribué à l’émergence rapide de la résistance. A côté de l’effet de la pression de sélection liée à l’utilisation croissante de colistine en clinique, la dissémination de souches épidémiques peut aussi contribuer à l’augmentation de la résistance. C’est le cas en Italie où plusieurs épidémies hospitalières occasionnées par des souches MDR résistantes à la colistine (essentiellement des CPE de type KPC) ont été bien documentées entre 2012 et 2016.
En Belgique, il n’existe pas de données de prévalence de la résistance à la colistine en médecine humaine, cet antibiotique n’étant testé que par très peu de laboratoires (et généralement en seconde intention essentiellement sur des souches qui présentent un caractère de multirésistance et seulement en milieu hospitalier). Dans le cadre de ses missions de centre de référence, notre laboratoire a évalué la sensibilité in vitro à la colistine à partir d’un échantillonnage de 800 souches d’entérobactéries multi-résistantes et présentant pour la majorité d’entre elles une diminution de sensibilité ou une résistance aux carbapénèmes. Ces souches isolées à partir de prélèvements cliniques ou de frottis de dépistage dans plus de 90 laboratoires (hospitaliers et privés) belges nous étaient adressées en première intention pour confirmation de CPE. Une résistance associée à la colistine a pu être été mise en évidence pour 1% des souches de E. coli et pour 12% des K. pneumoniae testées. A noter qu’une augmentation significative de la résistance était observée au cours du temps (14% en 2015 vs. 8% en 2015), particulièrement chez les souches de K. pneumoniae productrices de carbapénémase de type KPC (29/87 [33%] en 2015 vs. 10/72 [14%] en 2014 ; p <0.001) mais pas pour celles produisant d’autres types de carbapénémases. Cette dernière observation suggère fortement une augmentation de la résistance à la colistine liée à la diffusion épidémique régionale et interrégionale des  souches de K. pneumoniae productrices de carbapénémase KPC-3 retrouvées en Belgique et dont le caractère clonal est bien reconnu (clone épidémique ST512).
Sur un total de 129 souches de bactéries à gram-négatif résistantes à la colistine testées en 2014 et en 2015 par PCR pour la détection du mécanisme de résistance plasmidique à la colistine de type MCR seules 2 souches de E. coli (toutes deux productrices d’une carbapénémase OXA-48) étaient également positives par PCR pour mcr-1. En 2016 et en 2017, le laboratoire de référence a confirmé la présence du gène mcr-1 dans 7 souches de E. coli résistantes à la colistine (provenant de 5 laboratoires) qui présentaient comme particularité le fait d’être fort sensibles à la majorité des antibiotiques (à l’exception de l’ampicilline, du cotrimoxazole et pour certaines d’entre elles les fluroquinolones). Ceci suggère qu’il est sans doute indiqué dans le cadre d’études d’incidence ou de prévalence de ne pas limiter la recherche de la résistance plasmidique à la colistine de type MCR aux seules souches multi-résistantes (de type BLSE ou CPE). Il est également intéressant de signaler que à ce jour la résistance plasmidique à la colistine n’a jamais été décrite chez P. aeruginosa ni chez Acinetobacter spp.
Compte tenu de l’absence d’épidémies nosocomiales associées à la présence de souches d’entérobactéries productrices de MCR-1 , de de la méconnaissance des facteurs de risque de portage, de la survenue tout à fait exceptionnelle d’épidémies hospitalières associées à l’espèce E. coli, de la proportion importante de souches MCR-positives multi-sensibles aux antibiotiques d’origine communautaire (non associées à des infections hospitalières), il ne nous paraît pas indiqué de réaliser actuellement un dépistage spécifique pour la recherche du mécanisme de résistance à la colistine de type MCR chez des patients hospitalisés (hormis dans le contexte d’étude d’évaluation des facteurs de risque). Dans ces cas, il pourrait être judicieux de considérer les vétérinaires, les éleveurs et l’ensemble des professionnels travaillant au contact des animaux d’élevage comme un groupe potentiellement à risque en plus des autres facteurs de risque déjà préalablement définis pour la recherche du portage asymptomatique de BLSE ou de CPE (hospitalisation préalable à l’étranger ou rapatriement sanitaire direct de l’étranger, en particulier les personnes ayant voyagé  dans le Sud-Est de l’Asie, reconnue comme zone à prévalence accrue d’entérobactéries résistantes à de nombreux antibiotiques dont la colistine.

Méthodes recommandées pour la détection de la résistance à la colistine

Il est important de souligner l’importance du choix de la méthodologie utilisée au laboratoire pour tester la sensibilité in vitro de la colistine. Il est notoirement reconnu que des variations nationales/régionales des taux de résistance observés peuvent être expliquées en partie par des différences méthodologiques utilisées dans les différentes études. Il est actuellement recommandé de ne plus évaluer la sensibilité à la colistine par des méthodes de diffusion en milieu solide (disques ou bandelettes par gradient de diffusion de type E-test ou analogues). En effet, de par leur haut poids moléculaire les polymyxines diffusent mal dans les milieux gélosés, ne permettant donc pas une bonne estimation de la sensibilité de la colistine. La méthode de référence préconisée par les sociétés savantes (tant EUCAST que CLSI) pour évaluer la sensibilité des bactéries aux polymyxines est la méthode de dilution en milieu liquide (macro- ou microdilution) (http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/General_documents/Recommendations_for_MIC_determination_of_colistin_March_2016.pdf).
En 2017, les valeurs de breakpoints cliniques ont été harmonisées pour les différents groupes de bactéries (Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) et sont maintenant identiques pour les deux principaux référentiels (EUCAST et CLSI) (Cf. Table 1). A noter cependant, que le CLSI  ne définit toujours pas de valeurs de breakpoints cliniques à la colistine pour les entérobactéries mais propose seulement des valeurs seuils (cut-off) épidémiologiques (ECV) spécifiques et ce pour certaines espèces uniquement (cf. Table 1). Les valeurs seuils (S et R) exprimés en diamètres sont par ailleurs supprimées tant pour le CLSI que pour EUCAST.
Enfin, l’EUCAST recommande d’utiliser comme contrôle de qualité pour tester la colistine l’inclusion de deux souches sensibles (E. coli ATCC 25922 et P. aeruginosa ATCC 27853) ainsi que celle d’une souche de résistante à la colistine (E. coli NCTC13846) et productrice de MCR-1.

Table 1. Concentrations critiques pour la colistine selon les recommandations de l’EUCAST et du CLSI

†Pas de breakpoint cliniques pour le CLSI mais seulement valeurs de cut off épidémiologiques (ECoff); s’appliquent de manière spécifique à certaines espèces uniquement (E. aerogenes, E. cloacae, E. coli, K. pneumoniae)

La méthode de référence de microdilution en bouillon (Standard ISO 20776-1) n’étant pas utilisable en routine dans les laboratoires cliniques, différentes méthodes alternatives ont été évaluées pour tester la sensibilité à la colistine.
Les méthodes de diffusion en gélose (disques, gradient de diffusion en bandelette) donnent fréquemment des résultats erronés avec non détection de souches résistantes (fausses sensibilités et erreurs très majeures) jusque dans 20 à 30% des cas par rapport à la détermination des CMI par méthode de microdilution. Des systèmes de microdilution « prêts à l’emploi » utilisant soit des gammes de concentrations prédéfinies de plusieurs antibiotiques lyophilisés dont la colistine (plaques de 96 multi-puits [Sensititre, Thermofisher Scientific, UK]), soit des barrettes contenant des concentrations de colistine seule (MICRONAUT MIC-Strip [Merlin Diagnostika ,Germany] ou le système UMIC [Biocentric, France]) sont actuellement disponibles dans le commerce.
Dans une étude récente (Hindler JA, Humphries RM.,  J Clin Microbiol 2013), le système Sensititre® donnait d’excellent résultats pour la colistine, les résultats étant corrélés à la méthode de référence par microdilution dans 95% des cas (concordance catégorielle de résultats S/I/R) sans aucun résultat faussement sensible pour des souches résistantes (absence d’erreurs très majeures).
Les systèmes commerciaux sous forme de barrette unique (tels que MICRONAUT MIC-Strip, ou UMIC) comprennent chacun une large gamme de concentrations de colistine seule (de 0.06 à 64 µg/ml) et s’avèrent dès lors très pratiques pour confirmer les résultats obtenus pour la colistine à partir de la méthode utilisée en routine. Comme pour la méthode Sensititre® les résultats de CMI sont obtenus après incubation pendant 18-24 h à 35°C et sont aussi bien corrélés avec ceux de la méthode de référence par microdilution. Une évaluation récente réalisée dans notre laboratoire sur un total de plus de 100 souches d’Entérobactéries (dont plus de la moitié étaient résistantes à la colistine) a montré pour ces deux tests une excellente corrélation par rapport aux résultats obtenus avec le Sensititre® (utilisé comme méthode de référence), une concordance catégorielle étant observée dans 95-100% des cas et quasi absence de résultats faux sensibles pour les souches d’entérobacteries. A noter que des résultats invalides, non interprétables (présence de «skip wells», c.à.d: croissances paradoxale de la souche dans des puits isolés de concentrations plus élevées avec inhibition de croissance à concentration plus faible) sont rarement observés par ces différentes méthodes commerciales (dans 1-3% des cas) et nécessitent dans ces cas de répéter le test.
Les systèmes automatisés (VITEK2, Phoenix, Microscan) n’ont pas fait l’objet d’une validation FDA pour tester la colistine et il n’existe que très peu de données dans la littérature concernant leur performance pour cet antibiotique. Une étude déjà ancienne rapporte une faible sensibilité pour la détection de résistance à la colistine avec le système VITEK2 (Tan TY et al., Clin Microbiol Infect 2007).  Une étude plus récente rapporte également un taux de résultat faussement sensible de l’ordre de 15% pour la détection de la résistance à la colistine par le système Phoenix (Poirel et al., Clin Microbiol Rev. 2017). A noter que les souches présentant une résistance plasmidique à la colistine de type MCR-1 semblaient cependant bien détectées dans cette étude.
En l’état et dans l’attente de résultats d’autres études, il paraît souhaitable en cas d’utilisation de système automatisé de confirmer le résultat de la sensibilité à la colistine par une autre méthode (en microdilution à l’aide d’un test commercial) surtout dans les situations où une indication thérapeutique de la colistine est posée.
Un nouveau test « Rapid Polymyxin NP™ » introduit sur le marché par la société ELITech Group permet également de détecter en 2-4 heures les souches résistantes à la colistine, quels que soient l’espèce d’entérobactérie testée ou le mécanisme moléculaire à l’origine de la résistance. Le principe de ce test est basé sur la détection de la métabolisation du glucose liée à la croissance bactérienne en présence d’une concentration définie (2 µg/ml) de colistine. Ce test n’est donc applicable que pour les entérobactéries (mais pas pour les non-fermentants). La croissance bactérienne est mise en évidence par un changement de couleur (jaune/orange) d’un indicateur de pH. Les études préliminaires montrent une bonne corrélation des résultats avec la méthode de référence (sensibilité >95% ; spécificité : 99%). Ce test facile à mettre en œuvre dans un laboratoire clinique devrait dès lors également permettre  de confirmer rapidement (2-4h au lieu de 18-24 h par rapport aux autres méthodes microbiologiques) la sensibilité ou la résistance à la colistine chez les entérobactéries à partir d’un antibiogramme standard.
Les méthodes moléculaires ne sont pas recommandés pour détecter la résistance à la colistine compte tenu de la multiplicité des mécanismes de résistance, du niveau d’expression très variable des gènes chromosomiques codant pour des protéines impliquées dans la synthèse du LPS, de la difficulté qu’il y a à corréler le polymorphisme génétique très fréquemment observé dans les gènes (mutations ponctuelles) avec la résistance. Cependant il est possible de détecter qualitativement par des tests d’amplifications moléculaires des gènes codant pour la résistance plasmidique de type MCR (mcr-1/mcr-2). Plusieurs tests commerciaux sont actuellement disponibles et autorisent une détection rapide de la résistance MCR directement à partir d’échantillons cliniques ou pour confirmation sur culture bactérienne. Notre laboratoire peut confirmer la résistance à la colistine et le niveau des CMI par méthode de microdilution et peut aussi détecter la la résistance plasmidique MCR à l’aide d’un test moléculaire basé sur la technologie LAMP (p.ex : eazyplex® SuperBug mcr-1, Amplex, Germany). Ces tests sont réalisés quotidiennement  dans le cadre de l’activité de routine de notre Centre National de Référence (CNR).

Performance des laboratoires de microbiologie en Belgique pour détecter la résistance à la colistine

Dans le cadre d’un contrôle externe de la qualité en 2017 (EEQ2017/2), l’Institut de Santé Publique a envoyé à tous les laboratoires belges un isolat de Klebsiella pneumoniae (M/1450) résistante à la colistine. Outre la résistance à la colistine (CMI=16 µg/ml), cette souche produisait une carbapénémase de type KPC-3 (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase, classe A de Ambler) et présentait un caractère de multirésistance. Dans le cas présent, la résistance à la colistine n’était pas de type MCR (souche négative pour mcr-1/mcr-2) mais elle était liée à la présence d’une mutation non-sens dans le gène chromosomique mgrB (régulateur négatif du système à deux composants PhoPQ) entraînant la synthèse d’une protéine tronquée (Y41 codon stop).
Bien que >95% des 105 laboratoires ayant répondu avaient correctement détecté la résistance à la colistine dans cette souche, on relevait que environ 30% d’entre eux (notamment une proportion importante de laboratoires privés) ne testaient pas la sensibilité à la colistine. La grosse majorité des laboratoires utilisaient comme seule technique leur méthode de routine pour déterminer la sensibilité à la colistine sans confirmation par un autre test. En outre, un tiers des laboratoires ayant répondu avaient utilisé comme technique d’antibiogramme une méthode de diffusion en gélose (majoritairement E-test ou disques) qui n’est actuellement plus recommandée pour tester la colistine. Enfin, seuls 8 laboratoires rapportaient avoir utilisé une méthode de microdilution préconisée pour la colistine tant par l’EUCAST que par le CLSI. Ceci illustre bien la nécessité de continuer à informer et à former les laboratoires afin d’optimiser la surveillance et la détection de nouvelles résistances bactériennes.

Quelques articles de référence dont la lecture est recommandée pour en savoir plus

Olaitan AO, Morand S, Rolain JM. Mechanisms of polymyxin resistance: acquired and intrinsic resistance in bacteria. Front Microbiol. 2014 Nov 26;5:643. doi: 10.3389/fmicb.2014.00643. eCollection 2014. Review.

Bialvaei AZ, Samadi KH. Colistin, mechanisms and prevalence of resistance. Curr Med Res Opin. 2015; 31: 707-21.

Liu YY, Wang Y, Walsh TR et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2016; 16: 161-8.

Poirel L, Jayol A, Nordmann P. Polymyxins: Antibacterial Activity, Susceptibility Testing, and Resistance Mechanisms Encoded by Plasmids or Chromosomes.

Clin Microbiol Rev. 2017; 30: 557-96.

Dortet L, Bonnin R, Jousset A et al. Emergence de la résistance à la colistine chez les entérobactéries : une brêche dans le dernier rempart contre la pan-résistance. Journal des Anti-infectieux 2016; 18: 139-59.

A. L. Traversari, C. Bottenheft, S. P. M. van Heumen, C. A. Goedhart, M. C. Vos

Effect of switcing off unidirectional downflow systems of operating theatres during prolonged inactivity on the period before the operating theatre can safely be used.

American Journal of Infection Control, 2017 vol 45 (2) pp139-144.

L’arrêt des systèmes de conditionnement d’air des blocs opératoires pendant des périodes d’inactivité prolongées (week-end, nuits) peut conduire à de substantielles économies d’énergie. Cependant, nous avons peu de renseignements sur les effets de l’arrêt des conditionnements d’air pendant des  périodes d’inactivité prolongée sur la qualité de l’air des blocs opératoires pendant les périodes opérationnelles. Le but de l’étude est de déterminer le temps nécessaire après la remise en route du système de conditionnement d’air pour retrouver une situation stable avec une qualité d’air au moins aussi bonne que lors de l’arrêt du système de conditionnement. Les mesures sont effectuées dans 3 blocs opératoires, chacun équipé d’un système de flux unidirectionnel (UDF). Les mesures (comptage des particules émises présentant une taille ≥ 0,5µm) sont prises pendant la remise en route du système de ventilation pour déterminer quand les degrés de protection pré spécifiés sont atteints. Les températures sont prises pour déterminer quand une différence stable de température est atteinte entre la périphérie et la zone protégée, signifiant une situation stable.

Après la remise en route du système, la zone protégée atteint le degré de protection dans les 20 minutes (limite maximale de confiance 95 %). Une différence de température stable est atteinte dans les 23 minutes (limite maximale de confiance 95 %). Les deux données s’étendent bien dans la période de 25 minutes normalement requise pour la préparation avant le début de l’intervention.

Nous concluons que l’arrêt du système de ventilation pendant des périodes d’inactivité prolongée (la nuit et le week-end) n’a pas d’effet négatif sur la qualité de l’air des salles d’opération UDF pendant les heures d’utilisation.

T. Gormley, T. A. Markel,  H. W. Jones III, J. Wagner, D. Greeley, J. H. Clarke, M. Abkowitz, J. Ostojic

Methodology for analysing environmental quality indicators in a dynamic operating room environment.

American Journal of Infection Control, 2017 Vol 45 (4) : 354-359.

Des quantités suffisantes et contrôlées d’air de qualité et un flux unidirectionnel sont des éléments importants pour fournir un environnement sûr pour les blocs opératoires. Pour réaliser des évaluations dynamiques de l’environnement du quartier opératoire, il est nécessaire de produire une méthode validée de test  des multiples facteurs influençant la qualité de l’air. Ceci inclut les caractéristiques suivantes ; température, humidité, charge en particules, nombre des contaminants microbiens, pression, vitesse et distribution de l’air. L’équipe a développé les « indicateurs de qualité de l’environnement » (EQIs) pour décrire la qualité générale de l’air basés sur les mesures actuelles de ces caractéristiques relevées pendant des simulations opératoires. Ces indicateurs sont relevés dans 3 hôpitaux différents pendant des simulations d’interventions chirurgicales pour simuler les conditions actuelles en bloc opératoire. EQIs incluent des évaluations microbiennes sur la table d’opérations et sur la table d’instruments, un comptage en temps réel du nombre de particules en 9 endroits définis dans la salle d’opérations. La vitesse de l’air est mesurée à la surface des bouches de pulsion, au niveau du champ stérile, de la table d’instruments et à la grille de reprise.

Le protocole de test a fourni des mesures des indicateurs de qualité de l’air consistantes et comparables entre les institutions. A 20 renouvellements d’air /heure (ACH) et à une température de 66,3 °F (19° C) , la médiane des contaminants microbiens pour les 3 salles d’opérations est de 3-22 unités formant colonies (CFU)/m³ au niveau du champ stérile et de 5-27 CFU/m³ à la table d’instruments. A 20 ACH, le niveau médian de particules de 0,5 µm sur les 3 sites est de 85079, 85325 et 912232 particules/m³ avec une augmentation prévisible en charge particulaire dans l’air filtré par filtre non haute efficience du site de la salle d’opérations. En utilisant une comparaison avec les chambres propres standard, le comptage microbien et particulaire dans les 3 salles d’opérations pendant les simulations est équivalent aux classes 7 et 8  de International Organization for Standardization. Nous concluons que le protocole EQI est mesurable et constant et, de ce fait, peur être sûrement utilisé pour évaluer la qualité de l’air dans un environnement de soins pour donner une guidance aux pratiques opérationnelles et aux exigences réglementaires.

S. Boudjema, C. Tarentini, P. Peretti-Watel, P. Brouqui

Merging video coaching and an anthropologic approach to understand health care provider behavior toward hand hygiene protocols.

American Journal of Infection Control, 2017 Vol 45 (5) : 487-491.

Nous avons utilisé des vidéos de soins de routine pour analyser la déviance des soignants par rapport aux protocoles et avons organisé des interviews de suivi conduits par un anthropologue et une infirmière. Après avoir donné leur consentement, des soignants sont filmés pendant des soins de routine par un système vidéo commandé à distance. Chaque participant est invité à regarder ses comportements enregistrés sur 2 vidéos différentes montrant des pratiques de routine et sa déviance par rapport au protocole et à faire ses commentaires. Après cette étape, une interview plus poussée basée sur les recommandations pré établies est organisée et une discussion engagée sur les explications des déviances constatées. Ce procédé est réalisé dans le but de révéler la subjectivité du soignant ; c’est-à-dire comment ils perçoivent les opportunités à l’hygiène des mains dans leur routine quotidienne, quelles sont les difficultés qu’ils rencontrent et comment ils essaient de les résoudre.

Nous avons sélectionné 43 de 250 prises vidéos créées pendant l’étude ce qui nous a permis d’étudier 15 des 20 soignants. 20 des 43 vidéos montrent une ou plusieurs brèches dans le protocole d’hygiène des mains. Les brèches sont souvent liées à l’utilisation abusive de gants. La déviance au protocole est expliquée par les soignants comme le résultat d’une adaptation du comportement, c’est-à-dire faire face à des contraintes de travail qui ne prennent pas en compte les protocoles de contrôle de l’infection. Les pratiques professionnelles et les protocoles devraient être revus pour aboutir à des messages simples qui sont adaptés aux nécessités dans un environnement clinique réel.

R. E. Taylor

The role of message strategy in improving hand hygiene compliance

American Journal of Infection Control, 2015 Vol 43 (11) : 1166-1170.

Malgré l’augmentation de l’attention à l’hygiène des mains dans la décennie passée, les taux de compliance restent relativement bas. Bien qu’il y ait eu des avancées dans la science de l’hygiène des mains, peu d’attention a été mise dans les messages pour la promouvoir. Un total de 86 soignants membres de l’Association Professionnelle du Contrôle de l’Infection et d’Epidémiologie (ICPs) ont participé à une évaluation online de 6 messages stratégiques. Les participants ont évalué les stratégies en facilité de compréhension, croyance et si les stratégies de messages sont susceptibles d’augmenter l’hygiène des mains. Sur les 6 stratégie, personnelle, sociale, sensorielle, routine, nécessité aiguë et rationnel, la stratégie sociale est considérée comme la plus à même de conduire à l’action. La stratégie sensorielle n’est pas considérée comme la moins pertinente mais même contre productive.

Les ICPs devraient ajouter une stratégie de message social aux programmes de communication promouvant l’hygiène des mains. Bien que des études futures soient nécessaires, les stratégies personnelle, routine et nécessité aiguë montrent une promesse d’entrer à petits pas dans les motivations qui peuvent augmenter la compliance.

Réaliser une hygiène des mains correcte et une désinfection chirurgicale des mains sont essentiels pour réduire le taux des infections associées aux soins, y compris les infections de la plaie opératoire. Les « Recommandations pour l’hygiène des mains » de l’AORN mises à jour donnent un guide pour l’hygiène des mains et le désinfection chirurgicale des mains, le port de bijoux, les produits d d’entretien des ongles et les ongles artificiels, les soins de la peau adéquats pour éviter les dermatites, le choix des produits d’hygiène des mains et des considérations portant sur l’assurance de qualité ainsi que l’amélioration de la performance. L’article se concentre sur les points principaux des recommandations pour aider les personnel intervenant en péri opératoire à prendre des décision conscientes concernant l’hygiène des mains et la désinfection chirurgicale des mains. Les points cruciaux nécessitent de maintenir les ongles et la peau en parfaite santé, de ne pas porter de bijoux sur les mains ou les poignets dans l’environnement péri opératoire, de réaliser unes hygiène des mains et une désinfection chirurgicale des mains correctes et de faire participer les visiteurs et les patients aux initiatives visant l’hygiène des mains. Les infirmières en environnement péri opératoire devraient revoir complètement les recommandations pour parfaire l’information et la guidance au moment de mettre à jour et de rédiger les politiques et les procédures.

D. J.  Gould ; S. Creedon : A. Jeanes ; N. S . Drey ; J. Chudleigh ; D. Moralejo

Impact of observing hand hygiene in practice and research : a methodological reconsideration.

Journal of Hospital Infection,2017 Vol 95 (2) : 169-174.

L’objectif de l’hygiène des mains est de rompre la chaîne de l’infection associée aux soins. Dans beaucoup de pays, l’hygiène des mains est auditée régulièrement comme partie de l’assurance qualité basée sur les recommandations de l’OMS . L’observation directe est la méthode d’audit recommandée mais présente aussi des inconvénients, y compris, pour les personnes observées de modifier leur comportement habituel. L’effet Hawthorne lié à l(hygiène des mains est analogue à l’augmentation de la productivité par augmentation de la fréquence avec laquelle l’hygiène des mains est réalisée. Une observation non intrusive et/ou une observation fréquente pour habituer le personnel à la présence des observateurs est considéré comme une façon acceptable de réduire l’effet Hawthorne mais quelques publications ont interrogé la façon d’implémenter ces techniques  ou d’examiner leur efficience. Il est évident qu’être conscient d’être surveillé peut modifier le comportement habituel des individus dans des directions complexes et non prévisibles autres que simplement un effet de productivité. Sous la présence d’auditeurs, le personnel peut différer ou éviter des activités qui requièrent l’hygiène des mains mais ces attitudes ne sont pas visées dans les recommandations pour les études de la pratique ou de recherche. Cet oubli a des implications pour la validité des résultats des audits de l’hygiène des mains. La mesure de l’utilisation des produits d’hygiène compense ces tactiques d’évitement. Il est moins coûteux et cela génère des données continues d’évaluer la compliance de tous les cliniciens sans perturber les soins au patient. Les inconvénients sont le risque de surestimation dû au gaspillage, à l’élimination ou à l’utilisation par les visiteurs et du personnel non soignant qui fréquente les environnements de soins. Les matériels électroniques peuvent compenser les effets Hawthorne et d’évitement mais sont coûteux et peu utilisés hors des études de recherche.

G. Kampf ; A. Kramer ; M. Suchomel

Lack of sustained efficacy for alcohol-based surgical hand rubs containing ‘residual active ingredients’ according to EN 12791.

Journal of Hospital Infection, 2017 Vol 95 (2) : 163-168.

‘OMS recommande l’utilisation de produits pour les mains présentant une ‘activité prolongée’ pour la préparation chirurgicale des mains. Cette étude a pour but de vérifier si une des formulations pour les mains en base alcoolique contenant des ‘composants actifs’ non volatiles comme le digluconate de chlorhexidine (CHG), le mecethronium ethylsulfate (MES) ou l’orthophénylphénol (OPP) présentent une telle activité prolongée pour la désinfection chirurgicale des mains. Nous avons recherché dans la littérature pour trouver des études respectant la norme EN 12791. Les données publiées sont analysées pour vérifier si une des formulations a une efficacité supérieure à (P &lt ; 0,01) après 3 heures en comparaison à la procédure de référence. Les formulations avec 0,5 et 1 % de CHG en isopropanol ou 61 % d’éthanol ne sont pas supérieures après 3 heures. Les formulations avec 0,2 % MES dans 45 % d’isopropanol et 30 % de n-propanol ne sont aussi pas supérieures lorsqu’elles sont appliquées pendant une minute (une étude), la recommandation d’utilisation est de 1min30 (14 études) et 2 minutes (1 étude). Lorsqu’elles sont appliquées pendant 3 minutes, les formulations sont supérieures dans 3 des 7 études. Le produit pour les mains avec 0,1 % OPP dans 78,2 % éthanol n’est pas non plus supérieur au traitement de référence lorsqu’il est appliqué, comme recommandé, pendant 1,5 minute. Il apparaît raisonnable et responsable de limiter l’exposition dermique et environnementale aux agents biocides avec un avantage clair comme pour les alcools. Par analogie pour éviter les teintures et les fragrances dans les produits pour les mains, les formulations contenant des substances ‘actives’ sans bénéfice clair mais avec des risques potentiels devraient être évités lorsqu’il existe des formulations présentant un même niveau d’activité antimicrobien, de tolérance dermique et d’acceptation pour l’utilisateur.

A. F. Widmer

Surgical hand hygiene: scrub or rub?

Journal of Hospital Infection, 83 (Supplement 1) : S35-S39, février 2013.

La désinfection chirurgicale des mains est un soin standard avant toute procédure chirurgicale. Des perforations péri opératoires des gants sont observées dans presque 30 % des interventions et sont un facteur de risque d’infection post opératoire. Dans le passé, la norme était le lavage des mains à l’eau et avec un savon antibactérien (lavage chirurgical), le plus souvent avec de la chlorhexidine ou de l’iode. Plus récemment, un produit pour les mains en base alcoolique a été introduit avec succès, démontrant une efficacité supérieure, une moindre irritation des mains et requérant moins de temps que le lavage chirurgical des mains. Tous les produits devraient présenter un effet rémanent qui retarde la croissance microbienne sur la main gantée. Certains des produits en base alcoolique sont efficaces (comme déterminé par la norme européenne EN 12791) endéans les 90 secondes alors que d’autres nécessitent 3 à 5 minutes, comme le lavage chirurgical. La procédure courte se fonde fortement sur une technique exacte et un temps déterminé tels que diminuer le temps d’exposition sous les 90 secondes entraîne une efficacité significativement plus faible de l’effet bactéricide. Aujourd’hui, la désinfection chirurgicale des mains devrait rencontrer le prescrit de la norme EN12791 en Europe, ou d’autres standards comme la monographie de la dernière tentative  de la Food and Drugs Administration aux USA. L’acte est mieux réalisé en utilisant un produit en base alcoolique mais un lavage en utilisant un savon contenant de la chlorhexidine rencontre aussi ces standards.

A. Tammelin, A.-M. Blomfeldt

Comparison of two sigle-use scrubs suits in terms of effect on air-borne bacteria in the operating room.

Journal of Hospital Infection, 2017 Vol 95 (3) : 324-326.

Un bas niveau de bactéries aéroportées dans le bloc opératoire peut être atteint si toute l’équipe porte des vêtements faits de matériau peu perméable (vêtements air propre). L’étude cherche s’il y a une différence d’efficacité de protection entre 2 brosses à usage unique réalisée en polypropylène en les testant pendant des interventions orthopédiques réalisées en routine. Nous n’avons pas décelé de différence significative entre les 2 brossages pour le comptage d’unités formant colonies/m³ ; le choix peut donc se baser sur le type de brosse le plus confortable pour l’équipe.

Jeffrey D. Ho ; R. K. Ansari ; D. Page.

Hand sanitizers rates in an urban emergency medical service system.

The Journal of Emergency Medicine, 2014 Vol 47 (2) : 163-168.

La désinfection des mains, quoique souvent pratique « oubliée », est démontrée comme un facteur  majeur dans la prévention de la transmission des maladies infectieuses dans l’environnement des soins de santé. Des études précédentes ont cherché le taux de désinfection des mains dans les services hospitaliers, mais nous sommes conscients du peu d’études décrivant cela dans les services préhospitaliers. Etant donné que le personnel des services d’urgence médicale (EMS) sont des vecteurs potentiels de la dissémination des maladies infectieuses, il est important de savoir si leur pratique de désinfection des mains est suffisante. L’objectif de cette étude est de décrire le taux de désinfection des mains pour un échantillon acceptable d’un système EMS urbain. Un échantillon convenu de paramédicaux employés par un service d’ambulance urbain (plus de 55000 sorties/an) ont subi une observation prospective en aveugle pendant 6 mois. Les observations sont réalisées par  des étudiants paramédicaux sur des périodes de travail de 8 et 12 heures. Les informations recueillies comprennent les modalités de nettoyage des mains (ex : eau et savon, gel ou mousse germicide, lingette germicide) survenant immédiatement après tout contact patient ou repas. L’utilisation de gants pendant le contact patient est aussi recueilli. Le trajet vers la salle de repos n’est pas directement observé et l’hygiène des mains après cette activité est présumée. La durée de l’hygiène des mains n’est pas rapportée. Les données recueillies sont analysées par des statistiques simples et descriptives.

53 paramédicaux (sur 108 employés paramédicaux) sont observés pendant 258 contacts patient. Les paramédicaux sont observés pour l’hygiène des mains après 162 contacts (62,8 %). Si l’hygiène des mains est réalisée dans les 16 premiers trajets vers la salle de repos après contact patient, la compliance augmente jusqu’à 68,9 %. L’hygiène des mains avant contact patient n’est réalisée que 3 fois (1,1 %)et 9 fois pendant le contact patient (3,5 %).Les gants ne sont pas portés pendant 32 des contacts patient (12,4 %).  L’hygiène des mains est réalisée avant 8 des 42 repas (19 %)et après 25 des 42 repas (59,5 %).

Les opportunités à l’hygiène des mains sont notées dans cet échantillon convenu la majorité du temps en même temps que le contact patient. Cependant ; il semble qu’il y ait un espace substantiel d’amélioration. Ceci suggère que les services EMS devraient travailler à l’amélioration de la compliance à l’hygiène des mains. Une instruction et une éducation accrues ou un accès à l’équipement d’hygiène devraient être étudiés comme des avenues pour augmenter la compliance dans le futur.

E. Vanyoloss, K. Peto, A. Viszlai, I. Miko, I. Furka, N. Nemeth, P. Orosi

Usage of ultraviolet test method for monitoring the efficacy of surgical hand rub technique among medical students.

Journal of Surgical Education, Vol 72 (3), 2015 : 530-535, 2015, mai-juin 2015.

Des mouvements adéquats des mains sont essentiels dans la désinfection chirurgicale des mains, il est donc important que les étudiants en médecine les apprennent correctement. Pour évaluer l’efficacité, nous avons utilisé le test à lumière ultra-violette (UV) après application d’une solution fluorescente. Nous avons analysé les images digitales des mains de 253 étudiants réalisée lors de la formation « Technique Chirurgicales de Base » des 10ème (période 1) et 14ème (période2) semaine de formation pour tester le processus et le développement des outils. La dernière étape de la formation à la désinfection chirurgicale des mains est réalisée avec une solution fluorescente, puis les mains sont placées sous le lumière UV. Des photos sont réalisées et analysées. Toute surface non couverte est considérée comme une erreur. Le nombre et la localisation endroits oubliés et leur surface sont déterminés. Pour l’évaluation, les côtés palmaires (P) et dorsal (D) des mains sont divisés en région d’intérêt (1-phalange distale, 2-pouce et premier métacarpe, 3-deuxième au cinquième doigt, 4-deuxième au cinquième métacarpien).

Des erreurs variées en nombre et étendue sont survenues chez 123 (48,61 %) étudiants pendant la période 1 et chez 65 (25,69 %) en période 2. Les sites les plus fréquemment oubliées sont les régions D2 et P4 lors de la période 1 et D1 et P4 pour la période 2. Il y a eu une amélioration lors de la période 2 comme montré par la diminution des surfaces oubliées et de leur étendue. Les étudiants droitiers font moins d’erreurs sur leur main non dominante que les étudiants gauchers (n=23). La méthode est intéressante pour évaluer l’efficacité de la technique de désinfection chirurgicale des mains et pour identifier les erreurs et les sites critiques. L’avantage le plus important du test UV est le feed-back immédiat qui a conduit à une amélioration.

L’utilisation du test UV pour l’éducation et l’entraînement des étudiants en médecine peut contribuer à augmenter la compliance et l’efficacité de la technique de désinfection chirurgicale des mains parmi les étudiants.

AORN – Abstract

Réaliser une hygiène des mains correcte et une désinfection chirurgicale des mains sont essentiels pour réduire le taux des infections associées aux soins, y compris les infections de la plaie opératoire. Les « Recommandations pour l’hygiène des mains » de l’AORN mises à jour donnent un guide pour l’hygiène des mains et le désinfection chirurgicale des mains, le port de bijoux, les produits d d’entretien des ongles et les ongles artificiels, les soins de la peau adéquats pour éviter les dermatites, le choix des produits d’hygiène des mains et des considérations portant sur l’assurance de qualité ainsi que l’amélioration de la performance. L’article se concentre sur les points principaux des recommandations pour aider les personnel intervenant en péri opératoire à prendre des décision conscientes concernant l’hygiène des mains et la désinfection chirurgicale des mains. Les points cruciaux nécessitent de maintenir les ongles et la peau en parfaite santé, de ne pas porter de bijoux sur les mains ou les poignets dans l’environnement péri opératoire, de réaliser unes hygiène des mains et une désinfection chirurgicale des mains correctes et de faire participer les visiteurs et les patients aux initiatives visant l’hygiène des mains. Les infirmières en environnement péri opératoire devraient revoir complètement les recommandations pour parfaire l’information et la guidance au moment de mettre à jour et de rédiger les politiques et les procédures.

Contexte

Clostridium difficile est un bacille à gram positif anaérobie et sporulé qui a été décrit pour la première fois en 1935 comme faisant partie de la flore intestinale des nouveau-nés. Le spectre clinique d’une infection symptomatique à Clostridium difficile (ICD) consiste généralement en une diarrhée abondante qui peut s’accompagner de douleurs abdominales, de fièvre et d’iléus paralytique. Du mucus et du sang occulte peuvent être présents, mais la diarrhée hémorragique est rare. Dans les cas graves, des complications peuvent survenir, comme une déshydratation, des troubles électrolytiques et, en cas de pancolite, un mégacôlon toxique avec parfois une perforation du côlon (1).
Le spectre clinique d’une ICD symptomatique est caractérisé par la production de deux toxines qui sont cytotoxiques pour les cellules épithéliales du côlon. Il s’agit de la toxine A ou entérotoxine et de la toxine B ou cytotoxine. Un probable facteur de virulence additionnel est la toxine binaire qui est produite par certaines souches, en particulier les souches plus virulentes telles BI/NAP1/027. La toxine binaire peut également être présente en l’absence de la toxine A ou de la toxine B (2).
La colonisation asymptomatique par C. difficile est la situation dans laquelle le C. difficile est détecté en l’absence de symptôme ou d’infection. Il est supposé que ces patients colonisés sont protégés contre l’infection parce qu’ils parviennent à produire une réponse immunitaire humorale accrue contre les toxines (3). Par contre, ces patients colonisés peuvent être considérés comme un réservoir d’agents infectieux et donc constituer un risque pour d’autres personnes (4).

Portage asymptomatique

Définition
Selon nos sources, il n’existe pas de définition claire de l’ICD asymptomatique et les termes « portage » et « colonisation» sont souvent utilisés l’un pour l’autre. La définition de la colonisation asymptomatique par C. difficile qui a été utilisée dans notre étude est donc la suivante : Détection d’un C. difficile toxinogène ou de toxine, de C. difficile dans les selles en absence de diarrhée ou de suspicion de colite pseudomembraneuse.
Il n’existe aucune preuve concluante que les souches non-toxinogènes puissent provoquer une infection. Les cas d’ICD où des souches non-toxinogènes sont impliquées montrent généralement des cultures mixtes de souches toxinogènes et non-toxinogènes (5).

Epidémiologie
Les estimations relatives à la prévalence des colonisations asymptomatiques par C. difficile diffèrent significativement d’un groupe de patients à l’autre (6). Le tableau 1 présente un aperçu basé sur la plupart des publications (récentes). Chez les personnes saines ne présentant pas de facteurs de risque d’ICD, la prévalence oscillait entre 0 et 15%. Dans les hôpitaux aigus, la prévalence chez les patients admis en gériatrie oscillait entre 0,6 et 15%, et en général – hors gériatrie – entre 4 et 29%.
Nombre d’études se sont concentrées sur les patients âgés admis dans des institutions de soins de longue durée («Long-Term Care Facilities» ou «LTCF»), où les prévalences révélaient des valeurs variant de 0 à 51%. Pour les maisons de repos proprement dites, les résultats sont plutôt rares. Dans l’avis du Conseil Supérieur de la Santé n° 8365, qui date de mai 2008, on peut lire que la prévalence d’une infection à C. difficile dans les maisons de repos et de soins varie de 2,1 à 8,1%, selon des chiffres de 1993 (1). Des études plus récentes, spécifiquement axées sur le portage, révèlent une prévalence oscillant entre 0 et 10% (7,8).

Tableau 1 : Prévalence de la colonisation asymptomatique par C. difficile au sein de différentes populations (6)

Transmission à partir de patients colonisés
La transmission de personne à personne en milieu hospitalier, la contamination de l’environnement et le portage par les mains du personnel hospitalier ont été abondamment décrits dans la littérature. Les principaux modes de transmission sont la voie oro-fécale et le contact direct avec des surfaces contaminées (6). Les efforts consentis en faveur de la prévention de la transmission visent surtout les patients atteints d’ICD vu que ceux-ci propagent davantage de C. difficile par les selles, engendrant ainsi une contamination accrue de la peau et de l’environnement ainsi qu’une contamination accrue du personnel hospitalier (9).
D’autre part, la transmission entre des individus sains qui ont une colonisation asymptomatique est décrite également (10,11). Lanzas et al. ont démontré qu’un patient a autant de chances d’attraper le C. difficile d’un patient atteint d’ICD que d’un patient asymptomatique (12). Curry et al. sont arrivés aux mêmes conclusions, attribuant 30% des nouveaux cas d’ICD à une contamination par d’autres patients atteints d’ICD et 29% à une contamination par des porteurs asymptomatiques connus de C. difficile (13). D’autres auteurs parlent d’un taux de transmission inférieur de la part des patients asymptomatiques. Mc Farland et al. ont démontré que chez 49% des patients symptomatiques, l’environnement avait été contaminé, contre 29% seulement pour les porteurs asymptomatiques (14). Cela correspond aux conclusions d’une autre étude menée auprès de résidents de LTCF, selon laquelle les cultures positives étaient les plus abondantes parmi les échantillons de peau et de surfaces chez les patients symptomatiques, suivis des résidents asymptomatiques, et les moins abondantes parmi les résidents non colonisés (4).
La potentielle formation de spores est à l’origine d’une grande différence entre la lutte contre le C. difficile et celle contre les autres agents infectieux dans le cadre de la prévention et du contrôle des infections (PCI). Les spores peuvent en effet résister pendant de longues périodes dans l’environnement, alors que seuls des agents à base de chlore ou de peroxyde, ou encore la lumière ultraviolette, permettent une décontamination. L’excrétion fécale de spores de C. difficile peut durer jusqu’à six semaines après la disparition des symptômes de l’ICD (15). Rigss et al. ont par ailleurs démontré que des patients colonisés qui n’avaient pas développé d’ICD pouvaient excréter des spores dans l’environnement pendant une période pouvant aller jusqu’à six mois (4).

Facteurs de risque de la colonisation asymptomatique par C. difficile
L’étude épidémiologique la plus significative à ce jour est une étude consacrée aux facteurs de risque pour la colonisation asymptomatique par C. difficile en milieu hospitalier. Elle démontre qu’une hospitalisation au cours des 12 derniers mois, la consommation de corticostéroïdes, des antécédents d’ICD et la présence d’anticorps contre la toxine B étaient les principaux facteurs de risque (16). Des conclusions similaires ont été décrites par Loo et al. qui ont désigné comme principaux facteurs de risque la chimiothérapie, une hospitalisation récente, la consommation d’inhibiteurs de la pompe à protons ou d’antihistaminiques H2 et la présence d’anticorps contre la toxine B (17). Cette étude a également démontré que la consommation d’antibiotiques (dans les 8 semaines avant l’ l’hospitalisation) était bel et bien un facteur de risque pour l’ICD contractée en milieu hospitalier, mais pas pour la colonisation asymptomatique par C. difficile en milieu hospitalier. Cette disparité peut donc indiquer que la perturbation du microbiote intestinal due à l’administration d’antibiotiques ne joue pas un rôle essentiel dans la colonisation par C. difficile, alors que c’est bien le cas pour l’évolution en ICD. La perturbation de la résistance à la colonisation, dans le cadre de laquelle le microbiote et les liaisons qui inhibent la prolifération bactérienne protègent l’individu des maladies provoquées par des organismes pathogènes, est en effet le facteur le plus significatif conduisant à une ICD (18). Les principaux facteurs susceptibles de perturber le microbiote intestinal sont les antibiotiques, les inhibiteurs de la pompe à protons et les agents chimiothérapeutiques (17). D’autres facteurs liés à l’hôte qui sont susceptibles de favoriser l’évolution en ICD sont l’âge, les comorbidités, un système immunitaire déficient et une colonisation intestinale conjointe par entérocoques (19).
Il existe des preuves substantielles que la colonisation asymptomatique par C. difficile a un effet protecteur contre l’évolution en ICD en déclenchant une réponse immunitaire. Kyne et al. ont démontré qu’en cas de colonisation, les niveaux IgG étaient supérieurs chez les patients asymptomatiques colonisés par C. difficile que chez les patients qui avaient développé une ICD (20).
Les données concernant les facteurs de risque pour la colonisation par C. difficile chez les sujets sains sont rares. Un groupe qui présente un risque accru est celui des agriculteurs. Il a également été prouvé que les personnes qui nagent régulièrement dans un lac présentent elles aussi un risque accru de colonisation (21).

Méthodes
Comme la littérature indique qu’une grande partie des nouveaux cas d’ICD, en milieu hospitalier ou non, résultent d’une transmission à partir de porteurs asymptomatiques, l’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence des porteurs asymptomatiques de C. difficile parmi les résidents des centres de vie et de soins, et ce spécifiquement dans la zone Est de la côte belge. En plus d’être une source susceptible de colonisation ou d’infecter les autres résidents de leur centre, ces porteurs peuvent également représenter un danger potentiel pour les autres patients s’ils sont hospitalisés. Du fait du grand âge de ce groupe, le risque d’hospitalisation est en effet élevé. De plus, ce groupe réunit de nombreux facteurs de risque d’une colonisation par C. difficile.
Dans le cadre de notre étude, nous avons proposé à plusieurs maisons de repos et de soins (MRS) de la zone Est de la côte belge d’apporter leur concours à une enquête anonyme. Seuls les échantillons de selles solides relevant des catégories une à quatre inclus dans la «Bristol Stool Chart» ont été retenus. Les échantillons des résidents qui avaient été hospitalisés au cours des trois derniers mois ont été exclus. Au total, 302 échantillons de selles ont été récoltés. Ils provenaient des MRS Tilia Maldegem, WZC Huis aan Zee Blankenberge, VZW Bejaardenzorg Polderzicht Blankenberge, VZW Bejaardenzorg De Lindeboom Knokke-Heis, AV Het Dak et OLV Van Troost, Knokke-Heist, Westkapelle. Les échantillons provenaient de 72 hommes et 230 femmes, dont l’âge moyen était de 76,6 ans pour les hommes (64-89) et 86,2 ans pour les femmes (64-99). L’âge moyen total était de 83,9 ans (64-99).
Cinq méthodes différentes ont été pratiquées pour l’analyse des échantillons : la culture (ChromIDTM, bioMérieux), le CerTest de Biotec, Liaison® XL de DiaSorin, mini VIDAS® de bioMérieux et GeneXpert® de Cepheid. Un échantillon qui révélait un résultat négatif avec toutes les méthodes a été placé parmi les déchets à risques. À chaque résultat positif, tant pour le GDH (glutamate déshydrogénase) que pour les toxines, ou en cas de discordance, il a été procédé à un test PCR sur le GeneXpert. Tous les échantillons dont le résultat était positif pour les toxines avec au moins une méthode ont été envoyés au Centre National de Référence Clostridium difficile (UCL), où ils ont été remis en culture et où ils ont été examinés quant à leur effet cytopathogène (CPE).En marge de l’inoculation directe sur le ChromIDTM, bioMérieux, il a également été procédé à un enrichissement par le biais d’un bouillon de culture thioglycolate sélectif. Après 10 jours d’incubation, ces cultures ont été transférées sur le ChromIDTM, bioMérieux, et incubées en milieu anaérobie pendant 48 heures à 37°C.

Résultats
Sur un total de 302 échantillons de selles analysés, 11 cultures étaient finalement positives pour le Clostridium difficile.
Nous voyons dans le tableau 2 que 5 échantillons de selles sur 302 ont finalement pu être qualifiés de positifs. Un échantillon était négatif sur le GeneXpert® dans les selles, mais positif pour le CPE sur les colonies, un échantillon était positif sur le GeneXpert® dans les selles, sans CPE sur les colonies. Après concertation avec le Centre National de Référence Clostridium difficile (UCL), cet échantillon a été considéré comme positif parce que nous présumons que deux souches différentes de Clostridium difficile sont présentes dans cet échantillon : une souche non toxinogène (ribotype UCL379) isolée de la culture, et une souche toxinogène qui a révélé un résultat PCR positif dans les selles. Il s’agissait des ribotypes UCL379 (non toxinogène), UCL16a (EU0 20), 2 x UCL32 (EU 002) et du ribotype UCL16c (EU 207). La prévalence du portage de Clostridium difficile toxinogène au sein des maisons de repos et de soins de la zone Est de la côte belge est donc de 1,7%.

Tableau 2 : Aperçu des cultures positives de ‘Clostridium difficile’

Discussion
Les résidents des maisons de repos et de soins sont, en règle générale, un groupe très vulnérable. Tout d’abord en raison de l’âge – l’âge moyen était dans cette étude de 86,7 ans – qui rend le groupe très vulnérable à différents facteurs susceptibles de favoriser la colonisation par Clostridium difficile et leur évolution en ICD. L’hospitalisation, la consommation de corticostéroïdes, la consommation d’antibiotiques, la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons et de H2-bloquants, l’administration d’agents chimiothérapeutiques, les (co)morbidités et un système immunitaire déficient sont autant de facteurs qui peuvent en effet devenir plus fréquents avec l’âge.
Comme la littérature indique que les porteurs asymptomatiques peuvent servir de réservoir potentiel d’agents infectieux pour une transmission horizontale, l’objectif ultime de l’étude était de déterminer la prévalence du principal groupe à risques en dehors des patients hospitalisés. Les risques sont en effet les plus grands au sein de ce groupe, et la probabilité d’une hospitalisation prochaine est également réelle. À cela s’ajoute encore le risque propre. Bien que différentes études aient démontré que les porteurs asymptomatiques de TCD présentaient un risque atténué de développement d’ICD par rapport aux non-porteurs, certaines études tendent à prouver le contraire. Gupta et al. ont démontré que 82 des 1256 patients soumis aux tests étaient des porteurs asymptomatiques de C. difficile (6.5%). Vingt patients ont finalement développé une ICD, parmi lesquels 9 (45 %) étaient des patients colonisés lors d’une hospitalisation (26).
Le portage asymptomatique de Clostridium difficile lors de l’admission en milieu hospitalier a été abondamment décrit dans la littérature avec une prévalence de 0,6 – 13 %. Il convient de faire remarquer à cet égard que nombre d’études ne font pas la distinction entre les souches toxinogènes (TCD) et non toxinogènes de Clostridium difficile (NTCD). Les résultats permettent néanmoins de déterminer la proportion des isolats de TCD. Ceux-ci représentent 52-90 % de tous les isolats (23, 24, 25). Dans notre étude, la proportion était de 45% (5/11).
Différentes études révèlent également l’utilisation insuffisante de techniques à haute sensibilité pour prouver les concentrations généralement faibles. Dans cette étude, il a été recouru à une méthode reposant sur la culture qui est souvent préférée à la technique PCR (sensibilité de 86 %) (22). Il a aussi été recouru uniquement à des échantillons de selles vu que les prélèvements par frottis anal sont assez controversés dans la littérature. Tous les échantillons ont été enrichis par le biais d’un bouillon de culture thioglycolate sélectif et ensuite regreffés. Tous les échantillons ont également été soumis à un test de GDH/toxines, et ce, par le biais de trois techniques différentes. Tous les échantillons discordants, enfin, ont été envoyés au Centre National de Référence Clostridium difficile, où ils ont été remis en culture et où leur potentiel effet cytopathogène (CPE) a été examiné sur les colonies.

Conclusion

Pour résumer, on peut affirmer qu’en dépit de l’utilisation de méthodologies hautement technologiques, le portage asymptomatique semble assez rare dans notre étude. Ces résultats de notre travail et de la littérature démontrent donc que le portage asymptomatique est un ensemble complexe et reste un défi pour les soins de santé. Il n’existe pas de véritable terme communément utilisé pour la colonisation asymptomatique. Le temps qui s’écoule entre l’acquisition et la maladie symptomatique est inconnu, mais est estimé à 1-2 semaines. Il est également suggéré que l’évolution peut aussi ne pas avoir lieu du tout. Il convient également de tenir compte des différences saisonnières : le portage est plus fréquent en hiver. Enfin, il est estimé que le portage asymptomatique est sous-estimé du fait que l’examen ne fait normalement pas partie de la batterie de tests standard utilisée pour l’analyse de selles. Comme nous rencontrons généralement de faibles concentrations de toxines, il est fréquent aussi que celles-ci ne soient pas détectées (22). Autre constat de notre étude : aucune des trois méthodes utilisées n’a permis de détecter directement les toxines dans l’échantillon de selles.
Les hôpitaux sont traditionnellement considérés comme le principal foyer pour la colonisation par Clostridium difficile. Il est établi également que la colonisation et l’infection par Clostridium difficile sont plus fréquentes chez les patients plus âgés, du fait que les facteurs qui les favorisent, comme la perturbation du microbiote intestinal et la baisse d’immunité, sont précisément fonction de l’âge. Le va-et-vient constant des résidents/patients entre les centres de vie et de soins et les hôpitaux est de toute façon de nature à faciliter la transmission de souches épidémiques et non épidémiques de C. difficile. Bien que des études plus approfondies soient requises concernant la sensibilité accrue aux ICD au sein des centres de vie et de soins, indépendamment des facteurs qui jouent un rôle important en milieu hospitalier, il n’est pas inopportun de considérer provisoirement les deux groupes – les résidents de maisons de repos et de soins et les patients hospitalisés – comme un seul ensemble potentiel de colonisation, d’infection et de transmission. 

Références bibliographiques

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3 Shim JK. Primary symptomless colonization by Clostridium difficile and discreased risk of subsequent diarrhea. Lancet 1998; 351:633-6.
4 Riggs MM. Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents.  Clin  Infect Dis  2007; 45: 992-8.
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6 Furuya-Kanamori L.  Asymptomatic Clostridium difficile colonisation : epidemiology ans clinical implications.  BMC Infect Dis 2015; 15:516.
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9 Tattevin P.  Clostridium difficile infections : do we know the real dimension of the problem ? Int  Antimicrob Agents 2013; 42: 536-40.
10 Kato H. Colonisation and transmission of Clostridium difficile in healthy individuals examined by PCR ribotyping and pulsed-field gel electrophoresis. J Med Microb 2001; 50: 720-7.
11 Clabots CR. Acquisition of Clostridium difficile by hospititalised patients : evidence for colonised new admissions as a source of infection. J Infect Dis 1992; 166: 561-7.
12 Lanzas C. Epidemiological model for Clostridium difficile transmission in healtcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 553-61.
13 Curry SR. Use of multilocus variable number of tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis 2013; 57: 1094-102.
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21 McNamara SE. Carriage of  Clostridium difficileand other enteric pathogens among a 4-H avocational cohort. Zoonoses Public Health 2011; 58: 192-9.
22 Alasmari F.  Prevalence and Risk factors for Asymptomatic Clostridium difficile Carriage. Clin Infect Dis 2014; 59: 216-222.
23 Leekha S.   Asymptomatic Clostridium difficile colonistion in a tertiary care hospital: admission, prevalence and risk factor. Am J Infect Control 2013; 41: 390-3.
24 Rudensky B. the prevalence and nosocomial acquisition of  Clostridium difficile infection and colonisation. N Engl J Med 2011; 365: 1693-703.
25 Schoevaerdts D.  Asymptomatic colonization by Clostridium difficile in older adult admitted to geriatric unit: a prospective cohort study. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 2179-81.
26 Gupta S. A large prospective North American epidemiologic study of hosptital associated Clostridium difficile colonisation and infection. In: International Clostridium difficile Symposium, Bled, Slovenia; 22 September 2012. Abstract O20.

 

1. Hospitalisation à domicile, organisation et coordination

L’hospitalisation à domicile connaît actuellement un développement croissant en Belgique. Les projets pilotes sur cette thématique s’étoffent [1].  Le principe est d’organiser le retour du patient à domicile avec poursuite de soins complexes (comme l’administration de traitements anti-infectieux par voie intra-veineuse) instaurés au cours d’une hospitalisation. L’OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) est très développée aux Etats-Unis mais aussi dans certains pays d’Europe comme la France ou l’Angleterre (4,4 millions de journées d’hospitalisation à domicile en France en 2014 [2]).
L’administration de thérapeutiques anti-infectieuses par voie intra-veineuse est la première indication d’hospitalisation à domicile devant la nutrition parentérale et la chimiothérapie. Des soins complexes peuvent également être poursuivis  à domicile comme les soins de plaies utilisant des dispositifs à pression négative.
Les types de pathologies infectieuses pouvant être traitées en hospitalisation à domicile sont nombreuses et variées.

Figure 1 : Types d’infections prises en charge dans le service d’hospitalisation à domicile de Glasgow entre 2001 et 2011 à l’exclusion de 1389 infections peau et parties molles (adapté de « Outpatient antimicrobial therapy : Principles and practice » [3])

Des recommandations spécifiques à l’organisation de l’hospitalisation à domicile ont été publiées en Angleterre  [2],  notamment concernant les critères de sélection des patients et la checklist des items à valider avant d’envisager le retour du patient en hospitalisation à  domicile.

Figure 2 : checklist avant instauration d’une hospitalisation à domicile (extrait de « Outpatient antimicrobial therapy : Principles and practice » [4])

Le succès du développement de l’hospitalisation à domicile passe par l’organisation rigoureuse d’une filière de soins. Le médecin coordinateur, qui peut être un infectiologue ou un médecin hospitalier travaillant en collaboration avec le médecin infectiologue, définit si l’état clinique du patient est compatible avec une hospitalisation à domicile (apyrexie, bonne réponse au traitement anti-infectieux,…). Il vérifie l’absence de contre-indication au retour à domicile avec un dispositif d’abord vasculaire (toxicomanie, état cognitif du patient, conditions sanitaire au domicile du patient,…). Il définit alors le type de traitement anti-infectieux à poursuivre et les modalités d’administration. L’infirmier coordinateur est un infirmier hospitalier, affecté au service d’hospitalisation à domicile. Son rôle n’est pas d’effectuer les soins au domicile du patient mais de permettre la continuité des soins en organisant le retour à domicile du patient dans des conditions optimales.  Il constitue le chef d’orchestre, véritable lien entre les différents intervenants (médecin spécialiste, pharmacie hospitalière et officine de ville, médecin traitant, équipe infirmière réalisant les soins au domicile du patient..).  Il est également le garant de l’application des protocoles d’hygiène en vigueur dans l’établissement hospitalier pour la manipulation des dispositifs d’abord vasculaire au domicile du patient.
Les équipes infirmières réalisant les soins au domicile du patient doivent avoir reçu une formation spécifique à l’utilisation du cathéter. Pour les voies veineuses périphériques, un rappel de la procédure de préparation des solutés à injecter et de l’entretien du cathéter doit être effectué. Cette formation peut être dispensée par les infirmières hygiénistes ou l’infirmier coordinateur. Pour les cathéters type Peripherical Inserted Central Catheter (piccline), la formation doit être complétée par une session spécifique abordant la procédure de manipulations du cathéter et des réfections de pansement. Cette formation peut être dispensée par les infirmières hygiénistes, l’infirmier coordinateur et un support peut être apporté par la firme commercialisant le piccline). La prescription de soins infirmiers pour les soins du cathéter doit être précise (notamment concernant le rythme de changement des dispositifs ou des pansements ainsi que la procédure détaillée des soins). Les besoins en matériel doivent avoir été anticipés afin de pouvoir réaliser des soins infirmiers de qualité au domicile du patient. Avant la sortie, la disponibilité du matériel nécessaire en officine de ville doit avoir été vérifiée (afin de pouvoir solliciter la pharmacie hospitalière en cas d’indisponibilité du matériel en ambulatoire). Idem pour le traitement anti-infectieux.  L’infirmier coordinateur doit également pouvoir se déplacer au domicile du patient à l’instauration du traitement afin de vérifier que l’ensemble des conditions préalablement définies sont respectées.
L’éducation du patient et de son entourage est également un point crucial dans le projet d’hospitalisation à domicile. Le patient est acteur de son projet thérapeutique. Il doit avoir compris les enjeux d’un retour à domicile avec un dispositif invasif comme un cathéter. En l’absence de compliance du patient, le contrat de soins pourrait être rompu. L’ablation du cathéter  ou un retour en hospitalisation classique devrait alors être envisagé. Des directives d’urgence doivent également être données en cas de survenue de complications liées au cathéter (conduite à tenir, coordonnées des personnes de contact). Les urgences hospitalières auront une procédure à appliquer en cas de suspicion d’occlusion du cathéter (rinçages pulsés, héparinisation du cathéter voire utilisation d’urokinase).
Le suivi du patient doit également être planifié : rendez-vous de consultation avec le médecin spécialiste, bilans biologiques, éventuels examens complémentaires.
Une organisation rigoureuse de l’hospitalisation à domicile contribue à garantir la sécurité du patient en hospitalisation à domicile. Une répartition claire des rôles et responsabilité de chaque intervenant permet de maintenir une continuité des soins lors du retour à domicile. 

2. A chaque situation son cathéter

Le choix du type de dispositif d’abord veineux est une étape importante dans la préparation du retour à domicile. Un mauvais choix de type de cathéter entraîne une augmentation des complications lié à l’inadaptation du dispositif et une diminution du confort du patient.

Figure 3 : Différents types d’abords vasculaires (extrait de « The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC) » [5])

Un cathéter veineux périphérique peut être envisagé si la durée du traitement par voie intra-veineuse est courte (idéalement < 5 jours), le traitement ne contient de molécules veinotoxiques (comme la vancomycine, par exemple) et si le réseau veineux du patient est de bonne qualité.
Le dispositif doit être changé toutes les 72 à 96 heures [6].
Pour les durées de traitement de moins de 14 jours, un cathéter de type midline peut être envisagé. La longueur du cathéter est de 8 à 25 cm. La durée d’utilisation est limitée à 6 semaines. La perfusion de solutés au pH extrême (<5 ou >9) et/ou hyperosmolaire (> 600 mosmol/l) est déconseillée sur ce type de dispositif puisqu’il ne s’agit pas d’une voie veineuse centrale. Il existe des données montrant un taux de complications non significativement différent entre midline et piccline pour la perfusion de vancomycine malgré le pH de la molécule [7].
Lorsque le capital veineux est pauvre, la durée de traitement supérieure à 2 semaines ou si les molécules employées sont veinotoxiques, la pose d’un piccline est une alternative présentant de nombreux avantages. Contrairement au midline, il s’agit d’un cathéter veineux central.
Le cathéter peut être maintenu jusqu’à 3 mois voire 1 an.
Tous types de traitements anti-infectieux peuvent être administrés via le piccline (sous réserve de respecter les incompatibilités médicamenteuses si plusieurs molécules sont utilisées). Ce dispositif n’est pas indiqué en réanimation pour la perfusion rapide de solutés de remplissage vasculaire.
Pour les traitements de plus d’un mois, un Port a cath peut être implanté, principalement si des traitements répétés de façon intermittente sont envisagés (en oncologie, par exemple).
Il existe des outils permettant de définir quel cathéter est le mieux adapté à la situation du patient [4].

Figure 4: Dispositifs d’abord veineux recommandés pour la perfusion de solutés non veino-toxiques (extrait de « The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC) » [5])

Figure 5 : Dispositifs d’abords veineux recommandés pour la perfusion de solutés veino-toxiques (extrait de « The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC) » [5])

 

 

 

 

 

 

Il existe également des recommandations spécifiques pour les patients risquant d’avoir nécessité de recours à l’hémodialyse avec réalisation d’une fistule artério-veineuse [5].
Le choix d’un type de cathéter adapté à la situation du patient est un élément important dans le parcours de soins du patient aussi bien en hospitalisation classique qu’en hospitalisation à domicile. La disponibilité de nouveaux types de cathéters comme les midlines ou les picclines permet de répondre à de nouveaux besoins spécifiques au retour à domicile. La discussion du choix du cathéter le mieux adapté à un éventuel retour à domicile doit être anticipée (dès que la situation clinique de patient est stabilisée).

3.  Piccline, clés du succès 

Le piccline est de plus en plus utilisé dans le cadre de l’hospitalisation à domicile.
Son ancêtre, le drum catheter, utilisé dans les années 70, jouit d’une mauvaise réputation en raison des difficultés de pose et des fréquentes thromboses (à mettre en rapport avec son calibre important).

Figure 6 : drum catheter

Figure 7: piccline

Le Piccline est un dispositif développé dans les années 90 aux Etats Unis, actuellement en pleine expansion en Europe.
Il s’agit d’un cathéter général en silicone ou en polyuréthane, d’une longueur de 50 à 60 cm, inséré dans la veine basilique voire brachiale ou céphalique, dont l’insertion est guidée par échographie,  nécessitant des conditions d’asepsie chirurgicale durant la pose.
Une valve bidirectionnelle peut être intégrée ou à connecter au piccline. L’utilisation de cette valve permet de diminuer le risque d’obstruction du cathéter, d’empêcher un reflux sanguin et de se protéger du risque d’embolie gazeuse.
Le cathéter est maintenu par un système de fixation « stabilisateur » ne nécessitant pas de points de suture (système type Griplock©,…).
Le piccline est un cathéter veineux central, dont l’extrémité se situe au niveau de la veine cave supérieure, nécessitant les mêmes précautions lors de sa manipulation que pour les voies veineuses centrales classiques utilisées en réanimation.
Les études les plus récentes [8] montrent la survenue de complications liées au cathéter chez 9% des patients suivis en hospitalisation à domicile.  L’occlusion du cathéter est la complication la plus fréquente (2,46 occlusions pour 1000 jours d’hospitalisation à domicile).

Figure 8 : Complications liées au piccline en hospitalisation à domicile (adapté de « Vascular access complications during outpatient parenteral antimicrobial therapy at home: a retrospective cohort study. »)

L’occlusion et l’infection du cathéter peut être prévenue en suivant les recommandations de bonnes pratiques et gestion des risques associés au picc formulées par la société française d’hygiène hospitalière [9].
Si la présence de plusieurs lumières n’est pas nécessaire, un piccline monolumière sera préféré.
Concernant le diamètre de la lumière, il sera idéalement ≤ 4 french gauge (fr)  pour les cathéters monolumières et ≤ 5 fr pour les multilumières (les calibres supérieurs sont associés à un risque majoré d’occlusion du cathéter [9]).
La formation du nursing est un élèment qui permet de diminuer les complications liées au piccline : Le respect de bundles (dont le suivi d’une formation spécifique des soignants) définissant les règles de manipulation du cathéter permet de réduire les complications de 13% à 4,24% [8].
Les rinçages pulsés par bolus successifs de 3 ml de NaCl 0,9% pour usage intra-veineux permettent de réduire les risques d’occlusion du cathéter (minimum 10 à 20 ml/jour après chaque utilisation et au minimum une fois par jour en cas de non utilisation du cathéter  durant plusieurs jours).  L’ablation du cathéter doit être envisagée dès qu’il n’est plus utile.
Pour toutes les manipulations distales, un geste d’hygiène des mains (friction avec une solution hydro-alcoolique) est recommandé.
La réfection du pansement est une étape critique des soins du cathéter, qui comprend le changement du dispositif de fixation et de la valve. Un délai maximal de 8 jours entre chaque réfection de pansement est conseillé (ainsi qu’à chaque fois que le pansement est souillé ou décollé).
La réfection du pansement doit être réalisée dans des conditions aseptiques (port d’un masque chirurgical pour l’opérateur et le patient, utilisation de gants stériles et de matériel stérile).
Le point d’insertion du cathéter et le dispositif de fixation doivent être recouvert par un même pansement transparent semi-perméable.

Figure 9 : Dispositif de fixation du piccline

La mise à disposition de sets de soins comprenant tout le matériel nécessaire à la réfection du pansement facilite la réalisation des soins à domiciles dans des conditions d’hygiène optimale.

Figure 10: Exemple de set de réfection de pansement de piccline

Le retrait du cathéter est fait par le médecin coordinateur ou par l’infirmier coordinateur sous supervision médicale. Ce geste peut être fait en consultation. La longueur totale du cathéter doit être vérifiée. L’extrémité proximale sera envoyée en culture uniquement en cas de suspicion d’infection du cathéter.

Conclusion :

L’analyse rétrospective du taux de complications liées au traitement anti-infectieux en hospitalisation classique ou en hospitalisation ne montre pas de différence significative [10], y compris dans des populations spécifiques comme la gériatrie [11] ou la pédiatrie dans les pays ayant développé l’hospitalisation à domicile. Ces résultats sont obtenus au prix d’une organisation rigoureuse de la filière de soins, du choix du cathéter le plus adapté à la situation du patient et du respect des précautions d’hygiène lors des soins à domicile. L’utilisation de cathéters de type piccline est possible à domicile sous réserve d’une formation et d’un accompagnement des équipes infirmières intervenant à domicile. Le rôle de l’infirmier coordinateur du service d’hospitalisation à domicile ainsi que de l’équipe d’hygiène hospitalière est essentiel dans l’encadrement de ces nouvelles pratiques.
Le développement de l’hospitalisation à domicile se heurte également à des difficultés pratiques de disponibilité des antibiotiques ou du matériel nécessaire à la réalisation des injections en officine de ville (ainsi qu’à l’inadaptation des conditionnements). Le coût restant à charge du patient est actuellement également problématique puisqu’il n’existe actuellement pas de « forfait OPAT » comme pour la nutrition parentérale à domicile.  Tous les aspects positifs, en terme de succès thérapeutique, de satisfaction du patient mais également du point de vue médico-économique incitent à poursuivre le développement de l’hospitalisation à domicile.

Références bibliographiques

[1] Farfan-Portet MI, Denis A, Mergaert L. L’hospitalisation à domicle: Orientations pour un modèle belge. KCE reports 250.Health Services Research. 2015
[2] Données de la federation nationale française des établissements d’hospitalisation à domicile 2014
[3] Chapman AL, Seaton RA, Cooper MA et al. Good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults in the UK:a consensus statement. J Antimicrob Chemotherap. 2012. 67; 1053-1062
[4] Seaton RA, Barr DA. Outpatient parenteral antibiotic therapy: principles and practice.Eur J Intern Med. 2013, 24; 617-623
[5] Chopra V, Flanders SA, Saint S. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015. 163 (S); 1-48
[6] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Am J Infect Control. 2011. 39; S1-34
[7] Caparas JV, Hu JP. Safe administration of vancomycin through a novel midline catheter: a randomized, prospective clinical trial. J Vasc Access. 2014. 15 ; 251-256
[8] Shrestha NK, Shrestha J, Everett A et al. Vascular access complications during outpatient parenteral antimicrobial therapy at home: a retrospective cohort study. J Antimicrob Chemotherap. 2016. 741; 506-512
[9] Recommandations par consensus formalisé: Bonnes pratiques et gestion des risques associés au picc. Hygiènes. 2013. 6; 1-124
[10] Seetoh t, Lye DC, Cook AR. An outcomes analysis of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in a large Asian cohort. Int J Antimicrob Chemotherap. 2013. 41; 569-573
[11] Mujal A, Sola J, Hernandez M. Safety and effectiveness of outpatient parenteral antimicrobial therapy in older people.J Antimicrob Chemotherp. 2016.

INTRODUCTION

Les infections liées aux soins ont un impact important sur la morbidité et la mortalité¹. Une infection liée aux soins est définie comme étant une infection contractée durant un séjour à l’hôpital ou dans une maison de repos, ou suite à des soins infirmiers à domicile.
Une étude pilote belge menée en 1990 (N=858 patients de 6 instituts psychiatriques différents) a démontré que 12,1% des patients présentaient au moins une infection et que le nombre total d’infections atteignait 14,5% ;  Les infections les plus courantes étaient des dermatites infectieuses, suivies par les infections des voies respiratoires inférieures et des voies urinaires. Ces résultats ont été confirmés par une étude encore plus vaste menée en 1991 (N=8679 patients de 29 instituts)1 Parmi ces patients, 13% présentaient une ou plusieurs infections et la prévalence d’infection était de 15,4%².
Tout comme dans l’étude-pilote, les dermatites infectieuses arrivaient en tête (31,6%), suivies par les infections des voies respiratoires inférieures (25,8%), puis des voies respiratoires supérieures (12,4%). 

Une bonne hygiène des mains constitue un élément essentiel de la prévention des infections associées aux soins. Depuis 2004, une campagne nationale est menée en Belgique pour la promotion de l’hygiène des mains. A partir de la 2e campagne (novembre 2006), les hôpitaux psychiatriques ont également pu participer à cette campagne. Elle est répétée tous les 18 mois³.

Depuis 2001, les infections sont enregistrées tous les ans sous forme d’une enquête de prévalence ponctuelle. A l’origine, seuls les instituts psychiatriques auxquels un infirmier-hygiéniste hospitalier du groupe IDEWE est associé étaient invités à participer à l’étude. 

Au fil des ans, d’autres instituts psychiatriques ont également participé.

L’étude avait pour objectif :
1) de connaitre la valeur et l’évolution de la prévalence globale,
2) de connaitre la valeur et l’évolution de la prévalence de patients infectés, 
3) de connaitre la valeur et l’évolution de l’utilisation d’antibiotiques,
4) de connaitre la valeur et l’évolution de l’apparition d’escarres,
5) d’évaluer l’impact de la campagne nationale pour l’hygiène des mains (commencé à l’occasion du lancement de la 2e campagne nationale « vous êtes entre de bonnes mains »)

METHODE

L’étude était une étude de cohorte prospective et dynamique.

Entre mai 2001 et décembre 2014, les infections ont été enregistrées tous les ans dans plusieurs instituts psychiatriques belges. Tous les instituts psychiatriques affiliés à l’IDEWE et où l’IDEWE était responsable de l’hygiène hospitalière  (n=14) ont été invités à participer à l’enregistrement. Plus tard, les instituts psychiatriques non affiliés à l’IDEWE ont également pu participer. Les services SPHG (service psychiatrique dans un hôpital général) n’ont pas été retenus pour l’étude.
Tous les patients hospitalisés durant la période d’enregistrement (période planifiée de 5 jours) ont pu participer à l’étude.

Variables

Un formulaire d’enregistrement anonyme a été développé et devait être rempli par un médecin ou infirmier formé à cet effet. Des caractéristiques démographiques (âge et genre) et l’apparition de différents types d’infection ont été notées. 
Les critères d’infection étaient basés sur ceux des CDC (Centers for Disease Control and Prevention)⁴.  Le critère des 48h minimum révolues à dater de l’admission n’a pas été retenu. Pour des raisons pratiques, notamment l’absence de confirmation microbiologique, il n’a pas non plus été possible d’appliquer les critères McGeer.⁵

Les types d’infection suivants ont été notés :
• Voies respiratoires supérieures
• Voies respiratoires inférieures
• Infections des voies urinaires
• Infections à MRSA (depuis 2005)
• Dermatites infectieuses
• « Autres » infections

Les porteurs de MRSA hépatite B et C, de virus du rhume et d’escarres ont également été enregistrés, mais ils n’ont pas été comptabilisés dans la prévalence totale. Enfin, l’utilisation d’antibiotique a également été enregistrée.

Méthode de travail

Les médecins et infirmiers ont reçu une formation pour remplir le formulaire d’enregistrement. Un résumé des critères d’infection des CDC était annexé au formulaire d’enregistrement. Si nécessaire, les observateurs pouvaient recourir à un helpdesk. Pour des raisons pratiques, il n’était pas toujours possible de recourir aux mêmes observateurs.
Tous les patients présents devaient être dépistés sur une période de 5 jours à la recherche d’infections, avec la condition supplémentaire que tous les patients d’un même service soient dépistés le même jour.
L’enregistrement était systématiquement effectué au mois de mai entre 2001 et 2004 et au mois de décembre à partir de 2005.
Tous les formulaires remplis étaient rassemblés par l’hygiéniste hospitalier pour être analysés.

Approbation de la commission éthique

Cette étude a été approuvée par la commission éthique de l’Ordre des Médecins sous le numéro 117.

Tableau 1 :  Evolution de la démographie des patients observés Analyse statistique
Des prévalences ponctuelles à 95% d’intervalle de confiance ont été calculées pour des infections et des patients. En outre, la différence entre la prévalence d’infection et le nombre de patients infectés a été calculée pendant la période qui a précédé le démarrage de la 2e campagne nationale pour l’hygiène hospitalière et la période qui l’a suivie, plus particulièrement la période avant et après novembre 2006.

RESULTATS

Échantillon 
Le nombre d’instituts qui ont participé à l’étude oscille entre 6 et 12, avec un nombre médian de 9 (Q1=7,25; Q3=10) par an. Au total, 39.138 patients ont participé à l’étude (range : 1.344-4.009)
Le nombre total de lit des instituts participants oscillait entre 50 et 620.

Prévalence d’infections, d’antibiothérapies et d’escarres  
La prévalence moyenne d’infection et la prévalence de patients infectés était de 19,1% (étalement : 14-26,3%) et 16,2% (étalement : 14,0-26,3%).

 

Les trois types d’infection les plus fréquents étaient : 

1) dermatites infectées (prévalence moyenne : 6,9%; range : 3,7-11,4%), soit 37,3% de toutes les infections ; 
2) infections des voies respiratoires inférieures (prévalence moyenne : 4,1% ; range : 2,6-5,9%), soit 22,2% de toutes les infections et 
3) le groupe « autres infections », prévalence moyenne

 

Les dermatites les plus fréquentes étaient les mycoses des pieds (prévalence : 2,1%), suivies par les verrues (prévalence : 0,8%) et les furoncles (prévalence : 0,5%).

La bronchite chronique était l’infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente (prévalence : 3,9%).
Les figures 3, 4 et 5 donnent respectivement un aperçu des différentes infections de la peau, des voies respiratoires inférieures et des infections du groupe « autres infections ».

 

 

 

 

 

 

 

 

La prévalence moyenne des escarres atteignait 0,9% (range : 0,5-1,5%). 

En moyenne, 2,5% des patients prenaient des antibiotiques au moment de l’enquête. Les antibiotiques les plus prescrits étaient les bêta-lactamines, suivis par les antibiotiques pour les voies urinaires et les quinolones (figure 6). 

 

 

 

 

Prévalence avant et après le lancement de la campagne nationale pour l’hygiène des mains (2006)

Au cours de la première période d’enregistrement antérieure à la mise en œuvre des campagnes nationales pour l’hygiène des mains (2001,-2006), la prévalence de patients infectés atteignait 17,7%. 
(95% IC : 17.1-18.3). Après introduction de la campagne (2007-2014), la prévalence moyenne était descendue à 14,6% (95 : 14,2-15,1%) (p<0,05).
La différence en termes de prévalence d’infection et de prévalence de patients infectés atteignait respectivement 3,74% et 3,18% (p<0,05).

DISCUSSION

Les trois types d’infection les plus fréquents étaient : 
1) dermatites infectieuses, 
2) infections des voies respiratoires inférieures et 
3) infections des voies respiratoires supérieures.

L’utilisation moyenne d’antibiotiques atteignait 2,5%.
Avant l’introduction de la campagne nationale dans les hôpitaux psychiatriques, la prévalence moyenne de patients infectés était de 17,8% par an. Après sa mise en œuvre, la prévalence avait diminué de manière significative pour atteindre 14,6%.
La prévalence des infections a présenté la même évolution, en passant d’une moyenne de 20,5% avant la mise en œuvre à 16,8% après, ce qui donne une différence de 3,7% pour la prévalence d’infections et de 3,2% pour celle de patients infectés. 
La campagne d’hygiène des mains a donc potentiellement évité 37 infections et 32 patients infectés sur 1.000 patients par année.  Il ne faut toutefois pas exclure que d’autres facteurs aient pu jouer ici un rôle significatif.
La répartition des différents types d’infection était environ comparable à celle démontrée par une étude similaire menée auprès de résidents de maisons de repos et de soins en Belgiquë⁶.
Dans la littérature internationale, peu d’articles parlent de la prévalence d’infection chez les patients psychiatriques admis à l’hôpital : dans une étude suédoise menée auprès de 169 patients, principalement des jeunes, la prévalence d’infection était de 4,1%. Une autre étude, norvégienne cette fois, a fait état d’une prévalence d’infection de 1,9% ;  dans une étude nationale menée en France en 1996 dans les services SPHG d’hôpitaux spécialisés en maladies aiguës, la prévalence était de 2,9%⁷.
En 2010, l’étude européenne HALT^8,9 (Healthcare Associated infections in Long-Term facilities) a trouvé une prévalence d’infection de 4,7%. Cette étude HALT montrait une utilisation d’antibiotiques (5,3%) supérieure à celle indiquée dans la nôtre (2,5%). Les infections liées aux soins les plus fréquentes dans les 111 maisons de repos et de soins participantes étaient les infections des voies respiratoires (47,9%), principalement des voies respiratoires inférieures, les infections de la peau (20, 8%) et les infections des voies urinaires (9,2%). Toutefois, d’autres critères d’infection ont été utilisés dans cette étude.
Dans (la plupart) des instituts psychiatriques, on ne dépiste pas (ou à peine) les cas de MRSA, ce qui rend également les résultats de notre étude difficiles à interpréter.
Les résultats au sujet de l’efficacité des actions préventives et principalement de l’effet de la promotion de l’hygiène des mains pour les soignants, ont été documentés dans des hôpitaux spécialisés en maladies aiguës^10-15. Dans un aperçu de plus de 20 études menées dans des hôpitaux sur l’impact de l’hygiène des mains et sur les infections liées aux soins, publiées entre 1977 et 2008, seules trois études ne sont pas parvenues à montrer une réduction du nombre d’infections liées aux soins après une campagne de sensibilisation à l’hygiène des mains.

Plusieurs études menées dans des hôpitaux psychiatriques ont démontré que la promotion de l’hygiène des mains avait un effet positif sur la prévention de la transmission du MRSA¹⁶, du norovirus¹⁷ et du métapneumovirus humain¹⁸.

Limites de l’étude
Plusieurs facteurs risquent de biaiser les résultats de cette étude, notamment :
1) le nombre variable de professionnels de la santé à qui incombait la responsabilité de remplir le formulaire d’enregistrement, 
 2) des périodes d’enregistrement différentes : au mois de mai jusqu’en 2004, au mois de décembre ensuite, 
3) définition de critères.

En conclusion, nous pouvons établir que :

1) il faut prévenir et accorder plus d’attention aux infections liées aux soins dans les instituts psychiatriques ;
2) les campagnes de promotion d’hygiène des mains contribuent à la prévention des infections liées aux soins
3) il convient d’envisager la rédaction de critères d’infection standardisés pour ce secteur particulier.

Les auteurs tiennent à remercier les établissements participants, ainsi que les collègues Laura Jacobs, Chris Apers et Kristien Johannik pour l’aide apportée au traitement des données. 

ANNEXE : instructions pour le bon remplissage du formulaire

1) – Critères d’infection des voies respiratoires supérieures
Diagnostic clinique des affections renseignées
2) – Critères d’infection des voies respiratoires inférieures
Apparition ou augmentation de la production d’expectorations, avec signes thoraciques (auscultatoires, percutoires) ou radiologiques non attribuables à une embolie pulmonaire, une décompensation cardiaque ou une aspiration.
3) – Critères d’une infection urinaire
Un des signes suivants doit être présent : fièvre (>38°), ou miction fréquente, douloureuse ou pressante, ou douleur supra-pubienne, ET une culture d’urine positive (au moins 105 colonies/ml)
OU
– deux des signes suivants : fièvre (>38°), ou miction douloureuse ou pressante, ou douleur supra-pubienne ET pyurie ou urine purulente 
OU
– un test par stick urinaire positif aux leucocytes ou aux nitrites. 
OU
– antibiothérapie à visée urologique
OU
– diagnostic posé par un médecin
* Une bactériurie asymptomatique doit satisfaire aux critères suivants :
avec une sonde à demeure : pendant les 7 jours qui précèdent le prélèvement d’urine pour culture, le/la patient(e) ne montre aucun signe clinique d’infection urinaire, mais la culture d’urine est positive (pas plus de 2 microorganismes différents).

sans sonde à demeure : sur une période de 7 jours, 2 cultures d’urine positives aux mêmes microorganismes (maximum 2) sans autre signe clinique d’infection urinaire.

4) – Critères d’infection de la peau et/ou des tissus mous : 
Diagnostic clinique des affections renseignées par le médecin  LE GROUPE « AUTRES » NE REPREND QUE LES DERMATITES INFECTIEUSES NOTEES QUI NE PEUVENT ÊTRE REPRISES NULLE PART AILLEURS.  (donc pas : acné, eczéma, psoriasis,…)

5) – Autres :
– Critères d’une gastro-entérite ou diarrhée :
Apparition soudaine d’une diarrhée (= selles liquides depuis plus de 12 heures), avec ou sans vomissements ou fièvre ET de toute vraisemblance d’origine infectieuse (donc par exemple non consécutive à un test diagnostique ou à un traitement ou à un stress).
– Critères d’une hépatite B ou C :
Deux des signes suivants : fièvre (>38°C), nausées, anorexie, vomissements, douleur abdominale, ictère, ou une transfusion sanguine au maximum 3 mois auparavant ET une sérologie positive.
On entend par porteurs chroniques les patients qui ont été contaminés un jour et qui, en ce qui concerne l’hépatite B, n’ont PAS été vaccinés.
– Critères d’ostéomyélite et d’infections génitales 
Ce diagnostic doit être posé par un médecin.
– Critères d’une conjonctivite :
Rougeur de la conjonctive ET sécrétion purulente.

– Question 2 : Si l’escarre apparait dans l’établissement, il est indiqué « intra-muros », sinon c’est « extra-muros ».  Il convient de préciser également la gravité de la lésion.  Si le patient présente plusieurs escarres, décrivez la plus grave.

– Question 3 : Notez le nom de l’antibiotique administré au patient. Soit on note le nom commercial, soit l’appellation générique du produit. .

Un très grand merci pour votre collaboration.

Références bibliographiques

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6) Haenen R, Moens G, Jacques P. Voorkomen en kenmerken van infecties in rust- en verzorgingstehuizen in België. Tijdschr  Geneesk 1998;54:1254-1262.

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10) Organisation mondiale de la santé (OMS) Recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients Un soin propre est un soin plus sûr. Genève : OMS, 2009. Disponible sur : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf

11) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000;356(9238):1307-12.

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15) Allegranzi B, Pittet D. Roleof hand hygiene in healthcare associated infection prevention. J Hosp Infect 2009;73:305-15.

16) Ebner W, Schlachetzki J, Schneider C, Dettenkofer M, Langosch JM. Hand hygiene seems to be sufficient for prevention of MRSA transmission on a closed psychiatric ward?.  J Hosp Infec 2010;75:334-5.

17) Gilbride SJ, Lee BE, Taylor GD, Forgie SE. Successful containment of a norovirus outbreak in an adult psychiatric area. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:289-91.

18) Cheng VC, Wu AK, Cheung CH, Lau SK, Woo PC, Chan KH, Li KS, Ip IK, Dunn EL, Lee RA, Yam LY, Yuen KY. Outbreak of human metapneuvirus infection in psychiatric patients : implications for directly observed use of alcohol hand rub in prevention of nosocomial outbreaks. J Hosp Infect 2007;67:336-43.

 1. Introduction   

Auparavant, on utilisait également le terme de toilette sans eau pour faire référence au concept de Toilette de soins. Le terme de Toilette de soins est désormais plus usité ; cette dénomination met davantage en avant ses aspects positifs, et n’est pas négative (sans eau). Cette méthode, impliquant l’utilisation de gants ou lingettes imprégnées à usage unique, est de plus en plus implantée au sein des hôpitaux et centres de vie et de soins.
L’introduction de ces gants de toilette peut cependant se heurter à des résistances de nature écologique (les déchets) et économique (impact sur le budget de l’hôpital). La perception négative des infirmiers et aides-soignants concernant la toilette de soins peut également constituer un obstacle à son introduction.
Cet article aborde plusieurs aspects de la toilette de soins et les expériences de l’hôpital universitaire d’Anvers en la matière.

2. L’introduction de la toilette de soins au sein de l’hôpital universitaire d’Anvers. 

2.1. Phase de démarrage
En mai 2009, un étudiant suivant un master en art infirmier et obstétrique a obtenu l’accord de la direction soins aux patients pour démarrer un projet pilote concernant la toilette de soins.  Il a en premier lieu demandé des conseils aux infirmiers-hygiénistes pour avoir un point de vue du côté de la prévention des infections. La toilette de soins était alors utilisée depuis quelques années déjà au sein du département soins intensifs en vue de prévenir les infections hydriques auprès de patients immuno-compromis. Aucune objection n’a été décelée du point de vue de l’hygiène hospitalière ; un examen de l’aspect écologique et économique de cette méthode a cependant été demandé. 
Il a ensuite été procédé à une recherche documentaire et une présentation PowerPoint a été préparée pour informer le personnel des départements de test.

2.2. Mesure du temps de la méthode lit-bain classique par rapport à la toilette de soins
Au lancement du projet, il a été procédé à un enregistrement du temps consacré au lavage effectif à l’aide de la méthode lit-bain classique. Les actes pour vêtir, raser, brosser les dents, apporter des soins aux plaies et autres soins n’ont pas été pris en compte dans les enregistrements. Au total, ce sont 35 mises en œuvre de la méthode lit-bain qui ont été mesurées au sein de 4 départements participants. La proportion hommes/femmes dans l’étude était pratiquement identique. La plupart des patients appartiennent à la catégorie d’âge de 50 à 64 ans (35,3 %).
Dans le cas de 22 enregistrements, il a également été fait mention de l’IMC (indice de masse corporelle). La majorité des patients avaient cependant un IMC trop élevé, qui dans 22,7 % des cas dépassait même les 30.
Au vu de l’impossibilité de faire appel à un observateur indépendant, les enregistrements du temps ont été effectués par les infirmiers et aides-soignants. Pour les aider dans ce cadre, différentes séances d’information ont été organisées pour chaque département. En outre, un protocole, un recueil d’information, un flowchart et un chronomètre ont été mis à disposition afin que les enregistrements puissent se faire de manière aussi uniforme que possible.
Lors de l’enregistrement du temps, une distinction a été établie entre « Temps non lié aux patients : préparation » (TNPP), « Temps lié aux patients » (TP) et « Temps non lié aux patients : postérieur » (TNLPA). Le TNPP prend effet au moment où l’infirmier ou l’aide-soignant commence à rassembler le matériel et prend fin une fois tout le matériel prêt dans la pièce (en ce compris le bac de lavage rempli). Le TP prend effet dès le moment où le gant de toilette classique est humidifié et prend fin une fois le patient recouvert à l’aide d’un essuie/molleton. Le rangement du matériel, sans le nettoyage du bac de lavage est pris en compte dans le TNLPA. 
Au vu de la taille restreinte de la population d’étude (sample size) au sein de chaque département, les résultats des quatre départements participants ont été regroupés. Les résultats du tableau 1 affichent les temps moyens des mises en œuvre de la méthode de lit-bain enregistrées. En moyenne, un peu plus de 15 minutes étaient consacrées au lit-bain (tableau 1), ce qui correspond plus ou moins au temps enregistré dans l’étude de Larson et al (1).

À l’instar de la mesure du temps d’un lit-bain classique, le temps consacré à la toilette de soins a également été mesuré. En fonction de l’étude, le gain de temps oscille entre 10 % et 35 % (2). Dans le cas de l’hôpital universitaire d’Anvers, se basant sur une moyenne de 6 mises en œuvre de la méthode lit-bain par département, cela implique une économie de temps par an et par service de respectivement 56 et 196 heures (tableau 2).

 2.3. Perception des infirmiers et aides-soignants
Pour illustrer la perception des infirmiers et aides-soignants face à la toilette de soins, 155 questionnaires ont au total été distribués au sein de 6 départements. On a enregistré un taux de réponse de 54 % (n = 84), dont 86 % d’infirmiers ; 82 % de répondants de sexe féminin ont participé à l’étude. La majorité (31 %) des répondants appartiennent à la catégorie d’âge de 35 à 49 ans. Près de 33 % des répondants avaient plus de 20 ans d’expérience. 
Il ressort du tableau 3 que plus de 65 % des répondants sont d’accord avec l’argument selon lequel la toilette de soins constitue une bonne alternative au lit-bain classique. La toilette de soins a cependant également été perçue par près de 51% des infirmiers et aides-soignants participants comme une mesure d’urgence. Près de 39 % des répondants ne sont pas d’accord avec l’argument selon lequel le bain-lit classique est meilleur que la toilette de soins. 
En ce qui concerne la fourniture d’informations, la majorité (86,6 %) des répondants l’estimait suffisante.

2.4. Aspects économiques
Le tableau 4 offre un aperçu des principales économies et coûts supplémentaires liés à l’introduction de la toilette de soins. En ce qui concerne le linge, l’économie sera dans la réalité nettement supérieure. Vu que la toilette de soins réduit le risque que les draps soient accidentellement mouillés, ils devront donc être remplacés moins fréquemment.
En ce qui concerne les aspects économiques, le gain de temps n’a volontairement pas été pris en ligne de compte vu que l’introduction de la toilette de soins n’avait pas pour but de réduire les coûts en personnel mais de consacrer le temps libéré aux soins aux patients. Des études ont démontré que la qualité des soins s’était améliorée. Cette méthode de lavage réduit l’agitation, l’inconfort, la douleur et favorise dans nombre de cas la qualité de la peau du patient. Et le temps gagné est consacré à des soins supplémentaires aux patients (par ex. une douche ou une manucure). C’était une partie du temps qui était consacré au transport des bacs de lavage et essuies, clairement pas un temps client donc (3).

Tableau 4 : Aperçu des économies et coûts supplémentaires de la toilette de soins.

2.5. Impact écologique
L’impact écologique est plus difficile à calculer. Il n’a dès lors pas été procédé à un bilan écologique. Les éléments ayant un impact écologique positif et négatif dans ce cadre sont résumés dans le tableau 5. 

2.6. Caractéristiques produit des gants de toilette
Lors de la préparation de la demande d’offre, les caractéristiques auxquelles les gants de toilette devaient répondre ont été déterminées.

2.6.1. Type
Vu que l’utilisation de lingettes de soins est plus compliquée que celle des gants de toilette, il a été opté pour l’utilisation exclusive de gants de toilette suffisamment grands (comparables à une taille de gant 9)

2.6.2. Matériau
Dans le cadre d’un usage normal, les gants de toilette ne peuvent se déchirer ni former de peluches. Ils doivent être suffisamment solides pour la réalisation d’un lit-bain, tout en étant suffisamment flexibles et doux. La lotion doit également être répartie de manière uniforme sur tous les gants de toilette. Les gants de toilette doivent de préférence être dotés d’une structure gaufrée (ou ondulée) vu qu’elle augmente le contact de surface et contribue au lavage mécanique de la peau. La préférence est accordée à un produit sans latex.

2.6.3. Composition de la lotion
La lotion doit être de pH neutre. Les gants de toilette doivent avoir été testés dermatologiquement. Compte tenu des potentielles allergies, la liste des ingrédients doit figurer sur l’emballage (voir point 5 plus bas). Le produit doit s’accompagner d’une durée de séchage garantie (environ 30 secondes). 

2.6.4. Odeur
Même si l’odeur est un critère extrêmement subjectif, le produit doit respecter les caractéristiques suivantes : ne pas dégager d’odeur de chlore ni d’ammoniaque. Des gants de toilette parfumés sont souhaitables vu qu’ils contribuent à une expérience de lavage agréable. Compte tenu des éventuelles allergies, le fournisseur doit disposer d’une alternative sans parfum dans son offre.

2.6.5. Conditionnement
L’emballage sans latex doit être simple à ouvrir. Les gants de toilette doivent pouvoir se retirer aisément de l’emballage, sans contact avec le gant de toilette suivant. Pour éviter le séchage des gants de toilette inutilisés restant dans l’emballage ouvert, il est souhaitable que l’emballage soit refermable pour permettre une utilisation avec le même patient (dans les 24 heures). L’emballage doit comporter les mentions suivantes : instructions d’utilisation (à tout le moins en néerlandais), la date limite d’utilisation, les ingrédients (compte tenu des allergies possibles), les instructions concernant le réchauffement, la possibilité éventuelle d’élimination dans les toilettes. L’usage pouvant varier d’un département à l’autre, il est souhaitable que les gants de toilette soient disponibles en emballages de 5 ou 8.

2.6.6. Fourniture d’informations
Vu que l’introduction de la toilette de soins s’accompagne d’un profond changement de culture, il est souhaitable que le fournisseur soit impliqué dans la mise en œuvre. Il peut à cet égard être fait appel à la mise en place de séances d’information pour prestataires de soins, de la mise à disposition de documents d’information, etc. 

3. Aspects microbiologiques et d’hygiène hospitalière

3.1 Contaminations
3.1.1 Contamination des bacs de lavage
Différentes études indiquent que les bacs de lavage sont une source potentielle d’infections nosocomiales. Dans le cadre d’une étude multicentrique menée auprès de 88 hôpitaux aux États-Unis et au Canada entre juillet 2007 et février 2011, 1 103 bacs de lavage ont été récoltés au hasard auprès d’unités de soins (y compris des départements de soins intensifs). Sur l’ensemble de ces bacs de lavage, 62,2 % étaient contaminés par 1 ou plusieurs des micro-organismes suivants : Enterococcus species, Staphylococcus aureus ou bacilles à Gram négatif. Au total, 385 (34,9%) bacs de lavage de 80 (90,9%) hôpitaux étaient colonisés avec des VRE (entérocoques résistant à la vancomycine), 36 (3,3%) bacs de lavage de 28 (31,8%) hôpitaux avec SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et 495 (44,9%) bacs de lavage de 86 (97,7%) hôpitaux avec des bacilles à Gram négatif (4).

3.1.2 Contamination eau de distribution
L’utilisation d’eau de distribution dans le cadre d’un lit-bain induit un risque potentiel de contamination du matériel d’aérosolthérapie, comme l’indique une étude sur les foyers épidémiques menée en 2005 au sein de l’hôpital universitaire d’Anvers dans laquelle l’intubation, l’aérosolthérapie et la bronchoscopie présentaient une corrélation élevée avec l’augmentation de la contamination avec Sphingomonas paucimobilis. Il est ressorti de l’enquête environnementale que l’eau de distribution était également contaminée avec cette bactérie.
Citons également un risque que l’eau de distribution contamine des sites d’insertion de cathéter, blessures, etc. Même si les gants de toilette imprégnés à usage unique peuvent remplacer l’eau de distribution, ces gants de toilette ne sont pas non plus toujours sûrs. Une épidémie ayant éclaté dans sept départements de soins intensifs et 2 départements de soins de 2 hôpitaux allemands a pu être liée à l’utilisation de gants de toilette qui avaient été contaminés avec Burkholderia cepacia. La même bactérie a été décelée sur des gants de toilette utilisés dans le cadre de soins périnéaux ; les numéros de lots contaminés étaient utilisés aux États-Unis et au Canada, et le distributeur a procédé à un rappel des lots concernés. Dans le cadre d’une étude portant sur un ensemble d’infections Pseudomonas touchant des patients de transplantation de l’UZA, une étude environnementale a mis au jour que différents lots d’emballages non ouverts de gants de toilette non désinfectants étaient contaminés par Pseudomonas aeruginosa. La décision fut alors prise d’immédiatement mettre un terme à l’utilisation de ces gants de toilette. La réutilisation des gants de toilette initiaux n’a été reprise qu’une fois les garanties de sécurité nécessaires offertes par le fabricant. Vu que l’utilisation de gants de toilette imprégnés a été mise en œuvre dès la fin de 2009 dans les hôpitaux dans le cadre de la toilette de soins, des garanties de qualité ont explicitement été demandées aux fournisseurs du produit dans une demande d’offre de prix ultérieure : en marge des caractéristiques techniques (odeur, nombre de pièces par paquet), le fabriquant/fournisseur doit soumettre au moins 2x par an la qualité microbiologique des gants de toilettes à l’analyse d’un laboratoire indépendant. Les gants de toilette analysés devaient provenir d’un numéro de lot différent de celui de l’analyse précédente. En outre, la date limite d’utilisation ne pouvait être dépassée lors de l’analyse. Lors de la culture de pathogènes (par ex. Pseudomonas aeruginosa), le fournisseur doit immédiatement en faire part. Minimum 2 fois par an, une copie du rapport d’analyse microbiologique doit être remise à l’équipe d’hygiène hospitalière.
En guise de norme pour la qualité bactériologique (exprimée en unités formant une colonie (ufc/g), voici ce qui a été utilisé : < 200 UFC/g en aérobiose et < 20 UFC/g en anaérobiose + exempt de pathogènes (Pseudomonas species, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Enterobacteriaceae. Ces normes reposent en partie sur SCCNFP/0119/99 (5,6).

3.2 Prévention des infections associées aux soins 
Dans le recueil CAUTI (« Catheter-Associated Urinary Tract Infection ») de l’UZA, la toilette de soins est considérée comme l’une des mesures de prévention des CAUTI. Dans une étude de Stone et al., la suppression des bacs de lavage et l’introduction de gants de toilette préemballés a donné lieu à une baisse significative du nombre de CAUTI (de 4,42 à 0,46 par 1 000 jours cathéter) (7).
Bleasdale et al. ont étudié l’effet d’un lavage quotidien avec des gants de toilette imprégnés de chlorexidine (CHX) sur l’incidence des septicémies liées au cathéter. L’étude a été menée au sein d’un département des soins intensifs ; 445 patients avaient été lavés à l’eau et au savon, contre 391 à l’aide de gants de toilette imprégnés de CHX 2%. L’incidence des septicémies primaires par 1 000 jours patient était considérablement inférieure dans le groupe des gants de toilettes imprégnés (4,1 infections versus 10,4 par 1 000 jours patient). Ce sont surtout les patients séjournant plus de 5 jours en soins intensifs qui profité de cette intervention (8).
Une étude multicentrique de Climo et al. menée auprès de 7 727 patients a mis au jour que l’incidence des micro-organismes multirésistants affichait 23 % de moins lorsque les patients étaient lavés à l’aide de gants de toilette imprégnés au CHX par rapport à l’utilisation de gants de toilette neutres (5,10/1 000 jours patient dans le groupe CHX contre 6,60/1 000 jours patients dans le groupe neutre). L’incidence des infections sanguines nosocomiales affichait 28 % de moins et s’élevait à 4,78/1 000 jours patients dans le groupe CHX et 6,6/1 000 jours patients dans le groupe neutre (9).
Au sein de l’UZA, les gants de toilette imprégnés de CHX 2 % sont utilisés depuis 2014 dans les départements de soins intensifs. En comparaison au premier semestre de 2014 et à la période suivante (jusqu’en mars 2016 inclus), l’incidence de CLABSI est passée de 1,95/1 000 jours cathéter à 1,40/1 000 jours cathéter.
Noto et al. ont également étudié la différence de survenue des infections nosocomiales auprès des patients en soins intensifs entre l’utilisation de gants de toilette imprégnés de CHX 2% et celle de gants de toilette non désinfectants. Contrairement aux études susmentionnées, aucune différence n’a été constatée en termes de résultats (une combinaison des infections CLABSI, CAUTI, VAP (« Ventilator-Associated Pneumonia ») et Clostridium difficile) entre la période d’utilisation des gants de toilette désinfectants et la période d’utilisation de gants de toilette neutres. Le lavage à l’aide de gants de toilette imprégnés de CHX n’a pas non plus induit de réduction des infections sanguines nosocomiales, contaminations sanguines et échantillons sanguins avec micro-organismes multirésistants (10).

3.3 Gants de toilette désinfectants en vue de la décolonisation de SARM
Ces dernières années, l’UZA a entrepris différentes étapes en vue d’améliorer et de suivre les résultats de la décolonisation de SARM. L’introduction de gants de toilette antibactériens et de shampoo caps a augmenté le taux de réussite du traitement de décolonisation. Les résultats de la décolonisation à l’aide de gants de toilette antibactériens suggèrent une efficacité supérieure à celle des savons désinfectants. Rien ne permet cependant de déterminer clairement l’ingrédient actif des gants de toilette le plus efficace pour la décolonisation de SARM. Pour l’heure, plusieurs gants de toilette antibactériens existent en effet sur le marché, dont l’ingrédient antibactérien varie (par exemple chlorhexidine 2%, chlorure de benzalkonium, 0,12%, chlorure de didécyldiméthylammonium <1%, chlorure de cétylpyridinium et polyhexaméthylène 0,2%) (11).

3.4 Gants de toilette désinfectants pour la limitation de la transmission de pathogènes
Vernon et al. ont démontré qu’en comparaison à l’eau et au savon, le lavage du patient à l’aide de CHX 2 % donnait lieu à une réduction notable du taux de colonisation des VRE sur la peau des patients par rapport à l’utilisation d’eau et de savon. Cette méthode a également donné lieu à une diminution de la colonisation VRE des mains des prestataires de soins et surfaces dans l’environnement. L’incidence des VRE est tombée de 26 colonisations par 1 000 jours patients à 9 par 1 000 jours patients. L’efficacité de gants de toilette neutres (non désinfectants) était comparable à celle de l’eau et du savon (12).
Au sein de l’UZA également, l’utilisation de gants de toilette désinfectants, combinée à d’autres mesures, s’avère efficace en vue de la maîtrise d’une épidémie d’VRE dans un département de soins (13).

4. Gants de toilette pour la prévention de la DAI (dermite associée à l’incontinence) 

Pour terminer, citons également les lingettes/gants de toilette imprégnés de diméthicone 3%, spécifiquement destinés au traitement et/ou à la prévention de DAI.
La DAI peut survenir auprès des patients souffrant d’incontinence anale et/ou urinaire, pouvant donner lieu à une éruption cutanée. Même si les patients souffrant de DAI présentent également une prédisposition au développement d’escarres, la prévention et le traitement de DAI nécessitent une approche spécifique. L’utilisation de lingettes ou gants de toilette à la crème protectrice « trois en un » peut, combinée à d’autres mesures, s’avérer utile pour la prévention de la DAI. Les lingettes à la crème protectrice de ce type présentent des caractéristiques spécifiques : elles permettent un nettoyage périnéal doux, hydratent la peau et créent une barrière contre la pénétration des urines et matières fécales (14).

5. Conclusion

Suffisamment de preuves confirment que l’utilisation de gants de toilette préimprégnés peut permettre de réduire le nombre d’infections liées aux soins auprès de patients à risque (patients en soins intensifs, patients immuno-compromis). La mesure dans laquelle les gants de toilette antibactériens offrent une plus-value est moins claire ; il se peut que l’absence d’utilisation d’eau de distribution soit une mesure préventive en soi.
Pour offrir cependant une chance de réussite au projet de toilette de soins, une bonne communication avec les utilisateurs s’avère nécessaire. Surtout lorsque plusieurs types de gants de toilette sont utilisés, il est nécessaire que des procédures claires soient disponibles. Il sera ainsi évité que les gants de toilette disponibles ne soient pas utilisés conformément aux bonnes indications. Citons comme outil supplémentaire à cet égard un poster mentionnant les gants de toilette utilisés couramment et les indications et mode d’utilisation inhérents (figure 1). Les patients doivent également être informés de cette méthode. L’UZA a dès lors également mis au point un dépliant patient expliquant les avantages de la méthode (Figure 2).

Figure 1 : Poster représentant les gants de toilette couramment utilisés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 2 : Dépliant pour patients sur la toilette de soins

1. Introduction   

L’hygiène est un élément important de la société actuelle. [7] Il s’agit désormais d’un besoin inhérent à certaines situations, par exemple en salle d’opération, dans le cadre de l’exécution de soins de plaies ou dans notre quotidien. La publicité pour les produits d’hygiène ménagère consacre elle aussi une attention toujours plus grande au fondement scientifique (par ex. Dettol®). [4,8] L’hygiène contribue grandement à la possibilité de prodiguer des soins de qualité à tous les niveaux. [10] En milieu hospitalier, on y accorde davantage d’attention en raison de l’émergence de bactéries nosocomiales résistantes. Les prestataires de soins, les patients et leur entourage familial peuvent également, en prêtant de l’attention à cet aspect, apporter une contribution dans le cadre de la réduction et de la prévention de la propagation des agents pathogènes. [7] L’efficacité des interventions en matière d’hygiène des mains est reconnue pour diminuer la transmission des infections dans le domaine des soins de santé. [5]
La littérature aborde et analyse essentiellement l’hygiène des mains des dispensateurs de soins. On considère souvent les mains des professionnels de la santé comme la principale voie de propagation des micro-organismes. [6] Istenes et al. ont démontré que les prestataires de soins suivent toujours mieux les directives liées à l’hygiène des mains. Cependant, cette observance demeure sous la barre des 50 %. [6]
Mais qu’en est-il de l’hygiène des mains des patients proprement dits ? On fait généralement appel aux patients pour observer l’hygiène des mains des dispensateurs de soins et rappeler ces derniers à l’ordre en la matière. Les patients déclarent se sentir plus en sécurité lorsque les prestataires de soins pratiquent l’hygiène des mains dans leur champ de vision. Ils peuvent ainsi surveiller la qualité de l’hygiène des mains à l’hôpital. [6] L’implication des patients dans cet aspect des soins entraîne une hausse de la participation du patient. L’augmentation de la participation du patient conduit à une amplification de la sécurité du patient. Ce phénomène a notamment pour conséquence une amélioration de l’observance des directives en matière d’hygiène des mains par les dispensateurs de soins.[11] Ceci dit, les patients constituent souvent une source de transmission de microorganismes source éventuellement d’infections associées aux soins[1] chez des prestataires de soins et d’autres patients.[7] Le téléphone portable d’un patient[2] ou le contact avec une surface infectée comptent parmi les foyers courants de contamination des mains.[7] La mobilité des patients accroît le risque de propagation des bactéries par cette voie.[7] L’intégration d’interventions d’hygiène des mains spécifiques et axées sur les patients permettrait une réduction de la contamination des mains et, partant, de la propagation des bactéries. Les infections associées aux soins et la mortalité qui les accompagne s’en verraient ainsi diminuées. [1] D’où l’importance de trouver des interventions à même d’encourager la pratique de l’hygiène des mains chez les patients. Voilà pourquoi la présente analyse se penche sur « les effets des interventions en matière d’hygiène des mains chez les patients adultes hospitalisés ».

2. Méthodologie

Une étude de la littérature a été menée sur des analyses systématiques relatives à l’hygiène des mains des patients en milieu hospitalier. Les mots-clés repris au Tableau I ont permis de trouver des publications pertinentes, datant de la période située entre 2005 et 2015, dans les bases de données Medline, Cochrane, CINAHL, Embase et Tripdatabase. Au total, 149 analyses ont été sélectionnées sur la base de leur titre. Sur cet ensemble, on a retenu six analyses, qui comportaient des informations sur l’hygiène des mains de patients en milieu hospitalier. Ces analyses ont révélé la grande attention accordée à l’impact du patient sur l’hygiène des mains des dispensateurs de soins. Malgré la mention de stratégies liées à l’hygiène des mains pour les patients, aucun résultat concret n’a été obtenu. Nous nous sommes par conséquent posé la question suivante : « Quelles interventions ont un effet sur l’hygiène des mains des patients adultes dans un hôpital ? »

Tableau I : Mots-clés utilisés pour trouver des analyses systématiques concernant des interventions liées à l’hygiène des mains chez les patients, entre 2005 et 2015

Une étude de littérature a ensuite été effectuée à partir des bases de données citées afin de trouver des publications pertinentes. Ont été repris dans la présente analyse les articles répondant aux critères d’inclusion suivants :

(1) les patients ont séjourné à l’ hôpital ;
(2) les patients âgés de plus de 18 ans ;
(3) les articles ne datent pas de plus de dix ans.

Ont été exclues de la présente analyse les études répondant à l’un des critères d’exclusion suivants :

(1) les articles ont pour cadre un espace de consultation au sein d’un hôpital ;
(2) il est question de maisons de repos et de soins, ou du domicile ;
(3) les articles traitent de l’hygiène des mains des professionnels de la santé ;
(4) les articles ne présentent aucun critère d’évaluation relatif à l’hygiène des mains des patients.

Les mots-clés utilisés et l’organigramme concernant les articles trouvés sont repris dans les Tableaux I et II. Au total, 2 799 articles ont été trouvés dans les différentes bases de données (Medline, Cochrane, CINAHL, Embase et Tripdatabase). Sur la base de l’appréciation des résumés, 407 articles ont été inclus, parmi lesquels 377 ont à nouveau été exclus. Trente articles ont donc été évalués sur la base de leur corps de texte. Cinq d’entre eux ont finalement été retenus. Enfin, les références de l’ensemble des études et analyses pertinentes ont été filtrées (méthode de la boule de neige), mais cette technique n’a débouché sur aucun article complémentaire. Les restrictions linguistiques étaient le néerlandais et l’anglais.
Le contenu des articles a été synthétisé sous forme de tableaux afin de laisser aux analystes une bonne vision d’ensemble. Chaque tableau comportait les catégories suivantes : année; énoncé du problème ; objectif/question/hypothèse ; concept; critères d’inclusion et d’exclusion ; variables/instruments de mesure ; procédure ; et analyse. Les résultats de chaque article ont été consignés dans un tableau récapitulatif. Cette méthode a permis de conserver un bon aperçu général (voir Tableau IV). Pour évaluer la qualité de contenu des articles, on a eu recours à la liste Delphi. [9]

Tableau II : Organigramme relatif à la sélection des articles trouvés

3. Résultats

La présente analyse a pour objectif de dépeindre les effets des interventions d’hygiène des mains axées sur les patients en milieu hospitalier. Afin de répondre à la question d’étude, on a procédé à une analyse de littérature incluant cinq articles. Les articles finalement retenus se composaient de deux études croisées [1,11], d’une étude rétrospective [5], d’une étude pilote exploratoire [6] et d’une étude prospective randomisée. [7]

Qualité méthodologique
La qualité méthodologique des articles a été appréciée à l’aide de la liste Delphi (Tableau III). Chaque critère a été évalué selon la procédure suivante : un « + » a été octroyé en cas de mention du critère ; un « – », en l’absence de mention du critère. Les critères englobent les aspects suivants : la randomisation ; les critères d’inclusion et d’exclusion ; le caractère « en aveugle »
de l’évaluateur, de l’aide-soignant et du patient ; l’estimation ponctuelle de la répartition des critères d’évaluation principaux ; et enfin, l’analyse de l’intention to treat.
Tous les articles ne mentionnaient pas nécessairement avec une telle clarté la méthodologie adoptée, celle-ci étant alors parfois difficile à évaluer. Les analystes sont partis du principe qu’à défaut de mention claire de l’utilisation d’une méthode spécifique, cette dernière n’était pas appliquée. Sur la base de ces critères, il a pu être conclu que les études incluses relevaient d’une qualité méthodologique modérée.

Tableau III : Évaluation de la qualité des articles à l’appui de la liste Delphi

Résultats d’étude
Gagné et al. ont mené une étude rétrospective dans le Centre Hospitalier Pierre – Le Gardeur. Dans ce contexte, trois hypothèses ont été avancées :

(1) les patients peuvent améliorer leur hygiène des mains par l’usage courant d’un gel à base d’alcool ;
(2) l’hygiène des mains peut minimiser et réduire la propagation du SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) ;
(3) l’attention systématique que le patient accorde à l’hygiène constitue également une incitation pour les dispensateurs de soins à une meilleure observance de la directive visant le lavage des mains.

Afin d’analyser les hypothèses susmentionnées, les interventions suivantes axées sur les patients ont été menées :
(a) on a expliqué aux patients et à l’entourage familial les avantages d’une bonne hygiène des mains ;
(b) on leur a également expliqué la façon de se désinfecter les mains à l’aide de gel à base d’alcool (deux fois par jour) ;
(c) en outre, ils ont reçu une brochure sur les infections nosocomiales.

Cent-seize patients hospitalisés durant plus de sept jours ont fait l’objet d’un dépistage nasal (une fois par semaine pendant quatre semaines). L’étude a démonté que le nombre d’infections nosocomiales par le SARM a baissé de 51 % tous les 1 000 recensements. Par rapport au nombre total de cas positifs au SARM (nombre de porteurs infectés + nombre de porteurs asymptomatiques), la quantité totale d’infections nosocomiales par le SARM est passée de 51 % à 37 %. Au cours de cette étude, l’observance des professionnels de la santé s’est améliorée de plus de 30 % et ce, sans interventions supplémentaires. L’étude prouve que la désinfection systématique des mains constitue une méthode économique et efficace de lutte contre la transmission nosocomiale du SARM. Les interventions appliquées axées sur les patients peuvent être utilisées à faible coût dans tous les contextes de soins de santé, y compris dans des zones reculées dotées de peu de ressources. [5]
L’augmentation de la sensibilisation des patients à l’importance de l’hygiène des mains s’inscrit dans la lignée des directives de l’OMS. Ces directives soulignent une approche multiple impliquant patients, prestataires et hôpitaux. [10] Il s’agit dès lors de l’objectif de l’étude croisée, interviewer administered (Barker et al.). Pour leur implication dans l’étude, les patients ont reçu un sachet antibactérien sur leur plateau-repas. Trois questions ont été posées : (1) « Le patient trouve-t-il ennuyeux d’interroger les dispensateurs de soins sur leur hygiène des mains ? » ; (2) « À quelle fréquence les patients se lavent-ils les mains avant le repas ? » ; (3) « Les patients se lavent-ils les mains après l’usage des toilettes ? ». La première question ne sera pas traitée, l’objet de la recherche ne portant pas sur ce sujet. L’expression « se laver les mains » couvrait aussi bien l’utilisation d’eau et de savon que la désinfection au moyen de produit à base d’alcool ou de sachets antibactériens. L’étude a inclus 207 patients (response rate : 98,6 %) ayant séjourné au University of Wisconsin Hospital and Clinics. La majorité des patients (89,4 %) ont indiqué la nécessité de placer un gel à base d’alcool le long du lit. Sur l’ensemble des patients ayant reçu un sachet antibactérien sur leur plateau-repas, 87,2 % ont estimé cette intervention judicieuse. Dans l’étude, on a constaté que les patients ne se lavant que rarement, voire jamais, les mains avant le repas chez eux le faisaient en revanche à l’hôpital. À l’inverse, les patients pratiquant l’hygiène des mains avant le repas à domicile le font moins à l’hôpital (baisse de 64,7 % à 41,4 %). Barker et al. constatent une baisse similaire pour l’hygiène des mains après l’usage des toilettes. L’âge, la mobilité et le sentiment de bien-être général du patient constituent des facteurs intervenant dans l’application de l’hygiène des mains avant le repas. [1]
Il est important de saisir le comportement, l’attitude et la perception que les patients ont vis-à-vis de l’hygiène des mains. La participation des patients est inhérente à leur sécurité. [11] D’après les directives les plus récentes, l’implication des patients dans la pratique de l’hygiène des mains constitue une bonne stratégie. [10] Il est essentiel que l’infrastructure reconnaisse que tous les patients ne sont pas désireux de prendre part à l’intervention. Le degré de coopération et de motivation des patients revêt une importance cruciale dans n’importe quelle campagne pour l’hygiène des mains. [11] Les études de Wu et al. et d’Istenes et al. se sont penchées sur le comportement, la perception et l’attitude que les patients ont vis-à-vis de l’hygiène des mains. [11,6]
Wu et al. ont mené une étude croisée au Veterans General Hospital, incluant 859 participants (303 patients et 556 membres du cercle familial ; response rate : 32,4 %). L’étude a évalué si l’importance que les patients attachaient à l’hygiène des mains influence ces derniers dans leur choix de l’hôpital ou du médecin. La majorité des patients (78,4 %) désiraient davantage d’informations sur l’hygiène des mains. Tandis que 75,9 % des patients considéraient la pratique de l’hygiène des mains comme un critère de sélection de l’hôpital, pas moins de 66,8 % tenaient également compte de cet aspect pour choisir leur médecin. Chez les patients ayant connu des expériences antérieures liées à des infections nosocomiales, les chances de tenir compte de l’hygiène des mains dans le choix de l’hôpital et du médecin ont doublé. [11]
Istenes et al. ont étudié le rapport entre l’attitude des patients vis-à-vis de l’hygiène des mains et sa mise en pratique. Après un prélèvement de cent échantillons de mains de patients au Summa Health System Akron City Hospital, les patients ont pu remplir un questionnaire sur les efforts de soutien au lavage des mains au sein de l’hôpital et la présence de produits d’hygiène aux alentours de leur lit. [6] L’étude a rapporté une corrélation significativement positive entre les patients se lavant les mains à domicile et à l’hôpital. Comme il a été constaté que les patients trouvent l’hygiène des mains tout aussi importante à domicile qu’en milieu hospitalier, les analystes ont pu conclure que les patients ont bel et bien conscience de l’importance de l’hygiène des mains. [6,11] L’étude de Barker et al. a toutefois également indiqué que l’on se lave plus souvent les mains à domicile qu’à l’hôpital. [1]
Outre le comportement, l’attitude et la perception que le patient a vis-à-vis de l’hygiène des mains, ses connaissances en la matière sont également une part importante dans la lutte contre la propagation des infections. [7] Kundrapu et al. ont mené une étude prospective randomisée concernant l’effet du lavage des mains au savon et à l’eau sur l’élimination du Clostridium difficile (C. difficile) par rapport à la friction d’alcool. Quarante-quatre patients ont pris part à l’étude. Malgré l’efficacité du lavage des mains au savon et à l’eau sur la réduction des spores de Clostridium, dix pour cent des patients étaient encore porteurs. Cependant, pas moins de 73 % des patients ignoraient que le gel à base d’alcool était inefficace contre les spores de C. difficile. Les analystes ont conclu que les connaissances des patients en matière d’hygiène des mains constituaient un élément important dans la lutte contre la propagation des infections. [7]

Un tableau récapitulatif a été établi afin de créer un aperçu clair des études : voir Tableau IV.

Tableau IV : Tableau récapitulatif des études retenues

4. Discussion

Stratégie de recherche
Cinq articles ont été inclus sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion. Quelques erreurs ont pu être commises dans le cadre de la recherche d’études pertinentes. Les mots-clés utilisés (voir Tableau I) ont été répartis entre les deux analystes en fonction de leur caractère pair ou impair. Cette méthode a pu donner lieu à un aperçu non optimal de la requête et des études obtenues en résultat. Des études ont pu également être omises, du fait que les deux analystes n’ont pas utilisé d’autres bases de données que celles décrites dans la méthodologie.
La sélection des articles sur la seule base du titre ne constituait peut-être pas non plus la meilleure des méthodes. Si chaque article a fait l’objet d’une évaluation distincte sur la base du résumé, davantage d’études auraient pu être incluses. La même remarque s’applique au résumé : un résumé peut rapidement être délaissé au profit d’un autre de par son caractère succinct.
Le fait que tous les articles trouvés ne coïncidaient pas autant avec l’objet de la recherche a compliqué la formulation d’une réponse appropriée à la question.

Qualité méthodologique des articles
La qualité méthodologique des articles inclus dans l’analyse a été évaluée sur la base de la liste Delphi. [9] Aucune étude n’a répondu à l’ensemble des critères de cette liste. Nous avons ainsi pu constater que les études ne relevaient pas toujours d’un niveau de qualité très élevé. Chaque article mentionnait des critères d’inclusion et d’exclusion. Les patients n’étaient en aveugle dans aucune des études. Aucun article utilisé n’a non plus recouru à une estimation ponctuelle de la répartition des critères d’évaluation principaux ou à une analyse d’intention to treat. Ce dernier aspect peut s’avérer important en cas d’abandon de l’étude par les patients ; la non-prise en compte des patients perdus peut entraîner une surestimation de l’efficacité du traitement.
Tous les articles inclus n’ont décrit leur méthodologie que de manière succincte. Barker et al. ont mentionné que l’hygiène des mains des patients a été suivie par le personnel hospitalier, mais la méthodologie n’a pas été décrite. Cette lacune soulève des questions telles que : « A-t-on utilisé des check-lists ? Les résultats ont-ils été notés ? Les dispensateurs de soins ont-ils été formés à l’hygiène des mains pour les patients ? ». Dans l’étude d’Istenes et al., l’ensemble de l’échantillon des mains a été abordé dans le détail avec les infirmiers de recherche, de même que la méthode d’interrogation des patients (une étude réalisée par l’enquêteur). Les participants ont dû signer un consentement éclairé dans le cadre de la participation. [6] Une description plus spécifique des méthodes utilisées était disponible chez Gagné et al. Les chercheurs ont utilisé une brochure sur les infections nosocomiales. Les patients ont dû se désinfecter les mains deux fois par jour (uniquement les jours de semaine) au gel à base d’alcool. Des précisions concernant ces interventions faisaient défaut. Par ailleurs, le contenu de la brochure n’a pas été spécifié. La collecte des échantillons des participants n’a pas non plus été abordée plus en profondeur. L’étude ne faisait pas état d’éventuelles erreurs systématiques, de caractère en insu ou de statistique utilisée. [5] Wu et al. ont également eu recours à un questionnaire. Le contenu de ce dernier a été ajouté dans une rubrique distincte, avec les questions en annexe. Si le questionnaire a été évalué par cinq spécialistes quant à sa validité, il n’a pas fait l’objet d’un test préliminaire en raison du temps limité pour l’intégration de la directive sur l’hygiène des mains. [11] Kundrapu et al. évoquent une randomisation des patients. Les différentes interventions liées à l’hygiène des mains et les échantillons utilisés ont également été expliqués. Cette étude a recouru aux directives de l’OMS. Cet article mentionnait le caractère en aveugle du personnel de laboratoire. [7] Gagné et al., Istenes et al. comme Wu et al. ont indiqué que leur équipe avait suivi un certain entraînement pour pouvoir prendre part aux études. [5,6,11] Il est parfois fait mention de méthodes statistiques (test de Pearson X₂, test exact de Fisher, test t de Student, échelle de Likert à cinq points et test de Kruskal-Wallis), mais les articles ne donnent aucun chiffre exact à l’appui. Sur la base de leurs tests, une valeur p a parfois été ajoutée. [1,6,11] Kundrapu et al. indiquent également que les données (de leurs prélèvements) ont été traitées au moyen du logiciel statistique SPSS. [7]

Débat sur les résultats
On a pu observer une hausse de la motivation vis-à-à-vis de l’hygiène des mains chez les patients à qui l’on a enseigné les avantages d’une bonne hygiène des mains, à qui l’on a expliqué la façon de se désinfecter les mains à l’aide d’un produit à base d’alcool et à qui l’on a en outre remis une brochure sur les infections nosocomiales. [5] Leurs connaissances et leur sensibilisation à l’égard des infections nosocomiales ont également augmenté. [5] L’association a été démontrée entre l’amélioration de l’observance de l’hygiène des mains chez les prestataires de soins et l’accroissement de la motivation des patients. [11] Dans l’étude de Gagné et al., la hausse de l’observance constatée chez les dispensateurs de soins est aussi imputée en partie à la baisse perceptible du nombre d’infections par le SARM. L’étude a présenté quelques restrictions : de nombreuses chambres de quatre personnes étaient non équipées de toilettes ou de lavabos. D’où une augmentation du risque de propagation des bactéries. Les patients n’ont reçu qu’un dépistage nasal, mais les autres foyers de prédilection du SARM n’ont pas été échantillonnés. De plus, il ne s’agissait pas d’une étude contrôlée. [5]
La transmission de connaissances et d’informations aux patients peut éventuellement expliquer quelques mésestimations, notamment la résistance des spores C. difficile à l’alcool. [7] Contrairement à la simple désinfection à l’alcool pour les mains, le lavage au savon et à l’eau entraîne une plus forte baisse des bactéries et élimine les spores. [7] Kundrapu et al. laissent à penser que le lavage des mains constitue une intervention judicieuse et facile à intégrer dans le secteur des soins. Pour éliminer les spores, les chercheurs ont également proposé une solution sporicide à base d’acide hypochloreux, activée de manière électrochimique ; cette méthode a donné un résultat significativement meilleur. L’admissibilité des résultats de Kundrapu et al. peut éventuellement être remise en cause de par la description très succincte de la méthodologie de l’article. Aucune information n’a été fournie concernant le traitement de leurs résultats. [7]
Tant chez les prestataires de soins que chez les patients, le comportement et l’attitude ont une grande incidence sur l’observance de l’hygiène des mains. [6,11] Dans l’étude d’Istenes et al., les patients peuvent remplir un questionnaire sur leur pratique de l’hygiène des mains. L’étude démontre une bonne cohérence interne, mais n’exclut pas une erreur systématique : le fait que l’infirmier ait lu l’enquête à voix haute aux participants peut avoir influencé ces derniers dans leur réponse. [6] Reste encore à examiner par le biais d’études bien établies quelles interventions cliniques, axées sur le comportement et l’attitude, sont les plus efficaces.
Les futures interventions d’hygiène des mains auront pour objectif d’augmenter la motivation à la mise en pratique de celle-ci. L’exécution de l’hygiène des mains est fonction de la motivation personnelle. [11] Les patients ayant déjà connu une infection associée aux soins étaient les plus motivés à obtenir des informations sur l’hygiène des mains, et cet aspect contribuait bel et bien à leur choix du médecin et de l’hôpital. [11] L’application de l’hygiène des mains par les patients en milieu hospitalier atteint un faible niveau, inférieur à la pratique à domicile. [1,6] Néanmoins, on a constaté que les patients déclarent trouver importante l’hygiène des mains pour eux-mêmes et pour les dispensateurs de soins. [11] Nous nous demandons pourquoi les patients veillent à l’hygiène des mains des prestataires de soins, mais moins à leur propre hygiène des mains. Une étude complémentaire serait peut-être utile en vue d’identifier les facteurs sous-jacents répondant à la question : « Pourquoi ne pratique-t-on pas l’hygiène des mains, tout en jugeant celle-ci importante ? ».
Barker et al. avaient placé un sachet antibactérien sur le plateau-repas des patients, améliorant ainsi de façon significative l’hygiène des mains. Si une mauvaise hygiène des mains à l’hôpital est parfois une conséquence de l’accès limité aux possibilités d’hygiène, les problèmes de mobilité constituent également un obstacle. [1] Une intervention prometteuse dans l’étude de Barker et al., en particulier pour les patients présentant des problèmes de mobilité et une mauvaise hygiène des mains, consiste à placer un désinfectant à base d’alcool pour les mains le long du lit. L’identification des facteurs sous-jacents d’une mauvaise hygiène des mains peut représenter une grande avancée pour la réduction de la mortalité et des infections associées aux soins. [1] Parmi les restrictions de l’étude, on distingue les éléments suivants : (1) les résultats ne peuvent pas être admis dans le cadre d’un hôpital pour enfants, des directives différentes étant en vigueur en matière d’hygiène des mains, de même que d’autres risques de transmission des bactéries nosocomiales ; (2) un risque de reporting excessif était présent, dans la mesure où les patients à autonomie réduite en soins intensifs et les patients présentant une dysfonction cognitive ont été exclus de l’étude. Le risque de sous-reporting est minime, étant donné que 60 % des patients pratiquant une mauvaise hygiène des mains ont rapporté ce fait d’eux-mêmes. [1]

5. Conclusion

Les interventions appliquées axées sur les patients, comme l’enseignement d’une bonne hygiène des mains, l’apprentissage des techniques de désinfection à l’aide d’un produit à base d’alcool pour les mains et la remise d’une brochure d’information aux patients, peuvent être utilisées dans plusieurs contextes de soins de santé, y compris dans des zones reculées dotées de moins de ressources. La désinfection systématique des mains a été indiquée comme une stratégie économique et efficace contre la transmission nosocomiale. [5]
Les patients ont trouvé judicieuse l’intervention consistant à placer un sachet antibactérien sur leur plateau-repas. [1] En cas de mauvaise hygiène des mains ou de problèmes de mobilité, une petite pompe d’alcool pour les mains placée le long du lit peut offrir une solution. Un désinfectant pour les mains à base d’alcool est utile à l’ensemble des patients hospitalisés. [1] La majorité des patients veulent davantage d’informations sur l’hygiène des mains. [11] Les connaissances des patients sur l’hygiène des mains constituent un élément important dans la lutte contre la propagation des infections. [7]
Une étude de littérature approfondie a permis de constater que peu d’articles traitaient de l’hygiène des mains exécutée par les patients et/ou visiteurs au sein d’un hôpital. Les interventions pratiquées mentionnées dans les études ainsi que leurs effets ont été trop peu abordés. Une étude exhaustive sur les facteurs sous-jacents encourageant davantage les patients à pratiquer l’hygiène des mains reste nécessaire. Des études randomisées (en double aveugle) et contrôlées peuvent tout particulièrement constituer une plus-value afin de trouver une réponse à la question faisant l’objet de la recherche : « Quelles interventions ont un effet sur l’hygiène des mains des patients adultes dans un hôpital ? ».

6. Références bibliographiques

1. Barker A, Sethi A., Patient Hand Hygiene at Home Predicts Their Hand Hygiene Practices in the Hospital. National Institutes Of Health. 2014 ;35(5):585-588.

2. Brady R, Hunt A., Mobile phone technology and hospitalized patients: a cross – sectional surveillance study of bacterial colonization , and patient opinions and behaviours. European Society of Clinical Microbiology and Infectious diseases. 2011 ; 17: 830-835.

3. Davis R, Parand A., Systematic review of the effectiveness of strategies to encourage patients to remind healthcare professionals about their hand hygiene. Journal of Hospital Infection. 2014 ; 89:141-162.

4. Dettol (2015). About germs & illness prevention. Consulté le 9/05/2015. Disponible sur http://www.dettol.co.uk/illness-prevention/about-germs-illness-prevention

5. Gagné D, Bédard G., Systematic patients’ hand disinfection: impact on meticillin- resistant staphylococcus aureus infection rates in a community hospital. Journal of Hospital Infection. 2010 ; 75: 269-272.

6. Istenes N, Bingham J., Patients’ potential role in the transmission of health care – associated infections: prevalence of contamination with bacterial pathogens and patient attitudes toward hand hygiene. American Journal of Infection Control. 2013 ; 41:793-8.

7. Kundrapu S, Sunkesula V., A Randomized Trail of Soap and Water Hand Wash Versus Alcohol Hand Rub for Removal of Clostridium difficile Spores from Hands of Patients. Chicago Journals. 2014 ; 35(2):204-206.

8. Sabre Awards (2013). SABRE Awards India Announced . Consulté le 9/05/2015. Disponible sur http://www.prmoment.in/1265/sabre-awards-india-announced.aspx.

9. Verhagen A., de Vet H., The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal Clinical Epidemiology. 1998 ; 12:1235-1241.

10. Organisation mondiale de la Santé. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care [Titre de la version française : Recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins : Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients. Un Soin propre est un Soin plus sûr] (2009). Consulté le mercredi 29 avril 2015. Disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144019/

11. Wu K., Lee S., Chen J. et al., Hand hygiene among patients: Attitudes, perceptions and willingness to participate. American Journal of Infection Control. 2013 ; 41:327-31.