Inleiding    

Dit jaar vieren we de twintigste verjaardag van de surveillance van resistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen. Deze surveillance is een van de langstlopende surveillances in Europa.
Onder invloed van de evolutie van antibioticaresistentie in de Belgische zorginstellingen nam het aantal nieuw toege-voegde surveillanceluiken in de loop der jaren voortdurend toe.
Aanvankelijk was MRSA de grote vijand waarvoor in 1994 een eerste epidemiologische surveillance werd opgestart. MRSA was ‘het schoolvoorbeeld’ bij uitstek, ”de” multiresistente bacterie waar we heel veel van geleerd hebben.
Een vijand die we vandaag hopelijk bestreden hebben. De geschiedenis leerde ons dat er minstens drie verschillende MRSA-types zijn met telkens een zeer specifieke groep risicopersonen :

• ziekenhuis-MRSA (Healthcare associated MRSA),
• MRSA in de gemeenschap (Community-associated MRSA)
• MRSA gerelateerd aan dieren (Livestock-associated MRSA).

Enkele jaren (jaren 90 van vorige eeuw) na de opstart van de MRSA-surveillance deed zich ook een cascade van resistentiemechanismen voor bij Gram-negatieve bacteriën. Multiresistente Enterobacter aerogenes (surveillance gestart in 2000), was de eerste uit een reeks van resistent geworden enterobacteriën (E. coli, K. pneumoniae en E. cloacae): resistent voor cefalosporines van de 3de en 4de generatie en enkele jaren later, resistent voor carbapenem-antibiotica. Sommige van deze multiresistente bacteriën produceerden ook enzymen van het type breedspectrum beta-lactamasen (ESBL- surveillance opgestart in 2005) of van carbapenemasen (CPE-surveillance opgestart in 2012).
Ook bij non-fermenters ontwikkelde zich resistentie waardoor de surveillance van MDR Acinetobacter baumannii en Pseudomonas aeruginosa in 2009 opgestart werd.
In 2014 werd uiteindelijk ook een surveillance van resistente (vancomycine, glycopeptiden, linezolid) enterokokken opgestart omdat in deze periode meerdere Belgische ziekenhuizen met VRE-epidemieën te kampen hadden.
Deelname aan sommige van deze surveillanceluiken werd verplicht: voor MRSA sinds 2006 (KB van 10 november 2006) en voor Gram-negatieve bacteriën sinds 2015 (KB van 27 januari 2015). Momenteel is de deelname aan het VRE-surveillanceluik optioneel.

Methodologie 

De surveillancegegevens worden geleverd door de microbiologische laboratoria van de deelnemende ziekenhuizen. Al de surveillanceluiken hebben enkel betrekking op gehospitaliseerde patiënten.
Enkel data ontdaan van dubbels (type D) komen in aanmerking voor analyse. Een dubbel is een stam geïsoleerd bij een patiënt waarvoor reeds een stam van eenzelfde species en zelfde antibiogram (of met eenzelfde resistentiemechanisme vb. een ESBL of een carbapenemase) opgenomen werd in de surveillance, ongeacht het type staal waaruit de stam geïsoleerd werd.
Alle surveillanceluiken hebben tot doel de epidemiologie van deze resistente bacteriën op te volgen in de tijd. Enkel voor het MRSA-luik is een indicator toegevoegd om het aspect van nosocomiale verwerving in kaart te brengen.

‘Resistentie’ wordt als volgt gedefinieerd :
o MRSA: Staphylococcus aureus, resistent voor meticilline/oxacilline 
o Enterobacteriaceae (E. cloacae, E. coli et K. pneumoniae):
ESBL+: productie van breedspectrum beta-lactamasen 
CPE+ : productie van carbapenemasen 

Resistentie voor 3de en/of 4de generatie cefalosporines:  verminderde gevoeligheid (I of R) voor cefalosporines:
– van de 3de generatie (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime)
– en/of van de 4de generatie (cefepim),
(conform de EUCAST- of CLSI-criteria).

Resistentie voor meropenem: verminderde gevoeligheid (I/R) voor meropenem, conform de EUCAST- of CLSI-criteria.

o De non-fermenters: 
Multiresistente Acinetobacter baumannii: A. baumannii resistent (R), of met verminderde gevoeligheid (I) voor meropenem (vertegenwoordiger van de klasse carbapenem-antibiotica). Sinds 2012, werd dit eenvoudig criterium gebruikt omdat meropenem-resistentie bij A. baumannii systematisch geassocieerd wordt met multiresistentie voor andere antibioticaklassen.

Multiresistente Pseudomonas aeruginosa: verminderde gevoeligheid (I/R) voor minstens 1 antibioticum in 4 van 5 volgende antibioticaklassen :

– pénicillines : ticarcilline +/- clavulaanzuur, piperacilline +/- tazobactam
– 3de en 4de generatie cefalosporines: : ceftazidime, cefepim
– carbapenemantibiotica : meropenem, imipenem
– fluoroquinolones: ciprofloxacine, levofloxacine
– minoglycosiden: gentamicine, tobramycine, amikacine.

o Enterokokken: Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium

Glycopeptide-resistente Enterococcus (GLYCO-R): 
E. faecium of E. faecalis resistent voor vancomycine en voor teicoplanine 

EUCAST-criteria:
Vanco-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L
zone diameter: < 12 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: > 2 mg/L,
zone diameter: < 16 mm

CLSI-criteria:  
Vanco-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 14 mm
Teico-R: MIC-breekpunt: ≥ 32 µg/ml,
zone diameter: ≤ 10 mm

Linezolid-resistente Enterococcus (LINEZOLID-R) : 
E. faecium of E. faecalis resistent voor linezolid 

EUCAST-criteria: 
Linezolid-R: MIC-breekpunt: > 4 mg/L,
zone diameter: < 19 mm

CLSI-criteria:
Linezolid-R: MIC-breekpunt: ≥ 8 µg/ml,
zone diameter: ≤ 20 mm

De definitie van ‘nosocomiaal verworven’ MRSA :
• infectie met of dragerschap van MRSA, verworven in het ziekenhuis, niet aanwezig bij opname of gekend in de voorgeschiedenis (voorbije 12 maanden).
• de eerste positieve MRSA-kweek werd afgenomen meer dan 48 uur na opname.

Analyse van de gegevens 

De resultaten opgenomen in dit rapport hebben betrekking op het voorbije jaar (2015). Het betreft meestal jaargege-vens maar deelname aan één enkel surveillancesemester is eveneens toegestaan, behalve voor de surveillance van VRE waarvoor jaargegevens vereist zijn.

Dit rapport beschrijft de epidemiologie van de opgevolgde resistente bacteriën.

De resistentieproportie (gemiddelde, mediane, min./max. en gemiddelde van de proporties) wordt berekend voor elk bestudeerd resistent bacterieel species, t.t.z. het percentage resistente bacteriën binnen het totaal aantal geïsoleerde stammen (S/I/R) in het ziekenhuis tijdens de surveillanceperiode.

Daarnaast wordt voor elk ziekenhuis de incidentie (per 1000 opnames) en de incidentiedensiteit (per 1000 hospitalisa-tiedagen) berekend.

Om de resistentieproporties en incidentiecijfers te vergelijken volgens regio of ziekenhuisgrootte wordt de Kruskal-Wallis-test gebruikt.

Om de evolutie van de cijfers in de tijd te bestuderen worden historische data gebruikt. Een test voor lineaire trend (lineaire regressie) wordt berekend om de jaarlijkse stijging of daling van de proporties of incidentiecijfers te meten (het ziekenhuis wordt dan als cluster in het model ingebracht). Het statistische significantie niveau werd vastgesteld op 0.05.

Om meer te weten : http://www.nsih.be/download/MRSA/MRSA_ESBL_CPE_Y2015/RAPPORT_AMR_Y2015_NL.pdf

Inleiding

De enkele epidemieën die de laatste jaren in België werden geregistreerd (bof in 2013, mazelen in 2011 en 2017), hebben aangetoond dat een deel van de Belgische jongvolwassenen niet voldoende tegen deze twee aandoeningen beschermd is. Ze bewijzen ook het belang van vaccinatie van het zorgpersoneel dat in de eerste lijn optreedt. Terwijl het kader van de verplichte vaccinaties duidelijk gedefinieerd is en door de preventieadviseur-bedrijfsarts wordt opgevolgd, is dat van de aanbevolen vaccinaties veel minder gestructureerd. Dit artikel geeft een kort overzicht van de wettelijke verplichtingen en een reeks aanbevelingen voor goede praktijken inzake het vaccinatiebeleid in deze sector.

I. Vaccinaties op het werk: wat bepaalt de arbeidswetgeving?

Vaccinatie in de zorgverlening kadert in een globaal preventiebeleid voor besmettelijke ziekten, opgesteld door de werkgever in samenwerking met de preventieadviseur-bedrijfsarts, de dienst ziekenhuishygiëne en elke andere relevante betrokkene.

Vanuit wettelijk perspectief wordt het thema geregeld door het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia [1] en in het bijzonder de volgende artikels:

Art VII 1-5 tot 1-8 : “De werkgever voert de risico-evaluatie uit in samenwerking met de preventieadviseur-bedrijfsarts, bepaalt de preventieve maatregelen en verzekert de voorlichting van de blootgestelde werknemers en het toezicht op hun gezondheid. Deze evaluatie moet geregeld worden herhaald en in elk geval bij elke wijziging van de arbeidsomstandigheden of wanneer blijkt dat een werknemer lijdt aan een infectie of een ziekte die het gevolg is van een dergelijke blootstelling. De elementen die tot de evaluatie hebben bijgedragen, de resultaten van de evaluatie en de algemene maatregelen die moeten worden getroffen, worden verzameld in een schriftelijk document, dat aan het advies van het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW) wordt voorgelegd.”

Art VII 1-51 à 1-58 : ”Indien uit de risico-analyse blijkt dat werknemers aan biologische agentia worden of kunnen worden blootgesteld, moet de werkgever de werknemers die niet voldoende geïmmuniseerd zijn, de mogelijkheid bieden zich te laten vaccineren indien het een biologisch agens betreft waarvoor een doeltreffend vaccin beschikbaar is en moet hij ze laten vaccineren indien het een verplicht vaccin betreft (hepatitis B, tetanus, tuberculinetest). De vaccinaties worden uitgevoerd door de preventieadviseur-bedrijfsarts of, indien de werknemer het wenst, door een arts naar zijn keuze.

Daarnaast heeft de preventieadviseur-bedrijfsarts ook de verantwoordelijkheid de nodige maatregelen te treffen jegens een werknemer die aan een ernstige besmettelijke ziekte lijdt om de gezondheid van zijn collega’s te beschermen.

II. Doelstellingen van de vaccinatie van het gezondheidspersoneel

De vaccinatie van het zorgpersoneel heeft een dubbel doel :

– Ze moet de werknemers van besmettingsrisico’s vrijwaren door hen aan de hand van deze elementaire preventiemaatregel individuele bescherming te verzekeren. Dit is de preventieve rol, vereist door de arbeidswetgeving. Deze preventieve vaccinatie dient ook om de werkneemster in de vruchtbare leeftijd te beschermen tegen aandoeningen die ernstige gevolgen kunnen hebben voor de zwangere vrouw en het ongeboren kind, en kadert in die zin in de bescherming van het moederschap.

– Ze moet ook vermijden dat kwetsbare gehospitaliseerde patiënten besmet raken met een ziekte die voor hen potentieel ernstig kan zijn. Deze maatregel valt eerder onder het aspect van de collectieve bescherming door het opkrikken van de ziekenhuishygiëne.

Deze twee doelstellingen zijn uiteraard onderling verbonden en complementair.

III. Vaccinaties en tuberculinetest, verplicht in zorgomgevingen

De volgende vaccinaties zijn sinds het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 [1: Art 1-64 en 1-74] verplicht :

– vaccinatie tegen hepatitis B;

– vaccinatie tegen tetanus;

– opsporing van tuberculose met de tuberculinetest.

HEPATITIS B

De vaccinatie tegen hepatitis B is verplicht voor alle werknemers (behalve administratief personeel) van de diensten waar medische onderzoeken worden uitgevoerd of medische zorg wordt verstrekt, voor de werknemers van laboratoria waar menselijke biologische producten worden gehanteerd en voor het personeel van tandartspraktijken. Behalve de vaccinatie is een controle van de immunisatie vereist, twee maanden na de eerste basisvaccinatie. Het HbsAg-niveau moet hoger zijn dan of gelijk aan 10 mUI/ml. Indien deze beschermingsgraad niet wordt bereikt, wordt supplementair een dubbele dosis van het vaccin toegediend. In geval van het uitblijven van een respons op deze dubbele rappel, zal de persoon beschouwd worden als niet-reagerend.   

TETANUS

In het zorgmilieu is deze vaccinatie alleen verplicht voor het personeel van de autopsiediensten.

OPSPORING VAN TUBERCULOSE

Artikels 61 en 62 van het Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 bevatten specifieke bepalingen met betrekking tot tuberculose. Ze stellen in het bijzonder dat “tenzij in geval van contra-indicatie, de werknemers van risicomilieus slechts tot de vermelde functies mogen worden toegelaten of deze mogen behouden als ze zich aan een tuberculinetest onderwerpen en, indien deze een negatief resultaat oplevert, de test jaarlijks moeten herhalen”. In deze ondernemingen mogen de werknemers, op voorstel van de preventieadviseur-bedrijfsarts, gemotiveerd door een bijzondere epidemiologische situatie en na het advies van het Comité te hebben ingewonnen, alleen in hun functie blijven als ze een tuberculinetest hebben ondergaan met een positief resultaat of indien ze een medisch attest bezitten dat ze sinds drie jaar gevaccineerd zijn tegen tuberculose. De risicosectoren zijn de diensten of eenheden voor de verzorging van bacillendragers in ziekenhuizen en de laboratoria voor klinische biologie waar biologische producten, besmet met de tuberkelbacil, worden gehanteerd. In de praktijk wordt BCG-vaccinatie, die als onvoldoende doeltreffend wordt beschouwd en niet vrij is van neveneffecten, in ons land niet meer toegepast. Alle bedrijfsartsen die belast zijn met controle in de ziekenhuissector, houden er voortaan een preventieve strategie op na met controle op basis van tuberculinetest en de opvolging van de afwijkingen.

IV. Vaccinaties, aanbevolen in zorgomgevingen

MAZELEN

A. Epidemiologische situatie 

Van alle aandoeningen die met vaccinatie te voorkomen zijn, is mazelen een van de meest besmettelijke. De overdracht vindt vaak plaats nog voor de uitslag verschijnt, wat de potentiële efficiëntie van isolatiemaatregelen ondermijnt. Deze ziekte wordt in België nog altijd als endemisch beschouwd.[2] Sinds de epidemie van 2011, die meer dan 650 mensen trof, kent ons land een toename van de ziekte. In 2017 deed zich een tweede epidemie voor met zo’n 300 gevallen, voornamelijk in Wallonië, en raakten 37 werknemers uit de gezondheidssector besmet. In juni en juli 2017 werd ook de gevangenis van Gent getroffen: 19 gevangenen en 5 werknemers liepen de ziekte op. Hoewel de meeste gevallen van mazelen thuis worden opgevolgd, komt ten gevolge van de ernst van de ziekte en een lagere kennis van het medische personeel hierover een deel van de gevallen in het ziekenhuis terecht. Gezondheidswerkers die niet tegen deze aandoening gevaccineerd en geïmmuniseerd zijn, lopen het risico besmet te raken en ze aan patiënten door te geven. Uit een studie van de literatuur [3] blijkt dat het risico om mazelen op te lopen bij gezondheidswerkers 2 tot 19 maal hoger is dan bij de algemene bevolking.

Uit studies naar de seroprevalentie, gepubliceerd tussen 1994 en 2013, blijkt dat 3 à 14 % van de gezondheidswerkers seronegatief zijn voor mazelen.[3]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

Natuurlijke immuniteit is permanent. De vaccinale efficiëntie van het trivalente vaccin tegen mazelen, bof en rodehond is 95% voor één dosis en 98% voor twee doses. Het vaccin zou levenslang bescherming bieden.[4]

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Het zorgpersoneel moet dus naar behoren tegen deze ziekte worden beschermd, in het bijzonder op spoeddiensten, intensieve zorgen, pediatrie, verloskunde, dermatologie, infectiologie, algemene inwendige geneeskunde en de afdelingen voor immunogedeprimeerde patiënten. De aanbevolen praktische aanpak wordt samengevat in kader 1.

D. Praktische aanpak in geval van contact met een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt 

Vermijden van verzorging van besmette patiënten. Vaccinatie binnen de 72 uur na het contact.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet van het werk worden verwijderd tot hij helemaal genezen is.

BOF

A. Epidemiologische situatie

Kleine epidemieën kunnen zich voordoen bij jongvolwassenen die niet of onvolledig gevaccineerd zijn. Zo werden in 2012 in België 2.648 gevallen geregistreerd.[5] Deze epidemie trof hoofdzakelijk een bevolking van jongvolwassenen aan hogescholen in het hele land. Tussen januari en juni 2013, nadat de aangifte werd verplicht, werden in Vlaanderen meer dan 2.000 en in Wallonië en Brussel meer dan 1.000 gevallen vastgesteld.[5] De toename van bofgevallen is waarschijnlijk te wijten aan factoren zoals onvoldoende vaccinale dekking, onvolledige bescherming na de vaccinatie (circulatie van serotypes die niet in het vaccin zijn opgenomen), de daling van de immuniteit in de loop der tijd en de hogere intensiteit van de sociale contacten bij bepaalde bevolkingsgroepen. Nochtans lopen correct gevaccineerde personen die twee doses kregen, minder risico op complicaties. Een aantal keer werd overdracht van het virus op gezondheidswerkers gemeld.[6]

B. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

De vaccinatie wordt in het bijzonder aanbevolen aan het niet-geïmmuniseerde zorgpersoneel van de spoeddiensten, pediatrie en de dienst besmettelijke ziekten.

C. Praktische aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt

Verwijdering van de besmette persoon uit de zorgverlening. Een inhaalvaccin kan worden toegediend aan personen die eerder niet de twee doses van BMR-vaccinatie hebben ontvangen. In tegenstelling tot de mazelen, wordt bof door deze vaccinatie niet tegengehouden.

D. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet van zijn werk worden verwijderd voor een periode van 9 dagen vanaf het begin van de symptomen.

RODEHOND

A. Epidemiologische situatie

Sinds 2012 merken we een terugkeer van rodehond bij onvoldoende gevaccineerde bevolkingsgroepen. Zo werden in de Europese Unie 27.276 gevallen van rodehond geregistreerd tijdens het eerste trimester van 2013, tegenover 8.920 gevallen in 2012.[7] De meeste van deze gevallen werden in Polen en Roemenië gemeld. In België bestaan er geen recente epidemiologische gegevens, omdat de aangifte van de ziekte nog altijd niet eenvormig verplicht is in het hele land. In 2012 werd een ingevoerd geval van congenitale rodehond gemeld. In ons land bedroeg de vaccinale dekking voor de eerste dosis 95% in 2012. Voor de tweede dosis ligt deze dekking lager, tussen 70,5 en 92,5%, volgens studies, uitgevoerd tussen 2006 en 2012.[8]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De natuurlijk verworven immuniteit is definitief. De vaccinale immuniteit wordt verworven 2 à 4 weken na de vaccinatie, met een seroconversiepercentage van bijna 100% en voor een periode van 10 à 20 jaar..

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Vaccinatie is noodzakelijk voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het spreekt voor zich dat al het personeel van de spoeddiensten, pediatrie en verloskunde tegen rodehond moet gevaccineerd zijn.

D. Praktische aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde persoon met een besmette patiënt

Bepaling van de immuniteit van de zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen zijn en die blootgesteld worden. Voor niet-geïmmuniseerde vrouwen of vrouwen die op het resultaat van de serologie wachten, elk contact met de besmette persoon verbieden.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De besmette werknemer moet uit de werkomgeving worden verwijderd tot hij klinisch genezen is.

Kader 1: Bof, mazelen en rodehond (BMR) in de praktijk

In de praktijk
Alle gezondheidswerkers zouden idealiter tegen deze drie aandoeningen geïmmuniseerd moeten zijn. Dit geldt in het bijzonder voor het personeel van de spoeddiensten, intensieve zorgen, pediatrie, verloskunde, dermatologie, infectiologie, algemene inwendige geneeskunde en zorgafdelingen voor immunogedeprimeerden. Volwassenen die een schriftelijk bewijs kunnen voorleggen dat ze de twee doses hebben ontvangen (als kind, rond de 12 maanden en rond de 10-13 jaar, of als volwassene met een interval van een maand) kunnen als beschermd worden beschouwd, evenals personen die voor 1970 geboren zijn. Voor werknemers, geboren na 1970, die niet of onvolledig gevaccineerd zijn, moet de vaccinatie worden uitgevoerd of voltooid. Er dient te worden nagegaan of de werkneemster niet pas zwanger is op het ogenblik van de vaccinatie en ze moet worden geïnformeerd dat ze de eerste maand na de vaccinatie moet vermijden om zwanger te raken. Als de niet-geïmmuniseerde werknemer (of de werknemer die bij gebrek aan schriftelijk bewijs als niet-geïmmuniseerd kan worden beschouwd) vaccinatie weigert, moet dit in zijn medische dossier worden vermeld om de nodige preventiemaatregelen (verwijdering, vaccinatie) te treffen in geval van risicosituaties. Desgevallend kan een serologie worden voorgeschreven om deze niet-immuniteit te bevestigen of te weerleggen.

NB: een tuberculinetest kan pas uitgevoerd worden vanaf 1 maand na BMR-vaccinatie, gezien de kans op vals-negatieve resultaten.

KINKHOEST

A. Epidemiologische situatie

De stijging van het aantal gevallen van kinkhoest sinds twee decennia in alle geïndustrialiseerde landen is aan meerdere factoren te wijten. De eerste factor is het immuniteitsverlies na verloop van tijd. De bescherming bij volwassenen die als kind werden gevaccineerd of kinkhoest kregen, verdwijnt geleidelijk wegens de geringe kans op een natuurlijke ‘boost’, doordat de infectie in onze streken weinig aanwezig is. Daarnaast tonen bepaalde gegevens aan dat de duur van de bescherming van het acellulaire vaccin minder hoog zou zijn dan die van het volledige vaccin. De verbetering van de klinische en serologische diagnose heeft ook bijgedragen tot de stijging van het aantal geregistreerde gevallen. In de literatuur werden gevallen van kinkhoest bij het zorgpersoneel gerapporteerd. [9] [10] Het aantal van deze gevallen is waarschijnlijk onderschat.

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De duur van de natuurlijke bescherming na de ziekte wordt op 5 tot 15 jaar geraamd. Na de vaccinatie bij kinderen hebben serologische studies een merkbare vermindering en zelfs verdwijning van de postvaccinale antistoffen aangetoond 5 à 10 jaar na de eerste herhaling.[11] Over de volwassenen zijn weinig gegevens beschikbaar.

C. Vaccinatie-aanbevelingen in zorgomgevingen

Alle gezondheidswerkers zouden correct tegen deze aandoening geïmmuniseerd moeten zijn.[12] In de materniteit, op neonatalogie en op pediatrie is dit zelfs noodzakelijk. Om de 10 jaar moet een herhaling van het vaccin worden toegediend. Er zijn goede redenen om het vaccin ook toe te dienen aan het zorgpersoneel van de diensten inwendige geneeskunde, infectiologie, pneumologie en verzorging van immunogedeprimeerden.

D. Aanpak in geval van kinkhoest bij het zorgpersoneel

Verwijdering van de werkplaats voor 5 dagen vanaf de start van de behandeling met antibiotica. Deze antibioticatherapie geneest de patiënt niet, tenzij deze wordt toegediend de eerste 24u, maar biedt wel bescherming tegen transmissie.

DIFTERIE

A. Epidemiologische situatie

Dankzij de vaccinatie is het aantal gevallen van difterie door Corynebacterium diphtheriae in België aanzienlijk gedaald. In de periode tussen 1980 en 2012 werden slechts een vijftiental gevallen geregistreerd. Difterie blijft niettemin moeilijk uit te roeien, want hoewel het vaccin door de toxine een efficiënte bescherming biedt tegen de symptomen, voorkomt het de kolonisatie van de neuskeelholte niet, zelfs bij gevaccineerde personen. De toename van de ziekte tussen 1990 en 2001 in Rusland en bepaalde Oost-Europese landen, waar 160.000 gevallen en meer dan 4.000 overlijdens werden gerapporteerd, bewijst hoe gemakkelijk difterie zich opnieuw kan verspreiden in niet voldoende geïmmuniseerde bevolkingsgroepen. Naast de klassieke difterie door Corynebacterium diphtheriae, kunnen ook andere soorten, zoals Corynebacterium ulcerans, infecties bij mensen veroorzaken. Zo werden in West-Europa de  laatste jaren enkele gevallen van respiratoire en/of systemische difterie door C. ulcerans gemeld.[13] We weten weinig over de factoren die bijdragen tot de virulentie van deze zoönoseverwekker, maar dit feit stemt tot waakzaamheid met betrekking tot de vaccinatie van het zorgpersoneel.

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De ziekte is niet immuniserend. In België blijkt uit onderzoek van het serologische beschermingsniveau tegen difterie bij de volwassenen bevolking na volledige vaccinatie in de kindertijd, dat de residuele immuniteit geleidelijk daalt. Slechts 20 à 45% van de 40-plussers haalt nog de beschermingsdrempel.[14]

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Het is dus absoluut nodig de vaccinatie van de volwassenen verder te zetten (een herhaling om de 10 jaar). Het zorgpersoneel op spoeddiensten, intensieve zorgen, infectiologie en pediatrie moet correct tegen deze aandoening worden geïmmuniseerd.

WATERPOKKEN

A. Epidemiologische situatie

Waterpokken is een kinderziekte, die veel voorkomt in landen met een gematigd klimaat. In België hebben serologische studies uitgewezen dat 80% van de kinderen van meer dan 5 jaar oud waterpokken heeft gehad en dat 98% van de 30-jarige volwassenen geïmmuniseerd is. Mensen uit tropische landen daarentegen, hebben op volwassen leeftijd een hogere receptiviteit dan in landen met een gematigd klimaat.[15] Hoewel waterpokken doorgaans een goedaardige evolutie kennen, worden in België jaarlijks zo’n 1.000 mensen voor deze aandoening in het ziekenhuis opgenomen en overlijden 1 à 2 personen eraan.[16]

B. Natuurlijke en post-vaccinale immuniteit

De verworven immuniteit nadat iemand waterpokken heeft gehad, wordt wat waterpokken zelf betreft, als definitief beschouwd, maar is tijdelijk voor gordelroos. Vijftien à 20% van de personen die waterpokken heeft gehad, loopt het risico in de loop van hun leven gordelroos te ontwikkelen. De vaccinatie in twee doses is zeker en doeltreffend. Volgens de wetenschappelijke gegevens waarover we vandaag beschikken, biedt ze 10 à 20 jaar bescherming. Over de impact op de incidentie van gordelroos bestaat onzekerheid.

C. Vaccinatie-aanbeveling in zorgomgevingen

Vandaag beveelt de Hoge Gezondheidsraad geen algemene vaccinatie tegen waterpokken aan, maar wel die van risicopersonen, i.e. niet-geïmmuniseerde personen die in nauw contact staan met immunogedeprimeerde patiënten, niet-geïmmuniseerde volwassenen die in de gezondheidssector werken of in nauw contact staan met jonge kinderen, en niet-geïmmuniseerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd.[16] De vaccinatie omvat twee doses, die met een interval van 4 à 6 weken worden toegediend. In tegenstelling tot kinderen, voor wie de anamnese doorgaans betrouwbaar is wat antecedenten over de aandoening betreft, bezit ongeveer 90% van de 17-plussers die denken dat ze nog geen waterpokken hebben gehad, antistoffen! Aangezien de meting van de antistoffen tienmaal minder kost dan de vaccinatie, is het aanbevolen deze vooraf uit te voeren. Er dient te worden nagegaan of de vrouwen die zich laten inenten niet pas zwanger zijn op het ogenblik van de vaccinatie en ze moeten worden geïnformeerd dat ze ook niet zwanger mogen worden in de daarop volgende maand.

D. Aanpak in geval van contact van een niet-geïmmuniseerde werknemer met een besmette patiënt

Door vaccinatie na blootstelling kan waterpokken bij meer dan 90% van de vatbare personen worden voorkomen indien het vaccin wordt toegediend binnen de drie dagen na het contact. Hoe sneller het wordt toegediend, hoe hoger de efficiëntie.

E. Verwijdering uit de werkomgeving

De getroffen werknemer moet uit de werkomgeving worden verwijderd tot de wondjes zijn gedroogd.

GRIEP

A. Griep in zorgomgevingen

In tal van zorginstellingen zijn nosocomiale griepepidemieën beschreven. De overdracht van griep vanwege besmette personen, zowel naar patiënten als naar gezondheidswerkers, is duidelijk vastgesteld. De meeste gevallen van griep bij transplantatiepatiënten met immunodeficiëntie of leukemiepatiënten zijn nosocomiale infecties. De voornaamste bron van besmetting zou bij niet-gevaccineerde zorgverleners liggen.[17] Bepaalde elementen verhogen het besmettingsrisico in ziekenhuizen: de gezondheidswerkers blijven uit plichtsbesef werken ondanks merkbare symptomen en bij gehospitaliseerde patiënten wordt de diagnose van griep niet of slechts laattijdig gesteld. De voordelen van vaccinatie van de gezondheidswerkers in termen van collectieve en individuele preventie, volksgezondheid en bestrijding van het absenteïsme zijn nochtans al lang bekend.[18][19] Maar ondanks de aanbevelingen van de WHO om alle zorgverleners te vaccineren, blijft het percentage van gezondheidswerkers die zich tegen griep laten vaccineren te laag. In 2014-2015 schommelde dit vaccinatiepercentage in 13 lidstaten van de Europese Unie tussen 5 en 54,9%. [20] Veel gezondheidswerkers zijn om uiteenlopende redenen niet overtuigd van de doeltreffendheid en het nut van het griepvaccin voor hun persoonlijke gezondheid en vrezen de neveneffecten.[21]

B. Vaccinatie-aanbeveling

In haar jongste advies beveelt de Hoge Gezondheidsraad nog altijd formeel aan het voltallige gezondheidspersoneel te vaccineren [22] en wij staan volledig achter deze aanbeveling.  Deze vaccinatie zou verplicht moeten zijn voor personeel dat in contact staat met kwetsbare patiënten, met name bejaarden in instellingen, immunogedeprimeerden, hartpatiënten, mensen met nierinsufficiëntie enz. 

Kader 2: Samenvattende tabel van niet-verplichte vaccinaties

 

V. Besluit

De sensibilisering van de risicowerknemers en de preventie maken integraal deel uit van de taken van de preventieadviseur-bedrijfsarts. De situaties die zich de laatste tijd hebben voorgedaan, met name de mazelenepidemie en de enquêtes bij de werknemers [23], bewijzen dat het nodig is het gezondheidspersoneel beter te sensibiliseren en op te volgen inzake ziekten die met vaccinatie te voorkomen zijn. Werknemers in zorginstellingen onderschatten vermoedelijk de potentiële ernst van deze ziekten. Samen met de werkgever moet een duidelijk programma rond niet-verplichte vaccinaties worden opgesteld in functie van de specifieke kenmerken van de betreffende zorginstelling. Hiertoe is de dienst ziekenhuishygiëne de bevoorrechte gesprekspartner van de preventieadviseur-bedrijfsarts. Immunisering van werkneemsters in de vruchtbare leeftijd is bovendien een aspect dat kadert binnen de bescherming van het moederschap. Niet-geïmmuniseerde werknemers die weigeren zich te laten vaccineren moeten zich melden bij de werkgever en bij de dienst ziekenhuishygiëne om snel de nodige maatregelen te kunnen treffen in geval van besmetting.

VI. Referenties

1. Koninklijk Besluit van 4 augustus 1996 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk. Belgisch Staatsblad M.B. 1.10.1996 A en Codex over het welzijn op het werk, Boek 7, Titel 1 ; http://www.emploi.belgique.be/moduleTab.aspx?id=619&idM=102t

2. Grammens T, Maes V, Hutse V, Laisnez V, Schirvel C, Trémérie JM, Sabbe M. Different measles outbreaks in Belgium, January to June 2016 – a challenge for public health. Euro Surveill. 2016;21(32):pii=30313. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.32.30313

3. Parker Fiebelkorn, W.A. Orenstein , J.F. Seward. A global perspective of vaccination of healthcare personnel against measles : Systematic review. Vaccine 32 (2014) 4823–4839.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13015041

4. https://www.wiv-isp.be/matra/Fiches/Rougeole.pdf

5. https://www.wiv-isp.be/matra/Fiches/Oreillons.pdf

6. Pizetto B. Infections nosocomiales virales et à agents transmissibles non conventionnels. Editions John Libbey Eurotext. Paris 2001, p 531

7. Czarkowski MP, Derrough T, Paradowska-Stankiewicz I, Stefanoff P. Ongoing outbreak of rubella among young male adults in Poland: increased risk of congenital rubella infections. Euro Surveill. 2013; 18(21)

8. Grammens T, Litzroth V, Maes V, Mendes da Costa E, Muyldermans G, Quoilin S, SabbeM. Maladies infectieuses pédiatriques à prévention vaccinale, Rapport annuel 2015, Santé publique et surveillance, Décembre 2016. Bruxelles, p 61-62

9. U. Heininger. Vaccination of health care workers against pertussis : Meeting the need for safety within hospitals. Vaccine 32 (2014) 4840–4843.

10. Braunstein D , Desmons S, Succo T (et al)  Epidémie de coqueluche dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Bouches-du-Rhône, août 2013, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n° 5, 2015-02-03, pp. 83-88

11. A. Aase, T.K. Herstad, S. Bakken Jorgensen et al. Anti-pertussis antibody kinetics following DTPa-IPV booster vaccination in Norwegian children 7-8 years of age. Vaccine. 2014 ; 32 : 5931-5936.

12. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids: Vaccinatie van volwassenen tegen kinkhoest, HGR 9110. Revisie augustus 2013.

13. Grammens T, Litzroth V, Maes V, Mendes da Costa E, Muyldermans G, Quoilin S, Sabbe M. Maladies infectieuses pédiatriques à prévention vaccinale, Rapport annuel 2015, Santé publique et surveillance, Décembre 2016/Bruxelles, Belgique, p 24-25

14. Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest, Revisie 2013. https:/www.health.belgium.be

15. http://www.chu-rouen.fr/mtph/fiches/VARICELLE.pdf.

16. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9212. Vaccinatie van kinderen, adolescenten en risicopersonen tegen waterpokken. Maart 2017   

17. Azoulay E, Legoff J, Schnell D. Infections respiratoires grippales chez les patients immunodéprimés. Réanimation (2009)18, 301-308.

18. Hauge M, Lind A, Margolis KL, McFadden R, Murdoch M,
Nichol KL , et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. New England Journal of Medicine 1995; 333: 889-893

19. Brown D, Buynder S, Keen N, Konrad F, Murray J, Preston PD. Healthcare worker influenza immunization vaccinate or mask policy: Strategies for cost effective implementation and subsequent reductions in staff absenteeism due to illness. Vaccine, Volume 33, Issue 13, 24 March 2015, Pages 1625-1628

20. European Centre for Disease prevention and Control (ECDC). Technical report. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in Europe. Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2013–14 and 2014–15 influenza seasons http://venice.cineca.org/Seasonal-influenza-vaccination-antiviral-use-europe.pdf

21. Asguassou S  Contal E, Dipanda M, Manckoundia P, Perrin S, Putot A, Sordet-Guepet H. La couverture vaccinale contre la grippe saisonnière du personnel soignant en gériatrie : mise au point. Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique. Volume 64, Issue 6, December 2016, Pages 415-423

22. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9418. Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen 2018-201. Juni 2017

23. Abiteboul D, Bouvet E, Ciotti C,  Fonteneau L, Guthmann J-P, Lévy-Brulh D, Pelissier G. Couverture vaccinale des soignants travaillant dans les établissements de soins de France. Résultats de l’enquête nationale Vaxisoin, 2009. BEH 35-36/ 27 septembre 2011

Onze vaccinatiegraad schommelde gedurende de jaren voorafgaand aan 2013 rond de 30%. In 2013 hebben we echter besloten om de griepvaccinatiecampagne op een andere wijze aan te pakken. Dit resulteerde het eerste jaar in een stijging van ongeveer 25% (zowel bij artsen, als bij verpleegkundige, administratieve krachten…).

Wat deden we in het verleden (vóór 2013) ?

Vóór 2013 werden de griepvaccinaties toegediend door  de hoofdverpleegkundigen.. Dit hield in dat elke medewerker zich vooraf diende in te schrijven. Nadien kreeg de hoofdverpleegkundige de bestelde vaccins, waarna de medewerkers zich konden laten vaccineren. De medewerkers moesten verplicht een mutualiteitsklever indienen. 

Wat doen we nu (vanaf 2013) ?

We hebben overlegd met een aantal betrokkenen: hoofdverpleegkundige mobiele equipe, hoofdverpleegkundige spoedgevallen, verantwoordelijke apotheek en team ziekenhuishygiëne. In deze vergadering namen we onder andere de beslissing welk type vaccin er werd ter beschikking gesteld (sinds 2016 is dit het quadrivalent vaccin). Maar er werd ook besproken op welke wijze de vaccinatie zou georganiseerd worden..
De vaccinatie gebeurt nu door een specifiek team, nl. het vaccinatieteam. Dit bestaat uit 1 verpleegkundige per campus uit de mobiele equipe die op een welbepaalde dag vaccineert en langs alle afdelingen gaat (incl. administratieve diensten). Deze dagen worden vooraf gecommuniceerd en blijven gedurende de hele campagne zichtbaar op het Intranet en zien er als volgt uit: Week 1 (= de week vóór de herfstvakantie): maandag-woensdag-donderdag. Week 2 (= de week na de herfstvakantie) : dinsdag-donderdag; week 3: maandag-woensdag-donderdag en week 4: dinsdag-donderdag. Er wordt telkens gevaccineerd van 10.30-15.30 uur. Er werd voor deze uren geopteerd zodanig dat de vaccinatieverpleegkundige vooraf  ondersteuning kan bieden aan de verpleegafdelingen tijdens de ochtendverzorging. Eveneens kunnen er dankzij deze permanentie vaccinaties toegediend worden aan personeel met zowel de vroege als de late shift. Indien een medewerker buiten deze uren werkzaam is, kan hij/zij een vaccinatie bekomen op de dienst spoedgevallen.
De registratie gebeurt op het moment van de vaccinatie, door het vaccinatieteam. Op spoedgevallen ligt een registratieblad ter beschikking, zodat dit manueel kan geregistreerd worden. Deze gegevens worden nadien verwerkt door de verpleegkundige- ziekenhuishygiënist. De medewerkers moeten zich daarom niet meer vooraf inschrijven, noch een mutualiteitsklever bij zich hebben.

Hoe gebeurt de aankondiging ?

De affiches van de overheid worden op alle afdelingen verspreid. Daarnaast maken we zelf een kleine affiche op met de data waarop het vaccinatieteam langskomt, incl. telefoonnummer waarop het vaccinatieteam te bereiken is.
De campagne wordt aangekondigd via ons intern portaal en er wordt informatie gegeven aan de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne om de voordelen van vaccinatie te duiden en fabels te ontkrachten.

Wat zijn de benodigdheden van het vaccinatieteam ?

Het vaccinatieteam beschikt over een kar met volgende attributen: mobiele telefoon  (zodanig dat hij/zij kan gecontacteerd worden), naaldcontainer, klevers, alcoholische ontsmettingsdoekjes, handalcohol, vaccins bewaard in een koeltas, snoepjes, campagnemateriaal van de overheid zoals pins, stickers en flyers en een kaft met alle personeelsnamen en hun afdeling.

Hoe ziet een vaccinatiedag er concreet uit ?

Eerst helpt de verpleegkundige van het vaccinatieteam de verpleegafdelingen tijdens de ochtendverzorging. Rond 10.30 gaat hij/zij de vaccinatiekar ophalen op een vaste, vooraf afgesproken plaats. De verpleegkundige haalt een aantal vaccins op apotheek en start op een afdeling naar keuze. Hij/zij wandelt het ganse ziekenhuis rond (incl. administratieve diensten) en bevraagt alle medewerkers of ze een vaccinatie wensen.
Elke medewerker die gevaccineerd wordt, krijgt een snoepje als beloning er gebeurt een aanduiding in de kaft met personeelsnamen, zodanig dat er statistieken gemaakt kunnen worden. Na afloop zet de verpleegkundige de kar terug op zijn plaats en brengt de overige vaccins naar apotheek ofwel spoedgevallen (als voorraad voor andere medewerkers). De kaft wordt op regelmatige basis opgehaald door de verpleegkundige- ziekenhuishygiënist, zodanig dat er een tussentijdse evaluatie gemaakt kan worden.

Wat gebeurt er indien de campagne afgelopen is ?

Elke afdeling krijgt een verslag met hun score (genoteerd in percentages en absolute cijfers (teller/noemer)). Daarnaast krijgt elke hoofdverpleegkundige een lijst met medewerkers die wel/niet gevaccineerd zijn. Deze lijst is strikt vertrouwelijk en wordt enkel ter beschikking gesteld aan de hoofdverpleegkundige en de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist. De afdeling facturatie krijgt na afloop de volledige lijst zodanig dat ze de facturen voor ziekenfonds/RIZIV in orde kunnen brengen. In de lijst voor facturatie wordt het rijksregisternummer genoteerd.
De afdelingen die na afloop 100% scoren krijgen een taart aangeboden tijdens hun volgende dienstvergadering. De grootte van de taart is afhankelijk van het aantal personeelsleden van de afdeling.
Tijdens de griepepidemie dienen medewerkers die niet gevaccineerd zijn een mond-neusmasker te dragen tijdens patiëntencontact. Deze richtlijn wordt opgevolgd door de hoofdverpleegkundige en het team ziekenhuishygiëne.
In december wordt er een nabespreking gehouden met de hoofdverpleegkundige mobiele equipe, hoofdverpleegkundige spoedgevallen, apotheek en het team ziekenhuishygiëne, waarna in juni opnieuw de voorbereidingen starten voor de volgende griepvaccinatiecampagne.

Wat gaan we de volgende campagne verder verfijnen ?

Er zal worden getracht om een tweetal dagen in te plannen waarbij de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist de vaccinatie zal uitvoeren in plaats van de verpleegkundige van de mobiele equipe. We zullen tijdens de middagpauze aanwezig zijn aan het personeelsrestaurant om medewerkers te kunnen vaccineren. Verder willen we de afdelingen die (zeer) laag scoren (<50%) tijdens hun dienstvergadering in september/oktober een toelichting geven betreffende de griepvaccinatie.
In de  toekomst wensen we meer in te zetten op campagnevoering via internet en sociale media bv. besloten Facebookpagina van het ziekenhuis.

Inleiding

Er bestaat een reëel risico – waar we soms aan voorbijgaan – dat gezondheidswerkers bacteriële of virale ziekten overdragen.
Sommige pathologieën zijn goed gekend door het verzorgend personeel zoals virale hepatitis, HIV (Humaan Immunodeficiëntie Virus), invasieve meningokokkeninfecties of tuberculose. Bij andere wordt soms onderschat hoe besmettelijk ze wel zijn en wat de mogelijke gevolgen ervan zijn. Dit geldt zowel voor het personeelslid zelf als voor zijn beroeps- (patiënten en collega’s) of gezinsomgeving: denken we bijvoorbeeld aan kinkhoest of ook mazelen waar momenteel veel om te doen is.
De primaire preventie van die infecties maakt nochtans integraal deel uit van de strijd tegen ziekenhuisinfecties en vereist een nauwe samenwerking tussen de diensten arbeidsgeneeskunde en de teams ziekenhuishygiëne.
De primaire preventiemaatregelen zoals de inenting van het gezondheidspersoneel bestaan voor bepaalde pathologieën maar worden niet altijd aanvaard.
Het voorbeeld van de inenting tegen het Influenzavirus is in dit verband relevant: uit een onderzoek dat van november 2015 tot januari 2016 in 13 ziekenhuizen en 14 woonzorgcentra (WZC) in Vlaanderen werd uitgevoerd, bleek dat 62,4 % van het  verzorgend personeel in een ziekenhuisomgeving dat aan het onderzoek had deelgenomen verklaarde te zijn ingeënt, in WZC was dit 52,6 %.[1] 
Over het algemeen zijn de resultaten in Vlaanderen beter dan in de beide andere gewesten van het land, zoals blijkt uit de gezondheidsenquête door middel van interview dat in 2013 door het WIV-ISP werd uitgevoerd op vraag van de gezondheidsoverheden: bij de algemene bevolking bedroeg het percentage van de als risicogroep beschouwde bevolking (waaronder het verzorgend personeel) die al minstens één keer tegen griep was gevaccineerd in Vlaanderen 61,9 %, in Brussel bedroeg dit 51,5 %  en in Wallonië 47,1 %.[2] 
Deze preventieve inenting streeft twee doelstellingen na: de eerste is het verzorgend personeel zelf te beschermen tegen een beroepsrisico door een individuele bescherming te bieden; de tweede is meer altruïstisch en moet vermijden dat ze hun omgeving gaan besmetten en dus dat de patiënten die ze verzorgen geen zorginfectie oplopen.
De factoren van ondervaccinatie bij het verzorgend personeel zijn talrijk en verschillen al naargelang de pathologieën: zo is er het wantrouwen tegenover het vaccin, de ingesteldheid van de gezondheidswerker die het vaccin niet efficiënt vindt, de angst voor de neveneffecten, het feit dat ze zich door hun uurroosters of de organisatie van de dienst niet kunnen laten inenten. [1,3]

Sprekend voorbeeld mazelen  

De mazelen zijn een zeer besmettelijke virale ziekte, die het gevolg is van een paramyxoviridæ, en ondanks een efficiënt vaccin, wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak blijft.[4].
In de meeste gevallen blijven de gevolgen van deze ziekte eerder beperkt. Toch kunnen er zich wel degelijk complicaties voordoen (oorontsteking, longontsteking, maagdarmstoornissen, encefalitis, subacute scleroserende panencefalitis of zelfs overlijden) [5].
Risicopersonen zijn vooral zwangere vrouwen, kinderen jonger dan 5 jaar en personen met immuunsysteemaandoeningen of patiënten die een afweer-onderdrukkende behandeling ondergaan. Ook niet-immune jong volwassenen zijn een risicogroep. Het risico dat het niet-immuun verzorgend personeel mazelen oploopt is 13 keer hoger dan bij de algemene bevolking [6]. Een laattijdige diagnose omwille van de gebrekkige kennis over deze in onze omgevingen weinig voorkomende ziekte en de aërogene overdrachtsweg verhogen  het risico. De aërogene overdrachtsweg werkt besmetting in de hand van het verzorgend personeel omdat de patiënt wordt verzorgd zonder beschermend masker (FFP2) [7]. Het personeel op zijn beurt vormt ook een risico voor nosocomiale overdracht naar kwetsbare of niet-immune patiënten en ook naar collega’s.[8,9]
Het in België beschikbare vaccin tegen mazelen is een levend verzwakt vaccin gecombineerd met de componenten bof en rubella. In België is inenting tegen mazelen sinds 1985 gratis voor een eerste dosis en sinds 1995 ook voor een tweede dosis [10]. In het Waals Gewest bedroeg de gemeten vaccinatiedekkingsgraad tussen de leeftijd van 18 en 24 maanden in 2015, 95,6 %. In 2016 werd de dekkingsgraad voor de tweede dosis op de leeftijd van 11, 12 jaar geschat op 75,0 % [11]. Mazelen in België blijft endemisch en is dus nog niet uitgeroeid, waardoor er in België, en vooral dan in Wallonië, nog regelmatig epidemieën uitbreken. Om deze pathologie uit te roeien dient een vaccinatiedekkingsgraad voor de twee dosissen van 95 % te worden bereikt en aangehouden [12]. Mazelen is een infectieziekte die, van zodra er een vermoeden is, op het hele Belgische grondgebied verplicht moet worden gemeld.
Alle regio’s van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hebben intussen doelstellingen vooropgesteld om deze vermijdbare dodelijke ziekte tegen 2020 uit te roeien [4]. Daarom moet elk verdacht geval, behalve in geval van een epidemische golf, door laboratoriumonderzoek  worden bevestigd of ontkracht  (PCR (polymer chair reaction) of test op antilichamen).
Van eind 2016 tot mei 2017 werd het grondgebied van het Waals Gewest getroffen door een mazelenepidemie: tussen 20 december 2016 en half november 2017 (figuur 1) hebben zich 298 gevallen voorgedaan. Alles is begonnen met een patiënt die een verblijf achter de rug had in Roemenië, waar tijdens diezelfde periode ook een epidemie aan de gang was. Van de aan de surveillance-cel besmettelijke ziektes van het AViQ gemelde gevallen, werd 63 % door een laboratorium bevestigd, waarvan het merendeel door het Nationaal Referentiecentrum voor mazelen, bof en rubellavirus (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid).
Uit de genotypering blijkt het om een virusstam type B3 te gaan die identiek is aan deze die zich in diezelfde periode in Roemenië, Italië en Oostenrijk heeft verspreid [13].
Vijftig percent van de gemelde gevallen was niet op de hoogte van hun vaccinatiestatus of had geen bewijs van de inenting en 37 % was niet gevaccineerd. Twee-en-vijftig percent van de gevallen was 15 jaar of ouder.
In totaal werden 130 personen gehospitaliseerd, met een gemiddelde hospitalisatieduur van 5,4 dagen.
Bij de door de epidemie getroffen populatie in België ging het hoofdzakelijk om een niet-gevaccineerde verblijvende gemeenschap afkomstig uit Centraal- en Oost-Europa, die vaak tussen België en het buitenland reist, de Franse taal niet goed kent en moeilijk toegang heeft tot medische diensten [14]. Die elementen hebben ervoor gezorgd dat het toepassen van preventieve maatregelen heel moeilijk was. Ook het ontbreken van verwijzende huisartsen heeft ervoor gezorgd dat heel wat patiënten zich rechtstreeks in het ziekenhuis hebben gemeld. 

Figuur 1: epidemische evolutie van mazelen van december 2016 tot november 2017, Waals Gewest.

Van het verzorgend personeel van de verschillende ziekenhuizen hebben 36 personen mazelen opgelopen na contact met een patiënt die zich op spoedgevallen had aangeboden of gehospitaliseerd was (tabel 1). Hun gemiddelde leeftijd bedroeg 32 jaar (mediaan 30 jaar, min 22 jaar, max 57 jaar). Vijf waren correct gevaccineerd en 17 van de gevallen hadden slechts één dosis gekregen, wat bleek uit het vaccinatieboekje. Verschillende beroepscategorieën waren getroffen: artsen, verpleegkundigen, studenten verpleegkunde, brancardiers, medische beeldvormers, studenten geneeskunde en artsen in opleiding. Redenen van besmetting waren: het ontbreken van beschermingsmaatregelen (masker FFP2) bij een patiënt bij wie mazelen waren uitgebroken en die koorts had; en een differentiële diagnose die geen rekening hield met mazelen (besmettelijke patiënten met koorts die nog voor het uitbreken van de mazelen op consulatie waren gegaan, waardoor deze infectie ook niet werd herkend, of gebrekkige kennis van deze ziekte die bij het verzorgend personeel zeldzaam is geworden) [14].

Tabel 1: aantal gevallen van mazelen bij het verzorgend personeel in functie van de provincies en het totale aantal gevallen

Afhankelijk van de ziekenhuizen werden verschillende maatregelen getroffen voor de bescherming van het verzorgend personeel:  vaccinatie na blootstelling binnen 72 uur na contact met de zieke, systematisch aangeboden preventieve inenting aan de personeelsleden van de risicodiensten (o.a. spoedgevallen, pediatrie, interne geneeskunde, gynaecologie), immuniteitscontrole via het zoeken van beschermende antilichamen, invoeren van een protocol voor de opvang van patiënten op spoed, en dit vanaf de wachtzaal (masker dragen bij een patiënt met mazelen en koorts  

Conclusie 

Zodra er efficiënte vaccins beschikbaar zijn moet eerst en vooral het verzorgend personeel, in het bijzonder dat werd blootgesteld, worden ingeënt, in het belang van de eigen gezondheid en om het risico te vermijden dat ze kwetsbare patiënten besmetten. De rol van de arbeidsgeneesheer is essentieel om het verzorgend personeel gerust te stellen en antwoorden te bieden op hun vragen.
Men moet zich ook afvragen of inenting tegen bepaalde ziektes niet enkel moet worden aanbevolen maar binnen een professioneel kader ook moet worden verplicht.
Ook andere systematische maatregelen zijn noodzakelijk, zoals het toepassen van protocollen bij patiënten, van bij hun aankomst in de wachtzaal en afhankelijk van de klinische symptomen die ze vertonen (mondneusmasker dragen, handhygiëne, onmiddellijk isoleren…).
Meer algemeen moet Wallonië werk maken van een vaccinatiestrategie bij de volwassen bevolking, die verschillende aspecten in aanmerking neemt zoals een wijziging van de epidemieprofielen van de besmettelijke ziektes, de onrust en vooroordelen rond inenting bij bevolking, een visie op vaccinatie die over een volledig leven is gespreid en bijzondere aandacht voor risicopersonen of personen die meer blootgesteld zijn, zoals het verzorgend personeel. 

Referenties

[1] Vandermeulen C, Bral C, Hoppenbrouwers K et al. (2016). Studie in verband met de motivatie van gezondheidspersoneel over griepvaccinatie. KU Leuven et Agentschap Zorg en Gezondheid.Beschikbaar op : https//www.zorg-en-gezondheid.be 
[2] Enquête de santé 2013, Rapport prévention. Institut scientifique de santé publique. Disponible sur https://his.wiv-isp.be/fr/Documents%20partages/VA_FR_2013.pdf.
[3] Douville LE, Myers A, Jackson MA et al. Health care worker knowledge, attitudes, and beliefs regarding mandatory influenza vaccination. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan; 164(1):33-7
[4] World Health Organization (WHO). Measles fact sheet N°286. Geneva: WHO; oct 2017. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/index.html
[5] Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed. Saunders Elsevier; 2008. p. 353-98
[6] Williams WW, Preblud SR, Reichelderfer PS, Hadler SC. Vaccines of importance in the hospital setting. Problems and developments. Infect Dis Clin North Am. 1989;3(4):701-22.
[7] Gohil SK, Okubo S, Klish S et al. Healthcare Workers and Post-Elimination Era Measles: Lessons on Acquisition and Exposure Prevention. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;62(2):166-172.
[8] Steingart KR, Thomas AR, Dykewicz CA, Redd SC. Transmission of measles virus in healthcare settings during a communitywide outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(2):115-9
[9] Botelho-Nevers E , Cassir N, Minodier P et al.  Measles among healthcare workers: a potential for nosocomial outbreaks. Euro Surveill. 2011;16(2):
[10] Sabbe M, Hue D, Hutse V, Goubau P. Measles resurgence in Belgium from January to mid-April 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16(16):19848
[11] Vermeeren A, Goffin F. Statistique de couverture vaccinale en 6ième primaire en Fédération Wallonie-Bruxelles en 2015-2016. Bruxelles. Provac; 2016. 
[12] Lopalco PL, Sprenger M. Do European doctors support measles, mumps, rubella vaccination programmes enough? Euro Surveill. 2011;16(39).
[13]  World Health Organization (WHO). Measles Nucleotide Surveillance (MeaNS) Database. Geneva: WHO. Available from: http://www.hpa-bioinformatics.org.uk/Measles/Public/Web_Front/main.php
[14] Grammens T, Schirvel C, Leenen S et al. Ongoing measles outbreak in Wallonia, Belgium, December 2016 to March 2017: characteristics and challenges. Euro Surveill. 2017;22(17). 

 

Omdat griep jaarlijks een hoge tol aan morbiditeit en mortaliteit eist, een belangrijke maatschappelijke impact kan hebben en door vaccinatie enigszins vermijdbaar is, werd zowel op nationaal als op Europees vlak een uitgebreid surveillancesysteem voor influenza uitgebouwd.

Sciensano werd in 2006 door het Interministrieel Influenza Comité verantwoordelijk gesteld voor het uitvoeren van alle surveillance activiteiten inzake influenza in België. De internationale surveillance wordt gecoördineerd door ECDC en WHO.

Naast epidemiologisch onderzoek omvatten de nationale surveillance activiteiten ook virologisch onderzoek van ernstige griepgevallen. Het epidemiologisch onderzoek wordt uitgevoerd door de eenheid Epidemiologie van infectieziekten en Gezondheidszorgonderzoek binnen de Directie Epidemiologie en Volksgezondheid. Het virologisch onderzoek wordt gevoerd door het virologisch laboratorium van Sciensano, dat erkend is als nationaal referentiecentrum (NRC) voor influenza.
De surveillance geeft informatie over: 

• duur en intensiteit van de jaarlijkse epidemie van seizoensgriep 
• circulerende virussen (typering en antigene en genetische karakterisatie)
• impact  en ernst
• resistentie tegen antivirale middelen
• vaccinale effectiviteit

Om meer te weten : 
https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/Influenza.aspx

 

Inleiding

Handhygiëne is de belangrijkste maatregel in de preventie van de overdracht van micro-organismen van de ene naar de andere patiënt [1].

In het Onze-Lieve-Vrouw (OLV) ziekenhuis Aalst-Asse-Ninove wordt veel aandacht besteed aan de promotie van handhygiëne door o.a. de ziekenhuisbrede deelname aan de Nationale Campagnes Handhygiëne sinds 2005. In die campagnes wordt voornamelijk gefocust op de handhygiëne bij zorgverstrekkers. Handhygiëne door de patiënt zelf kreeg de afgelopen jaren in ons ziekenhuis dan ook minder aandacht. Nochtans blijkt uit de literatuur dat een goede handhygiëne door gehospitaliseerde patiënten wel degelijk kan bijdragen tot een daling van de kolonisatie- en infectiegraad [2,3]. Tevens wordt het actief betrekken van patiënten bij de zorg in het algemeen – en bij handhygiëne in het bijzonder – beschouwd als een onderdeel van een kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorgverlening [4].

Teneinde een informatieve patiëntenbrochure over handhygiëne op te stellen in ons ziekenhuis, werd gepeild naar de kennis, attitude en ervaring van patiënten m.b.t. handhygiëne in ons ziekenhuis.

Methode

In het kader van een bachelorproef verpleegkunde [5], werd in het najaar 2014 een bevraging uitgevoerd bij de patiënten gehospitaliseerd op drie verschillende eenheden (van elk 30 bedden) van het OLV ziekenhuis campus Aalst, nl. 2 cardiologische eenheden en 1 eenheid voor cardiovasculaire heelkunde. Elke eenheid werd gedurende 1 dag bezocht door de onderzoeker.

De bevraging werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het OLV ziekenhuis en gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, bestaande uit 9 vragen (zie bijlage 1). Deze vragen peilden naar de kennis, attitude en ervaringen van patiënten m.b.t. handhygiëne. Naast de eigen handhygiëne, werd de patiënt ook bevraagd over de handhygiëne van zorgverstrekkers en bezoekers.

Het onderzoek werd mondeling toegelicht aan de patiënten en daarna werd schriftelijke toestemming gevraagd (informed consent). De vragenlijst werd zelfstandig door de patiënten ingevuld met mogelijkheid tot het vragen van verduidelijking. Indien de fysieke toestand van de patiënt dit niet toeliet, werd de patiënt mondeling bevraagd en werden de antwoorden genoteerd door de onderzoeker.

De data werden verwerkt in Microsoft Excel.  Het berekenen van statistische significantie (p<0,05) voor de gerapporteerde toepassing van handhygiëne voor de verschillende indicaties in het ziekenhuis versus de thuissituatie, gebeurde met de Chi-kwadraat test.

Resultaten

De maximale potentiële steekproefgrootte bestond uit 90 patiënten (3 x 30 bedden). Omwille van geen maximale bedbezetting (n=7) en het feit dat niet alle patiënten op hun kamer waren op het moment van de bevraging (n=13), werden in totaal 70 patiënten gevraagd tot deelname aan de studie. Een ingevulde vragenlijst werd bekomen van 60 patiënten, waardoor de respons rate 86% bedraagt. Twee patiënten weigerden deel te nemen aan het onderzoek en bij 8 patiënten liet de cognitieve toestand niet toe om de vragen te beantwoorden.

Vraag 1: Waaraan denkt u bij het woord “handhygiëne”?

Bij deze vraag konden meerdere antwoordmogelijkheden aankruist worden. Van de bevraagde patiënten associeerde 83,3% (n=50) het wassen van de handen met het woord “handhygiëne” en kruiste 68,3% (n=41) “propere en korte nagels” aan. “Zichtbaar propere handen” en “ontsmetten van de handen” werd door 66,7% (n=40) van de patiënten aangeduid. Iets meer dan de helft (56,6%, n=34) associeerde handhygiëne met het vermijden van besmettingen. Niemand maakte gebruik van de mogelijkheid om zelf iets aan te vullen bij de categorie “andere”.

Figuur 1: Relatief aantal antwoorden per categorie op vraag 1, patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Vraag 2: Wanneer wast u uw handen thuis en in het ziekenhuis?
Algemeen kan gesteld worden dat er geen significante verschillen (p>0,05) bestaan tussen de gerapporteerde frequentie van handen wassen in de thuissituatie en in het ziekenhuis voor wat de indicaties ‘na toiletbezoek’, ‘vóór het eten’, ‘vóór het klaarmaken van de maaltijd’, ‘na snuiten van de neus’, ‘na hoesten of niezen’ en ‘bij zichtbaar bevuilde handen’ betreft (zie grafieken 2a tot en met 2f).
Van de 6 bevraagde indicaties voor handhygiëne, scoorden het wassen van de handen na toiletbezoek en bij zichtbaar bevuilde handen het hoogst (p<0,001). Zo is het wassen van de handen na toiletbezoek ingeburgerd bij 73,3% van de ondervraagde patiënten in de thuissituatie en bij 78,3% in het ziekenhuis. (zie grafiek 2a). Zichtbaar vuile handen worden door 86,6% van de ondervraagde patiënten altijd gewassen in de thuissituatie en 88,3% zei dit ook altijd te doen in het ziekenhuis (zie grafiek 2f)
Van de 6 bevraagde indicaties voor handhygiëne, scoorden het wassen van de handen na snuiten van de neus en na hoesten/niezen het laagst (p<0,05): slechts 15% van de ondervraagde patiënten gaven aan de handen in de thuissituatie altijd te wassen na snuiten van de neus en 21,7% na hoesten/niezen. Van de ondervraagde patiënten zei 23,3% altijd de handen te wassen in het ziekenhuis na snuiten van de neus en 26,7% na hoesten/niezen (zie grafieken 2d en 2e).
Wat de handhygiëne in het kader van voeding betreft, gaf 43,3% van de ondervraagde patiënten aan de handen altijd te wassen in de thuissituatie vóór het bereiden van een maaltijd en 33,3% vóór het nuttigen van een maaltijd. In het ziekenhuis gaf 41,7% van de ondervraagde patiënten aan de handen altijd te wassen vóór het nuttigen van een maaltijd (zie grafieken 2b en 2c).
Door 5 ondervraagde patiënten werden de indicaties voor handen wassen in de thuissituatie aangevuld met “na het poetsen” (altijd, n=1), “na vuil werk” (altijd, n=1), “na werken in de tuin” (altijd, n=2) en “na verschonen van pampers” (soms, n=1).

Figuur 2a: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na toiletbezoek, in de thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2b: Gerapporteerde frequentie van handen wassen vóór de maaltijd, in de thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2c: Gerapporteerde frequentie van handen wassen vóór maaltijdbereiding in de thuissituatie (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

NVT = niet van toepassing

Figuur 2d: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na het snuiten van de neus, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2e: Gerapporteerde frequentie van handen wassen na hoesten of niezen, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Figuur 2f: Gerapporteerde frequentie van handen wassen indien deze zichtbaar bevuild zijn, in thuissituatie versus in het ziekenhuis (n=60), patiëntenbevraging handhygiëne 2014, OLV ziekenhuis Aalst.

Vraag 3: Maakt u in het ziekenhuis gebruik van de aanwezige handalcohol?
Handalcohol is in het OLV ziekenhuis op de patiëntenkamers aanwezig ter hoogte van het bed en ter hoogte van de kamerdeur. Iets meer dan de helft van de ondervraagde patiënten (53,3%, n=32) gaf aan de aanwezige handalcohol in het ziekenhuis te gebruiken.

Op de (open) vraag wanneer de aanwezige handalcohol gebruikt werd, werden uiteenlopende antwoorden gegeven zoals “regelmatig”, “bij het passeren”, “na toiletbezoek”, “bij het binnen en buiten gaan van de kamer”.

Vraag 4: Maken uw bezoekers gebruik van de aanwezige handalcohol?
Van de bevraagde patiënten gaf 58,3% (n=35) aan dat de bezoekers gebruik maken van de aanwezige handalcohol in de patiëntenkamer, vnl. bij het betreden en/of verlaten van de kamer.

Vraag 5: Gebruiken ALLE gezondheidswerkers handalcohol vóór ze u verzorgen/onderzoeken/behandelen?
Van de bevraagde patiënten gaf 61,7% (n=37) aan dat alle gezondheidswerkers handalcohol gebruikten alvorens met een verzorging, onderzoek of behandeling te starten. Zestien patiënten (26,6%) meldden niet te letten op het gebruik van handalcohol door gezondheidswerkers.

Vraag 6: Hoe belangrijk vindt u het dat gezondheidswerkers de handen ontsmetten alvorens u te verzorgen/onderzoeken/behandelen?
Van de bevraagde patiënten gaf 58,3% (n=35) aan het “heel belangrijk” te vinden dat gezondheidswerkers de handen ontsmetten voorafgaand aan een verzorging, onderzoek of behandeling. Door 28,3% van de ondervraagden (n=17) werden ontsmette handen van de gezondheidswerker als “aangenaam” ervaren en 8 patiënten (13,4%) meldden ontsmette handen van de gezondheidswerker niet zo belangrijk te vinden.

Vraag 7: Heeft u al eens een gezondheidswerker gevraagd om handalcohol te gebruiken wanneer hij/zij dit niet deed?
Van de bevraagde patiënten meldde 80% (= 48) nog nooit een gezondheidswerker aangespoord te hebben om handhygiëne toe te passen. Van deze 48 patiënten gaven 18 patiënten (37,5%) aan niet te weten dat dit nodig was en meldden 16 patiënten (33,3%) dat zij de gezondheidswerker hierover niet durfden aan te spreken.
Aan de 12 patiënten (20%) die al eens een gezondheidswerker aangespoord hadden om handhygiëne toe te passen, werd de reactie van de gezondheidswerker gevraagd. Door 8 patiënten (66,7%) werd gemeld dat de gezondheidswerker onmiddellijk de handen ontsmette, terwijl 2 patiënten (16,7%) aangaven dat de gezondheidswerker gewoon verder ging met de zorg, zonder aandacht te besteden aan de opmerking van de patiënt. Bij de resterende 2 patiënten (16,7%) werd de gezondheidswerker boos op de patiënt.

Vraag 8: Komt u in contact met uw kamergenoot of voorwerpen van uw kamergenoot?
Een derde van de bevraagde patiënten (n=18) verbleef in een 1-persoonskamer, zodat deze vraag voor hen niet relevant was. Van de overige 42 patiënten gaven er 26 (61,9% van de patiënten in een meerpersoonskamer) aan rechtstreeks contact te hebben met een kamergenoot of voorwerpen van deze kamergenoot. 

Vraag 9: Welke informatie moet volgens u zeker aan bod komen in een folder over handhygiëne?
Wanneer en waarom handhygiëne toegepast moet worden waren de frequentst gerapporteerde items die volgens de bevraagde patiënten aan bod dienen te komen in een folder over handhygiëne.

Discussie

Uit deze studie blijkt dat de term ‘handhygiëne’ door de meeste patiënten geassocieerd wordt met het wassen van de handen. Het feit dat handhygiëne bijdraagt tot het vermijden van overdracht van ziektekiemen is minder gekend. Bij het opstellen van een informatiefolder rond handhygiëne voor patiënten dient een duidelijke omschrijving van de term handhygiëne opgenomen te worden.

Het wassen van de handen indien ze zichtbaar bevuild zijn en het wassen van de handen na toiletbezoek zijn goed ingeburgerd bij patiënten, zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie.

Het gebruik van handalcohol door patiënten en bezoekers in een ziekenhuissetting is echter nog beperkt. Slechts de helft van de ondervraagde patiënten gaf aan zelf handalcohol te gebruiken. Ook het wassen van de handen in kader van persoonlijke hygiëne scoort laag voor 4 van de 6 bevraagde indicaties, nl. vóór de maaltijd, vóór het bereiden van maaltijden, na het snuiten van de neus en na hoesten/niezen. Aangezien de cijfers gebaseerd zijn op zelfrapportage door de patiënt, bestaat de kans dat patiënten de frequentie van het toepassen van handhygiëne overschatten. De reële percentages zullen dus mogelijks nog lager liggen. Sensibilisatie van patiënten omtrent de specifieke indicaties voor handhygiëne is dus noodzakelijk. Deze aspecten dienen dan ook deel uit te maken van een informatiefolder voor patiënten.

Ondanks de verschillende Nationale Campagnes Handhygiëne waarin ook gefocust wordt op het bevorderen van kennis bij patiënten [6], blijkt uit dit onderzoek dat nog heel wat patiënten onvoldoende op de hoogte zijn van het belang van handhygiëne. Zo heeft een vierde van de bevraagde patiënten geen aandacht voor het toepassen van handhygiëne door zorgverstrekkers en bestempelt minder dan de helft van de bevraagde patiënten de toepassing van handhygiëne door zorgverstrekkers als louter “aangenaam” of “niet zo belangrijk”. Sensibilisatie van patiënten omtrent het belang van handhygiëne is en blijft noodzakelijk. Tijdens de 6de en 7de Nationale Campagne Handhygiëne (respectievelijk de campagnes 2014-2015 en 2016-2017) werd vanuit de Belgische overheid hieraan expliciet aandacht besteed [6]. Naar aanleiding van de Global Hand Hygiene Day op 5/5 werd door de Belgische overheid in 2014 tevens de website www.ubentingoedehanden.be gelanceerd, een website voor het brede publiek met informatie over handhygiëne, hoesthygiëne en zorginfecties [7].

‘Patient empowerment’ is een belangrijke component van het multimodale handhygiëneprogramma van de Wereld Gezondheidsorgansiatie (WHO) [4]. Slechts een vijfde van de ondervraagde patiënten in ons onderzoek rapporteert dat hij/zij een zorgverstrekker al eens heeft aangesproken over het niet toepassen van handhygiëne. Een derde van de patiënten geeft als reden voor het niet aanspreken aan dat zij dit niet durven. Blijkbaar zijn patiënten nog niet klaar om op deze manier een actieve rol op te nemen in hun behandelings- en verzorgingsproces. Dit strookt met bevindingen uit de literatuur. Zo blijkt uit een Zwitsers onderzoek uit 2009 dat +/- 75% van de patiënten zich oncomfortabel voelt bij het aanspreken van zorgverstrekkers over handhygiëne [8]. Uit datzelfde onderzoek blijkt uit een multivariate analyse dat het aanspreken vooral gebeurt door niet-gelovige patiënten, patiënten met een assertieve persoonlijkheid, patiënten die bezorgd zijn over mogelijke zorginfecties en patiënten die overtuigd zijn van het belang van patiënten-participatie in de preventie van zorginfecties [8]. Tevens blijkt uit onderzoek dat patiënten meer geneigd zijn om zorgverstrekkers aan te spreken over handhygiëne wanneer zij weten dat de zorgverstrekker dit zou appreciëren [9]. De bereidheid tot aanspreken zou zelfs verdubbelen wanneer de patiënten hiervoor een expliciete uitnodiging van de zorgverstrekker krijgt [8].

Dit is een kleinschalig onderzoek, dus met de nodige beperkingen wat betreft validiteit en interpretatie. Gezien slechts 3 eenheden op één specifiek tijdsmoment werden bevraagd, zijn de resultaten niet te veralgemenen naar het volledige OLV ziekenhuis, laat staan te veralgemenen naar de andere ziekenhuizen in België.

Ondanks deze beperkingen geeft deze studie  toch een beeld van de kennis, attitude en ervaringen van patiënten met handhygiëne. Het zou zinvol zijn om de bevraging op grotere schaal uit te voeren en om deze bevraging te herhalen nadat patiënten educatie rond handhygiëne werd aangeboden

Besluit

De gerapporteerde toepassing van handhygiëne in kader van persoonlijke hygiëne door patiënten scoort goed na toiletbezoek en in geval van zichtbaar bevuilde handen. De overige indicaties binnen de persoonlijke hygiëne scoren significant lager. Patiënten wensen voornamelijk geïnformeerd te worden over de indicaties van handhygiëne en over de redenen om handhygiëne toe te passen.

Bibliografie

1. Pittet D., Allegranzi B., Sax H., Dharan S., Pessoa-Silva CM, Donaldson L., Boyce JM. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006; 6: 641-52,

2. Gagné D., Bédard G. Systematic patients’ hand disinfection: impact on methicillin-resistant staphylococcus aureus infection rates in a community hospital. Journal of Hospital Infection 2010;75:269-272

3. Kundrapu S., Sunkesula V. A randomized trail of soap and water hand wash versus alcohol hand rub for removal of clostridium difficile spores from hands of patients. Chicago Journals. 2014;35(2):204-206

4. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. 2009

5. Decrick B. Kennen gehospitaliseerde patiënten het belang van handhygiëne en weten zij wanneer en hoe ze dit moeten toepassen in een algemeen ziekenhuis? Enquêteonderzoek uitgevoerd bij 60 patiënten binnen een cardiologische/cardiovasculaire setting. Bachelorproef tot het behalen van de graad van Bachelor in de verpleegkunde. Academiejaar 2015-2016. Odisee

6. https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/zorg-voor-jezelf/omgevingsinvloeden/handhygiene geraadpleegd op 14/08/2017

7. http://www.ubentingoedehanden.be/nl geraadpleegd op 14/08/2017

8. Longtin Y., Sax H., Allegranzi B., Hugonnet S., Pittet D. Patient’s beliefs and perceptions of their participation to increase healthcare worker compliance with hand hygien. Infect Control Hosp Emidemiol. 2009 ; 30(9) :830-9

9. Wu KS, Lee SS, Chen JK, Tsai HC, Li CH, Chao HL, Chou HC, Chen YJ, Ke CM, Huang YH, Sy CL, Tseng YT, Chen YS. Hand hygiene among patients : attitudes, perceptions and willingness to participate. Am J Infect Control. 2013 ; 41(4) :327-31

10. Hombroeckx D, Viaene D. Welke interventies hebben een effect op de handhygiëne van volwassen patiënten in een ziekenhuis ? Noso info 2016; 20(1):2-7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Het Europees Antimicrobiële Resistentie Surveillance Netwerk (EARS-Net) is een surveillance programma dat gegevens verzamelt m.b.t. verworven antimicrobiële resistentie op Europees niveau. Het doet daarvoor beroep op de surveillancenetwerken van de EU lidstaten. Het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV-ISP) organiseert deze surveillance voor België (EARS-Net BE) en vraagt hiervoor jaarlijks gegevens op van de klinische laboratoria. EARS-Net BE verzamelt, standardiseert, valideert en rapporteert de Belgische gegevens en communiceert ze naar Europa volgens het ECDC-protocol^1,2. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van de EARS-Net BE surveillance voor het jaar 2016. Meer details en een uitgebreide discussie van de methoden en resultaten kan men nalezen in het EARS-Net BE jaarrapport 2017³.

In 2016 meldden 31 van 102 Belgische ziekenhuislaboratoria gegevens over antimicrobiële resistentie van 8 pathogenen aan EARS-Net BE op vrijwillige basis³. Voor Streptococcus pneumoniae isolaten werden deze gegevens bekomen vanuit de surveillance van de pneumokokkeninfecties in België van het Nationaal Referentie Centrum UZ Leuven (NRC, KUL), waaraan 97 van de 139 klinische laboratoria (70%) deelnamen⁴. De EARS-NET surveillance is gebaseerd op invasieve isolaten, d.w.z. geïsoleerd uit het bloed of cerebrospinaal vocht van de patiënt. De betrokken pathogenen zijn: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. De Punt-Prevalentie Studie (PPS) van zorginfecties en antibioticumgebruik in acute ziekenhuizen, georganiseerd door ECDC en uitgevoerd door WIV-ISP in 2011, bevestigde dat deze pathogenen inderdaad de meest voorkomende bacteriën zijn in ziekenhuisverworven infecties in België⁵. De ECDC-resultaten wijzen op het belang van dezelfde pathogenen op Europees niveau⁶.

In 2016 observeerden we een toename van de antimicrobiële resistentie voor Escherichia coli sinds 2012 ten opzichte van 3de generatie cefalosporinen (+3.6%) en fluorochinolonen (5.1%), met gemiddelde resistentiepercentages van respectievelijk 10,5% (392/3737) en 24,5% (946/3854) tot gevolg. Een stijgende trend sinds 2012 werd ook waargenomen voor antimicrobiële resistentie van Klebsiella pneumoniae tegen 3e generatie cephalosporinen (+6.4%) en carbapenems (+1.7%), wat resulteerde in gemiddelde resistentiepercentages in 2016 van respectievelijk 22,9% (153/669) en 2,4% (16/669) (figuur 1). Bijna 91% (10/11) van de carbapenem resistente K. pneumoniae isolaten produceerde carbapenemase. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) werd gedetecteerd bij 83.5% (96/115) van de geteste stalen die resistent waren voor 3e generatie cephalosporines.

Bij Pseudomonas aeruginosa werd resistentie waargenomen tegenover bijna alle antimicrobiële groepen. De meest voorkomende was die tegen fluorochinolonen (14,5%(53/366)), gevolgd door resistentie tegen aminoglycosiden (11,0%(36/327)), piperacillin-tazobactam (9,8%(31/318)) en carbapenem (9,6%(35/365)). De hoogste resistentieniveaus in Acinetobacter-soorten werden waargenomen tegen fluorochinolonen (7,7%(6/78)), gevolgd door de aminoglycoside amikacine (4,1%(3/73)) en carbapenems (2,6%(2/78)). Resistentietrends zijn moeilijk te detecteren voor deze pathogenen, gezien de lage steekproefgrootte.

Bij Streptococcus pneumoniae was naast macroliden (% intermediaire resistente + resistente stammen = 15,9% (211/1327)) niet-gevoeligheid zeldzaam: 0,4% (5/1327) van de stalen waren niet gevoelig voor penicillines of 3de generatie cefalosporinen, en 0,2% (2/1327) was niet gevoelig voor fluoroquinolonen. In de periode 2012-2016 werd een sterk dalende trend voor niet-gevoeligheid tegen macroliden waargenomen (-9.2%).

In 2016 waren 12,2% (166/1364) van geteste Staphylococcus aureus isolaten niet gevoelig  voor meticilline (MRSA) en 12,7% (167/1319) was resistent tegen fluoroquinolonen. Voor beide antimicrobiële groepen konden we tussen 2012 en 2016 een dalende trend waarnemen (resp. -4.3% en -9.0%, figuur 2). Voor MRSA werd de afname tot 2015 niet verdergezet in 2016.

Gentamicine-resistentie kwam vaak voor bij zowel
Enterococcus faecalis (19,8%(65/328)) en Enterococcus faecium (19,7%(42/213)). We hebben een dalende trend voor beide pathogenen waargenomen voor high-level gentamicine resistentie tussen 2012 en 2016 (resp. -4.9% en -9.1%). E. faecalis was resistent tegen aminopenicillines in 0,4% (2/461) van de stalen, terwijl de resistentie van E. faecium tegen die groep antimicrobiële stoffen 85,7% (246/287) bedroeg.

Als voornaamste bevinding willen we de carbapenemase productie van Enterobacteriaceae (CPE) benadrukken, vooral wat betreft K. pneumoniae. Het enzym carbapenemase kan de meeste bèta-lactams hydroliseren, wat betekent dat de behandelingsopties beperkt zijn tot enkele alternatieve (vaak toxische) antibiotica die hun activiteit behouden, zoals colistine, tigecycline, fosfomycine en gentamicine^7,8. Carbapenems worden in vele landen meer en meer gebruikt als gevolg van de toename van ESBL-producerende Enterobacteriaceae, wat uiteindelijk resulteert in een toename van resistentie. Informatie over CPE in de EU blijft beperkt, maar cijfers tonen aan dat CPE zich verder verspreidt over de Europese lidstaten, waardoor een problematische situatie met betrekking tot
K. pneumoniae ontstaat⁹. We moedigen daarom de melding van carbapenemresistentie en carbapenemase activiteit in K. pneumoniae, maar ook in E. Coli, P. aeruginosa en Acinetobacter spp. aan. Een verhoogde deelname aan EARS-Net in het algemeen is ook aangewezen om grotere steekproefgroottes te verkrijgen, vooral wat betreft de opvolging van resistentie in P. aeruginosa en Acinetobacter soorten. Daarmee verhoogt de precisie van onze schattingen en nemen de mogelijkheden toe om resistentietrends beter te detecteren.

In 2016 gebruikte 65% van de rapporterende laboratoria EUCAST richtlijnen¹⁰. Het gebruik van verschillende richtlijnen leidt tot variabiliteit in de resultaten. Voor aanstaande EARS-Net BE dataverzamelingen willen we daarom de laboratoria oproepen om ook de kwantitatieve resultaten van de gevoeligheidstesten in te dienen (naast de interpretaties van de gevoeligheid), met als doel de standaardisering van de nationale resultaten van AMR te verbeteren. Vanaf 2017 worden ook isolaten uit urinestalen toegevoegd aan de Belgische surveillance. Wij moedigen ook de harmonisatie van case- en data-definities die worden gebruikt voor nationaal AMR-toezicht in België aan, om de werklast te verminderen en de interne validatie te verhogen.

Referenties

1. European Centre for Disease Prevention and Control. TESSy – The European Surveillance System. EARS-Net reporting protocol 2017. ECDC (2017). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Net-reporting-protocol-2017.pdf. (Accessed: 28th November 2017)

2. Mertens, K. EARS-Net Belgium 2016 protocol: Including data call, instructions for participating laboratories, data definition, reporting procedure. (Version 7, 6/7/2017). WIV-ISP (2017). Available at: http://www.nsih.be/download/EARSNet_BE_2016_v7.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

3. Struyf, T. & Mertens, K. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Belgium. Annual report 2017 (data referring to 2016). WIV-ISP (2017). Available at: http://www.nsih.be/download/2017_EARS_NationalReport_Belgium.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

4. VERHAEGEN, J. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België . Verslag voor 2016 . 1565, (2017).

5. ECDC. Point Prevalence Study of healthcare associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals, Belgium. ECDC (2011). Available at: http://www.nsih.be/download/ECDC PPS/PPS2011ECDCBelgium.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

6. ECDC. Point Prevalence Study (ECDC PPS) of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012. ECDC (2012). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf. (Accessed: 29th November 2017)

7. ECDC. The bacterial challenge : time to react. Reproduction 6 July 201, (2009).

8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC (2016). doi:10.2900/39777

9. Albiger, B., Glasner, C., Struelens, M. J., Grundmann, H. & Monnet, D. L. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Eurosurveillance 20, 30062 (2015).

10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC 1–88 (2017). Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR 2016_Final-with-cover-for-web-2017.pdf. (Accessed: 28th November 2017)

Figuur 1: Klebsiella pneumoniae: Trends in resistentie tegen carbapenems, fluoroquinolones, derde generatie cephalosporines en aminoglycosiden, EARS-Net BE 2012-2016EARS-Net BE 2012-2016

Figuur 2: Staphylococcus aureus: trend in niet-gevoeligheid voor meticilline (MRSA) en trend in resistentie tegen fluoroquinolones, EARS-Net BE 2012-2016

Inleiding    

Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE) vormen de dag van vandaag een grote bedreiging voor de volksgezondheid, zowel in de acute als de chronische gezondheidszorg, maar ook in de gemeenschap. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met CPE is een uitdaging, aangezien maar een selectief aantal antibiotica in aanmerking komen. (Doi et al. (2015)).

Tussen 2010 en 2014 werd onze gezondheidsinstelling geconfronteerd met een stijgend aantal CPE positieve patiënten, met 26 geconfirmeerde gevallen tegen het einde van deze periode. Patiënten opgenomen op de intensieve zorgeneenheid (IZE) vormden het merendeel van alle gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten. Ondanks screening en grondige reiniging en desinfectie van de patiëntenomgeving steeg de incidentie verder in de eerste helft van 2015, wat gelinkt kon worden aan gecontamineerde lavabo’s.

Er wordt beschreven dat de afvoer van een ziekenhuislavabo 10⁶-10¹⁰ kolonievormende eenheden (KVE)/ml bevat, waarvan bij benadering 10³-10⁵ KVE/ml Gram-negatieve bacillen. Deze bacteriën kunnen de patiënt koloniseren/infecteren via verschillende transmissieroutes. Ten eerste kan er aerosolvorming optreden wanneer er water uit de kraan stroomt. Deze aerosolen bevatten bacteriën afkomstig uit de afvoer, waardoor deze de omgeving van de patiënt kunnen contamineren. Ten tweede kunnen handen van gezondheidswerkers of medisch materiaal gebruikt bij de patiënt eveneens gecontamineerd raken en wanneer correcte handhygiëne of desinfectie van materiaal niet wordt toegepast, kunnen de bacteriën worden overgebracht naar de patiënt tijdens het patiëntencontact (Döring et al. (1991)). In de literatuur zijn reeds verschillende artikels verschenen waarbij de lavabo betrokken is bij uitbraken met (resistente) Gramnegatieve bacillen (Kramer et al. (2005); Lowe C et al. (2012)); Roux et al. (2013); Starlanger G et al. (2012); Wolf I et al. (2014)).

Het doel van deze studie was om een uitbraak van CPE te beschrijven in de IZE van het UZ Brussel (UZB) en om na te gaan of de lavabo hierin een rol gespeeld had. Bovendien werd ook onderzocht of dergelijke transmissies in de toekomst vermeden zouden kunnen worden door het verbeteren van infectiepreventie maatregelen en door het vervangen van de lavabo’s.   

Onderzoeksmethoden

Setting
Het UZB heeft meer dan 700 bedden. Er zijn vier IZE voor volwassenen met elk zes bedden waarvan er twee in een isolatiekamer gelegen zijn (bed 1 (met sas) en bed 6). Elke IZE heeft acht lavabo’s ter beschikking, 1 bij elk bed en 2 centrale ter hoogte van de medicatietoog en in de spoelruimte.

CPE surveillance en isolatiepolitiek
Patiënten op de IZE worden rectaal gescreend bij opname, ontslag en wekelijks tijdens een langdurige opname. Wanneer een screening positief is, wordt de patiënt in contactisolatie geplaatst in een afzonderlijke kamer. De gezondheidsmedewerkers moeten handschoenen en een wegwerp beschermschort  dragen.

Omgevingsreiniging
De kamer moet dagelijks gereinigd en gedesinfecteerd worden met Incidin® Plus (0.5% glucoprotamine). Bij ontslag wordt de kamer intensief gereinigd en gedesinfecteerd en wordt materiaal op de kamer, zoals handschoenen en handalcohol, weggegooid. Periodiek gebeuren er controles van de eindschoonmaak met de Glowcheck® (Hartmann, Heidenheim, Germany).

Microbiologische methoden

Swabs (eSwab, Copan, Brescia, Italië) van de afvoer (sifon) van de lavabo (10-15 cm diepte), de omgeving van de lavabo, en de kamer (high-touch oppervlakken zoals het bed, deurklink, velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet, matras en gordijn) werden op verschillende tijdstippen afgenomen en verwerkt volgens de standaard microbiologische methoden in het laboratorium na aanrijking. Voor de kweek werden selectieve chromogene platen gebruikt (chromID® CARBA en OXA-48 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk)). Gevoeligheidsbepalingen werden geïnterpreteerd in functie van de EUCAST richtlijnen (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).
Er werden eveneens stalen van de lucht afgenomen met de MAS-100® Airsampler (MerckMillipore, Darmstadt, Germany). De bacteriële aerosol werd gemeten 10 cm boven de lavabo wanneer er water uit de kraan stroomde en vergeleken met de resultaten in de setting waarbij de kraan dicht was. Er werd specifiek gezocht naar Gram-negatieve bacillen. 

Resultaten

Epidemiologisch onderzoek
Tussen 2010 en 2015 steeg het aantal nieuwe patiënten per jaar met een CPE van 1 naar 21 met als predominant type het Klebsiella pneumoniae carbapenemase. In 2015 verbleef 67% van alle patiënten met een CPE op de IZE. Tussen januari en augustus 2015 ontwikkelden vijf patiënten, van wie de initiële screenings negatief waren, dragerschap/infectie met CPE tijdens hun verblijf op dezelfde IZE (verder IZE A genoemd), bed 6. De isolaten behoorden tot verschillende species met een verschillend antibiogram. De tijdspanne tussen de detectie van deze CPE positieve patiënten was relatief klein, en aangezien carbapenemase resistentiedeterminanten gelokaliseerd zijn op genetische mobiele elementen, werd de omgeving beschouwd als mogelijke bron van transmissie.

Omgevingsonderzoek
Swabs van zowel droge oppervlakken als uit de sifon van de lavabo werden op de IZE A, bed 6 afgenomen. Twee monsters werden positief voor CPE: de sifon van de lavabo en de de velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet van de bloeddrukmeter, desondanks de gebruikte reinigings- en desinfectieprocedure met Incidin®foam voor deze laatste. De monsters van de droge oppervlakken waren allen negatief voor CPE, wat aangeeft dat de reiniging afdoende was. Om na te gaan of de andere isolatiekamers ook CPE in hun afvoer droegen, werden deze eveneens bemonsterd. Behoudens 1 kamer, waren al de andere monsters positief voor CPE. Verschillende species en types van CPE werden geïsoleerd: Klebsiella pneumoniae NDM, Klebsiella pneumoniae KPC, Klebsiella pneumoniae OXA-48, Enterobacter cloacae complex OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48 + NDM, Klebsiella oxytoca/Raoultella species OXA-48 en Escherichia coli OXA-48, wat suggereerde dat resistentiegenen inderdaad accumuleerden in de afvoer. De resultaten toonden ook aan dat in sommige van de kamers, de bacteriële microbiota in de afvoer vermoedelijk dezelfde was als deze gekweekt uit de patiëntenstalen. Tussen eind juli en augustus 2015, waren vijf patiënten positief met CPE die vermoedelijk dezelfde waren als deze geïsoleerd uit de gootstenen. Drie van deze patiënten waren niet gekend met een CPE bij opname en in deze gevallen kan dus de hypothese gesteld worden dat de lavabo de transmissiebron was. Twee van deze patiënten hadden een respiratoire infectie met CPE.
In 2015 was Citrobacter freundii type OXA-48 de meest geïsoleerde kiem uit de gootstenen en patiënten. Om genetische verwantschap tussen de verschillende isolaten na te gaan, werd er pulsed field gel elektroforese (PFGE) uitgevoerd. Citrobacter freundii CPE positieve stammen van patiënten die verbleven op de IZE, geïsoleerd in 2013 en 2014, werden ook geïncludeerd. De resultaten zijn terug te vinden in Figuur 1 en tonen aan dat de stammen van de patiënten en verschillende monsters van de lavabo uit kamer 6 sterk verwant zijn.

Figuur 1: Fylogenetische verwantschap tussen Citrobacter freundii CPE (Carbapenemase producerende enterobacteriaceae) stammen.

Op de linkerzijde van de figuur wordt er een dendogram weergegeven dat de genetische verwantschap uitdrukt in %. Aan de rechterzijde, worden in het blauw de culturen van Intensieve zorgen eenheid (IZE) A, bed 6 voorgesteld en in het zwart die van IZE A, bed 1, samen met de datum van isolatie. De stammen geïsoleerd uit de patiënten en lavabo van kamer zes zijn sterk verwant. 

Infectiepreventie maatregelen
In de weken en maanden volgend op de voorgaande resultaten, probeerde het infectiepreventie team de uitbraak onder controle te krijgen door het implementeren van nieuwe maatregelen bovenop de reeds bestaande. Medische stafleden en verpleegkundigen werden geïnformeerd over de uitbraak, educatieve presentaties werden gegeven, het extreem belang van correcte handhygiëne werd nog eens extra in de verf gezet, en er gebeurde een controle op de eindschoonmaak na het ontslag van een besmette patiënt. Aangezien de  velcro sluiting van de bloeddrukmetermanchet positief was met een CPE, werd beslist om te werken met wegwerp materiaal. Bovendien werd een overeenkomst gesloten met de technische dienst om alle sifons te vervangen in de isolatiekamers, en om deze van  de andere kamers in cultuur te zetten. Een dagelijkse desinfectie van de lavabo’s met Incidin® Plus (bevat glucoprotamine, Microtek, Zutphen, Nederland) werd ingevoerd. Vóór deze uitbraak werden de lavabo’s in de IZE gebruikt voor het wassen van handen en medisch materiaal alvorens desinfectie, maar eveneens voor het doorspoelen van lichaamsvochten van patiënten zoals dialysevloeistoffen die antibiotica en micro-organismen bevatten. Deze acties kunnen biofilmvorming promoten en resistente bacteriën selecteren.  Daarom werd beslist om de lavabo’s alleen te gebruiken voor “proper” werk. De dialysevloeistoffen vb. worden naar een centrale utility gebracht en daar in een slokop leeggemaakt, met aandacht voor het vermijden van spatten. .

Bij   patiënten op IZE wordt door de kinesitherapeuten intermittente percussieventilatie toegepast met behulp van een ( Percussionaire® toestel van (Percussionaire Corp, Idaho, USA). De onderdelen van dit toestel die in rechtstreeks contact komen met de patiënt (Phasitron®), zijn herbruikbaar.. In het verleden werd dit na gebruik in de lavabo op de kamer gedemonteerd en gereinigd met kraantjeswater en zeep, gevolgd door een desinfectie met alcohol 70%. Bij ontslag van de patiënt gaan de hulpstukken naar de centrale sterilisatieafdeling voor desinfectie. Aangezien de geïnfecteerde site met CPE meestal de longen betrof bij de patiënten, werd er beslist om de procedure na elke behandeling aan te passen de hulpstukken worden nu gedroogd met een wegwerp doekje en vervolgens behandeld met alcohol 70%.

Opvolging
Tussen september en eind december 2015, werden swabs uit de afvoer van de sifon genomen op regelmatige basis in elke kamer van elke IZE. Desondanks bovenstaande maatregelen, waren nog steeds 9 van de 32 sifons (28%) positief met CPE eind september 2015. Tijdens deze periode vertoonden drie patiënten een positief monster met CPE. Twee van hen waren reeds positief bij opname. Een derde patiënt had een respiratoire infectie met CPE, maar in zijn geval was het onmogelijk te beoordelen of hij dit nosocomiaal verworven had aangezien hij niet gescreend werd bij opname. Omwille van het hoog aantal sifons dat een CPE bevatte, zelfs na vervanging, werd er beslist om de complete lavabo’s te vervangen door nieuwe die een andere design hadden (open inlet zonder rooster, gladde wand zonder openingen) (Figuur 2). Dit ontwerp zorgt ervoor dat de schoonmaak gemakkelijker is en bovendien wordt de vorming van biofilm verhinderd.

Figuur 2: Nieuw design van lavabo’s in de intensieve zorgeneenheid (IZE).

Deel 1 past in deel 2 en samen passen ze in deel 3. De binnenzijde van deel 1 is glad zonder gaten, wat in contrast staat met het vorig ontwerp van de lavabo’s. De vorige lavabo’s waren voorzien van een rooster (foto 4), terwijl de nieuwe een open afvoer hebben. Dit alles maakt reiniging gemakkelijker en voorkomt extra biofilmvorming. Foto 5 toont de hele lavabo.

In het algemeen waren er tussen 1 januari en 31 december 2015, 21 patiënten die gekoloniseerd/geïnfecteerd geraakten toen ze gehospitaliseerd waren op de IZE, waarvan 8 vermoedelijk door een gecontamineerde lavabo. Sinds de vervanging van de complete lavabo’s op het einde van 2015, werd slechts 1 patiënt positief met CPE (maart 2016), nadat hij verbleven had op de IZE. Op dat ogenblik was hij reeds vier weken gehospitaliseerd. De afvoer van de lavabo in de kamer waar deze patiënt verbleven had, was positief met een CPE, maar dit ging over een ander species en stam. In dit geval was het moeilijk te zeggen of de transmissie van CPE gebeurde van de patiënt naar de lavabo of vice versa aangezien de patiënt niet gescreend werd bij opname. De andere lavabo’s bleven negatief tot op de laatste dag van de staalname en andere mogelijke transmissies werden niet vastgesteld.

Airsampling experimenten met twee lavabo’s toonden aan dat het mogelijk was dat bacteriën in de biofilm van de sifon los kunnen geraken en verstrooid worden in de lucht erboven wanneer er water stroomt, aangezien we in staat waren om Gram-negatieve bacteriën op te pikken in de lucht boven de afvoer en de omgeving van de lavabo  wanneer de kraan open stond. In de lucht werden Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens, Pseudomonas oleovorans groep en Pseudomonas putida geïsoleerd. Op de kranen werden Serratia marcescens en Pseudomonas fluorescens groep teruggevonden en op de lavabo zelf een multiresistente Serratia marcesens en Stenotrophomonas maltophila.

Discussie

De prevalentie van infecties met multiresistente Gram-negatieve bacteriën zoals CPE stijgt wereldwijd (Hoxha et al. (2016)) en vermoedelijk bestaat er een grotere waaier aan omgevingsreservoirs voor dergelijke bacteriën in vergelijking met Gram-positieve multiresistente kiemen (Wilson et al. (2016)). Zowel de resultaten in deze studie als in de literatuur tonen aan dat de lavabo een ideaal vochtig reservoir is voor de overleving van Gram-negatieve bacillen. Het feit dat antibioticabevattende vloeistoffen vaak werden doorgespoeld via de lavabo, zorgt ervoor dat de selectie van resistente bacteriële stammen gestimuleerd wordt. Desondanks de inspanningen die geleverd werden en het stoppen van de uitbraak met CPE op kamer 6 van de IZE A, werden er nog multiresistente Pseudomonas species en Stenotrophomonas maltophilia gekweekt uit de afvoer. Deze bacteriën kunnen eveneens patiënten gaan koloniseren/infecteren en we stelden dan ook effectief vast dat sommige patiënten positieve respiratoire stalen vertoonden met deze species na enkele dagen hospitalisatie op de IZE (data niet weergegeven). Er werd echter geen moleculaire analyse uitgevoerd om deze hypothese te bevestigen. Staalname van de lucht boven en de omgeving rondom de lavabo leerde ons dat het mogelijk is dat bacteriën uit de sifon losgeraken wanneer de kraan opengedraaid wordt. Handen van gezondheidswerkers kunnen op die manier gecontamineerd geraken. Dit gegeven onderlijnt nog eens het extreem belang van handhygiëne.

De komende jaren zal er een nieuwe IZE gebouwd worden in het UZ Brussel. Enkele voorstellen met betrekking tot de architectuur van de kamer en de lavabo kunnen gemaakt worden. In de eerste plaats moet er overwogen worden om kamers te bouwen zonder lavabo. Deze werden tot voor kort gebruikt om herbruikbaar materiaal af te spoelen alvorens desinfectie, als “afvalvaten” en als watervoorziening bij het scheren. Er werd afgesproken dat herbruikbaar materiaal naar de centrale centralisatie-eenheid gebracht moet worden, scheren kan gebeuren door een aparte waskom te gebruiken en lichaamsvochten/dialysevloeistoffen van de patiënt moeten verwijderd worden via speciale afvalcontainers die gemakkelijk te transporteren zijn. Een tweede mogelijkheid is om een kamer te construeren met twee aparte lavabo’s. Eén daarvan zou strikt gelimiteerd moeten worden tot handen wassen. De andere lavabo, gebruikt voor het verwijderen van lichaamsvloeistoffen, moet systematisch beschouwd worden als potentieel gecontamineerd.

In onze IZE is de afstand tussen het bed en de lavabo minder dan 1 m. Er bestaan geen richtlijnen over deze minimaal vereiste afstand, en dit hangt ook af van de constructie van de lavabo, maar zoals beschreven wordt in de literatuur, kunnen aerosolen en spatten komende van de afvoer van de lavabo tot wel 1 m ver reiken wanneer de kraan opengedraaid wordt (Hota S. et al. (2009)). Wij zouden daarom aanraden om als minimale afstand tussen bed en lavabo 2 m meter te hanteren.

In onze IZE bestaan er twee types van kranen. De kranen in de isolatiekamers zijn correct opgebouwd met een afstand tussen de kraan en de ingang van de lavabovan 40 cm (Figuur 3A). Bij de kranen in de standaardkamers daarentegen is er slechts een afstand van 20 cm tussen de kraan en de ingang van de afvoer van de  lavabo (Figuur 3B). Op die manier kan de kraan gecontamineerd geraken door spatten wanneer het water stroomt. Bovendien stroomt het water in de standaardkamers loodrecht in de afvoer, wat terugspatten in de hand werkt (Ambrogi et al. (2016)). In de toekomst zullen deze types van kranen vervangen worden.

Figuur 3: Kranen in de isolatiekamers (A) en in de standaardkamers (B).

Glucoprotamine is een breedspectrum desinfectans en kan de bacteriële load in de afvoer verminderen. Het heeft echter geen effect op de vorming van biofilm en het zou beter zijn moest er geopteerd worden om een andere chemische stof te kiezen die hier wel werkzaam op is. Een mogelijkheid beschreven in de literatuur is azijnzuur (Aspelund et al. (2016)).

Een Duitse firma bracht een zelf-desinfecterende sifon op de markt (MoveoSiphon ST24, MoveoMed, Dresden, Duitsland) (Figuur 4). Dit toestel voorkomt de vorming van een biofilm door permanente fysische desinfectie, elektromagnetische reiniging en antibacteriële coating (Sissoko et al. (2004)). Deze sifon werd getest op de aanwezigheid van Gram-negatieve bacillen gedurende vijf maanden (juli- november 2016) in de IZE A, kamer 1. Tijdens deze hele periode werd er geen enkele Gram-negatieve bacil opgepikt. Desondanks deze veelbelovende resultaten, moet er nog onderzocht worden of deze sifon werkelijk zorginfecties kan voorkomen in onze IZE en of deze interventie kosten-effectief is.

Figuur 4: Plaatsing van de MoveoSiphon ST24

Conclusie

Er kan besloten worden dat de omgeving een belangrijk reservoir vormt voor multiresistente Gram-negatieve bacillen zoals aangetoond in deze CPE uitbraak, gelinkt aan gecontamineerde gootstenen. De nodige inspanningen leidden tot het stoppen van de uitbraak met CPE, maar tot op heden worden nog steeds multiresistente Pseudomonas species in de afvoer gevonden. Daarom is het nodig dat mensen uit de verschillende disciplines (medisch personeel, technische dienst, ziekenhuishygiëne etc…) samenzitten en nadenken over hoe een “ideale” patiëntenkamer er uit kan zien, uiteraard ook rekening houdend met het economisch aspect.

Referenties

1. Ambrogi V, Cavalié L, Mantion B, Ghiglia MJ, Cointault O, Dubois D, Prère MF, Levitzki N, Kamar N, Malavaud S. Transmission of metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in a nephrology-transplant intensive care unit with potential link to the environment. J Hosp Infect. 2016 Jan; 92(1):27-9.

2. Stjärne Aspelund A, Sjöström K, Olsson Liljequist B , Mörgelin M , Melander E , Pahlmzn LI. Acetic acid as a decontamination method for sink drains in a nosocomial outbreak of metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa. J Hosp Infect. 2016 Sep; 94(1):13-20

3. Doi Y, Paterson DL. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Semin Respir Crit Care Med. 2015; 36(1):74–84.

4. Döring G, Ulrich M, Müller W, Bitzer J, Schmidt-Koenig L, Münst L, Grupp H, Wolz C, Stern M, Botzenhart K. Generation of Pseudomonas aeruginosa aerosols during handwashing from contaminated sink drains, transmission to hands of hospital personnel, and its prevention by use of a new heating device. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1991; 191(5–6):494–505.

5. Hota S, Hirji Z, Stockton K, Lemieux C, Dedier H, Wolfaardt G, Gardam MA. Outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfect intensive care unit room design. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jan; 30(1):25-33.

6. Kramer A, Daeschlein G, Niesytto C, Sissoko B, Sütterlin R, Blaschke M, Fusch C. Contamination of sinks and emission of nosocomial gramnegative pathogens in a NICU – outing of a reservoir as risk factor for nosocomial colonization and infection. Umweltmed. Forsch. Prax. 2005; 10(5):327.

7. Leitner E, Zarfel G, Luxner J, Herzog K, Pekard-Amenitsch S, Hoenigl M, Valentin T, Feierl G, Grisold A, Högenauer C, Sill H, Krause R, Zollner-Schwetzd I. Contaminated Handwashing Sinks as the Source of a Clonal Outbreak of KPC-2-Producing Klebsiella oxytoca on a Hematology Ward. AAC. 2015; 59(1):714–6.

8. Lowe C, Willey B, O’Shaughnessy A, Lee W, Lum M, Pike K, Larocque C, Dedier H, Dales L, Moore C. Outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella oxytoca infections associated with contaminated handwashing sinks. Emerg Infect Dis. 2012; 18(8):1242–7.

9. Roux D, Aubier B, Cochard H, Quentin R, van der Mee-Marquet N. Contaminated sinks in intensive care units: an underestimated source of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the patient environment. J Hosp Infect. 2013; 85(2):106–11.

10. Starlander G, Melhus Å. Minor outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intensive care unit due to a contaminated sink. J Hosp Infect. 2012; 82(2):122–4.

11. Wolf I, Bergervoet P, Sebens F, van den Oever H, Savelkoul P, van der Zwet W. The sink as a correctable source of extended-spectrum β-lactamase contamination for patients in the intensive care unit. J Hosp Infect

Afkortingenlijst

CPE: Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae
EUCAST: The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
IZE: intensieve zorgeneenheid
KVE: kolonievormende eenheden
UZB: Universitair Ziekenhuis Brussel

Inleiding

Bij de 7de Nationale Campagne Handhygiëne “Allen samen infecties vermijden” werd door de Nationale Werkgroep Handhygiëne een vragenlijst voor de patiënten toegevoegd om zowel de patiënt als zijn familie actief te betrekken en hen aan te moedigen om met de zorgverleners te praten over handhygiëne.
Met deze vragenlijst, geïnspireerd op een voorbeeld van de Joint Commission International (JCI), wordt getracht inzicht te krijgen over hoe patiënten en hun omgeving de campagne handhygiëne ervaren.
Het team ziekenhuishygiëne Inkendaal heeft deze bevraging toegevoegd aan reeds bestaande lokale  projecten mbt ‘Patiëntparticipatie’ en wil deze ervaring delen.

Situering van de opdracht van het ziekenhuis

Ziekenhuis Inkendaal is een categoraal revalidatieziekenhuis dat zich richt op patiënten met ernstige locomotorische, neurologische en cardiopulmonaire aandoeningen, zowel voor volwassenen als kinderen, gehospitaliseerd of ambulant. In de hierna volgende tekst wordt de term ‘patiënt’ vervangen door ‘revalidant’.

De hospitalisatie-afdeling telt 178 Sp-bedden (1) (waaronder 19 bedden PVS (2) – Expertisecentrum Coma) verdeeld over 5 verpleegafdelingen.
De ambulante zorg voor kinderen wordt ingevuld met 60 plaatsen in de Partiële Daghospitalisatie met geïntegreerde ziekenhuisschool Type 5 en BUSO (3) . Voor volwassenen zijn er 10 plaatsen in de afdeling Ambulante Reva. Alle revalidanten kunnen terecht in de eigen polikliniek.
Ziekenhuisbreed wordt Inkendaal bij de invulling van de revalidatiedoelstelling ,geconfronteerd met een duidelijke toename van Multi Drug Resistant Organisms (MDRO) en andere probleemkiemen
Het team ziekenhuishygiëne van Inkendaal brengt een alert aan in het elektronisch dossier. We noemen dit de ‘signaalfunctie MDRO’ om zo voldoende aandacht en waakzaamheid te bekomen van het volledige multidisciplinaire team en zo het transmissierisico van kiemen tot een minimum te beperken, niet alleen bij opname, maar tijdens het hele revalidatieproces.

Ter illustratie onderstaande cijfers voor het eerste trimester van 2017 :

– 16 hospitalisatie-aanvragen voor een revalidant met gekende MDRO vermeld door het doorverwijzend ziekenhuis;
– 7 revalidanten kregen bij opname een signaalfunctie MDRO via eigen laboconfirmatie;
– 2 revalidanten met gekende MDRO kregen een signaalfunctie MDRO bij heropname;
– 8 maal werd de signaalfunctie MDRO doorgegeven voor ambulante revalidanten met gekende MDRO-fase bij raadpleging in de polikliniek.

M.a.w. er werden tijdens die periode 9 MDRO-revalidanten opgenomen op een totaal van 210 opnames , wat overeenkomt met 4% van het totaal aantal hospitalisaties. 
Gelet op  een gemiddelde verblijfsduur van 51 dagen betekent dit ook dat er wekelijks gemiddeld 18 MDRO-revalidanten in de instelling gehospitaliseerd zijn. Wanneer we rekening houden met de bezettingsgraad (81%) betekent dit dat er bij 12% van de totale patiëntpopulatie bijkomende voorzorgsmaatregelen (BVM) worden toegepast bij de revalidatiezorg. Deze cijfers weerspiegelen de uitdagingen met betrekking tot infectiepreventie.
Naast een revalidatie-zorgtraject op maat van de resident, wordt in Inkendaal voor de resident met probleemkiemen ook steeds een individueel voorzorgsmaatregelenplan opgemaakt door het team ziekenhuishygiëne.
Een actief infectiepreventiebeleid kan niet zonder revalidantenparticipatie. Hiertoe informeert  Inkendaal de revalidant over wat hijzelf en zijn familie kan doen om zorginfecties te vermijden o.a. met een onthaalbrochure en afdelingsfolder, diverse flyers, campagnemateriaal, enz.  Het uitvoeren van handhygiëne door de resident wordt mee opgenomen als een ’zorgmoment’.  De zorgverleners vragen en ondersteunen de revalidant om handhygiëne toe te passen bij het verlaten van de kamer, het betreden van een therapielokaal, alsook bij aanvang en einde van therapie, evenals na gebruik van sanitair. Het team ziekenhuishygiëne organiseert bijkomend trainingssessies handhygiëne (2maandelijks) voor de revalidanten. Tijdens de week Patiëntveiligheid en de Werelddag Handhygiëne, worden revalidanten en hun omgeving eveneens uitgenodigd aan de kiosk ziekenhuishygiëne.
Het team ziekenhuishygiëne zag in de vragenlijst “De stem van de patiënt” bij 7de Nationale Campagne Handhygiëne een handige tool ter ondersteuning van de lokale projecten rond patiëntbetrokkenheid, zodat reeds in november 2016 een pilootproject uitgewerkt werd. De bevindingen van deze eerste bevraging en van de tweede deelname tijdens de 7de Nationale Campagne Handhygiëne zijn weergegeven hieronder.

Werkwijze

1. Aftoetsen ‘haalbaarheid’ bevraging :
o De bevraging past perfect in de bestaande projecten m.b.t. Patiëntparticipatie van de  Cel Kwaliteit & Ziekenhuishygiëne
o Revalidatiecontext versus situatie acuut ziekenhuis is geen belemmering, integendeel de langere verblijfsduur is een voordeel
o Om voldoende aantal deelnemende revalidanten te bereiken voor de representativiteit van de bevraging, zal de populatie uitgebreid worden door niet enkel de nieuw opgenomen revalidanten te bevragen, maar ook de reeds aanwezige revalidanten op dag 1 van het project.
o Om de tijdsbesteding voor het team ziekenhuishygiëne haalbaar te maken, zal het draagvlak aangevuld worden  door inschakeling van de referentiepersonen ziekenhuishygiëne
o De invulling van de vragenlijst dient te gebeuren door de revalidant, maar hij kan hierbij de hulp inschakelen van partner, familie en referentiepersoon ziekenhuishygiëne.

2. Akkoord tot deelname vragen aan de directie en informeren via het Comité voor Ziekenhuishygiëne

3. Keuze van pilootafdelingen:
o Om representatief te zijn, dient minstens 10% van het maandelijks aantal opgenomen residenten bevraagd te worden
o De keuze gaat naar 2 afdelingen waar de meeste opnames zijn en met verblijf van volwassen revalidanten, nl.  D200 (locomotorische en cardiopulmonaire Sp) en D400 (locomotorische en neurologische Sp)   

4. Bepalen van de kalender:
o Het eerste pilootproject zal tijdens de week van de Patiëntveiligheid  starten met de
bevraging van de residenten van de afdeling D200/D400 van 14/11 tot 18/12/2016 (35 ligdagen
o De tweede bevraging zal tijdens de sensibilisatieperiode van de 7de Nationale Campagne Handhygiëne lopen met bevraging van de residenten van de afdeling D200/D400 van 27/03 tot 30/04/2017 ( 35 ligdagen

5. Inclusiecriteria :
o De vragenlijst wordt voorzien voor elke reeds aanwezige resident op afdeling D200/D400 op dag 1 van de meetperiode
o De vragenlijst wordt voorzien voor elke bijkomende opgenomen resident op afdeling D200/D400 vanaf dag 1

6. Exclusiecriteria:
o Geen deelname voor residenten met cognitieve beperking, palliatieve context, zwaar klinisch ziektebeeld, andere taal dan het Nederlands of het Frans, heropname binnen dezelfde bevragingsperiode, ontslag/transfer/overlijden tijdens de eerste  48 u na opname. 

7. Taakverdeling:
o Team ziekenhuishygiëne informeert de stuurgroep van de betrokken afdelingen
o Team ziekenhuishygiëne licht het project toe aan de referentiepersonen infectiepreventie
o Team ziekenhuishygiëne stelt tijdens de bevragingsperiode aan de referentiepersonen infectiepreventie van de afdeling D200/D400 een overzichtslijst ter beschikking met de aanwezige residenten + nieuw opgenomen residenten en zorgt voor voldoende vragenlijsten
o De referentiepersoon infectiepreventie bezorgt een vragenlijst aan alle aanwezige residenten op dag 1 van de bevragingsperiode en bijkomend aan elke nieuwe opgenomen resident
o De referentiepersoon infectiepreventie geeft toelichting aan de resident over het doel van de bevraging, biedt hulp aan bij het invullen ervan en betrekt partner en familie waar nodig
o De referentiepersoon infectiepreventie houdt op de overzichtslijst bij wie een vragenlijst ontving, alsook de eventuele exclusie met bijhorende reden en de respons van de revalidanten
o Team ziekenhuishygiëne verwerkt de data en zorgt voor feedback van de resultaten ziekenhuisbreed

Resultaten – aantal deelnemende residenten:
Resultaten –  “De stem van de patiënt”:

Zie Dashboard in bijlage  
Legende: FOD = Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, HH= handhygiëne, pat. = patiënt, ZH = ziekenhuis, Z-verleners = zorgverleners, verpleegk. = verpleegkundigen

Suggesties van de residenten:

Een weergave van wat er zoal genoteerd werd op de vragenlijsten (zie bijlage)…

• Met betrekking tot  de vragenlijst zelf
o Toevoegen van een optie ‘ik durf dat niet’ voor vraag 3 – 4 – 9
o Bij vraag 5 -6  volstaan twee niveau’s om een gevoel aan te duiden, 4 niveau’s geven geen meerwaarde
o Vraag 10 zou best ook als een meerkeuze-vraag worden gesteld
o Hoe kunnen de globale resultaten bekeken en/of geïnterpreteerd worden?

• Met betrekking tot de toepassing van handhygiëne
o ACTIENIVEAU   ‘materiaal’ :
• Niet alleen elk lokaal en elke patiëntenkamer uitrusten met een dispenser voor handontsmettings, maar ook elke patiëntenzone binnen eenzelfde ruimte
• Een dispenser aan elk bed
• Naast het louter ter beschikking stellen van onthaalbrochure, folders e.d. deze ook met de revalidant en zijn familie overlopen
• Uitsluitend (infrarood)dispensers gebruiken zonder enig handcontact

o ACTIENIVEAU    ’werkwijze’ :
• Meer aandacht voor handhygiëne bij de medicatieronde
• Na toiletgebruik door residenten dienen de zorgverleners meer spontaan hulp aan te bieden voor het toepassen van handhygiënedoor de revalidant
• Meer visueel materiaal ter ondersteuning van de boodschappen m.b.t. handhygiëne
• De bezoekers moeten actiever betrokken worden bij handhygiëne en ook meer hun handen ontsmetten
• Naast trainingen handhygiëne voor de resident, mag dit ook ingevoerd worden voor bezoekers
• Niet alleen aandacht voor handontsmetting, maar ook voor desinfectie van gemeenschappelijk gebruikt materiaal

o ACTIENIVEAU >   ‘sensibilisering’ :    
• Fantastisch dat de resident ook een stem krijgt
• Patiëntbetrokkenheid bij handhygiëne komt de gehele instelling ten goede
• Inderdaad, IEDEREEN moet handhygiëne uitvoeren, ook de resident en bezoekers
• Ik vertrouw op het zorgteam
• Ik ben zeer tevreden over de inspanningen die hier gedaan worden voor handhygiëne
• Door al die uitleg begrijp ik beter het belang van handhygiëne en ga ik dat ook toepassen
• Hoe kan ik als resident mee observeren?
• Reeds van bij het moment van opname dient gesproken te worden over handhygiëne
• De kennis van de resident m.b.t. handhygiëne moet beter
• Ik durf niet openlijk opmerkingen te maken aan het zorgteam, ook niet over handhygiëne
• Sensibilisering mag heel het jaar rond en niet enkel tijdens campagnes
• Ik vind het niet de bevoegdheid van de resident om uitspraken te doen over gezondheidswerkers
• Ieder zijn eigen verantwoordelijkheid
• Kwaliteitsbewaking is een taak van de instelling, niet van de resident

Bemerkingen van het team ziekenhuishygiëne:

De resultaten van beide bevragingen liggen helemaal in dezelfde lijn.

Opmerkelijk is dat geen enkele resident geweigerd heeft om deel te nemen en dat ook iedere bevraagde resident de vragenlijst terugbezorgd heeft aan de referentiepersoon ziekenhuishygiëne. Residenten vinden het dus belangrijk om betrokken te worden bij het project rond handhygiëne, dat wordt mede duidelijk door hun antwoorden en toegevoegde suggesties.

Ondanks het feit dat de organisatie van deze bevraging als zeer arbeidsintensief werd ervaren, leveren de antwoorden belangrijke handvaten aan de werkgroep infectiepreventie en worden de resultaten verder gebruikt bij verbetertrajecten en opleidingssessies.

Het blijft echter de vraag of met deze belangrijke tijdsinvestering (6-tal minuten / resident ) het beoogde doel gehaald wordt. Lokaal zijn we overtuigd dat dit project zeker heeft bijgedragen tot meer patiëntbetrokkenheid bij handhygiëne en dat hierdoor automatisch ook de zorgverleners mee gesensibiliseerd werden.

Er is duidelijk nog een mentaliteitsverandering nodig zodat de resident iedere zorgverlener durft aan te spreken over handhygiëne. Ook het verhogen van kennis bij de resident rond het belang van handhygiëne moet verder uitgebouwd worden en daar ligt zeker een uitdaging voor de nationale campagnevoering.

“Allen samen vermijden we zorginfecties”  – een slogan om de daad bij woord te voegen!

(1) Sp verwijst naar de gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie

(2) PVS =  persisterende vegetatieve status

(3) BUSO = buitengewoon secundair onderwijs

Samenvatting   

Context: Zorginfectiesblijven een groot probleem binnen de intensieve zorgeenheden (IZE). Het niet-naleven van handhygiëne door het klinisch personeel verhoogt het aantal vermijdbare ziektes. We brengen verslag uit van de Belgische nationale handhygiënecampagnes 2005 – 2015, waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
Methodes: aan de hand van het gestandaardiseerde observatierooster van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) hebben daarvoor opgeleide teams voor infectiebestrijding via rechtstreekse observatie gemeten in welke mate de richtlijnen inzake handhygiëne werden nageleefd. De handhygiëne-opportuniteiten werden bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een handwasbeurt met een hydroalcoholische oplossing’. Om de twee jaar werden vóór en na een sensibiliseringscampagne van een maand, metingen uitgevoerd. De naleving werd gestratificeerd per indicatie voor handhygiëne en per type gezondheidswerker en berekend als een percentage van het aantal handhygiëne-episodes met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het totaal aantal opportuniteiten.
Resultaat: in de periode 2005-2015 werden in de IZE’s in totaal 108 050 handhygiëne opportuniteiten vastgesteld. Het naleven van de handhygiëne is er aanzienlijk op vooruitgegaan van 49,6% vóór de campagne in 2005 tot 72,0% vóór de campagne van 2015. Tijdens die periode is de naleving na de campagne gestegen van 67,0% naar 80,2%. Door toedoen van geautomatiseerde feedback is het aantal vastgestelde opportuniteiten sterk toegenomen.
Conclusies: in de Belgische intensieve zorgeenheden gaat de naleving van handhygiëne er met de tijd op vooruit, ook al zijn opeenvolgende campagnes met onmiddellijke feedback noodzakelijk om een hoog nalevingspercentage te bereiken en aan te houden.
Kernwoorden: naleving van handhygiëne, zorginfecties, intensieve zorgeenheden

Context

Jarenlang is gebleken dat de naleving van handhygiëne essentieel is om zorginfectieste vermijden [1,2]. De in de intensieve zorgeenheden opgenomen patiënten zijn ernstig ziek en vaak kampen ze met een verzwakt immuunsysteem. Ze hebben dan ook zware zorg nodig, zoals invasieve behandelingen, mechanische ventilatie, veneuze katheters en een meer complexe opvolging dan patiënten op andere diensten [3].
In Europa komen de zorginfecties het vaakst voor in de intensieve zorgeenheden [4-7]. In België loopt minstens 6 à 7% van de opgenomen patiënten een zorginfectieop [5,8].  Volgens de puntprevalentiestudie van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding in 2011 bedroeg de prevalentie van zorginfectiesin de Belgische IZE’s 20,3% [4]. Uit de nationale resultaten van de opvolging van zorginfecties in de intensieve zorgeenheden tussen 2001 en 2014 is gebleken dat de patiënten op de intensieve zorgeenheden steeds ouder zijn, aan ernstige ziektes lijden getoetst aan hun Simplified Acute Physiology Score II en dat de meeste met antimicrobiële stoffen worden behandeld. De resultaten voor 2014 tonen aan dat de gemiddelde SAPS II-score voor in IZE opgenomen patiënten hoger is dan 20, wat een langere verblijfsduur in het ziekenhuis en een stijging van het aantal infecties, de hospitalisatiekosten en de mortaliteit impliceert. [9]. Toch is het essentieel te wijzen op het promoten van correcte handhygiënepraktijken in zorgomgevingen en vooral dan in IZE’s.
België is één van de pionierslanden die werk hebben gemaakt van de implementatie van het «Clean Care is Safer Care» programma van de WGO in 2005 (10] door zelf de nationale handhygiënecampagnes «U bent in goede handen» te lanceren. Deze campagnes kunnen rekenen op financiële middelen van de Belgische federale overheid en op ondersteuning van het federaal platform voor de preventie en bestrijding van infecties (FPIPC) en de  Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). De organisatie ervan is in handen van een multidisciplinaire werkgroep.
Hieronder presenteren we de resultaten van de Belgische nationale handhygiënecampagne 2005 – 2015,  waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
* Correspondentie: boudewijn.catry@wiv-isp.be

Methodologie

Campagnes ter promotie van handhygiëne worden al sinds 2005 in de Belgische ziekenhuizen georganiseerd. De ziekenhuizen konden op vrijwillige basis aan die campagnes deelnemen. Voor elk deelnemend ziekenhuis voor acute zorg moesten minstens observatiegegevens uit IZE beschikbaar worden gesteld. 
De Belgische campagne is multimodaal en maakt gebruik van verschillende communicatiekanalen (posters, reminders op de werkvloer, opleidingen voor gezondheidswerkers, informeren van patiënten en video’s) [8]. Elke campagne droeg een specifieke boodschap uit die gebaseerd was op de resultaten van de vorige campagnes en die gericht was op een betere naleving van handhygiëne (Tabel 1).
De infectiepreventieteams van de deelnemende ziekenhuizen waren verantwoordelijk voor de implementatie van de campagne binnen hun ziekenhuis. Voor elke campagne werden vóór en na een sensibiliseringsperiode van een maand metingen uitgevoerd. De observatieperiodes vóór en na de campagnes duurden telkens een maand vóór elke campagne, behalve voor de zesde campagne. Toen duurde de observatieperiode vóór de campagne 2 maanden en drie weken en na de campagne 2 maanden, als gevolg van de Ebolacrisis.
Aan de hand van een gestandaardiseerd observatierooster hebben speciaal daarvoor opgeleide infectiepreventieteams via rechtstreekse observatie de naleving van de richtlijnen inzake handhygiëne gemeten.  Tot aan de vierde campagne werden de gegevens over de naleving van de handhygiëne in NSIHwin (MS  Access  toepassing) ingevoerd.  Vanaf de vijfde campagne werden de gegevens via mobiele apparaten of de observatieroosters rechtstreeks in een met een paswoord beveiligde online tool (NSIHweb II), en conform de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie [11), ingevoerd, waarna de ziekenhuizen in realtime feedback kregen [12). Bij de geanalyseerde gegevens ging het hier enkel om de IZE met meer dan 150 gemeten opportuniteiten per observatieperiode.

Tabel 1: Evolutie van de boodschappen van de Belgische handhygiënecampagne in de ziekenhuizen
Het aantal handhygiëne-opportuniteiten werd bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’. Wanneer de handen zowel gewassen werden met water en zeep als ontsmet werden met een hydroalcoholische oplossing, werd enkel ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’ gescoord.  De naleving werd gestratificeerd aan de hand van vijf door de WGO bepaalde indicaties voor handhygiëne (vóór patiëntencontact, na patiëntencontact, vóór een zuivere of invasieve handeling, na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen, na contact met de directe patiëntomgeving) [10] en per type gezondheidswerker (verpleegkundige, zorgkundige, geneesheer, kinesist, andere) en berekend als percentage van het aantal episodes handhygiëne met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het aantal opportuniteiten.  De resultaten werden door elk deelnemend ziekenhuis overgemaakt onder de vorm van een gewogen gemiddelde, waarbij gecorrigeerd werd voor variatie in  het aantal gemeten opportuniteiten tussen ziekenhuizen.  Voor de verwerking en analyse van alle gegevens werd gebruik gemaakt van de software SAS 9. De vergelijking van de nalevingspercentages tussen periodes en groepen gebeurde aan de hand van de Wilcoxon Signed Rank test, waarbij een tweezijdige p-waarde van <0,05 als statistisch significant werd beschouwd.

Resultaten

In de loop der jaren is het aantal ziekenhuizen die IZE-gegevens met meer dan 150 gemeten opportuniteiten verstrekt gestegen van 22 (zo’n 17%) naar 69 (51%) vóór de campagne en van 19 (zo’n 15%) naar 54 (40%) na de campagne (Fig. 1).  Exacte gegevens over het aantal ziekenhuizen met een intensieve zorgafdeling zijn pas beschikbaar vanaf 2011.
Ook het aantal gemeten opportuniteiten is gestegen van 5 149 naar 18 775 vóór de campagne en van 4 358 naar 13 121 na de campagne (Tabel 1).

Fig. 1 Evolutie van het aantal opportuniteiten in de loop der tijd, zoals geregistreerd door de  intensieve zorgeenheden (IZE) van de ziekenhuizen die deelnemen aan de Belgische handhygiënecampagnes.  Legende: de stippen staan voor het aantal opportuniteiten, terwijl de cijfers onder de stippellijn het aantal ziekenhuizen met meer dan 150 waargenomen opportuniteiten per afdeling weergeven.

Het hoogste aantal opportuniteiten werd in 2013 opgetekend, wat het totaal aantal tijdens de 6 campagnes gemeten opportuniteiten op 108 050 brengt (Fig. 1).
Het globale nalevingspercentage van handhygiëne (gewogen gemiddelde van alle ziekenhuizen met meer dan 150 opportuniteiten per IZE) is aanzienlijk toegenomen (P < 0,05) voor de campagnes van 2005, 2006, 2011, 2013 en 2015 (fig. 2 en Tabel 2).  Tijdens de campagne van 2009 was er weliswaar een toename van 59,6 naar 67,3 %, statistisch was die evenwel niet significant.  In de loop der jaren is ook de naleving op nationaal vlak vóór en na de campagnes erop verbeterd, wat het belang onderstreept van herhaalde campagnes (Tabel 2).
Ook de nalevingspercentages zijn er in al die jaren voor alle beroepsgroepen op vooruitgegaan, waarbij de verpleegkundigen de beste resultaten konden voorleggen (81.8  %).  Vanaf 2011 is het nalevingspercentage ook bij de geneesheren significant toegenomen om zich te stabiliseren rond de 60%,  wat tijdens alle campagnes toch significant minder is (p < 0,001) dan dat van de verpleegkundigen. Tijdens de campagne 2009 kon geen enkel verschil worden vastgesteld tussen de verschillende beroepsgroepen (Tabel 2).
Net als voor de beroepsgroepen viel doorheen de jaren voor alle indicaties van de WGO een verbetering van de naleving te noteren.   Deze toename deed zich voornamelijk voor bij de indicaties ‘na patiëntencontact’ en ‘na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen’ in  vergelijking met de indicaties ‘vóór patiëntencontact’ en vóór een zuivere of invasieve handeling..  Tijdens de campagnes 2005, 2011, 2013 en 2015 deed zich een statistisch significante stijging voor (Tabel 2).  Uit een vergelijking van de naleving bij de vóórindicaties en na-indicaties binnen de campagneperiodes bleek de naleving na contact met de patiënt heel wat hoger dan de naleving vóór contact met de patiënt (p > 0,0001).

Fig. 2 Evolutie van de naleving van de handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden van 2005 tot 2015.

Discussie

De naleving van handhygiëne, gekoppeld aan andere infectiepreventiemaatregelen, doet het aantal zorginfecties aanzienlijk dalen, en vooral dan in de intensieve zorgeenheden waar de zorgverstrekking complex is en nauwe contacten met de patiënt onvermijdelijk zijn (13,14). In België is de prevalentie in de ziekenhuizen van de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (n-MRSA) sinds het begin van de nationale handhygiënecampagnes in 2005 gevoelig gedaald van 4 n-MRSA/1000 opnames naar 1,2 n-MRSA/1000 opnames in 2014 [15].   Ook al kan deze daling niet enkel worden toegeschreven aan de handhygiëne campagnes, toch kan de impact ervan niet worden genegeerd. In 2014 bedroeg de prevalentie van op een IZE opgelopen  ventilator-geassocieerde pneumonieën enbloedstroominfecties , op basis van een groep van 13 Belgische ziekenhuizen, gemiddeld 6,7 pneumonieën en 1,9 bloedstroominfecties per 1000 patiëntdagen. Voor deze verplichte en andere optionele resultaatsindicatoren is dit een daling in vergelijking met de voorgaande jaren [9].
Vergelijken we de impact van alle campagnes in de loop der jaren, dan stellen we een stijging van de handhygiënenaleving op korte en lange termijn vast, wat het belang onderstreept van regelmatige en in de tijd gespreide campagnes, zoals trouwens ook blijkt uit andere studies [2, 8].
De drastische stijging van het aantal in 2013 gemeten opportuniteiten en het bereiken van een nalevingspercentage van 70 % is mogelijk te danken aan een gratis online tool voor het invoeren van gegevens met realtime feedback aan de ziekenhuizen. Toch was er een daling van het aantal opportuniteiten in 2015. Dit kan te maken hebben met de Ebola-epidemie in Afrika, die voor extra voorbereidingswerk heeft gezorgd voor de infectiepreventieteams in België. De nalevingspercentages inzake handhygiëne waren gevoelig hoger na contact met de patiënt dan vóór het contact, wat doet vermoeden dat gezondheidswerkers hun handen voornamelijk wassen/ontsmetten wanneer ze denken dat die vuil zijn, of dat ze eerder zichzelf lijken te beschermen dan wel de patiënten, zoals ook uit andere studies is gebleken [8, 16].
Tijdens die zes campagnes stellen we een opvallend verschil in naleving vast tussen verpleegkundigen en artsen, waarbij verpleegkundigen het er zowel vóór als na de campagnes beter vanaf brengen dan artsen. Deze resultaten sluiten aan bij deze in de andere Europese landen [16–18] en ook in landen buiten Europa, zoals Australië en Korea  [7,  19,  20]. De naleving in België en ook in andere Europese landen is er sinds 2005 op vooruitgegaan en heeft zich rond de 70% gestabiliseerd [16, 21].  In verschillende studies is onderzoek gevoerd naar de houding van gezondheidswerkers ten aanzien van  handhygiëne. De resultaten wijzen erop dat het minder goed naleven door artsen niet te maken kan hebben met een geringere kennis van de nationale of internationale aanbevelingen, noch met het gebrek aan opportuniteiten voor handhygiëne, maar dat dit vermoedelijk te wijten is aan het feit dat artsen hun gedrag moeilijk wijzigen [19].   
De kernboodschap van de vierde campagne draaide dan ook rond de voorbeeldfunctie van artsen.

Tabel 2 Nalevingspercentage van handhygiëne (%) van 2005 tot 2015 in Belgische intensieve zorgeenheden die deelnamen aan de campagnes handhygiëne. (b.19)

Ook al scoren verpleegkundigen altijd beter, toch werd vanaf de vierde campagne voor het eerst een significante en duurzame verbetering vastgesteld bij artsen.  De geringe naleving bij artsen is een wereldwijd probleem. In Australië bijvoorbeeld werd na het vaststellen van hetzelfde probleem, in 2014 een gerichte campagne naar artsen gevoerd met als slogan «doctor, do you have a moment?» en de naleving van artsen lag er boven de 61%.
Net zoals andere landen, gaat België tewerk via directe observatie met realtime feedback zodat de zorgverstrekkers de regels inzake handhygiëne beter kunnen naleven.  Want ook al maken we abstractie van het Hawthorne-effect (of observatievertekening, waarbij personen de neiging hebben hun gedrag te wijzigen in het bijzijn van een waarnemer) [22], dat voor onze studie als een handicap zou kunnen worden beschouwd, directe observatie geeft een duidelijk beeld van de typische fouten en biedt het de waarnemer ruimte voor feedback. Een in 2015 in Duitsland uitgevoerde studie heeft aangetoond dat gezondheidswerkers er 21 keer handhygiëne op nahielden onder observatie, tegenover 8 keer wanneer ze niet werden geobserveerd [18], terwijl een andere, een jaar eerder in Brazilië uitgevoerde studie, een hoog nalevingspercentage van 92% onder observatie aantoonde [23].
Uit onze gegevens is ook een geleidelijke toename van de naleving in de tijd gebleken, vooral vanaf de vijfde campagne toen de grens van de 70%  is overschreden. Dit is mogelijk te danken aan de invoering van een online tool met realtime feedback naar het ziekenhuis en de diensten. Een in 2013 in België uitgevoerde studie in de IZE’s over de impact van een doorlichting en van feedback inzake preventie van kathetergerelateerde infecties heeft aangetoond dat de resultaten het best waren, wanneer de verpleegkundigen één keer per week aan een feedback vergadering deelnamen [24]. Deze studie bevestigt dan ook onze resultaten volgens welke een visuele feedback, gekoppeld aan mondelinge presentaties, essentieel is voor een betere naleving en een efficiëntere bestrijding van zorginfecties.

Conclusies

We kunnen besluiten dat de naleving van handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden er met de jaren beter op wordt, ook al zijn herhaaldelijke campagnes noodzakelijk om een hoog nalevingsniveau te bereiken en aan te houden.  Bovendien heeft een online tool met realtime feedback, gekoppeld aan politieke en financiële ondersteuning van de Belgische Federale Overheidsdienst, bijgedragen tot het succes van de campagnes. De participatiegraad lag hoog, wat tot meer gemeten opportuniteiten en dus tot een betere naleving heeft geleid.

Dankwoord

We wensen alle leden van de werkgroep rond de campagne handhygiëne te bedanken: Anne Simon (voorzitster), Francine De Meerleer, David De Wandel, Roger Haenen, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, An Willemse, Leen Popleu, Sylvanus Fonguh, Boudewijn Catry en Annie Uwineza

Financiering
De nationale campagnes ter verbetering van de naleving van handhygiëne in de Belgische ziekenhuizen kunnen rekenen op financiële steun van de Belgische federale overheid.

Beschikba(a)r(e) gegevens en materiaal
De gegevens die de resultaten van deze studie ondersteunen zijn beschikbaar bij de auteurs, na een redelijk verzoek en na toestemming van de werkgroep handhygiëne.

Bijdrage van de auteurs
SF heeft de analyse uitgevoerd en het document opgesteld, AW, BC en AS hebben meegewerkt aan het opstellen van het document. Alle auteurs hebben het einddocument gelezen en ondertekend.

Strijdige belangen
De auteurs verklaren geen strijdige belangen te hebben.

Toestemming tot publicatie
Niet van toepassing

Deontologische goedkeuring en akkoord met betrekking tot de participatie
Niet van toepassing
Gegevens van de auteurs

Bronvermelding

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, België, feedbackverslag nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorg, indicatoren 2014. http://www.sih.be/download/hi_fbc_nat_2014_12Nov2015_124653.pdf. geraadpleegd op 27 juni 2016.)