I – Inleiding

Op 31 december 2019 verneemt het regionale kantoor van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat er gevallen van virale longontsteking van ongekende oorsprong zijn vastgesteld in Wuhan, in de Volksrepubliek China⁽¹⁾. Het infectieuze agens is een nieuw coronavirus dat door het ‘International Committee on Taxonomy of Viruses’ eerst wordt aangeduid als ‘2019-nCoV’ en vervolgens als ‘SARS-CoV-2’ (Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2). Dit virus verspreidt zich snel wereldwijd. De verspreiding en de ernst van de ziekte die het veroorzaakt, COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), zijn zo alarmerend dat de WHO op 11 maart 2020 spreekt van een pandemie. Aangezien Europa het epicentrum van de pandemie is geworden(1), wordt in België op 18 maart 2020 een nationale lockdown afgekondigd. Door de intrede van het pandemische virus SARS-CoV-2 worden de preventieve maatregelen om de overdracht te controleren (DRUPPEL- en CONTACT-voorzorgsmaatregelen) in de ziekenhuizen versterkt. Daarnaast wordt een aantal bijkomende maatregelen ingevoerd om de zorgverleners die in contact komen met COVID-19-patiënten te beschermen. Ondanks alle maatregelen om het aantal infecties te controleren, wordt vanaf 2020 door tal van teams infectiepreventie en -controle wereldwijd herhaaldelijk melding gemaakt van ongecontroleerde overdracht van multiresistente bacteriën (MDRO) binnen de COVID-19-eenheden ^(2,3,4,5).

In dit artikel willen wij verslag uitbrengen van onze ervaring met een epidemie met carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) van het type OXA-48 bij COVID-19-patiënten in de afdeling Intensieve Zorgen (IZ) van het CHR Haute Senne in Zinnik. Deze epidemie wordt in oktober 2020 vastgesteld, parallel aan de tweede golf van COVID-19, en doet zich voor onder de vorm van twee in de tijd gescheiden uitbraken. In het eerste deel van dit artikel beschrijven wij de epidemiologische onderzoeken die voor elke uitbraak werden gevoerd en die ons inzicht hebben verschaft in de wijze waarop deze MDRO wordt overgedragen. Op die manier kon worden bepaald welke maatregelen doeltreffend zouden zijn om de epidemie te controleren.

In het tweede deel bespreken we kort de wetenschappelijke literatuur over MDRO-uitbraken op IZ tijdens de COVID-19-pandemie.

II – Eerste uitbraak

A/ Beschrijving

De epidemie met OXA-48 carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae doet zich voor in de afdeling Intensieve Zorgen van het CHR Haute Senne, een ziekenhuis met 246 erkende bedden. Deze eenheid telt 10 bedden en is goed voor 520 opnames per jaar, met een gemiddelde verblijfsduur van 4,5 dagen. Vier van de 10 kamers zijn isolatiekamers met sas. Bij opname in de eenheid worden alle patiënten systematisch gescreend op MRSA aan de hand van drie wissers (neus-, keel- en lieswisser) en op ESBL, CPE en VRE door middel van een rectale wisser. Deze screenings worden niet herhaald tijdens het verblijf van de patiënt, noch wanneer de patiënt de eenheid verlaat.

Uit de lokale epidemiologische situatie blijkt dat 20,5% van de Klebsiella pneumoniae die worden aangetroffen in klinische stalen van patiënten opgenomen in het CHR Haute Senne niet gevoelig zijn voor cefalosporines van de derde generatie en dat 8,4% ervan niet gevoelig is voor carbapenems. De incidentie van OXA-48 producerende enterobacteriaceae (klinische stalen) bedraagt ziekenhuisbreed 4,6 per 1000 opnames en de ziekenhuisbrede incidentiedensiteit is 0,8 per 1000 hospitalisaties. De incidentie van OXA-48 producerende enterobacteriaceae (klinische stalen) op IZ bedraagt 5,8 per 1000 opnames. De productie van carbapenemase type OXA-48 vormt het enige mechanisme dat in 2020 is vastgesteld bij CPE’s in het CHR Haute Senne.

Op 8 oktober 2020, tijdens de tweede golf van COVID-19, zien we de eerste tekenen van een ongecontroleerde MDRO-overdracht op IZ, wanneer een niet-COVID-19-patiënt (patiënt A), die al 6 dagen op IZ ligt, een bacteriëmie met een carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae OXA-48 ontwikkelt, met hetzelfde antimicrobiële gevoeligheidsprofiel als diegene die een andere niet-COVID-19-patiënt (indexpatiënt) vertoonde bij aankomst op IZ op 20 augustus 2020. 
De rectale screening, die is uitgevoerd bij alle patiënten in de eenheid, wijst op de intestinale nosocomiale verwerving van de epidemische bacterie bij een andere patiënt (patiënt B) met COVID-19.
De attack-rate in deze eerste fase van de epidemie, d.w.z. het aantal gekoloniseerde/geïnfecteerde patiënten (CPE+ screening) in verhouding tot het totaal aantal patiënten dat in de maand oktober in de eenheid verbleef, bedraagt 7%.
Alle bacteriële stammen, zowel klinische stammen als omgevingsstammen, die tijdens de epidemie door kweek werden geïsoleerd, zijn voor typering naar het Nationaal Referentiecentrum (NRC) voor multiresistente gram-negatieve bacteriën gestuurd. De analyses konden echter niet worden uitgevoerd omdat het NRC werd lamgelegd door de tweede golf van COVID-19. Bijgevolg kunnen wij geen typeringsgegevens en met name geen sequentievergelijkingen van de genomen van de isolaten voorleggen, aan de hand waarvan wij de mate van genetische gelijkenis hadden kunnen vaststellen. 

B/ Onderzoek

Een controle van de praktijken en toepassing van de procedures op het terrein brengt een aantal elementen aan het licht die wijzen op overdracht via de handen, gelinkt aan een verkeerd gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s).
Tijdens de tweede golf draagt het verpleegkundig personeel van IZ een complexe outfit over hun werkuniform, met een combinatie van verschillende PBM’s: schort, muts, FFP2-mondmasker en vizier. Deze uitrusting wordt aangevuld met een dubbel paar handschoenen, waarvan alleen het bovenste paar tussen elke patiënt wordt verwisseld (cfr. figuur 1). Uit het epidemiologisch onderzoek blijkt echter dat deze cruciale stap, namelijk het wisselen van het bovenste paar handschoenen tussen elke patiënt, vaak wordt vergeten. 

Figuur 1: Volgorde voor het aantrekken van de kledingstukken van de COVID-19-outfit van een verpleegkundige op IZ.

 

 

 

 

De verpleegkundige zet eerst het FFP2-masker op, gevolgd door de muts en het eerste paar handschoenen. Daarna volgt een overall met kap. De outfit wordt aangevuld met een tweede paar handschoenen om de mouwen af te sluiten. Dit paar dient tussen elke patiënt verwisseld te worden.

Een verkeerd gebruik van PBM’s in combinatie met een toegenomen passage van personeel tussen de kamers en het feit dat patiënten met verschillende infectierisico’s, al dan niet COVID-19, al dan niet gekoloniseerd met een OXA-48 producerende Klebsiella pneumoniae, in dezelfde eenheid verblijven, zijn factoren die waarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van de epidemische bacterie binnen de eenheid.

Parallel aan de systematische screening van de patiënten wordt een omgevingsonderzoek uitgevoerd om besmetting van de omgeving aan te tonen. Zo worden de wastafels (straalbreker, overloop en afvoeropening) evenals de toetsenborden van de computers in de 10 kamers van de eenheid bemonsterd aan de hand van wissers die op kweek worden gezet voor onderzoek naar OXA-48 producerende enterobacteriaceae. Voor geen enkele wastafel in de IZ-kamers kon de aanwezigheid van CPE worden aangetoond. Daarentegen wordt de aanwezigheid van OXA-48 carbapenemase producerende K. pneumoniae gedocumenteerd op een toetsenbord van een computer in een kamer van een patiënt met dezelfde bacterie. Dit element zal voor educatieve doeleinden worden gebruikt ter illustratie van de besmetting van omgevingsoppervlakken door de microbiële flora van patiënten.

C/ Maatregelen om de epidemie te controleren

De maatregelen om de epidemie te controleren zijn voornamelijk op drie pijlers gebaseerd: (1) geografische cohortering van de patiënten in de eenheid en van het personeel voor de zorgverlening aan CPE-positieve en CPE-negatieve patiënten, (2) herstellen van het juiste gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen en (3) betere reiniging en ontsmetting van de omgeving.  

1-Cohortering van patiënten met toegewezen verpleegkundig personeel:
Aan het plafond wordt een dekzeil opgehangen om de eenheid in twee delen te verdelen: de dragers van de epidemische bacterie, ongeacht hun COVID-19-status, worden aan één kant van de eenheid gegroepeerd. Verschillende zorgteams – zowel tijdens de dag als ’s nachts – behandelen patiënten die drager zijn van de epidemische bacterie en patiënten die geen drager zijn.
Deze maatregel impliceert een verhoging van het aantal verpleegkundigen op IZ.

2-Herstellen van het juiste gebruik van de PBM’s:  
Het team infectiepreventie en -controle (IPC) geeft feedback over het onderzoek van de uitbraak aan het zorgpersoneel op IZ om de aandacht te vestigen op de overdracht van de epidemische bacterie via de handen en om de hypothese uit te sluiten dat de bacterie afkomstig is van of wordt doorgegeven via omgevingsbronnen.
Met het IZ-team wordt overeengekomen om het gebruik van wegwerpschorten met handschoenen te standaardiseren voor alle IZ-patiënten tijdens de epidemie met OXA-48 producerende Klebsiella pneumoniae.

3-Betere reiniging en ontsmetting van de omgeving: 
Tijdens de epidemie met OXA-48 producerende Klebsiella pneumoniae wordt de schoonmaak op de IZ versterkt: de contactpunten van de deuren worden tweemaal per dag ontsmet, het schoonmaakpersoneel op IZ wordt versterkt om de ontsmetting van alle medische hulpmiddelen, de sanitaire voorzieningen en de oppervlakken in de ‘OXA-48’ kamers te waarborgen, zonder dat het ontsmettingsprotocol zelf werd aangepast. Het IPC-team superviseert het vrijgeven van deze kamers.
Patiënten die niet gekoloniseerd zijn met de epidemische Klebsiella pneumoniae worden tweemaal per week gescreend.

D/ Conclusie van de eerste uitbraak

Slechts twee van de drie vooropgestelde maatregelen konden in eerste instantie worden uitgevoerd; de cohortering van de patiënten met de epidemische bacterie moest worden uitgesteld wegens moeilijkheden om extra personeel aan te werven om het IZ-team te versterken. 
Op 4 november 2020 bracht de tweewekelijkse screening een nieuw geval van nosocomiaal verworven K. pneumoniae OXA-48 aan het licht bij een COVID-19-patiënt die al een maand op IZ lag (patiënt C). Drie andere nieuwe patiënten (D, E en F) zullen in de loop van november de epidemische bacterie oplopen (cfr. figuur 2). 

Dankzij de versterking van het zorgpersoneel op IZ en dankzij de invoering van de geografische cohortering van de CPE+-patiënten met specifiek zorgpersoneel in december 2020 zal de overdracht gecontroleerd kunnen worden en kan de OXA-48-producerende Klebsiella pneumoniae-epidemie tijdelijk worden opgelost. 
Ten slotte worden 7 patiënten (waaronder de indexpatiënt) tussen oktober en december 2020 getroffen door deze epidemie. Vijf van de 7 patiënten zijn ouder dan 70 jaar, 5 van de 7 patiënten hebben COVID-19 en 6 van de 7 patiënten ontwikkelen een OXA-48 producerende Klebsiella pneumoniae-infectie (pneumonie (n=2), sepsis (n=3), urineweginfectie (n=1)). Drie van de 7 patiënten overlijden op IZ: 2 met OXA-48 veroorzakende Klebsiella pneumoniae sepsis, en één patiënt met SARS-CoV-2 hypoxemische pneumonie. Deze uitbraak is strikt beperkt gebleven tot enkel de IZ en heeft zich niet uitgestrekt tot andere afdelingen.

Figuur 2: Schema van de opeenvolgende verwervingen van de epidemische bacterie door 7 patiënten (waaronder de indexpatiënt) die bij deze uitbraak betrokken waren, onder de vorm van een tijdlijn

 

 

 

Een kleurcode duidt het onderscheid aan tussen niet-intestinale dragers (groen), intestinale dragers (oranje) en besmettingen zonder bacteriëmie (paars) of met bacteriëmie (rood). Bovenaan rechts wordt de grafische weergave van de incidentie van de nieuwe COVID-19-gevallen in België⁽⁶⁾ getoond, voor dezelfde periode (tussen 1 september en 1 december 2020), waardoor het mogelijk is het tijdsverband te volgen tussen de opeenvolgende verwervingen van de epidemische bacterie op IZ enerzijds en de tweede COVID-19-golf anderzijds.

III – Tweede uitbraak

A/ Beschrijving van de uitbraak

Tussen december 2020 en februari 2021 wordt op IZ geen enkel nieuw geval van kolonisatie of nosocomiale infectie met OXA-48-producerende enterobacteriën vastgesteld.
Alle maatregelen die tijdens de epidemie van 2020 werden toegepast (versterking van de PBM’s, reiniging/ontsmetting van de omgeving), worden stopgezet na het vertrek van de laatste patiënt die er drager van was. Een wekelijkse rectale MDRO-screening blijft echter behouden voor de patiënten op IZ. Op 25 februari 2021 wordt een patiënt opgenomen op IZ wegens ademnood als gevolg van COVID-19. De rectale wisser voor de MDRO-screening (VRE/ESBL/CPE) is negatief bij opname. De screening die vervolgens wekelijks wordt herhaald, blijft negatief tot 1 april 2021. Op die datum wordt voor het eerst een OXA-48-producerende Klebsiella pneumoniae gedetecteerd in de rectale wisser. De afdeling IZ telde sinds de opname van de patiënt echter geen enkele patiënt die drager is.

B/ Onderzoek

De hypothese van een omgevingsbesmetting wordt overwogen en er wordt een nieuw omgevingsonderzoek uitgevoerd, op basis van hetzelfde protocol als dat van 2020, waarbij de wastafels (straalbreker, overloop en afvoeropening) van 7 van de 10 IZ-kamers worden bemonsterd. Hoewel het onderzoek in 2020 de aanwezigheid van CPE niet heeft kunnen aantonen, wordt de aanwezigheid van verschillende OXA-48 producerende Enterobacteriaceae-soorten (Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Escherichia coli, Enterobacter cloacae en Serratia marcescens) aangetroffen in de wissers afkomstig van de wastafels van 5 van de 7 kamers die zijn bemonsterd in 2021.

C/ Maatregelen om de epidemie te controleren

Er worden onmiddellijk controlemaatregelen ingevoerd, gevolgd door nog andere maatregelen voor controle op lange termijn.

Onmiddellijke controlemaatregelen:
De wastafels in alle kamers worden afgesloten en de procedure voor persoonlijke verzorging op IZ wordt gewijzigd om het gebruik van de plaatselijke watervoorziening in de kamers te beperken en om te promoten dat patiënten uitsluitend verzorgend worden gewassen (gebruik van vooraf bevochtigde washandjes voor eenmalig gebruik en shampookap zonder spoelen). Het zorgpersoneel wordt bewust gemaakt van de rol van de levenloze omgeving, en meer in het bijzonder van het belang van biofilms, water en sanitaire installaties (wastafels, kranen, sifons) als reservoir of vector bij epidemieën. De directie wordt in kennis gesteld van de noodzaak om de wastafels en de sifons te vervangen en om een actieplan op lange termijn in te voeren om de kritieke punten van de structuur en de infrastructuur van IZ te herzien (zie hieronder).

Controlemaatregelen op lange termijn: 
Het Comité voor Ziekenhuishygiëne en de ziekenhuisdirectie valideren het plan voor de herziening van de architectuur en de belangrijkste processen op IZ dat door het IPC-team en het IZ-team gezamenlijk werd ontwikkeld:
– Er wordt beslist om de aanwezigheid van wastafels in de IZ-kamers te behouden om het wettelijk kader te respecteren («Het moet mogelijk zijn om in de buurt van elk bed de handen te wassen» ).
– Een vervanging van de wastafels en de sifons in de kamers wordt overwogen volgens de criteria die zijn vastgelegd in de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8580 (porseleinen wasbak, afgeronde randen schuin naar de kom toe, geen overloop, geen stop en geen zeepbakje, automatische kraan met sensor, geen straalregelaar, sifon die gemakkelijk te demonteren is).
– In de kamer worden de toegestane gebruiksvoorwaarden geafficheerd tegenover elke wastafel (cfr. figuur 3).
– Er wordt een protocol ingevoerd voor de regelmatige ontsmetting van de wastafels en sifons (bleekwater aan 2,6%, 300 ml, contacttijd 15 minuten, spoelen met koud water, telkens bij ontslag van de patiënt).
– Voor de afvoer van het dialysaat wordt in elke kamer een afzonderlijke leiding voorzien.
– De procedure voor het beheer van de excreta en lichaamsvochten op IZ wordt aangepast teneinde de verschillende trajecten voor afvalverwijdering, het gebruik van de bedpanspoeler en de eindsterilisatie van het herbruikbaar materiaal bij ontslag van de patiënt in kaart te brengen. Voor patiënten in isolatie wordt materiaal voor eenmalig gebruik en materiaal voor verzorgend wassen aanbevolen.

¹   Koninklijk besluit tot vaststelling van de normen waaraan een functie intensieve zorg moet voldoen om te worden erkend, 27 april 1998

Figuur 3: Identificatie van de wastafels in de kamer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV – Bespreking

De rapportage over ervaringen met epidemieën met multiresistente bacteriën bij patiënten die tijdens de pandemie in het ziekenhuis werden opgenomen in de COVID-19-afdelingen, zijn talrijk en worden uitvoerig geanalyseerd in de wetenschappelijke literatuur.

Er worden meerdere oorzaken gemeld voor het slecht functioneren van infectiepreventie- en controlemaatregelen⁽⁷⁾. Zo zouden de COVID-19-uitrusting en -maatregelen, die de zorgverlener beschermen, een vals gevoel van veiligheid kunnen geven. Vooral omdat de complexiteit van de uitrusting niet bevorderlijk is voor het herhaaldelijk ontsmetten van de handen of voor de vereiste frequentie voor het wisselen van de handschoenen in het kader van de zorgverlening in een zorgeenheid. Er wordt namelijk regelmatig gewezen op een verkeerd gebruik van de PBM’s, terwijl tegelijkertijd de begeleiding van het IPC-team op het terrein afneemt, door de intensieve bevraging tijdens de pandemie. Door het tekort aan materiaal en de creativiteit die de teams aan de dag hebben gelegd om dit te verhelpen, worden de procedures regelmatig gewijzigd. Het personeel wordt geconfronteerd met een extreme werklast die impact kan hebben op de waakzaamheid en de naleving van de hygiëneprocedures. Daarnaast kan ook worden gewezen op de omkadering door reservepersoneel met weinig ervaring, dat gewoonlijk niet op IZ werkt. Dit verhoogt de kans om fouten te maken bij het uitvoeren van procedures die cruciaal zijn op gebied van infectiepreventie. Bovendien is het gebrek aan zorgpersoneel op zich een goed gedocumenteerde oorzaak van verhoogde risico’s op kruisoverdracht van multiresistente bacteriën⁽⁸⁾.

Door haar vermogen om wisselende en onstabiele situaties te creëren, heeft de pandemie alle elementen van het infectiecontrolesysteem van de ziekenhuizen verzwakt. En wat onze ervaring in het CHR Haute Senne betreft, hebben wij analogieën kunnen vaststellen met alle bovengenoemde oorzaken van disfunctioneren.

Het is echter niet alleen het infectiecontrolesysteem dat in gebreke blijft. Het is inderdaad gebleken dat patiënten met een ernstige COVID-19 infectie een verhoogd risico lopen om bacteriële (co)infecties te ontwikkelen, waarschijnlijk als gevolg van hun vele comorbiditeiten, de langere ziekenhuisopname – vooral op IZ – en de slechte werking van het immuunsysteem door SARS-CoV-2⁽⁹⁾. In een cohort van 221 patiënten met COVID-19 melden Zhang et al. ⁽¹⁰⁾ bijvoorbeeld een percentage bacteriële co-infectie bij patiënten met ernstige COVID-19 (verblijf op IZ + mechanische ventilatie) van 25,5% tegenover slechts 1,8% bij patiënten met niet-ernstige COVID-19 (p<0,001).

Verder lijkt het duidelijk dat het toegenomen gebruik van antibiotica bij patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen tijdens een pandemie, een belangrijke factor is bij de selectie van MDRO’s in de flora van de patiënten⁽¹¹⁾.

De verhoogde incidentie van MDRO-kolonisatie van patiënten tijdens de COVID-19-pandemie kan worden geïllustreerd door het retrospectief observationeel onderzoek van B Tiri et al⁽²⁾. In de IZ-afdeling met 14 bedden van het ziekenhuis van Terni (554 bedden, Umbrië, Italië) zijn de incidentie van kolonisatie met carbapenem-resistente enterobacteriaceae en het percentage nosocomiale verwervingen significant hoger tijdens de eerste COVID-19-golf (maart-april 2020) dan in het pre-COVID-19-tijdperk of in de fase na de eerste golf. In het CHR Haute Senne wordt dit fenomeen tijdens de eerste golf niet waargenomen en tijdens de tweede golf hebben wij geen toename vastgesteld van de incidentie van kolonisatie van patiënten bij aankomst op IZ. Er is alleen een hoge piek nosocomiale besmettingen waargenomen, die samenhangt met de eerste uitbraak die in dit artikel wordt besproken. 

V Pintado et al. ⁽¹²⁾ ten slotte tonen aan dat tussen 1 maart en 31 mei 2020, in het universitair ziekenhuis Ramón y Cajal in Madrid, CPE-infecties vaker voorkomen bij COVID-19-patiënten dan bij niet-COVID-19-patiënten (1,1% vs 0,5%, p=0,005). Het gebruik van antimicrobiële middelen (p=0,004), mechanische ventilatie (p<0,001) en opname op IZ (p<0,001) is hoger voor COVID-19-patiënten. Episoden van CPE-infectie worden vaker gediagnosticeerd als nosocomiale infecties op IZ bij COVID-19-patiënten (p<0,001). De frequentie van ernstige sepsis, septische shock (p=0,01) en de SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment) (p=0,04) is hoger bij de COVID-19-gevallen dan bij de controlepersonen. De totale mortaliteit op 30 dagen van de COVID-19-patiënten en de controlepersonen is respectievelijk 30% en 16,7% (p=0,25). In dat laatste geval is het verschil statistisch niet significant, maar het is interessant om voor ogen te houden dat de sterkte van de statistische test wordt beperkt door de kleine omvang van de cohorten in deze studie (30 COVID-19-patiënten en 24 niet-COVID-19-patiënten).

De algemene stijging van de werklast voor de IZ-afdelingen in de COVID-periode kan onder meer worden beoordeeld aan de hand van de Nursing Activities Score (NAS) en de berekening van de ideale verhouding verpleegkundigen per COVID-19-patiënt, rekening houdend met de toename van de activiteit. De gegevens van het CHR Haute Senne over de periode van 14
maart tot en met 30 april 2020 bevestigen een aanzienlijk hogere NAS-score, die een ideale verhouding van 0,82 verpleegkundigen per COVID-19-patiënt suggereert⁽¹³⁾. Deze lokale gegevens worden bevestigd door een grotere steekproef uitgevoerd bij de vijf IZ-afdelingen van drie ziekenhuizen in Henegouwen, waaronder het CHR Haute Senne⁽¹⁴⁾. Het is dus van belang niet te vergeten welke rol deze werklast heeft gespeeld bij de uitbraak van de epidemie, terwijl de IZ onderbestaft was en dat de versterking van het verpleegkundig personeel in de eenheid en de cohortering van de zorgverlening doeltreffende maatregelen zijn gebleken om de epidemie uiteindelijk uit te roeien.

Deze verschillende gegevens illustreren hoe de COVID-19-pandemie leidt tot de desorganisatie van het systeem, burn-out bij het personeel, kwetsbaarheid van COVID-19-patiënten en overmatig gebruik van breedspectrumantibiotica. Het zijn allemaal factoren die bijdragen tot de stijging van de incidentie van dragerschap, nosocomiale verwerving en de infectiepercentages veroorzaakt door diverse MDRO’s, waaronder de CPE’s.

De ervaring in het CHR Haute Senne met een epidemie van CPE in volle tweede golf van COVID-19 toont aan hoezeer de integratie van alle elementen van het systeem fundamenteel is in het beheer van een epidemie. De identificatie van kritische elementen om kruisoverdracht te verklaren, met name het verkeerd gebruik van de beschermingsmiddelen, ondersteund door personeelstekort en vermoeidheid, heeft zeker bijgedragen om te bepalen welke maatregelen het meest geschikt waren om de eerste uitbraak een halt toe te roepen. Op basis van onze gegevens kunnen we echter veronderstellen dat een verplaatsing van het CPE-reservoir met besmetting van secundaire reservoirs in de omgeving geruisloos heeft kunnen plaatsvinden in deze periode (van de flora van de patiënten naar de sifons van de wastafels), gekoppeld aan een ontsporing van de praktijken om biologische vloeistoffen, reinigingswater en andere afvalstoffen te verwijderen ten gevolge van alle bovenvermelde redenen van desorganisatie. Dit kan hebben bijgedragen tot de tweede uitbraak.

Op basis van de gegevens kan echter niet worden uitgesloten dat er mogelijk asymptomatische dragers zijn, die niet werden gedetecteerd door de screenings (en mogelijk aanwezigheid van asymptomatische dragers onder het personeel), die ook aan de basis hadden kunnen liggen voor het opnieuw opduiken van de epidemie.

Verder kan door het ontbreken van moleculaire typeringsgegevens, waarbij de klinische stammen van de epidemieën van 2020 en 2021 worden vergeleken met de omgevingsstammen, ook geen formeel verband worden gelegd tussen de eerste en de tweede uitbraak.

V – Conclusies

De combinatie van de tweede golf van COVID-19 en het langdurige verblijf van een patiënt met multiresistente bacteriën heeft in het begin van het laatste kwartaal van 2020 tot een epidemie van OXA-48 carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae op de IZ-afdeling van het CHR Haute Senne te Zinnik geleid. Van de zeven patiënten die positief testten, is er slechts één asymptomatisch gebleven. De andere zes patiënten hebben een OXA-48 Klebsiella pneumoniae-infectie ontwikkeld. Hoewel veel factoren waarschijnlijk hebben bijgedragen tot het ontstaan van de epidemie, is de kruisoverdracht voornamelijk te wijten aan een onjuist gebruik van handschoenen. Hoewel de epidemie onder controle was, kon enkele maanden later door een nieuwe nosocomiale verwerving van OXA-48 Klebsiella pneumoniae in dezelfde eenheid een reservoir van OXA-48 producerende enterobacteriaceae worden geïdentificeerd en gesaneerd in de wastafels van de kamers, al is de precieze rol van dit reservoir bij het ontstaan van de tweede uitbraak nog niet bewezen.

VI – Bibliografie

(1) https://www.who.int/fr/news/item/29-06-2020-covidtimeline

(2) B Tiri et al, Antimicrobial Stewardship Program, COVID-19, and Infection Control: Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Colonization in ICU COVID-19 Patients. What Did Not Work? J Clin Med. 2020 Aug 25;9(9):2744

(3) R Amarsy et al, Outbreak of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in the intensive care unit during the COVID-19 pandemic: Another nightmare, Am J Infect Control. 2021 Oct;49(10):1324-1326.

(4) E Farfour et al, Carbapenemase-producing Enterobacterales outbreak: Another dark side of COVID-19, Am J Infect Control. 2020 Dec; 48(12): 1533–1536.

(5) G Montrucchio et al, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in ICU-admitted COVID-19 patients: Keep an eye on the ball, J Glob Antimicrob Resist. 2020 Dec;23:398-400.

(6) Belgium COVID-19 Dashboard – Sciensano > Cases: 
https://datastudio.google.com/embed/reporting/c14a5cfc-cab7-4812-848c-0369173148ab/page/tpRKB

(7) W Mędrzycka-Dąbrowska et al, Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infections in ICU COVID-19 Patients—A Scoping Review, J Clin Med. 2021 May; 10(10): 2067. 

(8) C Legeay et al, Is cohorting the only solution to control carbapenemase-producing Enterobacteriaceae outbreaks? A single-centre experience, J Hosp Infect. 2018 Aug;99(4):390-395

(9) Lai CC et al. Co-infections among patients with COVID-19: the need for combination therapy with non-anti-SARS-CoV-2 agents? J Microbiol Immunol Infect 2020;53:505–12.

(10) Zhang G et al. Clinical features and short-term outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China. J Clin Virol 2020;127:104364.

(11) Lai CC et al, Increased antimicrobial resistance during the COVID-19 pandemic, Int J Antimicrob Agents 2021 Apr;57(4):106324.

(12) V Pintado et al, Carbapenemase-producing Enterobacterales infections in COVID-19 patients, Infect Dis (Lond). 2021: 1–10

(13) P Reper et al, Nursing Activities Score is increased in COVID-19 patients, Intensive Crit Care Nurs. 2020 Oct; 60: 102891

(14) A Bruyneel et al, Impact of COVID-19 on nursing time in intensive care units in Belgium, Intensive Crit Care Nurs. 2021 Feb; 62: 102967.

Inleiding

Zorginfecties (HAI’s) zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten in België. Een puntprevalentiestudie van zorginfecties in Belgische ziekenhuizen in 2017 toont een prevalentie van 7,3% (CI95%: 6,8-7,7%). Vrijens en collega’s schatten op basis van een nationale dataset van 2007, dat elk jaar 125 000 patiënten worden getroffen door HAI’s in België waarvan er 3 500 overlijden als gevolg van deze infecties ^(1,2).
Het reinigen van de patiëntenomgeving was lange tijd een verwaarloosd onderdeel van infectiepreventie (IP). Er is in toenemende mate evidentie die aantoont dat omgevingsreiniging effectief is om verspreiding van zorginfecties te beperken ^(3–9).
Een acuut ziekenhuis in Brussel heeft prioriteit gegeven aan het verbeteren van de omgevingsreiniging om patiëntveiligheid en -tevredenheid te vergroten. De verbeterstrategie is multimodaal en omvat het creëren en toepassen van standaard operationele procedures met adequate personeelsbezetting, training, monitoring en feedback. 

Doel van de studie

Voldoende personeel is een belangrijke factor voor goede resultaten. Momenteel is de beste methode voor het bepalen van de personeelsbezetting voor omgevingsreiniging in ziekenhuizen onbekend ⁽¹⁰⁾. Gezien het ontbreken van internationale normen was het doel van onze studie om de gepaste personeelsbezetting te bepalen voor omgevingsreiniging in niet-kritische hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen in een algemeen ziekenhuis in Brussel.

Methodologie

Eerst hebben we de schoonmaakkalender voor patiëntenkamers bepaald op basis van aanbevelingen in (inter)nationale IP-richtlijnen ^(6,10–21). Vervolgens hebben we het schoonmaakpersoneel opgeleid en tijdmetingen uitgevoerd om te bepalen hoe lang het duurt om de dagelijkse schoonmaak van éénpersoonskamers uit te voeren. We gebruikten een fluorescerende marker om oppervlakken te markeren voorafgaand aan het schoonmaken. Enkel grondig gereinigde kamers werden in de analyse opgenomen. Voortbouwend op de tijdmetingen en op basis van bevindingen uit een systematisch literatuuronderzoek hebben we de tijd geschat die nodig is om de tweepersoonskamers en isolatiekamers zowel dagelijks als bij ontslag te reinigen. Op basis van data van oktober 2019 hebben we het daggemiddelde berekend van de verschillende types reiniging die per dag werden uitgevoerd. We hebben schattingen toegevoegd voor de tijd die nodig is om niet-patiëntenzones te reinigingen en om de andere taken van een schoonmaker in een unit, bijvoorbeeld transport van afval, uit te voeren. Ten slotte hebben we de voltijdse equivalenten (VTE) berekend in overeenstemming met de gegevens van de personeelsdienst in termen van werkuren, verlofdagen en verzuim.  

Resultaten

De samenvatting van de IP-guidelines wat betreft de aanbevelingen voor een schoonmaakkalender in patiëntenkamers in niet-kritische hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen is vermeld in Tabel 1. 

Tabel 1: Schoonmaakkalender voor patiëntenkamers op basis van aanbevelingen in (inter)nationale IP-richtlijnen.

De tijdsmetingen geven aan dat de gemiddelde tijd om een dagelijkse reiniging van een éénpersoonskamer uit te voeren, 18,87 (CI95% 15,09 – 22,65) minuten (tabel 2) is.

Tabel 2: Resultaten tijdmetingen dagelijkse schoonmaak éénpersoonskamer  

Hoewel er voldoende tijd moet worden uitgetrokken om een kamer goed te reinigen, toonden onze observaties aan dat extra tijd niet noodzakelijkerwijs samenhangt met een grondiger resultaat (tabel 3).

Tabel 3: Verhouding tussen de algemene grondigheid van de schoonmaak (score op 10) en de tijd die nodig was om de kamer te reinigen

 

 

Op basis van de resultaten van de tijdmetingen voor de dagelijkse schoonmaak van één patiëntenkamer, en in combinatie met de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek, de schoonmaaktijden in ISSA⁴  en nabespreking met de managers van de schoonmaakploeg hebben wij schattingen gemaakt van de tijd die nodig is voor het schoonmaken van alle soorten patiëntenkamers en voor alle soorten schoonmaakwerkzaamheden (tabel 4).

1   Wij hebben in de rest van de studie slechts «1x per dag» toegepast in plaats van de aanbevolen «2x per dag» wegens haalbaarheids- en acceptatieproblemen in de studiesetting
2 SD: Standard Deviation
3  NA: Not applicable 
4  ISSA: International Sanitary Supply Association, Worldwide Cleaning Industry Association

Tabel 4 Geschatte tijd voor schoonmaken patiëntenkamer verschillende scenario’s

 

 

 

 

 

 

 

 

Op basis van de plattegronden van de eenheden en samen met de projectleider en de managers van de schoonmaakploeg hebben we ramingen gemaakt van de tijd die nodig is om de niet-patiëntgebonden zones schoon te maken en voor de uitvoering van andere taken van het schoonmaakpersoneel in de eenheid (tabel 5).

Tabel 5: Lijst van niet-patiëntgebonden zones en andere schoonmaaktaken met de geraamde benodigde tijd

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Met een bezettingsgraad tussen 59 en 86% in units met gemiddeld 30 bedden in één- en tweepersoonskamers, hebben we gemiddeld 6u 37min per unit nodig om de patiëntenkamers te reinigen. 
Met de geschatte 107 minuten voor het schoonmaken van niet-patiëntenzones en andere taken van het schoonmaakpersoneel erbij geteld, komen we op een gemiddelde van 8u 24min per dag per unit, wat resulteert in 1,96 VTE (= 8u 24min * 365 dagen = 3066u/1565,6u voor 1 VTE met 10 feestdagen, 25 verlofdagen en 20 verzuimdagen per jaar). 

De studie heeft een aantal beperkingen, waaronder het feit dat wij het effect van schoonmaak op oppervlaktebesmetting of de incidentie van ziekenhuisinfecties niet hebben beoordeeld. Als gevolg van de COVID-19 pandemie hebben wij ook onze ambities moeten terugbrengen van het meten van alle soorten schoonmaak (dagelijks en ontslag, een- en tweepersoonskamers, normale en isolatiekamers) tot het meten van de tijd die nodig is om de dagelijkse schoonmaak van éénpersoonskamers uit te voeren. In plaats van te meten, moesten we tijdschattingen maken op basis van een systematisch literatuuronderzoek met zeer weinig resultaten en de mening van de projectcoördinator. 

Hoewel er zeer weinig benchmarks beschikbaar zijn voor de tijd die nodig is om patiëntenkamers schoon te maken, zijn onze resultaten vergelijkbaar met de bevindingen van Zoutman et al. (22). Er zijn geen aanbevelingen voor bestaffing in ziekenhuizen gepubliceerd in peer-reviewed literatuur. Het is dus moeilijk om onze conclusie over de personeelsbehoefte (1,96 VTE per eenheid van 30 bedden) te vergelijken met andere ziekenhuizen. 
Niettegenstaande een aantal beperkingen van deze studie, zijn wij van mening dat onze metingen een waardevolle kwantitatieve dataset vormen en dat de methodologie zou kunnen worden toegepast op andere studies om het gewenste aantal VTE voor schoonmaakpersoneel te berekenen.

Besluit

Ondanks toenemend bewijs van het belang van omgevingsreiniging in ziekenhuizen, blijft het een onderbelicht gebied, met in het bijzonder weinig onderzoek naar personeelsbezetting. Er is behoefte aan verder onderzoek om deze benchmarks te valideren en om te bepalen of deze tijden het mogelijk maken de patiëntenkamers voldoende te reinigen met het oog op het verminderen van zorginfecties.

Wij onderlijnen de behoefte aan een transparant, gemakkelijk te gebruiken en doeltreffend instrument om de personeelsbezetting voor omgevingsreiniging in ziekenhuizen te berekenen.

Referenties

1. Vandael E, Catry B, Latour K. Point Prevalence Study of healthcare-associated infections and antimicrobial use in Belgian acute care hospitals: Results of the ECDC PPS 2017 [Internet]. Brussels; 2018 Nov. Available from: http://www.nsih.be/

2. Vrijens F, Hulstaert F, Devriese S, van de Sande S. Hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals: An estimation of their global impact on mortality, length of stay and healthcare costs. Epidemiol Infect. 2012 Jan;140(1):126–36. 

3. Cross S, Gon G, Morrison E, Afsana K, Ali SM, Manjang T, et al. An invisible workforce: the neglected role of cleaners in patient safety on maternity units. Glob Health Action [Internet]. 2019 Jan 1;12(1):1480085. Available from: 

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/16549716.2018.1480085

4. Weber DJ, Anderson D, Rutala WA. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis [Internet]. 2013 Aug;26(4):338–44. Available from: http://journals.lww.com/00001432-201308000-00008

5. Dancer SJ. Mopping up hospital infection. Journal of Hospital Infection [Internet]. 1999 Oct;43(2):85–100. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0195670199906163

6. CDC, ICAN. Best Practices for Environmental Cleaning in Healthcare Facilities: in Resource-Limited Settings Version 2 [Internet]. Atlanta, GA; 2019 Nov. Available from: http://www.icanetwork.co.za/icanguideline2019/

7. Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. Journal of Hospital Infection [Internet]. 2009 Dec;73(4):378–85. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0195670109001832

8. Carling PC, Bartley JM. Evaluating hygienic cleaning in health care settings: What you do not know can harm your patients. Am J Infect Control [Internet]. 2010 Jun;38(5):S41–50. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196655310004062

9. Otter JA, Yezli S, Salkeld JAG, French GL. Evidence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings. Am J Infect Control [Internet]. 2013 May;41(5):S6–11. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196655313000047

10. Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario) PIDAC. Best Practices for Environmental Cleaning for Prevention and Control of Infections in All Health Care Settings, 3 rd Edition [Internet]. Toronto; 2018. Available from: www.publichealthontario.ca.

11. Schulster LM, Chinn RYW, Arduino MJ, Carpenter J, Donlan R. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago; 2019. 

12. Chou T. Environmental Services. APIC Training content. 2014. 

13. National Health and Medical Research Council. Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare [Internet]. 2019 May. Available from: www.magicapp.org

14. Government of South Australia. Cleaning Standards for Healthcare Facilities [Internet]. Adelaide; 2017 Dec. Available from: www.sahealth.sa.gov.au/infectionprevention

15. Public Health Agency of Canada, Centre for Communicable Diseases and Infection Control (Canada). Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings. 2016 Nov. 

16. Ling ML, Apisarnthanarak A, Thu LTA, Villanueva V, Pandjaitan C, Yusof MY. APSIC Guidelines for environmental cleaning and decontamination. Antimicrob Resist Infect Control [Internet]. 2015 Dec 29;4(1):58. Available from: https://aricjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13756-015-0099-7

17. Health Protection Scotland. Routine and terminal cleaning of isolation rooms and cohort areas in healthcare settings, and terminal cleaning of wards following outbreaks or increased incidence of infection. 2015. 

18. Werkgroep Infectie Preventie. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Werkgroep Infectie Preventie. Leiden; 2009 Jun. 

19. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen inzake preventie, beheersing en aanpak van patiënten die dragerzijn van tegen antibiotica multiresistenteorganismen (MDRO) in zorginstellingen. Brussels; 2020 Sep. 

20. World Health Organization. Implementation manual to prevent and control the spread of carbapenem-resistant organisms at the national and health care facility level [Internet]. Geneva; 2019. Available from: http://apps.who.int/bookorders.

21. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen voor de beheersing en preventie van Clostridium Difficile-infecties in zorginstellingen. Hoge Gezondheidsraad. Brussel; 2017 Jun. 

22. Zoutman DE, Ford BD, Sopha K, Wylie B. The influence of patient room type, cleaning procedure, and isolation precautions on room cleaning times in Canadian acute care hospitals [Internet]. 2014. Available from: www.ipac-canada.org

Introductie   

“Animal-assisted interventions” (AAI), waarbij gebruik gemaakt wordt van huisdieren, is de laatste jaren steeds populairder geworden.  Hoewel het wetenschappelijk bewijs voor de effecten van AAI op de gezondheid van patiënten eerder beperkt is (3, 6), blijkt een empirisch gestoeld geloof in de band tussen beide partijen voldoende om allerlei AAI initiatieven op te starten. 

In 2013 werd in het UZ Brussel het idee gelanceerd om het voor de patiënten mogelijk te maken om hun huisdier te zien en te knuffelen tijdens hun ziekenhuisverblijf. Maar gebrek aan wettelijke regelgeving rond dierenbezoek aan patiënten stond dit in de weg. Daarom werd er besloten om een huis (Villa Samson) naast het ziekenhuis te bouwen, een ‘meet and greet’ plek waar huisdieren en therapiedieren wel op bezoek kunnen komen. Patiënten zouden vanuit het ziekenhuis naar Villa Samson worden gebracht en na het bezoek terugkeren naar hun kamer in het ziekenhuis. 

Als team infectiepreventie stonden we natuurlijk niet te springen voor dit initiatief, maar naarmate de plannen concreter werden en Villa Samson meer en meer vorm kreeg, werd het opportuun om samen met de initiatiefnemers een procedure rond infectiepreventie op te stellen. Hiervoor werd ook advies gevraagd aan een dierenarts. Naast exclusiecriteria voor de patiënten en de dieren, werden er bezoekregels en afspraken over reiniging en desinfectie gemaakt. Het personeel bestaat uit een coördinator met een verpleegkundige achtergrond en vrijwilligers. Deze laatsten begeleiden de patiënten van en naar Villa Samson en begeleiden de patiënten en dieren ter plaatse. Zij moeten voor hun indiensttreding deelnemen aan een opleidingsdag met instructies over handhygiëne en reiniging/desinfectie. Deze opleiding wordt jaarlijks herhaald.

Niet voor elke patiënt

De behandelende arts bepaalt welke patiënten in aanmerking komen voor een bezoek aan Villa Samson. We baseerden ons op reeds bestaande en beproefde buitenlandse procedures die het contact tussen dier en patiënt beschrijven (1, 2, 4, 5,
7, 8). Zo zijn er enkele exclusiecriteria: verminderde immuniteit (te bepalen door hematoloog/transplantarts), bijkomende voorzorgsmaatregelen (oa. multiresistente kiemen), ontregelde diabetes, koorts van onbekende oorsprong en na splenectomie (wegens verhoogde gevoeligheid voor Capnocytophaga canimorsus vanuit hondenspeeksel). Voor palliatieve situaties wordt een uitzondering gemaakt.

Verder moeten alle insteekpunten van intraveneuze katheters, blaaskatheter, drain en wonden afgedekt zijn en dit moet ook worden gecontroleerd juist vóór contact met het dier. 

Wanneer de patiënt Villa Samson bezoekt, verlaat hij het ziekenhuis en moet hij een informed consent ondertekenen voor het opheffen van de aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Welke dieren zijn welkom?

Naast het risico op zoönosen, kunnen dieren drager zijn van multiresistente kiemen. 

Enkel honden en katten zijn toegelaten. Reptielen en amfibieën, knaagdieren, vogels en pluimvee worden uitgesloten, omwille van een hoger risico van verspreiding van infecties.

De dieren moeten verzorgd, zindelijk en in goede gezondheid verkeren. Concreet betekent dit: geen open wonden, geen diarree of nausea en braken, geen loopneus, geen ontstoken ogen of oren, vrij van huidproblemen, geen overdreven krabben, hoofdschudden of kauwen, geen haarklitten en goed verzorgde nagels.

Bezoekaanvragen moeten 48u vooraf gebeuren, want de dieren moeten vooraf verplicht ontwormd en ontvlooid worden. Het vaccinatieboekje of EU dierenpaspoort moet in orde zijn: voor honden DHP (Distemper of hondenziekte, Hepatitis contagiosa en Parvovirose), leptospirosis (L4), kennelhoest en rabiës en voor katten niesziekte (calicivirus en herpesvirus), kattenziekte (parvovirose) en leucose. Verder mogen de honden en katten geen rauwe voeding als basisvoeding krijgen. Er mag ook geen dierenvoeding worden meegebracht naar Villa Samson.

Wanneer honden of katten niet in regel zijn met deze voorwaarden, worden zij niet toegelaten in Villa Samson. 

Er zijn 2 residentiële katten in Villa Samson. Zij moeten ook voldoen aan bovenstaande voorwaarden en worden halfjaarlijks door een dierenarts gecontroleerd. Deze katten verblijven steeds in Villa Samson en hebben geen contactmogelijkheden met zwerfdieren.

Bezoekregels

Elk bezoek wordt geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier en in de huiseigen database door de coördinator van Villa Samson. Daar wordt ook de identiteit en oorsprong van het therapie- of huisdier in casu geregistreerd.  Meldingen van incidenten (beet, krabletsel,..) moeten onmiddellijk gebeuren aan de coördinator van Villa Samson en na het bezoek aan de behandelende arts.

De vrijwilligers dragen werkkledij van Villa Samson en geen dienstkledij van het UZ Brussel. Iedereen die contact heeft met de dieren en de patiënten ontsmet de handen vóór en na contact met het dier en bij het verlaten van Villa Samson. Er gebeuren geen medisch-technische handelingen tijdens het bezoek. Indien deze toch noodzakelijk zouden zijn, keert de patiënt terug naar het ziekenhuis.

De dieren worden steeds in een propere, vooraf gereinigde mand/kooi en steeds aangelijnd aan een propere lijn en via de kortste route het gebouw binnen gebracht en komen enkel in de ruimtes die toegewezen zijn. Huisdieren mogen enkel contact hebben met de patiënt waarvoor het bezoek bestemd is. Oraal contact (likken, kussen) tussen het dier enerzijds en de patiënt en personeel anderzijds moet vermeden worden. De dieren mogen niet plaatsnemen op een onbeschermd bed/brancard. Om dit te vermijden wordt er gebruik gemaakt van een ondoordringbare single use onderlegger. Deze wordt ook gebruikt om de kledij van de patiënt te beschermen. Katten kunnen even naar de kattenbak in de technische ruimte en honden worden best even vooraf uitgelaten. Honden en katten mogen niet gekamd worden in de kamers.

Reiniging en desinfectie Naast 6 kamers (4 voor honden en 2 voor katten) is er een onthaalruimte, een technische ruimte met een hondendouche en een aparte leefruimte voor de residentiële katten.

Alhoewel het opzet is om zoveel mogelijk een huiselijke sfeer te creëren in Villa Samson, werd erop toegezien dat alle materiaal waarmee de patiënten en dieren in contact komen, afwasbaar moet zijn. Na elk bezoek/therapie moet het bezoeklokaal behandeld worden met een high level desinfectans, met speciale aandacht voor de contactpunten.

Patiënten die niet mobiel zijn, worden opgehaald en teruggebracht met de ‘Samsonmobiel’: een ziekenwagen die enkel voor dit transport bestemd is. Na gebruik moeten ook hier de contactpunten gereinigd en gedesinfecteerd worden. (Accidentele) uitwerpselen van de hond worden onmiddellijk verwijderd en het oppervlak eveneens gereinigd en gedesinfecteerd met een high level desinfectans. Onderleggers en wegwerplinnen worden verwijderd na elk gebruik en afvalzakken worden dagelijks gesloten en verwijderd. De kattenbakken moeten 1 maal per dag en bij elke geobserveerde ontlasting worden schoongemaakt. Na het beëindigen van deze activiteiten moet steeds een handontsmetting gebeuren. Villa Samson bezit ook industriële wasmachines voor de werkkledij van personeel Villa Samson, met een desinfectieprogramma voor de kussenslopen van de residentiële katten.

Besluit

Intussen is Villa Samson 1 jaar open en tot op heden werden geen incidenten gemeld. Er zijn gemiddeld 60 bezoeken per maand, vooral vanuit de eenheden psychiatrie, pediatrie, geriatrie en revalidatie (figuur 1). Door een steeds kortere hospitalisatieduur is de praktische organisatie van een bezoek aan Villa Samson ook moeilijk. Het peilen naar de wens van de patiënt tijdens de anamnese gebeurt niet altijd en daarom wordt nu bij elke opname een infofolder aangeboden.

Figuur.1 Aantal bezoeken per maand aan de Villa Samson van het UZ Brussel in 2018 

 

Iedereen tracht zich zo goed mogelijk aan de afspraken te houden. De naleving van de voorschriften inzake handhygiëne is (net zoals in het ziekenhuis) soms onvoldoende. Tijdens een bezoek van een groep kindjes van de speelpleinwerking hoorden we een meisje zeer kordaat optreden tegen de andere kindjes: “als je aan de dieren bent geweest, moet je wel je handjes wassen!!!”, het bleek een dochter van een verpleegkundige te zijn!

Referenties

1. CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities (2003- last update February 15, 2017)
2. DiSalvo H. et al. Who let the dogs out? Infection Control did: Utility of dogs in health care setting and infection control aspects. American Journal of Infection Control, 2006; 34 (5): 301-307.
3. Kamioka et al. Effectiveness of animal-assisted therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary Therapies in Medicine, 2014; 22(2): 371-390.
4. Khan, M.A. & Farrag, N. Animal-assisted activity and infection control implications in a healthcare setting. Journal of Hospital Infection, 2000; 46(1): 4-11
5. Linder D.E et al. Animal-assisted interventions: a national survey of health and safety policies in hospitals, eldercare facilities and therapy animal organizations. American Journal of Infection Control, 2017; 45: 883-887
6. Maujean et al. Systematic review of randomized controlled trials of animal-assisted therapy on psychosocial outcomes, Anthrozoös, 2015; 28(1):23-36
7. Murthy, R., Bearman, G., Brown, S., Bryant, K., Chinn, R., Hewlett, A., Weber, D.J. Animals in Healthcare Facilities: Recommendations to minimize potential risks infection control and hospital epidemiology, 2015; 36(5): 495-516.
8. Lefebvre S., Gail C., et al. Guidelines for animal-assisted interventions in health care facilities. American Journal Infection Control, 2008; 36: 78-85

NVDR Eén van de auteurs werkt weliswaar op de R&D-afdeling van een bedrijf dat producten ontwikkelt die specifiek bedoeld zijn voor de biofilmbestrijding, toch meent het redactiecomité dat dit artikel op een volledig wetenschappelijke manier is geschreven.

Inleiding   

In een recent rapport van het ECRI-instituut (een Amerikaans onafhankelijk adviesorgaan zonder winstoogmerk), waarin de tien grootste gezondheidsrisico’s worden geschat die met de in de geneeskunde gebruikte technologieën te maken hebben, komt de reinigings- en desinfectiecyclus van endoscopen na gebruik op de tweede plaats.¹ Deze waarschuwing kan enigszins verrassend lijken, maar ze sluit wel aan bij verschillende recente publicaties waarin ernstige, door endoscopen overgedragen epidemieën beschreven staan.^2–4 En het toenemend gebruik van dat soort instrumenten in vele geneeskundige disciplines (gastro-enterologie, urologie, pneumologie, NKO (neus-, keel- en oorziekten),….) is daar niet vreemd aan.
Het probleem om een endoscoop na gebruik grondig te reinigen en te ontsmetten ligt vooral aan de toenemende miniaturisatie, met steeds smallere kanalen waar tijdens het onderzoek onvermijdelijk lichaamsvochten doorheen gaan, waardoor binnen deze kanalen biofilms ontstaan.
Het begrip biofilm dook voor het eerst in de geneeskunde op in de laatste decennia van de twintigste eeuw en dan vooral in samenhang met infecties die werden vastgesteld bij patiënten die een chirurgisch implantaat hadden gekregen. Implantaatinfecties zijn verraderlijk en ontwikkelen zich traag, maar ze zijn vooral uiterst moeilijk of zelfs onmogelijk met geneesmiddelen te behandelen, waardoor ze in de meeste gevallen tot een heroperatie leiden.
Geleidelijk aan is het begrip biofilm uitgebreid naar andere domeinen van de geneeskunde (zoals tandplak of longinfecties bij mucoviscidosepatiënten). Maar het is vooral het algemene concept van biofilm als belangrijkste middel tot voortbestaan van micro-organismen in de natuur dat de afgelopen vijftien jaar is aangetoond.
Achtereenvolgens beschrijven we wat een biofilm is, identificeren we de problemen die een biofilm in de geneeskunde kan veroorzaken en evalueren we de belangrijkste manieren om biofilms te bestrijden.

Biofilm – Definitie en ontwikkelingsproces

In de natuur neemt zo’n 90 % van de bacteriën een levenswijze aan die biofilm wordt genoemd.⁵ Biofilms zijn gemeenschappen van micro-organismen, samengesteld uit bacteriën en/of schimmels van verschillende soorten, die zich op oppervlakken ontwikkelen. De groei van een biofilm is een proces dat 4 belangrijke stappen omvat.⁶ 

1. Hechtingsfase
In de natuur zal elke vloeistof die in contact komt met een inert oppervlak (een steen in de rivier of tandglazuur in de mond….) ervoor zorgen dat de moleculen of micro-organismen die de vloeistof bevat, zich afzetten op het lichaamsoppervlak. Het gaat hier om een eenvoudig adsorptiefenomeen dat voornamelijk wordt gestuurd door hydrofobe eigenschappen. De krachten die hier werken zijn beperkt en het fenomeen is in dit stadium omkeerbaar (zie figuur 1 A).
Moleculen die aan het oppervlak worden geadsorbeerd (vooral eiwitten) kunnen echter structuren hebben die specifieke doelen kunnen vormen waaraan sommige (niet alle) bacteriën die adhesines bevatten zich gaan hechten. Zodra deze adhesines zich aan hun doel hebben gehecht, wordt de binding veel stabieler. Zo is bijvoorbeeld bekend dat de vele bloedmoleculen en serositis (fibrinogeen, fibronectine, vitronectine, enz…..) die zich afzetten tijdens de operatie op een implantaat dat een chirurg aan het plaatsen is, epitopen presenteren die op een bevoorrechte manier herkend worden door stafylokokken, met bijvoorbeeld een SdrG oppervlakte-eiwit, dat in staat is om sterke covalente bindingen met fibrinogeen te leggen.⁷ De kracht tussen SdrG en fibrinogeen is bijzonder intens, 40 keer groter dan een klassieke hydrofobe interactie (2 nN versus 50 pN).⁸ Er is een rechtstreeks verband aangetoond tussen de overvloed aan SdrG op het oppervlak van de S. epidermidis en het vermogen van de stammen van deze soort om zich aan met fibrinogeen bedekte oppervlakken te hechten.⁹  De fysisch-chemische aard en de topografie van het oppervlak van micro-organismen spelen daarom een belangrijke rol in hun uiteindelijke hechting. Vooral microgestructureerde oppervlakken of oppervlakken met structurele gebreken zorgen ervoor dat bacteriën zich beter gaan verankeren omdat het interactiegebied groter is en de micro-organismen beschermd zijn tegen de afschuifkrachten van de vloeistof.^10,11

2. Vermenigvuldiging en opbouw van de matrix van de biofilm
Zodra de omgevingsomstandigheden (temperatuur, luchtvochtigheid, voedingsstoffen….) het mogelijk maken vermenigvuldigen bacteriën zich en vormen ze microkolonies (zie figuur 1 B).¹² Bacteriën die een beschermende matrix uitscheiden die bestaat uit verschillende extracellulaire polymere substanties (EPS), hebben dan een belangrijk voordeel. Die laatste bevat voornamelijk polysachariden maar ook eiwitten, DNA en lipiden. De EPS-matrix wordt dan een belangrijk onderdeel van de microkolonies.¹³ Zijn rol tijdens de accumulatiefase van de biofilm is immers om de samenhang tussen de bacteriën die de microkolonies vormen te verzekeren en hen te beschermen tegen bedreigingen van de externe omgeving, zoals bijvoorbeeld antibiotica¹⁴ of ontsmettingsmiddelen.¹⁵ 

3. Rijping 
De derde fase, de rijping (zie figuur 1 C), treedt in werking wanneer microkolonies een hoeveelheid biomassa bereiken die een significante heterogeniteit binnen de biofilm genereert^.16 De EPS-matrix beperkt immers de verspreiding van nutriënten en metabolisch afval en de circulatie van gassen in de biofilm (met name zuurstof en stikstofmonoxide)¹⁷, waardoor een groot aantal micro-omgevingen in de biofilm ontstaat. Bacteriën reageren op deze veranderende omstandigheden door hun stofwisseling aan te passen, bijvoorbeeld door over te schakelen van ademhaling naar fermentatie wanneer de zuurstof beperkt is.¹⁸ Het is onder deze heterogene omstandigheden dat zich zogenaamde «persistente» bacteriën ontwikkelen, die een zeer hoge tolerantie vertonen voor ontsmettingsmiddelen en antibiotica.

4. Verspreiding
Vanaf een bepaald rijpheidsstadium tenslotte, treedt de biofilm in een verspreidingsfase.¹⁹ De micro-organismen waaruit de rijpe biofilm is opgebouwd, komen continu vrij in de externe omgeving (zie figuur 1 D). Dit proces wordt op gecontroleerde wijze in gang gezet door de uitscheiding van enzymen of peptiden die de EPS-matrix kunnen destabiliseren.²⁰ De bacteriën komen zo vrij uit de structuur van de biofilm om een nieuwe ecologische niche te koloniseren, op een ander oppervlak dat gunstig is voor de voltooiing van een nieuwe levenscyclus in de vorm van een biofilm.^21,22  

Figuur 1 – De vier ontwikkelingsstadia van de biofilm, chronologisch van links naar rechts.

De EPS-matrix wordt in groen weergegeven, de bacteriën in oranje. A – Aanhechting van planktonische bacteriën, eerst omkeerbaar en dan onomkeerbaar. B – Accumulatie van biomassa voor de vorming van microkolonies. C – Rijping van de biofilm. De structuur neemt haar complexe 3-D vorm aan en binnen de biofilm ontwikkelen zich heterogeniteiten. D – Verspreiding, de biofilm geeft op een gedeeltelijk gecontroleerde manier bacteriën vrij in de omgeving. Deze laatsten kunnen nieuwe oppervlakken opnieuw koloniseren om een nieuwe cyclus te starten.

De verschillende rollen van de EPS-matrix

De samenstelling van de EPS-matrix kan sterk variëren afhankelijk van de soorten waaruit de biofilm bestaan. In de S. epidermidis biofilms is het dominante polymeer vaak poly-N-acetylglucosamine (PNAG)²³, maar sommige stammen die geen PNAG kunnen aanmaken, vormen een tegenwicht door overexpressie van extracellulaire eiwitten^24,25. Voor Pseudomonas aeruginosa bevat de matrix vooral alginaatachtige polysachariden, Pel en Psl polymeren.²⁶ Ook extracellulaire DNA, ook wel DNAe genoemd, is een belangrijk aspect bij de matrix van de biofilms, met name dan bij Bacillus cereus.²⁷ Lange nucleotidekettingen fungeren als cement voor de biofilm.²⁸  De interactie van de EPS’s via verschillende soorten krachten (Van der Waals, elektrostatica en waterstofbruggen), zorgt voor cohesieve eigenschappen die de bacteriën in de biofilm met elkaar verbonden houden. Deze functie is essentieel om de integriteit van de biofilm in stand te houden en om te kunnen omgaan met externe krachten die de duurzaamheid van een biofilm aan de oppervlakte die het heeft gekoloniseerd in gevaar kunnen brengen.¹³ 

Naast deze eenvoudige mechanische cohesieve rol, fungeert de matrix van de biofilm als een reservoir van voedingsbestanddelen. Door zijn hygroscopische aard, kan die het water ophouden dat nodig is voor de groei van bacteriën.13 Biofilms zijn een manier van leven die vaak door bacteriën als een vorm van bescherming in stresssituaties wordt aangenomen. Het vermogen van de matrix van de biofilm om voedingsbestanddelen en water te adsorberen en vast te houden zorgt ervoor dat bacteriën in een biofilm onder minder gunstige omstandigheden kunnen blijven gedijen. De matrix fungeert ook als een beschermende barrière voor bacteriën in de biofilm. EPS vormen immers een dicht netwerk van polymeren dat de penetratie van predatoren (macrofagen, protozoa, virussen) in de biofilm sterk beperkt en zo de bacteriën die er verblijven, beschermt.²¹ Tot slot bevordert het de communicatiemechanismen tussen bacteriën, een fenomeen dat quorum sensing wordt genoemd. Dit systeem is gebaseerd op de detectie van signaalpeptiden die door de bacteriën zelf worden uitgestoten om hun soortgenoten te herkennen en hun gedrag te reguleren op basis van de dichtheid van hun populatie.²⁹ In het geval van biofilm is de bacteriële populatie dicht en zet de matrix de signaalpeptiden in besloten ruimtes vast. Hierdoor worden de drempels van deze signaalmoleculen, zoals cyclische peptiden of homoserine lactonen, sneller bereikt, en zijn bacteriën in staat om samen te werken en zich te organiseren om te reageren op veranderingen in hun omgeving.³⁰    

Biofilms en de horizontale genoverdracht (HGO)

De nabijheid van micro-organismen en de stabiliteit van het milieu binnen biofilms bevorderen de genetische uitwisseling.³¹ In dit verband kunnen commensale (niet-pathogene) en pathogene micro-organismen op verschillende manieren genetische inhoud uitwisselen: directe uitwisseling van genetisch materiaal (conjugatie), absorptie van extern genetisch materiaal (transformatie) of modificatie van DNA door virusinfectie (transductie). 

Deze genetische uitwisselingen worden kritisch wanneer het gaat om antibioticaresistentiegenen (bv. carbapenem-³² of vancomycine- ³³resistentie) of genen die coderen voor virulentiefactoren. In dit geval wordt de biofilm een echt uitwisselingsforum waarin bacteriën hun persistentie- en pathogeniteitspotentieel verhogen.      

Biofilms in een medische omgeving

De belangrijkste zorg van ziekenhuizen met betrekking tot biofilms heeft te maken met de betrokkenheid ervan bij diverse infectieuze aandoeningen. Sinds het pionierswerk van William Costerton in de jaren tachtig, is er heel wat literatuur die het probleem van biofilminfecties documenteert.^34–37 Verschillende categorieën worden vaak genoemd. In de eerste categorie worden infecties aangetroffen op het deel van het lichaam van de patiënt die een invasieve operatie heeft ondergaan.³⁸ Deze besmetting kan veroorzaakt zijn door de lucht, door contact met een lichaamsdeel van een lid van het medisch personeel of door een medisch hulpmiddel dat niet grondig werd gesteriliseerd of ontsmet. Vervolgens hangen twee categorieën infecties veroorzaakt door biofilms nauw samen met implantaten, namelijk infecties op centraal-veneuze katheters en urinaire katheters.³⁹ De resistentie van biofilms tegen antibiotica bemoeilijkt de behandeling van patiënten met dergelijke aandoeningen.⁴⁰ Vaak moet het geïnfecteerde hulpmiddel worden verwijderd. Meer in het algemeen kan elk geïmplanteerd materiaal als basis dienen voor de ontwikkeling van een biofilm als de hygiënische omstandigheden tijdens de operatie niet optimaal zijn.   

Biofilms, een bron van ziekenhuisinfecties?

Hoewel de directe betrokkenheid van biofilms bij veel infectieuze processen vaststaat, blijft hun indirecte impact op de overdracht van ziekteverwekkers grotendeels onderschat. De ziekenhuisomgeving is echter niet immuun voor kolonisatie door bacteriële biofilms, die ideale reservoirs zijn voor micro-organismen. Deze reservoirs maken deel uit van een besmettingscyclus⁴¹ die patiënten,  oorzakelijke agens (micro-organismen) en overbrengers zoals lucht, water⁴², medisch personeel, insecten⁴³ of medische hulpmiddelen omvat.⁴⁴

Verschillende studies maken melding van de aanwezigheid
van biofilms op oppervlakken in ziekenhuizen. Een studie uitgevoerd in een intensieve zorgafdeling van een Australisch ziekenhuis toonde na reiniging de aanwezigheid aan van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) – en vancomycine-resistente enterokokken (VRE) -stammen in de vorm van biofilms. Zo testten de wanden van steriel geachte emmers, het stof van gordijnen of de oppervlakte van een plastic deur positief.⁴⁵ Ook het geval van Acinetobacter baumannii riep vragen op. Veel bronnen melden namelijk dat de frequentie van de door deze soort veroorzaakte infecties toeneemt, waarschijnlijk als gevolg van de toegenomen persistentie van deze ziekteverwekker op inerte oppervlakken.^46–48 Daarnaast kan A. baumannii zich als biofilm ontwikkelen op verschillende types inerte oppervlakken (glas, roestvrij staal en verschillende soorten plastic). Men vermoedt dat biofilms van A. baumannii een cruciale rol spelen bij het oplopen van infecties (met name urine- en bloedbaaninfecties) en het uitbreken van epidemieën in zorginstellingen.^47,48 

Ook het waterleidingsysteem van een ziekenhuis is een niet te onderschatten bron van microbiologische besmetting, meestal met Pseudomonas spp. en Legionella spp. bacteriën.⁴⁹ In 2012 liepen acht patiënten in een ziekenhuis in Wisconsin binnen een relatief korte tijd (15 dagen) na hun opname in het ziekenhuis legionellose op. Het milieuonderzoek om de bron van de verontreiniging op te sporen toonde aan dat de oppervlakken van een decoratieve waterfontein grotendeels waren gekoloniseerd door Legionella-bacteriën, tot niveaus die 100.000 KVE (kolonie vormende eenheden)/oppervlakte-eenheid overschreden. Verdere analyse bevestigde de aanwezigheid van biofilm op verschillende onderdelen van de fontein.⁵⁰ In een ander ziekenhuis in Noord-Ierland werd de uitgebreide aanwezigheid van biofilms van P. aeruginosa op het oppervlak van de waterkranen van een neonatale pediatrische afdeling vastgesteld. Deze biofilms vormen de meest waarschijnlijke bron van vele gevallen van P. aeruginosa-infecties bij zuigelingen, waarvan 4 met een dodelijke afloop.⁵¹ Beide voorbeelden tonen de sleutelrol van biofilm aan in de persistentie van pathogene bacteriën in het waterleidingsysteem. In contact met een biofilm fungeert water als een belangrijke overbrenger van ziektekiemen naar de patiënt.^42,52

Ook medische hulpmiddelen kunnen door biofilms worden besmet. De huidige hoge normen inzake reiniging en ontsmetting slagen er niet in biofilms volledig uit te roeien, zelfs wanneer de aanbevelingen strikt worden opgevolgd. Deze biofilms zijn verankerd aan het oppervlak van medische hulpmiddelen en fungeren dan als hefboom voor de verspreiding van potentieel pathogene micro-organismen. Zo werden endotracheale tubes, die patiënten helpen bij de ademhaling, verantwoordelijk geacht voor de overdracht van ziekteverwekkers die op hun beurt tot ernstige longontstekingen, de zogenaamde ventilatorgeassocieerde pneumonieën, hebben geleid. In de meeste gevallen werden de kiemen die bij de patiënten longontstekingen veroorzaakten aangetroffen in biofilm op de wanden van de buizen.^53,54 Een recente studie toonde aan dat de biofilms die deze buizen verontreinigen meersoortig zijn, met inbegrip van erkende ziekteverwekkers zoals P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae maar ook microbiële soorten die zich vooral in de mond nestelen. Deze laatste worden geacht geen directe rol te spelen in de pathogenese. Ze zetten de vorming van een biofilm wel in gang, die mogelijk bovengenoemde pathogenen kan herbergen.⁵⁵

Biofilms op oppervlakken en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen zijn belangrijke reservoirs van pathogenen en opportunistische pathogenen, die een verhoogde bestendigheid vertonen. Hoewel het verband tussen deze biofilms en ziekenhuisinfecties minder goed gedocumenteerd is, zou een allesomvattende preventieaanpak rekening moeten houden met biofilms als schakel in de verspreiding en persistentie van ziektekiemen in de ziekenhuisomgeving.

Het bijzondere geval van endoscopen bij de overdracht van ziekteverwekkers van patiënt naar patiënt

Onder de medische hulpmiddelen heeft de medische en wetenschappelijke gemeenschap vooral oog voor de endoscopen. De «outbreaks» geassocieerd met het gebruik van endoscopen zijn niet langer een uitzondering en de gevallen van infecties die mogelijk verband houden met het gebruik van endoscopen worden steeds talrijker.⁵⁶ In hun aanbevelingen voor 2008 verklaren de Centers for Disease Control (CDC) in de Verenigde Staten dat endoscopen veel vaker verantwoordelijk zijn voor uitbraken van besmettingen in de ziekenhuizen dan eender welk ander medisch hulpmiddel.⁵⁷ Deze vaststelling werd in 2016 herhaald in de «Multisociety guidelines on endoscope reprocessing».⁵⁸

De vorming van biofilms in de lumen van deze instrumenten bevordert sterk de persistentie van ziekteverwekkers zoals Klebsiella spp. en E. coli in gastroscopen, duodenoscopen en colonoscopen en ook van P. aeruginosa in bronchoscopen.^59,60 De huidige ontsmettingsnormen zijn mogelijk ontoereikend om biofilms volledig uit te roeien, wat de deur open zet voor de accumulatie van bacteriële biomassa. Tijdens het gebruik en de reinigings- en ontsmettingscycli ontwikkelt de biofilm in endoscopen zich onder de vorm van de zogenaamde «Buildup Biofilm», waarvan bekend is dat die een verhoogde tolerantie vertoont voor de chemie die gebruikt wordt voor de ontsmetting van endoscopen. In een studie uit 2009 toonde dr. K. Alfa reeds de overvloed aan van deze ingenestelde en tegen ontsmetting resistente vorm van biofilm, die in een in vitro model van cyclus tot cyclus toeneemt.⁶¹ De grootste moeilijkheid voor de teams die verantwoordelijk zijn voor de ontsmetting van endoscopen is het gebrek aan middelen om een betrouwbare diagnose te stellen van de microbiologische reinheid van gebruiksklare hulpmiddelen.⁵⁶ De huidige methoden voor het controleren van microbiologische besmetting van endoscopen zijn niet geschikt voor het opsporen van de aanwezigheid van dit type sterk ingenestelde en resistente biofilms zoals «Buildup biofilm». Bemonstering met een steriele oplossing wordt momenteel beschouwd als een van de referentiemethoden⁶², maar verzamelt slechts een deel van de biofilm die vrijkomt door de schuifkrachten van de steriele oplossing in het lumen van de endoscoop. Op basis van dit referentieprotocol is het dus niet mogelijk de werkelijke microbiologische besmetting van endoscopen te meten; het zal de besmetting veeleer onderschatten.  

Onlangs nog werden in twee ziekenhuizen in Los Angeles twee gevallen van carbapenem-resistente enterobacteriën (CPE) – besmetting met dodelijke afloop in verband gebracht met het gebruik van duodenoscopen. Deze incidenten bevestigen de noodzaak om rekening te houden met de complexe vormen van microbiële besmetting in endoscopen en om de normen voor reiniging en ontsmetting daaraan aan te passen.

Strategieën om biofilmverontreiniging tegen te gaan

De afgelopen tien jaar heeft het besef van de risico’s die verbonden zijn met de aanwezigheid van biofilm op ziekenhuisoppervlakken en medische hulpmiddelen geleid tot de ontwikkeling van aangepaste oplossingen. De belangrijkste trend die op grote schaal wordt gevolgd, is de nadruk die intussen wordt gelegd op het belang van een grondige reiniging, vooraleer er ontsmettingsmiddelen worden gebruikt, waarvan de doeltreffendheid tegen biofilms beperkt is.^63,64 In sommige gevallen hebben schoonmaakproducten in combinatie met een ontsmettingsmiddel, op basis van perazijnzuur bijvoorbeeld, een nadelig effect omdat de biofilm en het organisch materiaal zich op het te reinigen oppervlak gaan vastzetten.⁶⁵ Besmettingen die zich op oppervlakken gaan vastzetten tasten de effectiviteit van het ontsmettingsmiddel aan door de toegang tot micro-organismen te beperken.⁶⁶ Veel studies maken melding van de ontwikkeling van moleculen die voor een veel betere ontsmetting tegen bacteriën in biofilm zorgen. Met name de penetratie van biocide moleculen in biofilms is aanzienlijk verbeterd, bijvoorbeeld door de inkapseling ervan in nanodeeltjes.⁶⁷ Deze laatste hebben een neutrale lading en een significant hogere diffusiecapaciteit via het polymeernetwerk van de bacteriële biofilm matrix.  Ook een aanpak waarbij verschillende actieve bestanddelen worden gecombineerd met een anti-biofilm- en/of antibacterieel effect, heeft al veelbelovende resultaten opgeleverd.⁶⁸ 

Ondanks de betere ontsmettingsformules is men het erover eens dat een efficiënte reiniging de beste manier is om ingenestelde organische stoffen af te breken en micro-organismen optimaal aan de ontsmettingsmiddelen bloot te stellen.⁶⁹ Sommige op enzymen gebaseerde detergentformules voldoen aan dit criterium door op de componenten van de extracellulaire matrix van biofilms in te werken, waardoor de biofilms massaal worden opgelost. Recente resultaten van OneLife tonen de toegevoegde waarde van specifieke multi-enzymencomplexen aan bij het efficiënt verwijderen van biofilms, in vergelijking met andere detergenten (al dan niet enzymatisch).  

Uitgaande van biofilmmodellen die in het laboratorium werden opgesteld op basis van in de Cliniques universitaires Saint-Luc geïsoleerde pathogene bacteriestammen (zie tabel 1), werden de prestaties op vlak van biofilmverwijdering van verschillende detergenten (zie tabel 2) geëvalueerd. Kort samengevat gebeurt dit als volgt: de biofilms worden gedurende 60 minuten in water van 40°C blootgesteld aan een detergent, gedoseerd volgens de aanbevelingen van de fabrikant zonder roeren of mechanische werking. De restbiomassa van de biofilms wordt vervolgens gekwantificeerd door middel van kleuring, waarna het percentage biofilmverwijdering ten opzichte van een onbehandelde controle wordt vastgesteld. Deze gepubliceerde resultaten (in het tijdschrift Central Service in 2017) tonen het brede werkingsspectrum en de superieure werkzaamheid van OneLife’s multi-enzyme detergent aan ten opzichte van andere producten (zie figuur 2).

Tabel 1 – Stammen gebruikt voor de vorming van biofilms in het laboratorium 

 

 

 

 

 

Tabel 2 – Beschrijving van de verschillende gebruikte detergenten

 

 

 

 

 

Figuur 2 – Percentages geëlimineerde biofilms gevormd in het laboratorium door de verschillende detergenten Elke geometrische vorm wordt geassocieerd met een bacteriële soort en elke kleur met een type isolaat: groen = referentie-isolaat (laboratorium); blauw en rood: klinische isolaten. De horizontale balken geven de algemene gemiddelden weer voor de 15 stammen per detergent met een betrouwbaarheidsinterval van 95%.

OneLife detergenten zijn ook getest in reële omstandigheden voor het handmatig reinigen van flexibele endoscopen in het CHU de Liège. EnziMed® Prevent, een detergent voor de dagelijkse en routinematige reiniging van endoscopen na elke procedure, werd vergeleken met een reinigingsmiddel met een andere samenstelling (niet-enzymatisch, pre-ontsmetting) door middel van een reinheidsanalyse vóór/na handmatige reiniging van endoscopen met behulp van de ATP-techniek (meting hoe vuil de instrumenten globaal genomen zijn). De resultaten worden in de komende weken gepubliceerd en tonen aan dat het gebruik van enziMed® Prevent een meerwaarde biedt voor een efficiënte handmatige reiniging, waardoor het instrument grondiger kan worden gereinigd vóór de chemische ontsmetting ervan met perazijnzuur (zie figuur 3). Het is nu algemeen aanvaard dat chemische ontsmetting alleen 100% effectief kan zijn als het wordt uitgevoerd op een schoon medisch hulpmiddel. Vuilresten kunnen de chemische ontsmetting verstoren en nadien een risico van microbiologische aanwezigheid in de endoscoop vormen.  

Figuur 3 – Percentage endoscopen die voldoende proper zijn (drempelwaarde van 50 relative light units (RLU)) na handmatige reiniging met enziMed® Prevent of een niet-enzymatisch detergent (NEDD), afhankelijk van het type apparaat. De p-waarden van de chikwadraatvergelijkingstests zijn boven de histogrammen aangegeven.

EnziQure®, een reinigingsmiddel voor de curatieve behandeling van biofilms door middel van een diepgaande reiniging, is ook getest in enkele tientallen ziekenhuizen in België en Frankrijk die persistente microbiologische besmetting in één of meer van hun endoscopen hebben vastgesteld. Door middel van een versterkt reinigingsprotocol met enziQure® (60 minuten inweektijd met 3 reinigingsbeurten met borstel) gevolgd door een gebruikelijke zelfreinigende ontsmetting, kon meer dan 90% van de behandelde endoscopen op een bevredigend microbiologisch niveau worden gereinigd (volgens de Franse kwaliteitsaanbevelingen van 2017).   

Conclusies

Bacteriële biofilms zijn het resultaat van een evolutie die neigt naar het bevorderen van veerkrachtige levensstijlen, die bestand zijn tegen hoge druk van de omgeving. Biofilms zijn goed voor 90% van de bacteriële levenswijze in de natuur en koloniseren de ziekenhuisomgeving op inerte oppervlakken, in het waterleidingnet en op medische hulpmiddelen. Door hun aanwezigheid kunnen kiemen, die pathogeen kunnen zijn, soms verschillende maanden lang op oppervlakken gedijen en zo reservoirs vormen. Deze laatste vormen een gunstige omgeving voor genoverdracht, met name voor antibioticaresistentie.

Het belang van de rol van biofilms als oorzaak van ziekenhuisinfecties op geïmplanteerde medische hulpmiddelen is duidelijk aangetoond. De impact ervan als reservoir van ziekteverwekkers in ziekenhuizen, op inerte oppervlakken en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen, wordt nu echter pas volledig onderzocht. De vele recente meldingen van uitbraken van CPE, Legionella of Pseudomonas wijzen erop dat biofilms een belangrijke oorzaak van besmetting van patiënten kunnen zijn. Daarom is de bestrijding van bacteriële biofilms cruciaal om de persistentie van ziekteverwekkers in ziekenhuizen te verminderen. Doordat ze fundamenteel verschillen van planktonische bacteriën, moeten strategieën ter bestrijding van biofilms zich richten op de integriteit van de biofilm en met name dan de PSE-matrix.

Dankwoord

De auteurs wensen behalve het team ziekenhuishygiëne en gastro-enterologie van het CHU Liège, ook prof. Françoise Van Bambeke en dr. Wafi Siala van het laboratorium voor moleculaire en cellulaire farmacologie van het Louvain Drug Research Institute van de UCL te bedanken voor hun medewerking aan de gegevens die in dit artikel worden voorgesteld. 

Referenties

1 The Lancet Gastroenterology Hepatology TLG&. Scoping the problem: endoscopy-associated infections. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(7):445. Doi: 10.1016/S2468-1253(18)30168-7.
2 Jimeno A., Alcalde MM., Ortiz M., Rodríguez A., Alcaraz B., Vera F. Outbreak of urinary tract infections by Salmonella spp. after cystoscopic manipulation. Actas Urológicas Españolas 2016;40(10):646–9. Doi: 10.1016/j.acuro.2016.02.005.
3 Kola A., Piening B., Pape U-F., et al. An outbreak of carbapenem-resistant OXA-48 – producing Klebsiella pneumonia associated to duodenoscopy. Antimicrob Resist Infect Control 2015;4(1):8. Doi: 10.1186/s13756-015-0049-4.
4 Bancroft EA., English L., Terashita D., Yasuda L. Outbreak of Escherichia coli infections associated with a contaminated transesophageal echocardiography probe. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(10):1121–3. Doi: 10.1086/673160.
5 Costerton JW., Lewandowski Z., Caldwell DE., Korber DR., Lappin-scott HM. Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol 1995;49:711–45.
6 Monds RD., O’Toole GA. The developmental model of microbial biofilms: ten years of a paradigm up for review. Trends Microbiol 2009;17(2):73–87. Doi: 10.1016/j.tim.2008.11.001.
7 Hartford O., O’Brien L., Schofield K., Wells J., Foster TJ. The Fbe (SdrG) protein of Staphylococcus epidermidis HB promotes bacterial adherence to fibrinogen. Microbiology 2001;147(9):2545–52.
8 Herman P., El-Kirat-Chatel S., Beaussart A., Geoghegan JA., Foster TJ., Dufrêne YF. The binding force of the staphylococcal adhesin SdrG is remarkably strong. Mol Microbiol 2014;93(2):356–68. Doi: 10.1111/mmi.12663.
9 Vanzieleghem T., Herman-Bausier P., Dufrene YF., Mahillon J. Staphylococcus epidermidis Affinity for Fibrinogen-Coated Surfaces Correlates with the Abundance of the SdrG Adhesin on the Cell Surface. Langmuir 2015:150413154944000. Doi: 10.1021/acs.langmuir.5b00360.
10 Tang H., Cao T., Liang X., et al. Influence of silicone surface roughness and hydrophobicity on adhesion and colonization of Staphylococcus epidermidis. J Biomed Mater Res A 2009;88(2):454–63. Doi: 10.1002/jbm.a.31788.
11 Katainen J., Paajanen M., Ahtola E., Pore V., Lahtinen J. Adhesion as an interplay between particle size and surface roughness. J Colloid Interface Sci 2006;304(2):524–9. Doi: 10.1016/j.jcis.2006.09.015.
12 Busscher HJ., van der Mei HC. How do bacteria know they are on a surface and regulate their response to an adhering state? PLoS Pathog 2012;8(1):e1002440. Doi: 10.1371/journal.ppat.1002440.
13 Flemming H-C., Wingender J. The biofilm matrix. Nat Rev Microbiol 2010;8(9):623–33. Doi: 10.1038/nrmicro2415.
14 Davenport EK., Call DR., Beyenal H. Differential protection from tobramycin by extracellular polymeric substances from Acinetobacter baumannii and Staphylococcus aureus biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(8):4755–61. Doi: 10.1128/AAC.03071-14.
15 Schwering M., Song J., Louie M., Turner RJ., Ceri H. Multi-species biofilms defined from drinking water microorganisms provide increased protection against chlorine disinfection. Biofouling 2013;29(8):917–28. Doi: 10.1080/08927014.2013.816298.
16 Stewart PS., Franklin MJ. Physiological heterogeneity in biofilms. Nat Rev Microbiol 2008;6(3):199–210. Doi: 10.1038/nrmicro1838.
17 Beyenal H., Lewandowski Z. Modeling mass transport and microbial activity in stratified biofilms. Chem Eng Sci 2005;60(15):4337–48. Doi: 10.1016/j.ces.2005.02.063.
18 Bester E., Kroukamp O., Wolfaardt GM., Boonzaaier L., Liss SN. Metabolic differentiation in biofilms as indicated by carbon dioxide production rates. Appl Environ Microbiol 2010;76(4):1189–97. Doi: 10.1128/AEM.01719-09.
19 Kaplan JB. Biofilm dispersal: mechanisms, clinical implications, and potential therapeutic uses. J Dent Res 2010;89(3):205–18. Doi: 10.1177/0022034509359403.
20 McDougald D., Rice SA., Barraud N., Steinberg PD., Kjelleberg S. Should we stay or should we go: mechanisms and ecological consequences for biofilm dispersal. Nat Rev Microbiol 2012;10(1):39–50. Doi: 10.1038/nrmicro2695.
21 Jefferson KK. What drives bacteria to produce a biofilm? FEMS Microbiol Lett 2004;236(2):163–73. Doi: 10.1016/j.femsle.2004.06.005.
22 Hall-Stoodley L., Stoodley P. Biofilm formation and dispersal and the transmission of human pathogens. Trends Microbiol 2005;13(1):7–10. Doi: 10.1016/j.tim.2004.11.004.
23 Otto M. Staphylococcus epidermidis–the “accidental” pathogen. Nat Rev Microbiol 2009;7(8):555–67. Doi: 10.1038/nrmicro2182.
24 Christner M., Franke GC., Schommer NN., et al. The giant extracellular matrix-binding protein of Staphylococcus epidermidis mediates biofilm accumulation and attachment to fibronectin. Mol Microbiol 2010;75(1):187–207. Doi: 10.1111/j.1365-2958.2009.06981.x.
25 Valle J., Latasa C., Gil C., et al. Bap, a biofilm matrix protein of Staphylococcus aureus prevents cellular internalization through binding to GP96 host receptor. PLoS Pathog 2012;8(8):e1002843. Doi: 10.1371/journal.ppat.1002843.
26 Franklin MJ., Nivens DE., Weadge JT., Howell PL. Biosynthesis of the Pseudomonas aeruginosa Extracellular Polysaccharides, Alginate, Pel, and Psl. Front Microbiol 2011;2(August):167. Doi: 10.3389/fmicb.2011.00167.
27 Vilain S., Pretorius JM., Theron J., Brözel VS. DNA as an adhesin: Bacillus cereus requires extracellular DNA to form biofilms. Appl Environ Microbiol 2009;75(9):2861–8. Doi: 10.1128/AEM.01317-08.
28 Jakubovics NS., Shields RC., Rajarajan N., Burgess JG. Life after death: the critical role of extracellular DNA in microbial biofilms. Lett Appl Microbiol 2013;57(6):467–75. Doi: 10.1111/lam.12134.
29 Atkinson S., Williams P. Quorum sensing and social networking in the microbial world. J R Soc Interface 2009;6(40):959–78. Doi: 10.1098/rsif.2009.0203.
30 Dickschat JS. Quorum sensing and bacterial biofilms. Nat Prod Rep 2010;27(3):343–69. Doi: 10.1039/b804469b.
31 Molin S., Tolker-Nielsen T. Gene transfer occurs with enhanced efficiency in biofilms and induces enhanced stabilisation of the biofilm structure. Curr Opin Biotechnol 2003;14(3):255–61. Doi: 10.1016/S0958-1669(03)00036-3.
32 Goren MG., Carmeli Y., Schwaber MJ., Chmelnitsky I., Schechner V., Navon-Venezia S. Transfer of carbapenem-resistant plasmid from Klebsiella pneumoniae ST258 to Escherichia coli in patient. Emerg Infect Dis 2010;16(6):1014–7. Doi: 10.3201/eid1606.091671.
33 de Niederhäusern S., Bondi M., Messi P., et al. Vancomycin-resistance transferability from VanA enterococci to Staphylococcus aureus. Curr Microbiol 2011;62(5):1363–7. Doi: 10.1007/s00284-011-9868-6.
34 Dunny GM., Hancock LE., Shankar N. Enterococcal Biofilm Structure and Role in Colonization and Disease 2014.
35 Mombelli A., Décaillet F. The characteristics of biofilms in peri-implant disease. J Clin Periodontol 2011;38:203–13. Doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01666.x.
36 Wolcott R., Costerton JW., Raoult D., Cutler SJ. The polymicrobial nature of biofilm infection. Clin Microbiol Infect 2013;19(2):107–12. Doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.04001.x.
37 Harriott MM., Noverr MC. Importance of Candida-bacterial polymicrobial biofilms in disease. Trends Microbiol 2011;19(11):557–63. Doi: 10.1016/j.tim.2011.07.004.
38 Kathju S., Nistico L., Hall-Stoodley L., Post JC., Ehrlich GD., Stoodley P. Chronic surgical site infection due to suture-associated polymicrobial biofilm. Surg Infect (Larchmt) 2009;10(5):457–61. Doi: 10.1089/sur.2008.062.
39 Trautner BW., Darouiche RO. Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection. Am J Infect Control 2004;32(3):177–83. Doi: 10.1016/j.ajic.2003.08.005.
40 Costerton JW., Montanaro L., Arciola CR. Biofilm in implant infections: its production and regulation. Int J Artif Organs 2005;28(11):1062–8.
41 Otter JA., Yezli S., Salkeld JAG., French GL. Evidence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings. Am J Infect Control 2013;41(5):S6–11. Doi: 10.1016/j.ajic.2012.12.004.
42 Wingender J., Flemming H-C. Biofilms in drinking water and their role as reservoir for pathogens. Int J Hyg Environ Health 2011;214(6):417–23. Doi: 10.1016/j.ijheh.2011.05.009.
43 Graczyk TK., Knight R., Gilman RH., Cranfield MR. The role of non-biting flies in the epidemiology of human infectious diseases. Microbes Infect 2001;3(3):231–5. Doi: 10.1016/S1286-4579(01)01371-5.
44 Roberts CG. The role of biofilms in reprocessing medical devices. Am J Infect Control 2013;41(5 Suppl):S77-80. Doi: 10.1016/j.ajic.2012.12.008.
45 Vickery K., Deva  a., Jacombs  a., Allan J., Valente P., Gosbell IB. Presence of biofilm containing viable multiresistant organisms despite terminal cleaning on clinical surfaces in an intensive care unit. J Hosp Infect 2012;80(1):52–5. Doi: 10.1016/j.jhin.2011.07.007.
46 Roca I., Espinal P., Vila-Farrés X., Vila J. The Acinetobacter baumannii Oxymoron: Commensal Hospital Dweller Turned Pan-Drug-Resistant Menace. Front Microbiol 2012;3:148. Doi: 10.3389/fmicb.2012.00148.
47 Joshi SG. Acinetobacter baumannii : An emerging pathogenic threat to public health. World J Clin Infect Dis 2013;3(3):25. Doi: 10.5495/wjcid.v3.i3.25.
48 Longo F., Vuotto C., Donelli G. Biofilm formation in Acinetobacter baumannii. New Microbiol 2014;37:119–27.
49 Mulcahy LR., Isabella VM., Lewis K. Pseudomonas aeruginosa biofilms in disease. Microb Ecol 2014;68(1):1–12. Doi: 10.1007/s00248-013-0297-x.
50 Haupt TE., Heffernan RT., Kazmierczak JJ., et al. An Outbreak of Legionnaires Disease Associated with a Decorative Water Wall Fountain in a Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:185–91. Doi: 10.1086/663711.
51 Walker JT., Jhutty A., Parks S., et al. Investigation of healthcare-acquired infections associated with Pseudomonas aeruginosa biofilms in taps in neonatal units in Northern Ireland. J Hosp Infect 2014;86(1):16–23. Doi: 10.1016/j.jhin.2013.10.003.
52 Falkinham JO., Hilborn ED., Arduino MJ., Pruden A., Edwards MA. Epidemiology and Ecology of Opportunistic Premise Plumbing Pathogens: Legionella pneumophila, Mycobacterium avium, and Pseudomonas aeruginosa. vol. In Press. 2015.
53 De Souza PR., De Andrade D., Cabral DB., Watanabe E. Endotracheal tube biofilm and ventilator-associated pneumonia with mechanical ventilation. Microsc Res Tech 2014;77(4):305–12. Doi: 10.1002/jemt.22344.
54 Gil-Perotin S., Ramirez P., Marti V., et al. Implications of endotracheal tube biofilm in ventilator-associated pneumonia response: a state of concept. Crit Care 2012;16(3):R93. Doi: 10.1186/cc11357.
55 Vandecandelaere I., Coenye T. Microbial composition and antibiotic resistance of biofilms recovered from endotracheal tubes of mechanically ventilated patients. Adv Exp Med Biol 2015;830:137–55. Doi: 10.1007/978-3-319-11038-7_9.
56 Kovaleva J., Peters FTM., van der Mei HC., Degener JE. Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev 2013;26(2):231–54. Doi: 10.1128/CMR.00085-12.
57 Rutala WA., Weber DJ., HICPAC. CDC Guidelines for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 2008:1–27.
58 Petersen BT., Cohen J., Hambrick RD., et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 update. Gastrointest Endosc 2017;85(2):282–94. Doi: 10.1016/j.gie.2016.10.002.
59 Muscarella LF. Risk of transmission of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and related “superbugs” during gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2014;6(10):457–74. Doi: 10.4253/wjge.v6.i10.457.
60 Kovaleva J., Peters FTM., van der Mei HC., Degener JE. Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev 2013;26(2):231–54. Doi: 10.1128/CMR.00085-12.
61 Alfa MJ., Howie R. Modeling microbial survival in buildup biofilm for complex medical devices. BMC Infect Dis 2009;9:56. Doi: 10.1186/1471-2334-9-56.
62 Ministère de la santé et des solidarités DGS/DHOS C. Elements D’Assurance Qualite En Hygiene Relatifs Au Contrôle Microbiologique des Endoscopes et à la Tracabilite en Endoscopie 2007:1–55.
63 Abreu AC., Tavares RR., Borges A., Mergulhão F., Simões M. Current and emergent strategies for disinfection of hospital environments. J Antimicrob Chemother 2013;68(July):2718–32. Doi: 10.1093/jac/dkt281.
64 Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 2009;73(4):378–85. Doi: 10.1016/j.jhin.2009.03.030.
65 Kampf G., Fliss PM., Martiny H. Is peracetic acid suitable for the cleaning step of reprocessing flexible endoscopes? World J Gastrointest Endosc 2014;6(9):390–406. Doi: 10.4253/wjge.v6.i9.390.
66 Knieler R. Manual cleaning and disinfection of flexible endoscopes–an approach to evaluating a combined procedure. J Hosp Infect 2001;48 Suppl A:S84-7.
67 Forier K., Raemdonck K., De Smedt SC., Demeester J., Coenye T., Braeckmans K. Lipid and polymer nanoparticles for drug delivery to bacterial biofilms. J Control Release 2014;190:607–23. Doi: 10.1016/j.jconrel.2014.03.055.
68 Varposhti M., Abdi Ali A., Mohammadi P. Synergistic Effects of Bismuth Thiols and Various Antibiotics Against Pseudomonas aeruginosa Biofilm. Jundishapur J Microbiol 2014;7(3):e9142. Doi: 10.5812/jjm.9142.
69 Martiny H., Floss H., Zühlsdorf B. The importance of cleaning for the overall results of processing endoscopes. J Hosp Infect 2004;56 Suppl 2:S16-22. Doi: 10.1016/j.jhin.2003.12.027.
70 Auteur Thomas Van Vanzieleghem werkt ook bij OneLife S.A., Avenue Albert Einstein 15, 1348 Louvain-la-Neuve

 

Context   

Als verpleegkundige gespecialiseerd in infectiepreventie en -bestrijding werk ik in het ziekenhuis van het kanton Neuchâtel. Het Hôpital neuchâtelois telt 450 bedden. Die zijn verdeeld over 5 locaties verspreid over het kanton Neuchâtel (7 sites in mei 2017). Ons team bestaat uit 3 verpleegkundigen (2,9 voltijds equivalent, VTE) en een geneesheer-infectioloog (0,2 VTE).

Dit artikel wijkt enigszins af van een gewoon artikel. Deze keer krijg je geen case study, compliance- of auditresultaten te lezen, noch een onderwerp over standaard voorzorgsmaatregelen of aanvullende maatregelen. Ik wil het voor één keer hebben over mijn ervaring met het gebruik van verkooptechnieken bij het implementeren van een project ter verbetering van de handhygiëne. 

De bedoeling was dat meer medewerkers zich achter een nogal saai concept zouden scharen en hun gedragingen zouden wijzigen. 

Storytelling  

Alles begint in 2007 in het kanton Neuchâtel. Zeven onafhankelijke ziekenhuisstructuren smelten samen tot eenzelfde entiteit: het Hôpital neuchâtelois. De tweeduizend vijfhonderd werknemers leren met elkaar omgaan en blijven op hun respectieve locaties werken, maar onder één enkele directie. Zo ontdekken ze een nieuwe dienst: de eenheid infectiepreventie en -bestrijding, of EIPB, met antennes op de twee belangrijkste geografische locaties. Gedaan met de klasseermappen ziekenhuishygiëne en de talloze, door de jaren heen opgestapelde procedures! We betreden het computertijdperk en alles staat netjes op het intranet van de instelling. Het toeval wil dat wij als 3 verpleegkundigen op de eenheid, verantwoordelijk zijn voor het volledige beheer van de rubriek EIPB op het intranet. We verspreiden er dan ook ons referentiekader, onze procedures en werkfiches met betrekking tot ons werkterrein. We moeten echter vaststellen dat virtuele communicatie interessant is als de instellingen kilometers ver van elkaar verwijderd zijn, maar dat dit niet volstaat, je moet ook aanwezig zijn. Web 2.0 staat nog ver van het terrein af, we mogen immers niet vergeten dat de gezondheidssector eerst en vooral sociaal is! 

We trekken erop uit, naar de ongeveer 60 eenheden op de 7 ziekenhuislocaties, om er medewerkers te ontmoeten, het referentiekader uit te leggen, opleidingen te geven, ons kenbaar te maken, enz.

Naarmate de jaren verstrijken, werpt onze public relation haar vruchten af. We zijn bekend dankzij ontmoetingen en bezoeken, maar we krijgen bovenal erkenning door onze snelle reactie op meerdere aanvragen. In periodes van ontmanteling van de autonome werkingen en de herstructurering van de zeven vestigingen, zijn we tegemoetgekomen aan de toegenomen vraag naar zingeving en beleving vanwege de medewerkers. 

We zetten onze attributen op een verstandige manier in: 

– we zijn verenigd, 
– we spelen snel in op vragen en we beschikken over laagdrempelige documenten,
– we gaan op een vernieuwende manier communiceren met de teams,
– we drukken een stempel via een permanente stroom aan contacten om de teams te bereiken. 

De EIPB biedt onze medewerkers dus een veilig product aan waar ze zich goed bij voelen, de eenheid wordt dan ook erkend om zijn dynamische en moderne ingesteldheid. We hebben op een snelle en massale manier werk gemaakt van onze bekendheid en tegelijkertijd rationele en emotionele gebeurtenissen geïmplementeerd. Het merk EIPB wordt een begrip. 

Wie intussen nog niet heeft afgehaakt, bedankt! Ik heb net gebruik gemaakt van een bekende reclametechniek, storytelling: een verhaal vertellen, dat van onze eenheid. 

Maar na verloop van tijd stellen we altijd weer hetzelfde vast: opleiden, herhalen, bijsturen, vragen beantwoorden met op de achtergrond het eeuwige gefluister «we hebben geen tijd om alles te lezen, alles te doen, enz…..». We krijgen weliswaar erkenning maar weten niet meer wat we moeten doen opdat de dingen ook worden toegepast. 

In 2012 kreeg de eenheid van de algemene directie van het ziekenhuis en van de commissie voor kwaliteit en veiligheid van de patiënt de opdracht om binnen de zeven vestigingen een concept te implementeren ter verbetering van de praktijken inzake handhygiëne. Aanvankelijk stonden we er wat weigerachtig tegenover om een tot vervelens toe herhaald thema aan te kaarten maar tegelijk was het ook een mooie gelegenheid. De directie had er een prioriteit van gemaakt, we hebben die opportuniteit dan ook gegrepen.

Achteraf bekeken hebben wij verpleegkundigen infectiepreventie en – bestrijding in de loop der jaren niet veel aan de woordenschat veranderd. Het product EIPB is goed verankerd maar moet innoveren om nog lang mee te gaan …. een beetje zoals met merkproducten. De verpakking veranderen? Het logo? De inhoud? Onze boodschappen zijn een routineklus en wij zijn zowat de drakendoders op microbenjacht. 

Ik ben wel een beetje reclamevreter en vrij creatief, maar vooral geïnteresseerd in het ontcijferen van de manier waarop merken erin slagen klanten te lokken. Het is ons allemaal wel eens overkomen: naar de supermarkt gaan om een bepaald artikel te kopen en de winkel buitenstappen met één of twee extra aankopen in het winkelwagentje, omdat we zonder het goed te beseffen, naar een bepaalde afdeling waren gelokt. Welk mechanisme heeft ons toen goed liggen gehad? 

Later nog las ik specifieke vaktijdschriften voor ziekenhuizen waarin artikels stonden over ziekenhuismarketing  en sociale marketing.  Gebruik maken van marketing om individuen zover te krijgen, er gedragingen op na te houden die de maatschappij en ook henzelf ten goede komen. Net dat was het instrument waarnaar we op zoek waren voor ons concept: medewerkers oproepen de juiste handelingen op vlak van handhygiëne te stellen, om zorggerelateerde infecties te beperken en zichzelf te beschermen, ondanks de vele argumenten die ze al hadden gehoord, gezien of gelezen.

 We weten allemaal dat handhygiëne een onderwerp is dat moeilijk ingang vindt bij collega’s. Heel vaak horen we: «we weten wel hoe we het moeten doen», «je bent er enkel om ons te controleren», «die handen, altijd maar die handen». 

Vervolgens ben ik bij de dienst opleiding in het lang en in het breed gaan bepleiten dat ik nieuwe kennis wil opdoen in een ander domein dan de zorgverlening: in de marketing en verkoopcommunicatie, en later ook in een deelspecialiteit, de neuro-marketing. Deze lessenreeks moest me helpen over specifieke instrumenten te beschikken om een gedragsverandering teweeg te brengen. 

Bij het beheer van het project binnen de instelling verdelen we de klassieke taken onder collega’s. Ik neem de leiding over de communicatie en we doen ook beroep op een grafisch vormgeefster. 

 Ik ga dus op dezelfde schoolbanken zitten als de toekomstige professionele uurwerkverkopers (je moet weten dat het kanton Neuchâtel zo’n beetje de bakermat van de Zwitserse horloge-industrie is en het daarom prat gaat op de titel «Watch Valley», een naam die is bedacht om het toerisme in de regio te promoten). 

Op het gebied van de verkoop zijn de na te streven doelstellingen de volgende: 

– Het merk leven inblazen. 
– Op de behoeften van de consument inspelen. 
– Een aankoopgedrag in gang zetten en dit op lange termijn. 

In de volgende paragrafen ga ik dieper in op de verschillende tools die tijdens het concept zijn ontwikkeld door ze tot enkele verkoopsprincipes te herleiden. 

Wat gebeurt er in het hoofd van een consument?  

kwantitatieve methoden gebruikt op een doelgroep van consumenten. Twintig jaar later diende het elektromyogram van de ooglidspier (oncontroleerbaar) om te bepalen of iemand al dan niet belangstelling had voor de visuele stimulatie van een product. Sinds de komst van de MRI  hebben we een beter inzicht in de werking van de hersenen. 

Voor 95% van de tijd laten we ons leiden door onbewuste processen en 80% van de informatie wordt verwerkt door het emotionele deel van het menselijke brein. Deze onbewuste processen ontstaan in het reptielenbrein, het oudste deel van onze hersenen dat aan de basis ligt van ons overlevingsvermogen. Dit deel controleert het besluitvormingsproces zonder dat we daar zelf enige controle over hebben. 

Sinds het begin van de 21e eeuw passen verkopers de cognitieve neurowetenschap toe op de marketing. Neuromarketing is geboren, met als doel het gedrag van de consument beter te begrijpen via identificatie van hersenmechanismen, om zo de overtuigingsinstrumenten te verbeteren. 

De duidelijk geïdentificeerde stimuli die de marketing gebruikt, zijn rechtstreeks gericht op de reptielenbrein.

• Emoties losmaken: We weten intussen dat emoties chemische reacties in onze hersenen opwekken en dat deze reacties een rechtstreekse impact hebben op de manier waarop ons brein handelt, en dus ook op de manier waarop wij handelen. Emoties hebben een veel grotere invloed op ons gedrag dan ons logisch denken. 

• Beelden tekenen: Het reptielenbrein is zeer visueel. Ondersteun je teksten dus met een sterk visueel beeld om het reptielenbrein te activeren. 

• Herhaal wat belangrijk is aan het begin en het einde: Onze hersenen herinneren zich beter wat er aan het begin en einde van een betoog staat is, en hebben de neiging om ongeveer alles daartussenin te vergeten. Zet het belangrijkste punt van je boodschap dus helemaal aan het begin en herhaal het nogmaals aan het einde. 

• Wees nauwkeurig en concreet: Het reptielenbrein heeft een hekel aan wat hij moeilijk kan begrijpen en aan abstracte beelden. Gebruik daarom liever makkelijk bevattelijke termen. 

• Gebruik contrasten: Het reptielenbrein is zeer gevoelig voor contrasten: voor/na, arm/rijk, risicovol/veilig, gemakkelijk/moeilijk, snel/langzaam, enz. Voor het reptielenbrein is het zwart of wit. Grijs kent hij niet. Maak dus overvloedig gebruik van contrasten om meer kracht te geven aan je beelden en emoties. 

• Spreek niet over jezelf: Dit is één van de basisregels van de marketing. Richt je altijd tot je klant. Spreek niet over de kwaliteiten van je product. Spreek wel over de voordelen die het je klant zal opleveren. 

Van neuromarketing naar HandhygiëNE 

De letters H, N en E staan voor het logo van de instelling.  

Ze duiken ook op in de naam van het project 

Instelling = werkgever = salaris = salaris = maandelijks gespijsde bankrekening = overleven. Bij het zien van deze naam, de gele kleur en het pictogram van de bijhorende standaard voorzorgsmaatregel, maakt het brein een emotie los. 

Een van de pijlers van het concept ter verbetering van handhygiëne is het betrekken van alle professionals die in contact komen met een patiënt, 2/3 van de werknemers dus. Tijdens de twee jaar durende implementatieperiode hebben we een magazine uitgebracht en onder alle 2500 medewerkers verspreid, ongeacht hun beroep. Behalve interviews met ontevreden en tevreden mensen, vind je er ook allerlei thema’s, spelletjes en wedstrijden, en de grote lijnen van de resultaten in. 

Waarom? Om frustraties te vermijden. 
Zo wordt elke professional zich individueel bewust van zijn impact, ongeacht zijn functie, op de verbetering van de veiligheid in zijn instelling. Op deze manier draagt hij zijn steentje bij tot een verandering van de cultuur binnen de instelling en tot de discussies tussen professionelen over het onderwerp.

 

 

 

 

 

In het wereldwijd bekende model van het Save live, clean your hands -concept stelt men regelmatig vast dat als een professionele zorgverstrekker wordt gevraagd de vijf momenten van handhygiëne op te sommen, hij het moeilijk heeft om die vijf richtlijnen ook in de praktijk toe te passen. 

Hier komt een ander aspect van marketing aan bod: de consument bevestigen in iets dat hem geruststelt, een product dat hij kent. Zo is de Crazytest ontstaan. Een krasspel dat door het gebruik van fotografie en de taal van de professional, het primitieve brein stimuleert: ik kan me daar helemaal in vinden, het is eenvoudig, bondig en speels, ik moet kiezen tussen ja of nee om de instructie te koppelen aan het handhygiënegebaar: ik zal dit overleven …. de essentie van het reptielenbrein. Al deze stimuli komen in dit spel aan bod. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zich persoonlijk richten tot de consument … tot de medewerker. Dit is de heilige graal die het gedrag triggert! 

De kit rond een perfecte handHygiëNE maakt het concept compleet. Na de 15 maanden durende implementatiefase van het concept kregen alle medewerkers persoonlijk een doosje met daarin een flesje hydroalcoholische oplossing, een clip om het aan een zak te bevestigen, praktische memo’s op een liniaal en iets om de huid te beschermen. 

Dit alles met een spiegel waarmee je je kunt identificeren als handhygiënist. Je hoeft niet langer te zoeken naar materiaal om handen te ontsmetten, het wordt gewoon uitgedeeld (zoals tijdens een promotiecampagne, waarbij je staaltjes krijgt in de supermarkt). We hebben het ook niet langer over infectiepreventie en -bestrijding of handhygiëne, maar over de medewerker zelf, want hij ziet zichzelf in deze spiegel. Hij heeft alles in handen om de juiste handelingen te stellen. 

 

 

 

 

Hoe trigger je aankoopgedrag?  

Op het gebied van de verkoop, is het tijdperk van de gedwongen verkoop al lang voorbij. Ook al kan de consument intussen op het internet alleen zijn keuze maken, na enkele minder geslaagde aankopen of onaangename verrassingen online zal hij teruggrijpen naar zekere waarden: een verkoper bijvoorbeeld die luistert naar zijn behoeften, die met hem praat over een product en bij wie hij achteraf terecht kan om verhaal te halen of zijn ontevredenheid te uiten. 

Bij dit project hebben we gebruik gemaakt van de  F.R.A.P-methode: 
– een Frustratie, onbegrip of een behoefte vaststellen
– zich differentiëren op vlak van eisen (Revendications)
– onze inbreng (Apport) aantonen
– de aandrang (Pulsion) triggeren 

We hebben op elk van deze problemen ingespeeld door promotiemateriaal te maken. 

 In het kader van de audits waren de resultaten op twee punten niet bevredigend. 

 

 

 

 

 

We hebben een eenvoudig op te zetten markering geïnstalleerd die verwijst naar de principes van de wegcode (zijnde de veiligheid en dus de overlevingskansen). Bovendien stond het de werknemer vrij om die daar te plaatsen waar hij dat nodig achtte.

Bij sommige activiteiten voldeed het flesje met hydroalcoholische aan de zak of muurhouder niet aan de behoeften. Op verzoek werd een universele zakfleshouder ontwikkeld en uitgedeeld, die makkelijk aan brancards, wagentjes, enz. kan worden opgehangen. 

Conclusion 

Marketinginstrumenten maken intussen volledig deel uit van onze communicatie- en preventiecampagnes. Sinds 2016 worden er halfjaarlijkse audits van de handhygiëne uitgevoerd en binnen onze instelling zit de naleving van handhygiëne dicht tegen de 85% aan. Na het winnen van de European Excellence Award for Innovation in 2017 werden de medewerkers beloond voor de vorderingen die ze hadden geboekt en konden wij, verpleegkundigen infectiepreventie, verbeteringen op vlak van handhygiënepraktijk identificeren die we nog dit jaar in gang hebben gezet. 

 

 

 

 

 

Met deze getuigenis wou ik enkele bescheiden begrippen uit de marketingstrategie toelichten, die ik op 16 oktober 2018 al met de leden van de ABIHH (Association Belge des Infirmiers en Hygiène Hospitalière) heb kunnen delen.

Wat ik nog kwijt wou over de communicatie is dat ze zinvol en vindingrijk moet zijn. 

Onlangs las ik in een werk van Lucien Sfez (Frans auteur)  het volgende: In onze samenleving, die niet meer weet hoe ze met zichzelf moet communiceren, waarvan de samenhang onder druk staat en de waarden uit elkaar vallen, slagen te zeer achterhaalde symbolen er niet meer in om te verenigen; wel, in ons dagdagelijks beroepsleven stel ik dezelfde moeilijkheden vast bij het overbrengen, begrijpen en toepassen van boodschappen.

Als gezondheidswerkers moeten we onze communicatie zin geven. Onze collega’s uit de generatie Y, of digitals natives, voelen zichzelf zowel als consument en als burger, sterk betrokken. De daaropvolgende generatie Z koestert dan weer waarden op vlak van transparentie, onderlinge verbondenheid, openheid en “agility”. 

Onze dagelijkse boodschappen en preventiecampagnes moeten met die waarden rekening houden. In een steeds complexere wereld, waar de fundamenten op losse schroeven komen te staan, er voortdurend onrust heerst en kristallisaties ontstaan, is inventieve communicatie essentieel. We moeten ons openstellen voor iets anders dan onze schema’s, referentiekaders of logigrammen. We moeten leren creatief te zijn om nieuwe collectieve antwoorden op de crisissen van morgen te kunnen bedenken en opbouwen.

Met dank aan mijn 3 collega’s van het team infectiepreventie en -bestrijding, Pierre, Pierre en Olivier; de algemene directie van het Hôpital neuchâtelois die ons sinds 2007 ondersteunt; onze grafisch ontwerpster Aline die onze ideeën een fraaie look geeft, en alle mensen die ik op mijn pad kruis en dankzij wie mijn beroepsactiviteit me volledige voldoening geeft.

Neuchâtel, 12 oktober 2018.

1. Le marketing hospitalier, vous avez dit marketing ? Gestions hospitalières n°547 juin/juillet 2015  

 2. Le marketing social : un regard nouveau sur la prévention des infections nosocomiales, Revue Médicale Suisse 1er avril 2009  

3. Magnetische-resonantiebeeldvorming  

4. WGO, Save lives clean your hands   

5. La communication, Lucien Sfez. Edition PUF 2017 

 

Inleiding

Sinds verschillende jaren neemt het aantal infecties door carbapenemaseproducerende enterobacteriën (CPE) overal ter wereld toe (1). Uit de eerste in 2013-2014 uitgevoerde Europese surveillancestudie (EuSCAPE studie) voor klinische ziekenhuisstammen van Klebsiella pneumoniae en Escherichia coli CPE bleek een incidentie van 1.3 patiënten/10 000 opnames, zijnde 2.5 patiënten/100 000 hospitalisatiedagen (1). De maximale incidentie deed zich voor in de landen rond de Middellandse Zee en in de Balkanregio.
In deze studie waren de predominante carbapenemasen voor de Klebsiella pneumoniae-stammen van het type KPC (45%), gevolgd door die van het OXA-48-achtige type (37%). Voor E. coli was OXA-48-achtig predominant (56%), gevolgd door NDM (26%).
De in België aangetroffen incidentie in EuSCAPE  voor Klebsiella pneumoniae en E. coli CPE  bedroeg 0 .124/10 000 opnames in 2013 en 0.223 /10 000 opnames in 2014 (2).
Voor Klebsiella pneumoniae was OXA-48-achtig goed voor 37% van de carbapnenemasen tegenover 31% voor E. Coli (1).
Tussen 2012 en 2015 is de CPE-incidentie in de klinische stalen van Belgische ziekenhuizen gestegen van 0.25% naar 0.55% (3). Deze verhoogde incidentie van CPE is zorgwekkend omdat die infecties met een verhoogd sterftecijfer worden geassocieerd.  Een beperkt aantal antibiotica is op deze bacteriën actief (4-10). Gelet op het geringe aantal gerandomiseerde studies dat kon worden uitgevoerd (7-10), is de optimale behandeling van die infecties nog altijd voer voor discussie. In ons ziekenhuis werden in de periode januari 2016 tot oktober 2017, 29 gevallen van CPE-infecties geregistreerd. Alle waren van het OXA-48-achtige type. De patiëntendossiers werden opnieuw doorgenomen om deze infecties nauwkeuriger te kenmerken en ze op die manier beter te kunnen aanpakken.

Methodologie 

1. Inzamelen van de klinische gegevens:
De patiëntendossiers waarin sprake was van een CPE-infectie in het CHU Tivoli in de periode januari 2016 tot oktober 2017 werden opnieuw bekeken. Het CHU Tivoli is een perifeer ziekenhuis met 518 bedden, met een jaarlijks aantal opnames van 20 984 patiënten in 2016 en 17 745 (januari tot oktober 2017) voor 138 550 hospitalisatiedagen in 2016 en 115 131 (januari-oktober 2017). Het type infectie werd geclassificeerd op basis van de diagnose van de clinicus op het ogenblik dat de patiënt werd behandeld en van de beschikbare microbiologische resultaten. Een ernstscore voor deze infecties kon achteraf niet worden uitgevoerd. De klinische kenmerken van de patiënten werden verzameld (demografische gegevens, hospitalisatie-eenheid op het ogenblik van de infectie en co-morbiditeitfactoren). Het met deze infecties geassocieerde sterftecijfer werd op de veertiende dag geregistreerd. Patiënten werden onderverdeeld in «overlevenden» en «niet-overlevenden» om een potentieel profiel te identificeren, dat geassocieerd werd met een klinisch falen om deze CPE OXA-48-achtige infecties te behandelen.

2. Microbiologische bepaling van de carbapenem-resistentie
De carbapenemaseproductie werd vermoed via de schijfjesdiffusiemethode volgens de EUCAST 2016-criteria (11). Voor het bepalen van de productie van het enzym OXA-48-achtig werd gebruik gemaakt van de immunochromatografische methode (OXA-48 K-Set, Coris BioConcept®, Belgium). Voor het bepalen van de minimale inhibitorische concentraties (MIC) voor meropenem werd gebruik gemaakt van de E-test-methode (Biomérieux®). De MIC voor colistine werd bepaald via de E-test-methode (Liofilchem®) voor 24 van de infecties en via de microverdunningsmethode voor de 5 andere (Liofilchem® SensiTest Colistin). De stammen werden niet systematisch naar het referentielaboratorium van de gram-negatieve bacillen (GNB) gestuurd. De waarden van de MIC voor meropenem werden onderverdeeld in 7 categorieën, verdeeld over de waarden < 1 µg/ml tot ≥ 32 µg/ml.

3. Verzamelen van gegevens over de antibioticabehandeling:
De behandelingen die werden toegediend werden onderverdeeld als monotherapie, bitherapie, tritherapie en geen therapie. Volgende antibiotica werden gebruikt: meropenem, colistimethaatnatrium (colistine), tigecycline, trimethoprim/sulfamethoxazol, amikacine en nitrofurantoine. De oplaad- en onderhoudsdoseringen, en ook de wijze van toediening van de moleculen werden verzameld. Voor colistimethaat werd een oplaaddosering van 9 miljoen eenheden toegediend, ongeacht de nierfunctie. De eenheidsdosering meropenem bedroeg 1g voor de MIC < 2 μg/ml en 2g voor de MIC ≥ 2 <16 μg/ml. Meropenem werd in 3 uur geperfuseerd.  

Resultaten

Bij de 29 CPE-infecties werden 34 enterobacteriën geïsoleerd en verschillende infecties waren polymicrobieel. Het geïdentificeerde type carbapenemase voor die 34 stammen was van het OXA-48-achtige type.
Twintig patiënten (69%) leefden nog op de veertiende dag van de infectie («overlevenden»), negen (31%) andere waren overleden («niet-overlevenden») (tabel 1). Van de 29 infecties was Klebsiella pneumoniae goed voor 47% van de stammen, gevolgd door E. Coli (20%).  Klebsiella oxytoca en de Enterobacters spp overheersten voor 27% in de groep «niet-overlevenden». De oorsprong van de infectie was urinair in 31% van de gevallen, intra-abdominaal in 31%, het gevolg van een wonde in 14%, respiratoir in 10% en in 7% ging het om een bacteriëmie. In 7% van de gevallen kon de oorsprong van de infectie niet worden bepaald. Deze verdeling was verschillend voor de groepen «overlevenden» en «niet-overlevenden». In de eerste groep waren de meeste infecties urinair (45%), in vergelijking met de groep van de «niet-overlevenden», waarin de intra-abdominale infecties overheersten (33%), gevolgd door de bacteriëmieën (26%) en de wonden (26%).

Tabel 1: Identificatie en oorsprong van de 29 CPE OXA-48-achtige infecties (a=29):

De mediane leeftijd van de patiënten was 74 jaar, met een meerderheid aan vrouwen (55%)     (tabel 2). De meeste patiënten werden gehospitaliseerd in de geneeskundige eenheden (48%), vervolgens op Intensieve Zorgen (31%). In de groep «niet overlevenden» verbleef 78% van de patiënten op Intensieve Zorgen. Het aantal comorbiditeiten, zoals de aanwezigheid van een patiënt met diabetes (44%), met een nierinsufficientie (44%), een levercirrose (33%), die een immunosuppressieve therapie en onlangs een heelkundige ingreep heeft ondergaan (in de 3 voorafgaande maanden) waren talrijker in de groepen «niet-overlevenden».

Tabel 2: Kenmerken van de patiënten (a=29):

De MIC voor meropenem werd bepaald op 29 van de 34 klinische stammen (tabel 3). Voor de 5 andere werd de MIC bepaald op voordien uitgevoerde uitstrijkjes. De MIC voor de meeste stammen (13/29) was < 1 g/ml. Voor 9 stammen was de MIC zeer hoog (≥32 μg/ml), zonder bevestiging van die waarden door het referentielaboratorium. De hoge MIC waren dominant in de groep «niet-overlevende» patiënten (36%).

Tabel 3: Verdeling van de MIC voor meropenem voor de CPE
OXA-48-achtige stammen 

De toegediende antibiotica werd bepaald door de infectioloog, in samenwerking met de clinicus, en was afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt. Negenenvijftig procent van de patiënten kreeg een monotherapie, 31% een bitherapie (doorgaans in combinatie met meropenem of colistine) en 7% een tritherapie. Een patiënt op Palliatieve Zorgen werd niet behandeld. De keuze voor monotherapie, bitherapie of tritherapie werd bepaald door de ernst van de infectie en het CPE-antibiogram. Gelet op de ernstigere klinische toestand van die patiënten, waren de bi-therapieën in de groep «niet-overlevenden» (56%) dominant. De tritherapieën werden niet vaak voorgeschreven en waren niet altijd mogelijk, gelet op de resistentie van CPE tegen de verschillende in België in 2016-2017 uitgeteste en beschikbare antibiotica (tabel 4).

Tabel 4: Toegediende antibiotica 

Discussie 

De behandeling van CPE-infecties is voor elke clinicus een uitdaging. Weinig antibiotica helpen tegen CPE. Een hoge mortaliteit (tussen 39 et 71%) wordt geassocieerd met ernstige infecties, en met name voor de bacteriëmieën (4-10). In laatste instantie worden meestal colistine, tigecycline, fosfomycine (niet beschikbaar in België) en aminoglycosiden gebruikt. 
De beschikbare gegevens voor de behandeling van die infecties waren, vóór de publicatie van de multicentrische studie AIDA (9), afkomstig van retrospectieve studies (4-7). Daarin werd gesuggereerd dat combinatietherapieën superieur waren aan monotherapieën. De meeste van die studies werden uitgevoerd voor de carbapenemaseproducerende Klebsiella pneumoniae KPC (5, 6).  
Bitherapieën kunnen ook leiden tot de ontwikkeling van carbapenemresistente bacteriën en Clostridium difficile infecties (9).
In dit verband heeft het gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek AIDA de behandeling met «enkel colistine» vergeleken met de behandeling «colistine plus carbapenem» voor ernstige infecties met carbapenemresistente gram-negatieve bacillen. Uit de resultaten van deze studie is gebleken dat de bitherapie niet beter was dan de monotherapie «enkel colistine» in de groep Acinetobacter baumannii. Door de geringe significantie van de studie voor deze groep konden geen conclusies over Enterobacteriën worden getrokken. Opvallend is dat de meeste MIC voor meropenem in deze studie hoger waren dan 8 mg/l.
De door Vardakas et al (10) uitgevoerde meta-analyse waarbij de «combinatiebehandelingen colistine» werden vergeleken met de «enkel colistine behandeling» is tot het besluit gekomen dat de combinatiebehandeling de mortaliteit van ernstige carbapenemresistente GNB-infecties niet vermindert. Mogelijk is er een voordeel wanneer een hoge dosis colistine (>6 miljoen eenheden/dag) wordt toegediend bij patiënten met een bacteriëmie in Azië of een Acinetobacter baumannii infectie.
Op basis van deze studies kan dus niet worden vastgesteld wat de beste behandeling is voor ernstige CPE-infecties.
In ons overzicht van 29 gevallen van CPE OXA-48-achtige infecties, met een verschillende ernstgraad, werden voor de ernstige gevallen, bitherapieën voorgeschreven. Gelet op de MIC voor meropen <16 mg/ml, kon in de meeste gevallen meropenem worden voorgeschreven. Colistine werd gebruikt met een oplaaddosering van 9 miljoen eenheden ongeacht de nierfunctie, gevolgd door een onderhoudsdosering aangepast aan de creatinineklaring. Een Therapeutic Drug Monitoring (TDM) is niet uitgevoerd.
Infecties van de urinewegen zonder verwikkelingen konden worden behandeld met trimethoprim/sulfamethoxazole of nitrofurantoin, met een goed klinisch verloop.
De tritherapieën konden enkel in zeer ernstige gevallen worden voorgeschreven, wanneer het antibiogram de combinatie van 3 moleculen mogelijk maakte.
De met deze 29 OXA-48-achtige infecties geassocieerde mortaliteit is hoog, aangezien 31% patiënten is overleden. De meeste van die patiënten vertoonden verschillende comorbiditeitsfactoren.

Conclusie  

Tot op vandaag zijn er geen duidelijke aanbevelingen voor de behandeling van ernstige CPE-infecties. De gerandomiseerde studies hebben nog niet formeel kunnen vaststellen dat de combinatietherapieën beter waren dan de monotherapieën.
Andere studies zijn nodig om deze behandeling te verduidelijken en idealiter in functie van het type carbapenemase.
Binnenkort worden nieuwe moleculen op de markt verwacht (ceftazidime+avibactam,meropenem-vaborbactam), waardoor er een ruimere keuze zal zijn uit het aantal bruikbare moleculen voor de behandeling van deze infecties, ook hier in functie van het type carbapenemase. Hopelijk leidt dit ook tot betere prognoses.

Referenties

1. Grundmann H, Glasner C, Albiger B, et al. Occurrence of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE): a prospective, multinational study. Lancet Infect Dis. 2017 Feb;17(2):153-163.
2. De Laveleye M, Huang TD, Bogaerts P, et al. Increasing incidence of carbapenemase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Belgian hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Jan;36(1):139-146.
3. Huang TD, Bogaerts P, Berhin C, Hoebeke M, Bauraing C, Glupczynski Y; a multicentre study group. Increasing proportion of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and emergence of a MCR-1 producer through a multicentric study among hospital-based and private laboratories in Belgium from September to November 2015. Euro Surveill. 2017 May 11;22(19). 
4. Balkan II, Aygün G, Aydın S, Mutcalı SI, et al. Blood stream infections due to OXA-48-like carbapenemase-producing Enterobacteriaceae:  treatment and survival. Int J Infect Dis. 2014 Sep;26:51-6.
5. Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS, et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(4):2322-8.
6. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, et al.Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniaecarbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin
Infect Dis. 2012 Oct;55(7):943-50.
7.  Gutiérrez-Gutiérrez B, Salamanca E, de Cueto M, Hsueh PR, et al. Effect of appropriate combination therapy on mortality of patients with bloodstream infections due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (INCREMENT): a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2017 Jul;17(7):726-734.
8. Pletz MW, Hagel S, Forstner C. Who benefits from antimicrobial combination therapy? Lancet Infect Dis. 2017 Jul;17(7):677-678.
9. Paul M, Daikos GL, Durante-Mangoni E, Yahav D, Carmeli Y, et al. Colistin  alone versus colistin plus meropenem for treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2018 Apr;18(4):391-400.
10. Vardakas KZ, Mavroudis AD, Georgiou M, Falagas ME. Intravenous colistin combination antimicrobial treatment vs. monotherapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2018 Apr;51(4):535-547
11. EUCAST. Breakpoints table for interpretation of MICs and zone diameter 2016. www/eucast.org

Z. Kadi ; M.-L. Atif ; A. Brenet ; S. Izoard ; P. Astagneau

Barriers of influenza vaccination in health care personnel in France.

American Journal of Infection Control, 2016, 44 (3) : 361-362

De bedoeling van deze studie was de belemmeringen voor griepvaccinatie vast te stellen bij gezondheidswerkers in Noord-Frankrijk. We hebben daarvoor in zorginstellingen een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd. In totaal werden 3.213 vragenlijsten in 67 zorgeenheden ingevuld. Uit de multivariate analyse bleek dat de vaccinatiedekking bij het gezondheidswerkers nauw samenhing met het kennisniveau over de ziekte en de vaccinatie.

S. L. LaVela ; J. N. Hill ; B. M. Smith ; C. T. Evans ; B. Goldstein ; R. Martinello

Healthcare worker influenza declination form program (DFP).

American Journal of Infection Control, 2015, 43 (6): 624-628

De vaccinatiegraad van gezondheidswerkers is al vele jaren laag (ongeveer 50%). Ons doel was een formeel programma voor influenza (DFP) te implementeren om de haalbaarheid, participatie, vaccinatiegraad van gezondheidswerkers en de kosten te onderzoeken. Het ging om een prospectieve interventie-pilootstudie waarbij verschillende methoden werden gebruikt om de implementatie en resultaten van het DFP te evalueren. We hebben een formatieve evaluatie en interviews uitgevoerd en de gegevens werden getranscribeerd en gecodeerd in verschillende thema’s. Secundaire resultaten omvatten zelfgerapporteerde griepvaccinatie door gezondheidswerkers (vóór en na onderzoek) en de programmakosten; de gegevens werden geëvalueerd aan de hand van beschrijvende en bivariate analyses. Het DFP was verenigbaar met de gangbare strategieën en met de cultuur binnen de eenheid. Hinderpalen waren de vele shifts in het ziekenhuis en de tegenstrijdige eisen. Facilitatoren waren de complementair bestaande strategieën en de betrokkenheid van de directie. De vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers is hoger na de implementatie dan ervoor (77.4% vs 53.5%, P =.01). Om het DFP op site 1 te implementeren met gebruik van een mobiele griepkar, werd 100% van de formulieren in 42,5 werkuren en in minder dan 2 maanden ingevuld. Op site 2, waar tijdens alle personeelsvergaderingen een “vaccinatietafel” werd gebruikt, werd 49% van de formulieren in 26.5 werkuren, gespreid over 4.5 maanden, ingevuld. De gemiddelde personeelskost bedroeg 2.093 $ per site. We leiden daaruit af dat de DFP implementatie beperkte middelen vereist en tot een hogere griepvaccinatie leidt. Dit kan positieve klinische gevolgen hebben voor de influenzabesmettingscontrole en -preventie. DFP bood de mogelijkheid om bezorgdheden te bespreken en zorgde voor een verantwoordelijkheidsgevoel bij gezondheidswerkers.

D. W. Lim ; L. T. Lee ; W. M. Kyaw ; A. Chow

Psychological determinants of influenza vaccination intention : a cross-sectional study on inpatient nurses in Singapore.

American Journal of Infection Control, 2017, 45 (10) e115-e11

Verpleegkundigen staan het nauwst in contact met gehospitaliseerde patiënten en kunnen dus griep op patiënten overdragen. Op basis van een «zelf-invul»-vragenlijst bij verpleegkundigen in een tertiair ziekenhuis stelden we vast dat de factoren die het meest werden geassocieerd met de intentie om zich in de toekomst te laten vaccineren, de gepercipieerde voordelen van en de motivatie voor vaccinatie (aangepaste odds ratio [aOR], 3.30; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 2.55-4.27) en het gepercipieerde niet-vatbaar zijn voor griep en de voorkeur voor alternatieven voor vaccinatie (aOR, 0.26; 95% CI, 0.20-0.34) waren. Deze factoren moeten worden aangepakt om de vaccinatiegraad te verhogen en de overdracht van nosocomiale infecties te voorkomen.

M. Murti ; C.K. Fung ; K. Chan ; M. Bingham

Duration of influenza outbreaks in long-term care facilities after antiviral prophylaxis initiation : Fraser health, British Columbia, 2014-2017.

American Journal of Infection Control, 2018, ISSN 0196-6553

Om de duur van de antivirale profylaxe (AP) te meten, hebben we een retrospectief onderzoek naar de epidemieën over een periode van 3 seizoenen uitgevoerd, waarbij we op zoek gingen naar acute ademhalingsstoornissen (ARI) die zich 5 dagen na AP voordeden. Op 114 ziekenhuisbrede epidemieën en 352 eenheidsgebonden epidemieën, konden we slechts 1 door laboratoriumonderzoek bevestigd geval van griep aantreffen na 5 dagen AP. Nieuwe gevallen van ARI 5 dagen na AP moeten worden onderzocht en de aanbevelingen om AP in te korten tot 7-8 dagen of minder kunnen worden geformuleerd.

I. Helanterä ; R. Janes ; V.-J. Anttila

Clinical efficacy of seasonal influenza vaccination : characteristics of two outbreaks of influenza  A (H1 N1) in immunocompromised patients.

Journal of Hospital Infection online 8 december 2017

Influenza A (H1N1) veroorzaakt ernstige complicaties bij patiënten met immuniteitsstoornissen. Er zijn nogal wat vragen bij de efficiëntie van seizoensgebonden griepvaccinatie bij deze patiënten. De bedoeling van deze studie was om 2 epidemieën van influenza A (H1N1) te beschrijven bij patiënten met immuniteitsstoornissen. In onze instelling hebben zich twee epidemieën van influenza A (H1N1) voorgedaan: op de niertransplantatiedienst in 2014, waarbij patiënten kort na de niertransplantatie of na een gelijktijdige nier- en pancreastransplantatie betrokken waren, en op de dienst oncologie in 2016 waar chemotherapiepatiënten met kwaadaardige tumoren bij betrokken waren. We hebben de factoren die tot deze epidemieën leiden en de klinische efficiëntie van seizoensgebonden griepvaccinatie geanalyseerd. In totaal werden tijdens de epidemieën 86 patiënten aan influenza A (H1N1) blootgesteld. Bij 10 onder hen was de status op vlak van seizoensgebonden griepvaccinatie onbekend. Slechts 3 van de 38 gevaccineerde patiënten waren besmet met influenza A (H1N1), tegenover 20 bij de 38 niet-gevaccineerde patiënten (P = 0.02). Het overlijden van één van de 38 gevaccineerde patiënten werd aan griep toegeschreven, tegenover 7 bij de 38 niet-gevaccineerde patiënten (P = 0.06). Gemeenschappelijke factoren bij de twee epidemieën waren verouderde installaties die niet geschikt waren voor de behandeling van patiënten met immuniteitsstoornissen. De vaccinatiegraad bij de patiënten was gering, tussen 40% en 70%, ondanks het  gratis aanbieden van vaccinatie aan alle patiënten. De vaccinatiedekking bij de gezondheidswerkers op de niertransplantatiedienst was laag (46%), maar ondanks de hoge dekking op de dienst oncologie (92%) brak er een epidemie uit. We leiden daaruit af dat seizoensgebonden griepvaccinatie klinisch efficiënt is met een lager risico op griepbesmetting en een tendens naar een geringer sterftecijfer bij patiënten met immuniteitsstoornissen. Voor beide epidemieën werden verschillende oorzaken vastgesteld, wat een voortdurende aandacht vereist van gezondheidswerkers om verdere epidemieën te vermijden.

E. K. H. Cheung ; S. Lee ; S. S. Lee

Pattern of exposure to information and its impact on seasonal influenza vaccination uptake in nurses.

Journal of Hospital Infection, 2017, 97(4) : 376-383 

De aanpak van de jaarlijkse griepvaccinatie van gezondheidswerkers verschilt en bevindt zich in tal van landen nog altijd op een suboptimaal niveau. Aangezien gezondheidswerkers vaak heel wat informatie over vaccinatie te verwerken krijgen, kan het blootstellingspatroon een impact hebben op hun beslissing. Dit dient nader te worden bestudeerd. Verpleegkundigen in Hong Kong werden in februari 2016, na de winterpiek, gevraagd deel te nemen aan een anoniem online onderzoek. In de vragenlijst kwamen geografische gegevens, de aard van het werk en de ervaringen, de vaccinatiehistoriek en de redenen achter de beslissing tot vaccinatie aan bod. We hebben twee gedragscategorieën voor toegang tot informatie vastgesteld – passieve blootstelling aan informatie en actief zoeken naar informatie – al naargelang de bron, het type en de aard van informatie die kon worden verkregen. Om de gevaccineerde en niet-gevaccineerde verpleegkundigen te vergelijken hebben we gebruik gemaakt van de Chi-kwadraat toets, de Mann-Whitney U-test en logistische regressie. In totaal hebben we 1177 geldige antwoorden van de verpleegkundigen ontvangen. De mediane leeftijd van de respondenten was 32 jaar en 86% onder hen was een vrouw. De algemene vaccinatiegraad bedroeg 33%. Passieve blootstelling aan informatie op de werkplek, via de beroepsorganisatie en het sociale netwerk zijn niet voorspellend voor de beslissing tot vaccinatie, passieve blootstelling aan informatie via de massamedia is dat wel [odds ratio (OR) 1.78]. Actief zoeken naar informatie zoals het raadplegen van een ervaren persoon (OR 2.46), het organiseren van promotieactiviteiten (OR 2.85) en het op zoek gaan naar informatie (OR 2.43) werd duidelijk geassocieerd met een verhoogde vaccinatie. Voor het actief zoeken naar informatie kon een cumulatief effect worden aangetoond (OR 1.86), maar niet voor passieve blootstelling aan informatie. De huidige strategie op vlak van promotie en campagnes voor seizoensgebonden griepvaccinatie bij gezondheidswerkers is mogelijk niet efficiënt voor het verhogen van de vaccinatiegraad. Maatregelen die gericht zijn op het zoeken naar informatie kunnen als alternatieve aanpak dienen.

X. Yue;C. Black;S. Ball ; S. Donahue ; M. A. De Perio ; A. S. Laney ; S. Geby.

Workplace interventions associated with influenza vaccination coverage among healthcare personnel in ambulatory care settings during the 2013-2014 and 2014-2015 influenza seasons.

American Journal of Infection Control, 2017, 45 (11) : 1243-1248

Vaccinatie van gezondheidswerkers kan het griep-gerelateerde ziekte- en sterftecijfer onder gezondheidswerkers en patiënten doen dalen. Deze studie onderzocht het beleid inzake griepvaccinatie op de werkvloer bij gezondheidswerkers die werkzaam zijn in instellingen voor ambulante zorg zonder verplichte griepvaccinatie. De gegevens werden ingezameld via online-enquêtes die in de loop van april 2014 en april 2015 zijn uitgevoerd onder niet-random steekproeven van gezondheidswerkers die waren gerekruteerd uit 2 reeds bestaande nationale opt-in internetpanels. Bij de respondenten werd gepeild naar hun vaccinatiestatus, het beleid op de werkvloer en naar de vaccinatie-gerelateerde interventies. Op basis van logistische regressiemodellen werden de onafhankelijke verbanden tussen elke interventie op de werkvloer en griepvaccinatie beoordeeld, terwijl gecontroleerd werd voor beroep, leeftijd, en ras of etniciteit. Bij de gezondheidswerkers die werkzaam waren in instellingen voor ambulante zorg zonder vaccinatieverplichting (n = 866), liet 65.7% weten voor het afgelopen griepseizoen een griepvaccin te hebben gekregen. Een verhoogde vaccinatiegraad werd onafhankelijk geassocieerd met gratis onsite vaccinatie voor 1 dag (prevalentie ratio [PR], 1.38; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 1.07-1.78 of >1 dag PR, 1.58; 95% CI, 1.29-1.94) en met werkgevers die persoonlijke vaccinatieherinneringen opstuurden (PR, 1.20; 95% CI, 0.99-1.46). Ook personen ≥65 jaar (PR, 1.30; 95% CI, 1.07-1.56) en werkzaam als klinisch (PR, 1.26; 95% CI, 1.06-1.50) of niet-klinisch professional (PR, 1.28; 95% CI, 1.03-1.60) werden met een hogere vaccinatiegraad geassocieerd. De vaccinatiegraad nam toe naarmate het aantal interventies op de werkvloer steeg. Het implementeren van vaccinatie-interventies op de werkvloer in instellingen voor ambulante zorg, inclusief gratis en actief gepromote griepvaccinatie, kan de griepvaccinatie bij gezondheidswerkers doen toenemen.

E. Meunier-Marion ; T. Bénet ; C. Dananché ; S. Soing-Altach ; S. Maugat ; S. Vaux ; P. Vanhems

Outbreaks of health care-associated influenza-like illness in France : impact of electronic notification.

American Journal of Infection Control, 2017, 45(11) : 1249-1253

Sinds 2001 is in Frankrijk het melden van zorginfecties en ook van epidemieën van «griep-achtige» ziekten verplicht. In 2012 is het systeem overgeschakeld naar het elektronisch melden van zorginfecties (e-SIN). De bedoeling van deze studie was de meldingen van epidemieën van «griep-achtige» ziekten aan de Santé publique France (SPF), het Frans instituut voor volksgezondheid, te beschrijven en de impact van de dematerialisatie van de meldingen te beoordelen. Alle meldingen van epidemieën van zorginfecties van «griep-achtige» ziekten tussen juli 2001 en juni 2015 werden in aanmerking genomen. Meldingen vóór en na de implementatie van e-SIN werden vergeleken, wat de meldingstermijn en de volledigheid van de verstrekte informatie betreft. In totaal werden 506 epidemieën van zorginfecties van «griep-achtige» ziekten gemeld, die 7861 patiënten en gezondheidswerkers betroffen. De mediane termijn tussen het opduiken van het eerste geval en de melding bedroeg respectievelijk 32 en 13 dagen vóór en na het gebruik van e-SIN (P < .001). De volledigheid van de verstrekte informatie ging er met de elektronische melding op vooruit wat de status van de zorginfecties (8.5% ontbrekende gegevens vóór en 2.3% na e-SIN, P = .003), de mogelijke oorzaken (25.4% ontbrekende gegevens vóór vs 8.0% na e-SIN, P < .001) en het niveau van event controle (23.7% ontbrekende gegevens vóór vs 7.5% na e-SIN, P < .001) betreft. We leiden daaruit af dat het melden van zorginfecties, met inbegrip van «griep-achtige» ziekten of griep, aan de instanties van Volksgezondheid essentieel zijn voor de besluitvormers en gezondheidszorgpraktijken. Door de elektronische meldingen zijn de stiptheid en de kwaliteit van de verstrekte informatie verbeterd.

K.A. Thompson ; A. M. Bennett

Persistance of influenza on surfaces

Journal of Hospital Infection, 2017, 95, (2) : 194-199

Overdracht door nauw contact (zowel rechtstreeks als via druppels/druppelkernen) wordt als de voornaamste overdrachtsweg van griepepidemieën beschouwd, maar over de rol van omgeving bij de overdracht is weinig bekend. De studie wil de oppervlaktestabiliteit van influenzastammen en de rol van de omgeving bij de overdracht onderzoeken. Op verschillende tijdstippen werden de levensvatbaarheid en het kwantitatieve signaal van de omgekeerde transcriptie-polymerase kettingreactie (qt-RT-PCR) van vijf influenzastammen (A/PR/8/34/H1N1, A/Cal/7/09/H1N1, A/Cal/4/09/H1N1, A/Sol/54/06/H1N1 en A/Bris/59/07/H1N1) op drie oppervlakken (katoen, microvezel en roestvrij staal) gemeten. Stukjes materiaal zijn geënt met 10μL van een 106-108 pfu/mL suspensie virusvoorraad afkomstig van celculturen aangevuld met 0.3% runderserumalbumine. De stukjes werden geanalyseerd via plaque-assay en qt-RT-PCR op 1u, 24u, en gedurende zeven weken wekelijks waarbij gebruik werd gemaakt van een elutiemethode via vortex-menging. Levensvatbare virussen werden tot twee weken lang (roestvrij staal) en tot één week (katoen en microvezel) op de stukjes aangetroffen, terwijl via PCR virussen gedurende de volledige zeven weken van de studie werden aangetroffen. Tussen de stammen werden geen verschillen vastgesteld. 99% waardevermindering (in functie van de kwaliteit van de geënte stammen) werd vastgesteld op 17.7u voor katoen (R2=0.86), 34.3u voor microvezel (R2=0.80) en 174.9u voor roestvrij staal (R2=0.98). We leiden daaruit af dat levensvatbare influenza is aangetroffen op oppervlakken tot meer dan twee weken. Via PCR daarentegen kon griep  tot meer dan zeven weken worden opgespoord. Deze resultaten hebben belangrijke gevolgen voor het bepalen van protocollen voor infectiebeheersing, en van schoonmaak- en bemonsteringsmethoden in zorgomgevingen.

E. Frenzel ; R. F. Chemaly ; E.Ariza-Heredia ; Y. Jiang ; D. P Shah ; G. Thomas;L. Graviss ; I. Raad

Association of increased influenza vaccination in health care workers with a reduction in nosocomial influenza infections in cancer patients.

American Journal of Infection control, 2017, 44(9) : 1016-1021

Vaccinatie van gezondheidswerkers blijft een belangrijke strategie om het aantal griepinfecties bij kankerpatiënten te beperken. In een 8 jaar durende studie hebben we het effect geëvalueerd van een multimodale aanpak, met inbegrip van een verplicht griepvaccinatieprogramma, op de vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers en  op nosocomiale griep-infecties bij kankerpatiënten. De griepvaccinatiegraad van alle werknemers nam beduidend toe van 56% (8 762/15 693) in 2006-2007 naar 94% (17 927/19 114) in 2013-2014 (P < .0001). Het verplichte programma uit 2009 verhoogde de vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers in de doelgroepen (P < .0001) en het beleid dat vanaf 2012 binnen de instelling werd gevoerd, waarbij griepvaccinatie of het dragen van chirurgische maskers bij elk contact met de patiënt werd verplicht, verhoogde bovendien in één jaar tijd de vaccinatiegraad met 10%-18% voor alle groepen. Het aandeel van nosocomiale griepinfecties tijdens de periode van de studie daalde aanzienlijk (P = .045) en werd duidelijk geassocieerd met een verhoogde vaccinatiegraad van gezondheidswerkers binnen het verplegend personeel (P = .043) en binnen het personeel dat op hoog-risico diensten werkt (P = .0497). Een multimodale aanpak van de griepvaccinatieprogramma’s, dat door het beleid binnen de instelling wordt ondersteund, verhoogde effectief de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers. Een verhoogde vaccinatiegraad van gezondheidswerkers werd geassocieerd met een daling van het aandeel van nosocomiale griepinfecties bij kankerpatiënten met immuniteitsstoornissen.

S. S. Field

Reasons for influenza vaccination underutilization : a case-control study

American Journal of Infection Control, 2017, 44 (10) : 1084-1088

De meeste (131/140) patiënten van een pediatrische praktijk die in het seizoen 2012-2013 op griep werden getest hebben deelgenomen. De medische dossiers plus vragenlijsten bepaalden de vaccinatiehistoriek, de ziektegeschiedenis en de houding t.o.v. het griepvaccin. De negatief op griep geteste gevallen (n = 65) en negatieve controlegevallen (n = 110) die qua leeftijd nauw aansluitend bij 55 testpositieve gevallen, werden vergeleken met influenza-positieve gevallen (n = 66). Daarbij werd eerst gekeken naar doorgemaakte griep,  efficiëntie van het vaccin en naar het beperkte vaccinseizoen, in vergelijking met de geboortedata en de timing van preventieve consultatie, om te bepalen in hoeverre de redenen die voor de onderbenutting van vaccins werden gegeven, geldig waren. De belangrijkste reden die ouders opgaven voor het niet-vaccineren was omdat ze dachten dat het niet nodig was.. Influenza die zich in het verleden had voorgedaan werd sterk (P < .0001) geassocieerd met de ziekte. De vaccinatiegraad met het levend verzwakt vaccin was hoger in de controlegroep dan bij grieppatiënten in de leeftijdscategorie 2-18 jaar (P < .005) en voor de leeftijdscategorie 6-18 jaar (P < .0001), terwijl dit niet het geval was bij de vaccinatiegraad met geïnactiveerd virus (P = .30 en P = .60, respectievelijk). De meeste positieve (59%) en controlegevallen (89%) hadden nooit eerder griep gehad. We leiden daaruit af dat eerdere griep een risicofactor op infectie kan zijn, die de voordelen van de vaccinatie kan beïnvloeden. Het levend verzwakte griepvaccin overtrof het trivalent geïnactiveerde griepvaccin. De beperkte ervaring met de ziekte bij personen met een geringe griepvaccinatiegraad, gekoppeld aan de beperkte doeltreffendheid van het vaccin, werkt een zekere onderbenutting in de hand.

K. W. To ; A. Lai ; K. C. K. Lee ; D. Koh ; S. S. Lee

Increasing the coverage of influenza vaccination in healthcare workerq : review of challenges and solutions.

Journal of Hospital Infection, 2018, 94 (2) : 133-142

De graad van vaccinatie tegen seizoensgriep bij gezondheidswerkers schommelt wereldwijd van <5% tot >90%. De perceptie van de doeltreffendheid van het vaccin en de bijwerkingen zijn conventionele factoren die van invloed zijn op het aantal personen dat zich laat vaccineren. Deze factoren kunnen op persoonlijk en sociaal vlak de houding en het gedrag van gezondheidswerkers beïnvloeden. De vaccinatiegraad wordt ook beïnvloed door het uitbreken van andere, niet seizoensgebonden grieppandemieën, zoals vogelgriep. Verschillende strategieën zijn uitgeprobeerd om het gebruik van vaccins te bevorderen, zoals het opleggen van aanbevelingen van de lokale overheid, het afkondigen van richtlijnen voor de praktijk en een verplicht vaccinatiebeleid. In sommige regio’s van Noord-Amerika heeft een verplicht vaccinatiebeleid geleid tot een hogere vaccinatiegraad, maar helemaal probleemloos is dat niet verlopen. De impact van conventionele educatieve programma’s en -campagnes is doorgaans eerder bescheiden. De beschikbaarheid van geschikte vaccinatievoorzieningen, zoals een mobiele vaccinatiekar, en de voorbeeldfunctie van oudere gezondheidswerkers die gevaccineerd zijn, zijn maar enkele strategieën die we hebben waargenomen om de vaccinatiegraad te verbeteren. Een veelzijdige aanpak is dus noodzakelijk om gezondheidswerkers ervan te overtuigen deel te nemen aan een vaccinatieprogramma, vooral in regio’s met een lage vaccinatiegraad.

H. C. Maltezou ; O. Christophilea ; A. Tedoma ; P. Katerelos ; G. Dounias

Vaccination of healthcare workers against influenza : does a day off make a difference ?

Journal of Hospital Infection, 2018, 99 (2) :181-184

In dit artikel komen de resultaten aan bod van de maatregelen die zijn genomen om het gebruik van griepvaccins door gezondheidswerkers in Griekenland tijdens het griepseizoen 2016-2017 te bevorderen. Griepvaccinatie bij gezondheidswerkers nam toe van 10,9% in ziekenhuizen voor acute zorg en 24,3% in eerstelijnsgezondheidszorgcentra in 2015-2016 tot 18% in ziekenhuizen voor acute zorg en 34,6% in eerstelijnsgezondheidszorgcentra in 2016-2017.  Vaccinatie op de werkvloer en het gebruik van beloningssystemen gingen gepaard met een verhoogde vaccinatiegraad. Eén vrije dag aanbieden werd geassocieerd met de sterkste toename van de griepvaccinatiegraad.

B.A. Lehmann ; R. A.C. Ruiter ; D. van Dam ; S. Wicker ; G. Kok

Sociocognitive predictors of the intentions of healthcare workers to receive the influenza vaccine in belgian, dutch and german hospital settings

Journal of Hospital Infection, 2015,89 (3): 202-209

Griepvaccinatie van gezondheidswerkers is aanbevolen om de overdracht van griep naar kwetsbare patiënten te voorkomen. Toch was de vaccinatiegraad van gezondheidswerkers in Europese landen laag. De bedoeling van de studie was om de relatieve en gecombineerde impact van sociocognitieve variabelen op basis van vroeger onderzoek, theorie en een kwalitatieve studie te onderzoeken, om een verklaring te vinden voor de motivatie van gezondheidswerkers om zich tegen griep te laten vaccineren. Tussen februari en april 2013 werd een anonieme, online vragenlijst verspreid onder gezondheidswerkers in ziekenhuizen in België, Duitsland en Nederland. De attitude en vaccinatie in het verleden verklaren aanzienlijke verschillen in de mate waarin gezondheidswerkers de intentie hebben zich al dan niet tegen griep te laten vaccineren. Bovendien verhogen laag gepercipieerde sociale normen, de ‘omission bias’, lage morele normen, het ouder zijn, het niet in contact staan met de patiënt en het feit Belg of Nederlander te zijn (in vergelijking met Duitser zijn) de kans geen enkele intentie te hebben zich tegen griep te laten vaccineren, in vergelijking met het besluiteloos staan tegenover vaccinatie. De sterke intentie om zich tegen griep te laten vaccineren bleek waarschijnlijker wanneer de gezondheidswerker een hoge gepercipieerde vatbaarheid voor het oplopen van griep en lage naturalistische opvattingen had, en een geringere motivatie had om zich enkel uit zelfbescherming te laten vaccineren. Maatregelen per land en een focus op verschillende sociaal-cognitieve variabelen, afhankelijk van het voornemen van gezondheidswerkers om zich al dan niet tegen griep te laten vaccineren, kunnen gunstig zijn om vaccinatie te bevorderen.

A. C. O’Halloran ; P.-J. Lu ; W. W. Williams ; P. Schumacher ; A. Sussel ; J. Birdsey ; W. L. Boal : M. Haring Sweeny ; S. E. Luckhaupt ; C. L. Black ; T. A. Santibanez

Influenza vaccination among workers-21 U.S. states 2013

American Journal of Infection Control, 2017, 45 (14) :  410-416<

Griep kan leiden tot werkverlet en maatschappelijke kosten, maar griepvaccinatie kan het risico op ziekte verminderen. Kennis van de vaccinatiegraad per bedrijfstak en beroep kan een leidraad zijn bij het bepalen van preventiemaatregelen en kan nuttig zijn bij het opstellen van nationale draaiboeken in geval van grieppandemie. We hebben gegevens uit 21 staten geanalyseerd, waarbij we gebruik hebben gemaakt van het Behavioral Risk Factor Surveillance System uit 2013. De griepvaccinatiegraad is gerapporteerd per bedrijfstak en beroepsgroep, met inbegrip van gezondheidswerkers en andere beroepsgroepen die tijdens een pandemie prioritair tegen griep moeten worden gevaccineerd (niveau 1). Om vergelijkingen tussen groepen te maken werd gebruik gemaakt van de t-test. De griepvaccinatiegraad was afhankelijk van de bedrijfstak en het beroep, met een hoge graad bij personen binnen de gezondheidszorg en aanverwante beroepen. Ongeveer de helft van de op niveau 1 gerangschikte personen kreeg een griepvaccin en de vaccinatiegraad binnen niveau 1 en de groep van gezondheidswerkers varieerde sterk van staat tot staat. Dit verslag wijst op specifieke bedrijfstakken en beroepen waar de griepvaccinatiegraad moet worden verbeterd. Vóór een pandemie zouden meer specifieke beroepscodes om de bedrijfstakken en beroepen in elke niveaugroep exact te bepalen nuttig zijn bij de implementatie van vaccinatieprogramma’s in geval van grieppandemie en bij de opvolging van het succes van deze programma’s.

SAMENVATTING   

Achtergrondinformatie

De ontwikkeling en het definiëren van deze reeks kwaliteitsindicatoren is een initiatief van het federaal platform voor ziekenhuishygiëne (ZHH), onderdeel van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Het Koninklijk Besluit (KB) van 27 januari 2015 verplicht Belgische ziekenhuizen om aan de hand van deze kwaliteitsindicatoren de kwaliteit van hun ziekenhuishygiënebeleid op te volgen.

Het algemeen doel van dit ZHH kwaliteitsindicatoren project is het definiëren, prioriteren en implementeren van strategieën en interventies ter preventie van ziekenhuisinfecties teneinde de zorgkwaliteit in ziekenhuizen te verbeteren. Om dit algemeen doel te bereiken, zijn er drie specifieke doelstellingen opgesteld :

(1) een evaluatie van het ZHH beleid op nationaal niveau;
(2) het beoordelen van de kwaliteit van de verleende ZHH op ziekenhuisniveau en
(3) het verbeteren van de kwaliteit van de verleende ZHH op ziekenhuisniveau.

Om te voldoen aan de drie bovengenoemde specifieke doelstellingen worden de ZHH kwaliteitsindicator-gegevens als volgt gebruikt :

(1) een publicatie van geaggregeerde kwaliteitsscores op nationaal en regionaal niveau;
(2) een publicatie van kwaliteitsscores per ziekenhuis en
(3) een geïndividualiseerd ZHH kwaliteitsrapport per ziekenhuis.

Dit rapport omvat de resultaten van de derde verzameling van gegevens (gegevens in 2017 verzameld met betrekking op het jaar 2016).

Methodologie

In 2016 werden de ZHH kwaliteitsindicatoren niet gewijzigd, zodat de kwaliteitsindicatoren en resultaten van 2016 vergeleken konden worden met deze van 2013 en 2015.

De set ZHH kwaliteitsindicatoren omvat 5 categorieën, die op hun beurt verschillende individuele indicatoren omvatten :

(1) organisatie-indicatoren,
(2) middelen-indicatoren,
(3) activiteiten-indicatoren,
(4) proces-indicatoren en
(5) resultaat-indicatoren.

Op basis van de indicatoren uit de eerste drie categorieën werden kwaliteitsscores samengesteld en berekend. Voor de kwaliteitsscores werden zowel de mediaan als proporties op nationaal en regionaal niveau berekend. Op ziekenhuisniveau werd de kwaliteitsscore per indicatorgroep berekend en werd er bepaald of de kwaliteit zwak, matig of goed was. De proces-indicatoren en de resultaat-indicatoren werden niet gebruikt in de berekening van de kwaliteitsscores. Deze resultaten werden per indicator weergegeven.

De gegevens, verzameld per fusie, werden in april 2017 online ingebracht door de ziekenhuizen zelf in een hiervoor specifiek ontwikkelde internettoepassing (NSIHweb2). Een lijst met het aantal gefinancieerde voltijds equivalenten (VTE) arts- en verpleegkundige-ziekenhuishygiëne werd verkregen via de federale overheidsdiest (FOD) Volksgezondheid. Voor het verzamelen van de gegevens van één procesindicator en twee resultaat-indicatoren werd beroep gedaan op de surveillances gecoördineerd door het Wetenschappelijk instituut volksgezondheid – Institut scientifique de santé publique (WIV-ISP).

Resultaten

In totaal registreerden 104 ziekenhuizen kwaliteitsindicator gegevens voor 2016.

Globaal gezien zijn de prestaties betreffende de organisatie-, middelen- en activiteiten-indicatoren zeer goed (respectievelijk hadden 0%, 4% en 3% van de ziekenhuizen een zwakke score voor deze indicatorcategorieën).

In 2016 werden enkele belangrijke verbeteringen vastgesteld ten opzichte van 2015:

• Verhoging van het aantal ziekenhuizen dat minimum 1 referentieverpleegkundige ZHH per afdeling heeft (van 82% van de ziekenhuizen in 2015 naar 91% in 2016).
• Verhoging van het aantal ziekenhuizen dat lokale surveillance van infecties op intensieve zorgen (68% in 2015, 72% in 2016) en/of surveillance van postoperatieve wondzorginfecties (40% in 2015, 50% in 2016) rapporteert.
• Verhoging van het aantal ziekenhuizen dat audits voor lokale processen rapporteert :

(1) handhygiëne (79% in 2015, 83% in 2016),
(2) centraal veneuze katheter (59% in 2015, 72% in 2016),
(3) kunstmatige beademing (65% in 2015, 67% in 2016),
(4) urinaire sondes (53% in 2015, 66% in 2016) en
(5) preventie van postoperatieve wondinfecties (43% in 2015, 44% in 2016).

• Een daling van CLABSI (central line associated bloodstream infection) incidentie per 10,000 hospitalisatiedagen (2.2 in 2015 en 1.8 in 2016).

Indicatoren met betrekking tot het organiseren van audits van praktijken en activiteiten gelinkt aan ZHH en indicatoren met betrekking tot het opvolgen van infecties op intensieve zorgen en het opvolgen van postoperatieve wondinfecties blijven indicatoren die minder goed scoren ondanks de reeds vastgestelde verbeteringen.

Conclusie en aanbevelingen

De resultaten van het ZHH kwaliteitsindicatoren project tonen dat de kwaliteit van de infectiecontrole in België heel goed is. Echter, het is duidelijk dat het ZHH kwaliteitsindicatoren project niet alle aspecten van de infectiecontrole meet. Het project gebruikt vooral input en process indicatoren om de ZHH kwaliteit te meten en te evalueren. Deze set indicatoren beantwoordt de doelstelling van het project door een overzicht te geven van het al dan niet aanwezig zijn van de voorwaarden nodig om zorginfecties tot een minimum te herleiden.

Aanbevelingen in verband met het kwaliteitsindicatoren project :

• Een externe kwaliteitscontrole (validatie) van de gegevens verzameld voor het ZHH kwaliteitsindicatoren project.
• Integratie van het ZHH kwaliteitsindicatoren project in één algemeen project rond het meten en verbeteren van de zorgkwaliteit in het ziekenhuis.

Aanbevelingen in verband met de kwaliteit van infectiecontrole :

• Nagaan waarom er minder wordt deelgenomen aan een surveillance (lokaal en/of nationaal) van infecties op de intensieve zorgen afdeling en van postoperatieve wondinfecties en deelname aan deze surveillances aanmoedigen.
• Nagaan waarom er minder wordt deelgenomen aan volgende procesaudits en deelname aan deze audits aanmoedigen, audit van :
• plaatsing en zorg van centraal veneuze katheter
• kunstmatige ventilatie
• plaatsing en zorg van urinewegkatheters
• preventie van postoperatieve infecties.

Om meer te weten : http://www.nsih.be/download/IQ/Rapport_QI_2017_NL.pdf