Inleiding

Naar aanleiding van de Internationale Gezondheidsregeling van de WHO van 2005, die tot doel heeft «de internationale verspreiding van ziekten te voorkomen, ertegen te beschermen, ze te beheersen en erop te reageren met middelen die in verhouding staan tot en beperkt zijn tot de risico’s voor de volksgezondheid», hebben de Belgische autoriteiten in 2007 de Risicobeoordelingsgroep (RAG) en de Risicobeheergroep (RMG) opgericht. (1,2). Het belang van dergelijke structuren werd in 2013 bevestigd door Besluit nr. 1082/2013/EU van het Europees Parlement en de Europese Raad over ernstige grensoverschrijdende bedreigingen van de gezondheid.

Zodra een potentiële bedreiging voor de volksgezondheid wordt vastgesteld, is de RAG verantwoordelijk voor (i) het beoordelen van de bedreiging, (ii) het evalueren van het risico voor de volksgezondheid van de Belgische bevolking, (iii) het voorstellen van maatregelen om de bedreiging te beperken of te beheersen (op het gebied van volksgezondheid) en (iv) het monitoren van de risico’s en interventies. Bedreigingen voor de volksgezondheid kunnen van microbiologische, chemische of ecologische oorsprong zijn. De RAG wordt gecoördineerd door het Belgisch Instituut voor Volksgezondheid Sciensano en bestaat uit vertegenwoordigers van de regionale gezondheidsautoriteiten (afdelingen infectiepreventie en -bestrijding), de Hoge Gezondheidsraad en professionals die op basis van hun expertise worden uitgenodigd (epidemiologen, clinici, microbiologen, hygiënisten, milieuspecialisten, biostatistici, enz.)

De door de RAG voorgestelde aanbevelingen worden voorgelegd aan de RMG. De RMG, samengesteld uit vertegenwoordigers van de gezondheidsautoriteiten (administratie en ministeries), is verantwoordelijk voor (i) het beslissen over maatregelen om de impact te beperken of de dreiging te controleren, (ii) het implementeren van deze maatregelen en (iii) het communiceren ervan.

Tijdens de COVID-19-crisis werd de RAG onder andere gevraagd een systeem op te zetten om de epidemiologische situatie van COVID-19 eenvoudig te interpreteren en de besluitvorming te ondersteunen. Tussen september 2020 en augustus 2023 werden achtereenvolgens verschillende «beheersinstrumenten» ontwikkeld en gebruikt. De laatste update van de COVID-19-managementtool werd uitgevoerd in december 2021, waarbij drie niveaus werden onderscheiden: niveau 1 – epidemiologische situatie onder controle; niveau 2 – toenemende virale circulatie die zou kunnen leiden tot druk op het gezondheidszorgsysteem; en niveau 3 – hoge virale circulatie die zou kunnen leiden tot een overbelasting van het gezondheidszorgsysteem. De verschillende niveaus werden gedefinieerd op basis van verschillende indicatoren, met name indicatoren die de druk weergeven die COVID-19 op het gezondheidszorgsysteem uitoefent (aantal ziekenhuisopnames in verband met COVID-19, bezetting van bedden op de intensive care door COVID-19-patiënten, aantal consulten bij huisartsen bij verdenking op COVID-19) ondersteund door andere indicatoren (positiviteitspercentage voor symptomatische patiënten, Rt en incidentie van COVID-19-gevallen na 14 dagen). (3). Dit beheersinstrument is zeer nuttig gebleken bij het communiceren van de epidemiologische situatie aan de autoriteiten.

Gezien de co-circulatie van SARS-CoV-2 en andere respiratoire virussen, is het noodzakelijk geworden om een beheersinstrument te hebben dat niet alleen rekening houdt met SARS-CoV-2 maar ook met andere respiratoire virussen. Zo ontstond in de zomer van 2023 de «Respi-Radar»-tool, met als hoofddoel het beoordelen van de epidemiologische situatie van luchtweginfecties en het informeren van de paraatheid en reactie van de volksgezondheid. Het toepassingsgebied van Respi-Radar omvat daarom alle belangrijke luchtweginfecties, niet alleen COVID-19. Dit document beschrijft hoe de Respi-Radar is opgezet en werkt.

Beschrijving van de tool – methodologie

Gebruikte indicatoren

De Respi-Radar is gebaseerd op vijf indicatoren uit surveillancesystemen voor respiratoire infecties en een specifieke indicator uit COVID-19 (tabel 1).

•incidentie van consulten bij huisartsen voor influenza-achtige ziekten (ILI)
•incidentie van huisartsconsulten voor acute respiratoire infecties (ARI)
•incidentie van ILI-gevallen in verpleeghuizen
•incidentie van ziekenhuisopnames voor ernstige acute luchtweginfecties (SARI)
•incidentie van ernstige complicaties na ziekenhuisopname voor SARI (invasieve beademing, ECMO, opname op intensive care, overlijden)
•aantal afvalwaterzuiveringsinstallaties met een hoge concentratie SARS-CoV-2

Deze indicatoren volgen de circulatie van verschillende respiratoire virussen, de ernst van de ziekten en hun impact op het gezondheidszorgsysteem.

Definitie van drempels
Voor elke indicator werden verschillende drempels bepaald. Voor de incidentie van huisartsconsulten voor ILI, de incidentie van huisartsconsulten voor ARI en de incidentie van ziekenhuisopnames voor SARI werden de niveaus, met de steun van het ECDC, bepaald met behulp van de MEM (Moving Epidemic Method). Deze statistische methode maakt gebruik van historische gegevens van epidemiegolven van de afgelopen vijf jaar om wekelijks drempelwaarden vast te stellen die het activiteitenniveau van een epidemie bepalen. (4). Voor de incidentie van ILI-gevallen in verpleeghuizen en het aantal rioolwaterzuiveringsinstallaties met een hoge concentratie SARS-CoV-2 was de hoeveelheid historische gegevens nog onvoldoende om de MEM te kunnen gebruiken. De drempelwaarden werden daarom door de deskundigen vastgesteld op basis van hun kennis (tabel 2).

Definitie van Respi-Radar niveaus
De Respi-Radar heeft drie niveaus en een basisniveau (tabel 2). Het basisniveau (groen) komt overeen met een pre-epidemische situatie. Het 1er niveau (geel niveau) komt overeen met een situatie waarin de epidemische drempel is overschreden, virussen circuleren maar de impact op het gezondheidszorgsysteem blijft beperkt. Op niveau 2e (oranje niveau) is de viruscirculatie matig, waardoor er enige druk is op het gezondheidszorgsysteem. Op niveau 3 (rood) is er sprake van een aanzienlijke viruscirculatie, met een hoog risico op overbelasting van het gezondheidszorgsysteem. De drempels die voor elke indicator zijn gedefinieerd, bepalen de Respi-Radar niveaus.

Hoe Respi-Radar werkt
Surveillancegegevens over ademhalingsziekten zijn eenmaal per week beschikbaar en worden verzameld in het wekelijkse bulletin over acute ademhalingsziekten. (5). Het niveau van de verschillende indicatoren die de Respi-Radar definiëren wordt geanalyseerd door de RAG experts om een algemeen niveau te definiëren dat de epidemiologische situatie karakteriseert voor de week die beoordeeld wordt. Andere relevante aanvullende informatie kan ook worden meegenomen in de beoordeling (bijv. de Europese en internationale situatie, genomische surveillancegegevens, etc.). Daarnaast kan de RAG acties voorstellen die bij de situatie passen. Het niveau en de acties die door de RAG worden voorgesteld, worden vervolgens voorgelegd aan de RMG, die de analyse valideert en beslist over de passende maatregelen. Verschillende organen hebben ook reeksen maatregelen ontwikkeld die aangepast zijn aan elk niveau van Respi Radar: het Wetenschappelijk Comité Strategie heeft een reeks maatregelen voorgesteld voor de algemene bevolking. (6)en de Conseil Supérieur de la Santé zal naar verwachting maatregelen voorstellen voor de gezondheidszorg (gepland voor begin 2024).

Resultaten en discussie

Het gebruik van de Respi-Radar als instrument voor het beoordelen en beheren van luchtweginfecties werd op 24 augustus 2023 gevalideerd door de RMG. Tabel 3 toont de niveaus van de verschillende indicatoren in de tijd sinds juli 2023 en de beoordeling door de RAG sinds eind augustus 2023 (week 35). De situatie werd beoordeeld als zijnde op basisniveau – groen niveau tussen eind augustus en medio november (weken 35 tot 45). Sinds 23 november 2023 (week 46) wordt de epidemiologische situatie voor luchtweginfecties beoordeeld als geel, gezien de stijging die voor verschillende indicatoren is waargenomen. Dit betekent dat de epidemische drempel is bereikt, maar dat de situatie in dit stadium onder controle blijft en dat de impact op de gezondheidszorg (eerste en tweede lijn) beperkt is.

Afhankelijk van het geschatte niveau stelde de RAG verschillende acties voor. In september 2023 was het niveau groen, maar met het oog op het komende respiratoire seizoen beval de RAG aan om de huidige richtlijnen voor de behandeling van gevallen van COVID-19 en respiratoire infecties in het algemeen opnieuw uit te brengen. In oktober 2023, nog steeds op groen, benadrukte de RAG het belang van het handhaven van de basismaatregelen. De RAG benadrukte ook het belang van vaccinatie tegen ziekteverwekkers van de luchtwegen (influenza, COVID-19, RSV en pneumokokken) om de vatbare bevolking zo doeltreffend mogelijk te beschermen. In november 2023, toen het groene niveau werd opgewaardeerd naar geel, verwees de RAG naar het advies van het Wetenschappelijk Comité voor Strategie voor aanbevelingen aan de algemene bevolking: blijf thuis in geval van symptomen, ventileer binnenruimten, draag een masker in geval van symptomen en vaccineer risicogroepen tegen respiratoire pathogenen. In afwachting van de maatregelen van de Hoge Gezondheidsraad heeft de RMG aanbevelingen voor de gezondheidszorg voorgesteld.

De Respi-Radar is daarom een eenvoudig instrument om de epidemiologische situatie van luchtwegaandoeningen te beoordelen en te helpen bij het nemen van politieke beslissingen. De doelstellingen van Respi-Radar zijn in lijn met de beoordeling voorgesteld door de WHO als onderdeel van de Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) ontwikkeld in 2017 in samenwerking met de lidstaten om de ernst van influenza tijdens seizoensgebonden epidemieën en pandemieën te beoordelen. (7). Het doel van deze beoordeling was om (i) de epidemiologische situatie te beschrijven en de ernst van een influenza-epidemie te beoordelen, (ii) informatie te verstrekken voor nationale en mondiale risicobeoordelingen en (iii) informatie te verstrekken voor paraatheids-, reactie- en herstelmaatregelen op het gebied van de volksgezondheid. De ernst van (pandemische) influenza is gedefinieerd aan de hand van drie indicatoren: de overdraagbaarheid van het virus, de ernst van de ziekte en de gevolgen. Voor elk land zijn ernstindicatoren geselecteerd en voor elke indicator zijn drempelwaarden vastgesteld en gebruikt om de ernst van de situatie te beoordelen. Er zijn besprekingen gaande om de PISA-indicatoren uit te breiden naar luchtwegaandoeningen in het algemeen en niet alleen naar influenza.

Conclusie

De Respi-Radar heeft de beheersinstrumenten overgenomen die tijdens de COVID-19-crisis werden ontwikkeld om politieke beslissingen te informeren en te sturen. Het doel is om een geïntegreerde beoordeling te geven van de epidemiologische situatie, rekening houdend met infecties van de luchtwegen in het algemeen. Respi-Radar werd opgericht aan het einde van de zomer van 2023, dus we zullen moeten wachten tot het einde van het huidige respiratoire seizoen om te beoordelen hoe goed dit beheerssysteem werkt (gekozen indicatoren, vastgestelde drempels) en wat de impact ervan is.

Tabel 1: Indicatoren gebruikt voor Respi-Radar

 

 

 

 

 

Tabel 2: Respi-Radar niveaus en drempelwaarden gedefinieerd voor elke indicator

 

 

 

 

Tabel 3: Respi-Radar juli – november 2023

 

Referenties:

1 Internationale Gezondheidsregeling (2005) [Internet]. [geciteerd 2023 jan 24]. Beschikbaar op: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241580410

2. FOD Volksgezondheid [Internet]. 2019 [aangehaald 2023 mei 24]. Memorandum van overeenstemming tussen de Belgische gezondheidsautoriteiten. Beschikbaar op: https://www.health.belgium.be/fr/protocole-daccord-entre-les-autorites-sanitaires-belges

3. Group RA. sciensano.be. Sciensano; [aangehaald 2023 dec 11]. 20211215_Advies RAG_Drempels risicomanagement_Update_EN. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/en/biblio/20211215advice-ragthresholds-riskmanagementupdatefr

4 Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, Snacken R, Mott J, Ortiz de Lejarazu R, et al. Influenza surveillance in Europe: establishing epidemic thresholds by the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Jul;7(4):546-58.

5. Bossuyt. sciensano.be. Sciensano; 2023 [geciteerd 2023 dec 11]. Acute luchtweginfecties bulletin week 48-2023. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/fr/biblio/bulletin-infections-respiratoires-aigues-semaine-48-2023

6. FOD Volksgezondheid [Internet]. 2023 [aangehaald 2023 dec 11]. Strategie Wetenschappelijk Comité (SSC). Beschikbaar op: https://www.health.belgium.be/fr/strategy-scientific-committee-ssc

7 Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) [internet]. [geciteerd 2023 dec 11]. Beschikbaar op: https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/surveillance-and-monitoring/pandemic-influenza-severity-assessment

8. sciensano.be [Internet]. [geciteerd 2023 jan 26]. Sciensano & Acute luchtweginfectie. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/en/health-topics/acute-respiratory-tract-infection/role

9. sciensano.be [Internet]. [geciteerd 2023 dec 11]. Sentinel surveillance van influenza-achtige ziekten (inclusief COVID-19) in Belgische rusthuizen. Beschikbaar op: https://www.sciensano.be/fr/projets/surveillance-sentinelle-des-syndromes-grippaux-y-compris-covid-19-dans-les-maisons-de-repos-et-de

10 Janssens R, Hanoteaux S, Maloux H, Klamer S, Laisnez V, Verhaegen B, et al. Surveillance van SARS-CoV-2 in Belgisch afvalwater. Virussen. 2022 Sep 2;14(9):1950.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algemene context

Hoewel bedwantsen al duizenden jaren naast de mens voorkomen (er zijn sporen gevonden in Egyptische graven van meer dan 3500 jaar oud), waren ze halfweg de twintigste eeuw vrijwel uit onze contreien verdwenen met de verbetering van de hygiëne in onze woningen¹, de komst van langwerkende insecticiden en een beleid van systematische behandeling tegen alle ongedierte (kakkerlakken, mijten, enz.)^(2,3,4,5).

Sinds de jaren 1990 zien we echter een sterke heropleving van de bedwantsen in de ontwikkelde landen (^2,3,4,5), die alle sociaal-culturele milieus treft, evenals plaatsen met een hoge bevolkingsdichtheid en intense contacten(kinderdagverblijven, kleuterscholen, verblijfplaatsen, hotels, jeugdherbergen, woonzorgcentra, gevangenissen, enz.).

Dit is te verklaren door een aantal factoren, zoals de toename van internationale handel en toerisme, wat de passieve overdracht van bedwantsen via transportmiddelen (vliegtuigen, treinen, boten) heeft gestimuleerd, of ook het verbod op krachtige pesticiden zoals dichloordifenyltrichloorethaan (DDT)⁶.

De zorginstellingen ontsnappen niet aan deze plaag. In de ziekenhuizen vinden bedwantsen een warme, beschermde omgeving waarin ze goed kunnen gedijen.

Algemeen

Bedwantsen zijn hematofage antropoden, 4 tot 7 mm groot, beige-bruin van kleur, plat en hebben geen vleugels. Van twee soorten is geweten dat ze beten veroorzaken bij de mens: de Cimex lectularius (gematigde zones) en de Cimex hemipterus (tropische zones)⁷. In België treffen we vooral de Cimex lectularius aan.

Het wijfje legt ongeveer 200-500 eitjes tijdens haar leven, 5-15 eitjes per dag, die ze achterlaat in spleten, barsten of andere plekken die beschut zijn tegen licht. De eitjes van bedwantsen zijn bedekt met een kleverige substantie, wit van kleur en 1 mm lang. Door hun kleine formaat en hun kleur zijn ze moeilijk op te sporen.
Ze worden volwassen in 5 fasen. In elke fase van deze cyclus is een bloedmaaltijd essentieel. De jongen hebben een lichte kleur (nuchter), waardoor ze niet goed zichtbaar zijn.
De bedwantsen voeden zich voornamelijk ‘s nachts of in slecht verlichte omgevingen, aangetrokken door lichaamswarmte en de kooldioxide die we uitademen.
Hun speeksel bevat verdovende, vaatverwijdende en stollingsremmende stoffen waardoor ze tien tot twintig minuten kunnen eten zonder dat de mens er iets van merkt7.
Een bedwants kan tot 1,5 of zelfs 2 jaar overleven zonder maaltijden in gunstige omstandigheden (temperatuur, beschutting, enz.)⁸.

Hoe kunnen we ze detecteren?

> Klinisch beeld:
Bedwantsen veroorzaken dermatologische letsels op de blootgestelde lichaamsdelen (gezicht, nek, schouders, armen, benen). Het meest typische huidletsel is een verhoogde rode vlek (maculopapula) met een diameter van 5 mm tot 2 cm en een centraal hemorragisch punt. Deze bobbeltjes zorgen voor jeuk, eerder ‘s ochtends dan ‘s avonds. De jeuk is verantwoordelijk voor krabletsels. Die kunnen soms gepigmenteerde restletsels achterlaten. 

> Omgeving:
De diagnose moet bevestigd worden door de visualisatie van bedwantsen in de omgeving van de patiënt (direct bewijs). Door hun afgeplatte lichaam kunnen ze zich verstoppen in heel smalle ruimten (lakens, matrassen, boxsprings, plinten, afdekplaten van stopcontacten, ventilatieroosters, stopcontacten, gordijnzomen, kieren, enz.)9. Een zaklamp is dus vereist om het insect, de neten of de eitjes te vinden op alle donkere plekken in de kamer(s).

Bepaalde methoden kunnen helpen bij de detectie, zoals vallen op basis van kooldioxide.
Andere aanwijzingen zijn de aanwezigheid van uitwerpselen (kleine, zwarte, pasta-achtige hoopjes van 1-2 mm) of bloedsporen op de lakens door bedwantsen die werden platgedrukt tijdens de slaap van de patiënt (indirect bewijs).
Dit insect draagt geen gekende bacteriële of virale ziekte over op de mens¹⁰.

Vastgestelde problemen in de instelling

In de zomer van 2022 werden we geconfronteerd met een grote epidemie van bedwantsen in ons ziekenhuis, dat voornamelijk uit psychiatrische afdelingen bestaat.
Een eerste bedwants werd in augustus 2022 ontdekt in de toiletten van de personeelsleden in een van de zorgeenheden. Aangezien deze ruimte niet in de buurt van patiëntenkamers gelegen was, heeft het team voor infectiepreventie en -controle een algemene inspectie uitgevoerd in de lokalen van de afdeling (kamers, behandelkamers, kantoren, enz.). Hiervoor werd de verpleegkundige voor infectiepreventie en -controle begeleid door een deskundige van het ontsmettingsbedrijf.
Er werden bedwantsen gevonden in vier kamers op de afdeling (aangrenzende kamers). De patiënten die in deze kamers waren opgenomen, vertoonden ook sporen van beten.
Gezien de manier waarop bedwantsen zich verspreiden, werden ook de aangrenzende zorgeenheden geïnspecteerd, evenals de ruimten voor fysiotherapie en ergotherapie, die zich op een aparte verdieping bevinden.

Op die manier konden 3 besmette kamers worden gedetecteerd in de eenheid onder de eerste eenheid en één kamer in de eenheid erboven.  Er was dus een horizontale en transversale verspreiding van de bedwantsen binnen de instelling, al meteen  een hoge infestatiegraad.

In de drie betrokken eenheden vertoonden 7 patiënten dermatologische letsels. Geen enkel personeelslid was getroffen.

Strategie voor de controle van de epidemie: 

> Onmiddellijke controlemaatregelen:

– Chemische ontsmetting:
Met de toestemming van de directie werd als eerste maatregel, samen met een gespecialiseerd bedrijf, de volledige ontsmetting van de meest besmette eenheid en de besmette kamers in de 2 andere eenheden gepland.
Een chemische behandeling vereist twee sessies binnen 3 weken om er zeker van te zijn dat de immature insecten die uit de eitjes zijn gekomen na het aanbrengen van de insecticide, geëlimineerd zijn.

Deze ontsmetting heeft de instelling een flinke duit gekost (ongeveer €10.000).
Om de financiële gevolgen voor de instelling te beperken, werd de zorgeenheid niet gesloten maar opgesplitst in 7 zones (1 zone met gemiddeld 3 kamers en 1 bijgebouw). Het aantal patiënten werd beperkt om kamers vrij te houden zodat de patiënten naar verschillende zones verplaatst konden worden naarmate de ontsmetting vorderde. Het verplaatsen van de patiënten en het meubilair van de ene ruimte naar de andere vereist een strikte naleving van de procedure om te voorkomen dat de bedwantsen zich verplaatsen naar de kamers die al behandeld zijn.

– Om doeltreffend te zijn moet de chemische ontsmetting gecombineerd worden met een mechanische controle: de persoonlijke bezittingen van de patiënten (linnengoed) werden in de machine gewassen op 60°C. Het bed, de kussens en de matras kregen een extra behandeling met stoom (120°C). 

– De andere persoonlijke bezittingen zoals koffers en tassen werden verzegeld in plastic zakken met een insecticide voor kruipende insecten (chemische ontsmetting). We hebben geen vriezers ter beschikking in de instelling. Deze methode om bedwantsen te elimineren werd dus niet gebruikt.

– Kleine scheuren en spleten werden opgevuld, de plinten weer op hun plaats gelijmd en de stopcontacten vastgeschroefd om alle ruimten waar deze insecten zich kunnen verschuilen, te vermijden.

– De reiniging en ontsmetting van de verschillende afdelingen werden versterkt.

– De symptomatische patiënten met huidletsels werden behandeld met topische dermocorticoïden van klasse III of IV ¹¹.

> Controlemaatregelen op middellange en lange termijn:  :
– Om het verzorgende personeel bewust te maken werden opleidingen georganiseerd over:

– detectie;
– de uitvoering van een anamnese en een klinisch onderzoek bij de opname van de patiënten;
– de acties die ondernomen moeten worden om een eventuele verspreiding van aanwezige bedwantsen te voorkomen en dit vanaf de opname van een patiënt.

– De opnameprocedure werd aangepast zodat de patiënten meteen bij de opname werden ondervraagd en klinisch onderzocht en er actief naar het insect werd gezocht in de persoonlijke bezittingen van de patiënten (kleding, boeken, enz.) vanaf hun opname.

– Het huishoudelijk reglement werd aangepast om de patiënten te informeren over de mogelijkheid van een huidinspectie en een eventuele behandeling van hun persoonlijke bezittingen (linnengoed, enz.).

– Dit incident heeft ook aangetoond dat het noodzakelijk is een voorraad reservekleding te voorzien om te kunnen beantwoorden aan de eventuele behoeften van de patiënten van wie de bezittingen besmet zijn met bedwantsen.

> Wat ons heeft geholpen: 

– Het bestaan van een partnerschap met een ervaren ongediertebestrijdingsfirma: 2 jaar eerder hadden we al een analyse gemaakt van de procedures van de verschillende ontsmettingsbedrijven. Het is belangrijk om te werken met een bedrijf dat het beste voldoet aan de
verwachtingen van een ziekenhuis (wachttijd, veiligheid van de procedure, enz.).
We konden ook terugvallen op een interne procedure voor het beheer van bedwantsen. Want hoewel dit de eerste epidemie was waarmee we te maken hadden, hadden we wel al eerder te maken gehad met de aanwezigheid van bedwantsen in de instelling.

> Wat ons in de problemen heeft gebracht:

– Het niet strikt naleven van het protocol is problematisch en zet de hele procedure op losse schroeven. Tijdens de epidemie werd bijvoorbeeld een bed van de ene kamer naar de andere verplaatst zonder opnieuw te worden behandeld. Als gevolg daarvan moest de kamer in kwestie opnieuw worden behandeld (2 sessies).

– Impact op de organisatie van de afdeling: het personeel dat wordt ingezet om de epidemie te beheren, met meerdere overplaatsingen, zorgt voor een aanzienlijke werkdruk.

> Wat voor verbetering vatbaar is:

We hadden een procedure voor het beheren van bedwantsen binnen de instelling, maar dit incident heeft ons laten zien hoe belangrijk het is om een compleet actieplan uit te werken en te implementeren, met een versterking van de preventie-aspecten.

Een snelle detectie, gladde bekledingen (waarbij eventuele scheuren in muren worden gedicht, de plinten worden vastgelijmd, enz.), de opleiding van het zorgpersoneel m.b.t. detectie en de preventieve acties die ondernomen moeten worden om de verspreiding te voorkomen zijn allemaal aspecten die niet over het hoofd gezien mogen worden.

Conclusie

Bedwantsen komen wereldwijd steeds vaker voor. De zorginstellingen worden daardoor steeds vaker geconfronteerd met dit probleem, dat een echt probleem voor de volksgezondheid aan het worden is.

Het beheersen van een bedwantsepidemie is complex en heeft een aanzienlijke financiële impact, vooral met de toegenomen werkdruk voor de teams. In dit geval konden we echter geen kwantitatieve schatting maken van de directe en indirecte kosten van deze epidemie voor de instelling.

Daarom is het belangrijk om een procedure met meerdere pijlers te hebben, waarbij zowel de preventiestrategie als het effectieve beheer van de bedwantsen worden aangepakt. Een belangrijk aspect voor een succesvolle preventie is de bewustmaking van de teams van het probleem.

In het geval van een plaag kunnen verschillende chemische en mechanische methoden worden gebruikt om bedwantsen te elimineren. Het is echter raadzaam om professionele bedrijven gespecialiseerd in ongediertebestrijding in te schakelen. 

Bibliografie

1. Berenger JM, Delaunay P, Pagès F. Bedbugs (Heteroptera, Cimicidae): biting again. Med Trop 2008; 68:563–567.

2. Paul J, Bate J. Is infestation with the common bedbug increasing? BMJ 2000; 320:1141.

3. Hwang SW, Svoboda TJ, De Jong LJ, Kabasele KJ, Gogosis E. Bed bug infestations in an urban environment. Emerg Infect Dis 2005; 11:533–538.

4. Heymann WR. Bed bugs: a new morning for the nighttime pests. J Am Acad Dermatol 2009; 60:482–483.

5. Doggett S, Greary M, Russell R. The resurgence of bed bugs in Australia. Environ Health 2004; 4:30–38.

6. Sahil M, Laffitte E, Sudre P, Lacour O, et al. Punaise de lit: mieux la connaître pour mieux s’en débarrasser. Revue médicale Suisse 2013; 9:718-722.

7. Levy Bencheton A, Pagès F, Berenger JM, et al. Dermite aux punaises de lit (Cimex Lectularius). Ann Dermatol Venereol 2010;137:53-5.

8. Reinhardt K, Siva-Jothy MT. Biology of the bed bugs (Cimicidae). Annu Rev Entomol 2007; 52:351–374.

9. Rieder E, Hamalian G, Maloy K, et al. Psychiatric consequences of actual versus feared and perceivedbed bug infestations: A case series examining a current epidemic. Psychosomatics 2012; 53:85-91.

10. Bernardeschi C, Le Cleach L, Delaunay P, et al. Bed bug infestation. BMJ 2013;346:f138

11. Moore DJ, Miller DM. Field evaluations of insecticide treatment regimens for control of the common bed bug, Cimex lectularius (L.). Pest Manag Sci 2009; 65:332–338

12. https://www.hug.ch/dermatologie-venereologie/prise-charge-punaises-lit geraadpleegd op 08/03/2023

13. https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/sante-environnementale/punaises-de-lit/recommandations-generales-aux-cisss-et-aux-ciusss/ geraadpleegd op 08/03/2023

 

 

 

Context

Antimicrobiële resistentie (AMR) is wereldwijd een groeiend probleem. Het vermindert de doeltreffendheid van antimicrobiële middelen bij de behandeling van infectieziekten bij mens en dier, wat leidt tot een hogere morbiditeit en mortaliteit en hogere kosten. Het staat vast dat er een sterk verband bestaat tussen het gebruik van antimicrobiële middelen en de ontwikkeling van resistentie. Daarom moet een verantwoord en verstandig gebruik van antimicrobiële middelen worden aangemoedigd. Het belang van het monitoren van het gebruik van antimicrobiële middelen werd in juni 2017 benadrukt in het « One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance » van de Europese Commissie (1).
 Het nieuwe Belgische nationale actieplan « One Health » tegen AMR (2021-2024) bevat ook verschillende benaderingen om het verstandig gebruik van antimicrobiële middelen te verbeteren en nieuwe indicatoren om het effect van deze benaderingen op antimicrobiële consumptie en resistentie te monitoren (2).

Het European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network of ESAC-Net wordt gecoördineerd door het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC, Stockholm, SE). Dit netwerk verzamelt gegevens over het gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen in de ambulante en de ziekenhuissector volgens een gemeenschappelijke methode voor alle deelnemende landen (3). Naast ESAC-Net, dat alleen geaggregeerde gegevens voor alle Belgische ziekenhuizen bevat, is ook een meer gedetailleerde monitoring van de antimicrobiële consumptie per ziekenhuis opgezet. Tussen 2007-2013 dienden de ziekenhuizen in het kader van het project Antibiotic Use in Hospitals (ABUH) jaarlijks hun factureringsgegevens voor antimicrobiële consumptie in te voeren op de NSIH website van Sciensano. In het huidige project (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption, BeH-SAC) worden administratieve gegevens van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) gebruikt en in nationale rapporten gepubliceerd op het interactieve Healthstat-platform. Elk ziekenhuis kan ook aanpasbare ziekenhuisrapporten krijgen ter vergelijking (benchmarking) met stratificatie per soort, type of grootte van het ziekenhuis en/of per regio, door in te loggen met een elektronische identiteitskaart die gekoppeld is aan een eHealth-account (4).

Methodologie

Eenmaal per jaar verstrekt Sciensano geaggregeerde antimicrobiële consumptiegegevens voor de ambulante sector en de ziekenhuissector, ontvangen van het RIZIV, aan ECDC. Geschat werd dat in 2021 ongeveer 98% van de Belgische bevolking een ziektekostenverzekering had en daarom in de RIZIV-gegevens werd opgenomen. Deze gegevens werden geëxtrapoleerd om de gehele Belgische bevolking te dekken (cijfers van Eurostat) voordat ze naar ECDC werden gestuurd. In ESAC-Net worden deze cijfers vervolgens vertaald in Defined Daily Dose (DDD)/1000 inwoners/dag (DID). Antimicrobiële middelen worden ingedeeld in groepen volgens de Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (5). Er kan opgemerkt worden dat sinds 2018 (6,7) een schatting van de totale consumptie van fluoroquinolones wordt gemaakt op basis van een vergelijking tussen gegevens over de totale verkoop (IQVIA, vergoede en niet-vergoede verkoop) en RIZIV-gegevens (Farmanet, alleen vergoede consumptie), waarbij het jaar 2017 als referentiejaar wordt gebruikt.

Voor de BeH-SAC-surveillance worden ook administratieve gegevens van het RIZIV verzameld. Deze gegevens omvatten tellergegevens (het aantal verbruikte eenheden antimicrobiële middelen ingedeeld volgens de WHO ATC code) en noemergegevens (het aantal ligdagen en het aantal opnames), opgesplitst per jaar, kwartaal, ziekenhuis, afdeling waaronder chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensieve zorgen afdeling en andere gespecialiseerde diensten.

Het verbruik wordt momenteel uitgedrukt als DDD/1000 ligdagen en DDD/1000 opnames. De ziekenhuizen worden ingedeeld naar soort (acute, categorische, psychiatrische), naar type (primair, secundair, tertiair), naar grootte (klein < 400 bedden, gemiddeld 400-600 bedden, groot > 600 bedden) en naar regio (Vlaanderen, Wallonië, Brussel) op basis van een lijst van ziekenhuizen die door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is verkregen.

Het volledige BeH-SAC-surveillance protocol, de recentste gebruikte lijst van DDDs (2023) en de instructies zijn te vinden op de Sciensano-webpagina (8).

Resultaten

De resultaten van de surveillance van het antimicrobiële verbruik in de ambulante en ziekenhuissector worden in de volgende paragrafen voorgesteld overeenkomstig de gekwantificeerde doelstellingen die in het Belgische nationale actieplan « One Health » ter bestrijding van AMR (NAP-AMR 2021-2024) zijn vastgesteld (2). 

Ambulante sector

Doelstelling 1: Geleidelijke daling van 5-10% per jaar van het totale antibioticaverbruik om te komen tot een globale daling van 40% ten opzichte van 2019.

De afgelopen tien jaar is het verbruik van antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (ATC-groep J01) in de ambulante sector aanzienlijk gedaald (-33,2%), wat geldt voor elk van de J01-subgroepen. Met name werd tussen 2019 en 2021 een daling van 19% van het totale verbruik vastgesteld (van 19,8 naar 16,0 DID) – wat een aanzienlijke vooruitgang betekent in de richting van de doelstelling van een vermindering van 40% van de NAP-AMR tegen 2024 (2). Dit is echter geen jaar-op-jaar vermindering, maar eerder een vermindering met 23% tussen 2019 en 2020, gevolgd door een marginale stijging het jaar daarop (+4,9%). Deze trends houden allicht grotendeels verband met getroffen maatregelen in verband met de COVID-19-pandemie en bijhorende gedragsveranderingen. Het zal belangrijk zijn na te gaan of de consumptie in 2022 terug toeneemt of de vermindering van de totale J01-consumptie zich voortzet. Het verbruik in de Belgische ambulante sector blijft echter boven het Europese gemiddelde (14,8 DID in 2021, Figuur 1, blauwe lijn) en er zullen aanzienlijke inspanningen nodig zijn om de voor 2024 gestelde doelen te bereiken (11,9 DID in 2024, Figuur 1, rode lijn) (9).

 

Figuur 1 ● Evolutie van de totale en per subgroep consumptie van systemische antibacteriële middelen (ATC-groep J01) uitgedrukt in DID in de Belgische ambulante sector en Europese gemiddelde, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. ATC : Anatomical Therapeutic Chemical Classification ; DID : DDD/1000 inwoners/dag ; NAP-AMR : National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Doelstelling 2: Daling van het gebruik van quinolones, om ten laatste tegen 2024 een maximumverbruik van 5% quinolones ten opzichte van het totale antibioticaverbruik te bereiken.

De vermindering van de consumptie van fluoroquinolones tot 5% van de totale consumptie van antimicrobiële middelen van ATC-groep J01 is sinds 2014 een nationale doelstelling ( ). Om het gebruik ervan te verminderen, zijn de terugbetalingscriteria voor fluoroquinolones op 1 mei 2018 gewijzigd, zodat ze nu alleen worden terugbetaald voor de behandeling van een klein aantal welomschreven infecties (6,7). Door deze wijzigingen worden de totale verkoopgegevens gecombineerd met terugbetalingsgegevens om de totale consumptie van fluoroquinolones in België te schatten. Deze maatregelen hebben geleid tot een aanzienlijke vermindering van het verbruik van fluoroquinolones, met een relatieve vermindering van 57,4% van 2012 tot 2021 in termen van DID (van 2,77 tot 1,18 DID). Hoewel het aandeel van de consumptie van fluoroquinolones in de totale antimicrobiële consumptie tussen 2012 en 2021 is gedaald van 11,5% naar 7%, blijft het boven de doelstelling van 5% en is het tussen 2019 en 2021 zelfs gestegen (Figuur 2).

Figuur 2 ● Percentage consumptie van fluoroquinolones (J01MA) ten opzichte van totale consumptie van antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector, 2012-2021, België. Belgique. 

Bron: ESAC-Net gegevens gecombineerd met totale verkoopgegevens (IQVIA) voor fluoroquinolones. NAP-AMR: National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Doelstelling 3: Voortdurende verbetering van de kwaliteit van het voorschrift : afname van het voorschrijven van breedspectrum-antibiotica ten aanzien van het totaal aantal antibiotica; stijging van de verhouding amoxicilline/amoxicilline-clavulaanzuur van 51/49 in 2019 naar een streefwaarde van 80/20 in 2024.

De verhouding tussen het gebruik van breedspectrum en smalspectrum antimicrobiële middelen, zoals gedefinieerd in ESAC-Net, is gedaald van 2,4 in 2012 tot 1,9 in 2021 (Figuur 3) ( ). De situatie in België is over het algemeen beter dan in Europa, waar de gemiddelde ratio is gestegen van 2,7 in 2012 tot 3,7 in 2021 (bereik van de landen in 2021: 0,1-20,7). De Belgische ratio is echter stabiel gebleven sinds 2019 en is hoger dan die in de meeste van onze buurlanden: in 2021, België = 1,9, Frankrijk = 1,0, Duitsland = 1,6, Luxemburg = 3,1, Nederland = 1,5.

Figuur 3 ● Verhouding tussen de consumptie (DID) van breedspectrumpenicillines, cefalosporines, macroliden (behalve erythromycine) en fluoroquinolones (J01(CR+DC+DD+(FA-FA01)+MA)) en de consumptie van smalspectrumpenicillines, cefalosporines en erythromycine (J01(CA+CE+CF+DB+FA01)) in de ambulante sector in België, Frankrijk, Duitsland, Luxemburg, Nederland en de EU/EER, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. DID : DDD/1000 inwoners/dag ; EU/EER : Europese Unie/Europese Economische Ruimte. 

Tussen 2012 (46/54) en 2019 (51/49) werd een geleidelijke verbetering voor de verhouding amoxicilline/amoxicilline-clavulaanzuur waargenomen; maar sinds 2019 is de indicator enigszins verslechterd, met waarden van 47/53 en 48/52 in respectievelijk 2020 en 2021. Er moet worden opgemerkt dat deze waarden nog steeds ver verwijderd zijn van de in het Belgische nationale actieplan vastgestelde en door de rode lijn in figuur 4 aangegeven streefverhouding van 80/20 (2,9).

Figuur 4 ● Verhouding consumptie (DID) van amoxicilline en amoxicilline-clavulaanzuur in de ambulante sector in België, 2012-2021.

 

 

 

 

 

Bron: ESAC-Net. DID : DDD/1000 inwoners/dag; NAP-AMR: National Action Plan on Antimicrobial Resistance.

Ziekenhuissector

Doelstelling 1: Geleidelijke daling van het totale antibioticaverbruik, op te volgen naargelang de nationale en internationale epidemiologische context.

Uitgedrukt in DID daalt het verbruik van terugbetaalde antibiotica (J01) in de Belgische ziekenhuissector tussen 2012 en 2021 met 17,8% en ligt het sinds 2013 onder het Europese gemiddelde (Figuur 5). Deze daling betreft alle antibacteriële subgroepen, in het bijzonder quinolones (J01M) en penicillines (J01C), waarvan het verbruik tussen 2012 en 2021 met respectievelijk 43,4% en 18,6% is gedaald. De grootste jaarlijkse daling van het verbruik van terugbetaalde antibiotica (J01) deed zich voor tussen 2019 en 2020 (-11,8%), waarschijnlijk als gevolg van de COVID-19-pandemie. Daarna bleef het stabiel tussen 2020 en 2021 (1,40 DID). In 2021 was België de achtste Europese verbruiker in de ziekenhuissector, na Nederland (0,70 DID) en Luxemburg (1,28 DID) maar vóór Frankrijk (1,69 DID).

Figuur 5 ● Evolutie van het totale en per subgroep gebruik van systemische antibacteriële middelen (ATC-groep J01) uitgedrukt in DID in de Belgische ziekenhuissector (acute/categorische/psychiatrische ziekenhuizen) en Europese gemiddelde, 2012-2021.

Bron: ESAC-Net. ATC : Anatomical, Therapeutic Chemical Classification ; DID : DDD/1000 inwoners/dag

Wanneer het antibioticagebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (N=104) wordt uitgedrukt in DDD/1000 ligdagen, wordt een significante stijging van 7,45% van het mediane verbruik waargenomen tussen 2012 en 2021 (respectievelijk 482,73 en 518,70 DDD/1000 ligdagen), met een opmerkelijke stijging van 4,8% tussen 2019 en 2020, gevolgd door een lichte daling tussen 2020 en 2021 (-2,2%) (Figuur 6A). Wanneer de mediane consumptie echter wordt uitgedrukt in DDD/1000 opnames, wordt een significante negatieve trend van -4,4% waargenomen tussen 2011 en 2020 (respectievelijk 3566,44 en 3409,72 DDD/1000 opnames), ondanks een stijging van 6,5% tussen 2019 en 2020 (Figuur 6B). Het antibioticagebruik varieert aanzienlijk tussen de verschillende soorten ziekenhuizen en afdelingen: het is significant hoger in tertiaire ziekenhuizen (N=6, mediaan: 613,24 DDD per 1000 ligdagen) en op intensive zorgen afdelingen (N=98, mediaan: 1102,35 DDD per 1000 ligdagen).

Figuur 6 ● Evolutie van het antibioticagebruik voor systemisch gebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (Z.), uitgedrukt als DDD/1000 ligdagen (links) en DDD/1000 opnames (rechts).

Doelstelling 2: Daling van het gebruik van breedspectrum antibiotica ten opzichte van het totale antibioticaverbruik en een toename van het voorschrijven van smalspectrum antibiotica met 3% (op basis van de AWaRe classificatie van de WHO).

In 2021 bedragen de mediane percentages van het gebruik van breedspectrumantibiotica ten opzichte van het totale antibioticagebruik (J01) respectievelijk 30,23%, 32,83% en 37,4% in primaire, secundaire en tertiaire acute ziekenhuizen. Hoewel er tussen 2012 en 2021 geen significante trend wordt vastgesteld in de evolutie van deze percentages, is er een zeer lichte stijging in primaire (+3,7%) en tertiaire (+4,1%) ziekenhuizen en een geringe daling in secundaire ziekenhuizen (-2,4%) (Figuur 7). 

Figuur 7 ● Evolutie van het gebruik van breedspectrumantibiotica ten opzichte van het totale gebruik van systemische antibiotica (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (Z.), per ziekenhuistype, 2012-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten). Berekening van het gebruik van breedspectrumantibiotica: % Defined Daily Dose (DDD) J01(CR05+DD+DE+DF+DH+MA+XA+XB+XX08+XX09+XX11)/J01. Outliers worden niet in de grafiek weergegeven. Z.: Ziekenhuis. N Z.: Aantal ziekenhuizen.

In 2017 heeft de WHO de AWaRe-tool ontwikkeld om de toenemende antimicrobiële resistentie in te dammen en het gebruik van antibiotica veiliger en effectiever te maken ( ). Deze tool deelt antibiotica in drie groepen in: 
•Access : antibiotica waarvan de toegankelijkheid essentieel is 
•Watch : antibiotica voor selectief gebruik
•Reserve : reserve antibiotica

De WHO heeft als doelstelling gesteld dat ten minste 60% van het totale antibioticagebruik op nationaal niveau Access-antibiotica moeten zijn ( ).

De laatste tien jaar werd in de Belgische ziekenhuizen voor acute zorg een significante trend naar minder frequent gebruik van Access-klasse antibiotica vastgesteld (van 57,7% in 2012 tot 55,0% in 2021) ten voordele van Watch en Reserve klasse antibiotica. De Belgische ziekenhuizen voor acute zorg zijn dus net verwijderd van de WHO-doelstelling van 60% (Figuur 8, rode lijn).

Figuur 8 ● Evolutie van het totale antibioticagebruik voor systemisch gebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen volgens de WHO AWaRE classificatie, 2012-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten).

De meest gebruikte groep antibiotica in 2021 is de combinatie van penicilline met een beta-lactamase-inhibitor (J01CR), die al voor 32,9% uitmaakt van het totale aantal DDD voor J01, gevolgd door fluoroquinolones (J01MA) (9,5% van het totale aantal DDD voor J01) en eerste generatie cefalosporines (J01DB) (8,8% van het totale aantal DDD voor J01). Figuur 9 toont de top 10 van meest gebruikte producten in Belgische acute ziekenhuizen tussen 2017 en 2021. Van deze 10 producten behoren er vier tot de categorie Access (J01CR02, J01DB04, J01CF05 en J01CA04), vijf tot de categorie Watch (J01CR05, J01MA02, J01DD04, J01DC02 en J01DH02). Het laatste product is een schimmelwerend product (antimycoticum J02AC01).

Figuur 9 ● Evolutie van de 10 meest gebruikte antimicrobiële middelen (J01 en J02) in Belgische acute ziekenhuizen, uitgedrukt in DDD/1000 ligdagen, 2017-2021.

Bron: BeH-SAC. Inbegrepen afdelingen: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwondenafdeling, intensive zorgen afdeling (IZA) en gespecialiseerde dienst (psychiatrische en daghospitalisatie werden uitgesloten). DDD: Defined Daily Dose.

Conclusie

De afgelopen tien jaar werd gekenmerkt door een algemene daling van het terugbetaalde antibioticagebruik (J01) in de ambulante sector. Tussen 2019 en 2020 werd een bijzonder grote daling vastgesteld, als gevolg van de COVID-19-pandemie in dat jaar en de daarmee gepaard gaande veranderingen in besmettingsrisico, bedrijvigheid van gezondheidzorg en heur voorschrijfgedrag. Ondanks deze daling lijkt de consumptie van breedspectrumantibiotica te stabiliseren, terwijl er een duidelijke daling is in het gebruik van quinolones. In vergelijking met andere Europese landen is het antibioticagebruik in de ambulante sector hoog, en er zijn verdere inspanningen nodig om de NAP-AMR-doelstellingen in 2024 te halen.

Voor de ziekenhuissector tonen de contrasterende resultaten bij gebruik van verschillende noemers het belang aan van verschillende maatstaven in aanmerking te nemen bij de beoordeling van het antimicrobiële verbruik in deze sector. De noemers moeten relevant zijn voor de surveillancepopulatie en alleen ziekenhuispatiënten vertegenwoordigen. 

Algemeen werd een significante toename van het antibioticagebruik in ziekenhuizen voor acute zorg vastgesteld in DDD/1000 ligdagen en een significante afname in DDD/1000 opnames. De toename van DDD/1000 ligdagen kan waarschijnlijk worden verklaard door de evolutie naar kortere ziekenhuisverblijven met een intensievere antibioticabehandeling. De laatste jaren is een frequenter gebruik van breedspectrumantibiotica waargenomen, hoewel er geen significante trend is vastgesteld.

Antimicrobial stewardship blijft een van de belangrijkste strategieën om antimicrobiële resistentie te bestrijden. Daarom moet worden gepleit voor een verantwoord gebruik van antimicrobiële middelen. Meer gedetailleerde surveillance, met inbegrip van indicaties op voorschrift, zou een meer gerichte feedback mogelijk maken.

Referenties

(1) European Commission. European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Juin 2017. Beschikbaar op : https://health.ec.europa.eu/system/files/2020-01/amr_2017_action-plan_0.pdf 

(2) FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Belgisch Nationaal Actieplan « One Health » voor de bestrijding van antimicrobiële resistentie 2020-2024. Beschikbaar op : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/nl-amr_one_health_national_plan_final.pdf 

(3) European Center for Disease Prevention and Control – TESSy – ESAC-Net. Antimicrobial consumption (AMC) reporting protocol 2022. Beschikbaar op : https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ESACNet_protocol_2022.pdf 

(4) Healhstat.be. Your portal to Belgian health statistics. Beschikbaar op : https://www.healthstat.be 

(5) World Health Organization (WHO). Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Classification ATC. Beschikbaar op : https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ 

(6) Vermeulen H, Coenen S, Hens N, Bruyndonckx R. Impact of changing reimbursement criteria on the use of fluoroquinolones in Belgium. J Antimicrob Chemother. 2021 Oct 1;76(10):2725–32. Beschikbaar op : https://doi.org/10.1093/jac/dkab255 

(7) Belgisch Staatsblad – Moniteur Belge, “Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten – Arreté Royal du 1er février 2018 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.” Beschikbaar op : https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/specialites_pharmaceutiques_AR_20180201.pdf 

(8) BeH-SAC – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption. Sciensano web page. Beschikbaar op : https://www.sciensano.be/en/projects/belgian-hospitals-surveillance-antimicrobial-consumption 

(9) European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption dashboard (ESAC-Net). Latest surveillance data on antimicrobial consumption. Beschikbaar op : https://qap.ecdc.europa.eu/public/extensions/AMC2_Dashboard/AMC2_Dashboard.html#eu-consumption-tab

(10) Balligand E, Costers M, Gastel EV. Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee 2014-2019. Beschikbaar op : https://beratungsgremien.gesundheit.belgien.be/sites/default/files/documents/policy_plan_2014-2019_ex-summary_deutsch.pdf

(11) ECDC, Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) Annual Epidemiological Report for 2021. Beschikbaar op : https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ESAC-Net_AER_2021_final-rev.pdf

(12) World Health Organization (WHO). 2021 ‎AWaRe classification‎. WHO access, watch, reserve, classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. Beschikbaar op : https://www.who.int/publications/i/item/2021-aware-classification 

(13) World Health Organization (WHO). Thirteenth General Programme of Work (GPW13): metadata for impact measurement indicators. Geneva: WHO; 2020. Beschikbaar op : https://www.who.int/about/what-we-do/thirteenth-general-programme-of-work-2019—2023

Introductie

Het visitekaartje van een zorginstelling is in eerste instantie de visuele properheid van zijn omgeving. Zorginstellingen die er keurig en netjes bij liggen, geven een gevoel van veiligheid en verhogen de patiëntentevredenheid.(1) Hoewel deze insteek globaal gedragen wordt, is de omgeving van een zorginstelling één van de meest onderbelichte en ondergefinancierde gebieden in de gezondheidszorg. Dit ondanks het feit dat er voldoende literatuur voor handen is om aan te tonen dat een goede omgevingshygiëne cruciaal is om de verspreiding van zorginfecties en antimicrobiële resistentie te voorkomen. (2) Echter, weinig kwalitatieve studies koppelen interventies binnen omgevingshygiëne aan een vermindering van zorginfecties. Reden hiervoor is dat het moeilijk is om te achterhalen of een zorginfectie afkomstig is van een besmetting met ee)n pathogeen uit de omgeving. Hoewel het bekend is dat sommige pathogenen vaker worden overgedragen via de zorgomgeving dan andere, is het zeldzaam dat hiernaar onderzoek wordt gedaan. Wel toonden een aantal studies de potentiële impact van omgevingshygiëne op de gezondheid aan.(3) .Van de meest voorkomende pathogenen in de gezondheidszorg is bekend dat ze uren of dagen op oppervlakken kunnen overleven, sommige zelfs weken en sommige meer dan een jaar.(4,5). Er werd zelfs aangetoond dat fouten in de omgevingshygiëne sterk correleren met zorginfecties op een intensieve zorgen afdeling (6). Zo heb je als patiënt 2,14 keer meer kans op een besmetting met een pathogeen als de voorgaande patiënt in de kamer ermee was gekoloniseerd of geïnfecteerd. (7)

In de afgelopen 2 decennia hebben bepaalde interventies, zoals handhygiëne, er toe geleid dat het aantal zorginfecties in zorginstellingen verminderd is (8). Slechte handhygiëne is erkend als één van de belangrijkste oorzaken van zorginfecties onder patiënten. Als goede handhygiëne de zorginfecties tot 50% kunnen verminderen, dan is er nog steeds een overblijvend deel dat moet worden aangepakt. Omgevingshygiëne speelt hierin een belangrijke rol en is essentieel voor alle zorgcontexten, van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra tot de thuiszorg (9). De effectiviteit is afhankelijk van diverse technische en menselijke factoren. De technische factoren omvatten zowel reiniging en ontsmetting van oppervlakken, als waterbeheer, luchtcontrole, afvalbeheer, linnenbeheer en sterilisatie en reprocessing van medische hulpmiddelen. De menselijke factoren omvatten zowel het opstellen, implementeren en opvolgen van de werkprocedures, als de training en management van het betrokken personeel en de structurele organisatie van diensten betrokken bij omgevingshygiëne. Beide factoren zijn essentieel voor de veiligheid van patiënten en zorgverstrekkers en dienen bijgevolg op elkaar afgestemd te worden.

Dit artikel beperkt zich tot één aspect van de technische factoren van omgevingshygiëne, namelijk de effectiviteit van een ontsmettingsmiddel volgens toepassingsdomein. Alvorens hierop dieper in te gaan, is het belangrijk om zich bewust te zijn van het feit dat dit slechts één schakel in de ketting van omgevingshygiëne is. De andere factoren en algemene basisprincipes, zoals reinigen, zijn even belangrijke schakels waarmee het omgevingshygiënebeleid staat of valt. Gezien micro-organismen vaak overgedragen worden via de handen en deze de zorgomgeving rechtstreeks kunnen contamineren, zal de effectiviteit van handontsmettingsmiddelen eveneens besproken worden. 

Reglementering

Ontsmettingsmiddelen moeten vóór hun lancering op de markt aan strenge reglementering en effectiviteitstests worden onderworpen. Welke is afhankelijk van de regio waar je het product wenst te vermarkten en wordt bepaald door verschillende regelgevende instanties over de hele wereld. Hier gaan we ons beperken tot de regio Europa, waarbij de belangrijkste instanties ECHA (European Chemicals Agency) en CEN (Comité Européen de Normalisation) zijn. 

Het ECHA is verantwoordelijk voor het regelgevend kader voor chemische stoffen: REACH. De afkorting ‘REACH’ staat voor ‘Registratie, Evaluatie en Autorisatie van Chemicaliën.’ REACH is een verordening van de Europese Unie over de productie, handel en gebruik van alle chemische stoffen en mengsels. Het ECHA is verantwoordelijk voor het beheren van de technische, wetenschappelijke en administratieve aspecten van het regelgevende kader van REACH. Het is de drijvende kracht achter de EU-wetgeving inzake chemische stoffen en mengsels, en moet zorgen voor een goede samenhang van deze aspecten in de wetgeving van de Europese Unie. De missie van het ECHA is een veilig gebruik van chemicaliën. Daarnaast fungeert het ECHA als een kenniscentrum voor het duurzaam beheer van chemicaliën. 

Hieronder een overzicht van de belangrijkste reglementeringen en hun scope.

Figuur 1: Overzicht Europees wetgevend kader voor chemische stoffen en mengsels

 

 

 

 

 

 

De DSD (Dangerous Substances Directive) richtlijn betreft de indeling, verpakking en het kenmerken van gevaarlijke stoffen. Voor de gevaarlijke mengsels is de DPD (Dangerous Preparations Directive) richtlijn van toepassing. En de CLP (Classification, Labelling & Packaging) Verordening beslaat de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels.

De registratie van gebruikte ontsmettingsmiddelen in de zorgomgeving worden bepaald in de Biociden en Medische Hulpmiddelen verordening. Voor het routinematig ontsmetten van herbruikbare Medische Hulpmiddelen en hun oppervlakken (vóór en na standaard gebruik bij een patiënt) dient het product geregistreerd te zijn als klasse IIa (ontsmettingsmiddelen voor niet-invasieve Medische Hulpmiddelen op het einde van het behandelingsproces en deze voor invasieve Medische Hulpmiddelen waarbij nadien nog een ontsmettings- of sterilisatieproces volgt) of als klasse IIb (ontsmettingsmiddelen voor invasieve medische hulpmiddelen op het einde van het behandelingsproces). 

Echter, als er een reëel infectierisico aanwezig is (bv. een isolatiekamer waar een patiënt met een MDRO (Multi Drug Resistant Organism) verzorgd wordt of een epidemische situatie) dienen de herbruikbare Medische Hulpmiddelen en hun oppervlakken met een Biocide geregistreerd product, dat effectief is tegen de pathogeen dat het risico vormt, ontsmet te worden. Voor alle andere oppervlakken in de zorgomgeving die geen Medisch Hulpmiddel zijn, wordt een ontsmettingsmiddel gebruikt dat biocide geregistreerd is. Hierbij onderscheiden we 2 types oppervlakken, namelijk deze die niet rechtstreeks in contact komen met voedingsmiddelen (TP2) en deze die wel rechtstreeks in contact komen met voedingsmiddelen (TP4). 

Figuur 2: Overzicht type registratie volgens toepassingsdomein d’application 

 

 

 

 

Met betrekking tot de handontsmettingsproducten wordt vanuit ECHA (10) en het Europees Uitvoeringsbesluit 2016/904 (11) duidelijk gesteld dat deze Biocide TP1 dienen geregistreerd, gezien deze specifiek ingezet worden in het kader van preventie van overdracht van pathogenen, en niet in therapeutische (ontsmetten van wonden) of profylactische (voor het doorbreken van de huid- of slijmvliesbarrière) context (cfr. Geneesmiddelen registratie).

Het CEN is een particuliere en internationale non-profitorganisatie die verantwoordelijk is voor het creëren van normen. Europese normen worden gedreven door het bedrijfsleven en tot stand gebracht via een transparant, evenwichtig en op consensus gebaseerd proces waarbij relevante belanghebbenden worden betrokken. Het CEN streeft naar het produceren van hoge kwaliteitsnormen voor producten en diensten waarin kwaliteits-, veiligheids-, milieu-, interoperabiliteits- en toegankelijkheidseisen zijn opgenomen. De Technische Commissie 216 (TC216) van het CEN is bevoegd met de standaardisatie van de terminologie, vereisten, testmethoden inclusief potentiële werkzaamheid onder gebruiksomstandigheden, aanbevelingen voor gebruik en etikettering op het hele gebied van chemische ontsmettingsmiddelen en antiseptica. 

Deze commissie vervaardigt, publiceert en herziet alle normen met betrekking tot ontsmettingsmiddelen, zowel binnen het medisch en veterinair domein als het domein van voedselhygiëne, industrie, huishoudelijk en institutioneel gebruik. Om de bomen door het bos te blijven zien, ontwikkelde de commissie een overzichtsnorm die een compleet overzicht geeft van alle bestaande normen volgens toepassingsdomein, namelijk de EN 14885. Laat ons zeggen, een onmisbare gids voor elke infectiepreventiedeskundige die de effectiviteit van ontsmettingsmiddelen met elkaar wil vergelijken. Of, wil nagaan dat zijn keuze van ontsmettingsmiddel voor een bepaalde toepassing voldoet aan de nodige vereisten inzake effectiviteit. Voor de verdere bespreking baseert dit artikel zich op de meeste recente versie van de EN 14885, namelijk deze van augustus 2022, en beperkt het zich tot de normen die van toepassing zijn binnen het medisch domein.

Toepassingsdomeinen en definities

Om te claimen dat een product bepaalde ontsmettende eigenschappen heeft die geschikt zijn voor gebruik in de medische sector, moet het product worden getest in overeenstemming met en voldoen aan de relevante Europese normen zoals vermeld in onderstaande tabel (12). 

Tabel 1: Overzicht Europese normen voor het onderbouwen van productclaims binnen het medisch domein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wat onder de diverse toepassingsdomeinen verstaan wordt, wordt duidelijk gedefinieerd in de norm. Zowel hygiënische handontsmetting en -wassing, chirurgische handontsmetting en -wassing, als linnen-ontsmetting en waterbehandeling ter bestrijding van legionella hoeven geen verdere toelichting, gezien deze vrij bekend en éénduidig zijn. Echter voor de toepassingsdomeinen oppervlakte- en instrument-ontsmetting is het noodzakelijk de definities aan te halen om verkeerde interpretaties te voorkomen. Oppervlakte-ontsmetting is de chemische ontsmetting van een vast oppervlak, inclusief die van bepaalde medische hulpmiddelen die niet kunnen worden ondergedompeld, door het aanbrengen van een product met of zonder mechanische actie (bv. bevloeien, besproeien, vernevelen, afvegen, …). En, instrument-ontsmetting is de chemische ontsmetting van bepaalde oppervlakken van medische hulpmiddelen door onderdompeling.

Soorten antimicrobiële testen

De testen zijn ingedeeld in 3 fazen. De fase 1-testen zijn kwantitatieve suspensietesten om vast te stellen dat werkzame stoffen of productformules een bactericide, fungicide of sporicide werking hebben, ongeacht het toepassingsdomein. Deze testen kunnen niet worden gebruikt voor een effectiviteitsclaim. 

De fase 2-testen omvatten 2 stappen:

• Fase 2, stap 1-testen zijn kwantitatieve suspensietesten om vast te stellen of een product een bactericide, levuricide, fungicide, tuberculocide, mycobactericide, virucide of sporicide werking heeft onder gesimuleerde praktische omstandigheden (propere of vuile omstandigheden) die geschikt zijn voor het beoogde gebruik. Deze testen geven relevante informatie over de activiteit van het product tegen micro-organismen in suspensie. Indien naast deze test geen fase 2, stap 2 test werd uitgevoerd, dan is de ‘wetting time’ van toepassing. Dit wil zeggen dat een oppervlak gedurende de volledige contacttijd ‘nat’ met het product moet blijven.

• Fase 2, stap 2 testen zijn kwantitatieve laboratoriumtesten om vast te stellen of een product een bactericide, levuricide, fungicide, tuberculocide, mycobactericide, virucide of sporicide werking heeft wanneer het op een oppervlak of op de huid wordt aangebracht onder gesimuleerde praktische omstandigheden (propere of vuile omstandigheden). Deze testen geven informatie over de activiteit tegen uitgedroogde micro-organismen op levenloze oppervlakken of op levende weefsels of tegen niet-uitgedroogde micro-organismen op levende weefsels. Bij deze testen is de ‘wetting time’ niet van toepassing gezien het product wordt getest zoals het in de praktijk gebruikt wordt. 

De fase-2 testen worden steeds uitgevoerd onder de minimumeisen/verplichte voorwaarden zoals vermeld in de normen. Afhankelijk van het toepassingsdomein van het product moeten testen onder aanvullende gestandaardiseerde omstandigheden (testorganismen, temperatuur, contacttijd en interfererende stoffen) worden uitgevoerd zoals gespecificeerd in de norm. Beide – fase 2, stap 1 en fase 2, stap 2 testen – zijn in combinatie nodig om een bepaalde effectiviteit van een product te claimen. Slechts in uitzonderlijke gevallen is afwijking van dit principe toegestaan, dewelke gespecifieerd worden in bijlage B van de norm EN 14885 (2022). Met andere woorden, er wordt steeds rekening gehouden met de resultaten van beide testen bij het vastleggen van de effectiviteitsclaim.

De fase 3-testen zijn veldtesten onder praktijkomstandigheden. Toepasbare methodologieën voor dit type testen zijn nog niet beschikbaar, maar kunnen in de toekomst worden ontwikkeld. Richtlijnen voor het ontwerp van fase 3-testen en het gebruik van gegevens van fase 3-testen worden omschreven in bijlage C van de norm EN 14885 (2022).

Selectie micro-organismen en testomstandigheden volgens toepassingsdomein

In deze rubriek wordt per toepassingsdomein toegelicht aan welke fase 2 testen het ontsmettingsmiddel moet voldoen. Bij elke norm worden de testmicro-organismen, de gesimuleerde praktische omstandigheden, de vereiste logaritmische reductie en contacttijd toegelicht.  

Handhygiëne

In onderstaande tabel worden alle normen vermeld die betrekking hebben op ontsmettende zepen en hydroalcoholische oplossingen. Telkens wordt er een onderscheid gemaakt tussen de diverse types van handontsmetting, namelijk de hygiënische handwassing, de hygiënische handontsmetting, de chirurgische handwassing en de chirurgische handontsmetting. Per type, vermeld in de kolom ‘Norm’, kan je de vereisten qua testmicro-organismen, praktische omstandigheden, vereiste logaritmische reductie en contacttijd terugvinden.

Tabel 2: Europese normen voor handontsmettingsproducten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

De normen binnen het rode kader zijn de verplichte vereisten om een handontsmettingsproduct op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022). De andere normen zijn additioneel en bijgevolg niet verplicht. Doch, voor een aantal micro-organismen, zoals Vacciniavirus getest conform de EN 14476, wordt de werkzaamheid aanbevolen, gezien dat virus model staat voor alle enveloppe virussen waaronder het Coronavirus. Daarnaast, op vlak van virucide werking, zijn de werkzaamheid tegen Norovirus en Rotavirus conform de EN 14476 binnen de gezondheidszorg eveneens van belang. Daar de EN 14476 een suspensietest betreft, is de wetting time hier van belang. Met andere woorden, de handen moeten met het ontsmettingsmiddel bevochtigd blijven gedurende de volledige contacttijd om de beoogde effectiviteit te garanderen. In de toekomst zal een virucide hands-on test (fase 2/stap 2) beschikbaar zijn, nl. de prEN 17430, die momenteel nog in de onderzoeksfase zit. De goedkeuringsfase, of stemming, werd voorlopig vastgelegd op 14 december 2023. 

Oppervlakken hygiëne

Voor de producten bestemd voor het ontsmetten van oppervlakken die niet ondergedompeld kunnen worden (cfr. aanbrengen van een product op een oppervlak met of zonder mechanische actie), wordt in volgende tabel de desbetreffende normen weergegeven. In de kolom praktische omstandigheden wordt een onderscheid gemaakt tussen een zuiver ontsmettingsmiddel en een reinigend ontsmettingsmiddel. Een 2-in-1 product dat tegelijkertijd reinigt en ontsmet moet bijgevolg steeds getest worden in vuile omstandigheden, namelijk met interfererende stoffen 3,0 g/l runderalbumine en 3 ml/l schaapserytrocyten.

Tabel 3: Europese normen voor niet onderdompelbare oppervlakte-ontsmetting producten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

 

 

De verplichte normen om een oppervlakte-ontsmetting product op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022), worden weergegeven binnen het rode kader. De andere normen zijn optioneel, maar zullen naargelang de aard van het oppervlak (sanitair, high-touch oppervlak, medisch hulpmiddel, …) en de context (risicodienst, isolatiekamer, epidemiologie, …) waar het ontsmettingsmiddel ingezet wordt vereist zijn. Bijvoorbeeld in geval van een isolatiekamer waar een Clostridioides difficile besmette patiënt met diarree verzorgd wordt, zal het ontsmettingsmiddel sporicide moeten zijn. Bijgevolg moet de sporicide werking van dat product getest zijn volgens de EN 17126 én de prEN17846. Echter, deze laatste zit momenteel in de goedkeuringsfase waarbij de stemming voorlopig gepland is op 20 juni 2023. Tot op heden wordt de werkzaamheid tegen Clostridioides difficile sporen volgens de methodologie van de EN 16615 (met mechanische actie) of EN 17387 (zonder mechanische actie) aanvaard, samen met de EN 17126, om de sporicide werking te claimen.

Instrument hygiëne

Ontsmettingsproducten die bedoeld zijn om medische hulpmiddelen of andere materialen in onder te dompelen dienen getest te zijn conform de normen vermeld in onderstaande tabel. Net zoals bij de normen voor oppervlakte hygiëne wordt ook hier in de methodologie een onderscheid gemaakt tussen zuivere ontsmettingsmiddelen (propere omstandigheden) en reinigende ontsmettingsmiddelen (vuile omstandigheden). Binnen het rode kader worden de verplichte normen om een ontsmettingsmiddel voor deze toepassing op de markt te kunnen brengen, conform de EN 14885 (2022), weergegeven. 

Tabel 4: Europese normen voor onderdompelbaar instrument-ontsmetting producten conform EN 14885 (2022)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ook hier zijn de andere normen optioneel, maar zullen naargelang het materiaal en type medisch hulpmiddel (nierbekken, endoscoop, chirurgisch instrument, …) en de context (voorreinigingsfase, terminale ontsmetting, …) waar het ontsmettingsmiddel ingezet wordt vereist zijn. Bijvoorbeeld zal een ontsmettingsproduct om laryngoscoopbladen in onder te dompelen een intermediair ontsmettingsniveau moeten hebben. Concreet houdt dit in dat het ontsmettingsmiddel bactericide (EN 13727 + EN 14561), fungicide (EN 13624 + EN 14562), mycobactericide (EN 14348 + EN 14563) en virucide (EN 14476 + EN 17111) zal moeten zijn. Als deze laryngoscoopbladen onmiddellijk na gebruik ondergedompeld worden en nadien geen verdere behandeling krijgen, dient het reinigend ontsmettingsmiddel getest te zijn in vuile omstandigheden.

Vereisten oppervlakken- en instrumentontsmettingsmiddelen volgens graad van ontsmetting   

Ontsmettingsmiddelen voor medische hulpmiddelen en materiaal worden in de literatuur vaak onderverdeeld in drie niveaus. Het eerste niveau is de lage graadsontsmetting, dewelke betekent dat een product bactericide, levuricide en virucide tegen enveloppe virussen is. Het volgende niveau is de intermediaire graadsontsmetting. Hiervoor dient het product bactericide, levuricide, fungicide, mycobactericide en beperkt spectrum virucide te zijn. Voor het hoogste niveau, namelijk hoge graadsontsmetting, wordt naast deze laatste ook een sporicide en volledig virucide werking vereist. In volgende tabel wordt deze opsplitsing vertaald naar de vereiste normen conform de EN 14885 (2022), waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen ontsmettingsmiddelen voor onderdompeling en deze die aangebracht worden op een oppervlak.

Figuur 3: Europese normen voor oppervlakte- en instrument-ontsmettingsmiddelen volgens graad van ontsmetting

 

 

 

 

 

 

 

Merk op dat de EN 17387 gepubliceerd werd in augustus 2021 en bijgevolg, volgens de bepalingen van de EN 14885 (2022) hoofdstuk 8.1, de norm EN 13697 (2015) pas definitief vervangt vanaf februari 2023. Met andere woorden, deze laatste norm is nog geldig tot deze datum (18 maanden na publicatie van deze vervangende norm). Wat betreft de EN 13624 waarvan een recentere versie gepubliceerd werd in november 2021, blijft de versie van 2013 geldig zelfs na mei 2023 (18 maanden na publicatie van de nieuwe versie van dezelfde norm). Dit omdat er geen technische wijzigingen in de methodologie van de norm werden aangebracht.

Vereisten voor automatische ontsmettingssystemen

De minimale testomstandigheden voor automatische processen van oppervlakteontsmetting door verneveling worden bepaald in de EN 17272 (2020) (13). Deze norm vervangt de Franse norm NFT 72-281 sinds oktober 2021. Voor het medisch domein dienen volgende testmicro-organismen getest te worden:

• Bacteriën (min. 5 log. reductie): Staphylococcus aureus, Enterococcus hirae, Escherichia coli en Acinetobacter baumanii
• Gisten en schimmels (min. 4 log. reductie): Candida albicans en Aspergillus brasiliensis
• Mycobacteriën (min. 4 log. reductie): Mycobacterium terrae en avium
• Virussen (min. 4 log. reductie): Murine Norovirus en Adenovirus
• Bacteriesporen (min. 4 log. reductie): Bacillus subtilis

Kort samengevat wordt het vernevelingssysteem met het actieve ingrediënt (bv. waterstofperoxide, perazijnzuur) in een afgesloten testkamer geplaatst in specifieke testomstandigheden (volgens gedefinieerd volume op een gespecificeerde afstand en locatie (bijv. voor een kamer van 65 m3 worden de dragers op 3,6 m afstand van het systeem geplaatst), interfererende stoffen in propere omstandigheden (0,3 g/l runderalbumine + 1/20 melk voor micro-organismen gevoelig voor uitdroging), temperatuur (20 ± 1 °C), relatieve vochtigheid (50-70%)). Het proces wordt op afstand gestart (er zijn geen mensen in de kamer) en het ontsmet de oppervlakken, en niet de lucht, in de kamer. De methode bestaat uit twee hoofdonderdelen die voor elk systeem moeten worden uitgevoerd. Ten eerste de effectiviteitstest waarbij 3 RoestVast Staal (RVS) dragers (geënt met een suspensie van bovenvermelde micro-organismen en interfererende stoffen) verticaal op 1-1,5 m hoogte weg van de systeem in de ruimte verplaatst worden. Na het proces worden de dragers geneutraliseerd en verwerkt om de bereikte effectiviteit in logaritmische reductie te kunnen uitdrukken. Het tweede onderdeel is een distributietest waarbij dezelfde methodologie als de effectiviteitstest wordt toegepast, met als doel de effectiviteit van het systeem in de hele kamer te beoordelen. Om deze reden worden in totaal 8 dragers in de vier hoeken van de ruimte geplaatst op gespecificeerde hoogtes en afstanden van wand/vloer/plafond. Deze test wordt uitgevoerd met slechts één organisme, namelijk Staphylococcus aureus, en het automatisch proces moet deze test eveneens doorstaan om de conformiteit met de EN 17272 te claimen.

Voor automatische processen van oppervlakteontsmetting door middel van Ultraviolet C (UVC) bestaat er tot op heden geen gestandaardiseerde Europese Norm. Hierdoor is het moeilijk om de bestaande UVC-apparaten op de Europese markt met elkaar te vergelijken. In de Verenigde Staten bestaat een specifieke norm voor het testen van UVC-apparaten, nl. de ASTM E3135 (2018) (14) 

Echter, deze norm beperkt zich tot de voorbereiding van de dragers. Een gestandaardiseerde manier waarop het apparaat getest moet worden, wordt niet beschreven. Daardoor is deze norm niet geschikt voor het vergelijken van UVC-apparaten. Een betere norm voor het testen en vergelijken van UVC-apparaten is de Britse Norm, BS 8628 (2022) (15), die eind maart 2022 werd gepubliceerd. 

Deze nieuwe norm is gebaseerd op de bestaande norm EN 17272 (2020) met enkele kleine verschillen die specifiek zijn voor UVC-apparaten. Kort gezegd wordt het UVC-apparaat op een bepaalde afstand en locatie in een verduisterde afgesloten testkamer geplaatst en voor een bepaalde contacttijd ingeschakeld. Het belangrijkste verschil is dat de methode maar uit één hoofdfase bestaat, nl. de effectiviteitstest. De distributietest wordt niet uitgevoerd, aangezien UVC-apparaten niet bedoeld zijn om de hele kamer te ontsmetten maar eerder de risicovolle high touch oppervlakken. Ook hier worden 3 RVS dragers (geënt met een suspensie van bovenvermelde micro-organismen en interfererende stoffen) op een gespecificeerde afstand van het apparaat in de ruimte geplaatst. Echter worden deze horizontaal gepositioneerd op een plat zwart mat oppervlak op een bepaalde hoogte met het inoculum naar boven gericht. De kamertemperatuur dient 20 ± 1°C en relatieve vochtigheid 30-60% te bedragen. De totale UVC-ontsmettingscontacttijd wordt geregistreerd, vanaf het moment dat de UVC-lampen aangaan tot het moment waarop ze worden uitgeschakeld. Naast deze toepassing van UVC bestaan er ook gesloten systemen die bedoeld zijn voor het ontsmetten van Medische Hulpmiddelen of kleinere apparaten die vaak met de handen aangeraakt worden (smartphones, tablets, …). Hierbij wordt een Medisch Hulpmiddel of apparaat in een kast die rondom voorzien is van UVC-lampen gelegd, gesloten en ontsmet. De BS 8628 (2022) kan voor het testen van deze UVC-apparaten niet gebruikt worden. Een specifieke norm om deze UVC-apparaten te testen en te vergelijken bestaat tot op heden nog niet.  

Conclusie

De effectiviteit van een ontsmettingsmiddel of -systeem hangt van diverse menselijke en technische factoren af. Bij het maken van een keuze tussen de diverse ontsmettingsmiddelen of -systemen is een goede voorbereiding cruciaal. Primordiaal is de kennis van de epidemiologie van de zorginstelling en de risicovolle kritische oppervlakken/Medische Hulpmiddelen per zorgafdeling/-dienst. Het uitvoeren van risicoanalyses zijn bijgevolg onontbeerlijk, ook om de manier van werken of het verloop van de diverse procedures binnen de zorginstelling te kennen. Als infectiepreventiedeskundige heb je de input nodig van zorgverstrekkers, schoonmaakpersoneel, technisch personeel, … kortom alle professionals die in contact komen met de zorgomgeving. Pas dan is het mogelijk om een beslissing te nemen over welke ontsmettingsmethode per toepassingsdomein het meest geschikt is voor jouw zorginstelling. Zoals aangegeven in de rubriek reglementering is het in eerste instantie belangrijk dat de geselecteerde ontsmettingsmiddelen of -systemen correct geregistreerd zijn conform de Europese verordeningen. Vervolgens kan de effectiviteit van de geselecteerde ontsmettingsmiddelen of -systemen met elkaar vergeleken worden. Dit doe je aan de hand van de Europese normen gespecificeerd per toepassingsdomein en per type micro-organisme (conform de gewenste graad van ontsmetting of af te doden pathogeen i.g.v. isolatiekamers/epidemische situatie) zoals gedefinieerd in de norm EN 14885 (2022). Belangrijk is de resultaten van dezelfde geldige versies van de fase 2 – stap 1 én stap 2 – normen van de diverse producten met elkaar te vergelijken. Op deze manier kan een objectieve vergelijking tussen de effectiviteit van de diverse producten gemaakt worden, die dan vervolgens in de praktijk kunnen uitgetest worden. Automatische ontsmettingssystemen o.b.v. verneveling kunnen met elkaar vergeleken worden op basis van de norm EN 17272 (2020). Echter voor deze o.b.v. UVC bestaat er momenteel nog geen gestandaardiseerde Europese testmethode. Alhoewel de norm BS 8628 (2022) er veelbelovend uitziet voor het vergelijken van UVC-apparaten ontwikkeld voor de oppervlakteontsmetting van ruimtes. Tot slot dienen naast de effectiviteit van de ontsmettingsmiddelen of -systemen, eveneens de elementen materiaalcompatibiliteit, duurzaamheid (biologische afbreekbaarheid), gebruiksveiligheid en gebruiksvriendelijkheid geëvalueerd te worden. En vergeet vooral niet, na implementatie van de ontsmettingsmiddelen of -systemen in de bestaande procedures en protocols binnen de zorginstelling, de nodige tijd te voorzien voor de training en vorming van de gebruikers.

Referenties

1. Whitehead H. et al. An exploratory study into the factors that influence patients’ perceptions of cleanliness in an acute NHS trust hospital. Journal of Facilities Management (2007);5:275–89.

2. Peters A. et al. Impact of environmental hygiene interventions on healthcare-associated infections and patient colonization: a systematic review. Antimicrobial Resistance & Infection Control (2022) 11:38.

3. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. (2019)https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/environmental-guidelines-P.pdf 

4. Kramer A. et al. (2006). How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces ? A systematic review. BMC Infect Dis.;6:130

5. Kramer A. & Assadian O. (2014). Survival of microorganisms on inanimate surfaces. In: Borkow G, editor. Use of biocidal surfaces for reduction of healthcare acquired infections. Cham :
Springer ; p. 7–26

6. Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev. 2014;27:665–90.

7. Mitchell BG, Dancer SJ, Anderson M, Dehn E. Risk of organism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J. Hosp Infect. 2015;91:211–7.

8. Vermeil T et al. Hand hygiene in hospitals: anatomy of a revolution. Journal of Hospital Infection (2019);101(4):383–92.

9. Schreiber PW, et al. The preventable proportion of healthcare-associated infections 2005–2016: systematic review and meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology (2018);39:1277–95

10. ECHA (2022). Orientation relative à la législation des biocides. Volume II Efficacy – Assessment and Evaluation (Parts B+C https://echa.europa.eu/documents/10162/2324906/bpr_guidance_assessment_evaluation_part_vol_ii_part_bc_en.pdf/2c42983a-ee0b-9e35-c596-b172fee61115?t=1644567032606 

11. Union européenne (2016). Décision d’exécution (EU) 2016/904 de la Commission. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32016D0904&from=FR 

12. NBN EN 14885:2022 —Antiseptiques et désinfectants chimiques — Application des Normes européennes sur les antiseptiques et désinfectants chimiques. Comité Européen de Normalisation, Bruxelles.

13. NBN EN 17272:2020. Antiseptiques et désinfectants chimiques — Méthodes de désinfection des pièces par voie aérienne par des procédés automatisés — Détermination de l’activité bactéricide, fongicide, levuricide, sporicide, tuberculocide, mycobactéricide, virucide et phagocide, Comité Européen de Normalisation, Bruxelles.

14. ASTM E3135:2018. Standard Practice for Determining Antimicrobial Efficacy of Ultraviolet Germicidal Irradiation Against Microorganisms on Carriers with Simulated Soil. ASTM International, West Conshohocken.

15. BS 8628:2022. Disinfection using ultraviolet radiation. Methods for quantitative testing of automated ultraviolet disinfection activities by direct illumination. Determination of bactericidal, mycobactericidal, sporicidal, yeasticidal, fu.ngicidal, virucidal and phagocidal activities. British Standards Institution, London.

 

Lesley Price PhD, Lucyna Gozdzielewska PhD, Ayodeji Matuluko MS, Didier Pittet MD, MS, Benedetta Allegranzi MD, Jacqui Reilly PhD

Comparing the effectiveness of hand hygiene techniques in reducing the microbial load and covering hand surfaces in healthcare workers: Updated systematic review.  

American Journal of Infection Control, 50: 1079-1090, 2022

Background: This review, commissioned by the World Health Organization (WHO), examined the effectiveness of the WHO 6-step hand hygiene (HH) technique in reducing microbial load on hands and covering hand surfaces, and compared its effectiveness to other techniques. 

Methods: Medline, CINAHL, ProQuest, Web of Science, Mednar, and Google Scholar were searched for primary studies, published in English (1978-February 2021), evaluating the microbiological effectiveness or hand surface coverage of HH techniques in healthcare workers. Reviewers independently performed quality assessment using Cochrane tools. The protocol for the narrative review was registered (PROSPERO 2021 : CRD42021236138). 

Results : Nine studies were included. Evidence demonstrated that the WHO technique reduced microbial load on hands. One study found the WHO technique more effective than the 3-step technique (P = .02), while another found no difference between these 2 techniques (P = .08). An adapted 3-step technique was more effective than the WHO technique in laboratory settings (P = .021), but not in clinical practice (P = .629). One study demonstrated that an adapted 6-step technique was more effective than the WHO technique (P = .001). Evidence was heterogeneous in application time, product, and volume. All studies were high risk of bias.

Conclusion: Eight studies found that the WHO 6-step technique reduced microbial load on healthcare workers’ hands ; but the studies were heterogeneous and further research is required to identify the most effective, yet feasible technique. 

Afra Calik MSc, RN, Betul Cakmak MSc, RN, Sevgisun Kapucu PhD, RN, Bahar Inkaya PhD, RN

The effectiveness of serious games designed for infection prevention and promotion of safe behaviors of senior nursing students during the COVID19 pandemic.

American Journal of Infection Control, 50: 1360-1367,2022 

Background: Reminding health care workers, especially senior students, of the critical role they play in preventing COVID-19 transmission is more important than ever, therefore it is vital to reinforce graduate students’ intrinsic motivation to implement infection prevention and control guidelines. Serious games are an interesting intervention that could improve adherence to COVID-19 safe behaviors to lower the high prevalence of nosocomial infections. These games, as a type of technology-enhanced simulation, can increase student satisfaction and engagement while still conveying vital ideas. For this reason, this study aimed to develop a serious game and evaluate its effectiveness to prevent the spread of infection and develop safe behaviors during the COVID-19 pandemic. 

Methods: In total, 62 nursing students completed a socio-demographic questionnaire, COVID-19 information form, and game usability form, with the students’ responses analyzed pre-test and post-test. Results: Serious game implementation significantly increased senior students’ knowledge of infection and safe behaviors concerning COVID-19. The students also considered the practice of serious games an effective teaching strategy. Favorite aspects of the serious game according to students’ statements; It was reported as reflecting the real hospital environment, including the nursing care process and roles, being informative, being compatible by phone, and each stage of the game tested a new knowledge. 

Conclusion: Employing serious games for nursing skills development is an appropriate teaching method for infection prevention and promotion of safe behaviors among senior nursing students during the COVID-19 pandemic. This game can be obtained free of charge for research and educational purposes. 

Madison Moon MPH, CIC, Leandro Pecchia PhD, Adriana Velazquez Berumen MSc, April Baller MBBCh, MPH, MBA 

Personal protective equipment research and innovation in the context of the World Health Organization COVID-19 R&D Blueprint program

American Journal of Infection Control, 50 : 839-843,2022   

In February 2020, in response to the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, the World Health Organization (WHO) organized a Global Forum on Research and Innovation for COVID-19 (ie, Global Research Forum), which highlighted the importance of fostering research and innovation in the area of infection prevention and control (IPC), including rational and appropriate use of well-designed personal protective equipment (PPE). Despite its utmost importance for global health, PPE had not been prioritized in the research and innovation agendas of funding agencies and research institutions. Thus, at the start of the pandemic, knowledge gaps existed about PPE use by health workers outside the normative use during single encounters as part of infection transmission precautions. This was the case for extended use, to ration availability, and mask use in community settings as a supplementary emergency measure where epidemic containment strategies (testing, isolation, contact tracing, and quarantine) were unable to effectively identify and manage widespread community transmission of severe acute respiratory syndrome coronovirus-2 (SARS-CoV-2). The goals of the Global Research Forum were to accelerate research for containing the spread of SARSCoV-2 and help those affected to receive optimal care.1 This required: identifying and supporting research priorities; creating a global research platform; and strengthening preparedness for prompt information-sharing to bridge gaps in COVID-19 response knowledge and prevent another unforeseen epidemic. This forum was pivotal to encouraging accelerated development of diagnostics, therapeutics and vaccines and ensuring equitable access based on public health needs. One output of the Global Research Forum was the publication of the coordinated global research roadmap.1 This roadmap identified nine priority research priorities, one of which was IPC, including health workers’ protection. This commentary provides an overview of WHO’s activities on IPC/PPE in the context of the R&D Blueprint for COVID-19, introduces nine PPE-focused research projects funded through the WHO R&D Blueprint for COVID-19, and reports on the current research priorities on PPE identified in the last WHO Global Research Forum, held in February 2022.

M.D. van Dijk, C.M., Waltmans-den Breejen, J.M.J.J. Vermeeren, S. van den Berg, E.F. van Beeck, M.C. Vos, on behalf of the Cooperating Rijnmond Hospitals 

Compliance with a novel hand hygiene protocol tailored to non-sterile healthcare workers in the operating theatre.. 

Journal of Hospital Infection 113 (2021) 85e95

Background: Observing hand hygiene compliance (HHC) among non-sterile healthcare workers (HCWs) in the operating theatre (OT) is challenging as there are no tailored protocols or observation tools. Aim: To develop and test a hand hygiene protocol tailored to non-sterile HCWs in the OT. 

Methods: In this prospective observational study, nine hospitals in the RotterdamRijnmond region provided input on a draft protocol on hand hygiene in the OT, resulting in a new consensus protocol for the region. An observation tool based on the protocol was developed and tested. HHC rates with 95% confidence intervals (CI) were calculated by type of hospital and type of HCW. 

Findings: The protocol has three sections: (1) written general hand hygiene rules; (2) written hand hygiene rules specific for anaesthesia and surgery; and (3) visual representation of the OT, divided into four hand hygiene areas. Hand hygiene should be applied when changing area. Average HHC of 48.0% (95% CI 45.2e61.2%) was observed in OTs across all hospitals. HHC was highest in the two specialized hospitals (64.0%, 95% CI 30.6e89.8%; 76.7%, 95% CI 62.8e84.5%) and lowest in the academic teaching hospital (23.1%, 95% CI 0.0 e45.8%). In terms of type of HCW, HHC was lowest among anaesthesiologists (31.6%, 95% CI 19.2e62.4%) and highest among OT assistants (57.4%, 95% CI 50.1e78.2%). 

Conclusion: This uniform way of observing HHC in the OT enables evaluation of the effectiveness of interventions in the OT and facilitates friendly competition. In the Rotterdam-Rijnmond region, HHC in the OT was below 50%; this needs to be addressed, particularly in teaching hospitals and among physicians. 

M.O.P. Alvarenga, J.M.M. Dias, B.J.L.A. Lima, A.S.L. Gomes , G.Q.M. Monteiro

The implementation of portable air-cleaning technologies in healthcare settings – a scoping review 

Journal of Hospital Infection, 132 : 93-103, 2023

SUMMARY The COVID-19 pandemic revealed opportunities to improve prevention practices in healthcare settings, mainly related to the spread of airborne microbes (also known as bioaerosols). This scoping review aimed to map methodologies used to assess the implementation of portable air cleaners in healthcare settings, identify gaps, and propose recommendations for future research. The protocol was registered in the Open Science Framework and reported following the checklist provided by the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis e an extension for Scoping Reviews (PRISMAScR) statement. The search strategy was performed in five databases and one grey literature source. At the last selection phase, 24 articles that fulfilled our inclusion criteria were summarized and disseminated. Of these, 17 studies were conducted between 2020 and 2022; one of them was a protocol of a multicentre randomized controlled trial. The outcomes measured among the studies include airborne microbe counts, airborne particle concentrations, and rate of infections/interventions. The leading healthcare settings assessed were dental clinics (28%), patient’s wards (16%), operating rooms (16%), and intensive care units (12%). Most of the devices demonstrated a significant potential to mitigate the impact of bioaerosols. Although some indoor air quality parameters can influence the mechanics of aerosols, only a few studies controlled these parameters in their analyses. Future clinical research should assess the rate of infections through randomized controlled trials with long-term follow-up and large sample sizes to determine the clinical importance of the findings.

S. Gaube, S. Da¨umling, I. Biebl, A. Rath, A. Caplunik-Pratsch, W. Schneider-Brachert   

(Mis-)Judgment of infection risks is associated with additional workload among healthcare workers when treating isolated patients. 

Journal of Hospital infection, 133: 95-97, 2023

The COVID-19 pandemic has an immense negative impact on healthcare workers’ (HCWs’) mental health leading to more burnout, depression, anxiety, and insomnia [1,2]. According to a meta-analysis, high workloads, elevated infection risk perception, and lacking specialized training are especially detrimental [1]. However, COVID-19 is not the only infectious disease that HCWs face. Multi-drug-resistant organisms (MDROs) are ubiquitous in hospitals and lead to increased patient mortality [3,4]. To prevent their transmission, similar protective measures to those for COVID-19 are taken, such as contact isolation and wearing personal protective equipment (PPE) [5]. Therefore, caring for patients with MDROs might likewise cause higher workloads and perception of infection risk. The present study is the first to compare HCWs’ selfreported workload and task-related colonisation risk perception after performing care tasks on isolated and nonisolated patients. Moreover, we investigated whether the perception of task-related and task-independent colonisation risks, as well as knowledge about appropriate infection prevention behaviour were associated with experiencing additional workload when caring for isolated patients. We conducted a repeated-measures study with N ¼ 45 HCWs (71.1% female, 95.6% nurses) at a tertiary care hospital. The National Aeronautics and Space Administration Task Load Index (NASA-TLX) was used to measure self-reported workload [6,7]. HCWs rated all NASA-TLX dimensions twice, directly after a care task on an isolated patient and after the same task on a non-isolated patient. Participants evaluated their task-related risk of becoming colonised while performing the task both times. Moreover, HCWs rated their task-independent risk once for the following pathogens: vancomycin-resistant enterococci (VRE), meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), multi-drug-resistant Gram-negative bacteria (3 MRGN, 4 MRGN according to the German classification [8]), and COVID-19. Finally, we assessed participants’ perception of additional workload and their self-reported knowledge about appropriate infection prevention behaviour when caring for isolated patients. Data were collected between October 2021 and February 2022. 

M. Fennelly, S. Hellebust, J. Wenger, D. O’Connor, G.W. Griffith, B.J. Plantf, M.B. Prentice   

Portable HEPA filtration successfully augments natural-ventilation-mediated airborne particle clearance in a legacy design hospital ward

Journal of Hospital Infection, 131: 54-57, 2023

SUMMARY As the severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 pandemic has proceeded, ventilation has been recognized increasingly as an important tool in infection control. Many hospitals in Ireland and the UK do not have mechanical ventilation and depend on natural ventilation. The effectiveness of natural ventilation varies with atmospheric conditions and building design. In a challenge test of a legacy design ward, this study showed that portable air filtration significantly increased the clearance of pollutant aerosols of respirable size compared with natural ventilation, and reduced spatial variation in particle persistence. A combination of natural ventilation and portable air filtration is significantly more effective for particle clearance than either intervention alone. 

Simon Simonet MS, Jonas Marschall MD, Rolf Kuhn PD, Matthias Schlegel MD, Christian R. Kahlert    

Implementation of an electronic, secure, web-based application to support routine hand hygiene observation with immediate direct feedback and anonymized benchmarking

American Journal of Infection Control, 50 :1263-1265, 2022

ABSTRACT A secure web-based electronic tool was developed and implemented to record adherence to hand hygiene during routine care and to provide direct feedback including anonymized benchmarking. It was found suitable for documenting hand hygiene improvements in a local campaign and ollowing rollout to other institutions in 2013, the tool is currently used in >100 hospitals in Switzerland and will play a major part in upcoming national hand hygiene campaigns. 

Li-hao Peng MD, Ya-juan Chen RN, Shi-yi Yang RN, Guo-jiang Wang MD, Yan-hua Gu RN, Bao-liang Shen MD, Li-zhen Liu MD, Rui-xing Xian MD, Xian-hua Li RN, Shu-yun Li RN , Zhen-ni Dai RN, Fei-peng Xu MD, Jian-rong Hu MD, Fei Wang MD  

Viral contamination on the surfaces of the personal protective equipment among health care professionals working in COVID-19 wards: A single center prospective, observational study 

American Journal of Infection Control, 51 : 276 281 2023

Objective: To evaluate potential viral contamination on the surfaces of personal protective equipment (PPE) in COVID-19 wards. 

Methods: Face shields, gloves, the chest area of PPE and shoe soles were sampled at different time points. The samples were tested for the presence of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) by PCR, and the cycle threshold (CT) values were recorded. Results: The positive rate was 74.7% (239/320) for all PPE specimens. The CT values of the samples were ranked in the following order: face shields > chests > gloves > shoe soles (37.08§1.38, 35.48§2.02, 34.17§1.91 and 33.52§ 3.16, respectively; P for trend < .001). After disinfection, the CT values of shoe soles decreased compared with before disinfection (32.78§3.47 vs. 34.3§2.61, P = .037), whereas no significant effect of disinfection on the CT values of face shields, chests and gloves was observed. After disinfection, the CT values of specimens collected from shoe soles gradually increased; before disinfection, the CT values of shoe sole specimens were all less than 35. 

Conclusions: SARS-CoV-2 can attach to the surfaces of the PPE of healthcare professionals in COVID-19 wards, especially the shoe soles and undisinfected gloves. Shoe soles had the highest SARS-CoV-2 loads among all tested PPE items. 

Inleiding

Handhygiëne (HH) is de hoeksteen van infectiepreventie en -controle in het ziekenhuis ^(1,2). Volgens een systematische review die in 2022 werd gepubliceerd, varieert de naleving van HH in de ziekenhuizen tussen 60 en 70%. Bovendien blijkt uit analyse van gegevens van 35 artikelen dat lagere incidentiepercentages van zorginfecties lijken te worden bereikt wanneer het niveau van naleving van handhygiëne rond de 60% ligt.

In België zou de gewogen gemiddelde naleving na de campagne van 2021 79,6% bedragen. 

Aanvankelijk zorgde de COVID-19-pandemie voor een betere naleving van de HH. Die naleving is echter opnieuw gezakt tot hetzelfde niveau als vóór de pandemie ^(4,5). De zorgverleners zouden zich beter aan de regels gehouden hebben uit angst om met het virus besmet te raken ⁽⁶⁾.

Doeltreffende strategieën om de naleving te verbeteren combineren verschillende elementen, waaronder verandering van het gezondheidszorgsysteem, opleiding en educatie van de zorgverleners, observatie en feedback over de prestaties, herinneringen op de werkplek en het creëren van een veilige omgeving ⁽⁷⁾. Deze gecombineerde strategie werd wereldwijd door een groot aantal organisaties en autoriteiten aanbevolen ⁽⁸⁾. Er is echter zeer weinig bekend over de opvattingen van de gezondheidswerkers zelf ten aanzien van HH. En dat is net een belangrijk element om het gedrag van de zorgverleners op het vlak van de naleving van HH te begrijpen. Het doel van de studie was om de perceptie, de houding en de kennis op het vlak van handhygiëne bij de zorgverleners te evalueren.

Methodologie

Een beschrijvende transversale studie werd uitgevoerd van 09/05/22 tot 23/05/22, naar aanleiding van de Internationale Dag van de Handhygiëne van de WGO op 5 mei, bij de zorgverleners van de ziekenhuizen van het netwerk HELORA (CHU Tivoli, CHU Ambroise Paré en de groep Jolimont). De gebruikte vragenlijst is afkomstig van een document dat werd uitgegeven voor de HH-campagne (2004-2005) en Limesurvey®.  Deze vragenlijst werd verspreid via de communicatiediensten (e-mails, intranet, enz.). De zorgverleners werden gedefinieerd als gezondheidswerkers die in direct contact staan met de patiënt. 
De gegevens werden verwerkt in overeenstemming met de Belgische wet van 30 juli 2018 en de Verordening (EU) 2016/679 van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.

Resultaten

Van de 591 zorgverleners die de vragenlijst hebben beantwoord, is 43% werkzaam in de traditionele zorgeenheden (geneeskunde, heelkunde, enz.) (tabel 1). 

Tabel 1: Beschrijving van de steekproef

 

 

 

 

 

Een derde van de steekproef verklaart dat het moeilijk is te voldoen aan de aanbevelingen op het vlak van HH. Negentig procent van de respondenten is echter van mening dat zij hun praktijk kunnen verbeteren. Twintig procent van de steekproef is van mening dat het dragen van sieraden aan de handen niet gevaarlijk is voor de patiënt. 

Ze hebben allemaal aangegeven de aanbevelingen te volgen en de indicaties ervan te kennen. De antwoorden op de kennisvragen variëren echter van 17 tot 73% met een mediane totaalscore [P25-P75] van 5/10 [4-7]. Algemeen is de houding van de respondenten ontoereikend, zowel op het gebied van het wassen van de handen met zeep als op het gebied van het desinfecteren van de handen met een hydroalcoholische oplossing (HAO) (figuur 1). 

Figuur 1: Resultaten op de kennistest

 

 

 

 

 

Wat de belemmeringen betreft, verklaart 35% van de zorgverleners dat zij de HH-aanbevelingen niet naleven wegens tijdgebrek, 34% wegens beschadigde handen en 30% draagt liever handschoenen (figuur 2).

Figuur 2: Belemmeringen voor het toepassen van handhygiëne

 

 

Bespreking

Onze resultaten zijn nogal gemengd van aard. Het is enerzijds geruststellend dat 90% van de respondenten van mening is dat zij hun praktijk in verband met HH kunnen optimaliseren. Dit resultaat moet onze teams voor infectiepreventie en -controle ertoe aanzetten om de opleidingen op dit gebied voort te zetten. Daarentegen verklaart meer dan een derde van de zorgverleners in onze steekproef grote moeilijkheden te ondervinden om de aanbevelingen te volgen. Tijdgebrek lijkt daarbij de belangrijkste oorzaak te zijn. Dit wordt overigens bevestigd door verschillende Belgische studies over de werklast van de zorgverleners ^(9,10). Het is dus noodzakelijk dat de personeelsbestaffing wordt herzien, zodat het tekort aan gezondheidswerkers actief kan worden aangepakt om deze naleving te verbeteren ⁽¹¹⁾. 

Wat de andere belemmeringen betreft, moeten de opleidingen worden versterkt. De voorkeur voor het gebruik van handschoenen is eveneens zorgwekkend. De gevolgen voor de zorginfecties zijn groot, wanneer ze niet regelmatig worden vervangen ⁽¹²⁾. De COVID-19-pandemie heeft dit overmatig gebruik van handschoenen duidelijk versterkt. Het thema van de handhygiënecampagne van dit jaar is dan ook zeer toepasselijk. Ten slotte kan de HH nog worden verbeterd door in te zetten op de ziekenhuisinfrastructuur. Zo verwijzen de zorgverleners naar het gebrek aan wasbakken en HAO. 

We zien een significant verschil in de perceptie van de kennis van de HH-indicaties en de kennistest. Er is nog steeds een abnormale tendens onder de respondenten om de voorkeur te geven aan het wassen van de handen, terwijl in de meeste gevallen alleen de HAO aangewezen is. Dit geldt vooral omdat de combinatie van HAO en het wassen van de handen dermatologische letsels kan doen toenemen, wat één van de meest vermelde belemmeringen in onze studie is. Op basis van deze resultaten kan worden bepaald welke thema’s met voorrang aan bod moeten komen tijdens de opleidingen over HH.  

Vergeleken met de gegevens van de HH-campagne van 2005 waren de zorgverleners zich eveneens bewust van het belang van HH en dachten zij ook de indicaties goed te kennen. Bovendien zijn de resultaten over de kennis quasi identiek aan onze resultaten. De opleiding over HH blijft dus een topprioriteit voor de IPC-teams om dit resultaat te verbeteren. Ten slotte meldden de zorgverleners in 2005 dat het gebruik van handschoenen de belangrijkste belemmering was voor een goede HH. De aanbevelingen over het gebruik van handschoenen zijn daarom ook een prioriteit in de toekomstige opleidingen over HH. 

Ten slotte komen onze resultaten overeen met een recente Franse studie over de obstakels voor HH, zoals de kenmerken van de gebruikte HAO (onaangenaam, schadelijk, persoonlijke voorkeuren voor andere producten voor handhygiëne), persoonlijke factoren (werkgewoonten, cognitieve vooroordelen, gebrek aan kennis en communicatie) en organisatorische factoren (professionele beperkingen, toegankelijkheid van de producten, financiële middelen) ⁽¹³⁾.

Onze studie heeft uiteraard haar beperkingen. Ten eerste is onze steekproef beperkt. Deze studie opnieuw uitvoeren met een representatievere steekproefgrootte zou onze resultaten kunnen bevestigen, ze in de tijd kunnen vergelijken om op die manier onze permanente verbetering te kunnen voortzetten. Gezien het beperkt aantal respondenten hebben wij namelijk geen sub-steekproef kunnen uitvoeren, zoals een onderverdeling per zorgeenheid. Ten slotte gaat het om een online vragenlijst, zodat de zorgverleners die op hun werk geen toegang tot internet hebben niet hebben kunnen deelnemen. 

Conclusies 

Dit type vragenlijst vormt een aanvulling op de campagne voor de naleving van HH en geeft andere inzichten in de persoonlijke factoren van de perceptie van HH. De kennistoets toont aan dat de opleidingen van de zorgverleners onvermoeibaar moeten worden voortgezet als het gaat om IPC in de brede zin, met name over het gebruik van de hydroalcoholische oplossing en wegwerphandschoenen. Het tijdgebrek van de zorgverleners is een grote uitdaging voor de kwaliteit van de zorgverlening in het ziekenhuis, waar handhygiëne deel van uitmaakt. 

Bibliografie

1. Lotfinejad, N., Peters, A., Tartari, E., Fankhauser-Rodriguez, C., Pires, D., & Pittet, D. (2021). Hand hygiene in health care: 20 years of ongoing advances and perspectives. The Lancet. Infectious diseases, 21(8), e209–e221. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00383-2 

2. Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., & Taljaard, M. (2017). Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD005186. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005186.pub4 

3. Mouajou, V., Adams, K., DeLisle, G., & Quach, C. (2022). Hand hygiene compliance in the prevention of hospital-acquired infections: a systematic review. The Journal of hospital infection, 119, 33–48. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2021.09.016 

4. Wang, Y., Yang, J., Qiao, F., Feng, B., Hu, F., Xi, Z. A., Wu, W., Ni, Z. L., Liu, L., & Yuan, Y. (2022). Compared hand hygiene compliance among healthcare providers before and after the COVID-19 pandemic: A rapid review and meta-analysis. American journal of infection control, 50(5), 563–571. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.11.030 

5. Clancy, C., Delungahawatta, T., & Dunne, C. P. (2021). Hand-hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: a comprehensive systematic review. The Journal of hospital infection, 111, 6–26. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2021.03.007 

6. Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., & Taljaard, M. (2017). Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD005186. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005186.pub4 

7. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care. (2009). World Health Organization. 

8. Kuniavsky, M., Lubanetz, E., & Chinnitz, D. (2022). Why do we fail complying with hand hygiene recommendations in COVID-19 wards?. Intensive & critical care nursing, 73, 103299. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2022.103299 

9. Bruyneel, A., Gallani, M. C., Tack, J., d’Hondt, A., Canipel, S., Franck, S., Reper, P., & Pirson, M. (2021). Impact of COVID-19 on nursing time in intensive care units in Belgium. Intensive & critical care nursing, 62, 102967. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2020.102967 

10. Van den Heede K, Bouckaert N, Detollenaere J, Kohn K, Maertens de Noordhout C, Vanhooreweghe J, Bruyneel A, Sermeus W. Nurse staffing on Belgian intensive care units: the impact of two years of COVID-19 pandemic. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2022. KCE Reports 353. D/2022/10.273/24

11. Van den Heede K, Bruyneel L, Beeckmans D, Boon N, Bouckaert N, Cornelis J, Dossche D, Van de Voorde C, Sermeus W. Safe nurse staffing levels in acute hospitals. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2019. KCE Reports 325. D/2019/10.273/75

12. Lindberg, M., Skytt, B., & Lindberg, M. (2020). Continued wearing of gloves: a risk behaviour in patient care. Infection prevention in practice, 2(4), 100091. https://doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100091 

13. Calcagni, N., Venier, A. G., Nasso, R., Broc, G., Ardichen, E., Jarrige, B., Parneix, P., & Quintard, B. (2021). Barriers and facilitators on hand hygiene and hydro-alcoholic solutions’ use: representations of health professionals and prevention perspectives. Infection prevention in practice, 3(4), 100169. https://doi.org/10.1016/j.infpip.2021.100169 

In onze residenties voor ouderen is een reflectie rond het levenseinde wel aanwezig, maar vaak oppervlakkig. Het blijft moeilijk om dit onderwerp ter sprake te brengen. Op de dood rust nog altijd een taboe, waarschijnlijk omdat het ons telkens doet denken aan onze eigen sterfelijkheid.
Er zijn veel pogingen gedaan om het ons gemakkelijker te maken om het levenseinde aan te kaarten met de bewoner of zijn familie. Desondanks blijven er obstakels bestaan, die het opstellen van een duidelijke Advance Care Planning in de weg staan. 

Meestal durft niemand in de omgeving van de patiënt hem te vragen wat hij verwacht van zijn levenseinde, om hem niet te choqueren of de indruk te wekken dat men op zijn einde zit te wachten. 
We verschuilen ons vaak achter het idee dat “het niet het juiste moment is” en uiteindelijk komt dat moment er nooit.
Aan de andere kant zijn er ouderen, in goede gezondheid, die hierover hebben nagedacht, maar zij wachten totdat ze ernaar gevraagd worden en praten er niet spontaan over.  
Het gesprek met de patiënt vraagt ook veel tijd, wat soms een beperkende factor is in het proces.
In sommige gevallen verbiedt de familie van de bewoner de zorgverleners om culturele redenen om het levenseinde ter sprake te brengen: “Jullie moeten alles in het werk stellen om hem in leven te houden, wat er ook gebeurt.” Dit soort beslissingen brengt de arts en de zorgverleners in grote moeilijkheden bij een ernstige acute pathologie.

De behandelende arts zelf wil dit onderwerp niet altijd met zijn patiënt bespreken. 
De zorgverleners of mantelzorgers voelen zich ook niet op hun gemak. 

De uitwerking van de Advance Care Planning zou vergemakkelijkt kunnen worden door de aanwezigheid van een ongeneeslijke ziekte bij de betrokkene, of het nu gaat om kanker of een neurodegeneratieve aandoening. In de praktijk is dit echter niet wat wij in het veld hebben kunnen waarnemen, om dezelfde redenen als hierboven genoemd.

Als gevolg van dit alles zijn er maar weinig bewoners in onze woonzorgcentra die duidelijke instructies voor hun levenseinde hebben achtergelaten.

De omvang van de COVID-19-pandemie die we in 2020 hebben meegemaakt, heeft aangetoond dat het absoluut noodzakelijk is om van elke bewoner van een WZC de wensen rond het levenseinde te kennen.

In de eerste week van de pandemie konden de eerste bewoners die werden getroffen, zonder problemen worden opgenomen in de ziekenhuizen. In de weken daarna daarentegen was de overbelasting in de ziekenhuizen dusdanig dat de vraag van onze gespecialiseerde collega’s in de ziekenhuizen steeds dezelfde was: “Hoe oud is uw patiënt? Heeft hij zijn wensen in verband met zijn levenseinde uitgesproken?”

Gezien de ernstige achteruitgang van onze getroffen bewoners moesten wij dus zelf een dringende beslissing nemen in hun plaats of in die van hun familie of hun eventuele vertrouwenspersoon of hun behandelende arts, als die aanwezig was. 
De beslissing om hem al dan niet op te nemen in het ziekenhuis, werd altijd na overleg met het team zorgverleners genomen. In het woonzorgcentrum was de situatie des te ingewikkelder omdat de meeste bewoners er al vele jaren wonen en een sterke band hebben met de zorgverleners, zo sterk zelfs dat sommige zorgverleners en bewoners haast familiebanden hebben. 
Die vele moeilijke beslissingen die in allerijl werden genomen, hebben, naast de hoge werkdruk, in hoge mate bijgedragen tot de uitputting van de teams.
De kans is reëel dat wij hebben beslist om mensen al dan niet in het ziekenhuis op te nemen, zonder dat dit hun wens was, maar bij gebrek aan richtlijnen hebben wij gedaan wat ons redelijk leek.

Wanneer de bewoner niet in het ziekenhuis kon worden opgenomen, moest hij ter plaatse worden verzorgd, dat wil zeggen in inrichtingen die onvoldoende waren uitgerust om dergelijke ernstige ziekten te behandelen. We hadden te maken met een gebrek aan ademhalingsapparatuur, een gebrek aan zuurstof, een gebrek aan zuurstofconcentrators, maar ook aan maskers, handschoenen, overjassen, enz. 

De behandeling van het levenseinde van deze mensen werd nog bemoeilijkt door het gebrek aan middelen om hun lijden te verlichten. 

Het tekort heeft ons ertoe gedwongen om een selectie te maken, dat wil zeggen dat alleen diegenen die de beste prognose hadden, werden beademd. Ook daar hebben we moeilijke keuzes moeten maken.

Na drie weken pandemie konden wij, met de hulp van de geriaters en in overleg met de spoedartsen en intensivisten, de Frailty-score gebruiken om ziekenhuisopnames met een voorspelbare snelle en fatale afloop te vermijden.  Dit was voor ons in de woonzorgcentra een waardevolle hulp bij het nemen van beslissingen.

De volgende weken waren ook moeilijk en uitdagend, omdat wij ons bewust waren van het feit dat we moesten selecteren volgens de meest realistische criteria.

In de woonzorgcentra is in het kader van zorgverlening voor een comfortabel levenseinde het ethische aspect weliswaar aan bod gekomen, maar slechts zelden heeft dit geleid tot een effectieve en duidelijke Advance Care Planning. De veralgemening van het gebruik van de PICT-vragenlijst om de palliatieve zorgverlening voor een bewoner te faseren, zou een weg voor de toekomst kunnen zijn.
Het ontbreken van richtlijnen voor het levenseinde heeft de behandeling van onze bewoners die zwaar getroffen waren door COVID-19, bemoeilijkt.

De COVID-19-pandemie in onze instellingen heeft ons gedwongen om rampengeneeskunde toe te passen zonder dat we daarvoor waren opgeleid. Ik denk met name aan de criteria voor de triage van patiënten. De invoering van een opleiding voor de coördinerende arts en het zorgpersoneel zou waardevol zijn. 

Ook de ontwikkeling van een rampenplan voor de woonzorgcentra lijkt me onontbeerlijk.

Inleiding

De prevalentie van urineweginfecties (UWI’s) tijdens de zorgverlening is een groot probleem voor de volksgezondheid. Ze komen op de tweede plaats na infecties van de luchtwegen en ze vertegenwoordigen ongeveer 21% van alle zorginfecties in België (ECDC-PPS, 2017). Deze infecties worden voornamelijk veroorzaakt door enterobacteriën behorende tot de spijsverteringsflora van de patiënt. Zij zijn verantwoordelijk voor 60% van de gevallen van de nosocomiale kathetergerelateerde urineweginfecties (endogene bron).

In zijn publicatie van 2017 meldt de Hoge Gezondheidsraad (HGR, advies nr. 8889) dat ongeveer 70-80% van alle UWI’s in ziekenhuizen verband houdt met het gebruik van een urinaire katheter. Er wordt ook opgemerkt dat er voor 21 tot 38% van de urinaire katheters geen gerechtvaardigde indicatie is en dat 31 tot 47% van deze katheters te lang wordt gebruikt.

Urineweginfecties kunnen leiden tot ernstige complicaties bij de patiënt, zoals pyelonefritis en prostatitis (Ben Arab et al. 2007) of een progressie naar chronisch nierfalen (Page en Espinassea, 2010). Ze zijn ook verantwoordelijk voor 4-20% van alle gevallen van sepsis in de ziekenhuisomgeving (Schmitz et al. 2017, Hammami en Lambert, 2014,) en zouden aan de basis liggen van 5 à 13% van de toegeschreven sterfte (Salmasian et al. 2019, Bindu et al. 2020, Arcens et al. 2018). 

Naast de individuele gevolgen, kunnen nosocomiale kathetergerelateerde urineweginfecties, ook grote gevolgen hebben op collectief vlak. Zij vormen binnen het ziekenhuis een heus reservoir van bacteriën, die vaak multiresistent zijn aan antibiotica en aanleiding kunnen geven tot kruisbesmettingen (Gardner en Mitchell, 2017). De antimicrobiële resistentie bemoeilijkt ook de behandeling van de patiënten. 

Nosocomiale urineweginfecties hebben ook een aanzienlijke economische impact. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE, 2008) raamt de jaarlijkse kosten van de nosocimiale urineweginfecties voor de ziekteverzekering in België op bijna 80 miljoen euro. Deze extra uitgaven hangen samen met een verlenging van de hospitalisatieduur met gemiddeld 6,7 dagen per infectie en met 167.000 extra hositalisatiedagen per jaar (Vrijens et al. 2009). 

Dit artikel is gebaseerd op een studie in het kader van een eindwerk (zie bijgevoegde bibliografie van het eindwerk) die is uitgevoerd in het kader van het jaarlijkse actieplan 2022 van het team Infectiepreventie en -controle (IPC), meer bepaald op de afdelingen Geriatrie en Intensieve Zorgen van de 3 sites van de Iris Ziekenhuizen Zuid. Met het opduiken van COVID-19 in 2020 ging de prioriteit van de dienst IPC immers uit naar het beheer van de verschillende aspecten van de pandemie (surveillance, clusterbeheer, opleidingen, enz.), terwijl bepaalde aspecten in verband met de preventie van zorginfecties werden opgeschort. De keuze van de eenheden Geriatrie en Intensieve Zorgen is gebaseerd op de analyse van de gegevens verstrekt door het laboratorium in verband met de prevalentie van nosocomiale urineweginfecties in deze eenheden (figuur 1), rekening houdend met andere risicofactoren voor infecties zoals de leeftijd van de patiënten, de verblijfsduur, de aanwezigheid van co-morbiditeiten en de veelheid aan technische procedures en betrokken personen. 

Figuur 1: Gegevens over opname-eenheden: Verdeling van de nosocomiale zorginfecties in 2020 en 2021 in functie van de eenheid

 

 

 

 

 

De belangrijkste doelstellingen van deze studie bestaan enerzijds uit het testen van de kennis van de verpleegkundigen over de preventieve maatregelen die verband houden met de urinaire verblijfskatheter in drie situaties: vóór, tijdens en na de plaatsing van de katheter, en anderzijds het evalueren van hun professionele praktijken bij de patiënten die dit type katheter hebben. 

De volgende drie onderzoeksvragen werden gesteld:

1.Wat is de prevalentie van kathetergerelateerde urineweginfecties in het ziekenhuis in de voorgaande jaren (2020 en 2021) en welke eenheden worden het meest getroffen? 

2.Past het verpleegkundig personeel de preventieve maatregelen – zoals beschreven in de interne procedure
– toe bij patiënten die een urinaire verblijfskatheter
nodig hebben?

3.Heeft het verpleegkundige personeel de nodige kennis over de preventie van nosocomiale urineweginfecties? 

Methodologie

Er werden procesaudits uitgevoerd bij de patiënten (observatie van de patiënten aan de hand van een auditrooster). Tevens werd het elektronisch patiëntendossier (EPD) geanalyseerd. Daarnaast werden de resultaten van het microbiologisch laboratorium retrospectief bestudeerd en werd een vragenlijst voor kennisbeoordeling uitgedeeld aan de verpleegkundigen die werkzaam zijn in de afdelingen Geriatrie en Intensieve Zorgen. 

Voor elk van de onderzoeksvragen werd een onderzoeksinstrument ontwikkeld.

• Om het aantal en de verdeling van kathetergerelateerde urineweginfecties binnen het ziekenhuis te evalueren, werd een retrospectieve studie uitgevoerd aan de hand van de resultaten die werden geregistreerd in de database van het microbiologische laboratorium van de Iris Ziekenhuizen Zuid.

• Om de naleving van de aanbevelingen door (en de competenties van) de zorgverleners te beoordelen, werden procesaudits uitgevoerd. Hiervoor werd een auditrooster opgesteld op basis van de interne procedure. Dit rooster omvat de onderdelen van de 3 care bundles (multimodale aanpak, 3-5 evidence-based praktijken die gelijktijdig en continu worden uitgevoerd – zie figuur 2).  

Figuur 2: Care bundles voor de urinaire verblijfskatheter  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Er zijn in totaal 17 te observeren items die kunnen worden gegroepeerd in 4 hoofdthema’s. Het gaat om gegevens die verband houden met: 1) de plaatsing (plaats en indicatie), 2) de duur van de katheterisatie (in dagen), 3) het gebruik van adequaat materiaal (type katheter, opvangzak, leiding en  afvoerklep), 4) het elektronisch patiëntendossier (24-uurs diurese, opvolging van de diurese volgens schema en planning van de verwijdering van de katheter).

• Voor de kennisbeoordeling van de verpleegkundigen werd een anonieme vragenlijst (gesloten vragen) opgemaakt die online werd aangeboden (in Google Forms®). Het is een relatief kort en gemakkelijk in te vullen instrument. Hiermee kan een groot aantal respondenten worden bereikt en kan een gestandaardiseerde analyse van de gegevens worden uitgevoerd (extractie van antwoorden in Excel®-formaat). De vragen zijn afkomstig van de enquête die in 2018 werd uitgevoerd door BAPCOC in zorginstellingen. Ze zijn geformuleerd als een reeks beweringen waarvoor wordt gevraagd aan te duiden of deze juist of onjuist zijn of dat het antwoord niet gekend is.

De steekproef van zorgverleners omvat enkel verpleeg-kundigen die in de twee geselecteerde diensten werken op basis van de analyse van de laboratoriumresultaten, nl. Intensieve zorgen en Geriatrie. De steekproef van patiënten die via de audit werden geobserveerd, is gericht op patiënten met een urinaire verblijfskatheter in de drie eenheden van de dienst Intensieve Zorgen (20 erkende bedden) en de vier eenheden van de dienst Geriatrie (96 erkende bedden). De factoren die in aanmerking worden genomen zijn: de leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van co-morbiditeit, de veelheid aan technische procedures, de veelheid aan betrokken personen en de verblijfsduur. 

De vragenlijst werd verzonden nadat de audits waren uitgevoerd. Voor het verzamelen van de antwoorden werd een termijn van 15 dagen vooropgesteld. In totaal werden 75 verpleegkundigen bevraagd. Deelname aan de vragenlijst is anoniem en de resultaten worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor verbeteringsdoeleinden.

Deze studie kon in enkele maanden tijd worden gerealiseerd: 

• 1 tot 15 juli 2022: uitvoering van de audits;

• 15 tot 31 juli 2022: verspreiding van de vragenlijst en verzameling van de antwoorden;

• augustus 2022: eerste analyse van de resultaten en opstelling van het praktische gedeelte;

• september 2022: besprekingen, conclusies en afsluiting.

Resultaten

A. Prevalentie en verdeling van kathetergerelateerde urineweginfecties in het ziekenhuis

Een retrospectieve studie werd uitgevoerd aan de hand van de resultaten die werden geregistreerd in de database van het microbiologische laboratorium van de Iris Ziekenhuizen Zuid.

Volgende demografische en biologische gegevens werden geregistreerd: geslacht, leeftijd, datum van opname van de patiënt, aanwezigheid van een positieve urinekweek, aard van de geselecteerde kiem(en).

Figuur 3: Demografische gegevens van de patiënten

 

 

Voor de jaren 2020 en 2021 merken wij op dat nosocomiale urineweginfecties meer vrouwen (61,5% = gemiddelde over 2 jaar) treffen dan mannen (38,5%) in de Iris Ziekenhuizen Zuid. De verhouding tussen mannen en vrouwen is in 2021 ongeveer 2:1. Wij stellen ook vast dat het percentage van deze infecties aanzienlijk hoger is na de leeftijd van 65 jaar (grootorde ±90%).

Figuur 4: Gegevens over de hospitalisatiedagen

 

 

Wij stellen vast dat in meer dan 75% van de gevallen nosocomiale urineweginfecties optreden na 6 dagen hospitalisatie . Slechts een kwart van deze infecties treedt op tussen 48 uur en 6 dagen hospitalisatie. Helaas beschikken wij niet over de nodige gegevens om te weten of de patiënten bij opname al dan niet een urinaire verblijfskatheter hadden.

Figuur 5 toont dat de enterobacteriën van de spijsverteringsflora overheersen en dat E. coli de belangrijkste bacterie is die in 2020 en 2021 werd geïdentificeerd. Wat de andere micro-organismen betreft, merken we een stijging van het aantal Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis en Enterococcus faecium in 2021, terwijl het aantal isolaten van Klebsiella pneumoniae eerder stabiel blijft over de 2 jaren. 

Figuur 5: Microbiologische gegevens – belangrijkste micro-organismen verantwoordelijk voor nosocomiale urineweginfecties in 2020 en 2021

 

 

 

 

B.audits

Voor het auditrooster van de patiënten werden de verschillende items (zie figuur 2 Care bundles) gegroepeerd in 4 grote categorieën: de plaatsing van de urinaire verblijfskatheter (plaats en indicatie), de duur van de katheterisatie (in dagen), het gebruikte materiaal (type katheter, opvangzak, leiding en afvoerklep), het elektronisch patiëntendossier (24 uur diurese, monitoring van de diurese volgens schema en plnning van de verwijdering van de katheter). 

Deze controles werden in twee fasen uitgevoerd: het verzamelen van informatie uit het elektronisch patiëntendossier en in tweede instantie de eigenlijke observaties. De controles werden ook gelijktijdig door twee waarnemers uitgevoerd, zodat er telkens twee verschillende visies mogelijk waren. Zo konden 24 opportuniteiten worden waargenomen: 14 op de dienst Geriatrie en 10 op de dienst Intensieve Zorgen.

De gegevens die ons vooral interesseren in het elektronisch patiëntendossier zijn deze die verband houden met de surveillance van de diurese. 

Figuur 6: Surveillance van de diurese

 

 

 

 

De surveillance bestaat erin om na te gaan of er geen belemmeringen zijn voor de afloop van de urine (om te voorkomen dat de urine naar de blaas terugkeert) en of de patiënt goed wordt gehydrateerd, tenzij er hiervoor een contra-indicatie is. Wat de verwijdering van de katheter betreft, moet in het dossier van de patiënt dagelijks worden nagegaan of de katheter nog noodzakelijk is. Ondanks de 100% (24/24) aanwezigheid van een opvolging per uur van de urinaire verblijfskatheter in het EPD (in beide eenheden), kunnen we vaststellen dat de totale 24-uurs diurese niet correct was in 64% (9/14) van de gevallen op de dienst Geriatrie en in 40% (4/10) van de gevallen op de dienst Intensieve Zorgen. 

In het dagelijkse medisch verslag van de 24 geraadpleegde dossiers hebben wij enkel aantekeningen gezien waarin de aanwezigheid van een urinaire verblijfskatheter werd vermeld, terwijl in geen enkel dossier de dagelijkse beoordeling van de noodzaak om de katheter te behouden of ten minste een schatting van de datum van verwijdering werd vermeld.

De proportie van de patiënten met een urinaire verblijfskatheter verschilt tussen de 2 afdelingen. Ook de indicaties voor het plaatsen van een urinaire verblijfskatheter is verschillend: op de afdeling Geriatrie worden urinaire verblijfskatheters geplaatst omwille van urineretentie, op de afdeling Intensieve Zorgen omwille van het opvolgen van de vochtbalans (in-uit).

Figuur 7: Waar werd de urinaire katheter geplaatst?

 

 

 

 

Bijna de helft van de urinaire verblijfskatheters (54 %; 13/24) wordt geplaats op de afdeling Intensieve Zorgen en de afdeling Geriatrie, met respectievelijk 60% (6/10) en 50% (7/14). Dit betekent dat de andere helft (45%; 11/24) buiten deze eenheden wordt geplaatst. Uit de analyse van de verzamelde gegevens blijkt dat slechts één van de 11 (9%) katheters in de operatiezaal werd geplaatst, dat 2 van de 11 (18%) reeds een katheter hadden bij opname en dat de overige urinaire verblijfskatheters (72,7%; 8/11) op de dienst spoedgevallen werden geplaatst. Deze vaststellingen zijn belangrijk in een preventieprogramma dat gericht is op het verminderen van de kathetergerelateerde urineweginfecties en dit vanaf het moment waarop ze worden geplaatst tot het moment van hun verwijdering. 

Figuur 8: Incontinentie en indicatie voor plaatsing – aantal incontinente patiënten met een urinaire verblijfskatheter

 

 

 

 

Uit figuur 8 blijkt dat op de afdeling Geriatrie 57% (8/14) van de patiënten met een urinaire verblijfskatheter een gekende urine-incontinentie had. Ter vergelijking, op de dienst Intensieve Zorgen waren alle patiënten (10/10) continent vóór de plaatsing van de katheter. Hoe kunnen we dat verschijnsel verklaren, vooral omdat incontinentie geen indicatie is voor plaatsing, behalve in het geval van open wonden ter hoogte van het heiligbeen of het perineum om de genezing ervan te bevorderen? Dankzij de informatie uit het EPD en verwijzend naar ons auditrooster hebben wij vastgesteld dat de twee aanvankelijk ‘niet-gekende’ indicaties voor plaatsing en de enige aanvankelijk ‘andere’ indicatie verband houden met incontinentie.

Wij hebben vastgesteld dat 2 indicaties niet meer zijn aangepast aan de geriatrische context “Surveillance bij aankomst en vertrek op de afdeling Intensieve Zorgen». Om dit te begrijpen hebben wij deze gegevens vergeleken met de gegevens in het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het auditrooster. De verklaring schuilt in het feit dat deze katheters aanvankelijk werden geplaatst op de afdeling Intensieve Zorgen voor een correcte opvolging van de diurese in het kader van urine-incontinentie en dat ze zijn blijven zitten ondanks het einde van de indicatie, wellicht voor het comfort van de patiënt. 

In totaal wordt 35,7% (5/14) van de urinaire verblijfskatheters op de afdeling Geriatrie onterecht geplaatst in het kader van incontinentie en 21,4% (3/14) van de indicaties voor plaatsing combineert incontinentie met andere gerechtvaardigde indicaties. Daarom is het belangrijk om altijd na te gaan of er andere alternatieven voor katheterisatie zijn en om de indicaties voor katheterisatie zoals beschreven door de HGR (2019) en de CDC (2019) te volgen. 

Wij konden dus bevestigen dat in totaal 41,6% (10/24) van de urinaire verblijfskatheters in de 2 betrokken afdelingen geen enkele indicatie meer hadden en dus niet meer nodig waren. Het is dus belangrijk om dagelijks te evalueren of het behoud van de katheter noodzakelijk is.

Ook moet worden opgemerkt dat de duur van de urinaire verblijfskatheter meer dan 6 dagen bedroeg bij 57% van de geriatrische patiënten en bij 43% van de patiënten in de afdeling Intensieve Zorgen. Deze vaststelling is belangrijk omdat de duur van de katheterisatie een bepalend element is in de preventie van kathetergerelateerde urineweginfecties.

Aangezien de katheters verschillende diameters kunnen hebben en uit verschillende materialen vervaardigd kunnen zijn, hangt de keuze van de katheter af van de kleur van de urine en de leeftijd van de patiënt. Het materiaal van de katheter is van fundamenteel belang. Er zijn katheters in siliconen en in latex. De latex katheters zijn voor gebruik van korte duur (minder dan 7 dagen) en de siliconen katheters voor een langdurig gebruik van maximaal 3 maanden. 

Tijdens de audit werd vastgesteld dat de keuze van de diameter in 100% van de gevallen (24/24) adequaat was, terwijl de keuze van het materiaal (latex katheter) in bijna de helft van de gevallen 43,8% (11/24) niet adequaat was. Dit resultaat stemt tot nadenken. De latex katheters impliceren niet alleen het risico van een mogelijk ernstige allergie, ze kunnen ook de slijmvliezen prikkelen, de vorming van biologische afzettingen bevorderen en zo het risico op urineweginfecties vergroten.

Figuur 9: Fixatie van de katheter

 

 

 

 

 

In verschillende publicaties wordt aangedrongen op het fixeren van de katheter  om de afloop van de urine te verbeteren en om trauma aan de urethra te voorkomen en aldus infecties te vermijden. Past het verpleegkundige personeel de preventieve maatregelen zoals beschreven in de interne procedure toe bij de patiënten met een urinaire verblijfskatheter? We zien nog altijd tekortkomingen op dat vlak. De resultaten van onze vaststellingen zijn erg teleurstellend, want in totaal werd 75% van de katheters niet gefixeerd.

Figuur 10: Opvangzak en leiding

 

 

 

 

Als we de plaatsing van de opvangzak en de leiding bekijken, kunnen we 3 conclusies trekken:

• De praktijken op de afdeling Intensieve Zorgen zijn beter dan op de afdeling Geriatrie;

• De resultaten op deze 2 afdelingen zijn zeer ongunstig om de volgende redenen: 

-28,6% (4/14) van de zakken bevond zich niet in aflopende
positie op de afdeling Geriatrie en 11,1% (1/9) op de afdeling Intensieve Zorgen; 
-Op de afdeling Geriatrie was 50% (7/14) van de opvangzakken opgehangen aan het bed en 60% (6/10) op de afdeling Intensieve Zorgen;
-92,9% (13/14) van de afvoerkleppen was onbeschermd op de afdeling Geriatrie en 60% (6/10) op de afdeling Intensieve Zorgen; 
– In 71,4% (10/14) van de gevallen was de leiding gebogen op de afdeling Geriatrie en in 70% (7/10) op de afdeling Intensieve Zorgen;

• Op beide afdelingen is in 100% (14/14; 10/10) van de gevallen de zak niet voor 2/3 gevuld (gunstige observatie).

Voor de evaluatie van de naleving van de aanbevelingen door de zorgverleners bleek uit de procesaudits welke praktijken voor, tijdens en na de plaatsing werden toegepast. 

We kunnen concluderen dat de audits relatief bevredigende resultaten opleveren. De professionele praktijken van het verpleegkundige personeel zijn gemiddeld (mediane score 17/23). 

C. Theoretische kennis van de verpleegkundigen 

Het deelnamepercentage aan de vragenlijst bedraagt ongeveer 50% (37/75), wat vrij laag is en beter zou kunnen. Dit illustreert het belang om verpleegkundigen bewust te maken van de nood aan permanente verbetering van de patiëntenzorg.

Figuur 11: Socio-demografische kenmerken van de geïnterviewde personen

 

 

 

 

De belangrijkste elementen van de vragenlijst, die hieronder worden gepresenteerd, stemmen tot nadenken. 

• Meer dan de helft van de respondenten was niet op de hoogte van het bestaan van een interne procedure betreffende de preventie van infectierisico’s die verband houden met de urinaire verblijfskatheter, dit ondanks verschillende acties die werden opgezet door het team voor infectiepreventie en -controle en ondanks de aanwezigheid van een interne online bibliotheek (ENNOV) die alle interne procedures bevat en gemakkelijk toegankelijk is. Dit resultaat doet vragen rijzen over de organisatie en communicatie die in een permanent verbeteringsproces onder de loep zou genomen moeten worden. 

• Onze steekproef van verpleegkundigen beschikt over het algemeen over een goede theoretische kennis van de preventieve maatregelen voor, tijdens en na de plaatsing van een urinaire verblijfskatheter, met een gemiddelde van 17,2 punten op 23, een mediaan van 17/23 en een range (min max): 11 – 23 punten. 

Bij vergelijking van het gemiddelde van elke steekproef (Geriatrie: 16,8; Intensieve Zorgen: 17,6) kunnen we concluderen dat er geen groot verschil is tussen beide afdelingen. Sommige vaststellingen zijn echter moeilijk te verklaren aan de hand van de antwoorden op de vragenlijst. Verschillen in praktijk (keuze van het materiaal, fixatie van de katheter, zak in aflopende positie, duur van de katheterisatie, enz.) zijn duidelijk gunstiger op de afdeling Intensieve Zorgen dan op de afdeling Geriatrie. 

Het kennisniveau van de verpleegkundigen van onze steekproef over de preventieve maatregelen is minder gunstig ‘vóór de plaatsing’, dan hun kennisniveau over de 2 andere categorieën (‘tijdens’ en ‘na de plaatsing’). Meer dan de helft van de respondenten (54,1%) weet namelijk niet dat er andere alternatieven bestaan bij neurogene blaasaandoeningen (met uitzondering van de intermittente katheterisatie) en 21,6% weet niet dat de condoomkatheter kan worden gebruikt voor de opvolging van het urinedebiet bij mannen. Hetzelfde geldt voor de keuze van het materiaal. Slechts 45,9% van de respondenten weet dat een latex katheter niet langer dan zeven dagen mag blijven zitten. Slechts 10,8% van de geïnterviewde verpleegkundigen kiest voor een juiste diameter. 

Bepaalde kennis over de preventieve maatregelen bij de ‘plaatsing’ en ‘na de plaatsing’ moet worden bijgewerkt. Van de respondenten weet 75,5% namelijk niet dat ontsmetting van de meatus met een waterig antisepticum niet meer nodig is en dat reiniging met steriel water volstaat. Bovendien wist 40% van de zorgverleners niet dat de opvangzak tijdens het transport van de patiënt na lediging neerwaarts gehouden moet worden. Uit deze resultaten blijkt dat de zorgverleners oude gewoonten – die zij op school of in groepsverband (binnen het team) hebben geleerd – opnemen in hun huidige zorgpraktijken. Daarom is het primordiaal om de kennis van verpleegkundigen bij te spijkeren in een preventieprogramma, zodat zij die nieuwe kennis – die gebaseerd is op onderzoek en evidentie – kunnen gebruiken om hun dagelijkse praktijken te verbeteren.

Conclusie

Na het analyseren en bespreken van de resultaten van de audits, de vragenlijst en de data verkregen via het interne microbiologische laboratorium, hebben we perspectieven voor verbetering gedefinieerd. Wij zijn bezig met het invoeren van verbeterstrategieën gericht op personeel, verzorgingsmateriaal en informatica (EPD).

De gezondheidscrisis die verband hield met SARS-COV-19 in 2020, heeft de wereld geschokt en bijgedragen tot radicale veranderingen in ons gedrag, sociale gewoonten en de werking van de ziekenhuizen. In het bijzonder moesten de IPC-teams en eerstelijnsdiensten het hoofd bieden aan dit nieuwe virus, dat een bedreiging vormde voor de mensheid en de volksgezondheid. Na twee jaar onafgebroken (en nog steeds niet gewonnen) strijd, heeft het IPC-team van de Iris Ziekenhuizen Zuid begin 2022 andere taken opgenomen, die integraal deel uitmaken van zijn vele verantwoordelijkheden, waaronder de preventie van zorggerelateerde infecties. In die zin hebben wij in ons jaarlijkse actieplan bijzondere aandacht besteed aan de preventie van nosocomiale kathetergerelateerde urineweginfecties, want deze infecties worden beschouwd als ongewenste voorvallen en kunnen deels worden voorkomen (30%, KCE, 2008).

Om onze doelstellingen te bereiken hebben wij een kwantitatief beschrijvend onderzoek uitgevoerd op de afdeling Intenstieve Zorgen en de afdeling Geriatrie. Deze studie maakt deel uit van een aanpak die gericht is op permanente verbetering op basis van het PDCA-cyclus (plan, do, check, act). Deze aanpak heeft ons in staat gesteld om de huidige situatie binnen de Iris Ziekenhuizen Zuid te inventariseren en vervolgens een verbeterplan te ontwikkelen dat beter aansluit bij de vastgestelde risico’s en de onderzoekspopulatie.

De resultaten van onze studie wijzen op een grote kloof tussen relatief goede kennis (mediane score 17/23) en de beroepspraktijken van de verpleegkundigen van de Iirs Ziekenhuizen Zuid die meerder lacunes aan het licht brengen (indicaties voor het plaatsen van een urinaire verblijfskatheter, type materiaal dat wordt gebruikt, duur van de urinaire verblijfskatheter, alternatieven voor de urinaire verblijfskatheter, enkele maatregelen voor de surveillance van het drainagesysteem: zak, type katheter, leiding, …). Om deze discrepantie beter te verklaren, moet de studie worden aangevuld met een kwalitatieve benadering die ons zal helpen om de ervaring van de zorgverleners te begrijpen, evenals de belemmeringen die hen ervan weerhouden om de aanbevelingen op te volgen. 

Gezien deze resultaten moeten bepaalde acties worden ondernomen. Onze strategie is gebaseerd op drie pijlers: mens, informatica en materiaal. Voorbeelden hiervan zijn: bewustmakingscampagnes, innovatie op het vlak van opleiding, multidisciplinaire samenwerking (gezondheidsmanagers, artsen, specialisten in infectieziekten, microbiologen, apotheek, dienst informatica en logistiek), versterking van de rol van referenten in de eenheden, het opzetten van een lokaal programma voor de surveillance van nosocomiale urineweginfecties bij gebrek aan een nationaal programma, en het betrekken van het management bij dit proces om het klimaat van veiligheid en kwaliteit te versterken door deze infecties te melden. De preventie van de zorginfecties (en in onze studie specifiek de nosocomiale kathetergerelateerde urineweginfecties) belangt niet alleen alle actoren in het ziekenhuis aan, maar ook voor de patiënt is een belangrijke rol weggelegd. Maar de vraag is hoe we onze patiënten erbij kunnen betrekken om dit soort infecties te verminderen en hoe we hen het best kunnen ondersteunen op weg naar empowerment.

Alvorens af te sluiten: in de loop van dit werk zijn verscheidene beperkingen aan het licht gekomen die niet te maken hebben met de (kwantitatieve) methode en die onder de aandacht moeten worden gebracht, zoals de beperkingen in de selectie van de steekproeven van zorgverleners die aan de vragenlijst hebben deelgenomen. Het gaat vermoedelijk om een selectiebias van ‘goede’ respondenten. Daarom moeten wij ons afvragen of onze steekproef een correcte afspiegeling is van de onderzoekspopulatie, aangezien het percentage deelname aan de vragenlijst laag is (grootorde 50%) en de resultaten van de beroepspraktijken minder goed zijn.

Ten slotte blijft het een feit dat, vanuit het oogpunt van een kwaliteitsaanpak, de verbeteringscyclus een permanent proces is, dat continu herzien wordt. Een bedrijfscultuur die gericht is op kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening is innovatief en moet zich nieuwe doelen stellen op basis van de nieuwe resultaten, zelfs nieuwe uitdagingen. Daarom willen wij over drie maanden een nieuwe audit uitvoeren om de situatie en de genomen maatregelen te evalueren.

Bibliografie

1. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen inzake preventie, beheersing en aanpak van urineweginfecties tijdens de zorgverlening. Brussel: HGR; 2017. Advies nr. 8889. Beschikbaar op: https://www.health.belgium.be/nl/advies-8889-urineweginfecties PDF, online geraadpleegd op 20 februari 2022.

2. Vandael E, Catry B, Latour K. Point Prevalence Study of healthcare-associated infections and antimicrobial use in Belgian acute care hospitals: Results of the ECDC PPS 2017. Brussel, België: Sciensano; 2018. 34 p. Rapportnummer: D/2018/14.440/37. Beschikbaar op: http://www.nsih.be/

3. CDC. Device Associated Module on UTI. Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI]) Events. 2019. Beschikbaar op: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscManual/7pscCauticurrent. PDF, Online geraadpleegd op 3 april 2022.

4. Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Richtsnoeren over de belangrijkste onderdelen van nationale en acute zorgprogramma’s voor infectiepreventie en -controle. Wereldgezondheidsorganisatie. 2017. Beschikbaar op https://apps.who.int/iris/handle/10665/272850. PDF, geraadpleegd op 14 april 2022.

5. Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), permanente opleiding van het gezondheidspersoneel, F.R. Abbatt, A. Mejia, Genève, 1990, ISBN 92 4 254220 2, 189p, online geraadpleegd op 11/08/2022 op https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39499/9242542

6. Espinassea F, Page B, Cottard-Boullea B, Risques infectieux associés aux dispositifs médicaux invasifs, Revue francophone des laboratoires, november 2010 – Nr. 426, p. 51-59. 

7. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B, De Laet C, Devriese S, Van De Sande S, et al. Les infections nosocomiales en Belgique, volet II: Impact sur la mortalité et sur les coûts. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE-verslagen 102B (D/2009/10.273/02).

8. Hammami N, Lambert ML. Surveillance of bloodstream infections in Belgian hospitals: Annual report 2014. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid; 2015. HPI-rapportnummer: PHS/2015/031, Depositonummer: D/2015/2505/43.

9. Bindu R. Potugari, Peter E. Umukoro et al. Multimodal Intervention Approach Reduces Catheter-associated Urinary Tract Infections in a Rural Tertiary Care Center, Clinical Medicine & Research Volume 18, april 2020, nummer 4: 140-144.

10. Mitchell BG, Fasugba O, Gardner A, et al. Reducing catheter-associated urinary tract infections in hospitals: study protocol for a multi-site randomised controlled study. BMJ Open 2017;7:e018871. doi:10.1136/bmjopen-2017-018871.

11. Arcens M, Stirnemann J, et al. Epidémiologie et stratégies de prévention des complications liées au sondage urinaire, Rev Med Suisse 2018; 14: 1518-21 

12. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary

catheters. Emerg Infect Dis 2001;7(2):342-47.48

13. Advani SD, Lee RA, Schmitz M, Camins BC. Impact of Changes to the National Healthcare Safety Network (NHSN) Definition on Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Rates in Intensive Care Units at an Academic Medical Center. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017;38(5):621-623.

14. Mitchell BG, Fasugba O, Gardner A, et al. Reducing catheter-associated urinary tract infections in hospitals: study protocol for a multi-site randomised controlled study. BMJ Open 2017;7:e018871. doi:10.1136/bmjopen-2017-018871.

15. Hammami B, Ben arab N, et al. Les infections urinaires nosocomiales. Etude de 48 cas, Rev Tun Infectiol, september 07, vol. 1, nr. 4, 16 – 21.

I. Proloog

De ziekenhuishygiëne in België startte officieel met het Koninklijk Besluit (KB) van 24 april 1974. Het KB verplichtte namelijk alle ziekenhuizen om een comité voor ziekenhuishygiëne (CZH) op te richten met het bijhouden van een register waarin de door het comité getroffen maatregelen werden opgenomen (KB van 24 april 1974 houdende aanvulling van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd).

Ook met het technisch en medisch operationeel worden van het toenmalige Akademisch Ziekenhuis Antwerpen (nu Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA)) in 1979 werd onmiddellijk een “infectiecomité” opgericht.

Al tijdens de eerste vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne in 1979 werd door het toenmalige hoofd van het labo microbiologie gewezen op de belangrijke rol die voor de aanstelling van een “verpleegkundige-hygiënist” kan worden weggelegd. De aanstelling van een dergelijke verpleegkundige was op dat ogenblik echter niet haalbaar.

Het zou nog 10 jaar duren vooraleer de eerste verpleegkundige-ziekenhuishygiënist samen met een geneesheer-ziekenhuishygiënist in het UZA zou worden aangesteld. De aanleiding hiervoor was het KB van 7 november 1988 waarin bepaald werd dat deze functies in de ziekenhuizen werkzaam moeten zijn om de hygiëne te bevorderen.

II. De eerste stappen als verpleegkundige-ziekenhuishygiënist 

Mede door mijn expertise met HIV en AIDS werd ik op 1 januari 1989 door het directiecomité van het UZA aangeduid om de functie waar te nemen van verpleegkundige-ziekenhuishygiënist (VK-ZHH). Mijn ervaring met de HIV-problematiek dateerde al van het begin jaren ‘80 in het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) waar ik als verpleegkundige sinds 1979 werkzaam was. De transfer van de hospitalisatie van de “Kliniek Leopold II” van het ITG naar het UZA (inclusief overname van patiënten en personeel) in 1987 betekende immers een verhoogde aanwezigheid van “seropositieve” patiënten in het UZA, waar het UZA-personeel toen heel onwennig op reageerde. Zo werd namelijk door bepaalde artsen (gelukkig tevergeefs) voorgesteld om deze patiënten een gekleurde armband te laten dragen zodat ze bij een medisch-technisch onderzoek gemakkelijk herkenbaar zouden zijn. Het onderwerp “AIDS” zou niet voor niets mijn eerste voordracht in het UZA worden ^(1,2,3,4,5). 

Enkel gewapend met een balpen en een bureauonderlegger en een stapel verslagen van het CZH, kreeg ik als eerste opdracht van het CZH om de procedure “Reiniging, ontsmetting en sterilisatie” op punt te stellen. Een gemeenschappelijke PC die nog moest opgestart worden met een floppydisk en met enkel een tekstverwerkingsprogramma verving gedeeltelijk de klassieke typmachine. Wanneer ik na enkele maanden versterking krijg van een collega zal het ontwerpen van procedures door haar in een stroomversnelling komen. Diverse procedures zagen begin de jaren 90 het licht zoals preventie prikongevallen, isolatieprocedures, maatregelen bij de bereiding en toediening van cytostatica, zoneprocedures, enz. Terwijl mijn collega eerder procedureel werkte, werd ik toegevoegd aan het labo microbiologie waar ik me onder supervisie van het hoofd labo microbiologie zou toeleggen op de registratie van (nosocomiale) infecties. Concreet betekende dit dat de ziekenhuishygiënisten op drie verschillende locaties in het ziekenhuis waren gehuisvest.

Eind 1989 vroeg ik aan de voorzitter van het CZH om de nodige voorzieningen te overwegen om de werking van ziekenhuishygiëne te optimaliseren zoals een gemeenschappelijke werkruimte voor de ziekenhuishygiënisten met het noodzakelijke meubilair en abonnementen op vakliteratuur. Ook een computer stond op het verlanglijstje die voldoende capaciteit moest hebben voor tekstverwerking en voor de registratie van infecties/kolonisaties en die bovendien aangesloten was op de centrale computer om op die manier gemakkelijk labogegevens op te vragen. Pas in 1992 zal de registratie van infecties/kolonisatie een boost krijgen dankzij het hoofd van het labo microbiologie die o.a. wees op het belang van informaticavoorzieningen (“automatiseringen”) om op een degelijke manier ziekenhuishygiëne te kunnen bedrijven. Ook het opvragen van niet-microbiologische patiëntengegevens (zoals hematologische bloedresultaten), dat tot dan telkens een toelating van de hoofdgeneesheer vereiste, zou stilaan vergemakkelijkt worden door bureaucratische (dixit hoofd labo microbiologie in 1992) regels af te schaffen.

Om aan de wettelijke vereisten te voldoen volgde het team ziekenhuishygiëne de opleiding ziekenhuishygiëne aan de UIA (nu UA) van 1989-1991. De opleiding was toen gezamenlijk met verpleegkundigen, artsen en apothekers.

III. De surveillances

De eerste jaren op het labo microbiologie werden gekenmerkt door het zo optimaal mogelijk registreren van nosocomiale infecties/kolonisaties. Tevens werden een aantal specifieke kiemen als “markers” van problemen geselecteerd, ongeacht of ze voldeden aan de toen geldende definities van multiresistentie (met uitzondering van MRSA): Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, MRSA en Xanthomonas maltophilia (nu Stenotrophomonas maltophilia) en Acinetobacter species. De continue samenwerking met de afdeling informatica (ICT) zou de werking van ziekenhuishygiëne de volgende jaren in belangrijke mate bepalen (zie verder).

Het opzoeken van nieuwe gevallen van infecties/kolonisaties van hogergenoemde kiemen moest aanvankelijk dagelijks manueel, kiem per kiem, via het laboprogramma en op een PC van het labo (die eerst “vrij” moest zijn) gebeuren. Aangezien een PC met een grafisch programma nog niet beschikbaar was, werd gebruik gemaakt van ruitjespapier om de gegevens visueel voor te stellen (figuur 1, 2 en 3). 

Figuur 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 2 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Daarnaast werd ook gebruik gemaakt van fiches die in een metalen fichehouder (type Valrex®) tegen de muur was bevestigd (figuur 4), waarbij we voor elke kiem een unieke kleur van fiche hadden gekozen. Ook nadat we beschikten over een grafisch programma bleek de voorstelling van de gegevens onoverzichtelijk.  

Figuur 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De samenwerking met de geneesheer-ziekenhuishygiënist maakte dat een aantal registraties werd uitgebreid zoals de registratie van postoperatieve wondinfecties (POWI). Hierdoor konden we al in 1991 aantonen dat o.a. de surveillance na ontslag de incidentie van POWI in belangrijke mate beïnvloedde ^(6,7). Maar eveneens de toepassing van nieuwe preventieve maatregelen zoals het preoperatief ontharen met een clipper, het preoperatief wassen van de patiënt en het toepassen van nieuwe technieken in de cardiochirurgie hadden een gunstige invloed op de incidentie van POWI (zie verder).

In de loop der jaren zou de surveillance van infecties worden verfijnd door te focussen op multiresistente micro-organismen (MDRO) met toepassing van de definitie van multiresistentie zoals werd bepaald door Sciensano in de nationale surveillances.

In samenwerking met het labo microbiologie werd een werkwijze afgesproken om belangrijke MDRO onmiddellijk aan de ziekenhuishygiënisten op papier te melden zodat kort op de bal kon gespeeld worden om patiënten te isoleren en/of te dekoloniseren. Niet zelden schoven de laboranten de papieren meldingen ’s avonds onder de deur van ons bureel, zodat we de volgende morgen onmiddellijk aan de slag konden gaan (figuur 5). 

Deze methode zou later worden vervangen door een emailbericht naar de ziekenhuishygiënisten en zou een standaard onderdeel worden van één van de verschillende “steps” bij de analyse van de labostalen.

Figuur 5 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vrij snel zou ICT dagelijks een uitgeprinte lijst kunnen produceren die we zelf op de afdeling ICT moesten ophalen. Het resulteerde jaarlijks in 10 cm-dikke classeurs waarin het kettingpapier met de laboresultaten kon bewaard worden (figuur 6).  

Figuur 6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Doordat aanvankelijk het takenpakket van de ziekenhuishygiënisten niet duidelijk afgebakend was, leidde dit tot surveillance-activiteiten die strikt genomen tot het terrein van de preventiedienst of het labo microbiologie behoorden. Concreet ging het om de registratie van accidentele bloedcontacten (“prikaccidenten”), de aangifte in het kader van de peillaboratoria en het documenten van de verminderde gevoeligheid (“antibioticaresistentie”) van in het UZA geïsoleerde micro-organismen. Pas in 2022 werden deze registraties toegewezen aan respectievelijk de preventiedienst en de klinisch biologen van het labo microbiologie. Mede door deze registraties werd wel een gestandaardiseerde methodologie beschreven om de antibioticaresistentie te bepalen. Deze methodologie zal vanaf 1994 jaarlijks worden gehanteerd voor de bepaling van de antibioticaresistentie⁽⁸⁾. De gebruikte software hiervoor was bij de start dBase III, nadien dBase IV om uiteindelijk over te schakelen naar Access. Alvorens de microbiologische gegevens met de antibiogrammen automatisch konden worden geleverd, werd nog gebruikt gemaakt van diskettes die maandelijks door het labo microbiologie aan het TZHH werden bezorgd.

Op het vlak van accidentele bloedcontacten kon dan weer door deze registraties aangetoond worden dat door de introductie van veiligheidsmaterialen (zoals veiligheidsvleugelnaalden en -poortkatheters) het aantal prikaccidenten kon worden verminderd ^(9,10). Ook op vlak van insulinepennen en glucometers konden acties ondernomen worden om het aantal prikaccidenten met deze instrumenten te beperken ^(11,12,13). Evengoed konden we documenteren hoeveel accidentele bloedcontacten er over meerdere jaren met  bloedoverdraagbare aandoeningen (HIV, HCV en HBV) waren geweest, met gelukkig geen enkele seroconversie bij het personeel ^(14,15).

Wanneer in 2003 het team van ziekenhuishygiëne (TZHH) versterkt wordt met een VK-ZHH die het Accessprogramma van MS Office goed beheerste, zal dit snel resulteren in een “home-made”-registratiesysteem. Het programma liet toe om op één scherm per patiënt een overzicht te geven van de historiek van hospitalisaties, de isolatiestatussen, MDRO en dekolonisaties voor MRSA. Het systeem is anno 2022 nog steeds in gebruik omdat de integratie hiervan in het elektronisch patiëntendossier (EPD) pas in een latere fase is gepland.

Navigator en het Vlaamse kwaliteitsdecreet 

Het Vlaamse kwaliteitsdecreet van 1997 voorzag enkele verplichte thema’s waaronder het thema ziekenhuisinfecties. Voor dit thema werden POWI, nosocomiale primaire sepsis (SEP) en ventilator geassocieerde pneumonie (VAP) weerhouden. Voor deze registraties raadde men aan om gebruik te maken van bestaande registratiesystemen van het toenmalige Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Eind 1998 werden door het TZHH enkele kritische bedenkingen bezorgd aan de Administratie Gezondheidszorg, waarbij gewezen werd op de haalbaarheid van de registratie van POWI omwille van het arbeidsintensieve karakter. Hierdoor zouden bestaande surveillance-activiteiten mogelijks worden afgebouwd, zoals bv. de registratie van MDRO. In de daaropvolgende omzendbrief van de Administratie Gezondheidszorg in 1999 werd vervolgens vermeld dat er in tegenstelling tot de andere verplichte thema’s, in het jaar 1999 nog geen indicatormeting voor het thema ziekenhuisinfecties diende te gebeuren. Vanaf januari 2000 zal gestart worden met de indicatormeting van POWI. Hiervoor werden eind 1999 door het TZHH de noodzakelijke contacten gelegd met diverse diensten, ten einde op de meest efficiënte manier gegevens i.v.m. POWI in de orthopedie te kunnen verzamelen (operatiekwartier, informaticadienst, alle verpleegeenheden met orthopedische patiënten en de raadpleging).

In 2003 verschijnt een nieuw Vlaams kwaliteitsdecreet dat een integratie was van de afzonderlijke kwaliteitsdecreten van de sectoren gezondheidszorg en welzijnszorg en trad in voege in 2004. Er moest in 2004 niet meer geregistreerd worden zoals bepaald door het vorige kwaliteitsdecreet van 1997. Wel moest elk ziekenhuis een evaluatie maken van het gevoerde beleid in de periode 1997-2004 en moest er vervolgens in 2004 nagedacht worden over het te voeren kwaliteitsbeleid in 2005. 

Er werd beslist om in het UZA de registraties van POWI en infecties op INZO in 2004 verder te zetten.

Aangezien er in het kader van “Navigator” (figuur 7) ook al gegevens vanaf 2004 voor het domein “infecties” werden verzameld (MRSA, verbruik handalcohol) konden deze indicatoren ook gebruikt worden voor het kwaliteitsdecreet. Navigator was een indicatorsysteem van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap voor de continue bewaking en verbetering van de klinische en organisatorische kwaliteit van de zorg.

Figuur 7

 

 

 

 

 

 

Puntprevalentieonderzoeken

In 1991 werd een eerste puntprevalentiestudie uitgevoerd naar urineweginfecties. Deze werd in 2004 herhaald. De belangrijkste bevinding was de gestegen prevalentie t.o.v. 1991. Het was de aanleiding om het belang van het toepassen van het gesloten urinedrainagesysteem nogmaals bij de verpleegkundigen te benadrukken (zie verder).

Op initiatief van het hoofd labo microbiologie werd samen met het TZHH in 1996 een puntprevalentieonderzoek uitgevoerd, waarbij alle patiënten op een bepaalde dag werden gescreend op aanwezigheid van VRE. In totaal werden 335 patiënten gescreend. Van de gehospitaliseerde patiënten bleek 11,8% VRE-positief, terwijl 24,1% van de dialyse-patiënten VRE-positief was. Hoewel de prevalentie bij dialyse-patiënten hoger was, was het verschil met de gehospitaliseerde patiënten niet significant. Uit het onderzoek bleek ook de invloed van het type monster: uit 16,9 % van de stoelgangstalen werd VRE geïsoleerd tegenover 5,7% uit rectale wissers. Het hoge percentage VRE-positieve patiënten kon mogelijks verklaard worden door de gebruikte aanrijkingstechniek in het labo ⁽¹⁶⁾.

In juni 2010 namen we deel aan een pilootstudie van een Europese puntprevalentiestudie van zorggerelateerde infecties en antibioticagebruik in acute ziekenhuizen (Point Prevalence Survey on Health Care Associated infections and Antibiotic Use). Deze studie op initiatief van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) werd in België georganiseerd door de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) met wetenschappelijke ondersteuning van het WIV. Uit deze pilootstudie bleek o.a. de proportie van patiënten met een nosocomiale infectie in het UZA op INZO hoger was in vergelijking met de andere deelnemende Belgische en Europese ziekenhuizen. Hetzelfde gold voor de proportie patiënten op INZO met antibioticatherapie. Pneumonie werd als belangrijkste diagnose van nosocomiale infectie in het UZA (vnl. op INZO) geregistreerd. In 2011 zullen we vervolgens ingaan op de uitnodiging van de overheid om vrijwillig deel te nemen aan het Belgische luik van deze PPS die dan bedoeld is voor alle ziekenhuizen in België.

Surveillances van CLABSI en CAUTI

In het kader van de Magnet®-accreditatie (zie verder) werd in 2013 beslist om de kathetergeassocieerde urineweginfecties (CAUTI) en de centrale-lijngeassocieerde bloedstroominfecties (CLABSI) als “nurse sensitive quality indicators” op te volgen.

Hiervoor was het noodzakelijk dat er gegevens beschikbaar waren per patiënt over het type katheter en tevens over de verblijfsduur ervan. Medio 2013 slaagt ICT erin om aan het TZHH maandelijks een Excel-lijst te bezorgen met deze noodzakelijke gegevens die we konden koppelen aan de administratieve en microbiologische gegevens van de patiënten in de database van ziekenhuishygiëne. Vervolgens werden op de geselecteerde patiënten de CDC-definities van CAUTI en CLABSI toegepast om zo de incidentie per 1000 katheterdagen en per afdeling te bepalen. Op die manier konden maandelijks de incidenties van CLABSI en CAUTI aan de verpleegeenheden bezorgd worden via het BI-center (zie verder) met grafische en numerieke weergave van de resultaten. Tenslotte dienden verbeteracties uitgevoerd te worden door de verpleegeenheden wanneer de incidentie gestegen was boven de streefwaarde. 

In 2017 wordt een CAUTI-bundel ontwikkeld en wordt het “HOUDINI”-principe ingevoerd, een tool om te bepalen of de aanwezigheid van een blaaskatheter nog geïndiceerd is. 

In 2019 wordt ziekenhuisbreed actie gevoerd om Foleysonden correct te fixeren (figuur 8). De “Grip Lok® Foley catheter securement device” wordt vanaf dan het standaard fixatiesysteem. Daarnaast voerden de referentieverpleegkundigen audits uit om na te gaan of Foleysonden correct werden gefixeerd.

Figuur 8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Op vlak van CLABSI werd eveneens een katheterbundel ontwikkeld en werd net als voor de blaaskatheters een uniform katheterfixatiesysteem ingevoerd, aangezien verschillende types in gebruik waren met soms foutief gebruik. Om het aantal centrale lijnen te verminderen zal daarnaast door de anesthesisten meer geopteerd worden voor Midlinekatheters. 

IV. De surveillances georganiseerd door Sciensano

a) WHOCARE

Zoals hoger al werd aangehaald werd met de jaren de inbreng van ICT steeds belangrijker. Naast de al vermelde surveillances zullen ook de surveillances georganiseerd door het toenmalige Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie (IHE) (daarna Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) en vervolgens Sciensano) de nodige computerinfrastructuur vereisen. In 1992 kregen we in dit verband een programma “Whocare” aangeboden door het IHE, aangeleverd op een floppydisk en waarvoor een PC met 505 RAM en 6 MB vrije ruimte (!) noodzakelijk was en met DOS als besturingssysteem. Het programma was bedoeld voor de surveillance van POWI en SEP (figuren 9 en 10).

Figuur 9 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Het gebruik van deze software werd in 1999 gestopt.

b) NSIH (Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen)

Vanaf 2000 zullen we deelnemen aan de surveillances van SEP en POWI via programma’s van het WIV zelf waarbij ondertussen het Windows-besturingssysteem werd gebruikt (NSIHwin). De export van data anno 2000 gebeurde echter nog via een diskette die naar het WIV via de post werd opgestuurd (figuur 11). Nadien zal ook het versturen via email van de geëxporteerde gegevens mogelijk worden.

Figuur 11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Voor de surveillance van MRSA werd vanaf 1994 tot 2007 nog gebruik gemaakt van papieren registratieformulieren die per post naar het WIV dienden opgestuurd te worden. In 2006 zal het WIV starten met het uitwerken van een web-based versie voor deelname aan de MRSA-surveillance waardoor online gegevens konden geleverd worden en feedback kon opgevraagd worden (NSIHweb). Deze online-registratie zal vervolgens ook mogelijk worden voor SEP, handhygiëne, Clostridium difficile (CDIF) en antibiotica. 

In 2012 werd het SEP-protocol aangepast (vnl. met betrekking tot huidcontaminanten) zodat de data van de periode vóór 2012 echter niet meer correct konden worden vergeleken.

De infectieregistratie op intensieve zorgen (INZO) volgens het HELICS-protocol (SEP, PNEU, UWI) gebeurde door de artsen zelf. Vanaf 1997 tot 2000 werd hiervoor nog de verouderde versie van het programma onder DOS gebruikt (SINERGIZ). De papieren registratieformulieren werden wekelijks door het TZHH verzameld om vervolgens de data in het registratieprogramma in te brengen. Daarna werd overgeschakeld naar “Helics.Win.Net” (Access). In 2001 werd echter voor het inputten van de registratiegegevens de hoge workload voor het secretariaat van INZO aangeklaagd dat ondertussen het inputten van de data van het TZHH had overgenomen. Mede door de gebruiksonvriendelijkheid van de software van het WIV werd de deelname aan deze surveillance uiteindelijk stopgezet. In het kader van de JCI-accreditatie (zie verder) werd nog wel de surveillance van ventilator geassocieerde pneumonieën (VAP) op INZO verdergezet. 

Vanaf 2011 wordt ook de CPE-surveillance aan de reeks surveillances toegevoegd. Het doorsturen van de data was echter omslachtig waarbij eerst een specifiek document via de site van het WIV moest gedownload en vervolgens per post opgestuurd worden. Het opsturen van surveillancegegevens per post werd trouwens ook voor andere MDRO toegepast gehanteerd, om nadien versturing via email mogelijk te maken. De CPE-surveillance via een meldingsformulier wordt in 2016 gestopt en toegevoegd aan de surveillance van resistente bacteriën.

In 2017 is er opnieuw een wijziging, namelijk de surveillance via HD4DP (healthdata for data providers) voor SEP en CDIF; nadien zal ook het ingeven van de kwaliteitsindicatoren mogelijk worden. Voor de verwerking van de eigen resultaten maakten/maken we enerzijds gebruik van de download in Healthdata en anderzijds van de analyses van de ingegeven data via healthstat.be. 

Terwijl de deelname aan hoger vermelde surveillances aanvankelijk vrijblijvend was, zal de MRSA-surveillance met het KB van 2006 verplicht worden. Met het KB van 2007 werd naast registratie van MRSA ook registratie van CDIF een verplichte component. Dit moest nog steeds aangevuld worden met minstens één protocol naar keuze uit volgende lijst: pneumonieën en bacteriemieën in de eenheden intensieve zorg, septicemieën over het hele ziekenhuis, infecties van de operatiewonden en multiresistente Enterobacteriaceae. In 2015 werd de verplichting aangepast: verplichte registratie van MRSA en SEP, Gram-negatieve MDRO, kwaliteitsindicatoren en keuze uit een aanvullend protocol: CDIF, VRE, POWI, pneumonieën en bacteriemieën in de eenheden intensieve zorg.

c) Epinet™

Naast de surveillances van zorginfecties namen we in 2003 ook deel aan de registratie van accidentele bloedcontacten Hierbij werd gebruik gemaakt van een programma aangeboden door het WIV, een “light” versie van het Amerikaanse Epinet™. Hoewel de deelname vrijblijvend was, drong de voorzitter van het CZH er in 2003 op aan om aan het proefproject deel te nemen. We zouden bovendien in 2006-2007 ook deelnemen aan een onderrapporteringsstudie waardoor aangetoond werd dat (op nationaal niveau) door meer dan 45% van het personeel een prikaccident niet werd gemeld. De nationale surveillance van accidentele bloedcontacten zal echter in 2008 door het WIV worden stopgezet zodat de meest recente Belgische gegevens dateren van 2007. Specifiek met betrekking tot het operatiekwartier publiceerden we samen met het WIV een artikel in Noso-info waarbij de nationale surveillancegegevens besproken werden samen met de preventieve maatregelen⁽¹⁷⁾.

d) EARS-BE/EARSnet

Vanaf 2009 start de deelname aan de dataverzameling voor België (EARS-BE) in het kader van de The European antimicrobial resistance surveillance network (EARSnet). Hierbij werden de labogegevens verzameld van een reeks bacteriën waaronder Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis en Streptococcus pneumoniae. Mede door de coronacrisis werd deze surveillance omwille van de werkbelasting vanaf 2021 stopgezet.

V. Neo-Kiss

Voor de surveillance op de Neonatal Intensive Care Unit (NICU) had de afdeling geopteerd voor “Neo-Kiss”. Het is een surveillancesysteem van nosocomiale infecties bij neonaten met een geboortegewicht < 1500 g (VLBWI = very low birth weight infants), dat ontwikkeld werd in Duitsland (KISS = Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System).

Deelname aan deze surveillance laat toe om zich te benchmarken met de Duitse database met gegevens van meer dan 200 NICUs. In 2012 hadden in België 11 van de 19 NICUs deelgenomen. Bij de surveillance werden de nosocomiale infectie m.b.t. centrale en perifere katheters en bij invasieve (intubatie) en niet-invasieve beademing (langs de neus, zonder intubatie) geregistreerd.

Gegevens met betrekking tot SEP werden door het TZHH aan de verantwoordelijke arts van de NICU maandelijks doorgegeven en werden door het TZHH eveneens gebruikt voor de nationale surveillance (NSIH), mits aanpassing aan het NSIH-protocol ⁽¹⁸⁾. 

VI. Surveillance van de handhygiëne

a) Nationale campagnes handhygiëne

Vanaf 2005 zal het TZHH telkens ingaan op uitnodigingen om deel te nemen aan de nationale campagnes handhygiëne. Hierbij werden data verzameld m.b.t. gebruik van handalcohol, de basisvereisten handhygiëne en de compliantie met de indicaties voor handhygiëne. De gegevens werden online ingebracht in het programma van het WIV (NSIHWeb2), waarna het WIV de data van de deelnemende ziekenhuizen verwerkte. In 2022 zou de migratie van NSIHweb2 naar Healthdata gerealiseerd worden. Daarnaast werden tijdens de voorbije jaren in het kader van de campagnes ook hulpmiddelen voor de bevordering handhygiëne door de overheid aangeboden zoals badges “U bent in goeie handen”, een e-learning module, UV-lamp voor controle handtechniek, enz. Tenslotte waren er ook thematische campagnes zoals patient empowerment of de preventie van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties

b) Manifest schone handen

Tijdens observaties uitgevoerd midden 2005 in het kader van de nationale campagne handhygiëne, werd geconstateerd dat slechts 35 % van de verpleegkundigen volledig compliant was met de basishouding (juwelenvrije handen). Daarom werd in het najaar van 2005 door de directeur patiëntenzorg en het TZHH een nieuwe verbeteractie i.v.m. handhygiëne gelanceerd. Een “manifest” werd ter ondertekening voorgelegd aan alle medewerkers van het verpleegkundig departement (figuur 12). De bedoeling was om hiermee de betrokkenheid met de handhygiëne te verhogen. Verder werd de beschikbaarheid van handalcohol geoptimaliseerd en werd aan de verpleegeenheden feedback gegeven over het verbruik van handalcohol en de observaties van de basishouding en compliantie. Aansluitend op deze verbeteractie richtte de hoofdgeneesheer een schrijven naar alle artsen waarin gesteld werd dat de richtlijnen voor het verpleegkundig departement eveneens van toepassing zijn voor de artsen. 

De combinatie van de nationale campagne handhygiëne en een eigen campagne om de compliantie van de handhygiëne te verhogen, resulteerde in een toename van het verbruik van handalcohol en een verbetering van de basishouding. Hoewel er geen causaal verband met de campagne kon worden aangetoond, werd wel een daling van de nosocomiale incidentie van MRSA vastgesteld ((PDF) Manifest «schone handen» in het (researchgate.net)).

Figuur 12: Manifest “schone handen” in het UZA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

c) Responsabilisation du patient

Nog vóór de thematische campagne over patient empowerment (zie hoger), hadden we in 2014 al onderzoek gedaan rond dit thema, waarbij patiënten rechtstreeks werden bevraagd. Hieruit bleek o.a. dat ongeveer de helft (49%) van de respondenten vond dat patiënten wel betrokken zouden moeten worden in het aanspreken van gezondheidsmedewerkers op handhygiëne. Nochtans zou slechts 24% van de respondenten een arts rechtstreeks aanspreken indien deze geen handhygiëne zou toepassen. Ook andere gezondheidswerkers zouden in dat geval slechts door 33,5 % van de respondenten worden aangesproken⁽¹⁹⁾. Daarnaast werden er patiënten geïnterviewd om de patiëntenfolder over handhygiëne te evalueren; hieruit bleek dat de folder onvoldoende gekend was ⁽²⁰⁾.

d) SATURN (Impact of Specific Antibiotic Therapies on the prevalence of hUman host ResistaNt bacteria)

Door het hoofd INZO wordt in 2011 het initiatief genomen om deel te nemen aan het Europese Saturn-project. Hierbij was het de bedoeling om het effect van twee verschillende antibioticastrategieën te bepalen (cycling en mixing) op de prevalentie van resistente bacteriën in 10 INZO’s. Voor dit project diende men ook data te verzamelen m.b.t. handhygiëne op INZO. Voor het UZA zorgde het TZHH voor deze noodzakelijke data.

e) VIP2 (Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals)

Tenslotte was er ook nog het VIP², dat de kwaliteit van zorg in de Vlaamse algemene ziekenhuizen meet. De deelname aan VIP2 betekende echter een belangrijke tijdsinvestering (4 dagen), aangezien o.a. de basisvereisten van handhygiëne ook in enkele andere ziekenhuizen moesten geobserveerd worden en waarvan de resultaten in NSIHweb moesten ingebracht worden. Vanaf en mede als gevolg van de coronacrisis werd de deelname aan dit project stopgezet.

f) Semmelweis handhygiënescanner

De Semmelweis handhygiënescanner (figuur 13) is een mobiel toestel om op interactieve wijze de handhygiëne te trainen. Binnen enkele seconden ziet de gezondheidswerker of de handen goed ontsmet zijn en waar de slecht ontsmette zones op de handen zich precies bevinden.

In 2017 stelde het TZHH voor om deze handhygiënescanner aan te kopen. 

In samenwerking met ICT werd gezorgd voor een realtime koppeling met de personeelsgegevens. De scanner werd de voorbije jaren al op diverse afdelingen gestationeerd waardoor het personeel de kans kreeg om gedurende enkele dagen de handhygiëne te trainen.

Figuur 13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. ICT en de communicatie van hygiënemaatregelen

Door o.a. de nationale handhygiënecampagnes vanaf 2005 werden diverse acties ondernomen om hygiënemaatregelen te communiceren. Hierbij werd gebruik gemaakt van digitale schermen in bijvoorbeeld de inkomhal of op de afdelingen zelf, zodat bezoekers en patiënten gewezen worden op het belang van handhygiëne.

Deze vorm van communicatie bleek ook tijdens de coronacrisis een handig middel om noodzakelijke maatregelen snel te communiceren en zo nodig aan te passen.

Bij de communicatie van surveillanceresultaten naar de UZA-medewerkers komt ook ICT om de hoek kijken. Sinds enkele jaren zijn een hele reeks indicatoren zoals ook deze van ziekenhuishygiëne via een zogenaamd BI-center (Business intelligence Center) op elke PC te raadplegen (figuur 14). Het betreft o.a. de maandelijkse resultaten per afdeling en voor heel het ziekenhuis van de CAUTI, CLABSI, POWI en de handhygiënecompliance.

Figure 14

 

VIII. ICT en het beheersen van zorginfecties

Tot en met 2001 werd gebruik gemaakt van MRSA-stickers (figuur 15) die in het patiëntendossier werden gekleefd zodat men bij heropname onmiddellijk de nodige maatregelen kon nemen. Deze aanpak bleek in de praktijk echter niet te werken. Bovendien werden de stickers soms op de buitenkant van het toen nog papieren patiëntendossier gekleefd waardoor de vertrouwelijkheid van medische gegevens in het gedrang kon komen. 

Figuur 15

 

 

 

 

 

Vandaar dat in 2002 met de dienst informatica en de dienst patiëntenadministratie overeengekomen werd om een automatisch meldingssysteem te creëren.

Concreet betekende dit dat elke nieuwe MRSA-patiënt door het TZHH aan de patiëntenadministratie via mail werd doorgegeven die de MRSA-lijst aanvulde. Deze namenlijst werd gekoppeld aan een bepaalde boodschap, die zo neutraal mogelijk werd gehouden om te vermijden dat dit tot enige stigmatisatie aanleiding zou geven. De boodschap die er op het scherm verscheen voor de persoon die de patiënt inschreef was:«Opvolging door ziekenhuishygiëne. Ziekenhuishygiënisten verwittigen (na de kantooruren: wacht directie patiëntenzorg)».

Na de kantooruren werd de wacht directie patiëntenzorg verwittigd door diegene die de patiënt inschreef. De boodschap «opvolging door ziekenhuishygiëne» betekende dat de betrokken patiënt diende opgenomen te worden in een eenpersoonskamer om medische redenen en dat nog diezelfde dag tot screening moest worden overgegaan ⁽²⁰⁾.

Deze manier van werken resulteerde echter in tal van telefoons van consultaties en afdelingen die meer info wensten over de te nemen maatregelen. Doordat bovendien meerdere manuele acties hiervoor moesten gebeuren, zoals het aanvullen van de namenlijst door de patiëntenadministratie, bleek na verloop van tijd deze werkwijze niet accuraat.

Na enkele jaren werd daarom een nieuw alarmeringssysteem ontwikkeld op basis van codes die door het TZHH in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) werden ingebracht. Het betekende dat naast MRSA vanaf dan ook voor andere MDRO met name VRE en CPE en sinds 2020 ook voor COVID-positieve patiënten een alarmering kon worden gemaakt. Elke code werd vanaf dan gekoppeld aan de te nemen maatregelen die bij consultatie of opname moet worden genomen en de maatregelen werden bovendien bij inschrijving automatisch afgeprint. Om de status van de patiënt te visualiseren werden specifieke iconen ontwikkeld die in het elektronisch dossier en op de digitale patiëntenoverzichten werden weergegeven (figuur 16). Het aantal telefonische oproepen kon in vergelijking met het oorspronkelijke alarmeringssysteem drastisch verminderd worden.

Om met MRSA-gekoloniseerde patiënten bij opname vroegtijdig te detecteren werd in 2014 besloten om het verpleegkundig assessment in het elektronisch medisch dossier aan te passen. Er werd namelijk voorzien dat wanneer een patiënt veearts of veehouder was of verbleven had in de voorbije zes maanden in een andere zorginstelling er een pop-up verscheen om de patiënt te screenen op MRSA. Later zal ook de screening voor CPE hieraan toegevoegd worden. Met de invoering van het vernieuwde EPD in 2021 werd de pop-up vervangen door een automatisch order om de patiënt te screenen.

Figuur 16

 

 

 

 

 

IX. De impact van de milleniumbom

Met het naderen van het jaar 2000 namen de geruchten over de dreigende millenniumbom toe. Volgens doemdenkers zouden computers en computergestuurde apparaten het laten afweten. De kern van het probleem was dat de data maar met 2 cijfers in programma’s werden geschreven (1999 was bijvoorbeeld 99), waarbij het jaar 2000 als 1900 zou worden geïnterpreteerd. Al in 1998 werd een projectgroep in het UZA opgestart om deze problematiek aan te pakken. Ook voor de werking van ziekenhuishygiëne kon er een mogelijke impact zijn aangezien heel wat surveillancegegevens werden ingebracht in een Access-programma van Microsoft, waarbij niet alle versies compatibel met het jaar 2000 bleken te zijn. De overstap naar andere versies was dan ook nodig en er werd aangeraden om zoveel mogelijk 4 cijfers voor de jaartallen te gebruiken.  

X. Endemieën, Outbreaks (epidemieën) en pandemieën

In de voorbije 30 jaar werd het UZA, wellicht zoals ook andere ziekenhuizen, niet gespaard van de nodige grote of kleine outbreaks (infecties met een epidemische verheffing). De oorzaak van een outbreak kon echter niet altijd achterhaald worden wat soms tot de nodige frustraties leidde. Van een aantal outbreaks, die verder worden beschreven, kon wel een duidelijke of vermoedelijke oorzaak worden aangewezen of kon de outbreak beheerst worden door het nemen van een reeks maatregelen

a) Legionellose

Legionellose was sinds 1988 endemisch in het UZA. Het jaar 1989 werd bij de start van de activiteiten van de ziekenhuishygiënisten beheerst door een verhoogde incidentie van Legionella pneumophila-pneumonieën. We kregen al snel de opdracht om dagelijks een aantal mogelijke risicofactoren voor deze pneumonieën bij INZO-patiënten te registreren, maar er kon geen duidelijke risicofactor worden aangewezen. Dankzij connecties tussen het ITG en de CDC werd besloten om medewerkers van de CDC in te schakelen om de oorzaak van de pneumonieën te achterhalen. Het zou resulteren in een intensieve zoektocht naar risicofactoren waarbij de CDC-medewerkers enkel met potlood en papier minutieus de stapels kaften van patiëntendossiers, microfilms en radiologische foto’s doorworstelden. Het was een eerste beeld van de manier waarop epidemiologisch onderzoek werd bedreven, namelijk met veel geduld en op heel punctuele wijze. De oorzaak bleek uiteindelijk een te lage watertemperatuur en waarbij het wassen aan de wastafel een belangrijke risicofactor was voor legionellose voor immuungecompromitteerde patiënten; het wassen in bed daarentegen bleek een beschermende factor  ^{(22, 23,24,25)}.

b) Burkholderia cepacia

In 1995 werden we gealarmeerd door het labo microbiologie dat er meerdere bloedkweken positief waren met Burkholderia cepacia. De betrokken patiënten waren allemaal opgenomen op de afdeling cardiologie en hadden allemaal een hartkatheterisatie ondergaan. Hierdoor rees het vermoeden dat de oorzaak wellicht in het kathlab moest gezocht worden, waardoor besloten werd de activiteiten op deze afdeling tijdelijk te stoppen. Een epidemiologisch onderzoek werd gestart waarbij uiteindelijk het verdunnen van heparine-oplossing op de afdeling cardiologie als risicofactor kon worden aangewezen. De heparine werd namelijk verdund met een 5%-glucoseoplossing die uit een infuuszak van 1 liter werd opgetrokken; deze infuuszak werd bewaard op kamertemperatuur gedurende de hele dag in de buurt van een wastafel in de verpleegpost. De glucose-oplossing bevatte dezelfde stam van B. cepacia waarmee in totaal zeven patiënten werden geïnfecteerd. Deze bevindingen zouden resulteren in een dringende extra vergadering van hoofdverpleegkundigen om te wijzen op het gevaar van dergelijke praktijken en de noodzaak om gebruik te maken van unidosis steriele oplossingen voor het maken van intraveneuze verdunningen. Deze outbreak maakte meteen ook duidelijk dat de bron slechts per toeval kan ontdekt worden: de bewuste infuuszak op de afdeling was al in de afvalzak beland, maar kon toch nog net voor de afvalophaling gerecupereerd worden en bevatte nog voldoende vloeistof voor microbiologische analyse ⁽²⁶⁾.

c) Een collectieve voedselinfectie op een verpleegafdeling

In oktober 1999 meldde de hoofdverpleegkundige van een verpleegafdeling aan het TZHH een collectieve gastro-enteritis bij het personeel. De infectie was vermoedelijk ontstaan na het eten van tiramisu, die door één van de verpleegkundigen was bereid op basis van rauwe eieren. In totaal werden tien personeelsleden en acht familieleden van het personeelslid ziek. Bij twee personeelsleden was de coprokultuur positief voor Salmonella species. Rauwe eieren waren toen een frequente oorzaak van gemelde voedselinfecties in Vlaanderen. Deze collectieve voedselinfectie toonde nogmaals het risico van rauwe eieren in gerechten aan. De eieren voor bereiding van de tiramisu waren gekocht in een supermarkt, waar ze op kamertemperatuur werden bewaard ⁽²⁷⁾. 

d) Een mini-outbreak met MRSA op de NICU

Hoewel het voorkomen van MRSA op de NICU zeldzaam was, werd toch in 2002 een mini-outbreak met nosocomiale MRSA van hetzelfde clonale type bij drie patiënten waargenomen. De meest waarschijnlijke manier waarop MRSA op de afdeling was geïntroduceerd was via een MRSA-positieve moeder. Deze laatste bleek als gezondheidswerker in een woonzorgcentrum te werken ⁽²⁸⁾.

e) Kakkerlakken

Outbreakonderzoek beperkte zich niet alleen tot de klassieke micro-organismen. Ook ongediertebestrijding kreeg onze aandacht en zou pas in 2019 aan de preventiedienst en een externe firma in ongediertebestrijding worden toegewezen. Een atypische outbreak in dit verband deed zich voor in 2003-2004 waarbij een patiënt kakkerlakken via zijn bagage in het ziekenhuis binnenbracht. Hierdoor werden telkens kakkerlakken waargenomen op meerdere afdelingen waar deze patiënt werd gehospitaliseerd ⁽²⁹⁾. 

f) Vancomycine-resistente enterokokken (VRE)

Een VRE-outbreak op hematologie (2014-2015) kon beheerst worden door een combinatie van maatregelen. De VRE-screening werd uitgebreid door screening van feces en rectale bemonsteringen bij alle patiënten die op de epidemische afdeling waren opgenomen. Daarnaast werd screening op VRE-dragerschap uitgevoerd om op die manier onbekende gekoloniseerde patiënten op te sporen bij opname en dit op wekelijkse basis en bij ontslag. Tenslotte werden de VRE-positieve patiënten in contactisolatie geplaatst, werden de patiëntenkamers dagelijks gereinigd en ontsmet en werden de VRE-positieve patiënten dagelijks gewassen met disposable antimicrobiële washandjes ^(30,31). 

g) VIM-Pseudomonas aeruginosa  

Tijdens de COVID-pandemie werd in 2021 op de cohorte-COVID-INZO in het UZA een belangrijke stijging van de incidentie van VIM-Pseudomonas aeruginosa geregistreerd. Na analyse van het antibioticumverbruik kon een verhoogd gebruik van antibiotica alvast worden uitgesloten. Het cohorteren van COVID-19-patiënten waarbij niet altijd de standaardvoorzorgsmaatregelen correct werden gerespecteerd, zoals het tijdig wisselen van handschoenen, kon mogelijks de oorzaak geweest zijn van kruisbesmettingen. Door het invoeren van een aantal bijkomende voorzorgsmaatregelen kon het aantal infecties/kolonisaties beheerst worden. In de praktijk betekende dit dat een extra isolatiejas werd gedragen bovenop de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en die gewisseld moest worden tussen elke patiënt en werd het belang van het tijdig wisselen van handschoenen benadrukt. Aangezien er een verband kon gelegd worden met VIM-Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd uit de sifons op INZO, werd een gebruik van leidingwater zo veel mogelijk vermeden en werd overgegaan tot het dagelijks desinfecteren van de sifons. Het probleem van wastafels was in 2005 op INZO ook al eens de oorzaak van een verhoogde incidentie van Sphingomonas paucimobilis ⁽³²⁾.

XI. Voorbereiden op “hoogst besmettelijke ziekten” en/of opkomende infectieziekten (“New Emerging Infectious Diseases”)  

Hemorragische koorts-virussen (HKV) kwamen in december 2000 onder de aandacht toen bekend werd dat het militair ziekenhuis (Neder-over-Heembeek), dat zich eerder had geëngageerd om in te staan voor de nodige voorzieningen inzake transport, opname en behandeling van patiënten besmet met HKV, zich vanaf 1 februari 2000 had teruggetrokken. Het ITG, dat ook partner was van deze overeenkomst, vestigde de aandacht van de minister hierop. In het kader van de bestaande UZA/ITG-overeenkomst vroeg de toenmalige afgevaardigd bestuurder van het UZA om een procedure uit te werken die de opvang van patiënten met HKV regelt. Een multidisciplinaire werkgroep werd vervolgens opgericht met de ziekenhuishygiënisten, ITG en spoedopname (SPO). Het zou resulteren in een reeks actiepunten zoals het opstellen van een procedure met betrekking tot de labo-diagnostiek in het ITG van de vier HKV (Lassavirus, Margburgvirus, Ebolavirus en Congo-Krimvirus). Bedoeling was om tot een snelle diagnose (binnen de 48 tot 78 uur) te komen. Tevens werd een procedure van voorzorgsmaatregelen opgesteld door het TZHH bij de behandeling van met HKV-besmette labostalen en de voorzorgsmaatregelen bij de verzorging van patiënten met (vermoeden van) HKV.

Een epidemie in 2014 in enkele Afrikaanse landen bracht de HKV opnieuw onder de aandacht. Procedures werden verfijnd zoals de aan- en uitkleedprocedure van PBM. Aanvankelijk was voorzien dat dergelijke patiënten op de verpleegafdeling tropische geneeskunde (of indien nodig op INZO) zouden opgenomen worden, maar uiteindelijk werd een aparte “high level isolation unit” (HLIU) voorzien (fysiek los van het ziekenhuis) (figuur 17) voor de opvang van deze patiënten onder supervisie van een rampencoördinator. In 2014 was er op ministerieel niveau nog steeds discussie over een “ebolacentrum” in het militair hospitaal van Neder-Over-Heembeek. Dat belette niet dat door de medische component van defensie vanaf dan periodieke oefeningen met het UZA werden georganiseerd, waarbij gesimuleerd werd dat een besmette patiënt vanuit Zaventem via een ambulance van defensie naar de HLIU van het UZA werd overgebracht (figuur 18).

Figuur 17

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 18

 

 

 

 

 

 

 

 

Naast Ebola kwamen ook voorheen onbekende infectieziekten onder de aandacht door de problematiek van SARS in 2003 en later MERS-CoV in 2012 en influenza A H7/N9 in 2013. Specifieke richtlijnen voor de medewerkers werden opgesteld zoals case definitions en de te nemen voorzorgsmaatregelen.

Naar aanleiding van SARS in 2003 werd er beslist om een werkgroep op te richten om de SARS-richtlijnen in het UZA te uniformiseren. In deze werkgroep waren afgevaardigden van de betrokken diensten vertegenwoordigd (INZO, SPO, tropische geneeskunde). Er werden tevens drie mobiele units aan de dienst SPO voorzien voor opvang van (vermoedelijke) SARS-patiënten.

In 2009 werd gevreesd voor een pandemie met de Mexicaanse griep of varkensgriep (H1N1) (figuur 19). Tijdens de zomer 2009 werden door het CZH nodige afspraken voor een influenza –rampenplan gemaakt, zoals triage patiënten en personeel, hospitalisatie patiënten, inzetbaarheid personeel, vaccinatie en communicatie. Vooral het aspect communicatie was een actiepunt voor het TZHH. De infectie bleek meestal vrij mild te verlopen zodat de pandemie door de WHO in de zomer van 2010 werd afgeblazen. Het aanvankelijke UZA-pandemieplan was al in oktober 2009 niet meer helemaal van toepassing, zoals de aankoop van een temperatuurscanner.  

Figuur 19 (Source : De Morgen, 27 avril 2009)

 

 

 

 

 

 

 

 

In oktober 2011 werd melding gemaakt van een “panresistente” kiem bij een patiënt opgenomen op INZO die vanuit een ziekenhuis in Kreta was getransfereerd. Deze patiënt bleek drager te zijn van een multiresistente kiem die nadien algemeen bekend zou worden als een carbapenemase producerende enterobacteriacea (CPE). Reeds eerder waren er nationale richtlijnen rondgestuurd waarin gesteld werd dat patiënten, getransfereerd vanuit een ziekenhuis uit een risicogebied, bij opname moest geïsoleerd en gescreend worden. Gezien de impact van de epidemie in het Maaslandziekenhuis Rotterdam werd er niet gewacht op de officiële teksten van de overheid en werden de bestaande richtlijnen van het WIV nog eens verspreid. Daarnaast werden acties ondernomen op het vlak van schoonmaak, handhygiëne, isolatiebeleid…

Ook bleken sommige hoofdverpleegkundigen alert te reageren bij opname van patiënten die vanuit een Aziatisch ziekenhuis werden opgenomen (screening, isolatie). Omwille van haalbaarheid werd er beslist om de risicogroepen af te bakenen (bv. afkomstig uit Azië en/of Midden-Oosten) en werd bepaald hoe deze risicogroepen via de SPO het gemakkelijkst konden getraceerd worden. Het jaarlijks aantal nieuwe patiënten met deze CPE zou in 2017 oplopen tot 44 (nosocomiaal en niet-nosocomiaal).

In 2018 voegde de WHO een nieuwe ziekte toe aan de lijst met de meest gevreesde ziekten “disease X”, die niet bestond maar wel zou kunnen komen…

XII. Nieuwe werkwijzen en medische hulpmiddelen

Het TZHH heeft in de loop van de jaren een belangrijke rol gespeeld in het aanpassen van procedures en het invoeren van nieuwe medische hulpmiddelen waarvan in de literatuur aangetoond was dat ze een belangrijke bijdrage konden zijn ter preventie van infecties. Enkele hiervan worden verder beschreven.

a) Handhygiëne

De meest belangrijke aanpassing in de eindeloze reeks van procedures was wellicht deze van handhygiëne. Al in 1994 publiceerde het TZHH een artikel waarin de voordelen van handalcohol uitgebreid werden beschreven ⁽³³⁾. Het gebruik van handalcohol vond dan ook al vrij vroeg ingang in het UZA als standaard voor de handhygiëne ⁽³⁴⁾. Nochtans werd echter in die periode door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) nog het klassieke wassen van de handen met water en zeep gepromoot (figuur 20).

Figuur 20 (Brochure Campagne Handhygiëne (1991) gebaseerd op de richtlijnen van de HGR).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De overschakeling van “home made” handalcohol naar commerciële handalcohol 

Aanvankelijk werd gebruik gemaakt van huisgemaakte handalcohol die in de centrale apotheek van het ziekenhuis werd gemaakt. Voor de relatief kleine ronde recipiënten van 250 ml werden zelfs op maat gemaakte metalen inox houders vervaardigd (figuur 21). 

Figuur 21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Eind 2007 werd beslist om over te schakelen naar commerciële producten die tevens voldeden aan respectievelijk de norm EN1500 voor de hygiënische en EN12791 voor de chirurgische handontsmetting. Dit betekende ook dat de kleine metalen houders allemaal moesten vervangen worden aangezien de recipiënten van de commerciële handalcohol niet pasten in de kleine metalen houders. Een gigantische klus voor de technische dienst om in alle patiëntenkamers, consultatieruimtes, toiletten, enz. de nieuwe houders te plaatsen en/of de oude te vervangen. Er werd van de gelegenheid gebruik gemaakt om de houders te hangen in de patiëntenkamers i.p.v. op de gang naast de deur van de patiëntenkamer. In 2001 werd er immers door de bevoegde brandweerdienst op gewezen dat de gangen als evacuatiewegen moesten beschouwd worden en dus vrij moesten zijn van bijkomende obstakels die mogelijks een gevaar konden betekenen.

Chirurgische handontsmetting 

Pas in 2003 zal een proefproject met de chirurgische handalcohol (ter vervanging van het wassen van de handen met ontsmettende zeep) op het OK gestart worden. Sommigen chirurgen drongen er echter op aan om de ontsmettende zepen te behouden omdat de huid met alcohol te droog zou worden. Het CZH adviseerde toen om de ontsmettende zepen enkel te voorzien voor chirurgen die inderdaad huidproblemen met handalcohol zouden ondervinden. De nadelige effecten van handalcohol waren mogelijks te wijten aan het niet volledig laten opdrogen van de alcohol alvorens men de handschoenen aantrok ⁽³⁵⁾.

Alcoholvrije handrubs 

Aangezien bij een beperkte groep van personeelsleden met chronische huidproblemen de handalcohol te irriterend werkte, bleven huidproblemen soms aanslepen waardoor ook de compliance van de handhygiëne daalde. Men heeft dan ook de neiging om geen handdesinfectie meer toe te passen. Sporadisch kwamen deze personeelsleden naar het TZHH of arbeidsgeneeskunde om een dergelijk huidprobleem te melden. In 2010 werd de markt verkend voor een alcoholvrij alternatief in samenspraak met de arbeidsgeneeskundige dienst. De daarop volgende jaren zal het aanbod aan alcoholvrije producten regelmatig wijzigen doordat bepaalde merken hetzij van de markt verdwenen, hetzij dat nieuwe producten verschenen ⁽³⁶⁾.

b) Naaldloze connectoren (NC)  

In april 2000 werd er een dienstnota verspreid over het gebruik van NC in het UZA. Er werd toen gesteld dat een dergelijke naaldloos systeem niet meer mocht gebruikt worden. NC waren namelijk zonder goedkeuring door de materialencommissie op een afdeling in gebruik waarbij deze foutief werden gebruikt. Er werd beslist dat slechts na grondige evaluatie het CZH in de toekomst eventueel een gunstig advies zou verlenen om NC te gebruiken. In de loop van de volgende jaren werd door verpleegkundigen regelmatig de vraag gesteld wanneer deze NC opnieuw in gebruik mochten worden genomen.

Het invoeren van deze NC zou echter nog jaren worden uitgesteld ondanks de druk vanuit verschillende firma’s en het gebruik ervan in andere ziekenhuizen. Het bleek uiteindelijk een goede beslissing toen rapporten verschenen vanaf 2006 over een verhoogde incidentie van bloedstroominfecties bij gebruik van bepaalde types NC (met positieve vloeistofverplaatsing). Pas in 2017 werd er na positief advies vanuit het CZH beslist door de werkgroep katheterzorg om de NC ziekenhuisbreed in te voeren. NC zouden vanaf 2018 standaard gebruikt worden bij alle perifere en centraal veneuze katheters, nadat duidelijk was aan welke technische kenmerken deze moesten voldoen (zoals doorzichtig, neutrale vloeistofverplaatsing en split septum). 

c) Dekolonisatie en opvolging MRSA

In 2009 werden In het UZA verschillende stappen genomen om de resultaten van de MRSA-dekolonisatie te verbeteren en beter op te volgen. De overstap van het enkel dekoloniseren van gekende positieve sites naar een volledig schema (neus, keel- en huidbehandeling) gaf een eerste verbetering, waarbij het percentage patiënten met een eerste negatieve controlescreening verhoogde na een eerste dekolonisatiebehandeling. De invoering van een elektronisch dekolonisatieschema had verder een beperkte verbetering van het dekolonisatie-effect tot gevolg. De invoering van antibacteriële washandjes en shampoocaps verhoogde nogmaals het succespercentage van de dekolonisatiebehandeling  ⁽³⁷⁾.

d) Aanpassing van isolatieprocedures

In 1999 werd de isolatieprocedure aangepast aan de Amerikaanse richtlijnen (1996), aangezien bleek dat de UZA-procedure onvolledig was op gebied van indicaties en onduidelijk in gebruik (bv. isolatie noodzakelijk indien multiresistente kiem in urine?). In de oorspronkelijke procedure werd de onvolledigheid omzeild door naast de vermelde indicaties te vermelden “andere situaties in overleg met de ziekenhuishygiënist”. Ook het gebruik van het ontsmettingsmiddel voor de terminale ontsmetting werd herzien en werd het empirisch gebruik van voorzorgsmaatregelen en de definitie van een multiresistente kiem verduidelijkt. De term “bronisolatie” zal vanaf dan ook ingang vinden.

In 2007 wordt de isolatiekaart opnieuw aangepast: pictogrammen worden toegevoegd en de mogelijke voorzorgsmaatregelen die men kan aanduiden worden uitgebreid. Vooraf ingevulde voorbeeldkaarten in functie van de wijze van overdracht en/of micro-organisme zouden later via het documentbeheerssysteem (“DocBase”) en een zogenaamde “infectietool” kunnen geraadpleegd worden. De infectietool was het resultaat van intense samenwerking vanaf 2016 tussen de preventiedienst en ziekenhuishygiëne om te komen tot een digitaal programma op het UZA-intranet waar per kiem de nodige info over transmissiewegen, voorzorgsmaatregelen, enz. werd gegeven; tevens werden linken toegevoegd naar interne procedures in DocBase.

Met het invoeren van een vernieuwd EPD in 2021 werd het invullen van een isolatiekaart gedigitaliseerd waarbij de voorzorgsmaatregelen automatisch werden ingevuld in functie van de geselecteerde indicatie.  

Isolatie van ESBL-positieve patiënten

Alle ESBL-positieve patiënten werden tot eind 2006 verpleegd in een eenpersoonskamer met toepassing van de isolatievoorschriften, waarbij er geen onderscheid werd gemaakt tussen risico- en niet-risicodiensten. Medio 2007 werden door de Belgian Infection Control Society (BICS) de ESBL-richtlijnen voorgesteld. Het CZH besliste om vanaf 01/07/2007 de ESBL-positieve patiënten enkel nog te isoleren op risicodiensten (INZO, onco-hematologie, NICU, pneumologie/tropische geneeskunde en nefrologie). Verder werd op de risicodiensten een onderscheid gemaakt tussen Escherichia coli ESBL en non-E. coli ESBL wat betreft al of niet isoleren. Dit betekende dat ook op risicodiensten patiënten met E. coli ESBL niet meer werden geïsoleerd, tenzij er sprake was van een cluster met deze bacterie (op basis van antibiogram). Na vier jaar werd het gewijzigde isolatiebeleid geëvalueerd. Hieruit bleek dat na vier jaar er 150 ESBL-positieve patiënten conform het nieuwe isolatiebeleid niet meer geïsoleerd moesten worden op niet-risicodiensten. Bovendien had het gewijzigde isolatiebeleid geen stijging van de nosocomiale incidentie tot gevolg van E. coli ESBL en Klebsiella species ESBL op niet-risicodiensten. Mogelijks was er bovendien een overschatting van het aantal nosocomiale gevallen aangezien er bij opname niet systematisch werd gescreend op aanwezigheid van ESBL-positieve bacteriën  ^(38,39,40).

Vanaf 2015 werden door toepassing van nieuwe EUCAST-richtlijnen (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) door het labo geen ESBL-positieve stalen meer gerapporteerd. Als gevolg hiervan werd de isolatieprocedure aangepast waarbij enkel nog het antibiogram als criterium gold om patiënten al of niet te isoleren (conform de definitie van MDRO van Sciensano). Voor deze MDRO werd verder dezelfde strategie als voor ESBL’s gehanteerd, namelijk het maken van een onderscheid tussen risico- en niet-risicodiensten en E. coli en non-E. coli.

Protectieve (of omgekeerde) isolatie

De CDC had reeds in 1983 deze vorm van isolatie niet meer opgenomen in de “Guideline for Isolation Precautions in Hospitals”. De efficiëntie van protectieve isolatie ter preventie van infecties was immers noch voor transplantatiepatiënten, noch voor patiënten met granulocytopenie bewezen. Nochtans werden orgaantransplantatiepatiënten in het UZA postoperatief verder in protectieve isolatie geplaatst. In 2012 wordt aan de lokale raad voor transplantatie gevraagd om de procedure van isolatie van transplantatiepatiënten te herbekijken en zo nodig aan te passen. De belangrijkste aanpassing zou uiteindelijk het beperken van de duur van isolatie in de post-transplantatiefase (tot max. 1 week) worden.

Op de afdeling hematologie verbleven zwaar immuungecompromitteerde patiënten tot 2000 in piepkleine, met glas afgeschermde ruimten, waar net genoeg plaats was voor een luchtfilter, bed, tafel en toiletstoel. Dergelijke kamers werden ten onrechte ook wel “steriele kamers” genoemd. Ook beschikte de afdeling hematologie nog over een aparte keuken op de afdeling om zgn. “steriele” voeding klaar te maken; het belette niet dat in het midden van de jaren 80 er patiënten gecontamineerd werden met Aspergillus die vrij kwam bij het openen van voorverpakte peper. Tot 1998 werd bovendien al het linnen, bedpannen/urinaals en plastic eetgerei gesteriliseerd voor beenmergtransplantatie (BMT)patiënten. Er waren hiervoor nochtans geen wetenschappelijke argumenten, zodat na meerdere overlegmomenten met de afdeling hematologie deze werkwijze uiteindelijk werd afgeschaft. In de besprekingen werden ook de nadelige aspecten van de gassterilisatie met ethyleenoxide (EO) betrokken.

In 2000 werd de afdeling hematologie gerenoveerd en kwam er een definitief einde aan het concept van de kleine “steriele” kamers waar patiënten soms langdurig in moesten verblijven. Er werd namelijk geopteerd voor twee luchtfilters (HEPA-filters, klasse H13 met een filtercapaciteit van > 99,95%) in het plafond van elke patiëntenkamer. Als bijkomende maatregel werd een luchtgradiënt toegepast om binnendringen van stofdeeltjes en micro-organismen op de afdeling te vermijden. Er werd namelijk een lichte overdruk gecreëerd in de kamer ten opzichte van de gang van de verpleegafdeling. Eenzelfde overdruk is er ten opzichte van de gang en de rest van het ziekenhuis. De hele verpleegafdeling is door middel van een sas van de rest van het ziekenhuis afgesloten. Door deze verbouwingen werd het aantal “steriele” kamers van zes naar 20 uitgebreid (op een totaal van 29 bedden) ⁽⁴¹⁾.

e) Preoperatieve voorbereiding van de patiënt

Reeds in 1999 adviseerde de CDC om voor het preoperatief ontharen een tondeuse (clipper) te gebruiken i.p.v. een klassiek scheermesje. Een andere aanbeveling betrof het preoperatief wassen/douchen van de patiënt met een ontsmettende zeep, hoewel deze laatste aanpak controversieel was. Deze CDC-aanbevelingen vonden op advies van het TZHH vanaf 2001 ook ingang in het UZA.

In combinatie met deze voorbereidingen werd specifiek in de cardiochirurgie een minder invasieve operatieve techniek gebruikt, waarbij de vena saphena endoscopisch werd gepreleveerd (VasoView®-techniek). Het resulteerde in een significante daling van de incidentie van POWI van 2,95% in 1992 naar 0,43% in 2001  ⁽⁴²⁾.

f) Afwasbare toetsenborden en aanwijsapparaten

Bij de opstart van een elektronisch patiëntendossier op INZO en NICU (Patiënt Data Management Systeem (PDMS)/Metavision) in 2007, werd er gekozen om de standaard afwasbare toetsenborden te gebruiken die al in het UZA in gebruik waren aan de PDMS- bedsite werkstations. Deze toetsenborden hadden echter het nadeel dat er zich nog altijd vuil onder de toetsen kon ophopen. Om te reinigen moest het toetsenbord bovendien uit de patiëntenbox verwijderd worden, wat bij isolaties voor problemen zorgde. Als gevolg hiervan werden de toetsenborden niet regelmatig gereinigd. In 2003 start daarom het TZHH met ICT een project om een beter alternatief te zoeken. Verschillende toetsenborden werden getest in de praktijk waarbij een perfect glad oppervlak en een goede aanslag van de toetsen de belangrijkste kwaliteitseisen waren. Uiteindelijk werd een toetsenbord weerhouden dat aan deze eisen voldeed (figuur 22).

Figuur 22

 

 

 

 

In 2006 werden de toer- en zorgkarren op de verpleegafdelingen met een laptop uitgerust. Naar aanleiding hiervan adviseerde het TZHH om afwasbare en ontsmetbare toetsenborden en aanwijsapparaten (muis, trackball,…) te gebruiken indien deze bedoeld waren om te gebruiken in een klinische omgeving (bedsite, in het OK, op patiëntenkamers, toerkarren en verzorgingskarren). Aanvankelijk werd een afwasbare plastic cover gebruikt om over het toetsenbord te bevestigen, maar deze aanpak bleek uiteindelijk niet te voldoen  ⁽⁴³⁾.

g) Nieuwe afnametechniek van hemoculturen

Het TZHH volgde de contaminatiegraad van hemoculturen vanaf 1989 maandelijks op.

In 1999 werd een nieuwe procedure van kracht om de contaminatiegraad te verkleinen. Zo werden de afdelingen voorzien van gesteriliseerde hemocultuurkapjes zodat deze niet meer hoefden ontsmet te worden vóór gebruik. Tevens werd een zogenaamde «Safety-Lok™ Blood Collection Set» (figuur 23) in gebruik genomen waarbij de vleugelnaald reeds voorzien was met een voorgemonteerde adapter; hierdoor werd manipulatie met de handen beperkt. Bijscholingssessies over de preventie van contaminatie van hemoculturen werden georganiseerd.

 Figuur 23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De gevoerde acties hadden een gunstige invloed op de contaminatiegraad van de hemoculturen. In vergelijking met 1998 was er in 2000 een statistisch significante daling van de contaminatiegraad.

h) Endoscopen

In 1995 wordt een inventaris gemaakt van de soorten endoscopen (flexibele en rigide) die in het ziekenhuis in gebruik waren. Tevens werd nagegaan op welke manier deze werden gereinigd en gedesinfecteerd. Het was nog de periode van manuele reiniging en ontsmetting waarbij elke medische discipline hiervoor een ander desinfectiemiddel gebruikte (alcohol 70%, Sekusept Forte 2 à 3%, Gigasept 2%, Aletex-28 en HAC 1%). Er bleek ook geen uniformiteit qua contacttijden. Qua technische voorzieningen was er enkel extra ventilatie aanwezig bij het uitvoeren van bronchoscopies om de glutaaraldehydedampen af te zuigen.

In 1996 beschikken de betrokken diensten over de richtlijnen hoe de endoscopen moesten gereinigd en gedesinfecteerd worden na gebruik. Er moesten echter nog tal van problemen opgelost worden zoals investeren in extra endoscopen zodat de contacttijden konden gerespecteerd worden, het installeren van ventilatievoorzieningen op OK en gastro-enterologie om de glutaaraldehydedampen af te zuigen en het installeren van een “waterpost” voor steriel water om de scopen na desinfectie te spoelen.

Gezien de problematiek en de hoge kostprijs van steriel water wordt in 1997 een werkgroep opgericht om tot een oplossing te komen. Het zal resulteren in de aankoop van automatische was- en desinfectie-automaten voor de gastro-enterologie in 1997. Nadat hiermee de nodige ervaring werd opgedaan worden in 1999 ook voor de desinfectie van bronchoscopen automatische was- en desinfectieautomaten in gebruik genomen.

Voor de andere scopen (bv. transoesophagale echocardiografiesonden) zal eerst nog verder manuele high-level-desinfectie met glutaaraldehyde toegepast worden om uiteindelijk over te schakelen naar chloordioxide (ClO2). Ook voor de desinfectie van rectale en vaginale endoscopen zal uiteindelijk in 2018 naar chloordioxide worden overgeschakeld omdat herhaalde sterilisatiebeurten de probes beschadigden. Gezien de hoge kostprijs van de ClO2-desinfectie wordt in 2020 gestart met een goedkoper en tegelijk gebruiksvriendelijker en efficiënt alternatief d.m.v. ontsmettende doekjes.

i) Gesloten urinedrainagesysteem

Het invoeren van het gesloten urinedrainagesysteem stuitte in 1999 op kritiek. De urinezakken met kraantje die aan het bed van de patiënt moesten leeggemaakt worden, werd als “onhygiënisch” ervaren. De aankoop van het nieuwe type was echter onvoorbereid gebeurd. Er deden zich na de overschakeling diverse problemen voor zoals lekkage, onnauwkeurige gradatie, geurhinder… Hierdoor werd tijdelijk terug overgeschakeld op de oorspronkelijke urinecollectors. Slechts na bespreking in de Medische Materialen Commissie (MMC) en na diverse types uitgetest te hebben, was uiteindelijk het gesloten urinedrainagesysteem een feit.

j) Katheterslot (lock) en flushen van katheters met fysiologisch water

In de werkgroep katheterzorg werd in 2016 beslist om katheters voortaan enkel nog te spoelen en te locken met fysiologisch water. Het vervangen van heparine-oplossing door fysiologisch water werd door de verpleegkundigen positief onthaald. Heparine moest immers niet meer verdund worden en er werden bovendien kant-en-klare spuiten met fysiologisch water voorzien om te gebruiken voor het flushen van katheters en voor een katheterslot. 

k) Dieren in het ziekenhuis

In een advies van 2005 oordeelde de Hoge Gezondheidsraad (HGR) dat de toegang van gezelschapsdieren tot acute verzorgingsinstellingen moest worden verboden behoudens gemotiveerd tegenadvies van het CZH. Naar aanleiding hiervan werd door het CZH van het UZA in 2005 een procedure goedgekeurd i.v.m. het toelaten van assistentiehonden in het ziekenhuis. De procedure bleek bij de onthaalmedewerkers echter onvoldoende gekend zodat de dieren de toegang werd geweigerd. Ook was een speciaal hondenhok voorzien aan de SPO om deze honden tijdelijk onder te brengen, maar zou uiteindelijk hiervoor nooit gebruikt worden. Een werkgroep werd in 2008 opgericht om de procedure te herwerken en dit zou resulteren in een aangepaste procedure in 2009. Er werd o.a. een brochure gemaakt die aan het onthaal van het ziekenhuis ter beschikking was (figuur 24).  

Figuur 24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Op 01/01/2014 trad het gewijzigde Vlaams Decreet houdende de toegankelijkheid van publieke plaatsen voor personen met een assistentiehond, in werking. Naar aanleiding hiervan werd de minister van volksgezondheid door de voorzitter van de Belgian Assistance Dog Federation (BADF) gewezen op het feit dat assistentiehonden nog altijd uit heel veel ziekenhuizen werden geweerd. In het UZA was ondertussen in het voorjaar van 2014 de procedure herwerkt. Het doel van deze gewijzigde procedure was om afspraken vast te leggen betreffende de locaties in het UZA waar wel of niet assistentiehonden toegelaten werden en onder welke voorwaarden, en deze conform de vigerende regelgeving en adviezen hieromtrent.

l) Heater-cooler  

In 2006 werd naar aanleiding van een audit door het TZHH een reeks hygiënische aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot het gebruik van een heater-cooler.

Wanneer de HGR in 2016 een advies formuleert i.v.m. de preventie van risico’s op besmetting met Mycobacterium chimaera bij het gebruik van een heater-cooler werd ook de procedure in het UZA geëvalueerd. In een werkgroep met het hoofd van de perfusionisten, preventie-adviseur, technische dienst, TZHH,… werd in 2017 een nieuwe versie van de procedure uitgewerkt. Zo werd bepaald op welke manier en in functie van het type toestel het water moest worden behandeld en werden afspraken gemaakt qua staalnames voor kweek van M. chimaera.

XIII. In onbruik geraakte materialen en methoden

a) Formaldehyde-desinfectie (Aseptor® en Formovap®)

De Aseptor® was een gesloten kamer voor formaldehyde-desinfectie (figuur 25) en bevond zich in de gang tussen het operatiekwartier en INZO. Het was een geautomatiseerd proces dat niet kon onderbroken worden, tenzij bij onvoldoende formaldehydeconcentratie. Een cyclus duurde 10 uur waarvoor 500 ml formol en 140 ml ammoniak (voor neutralisatie) werd gebruikt. Na de cyclus dienden de toestellen/meubilair manueel gereinigd te worden wegens neerslag van ammoniak op metalen delen (wit poeder). De Aseptor® werd gebruikt voor het ontsmetten van beademingstoestellen, verwarmingsmatrassen en scopietoestellen van het OK. Voor de afdeling hematologie ging het over boeken, tijdschriften en PC’s van patiënten, terwijl het voor INZO en de NICU over al het materiaal ging van een patiëntenbox waarin een patiënt onder isolatievoorschriften werd verpleegd (bed, nachtkastje, apparatuur, couveuses, enz.).

Er werden geen controles d.m.v. bio-indicatoren uitgevoerd, zodanig dat men geen zicht had op het ontsmettend vermogen van de Aseptor®.

Figuur 25 (Bron: British Journal of Anesthesiae, 1972; Volume 44, n°8: 7) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In 1987 was al besloten om een gelijkaardige ontsmetting van patiëntenkamers, operatiezalen, enz. d.m.v. de zogenaamde Formovap® niet meer toe te passen. Er werd toen gesteld dat het ontsmetten van ruimtes waarin patiënten onder isolatievoorschriften werden verpleegd (bv. TBC) op een veilige manier kon gebeuren door het schrobben met een antiseptische oplossing (bv. Velicin® forte).

In de literatuur werd beschreven dat toxische residuen van formaldehyde konden voorkomen op incubators, beademingstoestellen, enz. met daarbij een carcinogeen vermogen. Formaldehyde zou bovendien bepaalde materialen aantasten (plastic, rubber). De Aseptor® stond tevens op de lijst van zgn. “unnötige und unsinnige Desinfektionsmanahmen (Daschner F. Hygiene, Müllreduktion und Umweltschutz in Kliniken, 1988).

Op advies van het team TZHH werd beslist om de Aseptor® af te schaffen en alternatieve methodes van desinfectie toe te passen zoals beschreven door de CDC in 1994.

b) Clinitronbedden

Bij de start van het team ZHH in 1989 was er in het UZA een Clinitronbed (figuur 26) in gebruik ter preventie van decubitus. Het principe berustte op het kunstmatig maken van drijfzand (microsferen), waarop de patiënt bleef liggen. De methode was zeer duur en kon slechts verkregen worden via een speciale procedure. Er waren bovendien ook hygiënische bedenkingen: zo moest het bed «stand by» op de uitleencentrale op een constante temperatuur van 24°C gehouden worden en bij een aanvraag werd het bed opgewarmd tot 36°C. Deze opwarmingsperiode duurde ongeveer 6 uren. Het loodzware bed diende vervolgens naar de aanvragende verpleegeenheid gebracht te worden. De microsferen waren bedekt met een filterlaken dat na gebruik of bij bevuiling moest vervangen worden. Mogelijke lichaamsvochten konden in de microsferen terechtkomen; bovendien moest het gebruik van zepen en zalven vermeden worden omdat deze de microsferen konden aantasten. Omdat kruisinfecties door gebruik van een dergelijk bed niet konden uitgesloten worden werd op advies van het TZHH het gebruik van het bed stopgezet.

Figuur 26: (Bron: Elkin et al., 2000).

 

 

 

 

 

 

 

 

c) Gassterilisatie en hersterilisatie of hergebruik van medische hulpmiddelen

De gassterilisatie d.m.v. ethyleenoxide (EO) werd in het UZA vanaf 1998 omwille van milieu- en arbeidshygiënische redenen gestopt en werd uitbesteed aan de externe firma Griffith. Het volume aan materialen dat aan de firma Griffith voor gassterilisatie werd aangeboden, was in het najaar van 1999 al drastisch gereduceerd. Er werd toen door de centrale sterilisatieafdeling (CSA) een lijst opgemaakt van artikelen die voor gassterilisatie in aanmerking kwamen (265 verschillende artikelen). Op basis van registraties bleek dat toch nog 17 % van het aangeboden materiaal niet voor hergebruik geschikt was; het grootste gedeelte hiervan betrof materiaal dat niet was gebruikt (bv. niet-gebruikte disposables waarvan de verpakking geopend werd). Qua terminologie werd er een duidelijk onderscheid gemaakt tussen “hergebruik” en “hersterilisatie”: in het eerste geval betrof het materialen die bij de patiënt werden gebruikt; in het tweede geval ging het om materialen die gedesteriliseerd werden zonder dat ze effectief bij de patiënt werden gebruikt (geopende verpakking of verstreken vervaldatum).

Anno 2022 zullen in het UZA enkel nog de EFO-katheters van het kathlab (voor elektrofysiologisch onderzoek van het hart) hergebruikt worden. Naar aanleiding van het KB van 12 mei 2021 tot uitvoering van de wet van 22 december 2020 betreffende de medische hulpmiddelen (BS 19.05.2021) werd samen met het UZ Leuven en het Jessa Ziekenhuis Hasselt een consultancybureau ingeschakeld om de praktische en financiële aspecten van reprocessing van deze katheters te analyseren. Er werd uiteindelijk beslist om reprocessing verder uit te voeren. Hiervoor moet de kwaliteit van de hergebruikte katheters door een onafhankelijk notified body beoordeeld worden of aan de wettelijke vereisten wordt voldaan. Verder moet reprocessing aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) worden doorgegeven, moet het dossier goedgekeurd worden en tenslotte moet de CSA ook nog volgens een ISO- norm functioneren.

d) Circulair ontsmetten

Een aantal studies waren suggestief dat de huidontsmetting (bv. vóór het plaatsen van een katheter) d.m.v.de zogenaamde “back-and-forth”- techniek (heen- en weergaande frictie) effectiever was dan het circulair ontsmetten in het reduceren van de huidflora (figuren 27 en 28). Op basis hiervan werd besloten om het circulair ontsmetten als techniek te verlaten en de “back-and-forth”- techniek vanaf 2019 te promoten via lessen aan de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne.

Figures 27 et 28 (Source : Lynne Kerrigan, 2018)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

e) Zonekledij

In 2002 werd de zonekledij in het UZA geïnventariseerd, waarbij groene zonekledij werd gebruikt op het operatiekwartier en de transplantafdeling, blauwe op de NICU en gele op stomatologie, kathlab, reproductieve geneeskunde en gastro-enterologie Er werden in het verleden door het CZH echter slechts twee zoneprocedures goedgekeurd, namelijk deze voor het operatiekwartier (inclusief bevallingskwartier) en de NICU.

Er konden echter geen wetenschappelijke argumenten aangehaald worden ter preventie van ziekenhuisinfecties om zonekledij in andere “zones” te verantwoorden. Bovendien was er toen ook nog de sterk gestegen linnenkost (40 à 50% stijging). Er werd daarom beslist om de zonekledij (met uitzondering van de zonekledij op het operatiekwartier en de NICU) af te schaffen.

XIV. Afvalbeleid

Uit een rondvraag in 1997 bleek er geen uniformiteit op de afdelingen te bestaan wat het verzamelen van risicohoudend medisch afval betrof. Niet alle diensten beschikten bovendien over de juiste containers. Daarnaast werden tot 1996 naaldencontainers met schroefdeksel gebruikt die aanleiding gaven tot prikaccidenten. Het was toen niet uitzonderlijk dat er in zorginstellingen gerecupereerde plastic flessen of bidons werden gebruikt om scherpe voorwerpen in te verzamelen, zoals blijkt uit een illustratie uit 1989 (figuur 29) ⁽²⁾. 

Ook eigen onderzoek bij zelfstandige thuisverpleegkundigen toonde aan dat in die periode onvoldoende veiligheidsmaatregelen ter preventie van prikongevallen werden genomen ^(44,45).

Vanaf 1996 worden in het UZA specifieke naaldencontainers in gebruik genomen met klepdeksel en uitsparingen in het bovenvlak om naalden af te draaien of te haken.

Figuur 29 (Bron: Herman Vanvinckenroye, ITG (1989).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De wijze waarop met medisch afval moest worden omgegaan was tot 1997 in Vlaanderen onduidelijk. Er was al wel een afvalstoffendecreet van 1981 waarin medisch afval als een bijzondere afvalstof werd geclassificeerd, maar de uitvoeringsbesluiten zouden pas in 1997 en 2003 verschijnen  ^(46,47,48).

XV. Visitaties en accreditaties

a) Toezicht door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

 

 

 

 

 

In de jaren negentig was er jaarlijks een aangekondigd bezoek van de adjunct-inspecteur van de Gezondheidsinspectie Antwerpen om in het kader van het “Toezicht op de milieuvergunning en de profylaxe van besmettelijke ziekten”, de activiteiten te overlopen. Hierbij werd telkens schriftelijk een overzicht bezorgd van de activiteiten en realisaties op vlak van ziekenhuishygiëne. Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid neemt op 9 juli 2008 ten aanzien van het bij KB van 2007 opgelegde ‘register van beslissingen’ het standpunt in dat – ten einde de adviezen van het CZH kracht bij te zetten – alle beslissingen moesten worden geacteerd in een register volgens een standaard sjabloon. Vervolgens moesten ze als advies overgemaakt worden aan de directeur en beschikbaar zijn voor inzage door de arts-inspecteur van het Agentschap. 

De Vlaamse overheid besliste om vanaf juli 2012 het toezicht op de algemene ziekenhuizen anders te organiseren. Zo werden twee vormen van toezicht onderscheiden, namelijk het systeem- en het nalevingstoezicht. Het systeemtoezicht bestaat uit een ziekenhuisbrede doorlichting op het vlak van structuren, processen, kwaliteitssystemen, interne controle… (het vroegere visitatiemodel dus). Bij het nalevingstoezicht gebeurt het toezicht gespreid in de tijd, is onaangekondigd en is opgebouwd rond zorgtrajecten. Ziekenhuizen die zich willen laten accrediteren hoeven het arbeidsintensieve visitatiemodel niet meer te doorlopen. Dit betekende concreet dat ook het UZA – dat in een accreditatietraject (JCI (Joint Commission International)) was ingestapt of de accreditatie al behaalde – systematisch werd vrijgesteld van het systeemtoezicht. Ook het UZA was eind 2012 gestart met de voorbereidingsfase voor de JCI-accreditatie ⁽⁴⁹⁾.

b) JCI-accreditatie

 

 

 

 

 

 

Na de voorbereidingsfase werd het UZA in 2015 als een van de eerste ziekenhuizen in België geaccrediteerd door JCI. In 2018 behaalde het UZA voor de tweede keer het kwaliteitslabel van JCI. 

De inbreng van het TZHH was hierbij cruciaal. Een belangrijk hoofdstuk in de JCI-standaard is immers “Prevention and Control of Infections” (PCI). Het hoofdstuk bevat 11 normen met per norm aan aantal meetbare elementen (in totaal een 80-tal meetbare elementen). Onder andere heel wat beleidsdocumenten dienden opgemaakt te worden en procedures moesten geüpdatet worden om te voldoen aan de vereiste kwaliteitseisen. 

C) Magnet®-erkenning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In 2017 behaalde het UZA de Magnet®-erkenning voor de erkenning van de kwaliteit van verpleegkundige zorgen. Hiervoor worden gegevens verzameld met betrekking tot de incidenties van CLABSI en CAUTI en worden deze om de drie maanden geregistreerd in een centrale databank van kwaliteitsindicatoren (“National database of nursing quality indicators”) van de American Nurse Association. De CLABSI en CAUTI, zoals ook de valincidenten, decubitus… zijn immers in deze Magnet®-erkenning als belangrijke verpleegkundige kwaliteitsindicatoren opgenomen (“nurse sensitive quality indicators”).

XVI. Voorzorgsmaatregelen bij verbouwingen

Tijdens verbouwingen in 1998 en 1999 op de NICU, werden al een aantal voorzorgsmaatregelen toegepast zoals het compartimenteren van de zones waar verbouwingen bezig waren. Tevens werd ervaring opgedaan met mobiele luchtfilters. Zo werd tijdens de verbouwingen op de NICU het effect nagegaan op de aerogene emissie van Aspergillus spp. in de nabijheid van patiënten. Het in gebruik nemen van de mobiele luchtfilters veroorzaakte op alle locaties, behalve in het administratief gedeelte en medium care, een significante daling van de Aspergillus spp. emissie  ^{(50,51,52,53)}. 

In 2002 werd beslist dat immuungecompromitteerde patiënten, ter preventie van aspergillose, een FFP2-masker moesten dragen in zones met verbouwingen. Het jaar daarop werden de voorzorgsmaatregelen uitgebreid waarbij ook aan externe firma’s richtlijnen bij verbouwingen werden gegeven.

Wanneer in 2006 blijkt dat de gemaakte afspraken niet altijd worden nagekomen wordt extra info gegeven aan artsen, de hoofdverpleegkundigen en de dienst intern patiëntentransport. 

In 2012 werd een nieuwe procedure van kracht waarbij op voorstel van het hoofd technische dienst, een risico-index bij verbouwingen werd bepaald op basis van de aard van de aanwezige patiënten en de aard van de werken. Naar aanleiding hiervan werden de hoofdverpleegkundigen nogmaals geïnstrueerd over de te nemen voorzorgsmaatregelen tijdens verbouwingswerken. Ook werden bijkomende maatregelen beslist zoals een test met een kleefmat die het stof beter vasthield en aankoop van een extra mobiele luchtfilter, gezien de veelheid aan verbouwingswerken. Vanaf dan zal o.a. standaard een checklist aan de werven worden uitgehangen die tijdens controles door het TZHH en de technische dienst kan gehanteerd worden (figuur 30).

Figuur 30: checklist, plakmat en luchtdecontaminatietoestel aan een werf

 

 

 

 

 

 

 

 

XVII. Tegen de stroom in

Het aanpassen van nieuwe werkwijzen stuitte soms op kritiek vanuit het werkveld. Zie hiervoor bijvoorbeeld de eerder beschreven introductie van de chirurgische handontsmetting.

a) De “witte OK-schort”

Een ander voorbeeld hiervan was het voorstel vanuit het CZH in 2010 om de (witte) overjas af te schaffen die artsen en verpleegkundigen van het OK moesten dragen wanneer ze het operatiekwartier verlieten. Het was/is in de meeste ziekenhuizen de gewoonte dat de medewerkers van het operatiekwartier (OK) een witte overjas aantrekken over hun OK-kledij wanneer zij het OK verlaten tijdens bijvoorbeeld de lunchpauze. Ook in het UZA gold tot 2010 deze huisregel. In heel het ziekenhuis werden daarom in 1995 op strategische plaatsen posters (figuur 31) gehangen met vermelding van de richtlijnen in verband met OK-zonekledij. Er werd namelijk vanuit gegaan dat buiten het OK de (groene) OK-kledij kon besmet geraken. Verschillende pogingen om deze af te schaffen stuitten telkens op weerstand van het OK zelf. Uiteindelijk kon in 2010 een consensus worden bereikt om deze witte overjassen af te schaffen. Op ziekenhuishygiënisch vlak leek het voor sommige medewerkers een stap achteruit, maar de beslissing werd genomen op basis van literatuuronderzoek. Er zijn immers geen studies die aantonen dat het dragen van een dergelijke overjas bij het verlaten van het OK bijdraagt tot de preventie van zorginfecties. De enige argumenten pro overjas die werden aangehaald, hadden betrekking op “lokale discipline en esthetiek”, maar die werden door het CZH als onvoldoende beschouwd om nog langer deze procedure te handhaven. Het afschaffen van de overjas was bovendien kostenbesparend en de OK-medewerkers zelf konden tijdens de hete julimaand van 2010 opgelucht (of verlucht?) naar het restaurant! De schorten werden tenslotte dikwijls te lang gedragen alvorens te laten wassen. In dit verband kan ook nog de uitspraak van het toenmalige hoofd van het labo microbiologie begin de jaren ‘90 vermeld worden dat men door het dragen van een dergelijke schort de kiemen op de werkkledij ging “cultiveren” door de warmte … 

Naast de afschaffing van de witte schorten werden ook de plastic schoenhoezen afgeschaft die men als niet-OK-medewerker moest aantrekken bij het betreden van het operatiekwartier. Deze werkwijze gaf trouwens meer nadelen dan voordelen, aangezien de handen bij het aantrekken van de hoezen ernstig konden gecontamineerd worden.

Figuur 31

 

 

 

 

 

 

 

 

b) Met het patiëntenbed tot in de operatiezaal

Ook vanuit de overheid kwam er soms kritiek. Zo werd de werkwijze door de visitatiecommissie van de Vlaamse Overheid in 2007 aangeklaagd dat met het patiëntenbed tot in de operatiezaal werd gereden. Volgens de auditor diende men in de kritieke zone het aantal micro-organismen in de lucht steeds zo laag mogelijk te houden. Het manipuleren van matrassen en beddengoed kon onmogelijk stroken met een dergelijke richtlijn. De auditor adviseerde om samen met het comité ziekenhuishygiëne deze werkwijze kritisch te herevalueren. De richtlijnen dienden dan opgenomen te worden in het reglement van inwendige orde. In een reactie op de tekortkoming vermeld in het auditverslag, werden door het TZHH de nodige argumenten (o.a. refererend naar de Nederlandse WIP en de Britse His-Working Party) aangehaald om de werkwijze te behouden. Wel werd de werkwijze verfijnd door te specificeren dat het bedlinnen moet verschoond zijn op de dag van de operatie. 

c) Verzorgend wassen (“Wassen zonder water”)

Genuanceerder was de invoering van het concept verzorgend wassen in 2009. Hoewel deze werkwijze zowel op vlak van infectiepreventie als tijdsinvestering een voordeel was, was toch nog bijna 16% van de verpleegkundigen hiervan geen voorstander, terwijl bijna door 27% van de verpleegkundigen de maatregel ervaren werd alsof patiënten onvoldoende werden gewassen in vergelijking met water en zeep ^(54,55).

Naar aanleiding van publicaties over de gunstige impact op de incidentie van o.a. bloedstroominfecties werd in 2014 beslist om op INZO over te schakelen naar antimicrobiële washandjes met chloorhexidine 2% (CHX) als actief ingrediënt. Deze overschakeling kaderde in het zogenaamde Europese R-GNOSIS-project (Ecological Effects of Decolonisation Strategies in Intensive Care).

Figuur 32

 

 

 

 

 

Vanaf de periode dat IZ-patiënten dagelijks met CHX 2%-washandjes werden gewassen, werd een opmerkelijke daling van de incidentie van CLABSI en MDRO op IZ waargenomen. Deze daling was wellicht multifactorieel aangezien enerzijds het leidingwater als potentiële bron van pathogenen werd uitgeschakeld en anderzijds bijkomende maatregelen ter preventie van CLABSI werden ingevoerd ^(56,57). 

d) Geen handschoenen bij MDRO

Een casus in het UZA in juni 2005 illustreerde dat het belang van handschoenen als middel ter preventie van overdracht van micro-organismen ter discussie kon gesteld worden. Naar aanleiding van een MRSA-epidemie op een verpleegafdeling werd nl. besloten om bij contact met de MRSA-patiënten geen handschoenen meer te dragen (tenzij bij contact met lichaamsvochten en chemotherapeutica). De beslissing werd genomen op het ogenblik dat op de betrokken afdeling 11 MRSA-patiënten aanwezig waren (op een totaal van 23). Wel werd de nadruk gelegd op het belang van handhygiëne met handalcohol. Ondanks het feit dat noch door artsen noch door verpleegkundigen handschoenen werden gedragen, werden in de daaropvolgende weken geen bijkomende MRSA-patiënten op de afdeling gevonden, ondanks wekelijkse screening van alle aanwezige patiënten.

Het niet dragen van handschoenen bij MDRO zou nadien de standaard worden in het UZA. Hiermee gingen we regelrecht in tegen de algemeen geldende aanbevelingen zoals deze van de HGR. Nochtans meenden we dat er, op basis van literatuuronderzoek en observaties van handhygiëne in de praktijk, voldoende argumenten waren om eerder de nadruk te leggen op handontsmetting dan op het dragen van handschoenen ^(58,59).

e) Verlengen van de verblijfsduur van perifere katheters

Tot 1994 mocht een perifere katheter maximum 72 uur ter plaatse blijven. Vanaf 1994 werd de verblijfsduur van perifere katheters in het UZA verlengd naar 96 uur. De richtlijnen van de HGR vermeldden toen nog dat een perifere katheter om de 48 à 72 uur moest vervangen worden. In 2019 wordt na een interne studie en op basis van publicaties beslist om de verblijfsduur opnieuw aan te passen. Uit de interne studie bleek namelijk dat het grootste risico op flebitis zich voordeed in de periode vóór 96 uur. Een perifere katheters diende vanaf 2019 enkel vervangen te worden indien klinisch geïndiceerd, wat een belangrijke besparing impliceerde en het bespaarde de patiënten onnodige pijn door routinematig katheters te vervangen in afwezigheid van klinische indicaties ⁽⁶⁰⁾.

XVIII. De materialencommissie

In 2007 verschenen er twee KB waarin enerzijds wordt vermeld dat het TZHH voor ziekenhuishygiëne de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals de aankoop van materialen moet opvolgen en anderzijds dat het comité voor medisch materiaal o.a. moet samengesteld zijn uit een geneesheer- en een VK-ZHH ⁽⁶¹⁾. In het UZA was al sinds begin de jaren ‘90 een VK-ZHH actief betrokken bij de aankoop van medische hulpmiddelen (MH) zoals spuiten, naalden, driewegkranen, enz. 

Vanaf 1993 werd een procedure opgemaakt i.v.m. het uittesten van MH voor het verpleegkundig departement. Deze procedure bleek op termijn niet te voldoen aangezien toch nog regelmatig MH in gebruik werden genomen zonder het doorlopen van de afgesproken testprocedure (zie hoger de NC). Daarom werd in 2008 met de directie facilitaire diensten en de hoofdapotheker de nodige afspraken gemaakt om illegale circuits voor het uittesten van materialen of illegale aankoopcircuits uit te sluiten.

Concreet betekende dit dat nieuwe producten die niet de officiële testprocedure hadden doorlopen nooit konden worden aangekocht.

In hetzelfde jaar wordt ook een zgn. testteamvergadering (TTV) opgericht waarin een VK-ZHH actief betrokken wordt zoals bij de verslaggeving van de vergaderingen. De vergadering zou uiteindelijk uitgroeien tot een vorm van werkgroep van de materialencommissie. De VK-ZHH zal de volgende jaren in overleg met de aankoopdienst mee beslissen over het opstellen of verlengen van nieuwe contracten met firma’s waarbij de kennis van Europese normeringen met de jaren aan belang zal toenemen. 

In 1989 was er van Europese normeringen voor MH echter amper sprake, tenzij dan voor PMB zoals ademhalingsmaskers of “respirators” die conform de Europese regelgeving 89/686/EEG moesten zijn en voorzien zijn van een CE-label met een registratienummer.

De keuze voor een bepaald merk van MH werd dan ook bepaald door eigen testresultaten en/of Amerikaanse normen (ASTM) indien beschikbaar. Op de verpakking van chirurgische handschoenen die in die periode werden aangeboden door fabrikanten, ontbrak meestal essentiële informatie (figuur 33). Door de Europese richtlijn 93/42/EEG komt hierin stilaan verandering en worden heel wat producten als medische hulpmiddelen («medical devices») beschouwd waardoor ze moesten voorzien zijn van een CE-label. De volgende jaren zullen de normeringen elkaar opvolgen of komen er wijzigingen aan al bestaande. Voorbeelden hiervan zijn: EN 455-1:1993 voor onderzoekshandschoenen, EN 13795:2004 voor chirurgisch afdekmateriaal en operatiekleding of EN 14683:2005 voor chirurgische maskers (gewijzigd door EN 14683:2014) ^{(62,63,64,65,66)}.

Figure 33

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ook voor het opvolgen van het uittesten van materialen zal de VK-ZHH een belangrijke rol vervullen. Maar eveneens het zoeken naar alternatieve materialen bij stockbreuken zal door de VK-ZHH samen met de aankoopdienst en het centraal magazijn tijdens de coronacrisis in 2020 tot een hoogtepunt komen.

XIX. Ontsmettingsmiddelen

Net zoals voor MH zal ook het belang van de kennis van Europese normeringen met betrekking tot ontsmettingsmiddelen met de jaren toenemen Zo verscheen in 2006 de norm EN 14885:2006 “Chemische desinfectantia en antiseptica”. Deze norm geeft een overzicht van de beschikbare normen die toelaten om de werkzaamheid van een ontsmettingsmiddel te bepalen. De norm zal in de daaropvolgende jaren meermaals worden gewijzigd. In 2013 treedt ook de “EU biocidal products Regulation 528/2012” in werking waardoor verduidelijkt wordt welk ontsmettingsmiddel als een biocide ofwel als een medisch hulpmiddel moet worden beschouwd.

De gebruikte ontsmettingsmiddelen in het ziekenhuis zijn in de loop van de voorbije jaren meermaals gewijzigd. Toxische producten voor ontsmetting van MH of de omgeving zoals glutaaraldehyde of fenolderivaten werden vervangen door minder schadelijke producten. Zo werd in het UZA tot 2002 voor de terminale ontsmetting van isolatiekamers nog Velicin® forte (fenolderivaat) en Sekusept® Forte (glutaaraldehyde) voor de ontsmetting van bepaalde instrumenten gebruikt. In 2005 werd als standaard ontsmettingsmiddel voor de omgeving en MH een product op basis van isopropyl-tridecyl-dimethylammonium weerhouden, waarvan de LD50 (>2000 mg/kg) 10 x hoger was dan het tot dan toe gebruikte product op basis van glucoprotamine. Ook werd gedacht aan het gebruiksgemak en werd er gelijktijdig met de overschakeling voor geopteerd om alle afdelingen te voorzien van automatische doseerpompen; hierdoor konden fouten in de verdunning of verspilling van het ontsmettingsmiddel door te hoge dosering vermeden worden.

Het gebruik van natriumhypochloriet (“eau de Javel”) voor ontsmetting bij o.a. Clostridioides difficile werd vervangen door unidoses verpakte perazijnzuur. Hoewel javel uit eigen onderzoek geen problemen gaf op vlak van arbeidshygiëne, werd het product zo veel mogelijk uit het ziekenhuis gebannen omwille van milieuhygiënische redenen. Daarnaast waren er ook klachten over de geurhinder vanwege de patiënten ^(67,68).

Daarnaast werd ook de dosering van een aantal en ontsmettingsmiddelen aangepast. Dat was in 1999 o.a. het geval met CHX in water (HAC) dat toen nog standaard voor de ontsmetting van materialen op de afdelingen werd gebruikt; de concentratie werd nl. verhoogd van 1% naar 3,5%. In het kader van de “central line bundle” werd voor het ontsmetten van de aanprikplaats in 2003 de concentratie CHX in alcohol verhoogd van 0,5% naar 2%. In 2002 wordt dan voor de preoperatieve huidontsmetting beslist om op polyvidone jodium (PVP-I) in alcohol over te schakelen ter vervanging van de tot dan toe gebruikte waterige oplossing.

In 2006 werd in het UZA binnen de werkgroep wondzorg een formularium “Reiniging en ontsmetting van wonden” opgesteld. Hierbij werd het aantal soorten ontsmettingsmiddelen gelimiteerd. Zo werd eosine niet meer als ontsmettingsmiddel weerhouden. Aangezien eosine echter een geregistreerd geneesmiddel is, dat door een arts kon worden voorgeschreven (bv. voor diabetische voetwonden), werd wel een beperkte hoeveelheid eosine in unidosis in de apotheek behouden.

Van de weerhouden ontsmettingsmiddelen werd zo veel mogelijk geopteerd voor producten in unidosis om het risico op contaminatie van ontsmettingsmiddelen op waterbasis te beperken. In de jaren tachtig waren immers meerdere pseudo-epidemieën (vals-positieve hemoculturen) gedocumenteerd met Burkholderia (Pseudomonas) cepacia in het UZA die het gevolg waren van gecontamineerde busjes (250 ml) CHX 0,5% in water. Binnen de werkgroep wondzorg worden ook de indicaties voor ontsmetting van wonden vastgelegd. Zo worden primair gesloten chirurgische wonden niet meer ontsmet maar enkel nog gereinigd. 

In de procedure “Ontsmettingsstoffen” zal vanaf 2007 duidelijk worden bepaald wat de houdbaarheidstermijn is na eerste gebruik van een ontsmettingsmiddel. Deze procedure werd in 2013 uitgebreid met verzorgingsproducten en zal vanaf dan jaarlijks in overleg met de hoofdapotheker geüpdatet worden. 

Alle gebruikte ontsmettingsmiddelen in het ziekenhuis worden vanaf 2011 jaarlijks geïnventariseerd in samenspraak met de milieucoördinator. Als gevolg van het KB van 08/05/2014 betreffende het op de markt aanbieden en het gebruiken van biociden wordt bovendien vanaf 2016 nagegaan welke producten er tot het gesloten circuit behoren (69). 

In 2015 wordt op budget van ziekenhuishygiëne een mobiel verneveltoestel aangekocht voor ruimtedesinfectie met waterstofperoxide 12%. Vanaf dan zal het toestel door de schoonmaakdienst aangewend worden voor ontsmetting van isolatiekamers na verblijf van een patiënt met o.a. MRSA, CDIF, VRE, CPE en tenslotte ook Sars-CoV-2.

Bij stockbreuken of stopzetting van productie van ontsmettingsmiddelen werd het TZHH al meermaals in het verleden om advies gecontacteerd. Het meest recent was dit o.a. in 2020 voor de ontsmettende washandjes voor prematuren (Stellisept®) die niet meer in België werden verdeeld of in 2022 voor chloramine 0,5% als gevolg van schaarste van de basisproducten bij de producent.

XX. Samenwerking met Nederlandse ziekenhuizen

In 1994 was er een eerste contact tussen het TZHH van het UZA en cardiologen uit Vlissingen om cardiochirurgische patiënten vanuit Nederland naar het UZA te verwijzen. Op dat ogenblik was er echter weinig aanbod van Nederlandse patiënten zodat verdere afspraken werden onderbroken. In december 1999 zochten enkele ziekenhuizen uit Breda en het UZA naar een oplossing door het maken van duidelijke richtlijnen ten aanzien van overplaatsingen van neonaten vanuit het UZA naar de ziekenhuizen in Breda en vice versa. Hierbij werd uitgegaan van de lage incidentie van MRSA in het UZA en het bestaan van isolatievoorschriften om MRSA-verspreiding tegen te gaan. Voor de Nederlandse ziekenhuizen in Breda waren deze gegevens een reden om afwijkend van het Nederlandse beleid ten aanzien van overnames uit buitenlandse ziekenhuizen, een aangepast beleid te maken voor heropnames van neonaten uit het UZA. Een protocol werd uitgewerkt en geïmplementeerd. De problematiek van de Nederlandse cardiologische patiënten komt in 2001 opnieuw ter sprake als gevolg van een tekort aan Nederlandse cardiologen. Al vlug werden in het voorjaar van 2001 afspraken gemaakt met de ziekenhuizen in Vlissingen en Goes, niet alleen ten aanzien van cardiologische patiënten en neonaten, maar ook ten aanzien van alle ICU/CCU patiënten van alle specialismen. Een protocol werd opgesteld waarbij het protocol van het Ignatius Ziekenhuis in Breda als leidraad gold. Nadien werden ook afspraken gemaakt tussen het UZA en het Ziekenhuis Ruwaard in Spijkenissen, het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam, Het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal en het Albert Schweizerziekenhuis in Dordrecht. In de media werd omstreeks 2002 gesproken over “medische immigratie” of “ziekenhuistoerisme”. Hiermee werd het fenomeen omschreven waarbij buitenlandse patiënten omwille van onvoldoende opvangcapaciteit in eigen land hun toevlucht zochten in Belgische ziekenhuizen. Uiteindelijk zal enkel de samenwerking met het ziekenhuis in Vlissingen/Goes gedurende jaren stand houden om tenslotte als gevolg van de coronacrisis uit te doven ^(70,71).

XXI. IRIS (Project Infectie Risico Scan)

 Figure 34

 

 

 

 

 

 

Het betreft een interregionaal project met Belgische en Nederlandse ziekenhuizen. Een Infectiepreventie RIsico Scan (IRIS) is een methode van surveillance welke proces- en uitkomstmaten op het gebied van infectiepreventie, zowel kwalitatief als kwantitatief, in kaart brengt. In het UZA werd deze scan uitgevoerd in 2017 en 2018 op vier verschillende afdelingen gedurende twee maanden. De IRIS geeft een totaalbeeld van de afdeling op gebied van infectiepreventie. 

In het kader hiervan werd een prevalentie-onderzoek (van darmkolonisatie met MDRO) op de vier verpleegafdelingen uitgevoerd. Van de geïncludeerde patiënten werden naast administratieve gegevens ook gegevens verzameld met betrekking tot antibioticagebruik, aanwezigheid van blaas- en intravasculaire katheters, McCabe-score, vorig verblijf in een andere (buitenlandse) zorginstellingen en al of niet opgenomen in eenpersoonskamer met eigen sanitair. Naast deze patiëntgebonden indicatoren werden ook afdelingsgebonden indicatoren verzameld: omgevingsverontreiniging, gegevens m.b.t. handhygiëne en kledij en structuurvoorwaarden (beschermingsmiddelen, bedpanspoeler…).

De gegevens werden ingegeven in het IRIS-programma en werden extern verwerkt.

XXII. Audits op de afdelingen

In 2006 werd een werkgroep “proper ziekenhuis” opgericht, waarbij o.a. gefocust werd op publiek toegankelijke plaatsen (inkomhal, toiletten) en stockeren van schoonmaakmateriaal. Naast het TZHH maakten ook de technische dienst, preventiedienst, directeur patiëntenzorg, communicatiedienst en facilitaire dienst deel uit van deze werkgroep.

In het kader van de veiligheidsweek en het project “proper ziekenhuis”, nam het TZHH het jaar daarop in samenspraak met de directeur patiëntenzorg, het initiatief om op een aantal willekeurig gekozen verpleegafdelingen audits uit te voeren. Tijdens deze onaangekondigde bezoeken van de ziekenhuishygiënisten werden diverse aspecten die met orde, netheid en hygiëne te maken hadden onder de loep genomen. De betrokken diensten kregen hierover feedback zodat ze de nodige verbeteracties konden uitvoeren.

In aanloop naar de JCI-accreditatie werden zgn. “facilitaire rondes” met technische dienst, directie patiëntenzorg en TZHH georganiseerd. Hier lag de focus op de scheiding “vuil” en “proper” op de verpleegafdelingen (bv. geen verzorgingsproducten in de spoelruimte). Het zal uitmonden in een procedure “De tien propere geboden”.

De checklist voor de audits die al in 2007 door het TZHH was uitgewerkt krijgt in 2016 een nieuw jasje waarbij de controles ter plaatse via een “tracerapp van ziekenhuishygiëne” op een tablet konden worden geregistreerd en waarbij deze in real time naar een dashboard werden doorgestuurd zodat de resultaten (scores) op intranet voor iedereen toegankelijk werden.

Op voorstel van de JCI-auditors werd een matrix van alle afdelingen opgesteld en werd per afdeling bepaald wanneer en met welke frequentie de audit zou worden uitgevoerd. Deze vorm van audit werd omwille van het arbeidsintensieve karakter in samenspraak met de kwaliteitsdienst afgebouwd.

De focus van het TZHH kwam eerder te liggen op controles van de omgeving d.m.v. ATP-metingen.

In 2018 werd een werkgroep “tertiair karton” opgericht bestaande uit het TZHH en betrokkenen van apotheek, magazijn, kwaliteitsdienst en aankoopdienst. De bedoeling was om de aanwezigheid van tertiair karton op de afdelingen te verminderen. De focus lag hierbij op de apotheek en het centrale magazijn van waaruit heel wat materialen naar de afdelingen werden getransporteerd. Hierbij werden de transportkarren op regelmatige basis gecontroleerd op aanwezigheid van tertiair karton. In 2019 werd de doelstelling gehaald (>90% tertiair karton afwezig) t.o.v. de nulmeting van 70%.

Naast hoger vermelde audits werden samen met de facilitaire dienst ook nog audits uitgevoerd met betrekking tot het linnenbeheer (inclusief externe wasserij), de centrale keuken (externe cateraar) en melkkeuken.

XXIII. Voedingsmiddelenhygiëne

In 2002 verschijnt er een advies van de HGR betreffende neonatale infecties veroorzaakt door Enterobacter sakazakii. Naar aanleiding hiervan werd een werkgroep opgericht om de toepassing van het HACCP-principe bij de bereiding van melkvoeding te evalueren (zowel in de centrale melkkeuken als decentraal op de afdelingen). De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van het TZHH, NICU en dieetafdeling. Het zal resulteren in aangepaste werkwijzen bij de bereiding, transport en bewaring; ook de problematiek van borstvoeding werd behandeld. Daarnaast werden periodisch ook audits uitgevoerd op de betrokken afdelingen. De werkgroep zal tot 2009 actief blijven en in 2010 geïntegreerd worden in de werkgroep voedselveiligheid en –hygiëne waarin ook de externe cateraar en de facilitaire dienst zetelen. 

In 2018 werd door het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) voor de eerste keer een audit uitgevoerd op een willekeurig gekozen afdelingskeuken van een verpleegeenheid in het UZA. Voordien beperkte een audit van het FAVV zich tot de centrale keuken van het ziekenhuis. Deze uitgebreidere audit was de aanleiding om de procedure over voedselveiligheid op een verpleegeenheid te verfijnen⁽⁷²⁾.

XXIV. Ongediertebestrijding

In 1999 werd door het TZHH en de preventiedienst een eerste ongediertebestrijdingsplan opgemaakt. Tot eind 2019 was er echter nog onduidelijkheid wie er verantwoordelijk was voor de bestrijding van ongedierte, nl. de preventiedienst, facilitaire dienst of ziekenhuishygiëne. Uiteindelijk wordt in 2020 beslist om met de firma in ongediertebestrijding een nieuw contract af te sluiten zodat interventies ook tijdens de weekends mogelijk werden en dus sneller kon ingegrepen worden. De melding van ongedierte overdag diende via de preventiedienst te gebeuren. 

In het verleden werd bij aanwezigheid van ongedierte telkens het TZHH gecontacteerd waarbij in overleg met de preventiedienst de interventies werden besproken ^(73,74). 

a) Vlooien

Bij de bouw van het UZA in 1979 werd er gekozen voor vast tapijt (“tapis plain”) in de centrale inkomhal van het ziekenhuis. Vooral in de zomermaanden meldde het administratief personeel, dat werkzaam was in ruimten met vast tapijt, echter regelmatig problemen van vlooienbeten. De eitjes van vlooien werden vermoedelijk via schoeisel het ziekenhuis binnengebracht. De behandeling gebeurde met een insecticide dat door de preventiedienst werd beheerd. Naar aanleiding van deze problematiek adviseerde het TZHH in 1999 om bij de verbouwing van de inkomhal niet meer te opteren voor vast tapijt.

b) Maden

Aangezien er in een autopsiezaal ook autopsies in opdracht van het parket werden uitgevoerd (gerechtelijke geneeskunde) deden zich in 1999 de eerste voorvallen met maden voor. De bestrijding hiervan werd toegewezen aan de firma in ongediertebestrijding..

c) Vliegende insecten

De aanwezigheid van deze insecten werd het meest gemeld. Een voorval met fruitvliegjes op de afdeling hematologie noodzaakte de afdeling om geen fruit, meegebracht door bezoekers, meer toe te laten. Het fruit werd namelijk te lang in de patiëntenkamer bewaard met een plaag van fruitvliegjes tot gevolg.

Andere insecten zoals lieveheersbeestjes en vliegen vonden hun oorsprong in de bekisting van rolluiken of zonnewering zodat interventies door de technische dienst nodig waren. Indien mogelijk werd op advies van het TZHH in de ruimte verneveling met een insecticide toegepast d.m.v. het Nocospray®-toestel. Deze methode werd sinds 2018 ook toegepast in patiëntenkamers waar patiënten met schurft waren opgenomen.

d) Kakkerlakken

Al sinds 1994 heeft het UZA een contract met een verdelgingsbedrijf om in bepaalde zones van het ziekenhuis preventief op te treden. Deze aanpak heeft er toe geleid dat er gedurende meerdere jaren geen kakkerlakken meer werden gesignaleerd. Tot er in 2003 toch kakkerlakken door meerdere afdelingen werden gemeld. De oorzaak bleek een patiënt te zijn die de kakkerlakken via zijn bagage in het ziekenhuis had binnenbracht (zie hoger).

e) Ratten en muizen

De bestrijding van ratten en muizen werd toegewezen aan de externe verdelgingsfirma waarbij gewerkt werd met bloklokaas in doosjes (die enkel met een sleutel te openen zijn). Het lokaas werd/wordt om de twee maanden gecontroleerd en ververst. Door de firma werd al in 1999 een garantie van een knaagdierenvrije situatie gegeven.

Nochtans werd het TZHH in 2007 gecontacteerd omwille van rattenkeutels in de centrale keuken. Nader “onderzoek” wees uit dat om olijfpitten ging …

f) Bedwantsen

Wanneer in 2019 er bedwantsen door de verpleegafdeling pediatrie worden gemeld, zal in overleg met de preventiedienst een procedure worden opgemaakt waarin bepaald werd hoe men bedwantsen kan herkennen, wie er moet gecontacteerd worden (preventiedienst) en welke voorzorgen er moeten genomen worden (zoals isolatie, raadgevingen aan patiënt en familie). Er werd tevens bepaald dat er op eigen initiatief geen insecticide mag gebruikt worden maar dat de bestrijding uitsluitend door een extern ongediertebestrijdingsfirma mag gebeuren aangezien de bedwantsen heel hardnekkig zijn.

XXV. Referentieverpleegkundigen-ziekenhuishygiëne

Naar aanleiding van het KB van 2007 wees de Directeur-Generaal van de Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen erop dat het uitbouwen van een netwerk van referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne zeer waardevol is. Het jaar daarop werkte het TZHH een opleidingsprogramma uit om de eerste referentieverpleegkundigen intern op te leiden. Hun taakinhoud zal echter niet beperkt blijven tot aspecten van ziekenhuishygiëne maar in overleg met de directie patiëntenzorg uitgebreid worden tot alle aspecten van patiëntveiligheid. De benaming zal bijgevolg wijzigen in “referentieverpleegkundige hygiëne en patiëntveiligheid”. Tevens werd ook een competentieprofiel opgesteld. Er worden anno 2022 vier overlegmomenten met deze referentieverpleegkundigen georganiseerd waarop telkens diverse topics m.b.t. ziekenhuishygiëne worden behandeld.

XXVI. Het Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne Antwerpen

In 1992 richtte de dienst ziekenhuishygiëne van het A.Z. St-Jan (Brugge) een regionale werkgroep op met de bedoeling om de krachten van verschillende West-Vlaamse ziekenhuizen te bundelen om nosocomiale infecties te voorkomen en te bestrijden. In 1997 werden onder impuls van Prof. H. Goossens (UZA/UA) de krijtlijnen vastgelegd van een werkgroep ziekenhuishygiëne regio Antwerpen naar analogie met het Brugse initiatief.

De ziekenhuizen van de provincie Antwerpen werden vervolgens aangeschreven. Op 6 oktober 1997 vond een eerste vergadering plaats met 46 aanwezigen. Al tijdens de eerste vergadering werden werkgroepen opgericht waaraan ook het TZHH van het UZA in de loop van de volgende jaren zal deelnemen zoals deze van medisch afval en afvalbeheer, legionellapreventie, endoscopen, prionen en handschoenen.

Deelname van het ziekenhuishygiëneteam aan de vergaderingen van het regionaal platform werd één van de kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne.

XXVII. Delen van ervaring en kennis

In de voorbije (meer dan) 30 jaar zijn er tal van publicaties en abstracts van de hand van het TZHH verschenen in zowel internationale als nationale tijdschriften. Ook enkele boeken over ziekenhuishygiëne werden in de periode 2000-2006 uitgegeven. Het behoorde immers tot de opdrachten van een universitair ziekenhuis om ervaring en kennis zo breed mogelijk te delen. Daarnaast werden ook vele voordrachten en lessen in scholen, zorginstellingen, aan thuisverpleegkundigen en op congressen/symposia gegeven.

Het overgrote deel van de publicaties is wellicht verschenen in “Noso-info”. Hoewel deze publicaties enkel in het Nederlands en Frans verschenen sloten we ons hier, weliswaar onbewust, aan bij de kritiek die door sommigen geuit werd op de verengelsing van de academische wereld: als de meeste artikelen nl. in het Engels worden uitgegeven, betekent dat ook dat men het Nederlands (of Frans) niet meer geschikt acht voor de wetenschap en sluiten we die informatie deels af voor wie alleen of vooral Nederlands (Frans) spreekt (aldus Freek Van de Velde, professor neerlandistiek (KU Leuven) in De Morgen 23/03/2022).

XXVIII. Slot

Wellicht zijn een aantal ziekenhuishygiënische topics niet of slechts beperkt aan bod gekomen. Meer dan 30 jaar ervaring met betrekking tot ziekenhuishygiëne laat zich dan ook niet gemakkelijk samenvatten in enkele bladzijden. Maar uit al het voorgaande zal wel duidelijk zijn dat ziekenhuishygiëne bedrijven een dynamische, gevarieerde job is met veel contacten, afwisseling en multidisciplinair overleg ⁽⁷⁴⁾.

Heel wat van de besproken onderwerpen vonden ook hun neerslag in publicaties waarvan op aanvraag een digitale versie kan bekomen worden via het mailadres fvanlaer@telenet.be.

Met dank aan mijn vroegere collega’s: Regina, Jean-Paul, Frieda, Kurt, Miel en aan het huidige TZHH: Hilde, Elise en Hannelore.

XXIX. Referenties

1. Van Laer F., Gillisjans F. Zorg dragen voor AIDS-patiënten. De rol van de verpleegkundige. Hera (Nieuwsbrief van het Interprovinciaal AIDS-coördinaat),1991;3:22-24.

2. Van Laer F. Behoedzame zorg. De verpleging van AIDS-patiënten. Een terugblik. Hera (Tijdschrift voor AIDS-preventiewerkers),1989;1:14-17.

3. Van Laer F. Hygiëne en preventie in de huiskamer. Hera,1989;4:3.

4. Van Laer F. Hiv- en aids-patiënten. Specifieke zorgen bij hiv-geïnfecteerden. Thuiszorg Nieuwsbrief, 1999;17:1-3. 

5. Van Laer F. Hiv- en aids-patiënten. Preventiemaatregelen. Thuiszorg Nieuwsbrief, 1999;18:1-4. 

6. Sion J.P., Van Laer F. Observation of surgical site infections in orthopaedics until after discharge. Abstract n° F5/3 at the 3rd International Conference of the Hospital Infection Society, Londen 1994.

7. Van Laer F., Sion J.P., Nuyts R. Postoperatieve wondinfecties op orthopedie. De invloed van follow-up na ontslag. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie,1994;1:14-18.

8. Van Laer F, Goossens H, Jansens H, Ieven M. Cijfers antibioticaresistentie. Methodologische problemen bij de berekening. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie, 1999;4:101-104.

9. Frank Van Laer, Elke Coenen. De impact van veiligheidsvleugelnaalden op de incidentie van prikongevallen in het UZA. Noso-info, 2017; 21(4): 2-4.

10. Frank Van Laer, Tim Mertens. Prikaccidenten met Huberpuntnaalden in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA). Noso-info, 2020; 24(4): 2-4.

11. Knaepkens L, Van Laer F. Preventie van prikongevallen bij gebruik van een insuline-injectiepen (Prévention des accidents par piqûre lors de l’utilisation d’un stylo d’injection pour insuline). Noso-info,2008;12(4):2-4.

12. Van Laer F. De problematiek van de insuline-injectiepennen – Aanvulling. Noso-info, 2009;13(3):2-3.

13. F. Van Laer. Glucometer-lancetten en –prikpennen. Risico’s voor de gezondheidswerker en de patiënt (Lancettes et stylos autopiqueurs de glucomètre. Risque pour le personnel de santé et le patient). Noso-info, 2010;14(1):2-6.

14. Van Laer F, Roelandt R, Coenen E. Letter to the editor. Occupational risk of blood-borne viruses in healthcare workers. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2002;23:712.

15. F. A. Van Laer , E. Coenen , H. Jansens. Occupational risk of blood-borne viruses in healthcare workers: a 20-year surveillance. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2019, 8(Suppl 1):148. Poster session P220.

16. Ieven M, Vercauteren, Descheemaeker P, Van Laer F, Goossens H. Comparison of Direct Plating and Broth Enrichment Culture for Detection of Intestinal Colonization by Glycopeptide-Resistant Enterococci among Hospitalized Patients. Journal of Clinical Microbiology, 1999; 37(5): 1436-1440.

17. Leens E, Van Laer F. Accidentele bloedcontacten in het operatiekwartier (Accidents exposant au sang au bloc opératoire). Noso-info, 2006;10(3):4-9.

18. Frank Van Laer. CLABSI-definities in de neonatologie. Noso-info, 2019; 23(4): 5-7.

19. F. Van Laer, D. Verhelst, H. Jansens, E. Goovaerts. Patiënt empowerment. Is de patiënt er klaar voor? Noso-info, 2015; 19(1): 2-6.

20. Frank Van Laer, Filip Bosschaerts, Philippe Prosperi, Ann Segers, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Evaluatie van de patiëntenfolder over handhygiëne in het UZA. (Evaluation de la brochure patient concernant l’hygiène de mains à l’UZA) Noso-info, 2012;16(1): 4-5.

21. Jansens H, Van Laer F, Ieven M, Goossens H. Evaluation of an early warning system for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Abstract 147 at the 13th annual scientific meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America, 2003, Arlington, Virginia.

22. Van Laer F, Jansens H, Claeys R, Goossens H. Legionellose. Surveillance na een outbreak. Het Belgische Ziekenhuis, 1998;4:38-41.

23. Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Surveillance van legionellose na een outbreak. Noso-info, 2013; 17(4): 10-14.

24. Frank Van Laer , Hilde Jansens , Emiel Goovaerts. Surveillance van legionellose in een universitair ziekenhuis tussen 1984 en 2013. Vlaams Infectieziektebulletin, 2014;5: 4-7.

25. Van Laer F. Het nieuwe Vlaamse legionellabesluit. Noso-info, 2007;11(3):17-18.

26. Van Laer F., Raes D., Vandamme P., Lammens C., Sion JP., Vrints C., Snoeck J., Goossens H. An outbreak of Burkholderia cepacia with septicemia on a cardiology ward. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1998;19:112-113.

27. Van Laer F. Een collectieve voedselinfectie op een verpleegafdeling. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 2001;36:2-4.

28. Jansens H, Van Laer F, Ieven M, Lammens C, Goossens H. A mini-outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in a neonatal intensive care unit. Abstract 171 at the 13th annual scientific meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America, 2003, Arlington, Virginia.

29. Van Laer F. Een patiënt bracht kakkerlakken mee in zijn bagage (Le patient amenait des cafards dans ses bagages). Noso-info, 2004; 13 (3): 2-3.

30. H Jansens, F Van Laer , E Goovaerts , K Loens. Successful control of vancomycin-resitant enterococci  outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015, 4(Suppl 1):P199.

31. Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Beheersing van een uitbraak van vancomycine resistente enterokokken op een hematologische afdeling in het UZA. Noso-info, 2016; 20(2): 2-4.

32. Frank Van Laer, Elise Van Cauwenberg, Hilde Jansens. Welke impact van de COVID-19-pandemie op de incidentie van zorginfecties in het UZA? Noso-info, 2021;25(1): 2-3.

33. Van Laer F., Claeys R. Controversen i.v.m. handhygiëne. Handalcohol versus water en zeep. Verpleegkundigen en Gemeenschapszorg,1994;5:157-159.

34. Frank Van Laer, Hilde Jansens. Kommentaar op het abstract van D. Pittet in Noso-info vol IV n°4, 2000, pg 18. Multiresistente bacteriën en ziekenhuishygiëne. Noso-info, 2001;5(2):12.

35. Frank Van Laer. Chirurgische handontsmetting. Noso-info, 2007;11(2):11.

36. Frank Van Laer. Alcoholvrije handrubs (Solutions désinfectante pour les mains sans alcool). Noso-info, 2010; 14(2): 11.

37. E. Goovaerts, F. Van Laer, H. Jansens. Resultaten van het gewijzigd MRSA-dekolonisatiebeleid in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Noso-info, 2013; 17(2): 2-6.

38. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E, Goossens H. Epidemiologie van ESBL-producerende micro-organismen in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) (Epidémiologie des germes producteurs de betalactamase à spectre étendu à l’Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA)). Noso-info, 2006;10(2):8-11.

39. H. Jansens E. Goovaerts F. Van Laer. Evaluation of the implementation of a change in isolation precautions for extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae (ESBL-E). The Journal of Hospital Infection, 2010; 76(Supplement 1): S56. Poster session P17.14.

40. Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. De incidentie van ESBL-positieve Enterobacteriaceae. Vier jaar na toepassing van de BICS-richtlijnen. (L’incidence des entérobactéries productrices de BLSE quatre ans après l’application des directives du BICS). Noso-info, 2012; 16(2): 2-4.

41. Frank Van Laer, Hilde Jansens, Karin Bal, Steven Van Eester. Preventie en surveillance van aspergillose bij hematologische patiënten in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA). Noso-info, 2019; 23(1): 5-8.

42. Frank Van Laer, Kurt De Maeyer, Hilde Jansens, Inez Rodrigus. De invloed van gewijzigde pre- en peroperatieve procedures op de incidentie van postoperatieve wondinfecties in de cardiochirurgie. Gastpresentatie op de 2de NSIH-dag. WIV, Brussel. Endoscopische chirurgie (wiv-isp.be).

43. Van Laer F. Hygiënisch omgaan met klavieren en aanwijsapparaten (muizen) (Manipulation hygiénique des claviers et dispositifs de pointage (souris). Noso-info,2009; 13(2): 2-4.

44. Van Laer F A. Compliance with universal precautions among self-employed home-care nurses. Archives of Public Health, 1996;54,243-249.

45. Van Laer F, Vanherck M-J. Preventie van bloedoverdraagbare aandoeningen door Vlaamse zelfstandige thuisverpleegkundigen. Een vergelijking van twee studies. (Prévention des affections transmissibles par voie sanguine auprès des infirmiers à domicile indépendants flamands. Une comparaison de deux études). Noso-info, 2006;10(1):12-14.

46. Van Laer F., Sion J.P. Ziekenhuisafval. Een poging tot rationele benadering van specifiek ziekenhuisafval. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie,1993;1:15-20.

47. Van laer F. Verwarring omtrent ziekenhuisafval. V.B.V.K.-tijdschrift,1993;juli/aug.:2-3.

48. Van Laer F. Afvalbeheer in een rustoord en/of RVT. Verpleegkundig Kader, 1999;4:23-25.

49. Frank Van Laer, Hilde Jansens. Van visitatie naar accreditatie. Noso-info, 2013;17(2):7-8.

50. Mahieu L, De Dooy J, Van Laer F, Jansens H. Emissie van Aspergillus species tijdens verbouwingswerken op de dienst Neonatologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 2000;31:1-5.

51. Mahieu L, De Dooy J, Van Laer F, Jansens H, Ieven M. Surveillance van de emissie van Aspergillus species tijdens verbouwingswerken op de dienst Neonatologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Noso-info, 2000;1:2-7.

52. Mahieu LM, De Dooy JJ, Van Laer FA, Jansens H, Ieven MM. A prospective study on factors influencing aspergillus spore load in the air during renovation works in a neonatal intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2000;45:191-197.

53. Frank Van Laer. Luchtdecontaminatie zonder HEPA-filtratie, Noso-info, 2008; 12(2):1-2.

54. Frank Van Laer. Eenmalig te gebruiken geïmpregneerde washandjes. Ervaringen in het UZA, Noso-info, 2016;20(3):12-17.

55. F. Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Gecontamineerde geïmpregneerde washandjes voor eenmalig gebruik (Contamination des gants de toilette imprégnés à usage unique) Noso-info, 2012;16(1): 4-5.

56. Frank Van Laer, Elise Van Cauwenberg, Hilde Jansens. Eenmalig te gebruiken chloorhexidine-geïmpregneerde washandjes. Impact op MDRO en CLABSI bij patiënten op de intensieve zorgenafdeling van het UZA. Noso-info, 2020;24(2): 2-5.

57. F. A. Van Laer, E. Van Cauwenberg, H. Jansens. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital acquired infection in intensive care units. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2019, 8(Suppl 1):O41 

58. Van Laer F. Aanvullingen bij de keuze van wegwerphandschoenen. Noso-info, 2002;6(4):22.

59. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E. Onderzoekshandschoenen: vloek of zegen? (Gants de protection: malédiction ou bénédiction?) Noso-info, 2005;9(4):17-20.

60. Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Evaluatie van het verlengen van de verblijfsduur van korte perifere katheters. Noso-info, 2017;21(3): 7-10.

61. Frank Van Laer. Materialenkennis en ziekenhuishygiëne. Noso-info, 2015;19(2): 8-11.

62. Van Laer F, Haxhe JJ. Maskers: welke, wanneer en hoe? (Des masques: lesquels, quand et comment?). Noso-info, 2003;7(2):4-7.

63. Van Laer F. De Europese norm EN 13795 voor chirurgisch afdekmateriaal en operatiekleding (Normes européennes EN 13795 des champs chirurgicaux et des vêtements de quartier opératoire: Mise en conformité). Noso-info, 2004;8(4):13-14.

64. Van Laer F. Chirurgische maskers (Masques chirurgicaux). Noso-info, 2005;9(2):15-17.

65. Van Laer F. Graad van bescherming van beschermingspakken tegen biologische agentia. Noso-info, 2014, Vol XVIII, n°4: 5-6. Van Laer F. Degré d’efficacité des combinaisons de protection contre les agents biologiques. Noso-info, 2014;18(4):5-6.

66. Frank Van Laer. Isolatieschorten conform EN 13795, EN 14126, AATCC 42, of ASTM F 1670?. Noso-info, 2016;20(2):11-13.

67. Van Laer FA, Verdyck R, Jansens H, Coenen E. Disinfectants Containing Chlorine: An Occupational Hazard? Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:474–474.

68. Van Laer FA, Verdyck R, Jansens H, Coenen E. Chloorhoudende ontsmettingsmiddelen en arbeidsveiligheid, Noso-info, 2008;12(2):1-2.

69. Frank Van Laer. Biociden van het gesloten circuit. Noso-info,2021;25(3):5-7.

70. Van Mier M, Van Laer F. MRSA zonder grenzen. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie, 2003;2:31-34.

71. Van Laer F, Van Mier M. MRSA zonder grenzen. (MRSA sans frontières). Noso-info, 2003;7(2):12-16.

72. Van Laer F. Zilvervisjes [brief]. The Belgian Pest Control Magazine, 1996;6:9.

73. Van Laer F, Verdijck R, Jansens H. Ongediertebestrijding. Een ongediertebestrijdingsplan in een universitair Ziekenhuis. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie, 2001;2:38-40.

74. Hoe ziekenhuishygiëne in dertig jaar evolueerde. Netwerk verpleegkunde, 2022, nr.3:19-21.

 

S. Stewart, *, C. Robertson, S. Kennedy, K. Kavanagh, L. Haahr, S. Manoukian, H. Mason, S. Dancer, B. Cook , J. Reilly.
Personalized infection prevention and control: identifying patients at risk of healthcare-associated infection.  
Journal of Hospital Infection 114 (2021) 32e42.

 

Background: Few healthcare-associated infection (HAI) studies focus on risk of HAI at the point of admission. Understanding this will enable planning and management of care with infection prevention at the heart of the patient journey from the point of admission.

Aim: To determine intrinsic characteristics of patients at hospital admission and extrinsic events, during the two years preceding admission, that increase risk of developing HAI.

Methods: An incidence survey of adults within two hospitals in NHS Scotland was undertaken for one year in 2018/19 as part of the Evaluation of Cost of Nosocomial Infection (ECONI) study. The primary outcome measure was developing any HAI using recognized case definitions. The cohort was derived from routine hospital episode data and linkage to community dispensed prescribing data. Findings: The risk factors present on admission observed as being the most significant for the acquisition of HAI were: being treated in a teaching hospital, increasing age, comorbidities of cancer, cardiovascular disease, chronic renal failure and diabetes; and emergency admission. Relative risk of developing HAI increased with intensive care unit, high-dependency unit, and surgical specialties, and surgery 30 days in the two years to admission.

Conclusion: Targeting patients at risk of HAI from the point of admission maximizes the potential for prevention, especially when extrinsic risk factors are known and managed. This study proposes a new approach to infection prevention and control (IPC), identifying those patients at greatest risk of developing a particular type of HAI who might be potential candidates for personalized IPC interventions.

F. Chiappa, B. Frascella, G.P. Vigezzi, M. Moro, L. Diamanti, L. Gentile, P. Lago, N. Clementi, C. Signorelli, N. Mancini, A. Odone.
The efficacy of ultraviolet light-emitting technology against coronaviruses: a systematic review.
Journal of Hospital Infection 114 (2021) 63e78 

SUMMARY

The ongoing pandemic of COVID-19 has underlined the importance of adopting effective infection prevention and control (IPC) measures in hospital and community settings. Ultraviolet (UV)-based technologies represent promising IPC tools: their effective application for sanitation has been extensively evaluated in the past but scant, heterogeneous and inconclusive evidence is available on their effect on SARS-CoV-2 transmission. With the aim of pooling the available evidence on the efficacy of UV technologies against coronaviruses, we conducted a systematic review following PRISMA guidelines, searching Medline, Embase and the Cochrane Library, and the main clinical trials’ registries (WHO ICTRP, ClinicalTrials.gov, Cochrane and EU Clinical Trial Register). Quantitative data on studies’ interventions were summarized in tables, pooled by different coronavirus species and strain, UV source, characteristics of UV light exposure and outcomes. Eighteen papers met our inclusion criteria, published between 1972 and 2020. Six focused on SARS-CoV-2, four on SARS-CoV-1, one on MERS-CoV, three on seasonal coronaviruses, and four on animal coronaviruses. All were experimental studies. Overall, despite wide heterogenicity within included studies, complete inactivation of coronaviruses on surfaces or aerosolized, including SARS-CoV-2, was reported to take a maximum exposure time of 15 min and to need a maximum distance from the UV emitter of up to 1 m. Advances in UV-based technologies in the field of sanitation and their proved high virucidal potential against SARS-CoV-2 support their use for IPC in hospital and community settings and their contribution towards ending the COVID-19 pandemic. National and international guidelines are to be updated and parameters and conditions of use need to be identified to ensure both efficacy and safety of UV technology application for effective infection prevention and control in both healthcare and non-healthcare settings

O. Assadian, S. Harbarth, M. Vos, J.K. Knobloch, A. Asensio, A.F. Widmer
Practical recommendations for routine cleaning and disinfection procedures in healthcare institutions: a narrative review.
Journal of Hospital Infection 113 (2021) 104e114.   

Healthcare-associated infections (HAIs) are the most common adverse outcomes due to delivery of medical care. HAIs increase morbidity and mortality, prolong hospital stay, and are associated with additional healthcare costs. Contaminated surfaces, particularly those that are touched frequently, act as reservoirs for pathogens and contribute towards pathogen transmission. Therefore, healthcare hygiene requires a comprehensive approach whereby different strategies may be implemented together, next to targeted, risk-based approaches, in order to reduce the risk of HAIs for patients. This approach includes hand hygiene in conjunction with environmental cleaning and disinfection of surfaces and clinical equipment. This review focuses on routine environmental cleaning and disinfection including areas with a moderate risk of contamination, such as general wards. As scientific evidence has not yet resulted in universally accepted guidelines nor led to universally accepted practical recommendations pertaining to surface cleaning and disinfection, this review provides expert guidance for healthcare workers in their daily practice. It also covers outbreak situations and suggests practical guidance for clinically relevant pathogens. Key elements of environmental cleaning and disinfection, including a fundamental clinical risk assessment, choice of appropriate disinfectants and cleaning equipment, definitions for standardized cleaning processes and the relevance of structured training, are reviewed in detail with a focus on practical topics and implementation.

A. Aganovic, G. Cao, T. Fecer,  B. Ljunqvist, B. Lytsy, A. Radtke, B. Reinmüller, R. Traversari 
Ventilation design conditions associated with airborne bacteria levels within the wound area during surgical procedures: a systematic review. 
Journal of Hospital Infection 113 (2021) 85e95

Without confirmation of the ventilation design conditions (typology and airflow rate), the common practice of identifying unidirectional airflow (UDAF) systems as equivalent to ultra-clean air ventilation systems may be misleading, but also any claims about the ineffectiveness of UDAF systems should be doubted. The aim of this review was to assess and compare ventilation system design conditions for which ultra-clean air (mean <10 cfu/m3 within 50 cm from the wound has been reported. Six medical databases were systematically searched for indentify and select studies reporting  intraoperative airborn levels expressed as cfu/m3  close to the wound site and ventilation system design conditions. Available data on confonding factors such as the number of persons present in the operating room, number, number of doors openings, and clothing material were also included. Predictors for achieving mean airborne bacteria levels within <10 cfu/m3 were identified using a penalized multivariate logistic regression model. Twelve studies met the eligibility criteria and were included for analysis. UDAF systems considered had significantly higher air volume flows compared with turbulent ventlation (TV) systems considered. Ultra-clean environments were reported in all UDAF ventilated (N=7) rooms compared with four of 11 operatings rooms equipped with TV. On multivariate analysis, the total number of air exchange rates (P = 0,019; odds ratio, (OR) 95% confidence interval (CI) : 0.66-0.96) and type of clothing material (P= 0.031 ;  OR 95% CI : 0.01-0.71) were significantly associated with achieving mean levels of airborne bacteria <10cfu/m3. High-volume UDAF systems complyinng with DIN 1946-4 :2008 standards for the air flow rate ceiling diffuser size unconditionally achieve ultra-clean air close to the wound site. In conclusion the studied article demonstrate that high-volume UDAF systems performed as ultra-clean air systems and are superior to TV systems in reducing aurborne bacteria levels close to the wound site.

R.G. Bentvelsen, y , E. Holten, N.H. Chavannes, K.E. Veldkamp
eHealth for the prevention of healthcare-associated infections: a scoping review. 
Journal of Hospital Infection 113 (2021) 96e103.

Background: The increase in smartphone use and mobile health applications (apps) holds potential to use apps to reduce and detect healthcare-associated infections (HAIs) in clinical practice.

Aim: To obtain an overview of available apps for HAI prevention, by selecting the clinically relevant apps and scoring functionality, quality and usefulness.

Methods: This scoping review of available apps in the iOS and Android app stores uses an in-house-developed tool (scraper https://holtder.github.io/talos) to systematically aggregate available apps relevant for HAI prevention. The apps are evaluated on functionality, assessed on quality using the ‘Mobile Application Rating Scale’ (MARS), and assessed on potential use in clinical infection prevention. Findings: Using the scraper with CDC HAI topics through 146 search terms resulted in 92,726 potentially relevant apps, of which 28 apps met the inclusion criteria. The majority of these apps have the functionality to inform (27 of 28 apps) or to instruct (20/28). MARS scores for the 28 apps were high in the following domains: functionality (4.19/5), aesthetics (3.49/5), and information (3.74/5), with relatively low scores in engagement (2.97/5), resulting in a good average score (3.57/5).

Conclusion: Low engagement scores restrict apps that intend to inform or instruct, possibly explained by the often-academic nature of the development of these apps. Although the number of HAI prevention apps increased by 60% in 5 years, the proportion of clinically relevant apps is limited. The variation in HAI app quality and lack of user engagement, could be improved by co-creation and development in the clinical setting

Meghan A. Baker, MD, ScD, Deborah S. Yokoe, MD, MPH, John Stelling, MD, MPH, Ken Kleinman, ScD, Rebecca E. Kaganov, BA, Alyssa R. Letourneau, MD, MPH, Neha Varma, MPH, Thomas O’Brien, MD, Martin Kulldorff, PhD, Damilola Babalola, MD, MPH, Craig Barrett, Pharm.D., BCPS, Marci Drees, MD, MS, Micaela H. Coady, MS, Amanda Isaacs, MSPH, Richard Platt, MD, MSc, Susan S. Huang, MD, MPH, For the CDC Prevention Epicenters Program  
Automated Outbreak Detection of Hospital-Associated Pathogens: Value to Infection Prevention Programs. 
Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 September; 41(9): 1016–1021. doi:10.1017/ice.2020.233

Objective:  To assess the utility of an automated, statistically-based outbreak detection system to identify clusters of hospital-acquired microorganisms Design: Multicenter retrospective cohort study Setting: 43 hospitals using a common infection prevention surveillance system

Methods: A space-time permutation scan statistic was applied to hospitals’ microbiology and admission, discharge and transfer data to identify clustering of microorganisms within hospital locations and services. Infection preventionists were asked to rate the importance of each cluster. A convenience sample of 10 hospitals also provided information about clusters previously identified through their usual surveillance methods. Results: We identified 230 clusters in 43 hospitals involving Gram-positive and negative bacteria and fungi. Half of the clusters progressed after initial detection, suggesting that early detection could trigger interventions to curtail further spread. Infection preventionists reported that they would have wanted to be alerted about 81% of these clusters. Factors associated with clusters judged to be moderately or highly concerning included high statistical significance, large size, andclusters involving Clostridioides difficile or multidrug-resistant organisms. Based on comparison data provided by the convenience sample of hospitals, only 18% (9/51) of the clusters detected by usual surveillance met statistical significance and of their 70 clusters not previously detected, 58 (83%) involved organisms not routinely targeted by the hospitals’ surveillance programs. All infection prevention programs felt that an automated outbreak detection tool would improve their ability to detect outbreaks and streamline their work.

Conclusions: Automated, statistically-based outbreak detection can increase the consistency, scope, and comprehensiveness of detecting hospital-associated transmission