JP Rodriguez Ruiz, Qiang Lin, Ch Lammens, PR Smeesters, S van Kleef-van Koeveringe, V Matheeussen, S Malhotra-Kumar.

Increase in bloodstream infections caused by emm1 group A Streptococcus correlates with emergence of toxigenic M1UK, Belgium, May 2022 to August 2023.

Eurosurveillance, Vol 28, Issue 36, September 2023

Many European countries have recently reported upsurges in invasive group A Streptococcus (iGAS) infections mainly caused by emm1 Streptococcus pyogenes specifically the toxigenic M1UK lineage. We present the epidemiology of emm1 causing iGAS in Belgium during 2018–August 2023 and describe an emergence of the toxigenic M1UK lineage in Belgium in mid-2022 that was observed as an increase in bloodstream infections caused by emm1 S. pyogenes that continued into 2023.
https://www.eurosurveillance.org/docserver/fulltext/eurosurveillance/28/36/eurosurv-28-36-3.pdf?expires=1731411465&id=id&accname=guest&checksum=A457DA98D76D38CCFC0A8304113901C8

S van Kleef – van Koeveringe, Dr. S De Koster, prof. dr. V Matheeussen

National reference centre for invasive β-hemolytic streptococci non groupe B.

Report 2012-2023 

This report describes the activities performed by the National Reference Centre (NRC) for invasive β-hemolytic Streptococci non group B from 2012 until 2023, including species identification via MALDI-TOF MS, detection of virulence genes and/or macrolide/tetracycline resistance genes by Whole Genome Sequencing (WGS) and emm typing using Sanger sequencing or WGS. This report aims to follow up on the epidemiological trends of invasive β-hemolytic streptococci over the past decade, highlighting changes in strain distribution, resistance patterns, and the emergence of new virulence factors. Streptococcus pyogenes (group A streptococcus, GAS) and Streptococcus dysgalactiae (groups C and G streptococci, GCS and GGS) are capable of causing a wide range of infections. These range from superficial infections such as pharyngitis and impetigo, to severe invasive infections like necrotizing fasciitis, bacteremia, and streptococcal toxic shock syndrome. Invasive infections are associated with significant morbidity and mortality, particularly in vulnerable populations.The virulence of these organisms is largely attributed to a variety of factors, including the M proteins (encoded by the emm or stG genes), which help the bacteria evade the immune system. Given the significant burden of invasive streptococcal infections, vaccine development has been a subject of interest, particularly targeting the M protein due to its role in pathogenesis and surface accessibility. Although no vaccine is currently available, ongoing research explores the potential for vaccine strategies to prevent infections by S. pyogenes and S. dysgalactiae..

https://www.sciensano.be/sites/default/files/report_2012-2023_streptococci_v1.0.pdf

L Cornelissen  S van Kleef-van Koeveringen , V Matheeussen

Epidemiologische surveillance van invasieve infecties veroorzaakt door groep A streptokokken S. pyogenes – 2017 tot 2023

Sciensano, epidemiologisch rapport 2017-2023, invasieve infecties veroorzaakt door groep A streptokokken

Hoofdpunten:

• Alle gegevensbronnen (peillabo’s, Nationaal Referentiecentrum en verplichte meldingen) geven dezelfde globale trends aan: een lage frequentie van iGAS tijdens de pandemische jaren 2020-2021 en een sterke stijging vanaf eind 2022, met hele hoge aantallen in 2023. • De piek van het aantal gerapporteerde iGAS gevallen lag rond de jaarwisseling 2022- 2023: in december ‘22 volgens de cijfers van het Nationaal Referentiecentrum (NRC) en de peillaboratoria, in januari ‘23 volgens de cijfers van de verplichte meldingen (VM). • Hoe groot de relatieve toename juist was ten opzichte van vorige jaren is moeilijk te zeggen wegens beperkingen in de verschillende gegevensbronnen. • Het meest voorkomende genotype tijdens de piek van 2022-2023 was M1. • Het is onduidelijk waardoor de piek juist veroorzaakt werd, vermoedelijk speelt een combinatie van factoren een rol: lage circulatie tijdens de pandemie waardoor verminderde opbouw van immuniteit bij jonge kinderen, plots meer nauwe contacten en meer andere virale infecties (die een risicofactor vormen voor iGAS) na opheffen hygiënische maatregelen en mogelijk ook een meer virulent genotype. • De leeftijdsgroepen die het meest getroffen worden, zijn kinderen onder de 5 jaar en volwassenen ouder dan 65 jaar. • Het betreft ernstige infecties die bijna steeds een ziekenhuisopname vereisen en gepaard gaan met een hoge mortaliteit. Exacte cijfers in verband met mortaliteit zijn er echter niet omwille van problemen met het coderen van de uitkomst (voor de overlijdenscertificaten en minimale ziekenhuisgegevens), registratie op moment van de acute infectie zonder opvolging in de tijd (NRC gegevens), of een beperkte dekkingsgraad (verplichte meldingen)

Nicolas Yin, Charlotte Michel, Nadia Makki, Ariane Deplano, Alisha Milis, Benoit Prevost, Veronique Yvette Miendje-Deyi, Marie Hallin, Delphine Martiny, National reference centre for Staphylococcus aureus.

Emergence and spread of a mupirocin-resistant variant of the European epidemic fusidic acid-resistant impetigo clone of Staphylococcus aureus, Belgium, 2013 to 2023

Eurosurveillance, 29, 19, May 2024

Background
Antimicrobial resistance to mupirocin and fusidic acid, which are used for treatment of skin infections caused by Staphylococcus aureus, is of concern.

Aim
To investigate resistance to fusidic acid and mupirocin in meticillin-susceptible S. aureus (MSSA) from community-acquired skin and soft tissue infections (SSTIs) in Belgium.

Methods
We collected 2013–2023 data on fusidic acid and mupirocin resistance in SSTI-associated MSSA from two large Belgian laboratories. Resistant MSSA isolates sent to the Belgian Staphylococci Reference Centre were spa-typed and analysed for the presence of the eta and etb virulence genes and the mupA resistance gene. In addition, we whole genome sequenced MSSA isolates collected between October 2021 and September 2023.

Results
Mupirocin resistance increased between 2013 and 2023 from 0.5-1.5% to 1.7-5.6%. Between 2018 and 2023, 91.4% (64/70) of mupirocin-resistant isolates were co-resistant to fusidic acid. By September 2023, between 8.9% (15/168) and 10.1% (11/109) of children isolates from the two laboratories were co-resistant. Of the 33 sequenced isolates, 29 were sequence type 121, clonal and more distantly related to the European epidemic fusidic acid-resistant impetigo clone (EEFIC) observed in Belgium in 2020. These isolates carried the mupA and fusB genes conferring resistance to mupirocin and fusidic acid, respectively, and the eta and etb virulence genes.

Conclusion
We highlight the spread of a mupirocinresistant EEFIC in children, with a seasonal trend for the third quarter of the year. This is of concern because this variant is resistant to the two main topical antibiotics used to treat impetigo in Belgium.

 

Ariane Deplano, Marie Hallin, Natalia Bustos Sierra, Charlotte Michel, , Benoit Prevos, Delphine Martiny and Nicolas Yin

Persistence of the Staphylococcus aureus epidemic European fusidic acid-resistant impetigo clone (EEFIC) in Belgium.

J Antimicrob Chemother 2023; 78: 2061–2065

Objectives
In August 2018, a public health alert was issued in Belgium regarding clusters of impetigo cases caused by the epidemic European fusidic acid-resistant impetigo clone (EEFIC) of Staphylococcus aureus. As a result, the Belgian national reference centre (NRC) was commissioned to update the epidemiology of S. aureus causing community-onset skin and soft tissues infection (CO-SSTI) to assess the proportion of EEFIC among them.

Methods

For 1 year, Belgian clinical laboratories were asked to send their first three S. aureus isolated from CO-SSTI each month. Isolates were tested for antimicrobial susceptibility to oxacillin, mupirocin and fusidic acid.
Resistant isolates were also spa typed and tested for the presence of the genes encoding the Panton–Valentine leucocidin, the toxic shock syndrome toxin and the exfoliatins A and B. MLST clonal complexes werededuced from the spa types.

Results
Among the 518 S. aureus strains analysed, 487 (94.0%) were susceptible to oxacillin. Of these, 79(16.2%) were resistant to fusidic acid, of which 38 (48.1%) belonged to the EEFIC. EEFIC isolates were mostlyisolated from young patients with impetigo and showed a seasonal late summer peak.

Conclusions
These results suggest the persistence of EEFIC in Belgium. Furthermore, its prevalence may lead toreconsideration of the treatment guidelines for impetigo.
The primary risk assessment of the RAG (risk assessment group) concerning a cluster of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in Flanders (Turnhout) can be found on the Sciensano website through the following link :

https://www.sciensano.be/sites/default/files/pra_impetigo_09042019_v2.1_1.pdf

Samenvatting

Achtergrond

Ziekenhuisgeassocieerde bloedbaaninfecties (HABSI) blijven een kritieke uitdaging binnen de gezondheidszorg, vooral infecties die verband houden met invasieve hulpmiddelen, hoewel veel hiervan te voorkomen zijn met effectieve controlemaatregelen. In België functioneert sinds 1992 een nationaal surveillancesysteem voor HABSI, dat in 2013 grondig werd herzien met een focus op preventie. Sinds 2014 zijn algemene ziekenhuizen wettelijk verplicht jaarlijks deel te nemen, waarbij de gegevens vanaf 2017 werden gecentraliseerd op het Healthdata-platform. Het surveillancesysteem heeft als doel HABSI-trends te monitoren, pathogenen en resistentieprofielen te identificeren, en gestandaardiseerde tools te bieden voor het beheren en analyseren van infecties. Dit rapport beschrijft de resultaten van deze surveillance tot en met 2023, en benadrukt trends in HABSI, centrale lijn-geassocieerde infecties (CLABSI), microbiële resistentiepatronen en de impact van preventiemaatregelen. Een nieuwe werkgroep werd bijeengeroepen in 2024 om het nationale protocol te herzien, met updates voorzien tegen 2025, waarmee voortdurende verbeteringen in infectiepreventie en -controle worden gegarandeerd.

Resultaten

Deelname

In 2023, nam 96 van de 102 (94%) van de in aanmerking komende Belgische ziekenhuizen deel aan het surveillancesysteem voor bloedbaaninfecties (BSI), waarvan 47% over het hele jaar gegevens aanleverde. De deelname was sterk in alle regio’s: 86% in Brussel, 98% in Vlaanderen en 92% in Wallonië, met de hoogste jaarcijfers in Vlaanderen (63%).

Trends van ziekenhuisgeassocieerde bloedbaaninfecties

Tussen 2014 en 2023 vertoonde de HABSI-incidentie in België een significante daling, met een gemiddelde incidentie van 8,8 per 10.000 patiëntdagen in 2023, een daling ten opzichte van pieken tijdens de COVID-19-jaren (10,4 in 2020). De incidentie van BSI op de intensieve zorgen afdelingen (ICU) daalde ook sterk, van 47,6 in 2021 tot 35,4 in 2023 per 10.000 patiëntdagen. Tussen 2020 en 2023 daalden de HABSI- en ICU-BSI-incidentie jaarlijks met respectievelijk 4% en 14%. Ondanks lagere ziekenhuisactiviteit in 2023 in vergelijking met 2019, bleven het aantal HABSI-episodes (7.017) en ziekenhuisopnames met ten minste één HABSI-episode (6.453) onder het niveau van vóór de pandemie, wat wijst op verbeterde infectiepreventie.

De ziekenhuisbrede CLABSI-incidentie bleef stabiel tussen 2014 en 2019, maar steeg met 16%, van 2,03 per 10.000 patiëntdagen in 2019 tot 2,12 in 2023. Ondanks deze stijging daalde het totale aantal CLABSI-gevallen van 1.862 in 2020 tot 1.725 in 2023, waarbij het percentage bevestigde gevallen steeg van 36% in 2020 tot 43% in 2023.

In 2023 bedroeg de ICU-specifieke CLABSI-incidentie 12,22 per 10.000 patiëntdagen, aanzienlijk hoger dan de ziekenhuisbrede incidentie. ICU-CLABSI-percentages daalden jaarlijks met 17% van 2020 tot 2023. Bevestigde CLABSI-percentages piekten op 6,59 per 10.000 patiëntdagen in 2020 en daalden vervolgens tot 4,71 in 2023, nog steeds boven het pre-COVID-niveau.

Regionaal steeg de bevestigde CLABSI-incidentie in Brussel en Wallonië tussen 2020 en 2023, terwijl Vlaanderen een daling registreerde, wat wijst op verschillen tussen de regio’s in gebruik van surveillance definities, patiëntpopulaties, en/of organisatie van IPC.

Tussen 2014 en 2023 nam de HABSI-incidentie door micro-organismen zoals E. coli, K. pneumoniae en E. faecium toe, met pieken tijdens de COVID-19-pandemie, terwijl P. aeruginosa en A. baumannii stabiel bleven. Na 2020 nam de incidentie van de belangrijke pathogenen af, maar bleven ze boven het niveau van vóór de pandemie. In 2023 werden in 96 Belgische ziekenhuizen 7.017 HABSI-episodes gerapporteerd, met centrale lijnen (25%) en urineweginfecties (20%) als belangrijkste aangewezen bronnen. Invasieve hulpmiddelen droegen bij aan 43% van de HABSI-gevallen, waarvan 44% microbiologisch werd bevestigd. De meeste gevallen betroffen oudere patiënten, voornamelijk mannen, met een sterftepercentage van 19%.

In 2023 blijft antimicrobiële resistentie een zorg voor de belangrijkste ziekenhuispathogenen. E. coli vertoonde een toename in resistentie voor derde generatie cefalosporines, tot 16,2%, terwijl de resistentie tegen carbapenems laag bleef op 1%. Voor K. pneumoniae piekte de resistentie tegen derde generatie cefalosporines op 33,1%, met een lichte stijging in resistentie tegen carbapenems tot 4,6%. E. cloacae handhaafde hoge niveaus van resistentie tegen derde generatie cefalosporines (38,9%), samen met een gematigde stijging in resistentie tegen carbapenems (3%)

Aanbevelingen

Ziekenhuizen worden aangemoedigd om de maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding (IPC) te versterken, met name in risico-afdelingen zoals de ICU’s, en om programma’s voor antimicrobieel stewardship (ASP) te optimaliseren om resistentie tegen Gram-negatieve bacteriën te bestrijden. Ze moeten ook de Hoge Gezondheidsraad 9803-richtlijnen volgen voor het voorkomen van kathetergerelateerde infecties (CRI) en het bijgewerkte BSI-protocol, dat in 2025 wordt gepubliceerd, implementeren om de diagnostische nauwkeurigheid te optimaliseren en klinische patiëntresultaten te verbeteren.

Beleidsmakers wordt verzocht om middelen toe te wijzen voor IPC- en ASP-programma’s, nationale targets te formuleren voor het verminderen van de incidentie van HABSI en CLABSI in lijn met de aanbevelingen van het ECDC, en validatiestudies op te zetten voor de surveillance van zorginfecties (HAI). Bovendien zal het automatiseren van surveillancesystemen helpen om infectietrends en antimicrobiële resistentie beter op te volgen, datakwaliteit te verbeteren, en registratielast te verminderen.

Wetenschappers van Sciensano moeten de continue monitoring van BSI onderhouden, de hulpmiddelen voor gegevensverzameling zoals Healthdata en Healthstat verbeteren en de implementatie van het nieuwe BSI-protocol coördineren en ondersteunen. Ze worden ook aangemoedigd om geautomatiseerde surveillance-initiatieven te ontwikkelen om de nauwkeurigheid van gegevens te verbeteren en een vroege detectie van infecties en antimicrobiële resistentie mogelijk te maken.

Om meer te weten : https://www.sciensano.be/sites/default/files/sciensano_national_bloodstream_infection_annual_report_2024.pdf

Dit rapport presenteert de gegevens van het Nationaal Referentiecentrum (NRC) voor enterokokken in België van 2012 tot 2023. In 2023 werden in totaal 322 enterokokkenstammen ontvangen. De dominante soort was E. faecium, gevolgd door E. faecalis. In totaal werden 57% van de isolaten bekomen uit klinische stalen, 43% kwam uit screeningstalen.

Verworven resistentie tegen glycopeptiden (vancomycine-resistente enterokokken, VRE) en linezolid (linezolid-resistente enterokokken, LRE) beperkt de therapeutische opties om enterokokkeninfecties te behandelen. Sinds 2016 werd een dalende trend waargenomen in het aantal ontvangen VRE isolaten. Daarentegen werd de afgelopen jaren een toename van de absolute aantallen linezolid-resistente stammen waargenomen, hoewel een vertekening mogelijk te wijten is aan vaker uitvoeren van diagnostische tests en toegenomen alertheid voor LRE. Een beperkt aantal stammen zijn resistent tegen zowel vancomycine als linezolid (LVRE). In 2023 werden 161 VRE, 86 LRE en 4 LVRE naar de NRC gestuurd. Een selectie van LRE, VRE en LVRE werd getest op eravacycline met behulp van Etest. Eravacycline is effectief tegen de meeste (multiresistente) enterokokken, maar resistentie is vastgesteld in een klein aantal klinische isolaten en zal nauwlettend worden gevolgd.

Ziekenhuisuitbraken worden gedomineerd door ziekenhuisgeassocieerde vancomycine-resistente E. faecium-stammen. De meest voorkomende E. faecium stammen in ziekenhuisuitbraken waren ST80 (vanA/vanB/vanD), ST117 (vanA/vanB), ST17 (vanA/vanB), ST18 (vanA/vanB) en ST612 (vanA). Het risico van uitbraken met vancomycine-resistente E. faecium blijft aanwezig. Het opvolgen van de aanbevelingen voor het voorkomen van de verspreiding van vancomycine-resistente stammen en de praktijken voor infectiebeheersing in ziekenhuizen zijn van het grootste belang. Surveillance van uitbraken en het opduiken van nieuwe resistente stammen door gebruik te maken van Whole Genome Sequencing (WGS) kan helpen bij het onder controle houden van enterokokkeninfecties en het sturen van interventies voor infectiebeheersing.

https://www.sciensano.be/nl/nrc-nrl/nationaal-referentiecentrum-nrc-voor-enterococci

 

 

 

 

 

 

 

 

Endocavitaire apparatuur vereist een hoog niveau van ontsmetting (high level desinfectie) tussen gebruiksmomenten. Deze behandeling wordt bij ons uitgevoerd met doekjes die geïmpregneerd zijn met chloordioxide. Deze methode is gemakkelijk te gebruiken, maar de kwaliteit en reproduceerbaarheid zijn moeilijk te garanderen, omdat het handmatig gebeurt. De traceerbaarheid van de reiniging en desinfectie van deze medische hulpmiddelen is niet gemakkelijk en in elk geval nog niet geautomatiseerd. Om de effectiviteit van het desinfectieproces te controleren, hebben we gekozen voor een instrument om adenosinetrifosfaat (ATP) te meten, nl. een ATP-test.

ATP is een nucleotide gevormd uit een nucleoside gekoppeld aan een trifosfaat. Het is de basisenergiemolecule die aanwezig is in alle levende cellen. De aanwezigheid van ATP op een oppervlak of in water komt neer op het detecteren van de aanwezigheid van levende cellen. 

De ATP-test gebruikt een lichtgevend enzymcomplex om de hoeveelheid ATP op een oppervlak of in water te doseren. Deze hoeveelheid licht wordt gebruikt om de hoeveelheid ATP te meten met een ATP-meter en een conclusie te trekken op basis van een interpretatierooster.

Methode

Om ATP-residu’s op endocavitaire medische apparatuur te meten, gebruiken we een Lumitester Smart & LuciPac A3/Pen van Kikkoman. Met een in steriel water gedrenkt wattenstaafje wordt het oppervlak van het apparaat bemonsterd volgens een geformaliseerde methodologie, zoals beschreven in tabel 1. Er is ook een video gemaakt om de uitvoering door de verschillende verpleegkundigen voor infectiepreventie en -controle (IPC) te standaardiseren. 

Tabel 1: Protocol en lokale normen in RLU (relative light units) (cf. Pascaline Lehoucq, Valisana)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De aanbevelingen van de fabrikant raden het gebruik van leidingwater aan, wat ons niet redelijk leek gezien de ouderdom van de waterleidingen. We hebben dus steriel water gebruikt om het wattenstaafje te bevochtigen. Het gebruik van fysiologisch serum is te vermijden, want dat vertekent de resultaten.

Eerst hebben we de te testen endocavitaire medische hulpmiddelen geïdentificeerd. De betrokken toestellen zijn nasofibroscopen, endovaginale en endorectale sondes, oftalmologische tonometers en transoesofagale echografiesondes (TEE). Ze bevinden zich voornamelijk in de consultatieruimten en medisch-technische lokalen (radiologie, gynaecologie, KNO, enz.). 

De audit wordt jaarlijks uitgevoerd door een arts en een IPC-verpleegkundige, ofwel ‘s ochtends vroeg, voordat de consultatie-activiteiten van start gaan, ofwel in nauwe samenwerking met de artsen, zoals bij cardiologie of gynaecologie. 

Resultaten

De verkregen resultaten worden vergeleken met waarden die zijn verkregen tijdens herhaalde meting van apparatuur dat door ons is gedesinfecteerd en die op dezelfde manier werden vastgesteld in een ander centrum dat met dezelfde apparatuur werkt en dat ook de afnamemethodologie had gedefinieerd die wij hebben gehanteerd. 

De bezoeken ter plaatse voor deze audit en de resultaten wijzen op verschillende mogelijkheden voor verbetering. 

Ten eerste hebben we kunnen vaststellen dat niet altijd het juiste desinfectans wordt gebruikt, met name voor de desinfectie van endovaginale sondes. De gelijktijdige aanwezigheid van 2 typen sondes op hetzelfde toestel, bijvoorbeeld transcutaan en endocavitair, is een potentiële risicofactor voor het niet gebruiken van het juiste desinfectans. In het lokaal zouden we doekjes moeten vinden die geïmpregneerd zijn met quaternair ammonium voor transcutane sondes die op een laag niveau ontsmet moeten worden, en een desinfectans op basis van chloordioxide voor de desinfectie op hoog niveau van de endocavitaire sondes. Echter, in het algemeen zijn het de doekjes voor ontsmetting op laag niveau die ter beschikking van de operator staan. Om de aanbevelingen gemakkelijker toe te passen heeft het IPC-team voorgesteld om één desinfectans van hoog niveau te behouden in de consultatieruimten of de medisch-technische lokalen, waar de 2 typen sondes tegelijkertijd aanwezig zijn. 

Dankzij de ATP-test hebben we beschadigd materiaal kunnen identificeren. Na herhaalde zeer slechte resultaten op een transoesofagale ultrasoundsonde, en ondanks een correcte ontsmettingstechniek die onder onze ogen werd uitgevoerd, hebben we een zeer beschadigde behuizing met talloze onregelmatigheden vastgesteld, die niet langer voldoende microbiologische kwaliteit bood na een correcte desinfectie op hoog niveau. 

We hebben ook kunnen verifiëren dat apparatuur die verkeerd werd bewaard tussen twee onderzoeken, sneller besmet raakte, waardoor we genoodzaakt waren om onze bewaarprocedure te herzien.

Deze audit heeft ook andere positieve effecten gehad, zoals het betrekken van de IPC-teams bij de opleiding, de validatie van de procedures en de ontwikkeling van een dynamiek van voortdurende verbetering in specifieke locaties binnen het ziekenhuis waar we door tijdgebrek niet voldoende aanwezig zijn.

Concluderend kan worden gesteld dat deze audittechniek met realtime resultaten een handmatig proces valideert. Het moet gebruikt worden met het oog op voortdurende verbetering, maar ook voor educatieve doeleinden en om mensen bewust te maken van het belang van de desinfectiemethode, die momenteel mogelijks niet reproduceerbaar is omdat het handmatig en dus persoonsafhankelijk is.

 

 

 

 

 

 

 

 

Elke dag krijgen de diensten spoedgevallen voor volwassenen een groot aantal patiënten met één of meer indicaties voor bloedkweken over de vloer. Er worden dus veel bloedstalen afgenomen, waardoor deze diensten de grootste verzamelaars van bloedkweken in onze ziekenhuizen zijn. 

Het zeer hoge aantal afgenomen bloedkweken is echter niet de enige bijzonderheid van de diensten spoedgevallen. Door de onvoorspelbare patiëntenstromen op elk moment van de dag of de nacht, de heterogeniteit van de gevallen en de frequente omgang met crisissituaties worden de bloedkweken niet altijd in optimale omstandigheden afgenomen. 

Deze verschillende factoren hebben de teams infectiepreventie en -controle (IPC) in het Helora-netwerk aan het denken gezet over het mogelijke bestaan van hoge besmettingspercentages van bloedkweken binnen deze diensten. Gezien het gemeenschappelijke belang voor verschillende IPC-teams, werd HOST aangesteld als projectleider voor het ziekenhuisnetwerk. Na een eerste meting van de indicatoren voor besmetting van bloedkweken op de diensten spoedgevallen gedurende drie maanden en een vergelijking met de percentages die in de wetenschappelijke literatuur worden beschreven voor deze diensten, werd een multimodale strategie geïmplementeerd om de besmettingspercentages van de bloedkweken te verlagen. Het streefdoel was om een besmettingsgraad van minder dan 2% te bereiken. Vijf van de zeven diensten spoedgevallen van het netwerk werden opgenomen in het project. In de twee andere ziekenhuizen ligt de besmettingsgraad reeds onder deze limiet. 

Hieronder volgt een beschrijving van het project dat werd uitgevoerd volgens de vijf elementen van de multimodale strategie (MMS) van de Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie, 2009).

Syteemveranderingen

Er werd een gemeenschappelijke procedure voor de afname van bloedkweken in de verschillende instellingen van het netwerk opgesteld, gebaseerd op de recentste aanbevelingen in de literatuur en de expertise van de vertegenwoordigers van het IPC-team die bij het project betrokken zijn. Drie belangrijke punten werden naar voren gebracht om besmettingen van bloedkweken te voorkomen :

– Handhygiëne vóór de afname
– Ontsmetting van de doppen van de flessen met een alcoholisch ontsmettingsmiddel gedurende 15 seconden.
– Ontsmetting van de prikplaats met een alcoholisch ontsmettingsmiddel gedurende 15 tot 30 seconden. 

In sommige ziekenhuizen, vooral in het noorden van het land, is het gebruikelijk om een nieuwe houder te gebruiken voor de afname van bloedkweken om het risico op besmetting te beperken. Bij gebrek aan een studie over dit onderwerp werd deze aanbeveling echter niet als dusdanig opgenomen in de definitieve versie van de procedure.

Andere elementen werden in de procedure in herinnering gebracht. Enkele voorbeelden: het dragen van niet-steriele handschoenen tijdens de afname, volgorde van afname van de flessen (aëroob eerst), mogelijkheid om de vier flessen bloedkweken op eenzelfde prikplaats af te nemen, toereikend vulvolume van de flessen, enz.

Hoewel deze procedure de afname van bloedkweken bij volwassenen beschrijft in alle ziekenhuiseenheden van het netwerk, heeft het feit dat deze ook wordt gebruikt op de diensten spoedgevallen, invloed gehad op de opmaak ervan. De mogelijkheid om de flessen af te nemen op perifere katheter op het moment van hun plaatsing en niet meer achteraf (behalve bij vermoeden van katheterinfectie) is immers afgeleid van de praktijken op de diensten spoedgevallen. 

De indicaties voor afname werden niet gespecificeerd in deze procedure omdat besloten werd dat deze niet binnen de scoop van het project vielen.

Om de toepassing van de procedure te vergemakkelijken, is het verpleegkundige team van één van de diensten die betrokken zijn bij het project, op het idee gekomen om een kit voor de afname van bloedkweken samen te stellen (figuur 1). Deze kit wordt samengesteld door de logistiek assistente van de dienst. Met hetzelfde doel voor ogen werd het gebruik van prikkarren bij de afname van bloedkweken aangemoedigd, en voor de sites waar de architectuur van de lokalen het gebruik van karren niet toelaat, werden de teams aangemoedigd om een geschikte plateau/dienblad te gebruiken. 

Figuur 1: Kit voor de afname van bloedkwekenKit de prélèvement d’hémocultures. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vorming en opleiding 

Zodra de procedure was opgesteld, stonden HOST en de IPC-teams voor de uitdaging om ze bekend te maken bij de afnemers van bloedkweken op de diensten spoedgevallen. Om de informatie zo goed mogelijk te verspreiden, werd een e-learning (een video van 5 minuten gevolgd door een quiz met 5 vragen) en een face to face opleiding aangeboden. Deze leermiddelen geven een samenvatting van alle belangrijke elementen van de afnameprocedure en van de resultaten van de eerste bevraging over de afnamepraktijken van de verpleegkundigen op de dienst spoedgevallen. Ze beschrijven ook de impact van  bijbesmetting van bloedkweken voor de patiënten, de zorginstellingen en het gezondheidszorgsysteem in het algemeen. De hoofdverpleegkundigen, de belangrijke partners in het projectteam, hebben ook een rol gespeeld als opleiders, door mee te werken aan de communicatie van de informatie aan hun teams.

Evaluatie en feedback over de resultaten

Om het percentage besmettingen van bloedkweken op de dienst spoedgevallen doorheen de tijd te meten, werden twee soorten indicatoren gekozen. De eerste wordt berekend door het aantal besmette flessen met bloedkweken te delen door het totaal aantal afgenomen flessen. Dit is de indicator waarop de doelstelling van de multimodale strategie is gebaseerd. De tweede indicator verwijst naar het aantal patiënten bij wie minstens één bloedkweekfles besmet was, gedeeld door het aantal patiënten bij wie bloedkweken werden afgenomen. Deze indicator werd gekozen om de potentiële impact van de besmettingen van bloedkweken bij de patiënten in kaart te brengen. De werkelijke impact op de patiënten, weergegeven in figuur 2, kan echter niet worden beoordeeld met de beschikbare hulpmiddelen. Om vergelijkbare gegevens tussen de verschillende ziekenhuissites te verkrijgen, werd de gebruikte definitie van besmette bloedkweek gestandaardiseerd aan de hand van de criteria die gedefinieerd zijn in het nationale programma voor surveillance van bloedstroominfecties van Sciensano (Sciensano, 2019). Volgens deze definitie bepaalde een IPC-arts, infectioloog of microbioloog-apotheker voor elke maand het aantal besmette bloedkweken onder de positieve bloedkweken. De evolutie van de percentages besmette bloedkweken werd voor elke ziekenhuissite weergegeven in de vorm van een grafiek (figuren 3 tot 7). De eerste indicator wordt hier ‘percentage besmette flessen’ genoemd en de tweede wordt geïdentificeerd als ‘percentage besmette patiënten’.

Figuur 2: Gevolgen van de besmettingen van bloedkweken (Doern et al, 2019)

 

 

 

 

 

 

Figuur 3: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 1 

 

 

 

 

Figuur 4: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 2 

 

 

 

 

Figuur 5: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 3

 

 

 

 

 

Figuur 6: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 4

 

 

 

 

 

Figuur 7: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 5

 

 

 

 

 

Een vragenlijst voor de afnemers van bloedkweken op de diensten spoedgevallen werd tweemaal langs elektronische weg verspreid. Er werd gekozen voor een vragenlijst over afnamepraktijken in plaats van een rechtstreekse observatie op het terrein omdat het project betrekking had op verschillende ziekenhuissites en omdat op sommige spoedgevallendiensten minder dan één bloedkweekafname per dag wordt uitgevoerd. Bij de eerste verspreiding van de vragenlijst waren de doelstellingen om meer te weten te komen over de manier waarop bloedkweken werden afgenomen en om de perceptie van de impact van besmette bloedkweken bij de afnemers te beoordelen voordat de nieuwe procedure werd gecommuniceerd. De respondenten bleven anoniem, maar werden wel verzocht om aan te duiden in welk ziekenhuis ze werkten. De resultaten werden gebruikt om de opleidingsinstrumenten zo te ontwerpen dat de nadruk werd gelegd op de praktijken die niet overeenkwamen met de nieuwe procedure. In de vragenlijst werd bijvoorbeeld gewezen op het niet naleven van de instructies voor handhygiëne vóór de afname van bloedkweken en het bijna systematisch ontbreken van de ontsmetting van de dop van de bloedkweekflessen. Er konden evenwel geen grote verschillen worden vastgesteld in praktijken tussen ziekenhuissites, waardoor de significante verschillen in besmettingspercentages tussen de instellingen verklaard konden worden, met name in de diensten waar de doelstelling van de MMS vanaf het begin werd gehaald. Dezelfde vragenlijst werd bijna een jaar later voor een tweede keer verspreid. Deze keer was het doel om de toepassing van de nieuwe afnameprocedure te evalueren na de opleidingsfase van de teams. Aan de hand van de resultaten kon op elke ziekenhuissite gericht worden gecommuniceerd over de elementen van de procedure die niet goed begrepen leken te zijn.

Er werd een audit-instrument voor afnames van bloedkweken ontwikkeld, dat moest worden gebruikt tijdens audits van de naleving van de instructies voor handhygiëne. Op deze momenten werd echter geen enkele bloedkweek afgenomen. Het instrument werd evenwel gebruikt door de hoofdverpleegkundige van de dienst spoedgevallen op één van de sites na een onverklaarbare stijging van het aantal besmettingen in de loop van het project. De resultaten van deze audits werden ook gebruikt om te communiceren met de verpleegkundigen over de observaties die niet in overeenstemming waren met de procedure. Het ging dan om de duur van de ontsmetting van de prikplaats, namelijk minder dan 15 seconden, het niet dragen van wegwerphandschoenen voor de bloedafname en de naleving van de instructies voor handhygiëne, onmiddellijk voorafgaand aan de punctie.  

Reminders en stimuli

Verschillende reminders en stimuli werden gebruikt in het kader van dit project. Eerst hebben de projectverantwoordelijken de hoofdverpleegkundigen van de betrokken diensten individueel ontmoet. Tijdens deze bijeenkomsten werd het project voorgesteld, samen met de indicatoren eigen aan de dienst, en vergeleken met de geconsolideerde indicatoren voor de diensten spoedgevallen van het ziekenhuisnetwerk. De belangrijkste elementen van de nieuwe afnameprocedure werden ook opgenomen in de presentatie. Daarnaast werden de resultaten van de vragenlijst over de afnamepraktijken toegelicht aan de hoofdverpleegkundige.

Vervolgens werden de maandelijkse indicatoren voor besmetting van bloedkweken per e-mail gecommuniceerd naar de verantwoordelijken van de eenheden die betrokken waren bij het project. De gegevens werden weergegeven in de vorm van een grafiek met de indicatoren van de betrokken eenheid. Deze informatie ging gepaard met enkele opmerkingen en aanmoedigingen.

Omdat handhygiëne essentieel is om het risico op besmetting van de bloedkweken te beperken, heeft de HOST-verpleegkundige elke maand controles uitgevoerd op de naleving van de instructies voor handhygiëne binnen de betrokken eenheden. De resultaten van deze audits werden gekoppeld aan de e-mailcommunicatie over de evolutie van de besmettingsindicatoren. 

De hoofdverpleegkundigen waren vervolgens verantwoordelijk voor het doorgeven van deze informatie aan hun team. Op de sites waar de situatie wekelijks visueel werd opgevolgd, werd de informatie tijdens deze vergadering doorgegeven aan het team. De affiche in figuur 8 werd gemaakt om hen te helpen met deze communicatie.

Figure 8 : Affiche

Bedrijfscultuur

Het project en de resultaten ervan werden gepresenteerd aan de comités voor ziekenhuishygiëne en de verschillende antibioticabeleidsgroepen van het netwerk. Afhankelijk van de site en de gewoonten van de lokale IPC-teams werden de artsen-diensthoofden van de dienst spoedgevallen en de hoofdverpleegkundigen van de dienst al dan niet betrokken bij het project. Bijvoorbeeld bij een duidelijke verbetering in de resultaten van de audit over de naleving van de instructies voor handhygiëne, zijn de HOST-verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van de dienst het team in kwestie gaan feliciteren tijdens de visuele opvolging.

Conclusies

De realisatie van het project heeft iets meer dan een jaar geduurd. Het was noodzakelijk om het project en de ambities aan te passen aan de realiteit van de verschillende diensten. Zowel de infrastructuur als de activiteit van de diensten spoedgevallen zijn heterogeen in het netwerk. Het aantal hemocultuurflessen dat tijdens een maand wordt afgenomen, kan bijvoorbeeld variëren van minder dan 200 tot meer dan 900. De indicatoren van de diensten spoedgevallen waar de noemers laag waren, variëren sterk. Het was dus moeilijk om de impact van het project in deze diensten op maandbasis te meten. Daarbij komen nog externe invloeden, zoals de seizoensgebondenheid van de infecties en schommelingen in het personeelsbestand.  De meeste teams wilden dat de indicatoren voor besmetting van bloedkweken regelmatig aan hen werden meegedeeld, maandelijks of driemaandelijks. 

De resultaten van het project zijn positief, al lijkt de limiet van 2% besmette flessen te hoog gegrepen. Het percentage besmette flessen is gestabiliseerd tussen 2 en 3% in vier van de vijf diensten spoedgevallen, met uitzondering van een eenmalige stijging. Voor de dienst die de doelstelling niet heeft gehaald (ziekenhuis 2), lijkt de procedure niet goed begrepen te zijn. De communicatie van de belangrijkste boodschappen om besmetting van bloedkweken te voorkomen, wordt hier dus voortgezet. . 

Bibliografie

• Clinical Practice Guideline: Prevention of Blood Culture Contamination. (2018). Journal of emergency nursing, 44(3), 285.e1–285.e24. https://doi.org/10.1016/j.jen.2018.03.019 

• Doern, G. V., Carroll, K. C., Diekema, D. J., Garey, K. W., Rupp, M. E., Weinstein, M. P., & Sexton, D. J. (2019). Practical Guidance for Clinical Microbiology Laboratories: A Comprehensive Update on the Problem of Blood Culture Contamination and a Discussion of Methods for Addressing the Problem. Clinical microbiology reviews, 33(1), e00009-19. https://doi.org/10.1128/CMR.00009-19

• Wereldgezondheidsorganisatie. (2009). WHO multimodal
improvement strategy. Overgenomen van de Wereldgezondheidsorganisatie: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/hand-hygiene/tools/ipc-cc-mis.pdf?sfvrsn=425b25d_6&download=true 

• Sciensano. (2019, april). Surveillance bloedstroominfecties in de Belgische ziekenhuizen. Overgenomen van Sciensano: https://www.sciensano.be/sites/default/files/bsi_surv_protocol_nl_april2019.pdf 

• Société Française de Microbiologie (2022). Référentiel de microbiologie médicale (Vol. 7.1). Société Française de Microbiologie

Dit artikel is een aanpassing voor noso-info van de originele versie, aanvaard in Eurosurveillance (Van Goethem S., et al. Genomic epidemiological analysis of a sustained single centre polyclonal outbreak of Serratia marcescens, 2022-2023, Antwerp, Belgium. EuroSurveillance. 2024)

Inleiding

Serratia marcescens maakt deel uit van de Enterobacterales, een familie van gramnegatieve bacillen, en is overal in het milieu terug te vinden, van de bodem tot vijvers over de ingewanden van dieren^[1,2].Deze verscheidenheid aan omgevingen gaat gepaard met een hoge biologische diversiteit, wat in het verleden heeft geleid tot enige verwarring rond de pathogeniteit en het uitbraakpotentieel.^[3] De eerste uitbraak werd gemeld in 1951, meer dan 120 jaar na de ontdekking ervan, maar hun belang bij ziekenhuisuitbraken werd pas duidelijk vanaf de jaren 1960.^[4-8] Hoewel hun aanwezigheid in de darmen van zuigelingen al in 1957 werd opgemerkt en een eerste uitbraak bij pasgeborenen in 1966 werd gemeld, werd hun belang bij uitbraken op de NICU pas jaren later erkend.^[9-11] In 2007 was het de op twee na meest voorkomende ziekteverwekker bij uitbraken op de NICU.^[12] NICU-uitbraken met S. marcescens zijn moeilijk onder controle te krijgen en vereisen vroegtijdige detectie en snelle implementatie van strikte maatregelen voor infectiepreventie- en controle (IPC).^[13] Hoewel meestal wordt aangenomen dat kruisoverdracht via de handen van zorgverleners de belangrijkste wijze van overdracht is, spelen waterbronnen (lavabo’s, airconditioning, enz.), vloeibare voeding (moedermelk, babyvoeding, totale parenterale voeding, enz.), zeep, ontsmettingsmiddelen en medicatie een rol bij Serratia-uitbraken.^[14,15] Hoewel uitbraken met één duidelijke bron en een korte tijdspanne monoklonaal kunnen zijn, gaat het bij de meeste uitbraken om meerdere klonen, waarbij sommige clusters prominenter zijn dan andere. ^[16-27] In dit rapport beschrijven we een S. marcescens uitbraak op de NICU van het GZA Sint-Augustinus ziekenhuis (nu ZAS Augustinus) in Antwerpen.

Setting

Het GZA Sint-Augustinusziekenhuis is een secundair ziekenhuis met 580 bedden. Het heeft het grootste zorgcentrum voor moederkindzorg van Antwerpen, met meer dan 5000 geboortes per jaar. De NICU (figuur 1) telt 27 bedden, verdeeld in twee verschillende zones: een zone voor intensive care (N1, 15 couveuses) en een zone voor medium care (N2, 12 kinderbedden). Er is één gedeelde zone die wordt gebruikt als ingang, bureau en opslagruimte en die verschillende lavabo’s bevat waar ouders en medisch personeel hun handen kunnen wassen voordat ze de NICU betreden. Personeel en medische apparatuur worden gedeeld tussen de twee zones.

Figuur 1. Schematische weergave van de plattegrond van de NICU in 2022. B: bad; Sc: scrub; Si: lavabo; N1: zone voor intensive care; N2: zone voor medium care.

 

 

 

 

 

 

 

Detectie van de uitbraak

Een eerste geval werd ontdekt op 28 februari 2022, toen een premature pasgeborene (deel van een tweeling) na 26 weken zwangerschap snel een fatale shock ontwikkelde, geassocieerd met S. marcescens-positieve bloedkweken. De aanwezigheid van S. marcescens in een conjunctivaal uitstrijkje van een andere pasgeborene in deze periode alarmeerde de behandelende neonatologen, die bij het labo informeerden naar eerdere aanwezigheden van de kiem binnen de afdeling. Uit onderzoek van het laboratorium bleek dat er tussen 31 januari en 1 maart 2022 nog vier positieve monsters van patiënten waren binnen dezelfde zone van de NICU (N1, intensive care). Daarentegen werd S. marcescens gedetecteerd bij slechts één pasgeborene die in 2021 op de NICU was opgenomen. Op 2 maart 2022 werd een uitbraak gemeld.

Onderzoek van de uitbraak 

Een casus werd gedefinieerd als een pasgeborene die was opgenomen op de NICU en die gekoloniseerd of geïnfecteerd bleek te zijn met S. marcescens. De kolonisatie werd vastgesteld door wekelijks rectale swabs af te nemen bij alle opgenomen patiënten. Deze swabs werden uitgeplaat op een chromogene agar die specifiek is voor Serratia-soorten (Serratia Colorex, bioTRADING, Nederland) en verdachte kolonies werden geïdentificeerd met MALDI-TOF. Er werden monsters afgenomen van de afvoeren in de lavabo’s en badjes door de binnenkant en het resterende water in de afvoerbuis te swabben. Omgevingsmonsters werden geanalyseerd zoals de hierboven beschreven rectale monsters. Klinische monsters werden geanalyseerd volgens standaard bacteriologische procedures. Vatbaarheidstests werden uitgevoerd met disk diffusie volgens de EUCAST-criteria.

Moleculaire analyse werd uitgevoerd door middel van Whole Genome Sequencing (WGS) op alle beschikbare patiënt- en milieu-gerelateerde S. marcescens-isolaten (n = 64) met behulp van MiSeq (V2 500 cycli, Illumina Inc., CA, USA). Verwantschap werd beoordeeld door middel van whole genome Multi-Locus Sequencing Typing (wgMLST) en core genome Single Nucleotide Polymorphisms (cgSNP).

Onderzoek van de NICU-omgeving 

Bij het begin van de uitbraak op 2 maart 2022 werden omgevingsmonsters afgenomen van lavabo’s, voedingssondes, toetsenborden, waterkranen, buitenoppervlakken en waterreservoir van neonatale couveuses (figuur 2), luierweegschalen, borstpompen, oogdruppels, vloeibare zeep, parenterale voeding en bereide flessenmelk. Gezien de complexiteit van de NICU-zorg (zie figuur 3) was het nodig om de meest waarschijnlijke omgevingen te selecteren, afhankelijk van de gevonden ziekteverwekker (in dit geval voornamelijk waterige en vochtige omgevingen). Behalve op het oppervlak van de couveuse van de overleden pasgeborene, werd S. marcescens alleen aangetroffen in swabs van verschillende afvoeren van lavabo’s en badjes. Na deze resultaten werden de lavabo’s 2 tot 3 keer per week gecontroleerd (afhankelijk van de positiviteit) en werd gestart met een ontsmettingsprotocol voor afvoeren met 9,9% azijnzuur. Vergelijkbare omgevingsmonsters werden afgenomen op 15 december 2022, toen zich een nieuwe piek van gevallen voordeed. De afvoeren bleven de enige omgevingsbron die S. marcescens-stammen bevatte.  

Figuur 2: Incubator die de temperatuur en vochtigheid regelt in een gesloten systeem. Foto’s van GZA St. Augustinus (nu ZAS Augustinus).

 

 

 

 

 

 

Figuur 3. Uitgeruste Giraffe Warmer, ter illustratie van de uitdaging bij het selecteren van monsters tijdens het omgevingsonderzoek. Foto van GZA St. Augustinus (nu ZAS Augustinus).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Controlemaatregelen uitbraak

Er werd een multidisciplinair uitbraakcontroleteam samengesteld, bestaande uit de afdelingshoofden (arts en verpleegkundige), een microbioloog, een lid van het Hospital Outbreak Support Team (HOST), een specialist in kinderinfectieziekten, specialisten in infectiecontrole- en -preventie en een vertegenwoordiger van de raad van bestuur van het ziekenhuis. Bijhet begin van de uitbraak werd beslist om de afdeling niet te sluiten, maar om nieuwe opnames te beperken, contactvoorzorgsmaatregelen te nemen en te beginnen met systematische rectale screening van pasgeborenen op de afdeling. Er werd toegewezen verplegend personeel aangesteld en er werd begonnen met cohortering van de getroffen pasgeborenen. Schoonmaak- en desinfectiepraktijken op de afdeling werden versterkt door gespecialiseerd personeel in te zetten. Tijdens de eerste week van de uitbraak is het uitbraakcontroleteam dagelijks ter plaatse gekomen om mogelijke uitbraakbronnen en transmissieroutes te onderzoeken. Tijdens de eerste vergadering van het uitbraakcontroleteam werden maatregelen voor uitbraakbestrijding vastgesteld. Vervolgens werd de situatie opnieuw geëvalueerd tijdens de wekelijkse teamvergaderingen. De beperking van de opnames werd op 31 maart opgeheven nadat een casusvrij interval van 2 weken was waargenomen en de meeste gevallen van de afdeling waren ontslagen. De maatregelen werden beëindigd op 22 november 2022, bijna 9 maanden na het begin van de uitbraak. Er werd beslist om alert te blijven voor nieuwe gevallen en de maatregelen opnieuw in te stellen bij vaststelling van een nieuw klinisch geval. Dit gebeurde op 15 december 2022 en de eerder toegepaste maatregelen voor uitbraakbestrijding werden opnieuw ingevoerd, met uitzondering van de beperking van opnames op de afdeling. Die werd niet opnieuw ingevoerd vanwege de grote impact op de activiteiten in de materniteit van het ziekenhuis. Er werd ook beslist om de uitbraakmaatregelen te beëindigen na een casusvrij interval van 2 weken. Deze drempel werd bereikt op 13 maart 2023, maar 4 maanden later, op 29 juni 2023, moesten opnieuw maatregelen worden ingevoerd omdat er nieuwe gevallen werden ontdekt aan de hand van klinische monsters. Met de reactivering van de uitbraakmaatregelen werd ook een nieuw protocol voor de desinfectie van couveuses ingevoerd, waarbij de couveuse van een ontslagen pasgeborene na reiniging eerst werd gedesinfecteerd met vernevelde waterstofperoxide, alvorens die opnieuw in gebruik te nemen voor een nieuwe opname. Alle uitbraakmaatregelen werden op 29 augustus 2023 beëindigd, inclusief rectale screening en de systematische screening van de afvoeren. Sindsdien moesten geen uitbraakmaatregelen meer worden ingevoerd.  

Overzicht van casussen en genomische epidemiologische analyse

Vanaf de eerste casus op 28 februari 2022 tot 29 augustus 2023 werden in totaal 58 casussen geïdentificeerd. Een epicurve van de hele uitbraakperiode is weergegeven in figuur 1 (bovenste gedeelte), waarin ook de bedbezetting van de afdeling is weergegeven (stippellijn). Hogere incidentiepieken worden waargenomen tijdens perioden van verhoogde bedbezetting. Figuur 1 bevat ook een tijdlijn voor elke individuele casus (middelste gedeelte) en positieve monsters van verschillende afvoeren (onderste gedeelte).

 

Figuur 4. Overzicht van wekelijkse casussen in de NICU-zones N1 (intensive care) en N2 (medium care). Begin en einde van het ziekenhuisverblijf van alle geïdentificeerde casussen zijn beschreven (P1-P61). P1, P2 en P4 werden retrospectief aangetroffen. De epicurve verwijst naar het aantal S. marcescens-positieve patiënten in de afdeling en het clustertype van de S. marcescens-stam. Tijdstip van sequentiebepaling en begin en einde van de uitbraakmaatregelen (rode vakken) zijn aangeduid. De totale bezetting in de afdeling wordt weergegeven door een stippellijn op de epicurve. Op de tijdlijn van de ziekenhuisopname wordt het verblijf op de NICU aangeduid met horizontale lijnen, waarbij verschillende kleurmarkeringen verwijzen naar de S. marcescens-stammencluster. Omgevingsmonsters zijn bruin weergegeven (Si1-5: lavabo-afvoeren; Sc1-3: scrubafvoeren; B1-6: badafvoeren). De eerste casus met sepsis is aangeduid (‘Sepsis’), C1-C8: Clusters 1-8; S1-S5: Singletons 1-5; UNK: onbekend S. marcescens clustertype (stam niet gesequenced); CLIN: S. marcescens-positief klinisch monster; RS: S. marcescens-positief rectaal screeningsmonster; Scr: S. marcescens-positief omgevingsscreeningmonster; X: overleden; N1: intensive care; N2: medium care; C: Gemeenschappelijke NICU-ruimte tussen N1 en N2.

 

 

 

 

 

 

 

 

In totaal hadden 10 pasgeborenen een klinische infectie door S. marcescens, waaronder infecties van de lagere luchtwegen (n=5: P3, P10, P31, P54 en P56), acute conjunctivitis (n=4: P2, P4, P9 en P43), en bloedstroominfectie (n=1: P5). Alle stammen hadden een wild-type antibioticagevoeligheidspatroon (geen verworven resistentie). Eén kathetertip was positief voor S. marcescens (P1), maar werd niet in verband gebracht met infectie. Tijdens piekperioden varieerden de aanvalspercentages tussen 37 en 50%.

Het genoomonderzoek toonde meerdere niet-verwante klonen (polyklonaliteit). Klonen werden gegroepeerd in clusters (als > 1 stam met klonale verwantschap) of singletons (losse klonen, niet verwant aan andere geanalyseerde stammen), wat te zien is in figuur 5, die de wgMLST weergeeft. Alle stammen werden gerelateerd aan referentiestammen om hun fylogenetische afstamming te identificeren (afstamming 9 – afstamming 15).

Figuur 5. Clusters en singletons (n=64 isolaten) zijn gegroepeerd op basis van de afstand tot andere stammen. Het benoemen van clusters gebeurde in volgorde van isolatie in de tijd. Getallen vertegenwoordigen afstanden in allel loci van een totaal van 5033 geïdentificeerde loci. Clusters worden samengevoegd tot taartdiagrammen wanneer minder dan 12 van de 5033 loci verschillend waren. L9-L15: Fylogenetische afstamming 9 – 15, volgens Williams et al. [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Een overzicht in de tijd van de verschillende clusters wordt ook weergegeven in Figuur 4 (kleuren van de positieve monsters). Er kunnen drie grotere clusters geïdentificeerd worden (C1, C6 en C8), die elk met enkele maanden tussentijd voorkomen en genetisch niet met elkaar verwant zijn. 

Tijdens periodes met grotere klonale clusters werden de meeste casussen verzorgd op de intensive care van de NICU (N1), waar alle patiënten in couveuses worden ondergebracht/bewaakt. Tussen 1 maart 2022 en 1 januari 2023 werd een case-controlstudie uitgevoerd. Zowel verzorging in een couveuse als een lagere zwangerschapsduur bij de geboorte bleken geassocieerd te zijn met de verwerving van S. marcescens tijdens de ziekenhuisopname (p < 0,05). 

Tabel 1. Case-controleanalyse van S. marcescens-positieve gevallen van 1 maart 2022 tot 1 januari 2023 en een controlegroep bestaande uit S. marcescens-negatieve patiënten die waren opgenomen in het ziekenhuis tijdens perioden met een hogere incidentie van casussen: 1 – 17 maart 2022, 8 – 23 oktober 2022 en 13 – 28 december 2022. De zwangerschapsduur bij de geboorte wordt weergegeven als het aantal weken (w) en dagen (d). P-waarden zijn het resultaat van een multivariabele logistische regressie met Serratia marcescens positiviteit als dichotome uitkomst. Lengte van verblijf werd uitgesloten van de regressie-analyse omdat de berekende tolerantie < 0,6 was.

S. marcescens gevonden in afvoerbuizen 

S. marcescens werd geïsoleerd uit 11 van de 16 afvoeren die op de afdeling aanwezig waren (N1: 4/7, N2: 4/5, gemeenschappelijke ruimte: 3/4). Als we kijken naar de positiviteit per week, was de positiviteitsratio van alle gescreende afvoeren 5,8%. Sequentie-analyse van stammen gekweekt uit afvoeren toonde gelijktijdige aanwezigheid van S. marcescens stammen bij zowel patiënten als afvoeren gedurende hetzelfde tijdsbestek in 4 van de 5 clonale clusters: C2 op 15 maart 2022, C3 op 27 juli 2022, C6 op 13 mei 2023 en C8 op 29 juni 2023 (Figuur 1). Eén stam werd uitsluitend gedetecteerd in de afvoer van Scrub 2 (S4 op 21 september 2022). Stam Sc3a, gevonden in de afvoer van Scrub 3, bleef nog 2 maanden aanwezig na het vertrek van de laatste S. marcescens-positieve patiënt met een stam uit deze klonale cluster (C6 op 13 mei 2023, figuur 1). Alle stammen die in afvoeren werden aangetroffen, behoorden tot de fylogenetische stam 9, de belangrijkste ziekenhuisgerelateerde afstamming.

Op 1 maart 2023 werden 4 verwarmde afvoeren geïnstalleerd (Scrub 1, 2 en 3 en lavabo 5). Deze afvoeren hebben een éénmaal daags thermisch desinfectieprotocol waarbij de afvoer gedurende 5-6 cycli tot 85°C wordt verhit. De afvoer van Scrub 3 vertoonde een opvallend hoog aantal herhaaldelijk positieve screeningsmonsters na een onjuiste installatie van de verwarmde afvoer. Uit voorzorg werden alle vier verwarmde afvoeren op 18 juli 2023 verwijderd. 

Bespreking en conclusies

Aangezien S. marcescens een alomtegenwoordig organisme is, valt te verwachten dat ze op verschillende manieren op de NICU binnenkomen, waaronder via handen van zorgverleners en ouders, waterbronnen, medische apparatuur, ventilatiesystemen, enz. Bij een uitbraak van Enterobacter spp. in de NICU is beschreven dat couveuses ook ééen van de factoren kunnen zijn die bijdragen tot het ontstaan van de uitbraak.^[28] Hoewel wij ook een correlatie vonden tussen verwerving van S. marcescens en verpleging in een couveuse, geloven wij niet dat dit de primaire bron van de uitbraak was, maar eerder een facilitator voor snelle transmissie, aangezien de afgelopen jaren geen wijzigingen werden aangebracht in de procedures met betrekking tot de omgang met couveuses. De opstelling van alle couveuses in N1 en kinderbedden in N2 beperkt onze mogelijkheden om effectief een direct oorzakelijk verband vast te stellen tussen verzorging in een couveuse en kolonisatie met S. marcescens. Casussen van kolonisatie met S. marcescens werden in N2 ook waargenomen in dezelfde clusters als in N1, zowel bij patiënten als in afvoeren, maar zonder een uitgebreide verspreiding zoals in N1. Een mogelijke vertekening kan ontstaan door de correlatie tussen pasgeborenen met een lagere zwangerschapsduur en verzorging in een couveuse. Ook konden we het gebruik van invasieve procedures niet uitsluiten als de echte risicofactoren voor kolonisatie.^[29]

Met behulp van genoomsequentieanalyse konden verschillende clusters van S. marcescens worden geïdentificeerd. De meeste van de gesequencede S. marcescens stammen gevonden bij patiënten en alle stammen afkomstig uit de omgeving behoorden tot de fylogenetische lijn 9, die de belangrijkste menselijke, ziekenhuisgeassocieerde lijn is. Hoewel we het initiële reservoir voor de uitbraak niet konden identificeren, werden stammen gevonden in watermonsters uit afvoeren, die, zelfs als ze niet het primaire reservoir zijn, kunnen dienen als secundair reservoir waarin stammen enkele maanden kunnen overleven, zoals we hebben gezien met een stam van C6 in Scrub 3. Deze uitbraak en bewijs uit andere recente studies pleiten voor het verwijderen van afvoeren uit de kamers van NICU-patiënten en voor ‘watervrije’ zorg voor pasgeborenen, wat de kolonisatiegraad van NICU-patiënten met Gram-negatieve bacteriën zoals S. marcescens zou kunnen verminderen. ^[30]

Aangezien meer ziekenhuizen in België recentelijk gelijkaardige S. marcescens uitbraken in NICU’s hebben gerapporteerd, gepubliceerd en ongepubliceerd, zou het raadzaam kunnen zijn om in België een nieuw gestructureerd surveillancesysteem op te starten op nationaal niveau, dat vroeger bestond als onderdeel van Neo-KISS, maar waarvan de laatste surveillanceperiode in 2011 was.^[31,32].

Referenties

1. Williams DJ, Grimont PAD, Cazares A, Grimont F, Ageron E, Pettigrew KA, et al. The genus Serratia revisited by genomics. Nat Commun. 2022 Dec 1;13(1). 

2. Grimont PAD, Grimont F. The Genus Serratia. Annu Rev Microbiol [Internet]. 1978 Oct ;32(1):221–48. Disponible sur : www.annualreviews.org

3. Mahlen SD. Serratia infections : From military experiments to current practice. Vol. 24, Clinical Microbiology Reviews. 2011. p. 755–91. 

4. WHEAT RP. INFECTION DUE TO CHROMOBACTERIA. AMA Arch Intern Med [Internet]. 1951 Oct 1 ;88(4):461. Disponible sur : http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinte.1951.03810100045004

5. TAYLOR G, KEANE PM. Cross-infection with Serratia marcescens. J Clin Pathol. 1962 ;15(November 1960):145–7. 

6. LANCASTER LJ. Role of Serratia Species in Urinary Tract Infections. Arch Intern Med [Internet]. 1962 May 1 ;109(5):536. Disponible sur : http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinte.1962.03620170034005

7. Clayton E. Nonpigmented Serratia marcescens. JAMA: The Journal of the American Medical Association [Internet]. 1966 Sep 26 ;197(13):1059. Disponible sur : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.1966.03110130059015

8. Cabrera HA. An outbreak of Serratia marcescens, and its control. Arch Intern Med [Internet]. 1969 Jun;123(6):650–5. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4890440

9. WAISMAN HA, STONE WH. The presence of Serratia marcescens as the predominating organism in the intestinal tract of the newborn; the occurrence of the red diaper syndrome. Pediatrics [Internet]. 1958 Jan ;21(1):8–12. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13494071

10. McCormack RC, Kunin CM. Control of a single source nursery epidemic due to Serratia marcescens. Pediatrics [Internet]. 1966 May ;37(5):750–5. Disponible sur : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5326773/

11. Stamm WE, Kolff CA, Dones EM, Javariz R, Anderson RL, Farmer JJ, et al. A nursery outbreak caused by Serratia marcescens—scalp-vein needles as a portal of entry. J Pediatr [Internet]. 1976 Jul;89(1):96–9. Disponible sur : www.nejm.org

12. Gastmeier P, Loui A, Stamm-Balderjahn S, Hansen S, Zuschneid I, Sohr D, et al. Outbreaks in neonatal intensive care units-They are not like others. Am J Infect Control. 2007 Apr;35(3):172–6. 

13. Gastmeier P. Serratia marcescens : An outbreak experience. Vol. 5, Frontiers in Microbiology. Frontiers Media S.A. ; 2014. 

14. Cristina ML, Sartini M, Spagnolo AM. Serratia marcescens infections in neonatal intensive care units (NICUs). Vol. 16, International Journal of Environmental Research and Public Health. MDPI AG ; 2019. 

15. Smith PJ, Brookfield DSK, Shaw DA, Gray J. AN OUTBREAK OF SERRATIA MARCESCENS INFECTION IN A NEONATAL UNIT. The Lancet [Internet]. 1984 Jan ;323(8369):151–3. Disponible sur : https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673684900746

16. Martineau C, Li X, Lalancette C, Perreault T, Fournier E, Tremblay J, et al. Serratia marcescens outbreak in a neonatal intensive care unit: New insights from next-generation sequencing applications. J Clin Microbiol. 2018 Sep 1 ;56(9). 

17. Hayashi W, Yoshida S, Izumi K, Koide S, Soga E, Takizawa S, et al. Genomic characterisation and epidemiology of nosocomial Serratia marcescens isolates resistant to ceftazidime and their plasmids mediating rare blaTEM-61. J Glob Antimicrob Resist. 2021 Jun 1;25:124–31. 

18. Friedrich R, Rappold E, Bogdan C, Held J. Comparative analysis of the wako Β-glucan test and the fungitell assay for diagnosis of candidemia and Pneumocystis jirovecii pneumonia. J Clin Microbiol. 2018 Sep 1 ;56(9). 

19. Escribano E, Saralegui C, Moles L, Montes MT, Alba C, Alarcón T, et al. Influence of a Serratia marcescens outbreak on the gut microbiota establishment process in low-weight preterm neonates. PLoS One. 2019 May 1 ;14(5). 

20. Kim EJ, Park WB, Yoon JK, Cho WS, Kim SJ, Oh YR, et al. Outbreak investigation of Serratia marcescens neurosurgical site infections associated with a contaminated shaving razors. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 May 12 ;9(1). 

21. Géry A, Mouet A, Gravey F, Fines-Guyon M, Guerin F, Ethuin F, et al. Investigation of Serratia marcescens surgical site infection outbreak associated with peroperative ultrasonography probe. Journal of Hospital Infection. 2021 May 1 ;111:184–8. 

22. Nakanishi N, Komatsu S, Iwamoto T, Nomoto R. Characterization of a novel plasmid in Serratia marcescens harbouring blaGES-5 isolated from a nosocomial outbreak in Japan. Journal of Hospital Infection. 2022 Mar 1;121:128–31. 

23. Rödel J, Mellmann A, Stein C, Alexi M, Kipp F, Edel B, et al. Use of MALDI-TOF mass spectrometry to detect nosocomial outbreaks of Serratia marcescens and Citrobacter freundii. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2019 Mar 4;38(3):581–91. 

24. Liu X, Yan Z, Ye L, Wang K, Li J, Lin Y, et al. Genomic epidemiological investigation of an outbreak of Serratia marcescens neurosurgical site infections associated with contaminated haircutting toolkits in a hospital barber shop. Journal of Hospital Infection. 2023 Dec 1;142:58–66. 

25. Rohit A, Suresh Kumar D, Dhinakaran I, Joy J, Kumar DV, Ballamoole KK, et al. Whole-genome-based analysis reveals multiclone Serratia marcescens outbreaks in a non-neonatal intensive care unit setting in a tertiary care hospital in India. J Med Microbiol. 2019 Apr 1;68(4):616–21. 

26. Yeo KT, Octavia S, Lim K, Lin C, Lin R, Thoon KC, et al. Serratia marcescens in the neonatal intensive care unit: A cluster investigation using molecular methods. J Infect Public Health. 2020 Jul 1;13(7):1006–11. 

27. Dahdouh E, Lázaro-Perona F, Ruiz-Carrascoso G, García LS, de Pipaón MS, Mingorance J. Intestinal dominance by serratia marcescens and serratia ureilytica among neonates in the setting of an outbreak. Microorganisms. 2021 Nov 1;9(11). 

28. Hernandez-Alonso E, Bourgeois-Nicolaos N, Lepainteur M, Derouin V, Barreault S, Waalkes A, et al. Contaminated Incubators: Source of a Multispecies Enterobacter Outbreak of Neonatal Sepsis. Microbiol Spectr. 2022 Aug 31;10(4). 

29. Johnson A, Watson D, Dreyfus J, Heaton P, Lampland A, Spaulding AB. Epidemiology of Serratia Bloodstream Infections among Hospitalized Children in the United States, 2009-2016. Pediatric Infectious Disease Journal. 2020;E71–3. 

30. Hopman J, Tostmann A, Wertheim H, Bos M, Kolwijck E, Akkermans R, et al. Reduced rate of intensive care unit acquired gram-negative bacilli after removal of sinks and introduction of “water-free” patient care. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Jun 10;6(1). 

31. Muyldermans A, Crombé F, Bosmans P, Cools F, Piérard D, Wybo I. Serratia marcescens outbreak in a neonatal intensive care unit and the potential of whole-genome sequencing. Journal of Hospital Infection [Internet]. 2021 May ;111:148–54. Disponible sur : https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S019567012100061X

32. Mahieu L ; Cossey V ; Mertens K ; Haumont D ; Naulaers G ; Quoilin S. https://www.sciensano.be/en/biblio/national-surveillance-nosocomial-infections-neonatal-intensive-care-units-belgium-neo-kiss

Antimicrobiële middelen zijn van cruciaal belang voor de behandeling en preventie van de verspreiding van infectieziekten. Ziekteverwekkers, zoals bacteriën en schimmels, kunnen echter resistentie ontwikkelen tegen deze geneesmiddelen, vooral als er sprake is van overmatig gebruik of foutief gebruik van antimicrobiële middelen.

Een belangrijke stap in de strijd tegen antimicrobiële resistentie is het zorgvuldig monitoren van het geneesmiddelengebruik en de resistentiepatronen.

Deze surveillance is van cruciaal belang voor het ontwikkelen van interventies en voor het monitoren van het effect van de interventies, zoals optimale behandelrichtlijnen en programma’s voor infectiepreventie en -bestrijding.

In België wordt de antimicrobiële consumptie (AMC) en de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie (AMR) in verschillende settings gemonitord, nl. in de humane geneeskunde, bij voedselproducerende dieren en in de voedselvoorzieningsketen. Daarnaast worden er gegevens verzameld over de verkoop van antimicrobiële middelen voor alle dieren en voor niet-medisch gebruik (bijvoorbeeld in de landbouw), evenals over de detectie van antimicrobiële residuen in het milieu. Aangezien de resultaten van deze diverse programma’s afzonderlijk worden gerapporteerd, kan het een uitdaging zijn om een duidelijk overzicht te krijgen van de trends op het gebied van AMR en AMC in alle sectoren in België.

Het BELMAP-rapport heeft tot doel dit overzicht te bieden, waarbij de resultaten en trends van bestaande surveillanceprogramma’s uit alle sectoren uitvoerig worden samengevat en waarbij de lezers naar de gedetailleerde sectorspecifieke rapporten worden geleid. Dankzij de sector-overschrijdende samenwerking kan het BELMAP-netwerk ook potentiële hiaten identificeren en aanbevelingen formuleren om toekomstige monitoring te verbeteren.

Om dit te bereiken heeft een sector-overschrijdende redactieraad ‘sleutelindicatoren’ voor het monitoren van AMC en AMR geformuleerd en geactualiseerd. Deze indicatoren zijn geïnspireerd op de indicatoren die zijn voorgesteld door het Europees Centrum voor Ziektepreventie en Controle (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control), de Europese Autoriteit voor voedselveiligheid (EFSA – European Food Safety Authority) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA – European Medicines Agency), met enkele aanpassingen om beter aan te sluiten bij de Belgische ‘One-Health’ context.

Deze vierde editie van BELMAP stelt gegevens uit 2023 voor en is uitgebreid met AMR-gegevens van een breder scala aan menselijke pathogenen, korte samenvattingen over antivirale resistentie en de mate van AMR in België, en nationale verkoopsgegevens van biociden. Net zoals in het vorige rapport (BELMAP 2023), wordt het accent gelegd op opkomende resistenties die gepaard gaan met een zekere bezorgdheid en op innovatieve onderzoeksprojecten op het gebied van AMR- en AMC-monitoring bij mensen, dieren en in het leefmilieu. 

Het volledige BELMAP 2024 rapport (112 pagina’s) is beschikbaar en kan gedownload worden in pdf-vorm (BELMAP 2024 rapport) via de website van de FOD Volksgezondheid (https://www.health.belgium.be/nl/node/46496) of online geraadpleegd worden onder interactieve vorm via volgende link: https://praatoverantibiotica.be/belmap-rapport/.

Het nationaal rapport van de surveillance van Clostridioides difficile infecties (CDI) in ziekenhuizen is gepubliceerd op onze website:  Epidemiology of Clostridioides difficile infections in Belgian hospitals: National report – Data up to and including 2023 | sciensano.be

Belangrijkste resultaten  

Het aantal deelnemende ziekenhuizen aan de surveillance van Clostridioides difficile infecties (CDI) nam toe in 2023 (84), vergeleken 2022 (82). Helaas is er een afname van het aantal ziekenhuizen dat stammen stuurt naar het nationale referentiecentrum (van 52 ziekenhuizen naar 47). 

Het percentage ziekenhuisgeassocieerde C. difficile-infecties (HA-CDI) daalde licht van 58% in 2022 naar 56% in 2023. De gevallen met vermoedelijke oorsprong ‘acute zorginstelling’ daalden in diezelfde periode van 55% naar 50%. De totale CDI- en HACDI incidentiedichtheid in 2023 was respectievelijk 2,90 en 1,62 per 10.000 hospitalisatie-dagen. Tussen 2022 en 2023 steeg de totale CDI-incidentie, terwijl de HA-CDI incidentie stabiel bleef. • In 2023 zijn de regionale verschillen in HA-CDI incidentie voor de eerste keer in 10 jaar zo duidelijk. In Wallonië is de HA-CDI incidentie per 10.000 hospitalisatie-dagen aanzienlijk gestegen. In Brussel en Vlaanderen werd een aanhoudende dalende trend vastgesteld. In 2023 was de HA-CDI incidentie het hoogst in tertiaire ziekenhuizen, terwijl deze in 2022 vergelijkbaar was met die in secundaire ziekenhuizen, waarbij beide in dat jaar op hetzelfde hoogste niveau stonden. 

De meeste CDI kenmerken bleven stabiel, zoals het geslacht, de leeftijd en de status bij ontslag van de patiënt, alsook het aantal terugkerende CDI. In de afgelopen vijf jaar is het aantal gecompliceerde gevallen geleidelijk gestegen van 7% in 2019 tot 10% in 2023. 

Er is een zorgwekkende toename van ontbrekende gegevens voor de meeste indicatoren. • De vijf meest geïsoleerde ribotypen in 2023 waren: RT014, RT106, RT002, RT015 en RT020. Het ribotype RT955 dat uitbraken veroorzaakte in andere Europese landen werd niet gedetecteerd in België in 2023. • Alle isolaten waren gevoelig voor antibiotica die momenteel gebruikt worden bij de behandeling van CDI, zoals metronidazol, vancomycine en fidaxomicine. RT012, RT027, RT078 en RT126 werden geassocieerd met resistentie tegen meerdere antimicrobiële stoffen. 

In 2022 werden 3,49 CDI en 2,77 CDI per 10.000 hospitalisatie-dagen berekend, zoals gerapporteerd door respectievelijk de gegevens over minimale ziekenhuisopnames en de nationale surveillance. De afgelopen 10 jaar kan er een vergelijkbare stijgende trend worden waargenomen in de incidentie van CDI in beide bronnen. 

Het aantal tests gefactureerd voor C. difficile bij ambulante patiënten bleef stijgen in 2023. Dit is de eerste keer in 15 jaar dat het percentage gefactureerde testen bij ziekenhuispatiënten onder de 50% van alle gefactureerde testen is gedaald. • Sterfte met ‘enterocolitis door C. difficile’ als onderliggende oorzaak daalt in 2021 (zoals ook de voorgaande jaren het geval was). De ruwe en gecorrigeerde sterftecijfers waren beide 0,32 sterfgevallen per 100.000 inwoners in 2021.

 

 

 

 

 

 

 

Jaarlijks vindt een piekperiode plaats tijdens de wintermaanden met verhoogde circulatie van luchtwegkiemen, waardoor respiratoire infecties meer voorkomen, met een toename van de druk op het gezondheidszorgsysteem als gevolg. Om die winterpieken van luchtweginfecties zo goed mogelijk onder controle te houden werd door de Risk Management Group (RMG) het «Winterplan Luchtweginfecties” opgemaakt. De Interministeriële Conferentie Volksgezondheid met alle ministers van Volksgezondheid en welzijn keurden het plan goed. 

Dit plan is opgesteld op basis van evaluaties van de voorgaande seizoenen, de wetenschap, voortschrijdend inzicht en de lessen die de coronapandemie ons leerde. Het bevat enkel aanbevelingen en raadgevingen, dus niet langer maatregelen of verplichtingen. Het plan houdt rekening met de meest voorkomende luchtweginfecties in België: influenza (“de griep”), SARS-CoV-2 (“het coronavirus” dat COVID-19 veroorzaakt), het Respiratoir Syncytieel virus (RSV), en de Streptococcus pneumoniae (“de pneumokok”).  

Buiten voor COVID dat nog grillige pieken en golven kent, vallen de pieken van de andere infecties qua timing en gedrag redelijk goed te voorspellen. Ruw geschat loopt het winterseizoen van respiratoire pathogenen van september tot april. 

Ter info:

https://news.belgium.be/nl/de-interministeriele-conferentie-volksgezondheid-geeft-groen-licht-aan-het-winterplan

en

Winter luchtweginfecties | FOD Volksgezondheid

Sinds 2001 is er een nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties actief in België. Postoperatieve wondinfecties (PWI) zijn frequent voorkomende zorginfecties en een belangrijke oorzaak van verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die een heelkundige ingreep ondergaan.  Momenteel loopt de surveillance op basis van het protocol gepubliceerd in 2010, met een addendum in 2017. De surveillance van PWI zit verankerd als een optionele module in het wettelijk kader voor surveillances van zorginfecties in ziekenhuizen (KB 10-09-2020). De participatiegraad aan deze surveillance is laag, mede gezien de hoge registratielast waar de surveillance mee gepaard gaat. 

Om de participatiegraad te verhogen en het protocol uit 2010/2017 up te daten werd er in 2022 gestart met een herziening van het surveillance protocol. Hiervoor werd er een werkgroep opgericht met vertegenwoordigers vanuit de infectiepreventie & controle (IPC) teams van verschillende ziekenhuizen, HOST (Hospital outbreak support) medewerkers en leden van BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy COordination Committee) ter validatie van de protocol wijzigingen, alsook om het protocol beter af te stemmen op de noden van het veld. 

In december 2023 werd het vernieuwde protocol gepubliceerd op de Sciensano website (https://www.sciensano.be/nl/biblio/nationale-surveillance-van-postoperatieve-wondinfecties-en-evaluatie-van-perioperatieve-antibiotica). In dit artikel worden de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige protocol versie toegelicht. 

Vereenvoudiging en verheldering

Er werden verschillende wijzigingen doorgevoerd ter vereenvoudiging van het protocol en om de registratie last te beperken. In het huidige protocol (2010/2017) dient elke individuele ingreep, uitgevoerd tijdens de surveillanceperiode, worden geregistreerd wat met een grote registratielast gepaard gaat (individuele noemergegevensregistratie). In de protocol update wordt er nu ook een geaggregeerde noemergegevensregistratie optie toegevoegd waarbij men zich kan beperken tot het registreren van het totaal aantal uitgevoerde ingrepen en optioneel het aantal postoperatieve ligdagen in het ziekenhuis. Een geaggregeerde gegevensverzameling kan de registratielast aanzienlijk verminderen, evenwel verliest men informatie met betrekking tot de aanwezigheid van risicofactoren.

Voor de eenduidigheid werden er heldere ontdubbelingsregels opgesteld om meerdere procedures op dezelfde patiënt correct te herleiden tot één of meerdere ingrepen. De periode van opvolging na een ingreep voor de ontwikkeling van een infectie is nu ook vastgelegd per operatiecategorie (30 of 90 dagen) en niet meer zoals in het huidige protocol (2010/2017) op basis van de aanwezigheid van een implantaat, en dit om de invloed van variabiliteit tussen ziekenhuizen te vermijden.

De gevalsdefinities blijven gebaseerd op deze van ECDC om internationale vergelijkbaarheid te behouden. 

Operatiecategorieën  

PWI-surveillance start met de keuze van één of meerdere operatiecategorieën. Operatiecategorieën zijn gegroepeerde klinisch gelijkaardige chirurgische ingrepen. Deze indeling in operatiecategorieën maakt het mogelijk om postoperatieve wondinfectie incidentie te bepalen in groepen patiënten die gelijkaardige ingrepen ondergaan.

In de protocol update werd de selectie van operatiecategorieën herzien. Tabel 1 toont de mogelijke operatiecategorieën die kunnen opgevolgd worden. De geselecteerde operatiecategorieën zijn ingrepen die frequent worden uitgevoerd hetzij zuiver zijn met een laag infectierisico, of die bij een infectie veel menselijk leed veroorzaken en een belangrijke financiële impact kunnen hebben. 

Tabel 1 • Overzicht van aangepaste operatiecategorieën in het nationale protocol van de surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.

 

 

 

 

 

 

 

De samenstelling van de operatiecategorieën werd ook aangepast aan de Belgische context in samenwerking met de werkgroep, voornamelijk ter vernauwing van de operatiecategorieën met als doel de opvolging te vereenvoudigen (bijvoorbeeld cardiochirurgie werd vernauwd naar enkel hartklepchirurgie). 

In het huidige protocol (2010/2017) worden de chirurgische procedures van de geselecteerde operatiecategorieën gedefinieerd met behulp van ICD-9-CM codes. In de protocol update worden de ICD-10-PCS codes gebruikt. Er werd ook een alternatief ontwikkeld voor de ziekenhuizen waar de ICD-10-PCS codes niet beschikbaar zijn of het verkrijgen van deze codes met een lange wachttijd gepaard gaat. Hiertoe werd per operatiecategorie een “kernbeschrijving” uitgewerkt, dit is een beschrijving zonder codes en geeft aan welke procedures al dan niet behoren tot een bepaalde operatiecategorie. De ICD-10-PCS code lijst en de kernbeschrijvingen stemmen overeen; zowel bij gebruik van de ICD-10-PCS codelijst als bij gebruik van de kernbeschrijvingen zullen dezelfde procedures worden geïncludeerd. 

Er wordt gevraagd om alle procedures die vallen onder de kernbeschrijving (hetzij de ICD-10-PCS code lijst) en worden uitgevoerd tijdens de surveillance periode op te volgen. Indien een ziekenhuis echter wenst af te wijken van deze kernbeschrijving is dit mogelijk mits dit aan te geven bij het opsturen van data en een beschrijving toe te voegen van de gebruikte inclusie- en exclusiecriteria. Mogelijks kunnen de PWI-gegevens op basis van ziekenhuis eigen selecties niet opgenomen worden in de Belgische referentiepopulatie met het oog op het verkrijgen van representatieve referentie cijfers voor alle Belgische ziekenhuizen per operatiecategorie. 

Perioperatieve antibiotica profylaxe

Op vraag van de werkgroep beschrijft het NSIH-SSI protocol nu ook een optionele evaluatie van de naleving van de lokale antibiotica richtlijnen op vlak van perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) toediening. Deelname aan de PAP evaluatie is mogelijk in combinatie met de surveillance van postoperatieve wondinfecties en dit zowel bij de geaggregeerde als de individuele noemergegevens registratie. Deelname aan de PAP evaluatie zonder surveillance van PWI is ook mogelijk.

Door de PAP evaluatie krijgen de deelnemende ziekenhuizen de mogelijkheid om inzicht te krijgen in het gebruik van antibiotica profylaxe in hun ziekenhuis. De kwaliteit van de toegepaste lokale antibiotica gids kan evenwel niet worden geëvalueerd.

De toediening van chirurgische antibiotica profylaxe wordt nagegaan in de PAP evaluatie op vlak van indicatie, product, dosis, dosisschema en timing. Figuur 1 stelt conceptueel voor hoe de evaluatie van de PAP toediening verloopt. 

1. Per ingreep wordt eerst nagegaan of er een indicatie is voor PAP toediening en of dit werd toegediend of niet.  

2. Vervolgens, enkel indien er een PAP indicatie was en een product werd toegediend, zal er worden nagegaan of hiervoor het geschikte product werd gebruikt. Ingrepen zonder PAP indicatie en waar wel een product werd toegediend, worden niet verder nagekeken op geschiktheid van product, dosis(schema) en timing. Uiteraard wordt er ook geen verdere evaluatie uitgevoerd indien er geen PAP werd toegediend.

3. Verder zal er worden nagegaan of de dosis, dosisschema en timing correct is, indien er een geschikt product werd gebruikt voor PAP toediening en wanneer PAP toediening geïndiceerd was. Ingrepen waar PAP werd toegediend met indicatie, maar met een niet geschikt product, worden niet verder nagekeken naar geschiktheid van dosis(schema) of timing. 

Figuur 1 • Opbouw van de perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) evaluatie: schematische voorstelling – nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.

 

 

 

 

 

 

 

Afhankelijk van de keuze van het ziekenhuis kan de PAP evaluatie beperkt worden tot de indicatie. De evaluatie van het product, de dosis, het dosisschema en de timing zijn optioneel. 

Healthdata migratie

In 2024 zal de dataverzameling en de rapportering migreren naar het Healthdata platform, met name HD4DP (Healthdata for dataproviders) voor de datacollectie en Healthstat voor de feedbackrapportage. 

Tot wanneer de Healthdata tools actief zullen zijn, blijft het mogelijk om op basis van het huidige protocol (2010/2017) en de huidige tools (NSIHwin) deel te nemen aan de surveillance.

Meer informatie over de surveillance en het protocol kan worden teruggevonden op de NSIH-SSI projectpagina: https://www.sciensano.be/nl/projecten/nationale-surveillance-van-postoperatieve-wondinfecties 

Een overzicht van alle wijzigingen kan in het protocol teruggevonden worden in sectie 1.3 Wijzigingen. 

Referencies

M. Vercruyce, K. Mertens. Nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties en evaluatie van perioperatieve antibiotica profylaxe NSIH-SSI protocol 2023 . Brussel, België : Sciensano ; 2023