Wang  C.C., Prather K.A.,  Sznitman  J., Jimenez  J.L., Lakdawala S.S., Tufekci Z., Marr L.C.

Airborne transmission of respiratory viruses

Science,  2021 373 (6558), 659-664.

Abstract
The COVID-19 pandemic has revealed critical knowledge gaps in our understanding of and a need to update the traditional view of transmission pathways for respiratory viruses. The long-standing definitions of droplet and airborne transmission do not account for the mechanisms by which virus-laden respiratory droplets and aerosols travel through the air and lead to infection. In this Review, we discuss current evidence regarding the transmission of respiratory viruses by aerosols-how they are generated, transported, and deposited, as well as the factors affecting the relative contributions of droplet-spray deposition versus aerosol inhalation as modes of transmission. Improved understanding of aerosol transmission brought about by studies of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection requires a reevaluation of the major transmission pathways for other respiratory viruses, which will allow better-informed controls to reduce airborne transmission.

Onakpoya  I.J,  Heneghan  C.J., Spencer  E.A., Brassey J., Rosca E.C., Maltoni S., Plüddemann  A.,  Evans D.H., Conly J.M., Jefferson T.

Viral cultures for assessing fomite transmission of SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis.

J Hosp Infect. 2022 Dec:130:63-94. 

Abstract

Background: The role of fomites in the transmission of SARS-CoV-2 is unclear.

Aim: To assess whether SARS-CoV-2 can be transmitted through fomites, using evidence from viral culture studies.

Methods: Searches were conducted in the World Health Organization COVID-19 Database, PubMed, LitCovid, medRxiv, and Google Scholar to December 31st, 2021. Studies that investigated fomite transmission and performed viral culture to assess the cytopathic effect (CPE) of positive fomite samples and confirmation of SARS-CoV-2 as the cause of the CPE were included. The risk of bias using a checklist modified from the modified Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies – 2 (QUADAS-2) criteria was assessed.

Findings: Twenty-three studies were included. The overall risk of bias was moderate. Five studies demonstrated replication-competent virus from fomite cultures and three used genome sequencing to match fomite samples with human clinical specimens. The mean cycle threshold (CT) of samples with positive viral culture was significantly lower compared with cultured samples that returned negative results (standardized mean difference: -1.45; 95% confidence interval (CI): -2.00 to -0.90; I2 = 0%; P < 0.00001). The likelihood of isolating replication-competent virus was significantly greater when CT was <30 (relative risk: 3.10; 95% CI: 1.32 to 7.31; I2 = 71%; P = 0.01). Infectious specimens were mostly detected within seven days of symptom onset. One study showed possible transmission of SARS-CoV-2 from fomites to humans.

Conclusion: The evidence from published studies suggests that replication-competent SARS-CoV-2 is present on fomites. Replication-competent SARS-CoV-2 is significantly more likely when the PCR CT for clinical specimens and fomite samples is <30. Further studies should investigate the duration of infectiousness of SARS-CoV-2 and the frequency of transmission from fomites.

Mellon G., Mahjoub  N., Metivier  F.., Osinski  N., Gabassi  A., Delaugerre  C., Vanoli E., Crawford  C., Le Goff  J.

Enhancing the control of respiratory virus spread: a comprehensive approach integrating airborne virus detection, aerological investigations, and airflow modeling for practical implementation

Infect Control Hosp Epidemiol ., 2025 Jan 10:1-10.

Objective: Patients with chronic kidney disease suffer from immune dysfunction, increasing susceptibility to infections. The aim of the study was to investigate air contamination with respiratory viruses in a dialysis unit at a quaternary hospital using molecular detection techniques and to analyze airflow dynamics through computational fluid dynamics (CFD) simulations for a comprehensive assessment of air transmission risks.

Methods: We conducted dialysis unit air sampling using AerosolSense™ samplers. Air and clinical sampling occurred during three periods in 2022: winter, early, and late fall. A technical team maintained the dialysis unit’s ventilation system during mid fall. Ventilation system capacity and airflow rates were measured. CFD simulations were used to evaluate airflow dynamics.

Results: The investigation collected 144 air samples, revealing heterogeneous virus detection rates across locations and study periods. Virus positivity correlated with the presence of patients and the effectiveness of the ventilation system. The ratio of virus air positivity to virus patient positivity was 1.84 and 3.35 during the first and the second periods, respectively, and collapsed to 0.64 after maintenance. Airflow rate measurements highlighted a ninefold discrepancy between actual and theoretical airflow (393 m3/h vs. 3530 m3/h), which was rectified by maintenance actions. Airflow dynamics and particle dispersion visualization through CFD simulations contributed to a better understanding of transmission risks.

Conclusions: Detection of viruses in the air, combined with CFD, revealed deficiencies in air renewal. Maintenance interventions significantly improved airflow dynamics and particle dispersion, reducing airborne virus spread.

MacIntyre  C.R., Chughtai  A.A., Kunasekaran  M.., Tawfiq  E., Greenhalgh T.

The role of masks and respirators in preventing respiratory infections in healthcare and community settings [Review].

BMJ 2025 Feb 27:388:e078573.

Abstract

The covid-19 pandemic saw frequent changes and conflicts in mask policies and politicization of masks. On reviewing the evidence, including studies published after the pandemic, the data suggest respirators are more effective than masks in healthcare, but must be continuously worn to be protective. Healthcare and aged care settings amplify outbreaks, so protection of patients and staff is paramount. Most guidelines assume risk is only present during close contact or aerosol generating procedures, but studies show intermittent use of respirators is not protective. New research in aerosol science confirms the risk of infection is widespread in health facilities. In community settings, any mask use is protective during epidemics, especially if used early, when combined with hand hygiene, and if wearers are compliant. Community use of N95 respirators is more protective than surgical masks, which are more protective than cloth masks, but even cloth masks provide some protection. Mask guidelines should be adaptable to the specific context and should account for rising epidemic activity, and whether a pathogen has asymptomatic transmission. The main rationale for universal masking during pandemics is asymptomatic transmission, which means risk of transmission cannot be self-identified. The precautionary principle should be applied during serious emerging infections or pandemics when transmission mode is not fully understood, or vaccines and drugs are not available. If respirators are not available, medical or cloth masks could be used as a last resort. Data exist to support extended use and reuse of masks and respirators during short supply. In summary, extensive evidence generated during the covid-19 pandemic confirms the superiority of respirators and supports the use of masks and respirators in the community during periods of high epidemic activity. Some gaps in research remain, including economic analyses, research in special population groups for whom masking is challenging, and research on countering disinformation.

Simniceanu A., Satta G.

Infection prevention and control of epidemic-prone acute respiratory infections in healthcare setting

Curr Opin Pulm Med 2025 May 1;31(3):230-236.

Abstract

Purpose of review:

The recent COVID-19 pandemic sparked discussions and highlighted significant gaps on the most appropriate infection prevention and control (IPC) measures when dealing with acute respiratory infections (ARIs). This narrative review aims to provide an overview of the existing international and national guidelines on the IPC measures to control epidemic and pandemic-prone ARIs in healthcare settings.

Recent findings: The WHO has recently produced a report proposing an updated terminology for respiratory pathogens. One of the key outcomes of this consultation was the adoption of the term ‘infectious respiratory particles’ (IRPs). According to the report, IRPs are defined as infectious particles that can be expired from an infected person through activities like breathing, talking, singing, coughing, sneezing, or even spitting. Most notably, there is no longer the clear and traditional distinction between droplet and aerosol based on the cut-off of particle size, but rather a continuum of particle sizes of IRPs.

Summary: Among other recommendations, all international guidelines place emphasis on the use of standard and transmission-based precautions when dealing with respiratory viruses. It is important to assess how the new proposed terminology for respiratory pathogens may affect the current existing IPC measures.

Global technical consultation report on proposed terminology for pathogens that transmit through the air. World Health Organisation (WHO)

April, 2024, 52pp. This document can be downloaded in full (52pp) in PDF format from the following link

https://www.who.int/publications/m/item/global-technical-consultation-report-on-proposed-terminology-for-pathogens-that-transmit-through-the-air

Overview

Terminology used to describe the transmission of pathogens through the air varies across scientific disciplines, organizations and the general public. While this has been the case for decades, during the coronavirus disease (COVID-19) pandemic, the terms ‘airborne’, ‘airborne transmission’ and ‘aerosol transmission’ were used in different ways by stakeholders in different scientific disciplines, which may have contributed to misleading information and confusion about how pathogens are transmitted in human populations.

This global technical consultation report brings together viewpoints from experts spanning a range of disciplines with the key objective of seeking consensus regarding the terminology used to describe the transmission of pathogens through the air that can potentially cause infection in humans.

This consultation aimed to identify terminology that could be understood and accepted by different technical disciplines. The agreed process was to develop a consensus document that could be endorsed by global agencies and entities. Despite the complex discussions and challenges, significant progress was made during the consultation process, particularly the consensus on a set of descriptors to describe how pathogens are transmitted through the air and the related modes of transmission. WHO recognizes the important areas where consensus was not achieved and will continue to address these areas in follow-up consultations

Plachouras  D, Kacelnik  O., Rodriguez-Bano J., Birgand G., Borg M.A., Kristensen B., Kubele J. Lyytikaïnen O., Presterl E., Reilly J., Voss A., Zing W., Suetens C., Monnet D.L. 

Revisiting the personal protective equipment components of transmission-based precautions for the prevention of COVID-19 and other respiratory virus infections in healthcare

Euro Surveill 2023 Aug;28(32):2200718.

Abstract

The COVID-19 pandemic highlighted some potential limitations of transmission-based precautions. The distinction between transmission through large droplets vs aerosols, which have been fundamental concepts guiding infection control measures, has been questioned, leading to considerable variation in expert recommendations on transmission-based precautions for COVID-19. Furthermore, the application of elements of contact precautions, such as the use of gloves and gowns, is based on low-quality and inconclusive evidence and may have unintended consequences, such as increased incidence of healthcare-associated infections and spread of multidrug-resistant organisms. These observations indicate a need for high-quality studies to address the knowledge gaps and a need to revisit the theoretical background regarding various modes of transmission and the definitions of terms related to transmission. Further, we should examine the implications these definitions have on the following components of transmission-based precautions: (i) respiratory protection, (ii) use of gloves and gowns for the prevention of respiratory virus infections, (iii) aerosol-generating procedures and (iv) universal masking in healthcare settings as a control measure especially during seasonal epidemics. Such a review would ensure that transmission-based precautions are consistent and rationally based on available evidence, which would facilitate decision-making, guidance development and training, as well as their application in practice.

Zanella M.C., Rhee C., Klompas M.

Preventing respiratory viral transmission in healthcare settings [Review]

Curr Opin Infect Dis  2025 Aug 1;38(4):339-346.

Purpose of review: The COVID-19 pandemic catalyzed new insights into respiratory viral transmission mechanisms and prevention. We review the most practical and impactful measures to prevent SARS-CoV-2 and other nosocomial respiratory viral infections in healthcare.

Recent findings: Nosocomial respiratory viral infection rates mirror viral activity levels in the surrounding community. During peak periods ∼15-20% of hospitalized patients with respiratory viral infections may have acquired their virus in the hospital. Nosocomial respiratory viral infections are associated with increased lengths-of-stay, risk of respiratory failure, and hospital death. Most procedures contribute minimally to aerosol production compared to labored breathing, coughing, and forced expiration. Masking for source control and exposure control both decrease transmission risk, respirators more so than masks. Likewise, vaccinating healthcare workers decreases transmission risk and is associated with lower patient mortality rates, particularly in long-term care facilities. Increasing air changes, ultraviolet irradiation, and portable HEPA filtration units may also decrease transmission rates but their marginal benefit relative to current healthcare ventilation standards has yet to be established.

Summary: Practical strategies to prevent nosocomial respiratory viral infections include maximizing staff and patient influenza and SARS-CoV-2 vaccination rates and implementing routine masking during patient interactions when community incidence is high.

Gettler  E.B., Keipp Talbot  H., Zhu Y., Ndi  D., Mitchel  E,  Markus T. M., Schaffner W., Harris B., Talbot  T.R.   

Respiratory syncytial virus: an under-recognized healthcare-associated infection

Infect Control Hosp Epidemiol. 2025 May 16;46(6):1-5.

Abstract

Objective: Prior reports of healthcare-associated respiratory syncytial virus (RSV) have been limited to cases diagnosed after the third day of hospitalization. The omission of other healthcare settings where RSV transmission may occur underestimates the true incidence of healthcare-associated RSV.

Design: Retrospective cross-sectional study.

Setting: United States RSV Hospitalization Surveillance Network (RSV-NET) during 2016-2017 through 2018-2019 seasons.

Patients: Laboratory-confirmed RSV-related hospitalizations in an eight-county catchment area in Tennessee.

Methods: Surveillance data from RSV-NET were used to evaluate the population-level burden of healthcare-associated RSV. The incidence of healthcare-associated RSV was determined using the traditional definition (i.e., positive RSV test after hospital day 3) in addition to often under-recognized cases associated with recent post-acute care facility admission or a recent acute care hospitalization for a non-RSV illness in the preceding 7 days.

Results: Among the 900 laboratory-confirmed RSV-related hospitalizations, 41 (4.6%) had traditionally defined healthcare-associated RSV. Including patients with a positive RSV test obtained in the first 3 days of hospitalization and who were either transferred to the hospital directly from a post-acute care facility or who were recently discharged from an acute care facility for a non-RSV illness in the preceding 7 days identified an additional 95 cases (10.6% of all RSV-related hospitalizations).

Conclusions: RSV is an often under-recognized healthcare-associated infection. Capturing other healthcare exposures that may serve as the initial site of viral transmission may provide more comprehensive estimates of the burden of healthcare-associated RSV and inform improved infection prevention strategies and vaccination efforts.

Brierley  R.C.M., Taylor J., Turner N., Rees S., Thorn J., Metcalfe C., Henderson E.J., et al.     

A pragmatic cluster randomised controlled trial of air filtration to prevent symptomatic winter respiratory infections (including COVID-19) in care homes (AFRI-c) in England: Trial protocol.

PLoS One. 2024 Jul 23;19(7):e0304488.

Abstract

Background: Respiratory tract infections are readily transmitted in care homes. Airborne transmission of pathogens causing respiratory tract illness is largely unmitigated. Portable high-efficiency-particulate-air (HEPA) filtration units capture microbial particles from the air, but it is unclear whether this is sufficient to reduce infections in care home residents. The Air Filtration to prevent symptomatic winter Respiratory Infections (including COVID-19) in care homes (AFRI-c) randomized controlled trial will determine whether using HEPA filtration units reduces respiratory infection episodes in care home residents.

Methods: AFRI-c is a cluster randomized controlled trial that will be delivered in residential care homes for older people in England. Ninety-one care homes will be randomised to take part for one winter period. The intervention care homes will receive HEPA filtration units for use in communal areas and private bedrooms. Normal infection control measures will continue in all care homes. Anonymised daily data on symptoms will be collected for up to 30 residents. Ten to 12 of these residents will be invited to consent to a primary care medical notes review and (in intervention homes) to having an air filter switched on in their private room. The primary outcome will be number of symptomatic winter respiratory infection episodes. Secondary outcomes include specific clinical measures of infection, number of falls / near falls, number of laboratory confirmed infections, hospitalisations, staff sickness and cost-effectiveness. A mixed methods process evaluation will assess intervention acceptability and implementation.

Discussion: The results of AFRI-c will provide vital information about whether portable HEPA filtration units reduce symptomatic winter respiratory infections in older care home residents. Findings about effectiveness, fidelity, acceptability and cost-effectiveness will support stakeholders to determine the use of HEPA filtration units as part of infection control policies.

Belgium : National report 2023-2024 (in Dutch or French)

Abstract

De vierde puntprevalentiestudie in chronische zorginstellingen (HALT-4), uitgevoerd in 2023-2024 in België, maakte deel uit van een Europees project dat wordt gecoördineerd door Sciensano in samenwerking met het Europees Centrum voor Ziektepreventie en –bestrijding (ECDC). Het belangrijkste doel van deze studie was het meten van de prevalentie van actieve zorginfecties en het gebruik van systemische antimicrobiële middelen in chronische zorginstellingen. In totaal werden 8 816 bewoners en patiënten, verdeeld over 79 chronische zorginstellingen, opgenomen in de studie.

Negenzestig woonzorgcentra (WZC) namen deel aan de HALT-4 studie. Van deze instellingen bevonden 35 WZC (50,7%) zich in Vlaanderen, waarvan 33 deelnamen in het najaar van 2023 en twee in het voorjaar van 2024. In Wallonië namen 30 WZC (43,5%) deel, met twee WZC in het najaar van 2023 en 28 in het voorjaar van 2024. De vier Brusselse WZC (5,8%) namen allen deel in het voorjaar van 2024.

Meer dan de helft van de WZC bewoners (59,4%) was ouder dan 85 jaar en 28,0% was mannelijk. Een meerderheid vertoonde desoriëntatie in tijd en/of ruimte (57,9%) en was incontinent voor urine en/of stoelgang (66,5%). De medische zorg werd in 63,8% van de WZC verleend door bezoekende huisartsen, in 34,8% door een combinatie van behandelend artsen en een interne vaste medische staf en in één WZC (1,4%) uitsluitend door interne artsen. Bijna alle WZC (97,1%) hadden een coördinerend raadgevende arts (CRA).

Op het gebied van infectiepreventie en -bestrijding (IPC) beschikte 72,5% van de WZC over ten minste één opgeleid persoon, meestal verpleegkundigen en soms artsen. Handhygiëne-opleidingen werden gegeven in 58,0% van de WZC en was voornamelijk gericht op verpleegkundigen en paramedisch personeel.

De gemiddelde en mediane prevalentie van bewoners met minstens één actieve zorginfectie bedroeg respectievelijk 2,5% en 1,6%. In totaal werden 178 infecties gerapporteerd. De meest voorkomende infecties waren luchtweginfecties (42,7%), urineweginfecties (35,4%) en huidinfecties (12,9%).

De mediane prevalentie van bewoners met ten minste één systemische antimicrobiële behandeling bedroeg 3,8%. Er werden 347 antimicrobiële middelen gerapporteerd. In totaal werd 64,0% van de systemische antimicrobiële behandelingen therapeutisch toegediend. Voor 61,7% van de antimicrobiële middelen was een eind- of revisiedatum bekend. In geval van profylactisch voorgeschreven antimicrobiële middelen was de eind- of revisiedatum voor slechts 11,2% bekend, tegenover 90,1% voor therapeutisch voorgeschreven middelen. Antibiotica voor systemische gebruik (J01) vormden met 97,4% verreweg de meest voorgeschreven antimicrobiële middelen. De top drie voorgeschreven subklassen waren “overige antibacteriële middelen” (J01X; 34,3% – in het bijzonder fosfomycine en nitrofurantoïne), “beta-lactam antibiotica, penicillines” (J01C; 28,7% – in het bijzonder amoxicilline-clavulaanzuur) en “macroliden, lincosamiden, streptograminen” (J01F; 14,5% – in het bijzonder azithromycine).

Executive summary

The fourth PPS (HALT-4) had in part limited participation of LTCFs at national and local levels, often due to lack of resources of national teams to focus on HAIs and antimicrobial use in LTCFs. However, participation in the PPS was good (18 EU/EEA countries participated) with most participating countries achieving at least good representativeness. Most of the countries performed the PPS using the ECDC standardised methodology, including the most recent protocol updates, contributing to the robustness of the results. The results of the PPS indicate that it is essential to strengthen IPC in LTCFs by ensuring core competencies for IPC professionals, allocating adequate resources for IPC programmes, implementing robust quality control and surveillance systems, developing comprehensive guidelines, and promoting awareness and training activities. Future actions should include further training for LTCF staff, prioritising hand disinfection with alcohol-based hand rub and standardised monitoring of HAIs and antimicrobial use, especially with PPSs. Additionally, collaboration of national authorities to collect and maintain comprehensive registries of LTCFs and their population is essential to improve understanding and comparability of long-term care systems across Europe.

Om meer te weten

European report 2023-2024 (link is external) (including results for Belgium: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/point-prevalence-survey-healthcare-associated-infections-and-antimicrobial-use-6

Achtergrond

Monitoring en feedback vormen een essentieel onderdeel van infectiepreventie en -controle (IPC) (1). In België zijn ziekenhuizen verplicht hun IPC-programma’s te evalueren aan de hand van federale kwaliteitsindicatoren (2). Deze indicatoren richten zich echter voornamelijk op de vraag of monitoring plaatsvindt en bieden weinig tot geen inzicht in de toegepaste methoden, de manier waarop feedback wordt gegeven, of hoe de resultaten bijdragen aan kwaliteitsverbetering.

Doelstelling

Het doel is om gedetailleerd inzicht te verkrijgen in de gangbare methoden voor monitoring en feedback binnen Vlaamse acute ziekenhuizen. Daarnaast worden de voornaamste facilitatoren en barrières binnen dit proces geïdentificeerd. De focus ligt op de volgende IPC-praktijken binnen de zorg: handhygiëne, reiniging en desinfectie van de directe patiëntenomgeving, isolatiebeleid en de preventie van de vier voornaamste zorginfecties (CAUTI = catheter-associated urinary tract infection = catheter-geassocieerde urineweginfectie

CLABSI: central line associated bloodstreaminfection = centrale lijn geassocieerde bloedstroominfectie
POWI: postoperatieve wondinfectie
VAP:ventilator associated pneumonia = ventilatie-geassocieerde pneumonie
HAP: nonventilator hospital-acquired pneumonia=in ziekenhuis verworven pneumonie; pneumonie acquise à l’hôpital sans ventilation). Om het proces van monitoring en feedback in kaart te brengen, werd de focus gelegd op de naleving van structuur- en procesindicatoren.

Methodologie

Voor dit onderzoek werd een doelgerichte steekproefstrategie gehanteerd om een diverse groep Vlaamse ziekenhuizen met acute zorg te includeren. Bij de selectie werd rekening gehouden met geografische spreiding, het type en de grootte van het ziekenhuis, en de accreditatiestatus. Er werden semigestructureerde interviews afgenomen en datasaturatie werd bereikt met een uiteindelijke steekproef van vijftien ziekenhuizen. De verzamelde gegevens werden op deductieve en iteratieve wijze geanalyseerd aan de hand van thematische analyse.

Resultaten

1.1 Onderwerpen van monitoring en feedback

Alle onderzochte ziekenhuizen voeren monitoring en feedback uit, met nadruk op handhygiëne, isolatiebeleid en zorginfectiepreventie. Handhygiëne wordt het meest frequent geobserveerd, hoewel observaties arbeidsintensief zijn en het Hawthorne-effect de betrouwbaarheid beïnvloedt. De aanpak van omgevingsreiniging varieert sterk en gebeurt meestal projectmatig of op basis van risicoanalyses.

Isolatiebeheer wordt systematisch aangepakt via steekproeven en werklijsten in het EPD (elektronisch patiëntendossier), waarbij ook observaties op de werkvloer en samenwerking met het patiëntenvervoer worden ingezet. De frequentie loopt uiteen van ad hoc tot wekelijks. Monitoring in het kader van de preventie van zorginfecties richt zich vooral op CLABSI en CAUTI; VAP en POWI worden minder opgevolgd.

De keuze van monitoringsonderwerpen wordt bepaald op basis van strategische plannen, risicoanalyses en wettelijke vereisten, met bijkomende invloed van accreditatieprogramma’s (bv. JACIE, Magnet) in universitaire ziekenhuizen.

1.2 Methoden van dataverzameling en data-analyse

Ziekenhuizen verzamelen gegevens voornamelijk met pen en papier, bijvoorbeeld tijdens observaties en audits, maar ook via digitale methoden zoals het elektronisch patiëntendossier. Analyse gebeurt meestal handmatig in Excel, met grafieken en tabellen ter ondersteuning. Ondanks een groeiende belangstelling voor automatisering blijft het proces arbeidsintensief en afhankelijk van manuele input. Sommige ziekenhuizen ontwikkelen interne dashboards, maar er is nood aan gestandaardiseerde tools en technische ondersteuning.

“Als de dataverzameling beter zou kunnen gebeuren dan zou de analyse ook automatisch vlotter moeten gebeuren. Door het feit dat onze dataverzameling nu nog veel manueel gebeurt is ook de analyse moeilijker” (ziekenhuis M, persoonlijke communicatie, 4 april 2024).

1.3 Methoden van terugkoppeling

Feedback vindt plaats op verschillende niveaus. Rechtstreekse, individuele terugkoppeling komt zelden voor en beperkt zich tot observaties van handhygiëne. Teamfeedback gebeurt via dashboards of kwaliteitsborden. De terugkoppeling naar zorgpersoneel gebeurt vaker dan naar medisch personeel. Ziekenhuisbrede terugkoppeling verloopt voornamelijk via rapportage aan diensthoofden of fysieke besprekingen. Feedback naar de medewerkers zelf gebeurt eerder passief, via intranet, nieuwsbrieven of dashboards. Tot slot is het comité ziekenhuishygiëne het belangrijkste overlegmoment wat betreft terugkoppeling naar leidinggevenden en andere belanghebbenden. IPC-teams nemen regelmatig deel aan diensthoofden- of clustervergaderingen. De meeste ziekenhuizen ervaren erkenning en vertrouwen vanuit het management, al geven sommigen aan dat de terugkoppeling soms eenrichtingsverkeer is.

“Facilitaire diensten hebben vaak minder toegang en zijn minder vertrouwd met die online dingen dus daar is het nog belangrijker om dat effectief via de diensthoofden te doen” (ziekenhuis I, persoonlijke communicatie, 14 maart 2024).

1.4 Methoden van integratie in verbeterstrategieën

Hoewel monitoringresultaten worden gebruikt voor het opstellen van actieplannen, wordt de PDCA-cyclus (Plan-Do-Check-Act) zelden volledig doorlopen. Tijdsgebrek en personeelstekort hinderen de opvolging van actiepunten, waardoor verbeteringen soms uitblijven. Er is nood aan meer systematiek en een haalbare planning rond terugkoppeling en opvolging.

“Voor bepaalde data zouden we er liever dieper op ingaan, want nu blijft dat soms te beperkt. We krijgen de cirkel niet altijd rond. We verzamelen, we interpreteren, we koppelen terug, we bepalen actiepunten voor bepaalde diensten, maar dan hebben we geen tijd om die actiepunten op te volgen” (ziekenhuis B, persoonlijke communicatie, 18 april 2024).

1.5 Facilitatoren & barrières

Sterke teamdynamiek, interdisciplinaire samenwerking en ondersteuning vanuit de directie bevorderen monitoringpraktijken. IPC-teams voelen zich erkend en krijgen autonomie. Toch vormen hoge werkdruk, beperkte middelen, manuele processen en een tekort aan datamanagementcapaciteit belangrijke obstakels. Zonder ICT-ondersteuning en performante tools blijft dataverwerking erg

tijdsintensief. Het verdwijnen van externe accreditatie (ISQua t.o.v. FlaQuM) zorgt bij sommige ziekenhuizen voor verlies van externe stimulansen. Tot slot geven ziekenhuizen aan te willen investeren in verbeteringen, maar laat de financiële situatie dit niet altijd toe.

1.6 Aanbevelingen

Er wordt aanbevolen om open communicatie te bevorderen, multidisciplinair samen te werken, IPC-data te integreren in bestaande systemen en monitoring te beperken tot haalbare prioriteiten. Tegelijkertijd geven veel IPC-teams aan dat het formuleren van aanbevelingen naar andere teams toe moeilijk is door een beperkt zicht op elkaars aanpak.

Aanbevelingen aan BAPCOC richten zich op structurele hervormingen, waarbij wordt gepleit voor herziening van het wettelijk kader met focus op voldoende bestaffing, inclusief administratieve ondersteuning en voldoende FTE’s FTE (full time equivalent)per ziekenhuis. Daarnaast is er nood aan transparantie, vertegenwoordiging van de werkvloer in beleidsvorming en een duidelijke langetermijnstrategie, vooral in de context van netwerken zoals HOST (Hospital Outbreak Support Team). Op technologisch vlak wordt gevraagd om nationale, uniforme tools voor monitoring, feedback en datavisualisatie, evenals real-time digitale systemen en ondersteuning door data-experts. Verder is er behoefte aan betere interne en externe communicatie, continue opleiding van IPC-professionals, concrete en gestandaardiseerde richtlijnen en externe audits. Tot slot wordt het belang benadrukt van een positieve cultuur waarin IPC-werk erkend en gewaardeerd wordt.

Conclusie

Hoewel monitoring algemeen is geïmplementeerd, ontbreekt het vaak aan een systematische en gestandaardiseerde aanpak. Monitoring gebeurt eerder curatief dan preventief en wordt zelden ingebed in een volledige PDCA-cyclus met bijhorende verbeterstrategieën. Ziekenhuizen en beleidsmakers dienen prioriteit te geven aan de ontwikkeling van gestructureerde monitoringsplannen, ondersteund door een verbeterde ICT-infrastructuur en duidelijke strategieën voor feedback, opvolging en borging. Dit is essentieel om de doeltreffendheid van infectiepreventie en -controle (IPC) te versterken.

Referenties

1. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level. Geneva: World Health Organization; 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Sciensano. Kwaliteitsindicatoren voor infectiepreventie en –controle in acute ziekenhuizen. Brussel;2011. Beschikbaar via: https://www.sciensano.be/nl/

Inleiding

De problematiek rond antimicrobiële resistentie is voortdurend in ontwikkeling en vraagt om blijvende aandacht voor de toepassing van infectiepreventiemaatregelen. Deze ontwikkeling wordt geïllustreerd door de recente herziening van de lijst met prioritaire pathogenen door de WHO , , op basis van verschillende criteria (sterfte, incidentie, enz.), waaronder de mate van resistentie van micro-organismen. Samenwerking tussen de verschillende entiteiten en structuren die verantwoordelijk zijn voor infectiepreventie en -bestrijding is essentieel om situaties die uit deze problematiek voortvloeien, te beheersen.

In België is deze samenwerking zichtbaar binnen de «OST»-structuur, waarin de regionale gezondheidsautoriteiten (AVIQ in Wallonië, Departement Zorg in Vlaanderen en Vivalis in Brussel) samenwerken met Sciensano en het outbreakmanagementteam (OMT) van hospitalen of chronische zorgvoorzieningen, om MDRO -uitbraken te beheersen. Externe experten, bijvoorbeeld van de Nationale Referentie Centra, worden betrokken waar nodig.

Context

Het concept van het OST, een ondersteuningsteam voor uitbraken van multiresistente organismen (MDRO) in zorginstellingen, verscheen in 2013 in het Protocolakkoord met betrekking tot het Nationale Plan MDRO .

De speerpunten van dit protocolakkoord zijn het versterken van de epidemiologische en microbiologische surveillance, infectiebebeheersing, antibioticabeleid en ten slotte een betere coördinatie voor de strijd tegen MDRO, onder andere door de oprichting van het OST.

Het belang van het voortzetten en ondersteunen van de missies van het OST wordt ook benadrukt in de krachtlijn «Infectiepreventie en -bestrijding» van de menselijke pijler van het recente Belgische «One Health» Nationaal Actieplan ter Bestrijding van Antimicrobiële Resistentie (NAP-AMR) 2020-2024 , dat bestaat uit 10 strategische krachtlijnen.

Objectief

Het OST wil een bijdrage leveren aan de beheersing van MDRO-uitbraken in zorginstellingen

N.B. :
• MDRO-uitbraken staan op de lijst van meldingsplichtige infectieziekten. Het melden hiervan betekent niet automatisch dat u ondersteuning van  het OST krijgt. U kunt zelf proactief om hulp vragen, of deze wordt aangeboden zodra u de uitbraak meldt.
• Het OST is een ondersteunende structuur die losstaat van de HOST’s. Alle informatie over het HOST-project vindt u via deze link: https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/nl/pilootproject-hospital-outbreak-support-teams-host
• In Wallonië zijn er sinds 2020 acht veldteams, OSTA’s (OST Ambulatoire) genaamd, die op verzoek van AVIQ ondersteuning bieden aan residentiële zorginstellingen die te maken hebben met een cluster van infectieziekten. Zij kunnen helpen bij de implementatie van preventie- en bestrijdingsmaatregelen.

Vraag voor ondersteuning:

Ondersteuningsvragen kunnen telefonisch of per e-mail worden ingediend bij uw regionale gezondheidsautoriteit:

• AVIQ (Wallonie) :
o Wallonie :
– Tel: 071/33 77 77
– E-mail: surveillance.sante@aviq.be

o Communauté germanophone :
– Tel : 0492/14 05 57
– E-mail : infektionen@dgov.be

• Departement Zorg (Vlaanderen) : 
– E-mail : infectieziektebestrijding@vlaanderen.be

• Vivalis (Bruxelles) :
– Tel : 02/552 01 91
– E-mail : notif-hyg@vivalis.brussels

Om u te helpen om de nodige informatie over een uitbraak naar ons door te sturen, is er op de volgende websites een checklist (interactieve PDF) beschikbaar voor de 3 regio’s. Deze checklist is  in samenwerking met Departement Zorg, AVIQ, Vivalis en Sciensano opgesteld:

• AVIQ : Les maladies infectieuses de A à Z | AVIQ (checklist en attente de publication)

• Departement Zorg : https://www.departementzorg.be/nl/outbreak-support-team-ost

•Vivalis : https://www.vivalis.brussels/fr/prevenir-et-agir/surveillance-sanitaire/support-a-la-gestion-des-epidemies-mdro-dans-les

Samenstelling van het OST:

Het OST wordt geleid door experts van de regionale gezondheidsautoriteiten (AVIQ,  Departement Zorg of Vivalis, afhankelijk van de regio). Dit ondersteuningsteam wordt ingezet op vraag van het IPC-team van de instelling of de arts die verantwoordelijk is voor de bestrijding van de uitbraak, of, indien nodig, door de regionale gezondheidsautoriteiten zelf na ontvangst van een melding van een uitbraak.

De betreffende regionale gezondheidsautoriteit roept vervolgens andere experts op om het OST te vormen:
• Sciensano
• het betreffende Nationale Referentiecentrum  (NRC)
• andere nationale velddeskundigen

Ondersteuning

De verschillende mogelijke ondersteunende activiteiten van het OST zijn:
• Delen van de MDRO-checklist
• Organisatie van overleg waar OST-leden en het  IPC-team van de instelling samenkomen. Afhankelijk van de situatie kunnen ook andere medewerkers van de instelling worden uitgenodigd, zoals het management, het laboratorium, de onderhoudsafdeling, de preventieafdeling, de kwaliteitsafdeling, enz. Overleg kan ter plaatse in de instelling of online overleg gebeuren.
• Beschikbaar stellen van een tool voor epidemisch onderzoek en -beheer (Home – Epi-curve tool);
• Analyse van de indicatoren die de instelling of Sciensano ter beschikking heeft met betrekking tot het gebruik van antimicrobiële middelen, handhygiëne, enz.;
• Plaatsbezoeken met observaties en het eventueel nemen van stalen van de handen van het personeel en de omgeving (beschikbaar in Vlaanderen en in ontwikkeling in Brussel) met terugkoppeling van de vaststellingen en aanbevelingen in een verslag.
• Het formuleren van  aanbevelingen op basis van beschikbaar wetenschappelijk bewijs, nationale en internationale aanbevelingen en ervaring (inzichtelijke ondersteuning);
• Regelmatige monitoring en follow-up totdat de uitbraak voorbij is;
• Sturing van de instelling door ondersteuning van het management met betrekking tot de te nemen maatregelen;
• …

N.B.:  De primaire en uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de te nemen maatregelen om de uitbraak in te dijken ligt bij het ziekenhuis of de zorginstelling.

Meldingsplicht : 

MDRO-uitbraken zijn opgenomen in de lijst van meldingsplichtige ziekten voor elke regionale gezondheidsautoriteit.

Voor meldingen verwijzen wij u naar de specifieke meldprocedure voor elke regio:
• AVIQ (Wallonië) :  La déclaration obligatoire des maladies infectieuses en Wallonie de langue française | AVIQ
• Departement Zorg (Vlaanderen) : https://www.departementzorg.be/nl/een-meldingsplichtige-infectieziekte-aangeven
• Vivalis (Brussel) : https://www.vivalis.brussels/fr/prevenir-et-agir/surveillance-sanitaire/maladies-a-declaration-obligatoire-en-region-bruxelloise#heading-1

N.B. :  Een verklaring houdt geen verzoek om ondersteuning door het OST in.

Referenties

1  WHO Bacterial Priority Pathogens List, 2024: bacterial pathogens of public health importance to guide research, development and strategies to prevent and control antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2  WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

3 MDRO : Multi-Drug Resistant Organisms

4  Protocole d’accord concernant le Plan national multidrug resistant organisms (MDRO), Moniteur belge, 21/11/2013.

5  https://www.health.belgium.be/fr/plan-daction-national-belge-one-health-de-lutte-contre-la-resistance-aux-antimicrobiens-2020-2024

 

De COVID-19-pandemie heeft wereldwijd het bewustzijn over respiratoire infecties aangewakkerd. Zo hebben de inzichten over de airborne transmissie van het SARS-CoV-2 geleid tot een kritische herevaluatie van de infectiepreventiemaatregelen voor andere respiratoire pathogenen (1,2).

Een belangrijke ontwikkeling in dit kader is de recente publicatie van het Global Technical Consultation Report on Proposed Terminology for Pathogens That Transmit Through the Air door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2024 (3).

Dit rapport markeert een paradigmaverschuiving door expliciet afstand te nemen van de klassieke dichotomie tussen druppel- en aerogene transmissie.
Met het rapport introduceert de WHO de overkoepelende term ‘infectieuze respiratoire partikels’ waarmee het volledige spectrum van transmissieroutes – van directe depositie van grote druppels tot verplaatsing van fijne aerosolen over langere afstanden – wordt erkend. Deze conceptuele herziening vraagt om één uniform respiratoir beleid (3).

Daarnaast zijn in complexe zorgomgevingen uniforme procedures en eenduidige, herkenbare richtlijnen essentieel om veilige en efficiënte zorgverlening te waarborgen. In het UZ Gent werden tot voor kort maar liefst 10 verschillende isolatievormen gebruikt met evenveel procedures en isolatiekaarten, wat vaak voor verwarring zorgde en bijgevolg een verhoogd risico op onjuiste toepassing van de isolatiemaatregelen. Tegen deze achtergrond drong een herziening van het isolatiebeleid zich op, met bijzondere aandacht voor vereenvoudiging, standaardisering en betere toepasbaarheid in de klinische praktijk.

Daarnaast werden de engagementen vanuit Green Deal Duurzame Zorg ook voelbaar in de manier waarop zorginstellingen hun beleid rondom persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) benaderden. Het overmatige en soms inadequaat gebruik van PBM leidt namelijk tot inefficiënties, stijgende kosten, maar draagt ook aanzienlijk bij aan de ecologische voetafdruk van de zorgsector.  Bovendien blijkt ook in de praktijk dat een overdaad aan PBM een negatieve impact kan hebben op de handhygiëne compliance en de implementatie van standaardvoorzorgen in het algemeen (4,5).

Deze inzichten vormden binnen het UZG de aanleiding om het bestaande isolatiebeleid grondig te herzien, met specifieke focus op het respiratoire beleid.

In dit artikel lichten we de rationale achter het vernieuwde isolatiebeleid van het UZ Gent toe en beschrijven we het proces van ontwikkeling en implementatie.

Doelstellingen van het vernieuwde isolatiebeleid  

Volgende doelstellingen werden vooropgesteld::

Het isolatiebeleid

• moet eenvoudig en herkenbaar zijn, met duidelijke richtlijnen en procedures die vlot toepasbaar zijn in de praktijk;
• moet duurzaam zijn;
• moet een optimale respiratoire bescherming bieden aan zorgverleners bij (direct) contact met patiënten met een vermoeden of bevestigde respiratoire virale infectie, met bijzondere aandacht voor luchtzuivering, ventilatie en optimale bescherming van de slijmvliezen van het aangezicht (oogbescherming en gepaste mondmaskers);
• moet rationeel gebruik van PBM stimuleren met als doel de ecologische voetafdruk te beperken, de naleving van handhygiëne te bevorderen  en de kwaliteit van patiëntenzorg te verhogen.

De vernieuwde isolatievormen, die op basis van de transmissieroute werden uitgewerkt, dienden daarenboven ook een antwoord te bieden op toekomstige uitdagingen, zodat ook bij het opduiken van nieuwe pathogenen de duurzaamheid van het isolatiebeleid gewaarborgd is.

Concreet werden de isolatievormen uitgewerkt volgens de transmissieroute, resulterend in drie standaardvormen: isolatie lucht, isolatie contact en isolatie contact lucht. Elke standaardvorm kent een ‘plus’ variant: isolatie contact plus, isolatie lucht plus en isolatie contact – lucht plus, waarin aanvullende maatregelen zoals het gebruik van extra PBM, specifiekere desinfectieproducten of het respecteren van een bepaalde sedimentatietijd na ontslag, worden geïmplementeerd.

Respiratoire isolatievormen: focus op ‘isolatie lucht’ en ‘isolatie lucht plus’

Voor respiratoire pathogenen waaronder SARS-CoV-2, influenza, RSV, bof geldt isolatie lucht. Hierbij wordt afstand genomen van de terminologie ‘druppelisolatie’ in overeenstemming met de WHO-richtlijnen. De mate van besmettingsrisico wordt onder andere bepaald door de duur van blootstelling binnen de patiëntomgeving. Op basis hiervan worden passende PBM ingezet.  Zorgverleners dragen tijdens zorgcontacten, afhankelijk van de duur van het zorgcontact – (minder of meer dan 15 minuten), een proceduremasker of een FFP2 masker om inhalatie van infectieuze aerosolen te vermijden (nabij of veraf), terwijl een beschermbril of gezichtsscherm de conjunctivale blootstelling aan spatten verhindert.

Isolatie lucht plus, zoals bijvoorbeeld bij open long tuberculose wordt toegepast, vereist enkele strengere maatregelen zoals het dragen van een FFP2 masker ongeacht de duur van het contact. 

Bij beide isolatievormen blijft de deur gesloten en wordt de nodige ventilatie (HEPA-filter) op de kamer voorzien. Na ontslag of beëindiging van de isolatie wordt een sedimentatietijd van 2 uur in acht genomen (of anders conform de afdelingsafspraak). Deze termijn moet de resterende aerosoldeeltjes in de lucht voldoende tijd geven om neer te slaan. In de praktijk blijkt het echter uitdagend om deze maatregel consequent toe te passen. Eénduidige wetenschappelijke evidentie over de hoeveelheid virale lading in respiratoire partikels die na 7 dagen isolatie nog in de kamer aanwezig zou zijn, ontbreekt. De invloed van ventilatie, luchtfiltratie en omgevingsfactoren zoals luchtvochtigheid, temperatuur is onvoldoende gekend. Het is dan ook onduidelijk in welke mate er nog voldoende virusdeeltjes aanwezig zijn om de volgende patiënt te besmetten. Hierdoor ontbreekt een stevige onderbouwing om deze maatregel te verankeren. Een kritische evaluatie van deze maatregel is dan ook noodzakelijk om een goede balans te vinden tussen het beperken van het risico op besmetting, het waarborgen van de veiligheid van patiënt en zorgverlener, en de praktische uitvoerbaarheid.

Contactisolatie: ‘isolatie contact’ en ‘isolatie contact plus’

‘Isolatie contact’ wordt toegepast bij patiënten die drager zijn van multiresistente micro-organismen (MDRO) zoals bv. CPE, VRE, MRSA, multiresistente Pseudomonas spp. De aard van het zorgcontact bepaalt in belangrijke mate de keuze voor het gebruik van PBM. Bij zogenaamd sociaal contact (bijvoorbeeld een gesprek of het aanreiken van een maaltijd) volstaat strikte handhygiëne, terwijl het gebruik van handschoenen en een schort vereist is bij een direct zorgcontact. Aangezien deze pathogenen zich niet via de lucht verspreiden, kan de deur open blijven. Ook het routinematig dragen van proceduremaskers bij MRSA is komen te vervallen. Observaties in de praktijk tonen immers aan dat incorrect gebruik van maskers – frequent aanraken en verplaatsen – het risico op contaminatie via hand-mond contact zelfs kan verhogen.

Isolatie contact plus wordt toegepast bij pathogenen waarvoor aanvullende voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn, met name bij sporevormende micro-organismen zoals Clostridioides difficile. In deze gevallen worden, naast de standaard maatregelen, bijkomende interventies geïmplementeerd, zoals het gebruik van specifieke (sporicide) desinfectantia en extra aandacht voor omgevingselementen die moeilijk te reinigen zijn.

Contact- en lucht isolatie: gecombineerd

Patiënten met infecties die zich zowel via direct contact als via de lucht kunnen verspreiden, zoals mazelen en varicella, worden in ’isolatie contact en lucht’ geplaatst. Deze gecombineerde isolatie vereist gelijktijdige toepassing van maatregelen gericht op beide transmissieroutes, waaronder het dragen van een FFP2-masker (tenzij bij voldoende immuniteit van de zorgverlener), oogbescherming, handschoenen en schorten, evenals het sluiten van de kamerdeur en voorziening van adequate ventilatie. De meer strikte isolatievorm ‘contact en lucht plus’ wordt momenteel voorbehouden voor Mycobacterium abscessus maar kan in de toekomst ingezet worden bij nieuwe pathogenen.

Voorts werden ook andere elementen van het isolatiebeleid kritisch geëvalueerd en vereenvoudigd. Dit betrof onder meer de isolatieduur voor respiratoire pathogenen. Voor volwassen patiënten met infecties zoals SARS-CoV-2, influenza, RSV, adenovirus wordt momenteel een isolatieduur van 7 dagen aangehouden. Vanwege de mogelijke langdurige virusuitscheiding (shedding) bij immuungecompromiteerde patiënten, wordt bij deze groep een hertesting uitgevoerd zodat de isolatie bij een negatief resultaat kan beëindigd worden. Kinderen blijven in isolatie totdat zij klinisch hersteld zijn.

Aanpak en implementatie

Het hertekenen van het isolatiebeleid vraagt heel wat inspanningen op vlak van coördinatie, afstemming en planning. Het volledige team infectiepreventie werd ingezet om het implementatieproces te structureren aan de hand van een duidelijke projectfiche. Hierbij werd nauw samengewerkt met alle relevante stakeholders, waaronder de dienst longziekten, het herzien van alle procedures en documenten met focus op reductie, afstemming met ICT voor aanpassingen in het patiëntendossier, …

Een belangrijke pijler in het herzieningsproces was de herwerking van procedures en documenten, met expliciete focus op vereenvoudiging, uniformiteit en vermindering van het aantal afzonderlijke richtlijnen. Tegelijkertijd werd in samenwerking met ICT het elektronisch patiëntendossier aangepast om de nieuwe isolatievormen correct te registreren en zichtbaar te maken voor alle betrokken zorgverleners.
Om een vlotte operationalisering op de werkvloer te garanderen, werd een reeks ondersteunende tools ontwikkeld. Deze omvatten onder andere visueel aantrekkelijke en gestandaardiseerde isolatiekaarten; een praktische checklist voor het voorbereiden van een isolatiekamer; een centrale databank met micro-organisme-specifieke informatie en een informatiebrochure voor patiënten.

De officiële introductie van het nieuwe isolatiebeleid vond plaats in oktober 2024, net voor de start van het respiratoire seizoen. Het team infectiepreventie speelde hierin een actieve en zichtbare rol op de werkvloer, onder meer via de distributie van een ‘startpakket’ met isolatiekaarten en ondersteunend materiaal. Daarnaast werden zorgverleners op diverse manieren geïnformeerd en ondersteund: via directe feedbackmomenten, toelichting tijdens overdrachten, werkoverleggen en stafvergaderingen. Ook ondersteunende diensten zoals de schoonmaak en het patiëntenvervoer, werden niet over het hoofd gezien, wat de integrale aanpak en transversale reikwijdte van het project benadrukt.
Redelijk uitdagend betrof de aanpassing van de registratie in het elektronisch patiëntendossier. Op de dag van implementatie werden de isolatiestatussen van opgenomen patiënten geactualiseerd, geplande opnames gescreend op indicaties van isolatie en werd de lijst van actieve isolaten herzien.
Hoewel aanvankelijk zorgverleners moesten wennen aan de veranderingen, werd al snel waardering geuit over het vernieuwde beleid. Tijdens de piekmaanden van het respiratoire seizoen werd de vereenvoudiging als een duidelijke meerwaarde ervaren.
Conform de principes van de PDCA cyclus zullen we in de komende maanden het vernieuwde isolatiebeleid systematisch evalueren en waar nodig bijsturen.
De eerste signalen vanuit het werkveld zijn alvast positief: de nieuwe benadering werd breed gedragen en de vereenvoudiging van het beleid werd door zorgverleners als een duidelijke verbetering ervaren. Dit blijkt uit de talrijke spontane feedbackmomenten die het team Infectiepreventie reeds mocht ontvangen. Op basis van deze input en toekomstige evaluatieresultaten zal het beleid – waar nodig – verder verfijnd worden, met blijvende aandacht voor werkbaarheid, duurzaamheid en patiëntveiligheid.

Bibliografie

1. ECDC. Considerations for infection prevention and control in relation to respiratory infections in healthcare settings. 6 februari 2023.

2. Wang CC, Prather KA, Sznietman J et al. Airborne transmission of respiratory viruses. Science 2021 Aug 27;373(6558):eabd9149. DOI: 10.1126/science.abd9149.

3. WHO. Global technical consultation report on proposed terminology for pathogens that transmit through the air. 2024

4. Materialen en afval | Vlaanderen.be. Laatst geraadpleegd op 30 mei 2025.

5. Leroux-Roels, I. (2023, 25 september) Bronisolatie: nieuwe inzichten – nieuwe richtlijnen? 27ste Dag van de Infectiepreventie | Ziekenhuisnetwerk Gent. Laatst geraadpleegd op 30 mei 2025.

Inleiding

Naar aanleiding van de SARS-CoV-2 pandemie werd wereldwijd onderzoek gedaan naar de overdrachtswegen van respiratoire virussen met belangrijke nieuwe inzichten tot gevolg. In januari 2023 startte de dienst infectiepreventie van het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) met een project om het isolatiebeleid voor een respiratoir virus te hervormen.

Het doel van dit project was om de huidige procedures kritisch te bekijken en een evidence-based beleid op te stellen, met uniformiteit voor alle respiratoire virussen. Ook werd er gekeken naar de praktische haalbaarheid van de maatregelen, gezien omslachtige maatregelen leiden tot lagere compliantie.

Zowel internationale als nationale richtlijnen, en bijgevolg ook interne procedures, beschreven verschillende isolatievormen, isolatieduren en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) voor verschillende respiratoire virussen. Voor het influenzavirus werden de patiënten in een druppelisolatie verzorgd. In het ZOL bedroeg de isolatieduur vijf dagen en de persoonlijke beschermingsmiddelen bestonden uit een chirurgisch masker en oogbescherming. Bij de contact-druppelisolatie, van toepassing voor RSV, werd als isolatieduur ‘tot het einde van de symptomen’ gehanteerd met als persoonlijke beschermingsmiddelen een schort, handschoenen, chirurgisch mondmasker en oogbescherming. Tot slot werden patiënten besmet met het SARS-CoV-2 virus, geïsoleerd in contact-druppel-luchtisolatie gedurende 10 dagen en diende er hierbij een schort, handschoenen, FFP2 masker en oogbescherming gedragen te worden. Deze kakofonie van maatregelen zorgde voor verwarring op de werkvloer.

Recente literatuur heeft de wijdverspreide hypothese dat virussen voornamelijk via druppels worden overgedragen, en buiten de 1.5m niet worden overgedragen, ontkracht (Wang, et al., 2021). Een druppel deelt zich namelijk snel tot kleine aërosolen en verspreidt zich meters verder door de lucht. Ook de overdracht via contact werd gerelativeerd. Het risico om besmet te worden met een respiratoir virus via contact met materialen blijkt veel kleiner dan eerder gedacht.

Nieuw beleid

Met deze nieuwe inzichten in het achterhoofd zijn we gestart met het uitschrijven van  een nieuw beleid. Twee grote paradigma shifts werden geïntroduceerd, en dit op het vlak van persoonlijke beschermingsmiddelen en met betrekking tot luchtzuivering (Onakpoya, et al., 2021; Geng, et al., 2022; Ribaric, et al., 2021).

Wat betreft de persoonlijke beschermingsmiddelen werd de focus gelegd op strikte maskerdracht en oogbescherming. Het standaard dragen van handschoenen en schort werd verlaten. Helemaal nieuw was de aandacht voor luchtzuivering, gezien we beslisten om voor elke patiënt in respiratoir virus isolatie een mobiel luchtzuiveringstoestel in te zetten. Doel is om de virale lading in de kamer te reduceren, en de kamerdeur van de patiëntenkamer open te kunnen laten. Dit heeft twee voordelen: de zorgverlener heeft een beter zicht op de patiënt vanuit de gang en de patiënt heeft minder het gevoel van afzondering en eenzaamheid. De kwaliteit van de zorg stijgt op deze manier..

Implementatie

Na een lange voorbereiding waarbij de procedures, het digitaal patiëntendossier, isolatiefiches, etc. werden aangepast werd het voorstel tot dit nieuwe beleid voorgelegd aan verschillende stakeholders en het directie- en managementcomité. Na formele goedkeuringen kon de implementatie van dit nieuwe beleid ingaan op maandag 2 oktober 2023 in ZOL Genk (3 campussen) en in ZOL Maas en Kempen. Aan deze implementatie ging een uitgebreide communicatie vooraf (via de beschikbare communicatiekanalen, er werd ook een video gemaakt). Alle 500 artsen en 4000 medewerkers werden ingelicht over deze verandering. Het was een grote verandering voor de zorgafdelingen om de persoonlijke beschermingsmiddelen bij SARS-CoV-2 af te schalen naar enkel een bril en chirurgisch mondmasker. De eerste maanden na de implementatie werd elke afdeling waar patiënten in respiratoir virus isolatie verbleven, intensief bezocht door de verpleegkundigen van de dienst infectiepreventie met directe feedback en bijsturing. Ook werden veel vormingen gegeven over de nieuwe werkwijze. Hierdoor pasten de medewerkers en artsen het nieuwe beleid snel toe. 

Ervaring

Het nieuwe beleid werd als zeer positief ervaren door medewerkers en artsen. Zorgmedewerkers geven aan dat de zorgzwaarte sterk verminderd is door de aanpassing van de PBM en dat de patiënt zich minder eenzaam voelt. Men geeft aan zich veiliger te voelen door verbeterde luchtzuiverheid, en de kamer geeft een frisser gevoel. De afspraken rond verdeling van de luchtzuiveringstoestellen werden verschillende keren bijgesteld om te komen tot een evenwicht tussen snelheid van levering en logistieke haalbaarheid. Het nieuwe beleid heeft niet geleid tot een toename van nosocomiale infecties of het aantal uitbraken, wat suggereert dat versoepeling van contact isolatiemaatregelen (loslaten van handschoenen en schort) in combinatie met verhoogde luchtzuivering effectief en veilig is. Een succesvolle implementatie van een veranderingstraject in een ziekenhuis vereist een gedegen voorbereiding, aangezien dergelijke trajecten niet op korte termijn kunnen worden uitgevoerd. Het is essentieel om alle betrokkenen, zoals het ziekenhuispersoneel, technische afdelingen, de uitleendienst en hoofdverpleegkundigen, actief bij het proces te betrekken. Dit zorgt niet alleen voor een groter draagvlak, maar ook voor een efficiënte uitvoering van de plannen.

Daarnaast is het van groot belang om duidelijke informatie te verstrekken over de noodzaak en de voordelen van de verandering, zowel aan het personeel als aan de patiënten. Voldoende vorming en training voor alle betrokkenen draagt bij aan een soepele overgang en zorgt ervoor dat iedereen zich goed voorbereid voelt.

Tot slot is een goede opvolging cruciaal. Het is belangrijk om kort op de bal te spelen, problemen snel te signaleren en waar nodig bij te sturen. Dit zorgt ervoor dat het traject optimaal kan verlopen en bijdraagt aan een blijvende verbetering in de zorgkwaliteit.

Bronnen

Geng, Y., & Wang, Y. (2022). Stability and transmissibility of SARS-CoV-2 in the environment. Journal of Medical Virology, 94(4), 1519-1526. https://doi.org/10.1002/jmv.28103

Onakpoya, I. J., Heneghan, C. J., Spencer, E. A., Brassey, J., Plüddemann, A., Evans, D. H., Conly, J. M., & Jefferson, T. (2021). SARS-CoV-2 and the role of fomite transmission: A systematic review. F1000Research, 10, 590. https://doi.org/10.12688/f1000research.51590.3

Ribaric, N. L., Vincent, C., Jonitz, G., Hellinger, A., & Ribaric, G. (2021). Hidden hazards of SARS-CoV-2 transmission in hospitals: A systematic review. Wiley, 49(6), 1055-1063. https://doi.org/10.1111/ina.12968

Wang, C. C., Prather, K. A., Sznitman, J., Jimenez, J. L., Lakdawala, S. S., Tufekci, Z., & Marr, L. C. (2021). Airborne transmission of respiratory viruses. Science, 373(6558), 659-664. https://doi.org/10.1126/science.abd9149

Wang, X., Liu, Y., & Zhang, Z. (2021). Aerosol transmission of COVID-19: Insights from recent research. Science, 373(6558), 150-157. Airborne transmission of respiratory viruses – PubMed

 

Dienst infectiepreventie Ziekenhuis Oost-Limburg: Links, van boven naar onder: Prof. Dr. Apr. Biol. Deborah Steensels, Dr. Sarah Resseler, Apr. Biol. Baptist Declerck; Van links naar rechts (grote foto): Lize Ceunen, Liesbeth Wyers, Tine Nelis, Corinna Op ’T Eyndt, Caroline Weltjens, Fauve Thys

 

In België zijn bezoeken van privédieren in zorginstellingen een recent initiatief. Slechts enkele ziekenhuizen staan dit toe om hygiënische of veiligheidsredenen, met uitzondering van blindengeleidehonden of honden die getraind zijn in diertherapie.

Deze bezoeken vinden meestal plaats op verzoek van de patiënt en zijn onderworpen aan strikte regels. Meestal vinden deze bezoeken plaats in een speciaal daarvoor ingerichte ruimte en niet in de kamer van de patiënt. Dit fenomeen neemt echter steeds verder toe en de context evolueert.

De voordelen van deze bezoeken voor patiënten zijn erkend, zowel emotioneel als fysiologisch. Ze kunnen zelfs de dialoog verbeteren en de vertrouwensband tussen patiënt en zorgverlener versterken.

Studies tonen met name een vermindering van angst en stress aan. Bij langdurige ziekenhuisopnames kunnen deze bezoeken ook troost en een gevoel van normaliteit bieden.

In de palliatieve zorg is tijd doorbrengen met uw huisdier een herinnering aan het leven buiten, wat warmte en emotionele stabiliteit biedt [1]. Het aanraken van het dier kan afleiden van ongemak en pijn. [2-3]

In het Hélora Universitair Ziekenhuis, La Louvière Ziekenhuis, locatie Jolimont, kwam het palliatieve zorgteam in 2023 bijeen met het Infectiepreventie- en -bestrijdingsteam (IPC) met als doel de ontwikkeling van hondentherapie, oftewel het ter beschikking stellen van een hond, in dit geval speciaal getraind, om patiënten gedurende hun zorgtraject te begeleiden. Het doel was om een positieve impact te hebben op de mentale en fysieke toestand van de patiënt.

Maar het hoofddoel van het team was om te voldoen aan de terugkerende vraag van patiënten om hun huisdier (hond of kat) weer te kunnen zien.

Het IPC-team stond hier bijzonder open voor en na goedkeuring van het management kon de uitvoering van het project echt beginnen.

Palliatieve zorg leek een goed «laboratorium» voor het testen en valideren van een procedure. Omdat het Kama-decreet voorheen alleen betrekking had op hulphonden, realiseerden we ons hoe belangrijk het was om het toepassingsgebied uit te breiden naar huisdieren.

De eerste bijeenkomsten vonden eind 2023 plaats en de eerste hond werd in november 2024 verwelkomd.

Laten we eens kijken naar de verschillende fasen van dit project

De verschillende belanghebbenden bij elkaar brengen

Er vond een eerste vergadering plaats met de medisch directeur, het hoofd van de palliatieve zorgafdeling, het hoofd van de onderhoudsafdeling, een lid van de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (SIPP) en het PCI-team.

Er moesten verschillende onderwerpen worden besproken, zoals het toepassingsgebied, de verantwoordelijkheden, de opnamevoorwaarden in het ziekenhuis en de afdeling, inclusief specifieke vereisten voor het dier, de veiligheid van het personeel, het onderhoud van de kamer na het bezoek van het dier en het bepalen van het toegestane circulatiecircuit voor het dier binnen het ziekenhuis.

Een tweede vergadering was nodig om onze ontvangstprocedure voor palliatieve zorgbezoeken te ontwikkelen.

Ontwikkel de onboardingprocedure

Hier zijn de belangrijkste punten:

Welke huisdieren worden geaccepteerd en in welke units?
Aanvankelijk was het project alleen goedgekeurd voor honden en katten van minder dan 15 kg (de Golden Retriever in het rapport woog meer dan 15 kg) en alleen voor de palliatieve zorgunit na voorafgaande afspraak. Bovendien vormen exotische huisdieren (NAC’s) een reëel probleem voor de volksgezondheid vanwege de ernstige ziekten die ze kunnen overdragen. Ze vormen ook een hoger risico op zoönose en beten.

Wat zijn de vereisten voordat het dier in het ziekenhuis arriveert?
Ten eerste is het belangrijk om het wettelijk kader te definiëren. Het is belangrijk om de verantwoordelijkheden te begrijpen van het management van de zorginstelling, het personeel dat verantwoordelijk is voor de verzorging van de dieren, de patiënt en zijn/haar familie.
Een gesprek met de juridisch adviseur van de instelling was essentieel.

Hier is een voorbeeld van het document dat vooraf moet worden ondertekend door de persoon die verantwoordelijk is voor het dier en dat vervolgens aan het dossier van de patiënt wordt toegevoegd om redenen van traceerbaarheid.

Het ziekenhuis en het zorgteam behouden zich het recht voor om bezoeken met huisdieren te weigeren of te onderbreken indien:

• Het huisdier een gevaar vormt voor de patiënt en zijn/haar naasten, evenals voor andere mensen binnen en buiten de afdeling.
• Bij een incident, zoals overmatig geblaf, moet ook rekening worden gehouden met het welzijn van andere patiënten
• Het huisdier niet zindelijk is.
• Het huisdier de omringende apparatuur vernielt.
• Het huisdier ziek is op het moment van het bezoek, als het diarree, wonden of een huidinfectie heeft.

Het is ook belangrijk om te weten dat de regelgeving met betrekking tot het al dan niet dragen van een muilkorf in openbare ruimtes per gemeente kan verschillen. Een hondenras mag in de ene gemeente wel zonder muilkorf rondlopen, maar in de andere niet. U kunt al deze informatie vinden op de website van de politie.

Hoe verder te gaan?

1. Neem contact op met de medewerkers van de palliatieve zorgafdeling.
2. Vul de bovenstaande vragenlijst in.
3. Neem bij voorkeur het gezondheidsdossier van uw huisdier mee. Het dier moet een vlooienband dragen en ontwormd zijn.
4. De beslissing wordt eerst in teamverband genomen, en vervolgens met de familie en de patiënt om afspraken te maken over de organisatie en praktische regelingen voor het bezoek van het huisdier.

Belangrijke opmerkingenen voorwaarden:

• De dag en tijd worden afgesproken met het zorgteam; u mag niet op een ander tijdstip aankomen dan de afgesproken tijd!

• Er moet een specifieke route worden gevolgd! Er is een video gemaakt en beschikbaar via een QR-code om de route die u met uw huisdier moet volgen, van de patiënten parkeerplaats naar de palliatieve zorgafdeling, te visualiseren. Bij de ingang van het gebouw is een mat van 8 meter lang, speciaal voor huisdieren. Deze lengte zorgt ervoor dat de poten van het dier droog zijn voordat het de lift ingaat bij regen. 

• Het huisdier moet te allen tijde begeleid worden door een volwassene. Als het huisdier zelf loopt, moet het buiten de kamer aangelijnd blijven

• Het huisdier mag de kamer niet verlaten totdat het bezoek afgelopen is.

• Het huisdier mag tijdens het bezoek geen eten krijgen.

• Het huisdier moet voor aankomst de gelegenheid hebben gehad om zijn behoefte te doen.

Zodra het huisdier in de kamer is, wordt de volgende informatie op de deur gepost om het personeel niet te verrassen en om iedereen die mogelijk fobisch is te waarschuwen.

De standaard kamerreiniging vindt uiterlijk de ochtend na het bezoek plaats. De begeleider van het huisdier is verantwoordelijk voor het opruimen van zichtbaar vuil dat tijdens het bezoek is ontstaan (uitwerpselen, urine, braaksel, enz.).

Al deze informatie is te vinden in de brochure die speciaal voor patiënten en hun familie is opgesteld.

Sinds de start van dit project hebben wij, het PCI-team, het palliatieve zorgteam om feedback gevraagd.

Hier zijn er een paar:

«Goed begeleide dierbezoeken: tussen zorg en strengheid»

Na een jaar van reflectie, gesprekken binnen het multidisciplinaire team en de implementatie van strikte protocollen heeft onze afdeling een belangrijke mijlpaal bereikt: het verwelkomen van huisdieren, met name honden en katten, op de afdeling. Dit project is ontstaan uit een menselijke behoefte aan comfort en een diepe wens van de zorgteams, die ernaar streven de zorg zoveel mogelijk te humaniseren. Het werd geïmplementeerd binnen een strikt kader, met inachtneming van de hygiënevoorschriften en aanbevelingen voor gezondheidsveiligheid van het ziekenhuis.

De ervaring leert dat alles over het algemeen zeer soepel verloopt. Patiënten, familie en het team profiteren er zowel emotioneel als interpersoonlijk van. Wat betreft de procedures, worden de meest gevoelige aspecten over het algemeen goed gerespecteerd. Actuele vaccinatiegegevens, hoewel dit tijdens onze gesprekken een obstakel leek, worden uiteindelijk altijd gepresenteerd, wat de betrokkenheid en professionaliteit van de verzorgers aantoont. Basishygiënerichtlijnen worden goed begrepen en geïntegreerd, wat zorgt voor een veilige omgeving voor iedereen. Het team neemt de tijd om de procedure uit te leggen aan de families en, belangrijker nog, waarom bepaalde elementen moeten worden gerespecteerd.

De enige terugkerende moeilijkheid betreft het respecteren van de aankomsttijd, ondanks de goede wil van de families. Dit kan soms de planning verstoren, aangezien een teamlid de familie en het huisdier bij de ingang begroet. Eenmaal daar verliep het bezoek echter soepel: de route was duidelijk aangegeven, de instructies werden gevolgd en de interactie met het personeel vond plaats in een respectvolle en rustige sfeer

Referenties van teamleden:

• “Wat ik me herinner tijdens mijn bezoeken aan huisdieren, zijn de gezichten. Dat van een patiënt, die oplicht op het precieze moment dat haar blik die van haar hond ontmoet. Stralende ogen, een oprechte glimlach op haar lippen… Een moment van stilte, waarin de ziekte even vervaagt. Aan de andere kant bewonder ik de stille zachtheid van de dieren, hun kalmte, hun geruststellende aanwezigheid. Ze komen heel kalm de kamer binnen, alsof ze het belang begrijpen van wat ze brengen.”

• “Bij Jolimont zijn dieren soms de beste zorg. Op de afdeling Saint-Alexis van Jolimont hebben we het geluk dat we de dieren van onze patiënten (honden, katten) onder toezicht en in alle veiligheid kunnen ontvangen. Voor patiënten die vaak lange reizen maken, oncologisch of neurologisch, soms aan het einde van hun leven, hebben deze bezoeken een enorme impact. Het vinden van je metgezel brengt een adem van leven, een golf van tederheid, waar zorg zwaar, zelfs uitputtend kan zijn. Deze herenigingen reactiveren een kostbare band, een band van liefde en herinnering. We zien dan, zowel bij de patiënt als bij het dier, dezelfde diepe emotie, een stille vrede die boekdelen spreekt. Dat is ook wat zorg is: ruimte maken voor wat essentieel is!”

Deze feedback onderstreept dat met een duidelijk kader, zorgzame ondersteuning en vlotte communicatie deze kostbare momenten een blijvend onderdeel van onze zorgpraktijk kunnen worden!

Referenties

1-William R. G. McGhee, Martin Dempster & Lisa Graham-Wisener . The role of companion animals in advanced cancer: an interpretative phenomenological analysis, BMC Palliative Care volume 21, Article number: 160 (2022)

2-Karina D, Claudia T, Maria de Lourdes Benamor Teixeira, et al. Animal assisted intervention for oncology and palliative care patients: A systematic review PMID: 33691267

3-Yongshen F, Yeqing L, Ningning Z, et al. Effects of Animal-Assisted Therapy on Hospitalized Children and Teenagers: A Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of Pediatric Nursing, 2021

1. Inleiding

Beschrijving van het Team voor ziekenhuishygiëne en de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid.

Het UVC Brugmann telt drie sites:
-de site Horta (631 bedden) in Laken
-de site Paul Brien (126 bedden) in Schaarbeek
-de site Koningin Astrid (96 bedden) in Neder-over-Heembeek

Het Team voor ziekenhuishygiëne bestaat uit twee verpleegkundigen, een verloskundige, een hoofdverpleegkundige en twee artsen (waaronder een microbiologe). Ze werken niet allemaal voltijds, maar zijn wel goed opgeleid in infectiepreventie en -controle (IPC).
Jarenlang bestond de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid uit 3 verpleegkundigen plus een arts die op vrijwillige basis meewerkte (deeltijdse functie van 25%). De cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid stond onder leiding van het Verpleegkundig en Paramedisch departement en richtte zijn activiteiten voornamelijk op het verpleegkundige aspect. Sinds 2022 valt de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid onder de Algemene Directie en is de cel samengesteld uit een multidisciplinair team (verpleegkundigen, arts, projectleiders).

Historisch gezien werkten het Team voor ziekenhuishygiëne en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid onafhankelijk van elkaar aan continue verbetering.
Zo organiseerde de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid audits bij patiënten met betrekking tot de implementatie en de opvolging van het voorschrijven van hoog risico medicatie (‘High Risk Medication’ ; HRM), in lijn met de doelstellingen van de FOD Volksgezondheid. In samenwerking met het Verpleegkundig en Paramedisch departement werkte de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid ook een project ‘Foutenkamer in 2017’ uit. Het Team voor ziekenhuishygiëne legde zich vooral toe op het monitoren van infectiepreventie en -controle, met name door het uitvoeren van audits om na te gaan of de algemene en de aanvullende voorzorgsmaatregelen correct worden toegepast.
Tijdens die verschillende audits bij de zorgeenheden en aan het bed van de patiënt stelde het Team voor ziekenhuishygiëne regelmatig vast dat er verschillende fouten werden gemaakt en dat de bestaande procedures niet werden nageleefd. De onmiddellijke mondelinge en schriftelijke feedback na de audits werd in de praktijk omgezet, maar dat leek in bepaalde afdelingen en bij sommige zorgverleners geen vruchten af te werpen. Ook de zogenaamde ‘klassieke’ opleidingen hadden hun beperkingen.   

In 2020 dwong de Covid-pandemie de verschillende actoren in het ziekenhuis om na te denken over hun manier van werken, overleg te plegen en nauwer samen te werken. Tijdens deze epidemie speelde het Team voor ziekenhuishygiëne een belangrijke rol en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid werkte op het terrein mee door medisch personeel te organiseren en het documentatiesysteem te beheren.
In 2021 volgde de arts van de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid een opleiding in infectiepreventie en -controle en ziekenhuishygiëne. Dit bracht de twee teams dichter bij elkaar en droeg bij aan een beter wederzijds begrip van hun werk.

Vergelijking van het wettelijke kader van Ziekenhuishygiëne en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Het Team voor ziekenhuishygiëne en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid vallen niet onder hetzelfde wettelijke kader.
Het statuut van Ziekenhuishygiëne wordt zeer nauwkeurig beschreven in de Wet op de Ziekenhuizen en is gedefinieerd in het koninklijk besluit van 26 april 2007 ¹, waarin het volgende wordt gespecificeerd:

• Algemeen:
– «…is het bevorderen van de hygiëne een taak van: -de hoofdgeneesheer; – het hoofd van het verpleegkundig departement; – een team voor ziekenhuishygiëne; – en een comité voor ziekenhuishygiëne. “
– «De geneesheer-ziekenhuishygiënist coördineert de werking van het team voor ziekenhuishygiëne. “
– «De geneesheer-ziekenhuishygiënist hangt bij het uitoefenen van zijn functie binnen het team af van de hoofdgeneesheer van het ziekenhuis onder wiens supervisie hij rechtstreeks functioneert. “ 
–  «…de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist hangt af van het hoofd van het verpleegkundig departement…»
– «het team voor ziekenhuishygiëne bestaat uit: – één of meerdere geneeshe(e)r(en) – ziekenhuishygiënist(en); – en één of meerdere verpleegkundige(n) – ziekenhuishygiënist(en). “

• Op het operationele vlak “voert het team voor ziekenhuishygiëne de volgende taken uit:
– de ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met : a) standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; b) isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; c) surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen;
– het opzetten van een epidemiebeleid;
– het opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals : a) het bouwen of verbouwen; b) de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; c) de aankoop van materialen;
– de implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties, zoals de Hoge Gezondheidsraad;
– uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen …»

¹ Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, artikel 1, punt 9 bisDaarnaast speelt het Team voor ziekenhuishygiëne een actieve rol in de opleiding in ziekenhuishygiëne voor het verpleegkundige personeel, zoals vermeld in de Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne die in 2011 door Sciensano zijn gedefinieerd (zie punt 3.6 hieronder).

Daarnaast speelt het Team voor ziekenhuishygiëne een actieve rol in de opleiding in ziekenhuishygiëne voor het verpleegkundige personeel, zoals vermeld in de Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne die in 2011 door Sciensano zijn gedefinieerd (zie punt 3.6 hieronder).

Ter vergelijking: het wettelijke kader voor de activiteiten van de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid is recenter. De activiteiten van deze cel werden aanvankelijk bepaald door de FOD Volksgezondheid via de meerjarenplannen voor kwaliteit en veiligheid (2007-2012; 2013-2017; 2018-2022) en acties zoals P4P (Pay for Performance).

Onlangs werd het wettelijke kader aangescherpt, met name door de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg , die tot doel heeft de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren door een reeks kwaliteitscriteria voor de zorgverleners vast te stellen. Bovendien beschrijft het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie in een besluit van 5 mei 2023 tot vaststelling van de normen die de ziekenhuizen moeten naleven, in concrete bewoordingen de kwaliteitsdoelstellingen die in ziekenhuizen moeten worden bereikt en «… meer in het bijzonder die welke het mogelijk maken om:

– de band tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg te verbeteren;
– de ziekenhuisnetwerken te gebruiken om het aanbod beter af te stemmen;
– de zorg en de opvolging buiten het ziekenhuis te ontwikkelen;
– de structuren voor geestelijke gezondheidszorg toegankelijker te maken;
– de permanente kwaliteitsverbetering en de patiëntenbetrokkenheid in de erkenningsvoorwaarden te integreren;
– sectorale kwaliteits- en veiligheidsplannen te ontwikkelen. “

Al deze doelstellingen worden geconcretiseerd door het invoeren van kwaliteitsindicatoren.
Al deze maatregelen helpen om het wettelijke kader van de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid te versterken en er een onmisbare speler van te maken binnen het ziekenhuis.

Concluderend kunnen we stellen dat het Team voor ziekenhuishygiëne en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid het gemeenschappelijke doel hebben om veilige patiëntenzorg van hoge kwaliteit te garanderen. Hun dagelijks werk is gebaseerd op het onderzoeken en corrigeren van veiligheidsfouten en het monitoren en implementeren van continue verbeteringsacties.  In de nasleep van de Covid-tsunami werd duidelijk dat veranderingen en aanpassingen in de leer- en verbetermethodologie absoluut noodzakelijk waren binnen de instelling, meer gericht op participatie in plaats van louter directief. Dit werd geconcretiseerd in 2022, met de ontwikkeling van een gezamenlijk project van het Team voor ziekenhuishygiëne en de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid, getiteld «de foutenkamer».

2   wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, gepubliceerd op 14 mei 2019. https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(…)

2. De foutenkamer 

Het concept van de foutenkamer

De foutenkamer is niet nieuw in de gezondheidszorg.
Het is een leermethode die de zorgverleners laat kennismaken met de kwaliteits- en veiligheidsaspecten van hun werk, door te leren van fouten, in een ludieke context, zonder vingerwijzingen. Deze methode wordt gekenmerkt door eenvoud, innovatie, betrouwbaarheid, speelsheid en herbruikbaarheid, evolutiviteit en lage kostprijs.

Het concept is eenvoudig: in een gereconstrueerde gezondheidszorgomgeving zoals een patiëntenkamer, apotheek, dokterspraktijk, operatiezaal, enzovoort, wordt opzettelijk een beperkt aantal fouten geïntroduceerd (8 tot maximaal 10). Deze fouten, eigen aan één of meerdere thema’s (identitovigilantie, IPC, medicatie), moeten door de zorgverlener(s) worden geïdentificeerd wanneer ze de «foutenkamer» bezoeken.

Literatuuroverzicht

Uit een overzicht van de literatuur van de afgelopen 10 jaar blijkt dat de foutenkamer in verschillende ziekenhuissectoren wordt gebruikt. Een terugkerend thema is het voorschrijven van medicatie in de apotheek (Garnier, 2023; Ayed, 2024), of in een ziekenhuisafdeling (Daupin, 2016; Joret-Descout, 2015). Ook de operatiekamer werd als voorbeeld gebruikt voor de foutenkamer (Turrentine, 2020).

De historiek van de foutenkamer in het UVC Brugmann

Dit initiatief is niet nieuw in het UVC Brugmann.
In 2016 lanceerde de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid voor het Verpleegkundig en Paramedisch departement een project ‘Foutenkamer’, gericht op de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Hoewel dit project positief werd bevonden, kreeg het geen vervolg, voornamelijk omdat het veel organisatie en inzet van personeel vergde.
In december 2022 ontstond het idee om een gemeenschappelijke foutenkamer voor de 2 entiteiten (Team voor ziekenhuishygiëne en cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid) in te richten. Daaruit groeide een project dat in januari 2023 werd voorgesteld aan en goedgekeurd door het Comité Ziekenhuishygiëne.

Beschrijving van het project ‘Foutenkamer 2023’

• Doelstellingen
1) Het personeel autonoom maken om kwaliteitsvolle zorg te verlenen in alle veiligheid voor de patiënt
2) Bewustmaking rond ziekenhuishygiëne en kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg
3) Een cultuur van kwaliteit en patiëntveiligheid ontwikkelen
4) In team leren werken en ervaring leren delen
5) Kennis op het vlak van kwaliteit en veiligheid continu verbeteren (PDCA-cyclus implementeren)
6) Synergie bevorderen tussen de rollen van de cel voor Kwaliteit van de patiëntenzorg en het Team voor ziekenhuishygiëne op het gebied van kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg
7) Integraal deel uitmaken van de cel Opleiding van het ziekenhuis

• Perimeter van het project
Dit project maakte het mogelijk om processen rond kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening alsook de preventie van zorginfecties te integreren.

• De methodologie van de foutenkamer in het UVC Brugmann.
– Doelgroep:
In eerste instantie de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne en de artsen-specialisten in opleiding die werkzaam zijn in de afdelingen Heelkunde en Geneeskunde. Beide groepen zijn gemiddeld met 50.
– Definitie van de thema’s
Vier onderwerpen met betrekking tot ziekenhuishygiëne werden geselecteerd:    
o urinaire katheters;
o perifere en centrale katheters en infusen;
o de algemene voorzorgsmaatregelen;
o de aanvullende voorzorgsmaatregelen..

Er waren ook 4 onderwerpen met betrekking tot de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid:
o identitovigilantie (IDV);
o het gebruik van hoog risico medicatie (High Risk Medication; HRM);
o comfort en waardigheid van de patiënt;
o preventie van vallen en doorligwonden.

– Definitie van pedagogisch materiaal
Er werden negen scenario’s uitgewerkt, gebaseerd op klassieke klinische verhalen uit het ziekenhuis. Fouten met betrekking tot ziekenhuishygiëne en kwaliteit werden erin opgenomen, als resultaat van de audits over ziekenhuishygiëne die werden uitgevoerd door het Team voor ziekenhuishygiëne, of door de melding van ongewenste voorvallen aan de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid. Er werden fictieve medische dossiers gemaakt die de echte dossiers zo goed mogelijk nabootsten. Voor elk medisch dossier werd een lijst van fouten geïdentificeerd, met uitleg en oplossingen.

– Definitie van het materiaal en de logistiek
Er werd een lijst met materiaal per scenario opgesteld en naar de aankoopdienst van het ziekenhuis gestuurd. Er werd zoveel mogelijk verouderd materiaal gevraagd. De kosten werden verdeeld over de 2 eenheden.
Hoewel het de initiële wens was om een «echte fictieve patiënt» te hebben, werd een reanimatiepop geleend van de dienst Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis.
Op de drie sites werd een vrij bed gebruikt. Dit werd een week op voorhand bepaald, afhankelijk van de beschikbare plaatsen op de gekozen site (meestal een kamer die moest worden opgefrist of een zorgeenheid die tijdelijk gesloten was). 

– Tevredenheidsenquête
Er werd een tevredenheidsenquête opgesteld.

– Avant-première
In mei 2023 werd een avant-première georganiseerd, zodat de medische en verpleegkundige directeuren en enkele verpleegkundige diensthoofden het concept konden uitproberen en de methodologie ervan konden begrijpen. Dit duurde enkele uren en werd als zeer positief ervaren door de deelnemers.

– Organisatie van de sessies
In eerste instantie waren er voor elke ziekenhuissite twee sessies gepland, met een maand tussentijd. Maar gezien de complexiteit van de organisatie van dit project (gezien het UVC Brugmann uit 3 sites bestaat), werd uiteindelijk besloten om slechts één sessie per site te organiseren. Elke sessie werd verspreid over één week (maandag tot en met vrijdag) om zoveel mogelijk zorgverleners te bereiken. Elke hoofdverpleegkundige bereidde voor de afdelingen waarvoor hij of zij verantwoordelijk was, een lijst van deelnemers voor.

Bij de eerste en de tweede editie van de Foutenkamer werden twee verschillende manieren van organiseren gekozen.
De eerste editie, in 2023, begon in mei en eindigde in oktober (5 maanden). Het project startte op de site Koningin Astrid, van 22 tot 26 mei, gevolgd door de site Horta, van 12 tot 16 juni. Als laatste was de site Brien aan de beurt, in oktober 2023.
De tweede editie, in 2024, was geconcentreerd gedurende één maand (van 27 mei tot 28 juni).  Het schema was als volgt: van 27 tot 31 mei op de site Brien, van 3 tot 7 juni op de site Koningin Astrid en van 24 tot 28 juni op de site Horta.

Resultaten van de Foutenkamer

• Aantal deelnemers en beroepsgroep
• Tevredenheidsenquête

Gestelde vragen

Vergelijking van de antwoorden 2023/2024
Het aantal deelnemers nam iets toe tijdens het 2de jaar (250 deelnemers versus 268), maar het aantal antwoorden verdubbelde bijna.
Hoewel de gemiddelde tevredenheidsscore (V4) licht daalde (8,5 in 2024 vs. 9 in 2023), wijst de toename bij het invullen van de vragenlijsten op een grotere betrokkenheid van de deelnemers, zoals blijkt uit de aanwezigheid van opbouwende kritiek (V6 en V7).

Positieve punten:
Methodologie aangepast aan de praktijk:  deze pedagogische methode is leuk en zorgt voor een leermoment zonder stress, en met een glimlach. Doordat de Foutenkamer gebaseerd was op audits of op ongewenste voorvallen, was het nut van deze instrumenten voor iedereen duidelijk.
De ontmoetingen tussen verschillende zorgverleners: door het kleine aantal deelnemers in elke groep was het mogelijk om elkaar echt te ontmoeten en konden soms andere professionals dan verpleegkundigen naar voren worden geschoven.
De zichtbaarheid van de ondersteunende teams: de mensen op het terrein konden kennismaken met de verschillende leden van het Team voor ziekenhuishygiëne en van de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid en zo konden sommigen van hen een «gezicht aan een naam» koppelen.

Negatieve punten:
De noodzaak om «leertijd te voorzien»: aanvankelijk was een sessie om de 30 minuten voorzien, maar het werd duidelijk dat dit moest worden verlengd tot 45 minuten om meer tijd over te laten om te corrigeren en voldoende feedback te geven aan de deelnemers.
De moeilijkheid om een algemeen project te organiseren en de behoefte aan vorming «à la carte»:  vanaf 2024 vroegen verschillende specialismen om een eigen «foutenkamer» te krijgen, inspelend op de bijzonderheden van hun afdeling (bijv.: intensieve zorgen, verloskunde, …)

2.1. Balans van de Foutenkamer 

Met behulp van de SWOT-matrix (Strengths, Weaknesses, Opportunities en Threats) konden we de verschillende onderdelen van het project analyseren. 

De positieve punten:
Krachten bundelen:  dit project had niet uitgevoerd kunnen worden door het Team voor ziekenhuishygiëne of de cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid afzonderlijk. Het vergde veel tijd en een aanzienlijke investering, wat het bijzonder moeilijk maakte voor één team om het alleen te organiseren.
Een specifieke foutenkamer voor de eenheden:
Gevolg gevend aan de wens van de eenheden om een eigen, specifieke foutenkamer te hebben, werd voorgesteld dat zij hun eigen scenario’s zouden maken. Zo werd voorgesteld om gebruik te maken van de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne om hen op die manier te helpen hun rol op te nemen binnen de eenheden.
Daarnaast vroegen medewerkers die specifiek ‘s nachts werken, een workshop die aangepast is aan hun werkrooster (gepland in 2025).
Een permanente foutenkamer:  het UVC Brugmann huisvest op zijn site de verpleegkundeschool Francisco Ferrer, waar een permanente foutenkamer ingericht zou kunnen worden en die aangepast kan worden volgens de gekozen scenario’s.
In deze formule spreken we eerder van een simulatiekamer. Het grote nadeel zou zijn dat de opleiding niet langer plaatsvindt op de gebruikelijke werkplek van het personeel, met als gevolg dat ze zich zouden moeten verplaatsen om de opleiding bij te wonen. Een dergelijke organisatie lijkt ingewikkelder en zou kunnen leiden tot een lagere participatiegraad.
De integratie van de Foutenkamer in de cel Opleiding, wat de deelname professioneel gezien zou kunnen opwaarderen.
De inrichting van de foutenkamer ziekenhuishygiëne/cel kwaliteit op het e-learningplatform Iris Academy
Er werden drie scenario’s geïdentificeerd door het gemengde team ziekenhuishygiëne/cel kwaliteit om ze te integreren in Iris Academy. Dit zou gerealiseerd kunnen worden tegen eind 2025.

De negatieve punten:
De moeilijkheid om een project te organiseren in een ziekenhuis met meerdere sites: de logistieke factor, de tijd om zich te verplaatsen, en het verhuizen van het materiaal. Met al deze factoren moet rekening worden gehouden bij de uitwerking van het project.

De moeilijkheid om multidisciplinaire projecten (arts-verpleegkundige) voor te stellen: dit is voornamelijk te wijten aan de werktijden van alle betrokkenen. De zorgverleners van het Verpleegkundig en Paramedisch departement hebben meer tijd tijdens de middagpauze of aan het einde van de dienst, rond 15.00 uur. Voor de artsen lijkt de middagpauze beter uit te komen. Dit leidde tot een voorkeur voor een tijdsbestek van 10-15 uur.

Onverwachte veranderingen in de werktijden van het personeel vormden ook een probleem. Doordat de deelname van sommige leden werd uitgesteld, werden sommige groepen te groot, vooral op één site.

Sommigen vonden dat er te weinig informatie werd verspreid. In de toekomst moet hiervoor een beroep worden gedaan op de dienst Communicatie.

Tabel SWOT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Conclusie

Het Team voor ziekenhuishygiëne en de Cel Kwaliteit en Patiëntveiligheid hebben hun kennis en ervaring gebundeld om een gezamenlijk project te realiseren, namelijk de inrichting van een foutenkamer. Deze synergie is zeer positief gebleken.
Dit project genoot geen enkele financiële ondersteuning, maar werd gerealiseerd met veel goede wil en de middelen die voorhanden waren. Bij de positieve punten die na de start van dit project werden opgetekend, horen:

-De integratie van de arts van de Cel Kwaliteit in het comitévoor ziekenhuishygiëne;
-De integratie van de hoofdverpleegkundige voor IPC in het Experience Feedback Committee (EXFC);
-Een betere kennis van elkaars werking, wat het uitwisselen en delen van registratietools ten goede komt, zoals:
o de cel Kwaliteit die de auditinstrumenten van het Team voor ziekenhuishygiëne gebruikt (audit met tablet);
o de cel kwaliteit die instrumenten van het Team voor ziekenhuishygiëne voor het monitoren van de aanvullende voorzorgsmaatregelen gebruikt voor het monitoren van de speciale voorzorgsmaatregelen in de nucleaire geneeskunde;
o de integratie van de indicatoren voor ziekenhuishygiëne in het kwaliteitsdashboard.

We zijn ons ervan bewust dat dit artikel weinig bijdraagt aan de wetenschap, maar de positieve feedback laat zien dat we met bescheiden middelen, wat goede wil en vindingrijkheid de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg fors kunnen verbeteren.

4. Bijlage: tevredenheidsenquête   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Referenties

1) Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, article 1er,point 9 bis
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(…)

2) Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
https://loi_du_22_aout_2002_relative_aux_droits_du_patient.pdf

Loi modifiant la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et modifiant les dispositions en matière de droits du patient dans d’autres lois en matière de santé
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(…)

3) Loi relative à la qualité de la pratique des soins de santé du 22 avril 2019, publiée le 14 mai 2019.
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(…)

4)Arrêté De La Commission Communautaire Commune du 25 mai 2023 publié le 04 août 2023  https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(…)

5) GARNIER, Alexandra. A room of errors simulation to improve pharmacy operators’ knowledge of cytotoxic drug production. J Oncol Pharm Pract. 2023 Dec;29(8):1868-1877. DOI 10.1177

6) Ayed, Amal. Une chambre des erreurs comme moyen d’apprentissage dans une faculté de pharmacie. Can J Hosp Pharm. 2024 Jan 10;77(1):e3436. DOI: 10.4212/cjhp.3436

7) Daupin, Johanne. Medication errors room: a simulation to assess the medical, nursing and pharmacy staffs’ ability to identify errors related to the medication-use system. J Eval Clin Pract. 2016 Dec;22(6):907-916.DOI: 10.1111/jep.12558. 

8) Turrentine, Florence.Enhancing Medical Students’ Interprofessional Teamwork Through Simulated Room of Errors Experience. J Surg Res . 2020 Jul:251:137-145.
DOI: 10.1016/j.jss.2020.02.001.

9) Joret-Descout,P.  A training medication errors room: simulate to better train health professionals J Pharm Belg. 2015 Jun:(2):10-9. PMID: 26466505

Situatie

Een arts op de intensive care belt de arts-hygiënist om hem te waarschuwen dat er isolatiemaatregelen moeten worden ingevoerd voor een patiënt die hij net heeft opgenomen op zijn afdeling met een toxisch-infectieuze shock.  De patiënt, mevrouw L., was de vorige dag naar haar man gekomen in zijn ziekenhuiskamer. Hij was in een gedeelde kamer in het ziekenhuis opgenomen voor erysipelas die zich snel ontwikkelde tot cellulitis met epidermolysis bullosa na een wond die hij een week eerder had opgelopen in de buurt van het zwembad in een vakantiehuis in de Ardennen. De heer L. kreeg al meer dan 36 uur antibiotica. Zijn wond sijpelde overvloedig en ondanks een groot verband lekte er sereus vocht op de vloer als hij zich bewoog. Mevrouw L. stootte haar hoofd in de kamer. De kleine wond werd onmiddellijk door de verpleegkundigen gedesinfecteerd.’ s Avonds verscheen er een erytheem rond de wond, ook al was deze opnieuw gedesinfecteerd, en ‘s nachts kreeg de patiënte koorts. De volgende dag ging ze naar de spoedafdeling. Haar ademhalingsfrequentie nam toe, haar bloeddruk daalde en haar hartslag versnelde. De patiënte raakte in een toxisch-infectieuze shock en werd opgenomen op de intensive care.

Onmiddellijke maatregelen

Omdat een overdraagbare infectieziekte werd vermoed, werd onmiddellijk actie ondernomen. De patiënte werd in contact-druppel isolatie geplaatst op de intensive care en haar man werd ook in isolatie geplaatst op zijn gewone afdeling. Het risico van overdracht op zijn kamergenoot werd beoordeeld. Deze laatste, opgenomen voor neurologie, was de hele tijd bedlegerig, op een afstand van meer dan 1,50 m, en er was geen direct of indirect contact geweest tussen de twee patiënten. De verpleegkundigen pasten de algemene voorzorgsmaatregelen zorgvuldig toe, gezien de besmettelijke context van de heer L.

Hypotheses 

Tijdens het gesprek tussen de intensivist, de internist en de arts-hygiënist werden verschillende hypotheses naar voren gebracht. De eerste was dat het zwembad van het vakantiehuis besmet zou kunnen zijn met Pseudomonas. Het bijzonder snelle klinische verloop suggereerde echter een andere kiem, maar de wonduitstrijkjes en bloedkweken van meneer L. bleven negatief. Mevrouw L. ontwikkelde een scarlatiniforme «zonnebrand» uitslag en de tweede hypothese zou worden bevestigd.    

Familieonderzoek

Voorafgaand aan het familieweekend in het vakantiehuis kreeg een van de kleindochters van de patiënten keelpijn die al meer dan 5 dagen duurde en die, volgens de wens van de ouders, niet was behandeld met antibiotica, ondanks de indicatie van de huisarts. Kort na het weekend kreeg een andere kleindochter roodvonk.

De 2de hypothese werd aangenomen als richtlijn voor het management. De laesies van mevrouw L. ontwikkelden zich tot necrotiserende fasciitis. Mevr. en Mr. L. werden die avond naar de operatiekamer gebracht voor een chirurgisch nooddebridement.

Groep A hemolytische streptokok β (GAS) of Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes is een Gram-positieve bacterie met een voornamelijk menselijk reservoir, en kan worden overgedragen via huid of keel. Deze bacterie, ook bekend als «vleesetende bacterie», kan ook maanden overleven op een droog oppervlak. .

Overdracht van mens op mens vindt plaats via microdruppeltjes of door contact met een wond of slijmvlieslaesie. Indirecte overdracht is mogelijk via besmette oppervlakken of voorwerpen.

Incubatie varieert van 24-72 uur tot 10 dagen. De besmettelijke periode begint 7 dagen voor infectie en duurt 21 dagen na infectie, zonder antibiotica, en wordt teruggebracht tot 24-48 uur met een geschikte antibioticabehandeling.   

Niet-invasieve infecties veroorzaakt door groep A β-hemolytische streptokokken zijn onder andere faryngitis, roodvonk en impetigo. Invasieve infecties (iGAS voor invasieve groep A streptokokkenziekte) zijn meldingsplichtig en omvatten necrotiserende fasciitis, kraamvrouwenkoorts, meningitis, longontsteking en STSS (streptokokken toxische shock syndroom), met een sterftecijfer van ongeveer 50%.

Naast de klinische diagnose is de diagnose gebaseerd op microbiologie: bacteriologische isolatie van GAS van een locatie die gewoonlijk steriel is, of van een plek die gewoonlijk niet-steriel is maar dan geassocieerd met de beschreven invasieve klinische vormen.
In dit klinische geval toonden de bloedkweken en het wonduitstrijkje van mevrouw L. GAS aan, net als de monsters die in de operatiekamer waren genomen. In het geval van de heer L. was geen van de preoperatieve monsters (wonduitstrijkje, bloedkweken) positief.

Risicofactoren voor invasieve ziekte

Het risico op het ontwikkelen van een invasieve vorm van GAS-infectie is gekoppeld aan drie categorieën factoren: de gastheer, de omgeving en vooral de virulentie van GAS zelf.

Gastheerfactoren

Hoewel iGAS vaak voorkomt bij gezonde mensen, zijn er risicofactoren die predisponeren voor een invasieve infectie:
– Leeftijd ouder dan 65 of < 5 jaar
– Reeds bestaande huidlaesies
– Progressieve chronische ziekten zoals diabetes, kanker, hematologische aandoeningen, hartfalen, enz.
– Immunosuppressieve behandeling

In de klinische situatie had de heer L. geen predisponerende factoren. Zijn vrouw had COPD en een voorgeschiedenis van borstkanker.

Omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren zijn gekoppeld aan de epidemiologie, het seizoen en vooral de blootstelling door hoog-risico contact met het indexgeval.
– Epidemiologie van het land waar de patiënt de infectie opliep
– Lokale epidemiologie in verband met een bepaalde gemeenschap
– Nauw contact met een zieke persoon of een gezonde drager in hetzelfde huishouden
– Het seizoen: late winter tot vroege lente

Factoren die verband houden met virulentie van GAS

Er zijn aanwijzingen in de literatuur (Rohde, 2022) dat GAS, met name via adhesines en invasines, in menselijke cellen kan overleven, waardoor de reactie op antibioticabehandeling en immuunafweer van de gastheer onvoorspelbaar is. Er zijn aanzienlijke bacteriële ladingen waargenomen in ontstoken weefsels, zelfs na langdurige intraveneuze antibioticabehandeling.
GAS-stammen zijn in staat om biofilms te vormen, zowel in vitro als in vivo. «Deze observatie ondersteunt de theorie dat GAS een intracellulair toevluchtsoord hebben waar ze persisteren en zich verbergen voor uitroeiing door antibioticabehandeling en afweermechanismen van de gastheer». (Coley et al.,2003, zoals geciteerd door Ferretti et al. 2022).
Van de specifieke virulentiemechanismen waarover GAS beschikt, bevordert de aanwezigheid van het F1-eiwit de penetratie van GAS in gastheercellen, terwijl het M-eiwit de bacterie een sterke hechting aan het celoppervlak geeft en betrokken is bij het vermogen om een biofilm te vormen. Het hyaluronzuurkapsel zorgt voor camouflage en hechting aan epitheelcellen in de keelholte en de huid, en biedt bescherming tegen fagocytose. Streptolysinen helpen bij weefselinvasie. Tot slot kunnen de ‘Spes’ superantigenen, die exotoxinen zijn, een oncontroleerbare cytokineproductie veroorzaken.

Het belang van vroegtijdige diagnose

Bij invasieve huidinfecties, en in het bijzonder in dit geval van necrotiserende fasciitis, is vroeg chirurgisch debridement cruciaal voor de prognose. Het toedienen van clindamycine, dat zeer goed in het weefsel doordringt, heeft een antitoxine-effect dat ook het vrijkomen van toxines vermindert.

De rol die de intensivist speelde bij opname op de ICU en het onmiddellijke familieonderzoek door het hygiëneteam leidden tot een gezamenlijk medisch besluit om mevrouw L. binnen 12 uur na opname te opereren, en mevrouw L. werd gered ondanks het feit dat ze leed aan een ernstige toxische infectieshock.

Preventieve maatregelen

Bij GAS zijn bijkomende voorzorgsmaatregelen aanbevolen: druppelisolatiemaatregelen tot 24 uur na de start van een effectieve antibioticatherapie en, als er wonden zijn (en a fortiori cellulitis en necrotiserende fasciitis), ook contactisolatiemaatregelen.
In dit geval is het zeer waarschijnlijk dat er indirecte transmissie plaatsvond via de omgeving die besmet was met biologische vloeistoffen, zelfs na 24 uur antibioticabehandeling. De alternatieve hypothese is dat mevrouw L. een huiddrager van de streptokok was en haar eigen huid besmette, ondanks haar onberispelijke persoonlijke hygiëne en de zorg die ze besteedde aan het desinfecteren van haar wond. Bij twijfel, en gezien de indrukwekkende klinische voorgeschiedenis van mevrouw L., werden bij beide patiënten bijkomende voorzorgsmaatregelen voor contact gehandhaafd, waaronder dagelijkse reiniging en desinfectie van de kamer, totdat klinisch herstel optrad. Hoewel dit niet het doel was, stelde het ook het verplegend personeel gerust, dat onder de indruk was van het snelle verloop van de infectie en de familiegeschiedenis. Zelfs na 14 dagen goed toegediende antibioticabehandeling presenteerde de heer L. zich de dag na het stoppen van de behandeling met een recidief in de vorm van erytheem rond een kleine, licht sijpelende laesie. Er werd een abces gediagnosticeerd dat opnieuw een ingreep vergde. De standaardvoorzorgsmaatregelen werden onmiddellijk terug aangevuld met bijzondere voorzorgsmaatregelen.
Diepe subcutane infecties, en meer specifiek infecties veroorzaakt door GAS, reageren waarschijnlijk langzamer op een behandeling met antibiotica. Met het oog op deze situatie en in het licht van de hierboven kort beschreven wetenschappelijke bevindingen over de virulentie en persistentie van GAS in weefsels, heeft het hygiëneteam van het ziekenhuis besloten om af te zien van de isolatielimiet van 24 uur na de start van antibiotica en om de isolatieduur per geval te bepalen aan de hand van meer klinische criteria.
Ter preventie kregen alle gezinsleden die een hoog risico-contact met de patiënt hadden tijdens het familieweekend, antibioticaprofylaxe van de surveillance-eenheid infectieziekten van het AViQ. De ouders van de kleindochter die het indexgeval in deze familiecluster was, stemden in met antibioticatherapie, met als doel het risico op een post-streptokokkensyndroom zoals acute reumatische koorts te voorkomen.
Zorgverleners die vóór de invoering van de bijzondere voorzorgsmaatregelen contact hadden met patiënten, kregen mondelinge en schriftelijke informatie, ondersteund door hun leidinggevenden, over de noodzaak om gedurende 30 dagen verscherpt toezicht te houden op koorts, keelpijn of tekenen van huidinfectie. Een verpleegkundige op de spoedafdeling was echter terughoudend om een keeltest uit te voeren voor een zere keel die een paar dagen na het contact met de patiënt verscheen, en werd uiteindelijk door de arts-hygiënist overgehaald om een keeluitstrijkje te maken. De test was positief voor GAS en ze kreeg een antibioticakuur.

Groep A β-hemolytische streptokokken: een probleem voor de volksgezondheid

We dachten dat de dagen van reumatische koorts en aangetaste hartkleppen tot de tijd van onze grootouders behoorden en voorbij waren. Helaas zijn we getuige van een hernieuwde opkomst. In minder ontwikkelde landen komt meer reumatische hartziekte voor dan ooit tevoren, maar er is ook een toename onder de middenklasse in de VS en er worden uitbraken gemeld in China, Hongkong, Zuid-Korea, Singapore en het Verenigd Koninkrijk. Roodvonk neemt toe in het VK, met secundaire gevallen in families.  De incidentie van iGAS is volgens Sciensano 2 tot 4 gevallen/100.000 inwoners in ontwikkelde landen, maar in Canada is het gestegen van 2,8/100.000 inwoners in 2000 tot 8,1 in 2019, en in de VS van 4/100.000 in 2010 tot 7,6 in 2019. De WHO roept ook de Europese landen op om waakzaam te zijn met het oog op een toename van het aantal gevallen bij kinderen.
In België zijn er steeds meer dodelijke invasieve infecties. GAS wordt virulenter en er ontstaat resistentie tegen antibiotica (clindamycine, erytromycine en penicillines). Een RAG van 17/01/2023 waarschuwt voor een toename van het aantal invasieve groep A β-hemolytische Streptokokken (iGAS) infecties vanaf eind 2022. Het epidemiologische surveillancerapport van Sciensano over invasieve infecties veroorzaakt door groep A streptokokken S. pyogenes – 2017 tot 2023 is duidelijk: «Alle gegevensbronnen (peillaboratoria, nationaal referentiecentrum en verplichte rapportage) geven dezelfde algemene trends aan: de frequentie van iGAS was laag tijdens de pandemische jaren 2020-2021 en steeg sterk vanaf eind 2022, met zeer hoge cijfers in 2023.»
Een Belgische publicatie in Eurosurveillance (Rodriguez-Ruiz, 2023) beschrijft de opkomst van Streptococcus pyogenes emm1 groep A die codeert voor het M1 toxigeen eiwit dat geassocieerd wordt met een grotere virulentie en sepsis.
Het AViQ-rapport gaat verder: «Invasieve groep A streptokokkeninfecties (iGAS) vormden een aanzienlijk deel (>30%) van alle meldingsplichtige ziekten in Wallonië tussen december 2022 en mei 2023. In totaal werden 249 gevallen (245 bevestigd en 4 verdacht) geregistreerd in 2023 (196 meer gevallen dan in 2022).»

Conclusies

Invasieve GAS-infecties zijn een realiteit in ons land. Ze zijn ernstig, extreem snel en potentieel dodelijk. We moeten eerstelijns- en tweedelijnsartsen en zorgverleners bewust blijven maken van de noodzaak van vroegtijdige detectie van iGAS.
Deze situatie benadrukt de rol van het hygiëneteam en het belang van nauwe samenwerking met clinici bij het analyseren van de overdracht van ziekteverwekkers en het snel implementeren van bijkomende voorzorgsmaatregelen en contactonderzoek. Het benadrukt ook de fundamentele rol van de omgeving bij de overdracht van infectieuze agentia.
Tot slot zet de analyse enigszins vraagtekens bij de relevantie van aanbevelingen over de duur van isolatie die beperkt zijn tot een theoretisch ‘x aantal dagen’, en roept op tot het veralgemenen van de aanbeveling die gold tijdens de COVID pandemie, namelijk om ‘duidelijke klinische verbetering’ toe te voegen aan het theoretische ‘aantal dagen’.     

Bibliografie

– AViQ- Sciensano. Infection invasive à SGA. Fiche Maladies Infectieuses- FICHE INFORMATIVE version février 2023.
– AViQ. Trace-in-Wal. Autres MDO : situation épidémiologique et mesures de santé publique. Bulletin épidémiologique N° 1/2024.
– Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF, Harbison-Price N, De Oliveira DMP, Jespersen MG, et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. Nature Reviews Microbiology. 9 mars 2023; 21(7) : 431 47. Disponible:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36894668/
– CornelissenL. , van Kleef-van Koeveringen S. , Matheeussen V. Révision: Jaramillo V. Amezquita3 , Ngandjui Ngandjui R., Ngoumtsa D. , Hammami N. Surveillance épidémiologique des infections invasives causées par les streptocoques du groupe A S. pyogenes – 2017 à 2023.. SURVMI/ Bulletin épidémiologique N° 1/2024.
– European Centre For Disease Prevention And Control. Increase in Invasive Group A streptococcal infections among children in Europe, including fatalities; 12 déc 2022. Disponible : https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increase-invasive-group-streptococcal-infections-among-children-europe-including
– Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. 2nd edition. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2022 Oct 8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK587111/
– Fiedler, T., Köller, T., & Kreikemeyer, B. (2015). Streptococcus pyogenes biofilmsâ € ”formation, biology, and clinical relevance. Frontiers In Cellular And Infection Microbiology, 5. https://doi.org/10.3389/fcimb.2015.00015
– Kanwal S,; Pradeep Vaitla P. Streptococcus Pyogenes. StatPearls , NIH, July 31 , 2023
– Khan F, Zemin B, Kelly S, Skidmore B, Dickson C, Nunn A et al. Effectiveness and Safety of Antibiotic Prophylaxis for Persons Exposed to Cases of Invasive Group A Streptococcal Disease: A Systematic Review ” Open Forum Infect Dis. 2022 Aug; 9 8
– Mendes, J., Santos, M. G., Costa, S., Pinto, L., & Henriques, F. (2024). Toxic Shock Syndrome : Rare but Deadly. Cureus. 11 sept 2024. DOI: 10.7759/cureus.69220
– Ostrowsky B. GUIDE TO INFECTION CONTROL IN THE HOSPITAL Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcal Infections). International society for infectious diseases: May, 2018. Disponible: http://isid.org/wp-content/uploads/2019/03/ISID_GUIDE_STREPTOCOCCUS_PYOGENES.pdf
– Rodriguez-Ruiz JP, Lin Q , Lammens C, Smeesters P , van Kleef-van Koeveringe S , Matheeussen V, Malhotra-Kumar S. Increase in bloodstream infections caused by emm1 group A Streptococcus correlates with emergence of toxigenic M1UK, Belgium, May 2022 to August 2023      Eurosurveillance. Volume 28, Issue 36 ; 7 sept 2023. Disponible : https://www.eurosurveillance.org/content/eurosurveillance/28/36
– Santé Publique du Canada A. Fiche Technique Santé-Sécurité : Agents Pathogènes – Streptococcus pyogenes ; 7 juin 2023. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/biosecurite-biosurete-laboratoire/fiches-techniques-sante-securite-agents-pathogenes-evaluation-risques/streptococcus-pyogenes.html
– Sciensano.RAG advice iGAS -INCREASING NUMBER OF INVASIVE INFECTIONS WITH GROUP A STREPTOCOCCI (iGAS). Communication du 17/01/23.
– Watts V, Balasegaram S, Brown CS, Mathew S, Mearkle R, Ready D, et al. Increased Risk for Invasive Group AStreptococcusDisease for Household Contacts of Scarlet Fever Cases, England, 2011–2016. Emerging Infectious Diseases . 2 janv 2019 ; 25(3) : 529‑37. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30602121/

In een oogopslag 

Urineweginfecties zijn één van de meest voorkomende infecties in woonzorgcentra in België. De diagnose en behandeling hiervan vergen bij deze oudere populatie een andere aanpak dan in de ambulante praktijk.

Samenvatting

Internationale studies rapporteren een hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie, urineweginfecties en antimicrobieel gebruik voor de preventie en behandeling van deze infecties bij bewoners van woonzorgcentra. Antimicrobiële resistentie in deze setting neemt toe waardoor bewoners een verhoogd lopen risico om infecties met antibioticaresistente bacteriën te ontwikkelen.

Twee studies in het kader van een doctoraatsonderzoek aan de KU Leuven konden deze bevindingen i.v.m. de prevalentie van urineweginfecties, antimicrobieel gebruik en resistentie in een Belgische context bevestigen. Bovendien leverde dit onderzoek inzicht in de klinische diagnostiek van en het beleid betreffende urineweginfecties in woonzorgcentra in België. Eén van de belangrijkste bevindingen is dat de diagnose en behandeling van urineweginfecties bij oudere vrouwen grondig verschillen van de aanpak bij premenopauzale vrouwen. In woonzorgcentra zou dit inzicht een grondige verandering van de praktijk vereisen, aangezien aanbevelingen voor de eerstelijnszorg vaak wat éénzijdig naar deze setting worden geëxtrapoleerd.

Dit artikel geeft de belangrijkste bevindingen uit het vermelde doctoraatsonderzoek weer met daarbij enkele adviezen voor de praktijk gebaseerd op twee studies.

Inleiding

Zowel internationaal als in België is er groeiende aandacht voor urineweginfecties (UWIs) en het (onoordeelkundig) gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen voor de preventie en behandeling van deze infecties bij bewoners van woonzorgcentra (WZCs). De hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie (de aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder klachten) in deze populatie, namelijk 40%, werd aangetoond door Biggel et al in 2017.(1) De meest kwetsbare (‘frail’) vrouwelijke bewoners met urine-incontinentie en dementie hadden in deze Belgische studie een sterk verhoogd percentage van asymptomatische bacteriurie (tot 80%) en waren vaak langdurig gekoloniseerd.(2–4)

Bewoners van WZCs lopen een verhoogd risico om antibioticaresistente bacteriën te ontwikkelen omwille van volgende redenen: intensief en/of herhaald gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen, en een verhoogd risico op overdracht vanwege het zorgcontact tussen personeelsleden en bewoners, nauwe contacten tussen bewoners onderling en frequente verplaatsingen tussen het WZC en het ziekenhuis.(5) (Inter)nationale studies rapporteren een toename in prevalentie van resistente Gram-negatieve bacteriën bij bewoners van WZCs.(6) Deze groep van bacteriën bestaat uit de belangrijkste pathogenen die verantwoordelijk zijn voor ongecompliceerde cystitis en pyelonefritis, zoals Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae. Dragerschap van deze vaak multi–drug resistente organismen is op zich niet schadelijk, maar de behandelingsmogelijkheden kunnen beperkt zijn wanneer deze bacteriën infecties, zoals UWIs, veroorzaken.

Deze bevindingen vormden de aanleiding voor een doctoraatsonderzoek, getiteld ‘Urinary tract infections in nursing home residents: Understanding the epidemiology and the clinical diagnosis and management’, met als doelstelling meer inzicht te krijgen in enerzijds de epidemiologie en anderzijds de klinische diagnostiek en aanpak van UWIs bij bewoners van (Belgische) WZCs.(7) Dit artikel focust op twee studies binnen het doctoraatsonderzoek: een epidemiologische studie en een diagnostische studie. Beide studies worden in deze publicatie toegelicht aangezien ze het meest leiden tot praktijkgerichte adviezen.

De onderzoeksvragen van deze studies waren als volgt:
Voor de epidemiologische studie: Wat is de prevalentie van zorginfecties en antibioticagebruik in Belgische WZCs? Wat is de bijdragende rol van UWIs?(8)
Voor de diagnostische studie: Wat is de waarde van symptomen en de urine dipstick test bij de diagnose van een UWI? Wat is de toegevoegde waarde van C-reactief proteïne (CRP) bij deze diagnose?(9)

Methoden

Epidemiologische studie

Data over het voorkomen van UWIs in Belgische WZCs werden verkregen uit de resultaten van de HALT (‘Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European Long-Term care facilities’) puntprevalentiestudies.(8,10) Deze studies beoogden het meten van zorginfecties (d.i. infecties verworven minimum 48u na (her)opname in de instelling), en systemisch antimicrobieel gebruik op één willekeurige dag in Europese chronische zorginstellingen, zoals WZCs. Tot op heden vonden drie Europese studies plaats: HALT in 2010, HALT-2 in 2013 en HALT-3 in 2016. Telkens werden alle Belgische WZCs uitgenodigd om deel te nemen. Het personeel van de WZCs  (bijvoorbeeld de coördinerende raadgevend arts, (hoofd)verpleegkundige en/of kwaliteitscoördinator) voerden de studie op één enkele dag uit. Gedetailleerde informatie over de onderzoeksmethodologie is elders beschikbaar.(8) Tijdens de gegevensverzameling moesten de lokale onderzoekers aangepaste infectiedefinities van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) toepassen. De gebruikte definitie voor een UWI is te vinden in Figuur 1. Aan deze definitie werd een ‘vermoedelijk’ infectieniveau toegevoegd voor bewoners met tekenen/symptomen van een urineweginfectie maar zonder microbiologische bevestiging, hetzij omdat er geen urinecultuur werd uitgevoerd of omdat het resultaat negatief of niet beschikbaar in het WZC was.

Diagnostische studie

Tijdens de diagnostische studie werd gedurende drie maanden aan het personeel van de 11 deelnemende WZCs gevraagd om bij elk vermoeden van een UWI een vragenlijst in te vullen en diagnostische testen uit te voeren.(9) Het WZC personeel moest alle tekenen/symptomen die wezen op een UWI aankruisen in een vragenlijst voordat diagnostische tests werden uitgevoerd. Allereerst diende een urinestaal te worden genomen voordat antibiotica werd gestart. Meteen na het verzamelen van dit staal werd een urine dipstick test (Combur2 Test® LN; Roche Diagnostics, Zwitserland) in de urine ondergedompeld. Vervolgens moest het urinestaal worden verzonden naar één van de twee microbiologische laboratoria die deelnamen aan dit onderzoek. Onmiddellijk voor of na het verzamelen van urine werd point-of-care CRP uitgevoerd binnen het WZC. Hierbij werd een  bloeddruppel gepipetteerd in het capillair van de CRP-testcartridges en geanalyseerd met behulp van de Afinion AS100 Analyzer (Abbott, voorheen Alere Health).

Gedetailleerde informatie over de onderzoeksmethodologie is elders beschikbaar.(9) In deze studie werd een verdenking van een UWI gedefinieerd als elk teken of symptoom dat een arts, (hoofd)verpleegkundige, verpleegassistent of andere persoon (bijvoorbeeld de bewoner zelf) een UWI deed vermoeden. UWIs werden bevestigd conform de surveillancedefinitie zoals beschreven in Stone et al., d.w.z. aanwezigheid van een minimumaantal tekenen/symptomen en een positieve urinekweek, rekening houdend met het al dan niet aanwezig zijn van een inwendige katheter (zie definitie in Figuur 1, evenwel zonder rekening te houden met het vermoedelijke infectieniveau).

Op basis van de testkarakteristieken (likelihood ratio) en de geschatte prevalenties werden testen en symptomen beoordeeld op hun voorspellend karakter bij zowel een positief als negatief resultaat (Dumbbel plots, Microsof Excel 2016).

Resultaten

Epidemiologische studie: prevalentiecijfers voor Belgische woonzorgcentra op een rij
In totaal namen respectievelijk 107 (n=11911 bewoners), 87 (n = 8756 bewoners) en 158 (n=16215 bewoners) WZCs deel aan de HALT, HALT-2 en HALT-3 studie.

Urineweginfecties zijn één van de meest prevalente zorginfecties
Op een willekeurige dag hadden drie op 100 WZC bewoners een zorginfectie, een infectie die een bewoner oploopt tijdens zijn verzorgingsproces in het WZC, zo bleek uit de HALT studies.(8) Eén van deze drie bewoners had een UWI. Na luchtweginfecties waren UWIs de meest voorkomende zorginfecties in WZCs. Het microbiologisch bevestigen van de diagnose, d.w.z. naast voldoende symptomen ook een positieve urinekweek, gebeurde in slechts 58% van de gerapporteerde UWIs.

De helft van het antimicrobieel gebruik is gelinkt aan urineweginfecties
Op basis van de HALT studies leek er een langzame toename van het gebruik van systemische antimicrobiële geneesmiddelen in WZC te zijn (mediane prevalentie van 4,3% in 2010 tegenover 5,0% in 2016). (8)

Van alle antimicrobiële behandelingen bij de onderzochte WZC bewoners was de helft gelinkt aan de profylaxe of therapeutische behandeling van UWIs. UWIs  konden gelinkt worden aan meer dan 75% van het totale profylactische gebruik en ongeveer 35% van het totale therapeutische gebruik van antibacteriële geneesmiddelen in de HALT studies (Figuur 2). In deze studies werd ongeveer de helft van de UWIs therapeutisch behandeld met een antibioticum uit de klasse van «overige antibacteriële middelen» (met daarin fosfomycine en nitrofurantoïne), gevolgd door de klasse van de chinolonen. Trimethoprim werd zelden voorgeschreven. De klasse «overige antibacteriële middelen» werd ook het vaakst (>90%) voorgeschreven voor de preventie van UWIs. Trimethoprim werd amper voorgeschreven als uroprofylaxe.(8) Bovendien bleek dat de eind-of revisiedatum van de UWI behandeling meestal vermeld was bij therapeutisch gebruik (> 85%), maar gekend was bij een minderheid van het uroprofylactisch gebruik (<10%).(8,10)

Diagnostische studie: inzichten over diagnose van urineweginfecties in woonzorgcentra
Elf woonzorgcentra in België met in totaal 1 263 bewoners namen deel aan de diagnostische studie. In deze studie werd bij bijna 1 op 10 bewoners een vermoeden van een UWI tijdens de studieperiode gerapporteerd. In slechts 12% van deze verdachte gevallen (n=16/137) kon een UWI bevestigd worden (cf. definitie bevestigde UWI in Figuur 1). Waar Escherichia coli dominant is in een populatie van gezonde premenopauzale vrouwen (80-90%), bleek deze Gram-negatieve bacterie nog steeds de meest frequente oorzaak van een UWI in een oudere populatie, hetzij in lagere percentages (60%). In de oudere populatie werden vaker andere Gram-negatieve bacteriën zoals Proteus species (spp.), Klebsiella spp., Enterobacter spp. en Pseudomonas of Gram-positieve bacteriën zoals Enterococcus spp. en Staphylococcus spp. geïdentificeerd. Maar liefst 28% van de veroorzakende kiemen vertoonde verworven resistentie tegen meerdere antibioticaklassen. (9)

Symptomen die urineweginfecties doen vermoedens
Het symptoom dat het vaakst aanleiding gaf tot een vermoeden van een UWI was «sterk of slecht ruikende urine». Dit symptoom, alsook «verandering van karakter van urine» duidt echter op zichzelf niet op een UWI in deze populatie. Daarnaast werden niet-specifieke of vage symptomen vaker gerapporteerd dan de typische urinewegsymptomen (vb. acute pijn bij het plassen of toegenomen drang of frequentie van plassen). Koorts werd bij minder dan 5% van de vermoedens gerapporteerd.

Symptomen die urineweginfecties goed voorspellen
Uiteindelijk werden in de diagnostische studie slechts twee overtuigend voorspellende symptomen van een UWI gevonden (Figuur  3). Bewoners met acute dysurie (pijn bij het plassen) en acute suprapubische pijn (pijn boven het schaambeen) hadden 10 tot 15 keer meer kans op een UWI. Er is nog steeds veel controverse rond verwardheid bij een UWI. Acute verwardheid roept vaak een vermoeden van een UWI op,  maar in de gedetailleerde prospectieve diagnostische studie bleek evenwel dat bewoners met een acute verwardheid net minder kans hadden op een UWI. Hetzelfde gold voor “sterk of slecht ruikende urine”.

De waarde van de urine dipstick test
In de diagnostische studie bleek de gecombineerde dipstick test (nitrieten en leukocyten-esterase) een sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk 94% en 21% te hebben vergeleken met de combinatie van symptomen en een positieve urinecultuur (cf. definitie bevestigde UWI Figuur 1). Bijgevolg is de dipstick omwille van de hoge sensitiviteit nuttig om een UWI uit te sluiten als de test negatief is, en dit voor zowel nitrieten als leukocyten-esterase. Door de lage specificiteit is de positieve urine dipstick test echter een slechte aantoner van een UWI.

Zoektocht naar een biomarker
Er werd onderzocht of point-of-care CRP, al dan niet in combinatie met symptomen en/of een urinekweek, zou leiden tot een meer accurate diagnose van een UWI bij een oudere WZC bewoner. De gevonden sensitiviteit en specificiteit, respectievelijk 60,0% en 50,9%, waren echter onvoldoende. Bovendien was in nauwelijks de helft van de vermoedens van UWIs het CRP verhoogd (> 5 mg/L).    

Bespreking – adviezen voor de praktijk

Het hier besproken doctoraatsproefschrift beperkte zich tot de WZC setting. Gezien de demografie van WZC bewoners – de man/vrouw ratio varieerde van één op vier tot één op vijf – werden er meer vrouwelijke bewoners in dit onderzoek opgenomen. Bovendien wordt aangenomen dat de gerapporteerde UWIs in dit onderzoek mildere infecties zijn (bv. cystitis), aangezien ernstigere infectie-episodes zoals pyelonefritis en urosepsis minder vaak voorkomen en het waarschijnlijker is dat voor deze infecties een ziekenhuisopname nodig is. Ten slotte zijn urinekatheters zeldzaam (d.i. 3% van de bewoners in 2016) in Belgische WZC en werd de aanwezigheid van dit hulpmiddel in de zeven dagen voorafgaand aan de studiedag niet bevraagd.(8)  Bijgevolg kon er in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt worden tussen kathetergeassocieerde en niet-kathetergeassocieerde UWIs. Dit impliceert dat de resultaten en aanbevelingen voornamelijk betrekking hebben op vrouwelijke WZC bewoners met acute cystitis in het algemeen, en dus niet beperkt zijn tot of gericht zijn op kathetergeassocieerde cystitis.
Volgende inzichten voor zorgverleners betrokken bij de zorg voor oudere WZC bewoners – in het bijzonder vrouwen – met een UWI kwamen naar voor:

Diagnose van een vermoedelijke urineweginfectie
Start met de analyse en interpretatie van de symptomen
Uit de diagnostische studie bleek dat de aanwezigheid van acute dysurie of acute suprapubische pijn de belangrijkste symptomen zijn die een UWI kunnen aantonen (bij een WZC bewoner zonder een urinekatheter). (Figuur 3)

Alhoewel de symptomen “slecht of sterk ruikende urine” en “verandering van karakter van urine” in de praktijk zeer vaak een UWI doen vermoeden, wijzen deze symptomen niet op een UWI bij een oudere populatie in afwezigheid van andere lokaliserende urogenitale symptomen. Verandering van geur of kleur van de urine kunnen o.a. veroorzaakt worden door dehydratatie, het dieet of bepaalde medicatie. (11,12)

Bij de oudere populatie kunnen symptomen aspecifiek zijn (bv. vallen, verandering in mentale status of verlies van eetlust).(1) Er is nog steeds veel controverse en geen algemene consensus over de vraag of een acute verandering in de mentale status kan wijzen op een UWI. Uit de diagnostische studie bleek dat acute verwardheid vaak een UWI deed vermoeden, maar dit symptoom alleen was niet indicatief voor een UWI diagnose in deze setting.(9)

Vraag enkel indien geïndiceerd een urinekweek aan
Gezien de hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie en asymptomatische pyurie, kan de diagnose van UWI niet uitsluitend worden gebaseerd op een (positieve) urinekweek in een WZC populatie.(1) Daarom is een belangrijke voorwaarde voor het aanvragen van een urinekweek de aanwezigheid van gelokaliseerde klinische tekens en symptomen.
Omwille van de grotere variëteit aan onderliggende kiemen en omwille van hogere resistentiecijfers raden we het nemen van een urinekweek in deze populatie aan.

Neem een urinestaal af volgens de regels van de kunst
Het verkrijgen van een microbiologisch staal van voldoende kwaliteit voor diagnostisch onderzoek bij een oudere persoon is belangrijk maar kan worden bemoeilijkt door fysieke of cognitieve beperkingen of door incontinentie. Het correct afnemen, gekoeld bewaren en vervoeren van een urinestaal is cruciaal om pre-analytische fouten te verminderen en zo besmetting van de urinekweek tegen te gaan. Het WZC personeel moet worden opgeleid in de juiste technieken hiervoor.
Verzamel indien mogelijk een gewassen mid-stream urinestaal voor een kweek. Voer een intermitterende katheterisatie (in-and-out techniek) uit bij een sterk vermoeden van een UWI en onmogelijkheid tot staalafname via een gewassen mid-stream.

Geen toegevoegde waarde van point-of-care testen
Het gebruik van een urine dipstick test in WZC willen we ontmoedigen omdat het gebruik en de interpretatie van deze test niet altijd correct zijn. De dipstick test is alleen nuttig om een UWI uit te sluiten wanneer het resultaat negatief is voor zowel nitrieten als leukocyten-esterase.

Bovendien draagt point-of-care CRP nauwelijks bij tot de diagnose van UWI in een oudere WZC populatie.

In Tabel 1 worden de belangrijkste diagnostische aanbevelingen samengevat.
Tabel 1: Diagnostische aanbevelingen urineweginfecties in woonzorgcentra 

CRP: C-reactief proteïne

Behandeling van een urineweginfectie

Behandel geen asymptomatische bacteriurie met antibiotica

Er is een hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie in de oudere WZC populatie. Studies in verschillende populaties, waaronder oudere volwassenen, melden geen voordelen van antimicrobiële behandeling van asymptomatische bacteriurie. Het gebruik van antimicrobiële behandeling bij asymptomatische bacteriurie zal echter wel bijdragen tot toenemende antimicrobiële resistentie, hogere kosten en meer kans op neveneffecten.(13)

Volg de nationale richtlijnen voor de keuze van de antimicrobiële therapiee

Implementatie van de nationale richtlijnen voor de behandeling van UWIs wordt sterk aanbevolen. Dit is belangrijk om gezondheidsuitkomsten voor bewoners te optimaliseren en risico’s met betrekking tot toenemende antimicrobiële resistentie voor de samenleving te beperken. Zowel de BAPCOC-richtlijn voor de ambulante praktijk als het Formularium Ouderenzorg bevelen orale trimethoprim (magistrale bereiding; 300 mg per dag in 1 dosis gedurende 3 dagen bij vrouwen) aan als “eerste keuze-behandeling” van cystitis bij oudste ouderen en bij patiënten met nierinsufficiëntie. Het Formularium Ouderenzorg raadt bovendien het gebruik van nitrofurantoïne en fosfomycine bij ouderen af. Nitrofurantoïne moet worden vermeden vanwege mogelijke ernstige bijwerkingen (lever, longen, soms met immunoallergische etiologie) en een hoger risico op toxiciteit bij nierinsufficiëntie. Het gebruik van fosfomycine wordt afgeraden vanwege een gebrek aan bewijs in een oudere populatie. Belangrijk te vermelden is dat de huidige richtlijnen ter discussie staan en in de komende jaren grondig zullen geherevalueerd worden. Implementatie van richtlijnen is belangrijk maar lijkt moeilijk; uit de HALT studies bleek het antibioticagebruik in de praktijk sterk verschillend te zijn met wat de nationale richtlijnen momenteel aanbevelen. (8) 

Noteer steeds een eind- of herzieningsdatum van de antimicrobiële therapie

Bij het starten van een antimicrobiële behandeling is het belangrijk steeds een eind- of herzieningsdatum in het medisch en/of verpleegkundig dossier van de bewoner te noteren. Uit de HALT-studies bleek deze eind- of revisiedatum vaak te ontbreken, zeker bij profylactische behandelingen.

Zet eerst in op niet-farmacologische maatregelen voor de preventie van urineweginfecties

Niet-farmacologische maatregelen zoals voldoende vochtinname en goede persoonlijke hygiëne worden best eerst overwogen voordat een medicamenteuze uroprofylaxe wordt gestart. Bij recidiverende UWIs (3 episoden in de laatste 12 maanden of 2 episoden in de laatste 6 maanden) heeft lokaal gebruik van estriol een bewezen effect bij vrouwen en dit wordt als eerste keuze geselecteerd in de huidige richtlijn van het Formularium Ouderenzorg. Er is momenteel onvoldoende bewijs voor het gebruik van veenbessen en vitamine C ter preventie van UWI in een oudere populatie.(14)

In Tabel 2 worden de belangrijkste therapeutische aanbevelingen samengevat.

Tabel 2: Therapeutische aanbevelingen urineweginfecties in woonzorgcentra

BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee

Toekomstperspectieven

Er zal in de toekomst een manier moeten gevonden worden om asymptomatische bacteriurie van UWIs te kunnen onderscheiden. Dit is zeker van belang bij bewoners met cognitieve beperkingen of bij personen die niet in staat zijn om hun symptomen te communiceren, een belangrijke subpopulatie in de WZC die zeker niet kan worden genegeerd.

In het hier besproken doctoraatsproefschrift werd telkens de klassieke urinekweek met zijn betwistbare afkapwaarde van 10⁵ kolonievormende eenheden bacteriën per ml (kve/ml) gebruikt. Er is meer onderzoek nodig naar de toegevoegde waarde van nieuwe laboratoriumtechnieken (bv. Polymerase Chain Reaction -test, lasermassaspectrometrie of Next Generation Sequencing) en biomarkers bij de diagnose van UWI in het algemeen en meer specifiek bij een oudere populatie. De diagnose van een UWI zal echter altijd een combinatie blijven van anamnese, klinische evaluatie en aanvullend onderzoek, waaronder laboratoriumtesten, al dan niet uitgevoerd aan het bed of bij de patiënt.

In afwachting van nieuwe diagnostische technologieën en biomarkers die de diagnose van een UWI bij oudere volwassenen kunnen ondersteunen, zijn er op korte termijn strategieën nodig om UWIs te voorkomen en ongepast gebruik van antimicrobiële middelen voor deze infectie te verminderen. Deze moeten niet alleen gericht zijn op het verbeteren van overmatig voorschrijfgedrag van artsen, maar ook op verpleegkundigen en hun beoordeling van UWI symptomen. Coördinerende raadgevende artsen hebben een sleutelrol bij de uitvoering van deze antimicrobial stewardship programma’s. De campagne “Urineweginfecties in woonzorgcentra”, gelanceerd door het Departement Zorg in december 2023, biedt hierbij ondersteuning.(15) Het belangrijkste doel van deze campagne is het verminderen van het onnodig voorschrijven van antibiotica bij UWIs en weloverwogen keuzes te maken bij de afname van urinestalen.

Besluit

UWIs bij oudere, vrouwelijke WZC bewoners vergen een andere diagnostische en therapeutische aanpak dan bij pre-menopauzale vrouwen, waarvoor de richtlijnen voor de eerstelijn van toepassing zijn. Asymptomatische bacteriurie – veelvoorkomend in een WZC populatie – dient niet behandeld te worden, maar is moeilijk te onderscheiden van UWIs in een subpopulatie van WZC bewoners met cognitieve beperkingen of communicatieproblemen. Acute dysurie en acute suprapubische pijn zijn de belangrijkste symptomen die kunnen gevolgd worden door een urinekweek van een lege artis afgenomen urinestaal. De urine dipstick test is alleen nuttig om een UWI uit te sluiten wanneer het resultaat negatief is voor zowel nitrieten als leukocyten-esterase.

Bij een bevestigde UWI kunnen indien nodig antibiotica opgestart worden. De nationale BAPCOC-richtlijn, die in 2024-2025 grondig zal geherevalueerd worden, vat de wetenschappelijke evidentie samen en ondersteunt de voorschrijver bij de keuze van de behandeling. Bij het opstarten van een behandeling moet steeds de eind- of revisiedatum in het dossier genoteerd worden. Ter preventie van UWIs moet er eerst op niet-farmacologische maatregelen zoals goede hydratatie en persoonlijke hygiëne ingezet worden.

Mededelingen

Belangenconflict
De auteurs vermelden geen belangenconflict.

Financiële ondersteuning
Het doctoraat van eerste auteur Indira Coenen wordt gefinancierd door het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (98649) .

Aansprakelijkheid en copyright
Hierbij verklaren alle auteurs akkoord te gaan met de opgelegde regels in verband met aansprakelijkheid en copyright.

Literatuurreferenties

1. Biggel M, Heytens S, Latour K, Bruyndonckx R, Goossens H, Moons P. Asymptomatic bacteriuria in older adults: The most fragile women are prone to long-term colonization. BMC Geriatr. 2019 Jun 21;19(1).

2. Ricchizzi E, Latour K, Kärki T, Buttazzi R, Jans B, Moro ML. Antimicrobial use in European long-term care facilities: results from the third point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Eurosurveillance. 2018 Sep 21;23.

3. Nace DA, Drinka PJ, Crnich CJ. Clinical Uncertainties in the Approach to Long Term Care Residents With Possible Urinary Tract Infection. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(2):133–9.

4. Ashraf MS, Gaur S, Bushen OY, Chopra T, Chung P, Clifford K, et al. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Urinary Tract Infections in Post-Acute and Long-Term Care Settings: A Consensus Statement From AMDA’s Infection Advisory Subcommittee. J Am Med Dir Assoc. 2020 Jan 1;21(1):12-24.e2.

5. Nicolle LE, Strausbaugh LJ, Garibaldi RA. Infections and Antibiotic Resistance in Nursing Homes [Internet]. Vol. 9, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS. 1996. Available from: https://journals.asm.org/journal/cmr

6. Latour K, Huang TD, Jans B, Berhin C, Bogaerts P, Noel A, et al. Prevalence of multidrug-resistant organisms in nursing homes in Belgium in 2015. PLoS One. 2019 Mar 1;14(3).

7. Latour K. Urinary tract infections in nursing home residents Understanding the epidemiology and the clinical diagnosis and management DOCTORAL SCHOOL BIOMEDICAL SCIENCES. 2023 Sep.

8. Latour K, Catry B, Devleesschauwer B, Buntinx F, De Lepeleire J, Jans B. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in Belgian nursing homes: results of three point prevalence surveys between 2010 and 2016. Archives of Public Health. 2022 Dec 1;80(1).

9. Latour K, De Lepeleire J, Catry B, Buntinx F. Nursing home residents with suspected urinary tract infections: a diagnostic accuracy study. BMC Geriatr. 2022 Dec 1;22(1).

10. Int Panis L, Latour K. Puntprevalentiestudie van zorginfecties en antimicrobieel  gebruik in chronische zorginstellingen (HALT-2021). Brussels; 2022.

11. Midthun SJ, Paur R, Lindseth G. Urinary Tract Infections: Does the Smell Really Tell? J Gerontol  Nurs. 2004;30:4–9.

12. Jump RLP, Crnich CJ, Nace DA. Cloudy, Foul-Smelling Urine Not a Criteria for Diagnosis of Urinary Tract Infection in Older Adults. Vol. 17, Journal of the American Medical Directors Association. Elsevier Inc.; 2016. p. 754.

13. Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Vol. 2015, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2015.

14. Williams G, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2023 Apr 17;2023(4). Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD001321.pub6

15. Campagne urineweginfecties voor woonzorgcentra [Internet]. 2023 [cited 2024 Jan 17]. Available from: https://www.zorg-en-gezondheid.be/campagne-urineweginfecties-voor-woonzorgcentra

Figuur 1: Definities van een vermoedelijke en bevestigde urineweginfectie

 

 

Kve/ml = kolonievormende eenheden per milliliter
*      Koorts: 1) éénmalig > 37.8°C oraal/trommelvlies/onder de oksel of 2) herhaaldelijk > 37.2°C oraal/onder de oksel of > 37.5°C rectaal of 3) > 1.1°C ten opzichte van de normale temperatuur van de resident op een bepaalde locatie (oraal, trommelvlies, oksel)
**   Leukocytose: 1) neutrofilie > 14,000 leukocyten/mm³ of 2) een linksverschuiving (>6% staafkernigen of ≥ 1500 staafkernigen/mm³)

Figuur 2: Indicaties voor antimicrobieel voorschrijven bij bewoners van woonzorgcentra, Belgische HALT-studies, 2010-2026 (8)

Figuur reeds gepubliceerd in artikel: Latour K, Catry B, Devleesschauwer B, Buntinx F, De Lepeleire J, Jans B. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in Belgian nursing homes: results of three point prevalence surveys between 2010 and 2016. Archives of Public Health. 2022 Dec 1;80(1), vertaald naar het Nederlands.

Figuur 3: Diagnostische waarde van tekens en symptomen bij het vermoeden van een urineweginfectie (9)

Figuur reeds gepubliceerd in artikel: Latour K, De Lepeleire J, Catry B, Buntinx F. Nursing home residents with suspected urinary tract infections: a diagnostic accuracy study. BMC Geriatr. 2022 Dec 1;22(1), vertaald naar het Nederlands.