Het nationaal rapport van de surveillance van Clostridioides difficile infecties (CDI) in ziekenhuizen is gepubliceerd op onze website:Epidemiology of Clostridioides difficile infections in Belgian hospitals: National report – Data up to and including 2023 | sciensano.be
Belangrijkste resultaten
Het aantal deelnemende ziekenhuizen aan de surveillance van Clostridioides difficile infecties (CDI) nam toe in 2023 (84), vergeleken 2022 (82). Helaas is er een afname van het aantal ziekenhuizen dat stammen stuurt naar het nationale referentiecentrum (van 52 ziekenhuizen naar 47).
Het percentage ziekenhuisgeassocieerde C. difficile-infecties (HA-CDI) daalde licht van 58% in 2022 naar 56% in 2023. De gevallen met vermoedelijke oorsprong ‘acute zorginstelling’ daalden in diezelfde periode van 55% naar 50%. De totale CDI- en HACDI incidentiedichtheid in 2023 was respectievelijk 2,90 en 1,62 per 10.000 hospitalisatie-dagen. Tussen 2022 en 2023 steeg de totale CDI-incidentie, terwijl de HA-CDI incidentie stabiel bleef. • In 2023 zijn de regionale verschillen in HA-CDI incidentie voor de eerste keer in 10 jaar zo duidelijk. In Wallonië is de HA-CDI incidentie per 10.000 hospitalisatie-dagen aanzienlijk gestegen. In Brussel en Vlaanderen werd een aanhoudende dalende trend vastgesteld. In 2023 was de HA-CDI incidentie het hoogst in tertiaire ziekenhuizen, terwijl deze in 2022 vergelijkbaar was met die in secundaire ziekenhuizen, waarbij beide in dat jaar op hetzelfde hoogste niveau stonden.
De meeste CDI kenmerken bleven stabiel, zoals het geslacht, de leeftijd en de status bij ontslag van de patiënt, alsook het aantal terugkerende CDI. In de afgelopen vijf jaar is het aantal gecompliceerde gevallen geleidelijk gestegen van 7% in 2019 tot 10% in 2023.
Er is een zorgwekkende toename van ontbrekende gegevens voor de meeste indicatoren. • De vijf meest geïsoleerde ribotypen in 2023 waren: RT014, RT106, RT002, RT015 en RT020. Het ribotype RT955 dat uitbraken veroorzaakte in andere Europese landen werd niet gedetecteerd in België in 2023. • Alle isolaten waren gevoelig voor antibiotica die momenteel gebruikt worden bij de behandeling van CDI, zoals metronidazol, vancomycine en fidaxomicine. RT012, RT027, RT078 en RT126 werden geassocieerd met resistentie tegen meerdere antimicrobiële stoffen.
In 2022 werden 3,49 CDI en 2,77 CDI per 10.000 hospitalisatie-dagen berekend, zoals gerapporteerd door respectievelijk de gegevens over minimale ziekenhuisopnames en de nationale surveillance. De afgelopen 10 jaar kan er een vergelijkbare stijgende trend worden waargenomen in de incidentie van CDI in beide bronnen.
Het aantal tests gefactureerd voor C. difficile bij ambulante patiënten bleef stijgen in 2023. Dit is de eerste keer in 15 jaar dat het percentage gefactureerde testen bij ziekenhuispatiënten onder de 50% van alle gefactureerde testen is gedaald. • Sterfte met ‘enterocolitis door C. difficile’ als onderliggende oorzaak daalt in 2021 (zoals ook de voorgaande jaren het geval was). De ruwe en gecorrigeerde sterftecijfers waren beide 0,32 sterfgevallen per 100.000 inwoners in 2021.
Jaarlijks vindt een piekperiode plaats tijdens de wintermaanden met verhoogde circulatie van luchtwegkiemen, waardoor respiratoire infecties meer voorkomen, met een toename van de druk op het gezondheidszorgsysteem als gevolg. Om die winterpieken van luchtweginfecties zo goed mogelijk onder controle te houden werd door de Risk Management Group (RMG) het «Winterplan Luchtweginfecties” opgemaakt. De Interministeriële Conferentie Volksgezondheid met alle ministers van Volksgezondheid en welzijn keurden het plan goed.
Dit plan is opgesteld op basis van evaluaties van de voorgaande seizoenen, de wetenschap, voortschrijdend inzicht en de lessen die de coronapandemie ons leerde. Het bevat enkel aanbevelingen en raadgevingen, dus niet langer maatregelen of verplichtingen. Het plan houdt rekening met de meest voorkomende luchtweginfecties in België: influenza (“de griep”), SARS-CoV-2 (“het coronavirus” dat COVID-19 veroorzaakt), het Respiratoir Syncytieel virus (RSV), en de Streptococcus pneumoniae (“de pneumokok”).
Buiten voor COVID dat nog grillige pieken en golven kent, vallen de pieken van de andere infecties qua timing en gedrag redelijk goed te voorspellen. Ruw geschat loopt het winterseizoen van respiratoire pathogenen van september tot april.
Sinds 2001 is er een nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties actief in België. Postoperatieve wondinfecties (PWI) zijn frequent voorkomende zorginfecties en een belangrijke oorzaak van verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die een heelkundige ingreep ondergaan.Momenteel loopt de surveillance op basis van het protocol gepubliceerd in 2010, met een addendum in 2017. De surveillance van PWI zit verankerd als een optionele module in het wettelijk kader voor surveillances van zorginfecties in ziekenhuizen (KB 10-09-2020). De participatiegraad aan deze surveillance is laag, mede gezien de hoge registratielast waar de surveillance mee gepaard gaat.
Om de participatiegraad te verhogen en het protocol uit 2010/2017 up te daten werd er in 2022 gestart met een herziening van het surveillance protocol. Hiervoor werd er een werkgroep opgericht met vertegenwoordigers vanuit de infectiepreventie & controle (IPC) teams van verschillende ziekenhuizen, HOST (Hospital outbreak support) medewerkers en leden van BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy COordination Committee) ter validatie van de protocol wijzigingen, alsook om het protocol beter af te stemmen op de noden van het veld.
In december 2023 werd het vernieuwde protocol gepubliceerd op de Sciensano website (https://www.sciensano.be/nl/biblio/nationale-surveillance-van-postoperatieve-wondinfecties-en-evaluatie-van-perioperatieve-antibiotica). In dit artikel worden de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige protocol versie toegelicht.
Vereenvoudiging en verheldering
Er werden verschillende wijzigingen doorgevoerd ter vereenvoudiging van het protocol en om de registratie last te beperken. In het huidige protocol (2010/2017) dient elke individuele ingreep, uitgevoerd tijdens de surveillanceperiode, worden geregistreerd wat met een grote registratielast gepaard gaat (individuele noemergegevensregistratie). In de protocol update wordt er nu ook een geaggregeerde noemergegevensregistratie optie toegevoegd waarbij men zich kan beperken tot het registreren van het totaal aantal uitgevoerde ingrepen en optioneel het aantal postoperatieve ligdagen in het ziekenhuis. Een geaggregeerde gegevensverzameling kan de registratielast aanzienlijk verminderen, evenwel verliest men informatie met betrekking tot de aanwezigheid van risicofactoren.
Voor de eenduidigheid werden er heldere ontdubbelingsregels opgesteld om meerdere procedures op dezelfde patiënt correct te herleiden tot één of meerdere ingrepen. De periode van opvolging na een ingreep voor de ontwikkeling van een infectie is nu ook vastgelegd per operatiecategorie (30 of 90 dagen) en niet meer zoals in het huidige protocol (2010/2017) op basis van de aanwezigheid van een implantaat, en dit om de invloed van variabiliteit tussen ziekenhuizen te vermijden.
De gevalsdefinities blijven gebaseerd op deze van ECDC om internationale vergelijkbaarheid te behouden.
Operatiecategorieën
PWI-surveillance start met de keuze van één of meerdere operatiecategorieën. Operatiecategorieën zijn gegroepeerde klinisch gelijkaardige chirurgische ingrepen. Deze indeling in operatiecategorieën maakt het mogelijk om postoperatieve wondinfectie incidentie te bepalen in groepen patiënten die gelijkaardige ingrepen ondergaan.
In de protocol update werd de selectie van operatiecategorieën herzien. Tabel 1 toont de mogelijke operatiecategorieën die kunnen opgevolgd worden. De geselecteerde operatiecategorieën zijn ingrepen die frequent worden uitgevoerd hetzij zuiver zijn met een laag infectierisico, of die bij een infectie veel menselijk leed veroorzaken en een belangrijke financiële impact kunnen hebben.
Tabel 1 • Overzicht van aangepaste operatiecategorieën in het nationale protocol van de surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.
De samenstelling van de operatiecategorieën werd ook aangepast aan de Belgische context in samenwerking met de werkgroep, voornamelijk ter vernauwing van de operatiecategorieën met als doel de opvolging te vereenvoudigen (bijvoorbeeld cardiochirurgie werd vernauwd naar enkel hartklepchirurgie).
In het huidige protocol (2010/2017) worden de chirurgische procedures van de geselecteerde operatiecategorieën gedefinieerd met behulp van ICD-9-CM codes. In de protocol update worden de ICD-10-PCS codes gebruikt. Er werd ook een alternatief ontwikkeld voor de ziekenhuizen waar de ICD-10-PCS codes niet beschikbaar zijn of het verkrijgen van deze codes met een lange wachttijd gepaard gaat. Hiertoe werd per operatiecategorie een “kernbeschrijving” uitgewerkt, dit is een beschrijving zonder codes en geeft aan welke procedures al dan niet behoren tot een bepaalde operatiecategorie. De ICD-10-PCS code lijst en de kernbeschrijvingen stemmen overeen; zowel bij gebruik van de ICD-10-PCS codelijst als bij gebruik van de kernbeschrijvingen zullen dezelfde procedures worden geïncludeerd.
Er wordt gevraagd om alle procedures die vallen onder de kernbeschrijving (hetzij de ICD-10-PCS code lijst) en worden uitgevoerd tijdens de surveillance periode op te volgen. Indien een ziekenhuis echter wenst af te wijken van deze kernbeschrijving is dit mogelijk mits dit aan te geven bij het opsturen van data en een beschrijving toe te voegen van de gebruikte inclusie- en exclusiecriteria. Mogelijks kunnen de PWI-gegevens op basis van ziekenhuis eigen selecties niet opgenomen worden in de Belgische referentiepopulatie met het oog op het verkrijgen van representatieve referentie cijfers voor alle Belgische ziekenhuizen per operatiecategorie.
Perioperatieve antibiotica profylaxe
Op vraag van de werkgroep beschrijft het NSIH-SSI protocol nu ook een optionele evaluatie van de naleving van de lokale antibiotica richtlijnen op vlak van perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) toediening. Deelname aan de PAP evaluatie is mogelijk in combinatie met de surveillance van postoperatieve wondinfecties en dit zowel bij de geaggregeerde als de individuele noemergegevens registratie. Deelname aan de PAP evaluatie zonder surveillance van PWI is ook mogelijk.
Door de PAP evaluatie krijgen de deelnemende ziekenhuizen de mogelijkheid om inzicht te krijgen in het gebruik van antibiotica profylaxe in hun ziekenhuis. De kwaliteit van de toegepaste lokale antibiotica gids kan evenwel niet worden geëvalueerd.
De toediening van chirurgische antibiotica profylaxe wordt nagegaan in de PAP evaluatie op vlak van indicatie, product, dosis, dosisschema en timing. Figuur 1 stelt conceptueel voor hoe de evaluatie van de PAP toediening verloopt.
1. Per ingreep wordt eerst nagegaan of er een indicatie is voor PAP toediening en of dit werd toegediend of niet.
2. Vervolgens, enkel indien er een PAP indicatie was en een product werd toegediend, zal er worden nagegaan of hiervoor het geschikte product werd gebruikt. Ingrepen zonder PAP indicatie en waar wel een product werd toegediend, worden niet verder nagekeken op geschiktheid van product, dosis(schema) en timing. Uiteraard wordt er ook geen verdere evaluatie uitgevoerd indien er geen PAP werd toegediend.
3. Verder zal er worden nagegaan of de dosis, dosisschema en timing correct is, indien er een geschikt product werd gebruikt voor PAP toediening en wanneer PAP toediening geïndiceerd was. Ingrepen waar PAP werd toegediend met indicatie, maar met een niet geschikt product, worden niet verder nagekeken naar geschiktheid van dosis(schema) of timing.
Figuur 1 • Opbouw van de perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) evaluatie: schematische voorstelling – nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.
Afhankelijk van de keuze van het ziekenhuis kan de PAP evaluatie beperkt worden tot de indicatie. De evaluatie van het product, de dosis, het dosisschema en de timing zijn optioneel.
Healthdata migratie
In 2024 zal de dataverzameling en de rapportering migreren naar het Healthdata platform, met name HD4DP (Healthdata for dataproviders) voor de datacollectie en Healthstat voor de feedbackrapportage.
Tot wanneer de Healthdata tools actief zullen zijn, blijft het mogelijk om op basis van het huidige protocol (2010/2017) en de huidige tools (NSIHwin) deel te nemen aan de surveillance.
Een overzicht van alle wijzigingen kan in het protocol teruggevonden worden in sectie 1.3 Wijzigingen.
Referencies
M. Vercruyce, K. Mertens. Nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties en evaluatie van perioperatieve antibiotica profylaxe NSIH-SSI protocol 2023 . Brussel, België : Sciensano ; 2023
Joseph Meletiadis, Maria Siopi, Bram Spruijtenburg, Panagiota-Christina Georgiou, Maria Kostoula, Sophia Vourli, Frantzeska Frantzeskaki, Elisabeth Paramythiotou, Jacques F Meis, Iraklis Tsangaris Spyros Pournaras.
Candida auris fungaemia outbreak in a tertiary care academic hospital and emergence of a pan-echinocandin resistant isolate, Greece, 2021 to 2023.
www.eurosurveillance.org
After the start of the COVID-19 pandemic, a rapid rise in reported numbers and wide geographic spread
of Candida auris-related invasive infections has been observed globally. However, the contemporary epidemiology of C. auris fungaemias in Greece remains unknown. An outbreak of C. auris bloodstream infections has been ongoing for almost 3 years in a Greek tertiary care academic hospital, with 89 C.auris-driven episodes appearing in five waves every 6–7 months following peaks in colonisation rates by 3–4 months. All isolates clustered in clade I and were genetically related, 84% were fluconazole-resistant and all were non-resistant to amphotericin B and echinocandins, except one pan-echinocandin-resistant isolate (FKS1S639F mutant) recovered from a patient on empiric therapy with anidulafungin. Notably, C.auris was in 2023 the most prevalent (34%) cause of candidaemia in our hospital. The accelerated and longterm transmission dynamics of C. aurisfungaemia underscore the need for rigorous infection control measures, while antifungal stewardship is warranted to contain the selection of echinocandin-resistant isolates.
Eelco FJ Meijer, Andreas Voss
Should all hospitalized patients colonised with Candida auris be considered for isolation ?
www.eurosurveillance.org
Candida auris is an emerging pathogenic yeast causing nosocomial infections coupled with high mortality mainly in fragile people. It is considered a serious global health threat and classified as critical fungal pathogen on the World Health Organization (WHO) fungal priority pathogens list and listed on the WHO Global research agenda for antimicrobial resistance [1,2]. The organism’s implications for patients and healthcare systems are high because of its potential for rapid resistance development and transmission within and between healthcare settings. The latter is furthered by the fact that C. auris is difficult to detect under routine laboratory conditions. In addition, decolonisation of patients is challenging and mortality rates in those infected are high..
Mara Cristina Ribeiro Furlan, Adriano Menis Ferreira, Larissa da Silva Barcelos, Marcelo Alessandro Rigotti,Alvaro Francisco Lopes de Sousa, Aires Garcia dos Santos Junior, Denise de Andrade, Margarete Teresa Gottardo de Almeida and da Silva Barreto5
Evaluation of disinfection of surfaces at an outpatient unit before and after an intervention program
Furlan et al. BMC Infectious Diseases, 19 :355, 2019.
Background
Cleaning and disinfection processes must be improved so that there is a reduction in environmental contamination of frequent-contact surfaces. The objective of this study was to evaluate cleaning and disinfection of surfaces at a specialized healthcare unit after an intervention program..
Methods
Exploratory, longitudinal, and correlational study carried out in a medium-complexity clinic. Two hundred and forty samples from five surfaces were collected during three phases: diagnosis; implementation of an intervention program; and evaluation of immediate and long-term effects. In total, 720 evaluations were made, performed through three monitoring methods: visual inspection; adenosine triphosphate bioluminescence assay (ATP); and aerobic colony count (ACC). The Wilcoxon, Mann-Whitney, and Fisher’s Exact tests were run to analyze data statistically.
Results
Cleaning and disinfection of surfaces were not being performed properly in most cases. Failure rates of surfaces reached 37.5 and 100% when the ATP and ACC procedures were used, respectively. However, after an intervention program, an improvement occurred. Success rates increased by 43.96% (ATP) and 12.46% (ACC) in phase I, by 70.6% (ATP) and 82.3% (ACC) immediately after interventions, and by 76.52% (ATP) and 85.76% (ACC) two months after the changes, showing that the program was effective.
Conclusion
The present study reveals that implementing intervention actions with a cleaning and healthcare team brings benefits to prevent the spread of pathogenic agents through frequently touched hospital surfaces.
Swee Siang Wong, Cheng Hua Huang, Chiu Chu Yang, Yi Pei Hsieh, Chen Ni Kuo, Yi Ru Chen and Li Ching Chen.
Reducing health care-associated infectionsby implementing separated environmental cleaning management measures by using disposable wipes of four colors
Wong et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 7: 34, 2018.
Background
Environmental cleaning is a fundamental principle of infection control in health care settings. We determined whether implementing separated environmental cleaning management measures in MICU reduced the density of HAI.
Objectives
We performed a 4-month prospective cohort intervention study between August and December 2013, at the MICU of Cathay General hospital. We arranged a training program for all the cleaning staff regarding separated environmental cleaning management measures by using disposable wipes of four colors to clean the patients’ bedside areas, areas at a high risk of contamination, paperwork areas, and public areas. Fifteen high-touch surfaces were selected for cleanliness evaluation by using the adenosine triphosphate (ATP) bioluminescence test. Then data regarding HAI densities in the MICU were collected during the baseline, intervention, and late periods.
Results
A total of 120 ATP readings were obtained. The total number of clean high-touch surfaces increased from 13% to 53%, whereas that of unclean high-touch surface decreased from 47% to 20%. The densities of HAI were 14.32‰ and 14.90‰ during the baseline and intervention periods, respectively. The HAI density did not decrease aftert he intervention period, but it decreased to 9.07‰ during the late period.
Conclusion
Implementing separated environmental cleaning management measures by using disposable wipes of four colors effectively improves cleanliness in MICU environments. However, no decrease in HAI density was observed within the study period. Considering that achieving high levels of hand-hygiene adherence is difficult, improving environmental cleaning is a crucial adjunctive measure for reducing the incidence of HAIs.
Jason P. Burnham, Emily R. Shives, David K. Warren, Jennifer H. Han, Hilary M. Babcock, CDC Prevention Epicenters Program
Assessment of percent positive agreement between fluorescent marker and ATPase for environmental cleaning monitoring during sequential application in an intensive care unit.
Am J Infect Control 2019 nv 16, 48(4) : 454–455
Terminal room cleaning is of critical importance to prevent pathogen transmission, but the optimal cleaning effectiveness assessment modality is still being investigated. We sequentially compared cleanliness assessment agreement between a fluorescent marker and an adenosine triphosphate bioluminescence method, finding no significant differences between modalities.
Ying-Chun Chen RN, Hui-Mei Huang RN, Pei-Yi Lin RN, Zhi-Yuan Shi MD
Comparing visual inspection and performance observation for evaluation of hospital cleanliness
Am J Infect Control, 2021 nov, 49 : 1511−1514
Background
Environmental cleaning is an effective measure to prevent infections. However, performance observation has been rarely delineated. This study aimed to compare correlations among visual inspection, performance observation, and effectiveness by using adenosine triphosphate bioluminescence (ATP bioluminescence) as a comparator to find out which method is better to assess hospital cleanliness. .
Methods
This prospective study was conducted at a medical center from April 2019 to October 2020. Seven high-touch surfaces were evaluated during and after terminal cleaning by performance observation, visual inspection, and ATP bioluminescence..
Results
The scores by performance observation, visual inspection, and ATP were 55.4%, 87.5%, and 26.6% after cleaning. The correlations between performance observation and visual inspection and between performance observation and ATP interpretation were weak positive (’ = 0.300, 0.324, P < .001). No correlation was between the visual inspection and ATP interpretation (’=0.137). The median of ATP readings was lower in “compliant” group by performance observation and “clean” group by visual inspection than “not compliant” group and “not clean” group (P < .001).
Conclusions
Performance observation combined with ATP would be preferred to include to audit cleanliness on high-risk surfaces. Visual inspection would be a rapid and time-saving assessment tool on low-risk surfaces..
Brett G. Mitchell, Alexandra McGhie, Greg Whiteley, Alison Farrington, Lisa Hall, Kate Halton, Nicole M. White
Evaluating bio-burden of frequently touched surfaces using Adenosine Triphosphate bioluminescence (ATP): Results from the Researching Effective Approaches to Cleaning in Hospitals (REACH) trial.
Background : Environmental cleaning is an important approach to reducing healthcare-associated infection. The aim of this short research paper is to describe changes in the efficacy of post-discharge cleaning by examining the amount of bio-burden on frequent touch points (FTPs) in patient areas, using a validated Adenosine Triphosphate (ATP) bioluminescence sampling method. In so doing, we present findings from a secondary outcome of a recent trial, the Researching Effective Approaches to Cleaning in Hospitals (REACH) study.
Methods : The REACH study used a prospective, stepped-wedge randomised cluster design. Cross sectional ATP sampling was conducted at three of the 11 participating hospitals. At each hospital, during the control and intervention phase of the study, six Frequent Touch Points (FTPs) were sampled: toilet flush, bathroom tap, inside bathroom door handle, patient call button, over bed tray table, and bed rails.
Results : Across the three hospitals, 519 surfaces in 49 rooms (control phase) and 2856 surfaces in 251 rooms (intervention phase) were sampled. Bedroom FTP cleaning improved across all three hospitals. The cleaning of bathroom FTPs was generally high from the outset and remained consistent throughout the whole study period. Average cleaning outcomes for bathroom FTPs were consistently high during the control period however outcomes varied.
Marc Verhougstraete, Emily Cooksey, Jennifer-Pearce Walker, Amanda M. Wilson, Madeline S. Lewis, Aaron Yoder, Gabriela Elizondo-Craig, Munthir Almoslem,Emily Forysiak, Mark H. Weir.
Impact of terminal cleaning in rooms previously occupied by patients with healthcare-associated infections
Plos One, 10 : 1-14, 2024
Healthcare associated infections (HAIs) are costly but preventable. A limited understanding of the effects of environmental cleaning on the riskiest HAI associated pathogens is a current challenge in HAI prevention. This project aimed to quantify the effects of terminal hospital cleaning practices on HAI pathogens via environmental sampling in three hospitals located throughout the United States. Surfaces were swabbed from 36 occupied patient rooms with a laboratory-confirmed, hospital- or community-acquired infection of at least one of the four pathogens of interest (i.e., Acinetobacter baumannii (A. baumannii), methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant Enterococcus faecalis/faecium (VRE), and Clostridioides difficile (C. difficile)). Six nonporous, high touch surfaces (i.e., chair handrail, bed handrail, nurse call button, desk surface, bathroom counter near the sink, and a grab bar near the toilet) were sampled in each room for Adenosine Triphosphate (ATP) and the four pathogens of interest before and after terminal cleaning. The four pathogens of interest were detected on surfaces before and after terminal cleaning, but their levels were generally reduced. Overall, C. difficile was confirmed on the desk (n = 2), while MRSA (n = 24) and VRE (n = 25) were confirmed on all surface types before terminal cleaning.
After cleaning, only MRSA (n = 6) on bed handrail, chair handrail, and nurse call button and VRE (n = 5) on bathroom sink, bed handrail, nurse call button, toilet grab bar, and C. difficile (n = 1) were confirmed. At 2 of the 3 hospitals, pathogens were generally reduced by >99% during terminal cleaning. One hospital showed that VRE increased after terminal cleaning, MRSA was reduced by 73% on the nurse call button, and VRE was reduced by only 50% on the bathroom sink. ATP detections did not correlate with any pathogen concentration.
This study highlights the importance of terminal cleaning and indicates room for improvement in cleaning practices to reduce surface contamination throughout hospital rooms.
Een betrouwbare en veilige veneuze toegang via een centraal veneuze katheter is cruciaal voor patiënten in verschillende klinische settings gaande van parenterale voeding en medicatie tot hemodialyse.1-2 Echter bestaat er steeds een risico op centrale lijn geassocieerde bloedstroominfecties (CLABSI) met verlengde hospitalisatieduur, verhoogde kosten, morbiditeit en mortaliteit van patiënten als gevolg 1-2
Bij een bloedstroominfectie kunnen pathogenen via een extraluminale of intraluminale weg de bloedbaan bereiken3. De extraluminale contaminatie gebeurt door het binnendringen van micro-organismen via de huid bij het insteekpunt direct in de bloedbaan. Een goede ontsmettingstechniek bij het plaatsen van de katheter en de vervanging van het verband, net zoals het gebruik van een chloorhexidineverband4 kunnen dit voorkomen. De intraluminale route start bij de katheterhub of de naaldloze connector waarlangs micro-organismen kunnen binnendringen. Deze hechten zich vast aan de wand en het interne lumen van de katheter. Zo kan er een biofilm worden gevormd die zich vervolgens kan verspreiden via de bloedbaan. Ter preventie van intraluminale contaminatie moeten katheterhubs worden gedesinfecteerd volgens de procedure, «scrub the hub»of ook wel «actieve desinfectie» genoemd. Dit gebeurt met een compres en desinfecterende vloeistof (alcoholisch) gedurende meer dan 5 seconden, ideaal 15 seconden.5 Gezien de duurtijd en techniek van de ‘scrubbing’ meestal niet omschreven staat in protocols en de compliance dus varieert bij de zorgverstrekkers, is de desinfectie van de hub vaak onvoldoende. Dit alles zorgt voor een groter risico op CLABSI.6
Desinfecterende afsluitdopjes werden ontwikkeld om de variatie qua technieken te omzeilen en hierdoor het aantal CLABSI te reduceren. Deze plastic afsluitdopjes bevatten een foam met desinfecterend product, meestal alcohol 70°, die werkzaam is na 1 minuut. De single-use dopjes worden op de naaldloze connector geschroefd waardoor de toegangspoort zich continu in het desinfecterend product bevindt (passieve desinfectie) en blijft ter plaatse tot de volgende inspuiting/aansluiting of tot maximum 1 week. Na verwijdering mag het dopje niet meer worden hergebruikt. Naast een betere desinfectie wordt de toegangspoort zo afgeschermd van contact of luchtcontaminatie. Er bestaan ook desinfecterende dopjes voor driewegkranen (zie fig.1).
Fig.1 (Bron: Gillis V. 2022)
Deze afsluitdopjes werden reeds in 2002 door Maki 7 naar voor geschoven als veelbelovende methode om de desinfectie van veneuze toegangen te voorzien. In een vitro studie werd aangetoond dat het gebruik van deze desinfectiedopjes, de kolonisatie van de hub vermindert met meer dan 5 Log10 KVE (Kolonievormende eenheden) en zo het risico op een CLABSI kan reduceren6. In 2019 noemde het National Institute of Health and Care Excellence (NICE) desinfecterende afsluitdopjes als een mogelijke interventie om CLABSI te verminderen. Vanwege onvoldoende bewijs werd verder onderzoek aanbevolen om hun klinisch voordeel te beoordelen. Intussen zijn er ettelijke artikels en reviews geschreven over dit onderwerp en toch is nog steeds de actieve desinfectie de aanbevolen methode in de preventiebundel katheterzorg en worden de desinfecterende afsluitdopjes nog niet algemeen gebruikt in onze ziekenhuizen.
Dit artikel heeft als doel een korte impressie te geven van de huidige inzichten in de literatuur.
Methoden
Via Medline, Google Scholar, Web of Science en Cochrane werd met volgende zoekterm ‘Disinfection cap AND central line infections’ gezocht naar recente systematic reviews (2021-2023). Twee meta-analyses 8-9 die de CLABSI-cijfers bij gebruik van desinfecterende afsluitdopjes versus «scrub the hub» vergeleken, werden weerhouden. Er werd ook gekeken naar de doeltreffendheid van de desinfecterende afsluitdopjes in relevante subgroepen (leeftijd, firma, klinische setting), veiligheid, compliance en kosten. Resultaten worden weergegeven als relatief risico (RR) met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI – confidence interval).
Resultaten
De meeste geïncludeerde studies zijn pre/post interventionele studies, maar recent verschenen er ook enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT). Bij Tejada et al.8 werden veertien studies geïncludeerd waarbij twee RCT. Gillis et al 9 includeerden drie RCT’s en twaalf pre/post interventionele studies. De resultaten van het merendeel van de geïncludeerde studies zijn gelijklopend.
Er is een grote heterogeniteit omdat zowel kinderen als volwassenen op intensieve zorgen (IZ) en niet-intensieve zorgen (niet-IZ) en dagoncologie 10 werden geïncludeerd. Dit kan ook te verklaren zijn door de grote spreiding in patiëntenpopulaties waarbij centraal veneuze katheters worden gebruikt.
Ten opzichte van de controlegroep met manuele desinfectie werd er in de interventiegroep met de desinfecterende afsluitdopjes een lager risico op CLABSI gevonden (RR 0.65, 95% CI 0.55-0.76; P<0.00001)9 wat in lijn is met de resultaten van vorige meta-analyses (RR 0.43-0.60)8. Ook in de subgroepen was er een duidelijke daling in de CLABSI-incidentie op te merken, zelfs op intensieve zorg (RR 0.36 , 95% CI 0.15-0.18; P=.02) met dagelijks een groot aantal aansluitmomenten. Bij de niet-intensieve zorgenafdelingen was er een gelijkaardige reductie van 0.63 maar echter niet significant (95%CI 0.33-1.18; P=.15). Dit kan worden verklaard door het relatief lager aantal geïncludeerde studies bij niet-intensieve populaties.
Slechts enkele studies rapporteren over de veiligheid van de desinfecterende afsluitdopjes. In vitro studies 11-12 over Swabcap vonden lekkage van alcohol door het membraan. Echter is de mogelijke klinische betekenis hiervan onbekend; hiervoor is nog verder onderzoek nodig. De Curos™ (3M™) en SwabCap™ (ICU-medical) verschillen in ontwerp (o.a. de flexibiliteit van de foam) en techniek (opdraaien versus opduwen). Het risico op intoxicatie kan verminderd worden door de naaldloze connector te laten drogen aan de lucht, vóór het inspuiten van medicatie of aansluiten van intraveneuze vloeistoffen. Tussen de geïncludeerde studies bleek er geen verschil in reductie van CLABSI tussen de verschillende desinfecterende afsluitdopjes.
Het belang van de naleving (compliantie) bij het gebruik van de desinfecterende afsluitdopjes wordt duidelijk beklemtoond. Alle studies wijzen op het gebruiksgemak en tijdsbesparing t.o.v. de ‘scrub the hub’ methode.De tijdsbesparing wordt erg geapprecieerd door de zorgverstrekkers wat resulteert in een hoge compliantie. Zo vonden Merrill et al. een sterk verband tussen het gebruik van de desinfecterende afsluitdopjes en een daling van het CLABSI-percentage: een stijging van 10% in de naleving resulteerde in een daling van het CLABSI-percentage met 7% (incidentieratio 0,93)14.
Door de kleur van de desinfecterende afsluitdopjes zijn de toegangspoorten duidelijk zichtbaar en is het ook gemakkelijker om de compliantie te monitoren. Er kan een variatie in compliantie zijn, maar educatie, monitoring alsook de beschikbaarheid van strips met desinfecterende afsluitdopjes ter hoogte van de infuusstaanders kunnen de compliantie aanzienlijk verhogen. Dit hebben we zelf kunnen constateren op onze afdelingen intensieve zorg van het UZ Brussel: de ervaren tijdswinst, maar ook de onmiddellijke beschikbaarheid waren belangrijke factoren voor een snelle implementatie en blijvende compliantie.
Kosteneffectiviteit is belangrijk bij de implementatie van nieuw materiaal. De kost van één desinfecterend afsluitdopje is laag, maar verschillende aansluitingen per dag en dit bij alle patiënten met een centrale veneuze katheter, impliceert een aanzienlijke kost. Ondanks verschillen in de kosten-baten analyse tussen de verschillende studies, is er toch een duidelijke impact op de lengte van de hospitalisatie en daaruit volgende kosten.
Heterogeniteit tussen de studies en het hoge risico op bias zijn belangrijke beperkingen bij deze meta-analyses.
Conclusie
De meest recente klinische studies13 blijven het gebruik van desinfecterende afsluitdopjes met passieve maar continue desinfectie ondersteunen. Ondanks de beperkte methodologische kwaliteit van deze studies lijkt het gebruik een effectieve strategie om de CLABSI-incidentie te verminderen. Deze dopjes zijn veilig, worden goed en graag gebruikt door de zorgverstrekkers en zijn bovendien tijdbesparend. Dit is zeker van belang bij de steeds toenemende werklast in de zorg15 waardoor het aantal CLABSI toeneemt.
Ondanks het gebrek aan ondersteunend bewijs in de pediatrische context, gebruiken veel neonatale intensieve zorgeenheden (NICUs) desinfecterende dopjes zonder klinisch significante bijwerkingen te melden. Een onderzoek uitgevoerd door de SHEA Pediatric Leadership Council toonde aan dat een derde (9 van de 27) van de deelnemende NICUs desinfecterende afsluitdopjes gebruikte voor alle toegangspoorten van de intraveneuze toedieningsset bij alle NICU-patiënten 16 .
Gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies van hoge kwaliteit en in verschillende patiëntenpopulaties met verschillende infectierisico’s blijven dus nodig om de kosteneffectiviteit definitief duidelijk te stellen en deze maatregel vast op te nemen in de preventiebundels.
Referenties
1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006 ; 81 : 1159-1171
2. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access–a systematic review. Crit Care Med. 2002 ; 30 : 454-460
3.Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit. Crit Care. 2010 ; 14: 212
4. Mireia Puig-Asensio, Alexandre R. Marra, Christopher A. Childs, Mary E. Kukla, Eli N. Perencevich, Marin L. Schweizer Effectiveness of chlorhexidine dressings to prevent catheter-related bloodstream infections. Does one size fit all? A systematic literature review and meta-analysis ICHE. 2020;, 41, 1388–1395
5. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: Update ICHE.2014; 35 nr 8
6. Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Elliott TSJ. An in vitro comparison of standard cleaning to a continuous passive disinfection cap for the decontamination of needle-free connectors. Antimicrob Resist Infect Control. 2018; 7: 50
7. Menyhay S, Maki D. Disinfection of needleless catheter connectors and access ports with alcohol may not prevent microbial entry: the promise of a novel antiseptic-barrier cap. ICHE. 2006; 27: 23-7
8. Tejada S, Leal-Dos-Santos M, Peña-López Y, Blot S, Alp E, Rello J. Antiseptic barrier caps in central line-associated bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2022; 69: 34-40
9. Gillis VE, Es MJ van, Wouters Y et al. Antiseptic barrier caps to prevent central line-associated bloodstream infections: A systematic review and meta-analysis Am. J. Infect Control 2023; 7: 827-835
10. Milstone AM, Rosenberg C, Yenokyan G, Koontz DW, Miller MR. Alcohol-impregnated caps and ambulatory central-line-associated bloodstream infections (CLABSIs): A randomized clinical trial. ICHE. 2021; 42: 431-439.
11. Sauron C, Jouvet P, Pinard G, Goudreault D, Martin B, Rival B, et al. Using isopropyl alcohol impregnated disinfection caps in the neonatal intensive care unit can cause isopropyl alcohol toxicity. Acta Paediatr. 2015; 104: 489-93
12. Hjalmarsson, LB, Hagberg, J, Schollin, J, Ohlin, A. Leakage of isopropanol from port protectors used in neonatal care—results from an in vitro study. PLoS One 2020; 15
13. Marianne Person ; Jessica Biggs; Elizabeth Ross ; and Margaret Harvey, College of Nursing – The University of Tennessee Health Science Center – Memphis, TNCentral Line Associated Blood Stream Infection Prevention with Use of Disinfection Caps: A Scoping Review -2022. Paper
14. Merrill KC, Sumner S, Linford L, Taylor C, Macintosh C. Impact of universal disinfectant cap implementation on central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014 ; 42 : 1274–1277.
15. Yuefeng Hou,, Leah P Griffin, Kari Ertmer, Stéphanie F Bernatchez, Tarja J Kärpänen, Maria Palka-SantiniEffectiveness of of Disinfecting Caps for Intravenous Access Points in Reducing Central Line-Associated Bloodstream Infections, Clinical Utilization, and Cost of Care During COVID-1ClinicoEconomics and Outcomes Research 2023; 15: 477–486
16. Martha Muller, Kristina A. Bryant, Claudia Espinosa, Jill A. Jones, Caroline Quach, Jessica R. Rindels, Dan L. Stewart, Kenneth M. Zangwill and Pablo J. Sánchez SHEA Neonatal Intensive Care Unit (NICU) White Paper Series: Practical approaches for the prevention of central-line–associated bloodstream infections, ICHE. 2023; 44: 550–564
Dit artikel is een herwerking van een eerder gepubliceerd manuscript in Antimicrobial Resistance & Infection Control (BioMed Central), zie referentie [1]. Lijst van originele auteurs; Hannelore Hamerlinck, Annelies Aerssens, Jerina Boelens, Andrea Dehaene, Michael McMahon, Anne-Sophie Messiaen, Stien Vandendriesssche, Anja Velghe, Isabel Leroux-Roels, Bruno Verhasselt.
Introductie
Carbapenemase Producerende Enterobacteriën (CPE) werden door de Wereldgezondheidsorganisatie geclassificeerd als een prioriteit 1 (kritieke) ziekteverwekker in de ranglijst van antibioticaresistente bacteriën [2]. Kolonisatie met CPE wordt geassocieerd met een kans van 16,5% op infectie, een kans die aanzienlijk stijgt bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten [3, 4]. Aangezien CPE meestal multiresistent zijn, zijn infecties vaak moeilijk te behandelen omdat slechts weinig antibiotica-opties beschikbaar zijn. De klinische uitkomst bij patiënten is daarom slecht en de algehele morbiditeit, verblijfsduur en mortaliteit zijn verhoogd in vergelijking met gevallen van infectie met niet-carbapenemase-producerende Enterobacterales [4].
Citrobacter freundii is een facultatieve anaerobe Gram-negatieve staaf die voorkomt in bodem, water, voedsel en darmen. Het wordt vaak beschouwd als een onschadelijke contaminant of kolonisator. Citrobacter spp. infectie kan echter zeer ernstig zijn en moeilijk te behandelen, vooral bij pasgeborenen, oudere volwassenen en immuungecompromitteerde patiënten [5]. Er is steeds meer bewijs dat Citrobacter freundii een groeiende rol speelt in CPE-uitbraken in zorginstellingen [6, 7].
Kolonisatie van CPE bij patiënten komt meestal voor in het maagdarmkanaal, waardoor aanwezigheid in ziekenhuisafvalwater kan worden verwacht. Ziekenhuis sanitaire voorzieningen, zoals wastafels, toiletten en douches, worden erkend als reservoirs voor CPE [7, 8]. De waterrijke omgeving creëert gunstige omstandigheden voor microbiële kolonisatie. Daarnaast is in verschillende zorginstellingen aangetoond dat toiletwater fungeert als een geschikt reservoir voor CPE transmissie, dit ook in de brandwondeneenheid van onze eigen instelling [9].
Afvalwaterleidingen worden verondersteld een mogelijke route van verspreiding te zijn. Echter is er weinig bekend over het belang van afvalwaterleidingen als verspreidingsroute in een ziekenhuisomgeving. In ons onderzoek werden klinische en omgevings-isolaten van CPE C. freundii, verzameld tussen 2015 en 2022, onderzocht op klonale verwantschap met behulp van whole genome sequencing (WGS) en daaropvolgende core genome multilocus sequence typing (cgMLST) analyse. Door de rol van sanitaire installaties in patiënten-badkamers en het afvalwater afvoersysteem als reservoirs en transmissieroutes te onderzoeken, streven we naar meer begrip van transmissieroutes en naar invoeren van gerichte preventieve maatregelen.
Methode
Na het vaststellen van een onverwacht hoge frequentie van Carbapenemase-producerende Citrobacter freundii bij patiënten op de geriatrische afdeling van het UZ Gent, is er een retrospectieve moleculaire analyse uitgevoerd op bacteriële isolaten van patiënten (30) en omgevingsstalen (23) om meer diepgaand inzicht te verkrijgen. De staalafnames vonden plaats tussen 2015 en 2022.
De conventionele analyses omvatten het identificeren van bacteriën met MALDI-TOF MS en het detecteren van carbapenemase met PCR [9]. Daarna werd bij geselecteerde isolaten DNA-extractie uitgevoerd, gevolgd door shotgun whole genome sequencing met behulp van Illumina-sequencing (HiSeq 3000 / NovaSeq 6000). De bekomen data werden geanalyseerd aan de hand van Core genome MLST analyse (cgMLST) waarbij kan worden bepaald of isolaten gerelateerd zijn aan elkaar (minder dan 20 allelen verschil) of niet (meer dan 40 allelen verschil).
De onderzochte geriatrische afdeling bestaat uit 17 patiëntenkamers aan dezelfde zijde van de gang, elke kamer heeft een kleine badkamer. Grijs (wastafel/douche) en bruin (toilet) water worden via verschillende naastgelegen leidingen getransporteerd in 2 circuits (kamer R1-R9 en kamer R10-R16). Bij opname op de geriatrische afdeling werden alle patiënten standaard gescreend op CPE met een rectaal uitstrijkje. Bij een positieve CPE-test tijdens de ziekenhuisopname volgde wekelijkse screening van alle andere patiënten. CPE-positieve patiënten werden in isolatie gehouden, met strenge reinigingsprocedures na ontslag. Dagelijks werden alle kamers gepoetst.
Resultaten
CPE detectie
Gedurende een decennium (2012-2021) zijn één of meerdere CPE-soorten geïsoleerd bij 65 individuele patiënten op de geriatrische afdeling van het UZ Gent, waarbij 14 patiënten een infectie ontwikkelden. Het overgrote deel van de gevallen was nosocomiaal (92,3%), en bij bijna de helft van de patiënten werd Citrobacter freundii gedetecteerd (47,7%), zoals weergegeven in Figuur 1. Andere veelvoorkomende soorten waren K. pneumoniae (38,4%) en E. coli (29,2%).
Het onderzoek van de omgeving concentreerde zich op toiletwater, doucheafvoeren en wastafelafvoeren, waarbij positieve omgevingen regelmatig werden gevolgd. Daarnaast zijn ook de verzamelleidingen van het afvalwater (grijs en bruin) onderzocht. In totaal testten 77 van de 389 omgevingsmonsters positief voor één of meer carbapenemasen, zoals geïllustreerd in Figuur 1. De hoogste detectiepercentages werden vastgesteld in de doucheafvoeren (38,2%) en toiletwatermonsters (25,0%). De CPE-positiviteitspercentages in monsters van wastafelafvoeren waren tien keer lager (3,3%). Citrobacter freundii was de meest voorkomende soort (52,1%), gevolgd door het Enterobacter cloacae complex (41,1%), Klebsiella pneumoniae (9,6%) en Klebsiella oxytoca (6,8%).
Cluster-analyse
Om de klonale verwantschap tussen patiënten- en omgevingsisolaten te onderzoeken, werd ‘whole genome sequencing’ (WGS) uitgevoerd uit op 53 Citrobacter freundii-isolaten. Clustering, gebaseerd op de ‘minimum spanning tree’ gecreëerd na cgMLST-analyse, toonde 12 gevallen waarin géén klonale relatie kon worden gevonden: «sporadisch», zie Figuur 2&3. De overige 41 isolaten werden ingedeeld in 5 verschillende clusters: Cluster A-E.
ClusterB (ST170) omvat 12 isolaten waarvan er 9 nauw verwant zijn en 4 meer afgelegen. Alle monsters, behalve één, werden afgenomen in dezelfde kamer: R06, zie Figuur 3. Het eerste isolaat was afkomstig van een patiënt in 2015 en het laatste van een monster van de afvoerleiding van bruin water afgevoerd van kamers R01-R09 afgenomen in 2022. In totaal werden 8 patiënten, gecategoriseerd als nosocomiaal, verbonden met deze cluster. Een periode van 3 jaar scheidt de tweede (2015) en derde (2018) patiënt. De terugkeer van de kloon in 2018 kon niet worden verklaard door herintroductie door een eerdere bewoner. In 2017 werd echter dezelfde ClusterB-kloon gedetecteerd in het toiletwater van kamer R06. Een geassocieerde kloon werd opnieuw gevonden in het toiletwater in 2019 en in 2021, wat wijst op de vermoedelijke aanwezigheid van een reservoir in het toilet. Een vergelijkbare situatie werd opgemerkt in ClusterC (ST421). Deze cluster bestaat uit 2 patiënten-isolaten en 1 toilet-isolaat, allen afgenomen in dezelfde kamer: R02. De monsters werden meer dan een jaar na elkaar verzameld (2018, 2019 en 2021).
ClusterA (ST22) telt 21 isolaten, waarvan er 12 afkomstig zijn van patiënten die tussen 2018 en 2021 zijn bemonsterd. In de loop van de onderzochte tijd lijkt de cluster geleidelijk door de gang te verschuiven, beginnend bij de kamers in de tweede helft van de gang en zich uitstrekkend tot de kamers aan het begin, zoals te zien in figuur 3. De meeste patiëntgevallen waren enkele maanden van elkaar gescheiden; daarom werd vermoed dat er een reservoir in de omgeving aanwezig was. Isolaten uit 6 toiletmonsters en 2 doucheafvoeren werden geclassificeerd tot dezelfde cluster. In kamer R04 kon de aanwezigheid van Citrobacter freundii ClusterA reeds weken vóór de diagnose van de eerste ClusterA-patiënt in deze kamer bevestigd worden. Uiteindelijk (2022) werd ClusterA ook gedetecteerd in de afvoerleiding die het grijze water van kamers R01-R09 afvoert.
Discussie
Waterreservoirs
Waterreservoirs spelen een cruciale rol in de overdracht van CPE, dit werd reeds meermaals beschreven voor wastafels [3]. In onze studie bleken monsters van toiletwater en doucheafvoer vaker positief voor CPE dan de afvoerputjes van wastafels. De cgMLST-analyse toonde twee clusters die exclusief voorkwamen in specifieke kamers. Deze clusters werden ook aangetroffen in het toiletwater van de betreffende kamers. Hoewel het moeilijk te bewijzen is of het toilet fungeert als ontvanger dan wel als verspreider [10], wordt hier toch een verspreidende rol vermoed, gezien de clusters gedurende meerdere jaren detecteerbaar waren, zelfs op momenten dat er geen CPE-positieve patiënt in de kamer was. De overdracht zou kunnen worden veroorzaakt door de vorming van druppels of bioaerosol, zoals ook is beschreven bij andere CPE-uitbraken [8, 9]. Door toiletspoeling en daaropvolgende vorming van bioaerosol kunnen (pathogene) bacteriën zich verspreiden in het gebied (> 0,5 m) en langdurig in de lucht blijven (> 15 min), wat kan leiden tot overdracht via huidcontact, oppervlaktebesmetting of inademing [11]. Bovendien kan overdracht plaatsvinden via de verspreiding van druppels tijdens het doorspoelen van het toilet en het plassen [12]. Deze hypothese van sanitaire voorzieningen die een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van een reservoir voor multidrugresistente organismen wordt steeds vaker gepostuleerd, vooral op afdelingen met een hoge blootstelling aan antibiotica [13].
Migratie via biofilm
De grootste cluster van CPE-positieve Citrobacter freundii verspreidde zich over de gehele afdeling. Een aanzienlijk deel van de overdrachten kon niet worden verklaard door patiënt-tot-patiënt-overdracht vanwege lange intervallen tussen opnames, vaak van enkele maanden. Eerder onderzoek in het UZ Gent onthulde de afvoerleidingen als een mogelijke route voor CPE-kruisbesmetting tussen kamers via de retrograde migratie van biofilms [9]. We veronderstellen een vergelijkbaar mechanisme voor de verspreiding van deze grote cluster. We gaan ervan uit dat de interne overdracht via de retrograde vorming van biofilm in de afvoerleidingen zich minstens in 3 situaties heeft voorgedaan. Bovendien wordt deze hypothese ondersteund door de detectie van de cluster in de afvoerpijp van het grijze water op enkele meters afstand, meer dan een jaar na de detectie van de laatste patiënt in de cluster. Onderzoek met Escherichia coli-stammen heeft aangetoond dat verspreiding via biofilm van afvoerleidingen naar afvoerputjes in een ziekenhuisomgeving kan plaatsvinden met een snelheid van ongeveer 2,5 cm per dag [14]. Theoretisch gezien zou een afstand van enkele meter in minder dan 6 maanden kunnen worden overbrugd, wat realistisch lijkt gezien het tijdsbestek van gebeurtenissen in onze studie. Voor zover wij weten, is een CPE-biofilmverspreiding van meerdere meters via afvoerleidingen nog niet beschreven.
Elimineren van de reservoirs
In 2020 was er duidelijk sprake van minder CPE-patiëntgevallen. Dit zou mogelijk kunnen worden toegeschreven aan een grotere naleving van handhygiëne en schoonmaakprotocollen tijdens de SARS-CoV-2-pandemie. Een andere bijdragende factor zou de dagelijkse desinfectie van toiletten met een verdunde bleekwater-oplossing van december 2019 tot januari 2021 kunnen zijn. Hoewel regelmatige reiniging met bleekmiddel of azijnzuur tijdelijk resistente micro-organismen kan verminderen, wordt het vervangen van verontreinigde reservoirs vaak als de meest effectieve methode beschouwd. Echter, het vervangen van sanitaire installaties garandeert geen succes vanwege het risico op herkolonisatie door patiënten of retrograde migratie van biofilms in het rioolsysteem. Een experiment met een nieuw toilet in één kamer toonde herkolonisatie binnen twee weken aan. Volledige verwijdering van wastafels en waterloze patiëntenzorg is gunstig gebleken in sommige omgevingen, maar deze maatregelen zijn uitdagend in reguliere ziekenhuisafdelingen [15]. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie suggereert dat een combinatie van chemische, mechanische en thermische reiniging tot aan het P-sifon-niveau de beste korte-termijn desinfectie biedt voor afvoerputjes van wastafels en douches, maar implementatie van deze methoden in P-sifons van douches en toiletten is niet evident [16].
Verminderen van de blootstelling
Wassen zonder water, door het gebruik van reinigingsdoekjes, is standaard geïmplementeerd op de afdeling. Opmerkelijk is dat de douches al zelden werden gebruikt door de geriatrische populatie. Daarnaast werden tijdens de eerste maanden van de pandemie (mei 2020) gedrukte stickers met de tekst «Sluit het toiletdeksel bij het doorspoelen» op alle toiletten geplaatst om de verspreiding van micro-organismen naar omringende oppervlakken te verminderen. Het is echter onduidelijk in hoeverre deze instructie werd opgevolgd. Ziekenhuisbadkamers zijn vaak klein met de wastafels, het toilet en de douche dicht bij elkaar. Dit kan leiden tot kruisbesmetting van sanitaire installaties via bioaerosols. Daarom worden toiletten het best geïnstalleerd in een aparte ruimte, of alternatief kunnen spatschermen een fysieke barrière bieden. Een nieuwe techniek om bioaerosol- en druppelverspreiding van water in de toiletpot te verminderen, is het creëren van een schuimlaag, zoals beschreven door Arena et al. [12]. Om het probleem van biofilm-verspreiding aan te pakken, is het ontwerp en onderhoud van het ziekenhuisleidingwerk van cruciaal belang. Biofilm-vorming wordt bevorderd door stilstaand water, pijpcorrosie, warme kamertemperaturen en beschikbare voedingsstoffen. Het leidingsysteem en het gebruik van sanitaire voorzieningen moeten daarom worden beoordeeld en verbeterd waar mogelijk, mogelijk met behulp van richtlijnen zoals die van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ten slotte wordt het gedrag van zorgverleners ook beschouwd als een cruciale factor, wat naleving van richtlijnen voor handhygiëne en correct gebruik van sanitaire voorzieningen omvat.
Conclusie
Deze retrospectieve studie wijst sterk op de betrokkenheid van sanitaire voorzieningen en afvoerleidingen bij de verspreiding en transmissie van CPE in een ziekenhuisomgeving. Met behulp van cgMLST werd klonaliteit aangetoond in vijf clusters van CPE Citrobacter freundii. Drie clusters omvatten zowel patiënt-isolaten als isolaten uit toiletwater en doucheafvoeren. Indirecte transmissie lijkt plaats te vinden via de vorming van bioaerosols en druppels tijdens het spoelen, urineren of douchen. In meer dan een derde van de kamers op de geriatrische afdeling was het toiletwater of de douchegoot gekoloniseerd met dezelfde Citrobacter freundii cluster. Ondanks contactisolatiemaatregelen en reinigings- en desinfectieprocedures lijkt de verspreiding zich geleidelijk over meerdere jaren te hebben voorgedaan. Bovendien werden isolaten van dezelfde stam gedetecteerd in de afvoerleiding van het afvalwater. Daarom suggereren we dat interne verspreiding plaatsvond via het afvoersysteem door retrograde vorming van biofilms. Een multidisciplinaire aanpak is nodig om dit complexe probleem aan te pakken, inclusief het verbeteren van het gebruik, de reiniging, het ontwerp en het onderhoud van sanitair en leidingen binnen zorginstellingen.
Figuur 1: Visualisatie van carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE) per species in de loop van de tijd in patiënt- en omgevingsstalen op de geriatrische afdeling van UZ Gent [1].
Screenshot
Figuur 2: Clusteranalyse van 53 Citrobacter freundii-isolaten [1].
Screenshot
Een cladogram visualiseert de resultaten van de hiërarchische clustering van cgMLST analyse. Bacteriële isolaten die in een cluster zitten (groen, rood, paars, grijs, blauw) hebben onderling minder dan 20 allelen verschil. Isolaten die geassocieerd zijn hebben onderling minder dan 40 allelen verschil. Alle andere worden gecategoriseerd als “sporadisch” (geel).
Figuur 3: Visualisatie van 53 Citrobacter freundii-isolaten in de loop van de tijd op basis van de verzamellocatie [1].
Screenshot
BW=bruin water, GW=grijs water, P=groep afvalwaterleidingen (P01 verzamelt kamers R01 tot R09; P03 verzamelt kamers R10 tot R16), R=kamernummer van de patiënt. De bacteriële isolaten zijn gekleurd op basis van toegewezen cluster, patiënt-isolaten worden aangegeven met een binnenste stip.
Referenties
1. Hamerlinck, H., et al., Sanitary installations and wastewater plumbing as reservoir for the long-term circulation and transmission of carbapenemase producing Citrobacter freundii clones in a hospital setting. Antimicrob Resist Infect Control, 2023. 12(1): p. 58.
2. Tacconelli, E., et al., Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. The Lancet Infectious Diseases, 2018. 18(3): p. 318-327.
3. Kizny Gordon, A.E., et al., The Hospital Water Environment as a Reservoir for Carbapenem-Resistant Organisms Causing Hospital-Acquired Infections-A Systematic Review of the Literature. Clin Infect Dis, 2017. 64(10): p. 1435-1444.
4. Tischendorf, J., R.A. de Avila, and N. Safdar, Risk of infection following colonization with carbapenem-resistant Enterobactericeae: A systematic review. Am J Infect Control, 2016. 44(5): p. 539-43.
5. Lipsky, B.A.H.I., E. W.; Smith, A. A.; Plorde, J. J., Citrobacter Infections in Humans: Experience at the Seattle Veterans Administration Medical Center and a Review of Literature. Reviews of Infectious Diseases, 1980. 2(5).
6. Yao, Y., et al., Carbapenem-Resistant Citrobacter spp. as an Emerging Concern in the Hospital-Setting: Results From a Genome-Based Regional Surveillance Study. Front Cell Infect Microbiol, 2021. 11: p. 744431.
7. Jolivet, S., et al., Outbreak of OXA-48-producing Enterobacterales in a haematological ward associated with an uncommon environmental reservoir, France, 2016 to 2019. Euro Surveill, 2021. 26(21).
8. Smismans, A., et al., New environmental reservoir of CPE in hospitals. The Lancet Infectious Diseases, 2019. 19(6): p. 580-581.
9. Heireman, L., et al., Toilet drain water as a potential source of hospital room-to-room transmission of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae. J Hosp Infect, 2020. 106(2): p. 232-239.
10. Park, S.C., et al., Risk Factors Associated with Carbapenemase-Producing Enterobacterales (CPE) Positivity in the Hospital Wastewater Environment. Appl Environ Microbiol, 2020. 86(24).
11. Knowlton, S.D., et al., Bioaerosol concentrations generated from toilet flushing in a hospital-based patient care setting. Antimicrob Resist Infect Control, 2018. 7: p. 16.
12. Arena, F., et al., Droplets generated from toilets during urination as a possible vehicle of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Resist Infect Control, 2021. 10(1): p. 149.
13. Neidhofer, C., et al., Hospital sanitary facilities on wards with high antibiotic exposure play an important role in maintaining a reservoir of resistant pathogens, even over many years. Antimicrob Resist Infect Control, 2023. 12(1): p. 33.
14. Kotay, S., et al., Spread from the Sink to the Patient: In Situ Study Using Green Fluorescent Protein (GFP)-Expressing Escherichia coli To Model Bacterial Dispersion from Hand-Washing Sink-Trap Reservoirs. Appl Environ Microbiol, 2017. 83(8).
15. Shaw, E., et al., Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit. J Hosp Infect, 2018. 98(3): p. 275-281.
16. Jamal, A.J., et al., Standard versus combined chemical, mechanical, and heat decontamination of hospital drains harboring carbapenemase-producing organisms (CPOs): A randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol, 2021. 42(10): p. 1275-1278.
Hospital-associated bloodstream infections (HABSI) cause considerable morbidity and mortality and have an important potential for prevention, especially for those HABSI associated with invasive devices (1–5). In Belgium, a national hospital-wide surveillance system for HABSI exists since 1992 (6).
The objective of the surveillance programme on HABSI in Belgian hospitals is to enhance the quality of care provided at the hospital by:
• monitoring HABSI trends, with a focus on BSI that can be prevented, at hospital and national level with the objective to enhance and evaluate preventive measures,
• monitoring causal microorganisms and their resistance profile.
The surveillance programme on HABSI in Belgian hospitals provides a standardized tool to (1) allow hospitals to follow-up their own HABSI and associated antimicrobial resistance trends at hospital and intensive care unit (ICU) level, and to (2) analyse data at national level.
Participation in the surveillance for a minimum of one quarter a year is legally required since 1 July 20142.The surveillance protocol has been reviewed and considerably updated and changed in 2013. This updated protocol aimed to focus on the usefulness of the surveillance as a tool for prevention of HABSI at hospital level.
This report describes trends in incidences of HABSI, causal microorganisms (MO), and their antimicrobial resistance profile until 2022 and provides a more detailed description of the 2022 BSI data. The descriptive report describes the results of a selection of main indicators for this surveillance. The statistical report includes exhaustive indicators, while the annexes show results on additional indicators including those stratified by region and hospital type..
NSIH_QI – Kwaliteitsindicatoren voor infectiepreventie en – controle in acute ziekenhuizen
In het kort
Als patiënten tijdens hun verblijf in het ziekenhuis een infectie oplopen, kan dat veel bijkomend leed en hogere kosten met zich brengen, zoals een extra behandeling of een langere ziekenhuisopname. Met goede zorg kan een aantal van deze infecties worden vermeden. Om de zorgverlening te verbeteren, hebben wij een reeks indicatoren ontwikkeld om te meten of bepaalde acties waardoor infecties tijdens de ziekenhuisopname kunnen worden vermeden, geïmplementeerd zijn. Belgische ziekenhuizen (voor acute zorgverlening) moeten meewerken aan het project dat deze indicatoren verzamelt. Dit project, genaamd ‘Kwaliteitsindicatoren voor infectiepreventie en — controle’, moet de kwaliteit van de activiteiten en het beleid op het gebied van infectiepreventie en -controle in de Belgische ziekenhuizen verbeteren
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lopen 7% van de patiënten in hoge-inkomenslanden en 15% procent van de patiënten in lage-inkomenslanden en middeninkomenslanden minstens één zorginfectie op tijdens hun ziekenhuisverblijf in een acute zorginstelling. Gemiddeld zal 1 op de 10 overlijden aan de gevolgen van deze zorginfectie (1). Volgens onze recentste prevalentiestudie naar zorginfecties in België in November 2022, gecoördineerd door het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC), had 9,2% (95% betrouwbaarheidsinterval 8,7% – 9,8%) van de patiënten in acute ziekenhuizen minstens één zorginfectie opgelopen (ongecorrigeerde prevalentie, inclusief infecties geassocieerd aan een verblijf in een chronische instelling).
De handen van zorgpersoneel zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor overdracht van (multiresistente) microorganismen. Wanneer goede handhygiëne in combinatie met andere richtlijnen worden gevolgd, kan tot 70% van de zorginfecties worden voorkomen volgens de WHO (1). Dit onderstreept het belang van goede handhygiëne om zorginfecties en de overdracht van micro-organismen tegen te gaan. Het correct gebruik van handschoenen is een essentieel onderdeel van goede handhygiëne. Tijdens de coronapandemie werden handschoenen systematisch gebruikt en werd daarbij de goede praktijk wat betreft handschoengebruik al eens uit het oog verloren.
Daarom wensten we voor deze editie van de ‘campagne ter bevordering van handhygiëne in ziekenhuizen’ extra aandacht te geven aan dit onderwerp. Deze campagne focuste zich daarom op het belang van het rationeel gebruik van handschoenen. De slogan luidde als volgt: “Gebruik handschoenen rationeel, dit is essentieel!” Deze tiende campagne kende bijgevolg een ander verloop, met andere indicatoren, maar steeds met hetzelfde doel voor ogen: handhygiëne promoten om zorginfecties, kruisoverdracht van multiresistente kiemen en dus de ontwikkeling en verspreiding van zorginfecties en antibioticaresistentie te beperken.
Sinds 2001 is er een nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties actief in België. Postoperatieve wondinfecties (PWI) zijn frequent voorkomende zorginfecties en een belangrijke oorzaak van verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die een heelkundige ingreep ondergaan.Momenteel loopt de surveillance op basis van het protocol gepubliceerd in 2010, met een addendum in 2017. De surveillance van PWI zit verankerd als een optionele module in het wettelijk kader voor surveillances van zorginfecties in ziekenhuizen (KB 10-09-2020). De participatiegraad aan deze surveillance is laag, mede gezien de hoge registratielast waar de surveillance mee gepaard gaat.
Om de participatiegraad te verhogen en het protocol uit 2010/2017 up te daten werd er in 2022 gestart met een herziening van het surveillance protocol. Hiervoor werd er een werkgroep opgericht met vertegenwoordigers vanuit de infectiepreventie & controle (IPC) teams van verschillende ziekenhuizen, HOST (Hospital outbreak support) medewerkers en leden van BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) ter validatie van de protocol wijzigingen, alsook om het protocol beter af te stemmen op de noden van het veld.
In december 2023 werd het vernieuwde protocol gepubliceerd op de Sciensano website (https://www.sciensano.be/nl/biblio/nationale-surveillance-van-postoperatieve-wondinfecties-en-evaluatie-van-perioperatieve-antibiotica). In dit artikel worden de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige protocol versie toegelicht.
Vereenvoudiging en verheldering
Er werden verschillende wijzigingen doorgevoerd ter vereenvoudiging van het protocol en om de registratie last te beperken. In het huidige protocol (2010/2017) dient elke individuele ingreep, uitgevoerd tijdens de surveillanceperiode, worden geregistreerd wat met een grote registratielast gepaard gaat (individuele noemergegevensregistratie). In de protocol update wordt er nu ook een geaggregeerde noemergegevensregistratie optie toegevoegd waarbij men zich kan beperken tot het registreren van het totaal aantal uitgevoerde ingrepen en optioneel het aantal postoperatieve ligdagen in het ziekenhuis. Een geaggregeerde gegevensverzameling kan de registratielast aanzienlijk verminderen, evenwel verliest men informatie met betrekking tot de aanwezigheid van risicofactoren.
Voor de eenduidigheid werden er heldere ontdubbelingsregels opgesteld om meerdere procedures op dezelfde patiënt correct te herleiden tot één of meerdere ingrepen. De periode van opvolging na een ingreep voor de ontwikkeling van een infectie is nu ook vastgelegd per operatiecategorie (30 of 90 dagen) en niet meer zoals in het huidige protocol (2010/2017) op basis van de aanwezigheid van een implantaat, en dit om de invloed van variabiliteit tussen ziekenhuizen te vermijden.
De gevalsdefinities blijven gebaseerd op deze van ECDC om internationale vergelijkbaarheid te behouden.
Operatiecategorieën
PWI-surveillance start met de keuze van één of meerdere operatiecategorieën. Operatiecategorieën zijn gegroepeerde klinisch gelijkaardige chirurgische ingrepen. Deze indeling in operatiecategorieën maakt het mogelijk om postoperatieve wondinfectie incidentie te bepalen in groepen patiënten die gelijkaardige ingrepen ondergaan.
In de protocol update werd de selectie van operatiecategorieën herzien. Tabel 1 toont de mogelijke operatiecategorieën die kunnen opgevolgd worden. De geselecteerde operatiecategorieën zijn ingrepen die frequent worden uitgevoerd hetzij zuiver zijn met een laag infectierisico, of die bij een infectie veel menselijk leed veroorzaken en een belangrijke financiële impact kunnen hebben.
Tabel 1 • Overzicht van aangepaste operatiecategorieën in het nationale protocol van de surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.
Screenshot
De samenstelling van de operatiecategorieën werd ook aangepast aan de Belgische context in samenwerking met de werkgroep, voornamelijk ter vernauwing van de operatiecategorieën met als doel de opvolging te vereenvoudigen (bijvoorbeeld cardiochirurgie werd vernauwd naar enkel hartklepchirurgie).
In het huidige protocol (2010/2017) worden de chirurgische procedures van de geselecteerde operatiecategorieën gedefinieerd met behulp van ICD-9-CM codes. In de protocol update worden de ICD-10-PCS codes gebruikt. Er werd ook een alternatief ontwikkeld voor de ziekenhuizen waar de ICD-10-PCS codes niet beschikbaar zijn of het verkrijgen van deze codes met een lange wachttijd gepaard gaat. Hiertoe werd per operatiecategorie een “kernbeschrijving” uitgewerkt, dit is een beschrijving zonder codes en geeft aan welke procedures al dan niet behoren tot een bepaalde operatiecategorie. De ICD-10-PCS code lijst en de kernbeschrijvingen stemmen overeen; zowel bij gebruik van de ICD-10-PCS codelijst als bij gebruik van de kernbeschrijvingen zullen dezelfde procedures worden geïncludeerd.
Er wordt gevraagd om alle procedures die vallen onder de kernbeschrijving (hetzij de ICD-10-PCS code lijst) en worden uitgevoerd tijdens de surveillance periode op te volgen. Indien een ziekenhuis echter wenst af te wijken van deze kernbeschrijving is dit mogelijk mits dit aan te geven bij het opsturen van data en een beschrijving toe te voegen van de gebruikte inclusie- en exclusiecriteria. Mogelijks kunnen de PWI-gegevens op basis van ziekenhuis eigen selecties niet opgenomen worden in de Belgische referentiepopulatie met het oog op het verkrijgen van representatieve referentie cijfers voor alle Belgische ziekenhuizen per operatiecategorie.
Perioperatieve antibiotica profylaxe
Op vraag van de werkgroep beschrijft het NSIH-SSI protocol nu ook een optionele evaluatie van de naleving van de lokale antibiotica richtlijnen op vlak van perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) toediening. Deelname aan de PAP evaluatie is mogelijk in combinatie met de surveillance van postoperatieve wondinfecties en dit zowel bij de geaggregeerde als de individuele noemergegevens registratie. Deelname aan de PAP evaluatie zonder surveillance van PWI is ook mogelijk.
Door de PAP evaluatie krijgen de deelnemende ziekenhuizen de mogelijkheid om inzicht te krijgen in het gebruik van antibiotica profylaxe in hun ziekenhuis. De kwaliteit van de toegepaste lokale antibiotica gids kan evenwel niet worden geëvalueerd.
De toediening van chirurgische antibiotica profylaxe wordt nagegaan in de PAP evaluatie op vlak van indicatie, product, dosis, dosisschema en timing. Figuur 1 stelt conceptueel voor hoe de evaluatie van de PAP toediening verloopt.
1. Per ingreep wordt eerst nagegaan of er een indicatie is voor PAP toediening en of dit werd toegediend of niet.
2. Vervolgens, enkel indien er een PAP indicatie was en een product werd toegediend, zal er worden nagegaan of hiervoor het geschikte product werd gebruikt. Ingrepen zonder PAP indicatie en waar wel een product werd toegediend, worden niet verder nagekeken op geschiktheid van product, dosis(schema) en timing. Uiteraard wordt er ook geen verdere evaluatie uitgevoerd indien er geen PAP werd toegediend.
3. Verder zal er worden nagegaan of de dosis, dosisschema en timing correct is, indien er een geschikt product werd gebruikt voor PAP toediening en wanneer PAP toediening geïndiceerd was. Ingrepen waar PAP werd toegediend met indicatie, maar met een niet geschikt product, worden niet verder nagekeken naar geschiktheid van dosis(schema) of timing.
Figuur 1 • Opbouw van de perioperatieve antibiotica profylaxe (PAP) evaluatie: schematische voorstelling – nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties, Sciensano 2023.
Screenshot
Afhankelijk van de keuze van het ziekenhuis kan de PAP evaluatie beperkt worden tot de indicatie. De evaluatie van het product, de dosis, het dosisschema en de timing zijn optioneel.
Healthdata migratie
In 2024 zal de dataverzameling en de rapportering migreren naar het Healthdata platform, met name HD4DP (Healthdata for dataproviders) voor de datacollectie en Healthstat voor de feedbackrapportage.
Tot wanneer de Healthdata tools actief zullen zijn, blijft het mogelijk om op basis van het huidige protocol (2010/2017) en de huidige tools (NSIHwin) deel te nemen aan de surveillance.
Een overzicht van alle wijzigingen kan in het protocol teruggevonden worden in sectie 1.3 Wijzigingen.
Referenties
M. Vercruyce, K. Mertens. Nationale surveillance van postoperatieve wondinfecties en evaluatie van perioperatieve antibiotica profylaxe NSIH-SSI protocol 2023 . Brussel, België, Sciensano ; 2023
