Résultats de la 10ème campagne nationale de promotion de l’hygiène des mains dans les hôpitaux belges

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 7 % des patients des pays à revenu élevé et 15 % des patients des pays à revenu faible ou intermédiaire contractent au moins une infection liée aux soins pendant leur séjour dans un établissement de soins aigus. En moyenne, un patient sur dix mourra des suites de ces infections. Selon notre dernière étude de prévalence des infections liées aux soins en Belgique en novembre 2022, coordonnée par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), 9,2 % (intervalle de confiance à 95 % 8,7 % – 9,8 %) des patients des hôpitaux de soins aigus avaient contracté au moins une infection liée aux soins (prévalence non ajustée, y compris les infections liées à un séjour dans un établissement pour malades chroniques). 

Les mains du personnel soignant sont responsables de la principale transmission de micro-organismes (multirésistants). Selon l’OMS, une bonne hygiène des mains combinée à d’autres directives permet d’éviter jusqu’à 70 % des infections liées aux soins de santé. Cela souligne l’importance d’une bonne hygiène des mains pour prévenir les infections liées aux soins de santé et la transmission des microorganismes. L’utilisation correcte des gants est un élément essentiel d’une bonne hygiène des mains. Pendant la pandémie de corona, les gants étaient systématiquement utilisés et les bonnes pratiques en matière d’utilisation des gants ont déjà été perdues de vue à certains moments.

C’est pourquoi, pour cette «campagne de promotion de l’hygiène des mains dans les hôpitaux», nous avons souhaité accorder une attention particulière à ce sujet. Cette campagne s’est donc concentrée sur l’importance de l’utilisation rationnelle des gants. Le slogan se lit comme suit : «Utilisez les gants de manière rationnelle, c’est essentiel !» Par conséquent, cette dixième campagne a pris un cours différent, avec des indicateurs différents, mais toujours avec le même objectif à l’esprit : promouvoir l’hygiène des mains pour réduire les infections liées aux soins de santé, la transmission croisée de germes multirésistants et donc réduire le développement et la propagation des infections associées aux soins de santé et de la résistance aux antibiotiques

Pour en savoir plus : 

https://www.sciensano.be/en/biblio/resultats-de-la-10eme-campagne-nationale-de-promotion-de-lhygiene-des-mains-dans-les-hopitaux-belges

 

Introduction

Un accès veineux fiable et sûr via un cathéter veineux central est essentiel pour les patients dans diverses situations cliniques, telles la nutrition parentérale, l’administration de médication et l’hémodialyse^1-2. Cependant, l’utilisation de ces dispositifs expose les patients au risque d’infections liées au cathéter, et notamment au développement de bactériémies. Ces complications infectieuses prolongent la durée d’hospitalisation et sont associées à une augmentation des coûts, de la morbidité et de la mortalité des patients^1-2.

Les agents pathogènes responsables de bactériemies secondaires à une infection liée aux cathéters centraux (ICC) peuvent pénétrer dans la circulation sanguine soit par voie extra-luminale ou par voie intra-luminale³. La contamination extra-luminale se produit par l’entrée de microorganismes de la peau au niveau du site d’insertion, directement dans la circulation sanguine. une asepsie rigoureuse lors de la mise en place du cathéter et du changement du pansement, ainsi que l’utilisation d’un pansement à base de chlorhexidine permettent de prévenir la contamination par voie extra-luminale⁴. La pénétration des microorganismes dans le sang par voie intra-luminale est secondaire à des manipulations septiques de la ligne veineuse au niveau de l’embout du cathéter et des raccords. Dans le cas d’une contamination par voie intra-luminale, les microorganismes adhèrent à la paroi et à la lumière interne du cathéter. Un biofilm peut ainsi se former et se propager dans la circulation sanguine. Pour éviter toute contamination intraluminale, les embouts des cathéters doivent être désinfectés selon une procédure appelée « scrub the hub » ou « désinfection active ». Cette opération est réalisée à l’aide d’une compresse et d’un liquide désinfectant (alcoolisés)pendant plus de 5 secondes, idéalement 15 secondes⁵. Étant donné que la durée et la technique de « friction » ne sont généralement pas définies dans les protocoles, la procédure est appliquée de façon très variable selon les opérateurs, et la désinfection de l’embout est souvent suboptimale. Tout cela augmente le risque d’ICC⁶.

Des capuchons désinfectants ont été mis au point pour diminuer le risque infectieux lié à la disparité d’application des techniques et réduire ainsi le nombre d’ICC. Ces capuchons en plastique contiennent une mousse imbibée de désinfectant, généralement de l’alcool à 70°, qui agit après 1 minute. Les bouchons à usage unique sont vissés sur le connecteur de manière à imprégner continuellement l’embout de produit désinfectant (désinfection passive) et restent en place jusqu’à l’injection/connexion suivante ou pendant une semaine au maximum. Après retrait, le capuchon ne peut plus être réutilisé. Outre une meilleure désinfection, l’embout est également protégé de toute contamination par contact ou par voie aérienne. Il existe également des capuchons désinfectants pour les robinets à trois voies (voir fig.1). 

Fig.1 (Source : Gillis V. 2022)

Ces capuchons avaient déjà été introduits en 2002 par Maki⁷ comme une méthode prometteuse pour désinfecter les voies d’accès veineuses. Une étude in vitro a démontré que l’utilisation de ces capuchons désinfectants permettait de réduire la colonisation de l’embout de plus de 5 Log10 UFC (Unités Formant Colonie) et ainsi de diminuer le risque d’ICC⁶. En 2019, le National Institute of Health and Care Excellence (NICE) mentionnait les capuchons désinfectants parmi les interventions ayant une utilité potentielle pour réduire l’incidence des ICC. Faute de preuves suffisantes, il a été recommandé de poursuivre les recherches afin d’évaluer le bénéfice clinique de cette intervention. Entretemps, plusieurs articles et revues ont été consacrés à ce sujet, mais la désinfection active reste toujours la méthode recommandée dans l’ensemble des mesures de prévention des soins de cathéters, et les capuchons désinfectants ne sont pas encore largement utilisés dans nos hôpitaux.

Le présent article revoit brièvement l’état actuel des connaissances du sujet dans la littérature.

Méthodes

Les mots clés « Disinfection cap AND central line infections » ont été recherchés dans Medline, Google Scholar, Web of Science et Cochrane pour trouver des revues systématiques récentes (2021-2023). Deux méta-analyses^8-9 comparant les taux d’ICC liées à l’utilisation de capuchons désinfectants à ceux liés à la méthode « scrub the hub » (frictionner l’embout) ont été retenues. L’efficacité des capuchons désinfectants dans des sous-groupes de référence (âge, entreprise, contexte clinique), la sécurité, l’observance et le coût ont également été examinés. Les résultats sont présentés sous forme de risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance de 95 %
(IC — intervalle de confiance).

Résultats

La plupart des études retenues sont des études pré/post interventionnelles, mais récemment quelques essais contrôlés randomisés (ECR) ont également été publiées. Quatorze études ont été incluses dans la revue de Tejada et al.⁸, dont deux ECR. Gillis et al⁹ ont inclus trois ECR et 12 études pré/post interventionnelles. La majorité des études reprises présentaient des résultats concordants.

Leur grande hétérogénéité s’explique par l’inclusion d’enfants et d’adultes en soins intensifs (USI) ou dans d’autres unités (non USI), ainsi qu’en hôpital de jour oncologique ¹⁰. Elle peut également s’expliquer par la grande disparité au sein des populations de patients pour lesquelles des cathéters veineux centraux sont utilisés.

Par rapport au groupe contrôle pour lequel la désinfection était effectuée manuellement, le groupe d’intervention pour lequel les capuchons désinfectants étaient utilisés présentait un risque plus faible d’ICC (RR 0,65, IC de 95 % 0,55-0,76 ; P<0,00001)⁹, ce qui concorde avec les résultats de méta-analyses antérieures (RR 0.43-0.60)⁸. On a également constaté une nette diminution de l’incidence des ICC dans les sous-groupes, même aux soins intensifs (RR 0,36, IC de 95 % 0,15-0,18 ; P=0,02), où le nombre de moments de connexion par jour est très élevé. Dans les unités de soins non intensifs, une réduction similaire du risque relatif de 0,63 a été observée, sans toutefois être significative (IC 95 % : 0,33-1,18 ; P = 0,15). Cela peut s’expliquer par le nombre relativement plus faible d’études sur des populations incluses en dehors des USI.

Seules quelques études font état de la sécurité d’utilisation des capuchons désinfectants. Deux études in vitro^11-12 sur Swabcap ont révélé une fuite d’alcool au travers de la membrane. Toutefois, les conséquences cliniques éventuelles de ce phénomène sont inconnues à ce jour, et des études complémentaires sont nécessaires. Le Curos™ (3M™) et le SwabCap™ (ICU-medical) diffèrent par leur conception (notamment la flexibilité de la mousse) et leur technique (à visser pour l’un, à clipser pour l’autre). Le risque d’intoxication peut être réduit en laissant le connecteur sans aiguille sécher à l’air libre avant d’injecter un médicament ou de connecter une perfusion intraveineuse. Les études retenues n’ont pas mis en évidence de différence entre les différents bouchons désinfectants en termes de réduction d’ICC.

L’importance du respect des règles d’observance lors de l’utilisation les capuchons désinfectants est clairement soulignée. Toutes les études soulignent la facilité d’utilisation et le gain de temps par rapport à la méthode « scrub the hub ». Les gains de temps sont très appréciés par les soignants, ce qui se traduit par une observance élevée. Ainsi, Merrill et al. ont constaté un lien étroit entre l’utilisation de capuchons désinfectants et la diminution du taux d’ICC : une augmentation de 10 % de l’observance a entraîné une diminution de 7 % du taux d’ICC (rapport d’incidence de 0,93)¹⁴. 

La couleur des capuchons désinfectants rend les embouts clairement visibles et permet également de contrôler plus facilement l’observance. Si l’observance peut varier, l’éducation, le contrôle et la mise à disposition de capuchons désinfectants au niveau des pieds à perfusion peuvent l’accroître de manière significative. Nous avons pu le constater nous-mêmes dans nos unités de soins intensifs à l’UZ Brussel: le gain de temps perçu, mais aussi la disponibilité immédiate ont été des facteurs importants pour une mise en œuvre rapide et une observance durable. 

Le rapport efficacité/coût est un paramètre important lors de la mise en œuvre d’un nouveau matériel. Le coût unitaire d’un capuchon désinfectant est faible, mais le nombre important de connexions par jour, et ce chez tous les patients porteurs d’un cathéter veineux central, induit un coût non négligeable. Malgré des différences dans l’analyse coût-bénéfice entre les différentes études, l’impact sur la durée de l’hospitalisation et les coûts subséquents reste favorable.

L’hétérogénéité entre les études et le risque élevé de biais sont les principales limites de ces méta-analyses. 

Conclusion 

Les études cliniques les plus récentes¹³ confirment le bien-fondé de l’utilisation de capuchons désinfectants à désinfection passive, mais continue. Malgré la qualité méthodologique limitée de ces études, leur utilisation semble constituer une stratégie efficace pour réduire l’incidence des ICC. Ces capuchons sont sûrs, leur utilisation bien acceptée par les soignants et ils permettent également de gagner du temps. Ceci est d’autant plus important dans un contexte de charge de travail toujours croissante dans les soins de santé¹⁵ et qui entraîne une augmentation du nombre d’ICC. 

Malgré l’absence de données probantes en pédiatrie, de nombreuses unités de soins intensifs néonatales (USIN) utilisent des capuchons désinfectants sans rapporter d’effets secondaires notables. Une enquête menée par le SHEA Paediatric Leadership Council a montré qu’un tiers (9 sur 27) des USIN participantes utilisaient des capuchons désinfectants pour tous les ports d’accès du dispositif d’administration par voie intraveineuse chez tous les patients de l’USIN¹⁶.

Des essais cliniques randomisés et contrôlés de bonne qualité, dans différents groupes de patients présentant des risques d’infection variables, sont encore nécessaires pour établir définitivement le rapport efficacité/coût et permettre l’inclusion systématique de cette mesure dans les programmes de prévention.

Références

1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006 ; 81 : 1159-1171

2. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access–a systematic review. Crit Care Med. 2002 ; 30 : 454-460

3.Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit. Crit Care. 2010 ; 14: 212

4. Mireia Puig-Asensio, Alexandre R. Marra, Christopher A. Childs, Mary E. Kukla, Eli N. Perencevich, Marin L. Schweizer Effectiveness of chlorhexidine dressings to prevent catheter-related bloodstream infections. Does one size fit all? A systematic literature review and meta-analysis ICHE. 2020;, 41, 1388–1395

5. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: Update ICHE.  2014; 35 nr 8

6. Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Elliott TSJ. An in vitro comparison of standard cleaning to a continuous passive disinfection cap for the decontamination of needle-free connectors. Antimicrob Resist Infect Control. 2018; 7: 50

7. Menyhay S, Maki D. Disinfection of needleless catheter connectors and access ports with alcohol may not prevent microbial entry: the promise of a novel antiseptic-barrier cap. ICHE. 2006; 27: 23-7

8. Tejada S, Leal-Dos-Santos M, Peña-López Y, Blot S, Alp E, Rello J. Antiseptic barrier caps in central line-associated bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2022; 69: 34-40

9. Gillis VE, Es MJ van, Wouters Y et al. Antiseptic barrier caps to prevent central line-associated bloodstream infections: A systematic review and meta-analysis Am. J. Infect Control 2023; 7: 827-835

10. Milstone AM, Rosenberg C, Yenokyan G, Koontz DW, Miller MR. Alcohol-impregnated caps and ambulatory central-line-associated bloodstream infections (CLABSIs): A randomized clinical trial. ICHE. 2021; 42: 431-439.

11. Sauron C, Jouvet P, Pinard G, Goudreault D, Martin B, Rival B, et al. Using isopropyl alcohol impregnated disinfection caps in the neonatal intensive care unit can cause isopropyl alcohol toxicity. Acta Paediatr. 2015; 104: 489-93

12. Hjalmarsson, LB, Hagberg, J, Schollin, J, Ohlin, A. Leakage of isopropanol from port protectors used in neonatal care—results from an in vitro study. PLoS One 2020; 15 

13. Marianne Person ; Jessica Biggs; Elizabeth Ross ; and Margaret Harvey, College of Nursing – The University of Tennessee Health Science Center – Memphis, TN  Central Line Associated Blood Stream Infection Prevention with Use of Disinfection Caps: A Scoping Review -2022. Paper 

14. Merrill KC, Sumner S, Linford L, Taylor C, Macintosh C. Impact of universal disinfectant cap implementation on central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014 ; 42 : 1274–1277.

15. Yuefeng Hou,, Leah P Griffin, Kari Ertmer, Stéphanie F Bernatchez, Tarja J Kärpänen, Maria Palka-Santini  Effectiveness of of Disinfecting Caps for Intravenous Access Points in Reducing Central Line-Associated Bloodstream Infections, Clinical Utilization, and Cost of Care During COVID-1  ClinicoEconomics and Outcomes Research 2023; 15: 477–486 

16. Martha Muller, Kristina A. Bryant, Claudia Espinosa, Jill A. Jones, Caroline Quach, Jessica R. Rindels, Dan L. Stewart, Kenneth M. Zangwill and Pablo J. Sánchez   SHEA Neonatal Intensive Care Unit (NICU) White Paper Series: Practical approaches for the prevention of central-line–associated bloodstream infections, ICHE. 2023; 44: 550–564

 

 

Introduction

Les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) ont été catégorisées par l’Organisation mondiale de la santé comme pathogènes de priorité 1 (critique) dans le classement des bactéries résistantes aux antibiotiques ^[2]. Une colonisation à EPC est associée à un risque d’infection de 16,5 %. Ce risque  augmente considérablement chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés ^{[3, 4]}. Les EPC étant généralement multirésistantes, les infections sont souvent difficiles à traiter car les options antibiotiques disponibles sont peu nombreuses. Par conséquent, le pronostic clinique est péjoratif et la morbidité globale, la durée du séjour et la mortalité sont plus élevées comparativement aux infections à entérobactéries non productrices de carbapénémase ^[4]. 

Citrobacter freundii est une bactérie à Gram négatif, anaérobie facultative, de forme bacillaire, que l’on trouve dans le sol, l’eau, les aliments et les intestins. Elle est souvent considérée comme un contaminant ou un colonisateur inoffensif. Pourtant, Citrobacter spp. peut occasionner des infections sévères et difficiles à traiter, en particulier chez les nouveau-nés, les personnes âgées et chez les patients immunodéprimés ^[5]. Il est de plus en plus évident que Citrobacter freundii joue un rôle croissant dans les foyers d’EPC dans les établissements de santé ^{[6, 7]}.

La colonisation à EPC chez les patients se produit généralement dans le tractus gastro-intestinal, et l’on peut donc s’attendre à sa présence dans les eaux usées des hôpitaux. Les installations sanitaires des hôpitaux, comme les lavabos, les toilettes et les douches sont reconnus comme constituant des réservoirs d’EPC ^{[7, 8]}. L’environnement humide crée des conditions favorables à une colonisation microbienne. En outre, il a été démontré dans plusieurs établissements de soins de santé que l’eau des toilettes constituait un réservoir de choix pour la transmission d’EPC, y compris dans le service des grands brûlés de notre propre établissement ^[9]. 

Les canalisations d’eaux usées sont considérées comme une voie de propagation possible. Cependant, il n’existe encore que peu de données dans la littérature sur leur importance en milieu hospitalier. Dans notre étude, des isolats cliniques et environnementaux d’EPC C. freundii collectés entre 2015 et 2022 ont été analysées sur le plan de leur parenté clonale par le séquençage de génome complet (WGS) suivi de leur génotypage par comparaison des séquences d’un série de gènes du génome de base (core genome MLST ou cgMLST). Notre travail avait comme objectif d’évaluer l’importance des systèmes d’évacuation d’eaux usées en tant que réservoirs et vecteurs de transmission des EPC et de pouvoir introduire ainsi des mesures préventives ciblées. 

Méthode

Suite à la survenue fréquente et inattendue de Citrobacter freundii producteurs de carbapénémase chez des patients du service gériatrique de l’hôpital universitaire de Gand, nous avons réalisé de manière rétrospective une analyse moléculaire d’isolats bactériens provenant de patients (n=30) et d’échantillons environnementaux (n=23) afin d’obtenir une vision plus détaillée de la situation. Les échantillonnages ont été effectués entre 2015 et 2022.

Les analyses conventionnelles comprennent l’identification des bactéries par MALDI-TOF MS et la détection du type de carbapénémases par PCR ^[9]. L’extraction de l’ADN a ensuite été réalisée sur des isolats sélectionnés, suivie du séquençage du génome complet par la méthode Illumina (HiSeq 3000/NovaSeq 6000). L’analyse génomique a été réalisée par comparaison des séquences de gènes du génome par cgMLST, qui permet de déterminer si les isolats sont apparentés les uns aux autres (différence de moins de 20 allèles) ou non (différence de plus de 40 allèles).

Le service de gériatrie où l’étude a été réalisée se compose de 17 chambres de patients situées du même côté du couloir ; chaque chambre dispose d’une petite salle de bains. Les eaux grises (lavabo/douche) et brunes (toilettes) sont transportées par des tuyaux adjacents distincts dans 2 circuits (chambre R1-R9 et chambre R10-R16). Lors de leur admission dans le service de gériatrie, tous les patients ont fait l’objet d’un dépistage systématique des EPC par écouvillonnage rectal. En cas de test positif pour EPC pendant l’hospitalisation, l’ensemble des patients du service faisaient l’objet d’un dépistage hebdomadaire. Les patients porteurs d’EPC étaient maintenus en isolement, avec des procédures de nettoyage strictes après leur sortie. Toutes les chambres étaient nettoyées quotidiennement.

Résultats

Détection d’EPC

Sur une décennie (2012-2021), une ou plusieurs espèces d’EPC ont été isolées chez 65 patients du service gériatrique de l’hôpital universitaire de Gand, parmi lesquels 14 avaient développé une infection. La grande majorité des cas étaient nosocomiaux (92,3 %) et Citrobacter freundii a été détecté chez près de la moitié des patients (47,7 %), comme le montre la figure 1. Les autres espèces fréquemment détectées étaient K. pneumoniae (38,4 %) et E. coli (29,2 %).

L’examen de l’environnement s’est concentré sur l’eau des toilettes, les canalisations d’évacuation des douches et les siphons de lavabos ; les environnements positifs faisant l’objet d’un suivi régulier. Les tuyaux de collecte des eaux usées (gris et bruns) ont également été examinés. Au total, la présence d’une ou de plusieurs ECP a été détectée dans 77 des 389 échantillons environnementaux analysés, comme le montre la figure 1. Les taux de détection les plus élevés ont été observés dans les canalisations d’évacuation des douches (38,2 %) et dans des échantillons d’eau des toilettes (25,0 %). Les taux de positivité pour EPC relevés dans les échantillons prélevés étaient dix fois inférieurs (3,3 %) dans les siphons de lavabos. Citrobacter freundii était l’espèce la plus fréquemment détectée (52,1 %), suivie du complexe Enterobacter cloacae (41,1 %), de Klebsiella pneumoniae (9,6 %) et de Klebsiella oxytoca (6,8 %).

Analyse de clonalité des souches

Pour étudier la parenté clonale entre isolats de patients et isolats environnementaux, le séquençage du génome entier (WGS) a été réalisé sur 53 isolats de Citrobacter freundii. Le clustering, basé sur l’arbre couvrant minimum (Minimum Spanning Tree, MST) créé après analyse cgMLST, a mis en évidence 12 cas dans lesquels aucune relation clonale n’a pu être trouvée : « sporadique », voir figures 2 & 3. Les 41 autres isolats étaient distribués dans 5 clusters différents : Cluster A-E. 

Le cluster B (ST170) comprend 12 isolats dont 9 sont étroitement liés et 4 sont plus distants. Tous les échantillons, sauf un, ont été prélevés dans la même pièce : R06, voir Figure 3. Le premier isolat provenait d’un patient en 2015 et le dernier d’un échantillon prélevé dans la conduite d’évacuation des eaux brunes des chambres R01-R09 en 2022. Au total, 8 patients, classés comme nosocomiaux, ont été associés à ce cluster. Trois ans séparent le deuxième (2015) et le troisième (2018) patient. Le retour du clone en 2018 n’a pas pu être expliqué par la réintroduction d’un ancien résident. En 2017, cependant, le même clone de ClusterB a été détecté dans l’eau des toilettes de la chambre R06. Un clone associé a été retrouvé dans l’eau des toilettes en 2019 et en 2021, indiquant la présence probable d’un réservoir dans les toilettes. Une situation similaire a été observée pour le ClusterC (ST421). Ce groupe se compose de deux isolats de patients et d’un isolat de toilettes, tous collectés dans la même pièce : R02. Les échantillons ont été prélevés à plus d’un an d’intervalle (2018, 2019 et 2021).

Le clusterA (ST22) compte 21 isolats, dont 12 sont issus de patients entre 2018 et 2021. Au cours de la période étudiée, le cluster semble se déplacer progressivement dans le couloir, en démarrant dans les chambres situées dans la deuxième moitié du couloir pour s’étendre ensuite aux chambres situées au début, comme le montre la figure 3. Plusieurs mois séparaient les cas de la plupart des patients ; la présence d’un réservoir dans l’environnement a donc été suspectée. Des isolats provenant de 6 échantillons de toilettes et de 2 canaux d’évacuations de douche ont été classés dans le même cluster. Dans la chambre R04, la présence de Citrobacter freundii ClusterA a pu être confirmée plusieurs semaines avant le diagnostic du premier patient ClusterA dans cette chambre. Finalement (en 2022), le ClusterA a également été détecté dans la conduite d’évacuation des eaux grises des chambres R01-R09.

Discussion 

Réservoirs d’eau

Les réservoirs d’eau jouent un rôle crucial dans la transmission des EPC, et cela a été bien décrit surtout pour les lavabos ^[3]. Dans notre étude, les échantillons prélevés dans les toilettes et les drains de douche se sont révélés plus souvent positifs pour EPC que ceux prélevés au niveau des siphons de lavabos. L’analyse cgMLST a mis en évidence deux clusters qui se sont manifestés exclusivement dans des chambres spécifiques. Ces clusters ont également été détectés dans l’eau des toilettes des chambres respectives. Bien qu’il soit difficile de prouver que les toilettes jouent un rôle de récepteur ou de disséminateur ^[10], un rôle de disséminateur est suspecté ici, étant donné que les clusters ont été détectables pendant plusieurs années, même à des moments où aucun patient porteur d’EPC n’occupait la chambre. La transmission pourrait être due à la formation de gouttelettes ou de bioaérosols, comme cela a également été décrit dans d’autres foyers d’EPC ^{[8, 9]}. À cause de la chasse d’eau et de la formation subséquente de bioaérosols, les bactéries (pathogènes) peuvent se répandre dans la zone (> 0,5 m) et rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes (> 15 min), entraînant une transmission par contact avec la peau, contamination des surfaces ou inhalation ^[11]. En outre, la transmission peut se faire par la diffusion de gouttelettes lors de la chasse d’eau et de la miction ^[12]. L’hypothèse d’un rôle important des sanitaires dans la conservation d’un réservoir d’organismes multirésistants est de plus en plus souvent avancée, en particulier dans les services où l’exposition aux antibiotiques est élevée ^[13].

Migration par l’intermédiaire d’un biofilm

Le plus grand cluster de Citrobacter freundii producteur de carbapénémase s’est répandu dans tout le service. Une part considérable des transmissions n’a pu être expliquée par des transmissions de patient à patient du fait des longs intervalles entre les admissions, souvent de plusieurs mois. Des recherches antérieures menées à l’UZ Gent ont révélé que les conduites d’évacuation étaient une voie possible de contamination croisée d’EPC d’une chambre à l’autre par migration rétrograde de biofilms ^[9]. Nous partons de l’hypothèse d’un mécanisme similaire pour la diffusion de ce vaste cluster. Nous supposons que la transmission interne par la formation rétrograde d’un biofilm dans les conduites d’évacuation s’est produite dans au moins trois situations. De plus, cette hypothèse est étayée par la détection du cluster dans le tuyau d’évacuation des eaux grises situé à quelques mètres de là, plus d’un an après la détection du dernier patient du cluster. Des études portant sur des souches d’Escherichia coli ont montré que la propagation par biofilm de tuyaux d’évacuation à des drains en milieu hospitalier pouvait se produire à une vitesse d’environ 2,5 cm par jour ^[14]. Théoriquement, une distance de quelques mètres pourrait être parcourue en moins de 6 mois, ce qui semble réaliste au vu de la chronologie des événements de notre étude. A notre connaissance, un biofilm d’EPC se propageant sur plusieurs mètres dans des canalisations d’évacuation n’a jamais été rapportée à ce jour.

Élimination des réservoirs

En 2020, il y a eu nettement moins de cas d’EPC chez les patients. Cela pourrait être attribué à une plus grande adhésion aux protocoles d’hygiène des mains et de nettoyage durant la pandémie de SARS-CoV-2. Un autre facteur contributif pourrait être la désinfection quotidienne des toilettes avec une solution d’eau de Javel diluée entre décembre 2019 et janvier 2021. Bien qu’un nettoyage régulier à l’eau de Javel ou à l’acide acétique puisse réduire temporairement le nombre de micro-organismes résistants, le remplacement des réservoirs contaminés est souvent considéré comme la méthode la plus efficace. Cependant, le remplacement des installations sanitaires n’est pas une garantie de succès en raison du risque de recolonisation par les patients ou de migration rétrograde de biofilms dans le système d’égouttage. Une expérience avec de nouvelles toilettes dans une chambre a révélé une recolonisation en l’espace de deux semaines. La suppression totale des lavabos et les soins aux patients sans eau se sont avérés bénéfiques dans certains contextes, mais ces mesures sont difficiles à mettre en œuvre dans les services hospitaliers ordinaires ^[15]. Un essai contrôlé randomisé suggère qu’une combinaison de nettoyage chimique, mécanique et thermique au niveau du siphon P fournit la meilleure désinfection à court terme pour les drains de lavabos et de douches, mais la mise en œuvre de ces méthodes est compliquée au niveau des siphons P des douches et pour les toilettes ^[16].

Réduction de l’exposition

Le lavage sans eau, grâce à l’utilisation de lingettes nettoyantes, est devenu la norme dans le service. Notons que les douches étaient déjà peu utilisées par la population gériatrique. En outre, des autocollants imprimés indiquant « Fermez le couvercle des toilettes avant de tirer la chasse » ont été placés sur toutes les toilettes au cours des premiers mois de la pandémie (mai 2020) afin de réduire la propagation des micro-organismes sur les surfaces environnantes. Toutefois, on ne sait pas dans quelle mesure cette instruction a été suivie. Les salles de bains des hôpitaux sont souvent petites et les lavabos, les toilettes et la douche sont proches les uns des autres. Cela peut entraîner une contamination croisée des installations sanitaires par bioaérosols. C’est pourquoi il est préférable d’installer les toilettes dans une pièce séparée ou d’utiliser des écrans de protection pour créer une barrière physique. Une nouvelle technique visant à réduire la diffusion des bioaérosols et des gouttelettes d’eau dans la cuvette des toilettes consiste à créer une couche de mousse, comme le décrivent Arena et al. ^[12]. Pour remédier au problème de la propagation par biofilm, la conception et l’entretien des canalisations hospitalières revêtent une importance cruciale. La formation d’un biofilm est favorisée par la stagnation de l’eau, la corrosion des tuyaux, une température ambiante élevée et la présence de nutriments. Le système de canalisation et l’utilisation des installations sanitaires doivent donc être évalués et améliorés dans la mesure du possible, éventuellement à l’aide de directives telles que celles émises par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Enfin, le comportement des prestataires de soins de santé est également considéré comme un facteur crucial, notamment le respect des directives en matière d’hygiène des mains et l’utilisation correcte des installations sanitaires. 

Conclusion

Cette étude rétrospective suggère fortement l’implication des sanitaires et des conduites d’évacuation dans la propagation et la transmission d’EPC en milieu hospitalier. La clonalité a été démontrée pour cinq clusters de Citrobacter freundii producteur de carbapénémase par séquençage complet du génome suivi d’une analyse par cgMLST. Trois clusters comprenaient des isolats de patients ainsi que des isolats provenant de l’eau des toilettes et des drains de douches. La transmission indirecte semble résulter de la formation de bioaérosols et de gouttelettes lors de l’utilisation des toilettes ou de la douche. L’eau des toilettes ou le drain de la douche était colonisé par le même cluster de Citrobacter freundii dans plus d’une chambre sur trois au service de gériatrie. La propagation semble s’être faite graduellement sur plusieurs années, malgré les mesures d’isolement de contact et les procédures de nettoyage et de désinfection. En outre, des isolats de la même souche ont été détectés dans la conduite d’évacuation des eaux usées. C’est pourquoi nous suggérons que la propagation interne s’est produite à travers le système de drainage par la formation rétrograde de biofilms. Une approche pluridisciplinaire est nécessaire pour résoudre ce problème complexe, notamment en améliorant l’utilisation, le nettoyage, la conception et l’entretien des installations sanitaires et de la plomberie dans les établissements de soins de santé.

 

Figure 1 : Visualisation des entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) par espèce au fil du temps dans des échantillons de patients et d’environnement dans le service gériatrique de l’UZ Gent [1].

Figure 2 : Analyse en cluster de 53 isolats de Citrobacter freundii [1].

Un cladogramme permet de visualiser les résultats du clustering hiérarchique de l’analyse cgMLST. Les isolats bactériens regroupés dans le cluster (vert, rouge, violet, gris, bleu) présentent moins de 20 allèles de différence entre eux. Les isolats associés présentent moins de 40 allèles de différence entre eux. Tous les autres sont classés dans la catégorie « sporadique » (jaune).

Figure 3 : Visualisation de 53 isolats de Citrobacter freundii au fil du temps en fonction du site de collecte [1].

BW=eau brune, GW=eau grise, P=groupe de conduites d’eaux usées (P01 collecte les chambres R01 à R09 ; P03 collecte les chambres R10 à R16), R=numéro de chambre du patient. Les isolats bactériens sont colorés en fonction du cluster qui leur a été attribué, les isolats de patients sont indiqués par un point à l’intérieur.

Références :

1.Hamerlinck, H., et al., Sanitary installations and wastewater plumbing as reservoir for the long-term circulation and transmission of carbapenemase producing Citrobacter freundii clones in a hospital setting. Antimicrob Resist Infect Control, 2023. 12(1): p. 58.

2.Tacconelli, E., et al., Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. The Lancet Infectious Diseases, 2018. 18(3): p. 318-327.

3.Kizny Gordon, A.E., et al., The Hospital Water Environment as a Reservoir for Carbapenem-Resistant Organisms Causing Hospital-Acquired Infections-A Systematic Review of the Literature. Clin Infect Dis, 2017. 64 (10) : p. 1435-1444.

4.Tischendorf, J., R.A. de Avila, and N. Safdar, Risk of infection following colonization with carbapenem-resistant Enterobactericeae: A systematic review. Am J Infect Control, 2016. 44 (5) : p. 539-43.

5.Lipsky, B.A.H.I., E. W. ; Smith, A. A. ; Plorde, J. J., Citrobacter Infections in Humans: Experience at the Seattle Veterans Administration Medical Center and a Review of Literature. Reviews of Infectious Diseases, 1980. 2(5).

6.Yao, Y., et al., Carbapenem-Resistant Citrobacter spp. as an Emerging Concern in the Hospital-Setting: Results From a Genome-Based Regional Surveillance Study. Front Cell Infect Microbiol, 2021. 11 : p. 744431.

7.Jolivet, S., et al., Outbreak of OXA-48-producing Enterobacterales in a haematological ward associated with an uncommon environmental reservoir, France, 2016 to 2019. Euro Surveill, 2021. 26(21).

8. Smismans, A., et al., New environmental reservoir of CPE in hospitals. The Lancet Infectious Diseases, 2019. 19(6): p. 580-581.

9.Heireman, L., et al., Toilet drain water as a potential source of hospital room-to-room transmission of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae. J Hosp Infect, 2020. 106(2): p. 232-239.

10.Park, S.C., et al., Risk Factors Associated with Carbapenemase-Producing Enterobacterales (CPE) Positivity in the Hospital Wastewater Environment. Appl Environ Microbiol, 2020. 86 (24).

11.Knowlton, S.D., et al., Bioaerosol concentrations generated from toilet flushing in a hospital-based patient care setting. Antimicrob Resist Infect Control, 2018. 7: p. 16.

12.Arena, F., et al., Droplets generated from toilets during urination as a possible vehicle of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Resist Infect Control, 2021. 10(1): p. 149.13.Neidhofer, C., et al., Hospital sanitary facilities on wards with high antibiotic exposure play an important role in maintaining a reservoir of resistant pathogens, even over many years. Antimicrob Resist Infect Control, 2023. 12(1): p. 33.

14.Kotay, S., et al., Spread from the Sink to the Patient: In Situ Study Using Green Fluorescent Protein (GFP)-Expressing Escherichia coli To Model Bacterial Dispersion from Hand-Washing Sink-Trap Reservoirs. Appl Environ Microbiol, 2017. 83 (8).

15.Shaw, E., et al., Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit. J Hosp Infect, 2018. 98(3): p. 275-281.

16. Jamal, A.J., et al., Standard versus combined chemical, mechanical, and heat decontamination of hospital drains harboring carbapenemase-producing organisms (CPOs): A randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol, 2021. 42(10): p. 1275-1278.

9.sciensano.be [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Surveillance-sentinelle des syndromes grippaux (y compris COVID-19) dans les maisons de repos (et de soins) belges. Available from: https://www.sciensano.be/fr/projets/surveillance-sentinelle-des-syndromes-grippaux-y-compris-covid-19-dans-les-maisons-de-repos-et-de

10. Janssens R, Hanoteaux S, Maloux H, Klamer S, Laisnez V, Verhaegen B, et al. SARS-CoV-2 Surveillance in Belgian Wastewaters. Viruses. 2022 Sep 2;14(9):1950. 

Leili Abkar, Karl Zimmermann, Fuhar Dixit, Ataollah Kheyrandish, Madjid Mohseni

COVID-19 pandemic lesson learned- critical parameters and research needs for UVC inactivation of viral aerosols

Journal of Hazardous Materials Advances,8 : 10083, 2022

The COVID-19 pandemic highlighted public awareness of airborne disease transmission in indoor settings and emphasized the need for reliable air disinfection technologies. This increased awareness will carry in the postpandemic era along with the ever-emerging SARS-CoV variants, necessitating effective and well-defined protocols, methods, and devices for air disinfection. Ultraviolet (UV)-based air disinfection demonstrated promising results in inactivating viral bioaerosols. However, the reported data diversity on the required UVC doses has hindered determining the best UVC practices and led to confusion among the public and regulators. This article reviews available information on critical parameters influencing the efficacy of a UVC air disinfection system and, consequently, the required dose including the system’s components as well as operational and environmental factors. There is a consensus in the literature that the interrelation of humidity and air temperature has a significant impact on the UVC susceptibility, which translate to changing the UVC efficacy of commercialized devices in indoor settings under varying conditions. Sampling and aerosolization techniques reported to have major influence on the result interpretation and it is recommended to use several sampling methods simultaneously to generate comparable and conclusive data. We also considered the safety concerns and the potential safe alternative of UVC, far-UVC. Finally, the gaps in each critical parameter and the future research needs of the field are represented. This paper is the first step to consolidating literature towards developing a standard validation protocol for UVC air disinfection devices which is determined as the one of the research needs. 1. Introduction Regional and global pandemics have imposed death tolls on society throughout the ages. The 2002 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) pandemic was followed in 2015 by the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) outbreak. The emergence of the novel coronaviruses (SARS-CoV-2) caused the 2019 (COVID-19) pandemic. As of September 2022, over 6.49 million people have died from SARS-CoV-2 and its variants (World Health Organization WHO, 2022) and there have been significant socio-economic impacts (World Health Organization WHO, 2022). The global growth rate declined by 6.3% in 2020, a considerable drop (Statista Research Department, 2020). The original forecasted change in global GDP for 2020 was 2.9%, and due to the pandemic, the GDP declined by 3.4%, Abbreviations: CDC, centre for disease control and prevention (USA); CMD, count median diameter; DNA, deoxyribonucleic acid; DSB, double strand break; dsDNA, double-stranded deoxyribonucleic acid; Far-UVC, ultraviolet irradiation in the ‘far’ range of 200–230 nm; GTC, growth tube collectors; LED, light emitting diode; LPUV, low-pressure ultraviolet lamp; NIOSH, national institute for occupational safety and health; PBS, phosphate buffered saline; PRRS, porcine reproductive and respiratory syndrome; SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus-2; SSB, single strand break; ssRNA, single-stranded ribonucleic acid; REL, recommended exposure limit; RH, relative humidity; RNA, ribonucleic acid; ROS, reactive oxygen species; UV, ultraviolet irradiation; UVC, ultraviolet irradiation in the ‘C’, or germicidal, spectrum from 200 to 290 nm; UVGI, ultraviolet germicidal irradiation; UV-LED, light emitting diode in the ultraviolet range.  

Clysly Celine R. Ramos, Josemaria Lrenzo A. Roque,Diane B. Sarmiento, Luis Enrico G. Suarez, Janela Tanya P. Sunio, Kaezzy Ila B. Tabungar, Geraldine Susan C. Tengco, Phylis C. Rio, Allan L. Hilario

Use of ultraviolet-C in environmental sterilization in hospitals: A systematic review on efficacy and safety

International Journal of Health Sciences, 14, Issue 6 : 52-65, 2020  

Objectives: The study aimed to review the literature on the use of ultraviolet-C (UV-C) sterilization to assess its clinical efficacy in reducing risk and transmission of nosocomial infections as well as its associated health safety or hazards.

Methods: Four main search engines were used to identify potential studies which included: (1) Google Scholar, (2) ScienceDirect, (3) PubMed, and (4) Cochrane. Studies in English and published from 2010 to 2020 were considered. Studies on efficacy were limited to those in unseeded hospital environments, examining environmental disinfection, and with true experimental, randomized controlled trial, or quasiexperimental study designs. No additional criterion was used for safety studies due to the scarcity of literature. In the end, a total of 17 studies were selected. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines were followed. Risk of bias assessment and manual data extraction and tabulation were done.

Results: Twelve eligible efficacy studies were identified together with five safety studies. It was found that UV-C irradiation had positive results when used as an adjunct for existing cleaning protocols. The germicidal effect of UV-C is potent against microorganisms including viruses, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and vancomycin-resistant enterococci. Safety study results showed dermal effects of UV-C exposure including DNA lesions, formation of cyclobutane pyrimidine dimers in cells, and effects on the skin’s stratum corneum.

Conclusion: It was found that UV-C can be utilized as an adjunct to terminal manual cleaning because of its efficacy as a germicidal agent. Further studies must still be done to exact a standard for safe exposure dose, especially for 222 nm germicidal lamps. Direct evidence is needed for any targeted implementation of UV-C during Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic. 

Keywords: Ultraviolet-C, environmental sterilization, hospitals, systematic review, coronavirus disease-19 

Karyne Rangel, Fellipe O. Cabral, Guilherme C. Lechuga, Maria H. S. Villas-Bôa , Victor Midlej and Salvatore G. De-Simone 

Effectiveness Evaluation of a UV-C-Photoinactivator against Selected ESKAPE-E Pathogens 

International Journal of Environmental Research and Public Health, 19 : 16559, 2022  

Abstract: Healthcare-associated infections (HAI) worldwide includes infections by ESKAPE-E pathogens. Environmental surfaces and fomites are important components in HAI transmission dynamics, and shoe soles are vectors of HAI. Ultraviolet (UV) disinfection is an effective method to inactivate pathogenic microorganisms. In this study, we investigated whether the SANITECH UV-C shoe sole decontaminator equipment that provides germicidal UV-C radiation could effectively reduce this risk of different pathogens. Six standard strains and four clinical MDR strains in liquid and solid medium were exposed to a UV-C System at specific concentrations at other times. Bacterial inactivation (growth and cultivability) was investigated using colony counts and resazurin as metabolic indicators. SEM was performed to assess the membrane damage. Statistically significant reduction in cell viability for all ATCCs strains occurred after 10 s of exposure to the UV-C system, except for S. enterica, which only occurred at 20 s.
The cell viability of P. aeruginosa (90.9%), E. faecalis and A. baumannii (85.3%), S. enterica (82.9%), E. coli (79.2%) and S. aureus (71.9%) was reduced considerably at 20 s. In colony count, after 12 s of UV-C exposure, all ATCC strains showed a 100% reduction in CFU counts, except for A. baumannii, which reduced by 97.7%. A substantial reduction of colonies above 3 log10 was observed at 12 and 20 s in all bacterial strains tested, except for A. baumannii ATCC 19606 (12 s). The exposure of ATCCs bacterial strains to the UV-C system for only 2 s was able to reduce 100% in the colony forming units (CFU) count in all ATCCs strains, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, A. baumannii, E. faecalis, except the S. enterica strain which had a statistically significant reduction of 99.7%. In ATCC strains, there was a substantial decrease in colonies after 4 s (sec) of exposure to the UV-C system, with a reduction ranging from 3.78–4.15 log10 CFU/mL. This reduction was observed in MDR/ESKAPE-E strains within 10 s, showing that UV-C could eliminate above 3.84 log10 CFU/mL. SEM showed a reduction of pili-like appendages after UV-C treatment in all strains except for E. coli (ATCC 25922). The Sanitech UV-C shoe sole decontaminator equipment from Astech Serv. and Fabrication Ltd. (Petrópolis, Brazil), effectively killed in vitro a series of ATCCs and MDR/ESKAPE-E bacteria of sanitary interest, commonly found in the hospital environment. 

Keywords: UV-C; shoe sole decontaminator; ESKAPE-E pathogens; multidrug resistance; disinfection; cell viability; SEM

Sebastian Freeman, Karen Kibler, Zachary Lipsky, Sha Jin, Guy K.German & KaimingYe  

Systematic evaluating and modeling of SARS CoV 2 UVC disinfection

Scientific Reports, 12 : 5869, 2022 

The ongoing COVID-19 global pandemic has necessitated evaluating various disinfection technologies for reducing viral transmission in public settings. Ultraviolet (UV) radiation can inactivate pathogens and viruses but more insight is needed into the performance of diferent UV wavelengths and their applications. We observed greater than a 3-log reduction of SARS-CoV-2 infectivity with a dose of 12.5 mJ/cm2 of 254 nm UV light when the viruses were suspended in PBS, while a dose of 25 mJ/cm2 was necessary to achieve a similar reduction when they were in an EMEM culture medium containing 2%(v/v) FBS, highlighting the critical efect of media in which the virus is suspended, given that SARSCoV-2 is always aerosolized when airborne or deposited on a surface. It was found that SARS-CoV-2 susceptibility (a measure of the efectiveness of the UV light) in a bufer such as PBS was 4.4-fold greater than that in a cell culture medium. Furthermore, we discovered the attenuation of UVC disinfection by amino acids, vitamins, and niacinamide, highlighting the importance of determining UVC dosages under a condition close to aerosols that wrap the viruses. We developed a disinfection model to determine the efect of the environment on UVC efectiveness with three diferent wavelengths, 222 nm, 254 nm, and 265 nm. An inverse correlation between the liquid absorbance and the viral susceptibility was observed. We found that 222 nm light was most efective at reducing viral infectivity in low absorbing liquids such as PBS, whereas 265 nm light was most efective in high absorbing liquids such as cell culture medium. Viral susceptibility was further decreased in N95 masks with 222 nm light being the most efective. The safety of 222 nm was also studied. We detected changes to the mechanical properties of the stratum corneum of human skins when the 222 nm accumulative exposure exceeded 50 J/cm2 .The fndings highlight the need to evaluate each UV for a given application, as well as limiting the dose to the lowest dose necessary to avoid unnecessary exposure to the public.

Ana Rita Pereira, Daniel F.O. Braga, Mariana Vassal, Inês B. Gomes, Manuel Simões

Ultraviolet C irradiation: A promising approach for the disinfection of public spaces?   

Science of the total Environment, 879 : 163007, 2023

Ultraviolet irradiation C (UVC) has emerged as an effective strategy for microbial control in indoor public spaces. UVC is commonly applied for air, surface, and water disinfection. Unlike common 254 nm UVC, far-UVC at 222 nm is considered non-harmful to human health, being safe for occupied spaces, and still effective for disinfection purposes. Therefore, and allied to the urgency to mitigate the current pandemic of SARS-CoV-2, an increase in UVC-based technology devices appeared in the market with levels of pathogens reduction higher than 99.9 %. This environmentally friendly technology has the potential to overcome many of the limitations of traditional chemical-based disinfection approaches. The novel UVC-based devices were thought to be used in public indoor spaces such as hospitals, schools, and public transport to minimize the risk of pathogens contamination and propagation, saving costs by reducing manual cleaning and equipment maintenance provided by manpower. However, a lack of information about UVC-based parameters and protocols for disinfection, and controversies regarding health and environmental risks still exist. In this review, fundamentals on UVC disinfection are presented. Furthermore, a deep analysis of UVC-based technologies available in the market for the disinfection of public spaces is addressed, as well as their advantages and limitations. This comprehensive analysis provides valuable inputs and strategies for the development of effective, reliable, and safe UVC disinfection systems.

En 2010, je proposais dans Noso-Info un article intitulé : « Des Souvenirs pour mémoire ». Celui-ci retraçait brièvement la trajectoire des campagnes d’hygiène des mains (HM) depuis leur naissance soit plus de 10 années de réflexion, d’agitation, de création. Et…déjà 4 campagnes réalisées.

Aujourd’hui, 13 ans plus tard, la 10 ème campagne prend fin.

Tout au long de ces années nous avons proposé aux hôpitaux des thèmes de campagne différents mais oh combien utiles dans la pratique quotidienne, en insistant sur :

– L’importance de la désinfection des mains avant le contact patient
– Les fondamentaux et les 5 moments importants pour l’HM
– L’importance de lutter ensemble contre les infections (reprise des points importants à respecter pour les soins aux cathéters,
mais aussi pour la prévention et le contrôle des septicémies et des infections urinaires)
– L’importance de la participation de tous à tous les niveaux et comme on dit aujourd’hui tolérance zéro face au manque de compliance
– La bonne utilisation des gants pour la dernière campagne proposée cette année !

Toutes ces campagnes ont été pensées et concues par le groupe de base des anciens, illustrées par deux dessinateurs surdoués :
Yannick Van Kolen et Alice Bertrand qui, chacun avec leur propre style, ont pu répondre à nos idées parfois farfelues  et s’adapter à nos exigences.

Le centre audio-visuel de l’UCL a réalisé en collaboration avec le personnel de plusieurs hôpitaux deux vidéos largement inspirées de la série «24h chrono» afin que nos interventions soient toujours rythmées à l’instar des vidéos endiablées de la technique diffusées sur les médias sociaux.

Je ne compte plus les innombrables dépliants, brochures, affiches et gadgets qui ont contribué à l’uniformité des messages et des recommandations diffusés dans tout le pays.

Il faut souligner également la mise à disposition d’un tout nouveau e-learning destiné à l’évaluation des connaissances du personnel. Puisse ce nouvel outil éducationnel reprenant  l’ensemble des notions de base de l’hygiène des mains être utilisé régulièrement tant par les étudiants que par le personnel soignant diplômé.

Mais le temps passe et les anciens cèdent progressivement la place à de jeunes émules qui apporteront leur propre style et leur approche pour les campagnes suivantes.

Les campagnes d’hygiène des mains continueront de jouer un rôle essentiel dans la prévention des maladies infectieuses et dans la promotion de la santé et de la sécurité.

Les principaux acquis des campagnes d’hygiène des mains au cours de la dernière décennie sont les suivants :

1. Des avancées scientifiques et technologiques
Celles-ci ont permis une meilleure compréhension des risques infectieux associés à la transmission par les mains et des mesures de prévention nécessaires. De nombreuses études ont démontré l’efficacité des solutions hydroalcooliques et des pratiques appropriées d’Hygiène des Mains pour réduire la fréquence des infections associées aux soins.

2. Une sensibilisation accrue du grand public
Les campagnes de sensibilisation ont gagné en puissance grâce à l’utilisation de l’ensemble des médias et notamment des médias sociaux, des vidéos et des campagnes de sensibilisation spécifiques dans les établissements de santé, les écoles et les lieux de travail.

La pandémie de covid-19 a encore davantage mis en lumière l’importance de l’HM, ce qui a permis de sensibiliser massivement les populations du monde entier sur les bonnes pratiques d’HM et leur impact favorable sur la prévention des infections.

3. L’intégration de l’HM dans la politique de Santé

l’importance de l’HM a été reconnue et intégrée dans les stratégies de soins et dans la politique de santé publique par de nombreux pays. Des protocoles stricts ont été mis en place dans les établissements de santé, dans les écoles, les restaurants et les lieux de travail afin de garantir la conformité aux pratiques d’hygiène des mains.
Il est crucial de continuer de promouvoir et de renforcer ces campagnes afin de préserver la santé de tous et de garantir des environnements sains dans nos communautés.

Il faudra également insister encore plus au niveau des écoles et des professeurs. Ces acteurs   jouent un rôle essentiel dans l’enseignement et la mise en application rigoureuse de ce principe de base dans la pratique quotidienne.

Avant de conclure, je souhaite souligner le travail extraordinaire du Dr Anne Simon. Pendant toutes ces années elle a été notre mentor, n’a jamais ménagé ses efforts, en toute circonstance dans la bonne humeur, voire avec de grands fous rires, reprenant inlassablement son bâton de pèlerin pour nous guider, nous informer, nous convaincre. Elle a partagé nos inquiétudes, nous a réconforté, lorsque les premiers résultats n’étaient pas à la mesure de nos attentes et a organisé toutes ces campagnes de main de maître.

Merci Anne pour cette expérience et pour ces souvenirs partagés qu’aucun de nous n’oubliera.

Merci aussi à tous mes collègues qui ont partagé leurs connaissances dans la bonne humeur, faisant de chaque réunion une rencontre « plaisir ». On a beaucoup travaillé bénévolement mais toujours avec enthousiasme et dans le respect de chacun.

C’était une « chouette expérience ».

Bon vent à la nouvelle équipe !

Le défi pour la nouvelle équipe « Hygiène des mains » sera de veiller à assurer la pérennité des acquis. Dans la réalité quotidienne, , il est à craindre que parallèlement au recul du covid, l’on assiste aussi à une diminution de l’observance de l’hygiène des mains et de l’utilisation correcte des gants dans les hôpitaux.

Puissent vos projets trouver le meilleur des accomplissements.

La route est balisée… Faites en sorte que nous restions tous en « de bonnes mains » dans les hôpitaux.

Qui sait, peut-être aurais-je le plaisir de lire vos conclusions en 2032 ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lionel Pineau, Caroline Radix, David J. Weber

Comparison of the sporicidal activity of a UV disinfection process with three FDA cleared sterilants .

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1316−1321

Background: Endocavitary probes are semi-critical devices and must undergo, at least, high level disinfection (HLD) between uses. Therefore, they should be high level disinfected between uses (i.e., with a product/process that kills all forms of microbial life; bacteria, fungi, mycobacteria, and virus, and in some countries, a demonstrated potential for sporicidal activity). In this study, the sporicidal activity of three common Food and Drug Administration cleared sterilants (CIDEX OPA Solution, SPOROX II Sterilizing and Disinfection Solution and CIDEX Activated Dialdehyde Solution) was compared with the sporicidal activity of an ultraviolet disinfection technology (Hypernova Chronos, Germitec) against Bacillus subtilis ATCC 19659 spores spread on silicone flat carriers in the presence of inorganic and organic soil.

Results: The results indicate that the UV disinfection process presented within a 35 seconds exposure time a sporicidal efficacy substantially higher than the chemical sterilants used according to manufacturer instructions for HLD.  

Conclusion: This study demonstrated that even if it cannot be tested/approved as a sterilant according to AOAC 966.04, the UV unit is much more effective than usual Food and Drug Administration approved chemical HLD products to kill spores in real use conditions. This finding questions the relevancy of evaluating product efficacy within extended conditions giving results that could mislead users to select the most effective HLD product/process for the reprocessing of their medical devices. 

Cori L. Ofstead, Abigail G. Smart, Krystina M. Hopkins, Harry P. Wetzler

The utility of lighted magnification and borescopes for visual inspection of flexible endoscopes.

American Journal of Infection Control 51 (2023) 2−10  

Introduction: Infections have been linked to damaged or contaminated endoscopes with visible defects. Endoscope processing standards and guidelines state endoscopes should be visually inspected every time they are used. This study evaluated a new visual inspection program using magnification and borescopes in an endoscopy department that had not previously utilized these tools.

Methods: Site personnel were given visual inspection tools and training before systematically examining fully processed endoscopes twice during a 2-month period. A risk assessment protocol was used to determine whether endoscopes required recleaning, repair, or other action. Findings were documented using log sheets, photographs, and videotapes. 

Results: Visible damage and residue or debris were observed in 100% of 25 endoscopes at both assessments, and 76% required repair. Defects at baseline included scratches (88%); channel shredding or peeling (80%); adhesive band disintegration (80%); residual soil or debris (white 84%; black 68%; brown 40%; yellow/green 36%; and orange/red 8%); retained fluid (52%); and dents (40%). Findings were similar at follow-up. 

Discussion/Conclusions: Visual inspection with magnification and borescopes identified actionable defects that could interfere with processing effectiveness in 100% of endoscopes. Infection preventionists have a critical role to play in supporting processing personnel now that standards, guidelines, and manufacturer instructions recommend enhanced visual inspection of every endoscope, every time. 

B. Casini , A.M. Spagnolo, M. Sartini, B. Tuvo, M. Scarpaci, M. Barchitta, A. Pan, A. Agodi, M.L. Cristina 

Microbiological surveillance post-reprocessing of flexible endoscopes used in digestive endoscopy: a national study

Journal of Hospital Infection 131 (2023) 139e147  

Introduction: Microbiological surveillance of endoscopes is a safety measure for verifying the quality of reprocessing procedures and identifying contaminated devices, but duodenoscope-related outbreaks are still reported. Aim: To assess the effectiveness of duodenoscope reprocessing procedures in Italy. 

Methods: Between December 2019 and April 2020, data obtained from microbiological surveillance post-reprocessing in 15 Italian endoscopy units were collected. Sampling was carried out after reprocessing or during storage in a cabinet. In keeping with international guidelines and the Italian position paper, the micro-organisms were classified as highconcern organisms (HCOs) and low-concern organisms (LCOs). 

Findings: In total, 144 samples were collected from 51 duodenoscopes. Of these, 36.81% were contaminated: 22.92% were contaminated with HCOs and 13.89% were contaminated with LCOs [2.08% with an LCO load of 11e100 colony-forming units (CFU)/device and 0.69% with an LCO load of >100 CFU/device]. The contamination rate was 27.5% in samples collected after reprocessing, 40% in samples collected during storage in a cabinet that was compliant with EN 16442:2015 (C-I), and 100% in samples collected during storage in a cabinet that was not compliant with EN 16442:2015 (NC-I). The respective HCO rates were 15.00%, 27.27% and 66.67%. Correlation between LCO contamination and storage time was demonstrated (Spearman’s rho¼0.3701; P¼0.0026). The Olympus duodenoscope TJFQ180V demonstrated the lowest rate of contamination (29.82%), although the contamination rate was 100% for duodenoscopes stored in an NC-I cabinet.

Sandra N. Bulens, Hannah E. Reses, Uzma A. Ansari, Julian E. Grass, Clayton Carmon, Valerie Albrecht, Adrian Lawsin, Gillian McAllister, Jonathan Daniels, Yeon-Kyeng Lee, Sarah Yi, Isaac See, Jesse T. Jacob, Chris W. Bower, Lucy Wilson, Ghinwa Dumyati, Rebecca Tsay, Erin C. Phipps, Wendy Bamberg, Sarah J. Janelle, Zintars G. Beldavs, P. Maureen Cassidy, Marion Kainer, Daniel Muleta, Jacquelyn T. Mounsey, Alison Laufer-Halpin, Maria Karlsson, Joseph D. Lutgring, Maroya Spalding Walters  

Carbapenem-Resistant enterobacterales in individuals with and without health care risk factors —Emerging infections program, United States, 2012-2015.

American Journal of Infection Control 51 (2023) 70−77 

Background: Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) are usually healthcare-associated but are also emerging in the community.  

Methods: Active, population-based surveillance was conducted to identify case-patients with cultures positive for Enterobacterales not susceptible to a carbapenem (excluding ertapenem) and resistant to all thirdgeneration cephalosporins tested at 8 US sites from January 2012 to December 2015. Medical records were used to classify cases as health care-associated, or as community-associated (CA) if a patient had no known health care risk factors and a culture was collected <3 days after hospital admission. Enterobacterales isolates from selected cases were submitted to CDC for whole genome sequencing.  

Results: We identified 1499 CRE cases in 1194 case-patients; 149 cases (10%) in 139 case-patients were CA. The incidence of CRE cases per 100,000 population was 2.96 (95% CI: 2.81, 3.11) overall and 0.29 (95% CI:0.25, 0.35) for CA-CRE. Most CA-CRE cases were in White persons (73%), females (84%) and identified from urine cultures (98%). Among the 12 sequenced CA-CRE isolates, 5 (42%) harbored a carbapenemase gene. 

Conclusions: Ten percent of CRE cases were CA; some isolates from CA-CRE cases harbored carbapenemase genes. Continued CRE surveillance in the community is critical to monitor emergence outside of traditional health care settings. 

Pınar Y. Gulhan, Peri M. Arbak, Ali N. Annakkaya, Ege G. Balbay, Oner A. Balbay

An assessment of post-COVID-19 infection pulmonary functions in healthcare professionals  

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1125−1132

Background: The medium- and long-term effects of COVID-19 infection on pulmonary function are still unknown. The present study aimed to investigate the pulmonary functions in healthcare professionals who had persistent complaints after contracting COVID-19 and returning to work.   

Methods: The study included COVID-19-infected healthcare professionals from the Duzce University Medical € Faculty Hospital who volunteered to participate. Medical histories, medical records, pulmonary function tests, the diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DLCO) test, and the 6-minute walk test (6MWT) were used to collect data from all participants.   

Results: The study included 53 healthcare professionals, with an average age of 38 § 10 years (min: 24 years and max: 71 years), including 29 female (54.7%) and 24 male (45.3%) participants. Of the participants, 22.6% were smokers, 35.8% (19 individuals) had comorbidities, and 17% (9 individuals) were hospitalized. The mean length of stay was 9 § 4 days (mean § standard deviation). The most prevalent symptoms were weakness (88.7%), muscle aches (67.9%), inability to smell/taste (60.4%), headache (54.7%), fever (45.3%), cough (41.5%), and shortness of breath (37.7%). The mean time to return to work after a positive polymerase chain reaction (PCR) test for COVID-19 was 18 § 13 days. The average time among post-disease pulmonary function, 6MW, and DLCO tests was 89 § 36 days (min: 15 and max: 205). The DLCO level decreased in 39.6% (21) of the participants. Female participants had a significantly higher rate of decreased DLCO levels than male participants (25% vs. 55.2%, P = .026). DLCO levels were significantly higher in participants with longterm persistent complaints (P = .043). The later the time to return to work, the lower the DLCO value (r = 0.290 and P = .035). The 6MWT distance was positively correlated with hemoglobin and lymphocyte levels at the time of the disease onset and negatively correlated with D-dimer levels. The most prevalent symptoms during the control visits were shortness of breath/effort dyspnea (24.6%), weakness (9.5%), and muscle aches (7.6%). . 

Conclusion: Significant persistent complaints (47.2%) and low DLCO levels (39.6%) were observed in healthcare professionals during control visits at a mean time of 3 months after the COVID-19 infection. Symptoms and spirometry measurements, including DLCO, may be helpful in the follow-up of healthcare professionals who contracted COVID-19. Further comprehensive studies with long-term follow-up periods are required. 

Kimberly B. Wilson, Lauren Satchell, Sarah A. Smathers, Lauren F. Le Goff, Susan E. Coffin   

The power of feedback: Implementing a comprehensive hand hygiene observer program

American Journal of Infection ControlVolume 51, Issue 2, February 2023, Pages 142-148

Background: Hand hygiene (HH) is a fundamental component of infection prevention within all healthcare settings. We implemented a hospital-wide program built on overt HH observation, real-time feedback, and thematic analysis of HH misses.   

Methods: A robust observer training program was established to include foundational training in the WHO’s My Five Moments of HH. Observational data from 2011 to 2019 were analyzed by unit, provider type, and thematic analyses of misses. 

Results: During the study period, we conducted 160,917 hospital-wide observations on 29 units (monthly average of 1,490 observations). Institutional compliance remained above 95% from 2013 to 2019. Thematic analysis revealed “touching self” and “touching phone” as common, institution-wide reasons for HH misses. 

Discussion: Overt observations facilitated communication between HH program and healthcare staff to better understand workflow and educate staff on HH opportunities. This program is an integral part of the Infection Prevention team and has been deployed to collect supplemental data during clusters and outbreaks investigations. 

Conclusion: In addition to having rich HH data, successes of this program, include increased awareness of IPC practices, enhanced communication about patient safety, enriched dialog and feedback around HH misses, and relationship building among program observers, unit staff and leaders

Robert Garcia, Sue Barnes, Roy Boukidjian, Linda Kaye Goss, COHN-S, Maureen Spencer, Edward J. Septimus, Marc-Oliver Wright, Shannon Munro, Sara M. Reese, Mohamad G. Fakih, Charles E. Edmiston, , Martin Levesque    

Recommendations for change in infection prevention programs and practice

American Journal of Infection Control 50 (2022) 1281−1295 

Fifty years of evolution in infection prevention and control programs have involved significant accomplishments related to clinical practices, methodologies, and technology. However, regulatory mandates, and resource and research limitations, coupled with emerging infection threats such as the COVID-19 pandemic, present considerable challenges for infection preventionists. This article provides guidance and recommendations in 14 key areas. These interventions should be considered for implementation by United States health care facilities in the near future. 

N. Demeersseman, V. Saegeman, V. Cossey, H. Devriese, A. Schuermans    

Shedding a light on ultraviolet-C technologies in the hospital environment 

Journal of Hospital Infection 132 (2023) 85e92

Ultraviolet (UV)-C light for disinfection has experienced a surge in popularity since the outbreak of COVID-19. Currently, many different UV-C systems, with varied properties that impact disinfection performance, are available on the market. Therefore this review aims to bundle the available information on UV-C disinfection to obtain an overview of its advantages, disadvantages, and performance-influencing parameters. A literature search was performed using the snowball search method in Google Scholar and PubMed with the following keywords: UV-C disinfection, UV-C dose, UV-C light source, UV-C repair mechanism, UV-C photoreactivation, and UV-C disinfection standards. The main parameters of UV-C disinfection are wavelength, dose, relative humidity, and temperature. There is no consensus about their optimal values, but, in general, light at a high dose and a spectrum of wavelengths containing 260 nm is preferred in an environment at room temperature with low relative humidity. This light can be generated by mercury-vapour, light-emitting diode (LED), pulsed-xenon, or excimer lamps. Multiple factors are detrimental to disinfection performance such as shadowing, a rough surface topography, a high level of contamination, repair mechanisms, and the lack of standardization. Also, there are health and safety risks associated with the UV-C technology when used in the proximity of people. UV-C disinfection systems have promising features and the potential to improve in the future. However, clarifications surrounding the different parameters influencing the technologies’ effectiveness in hospital environment are needed. Therefore UV-C disinfection should currently be considered for low-level rather than high-level disinfection.

L’infection à Clostridioides difficile (ICD), anciennement connue sous le nom d’infection à «Clostridium difficile», est une cause majeure de diarrhée infectieuse acquise dans les établissements de soins de santé aigus et chroniques. Ses symptômes peuvent varier d’une diarrhée légère à une infection sévère voire mortelle, entraînant une charge clinique, sociale et économique élevée. Ce rapport vise à décrire l’épidémiologie des ICD dans les hôpitaux belges, en se concentrant sur l’année 2021.

Il résume les données provenant de quatre sources différentes, à savoir : 

(1) la surveillance nationale des ICD dans les hôpitaux, y compris les données du laboratoire national de référence (CNR 2010–2021),
(2) les séjours hospitaliers (RHM 2010 – 2020),
(3) la facturation des tests diagnostiques (INAMI 2010 – 2021),
(4) le registre des décès (2008 – 2019). 

Surveillance nationale des ICD dans les hôpitaux

La participation au système national de surveillance a légèrement diminué depuis 2015. En 2020, 87 (81%) des 107 hôpitaux éligibles à cette surveillance ont enregistré 2.051 cas d’ICD. Parmi eux, 82 hôpitaux (77%) ont fourni à la fois des numérateurs (cas) et des dénominateurs (nombre de journées d’hospitalisation et nombre d’admissions) pendant au moins un semestre, tandis que 68 hôpitaux (64%) ont fourni ces données tout au long de l’année. 

La proportion de cas «associés à l’hôpital» (dont la date de début des symptômes est ≥ 2 jours après la date d’admission) parmi tous les cas ICD enregistrés était de 55% en 2021, par rapport à 62 % en 2010. La proportion de cas probablement provenant de la «communauté» a légèrement augmenté pour atteindre 27% comparativement à 25% en 2020. Comme d’habitude, environ 10% des cas étaient récurrents et les femmes étaient légèrement plus touchées (55%) que les hommes, tout comme les personnes âgées (âge médian de 76 ans). De même, les services de gériatrie, de gastroentérologie et d’oncologie sont restés les services les plus touchés. En 2021 14% des patients atteints d’ICD sont décédés pour une raison quelconque, tandis que 2% sont décédés à cause de leur infection. La proportion de cas déclarés comme «compliqués» (admission aux soins intensifs, infection nécessitant une chirurgie ou un traitement hospitalier, décès en lien avec l’ICD dans les 30 jours) restait faible (7%). 

Sur l’ensemble des hôpitaux qui nous ont fourni des informations sur leurs algorithmes de diagnostic de l’ICD, 89% ont utilisé des algorithmes en plusieurs étapes en 2021, et 73% d’entre eux ont utilisé des algorithmes recommandés par l’ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). Le taux moyen de tests diagnostiques des ICD, calculé à l’aide des données de surveillance, était de 78,68 analyses de selles pour 10.000 journées d’hospitalisation en 2021, et le taux de positivité était d’environ 3%. 

À l’échelle nationale, l’incidence moyenne des ICD dans les hôpitaux aigus calculée à partir des données de surveillance est demeurée plus ou moins stable depuis 2010, mais a affiché une tendance à la baisse non significative depuis 2018. En 2021, cette incidence approchait 2,4/10.000 journées d’hospitalisation pour les ICD totales et 1,3/10.000 journées d’hospitalisation pour les ICD associées à l’hôpital. L’incidence était plus élevée en Wallonie 18 qu’en Flandre et à Bruxelles (voir Figure 1), mais les différences restent minimes. Elle variait également d’une province à l’autre et d’un hôpital à l’autre.

Figure 1 : Incidence moyenne des ICD associées à l’hôpital, par 10.000 journées d’hospitalisation dans les hôpitaux aigus, par région, Belgique, 2010-2021 

 

 

 

 

 

 

Remarque : ICD associées à l’hôpital : début des symptômes ≥ 2 jours après l’admission. Calcul de l’incidence : inclusion de tous les hôpitaux aigus ayant fourni des données complètes (numérateurs et dénominateurs) pendant au moins un semestre/année.  

En 2021, 50 hôpitaux belges ont envoyé 504 souches toxinogènes au CNR pour un typage à des fins de surveillance. Le nombre de souches envoyées sont en constante diminution depuis 2014 et sont plus faibles que jamais. Le ribotype BR014 {BR : Classification européenne des ribotypes (Brazier)} est resté la souche la plus fréquente et la plus répandue dans les hôpitaux belges, suivi du ribotype BR020. La souche hypervirulente BR078 s’est retrouvée en troisième position; tandis que BR027 n’a été trouvé que dans un deux hôpitaux. Tous les isolats testés pour la sensibilité aux antimicrobiens étaient sensibles à la vancomycine, au métronidazole et à la fidaxomicine. Il s’agit de trois antibiotiques couramment utilisés pour le traitement de l’ICD. 

Séjours hospitaliers 

Comme le montre la Figure 2 et sur la base des dernières données disponibles du service public fédéral (FOD/SPF) sur les séjours hospitaliers, l’incidence des ICD approchait 3,2/10.000 journées d’hospitalisation en 2020, ce qui est comparable à 2019. L’incidence des ICD selon les données de surveillance était de 2,5/10 000 journées d’hospitalisation. Depuis 2018, l’écart entre ces deux sources s’est creusé. Cependant, les données sur les séjours hospitaliers étant exhaustives, elles sont censées donner une meilleure estimation de la charge que représentent les ICD en Belgique. En 2020, 3.761 séjours hospitaliers ont mentionné l’ICD comme diagnostic primaire ou secondaire, soit 11% de moins qu’en 2019.

Figure 2 : Incidence des infections à Clostridioides difficile dans les hôpitaux belges, 2009-2020 

 

 

 

 

 

 

 

Source : Service public fédéral (SPF) santé publique. Nombre de codes ICD-9-CM 008.45 (2000- 2014) et ICD-10-CM A04.7 (2016-2018) (entérocolite à Clostridioides (Clostridium) difficile) repris dans la base de données des séjours hospitaliers comme diagnostic primaire ou secondaire. Extrapolation faite pour 2015. 

Facturation des tests diagnostiques

Environ 159.500 tests pour la «recherche de C. difficile toxinogène dans les selles» ont été facturés en 2021, et près de 14 tests ont été remboursés pour 1.000 habitants assurés. Jusqu’en 2019, le nombre total de tests facturés dépendait principalement du nombre de tests facturés aux patients hospitalisés. À partir de 2020, on constate que l’évolution du nombre total de tests facturés dépend du nombre de tests facturés chez les patients ambulatoires. 

Registre des décès   

A. Prévalence et distribution des IUSV dans l’hôpital

Dans le registre des décès, 60 décès dus à C. difficile ont été enregistrés en 2019 (données de mortalité disponibles les plus récentes). Le taux de mortalité spécifique standardisé pour l’âge était de 0,50 décès/100.000 habitants, ce qui représente une diminution substantielle par rapport aux 16 dernières années. La mortalité à Bruxelles reste la plus élevée des trois régions. En 2019, 85% des décès sont survenus chez des personnes âgées de 80 ans ou plus. 

En conclusion, la charge des ICD dans les hôpitaux belges n’a pas changé de manière substantielle au cours des dernières années. La participation à la surveillance épidémiologique, en particulier l’envoi de souches ou d’échantillons de selles au CNR, devrait être davantage encouragée. Finalement, compte tenu de leur association avec l’ICD, les programmes de gestion des antimicrobiens et les mesures de prévention et de contrôle des infections dans les hôpitaux et dans la pratique ambulatoire doivent être encouragés et évalués en permanence.

Pour en savoir plus 

https://www.sciensano.be/fr/biblio/epidemiology-clostridioides-difficile-infections-belgian-hospitals-national-report-data-and

Introduction

La gale est une dermatose contagieuse causée par l’acarien de la gale (Sarcoptes scabiei var hominis). Elle est connue comme l’une des affections dermatologiques les plus courantes dans les pays en voie de développement depuis plus de 100 ans et est endémique dans les pays tropicaux où les soins de santé sont peu accessibles. Ces dernières années, une augmentation de l’incidence a été observée dans la population générale en Europe, et donc également en Belgique ^(1-5).  

On ne dispose pas de chiffres récents sur l’incidence de la gale en Belgique, car les cas individuels de gale ne doivent plus être déclarés depuis 2009. En raison de l’approche coordonnée qu’elle nécessite, la gale collective doit quant à elle être notifiée et se manifeste régulièrement dans les hôpitaux et les collectivités résidentielles telles que les centres de soins résidentiels, les institutions pour personnes handicapées, les foyers pour sans-abri, les prisons… ⁽⁴⁾.

La gale n’est pas une pathologie grave, mais en raison de la complexité de la maladie, elle peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie, le travail et le sommeil. Elle peut également entrainer des problèmes psychosociaux chez les personnes infectées et chez les membres de leur famille. C’est pourquoi il est très important que des efforts soient faits dans les différents milieux concernés pour coordonner rapidement la prise en charge des cas individuels et des cas groupés
de gale ⁽⁵⁾.

Cet article décrit une épidémie de gale, occasionnée à partir d’un cas index de gale norvégienne (également connue sous le nom de gale croûteuse), dans deux services de gériatrie de l’hôpital général Vesalius (AZV) à Tongres. Les mesures de contrôle et de prévention prises sont également détaillées dans cet article. 

Description de l’épidémie

Historique

L’AZV est un hôpital général de 326 lits agréés, dont 25 en Gériatrie B0 et 24  en Gériatrie C0. Avant l’épidémie décrite ci-après, seulement un cas isolé, sporadique de la variante classique de la gale avait été rapporté à l’AZV. 

En novembre 2021, le service d’hygiène hospitalière a été informé du diagnostic de gale chez plusieurs infirmières à domicile qui s’occupaient d’un patient admis à l’hôpital. Ce patient de 86 ans avait été admis dans deux services gériatriques (B0 et C0) en octobre 2021 et était décédé après 24 jours d’hospitalisation. Ce patient présentait une pathologie oncologique et avait été diagnostiqué comme souffrant d’un syndrome paranéoplasique en raison de la présence de démangeaisons nocturnes, de desquamations et d’une hyperkératose cutanée (augmentation de la couche cornée de l’épiderme). Suite à la visite effectuée par le service d’hygiène hospitalière dans les deux services, ce diagnostic fut remis en question, car un cas de gale avait été diagnostiqué chez une infirmière quelques jours auparavant et plusieurs membres du personnel présentaient des symptômes de démangeaisons. 

Après une brève revue de la littérature et prise de contact avec le gériatre traitant et l’Agentschap Zorg & Gezondheid, il a été conclu qu’il s’agissait d’un cas de gale norvégienne.

Évolution de l’épidémie et mesures prises

L’épidémie de gale a été identifiée du fait de l’augmentation rapide et inattendue du nombre de cas confirmés et du nombre de personnes symptomatiques ayant eu des contacts de soins avec le patient index. Afin d’avoir une approche systématique et coordonnée dans la gestion de cette épidémie, nous avons suivi le cheminement des recommandations du Centre de contrôle des maladies (CDC) et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ^(6,7). 

Étape 1 : confirmer l’existence d’une épidémie et identifier les personnes à risque
L’épidémie a été confirmée par le service d’hygiène hospitalière et la première étape a consisté à envoyer une communication écrite à la direction et aux chefs des services concernés. L’ensemble des membres du personnel travaillant dans les services infirmiers de gériatrie B0 et C0, incluant également le personnel paramédical, le personnel technique, les étudiants et le personnel des services d’urgence et d’imagerie médicale ayant été en contact avec le patient ont été identifiés comme personnes à risque (n=115). Toutes ces personnes ont été informées par écrit de la situation et ont été invitées à faire preuve d’une vigilance accrue. Une fois la liste des contacts dressée, 10 collaborateurs se sont révélés symptomatiques. 

Les patients hospitalisés dans le service C0 ou B0 depuis l’admission du patient index (n=144) ont également été identifiés comme personnes à risque, étant donné que plusieurs membres du personnel étaient symptomatiques et qu’une transmission vers d’autres patients dans l’unité aurait pu avoir lieu par l’intermédiaire des vêtements de travail contaminés lors d’un contact direct avec le patient index qui avait nécessité beaucoup de soins. Un patient, transféré entre-temps dans un service de revalidation, présentait déjà des symptômes et a été soigné en isolement jusqu’à ce qu’il consulte un dermatologue. 

Étape 2 : former une équipe de soutien aux épidémies
En raison de l’ampleur de l’épidémie et de la nécessité de faire intervenir des acteurs internes et externes avec des rôles et des responsabilités différents, une équipe de gestion de crise a été immédiatement constituée, composée du service d’hygiène de l’hôpital, de membres de la direction, des chefs de service et des gériatres des deux services, ainsi que du responsable des soins et de l’agence flamande pour les soins et la santé (Agentschap Zorg & Gezondheid). 

Étape 3 : établir une définition de cas
Une définition de cas permet de classer les individus dans un contexte d’épidémie sur la base de critères cliniques, du temps, du lieu et de la personne. La plupart des définitions de cas tiennent compte d’une certaine incertitude en créant différentes catégories ⁽⁶⁾. 

Tous les collaborateurs et patients ayant eu un contact fugace, prolongé ou fréquent avec le patient index ou avec son linge et tous les collaborateurs et patients ayant eu un contact prolongé ou fréquent avec un travailleur ayant présenté des symptômes de gale ont été classés comme cas possibles. 

Tous les membres du personnel ainsi que les patients qui présentaient des symptômes de gale, mais n’avaient pas encore subi d’examen dermatologique ont été classés comme cas probables. 

Un cas de gale était confirmé lorsque un diagnostic clinique était posé chez un membre du personnel ou chez un patient par un médecin généraliste, un dermatologue ou par tout autre médecin. 

Étape 4 : recherche passive et active de cas
Afin d’identifier l’étendue de la propagation et de prendre les mesures nécessaires, des recherches passives et actives de cas doivent être effectuées ^(6,7). 

Le service d’hygiène hospitalière a informé oralement et par écrit les infirmières, les médecins, le personnel paramédical, les lingères, logisticiens et agents d’entretien des deux services de gériatrie, aux urgences et au service d’imagerie médicale en les invitant à être vigilant sur l’apparition des symptômes de la gale. Un renforcement de la vigilance leur était également demandé en cas d’apparition de symptômes chez des patients nouvellement admis. 

L’épidémie a également été notifiée auprès des partenaires extérieurs tels les centres de soins résidentiels et les hôpitaux de la région. 

Étape 5 : description de l’épidémie et mise en application des premières mesures
Une bonne épidémiologie descriptive constitue un élément important de la gestion des épidémies pour identifier les tendances, la propagation et les acteurs impliqués, ce qui permet de coordonner systématiquement les mesures préventives et curatives ⁽⁶⁾.

Le service d’hygiène hospitalière de l’AZV a enregistré en continu les membres du personnel et les patients infectés, le type de contact à risque, les personnes qui présentaient des symptômes et celles chez qui le diagnostic était confirmé. Toujours en chiffres absolus et en pourcentages, éventuellement accompagnés d’explications visuelles (voir figure 1). 

Figure  1 : Histogramme du nombre de cas (possible, probable ou confirmé) de gale chez le personnel et chez les patients symptomatiques/asymptomatiques au début de l’épidémie (hors patient index).

 

 

Les premières mesures ont été instaurées dans les 24 heures à compter de l’apparition de l’épidémie. Celles-ci comprenaient notamment : le port d’une blouse et de gants d’isolement par les collaborateurs ayant eu un contact à risque, une consultation chez un dermatologue pour les collaborateurs présentant des symptômes, la prise en charge de tous les patients des services de gériatrie B0 et C0 avec une blouse et des gants d’isolement, l’isolement des patients symptomatiques et la demande d’ avis d’un dermatologue pour confirmer ou exclure le diagnostic de gale. Le service d’hygiène hospitalière s’est occupé des commandes en quantité importante de crème à la perméthrine, le traitement privilégié à l’époque, afin d’assurer l’organisation et le bon déroulement des traitements préventifs.

Étape 6 : émettre une hypothèse
Après avoir constaté que le patient index présentait de fortes démangeaisons nocturnes, une hyperkératose de l’épiderme avec nombreuses lésions de grattage et desquamation de la peau, le diagnostic initial de syndrome paranéoplasique a pu être écarté et celui de gale norvégienne a été posé. La gale norvégienne est une forme de gale très contagieuse qui survient chez certains groupes de patients (immunodéprimés, patients souffrant de neuropathie, personnes très âgées dans des établissements de soins…) et pour laquelle un contact, même bref, suffit pour contaminer d’autres personnes.

Il est fort probable que les collaborateurs symptomatiques ou ceux chez qui la gale a été diagnostiquée ont été infectés par contact fugace ou étroit avec le patient index. De même, il est très probable que les patients symptomatiques hospitalisés dans les unités affectées par l’épidémie aient été infectés par contact avec des collaborateurs atteints de gale ou par les vêtements de travail de collaborateurs ayant été en contact avec le patient index. 

Étape 7 : Tester l’hypothèse
Un diagnostic clinique ou microbiologique n’a  pu être posé chez le patient index, ce dernier étant décédé rapidement. Cependant, compte tenu de l’ampleur et de la rapidité de la propagation (infirmières à domicile, autres patients et personnel hospitalier) ainsi que la nature des symptômes présentés par le patient index, le diagnostic de gale norvégienne a été retenu.

Étape 8 : Communication
Une communication correcte avec les différents acteurs doit être effectuée rapidement et efficacement.

Pendant la période aiguë de l’épidémie de gale à l’AZV, une communication écrite avec mise à jour de la situation était envoyée quotidiennement à la direction et autres parties concernées en interne. Des mises à jour écrites et/ou téléphoniques régulières ont également été communiquées à l’ensemble du personnel hospitalier, aux étudiants, aux responsables des écoles d’infirmiers, aux centres de soins résidentiels, à la blanchisserie externe, à l’entreprise de pompes funèbres qui s’était occupée du patient index et au service de santé au travail.   

Étape 9 : mise en œuvre des mesures de contrôle et de prévention
Dans le cadre d’une investigation d’épidémie, l’objectif principal est de maîtriser le foyer afin d’éviter qu’il ne se propage. Pour éviter l’expansion, il est préférable de prendre des mesures initiales dès le début de l’épidémie, puis des mesures globales après une investigation plus approfondie. 

Après avoir pris les mesures initiales concernant les équipements de protection individuelle, l’isolement et les consultations dermatologiques le cas échéant, les premiers traitements curatifs ont été effectués sur le personnel présentant des symptômes, ainsi que sur un patient symptomatique dans le service de revalidation. Les personnes susmentionnées ont été traitées par de la perméthrine en crème les jours 1 et 7, en tenant compte des mesures d’hygiène décrites dans la brochure de l’agence flamande pour les soins et la santé (8). Les familles des employés et des patients présentant des symptômes se sont vu remettre une lettre d’information concernant le traitement préventif à suivre ou la nécessité de consulter un médecin en cas de symptômes.  

Tous les membres du personnel asymptomatiques ont reçu un traitement préventif 5 à 7 jours après le traitement initial des personnes symptomatiques. 

Tous les patients encore hospitalisés en gériatrie B0 et C0 (n=23) lors de l’instauration des traitements ont reçu leur traitement préventif dans le service, ainsi qu’une lettre d’information sur les mesures à prendre pour leur linge personnel. Le patient symptomatique qui était toujours hospitalisé a été traité de manière curative. Les patients déjà sortis (n=120) ont reçu une lettre d’information les invitant à la vigilance, des explications sur le traitement qu’ils devaient recevoir et sur la délivrance de la crème à la perméthrine (voir Figure 2). Plus de la moitié des patients sortis (n=68) séjournaient dans 25 établissements de soins chroniques différents (voir Figure 3). Ces établissements ont été contactés par le service d’hygiène hospitalière pour les informer, trouver d’autres arrangements et éventuellement donner des conseils. Ces contacts téléphoniques ont permis de constater que 4 contacts à risque présentaient déjà des symptômes de gale dans les différents établissements. Il a été conseillé d’isoler les résidents présentant des symptômes et de contacter un médecin pour poser le diagnostic.

Figure 2 : Histogramme des patients ayant eu un contact à risque.

 

 

 

 

 

 

 

Figure 3 : Diagramme circulaire relatif aux patients à haut risque ayant quitté l’hôpital et à leur destination après sortie.

D’autres mesures ont été prises, notamment la mise en quarantaine de tous les rideaux et chaises de bureau en tissu du service pendant 7 jours, l’instauration du changement quotidien des vêtements de travail du personnel et l’intervention du Fonds des maladies professionnelles. 

En cas de récidive de gale chez des collaborateurs ou chez les patients, deux traitements de trois jours à base de benzoate de benzyle ou un traitement à base d’ivermectine ont été administrés, à une semaine d’intervalle. 

Comme le décrit la littérature, la gale a un impact sur la qualité de vie en raison des symptômes et des sentiments associés à l’infection et des effets sur les relations, le sommeil, le travail et les études ^{(5, 9, 10)}. Pour réduire la charge psychologique, l’AZV a mis l’accent sur une communication claire et transparente avec toutes les parties concernées à des moments appropriés. En outre, un accompagnement psychologique a été proposé aux membres du personnel et aux patients encore hospitalisés.

Étape 10 : surveillance et suivi en continu
Après la mise en œuvre des mesures de contrôle et de prévention, un suivi doit être assuré pendant une période convenue au préalable (6). 

Après la mise en application de l’ensemble des mesures visant à contenir l’épidémie de gale, des efforts ont été déployés pour suivre la survenue de récidives et de nouveaux cas pendant 6 semaines après le diagnostic de gale du dernier membre du personnel ou du dernier patient hospitalisé. Cette surveillance active et continue a été assurée conjointement par le service d’hygiène hospitalière et par le médecin du travail. Les patients admis en gériatrie B0 et C0 ont également été examinés quotidiennement pour détecter les symptômes de démangeaisons et des mesures supplémentaires d’isolement et de traitement ont été appliquées lorsque nécessaire. 

Plusieurs récidives ont encore été observées chez le personnel et chez des patients sur une période de 12 semaines. De même, des cas de gale ont été objectivés chez des patients et chez des membres du personnel en dépit de l’application d’un traitement préventif. Après une période plus stable, de petits foyers épidémiques sont encore apparus à plusieurs reprises en 2022 en raison de récidive chez des membres du personnel ou chez des patients. La vigilance à l’égard des symptômes chez le personnel et les patients a été maintenue, avec notamment une investigation supplémentaire des plaintes lors de l’admission de patients gériatriques au service des urgences et le développement de formations en ligne sur la gale à l’intention du personnel. 

Discussion et conclusion

L’épidémie de gale à l’AZV a été causée par un patient index atteint de la gale norvégienne, et la propagation au personnel et aux patients s’est faite par contact fugace avec le patient index ou par contact avec des membres du personnel infectés. La rapidité de propagation a probablement été influencée négativement par le fait que le patient index souffrait d’un problème oncologique, qu’il avait été hospitalisé pendant une longue période, qu’il avait grand besoin de soins et que le diagnostic de gale n’a été posé qu’après son décès.

Comme on l’a également constaté à l’AZV, le diagnostic complexe chez les contacts à risque présentant des symptômes empêche une approche rapide et efficace. Depuis 2022, l’examen microscopique des squames et la PCR (polymerase chain reaction) pour la gale sont davantage utilisés en Belgique. Une étude du RIVM aux Pays-Bas (2017) montre qu’en présence d’un tableau clinique suspect, le diagnostic ne peut être confirmé par microscopie/PCR dans 76 % des cas. Par conséquent, poser strictement le diagnostic à partir du tableau clinique induit de nombreux diagnostics faussement positifs. Néanmoins, le degré de suspicion clinique en présence de symptômes très suspects s’avère fortement associé à la probabilité d’un résultat PCR positif (69 %). La PCR pour la gale détecte l’ADN non seulement des acariens vivants, mais aussi des acariens morts et des fèces d’acariens. Par conséquent, la PCR n’est pas une bonne technique pour contrôler l’effet d’un traitement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la durée de la présence de l’ADN de la gale dans les squames de la peau après le traitement (11). Depuis la mi-2022, le personnel ou les patients hospitalisés de l’AZV sont régulièrement soumis à des tests PCR. Et ce, si la gale ne peut être exclue sur base de signes cliniques ou d’un diagnostic par microscopie.

La deuxième pierre d’achoppement dans la lutte contre cette épidémie de gale s’est avérée être l’angoisse. La gale n’étant pas encore un problème courant en 2021 et donc peu connu à l’AZV, cela a provoqué beaucoup de tristesse, d’angoisse et de panique au sein du personnel des services concernés. Malgré l’engagement en faveur d’une communication ouverte et claire, la disponibilité du service d’hygiène hospitalière et le déploiement de psychologues, l’aspect psychologique a continué à peser. Il a été noté, par exemple, que le personnel était extrêmement anxieux à l’idée de contracter la gale et de la transmettre à des membres de sa famille ou à des patients. C’est ainsi que certains membres du personnel asymptomatiques, qui devaient recevoir un traitement préventif le 7e jour après le premier traitement du personnel symptomatique, se traitaient déjà au 5e jour.

En raison de l’ampleur de l’épidémie, les traitements préventifs et curatifs des patients à risque qui avaient déjà quitté l’hôpital n’ont guère pu être contrôlés. Les tubes de crème à la perméthrine commandés n’avaient pas tous été récupérés par les patients ou par les membres de leur famille contactés. Lors de la réadmission de ces personnes à risque, on leur demandait toujours si elles avaient suivi le traitement, mais leur réponse s’est régulièrement avérée négative. De manière sporadique, un contact à risque a été réadmis avec des symptômes après un certain temps, qu’il se soit traité préventivement ou non. Le service d’hygiène hospitalière n’a pas pu assurer un suivi des contacts externes, mais à l’avenir, l’équipe HOST du Limbourg Sud-ouest ou l’agence flamande pour les soins et la santé pourraient jouer un rôle à cet égard.

Un tube de crème à la perméthrine a été commandé pour chaque contact à risque. Le personnel interne qui n’avait pas assez d’un tube de crème pouvait contacter le Service d’hygiène hospitalière pour obtenir un deuxième tube, comme l’indique également la notice jointe (12). Pour les patients déjà sortis de l’hôpital, il était impossible de vérifier si le traitement avait avait été correctement appliqué. Depuis l’épidémie de 2021, la règle veut que les personnes de grande taille et de forte corpulence reçoivent toujours deux tubes de crème à la perméthrine par traitement. 

En cas de récidive chez un collaborateur ou chez un patient pendant et après l’épidémie, un traitement à base de benzoate de benzyle ou d’ivermectine était prescrit. Le benzoate de benzyle était utilisé de manière sporadique, chez le personnel et les patients pour lesquels il n’était pas considéré comme contraignant de suivre ce traitement de 2 à 3 jours. L’ivermectine était obtenue à l’étranger pour les personnes présentant une résistance ou des contre-indications à la perméthrine et au benzylbenzoate. Depuis novembre 2022, l’ivermectine est également disponible en Belgique. Le traitement privilégié de la gale selon l’agence flamande pour les soins et la santé a été mis à jour en juillet 2022. En l’espèce, la perméthrine est indiquée comme traitement de premier choix, mais le traitement au benzoate de benzyle peut également être mis en œuvre immédiatement. En cas d’échec thérapeutique ou de contre-indication aux traitements de premier choix, un traitement à l’ivermectine peut être initié⁽¹³⁾.  

Compte tenu de l’augmentation présumée de la prévalence de la gale dans la population tongroise, la gale a été incluse dans le programme de formation du personnel hospitalier au travers d’un apprentissage en ligne et d’un écolage en présentiel. La diffusion d’informations sur la gale reste importante au sein de l’AZV et du réseau hospitalier andreaz grâce à l’équipe HOST du Limbourg du Sud-ouest. Cela passe par des formations en ligne pour le personnel des établissements de soins chroniques, pour les médecins généralistes et les autres parties prenantes, des formations en présentiel, des mises à jour sur le nombre de foyers de gale, l’élaboration de plans de traitement ⁽¹⁴⁾. 

L’épidémie décrite dans cet article montre qu’une action rapide, mais structurée représente le point le plus important dans la gestion d’une épidémie. 

Références

1) Centers for Disease Control and Prevention (2010). Parasites — Scabies. Consulté le 17 février 2023, sur CDC — Scabies

2) Organisation mondiale de la santé (2020) : Gale, consulté le 17 février 2023, sur https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/scabies.

3) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2022). Scabiës richtlijn. Consulté le 17 février 2023, sur https://lci.rivm.nl/richtlijnen/scabies

4) Agentschap Zorg & Gezondheid (z.d.). Scabiës (schurft), collectieve infectie. Consulté le 17 février 2023, sur https://www.zorg-en-gezondheid.be/scabies

5) Aždajic, M., Bešlic, I., Gašic, A., Ferara, N., Pedic, L., Lugovic-Mihic, L. Increased scabies incidence at the beginning of the 21st century: What do reports from Europe and the world show. Life (2022),  doi: https://doi.org/10.3390/life12101598

6) Centers for Disease Control and Prevention  (2016). Lesson 6: Investigating an Outbreak. Consulté le 17 février 2023, sur Principles of Epidemiology : Lesson 6, Section 2|Self-Study Course SS1978|CDC

7) Organisation mondiale de la santé (2022) : Principles and steps of an outbreak investigation. Consulté le 17 février 2023, sur Principles and steps of an outbreak investigation (who.int)

8) Agentschap Zorg & Gezondheid (2018). Folder Schurft (of scabiës). Consulté le 17 février 2023, sur Folder Schurft (of scabiës) | Zorg en Gezondheid (zorg-en-gezondheid.be)

9) Jin-gang, A. et al. Quality of life of patients with scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol (2010)., doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03618.x. 

10) Trettin, B., Lassen, J., Andersen, F, Agerskov, H. The journey of having scabies – a qualitative study. Journal of Nursing Education and Practice (2019)9:2.  

11) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2017). Scabiës – PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties. Consulté le 18 février 2023, sur Scabiës-PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties/IB 12-2017 | RIVM

12) Pharma (2020). Zalvor. Consulté le 18 février 2023, sur E-Compendium

13) Agentschap Zorg & Gezondheid (2022). Aanpassing behandelingsrichtlijn scabiës – brief huisartsen en dermatologen. Consulté le 18 février 2023, sur Scabiës (schurftmijt) (zorg-en-gezondheid.be)

14) Hospital Outbreak Support Team Zuidwest Limburg (2022). Tools en procedures — Scabiës. Consulté le 18 février 2023, sur Tools en procedures — HOST Zuid-West Limburg (hostzwl.be)

Note de la rédaction

Y. Glupczynski

Dans l’article relatif à une épidémie de gale norvégienne, à l’AZ Vesalius, E. Coeman rapporte son expérience positive de l’utilisation d’un test PCR pour la confirmation du diagnostic de gale chez des personnes contacts à risque (patients ou personnel de soin) et souligne la supériorité de cette technique par rapport au diagnostic clinique conventionnel souvent entaché de résultats faussement positifs.

Depuis l’épidémie de COVID-19, les tests moléculaires basés sur la technique PCR sont de plus en plus largement utilisés pour le diagnostic de nombreuses maladies infectieuses. Ces tests offrent souvent l’avantage combiné d’une excellente sensibilité et spécificité et ils permettent un diagnostic rapide lorsqu’ils sont largement disponibles et faciles à utiliser (kits commerciaux). La meilleure sensibilité de la PCR rapportée dans l’article apparaît certes intéressante mais on manque encore de recul quant à la performance réelle du test PCR, peu d’études ayant été réalisées à ce jour sur des larges séries de patients atteints de gale (différentes présentations cliniques, différentes populations dont patients âgés avec présentations cliniques atypiques,…etc.). 

Le diagnostic par PCR, bien que prometteur, ne remplace pas l’examen clinique et ce dernier couplé à la visualisation des sarcoptes ou des œufs par microscopie optique ou par dermoscopie reste essentiel en première intention pour le diagnostic de cas de gale.¹ Enfin, les tests PCR ayant à ce jour fait l’objet d’une évaluation ne sont pas standardisés et plusieurs formats (avec différentes cibles d’ADN de Sarcoptes Scabei) ont été proposés.²  Compte tenu de ce qu’il n’existe aucun test commercial et qu’il n’y a pas de remboursement en Belgique prévu, le test PCR pour le diagnostic de la gale n’est pas disponible  dans la grande majorité des laboratoires. 

Les lecteurs intéressés par le sujet trouveront des informations complémentaires dans deux articles de synthèse récents sur le diagnostic de la gale et la place des différentes techniques de laboratoires dont la PCR.

1. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ et al.  The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol. 2020 Nov;183(5):808-820. 
2. Siddig EE, Hay R. Laboratory-based diagnosis of scabies : a review o f the current status. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2022 Jan 19; 116(1): 4-9.

Introduction

Suite au Règlement International pour la Santé de 2005 (WHO International Health Regulations) qui vise à « prévenir la propagation internationale des maladies, à s’en protéger, à la contrôler et à y apporter une réponse par des moyens proportionnés et limités aux risques pour la santé publique », les autorités belges ont mis en place, en 2007, le Groupe d’évaluation des risques (Risk Assessment Group – RAG) et le Groupe de gestion des risques (Risk Management Group – RMG) (1,2). L’importance d’avoir de telles structures en place a été confirmée en 2013 par la décision n° 1082/2013/UE du Parlement européen et du Conseil européen relative aux menaces transfrontalières graves pour la santé.

Le RAG a la responsabilité, dès l’identification d’une menace éventuelle pour la santé publique, (i) d’évaluer la menace, (ii) d’évaluer le risque pour la santé publique de la population belge, (iii) de proposer des mesures pour limiter ou contrôler la menace (dans le domaine de la santé publique) et (iv) d’assurer le suivi des risques et des interventions. Les menaces pour la santé publique peuvent être d’origine microbiologique, chimique ou environnementale. Le RAG est coordonné par l’Institut de Santé Publique belge Sciensano, et est composé de représentants des autorités régionales de santé (services de prévention et de contrôle des infections), du Conseil Supérieur de la Santé et de professionnels invités en fonction de leur expertise (épidémiologistes, cliniciens, microbiologistes, hygiénistes, spécialistes de l’environnement, biostatisticiens, etc.).

Les recommandations proposées par le RAG sont présentées au RMG. Le RMG, composé de représentants des autorités de santé (administration et ministères) , est chargé (i) de décider des mesures visant à limiter l’impact ou à contrôler la menace, (ii) de mettre en œuvre ces mesures et (iii) de les communiquer.

Pendant la crise du COVID-19, le RAG a, entre autres, été sollicité pour mettre en place un système permettant d’interpréter simplement la situation épidémiologique du COVID-19 et d’aider à la prise de décision. Plusieurs outils dits « de gestion » ont ainsi été successivement développés et utilisés entre septembre 2020 et août 2023. La dernière mise à jour de l’outil de gestion COVID-19 a été effectuée en décembre 2021, distinguant trois niveaux : niveau 1 -situation épidémiologique sous contrôle; niveau 2 – circulation virale croissante pouvant entraîner une pression sur le système de soins de santé; et niveau 3 – circulation virale élevée pouvant entraîner une surcharge du système de soins de santé. Les différents niveaux étaient définis sur base de plusieurs indicateurs, en particulier des indicateurs reflétant la pression liée au COVID-19 sur le système de santé (nombre d’hospitalisations liées au COVID-19, occupation des lits en soins intensifs par des patients COVID-19, nombre de consultations chez les médecins généralistes pour suspicion de COVID-19) étayés par d’autres indicateurs (taux de positivité pour les patients symptomatiques, Rt et incidence des cas de COVID-19 à 14 jours) (3). Cet outil de gestion s’est avéré très utile dans la communication de la situation épidémiologique aux autorités.

Dans le contexte de la co-circulation du SARS-CoV-2 et d’autres virus respiratoires, il est devenu nécessaire de disposer d’un outil de gestion tenant compte non seulement du SARS-CoV-2 mais aussi d’autres virus respiratoires. C’est ainsi que l’outil « Respi-Radar » a vu le jour en été 2023 avec pour objectif principal d’évaluer la situation épidémiologique des infections respiratoires et d’informer la préparation et la réponse en matière de santé publique. Le champ d’application du Respi-Radar inclut donc l’ensemble des principales infections respiratoires et pas uniquement le COVID-19. Ce document décrit la mise en place et le fonctionnement du Respi-Radar.

Description de l’outil – méthodologie

Indicateurs utilisés
Le Respi-Radar est basé sur cinq indicateurs issus des systèmes de surveillance des infections respiratoires ainsi que sur un indicateur spécifique du COVID-19 (Table 1)

• incidence des consultations chez les médecins généralistes (MG) pour symptômes grippaux (Influenza-Like Illness – ILI )
• incidence des consultations MG pour infections respiratoires aigües (Acute Respiratory Infections – ARI)
• incidence des cas ILI en de maison de repos
• incidence des hospitalisations pour infections respiratoires sévères aigues (Severe Acute Respiratory Infections – SARI)
• incidence de complications graves suite à une hospitalisation pour SARI (ventilation invasive, ECMO, admission aux soins intensifs, décès)
• nombre de stations d’épuration présentant une concentration élevée de SARS-CoV-2

Ces indicateurs permettent de suivre la circulation de différents virus respiratoires, la gravité des maladies et leur impact sur le système de soins de santé.

Définition des seuils
Pour chaque indicateur différents seuils ont été définis. Pour l’incidence des consultations chez les médecins généralistes pour ILI, l’incidence des consultations chez les médecins généralistes pour ARI et l’incidence des hospitalisations pour SARI, les niveaux ont été définis, avec le soutien de l’ECDC, par la méthode MEM (Moving Epidemic Method). Cette méthode statistique utilise les données historiques des vagues épidémiques des cinq années précédentes pour définir, de manière hebdomadaire, des seuils déterminant le niveau d’activité d’une épidémie (4). Pour l’incidence des cas ILI en maison de repos et le nombre de stations d’épuration présentant une concentration élevée de SARS-CoV-2, la quantité de données historiques était encore insuffisante pour pouvoir utiliser la MEM. Les seuils ont dès lors été fixés par les experts en fonction de leurs connaissances (Table 2).

Définition des niveaux du Respi-Radar
Le Respi-Radar comporte trois niveaux ainsi qu’un niveau de base (Table 2). Le niveau de base (niveau vert) correspond à une situation pré-épidémique. Le 1er niveau (niveau jaune) correspond à une situation où le seuil épidémique a été dépassé, les virus circulent mais l’impact sur le système de soins reste limité. Au 2e niveau (niveau orange) la circulation virale est modérée entrainant une certaine pression sur le système de soins. Au 3eme niveau (niveau rouge), la circulation virale est importante avec un risque élevé de débordement du système de soins. Les seuils définis pour chaque indicateur déterminent les niveaux du Respi-Radar.

Fonctionnement du Respi-Radar
Les données de la surveillance des maladies respiratoires sont disponibles une fois par semaine et sont rassemblées dans le bulletin hebdomadaire des maladies respiratoires aigües (5). Le niveau des différents indicateurs définissant le Respi-Radar est analysé par les experts du RAG afin de définir un niveau global caractérisant la situation épidémiologique de la semaine étudiée. D’autres informations complémentaires pertinentes peuvent également être incluses dans l’évaluation (par exemple la situation européenne et internationale, les données de la surveillance génomique, ..). De plus, le RAG peut proposer des actions adaptées à la situation. Le niveau et les actions proposés par le RAG sont ensuite présentés au RMG qui valide l’analyse et décide des mesures appropriées. Des ensembles de mesures adaptées à chaque niveau du Respi Radar ont par ailleurs été développées par différentes instances : le Strategy Scientific Committee a proposé une série de mesures pour la population générale (6), et le Conseil Supérieur de la Santé devrait proposer des mesures pour le secteur des soins de santé (prévu pour début 2024).

Résultats et discussion

L’utilisation du Respi-Radar comme outil d’évaluation et de gestion des infections respiratoires a été validé par le RMG le 24 août 2023. La Table 3 présente les niveaux des différents indicateurs au cours du temps depuis juillet 2023 et l’évaluation faite par le RAG depuis fin aout 2023 (semaine 35). La situation a été évaluée comme étant au niveau de base – niveau vert entre fin août et mi-novembre (semaines 35 à 45). Depuis le 23 novembre 2023 (semaine 46), la situation épidémiologique pour les infections respiratoires est évaluée comme étant au niveau jaune, étant donné l’augmentation observée pour plusieurs indicateurs. Cela signifie que le seuil épidémique a été atteint mais que la situation reste à ce stade sous contrôle, et que l’impact sur le système de santé (première et deuxième ligne) est limité.

En fonction du niveau estimé, le RAG a proposé différentes actions. En septembre 2023, le niveau était vert mais au vu de la saison respiratoire à venir, le RAG a recommandé de communiquer à nouveau les lignes directrices en vigueur pour la gestion des cas de COVID-19 et d’infections respiratoires en général. En octobre 2023, toujours au niveau vert, le RAG a insisté sur l’importance de maintenir les mesures de base. Le RAG a également souligné l’importance de la vaccination contre les pathogènes respiratoires (grippe, COVID-19, RSV et pneumocoques) afin de protéger au mieux la population sensible. En novembre 2023, lors du passage du niveau vert au niveau jaune, le RAG s’est référé à l’avis du Strategy Scientific Committee pour les recommandations à la population générale: rester chez soi en cas de symptômes, ventiler les espaces intérieurs, port du masque en cas de symptômes, vaccination contre les pathogènes respiratoires pour les populations à risque. Dans l’attente des mesures définies par le Conseil Supérieur de la Santé, des recommandations pour le secteur des soins de santé ont été proposées par le RMG.

Le Respi Radar est donc un outil permettant d’évaluer la situation épidémiologique des maladies respiratoire de manière simple et d’aider à la prise de décision politique. Les objectifs du Respi-Radar sont en accord avec l’évaluation proposée par l’OMS dans le cadre du PISA (Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA)) développé en 2017, en collaboration avec les États membres pour évaluer la gravité de la grippe lors des épidémies saisonnières et des pandémies (7). Cette évaluation avait pour but (i) de décrire la situation épidémiologique et d’évaluer la gravité d’une épidémie de grippe, (ii) d’éclairer l’évaluation des risques aux niveaux national et mondial et (iii) d’éclairer les mesures de préparation, de riposte et de rétablissement en matière de santé publique. La gravité de la grippe (pandémique) a été définie en fonction de trois indicateurs : la transmissibilité du virus, la gravité de la maladie et son impact. Des indicateurs de gravité ont été choisis pour chaque pays, des seuils ont été fixés pour chacun d’entre eux et utilisés pour évaluer la gravité de la situation. Des discussions sont en cours pour étendre les indicateurs PISA aux maladies respiratoires en général, et pas seulement à la grippe.

Conclusions 

Le Respi-Radar a pris le relais d’outils de gestion développés pendant la crise du COVID-19 pour informer et guider les décisions politiques. Il vise à fournir une évaluation de la situation épidémiologique intégrée prenant en compte les infections respiratoires en général. Le Respi-Radar a été mis en place à la fin de l’été 2023, il faudra attendre la fin de la saison respiratoire en cours pour évaluer le fonctionnement  de ce système de gestion (indicateurs choisis, seuils définis) et son impact.

Table 1 : Indicateurs utilisés pour le Respi-Radar

 

 

 

 

Table 2 : Niveaux du Respi-Radar et seuils définis pour chaque indicateur

 

 

 

Table 3 : Respi-Radar Juillet – Novembre 2023

 

 

 

 

 

 

Références :

1. International Health Regulations (2005) [Internet]. [cited 2023 Jan 24]. Available from: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241580410

2. SPF Santé publique [Internet]. 2019 [cited 2023 May 24]. Protocole d’accord entre les autorités sanitaires belges. Available from: https://www.health.belgium.be/fr/protocole-daccord-entre-les-autorites-sanitaires-belges

3. Group RA. sciensano.be. Sciensano; [cited 2023 Dec 11]. 20211215_Advice RAG_Thresholds riskmanagement_Update_FR. Available from: https://www.sciensano.be/en/biblio/20211215advice-ragthresholds-riskmanagementupdatefr

4. Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, Snacken R, Mott J, Ortiz de Lejarazu R, et al. Influenza surveillance in Europe: establishing epidemic thresholds by the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Jul;7(4):546–58. 

5. Bossuyt. sciensano.be. Sciensano; 2023 [cited 2023 Dec 11]. Bulletin infections respiratoires aiguës semaine 48-2023. Available from: https://www.sciensano.be/fr/biblio/bulletin-infections-respiratoires-aigues-semaine-48-2023

6. SPF Santé publique [Internet]. 2023 [cited 2023 Dec 11]. Strategy Scientific Committee (SSC). Available from: https://www.health.belgium.be/fr/strategy-scientific-committee-ssc

7. Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/surveillance-and-monitoring/pandemic-influenza-severity-assessment

8. sciensano.be [Internet]. [cited 2023 Jan 26]. Sciensano & Acute respiratory tract infection. Available from: https://www.sciensano.be/en/health-topics/acute-respiratory-tract-infection/role

9.sciensano.be [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Surveillance-sentinelle des syndromes grippaux (y compris COVID-19) dans les maisons de repos (et de soins) belges. Available from: https://www.sciensano.be/fr/projets/surveillance-sentinelle-des-syndromes-grippaux-y-compris-covid-19-dans-les-maisons-de-repos-et-de

10. Janssens R, Hanoteaux S, Maloux H, Klamer S, Laisnez V, Verhaegen B, et al. SARS-CoV-2 Surveillance in Belgian Wastewaters. Viruses. 2022 Sep 2;14(9):1950.