Introduction   

Le concept « d’animal-assisted interventions » (AAI), dans le cadre duquel il est fait appel à des animaux de compagnie, n’a eu de cesse de gagner en popularité lors de ces dernières années. Même si les preuves scientifiques de l’impact de l’AAI sur la santé des patients sont plutôt limitées (3,6), la présence d’une croyance empirique entre les deux parties semble avoir suffi au lancement de diverses initiatives AAI. 

L’idée fut lancée en 2013 à l’UZ Brussel afin de permettre aux patients de voir leur animal de compagnie et de le câliner pendant leur séjour à l’hôpital. Mais l’absence de cadre légal concernant la visite d’animaux aux patients a compliqué les choses. C’est la raison pour laquelle il a été décidé de construire une maison (la Villa Samson) à côté de l’hôpital, d’en faire un lieu de rencontre où animaux de compagnie et animaux de thérapie sont admis. Les patients sont conduits de l’hôpital vers la Villa Samson et ensuite ramenés dans leur chambre, après la visite. 

En tant qu’équipe de prévention des infections, cette initiative n’avait bien entendu rien de réjouissant, mais à mesure de sa concrétisation et du développement de la Villa Samson, il nous est apparu opportun d’établir une procédure, avec les preneurs d’initiative, L’avis d’un vétérinaire a également été demandé dans ce cadre. En marge de critères d’exclusion pour les patients et les animaux, des règles de visite et conventions concernant le nettoyage et la désinfection ont été établies. Le personnel se compose d’un coordinateur ayant une formation infirmière et de bénévoles. Ces derniers accompagnent les patients depuis et vers la Villa Samson et encadrent les patients et les animaux sur place. Avant leur entrée en service, ils doivent participer à une journée de formation portant sur l’hygiène des mains et le nettoyage/la désinfection. Cette formation est répétée une fois par an.

Pas pour tous les patients

Le médecin traitant détermine les patients qui entrent en ligne de compte pour une visite à la Villa Samson. Nous nous sommes basés sur des procédures étrangères existantes et avérées qui décrivent le contact entre animal et patient (1, 2, 4 ,5 ,7 ,8). Quelques critères d’exclusion sont par exemple appliqués : immunité réduite (à définir par l’hématologue/le médecin ayant assuré la transplantation), des précautions particulières (par ex. germes multirésistants), un diabète mal équilibré, une fièvre d’origine inconnue et après une splénectomie (en raison de la sensibilité accrue au Capnocytophaga canimorsus que l’on retrouve dans la salive des chiens). Une exception est accordée dans les cas palliatifs.

Tous les points d’entrée des cathéters intraveineux, cathéters urinaires, drains, etc. doivent en outre être couverts. Ce point est à vérifier avant le contact avec l’animal. 

Lorsque le patient se rend à la Villa Samson, il quitte l’hôpital et doit signer un consentement éclairé pour protéger la responsabilité de l’hôpital.

Quels animaux ?

 

 

 

 

 

 

 

En marge du risque de zoonoses, les animaux peuvent être porteurs de germes multirésistants. 

Seuls les chiens et chats sont autorisés. Les reptiles et amphibiens, les rongeurs, les oiseaux et animaux de basse-cour ne sont pas admis, en raison du risque accru de transmission d’infections.

Les animaux doivent être soignés, propres et en bonne santé. Concrètement, cela signifie : pas de plaie ouverte, pas de diarrhée ni de nausées et vomissements, pas de nez qui coule, pas d’yeux ni d’oreilles infectées, pas de problèmes de peau, l’animal ne se gratte pas, ne secoue pas la tête ni ne mâche de manière excessive, à les poils soignés et a des ongles bien soignés.

Les demandes de visite doivent être introduites 48 heures à l’avance, car l’animal doit au préalable obligatoirement être traité contre les vers et les puces. Le carnet de vaccination ou passeport européen doit être en ordre. Pour les chiens : DHP (Distemper ou maladie de Carré, Hepatitis contagiosa et Parvovirose), leptospirose (L4), toux du chenil et rage. Pour les chats la grippe féline (calicivirus et herpèsvirus), la maladie du chat (parvovirose) et la leucose. Les chiens et chats ne peuvent pas avoir d’alimentation crue comme alimentation de base. Aucun aliment pour chien ne peut en outre être introduit dans la Villa Samson.

Lorsque des chiens et chats ne sont pas conformes à ces conditions, tout accès à la Villa Samson leur sera interdit. 

Il y a 2 chats résidentiels dans la Villa Samson. Ils doivent également se conformer aux conditions susmentionnées et sont contrôlés tous les six mois par un vétérinaire.. Ces chats séjournent dans la Villa Samson et n’ont pas de possibilités de contact avec des animaux errants.

Règles de visite

Chaque visite est enregistrée dans le dossier électronique patient et dans la base de données de la Villa Samson par le coordinateur de la Villa. L’identité et l’origine de l’animal de thérapie ou de compagnie sont également enregistrées. Les incidents (morsures, griffures, etc.) doivent immédiatement être notifiés au coordinateur et, après la visite, au médecin traitant.

Les bénévoles portent les vêtements de travail de la Villa Samson et pas les vêtements de service de l’UZ Brussel. Toute personne qui entre en contact avec les animaux et les patients doit se désinfecter les mains avant et après le contact avec l’animal et en quittant la Villa Samson. Aucun acte médico-technique n’est posé pendant la visite. S’il s’avère nécessaire, le patient regagne l’hôpital.

Les animaux sont toujours conduits à l’intérieur du bâtiment dans un panier/une cage propre, nettoyée au préalable, en ligne droite par le chemin le plus court et ne pénètrent que dans les espaces dédiés. Les animaux de compagnie ne peuvent entrer en contact qu’avec le patient pour lequel la visite est organisée. Tout contact oral (lèche, bisou) entre l’animal et le patient et le personnel doit être évité. Les animaux ne peuvent s’installer sur un lit/brancard non protégé. Pour l’éviter, il est fait appel à une alèse de lit à usage unique étanche. Elle est également utilisée pour protéger les vêtements du patient. Les chats peuvent utiliser le bac à litière présent dans le local technique et les chiens doivent de préférence faire leurs besoins au préalable. Les chiens et chats ne sont pas brossés dans les chambres.

Nettoyage et désinfection

En plus de 6 chambres (4 pour chiens et 2 pour chats), la Villa se compose d’un espace d’accueil, d’un local technique avec douche pour chien et d’une pièce à vivre séparée pour les chats résidentiels.

Même si le but est de créer une ambiance aussi familiale que possible dans la Villa Samson, on a veillé à ce que tout le matériel avec lequel les patients et les animaux entrent en contact soit lavable. Après chaque visite/thérapie, le local de visite doit être traité à l’aide d’un désinfectant puissant, en prêtant attention aux points de contact.

Les patients qui ne sont pas mobiles sont déplacés avec la « Samsonmobile » : une ambulance exclusivement réservée à ce transport. Après usage, les points de contact doivent également être nettoyés et désinfectés. Les déjections (accidentelles) du chien sont immédiatement évacuées et la surface nettoyée et désinfectée avec un désinfectant puissant. Les alèses de lit et linge de lit jetables sont retirés après chaque usage et les sacs poubelles sont fermés et évacués chaque jour. Le bac à litière doit être nettoyé une fois par jour et à chaque utilisation. Une fois ces activités terminées, une désinfection des mains doit toujours être effectuée. La Villa Samson possède également des machines à laver industrielles pour les vêtements de travail de son personnel, équipées d’un programme de désinfection pour les taies d’oreiller des chats résidentiels.

Conclusion

La Villa Samson a ouvert ses portes il y a 1 an et aucun incident n’est à déplorer à ce jour. On dénombre en moyenne 60 visites par mois, surtout pour les unités psychiatrie, pédiatrie, gériatrie et revalidation (figure 1). La durée d’hospitalisation de plus en plus courte complique l’organisation pratique d’une visite à la Villa Samson. L’évaluation du souhait du patient pendant l’anamnèse ne se fait pas toujours, raison pour laquelle un dépliant d’information est désormais remis lors de chaque admission.

Figure 1. Nombre de visites par mois en 2018 

 

 

 

 

 

 

Chacun tente de respecter au mieux les conventions. La conformité avec les prescriptions en matière d’hygiène des mains est (tout comme dans l’hôpital) parfois insuffisante. Lors d’une visite d’un groupe d’enfants, nous avons entendu une petite fille dire très gentiment aux autres enfants : « si vous touchez un animal, vous devez vous laver les mains ! ». Il est apparu qu’il s’agissait de la fille d’une infirmière! 

Références

1. CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities (2003- last update February 15, 2017)

2. DiSalvo H. et al. Who let the dogs out? Infection Control did: Utility of dogs in health care setting and infection control aspects. American Journal of Infection Control, 2006; 34 (5): 301-307.

3. Kamioka et al. Effectiveness of animal-assisted therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary Therapies in Medicine, 2014; 22(2): 371-390.

4. Khan, M.A. & Farrag, N. Animal-assisted activity and infection control implications in a healthcare setting. Journal of Hospital Infection, 2000; 46(1): 4-11

5. Linder D.E et al. Animal-assisted interventions: a national survey of health and safety policies in hospitals, eldercare facilities and therapy animal organizations. American Journal of Infection Control, 2017; 45: 883-887

6. Maujean et al. Systematic review of randomized controlled trials of animal-assisted therapy on psychosocial outcomes, Anthrozoös, 2015; 28(1):23-36

7. Murthy, R., Bearman, G., Brown, S., Bryant, K., Chinn, R., Hewlett, A., Weber, D.J. Animals in Healthcare Facilities: Recommendations to minimize potential risks infection control and hospital epidemiology, 2015; 36(5): 495-516.

8. Lefebvre S., Gail C., et al. Guidelines for animal-assisted interventions in health care facilities. American Journal Infection Control, 2008; 36: 78-85

 

Introduction  

Au cours de ces dernières années, l’UZA a rénové différents de ses services de soins. En 2000, ce fut au tour du service d’ hématologie. Avant la rénovation, les patients séjournaient dans un espace minuscule, protégé par du verre, dont la taille permettait juste d’accueillir un filtre à air, un lit, une table et une chaise percée. De telles chambres étaient à l’époque qualifiées à mauvais escient de « chambres stériles ». Dans d’autres hôpitaux, même des membres de la famille n’étaient pas autorisés et la communication se faisait par téléphone (1). Ces mesures ont été adoptées afin de protéger les patients fortement immunocompromis contre des infections fongiques mortelles comme l’aspergillose pulmonaire.

Les rénovations de l’UZA ont permis de mettre définitivement un terme au concept de petites chambres « stériles » dans lesquelles les patients devaient parfois séjourner pendant une longue durée. Il a en effet été opté pour l’installation de deux filtres à air (filtres HEPA, catégorie H13 avec une capacité de filtrage de > 99,95 %) dans le plafond de chaque chambre de patient. En guise de mesure complémentaire, un gradient atmosphérique a été appliqué pour éviter que des particules de poussière et micro-organismes ne pénètrent dans le service. Une légère surpression a en effet été créée dans la chambre, par rapport au couloir du service infirmier. Une même surpression est créée par rapport au couloir et au reste de l’hôpital. L’ensemble du service infirmier est fermé du reste de l’hôpital par un sas (photo 1). Grâce à ces rénovations, le nombre de chambres « stériles » a été porté de 6 à 20 (29 lits). 

Photo 1 : Le sas qui sépare le service infirmier hématologie du reste de l’hôpital

Le service d’ hématologie clinique de l’UZA a obtenu en novembre 2012 pour l’ensemble de son programme de transplantation de cellules souches une accréditation JACIE (Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) et du European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)). Il s’agit d’un label de qualité important pour un programme européen de transplantation de cellules souches. Étant donné que les normes JACIE stipulent que le transport des micro-organismes par l’air doit être limité au minimum (2), la qualité de l’air est contrôlée depuis quelques années. Des mesures de particules sont dans ce cadre effectuées, et des échantillons d’air pour la culture de champignons sont prélevés. Il est également procédé à une surveillance d’Aspergillus fumigatus auprès de patients hématologiques. Les résultats sont décrits ci-après.

2. Matériel et méthodes  

a) échantillonnages d’air
Les échantillonnages d’air sont depuis 2009 réalisés deux fois par an par l’équipe d’hygiène hospitalière (détection des champignons) ainsi que par le service technique (mesure des particules). Un échantillon est à chaque fois prélevé en 4 endroits : le couloir adjacent (A), le sas (B), le couloir du service infirmerie (C) et, enfin, une chambre de patients dont la porte est ouverte (D1) et une dont la porte est fermée (D2) (Figure 1).

Figure 1 : Lieux dans lesquels il ont été réalisés  des  échantillons d’air

Pour la culture de champignons, il est fait appel à des géloses de Sabouraud agar qui sont placées dans un échantillonneur d’air (MAS-100), paramétré sur 100 litres par minute pendant 2,5 min. (250 dm³). Après échantillonnage, les géloses sont cultivées pendant 1 jour dans une pièce chauffée à 37°C et ensuite conservées à température ambiante. Les colonies sont comptées pendant une semaine et le résultat final est mentionné dans un rapport. Il n’est procédé à aucune identification des champignons.

Les mesures de particules de 0,5 micron (et 0,3 micron) sont effectuées à l’aide d’un « compteur de particules laser », de type « Met One », dans lequel 1 cfm d’air/minute est analysé (1 cfm = 1,7m³). Les valeurs mesurées sont automatiquement converties par l’appareil de mesure en nombre de particules par litre (ou dm³) d’air.

b) Surveillance aspergillose
De 1994 à 2017 inclus, l’incidence d’Aspergillus fumigatus chez les patients a été calculée par 1000 journées d’hospitalisation dans le service hématologie. Pour le calcul du nombre de journées d’hospitalisation, on a tenu compte que des patients appartenant à la discipline médicale hématologie. Seules les cultures positives des échantillons d’air et des hémocultures prélevés plus de 2 jours après l’admission ont été prises en compte dans le calcul de l’incidence.

c) Nombre de patients neutropéniques
Les patients du service hématologie étaient considérés comme neutropéniques à partir de < 500 neutrophiles/µl dans une hémoculture (« absolute neutrophil count »). Cette valeur est une indication qui justifie l’installation de tels patients en isolement protecteur. Les patients y sont soignés dans une chambre privée, les visites sont limitées à deux personnes à la fois, les visiteurs et le personnel doivent porter un masque chirurgical lorsqu’ils se trouvent dans la chambre. Dans le sas, toutes les personnes (visiteurs inclus) sont en outre invitées à se désinfecter les mains avant de pénétrer dans le service (photo 2). 

Photo 2 : Affiche dans le sas

Pour terminer, les fleurs et plantes en pot sont interdites dans l’ensemble du département. Il n’est cependant procédé à aucun enregistrement du nombre de patients neutropéniques. Sur la base des données d’enregistrement du nombre d’isolements protecteurs signalés par le département hématologie à l’équipe opérationnelle hygiène hospitalière, l’évolution du nombre d’épisodes d’isolement protecteur a été répertoriée depuis 1997 ; cette approche permet de refléter l’évolution du nombre de patients neutropéniques. L’évolution du nombre de transplantations de moelle et de cellules souches allogéniques et autologues a également été suivie.

3. Résultats  

a) échantillonnages d’air microbiologiques
Le tableau 1 et le graphique 1 illustrent pour chaque site le nombre de champignons cultivés/250 dm3 d’air. Il s’agit des résultats de 18 mesures (90 échantillons) d’air au total.

Tableau 1 : Aperçu du nombre de champignons cultivés par site

 

Graphique 1 : Nombre de champignons cultivés par site et par mesure

 

 

 

b) Mesures des particules dans l’air
Le tableau 2 et le graphique 2 illustrent pour chaque site le nombre de particules mesurées/dm3 d’air. Il s’agit des résultats de 18 mesures (90 échantillons) d’air au total.

Tableau 2 : Aperçu du nombre de particules mesurées par site

 

Graphique 2 : Nombre de particules d’air par site et par mesure

 

c) Incidence d’Aspergillus fumigatus 
L’incidence moyenne d’Aspergillus fumigatus avant les rénovations (donc avant 2001) a été comparée à l’incidence moyenne de 2001 à 2007. Elle a diminué de 0,27 avant les rénovations à 0,18 par 1000 journées d’hospitalisation après les rénovations (graphique 3). 

Graphique 3 : Incidence d’Aspergillus fumigatus chez les patients hématologiques

 

d) Nombre de patients neutropéniques
Le graphique 4 illustre l’évolution du nombre d’isolements protecteurs, pour cause de neutropénie et le graphique 5 le nombre de transplantations de cellules souches allogéniques et autologues depuis 1983.

Graphique 4 : Nombre d’isolements protecteurs (1998-2017)

 

Graphique 5 : Nombre de transplantations de cellules souches allogéniques et autologues (1983-2018)

4. Discussion

L’utilité d’échantillonnages routiniers d’air, comme ceux effectués depuis 2009 dans le service d’ hématologie, est remise en question. Plusieurs directives ont déjà mis l’accent sur notamment l’entretien préventif adéquat du système de traitement de l’air, l’enregistrement des différences de pression et la surveillance des chantiers de construction (3). Les normes JACIE ne font également aucune mention explicite de l’obligation d’exécution d’échantillonnages d’air.

L’UZA assure une surveillance continue des groupes d’air et il est procédé à un entretien annuel des chambres des patients du service d’ hématologie, dont les résultats sont documentés dans un rapport. Un contrôle de pression continu des préfiltres et filtres HEPA dans le groupe d’air est assuré (voir figure 2). Sur la base des pressions mesurées avant et après le filtre, une alarme se déclenchera en cas de différence de pression trop élevée ; ce qui signifie que le filtre est saturé et doit donc être remplacé. 

Figure 2: Contrôle de pression continue des préfiltres et filtres HEPA dans le groupe d’air

 

 

 

 

La figure 3 représente de manière schématique la position de ces alarmes dans les chambres des patients. Les barres vertes mentionnant le numéro de chambre vont automatiquement se colorer en rouge dès que les différences de pression deviennent trop importantes.

Figure 3: Représentation schématique du département dans le système de contrôle de la pression

 

 

 

 

L’entretien annuel des chambres des patients s’effectue sur la base d’une liste de vérification détaillée, incluant le contrôle des filtres HEPA et un contrôle de la surpression dans la chambre à l’aide d’un test de fumée.

Après l’application d’un gradient atmosphérique et de la filtration de l’air à l’aide de deux filtres HEPA par chambre de patient, des précautions supplémentaires sont adoptées si des travaux de rénovation sont organisés dans les unités de soins adjacentes. Il est fait appel à une matrice des risques pour définir les mesures à prendre. En cas de production de poussière trop importante, les travaux sont notamment compartimentés à l’aide de l’installation de parois de séparation et des filtres à air mobiles de type Plasmair® (4) sont placés à proximité des rénovations pour assurer un filtrage supplémentaire de l’air. 

Les résultats des échantillonnages d’air démontrent que la contamination de l’air diminue à mesure que l’on pénètre dans une chambre de patient à partir du couloir extérieur. La contamination atmosphérique moyenne avec des particules de 0,5 micron dans une chambre de patient à la porte fermée est de 459 particules/litre (41-1845) ou 459.000 particules par m3, ce qui est inférieur au nombre maximal autorisé de particules (selon l’EU GMP 2008) de classe D (maximum 3.520.000) et se rapproche de la classe C (maximum 352.000) (5). 

Les résultats de la surveillance de l’aspergillose démontrent que les modifications structurelles apportées au département n’ont pas eu d’influence négative sur l’incidence d’aspergillose en dépit du fait que le nombre de patients neutropéniques et/ou ayant subi une transplantation de cellules souches a augmenté au fil des ans. À l’exception des salles d’opération et « cleanrooms » (5,6), il n’existe cependant en Belgique aucune norme pour la qualité de l’air dans les hôpitaux. Les normes françaises mentionnent quant à elles explicitement que l’absence d’Aspergillus (ou d’autres champignons filamenteux) par m3 est la norme pour les chambres équipées d’un Laminair Air Flow (LAF) pour les patients souffrant d’une aplasie longue; en présence d’une ou de plusieurs espèces Aspergillus (ou d’autres champignons) par m³, une action doit être entreprise (7).

Cette étude a cependant quelques limitations. Il a été tenu compte de toutes les cultures positives d’Aspergillus fumigatus des échantillonnages d’air ; il se peut qu’il soit question d’une surestimation de l’incidence, étant donné que sur la simple base des données microbiologiques, aucune distinction n’a pu être établie entre possibles contaminations par le laboratoire, colonisations ou aspergillose pulmonaire invasive. 

5. Conclusion

Cette étude prouve que les adaptations structurelles apportées au département en 2000 n’ont pas eu d’impact négatif sur l’incidence d’Aspergillus fumigatus chez les patients hématologiques, en dépit du nombre accru de patients neutropéniques depuis 2000. Les résultats des échantillonnages d’air indiquent en outre une diminution progressive de la contamination atmosphérique à mesure que l’on se déplace de l’extérieur du département vers les chambres de patients. L’utilité des échantillonnages d’air est cependant remise en question, raison pour laquelle la documentation correcte du remplacement et/ou de l’entretien des filtres HEPA peut être une alternative à la conformité aux normes JACIE. 

6. Littérature

1. Meer comfort dankzij Xluchtfilter. UZA magazine. December 2000.

2. JACIE. Hematopoietic cellular therapy. Accreditation Manual. Seventh edition 7.0. March 2018.

3. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8364. Aanbevelingen inzake bacteriologische controles van de omgeving binnen de verzorgingsinstellingen, 4 augustus 2010.

4. F. Van Laer. Luchtdecontaminatie zonder HEPA-filtratie. Noso-info, 2008; 12(2):7-10.

5. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9453. Kwalificatie van cleanrooms en monitoring van aseptische processen binnen banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire structuren en productie-instellingen, september 2018.

6. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8573. Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier, mei 2013.

7. Direction Générale de la Santé. Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Comité technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces. 2002.

Introduction

Les entérocoques sont des bactéries commensales du tractus gastro-intestinal chez les personnes saines. On les retrouve également au niveau de la partie avant de l’urètre, du vagin, de la peau et de l’oropharynx. Ce sont des pathogènes opportunistes humains. Il existe différentes espèces, mais ce sont surtout Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium qui peuvent être à l’origine d’infections chez l’homme. Les infections graves les plus fréquentes provoquées par les entérocoques sont les bactériémies (parfois associées à des endocardites), les infections des voies urinaires, de plaies postopératoires, intra-abdominales et liées à un cathéter (1). Les patients à l’immunité affaiblie courent un risque accru. Il s’agit généralement de patients qui ont séjourné pendant un plus long moment à l’hôpital et qui ont reçu des antibiotiques (2). Depuis quelques décennies, on constate à l’échelle mondiale une résistance des entérocoques à la vancomycine. Les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) ne sont généralement pas plus pathogènes que les souches sensibles, même si leur profil de résistance complique le traitement d’infections à ERV. Ils ont également tendance à devenir endémiques, étant donné qu’ils survivent facilement dans l’environnement.

Lors du premier trimestre de 2015, le Centre de référence national (CRN) a reçu un nombre croissant d’isolats provenant de plusieurs hôpitaux, dont certains en situation d’épidémie (1). En octobre 2015, « l’Agentschap Zorg en Gezondheid » a émis un avis aux hôpitaux (VRE alert), les invitant à prêter attention à l’émergence d’ERV dans notre pays (4).

Jusqu’en 2011, les ERV étaient décelés de manière sporadique au sein de « l’Universitair Ziekenhuis Brussel » (UZ Brussel). Après un petit cluster en 2012, l’incidence est restée faible, avant de légèrement augmenter en 2015. En juin 2016, nous avons été soudainement confrontés à une hausse de la détection d’ERV dans l’unité de soins néphrologie et l’unité d’hémodialyse. 

Nous allons dans cet article décrire le déroulement de l’épidémie et les mesures mises en place pour éviter toute nouvelle transmission.

Matériel et méthodes

Contexte
Lors de l’épidémie, l’unité de soins néphrologie se composait de 29 lits, répartis entre 9 chambres privées avec coin sanitaire individuel et 10 chambres à deux personnes avec sanitaires communs. Cette unité accueille des patients souffrant de problèmes médicaux ou chirurgicaux au niveau des reins et voies urinaires, comme par exemple des patients sous dialyse et ayant subi une transplantation rénale, des patients souffrant d’infections des voies urinaires ou autres organes internes.

L’unité d’hémodialyse traite aussi bien des patients ambulants que des patients hospitalisés. L’unité se compose de 5 salles réparties sur 2 étages. Au total, 70 patients peuvent être traités par jour à l’UZ Brussel, 6 jours sur 7. Des patients sont également dialysés dans 2 unités sur des sites extérieurs à l’hôpital. 

L’épidémie a été décelée au sein de l’unité néphrologie auprès de patients qui étaient également traités par hémodialyse à l’UZ Brussel. Au moment de l’épidémie, 26 patients étaient en moyenne hospitalisés à court et long termes dans l’unité. 

Microbiologie
Des prélèvements rectaux (eSwab, Copan, Brescia, Italie) de patients ont été ensemencés sur un milieu de culture chromogène, sélectif (ChromID VRE, bioMérieux, Marcy l’Etoile, France). Les boites ont été examinées après 24 et 48 heures d’incubation à 35°C pour identifier la présence d’ERV. Les entérocoques présentant une résistance intrinsèque à la vancomycine (E. gallinarum et E. cassiflavus) ne se développent, dans des circonstances normales, pas sur ces boites. Les colonies suspectes ont une couleur bleu-rose. Ces colonies ont été sélectionnées pour identification ultérieure par le biais d’un spectromètre de masse couplant une source d’ionisation laser assistée par une matrice et un analyseur à temps de vol (MALDI-TOF MS) avec l’aide d’un spectromètre de masse Microflex LT équipé du logiciel MALDI Biotyper 3.0 et de la bibliothèque de référence Library 3.2.1.0 (Bruker Daltonik GmbH, Brême, Allemagne). Dans le cas de la présence d’entérocoques, une PCR multiplex a été réalisée pour détecter la présence de gènes van (vanA, vanB (B-1, B-2 de B-3), vanC-1 et vanC-2/C-3).

Un ERV est défini comme souche Enterococcus faecium avec des CMI de la vancomycine > 4mg/l par l’acquisition d’un gène vanA- ou vanB-. (HGR 9277)

Tous les isolats ont été envoyés au laboratoire de référence pour typage ultérieur. Un typage par séquençage multilocus (MLST) a été réalisé sur toutes les souches. L’électrophorèse en champ pulsé (ECP) n’a été réalisée que sur une partie des souches.

Évolution de l’épidémie et mesures adoptées
Entre juin 2016 et juin 2017, l’unité néphrologie a accueilli 37 patients porteurs d’ERV vanA probablement d’origine nosocomiale, dont 4 dans des échantillons cliniques et 33 dans prélèvements rectaux. 

À l’automne 2016, le nombre de nouveaux patients porteurs d’ERV dans l’unité de néphrologie a augmenté d’un cas en mars à six cas en mai et juin (dont 3 avec prélèvements rectaux positifs et 4 avec échantillons cliniques positifs). Trois des patients porteurs d’ERV avaient été traités dans l’unité d’hémodialyse. Pour empêcher la propagation, en marge des précautions, des actions supplémentaires ont été entreprises au sein de l’unité d’hémodialyse et de l’unité néphrologie. Les précautions et actions supplémentaires sont décrites ci-après (3-4-5-6-7).

Une équipe multidisciplinaire pour la gestion de l’épidémie a été constituée. Elle se composait de membres de l’équipe d’hygiène et s’est réunie la première fois le 29 juin 2016. Tous les patients présents dans l’unité de soins néphrologie ont fait l’objet d’un dépistage immédiat qui a ensuite été répété sur une base hebdomadaire. Tous les patients hémodialysés (N=100) ont été dépistés une seule fois. Ce dépistage a permis de déceler trois patients porteurs d’ERV supplémentaires.

Pour prévenir la transmission, les patients porteurs d’ERV ont été cohortés avec des prestataires de soins leur ayant été spécifiquement attribués, tant au sein de l’unité de soins qu’au sein de l’unité d’hémodialyse. Un nettoyage et une désinfection poussés du matériel et des chambres ont été soulignés par une extension du matériel lié au patient et une attention spéciale a été accordée aux surfaces « à contact élevé » et aux sanitaires. Certaines procédures n’ont pas été assez respectées et quelques zones grises sont apparues, comme le nettoyage et la désinfection de la chaise balance entre 2 patients. Une (re)formation et un suivi continu du personnel et des patients ont été organisés. 

Étant donné que, en dépit de ces précautions, l’incidence a continué d’augmenter, plus aucun patient n’a été accepté pendant trois semaines à l’unité néphrologie, sauf s’il était porteur d’ERV connu. Les nouveaux patients étaient admis dans une autre unité. Les patients dialysés hospitalisés porteurs d’ERV ont été, pendant leur dialyse, regroupés en cohorte dans une seule salle de dialyse. Cette salle a une capacité de 5 lits, avec un box d’isolement supplémentaire (1 lit). Ce box d’isolement est réservé aux patients en isolement de contact avec des micro-organismes multirésistants ou diarrhée Clostridium difficile. L’accès à ce box d’isolement se fait par le biais d’un sas où les éléments nécessaires à une bonne hygiène des mains sont présents, comme un lavabo, du savon, des serviettes en papier jetables et une solution hydroalcoolique. En entrant dans ce sas, un tablier jetable était toujours enfilé.

Plusieurs des porteurs d’ERV hospitalisés étaient des patients ayant subi une transplantation rénale. Après leur sortie de l’hôpital, ils ont été suivis en consultation polyclinique. L’application de précautions supplémentaires pour ces porteurs d’ERV a été compliquée par l’absence d’une signalisation claire (BVM) dans le dossier patient électronique pour patients ambulants et par le fait qu’à la consultation, aucun sanitaire distinct n’est disponible. Aucune séparation entre espace d’examen, matériel médical ou salle d’attente n’était également présente. Pour limiter la transmission, il a été fait appel à une éducation des patients par le biais d’une formation orale répétée et de brochures d’information écrites. Un document a été établi pour informer correctement les médecins généralistes des patients concernés à propos de la politique appliquée avec les porteurs d’ERV. 

L’équipe d’hygiène hospitalière était quotidiennement présente dans l’unité de soins et d’hémodialyse pour veiller à la bonne application des précautions et continuellement procéder à des adaptations lorsque nécessaire. 

L’Outbreaksupport team (OST) du gouvernement fédéral a également été consultée (délégués de l’Agentschap Zorg en Gezondheid, délégués de l’ancien ISP (Sciensano) et des experts du Centre de référence national). Ils ont participé à différentes réunions, ont organisé une visite non annoncée aux unités, ont observé et prélevé des échantillons des surfaces et des mains des prestataires de soins. Aucun ERV n’a été décelé. Certains échantillons présentaient toutefois un nombre élevé de germes.

Après une diminution de l’incidence, un nouveau cluster a été identifié en mars 2017 et il a à nouveau été procédé au regroupement en cohorte des patients et du personnel. Le nettoyage a été contrôlé à l’aide d’échantillons bactériologiques, mais aucun ERV n’a été décelé. 

En juin 2017, le dépistage hebdomadaire des patients hospitalisés a pris fin, 4 semaines après la dernière détection d’un nouveau porteur dans l’unité. Tous les nouveaux patients hémodialysés sont toujours dépistés. Les patients qui reviennent de vacances et qui ont été temporairement dialysés dans un autre centre sont également soumis à un dépistage. 

Les porteurs d’ERV sont suivis de près. Les précautions supplémentaires ont été interrompues après 3 dépistages négatifs à un intervalle d’un mois.

Résultats microbiologiques
MLST et PGFE ont indiqué une épidémie polyclonale. 5 types MLS différents ont été décelés : MLST 19 (N=1), MLST 80 (N=19 ; dont 16 typés avec PFGE, démontrant 7 pulsotypes différents), MLST 117 (N=7 ; typage de 2 souches avec PFGE a démontré différents pulsotypes), MLST 203 (N=1) et MLST 412 (N=12; typage de 8 isolats a démontré 3 pulsotypes différents). MLST 412 apparaît seulement à l’UZ Brussel, tandis que les autres types de MLST se retrouvent également dans d’autres établissements de soins de santé. 

Figure 1 : Évolution épidémique

Discussion/conclusion

Cette épidémie a été détectée grâce à une incidence accrue d’ERV dans des échantillons cliniques. Grâce notamment à l’extension de la politique de dépistage entre juin 2016 et juin 2017, 37 patients porteurs d’ERV vanA ont été détectés. Dans 89 % des cas, l’ERV a uniquement été décelé dans les échantillons de dépistage. Les analyses microbiologiques ont indiqué une épidémie polyclonale. Des récentes études ont démontré qu’en marge de la transmission clonale, le gène vanA était également capable de se transmettre par transfert horizontal à des populations multiples d’Enterococcus faecium sur des éléments mobiles comme les transposons et plasmides (8-9). 

Une vigilance accrue, une meilleure hygiène des mains et un meilleur entretien du matériel commun auront permis de maîtriser cette épidémie. L’arrêt du dépistage hebdomadaire peut induire une sous-estimation de l’incidence actuelle d’ERV.

L’épidémie et les mesures introduites ont eu un impact notable sur les patients et les prestataires de soins : charge de travail, isolement de patients, report d’examens à la fin de la journée, prix du matériel lié au patient, cessation temporaire de l’admission, donnant lieu à des admissions dans d’autres services, etc…

Les porteurs connus ont été suivis et des précautions additionnelles appliquées en cas d’hospitalisation ou de séances de dialyse. Les précautions additionnelles n’ont été interrompues qu’après 3 dépistages négatifs à un intervalle de chaque fois un mois. 

Toutes les recommandations de l’OST n’ont pas pu être réalisées. Dans sa configuration actuelle, l’unité d’hémodialyse ne dispose pas d’une toilette distincte pour les patients faisant l’objet de précautions additionnelles. Mais reste à voir si une toilette de ce type apporterait une plus-value, étant donné qu’il s’agit de patients ambulants qui utilisent également les autres toilettes publiques de l’hôpital et sont transportés dans le même taxi. Vu que le gros de ces patients sont présents de manière ambulante dans l’hôpital, il a surtout été misé sur l’éducation des patients et le respect d’une hygiène des mains poussée dans les services de consultation et médico-techniques.

Les patients néphrologiques font partie du groupe à risque pour l’acquisition de micro-organismes multirésistants, une vigilance continue étant dès lors de mise pour éviter les clusters.

Bibliographie

1.https://www.gezondheid.nl/medische-dossiers-aandoeningen/enterococcus-faecium, geraadpleegd op 01/06/2016

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3. https://www.gezondheidsnet.nl/bacterien/hoe-gevaarlijk-is-de-vre-bacterie geraadpleegd op 15/07/2016

4. Agentschap zorg en gezondheid, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Toename van het aantal uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen in België. VRE alert oktober 2015/21.10.2015.

5. Jansens H. et al, Succesful control of vancomycine-resistant enterococci outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2015, 4, p.199

6. Fournier S. et al, Long-term control of vancomycin-resistant Enterococcus faecium at the scale of a large multihospital institution: a seven-year experience, Surveillance and outbreak reports, 26/07/2012

7. Katrine Gram Landerslev et al., Polyclonal spread of vanA Enterococcus faecium in Central Denmark Region, 2009–2013, investigated using PFGE, MLST and WGS,  International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.09.001 

8. Pinholt Mette et al, Genomic analysis of 495 vancomycin-resistant Enterococcus faecium reveals broad dissemination of a vanA plasmid in more than 19 clones from Copenhagen, Denmark. Journal of antimicrobial chemotherapy September 7, 2016.

9. Bodrick Hayley et al, Whole-genome sequencing reveals transmission of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a healthcare network. Genome Medicine (2016)8:4.

Richardson M, Rautemaa-Richardson R.

Exposure to Aspergillus in Home and Healthcare Facilities’ Water Environments: Focus on Biofilms.

Microorganisms. 2019 Jan 5;7(1).

Abstract
Aspergillus conida are ubiquitous in the environment, including freshwater, water for bathing, and in drinking water. Vulnerable patients and those suffering from allergic diseases are susceptible to aspergillosis. Avoidance of Aspergillus is of paramount importance. Potential outbreaks of aspergillosis in hospital facilities have been described where the water supply has been implicated. Little is known regarding the risk of exposure to Aspergillus in water. How does Aspergillus survive in water? This review explores the biofilm state of Aspergillus growth based on recent literature and suggests that biofilms are responsible for the persistence of Aspergillus in domestic and healthcare facilities’ water supplies.

Abdolrasouli A, Petrou MA, Park H, Rhodes JL, Rawson TM, Moore LSP, Donaldson H, Holmes AH, Fisher MC, Armstrong-James D. 

Surveillance for Azole-Resistant Aspergillus fumigatus in a Centralized Diagnostic Mycology Service, London, United Kingdom, 1998-2017.

Front Microbiol. 2018 Sep 20;9:2234.  

Abstract
Background/Objectives: Aspergillus fumigatus is the leading cause of invasive aspergillosis. Treatment is hindered by the emergence of resistance to triazole antimycotic agents. Here, we present the prevalence of triazole resistance among clinical isolates at a major centralized medical mycology laboratory in London, United Kingdom, in the period 1998-2017. 
Methods: A large number (n = 1469) of clinical A. fumigatus isolates from unselected clinical specimens were identified and their susceptibility against three triazoles, amphotericin B and three echinocandin agents was carried out. All isolates were identified phenotypically and antifungal susceptibility testing was carried out by using a standard broth microdilution method. 
Results: Retrospective surveillance (1998-2011) shows 5/1151 (0.43%) isolates were resistant to at least one of the clinically used triazole antifungal agents. Prospective surveillance (2015-2017) shows 7/356 (2.2%) isolates were resistant to at least one triazole antifungals demonstrating an increase in incidence of triazole-resistant A. fumigatus in our laboratory. Among five isolates collected from 2015 to 2017 and available for molecular testing, three harbored TR34/L98H alteration in the cyp51A gene that are associated with the acquisition of resistance in the non-patient environment.
Conclusion: These data show that historically low prevalence of azole resistance may be increasing, warranting further surveillance of susceptible patients.

Motta O, Zarrella I, Cucciniello R, Capunzo M, De Caro F.

A new strategy to control the proliferation of microorganisms in solid hospital waste and the diffusion of nosocomial infections.

Infez Med. 2018 Sep 1;26(3):210-215. 

Abstract
A possible tool to reduce nosocomial infections is to identify unknown sources of contamination and then to provide a measure for controlling the related infections. In this study, solid hospital waste was considered a potential source of contamination, and a strategy to reduce the potential risk of pathogen contamination was tested. This paper describes a novel technique for waste management in healthcare settings with a view to facilitating infection prevention and control. We explored the innovative use of sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) by investigating the microbicidal activity of chlorine, which derives from the hydrolysis of NaDCC mediated by humidity, and by testing its effect on the inhibition of microorganism growth. NaDCC was inserted in a solid hospital waste bin containing also Lauria-Bertani agar plates, with different dilutions of a known titre of three different microorganisms, namely Escherichia coli, Staphylococcus aureus and Aspergillus brasiliensis. The plates were incubated in the container with or without the antimicrobial agent (control, CNT) at room temperature for 5 days. The number of colony-forming units (CFUs) present on each plate was then counted. Microorganisms capable of proliferating in the CNT waste bin were not able to grow in the presence of NaDCC. Furthermore, the molecular chlorine which developed and was released in the waste bin under the experimental conditions (T=20°C, t=5 days) was quantified using iodometric titration. NaDCC hydrolysis, mediated by humidity, has a strong and long-lasting microbicide effect. The proliferation of tested bacteria and fungi is totally inhibited. These results demonstrate the effectiveness of NaDCC in controlling and/or inhibiting microbial proliferation and support its possible use in the treatment of hospital waste to control the spread of nosocomial contamination.

Webb BJ, Ferraro JP, Rea S, Kaufusi S, Goodman BE, Spalding J.

Epidemiology and Clinical Features of Invasive Fungal Infection in a US Health Care Network.

Open Forum Infect Dis. 2018 Jul 31;5(8):ofy187.

Abstract
Background: 
A better understanding of the epidemiology and clinical features of invasive fungal infection (IFI) is integral to improving outcomes. We describe a novel case-finding methodology, reporting incidence, clinical features, and outcomes of IFI in a large US health care network.
Methods: 
All available records in the Intermountain Healthcare Enterprise Data Warehouse from 2006 to 2015 were queried for clinical data associated with IFI. The resulting data were overlaid in 124 different combinations to identify high-probability IFI cases. The cohort was manually reviewed, and exclusions were applied. European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group Consensus Group definitions were adapted to categorize IFI in a broad patient population. Linear regression was used to model variation in incidence over time.
Results: 
A total of 3374 IFI episodes occurred in 3154 patients. The mean incidence was 27.2 cases/100 000 patients per year, and there was a mean annual increase of 0.24 cases/100 000 patients (P = .21). Candidiasis was the most common (55%). Dimorphic fungi, primarily Coccidioides spp., comprised 25.1% of cases, followed by Aspergillus spp. (8.9%). The median age was 55 years, and pediatric cases accounted for 13%; 26.1% of patients were on immunosuppression, 14.9% had autoimmunity or immunodeficiency, 13.3% had active malignancy, and 5.9% were transplant recipients. Lymphopenia preceded IFI in 22.1% of patients. Hospital admission occurred in 76.2%. The median length of stay was 16 days. All-cause mortality was 17.0% at 42 days and 28.8% at 1 year. Forty-two-day mortality was highest in Aspergillus spp. (27.5%), 20.5% for Candida, and lowest for dimorphic fungi (7.5%).
Conclusions: 
In this population, IFI was not uncommon, affected a broad spectrum of patients, and was associated with high crude mortality.

Abdolrasouli A, Scourfield A, Rhodes J, Shah A, Elborn JS, Fisher MC, Schelenz S, Armstrong-James D

High prevalence of triazole resistance in clinical Aspergillus fumigatus isolates in a specialist cardiothoracic centre.

Int J Antimicrob Agents. 2018 Nov;52(5):637-642.  

Abstract
Objectives: 
To evaluate the prevalence of triazole-resistant Aspergillus fumigatus and common molecular cyp51A polymorphisms amongst clinical isolates in a specialised cardiothoracic centre in London, UK.
Methods: 
All A. fumigatus isolates were prospectively analysed from April 2014 to March 2016. Isolates were screened with a four-well VIPcheck™ plate to assess triazole susceptibility. Resistance was confirmed with a standard microbroth dilution method according to European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) guidelines. Triazole-resistant A. fumigatus isolates were subjected to a mixed-format real time polymerase chain reaction (RT-PCR) assay (AsperGenius®) to detect common cyp51A alterations.
Result: 
We identified 167 clinical A. fumigatus isolates from 135 patients. Resistance to at least one azole antifungal drug was confirmed in 22/167 (13.2%) of isolates from 18/135 (13.3%) patients, including 12/74 (16.2%) patients with cystic fibrosis (CF). The highest detection rate of azole-resistant A. fumigatus was among the 11- to 20-y age group. All triazole-resistant isolates (n = 22) were resistant to itraconazole, 18 showed cross-resistance to posaconazole and 10 displayed reduced susceptibility to voriconazole. No pan-azole-resistant A. fumigatus was identified. TR34/L98H was identified in 6/22 (27.3%) of azole-resistant isolates and detectable in 5/12 (42%) patients with CF.
Conclusions: 
In our specialist cardiothoracic centre, the prevalence of triazole-resistant A. fumigatus is alarmingly high (13.2%). The majority of azole-resistant isolates were from patients with CF. We found a higher prevalence of the environmentally driven mutation TR₃₄/L98H in our A. fumigatus isolates than in published UK data from other specialist respiratory centres, which may reflect differing patient populations managed at these institutions.

Hoenigl M, Gangneux JP, Segal E, Alanio A, Chakrabarti A, Chen SC, Govender N, Hagen F, Klimko N, Meis JF, Pasqualotto AC, Seidel D, Walsh TJ, Lagrou K, Lass-Flörl C, Cornely OA; European Confederation of Medical Mycology (ECMM).

Global guidelines and initiatives from the European Confederation of Medical Mycology to improve patient care and research worldwide: New leadership is about working together.

Mycoses. 2018 Nov;61(11):885-894.

Abstract 
Invasive mycoses present a global challenge with expansion into new hosts, emergence of new pathogens, and development of multidrug resistance. In parallel, new antifungal agents and advanced laboratory diagnostic systems are being developed. In response to these evolving challenges, the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) is committed to providing international expertise, guidance, and leadership with the key objectives of improving diagnosis, treatment, outcome, and survival of persons with invasive fungal diseases. Representing 25 affiliated National Medical Mycology Societies, the ECMM has developed several major ways to achieving these critical objectives: (a) tasking specific medical mycology working groups; (b) founding the ECMM Academy and Fellow program (FECMM); (c) expanding the goals of ECMM beyond the European region; (d) implementing the ECMM Excellence Centre Initiative in Europe; and (e) the ECMM Global Guidelines and Neglected Orphan Disease Guidance Initiatives focusing on mucormycosis, rare mould diseases, rare yeast diseases, and endemic mycoses. We believe that these important initiatives and other strategies of the ECMM will advance the field of medical mycology and improve the outcome of patients with invasive mycoses worldwide.

Powers CN, Osier JL, McFeeters RL, Brazell CB, Olsen EL, Moriarity DM, Satyal P, Setzer WN.

Antifungal and Cytotoxic Activities of Sixty Commercially-Available Essential Oils.

Molecules. 2018 Jun 27;23(7). pii: E1549.

Abstract
There is an urgent and unmet need for new antifungal therapies. Global fungal infection rates continue to rise and fungal infections pose increasing burdens on global healthcare systems. Exacerbating the situation, the available antifungal therapeutic arsenal is limited and development of new antifungals has been slow. Current antifungals are known for unwanted side effects including nephrotoxicity and hepatotoxicity. Thus, the need for new antifungals and new antifungal targets is urgent and growing. A collection of 60 commercially-available essential oils has been screened for antifungal activity against Aspergillus niger, Candida albicans, and Cryptococcus neoformans, as well as for cytotoxic activity against MCF-7 and MDA-MB-231 human breast tumor cell lines; the chemical compositions of the essential oils have been determined by gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS). Ten essential oils showed remarkable antifungal and cytotoxic activities: Indian, Australian, and Hawaiian sandalwoods; melissa; lemongrass; cilantro; cassia; cinnamon; patchouli; and vetiver.

Loeffert ST, Hénaff L, Dupont D, Bienvenu AL, Dananché C, Cassier P, Bénet T, Wallon M, Gustin MP, Vanhems P.

Prospective survey of azole drug resistance among environmental and clinical isolates of Aspergillus fumigatus in a French University hospital during major demolition works.

J Mycol Med. 2018 Sep;28(3):469-472.

Abstract
Objectives:
Recent studies have reported the emerging worldwide problem of azole drug resistance of A. fumigatus isolates. The aim of this study was to evaluate the antifungal susceptibilities of A. fumigatus isolates recovered from air and clinical samples collected in a French University hospital (Lyon), which underwent major deconstruction works over a one year-period.
Methods:
A daily surveillance of fungal contamination was implemented during 11-months. Environmental survey was realized by air samplings, outdoor and indoor, with an automatic agar sampler. In parallel, surveillance of IA infection cases was conducted by epidemiological investigation. Environmental and clinical isolates of A. fumigatus were identified by conventional methods and β-tubulin sequencing. Susceptibility testing of A. fumigatus isolates against Itraconazole (ITZ), Voriconazole (VCZ) was performed using Etest method.
Results: 
A total of 3885 air samples (1744 outdoor samples and 2141 indoor samples) were collected. From the 3073 identified colonies of A. fumigatus, 400 A. fumigatus isolates were tested for their susceptibility to ITZ and VCZ, including 388 isolates coming from the environment (indoor n:157, outdoor n:231) and 12 isolates coming from clinical samples. All the 400 isolates were susceptible to azoles (≤1µg/mL).
Conclusions: 
No environmental reservoir of A. fumigatus azole resistant strains was found in our hospital which was undergoing major demolition works. Further studies with larger number of A. fumigatus clinical isolates and environmental isolates from agricultural areas and healthcare establishments are needed to better appreciate the occurrence and prevalence of azole resistance

Caillaud D, Cheriaux M, Martin S, Ségala C, Dupuy N, Evrard B, Thibaudon M.

Short-term effect of outdoor mould spore exposure on prescribed allergy medication sales in Central France.

Clin Exp Allergy. 2018 Jul;48(7):837-845.

Abstract
Background: 
Outdoor moulds are classically associated with exacerbations of asthma.
Objective: 
The aim of this paper was to examine nasal allergy morbidity by studying the short-term relationship between mould spore exposure and daily sales of reimbursable anti-allergic treatment in central France.
Methods: 
The relationship between daily changes in mould concentrations and daily sales obtained from the national healthcare database was analysed with generalized additive models, taking into account confounding factors such as air pollution, weather conditions, pollen counts, and days of the week.
Results: 
During the study, the average total yearly number of treated people was around 10 000 over approximately 230 000 surveyed. The relative risk (95% CI confidence interval) of sales of oral antihistamines with topical treatment associated with an interquartile increase in mould concentration was significant for Cladosporium 1.079 [1.019-1.142] and Aspergillus-Penicillium (Asp-Pen) 1.051 [1.021-1.082] in the whole population. When the influence of age and sex was considered, the relationship was significant only in male children aged 0-12 years and those aged between 13 and 49 years for Cladosporium: 1.256 [1.081-1.460] and 1.151 [1.063-1.245], respectively. The relationship was also significant for Asp-Pen: 1.038 [1.003-1.075] for those aged between 13 and 49 years and 1.056 [1.007-1.108] for adults over 50 years of age.
Conclusion: 
The association between prescribed daily sales of oral antihistamines with topical treatment sales is associated with temporal changes to Cladosporium and Aspergillus-Penicillium in the whole population. When the influence of age and sex was considered, these two moulds contributed to prescribed medication sales only in the male general population.

Bertuzzi M, Hayes GE, Icheoku UJ, van Rhijn N, Denning DW, Osherov N, Bignell EM.

Anti-Aspergillus Activities of the Respiratory Epithelium in Health and Disease.

J Fungi (Basel). 2018 Jan 8;4(1).

Abstract 
Respiratory epithelia fulfil multiple roles beyond that of gaseous exchange, also acting as primary custodians of lung sterility and inflammatory homeostasis. Inhaled fungal spores pose a continual antigenic, and potentially pathogenic, challenge to lung integrity against which the human respiratory mucosa has developed various tolerance and defence strategies. However, respiratory disease and immune dysfunction frequently render the human lung susceptible to fungal diseases, the most common of which are the aspergilloses, a group of syndromes caused by inhaled spores of Aspergillus fumigatus. Inhaled Aspergillus spores enter into a multiplicity of interactions with respiratory epithelia, the mechanistic bases of which are only just becoming recognized as important drivers of disease, as well as possible therapeutic targets. In this mini-review we examine current understanding of Aspergillus-epithelial interactions and, based upon the very latest developments in the field, we explore two apparently opposing schools of thought which view epithelial uptake of Aspergillus spores as either a curative or disease-exacerbating event.

Douglas P, Tyrrel SF, Kinnersley RP, Whelan M, Longhurst PJ, Hansell AL, Walsh K, Pollard SJ, Drew GH.

Predicting Aspergillus fumigatus exposure from composting facilities using a dispersion model: A conditional calibration and validation.

Int J Hyg Environ Health. 2017 Jan;220(1):17-28. 

Abstract
Bioaerosols are released in elevated quantities from composting facilities and are associated with negative health effects, although dose-response relationships are unclear. Exposure levels are difficult to quantify as established sampling methods are costly, time-consuming and current data provide limited temporal and spatial information. Confidence in dispersion model outputs in this context would be advantageous to provide a more detailed exposure assessment. We present the calibration and validation of a recognised atmospheric dispersion model (ADMS) for bioaerosol exposure assessments. The model was calibrated by a trial and error optimisation of observed Aspergillus fumigatus concentrations at different locations around a composting site. Validation was performed using a second dataset of measured concentrations for a different site. The best fit between modelled and measured data was achieved when emissions were represented as a single area source, with a temperature of 29°C. Predicted bioaerosol concentrations were within an order of magnitude of measured values (1000-10,000CFU/m³) at the validation site, once minor adjustments were made to reflect local differences between the sites (r²>0.7 at 150, 300, 500 and 600m downwind of source). Results suggest that calibrated dispersion modelling can be applied to make reasonable predictions of bioaerosol exposures at multiple sites and may be used to inform site regulation and operational management.

Williams C, Rajendran R, Ramage G.

Aspergillus Biofilms in Human Disease.

Adv Exp Med Biol. 2016;931:1-11.

Abstract 
The biofilm phenotype of Aspergillus species is an important and accepted clinical entity. While industrially these biofilms have been used extensively in important biofermentations, their role in clinical infection is less well defined. A recent flurry of activity has demonstrated that these interesting filamentous moulds have the capacity to form biofilms both in vitro and in vivo, and through various investigations have shown that these are exquisitely resistant to antifungal therapies through a range of adaptive resistance mechanisms independent of defined genetic changes. This review will explore the clinical importance of these biofilms and provide contemporary information with respect to their clinical management..

Wirman L, Ross B, Reimann O, Steinmann J, Rath P-M  

Airborne Aspergillus fumigatus spore concentration during demolition of a building on a hospital site, and patient risk determination for invasive aspergillosis including azole resistance

Journal of hospital infection. 2018 ;Vol.100 ; 3 ; pp e91-e97

Background
Invasive aspergillosis (IA) in immunocompromised patients has been associated with demolition in or adjacent to hospitals. In recent years, azole-resistant clinical isolates of Aspergillus fumigatus, the most common agent of IA, have emerged in Western Europe and are spreading globally.
Aim
To determine the potential risk of IA, including azole resistance, in patients caused by demolition of a hospital building.
Methods
Air sampling before, during and after demolition, screening for azole resistance, genotyping of non-susceptible isolates, and comparing those with strains from patients with azole-resistant IA during demolition.
Findings
Mean concentrations of A. fumigatus spores did not differ significantly between the three periods before [17.5 colony-forming units (cfu)/m³], during (20.8 cfu/m³) (P=0.26) and after (17.7 cfu/m³) demolition (P=0.33). No significant difference in IA cases documented by clinicians was found when comparing the timeframe of demolition with the previous year (44 vs 42 cases). Thirty of 200 A. fumigatus isolates (15%) showed azole resistance. Genotyping by microsatellite polymerase chain reaction of the azole-resistant environmental and clinical isolates showed a polyclonal distribution.
Conclusions
The results suggest that with implemented preventive measures, there is no increased risk for IA, including azole resistance, in immunocompromised patients during outdoor demolition work. Further prospective studies are needed to confirm these findings.

Mridula Gupta Michael Bisesi Jiyoung LeeP

Comparison of survivability of Staphylococcus aureus and spores of Aspergillus niger on commonly used floor materials

American Journal of Infection Control   Volume 45, Issue 7, 1 July 2017, Pages 717-722.

Background
The survivability of Staphylococcus aureus and spores of Aspergillus niger was compared on 5 common floor materials.
Methods
Floor materials were inoculated with a known concentration of S aureus and spores of A niger on day 0. Their survivability was measured on days, 2, 7, 14, and 28 by bulk rinsate method and enumerated using culture-based method.
Results
The difference in change of S aureus levels was statistically significant for all tested days (P < .001) for all floor materials. Vinyl composition tile (VCT) and porcelain tile (PT) had statistically similar survivability and differed statistically from carpets. On both VCT and PT, positive growth for S aureus occurred by day 2 (1-1.7 log10), declined slightly (0.1 to −0.2 log10) by day 7, and remained positive until day 28. However, S aureus was undetected by day 7 on both carpets. A niger spores were undetected on residential broadloom carpet and rubber-backed commercial carpet after day 2 but survived on VCT, PT, and wood until day 28.
Conclusions
Floor materials with hard and smooth surfaces, such as VCT and PT, can allow survival of S aureus and A niger for up to 4 weeks. It may imply that floor materials can play a major role in preserving microbial contaminants in the built environment.

Absar Alum Galahad Zachariah Isaacs

Aerobiology of the built environment: Synergy between Legionella and fungi

American Journal of Infection Control Volume 44, Issue 9, Supplement, 2 September 2016, Pages S138-S143

The modern built environment (BE) design creates unique ecological niches ideal for the survival and mutual interaction of microbial communities. This investigation focused on the synergistic relations between Legionella and the fungal species commonly found in BEs and the impact of these synergistic relationships on the survival and transmission of Legionella.
Methods
A field study was conducted to identify the types and concentrations of fungi in BEs. The fungal isolates purified from BEs were cocultured with Legionella to study their synergistic association. Cocultured Legionella cells were aerosolized in an air-tight chamber to evaluate the efficacy of ultraviolet (UV) to inactivate these cells.
Results
Aspergillus, Alternaria, and Cladosporium were the most common fungi detected in samples that tested positive for Legionella. After coculturing, Legionella cells were detected inside fungal hyphae. The microscopic observations of Legionella internalization in fungal hyphae were confirmed by molecular analyses. UV disinfection of the aerosolized Legionella cells that were cocultured with fungi indicated that fungal spores and propagules act as a shield against UV radiation. The shield effect of fungal spores on Legionella cells was quantified at >2.5 log10.
Conclusions
This study provides the first evidence, to our knowledge, of Legionella cell presence inside fungi detected in an indoor environment. This symbiotic relationship with fungi results in longer survival of Legionella under ambient conditions and provides protection against UV rays.

Karen M. Ehret, Allison T. Chamberlain, Ruth L. Berkelman, Scott K. Fridkin

Select Preventing hospital-acquired Legionnaires’ disease: A snapshot of clinical practices and water management approaches in US acute-care hospitals 

Infect Control Hosp Epidemiol Vol.39 ; nr 12 ; dec 2018 ; pp 1470-1472

In 2017, we surveyed 101 SHEA Research Network hospitals regarding Legionnaires’ disease (LD). Of 29 respondents, 94% have or are developing a water management plan with varying characteristics and personnel engaged. Most LD diagnostic testing is limited to urine antigen testing. Many opportunities to improve LD prevention and diagnosis exist.

Marie-Paule Fernandez-Gerlinger, Anne-Sophie Jannot, Sophie Rigaudeau, Juliette Lambert, Odile Eloy, François Mignon, Hassan Farhat, Sylvie Castaigne, Jacques Merrer, Philippe Rousselot 

Select The Plasmair Decontamination System Is Protective Against Invasive Aspergillosis in Neutropenic Patients  

Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:845–851

Objective 
Invasive aspergillosis (IA) is a rare but severe infection caused by Aspergillus spp. that often develops in immunocompromised patients. Lethality remains high in this population. Therefore, preventive strategies are of key importance. The impact of a mobile air decontamination system (Plasmair, AirInSpace, Montigny-le-Bretonneux, France) on the incidence of IA in neutropenic patients was evaluated in this study.
Design 
Retrospective cohort study
Methods 
Patients with chemotherapy-induced neutropenia lasting 7 days or more were included over a 2-year period. Cases of IA were confirmed using the revised European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) criteria. We took advantage of a partial installation of Plasmair systems in the hematology intensive care unit during this period to compare patients treated in Plasmair-equipped versus non-equipped rooms. Patients were assigned to Plasmair-equipped or non-equipped rooms depending only on bed availability. Differences in IA incidence in both groups were compared using Fisher’s exact test, and a multivariate analysis was performed to take into account potential confounding factors.
Results 
Data from 156 evaluable patients were available. Both groups were homogenous in terms of age, gender, hematological diagnosis, duration of neutropenia, and prophylaxis. A total of 11 cases of probable IA were diagnosed: 10 in patients in non-equipped rooms and only 1 patient in a Plasmair-equipped room. The odds of developing IA were much lower for patients hospitalized in Plasmair-equipped rooms than for patients in non-equipped rooms (P=.02; odds ratio [OR] =0.11; 95% confidence interval [CI], 0.00–0.84).
Conclusion 
In this study, Plasmair demonstrated a major impact in reducing the incidence of IA in neutropenic patients with hematologic malignancies.

^§ Cet article est un résumé de l’allocution du même nom tenue le 19 mars 2018 à Ostende lors de la journée d’étude sur le contrôle des infections en services infirmiers (44e semaine des infirmiers.ères et sages-femmes).

Introduction

Le projet « Indicateurs de qualité pour l’hygiène hospitalière dans les hôpitaux de soins aigus » a pris forme en Belgique fin 2011 (1). Respectivement pour les années 2013, 2015 et 2016, les données ont été fournies par les hôpitaux dans le cadre de l’ensemble « historique » d’indicateurs (2,3). Cet ensemble couvrait 3 domaines avec, pour chacun, une attribution de points : organisation (max. 6 points) ; ressources (max. 7 points), actions (max. 21 points). Un cahier des charges doit permettre d’uniformiser l’interprétation et la fourniture des données. L’ensemble d’indicateurs a été adapté et élargi en 2017 par la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière, la BAPCOC et l’ISP (4). Cependant, il n’y a pas eu beaucoup de communication avec les hôpitaux au sujet de la fourniture des données selon l’ensemble « renouvelé » d’indicateurs. Le nouvel ensemble couvre toujours les 3 domaines, mais avec une affectation de points modifiée et variable dans le temps. Max 100 points peuvent être obtenus : organisation (10 points) ; ressources (9 points), actions (79 points) + utilisation de solution alcoolisée (pour les mains) (2 points). Toute une série d’audits de processus sont spécifiquement mentionnés sous la rubrique « actions » et, sur les trois années en cours, une pondération de plus en plus importante est accordée en termes de points accordés. En revanche, l’attribution de points pour les procédures/politiques deviendra moins importante au cours de ces 3 mêmes années. 

L’affirmation selon laquelle le nouvel ensemble d’indicateurs fédéraux de la qualité a été introduit à la demande du milieu professionnel est inexacte. En Flandre, l’auteur n’a pas rencontré d’équipes d’hygiène hospitalière demanderesses. L’ensemble du projet est le produit d’un certain nombre de personnes au sein de la plate-forme fédérale d’hygiène hospitalière qui estiment qu’il s’agit d’un outil approprié pour orienter la politique de prévention des infections dans les hôpitaux belges. Très vite, la soi-disant demande du secteur s’est également traduite en « obligation payante »(5). Dans ce qui suit, un certain nombre d’objections critiques sont formulées à l’égard de l’ensemble du projet.

Des objectifs plus clairs ?

L’ensemble historique (en vigueur de 2013 à 2016) reprenait 3 objectifs (2):
– évaluation de l’impact global de la politique d’hygiène hospitalière au niveau national afin de donner aux décideurs politiques une image globale de l’hygiène hospitalière et des tendances dans le temps ;
– appréciation de la qualité de l’hygiène hospitalière dans chaque hôpital (accountability), ce qui signifie que les indicateurs de chaque hôpital sont rendus publics, à l’exception des indicateurs de résultats ;
– contribuer à améliorer la qualité au niveau local en encourageant les hôpitaux à mesurer et à améliorer leurs actions et leurs résultats.

L’ensemble renouvelé (en vigueur depuis 2017)  reprend 4 objectifs (4):
– améliorer la qualité des programmes de prévention des infections associées aux soins de santé dans les établissements de soins aigus, et ce, en contribuant à l’établissement de priorités ;
– identifier les points d’amélioration méthodologiques et  les partager avec les partenaires (lire la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière) ;
– améliorer les outils de prévention/surveillance ;
– fournir des données agrégées (s’il y a lieu) aux autorités de santé publique ;
– informer le grand public sur l’organisation de la lutte contre les infections associées aux soins.

Les objectifs ci-dessus sont très vagues et ne sont pas du tout SMART. La question est également de savoir si ces objectifs peuvent être atteints avec l’interprétation actuelle ou future des indicateurs.  Comme Johan Cruijff a dit un jour : « Je déteste quelqu’un qui bouge sans savoir où il va ».  

Qu’est-ce qui a été atteint entre 2013 et 2016 ?

Au cours de la période couverte par l’ensemble d’indicateurs historique, des scores de performance accrus pour les catégories d’indicateurs « organisation », « ressources » et « actions » ont été constatés sur une période de trois ans. Le plan stratégique hygiène hospitalière est plus fréquemment intégré dans le plan stratégique global des hôpitaux. Il y a davantage d’hôpitaux avec min. 1 infirmière de référence en hygiène hospitalière par service. Il y a plus de surveillance des infections aux soins intensifs et aux ISO. Davantage d’audits de processus locaux sont appliqués (p. ex. sur l’hygiène des mains, les cathéters centraux, la ventilation artificielle, les sondes urinaires, l’ISO). L’incidence des infections nosocomiales à SARM diminue. Le respect de l’hygiène des mains aux unités de soins intensifs augmente. Il n’y a pas de diminution significative de l’incidence des infections liées aux cathéters centraux en Flandre, mais il y a une diminution significative en Belgique.

Les progrès susmentionnés dans ce domaine peuvent difficilement être attribués au projet fédéral sur les indicateurs de qualité, mais plutôt à d’autres facteurs. Ainsi, les hôpitaux flamands disposent d’un large choix en matière d’accréditation des hôpitaux, avec des audits internes et externes. La tendance à la baisse de l’incidence des infections nosocomiales au SARM avait déjà démarré en 2004 (bien avant le lancement du projet d’indicateurs de qualité) et l’augmentation du respect de l’hygiène des mains est principalement due aux campagnes fédérales successives d’hygiène des mains depuis 2005.

La question qu’il faut se poser est de savoir si les rapports (semi)publics sur les indicateurs de résultats ou de processus nous aident à améliorer la qualité de l’ICP. La figure 1 montre les résultats de Haustein et al.  (6) Non seulement il n’y a pratiquement aucune preuve démontrable de la valeur ajoutée des rapports publics, mais il y a aussi toute une série d’effets secondaires indésirables. Il existe, entre autres, un risque élevé de mauvaise interprétation par le grand public (patients) et les médias. Le risque que les données soient manipulées par les institutions déclarantes est également réel. 

Figure 1 ([ref.]Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481). 

 

 

 

 

Responsabilité sociale ? Oui !

Il n’y a rien de mal à s’assurer que les ressources fournies par la société pour la prévention des infections associées aux soins de santé soient bien utilisées. La responsabilité sociale est donc une exigence raisonnable. En 2018, tous les hôpitaux flamands de soins aigus ont volontairement entamé un processus d’accréditation. 23 hôpitaux optent pour la JCI (7 non encore accrédités), 32 hôpitaux optent pour la NIAZ (8 encore accrédités) (7). Le coût d’une première accréditation est de 0,6 % du coût total d’exploitation/an (une accréditation ultérieure représente 0,1 % du coût total d’exploitation/an). Un hôpital général en Flandre investit en moyenne 1.509.000 euros pour obtenir un label d’accréditation. Exprimé par lit, cela représente en moyenne 3.125 euros. Le coût dépend de la taille de l’organisation. Le secteur hospitalier flamand dans son ensemble a investi 90 millions d’euros dans l’accréditation, jusqu’à présent entièrement à charge des hôpitaux ! Malgré une situation financière parfois difficile (analyse MAHA), le secteur reste attaché à la qualité et la responsabilité est très clairement assumée(8). L’accréditation des hôpitaux consiste à faire tester par des pairs, sur le terrain, des ensembles de normes internationalement reconnues. Ils déterminent si « la maison est en ordre » et ce tous les 3 ans (JCI) ou tous les 4 ans (NIAZ Qmentum). 

Les normes JCI actuellement en vigueur pour les hôpitaux, 6e édition, comprennent 77 points de mesure (respectivement l’objectif international de sécurité des patients no. 5 pour l’hygiène des mains & l’ICP), 6 points de mesure (COP 3 & SQE 8.2/SQE 8.2.1 (9). La norme actuelle NIAZ Qmentum International (KZi3.1) comprend 105 points de mesure (prévention et contrôle des infections), 117 points de mesure (nettoyage et stérilisation des instruments et matériels médicaux réutilisables) et 11 points de mesure spécifiques relatifs au « retraitement » des équipements endoscopiques(10,11).

Comme le montre la figure 2, une accréditation hospitalière JCI ou NIAZ Qmentum rend superflue l’utilisation d’un ensemble fédéral d’indicateurs de qualité, en partie basé sur l’ICALIN2 français développé par la l’HAS (Haute Autorité de Santé) (12).!

Fig.2. Aperçu des indicateurs de qualité fédéraux renouvelés et de la mesure dans laquelle ils sont couverts par resp. JCI ou NIAZ Qmentum.

 

 

 

 

 

 

Les sceptiques peuvent se demander si l’accréditation des hôpitaux conduit effectivement à de meilleurs résultats pour les patients. La vérité est que la relation entre l’accréditation et la qualité des soins aux patients est très difficile à étudier et à prouver scientifiquement. Dans les hôpitaux qui sont activement engagés dans le processus d’accréditation, les trois quarts des indicateurs de qualité mesurés montrent une tendance positive. Trois ans après l’accréditation, le résultat est encore nettement supérieur à ce qu’il était avant le début du processus d’accréditation(13). Cette tendance est bien illustrée dans la figure 3 ci-dessous.

Fig 3. Impact de l’accréditation des hôpitaux cf. Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures : an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137

 

 

Ce qui est certain, c’est que l’accréditation est basée sur une évaluation externe par des experts indépendants. Les indicateurs de qualité fédéraux fournis ne font l’objet d’aucune vérification externe de l’exactitude des données. 

Le patient s’en porte-t-il mieux ?

Ni l’enregistrement obligatoire d’indicateurs de qualité pour l’hygiène hospitalière, ni les « outils de reporting public » actuels (www.zorgkwaliteit.be, https://www.vousetesendebonnesmains.be) n’aident les patients, entre autres, à améliorer leurs soins. C’est le cas, en revanche, pour l’accréditation des hôpitaux en partie ainsi que pour les initiatives gouvernementales ciblées, dans le cadre desquelles des cadres d’exigences thématiques fondées sur des données probantes sont mis à l’essai sur le terrain. Nos voisins du Nord peuvent se targuer d’un parcours magnifique et inspirant (14-18). Depuis 20 ans, l’Inspection de la santé (anciennement IGZ, aujourd’hui IGJ) veille à l’assurance qualité dans le nettoyage / la désinfection des endoscopes flexibles dans les hôpitaux néerlandais. Une norme nationale de terrain (directive SFERD) soutenue par tous les groupes professionnels, des inspections thématiques fortes de l’IGZ et l’accent mis par le NIAZ sur le retraitement des dispositifs endoscopiques ont assuré le bon déroulement de ce processus critique. Une situation qui ne s’applique pas encore à tous les hôpitaux en Belgique et en Flandre. 

En 2016, l’IGZ a lancé le projet TIP (19) (cadre d’évaluation pour la prévention des infections basé sur le véritable problème des BMR). En effectuant régulièrement des inspections dans les hôpitaux néerlandais et en ne lâchant rien face aux non-conformités constatées, cela a également conduit à de meilleures pratiques démontrables dans les hôpitaux néerlandais (par exemple en ce qui concerne le ménage, le nettoyage et la désinfection, les précautions spéciales, l’utilisation d’antibiotiques et l’inventaire des risques SARM/BMR à l’admission documenté dans le dossier du patient). 

La Flandre a actuellement inclus certains articles d’hygiène dans le cadre des exigences relatives au processus chirurgical et aux soins internes (20-21). Une bonne initiative, mais la poursuite de l’élaboration d’un cadre d’exigences général et complet distinct pour les « infections nosocomiales » est moins utile, car il n’offre aucune valeur ajoutée par rapport aux normes existantes en matière de prévention et de contrôle des infections, qui sont accréditées.

Est-ce mieux pour le prestataire de soins et l’équipe d’hygiène hospitalière ?

Alors que la plate-forme fédérale Hygiène hospitalière met de l’énergie dans un projet renouvelé et redondant ( ?) d’indicateurs de qualité en matière d’hygiène hospitalière, les hôpitaux ne sont pas suffisamment soutenus pour répondre aux normes internationales d’accréditation. L’analyse des données de surveillance collectées lors de l’inventaire annuel des risques, avant la fixation des objectifs annuels du programme de prévention des infections, est entravée par l’absence de toute une série de rapports de feed-back nationaux (rapport avec résultats nationaux 7e campagne d’hygiène des mains 2016-2017 ; rapport relatif aux données de surveillance des bactériémies en 2017 ; rapport sur la surveillance des bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux belges (SARM, ERV, BLSE+, CPE+, A.b.-MR, P.a.-MR) données 2016-2017) Pourtant, l’article 5 §2 de l’AR du 08/01/2015 stipule que l’Institut Scientifique de Santé Publique fournit à chaque hôpital un feed-back reprenant l’analyse des données individuelles et des données nationales. On a le sentiment que de plus en plus de données doivent être fournies, mais que de moins en moins de feed-back est  transmis aux établissements.

Conclusion

Aux Pays-Bas, une fronde est actuellement en marche contre les règles inutiles en matière de soins de santé, en particulier lorsqu’elles résultent d’une méfiance fondamentale. Les indicateurs de qualité doivent faire l’objet d’un débat et d’une évaluation de leur efficacité.  Nous invitons la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière et la BAPCOC à utiliser davantage la méthode de l’entonnoir suivante.

Fig.4 Méthode de l’entonnoir (cf.: www.ordz.nl)

Les hôpitaux flamands ont volontairement opté massivement pour l’accréditation par une organisation externe indépendante (JCI ou NIAZ). Au moyen de traceurs, les auditeurs examinent la façon dont les professionnels font leur travail en mettant notamment l’accent sur l’hygiène et la prévention des infections. Quiconque fournit à ces organismes une qualité démontrable n’a pas besoin que le gouvernement lui impose des contraintes administratives et réglementaires. L’accréditation n’est un but en soi pour aucun hôpital flamand. C’est juste un outil, un instrument pour fournir de bons soins.  “Optimism is a moral duty”. (L’optimisme est un devoir moral) La Belgique dispose d’une ministre libérale de la santé publique, mais dans la pratique, il ne semble pas y avoir trop de confiance dans la « liberté de pensée et d’action » des établissements de santé, ni dans leur volonté intrinsèque de fournir des soins sûrs et de qualité. 

Bibliographie

(1) Viseur (N.), Lambert (M), Rapport indicateurs de qualité en hygiène hospitalière IPH/Epi Reports nb:2011-22, 07/10/2013-vs3, 43pp.
(2) Lambert (M.), Indicateurs de qualité en hygiène hospitalière:dans les hôpitaux aigus : rapport annuel données 2015, septembre 2016.
(3) Duysburgh (E.) et al. Indicateurs de qualité en hygiène hospitalière:dans les hôpitaux aigus : rapport annuel données 2016, novembre 2017. 
(4) Indicateurs de qualité en hygiène hospitalière:dans les hôpitaux aigus  Cahier des charges : définitions, consignes de remplissage et preuves à conserver, récolte 2018 (données 2017),  Plateforme fédérale d’hygiène hospitalière (BAPCOC) et l’ISP, 18 avril 2017, 31pp
(5) AR 8 janvier 2015 modifiant l’AR du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux, article 5 §2 (MB 27/01/2015) 
(6) Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481).
(7) Info valable au 19/03/2018 obtenue via zorgnet ICURO.
(8) Ally (A.), Accreditatie in ziekenhuizen vanuit financieel oogpunt: literatuurstudie en empirisch onderzoek naar de kostprijs van accreditatie in Vlaamse ziekenhuizen, Mémoire de maîtrise Faculté de médecine et des sciences de la santé Ugent, 2016-2017.
(9) Joint Commission International Accreditation Standard for hospitals, 6th edition, 2017.
(10) Prévention et lutte contre les infections, normes NIAZ Qmentum International KZi 3.1, 2017.
(11) Nettoyage et stérilisation d’instruments et matériaux médicaux réutilisables, normes NIAZ  Qmentum International KZi 3.1,2017. 
(12)https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/qualite/les-indicateurs/indicateurs-in/article/indicateur-des-activites-de-lutte-contre-infections-nosocomiales-icalin-2
(13) Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures: an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137.
(14) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Gesteriliseerde medische hulpmiddelen in algemene en academische ziekenhuizen, een overzicht van 10 jaar inspectiebezoeken. Rijswijk, décembre 1996.
(15) [Inspection pour les soins de santé, nettoyage et désinfection des endoscopes trop flexible.] Avril 2000
(16) Suivi de la désinfection des endoscopes d’examen ; La qualité du nettoyage et de la désinfection des endoscopes n’est pas encore suffisamment améliorée. Juin 2004
(17) Beleidsrapport desinfectie van flexibele endoscopen met lumen, Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Zorginspectie, juli 2017.
(18) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Infectiepreventie in ziekenhuizen kan echt nog beter, Utrecht, mai 2016. 
(19) https://www.igj.nl/documenten/toetsingskaders/2017/03/20/toezichtkader-infectiepreventie-tip3
(20) Cadre d’exigences dans le trajet de soins chirurgicaux: https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-chirurgische-pati%C3%ABnt
(21) Cadre d’exigences dans le trajet de soins internes :
https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-internistische-pati%C3%ABnt

 

NDLR Même si un des auteurs travaille dans le département R&D d’une société dont les produits sont développés spécifiquement pour la  lutte contre le biofilm, le comité de rédaction estime que cet article a été écrit dans un esprit tout à fait scientifique

Introduction   

Dans un rapport récent de l’ECRI Institute (un organisme d’avis américain indépendant et sans but lucratif) estimant les dix risques les plus graves pour la santé qui sont liés aux technologies utilisées en médecine, le retraitement (lavage, désinfection) des endoscopes après usage arrive en deuxième position¹. C’est un avis qui peut surprendre mais il fait bien écho à plusieurs publications récentes décrivant des épidémies d’infections sévères transmises par des endoscopes ^2–4. Et l’usage croissant de ce type d’instrument en médecine, dans bon nombre de disciplines (gastro-entérologie, urologie, pneumologie, ORL…), n’est pas étrangère à ce message d’alerte.

La difficulté de bien laver et décontaminer un endoscope après usage tient essentiellement à leur miniaturisation de plus en plus poussée avec des canaux de plus en plus étroits par lesquels transitent inévitablement, durant l’examen, des liquides biologiques qui forment, à l’intérieur de ces canaux des biofilms.

La notion de biofilm est apparue en médecine dans les dernières décennies du vingtième siècle en relation principalement avec les infections constatées chez les patients ayant reçu un implant chirurgical. Les infections sur implant sont insidieuses, lentes à s’installer mais surtout extrêmement difficiles, voire impossibles à traiter par voie médicamenteuse ; elles induisent dans la majorité des cas une réintervention.

Peu à peu la notion de biofilm s’est étendue à d’autres sphères dans le domaine médical (comme la plaque dentaire ou les infections pulmonaires du patient atteint de mucoviscidose). Mais c’est surtout le concept général de biofilm comme moyen principal de persistance des microorganismes dans la nature qui a été établi durant les quinze dernières années.

Nous allons ici successivement 1) décrire ce qu’est un biofilm 2) identifier les problèmes qu’il peut poser en médecine et 3) évaluer les principales approches permettant de lutter contre lui. 

Le biofilm – Définition et processus de développement

Dans la nature, environ 90 % des bactéries adoptent un mode de vie en biofilm ⁵. Les biofilms sont des communautés de microorganismes, composées de bactéries et/ou moisissures de diverses espèces, se développant sur des surfaces. La croissance d’un biofilm est un processus qui comporte 4 étapes clés ⁶.

1. Phase d’adhésion.

Dans la nature, tout liquide en contact avec une surface inerte (un galet dans la rivière comme l’émail dentaire dans la bouche…) va entraîner le dépôt à la surface du corps de molécules ou de micro-organismes qu’il contient. C’est un simple phénomène d’adsorption guidé principalement par les propriétés d’hydrophobicité. Les forces qui agissent sont faibles et le phénomène est réversible à ce stade (voir Figure 1 A).

Les molécules adsorbées à la surface (en particulier les protéines) peuvent cependant présenter des structures qui peuvent devenir des cibles spécifiques de fixation pour certaines bactéries (pas toutes) qui possèdent des adhésines de surfaces. Une fois la fixation de ces adhésines sur leur cible établie le lien devient beaucoup plus stable. On sait par exemple que les nombreuses molécules du sang et des sérosités (fibrinogène, fibronectine, vitronectine, etc…) qui se déposent, dès le temps opératoire, sur un implant qu’un chirurgien est en train de placer, présentent des épitopes reconnus de façon privilégiée par les staphylocoques qui possède, par exemple, une protéine de surface SdrG capable d’établir des liens covalents forts avec le fibrinogène ⁷. La force entre SdrG et le fibrinogène est particulièrement intense, 40 fois supérieure à une interaction hydrophobe classique (2 nN versus 50 pN) ⁸. Un lien direct entre l’abondance de SdrG à la surface de S. epidermidis et la capacité des souches de cette espèce à adhérer sur des surfaces recouvertes de fibrinogène a pu être démontré ⁹.  La nature physico-chimique et la topographie de la surface rencontrée par les micro-organismes jouent donc un rôle clé dans l’adhérence finale de ces derniers. En particulier, les surfaces microstructurées ou présentant des défauts structurels permettent un meilleur ancrage des bactéries car l’aire d’interaction est plus élevée et les micro-organismes sont protégés contre les forces de cisaillement du liquide ^10,11.

2. Multiplication et construction de la matrice du biofilm.

Dès que les conditions environnementales le permettent (température, humidité, éléments nutritifs…) les bactéries se multiplient et forment des micro-colonies (voir Figure 1 B) ¹². Un avantage majeur est conféré alors aux bactéries qui ont la propriété d’excréter une matrice protectrice composée de divers polymères extracellulaires (EPS). Cette dernière comprend notamment surtout des polysaccharides mais aussi des protéines, de l’ADN et des lipides. La matrice d’EPS devient alors un composant clé des micro-colonies ¹³. En effet, son rôle lors de la phase d’accumulation du biofilm est d’assurer la cohésion entre les bactéries qui forment les micro-colonies et de les protéger contre les menaces de l’environnement extérieur, comme, par exemple, les antibiotiques ¹⁴ ou les désinfectants ¹⁵. 

3. Maturation. 

La troisième phase, la maturation (voir Figure 1 C), est enclenchée lorsque les micro-colonies atteignent une quantité de biomasse qui génère une hétérogénéité importante au sein du biofilm ¹⁶. En effet, la matrice d’EPS limite la diffusion des nutriments et des déchets métaboliques ainsi que la circulation des gaz dans le biofilm (notamment de l’oxygène et l’oxyde nitrique) ¹⁷, créant ainsi une multitude de micro-environnements à l’intérieur du biofilm. Les bactéries réagissent à ces conditions changeantes en adaptant leur métabolisme, par exemple, en passant de la respiration à la fermentation en cas de limitation d’oxygène ¹⁸. C’est dans ces conditions hétérogènes que se développent les bactéries dites « persistantes » qui affichent une tolérance très élevée aux désinfectants et antibiotiques.

4. Dispersion.

Enfin, à partir d’un certain stade de maturité, le biofilm entre dans une phase de dispersion ¹⁹. Les micro-organismes qui composent le biofilm mature sont continuellement relâchés vers l’environnement extérieur (voir Figure 1 D). Ce processus est déclenché de manière contrôlée par l’excrétion d’enzymes ou de peptides capables de déstabiliser la matrice d’EPS ²⁰. Les bactéries sont ainsi libérées de la structure du biofilm pour coloniser une nouvelle niche écologique, sur une autre surface favorable à la complétion d’un nouveau cycle de vie sous la forme d’un biofilm ^21,22. 

 

 

 

 

 

 

Figure 1 – Les quatre stades de développement du biofilm, représentés de gauche à droite.

La matrice d’EPS est présentée en vert, les bactéries en orange. A – Adhésion de bactéries planctoniques, d’abord de manière réversible, puis irréversible. B – Accumulation de biomasse pour former des microcolonies. C – Maturation du biofilm. La structure prend sa forme 3-D complexe et les hétérogénéités apparaissent au sein du biofilm. D – Dispersion, le biofilm relâche, de manière partiellement contrôlée, des bactéries dans l’environnement. Ces dernières peuvent recoloniser de nouvelles surfaces pour recommencer un cycle.

Les multiples rôles de la matrice d’EPS

La composition de la matrice d’EPS peut varier grandement en fonction des espèces qui composent le biofilm. Dans les biofilms de S. epidermidis, le polymère dominant est souvent le poly-N-acétylglucosamine (PNAG) ²³ mais certaines souches incapables de produire le PNAG contrebalancent par une surexpression des protéines extracellulaires ^24,25. Pour Pseudomonas aeruginosa, la matrice contient une majorité de polysaccharides de type alginate, les polymères Pel et Psl ²⁶. L’ADN extracellulaire, aussi surnommé ADNe, est également un élément important de la matrice des biofilms, notamment chez Bacillus cereus ²⁷. Les longues chaînes de nucléotides jouent un rôle de ciment du biofilm ²⁸.  L’interaction des divers EPS à travers divers types de forces (Van der Waals, électrostatique et ponts hydrogènes), apporte des propriétés cohésives qui maintiennent les bactéries au sein du biofilm, connectées les unes aux autres. Cette fonction est primordiale pour maintenir l’intégrité du biofilm et faire face à des forces extérieures qui pourraient compromettre la pérennité d’un biofilm sur la surface qu’il a colonisée ¹³. 

Au-delà de ce simple rôle mécanique de cohésion, la matrice du biofilm représente un réservoir de nutriments et, de par sa nature hygroscopique, elle permet de conserver l’eau nécessaire à la croissance bactérienne ¹³. Les biofilms sont un mode de vie souvent adopté par les bactéries dans des situations stressantes comme une forme de protection. La capacité de la matrice du biofilm à adsorber et retenir les substances nutritives et l’eau permet aux bactéries dans un biofilm de continuer à croître lorsque les conditions sont moins favorables. La matrice joue également un rôle de barrière protectrice pour les bactéries du biofilm. En effet, les EPS forment un réseau dense de polymères qui limite fortement la pénétration des prédateurs (macrophages, protozoaires, virus) dans le biofilm et par conséquent protège les bactéries qui y résident ²¹. Enfin, elle favorise les mécanismes de communication entre les bactéries, un phénomène appelé quorum sensing. Ce système se base sur la détection de peptides signaux émis par les bactéries elles-mêmes pour reconnaître leurs pairs et réguler leur comportement en fonction de la densité de leur population ²⁹. Dans le cas du biofilm, la population bactérienne est dense et la matrice piège les peptides signaux dans des espaces confinés. En conséquence, les seuils de ces molécules signal, par exemple des peptides cycliques ou des homosérines lactones, sont plus rapidement atteints. Par ce biais, les bactéries sont capables de coopérer et de s’organiser pour réagir face aux changements dans leur environnement ³⁰.  

Les biofilms et le transfert horizontal de gènes (THG)

La proximité des micro-organismes et la stabilité de l’environnement au sein des biofilms favorisent les échanges génétiques ³¹. A cet égard, les microorganismes commensaux (non pathogènes) et pathogènes peuvent s’échanger du contenu génétique par plusieurs moyens : l’échange direct de matériel génétique (conjugaison), l’absorption de matériel génétique externe (transformation) ou la modification de l’ADN par infection d’un virus (transduction). 

Ces échanges génétiques deviennent critiques lorsqu’ils concernent les gènes de résistance aux antibiotiques (par exemple la résistance aux carbapénèmes ³² ou à la vancomycine ³³) ou encore de gènes qui codent pour des facteurs de virulence. Dans ce cas, le biofilm devient un véritable forum d’échange dans lequel les bactéries augmentent leur potentiel de persistance et de pathogénicité.   

Les biofilms dans le milieu médical

La préoccupation principale des hôpitaux en regard des biofilms est directement liée à leur implication dans diverses pathologies infectieuses. Depuis les travaux pionniers de William Costerton dans les années 1980, une littérature abondante documente la problématique des infections à biofilms ^34–37. Plusieurs catégories sont fréquemment mentionnées. Dans la première catégorie, on retrouve les infections sur la partie du corps du patient ayant subi un acte de chirurgie invasive ³⁸. Une contamination provenant de l’air, d’un contact avec une partie corporelle d’un membre du staff médical ou encore par un dispositif médical n’ayant pas subi une stérilisation ou désinfection adéquate. Ensuite, deux catégories d’infections causées par des biofilms sont intimement liées aux implants, il s’agit des infections sur les cathéters de veine centrale et sur les cathéters urinaires ³⁹. La résistance des biofilms aux traitements antibiotiques complexifie le traitement des patients souffrant de telles affections ⁴⁰. Il est fréquent de devoir procéder au retrait du dispositif infecté. De manière plus générale, tout matériel implanté est susceptible de servir de base pour le développement d’un biofilm si les conditions d’hygiène lors de l’opération ne sont pas optimales.

Les biofilms, une source d’infection nosocomiale ?

Si l’implication directe des biofilms dans de nombreux processus infectieux n’est plus à démontrer, leur impact indirect sur la transmission de germes pathogènes reste largement sous-estimé. L’environnement hospitalier n’échappe cependant pas à la colonisation par des biofilms bactériens qui représentent des réservoirs idéaux pour les micro-organismes. Ces réservoirs s’intègrent dans un cycle de contamination ⁴¹ qui inclut les patients, les agents causaux (micro-organismes) et des vecteurs tels que l’air, l’eau ⁴², le staff médical, les insectes ⁴³, ou les dispositifs médicaux ⁴⁴. 

Plusieurs études rapportent la présence de biofilms sur des surfaces dans les hôpitaux. Une étude réalisée dans une unité de soins intensifs d’un hôpital australien a révélé la présence de souches de Staphylcoccus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) et d’Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) sous la forme de biofilms après nettoyage. En particulier, les parois de seaux supposément stériles, le tissu de tenture ou encore la surface d’une porte en plastique ont été testées positives ⁴⁵. Le cas d’Acinetobacter baumannii est également interpellant. En effet, de nombreuses sources rapportent que la fréquence des infections causées par cette espèce est en augmentation, probablement à cause de la persistance accrue de ce pathogène sur les surfaces inertes ^46–48. Par ailleurs, A. baumannii est capable de se développer sous la forme de biofilms sur divers types de surfaces inertes (verre, acier inoxydable, et plusieurs types de plastiques). Les biofilms d’A. baumannii sont suspectés de jouer un rôle crucial dans l’acquisition d’infections (notamment urinaires et circulatoires) et l’apparition d’outbreaks au sein des établissement de soins ^47,48. 

Le réseau de distribution d’eau d’un hôpital représente également une source de contamination microbiologique non négligeable, le plus souvent avec des bactéries des genres Pseudomonas spp. et Legionella spp ⁴⁹. En 2012, huit patients d’un hôpital du Wisconsin ont contracté la légionellose en une période de temps assez courte (15 jours) après leur passage dans l’hôpital. L’investigation environnementale menée pour détecter la source de la contamination a révélé que les surfaces d’une fontaine d’eau décorative étaient largement colonisées par des bactéries du genre Legionella jusqu’à des niveaux excédant les 100.000 CFU/échantillon de surface. Une analyse plus approfondie a confirmé la présence de biofilm sur plusieurs composants de la fontaine ⁵⁰. Dans un autre hôpital en Irlande du Nord, la présence extensive de biofilms de P. aeruginosa a été identifiée sur la surface des robinets d’eau de distribution d’un département de pédiatrie néonatale. Ces biofilms représentent la source la plus probable de nombreux cas d’infections de nourrissons par P. aeruginosa, dont 4 ont été fatales ⁵¹. Ces deux exemples démontrent le rôle clé que joue le biofilm dans la persistance des bactéries pathogènes dans le réseau de distribution d’eau. En contact avec un biofilm, l’eau agit comme un vecteur important pour le transport et la transmission des germes vers le patient ^42,52.

Les dispositifs médicaux peuvent, eux aussi, être sujets à la contamination par des biofilms. Les standards actuels de nettoyage et de désinfection de haut niveau peuvent, même lorsque les recommandations sont scrupuleusement suivies, ne pas parvenir à éliminer complètement les biofilms. Ces biofilms ancrés à la surface des dispositifs médicaux deviennent alors des vecteurs de dissémination de micro-organismes potentiellement pathogènes. Par exemple, les tubes endotrachéaux utilisés pour assister la respiration des patients ont été incriminés pour la transmission de pathogènes responsables de pneumonies sévères, dites associées au ventilateur. Dans une majorité des cas, les germes causatifs des pneumonies contractées par les patients ont été retrouvés en biofilm sur les parois des tubes ^53,54. Une étude récente a démontré que les biofilms qui contaminent ces tubes sont multi-espèces, incluant des pathogènes reconnus comme P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae mais également des espèces microbiennes dont la niche principale est la bouche. Ces dernières sont présumées ne pas jouer un rôle direct dans la pathogenèse mais agissent plutôt comme initiateurs de la formation d’un biofilm susceptible d’abriter les pathogènes susmentionnés ⁵⁵. 

Les biofilms sur les surfaces et les dispositifs médicaux non-implantables constituent d’importants réservoirs de pathogènes et pathogènes opportunistes, montrant une résilience accrue. Bien que le lien entre ces biofilms et les maladies nosocomiales soit moins bien documenté, une approche globale de prévention devrait inclure les biofilms comme un maillon de la dissémination et de la persistance des germes dans l’environnement hospitalier.

Le cas particulier des endoscopes dans la transmission de pathogènes de patients en patients

Parmi les dispositifs médicaux, les endoscopes attirent particulièrement l’attention de la communauté médicale et scientifique. Les « outbreaks » associés à l’utilisation d’endoscopes ne font plus figure d’exception, les cas d’infections qui ont pu être liés à l’utilisation d’endoscopes sont de plus en plus nombreux ⁵⁶. Les Centers for Disease Control (CDC) aux USA indiquent, dans les recommandations de 2008, que les endoscopes sont responsables de plus d’« outbreaks » d’infections en milieu hospitalier que tous les autres dispositifs médicaux ⁵⁷. Ce constat a été réitéré dans les « Multisociety guidelines on endoscope reprocessing » en 2016 ⁵⁸.

La formation de biofilms dans les lumens de ces instruments favorise grandement la persistance des pathogènes comme Klebsiella spp. et E. coli dans les gastroscopes, duodénoscopes et colonoscopes ainsi que de P. aeruginosa dans les bronchoscopes ^59,60. Les standards de désinfection actuels pourraient se révéler insuffisants pour éliminer complètement les biofilms, laissant ainsi place à l’accumulation de biomasse bactérienne. Au cours des cycles d’utilisation et de nettoyage et désinfection, le biofilm présent dans les endoscopes se développe sous une forme appelée « Buildup Biofilm », connue pour exhiber une tolérance accrue à la chimie utilisée pour désinfecter les endoscopes. Dans une étude datant de 2009, le Dr. M. Alfa démontrait déjà l’abondance de cette forme incrustée de biofilm, résistante à la désinfection, qui s’accroît de cycle en cycle dans un modèle in vitro ⁶¹. La difficulté majeure rencontrée par les équipes responsables de la désinfection des endoscopes est le manque de moyen pour établir un diagnostic fiable de la propreté microbiologique des dispositifs prêts à l’emploi ⁵⁶. En particulier, les méthodes actuelles de vérification de la contamination microbiologique des endoscopes ne sont pas adaptées pour mettre en évidence la présence de ce type de biofilms très incrustés et résistants tels que le « Buildup biofilm ». En effet, le prélèvement par solution stérile, actuellement considéré comme une des méthodes de référence ⁶², ne collecte qu’une partie du biofilm qui se décroche sous l’influence des forces de cisaillement de la solution stérile dans le lumen de l’endoscope. Ce protocole de référence actuel ne permet donc pas de mesurer l’état réel de contamination microbiologique des endoscopes mais a tendance à la sous-estimer.  

Encore récemment, deux cas mortels d’infection par des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (ERC) ont été liés à l’utilisation de duodénoscopes dans deux hôpitaux de Los Angeles. Ces incidents confirment la nécessité de prendre en compte la complexité des formes de contamination microbienne dans les endoscopes et d’adapter les standards de nettoyage et de désinfection en fonction. 

Quelles stratégies pour maîtriser la contamination par des biofilms ?

Lors de cette dernière décennie, la prise de conscience des risques associés à la présence de biofilm sur les surfaces hospitalières et sur les dispositifs médicaux a catalysé le développement de solutions adaptées à ce problème. La tendance principale, largement suivie, est d’insister sur une étape de nettoyage en profondeur avant d’appliquer des désinfectants, dont l’efficacité contre les biofilms est limitée ^63,64. Dans certains cas, les formulations nettoyantes combinées à un désinfectant, par exemple à base d’acide peracétique, ont un effet indésirable en fixant le biofilm et la matière organique sur la surface à nettoyer ⁶⁵. La fixation des contaminations sur des surfaces compromet l’efficacité du désinfectant en limitant son accès aux micro-organismes ⁶⁶. De nombreuses études relatent le développement de molécules possédant un pouvoir désinfectant supérieur contre les bactéries en biofilm. En particulier, des améliorations significatives ont été réalisées au niveau de la pénétration des molécules biocides au cœur des biofilms, par exemple via leur encapsulation dans des nanoparticules ⁶⁷. Ces dernières ont une charge neutre et un pouvoir de diffusion significativement plus élevé à travers le réseau de polymères de la matrice des biofilms bactériens.  Des approches combinatoires, mêlant plusieurs principes actifs avec un effet anti-biofilm et/ou anti-bactérien ont également montré des résultats prometteurs ⁶⁸. 

Malgré l’amélioration des formules désinfectantes, il est communément admis qu’une étape de nettoyage efficace est le meilleur  moyen de dégrader la matière organique incrustée et d’exposer les micro-organismes au désinfectant de manière optimale ⁶⁹. Certaines formulations détergentes à base d’enzymes répondent à ce critère en s’attaquant aux composants de la matrice extracellulaire des biofilms, provoquant une dissolution massive des biofilms. Des résultats récents de OneLife montrent la valeur ajoutée des complexes multi-enzymatiques spécifiques pour assurer une élimination efficace des biofilms en comparaison avec d’autres détergents (enzymatiques ou non).  

Sur des modèles de biofilms établis en laboratoire à partir de souches bactériennes pathogènes isolées aux Cliniques universitaires Saint-Luc (voir Tableau 1), la performance, en termes d’élimination des biofilms, de plusieurs détergents (voir Tableau 2) a été évaluées. Brièvement, les biofilms sont exposés durant 60 minutes à un détergent dosé selon les recommandations du fabricant dans une eau à 40°C sans agitation ni action mécanique. La biomasse résiduelle des biofilms est alors quantifiée par coloration et le pourcentage d’élimination du biofilm par rapport à un contrôle non-traité est établi. Ces résultats, publiés dans la revue Central Service en 2017, démontrent le spectre d’action large et l’efficacité supérieure du détergent multi-enzymatique de OneLife  au regard de produits concurrents (voir Figure 1).

 

 

 

 

 

Tableau 1 – Souches employées pour constituer des biofilms en laboratoire

 

 

 

 

 

 

Tableau 2 – Description des différents détergents utilisés 

 

 

 

 

 

 

Figure 1 – Pourcentages d’élimination des biofilms constitués en laboratoire par les différents détergents

Chaque forme géométrique est associé à une espèce bactérienne et chaque couleur à un type d’isolat : vert = isolat de référence (laboratoire) ; bleu et rouge : isolats cliniques. Les barres horizontales représentent les moyennes globales pour les 15 souches par détergent avec les intervalles de confiance à 95%.

Les détergents OneLife ont également été testés en conditions réelles pour le nettoyage manuel des endoscopes flexibles au CHU de Liège. L’enziMed® Prevent, détergent destiné au nettoyage quotidien et en routine des endoscopes après chaque procédure, a été comparé à un détergent concurrent (non-enzymatique, pré-désinfectant) au moyen d’une analyse de propreté avant/après nettoyage manuel des endoscopes à l’aide de la technique de l’ATP (mesure du niveau de souillure global). Les résultats qui seront publiés dans les semaines à venir, révèlent que l’utilisation de l’enziMed® Prevent apporte une plus-value à l’efficacité du nettoyage manuel, permettant d’arriver à un niveau de propreté supérieur avant l’étape de désinfection chimique des appareils à l’acide peracétique (voir Figure 2). Il est maintenant communément admis que la désinfection chimique ne peut être efficace à 100% que si elle est réalisée sur un dispositif médical propre. Tout résidu de souillure peut interférer avec la désinfection chimique et poser le risque de la présence microbiologique dans l’endoscope après désinfection. 

Figure 2 – Pourcentage d’endoscopes présentant un niveau de propreté satisfaisante (seuil de 50 RLU) après nettoyage manuel avec l’enziMed Prevent ou le détergent concurrent en fonction du type d’appareil. Les p-valeurs des tests de Chi-carré de comparaison sont indiqués au-dessus des histogrammes.

 

 

 

 

 

 

L’enziQure®, un détergent à vocation curative, a lui aussi été testé dans plusieurs dizaines de centres hospitaliers en Belgique et en France ayant identifié une contamination microbiologique persistante au sein d’un ou plusieurs de leurs endoscopes. Au moyen d’un protocole de nettoyage renforcé incluant l’enziQure® (60 min de trempage avec 3 étapes de brossage) suivi d’une désinfection habituelle en auto-laveur, plus de 90% des endoscopes traités ont pu être ramenés à un niveau de propreté microbiologique satisfaisante (selon les recommandations de qualité françaises de 2017).  

Conclusions

Les biofilms bactériens sont le résultat de l’évolution qui tend à favoriser les modes de vies résilients, résistants à de fortes pressions de l’environnement. Les biofilms représentent 90% du mode de vie bactérien dans la nature et colonisent l’environnement hospitalier, sur des surfaces inertes, dans le réseau d’eau et sur les dispositifs médicaux. Leur présence permet à des germes, parfois pathogènes, de résider durant de très longues périodes, allant jusqu’à plusieurs mois, sur des surfaces, formant ainsi des réservoirs. Ces derniers constituent des environnements favorables pour le transfert de gènes notamment de résistance aux antibiotiques.

L’importance du rôle des biofilms comme cause d’infections nosocomiales sur les dispositifs médicaux implantés a été clairement établi. Cependant, leur impact en tant que réservoir de germes pathogènes en hôpital, sur les surfaces inertes et dispositifs médicaux non-implantables, commence seulement à être réellement investigué. Les nombreux cas d’outbreaks aux ERC, Legionella ou Pseudomonas rapportés récemment indiquent que les biofilms peuvent être une source importante de contamination des patients. Par conséquent, il est crucial de s’attaquer aux biofilms bactériens pour réduire la persistance des pathogènes en milieu hospitalier. De par leur nature fondamentalement différente des bactéries planctoniques, les stratégies de lutte contre les biofilms doivent atteindre l’intégrité du biofilm, notamment sa matrice d’EPS.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier l’équipe d’hygiène hospitalière et de gastroentérologie du CHU de Liège ainsi que le Prof. Françoise Van Bambeke et le Dr. Wafi Siala du laboratoire de pharmacologie moléculaire et cellulaire du Louvain Drug Research Institute à l’UCL pour avoir contribué aux données qui sont présentées dans cet article. 

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70 L’auteur Thomas Van Vanzieleghem travaille également chez OneLife S.A., Avenue Albert Einstein 15, 1348 Louvain-la-Neuve

 

Introduction  

En 2011, une première étude de prévalence ponctuelle (PPS ou Point Prevalence Survey) européenne sur la consommation d’antimicrobiens et les infections liées aux soins a été organisée par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies  (ECDC). En Belgique, 70 campus d’hôpitaux aigus ont participé à cette étude (septembre-décembre 2011). En raison d’une surreprésentation de la Belgique, il a été procédé à une sélection aléatoire de 52 campus à des fins d’analyse et de reporting. Dans ces hôpitaux, la prévalence de patients recevant au moins un agent antimicrobien et avec au moins une infection liée aux soins était de respectivement 28,9 % (95 % d’intervalle de confiance (CI) : 26,8-31,1 %) et 7,1 % (95 % de CI : 6,1-8,3 %). La prévalence européenne de consommation d’antimicrobiens et d’infections liées aux soins s’élevait en 2011 à respectivement 35,0 % (répartition entre les pays : 21,4-54,7 %) et 6,0 % (répartition entre les pays : 2,3-10,8 %) (1).

En 2017, la deuxième étude de prévalence ponctuelle européenne a été organisée dans des hôpitaux belges aigus. Cette étude a été coordonnée en Belgique par Sciensano en collaboration avec la Commission belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC). BAPCOC a organisé simultanément une PPS globale dans des hôpitaux belges aigus (2). Cet article présente les résultats de la PPS de l’ECDC de 2017. 

Méthodes  

Tous les hôpitaux belges aigus ont été invités à participer à l’étude de prévalence de l’ECDC 2017 ou à la PPC mondiale de 2017. Pour obtenir un sous-ensemble représentatif d’hôpitaux belges aigus dans l’étude de prévalence ponctuelle de l’ECDC, une invitation individualisée de participation à la PPS de l’ECDC a été envoyée à un sous-ensemble aléatoire d’hôpitaux.  Une formation à l’intention de tous les établissements participants a été organisée. Le  recueil de données a eu lieu entre septembre et novembre 2017. Tous les patients qui étaient présents dans le service à 8h du matin le jour de la PPS et qui n’avaient pas quitté l’établissement au moment de l’étude devaient être inclus. Les données ont été collectées à différents niveaux: celui de l’hôpital, celui du service et celui du patient. Toutes les infections actives liées aux soins présentant des symptômes le jour de l’étude ou traitées le jour de l’étude ont été enregistrées. Des données concernant les traitements systémiques avec des agents antimicrobiens ont également été incluses. Sur la base de la classification anatomique, thérapeutique et chimique (ATC) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les codes ATC suivants ont été inclus : A07A (Antibiotiques à usage gastro-intestinal), D01BA (Antifongiques à usage systémique), J01 (Antibiotique à usage systémique), J02 (Antimycotique à usage systémique) et P01AB (Antiprotozoaires : dérivés nitro-imidazolés) (3). Les antiviraux (J05) et traitement de la tuberculose (J04A) ont été exclus, sauf les antituberculeux (J04AB02) pour le traitement de mycobactéries autres que la tuberculose. De plus amples détails concernant la méthodologie normalisée sont disponibles sur le site du protocole d’étude (4), accessible sur le site Web du NSIH (http://www.nsih.be/ecdcpps/participation_fr.asp).  

Résultats  

Au total, 47 sites hospitaliers belges de soins aigus ont pris part à l’ECDC PPS 2017 (33 hôpitaux regroupés, dont 22 primaires, 9 secondaires et 2 tertiaires  ; Flandre : N=12, Wallonie : N=15 ; Bruxelles : N=6). Un total de 11 800 patients a été inclus (âge moyen de 60,2±25,3 ans, 55,2% de femmes). Les résultats sur la prévalence de l’utilisation d’agents antimicrobiens et sur la prévalence d’infections liées aux soins, par type d’hôpital et pour les spécialités de patients les plus fréquentes, sont repris dans le tableau 1.

Tableau 1 : Prévalences brutes de patients recevant au moins un agent antimicrobien et de patients avec au moins une infection liée aux soins, par type d’hôpital et pour les spécialités de patients les plus fréquentes, étude de prévalence ponctuelle (PPS) de l’ECDC dans les hôpitaux belges aigus en 2017. 

 

 

 

 

 

 

Au total, 3 320 patients ont reçu un traitement antimicrobien le jour de la PPS, ce qui correspond à une prévalence de patients recevant au moins un agent antimicrobien de 28,1 % (95 % d’intervalle de confiance (CI) : 27.3-29.0%). La prophylaxie médicale et la chirurgicale ont été signalées comme indications de respectivement 6,2 % et 13,5 % des agents antimicrobiens prescrits (N= 4103). Les diagnostics enregistrés le plus fréquemment (dans le cadre des traitements médicaux antimicrobiens) étaient les pneumonies (22.2%) et les infections des voies urinaires (11.2%). Sur le podium des agents les plus utilisés, on retrouve l’association de l’amoxicilline à un inhibiteur des bêta-lactamases (J01CR02, 19.7%), la céfazoline (J01DB04, 9.7%) et la combinaison de la pipéracilline à un inhibiteur des bêta-lactamases (J01CR05, 7.7%). La figure 1 représente la répartition des prescriptions d’antibiotiques (J01) par sous-classe et par indication. Le motif du recours aux antimicrobiens était spécifié dans 80.8% des dossiers médicaux.

Figure 1: Répartition des prescriptions d’agents antibactériens pour usage systémique (J01, N=3842) par sous-classe (anatomique, thérapeutique, chimique (ATC) niveau 4) et par indication, étude de prévalence de l’ECDC (PPS) dans des hôpitaux belges aigus en 2017.

 

 

 

 

 

 

ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control/Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, CAI = community-acquired infection/infections acquises dans la communauté, HAI: acute-hospital-acquired infection/Infections liées aux soins, LAI = infection acquired in long-term care facility or chronic-care hospital/infection acquise dans des établissements de soins de longue durée ou hôpital pour soins chroniques, MP = medical prophylaxis/prophylaxie médicale, SP =  surgical prophylaxis/prophylaxie chirurgicale

La prévalence observée de patients présentant au moins une infection liée aux soins était de 7.3 % (CI de 95 % : 6.8-7.7%). Comme indiqué dans la figure 2, les infections nosocomiales (N=911) les plus recensées étaient les pneumonies (21.6%), les infections des voies urinaires (21.3%) et les infections du site opératoire (16.9%)s (N=911). Des résultats de tests microbiologiques étaient disponibles dans 62.0% des cas.  Au total, 721 micro-organismes ont été retrouvés. Celui le plus fréquemment isolé était Escherichia coli (17.8%). 

Figure 2: Répartition des infections liées aux soins enregistrées, étude de prévalence de l’ECDC dans les hôpitaux belges aigus en 2017

 

 

 

 

 

Des résultats plus détaillés de l’étude de prévalence de l’ECDC de 2017 sont disponibles dans le rapport national, sur le site de NSIH (http://www.nsih.be/ecdcpps/download_fr.asp).

Conclusions

Si l’on établit une comparaison avec les résultats obtenus en Belgique lors de l’édition précédente (ECDC PPS 2011), on observe une stagnation de la prévalence de la consommation d’antimicrobiens et de la prévalence des infections liées aux soins. C’est surtout la prévalence des infections liées aux soins qui reste élevée en comparaison aux autres pays européens. Nous recommandons aux hôpitaux de régulièrement participer à une étude de prévalence de manière à ce que ces chiffres puissent être suivis au fil du temps et que les objectifs d’amélioration fixés puissent être évalués.

Références

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals: surveillance report 2011-2012. Stockholm: ECDC; 2013.
2. Global Point Prevalence Survey of Antimicrobial Consumption and Resistance (2018 Global PPS). Protocol version January 2017. http://www.global-pps.com/documents/ (Last accessed on 20/7/2018). 
3. World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. DDD and ATC-classification. https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (Last accessed on 22/11/2018). 
4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol version 5.3. Stockholm: ECDC; 2016. 

Contexte

L’usage fréquent d’antibiotiques est l’une des principales causes de la diffusion de la résistance aux antibiotiques. C’est la raison pour laquelle le Conseil des ministres de l’Union européenne a recommandé en 2001 aux États membres d’encourager un usage prudent des médicaments antimicrobiens. L’importance de la surveillance de cet usage d’antimicrobiens a été réitérée en juin 2017 dans le nouveau « One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance » de la Commission européenne (1).

ESAC-Net (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) est le réseau européen des systèmes de surveillance nationale de la consommation d’antimicrobiens, coordonné par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies  (ECDC, Stockholm, SE). Grâce à une méthodologie commune, les données de consommation de médicaments antimicrobiens dans le secteur ambulant et les hôpitaux ont été rassemblées dans les différents pays européens (2). En marge d’ESAC-Net, qui contient uniquement des données agrégées sur tous les hôpitaux belges, une surveillance plus détaillée par hôpital de la consommation d’antimicrobiens a également été mise en place. Entre 2007-2013, les hôpitaux ont été tenus de charger chaque année les données de facturation de cette consommation sur le site Web NSIH de Sciensano, dans le cadre du projet ABUH (Antibiotic Use in Hospitals). Dans le projet de suivi actuel BeH-SAC (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption), les données administratives de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) ont été utilisées, en combinaison avec un rapport optimisé sur la plateforme de Healthdata (Healthstat.be).

Methodologie

Une fois par an, l’INAMI fournit à ESAC-Net les données de consommation d’antimicrobiens agrégées pour la pratique ambulante et pour les hôpitaux. Ces données sont traitées par Sciensano et ensuite chargées dans la plateforme en ligne (Tessy) de l’ECDC. Il a été estimé qu’en 2016, environ 99 % de la population belge avait une assurance-maladie et était donc incluse dans les données des organismes d’assurance. Les données ont ensuite été extrapolées à 100 % pour l’ensemble de la population belge (chiffres d’Eurostat). Dans ESAC-Net, ces chiffres sont ensuite traduits en DDD (Defined Daily Dose) pour 1000 habitants par jour. Les agents antimicrobiens sont répartis en groupes selon la classification anatomique, thérapeutique et chimique (ATC) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (3).

Pour BeH-SAC, des données administratives ont également été rassemblées auprès de l’INAMI, englobant aussi bien des données du numérateur (le nombre d’unités consommées par médicament ; codes ATC de l’OMS : A07A, D01BA, J01, J02, P01AB, J04A, J05) que les données du dénominateur (jours d’hospitalisation et admissions), réparties par année/trimestre et par hôpital/département (en ce compris chirurgie, médecine interne, gériatrie, pédiatrie, néonatologie intensive et non intensive, maternité, maladies infectieuses, brûlures, soins intensifs, départements spécialisés). La consommation est exprimée en DDD/1000 jours d’hospitalisation et DDD/1000 admissions. Les hôpitaux sont, aux fins de comparaison (benchmarking), répartis par sorte (aigus / chroniques / psychiatriques), par type (primaires, secondaires, tertiaires), par région (Flandre, Wallonie, Bruxelles) et par taille (grand > 600 lits, moyen 400-600 lits, petit < 400 lits) sur la base d’une liste d’hôpitaux du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement. De plus amples informations concernant la méthodologie de BeH-SAC sont disponibles dans le protocole d’étude, accessible sur le site Web du NSIH (http://www.nsih.be/surv_gm/download_fr.asp).

Résultats

PRATIQUE AMBULATOIRE (ESAC-Net)

Il ressort des chiffres d’ESAC-Net pour la Belgique qu’en 2017, la consommation d’antibiotiques pour usage systémique (J01) dans le secteur ambulant a continué de diminuer par rapport aux années précédentes (25,89 DID, soit un repli de 5,9 % par rapport à 2016). Ce chiffre semble cependant élevé en comparaison à la consommation moyenne d’antibiotiques (21,7 DID en 2017) dans tous les pays européens participants (4). L’évolution de la consommation d’antibiotiques en Belgique au fil des ans, avec subdivision par sous-classe d’antibiotiques, est illustrée dans la figure 1. Le principal repli en termes de consommation a été enregistré dans le groupe des pénicillines (J01C), notamment pour la combinaison de la pénicilline à un inhibiteur des bêta-lactamases (JC01CR, repli de 3,7 % en comparaison avec 2016). La proportion J01CA/J01CR reste stable à 50/50. On a également constaté une diminution de la consommation des autres classes d’antibiotiques en comparaison avec 2016, principalement pour les dérivés des nitrofuranes (J01XE, -9,7 %), les fluoroquinolones (J01MA, -9,6 %) et les macrolides (J01FA, -6,5 %). La consommation d’antimycotiques et d’antifongiques à usage systémique (J02+D01BA) a légèrement reculé (3,05 DID, -1,9 %) par rapport aux années précédentes. D’autres résultats d’ESAC-Net sont publiquement disponibles par le biais de la base de données interactive accessible sur le site Web de l’ECDC (4).

Figure 1 : Évolution de la consommation d’antibiotiques pour usage systémique (J01) dans le secteur ambulant en Belgique entre 1997 et 2017, exprimée en DDD par 1000 habitants par jour (DID)

HOPITAUX (BeH-SAC)

La consommation d’antibiotiques (J01) dans les hôpitaux belges aigus (N=102) était en 2016 comparable aux années précédentes (voir figure 2) avec une médiane de 577,1 DDD/1000 jours d’hospitalisation et de 3890,3 DDD/1000 admissions. On assiste à une variation notable au niveau de la consommation entre les différents hôpitaux. La consommation d’antibiotiques était largement supérieure dans les hôpitaux tertiaires (N=7, médiane : 715,0 DDD/1000 jours d’hospitalisation) et aux soins intensifs (médiane : 1261,0 DDD/1000 jours d’hospitalisation). « Combinaison de pénicilline à un inhibiteur des bêta-lactamases » (J01CR, 34,3 % du nombre de DDD pour J01) était la catégorie d’antibiotiques la plus usitée, suivie par les « Fluoroquinolones » (J01MA, 11,0 %). La figure 3 représente le top 10 des produits antimicrobiens les plus usités.

Figure 2 : Évolution de la consommation d’antibiotiques pour usage systémique (J01) dans les hôpitaux belges aigus (N=102), exprimée à gauche en defined daily doses (DDD)/1000 jours d’hospitalisation (2003-2016) et à droite en DDD/1000 admissions (2008-2015) – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption (BeH-SAC)

 

 

 

 

 

 

Figure 3 : Évolution (2010-2016) des 10 agents antimicrobiens les plus usités (J01 et J02) dans les hôpitaux belges aigus, exprimée en defined daily doses (DDD)/1000 jours d’hospitalisation – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption (BeH-SAC)

 

 

 

 

 

 

TOT = total pour les départements inclus (chirurgie, médecine interne, gériatrie, pédiatrie, néonatologie intensive et non intensive, maternité, maladies infectieuses, brûlures, soins intensifs, départements spécialisés).

Des rapports nationaux (publics) et rapports de feed-back par hôpital (après connexion à l’aide de la carte d’identité électronique) sont disponibles sur la plateforme interactive Healthstat (https://www.healthstat.be/), avec benchmarking et stratification à différents niveaux (par sorte, type, région et taille des hôpitaux).

Conclusions

Sur la base des chiffres de 2017, l’on peut parler pour le secteur ambulant d’une légère baisse de la consommation d’antibiotiques. En dépit de cette baisse, cette consommation reste élevée par rapport à d’autres pays européens (4). Dans les hôpitaux, la consommation d’antibiotiques reste stable au fil des ans. Il convient donc de continuer de plaider en faveur d’un usage responsable des agents antimicrobiens. Une surveillance sur la base de diagnostics peut permettre d’arriver à un feed-back plus ciblé pour les prescripteurs. 

Références

(1) European Commission. The new EU One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance. Juin 2017. Disponible via: https://ec.europa.eu/health/amr/action_eu_en.

(2) European Center for Disease Prevention and Control – TESSy – ESAC-Net. Antimicrobial consumption (AMC) reporting protocol 2017. Disponible via: https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/esac-net.

(3) World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Classification ATC. Disponible via: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/.

(4) European Center for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net). Disponible via: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/database.aspx.

Résumé

En quelques années, Candida auris s’est muée dans le monde entier en une cause d’épidémies hospitalières difficile à maîtriser. L’identification de ce pathogène opportuniste est souvent problématique. Le germe est en outre fréquemment résistant à plusieurs agents antifongiques. La première infection isolée recensée en Belgique remonte à 2016. Une récente évaluation réalisée par Sciensano a cependant démontré que de nombreux laboratoires n’affichaient toujours pas une performance adéquate en matière d’identification et de déclaration de C. auris. L’incidence croissante à l’échelle mondiale requiert une meilleure familiarisation des microbiologistes et cliniciens avec les difficultés liées à l’identification, à la maîtrise des infections et au traitement de cette levure.

Introduction 

C’est en 2009 que C. auris. a été découverte au Japon et en Corée du Sud et considérée comme une nouvelle espèce. Cette levure fut identifiée pour la première fois dans des études de surveillance sur la résistance antifongique d’espèces étroitement liées à Candida haemulonii (1,2). Les isolats, tous cultivés dans les exsudats de patients souffrant d’otite moyenne, ont été baptisés auris (Lat. « oreille »). Cette espèce est tombée dans une obscurité relative jusqu’en 2011, lors de la parution d’un premier rapport sur une série de candidémies, à nouveau en Corée du Sud(3). Dans les années qui suivirent sont apparus les premiers cas d’infections opportunistes invasives en Asie du Sud (2013) (4), au Moyen-Orient (2014) (5), en Afrique du Sud (2014) (6) et en Amérique du Sud (2016) (7). Fréquemment, les isolats étaient erronément initialement identifiés comme C. haemulonii et une résistance au fluconazole a toujours été remarquée. La première série de cas signalés en Europe (en 2016) concernait deux épidémies hospitalières indépendantes : une en Grande-Bretagne et une en Espagne. (8,9). Plus de 50 et 140 patients étaient respectivement impliqués. Depuis lors, deux épidémies supplémentaires ont été signalées en Grande-Bretagne et la levure a également été identifiée dans différents autres pays européens (10). Nous avons récemment décrit un premier cas isolé en Belgique, constaté chez un patient provenant du Koweït(11). L’expansion mondialement visible de C. auris reste en large mesure incomprise. Une analyse de phylogénétique démontre une montée récente et simultanée de quatre clones phylogénétiques sur différents continents tels que Afrique du Sud, Amérique du Sud, Asie de l’Est et Asie du Sud (12). Dans ces régions, la levure est endémique, mais le réservoir naturel et les facteurs favorisant cette récente montée demeurent incertains(13). Des études rétrospectives de collections d’isolats cliniques confirment que la levure était très rare avant 2010. Son absence antérieure dans la clinique n’est donc pas le simple fruit d’une erreur d’identification(12). La diffusion et l’établissement dans des zones non endémiques semblent reposer sur une capacité de persistance inhabituelle chez des porteurs asymptomatiques et dans l’environnement hospitalier (8). Une récente évaluation de laboratoires cliniques organisée par Sciensano (évaluation de qualité externe, avril 2018) a mis au jour un nombre alarmant d’erreurs d’identification d’un échantillon en aveugle et un manque de familiarisation des personnes interrogées avec les implications pour l’hygiène hospitalière(14). Dans ce texte, nous allons brièvement expliquer des aspects importants du diagnostic, de la politique d’hygiène hospitalière et du traitement. 

Identification 

Dans une évaluation en aveugle menée auprès de 145 laboratoires cliniques belges au début de 2018, 40 % des laboratoires interrogés n’ont pas réussi à procéder à une identification correcte de cette levure (14). Les difficultés d’identification de C. auris à l’aide de méthodes de routine sont connues(15). Dans le cas des systèmes biochimiques, on parle d’erreurs d’identification variées, souvent spécifiques à l’appareil(16). Le système Vitek 2 YST ID, fréquemment utilisé en Belgique (version 7.01) (bioMérieux, Marcy-L’Etoile, France), identifie de manière cohérente les isolats en tant que Candida haemulonii ou, plus rarement, C. duobushaemulonii. Vu que ces espèces étroitement liées sont caractérisées par un profil biochimique unique, une différenciation devrait être en principe possible sur plusieurs des systèmes existants. bioMérieux a lancé début 2018 une nouvelle version de bibliothèque pour la plateforme YST ID (version 8.01), grâce à laquelle quelques laboratoires interrogés (8 sur les 36 utilisateurs Vitek) sont parvenus à une identification correcte de la souche envoyée. D’autres systèmes d’identification des levures, comme le BD Phoenix (BD-Diagnostics, Sparks, M.D., États-Unis) et le MicroScan (Beckman Coulter, Pasadena, C.A., États-Unis) ne sont à ce jour pas adaptés pour l’identification. 

Nombre de laboratoires utilisent la spectrométrie de masse MALDI-TOF pour les identifications routinières de levures. Deux systèmes sont disponibles sur le marché : Bruker Biotyper (Bruker Daltonics, Brême, Allemagne) et Vitek MS (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, France). Les spectres de référence de C. auris sont disponibles depuis quelques années déjà dans les bibliothèques research-use only (RUO) des deux systèmes. Dans une première étude de validation limitée de ces bibliothèques RUO, dix isolats C. auris ont été identifiés de manière fiable par les deux appareils(17). Dans l’évaluation belge, la souche a cependant été pour une partie importante d’utilisateurs MALDI-TOF MS à l’origine d’erreurs d’identification ou d’échecs d’identification (assortis de scores de fiabilité inadéquatement bas). Vitek MS, tant en mode RUO qu’en mode CE-IVD, peut être à l’origine d’erreurs d’identification de C. auris en tant que C. haemulonii ou, plus rarement, en tant que C. lusitaniae (16,18). Lorsque, pour le Biotyper, aucune erreur d’identification n’a été décrite, il est apparu, pour certaines souches de C. auris, qu’il était incapable d’obtenir des identifications assorties d’un score de fiabilité adéquat (notamment pour certaines souches provenant du Moyen-Orient) (11,19,20). La performance de systèmes MALDI-TOF dépend du degré de similitude entre les spectres mesurés et les spectres de référence dans la bibliothèque de référence. Pour C. auris, il existe d’importantes différences spectrales entre les souches appartenant à différents clones géographiques, ce qui explique probablement la performance aléatoire des systèmes MALDI-TOF(21). Tant Bruker que bioMérieux fournissent depuis l’été 2018 des bibliothèques cliniquement validées (approuvées par CE-IVD et la FDA) pour l’identification de C. auris. 

Concernant la surveillance belge, environ 90 % des laboratoires cliniques utilisent un système MALDI-TOF ou la plateforme Vitek pour l’identification de la levure. Moyennant actualisation des bibliothèques de référence concernées, C. auris pourra donc être correctement identifiée dans la plupart des laboratoires belges. Les utilisateurs des autres systèmes biochimiques doivent être familiarisés avec les potentielles erreurs d’identification de C. auris sur leur système. La réidentification d’isolats conservés, identifiés au préalable en tant que C. haemulonii (ou des espèces apparentées) peut également s’avérer utile à des fins épidémiologiques.

Aspects cliniques

L’identification correcte de C. auris a des implications cliniques majeures, au vu de l’insensibilité pratiquement universelle des isolats au fluconazole, encore souvent utilisé de manière empirique pour la candidémie (22). Cette espèce présente également un potentiel de résistance acquise aux autres azoles (par ex. voriconazole : dans 15 à 50 % des isolats, MIC > 1 mg/L), à l’amphotéricine B (10 à 35 %, MIC > 1 mg/L), et aux échinocandines (< 10 %, MIC > 2 mg/L) (12,23,24). Dans une étude portant sur 54 isolats d’origine géographique différente, 41 % étaient résistants à deux classes d’agents antifongiques. Deux isolats étaient résistants aux azoles, échinocandines et à l’amphotéricine B (12). Dans une autre étude, des isolats cliniques avec pan-résistance acquise ont été signalés (25). Cette multirésistance potentielle rend dès lors une bonne maîtrise des infections cruciale. 

Pour le traitement empirique de cas d’infection par C. auris, des échinocandines sont recommandées en attendant un fongigramme. Pour les infections urinaires, ou lorsque le système nerveux central est également impliqué, l’amphotéricine B ou la 5-fluorocytosine est préconisée (22). En sa qualité de pathogène opportuniste, C. auris est exclusivement pathogène en présence de certains facteurs de risque chez l’hôte. Ils sont identiques à ceux des infections systémiques avec d’autres espèces de Candida. Les patients ont souvent des comorbidités importantes et un cathéter urinaire ou intravasculaire a fréquemment été impliqué, tout comme une thérapie antibactérienne ou antifongique antérieure a été suivie (26). Une étude a démontré que le chiffre de mortalité général dans une population avec candidémie à C. auris était comparable à celui observé pour C. glabrata (27). 

Aspects de l’hygiène hospitalière

Des épidémies clonales ont occasionnellement été signalées pour diverses espèces de Candida(28). Des épidémies à C. auris semblent cependant uniques en termes d’ampleur (très étendues voire des épidémies clonales multicentriques) et de tendance à la persistance (10,29). Le caractère persistant de l’épidémie susmentionnée a récemment été décrit dans un centre tertiaire espagnol (9). Au bout d’un an, plus de 150 patients avaient été impliqués (cas cliniques et patients colonisés). En dépit de la mise en œuvre de mesures strictes, l’épidémie semble prendre une forme endémique : deux ans après son apparition, des patients nouvellement colonisés continuent d’être identifiés. Le potentiel de provocation d’épidémies hospitalières est peut-être trop méconnu des microbiologistes belges. Seuls 28 (des 145) laboratoires ont admis avoir envoyé la souche à un laboratoire de référence pour raisons épidémiologiques. Seuls 2 des 85 laboratoires interrogés ayant identifié C. auris ont admis (dans un champ de texte libre) que des mesures d’isolation devraient être mises en œuvre (Dr K. Vernelen, données non publiées). Vu que la question sur l’isolation ou d’autres mesures d’hygiène hospitalière n’a pas été posée explicitement, ce chiffre est probablement une sous-estimation.

Les déterminants d’une diffusion efficace de cette espèce dans l’environnement hospitalier et sa colonisation sont encore mal compris. Dans les cas cliniques, une colonisation étendue de l’environnement immédiat du patient a été constatée (9,30). Des études expérimentales ont prouvé la persistance de cellules viables sur des surfaces en plastique sèches pendant plus de deux semaines (une propriété partagée avec C. parapsilosis) (31). Des données in vitro démontrent quant à elles une insensibilité relative de C. auris (et de C. glabrata et C. albicans) aux dérivés de l’ammonium quaternaire (en comparaison à la mort cellulaire obtenue pour le MRSA) (32). Dans l’épidémie espagnole, un prélèvement de culture de murs de chambres de patients nettoyés avec des dérivés de l’ammonium est restée positive à C. auris (9). Lors d’une épidémie britannique dans une unité de soins intensifs, des thermomètres axillaires colonisés sont apparus être un facteur causal (33). La contamination de surfaces (et de matériel médical) semble donc jouer un rôle important dans la diffusion nosocomiale et la persistance (9,34,35). Le CDC recommande l’utilisation d’un désinfectant avec activité sporicide (36). 

Les patients asymptomatiques peuvent rester colonisés pendant un très long moment et par conséquent provoquer une contamination soutenue de l’environnement et/ou d’autres patients. Dans le cas du patient de notre centre, nous avons constaté un portage persistant pendant au moins 18 mois à compter de l’infection aigüe (11). Le CDC et d’autres instances recommandent des précautions de type  contacts pour tous les patients infectés ou colonisés avec C. auris (22). Le respect des prescriptions de l’hygiène des mains reste indispensable pour éviter la transmission par les professionnels des soins de santé et la colonisation de ces derniers (30,35). L’identification de la colonisation peut se faire par le biais de prélèvements de culture au niveau de l’aine et des aisselles, les sites les plus fréquemment colonisés(36). Des schémas de décolonisation à base de chlorhexidine et éventuellement de nystatine per os se sont montrés efficaces chez différents patients (mais pas tous) (22,35,37).

Les infections dans des zones non endémiques ne présentent pas toujours un lien avec une transmission dans une région endémique. Les premiers patients en Grande-Bretagne et aux États-Unis n’avaient pas voyagé dans des zones endémiques des souches C. auris concernées (comme vérifié à l’aide d’un typage moléculaire) (30,38,39). Six des sept premiers isolats américains font partie de deux clusters clonaux, chacun lié à un hôpital commun aux États-Unis. (39). On sait peu de choses à propos du rôle d’éventuels réservoirs et de la transmission dans la communauté. Une étude britannique n’a identifié la colonisation avec C. auris que dans 1 des 2 246 patients nouvellement admis examinés(30). Il est vraisemblable que la transmission nosocomiale dans les pays non endémiques reste le principal mode de transmission. L’ECDC recommande uniquement l’examen et l’isolation préventive de patients provenant d’hôpitaux étrangers où C. auris a été détecté ou y ayant été récemment admis (40). Le dossier de reprise du patient dans notre centre ne fait nullement mention du risque qu’il soit porteur de C. auris. La prudence est donc de mise pour tous les patients qui sont entrés en contact avec des soins de santé dans les zones à risque. 

Suite à l’attention internationale croissante accordée à cette levure montante, un « risk assessment group » belge a été créé. Il a formulé les avis suivants. 

Recommandations du Risk Assesment Group (RAG) belge Candida auris. (14)

• Toutes les variétés de Candida non-albicans invasives
doivent être identifiées au niveau de l’espèce, en fonction du démarrage d’une thérapie antifongique correcte et d’éventuelles mesures d’isolation nécessaires. Lors de problèmes d’identification, des isolats peuvent être envoyés au Centre National de Référence pour les Mycoses (NRCM).

• Les hôpitaux confrontés à une épidémie de C. auris (deux cas présentant un lien potentiel en termes de temps, lieu et personne) sont invités à contacter l’Outbreak Support Team (OST). Il est possible de la contacter par le biais de l’inspection de santé provinciale.

• Les conseils consultatifs pour l’hygiène hospitalière doivent veiller à la mise en œuvre et au respect de mesures d’identification de contamination environnementale fongique et des mesures spécifiques pour la décontamination environnementale dans les unités de soins intensifs. 

• Voici les éléments clés de la prévention et de la maîtrise d’infections :

oDépistage de spécimens cliniquement significatifs dans les environnements hospitaliers à risque élevé et auprès de patients présentant un risque élevé

oMesures de prévention et de maîtrise des infections générales pour l’environnement et le matériel médical (par ex. : isolation stricte, décolonisation, dépistage étendu, nettoyage régulier de l’environnement du patient et du matériel médical)

oRespect des prescriptions en matière d’hygiène des mains

oTraitement adéquat des déchets et linges potentiellement contaminés

oAntifungal stewardship

Références :

1. Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol. 2009 Jan;53(1):41–4. 

2. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

3. Lee WG, Shin JH, Uh Y, Kang MG, Kim SH, Park KH, et al. First Three Reported Cases of Nosocomial Fungemia Caused by Candida auris. J Clin Microbiol. 2011 Sep;49(9):3139–42. 

4. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India: New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

5. Emara M, Ahmad S, Khan Z, Joseph L, Al-Obaid I, Purohit P, et al. Candida auris Candidemia in Kuwait, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 Jun;21(6):1091–2. 

6. Magobo RE, Corcoran C, eetharam S, Govender NP. Candida auris-Associated Candidemia, South Africa. Emerging Infectious Diseases. 2014;20(7):1250–1. 

7. Calvo B, Melo ASA, Perozo-Mena A, Hernandez M, Francisco EC, Hagen F, et al. First report of Candida auris in America: Clinical and microbiological aspects of 18 episodes of candidemia. J Infect. 2016 Oct;73(4):369–74. 

8. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

9. Ruiz-Gaitan A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-Lopez AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonization and candidemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018 Jul;61(7):498–505. 

10. Kohlenberg A, Struelens MJ, Monnet DL, Plachouras D, The Candida auris survey collaborative group. Candida auris: epidemiological situation, laboratory capacity and preparedness in European Union and European Economic Area countries, 2013 to 2017. Eurosurveillance. 2018 Mar 29;23(13). 

11. Dewaele K, Frans J, Smismans A, Ho E, Tollens T, Lagrou K. (In press) First case of Candida auris infection in Belgium in a surgical patient from Kuwait. Acta Clin Belg.  

12. Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, et al. Simultaneous Emergence of Multidrug-Resistant Candida auris on 3 Continents Confirmed by Whole-Genome Sequencing and Epidemiological Analyses. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):134–40. 

13. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

14. Sciensano. Definitief globaal rapport Micro/Sero/Para Enquête 2018/2. M/14905 Candida auris (hemocultuur) [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 14]. Available from: https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_down/microbiologie/2018/2018-02-MICROBIO-N.pdf

15. Chowdhary A, Sharma C, Meis JF. Candida auris: A rapidly emerging cause of hospital-acquired multidrug-resistant fungal infections globally. Hogan DA, editor. PLOS Pathog. 2017 May 18;13(5):e1006290. 

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20. Desoubeaux G, Bailly É, Guillaume C, De Kyvon M-A, Tellier A-C, Morange V, et al. Candida auris in contemporary mycology labs: A few practical tricks to identify it reliably according to one recent French experience. J Mycol Médicale. 2018 Jun;28(2):407–10. 

21. Kathuria S, Singh PK, Sharma C, Prakash A, Masih A, Kumar A, et al. Multidrug-Resistant Candida auris Misidentified as Candida haemulonii: Characterization by Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization–Time of Flight Mass Spectrometry and DNA Sequencing and Its Antifungal Susceptibility Profile Variability by Vitek 2, CLSI Broth Microdilution, and Etest Method. Warnock DW, editor. J Clin Microbiol. 2015 Jun;53(6):1823–30. 

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23. Chowdhary A, Prakash A, Sharma C, Kordalewska M, Kumar A, Sarma S, et al. A multicentre study of antifungal susceptibility patterns among 350 Candida auris isolates (2009–17) in India: role of the ERG11 and FKS1 genes in azole and echinocandin resistance. J Antimicrob Chemother. 2018 Apr 1;73(4):891–9. 

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27. Rudramurthy SM, Chakrabarti A, Paul RA, Sood P, Kaur H, Capoor MR, et al. Candida auris candidaemia in Indian ICUs: analysis of risk factors. J Antimicrob Chemother. 2017 Jun;72(6):1794–801. 

28. Pfaller MA. Nosocomial Candidiasis: Emerging Species, Reservoirs, and Modes of Transmission. Clin Infect Dis. 1996 May 1;22(Supplement_2):S89–94. 

29. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

30. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

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33. Eyre DW, Sheppard AE, Madder H, Moir I, Moroney R, Quan TP, et al. A Candida auris Outbreak and Its Control in an Intensive Care Setting. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1322–31. 

34. Piedrahita CT, Cadnum JL, Jencson AL, Shaikh AA, Ghannoum MA, Donskey CJ. Environmental Surfaces in Healthcare Facilities are a Potential Source for Transmission of Candida auris and Other Candida Species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Sep;38(09):1107–9. 

35. Biswal M, Rudramurthy SM, Jain N, Shamanth AS, Sharma D, Jain K, et al. Controlling a possible outbreak of Candida auris infection: lessons learnt from multiple interventions. J Hosp Infect. 2017 Dec;97(4):363–70. 

36. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Infection Prevention and Control for Candida auris. In: Candida auris, Fungal Diseases [Internet]. 2018 [cited 2018 May 20]. Available from: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control.html

37. Ku TSN, Walraven CJ, Lee SA. Candida auris: Disinfectants and Implications for Infection Control. Front Microbiol. 2018 Apr 12;9. 

38. Rhodes J, Abdolrasouli A, Farrer RA, Cuomo CA, Aanensen DM, Armstrong-James D, et al. Genomic epidemiology of the UK outbreak of the emerging human fungal pathogen Candida auris. Emerg Microbes Infect. 2018 Dec;7(1). 

39. Vallabhaneni S, Kallen A, Tsay S, Chow N, Welsh R, Kerins J, et al. Investigation of the First Seven Reported Cases of Candida auris, a Globally Emerging Invasive, Multidrug-Resistant Fungus—United States, May 2013–August 2016. Am J Transplant. 17(1):296–9. 

40. European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings – Europe – first update, 23 April 2018. Stockholm: ECDC; 2018. 

 

Contexte   

Infirmière spécialisée en prévention et contrôle de l’infection, j’occupe ma fonction dans l’hôpital du canton de Neuchâtel. L’hôpital neuchâtelois comptabilise 450 lits répartis sur 5 sites géographiques dans le canton de Neuchâtel (7 sites jusqu’en mai 2017). Notre équipe est composée de 3 infirmiers (2.9 EPT) et un médecin infectiologue (0.2 EPT).

Cet article sort un peu des sentiers battus, car vous n’y lirez pas une étude de cas, ni des résultats d’observance ou d’audit, ni un sujet sur les précautions standard ou les mesures additionnelles mais il s’agit de mon expérience quant à l’utilisation des techniques de vente dans la conduite d’un projet d’amélioration des gestes d’hygiène des mains. 

Les buts ? Améliorer l’adhésion des collaborateurs à un concept plutôt rébarbatif et modifier leurs comportements.  

Story telling  

Tout commence en 2007 dans le canton de Neuchâtel. Sept structures hospitalières indépendantes fusionnent sous une même entité: l’Hôpital neuchâtelois se crée. Les deux milles cinq cents collaborateurs se découvrent et doivent travailler toujours sur leur site respectif, mais avec une seule direction. Ils découvrent ainsi une nouvelle unité: l’unité de prévention et contrôle de l’infection, l’UPCI, qui est localisée sur les 2 sites géographiques principaux. Terminé, les classeurs d’hygiène hospitalière et les diverses procédures collectées au fil des années ! On passe à l’ère informatique, tout est sur l’intranet institutionnel. Par chance, les 3 infirmiers de l’unité, nous avons la gestion totale de l’onglet UPCI dans l’intranet. Nous y diffusons donc nos référentiels, les procédures, les fiches de travail en lien avec notre champ d’activités. Constat : la communication virtuelle est intéressante lorsque les kilomètres séparent les institutions, mais ce n’est pas suffisant, il faut aussi être présent. Web 2.0 est encore loin du terrain, n’oublions pas, le domaine de la santé est avant tout social ! 

Nous partons dans les quelques 60 unités des 7 sites hospitaliers, à la rencontre des collaborateurs, expliquer les référentiels, former, se faire connaître, etc.

 Les années passent, le public relation porte ses fruits. Nous sommes connus grâce aux rencontres et visites mais surtout reconnus grâce à notre réactivité aux multiples sollicitations. En période de démantèlement des fonctionnements autonomes et restructuration des sept établissements, nous avons répondu à une demande accrue de sens et d’émotions de la part des collaborateurs. 

Nous utilisons à bon escient nos attributs : 
– unis, 
– répondant rapidement aux demandes, et disposant de documents accessibles, 
– innovant dans une nouvelle manière de communiquer avec les équipes, 
– marquant les esprits par un flux permanent de contacts pour toucher les équipes. 

En bref, offrant un produit sûr et rassurant à nos collaborateurs, l’UPCI est reconnu comme dynamique et moderne. Nous avons créé la notoriété de manière rapide et massive et implanté en même temps des événements rationnels et émotionnels. La marque de l’UPCI se crée. 
Si vous m’avez suivi jusqu’ici : merci ! Je viens d’utiliser une des techniques publicitaires, le storytelling: raconter une histoire, celle de notre unité. 
Mais au fil du temps, nous constatons toujours un peu la même chose : former, répéter, corriger, répondre aux questions avec en fond sonore, l’éternel «on n’a pas le temps de tout lire, faire, etc…». Nous sommes reconnus, mais ne savons plus comment faire pour que les choses soient appliquées. 

En 2012, l’unité est mandatée par la direction générale de l’hôpital et la commission qualité et sécurité des patients, afin de mettre en place un concept d’amélioration aux gestes d’hygiène des mains dans les sept établissements. Un peu réticents au départ d’aborder un sujet tellement répété dans notre quotidien, nous nous disons que c’est tout de même l’occasion. La direction en fait une priorité, sautons sur l’occasion.

En regardant un peu dans le passé, nous les infirmiers en PCI, nous n’avons pas beaucoup changé de vocabulaire au fil du temps. L e produit UPCI existe, mais il doit innover pour durer…c’est comme dans les marques. Changer l’emballage ? Le logo ? Le contenu ? Nos messages sont routiniers et nous sommes restés un peu les dragons chasseurs de microbes. 

Un peu publivore et assez créative, je m’intéresse particulièrement à déchiffrer la façon dont les marques parviennent à attirer les clients. Nous avons tous fait la même expérience : entrer dans un supermarché pour acheter un article bien précis et en ressortir avec un ou deux articles de plus dans le chariot, pour lesquels nous avons été attirés dans le rayon à notre propre insu. Par quel mécanisme, nous sommes nous fait avoir ? 

Puis ces dernières années, des revues spécialisées spécifiques aux hôpitaux publient des articles sur le marketing hospitalier , le marketing social . Utiliser le marketing pour inviter les individus à choisir des comportements bénéfiques pour la société et pour eux-mêmes. C’est pile l’outil recherché pour notre concept : inviter les collaborateurs à réaliser les bons gestes d’hygiène des mains afin de limiter les infections associées aux soins et pour se protéger eux-mêmes, malgré les multiples arguments qu’ils ont déjà entendus, vus et lus.

 Vous savez tous que l’hygiène des mains est un sujet difficile à faire passer auprès des collègues. On entend très souvent :»on sait faire», «vous êtes là pour nous contrôler», «les mains, toujours les mains». 

Alors je justifie longuement auprès du service de formation, mes besoins d’acquérir de nouvelles connaissances dans un domaine autre que celui des soins: le marketing et la communication de vente, puis plus tard une sous-spécialité, le neuro-marketing. Mon objectif de cours est de disposer des outils spécifiques permettant d’impulser un changement de comportement. 

Dans la gestion du projet institutionnel, nous nous répartissons les tâches classiques entre collègues et je prends le leadership de la communication et nous avons recours à une professionnelle du graphisme. 

Je pars donc m’installer sur les mêmes bancs d’école que les futurs professionnels de la vente en horlogerie (soit dit au passage le canton de Neuchâtel est le berceau de l’industrie horlogère helvétique et revendique aussi l’intitulé de «Watch Valley» créé en vue de la promotion touristique de la région). 

Dans le domaine de la vente, les objectifs à suivre sont : 
– Faire vivre la marque.
– Répondre aux besoins du consommateur. 
– Déclencher un comportement d’achat et ceci sur du long terme. 

Dans les paragraphes suivants, je vais décrire les différents outils développés durant le concept en les ramenant à quelques principes du domaine de la vente. 

Que se passe-t-il dans la tête d’un consommateur ? 

Dans les années 50, des méthodes qualitatives et quantitatives étaient employées sur un groupe focus de consommateurs afin de préparer une campagne publicitaire. Vingt ans plus tard, l’électromyogramme du muscle rehausseur du coin des yeux (incontrôlable) servait à identifier l’intérêt ou le désintérêt face à la stimulation visuelle d’un produit. Depuis, l’arrivée de l’IRM  permet de mieux comprendre le fonctionnement du cerveau. 

Nous sommes régis par des processus inconscients à 95%, et 80% des informations sont traitées par la partie émotionnelle du cerveau humain. Ces processus inconscients naissent dans le cerveau reptilien, organe ancestral à l’origine de notre capacité de survie. Ce dernier contrôle le processus de prise de décision sans aucune maîtrise de notre part. 

Début du XXIème siècle, les professionnels de la vente appliquent les neurosciences cognitives au marketing. Le neuromarketing est né, le but étant de mieux comprendre les comportements des consommateurs grâce à l’identification des mécanismes cérébraux et ainsi améliorer les outils de persuasion. 

Les stimuli clairement identifiés utilisés en marketing, visent directement le cerveau reptilien.

• Provoquez des émotions : nous savons aujourd’hui que les émotions provoquent des réactions chimiques dans notre cerveau et que ces réactions influent directement  la façon dont notre cerveau agit, et donc sur la façon dont nous agissons. Les émotions ont beaucoup plus d’influence sur notre comportement que notre réflexion logique. 

• Dessinez des images : Le cerveau reptilien est très visuel. Donnez donc à vos écrits un fort pouvoir visuel pour toucher le cerveau reptilien. 

• Répétez ce qui est important au début et à la fin : notre cerveau retient mieux ce qui se trouve au début et à la fin d’un argumentaire, et a tendance à oublier un peu tout ce qui se trouve entre les deux. Placez donc le point le plus important de votre argumentaire au début et répétez-le à la fin. 

• Soyez précis et concret : Le cerveau reptilien déteste ce qu’il a du mal à comprendre et les images abstraites. Utilisez à la place des termes facilement compréhensibles. 

• Utilisez les contrastes : Le cerveau reptilien est très sensible aux contrastes : avant/après, pauvre/riche, risqué/sûr, facile/difficile, rapide/lent, etc. Pour le cerveau reptilien, soit c’est noir, soit c’est blanc. Gris, il ne sait pas ce que c’est. Utilisez et abusez donc des contrastes pour donner davantage de force à vos images et aux émotions. 

• Ne parlez pas de vous : C’est l’une des règles de base du marketing. Adressez-vous toujours à votre client. Ne parlez pas des qualités de votre produit. Mais parlez des avantages qu’il va amener au client. 

Du neuromarketing à HygièNE des mains  :

Les lettres H, N et E représentent le logo de l’institution.  

Elles ont été glissées dans le nom du projet  

 

 

Institution = employeur = salaire= compte bancaire alimenté tous les mois = survie. A la vision de ce nom, de la couleur jaune et du pictogramme de la précaution standard qui l’accompagne, le cerveau déclenche une émotion.  

Un des piliers du concept d’amélioration des gestes d’hygiène des mains est d’inclure tous les professionnels en contact avec un patient, soit les 2/3 des employés. Un magazine a été conçu et distribué à tous les 2500 collaborateurs, quelle que soit leur profession, et ce durant les deux années d’implémentation. On y trouve des interviews de mécontents et de contents, des thèmes, des jeux et concours, les résultats dans les grandes lignes. 

Pourquoi ? Pour éviter les frustrations. 
Ainsi individuellement, chaque professionnel prend conscience de son impact quelle que soit sa fonction dans l’amélioration de la sécurité dans son institution. Il amène ainsi sa pierre à l’édifice dans le changement de culture institutionnelle et les discussions inter professionnelles sur le sujet démarrent.
Dans le modèle mondialement connu du concept Save live, clean your hands , il est fréquent de constater que si l’on demande à un professionnel de la santé de citer les cinq moments de l’hygiène des mains, il est compliqué pour lui de ramener ces cinq indications à la réalité de sa pratique. 

 

 

 

 

 

Un autre axe du marketing est abordé : sécuriser le consommateur dans quelque chose qui le rassure, un produit qu’il connaît. Le Crazytest est né. Un jeu à gratter qui par l’emploi de la photographie et le langage employés par le professionnel, stimulent le cerveau primitif: je m’y retrouve, c’est simple et court, c’est ludique, je dois choisir entre oui ou non pour retrouver l’indication au geste d’hygiène des mains: je vais survivre…le but du cerveau reptilien. Tous les stimuli sont utilisés dans ce jeu. 

 

 

 

 

 

S’adresser personnellement au consommateur… au collaborateur. C’est le graal qui déclenche le comportement! 

Le kit du parfait HygièNEur des mains, finalise le concept. Après 15 mois de mise en place du concept, tous les collaborateurs ont reçu personnellement une boîte contenant un flacon de solution hydroalcoolique, l’attache permettant de le suspendre à la poche, les mémos pratiques sur une réglette et de quoi de protéger la peau. 

Le tout avec un miroir permettant de s’identifier comme hygièneur des mains. Pas besoin de chercher les outils pour réaliser une désinfection des mains, ils sont distribués (comme une promotion et distribution d’un échantillon dans un supermarché) et on ne parle plus de la PCI et l’hygiène des mains, mais du collaborateur directement, car il se voit dans ce miroir. Il a tout en main pour réaliser les gestes.  

Comment déclencher un comportement d’achat? 

Dans le domaine de la vente, l’ère de la vente forcée est terminée. Malgré la possibilité de faire seul son choix sur internet, après quelques échecs ou mauvaises surprise d’achats, le consommateur revient vers des valeurs sûres : celles d’avoir un vendeur qui écoute ses besoins, lui parle d’un produit et il sait qu’il aura un interlocuteur en cas de recours ou d’insatisfaction. 

Dans le projet, nous avons employé cette méthode F.R.A.P, soit : 
– diagnostiquer une Frustration, une incompréhension, un besoin 
– se différencier dans les Revendications 
– démontrer notre Apport 
– déclencher la Pulsion 

Nous avons répondu à chacune de ces problématiques en créant des outils promotionnels. 

Dans le cadre des audits, des résultats n’étaient pas satisfaisants dans deux indications. Une signalétique facile à mettre en place et ramenant aux principes du code de la route (soit la sécurité donc la survie) a été mise en place. En plus, le collaborateur était libre de le mettre là où il en sentait le besoin. 

 

 

 

 

 

Dans certaines activités, le flacon de solution hydro-alcoolique à la poche ou au support mural, ne répondait pas aux besoins. Un support universel de flacon poche a été conçu et distribué à la demande. Il peut être accroché à des brancards, chariots, etc. 

Conclusion 

Les outils marketing entrent dorénavant dans nos campagnes de communication et de prévention. Depuis 2016, des audits semestriels d’hygiène des mains sont réalisés et dans notre institution, l’observance à l’hygiène des mains surfe avec le 85%. De par l’obtention du prix de l’European excellence award innovation en 2017, les collaborateurs ont été récompensés pour leur amélioration et nous, infirmiers en prévention de l’infection, avons pu identifier des améliorations poursuivies encore cette année dans la pratique de l’hygiène des mains. 

 

 

 

 

 

 

Par ces quelques mots, je voulais vous amener quelques minimes notions de stratégie marketing que j’ai pu partager le 16 octobre 2018 auprès des membres de l’AIBHH ABIHH à Bruxelles.

Ce que je voudrais encore écrire sur la communication, c’est qu’elle doit avoir du sens et doit être inventive. 

Dernièrement, en lisant Lucien Sfez (écrivain français)  je cite: Dans notre société, qui ne sait plus communiquer avec elle-même, dont la cohésion est contestée, dont les valeurs se délitent, que des symboles trop usés ne parviennent plus à unifier, je retrouve totalement notre quotidien professionnel avec ses problématiques de messages à faire passer, comprendre, appliquer.

En tant que professionnels de la santé, il faut mettre du sens à notre communication. Nos collègues de la génération Y ou digitals natives, se veulent engagés, à la fois consommateurs et citoyens. La génération suivante, la Z, porte les valeurs de transparence, d’interconnexion, d’ouverture et d’agilité comme fondamentales. 

Nos messages quotidiens, nos campagnes de prévention doivent intégrer ces valeurs. Dans un monde de plus en plus complexe, où les socles sont liquéfiés, les turbulences sont sans arrêt, et des cristallisations se créent, la communication inventive est indispensable. Il faut ouvrir les esprits sur autre chose que nos schémas, cadres ou logigrammes. Il faut s’entraîner à être créatif pour être capable d’inventer et de construire de manière collective de nouvelles réponses aux crises de demain.

Remerciements à mes 3 collègues du Team PCI Pierre, Pierre et Olivier ; la direction générale de l’hôpital neuchâtelois qui nous soutient depuis 2007 ; notre graphiste Aline qui met en look nos idées, et toutes les personnes croisées sur mon chemin qui font que mon activité professionnelle me donne entière satisfaction.

Neuchâtel, le 12 octobre 2018.

1. Le marketing hospitalier, vous avez dit marketing ? Gestions hospitalières n°547 juin/juillet 2015  

 2. Le marketing social : un regard nouveau sur la prévention des infections nosocomiales, Revue Médicale Suisse 1er avril 2009  

3. Imagerie par résonnance magnétique 

4. MS, Save lives clean your hands  

5.La communication, Lucien Sfez. Edition PUF 2017