Inleiding

Enterokokken zijn commensale bacteriën van de gastro-intestinale tractus van gezonde personen en kunnen ook aanwezig zijn ter hoogte van het voorste gedeelte van de urethra, de vagina, de huid en de oropharynx. Zij zijn gekend als humane opportunistische pathogenen. Er bestaan verschillende species, maar het zijn vooral Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium die bij de mens infecties kunnen veroorzaken. De meest voorkomende ernstige infecties veroorzaakt door enterokokken zijn bloedbaaninfecties (soms met aantasting van de hartkleppen), urineweginfecties, postoperatieve wondinfecties, intra-abdominale infecties en katheterinfecties (1). Vooral patiënten met een verminderde immuniteit lopen een verhoogd risico. Het gaat meestal om patiënten die langere tijd in het ziekenhuis hebben doorgebracht en antibiotica kregen (2). Wereldwijd wordt sedert enkele decennia resistentie van enterokokken tegen vancomycine beschreven. Vancomycine resistente enterokokken (VRE) zijn meestal niet pathogener dan gevoelige stammen, al bemoeilijkt hun resistentiepatroon de behandeling van infecties met VRE. Daarnaast hebben zij ook de neiging om endemisch te worden, doordat ze gemakkelijk overleven in de omgeving.
Tijdens de eerste drie maanden van 2015 ontving het Nationaal Referentiecentrum (NRC) een toenemend aantal VRE isolaten van ziekenhuizen, waarvan zich enkele in een epidemische situatie bevonden. In oktober 2015 kregen de ziekenhuizen een bericht (“VRE alert”) van het Agentschap Zorg en Gezondheid waarin aandacht gevraagd werd voor de in ons land opduikende VRE (4).
Tot in 2011 werd in het Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel) sporadisch VRE gedetecteerd. Na een kleine cluster in 2012 bleef de incidentie laag met een lichte stijging in 2015. In juni 2016 werden we plots geconfronteerd met een stijging van VRE-detectie op de verpleegeenheid nefrologie en de eenheid hemodialyse. 
In dit artikel geven we een beschrijving van het verloop van de uitbraak en de stappen die ondernomen werden om verdere transmissie te voorkomen.

Materiaal en Methoden

Achtergrond
Op het ogenblik van de uitbraak bestond de verpleegeenheid nefrologie uit 29 bedden met 9 éénpersoonskamers met een eigen sanitaire cel en 10 tweepersoonskamers met  gemeenschappelijk sanitair. Op deze eenheid worden zowel patiënten met geneeskundige als heelkundige problemen aan de nier- en urinewegen behandeld, zoals bijvoorbeeld dialyse- en niertransplantpatiënten, patiënten met infecties van de urinewegen alsook patiënten met algemeen internistische aandoeningen.
Op de eenheid hemodialyse worden zowel ambulante als gehospitaliseerde patiënten behandeld. De eenheid bestaat uit 5 zalen verdeeld over 2 verdiepingen. In totaal kunnen er 70 patiënten per dag behandeld worden in het UZ Brussel, 6 dagen op 7. Er worden ook patiënten gedialyseerd in 2 eenheden op sites buiten het ziekenhuis. 
De uitbraak werd gedetecteerd op de eenheid nefrologie bij patiënten die tevens behandeld werden met hemodialyse in het UZ Brussel. Op het moment van de uitbraak werden er gemiddeld 26 patiënten kort- en langdurend gehospitaliseerd op de eenheid.  

Microbiologie
Rectale swabs (eSwab, Copan, Brescia, Italië) van patiënten werden uitgeplaat op een selectief chromogeen medium (ChromID VRE, bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk). De platen werden na 24 en 48 uur incubatie op 35°C onderzocht op de aanwezigheid van VRE. Enterokokken die intrinsiek resistent zijn tegen vancomycine (E. gallinarum en E. cassiflavus) groeien in normale omstandigheden niet op deze platen. Verdachte kolonies hebben een roze blauwe kleur. Deze kolonies werden geselecteerd voor verdere identificatie door middel van Matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) met behulp van een Microflex LT massaspectrometer met MALDI Biotyper 3.0 software en Reference Library 3.2.1.0 (Bruker DaltonikGmbH, Bremen, Duitsland). In het geval van de aanwezigheid van enterokokken, werd er een multiplex PCR uitgevoerd om de aanwezigheid van van-genen te detecteren (vanA, vanB (B-1, B-2 van B-3), vanC-1 en vanC-2/C-3).
Een VRE wordt gedefinieerd als een Enterococcus faecium stam met een MIC> 4mg/l voor vancomycine door het verwerven van een vanA- of vanB-gen. (HGR 9277)
Alle isolaten werden verzonden naar het referentielaboratorium voor verdere typering. Multilocus sequence typing (MLST) gebeurde op alle stammen. Pulsed field gel electrophoresis (PGFE) werd slechts uitgevoerd op een gedeelte van de stammen.

Verloop van de epidemie en getroffen maatregelen
Van juni 2016 tot juni 2017 werden op de eenheid nefrologie 37 patiënten met vermoedelijk nosocomiaal verworven vanA-positieve VRE gedetecteerd, waarvan 4 in klinische stalen en 33 in rectale uitstrijken. 
In het voorjaar van 2016 steeg het aantal nieuwe patiënten met VRE op de nefrologie-eenheid van één geval in maart tot zes gevallen in mei en juni (waarvan 3 met positieve rectale uitstrijken en 4 met positieve klinische monsters).  Drie van de VRE-positieve patiënten werden behandeld op de eenheid hemodialyse. Om verdere verspreiding tegen te gaan, werden, naast de bijkomende voorzorgsmaatregelen (BVM), aanvullende acties ondernomen op de verpleegeenheid nefrologie en de eenheid hemodialyse. Voorzorgsmaatregelen en aanvullende acties worden hieronder verder beschreven (3-4-5-6-7).
Er werd een multidisciplinair outbreakteam samengesteld met vertegenwoordigers van beide eenheden, dat voor het eerst samenkwam op 29 juni 2016. Alle aanwezige patiënten op de verpleegeenheid nefrologie werden onmiddellijk en vervolgens wekelijks gescreend. Alle hemodialysepatiënten (N= 100) werden éénmalig gescreend. Dit gaf aanleiding tot de detectie van 3 bijkomende VRE positieve patiënten.
Preventie van overdracht werd gerealiseerd door cohortering van VRE- positieve patiënten met zorgverleners, die specifiek aan hen werden toegewezen, zowel op de verpleegeenheid als op de eenheid hemodialyse. Doorgedreven reiniging en desinfectie van materiaal en kamers werden benadrukt door uitbreiding van patiëntgebonden materiaal en speciale aandacht voor “high touch” oppervlakken en het sanitair. Sommige procedures werden onvoldoende nageleefd en er bleken ook enkele grijze zones, zoals de reiniging en desinfectie van de weegstoel tussen 2 patiënten.  Continue (her)opleiding en opvolging van personeel en patiënten werden georganiseerd. 
Omdat de incidentie ondanks deze voorzorgsmaatregelen, verder bleef toenemen werden er gedurende 3 weken geen nieuwe patiënten meer opgenomen op de eenheid nefrologie, tenzij gekende VRE-dragers. Nieuwe patiënten werden opgenomen op een andere eenheid. VRE-positieve gehospitaliseerde dialyse patiënten werden tijdens hun dialyse-behandeling gecohorteerd in één dialysezaal. Deze zaal heeft een capaciteit van 5 bedden, met een extra isolatiebox (1 bed). Deze isolatiebox is voorbehouden voor patiënten in contactisolatie met multiresistente micro-organismen of Clostridium difficile diarree. De toegang tot deze isolatiebox gebeurt via een sas waar de nodige elementen voor een goede handhygiëne aanwezig zijn zoals lavabo, handzeep, papieren wegwerphanddoekjes en handalcohol. Bij het betreden van dit sas wordt steeds een wegwerp overschort aangetrokken.
Een aantal van de gehospitaliseerde VRE-dragers waren niertransplantpatiënten. Na ontslag uit het ziekenhuis werden zij gevolgd op de poliklinische raadpleging. Het toepassen van bijkomende voorzorgsmaatregelen voor deze VRE-dragers werd bemoeilijkt door het ontbreken van een duidelijke signalisatie (BVM) in het elektronisch patiëntendossier voor ambulante patiënten en het feit dat er op de raadpleging geen apart sanitair beschikbaar is. Er was ook geen scheiding van onderzoeksruimte, medisch materiaal of wachtzaal. Om de transmissie te beperken, werd ingezet op patiënteneducatie door middel van herhaaldelijke mondelinge training en schriftelijke informatiebrochures. Er werd een beleid opgesteld om huisartsen van betrokken patiënten correct te informeren over het beleid bij VRE-dragerschap. 
Het ziekenhuishygiëneteam was dagelijks aanwezig op de verpleeg- en hemodialyse-eenheid om toe te zien op de correcte toepassing van de voorzorgsmaatregelen en continu bij te sturen waar nodig. 
Daarnaast werd het Outbreaksupport team (OST) van de federale overheid geraadpleegd (afgevaardigden van het Agentschap Zorg en Gezondheid, afgevaardigden van het toenmalig WIV (Sciensano) en experts van het Nationaal Referentiecentrum). Ze namen deel aan verschillende vergaderingen, brachten een onverwacht bezoek op de eenheden, observeerden en namen monsters van oppervlakken en handen van de zorgverleners. Er werd door hen geen VRE gedetecteerd. Sommige monsters vertoonden wel een verhoogd kiemgetal.
Na een daling van de incidentie werd er in maart 2017 een nieuwe cluster opgemerkt en gebeurde er opnieuw een cohortering van patiënten en personeel. De schoonmaak werd gecontroleerd d.m.v. bacteriologische monsters, maar er werd geen VRE gevonden. 
In juni 2017 werd de wekelijkse screening van gehospitaliseerde patiënten gestopt, 4 weken na de laatste detectie van een nieuwe drager op de eenheid. Alle nieuwe hemodialysepatiënten worden nog steeds gescreend. Patiënten die terugkeren uit vakantie en tijdelijk gedialyseerd waren in een ander centrum worden ook gescreend. 
VRE-dragers worden van nabij opgevolgd. Bijkomende voorzorgsmaatregelen worden gestopt na 3 negatieve screenings met een interval van 1 maand.

Microbiologische resultaten
MLST en PGFE  wezen op een polyclonale uitbraak. Er werden 5 verschillende MLS types gedetecteerd: MLST 19 (N=1), MLST 80 (N=19; waarvan 16 werden getypeerd met PFGE, die 7 verschillende pulsotypes aantoonde), MLST 117 (N=7; typering van 2 stammen met PFGE toonde verschillende pulsotypes), MLST 203 (N=1) en MLST 412 (N=12; typering van 8 isolaten toonde 3 verschillende pulsotypes). MLST 412 komt enkel voor in het UZ Brussel, de overige MLST-types zijn ook terug te vinden in andere zorginstellingen.  

Figuur 1: Epidemisch verloop

Discussie/ besluit

Deze outbreak werd gedetecteerd door een verhoogde incidentie van VRE in klinische stalen. Mede door uitbreiding van het screeningsbeleid van juni 2016 tot juni 2017, werden er 37 patiënten met vanA-positive VRE gedetecteerd. In 89% van de gevallen werd VRE enkel gedetecteerd in screeningsstalen. Microbiologische analyses wezen op een polyclonale uitbraak. Recente studies hebben aangetoond dat – naast clonale verspreiding –  het vanA gen zich ook kan verspreiden via horizontale transfer naar multipele populaties van Enterococcus faecium op mobiele elementen zoals transposons en plasmiden (8-9). 
De verhoogde waakzaamheid, betere handhygiëne en onderhoud van gemeenschappelijk materiaal hebben geresulteerd in het beheersen van deze uitbraak. Stopzetten van de wekelijkse screening kan er toe leiden dat de huidige incidentie van VRE-dragerschap wordt onderschat.
De uitbraak en de ingevoerde maatregelen hadden een grote impact op de patiënten en de gezondheidswerkers: werklast, isolatie van patiënten, onderzoeken uit te stellen naar einde van de dag, kostprijs voor patiëntgebonden materiaal, tijdelijke opnamestop met meer patiënten die op een ‘verkeerde eenheid’ (= andere medisch discipline dan deze waarvoor ze opgenomen werden) terecht komen …
Gekende dragers worden verder opgevolgd en bijkomende voorzorgsmaatregelen worden toegepast bij hospitalisatie of dialysesessies. De bijkomende voorzorgsmaatregelen worden slechts gestopt na 3 negatieve screenings, telkens met een interval van 1 maand. 
Niet alle aanbevelingen van het OST konden gerealiseerd worden. In de huidige setting van de eenheid hemodialyse is er geen apart toilet voor patiënten met bijkomende voorzorgsmaatregelen. Maar de vraag is of dit een meerwaarde is, aangezien het gaat om ambulante patiënten die ook de andere openbare toiletten in het ziekenhuis gebruiken en vervoerd worden in dezelfde taxi. Omdat het gros van deze patiënten ambulant aanwezig is in het ziekenhuis, werd vooral ingezet op patiënteneducatie en aangedrongen op een doorgedreven handhygiëne op de consultatie- en medisch-technische diensten.
Nefrologische patiënten behoren tot de risicogroep voor het verwerven van multiresistente micro-organismen, dus continue waakzaamheid is nodig om clusters te voorkomen.

Bibliografie

1.https://www.gezondheid.nl/medische-dossiers-aandoeningen/enterococcus-faecium, geraadpleegd op 01/06/2016
2. Enterococcal Infections, Vancomycin Resistant» (PDF). Infectious Disease Epidemiology Section Office of Public Health, Louisiana Dept of Health & Hospitals. 8 September 2008)
3. https://www.gezondheidsnet.nl/bacterien/hoe-gevaarlijk-is-de-vre-bacterie geraadpleegd op 15/07/2016
4. Agentschap zorg en gezondheid, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Toename van het aantal uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen in België. VRE alert oktober 2015/21.10.2015.
5. Jansens H. et al, Succesful control of vancomycine-resistant enterococci outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2015, 4, p.199
6. Fournier S. et al, Long-term control of vancomycin-resistant Enterococcus faecium at the scale of a large multihospital institution: a seven-year experience, Surveillance and outbreak reports, 26/07/2012
7. Katrine Gram Landerslev et al., Polyclonal spread of vanA Enterococcus faecium in Central Denmark Region, 2009–2013, investigated using PFGE, MLST and WGS,  International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.09.001 
8. Pinholt Mette et al, Genomic analysis of 495 vancomycin-resistant Enterococcus faecium reveals broad dissemination of a vanA plasmid in more than 19 clones from Copenhagen, Denmark. Journal of antimicrobial chemotherapy September 7, 2016.
9. Bodrick Hayley et al, Whole-genome sequencing reveals transmission of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a healthcare network. Genome Medicine (2016)8:4.

Inleiding   

Sinds een 2-tal jaar zijn er heel wat projecten lopende met betrekking tot het hertekenen van de klinische- en managementladder binnen de verpleegkunde. De diverse specialistische en managementfuncties worden onder de loep genomen met als doel de definiëring van de toekomstige rol en statuut van de diverse verpleegkundige functies binnen alle mogelijke instellingen, ziekenhuizen, zorgvoorzieningen alsook de thuiszorg. Aan deze functies dienen de tewerkstellingsplaats, de resultaatsdomeinen, de vereiste competenties en verloning te worden gekoppeld. In het kader van deze functiedifferentiatie en -classificatie binnen verpleegkunde deed het IFIC (Instituut voor Functie Classificatie) eind 2016 een voorstel t.a.v. het kabinet Sociale zaken en Volksgezondheid en haar administratie. Dit voorstel werd door toedoen van een koepel van Vlaamse ziekenhuizen niet weerhouden onder andere omdat de data die het IFIC hanteert voor de koppeling van de verloning niet strookt met de huidige realiteit waarin verpleegkundigen tewerkgesteld zijn. Het voorstel werd aldus ‘voorlopig’ on-hold gezet, maar ondanks een negatief advies van de koepel werd begin 2018 de nieuwe IFIC classificatie binnen de privé-ziekenhuizen toch geïmplementeerd.

De IFIC onderwaardeert de functie van verpleegkundige ziekenhuishygiënist (VPK ZHH) en voldoet qua statuut niet aan de aanbevelingen in de omzendbrief van Christiaan Decoster (voormalig directeur generaal Gezondheidszorg) dd. 19/07/2007, waarin staat vermeld dat elke VPK ZHH deel moet uitmaken van het verpleegkundig middenkader. Volgens de IFIC wordt de VPK ZHH binnen de ziekenhuizen op hetzelfde niveau als een hoofdverpleegkundige ingeschaald, namelijk niveau 17. In de andere sectoren wordt de functie niet erkend. Eind 2016 reageerde het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne ( een bevoorrechte partner in de erkenning van de functie van VPK ZHH) en mede op vraag van de Regionale Platformen Ziekenhuishygiëne, ABIHH en WIN, hier eveneens op ten aanzien van de IFIC.

Omdat de ondernomen acties van de koepel en het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne geen effect hadden op de implementatie van de IFIC classificatie hebben eind 2017 – begin 2018 het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne, de ABIHH en de WIN de krachten gebundeld om gezamenlijk een aantal acties te ondernemen tegen deze toekomstige uitholling van de functie van VPK ZHH. Het eerste gemeenschappelijke doel is de inhoud en het statuut van VPK ZHH, zoals beschreven op de IFIC functiekaart,  aan te passen conform de wettelijke bepalingen, het beroepscompetentieprofiel en de praktijk. Het tweede gemeenschappelijk doel is de positie van ‘elke’ VPK ZHH te versterken en de verloning navenant te maken. Gezien voor een aantal acties de medewerking gevraagd werd van alle VPK ZHH in België, leek het ons opportuun om via deze weg onze collega’s en de teams ziekenhuishygiëne op de hoogte te brengen van de stand van zaken hieromtrent.

IFIC : Valorisatie of Devalorisatie ? 

Sinds een tweetal jaar zweren onze autoriteiten en sociale partners bij de nieuw functieclassificatie van de IFIC voor de sector van de gezondheidszorg. In 2018 werd de classificatie geïmplementeerd in de privé-ziekenhuizen. Dit jaar zijn de openbare ziekenhuizen aan de beurt.

De IFIC functiekaart van VPK ZHH (code 6162) herleidt de inhoud van de functie tot het invoeren van maatregelen en het formuleren van adviezen met volgende resultaatsdomeinen:
• Opsporen en oplossen van hygiënische problemen
• Superviseren van werkmethodes van de instelling m.b.t. hygiëne
• Afnemen van stalen en verzekeren van opvolging van infecties
• Uitvoeren van onderzoeken op materiaal en producten

Met andere woorden wordt de VPK ZHH ontslagen uit zijn mede-coördinerende rol m.b.t. het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis, behoort het motiveren en coachen van medewerkers m.b.t. Infectiepreventie niet meer tot zijn taken (enkel informeren en adviseren), stelt hij/zij geen algemene richtlijnen m.b.t. infectiepreventie meer op (enkel implementeren en advies uitbrengen), wordt zijn/haar participatie aan externe werkgroepen en platformen niet verwacht, … Een dergelijke beschrijving is een uitholling van de functie. Het is duidelijk dat de functiekaart werd opgesteld door mensen die de inhoud van de functie niet kennen én dat dit zeker niet in overleg met de functiehouders, nl. de VPK ZHH, gebeurde. Onze organisaties hebben vervolgens aan de IFIC gevraagd om deze functiekaart aan te passen én zich kandidaat gesteld om hen hierbij te helpen/ondersteunen. Bij wijze van voorbereidend werk werd reeds een aangepaste functiekaart aan de IFIC overgemaakt. Deze functiekaart is conform de huidige wetgeving, het beroepscompetentieprofiel en de praktijk), én werd gevalideerd door het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne, de ABIHH en de WIN.
Een ander devaloriserende wijziging betreft de positie van de functie die volgens de omzendbrief van Christiaan Decoster ‘op het niveau van het middenkader’ moet functioneren. Helaas wordt de VPK ZHH in de praktijk niet altijd erkend als middenkader noch verloond. Ondertussen werd de term verlaten en vervangen door zorgmanager. De nieuw functieclassificatie van de IFIC houdt hier echter geen rekening mee en deelt de VPK ZHH in functiecategorie “17”, nl. op hetzelfde niveau als een hoofdverpleegkundige.  Hoewel de omzendbrief de VPK ZHH indeelt in functiecategorie «19», nl. op het dezelfde niveau van zorgmanager. Onlangs interpelleerde het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne ook Dhr. L. Verboven, voorzitter van het Paritair Comité 330, m.b.t. de inschaling van de VPK ZHH in een te lage salarisschaal. 
Het rapport over de kwaliteitsindicatoren m.b.t. ziekenhuishygiëne verzameld voor het jaar 2017 rapporteert dat bij 95% van de ziekenhuizen ‘ten minste 1 VPK ZHH lid is van het verpleegkundig middenkader’. Met andere woorden wordt slechts 1 VPK ZHH erkend als middenkader of zorgmanager van het verpleegkundig team ziekenhuishygiëne… en dus niet alle VPK ZHH die deel uitmaken van het team. Daarnaast zien we een trend waarbij projectmedewerkers ziekenhuishygiëne opgenomen worden in het team ter vervanging van VPK ZHH die vervolgens ten onrechte meegeteld worden in het aantal FTE VPK ZHH. Een kanttekening bij deze indicator is dat bij de bevraging in 2013 en 2015 de vraagstelling anders was, nl. ‘VPK ZHH, die deel uitmaken van het wettelijk bepaald minimaal vereiste kader (financiering)  is/zijn lid van het VPK middenkader’. Deze ontwikkeling lijkt ons eerder verontrustend, gezien in ziekenhuizen met meer dan 1 VPK ZHH op deze manier 2 types VPK ZHH gecreëerd worden. Namelijk één VPK ZHH die VPK middenkader is en de andere collega’s VPK ZHH niet. Financieel interessant voor de werkgever maar niet bevordelijk voor de onderlinge samenwerking en de professionalisering van het beroep. Daarnaast wordt er o.i. ook een opening gecreëerd voor een derde soort VPK ZHH, nl. deze van projectmedewerker infectiepreventie, die volgens een aantal bronnen door sommige werkgevers meegeteld worden in het aantal FTE VPK ZHH. Deze indicator wordt in het rapport van 2017 eveneens anders omschreven in vgl. met de rapporten van 2013 en 2015, nl. respectievelijk ‘Effectief aantal VPK ZHH  ≥  90% van het theoretisch aantal’ en ‘Effectief aantal VPK ZHH  ≥  theoretisch aantal’. De wijzigingen in de omschrijving van deze indicatoren bemoeilijken de interpretatie van de resultaten en evoluties.

Wetgeving en Beroepscompeten-tieprofiel – Duidelijk of dubbelzinnig ?

Met betrekking tot de functie-inhoud wordt in het KB van 26 april 2007 duidelijk de taken van het team voor ziekenhuishygiëne, en bijgevolg van de VPK ZHH, omschreven: 
1° ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met 
a) standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; 
b) isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; en 
c) surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen;

2° opzetten van een epidemiebeleid;

3° opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals 
a) het bouwen of verbouwen; 
b) de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; en 
c) de aankoop van materialen;

4° implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties, zoals de Hoge Gezondheidsraad; en

5° uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne

Het KB vermeldt ook duidelijk dat de VPK ZHH dient te beschikken over een gepaste opleiding van universitair niveau, met name een diploma van bachelor verpleegkunde aangevuld met een master in de verpleegkunde of een master in de volksgezondheid. Hierboven moet de VPK ZHH aantonen dat hij met goed gevolg een specifieke opleiding m.b.t. infectiepreventie gevolgd heeft. Met andere woorden rechtvaardigen deze opleidingsvereisten de positie van VPK ZHH als middenkader/zorgmanager.
In het KB van 26 april 2007 wordt de salarisschaal echter niet gespecificeerd, alleen de noodzakelijke training. In het advies m.b.t. de organisatie van de ziekenhuishygiëne van 10 november 2005 daarentegen wijst de heer Decoster erop dat het Federaal Platform Ziekenhuishygiëne een competitief salaris voor de VPK ZHH wil (niveau middenkader/zorgmanager). Evenzo benadrukt de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen dat de vergoeding voor VPK ZHH voldoende toereikend moet zijn vanwege de verantwoordelijkheid voor deze intellectuele functie, en zo dus een verloning als middenkader gerechtvaardigd is. Daarnaast voorziet het budget voor financiële middelen de mogelijkheid om de VPK ZHH als middenkader te verlonen. Ook in de omzendbrief van 19 juli 2007 m.b.t de erkeningsnormen en financiering van ziekenhuishygiëne beveelt Dhr. Decoster aan dat de VPK ZHH deel uit maakt van het verpleegkundig middenkader.
Op 21 augustus 2009 werd in de senaat een antwoord op een schriftelijke vraag nr. 4-4161 betreffende de verloning van de VPK ZHH geformuleerd. Daarbij wordt gesteld dat de waardering van de functie van VPK ZHH het ziekenhuis toekomt en zijn positie in de hiërarchische structuur een plaats in het verpleegkundig middenkader rechtvaardigt, gezien zijn uitgebreide opleiding en expertise. Er wordt ook meegedeeld dat deze positie de VPK ZHH het nodige ‘gewicht’ zou geven in zijn contacten met de verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, paramedici en artsen binnen het ziekenhuis.
Naast deze wettelijke bepalingen waarin duidelijk de inhoud en positie van de VPK ZHH aangegeven staat, werd in 2012 het Belgisch Beroepscompetentieprofiel voor VPK ZHH opgesteld en gevalideerd door de FOD Volksgezondheid, de Algemene Unie voor Verpleegkundigen in België (AUVB), de ABIHH en de WIN. Het profiel werd opgesteld conform het KB van 26 april 2007 en de European Core Curriculum for training of Infection Control Practitioners (2008) in samenwerking met elke verpleegkundige-ziekenhuishygiënist, geneesheer-ziekenhuishygiënist, voorzitter van het comité ziekenhuishygiëne, verpleegkundig directeur en medisch directeur in België (N=623). Het beroepscompetentieprofiel vermeldt duidelijk het doel van de functie, de situering in de organisatie, de resultaatsgebieden, de competenties en de functievereisten. Gezien een beroepscompetentieprofiel een dynamisch gegeven is, werd in de loop van 2017 het profiel door de ABIHH en de WIN gereviseerd conform de huidige evoluties en het ECDC technical document ‘Core competencies for infection control and hospital hygiene professionals in the European Union’ (2013). Het reviseerde profiel kan bij beide organisaties opgevraagd worden.
Ondanks de duidelijke informatie m.b.t. de inhoud en vereisten van de functie van VPK ZHH door de Wetgever en het Beroepscompetentieprofiel stellen we vast dat bij het opstellen van de IFIC-functiekaart van VPK ZHH hiermee geen rekening werd gehouden. Evenmin werd de functiekaart gevalideerd door de functiehouders waardoor de aftoetsing met het werkveld of de praktijk ontbreekt.

Realiteit van het werkveld  

In het najaar van 2017 organiseerden de ABIHH en de WIN een nationale enquête m.b.t. het statuut van de VPK ZHH. Daarbij werden alle VPK ZHH in België aangeschreven met een uitnodiging te participeren aan een bevraging m.b.t. hun huidige rol en positie in het ziekenhuis. In het totaal participeerden 125 VPK ZHH aan de enquête wat neer komt op een representativiteit van 55,8%. Op ziekenhuisniveau waren 84 van de 117 Algemene Ziekenhuizen (AZ) (72,0%) en 11 van de 60 Psychiatrische Ziekenhuizen (PZ) (18,3%) vertegenwoordigd.

Grafiek 1 : Aantal deelnemers per provincie (Abs. Freq.)

Grafiek 2: Percentuele verdeling deelnemers volgens type ziekenhuis (%)

Deze vaststelling komt perfect overeen met de conclusie van het ‘Mission Report – ECDC Country visit to Belgium to discuss antimicrobial resitance issues’ van de European Centers of Disease Control (ECDC). Op pagina 17 van het rapport wordt duidelijk vermeld dat het aantal FTE VPK ZHH veel te laag is in vergelijking met de gangbare norm. Het aantal FTE dient herzien en uitgebreid te worden zodat alle noodzakelijke taken (cfr. ECDC technical document ‘Core competencies for infection control and hospital hygiene professionals in the European Union’ (2013)) uitgevoerd kunnen worden.
Wettelijk wordt in België volgens KB 19/06/2007 het aantal FTE VPK ZHH berekend aan de hand van een formule,nl. Bi x C/1.000 (waarbij Bi = ‘aantal verantwoorde bedden vastgesteld overeenkomstig bijlage 3 van dit besluit voor de betrokken dienst op 1 juli van het dienstjaar’ en C = coëfficiënt per dienst) met een minimum van 1 FTE per 150 bedden (cfr. pag. 7 Omzendbrief C. Decoster 19/07/2007) of 0,66 FTE per 100 bedden. Echter zien we in de praktijk dat nog steeds de norm van 1 FTE VPK ZHH per 250 bedden gehanteerd wordt. Deze norm is gebaseerd op de SENIC-studie uit de jaren ’70 en beantwoordt niet meer aan de huidige context. Op basis van de publicatie van Van den Broek PJ et al. (2007) en naar het voorbeeld van Nederland wordt door de ABIHH en de WIN voorgesteld om 1 FTE VPK-ZHH per 5000 opnames (hospitalisaties + dagopnames) te hanteren. Zo moet het mogelijk worden voor de VPK ZHH om meer voeling te hebben met de werkvloer en meer projecten m.b.t. Ziekenhuishygiëne/Infectiepreventie te organiseren en op te volgen.
Met betrekking tot het al of niet behoren tot het verpleegkundig middenkader stellen we vast dat 73% van de VPK ZHH in de AZ  hiervan deel uitmaakt. In de PZ is dat 64%. In AZ is er een minimaal verschil in het percentage dat deel uitmaakt van het verpleegkundig middenkader tussen ziekenhuizen met 1 VPK ZHH en ziekenhuizen met >1 VPK ZHH, nl. resp. 76,9% en 71%. In AZ en PZ werken de VPK ZHH respectievelijk 43% en 100% deeltijds. Van de deeltijds werkende VPK ZHH in alle AZ combineert 65,22% hun functie als VPK ZHH (gemiddeld 0,49 FTE) met een andere functie (gemiddeld 0,47 FTE – 41% Zorgmanager, 17% Verpleegkundige, 10% Stafmedewerker). Bij voltijds werkende VPK ZHH in AZ combineert 32,26% hun functie als VPK ZHH (gemiddeld 0,99 FTE) met een andere functie (gemiddeld 0,27 FTE – 65% Zorgmanager, 15% Wondverpleegkundige, 10% Stafmedewerker). In AZ met 1 VPK ZHH werkt 74,36% voltijds waarvan 48,28% de functie van VPK ZHH combineert met een andere functie.
In de PZ combineert 91% van de VPK ZHH hun functie als VPK ZHH (gemiddeld 0,5 FTE) met een andere functie (gemiddeld 0,85 FTE – 40% Verpleegkundige, 20% Zorgmanager, 20% Hoofdverpleegkundige).
Van alle VPK ZHH vervullen 38% in AZ en 18% in PZ een telefonische wachtpermanentie voor ziekenhuishygiëne
De activiteiten of resultaatsdomeinen van VPK ZHH in de praktijk stemmen in belangrijke mate overeen met deze geformuleerd in het Belgisch Beroepscompetentieprofiel. In de AZ is deze match groter dan in PZ waarbij het nauw samenwerken met het verpleegkundig middenkader, de dagelijkse coördinatie van het IP-beleid, het aanspreekpunt m.b.t. IP-beleid en het aansturen van referenten IP beduidend lager scoren.
Van alle VPK ZHH is in slechts 78,15% de directie nursing de hierarchisch meerdere. Dit in tegenstelling tot de wet. Bij de overige 21,85% is dat een zorgmanager (9,24%), een andere (Directeur Kwaliteit & Patiëntveiligheid, Medisch Directeur, Klinisch Bioloog, Adj. Directeur Nursing) (8,40%) en de Geneesheer-Ziekenhuishygiënist (4,20%). 
Met betrekking tot de verloning worden 53,16% van de VPK ZHH werkzaam in privé ziekenhuizen verloond volgens barema 1.80. Voor de resterende 46,84% wordt 15,19% aan een hoger en 31,65% aan een lager barema verloond. Voor de VPK ZHH werkzaam in openbare ziekenhuizen wordt 35,71% verloond aan barema B6 en 32,15% aan barema A1. Voor de resterende 32,14% wordt 7,14% aan een hoger en 25,00% aan een lager barema verloond. Het verloond worden aan een hoger barema is niet gelinkt met een combinatie van de functie zorgmanager.
Wat betreft maandelijkse premies ontvangt 41,74% van alle VPK ZHH een functietoeslag, 33,91% een functiecomplement en 13,04% een andere premie. Deze premies zijn niet gelinkt met de combinatie van de functie zorgmanager.
Er zijn duidelijke verschillen tussen AZ en PZ, waarbij de VPK ZHH in PZ beduidend lager verloond worden dan hun collega’s in AZ. Daarentegen zien we dat in PZ meer VPK ZHH een maandelijkse premie ontvangen dan hun collega’s in AZ. 
Van alle VPK ZHH heeft 75,63% een basisopleiding Ba+Ma gevolgd. De overige 24,37% heeft een Ba-diploma (14,29%) of een Ba-diploma + BaNaBa Zorgmanagement (10,08%). 96,61% volgde een bijkomende gespecialiseerde opleiding m.b.t. ziekenhuishygiëne, waarvan 65,25% in een min. 1-jarige afzonderlijke opleiding (ULG/UCL/ULB, NVKVV,…), 15,25% keuzevakken na Master-opleiding (KUL), 16,10% keuzevakken tijdens Master-opleiding (KUL).
Ook hier zijn er duidelijke verschillen tussen AZ en PZ, waarbij de VPK ZHH in AZ hoger opgeleid zijn dan hun collega’s in PZ. 
Van de VPK ZHH in AZ zien we dat 45,05% geen collega VPK ZHH heeft, terwijl in PZ alle VPK ZHH geen collega hebben. Deze die een collega VPK ZHH hebben overleggen min. 1x per dag. Het grootste percentage van de VPK ZHH in AZ  overlegt wekelijks met de Geneesheer-Ziekenhuishygiënist (54,33%), en in PZ is dit 1x per trimester (45,45%). Projectmedewerkers ziekenhuishygiëne zijn meer werkzaam in PZ (54,55%) dan in AZ (21,10%). Een statisticus, informaticus, datamanager, epidemioloog en administratief medewerker maken slechts in uitzonderlijke gevallen deel uit van het team ziekenhuishygiëne. In 21,52% van de AZ maakt een laborant deel uit van het team ziekenhuishygiëne, en in 27,85% is een infectioloog lid van het team ziekenhuishygiëne. In PZ is dit 0%.
Met betrekking tot participatie van VPK ZHH aan vergaderingen zien we dat 92,52% in AZ en 90,91% in PZ altijd participeert aan de vergadering van het team ziekenhuishygiëne. De participatiegraad aan de vergaderingen van het middenkader, de hoofdverpleegkundigen, de referentiepersonen ziekenhuishygiëne, projectwerkgroepen (HACCP, linnen, afval, bouwen,…) en het Medisch Materialen Comité varieert tussen AZ en PZ, waarbij deze het grootst is in AZ. In PZ is de participatiegraad van VPK ZHH aan de vergadering van de Antibioticabeleidsgroep groter in vgl. met de VPK ZHH werkzaam in AZ (resp. 27,27% vs 20,56%). De actieve participatie van VPK ZHH uit AZ aan externe vergaderingen met WZC is vrij beperkt, nl. 11,22%. Met betrekking tot externe vergaderingen met psychiatrische instellingen is de actieve participatie van VPK ZHH uit PZ 63,63%. Voor VPK ZHH uit AZ is dit 8,41%. Het extern overleg van VPK ZHH uit AZ met thuiszorgdiensten is momenteel nog beperkt, nl. 2,8%. Het aantal VPK ZHH uit AZ dat actief participeert aan het Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne is 79,44%, bij PZ is dat 63,64%.  Verder participeert 42,99% van de VPK ZHH in AZ en 18,18% in PZ actief aan vergaderingen van de beroepsorganisaties ABIHH en WIN, en zijn 14,95% van de VPK ZHH in AZ en 9,09% in PZ betrokken bij het opstellen van de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad.
In de AZ zijn er gemiddeld 6,65 referentieverpleegkundigen en 1,14 referenten per 100 bedden. Deze referentiepersonen worden gemiddeld 2,05u per maand vrijgesteld voor hun rol als referentiepersoon (1,37u + 0,68u overleg per maand). In PZ zijn er gemiddeld 1,96 referentieverpleegkundigen en 0,48 referenten per 100 bedden. De referentiepersonen in PZ worden gemiddeld 1,80u per maand vrijgesteld voor hun rol als referentiepersoon (1,36u + 0,44u overleg per maand). Met andere woorden is de vrijstelling voor hun rol op de afdeling gelijk in AZ en PZ, maar in AZ komen ze gemiddeld 1x per jaar meer samen dan in PZ (resp. 4,37 versus 3,27).
Op basis van de resultaten van deze enquête kunnen we concluderen dat de huidige IFIC-functiekaart van VPK ZHH niet conform de huidige realiteit van het werkveld is. Met andere woorden hebben het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne, de ABIHH en de WIN alle redenen om te reageren en niet akkoord te zijn met de huidige IFIC-functiekaart van VPK ZHH. 

Ondernomen acties

Als belanghebbende organisaties hebben wij de nieuwe IFIC functiewijzer en functiebeschrijving  van VPK ZHH (code 6162) doorgenomen en besproken. Vervolgens werden deze afgetoetst a.d.h.v. bovenstaande wettelijke en officiële documenten, en de gegevens vanuit de bevraging van het werkveld. Op basis van deze elementen werd een brief opgesteld en overgemaakt naar de IFIC en onze minister van Volksgezondheid, Mevr. Maggie De Block, waarin duidelijk vermeld wordt dat wij niet akkoord gaan met de inhoud van de huidige IFIC functiebeschrijving en opdeling van VPK ZHH in functiecategorie “17” op basis van bovenstaande argumenten m.b.t. het juridisch statuut, het actiedomein en de functie-inhoud van de VPK ZHH. Daarbij werd een voorstel tot aanpassing van het algemene doel, de activiteiten, de taken, de criteria en de classificatie in categorie “19” toegevoegd. Ondanks alle ondernomen stappen was het antwoord van de IFIC van 15 mei 2018 «beleefd» maar ontoereikend. De classificatie hangt af van het paritair comité en de classificatie hangt niet af van de positionering in het organigram, noch van de financiering, maar van de inhoud van de functie. Ook de AUVB heeft gereageerd op deze IFIC functieclassificatie, die uiteraard niet alleen de VPK ZHH betreft, de welke leidde tot de nodige interpellaties in de Kamer op 05/06/2018.

De reactie van Mevr. Maggie De Block was dat de IFIC-functieclassificatie geen vaststaand systeem is, maar iets dat evolueert. In de herfst van 2018 beloofde ze een intensieve onderhoudsfase waarbij de ontbrekende functies toegevoegd en de huidige profielen geüpdatet zullen worden. Hierbij zal bijzondere aandacht worden besteed aan de inbreng van de mensen in het veld, via de sociale partners en de vzw IFIC. De opmerkingen die werden overgemaakt aan het FOD Volksgezondheid zullen ook door hen aan de IFIC overgemaakt worden. Met andere woorden zijn we in blijde verwachting van een uitnodiging i.f.v. de aanpassing van het huidige profiel van VPK ZHH, maar er werd door Mevr. Maggie De Block ook meegedeeld dat “Wij kunnen de sociale partners namelijk niet opdragen wie zij moeten opnemen in het overleg. Ik kan alleen de intermediaire figuur spelen en dat doe ik dan ook, door de beroepsorganisaties en de vzw IFIC samen rond de tafel te brengen. De beroepsorganisaties van verpleegkundigen willen duidelijk een stap verdergaan en deel uitmaken van het sociaal overleg, maar daar kan ik niet voor zorgen, daar moeten zij zelf de grootste pleitbezorger van zijn.” Hopelijk wordt er op onze uitnodiging ingegaan. 

Ondertussen werd op 07/09/2018 het KB van 17/08/18 gepubliceerd, waarbij de collectieve arbeidsovereenkomst van 11 december 2017, gesloten in het Paritair Comité voor de gezondheidsinrichtingen en -diensten, betreffende de invoering van een nieuw loonmodel voor de federale gezondheidsdiensten, algemeen verbindend wordt verklaard.

Daarnaast werden door de ABIHH en de WIN ten aanzien van elke individuele VPK ZHH een informatiebundel met alle nodige informatie en documentatie bezorgd. Deze werd samen met een voorbeeldbrief voor het aantekenen van intern en extern beroep naar elke VPK ZHH in Vlaanderen, regio Brussel en Wallonië verstuurd. Op deze manier werd elke VPK ZHH geïnformeerd over de huidige situatie en kreeg hij/zij alle documentatie en argumenten voor het al of niet aantekenen van intern en extern beroep tegen de huidige IFIC functiebeschrijving. Natuurlijk ligt de keuze en de verantwoordelijkheid bij elke individuele VPK ZHH of hij/zij al of niet akkoord gaat met de huidige IFIC functiebeschrijving en verloning. De doelstelling is massaal te reageren tegen de huidige functiebeschrijving zodat onze stem uniform klinkt en de kans op overleg met IFIC toeneemt. Met andere woorden ligt hierbij de toekomst en professionalisering van het beroep van VPK ZHH in de handen van elke individuele VPK ZHH. 

Conclusie

Is het spel gespeeld? … Niets doen is, was en zal geen oplossing zijn. Daarom hebben onze beroepsorganisaties voor VPK ZHH de krachten gebundeld en onze leden geïnformeerd over bestaande (interne-externe) oplossingen gezien de voorgestelde nieuwe IFIC functiebeschrijving niet overeenstemt met de realiteit van het werkveld. Daarnaast zullen onze nieuwe toekomstige collega VPK ZHH 4 jaar moeten studeren om hun Bacherlordiploma, 2 tot 3 jaar om hun Masterdiploma en 1 jaar om hun certificaat/getuigschrift in de ziekenhuishygiëne te behalen. Het nieuwe functiemodel voor de verpleegkundige zorg van de toekomst van het FOD Volksgezondheid positioneert de VPK ZHH reeds op het niveau van Advanced Practice Nursing (Niveau 7).
Onze grootste schrik in dat dossier is dat er niets aan de huidige IFIC functiebeschrijving van VPK ZHH zal wijzigen. Met als gevolg dat het huidige voorgestelde IFIC statuut van VPK ZHH én het vereiste niveau van opleiding en verantwoordelijkheden zal leiden tot een tekort aan VPK ZHH in de toekomst. In dat geval zal het de regel van vraag en aanbod zijn … Of zal men om dit te voorkomen het niveau van VPK ZHH verlagen tot dat van niveau 6, waarbij door aanpassing van de wet geen Master meer noodzakelijk zal zijn? Wij, als beroepsorganisaties voor VPK ZHH, kunnen dit niet aanvaarden en zullen ons hier tegen verzetten. Maar… natuurlijk als beroepsorganisaties kunnen wij dat niet alleen. Daarom hebben we ook van elk van jullie, elk team voor ziekenhuishygiëne, zowel VPK ZHH als GH ZHH, de steun nodig om dit te voorkomen. En dit in het belang van de professionalisering van het beroep van VPK ZHH én de veilige en kwalitatieve zorg aan elke patiënt verzorgd in onze Belgische zorginstellingen. Met andere woorden ligt de verantwoordelijkheid bij elk team ziekenhuishygiëne van België om zich te positioneren en hun directie te overtuigen.

Last minute 

In februari 2019, informeerde IFIC ons dat onze verenigingen, evenals de voorzitter van het Federale Platform voor Ziekenhuis Hygiëne, de komende weken auditie zullen krijgen om onze argumenten voor de classificatie van de Verpleegkundige Ziekenhuishygiënist op  niveau 19 voor te stellen. Wait and see..

Referenties

• Braekeveld P. & Barbier C. (2014). Het project ‘Belgisch Beroepscompetentieprofiel voor de Verpleegkundige-Ziekenhuishygiënist. Noso-Info, v o l . XVIII, nr 2 , 2-5.
• Braekeveld P., Claeys K. & Demey G. (2014). Referentieverpleegkundige Ziekenhuishygiëne: Van actuele tendens binnen het werkveld tot innovatieve opleiding. Noso-Info, v o l . XVIII, nr 2 , 6-10.
• European Centre for Disease Prevention and Control (2018). Mission Report – ECDC country visit to Belgium to discuss antimicrobial resistance issues. Stockholm: ECDC.
• European Centre for Disease Prevention and Control (2013). Technical Document – Core competencies for infection control and hospital hygiene professionals in the European Union. Stockholm: ECDC.
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2007). Koninklijk besluit van 26 april 2007 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. Belgisch Staatsblad, 07/06/2007, 30947-30950.
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2007). Koninklijk besluit van 19 juni 2007 tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen. Belgisch Staatsblad, 28/06/2007, 35435-35450.
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2007). Nota van 19 juli 2007 van Christiaan Decoster betreffende het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007. Geraadpleegd op 18/02/2019 via https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/documents/belgische_commissie_voor_de_coordinatie_van_het_antibioticabeleid/15174562.pdf
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu : Boekhouding van de Ziekenhuizen. (2017). Algemeen overzicht gegevens ziekenhuizen 2016. Brussel: FOD.
• Improving Patient Safety in Europe (2008). European Core Curriculum for training for Infection Control Practitioners. Lyon: IPSE.
• Morrison J. (2004). Development of a resource model for infection prevention and control programs in acute, long term, and home care settings: conference proceedings of the Infection Prevention and Control Alliance. American Journal of Infection Control, February, 32(1):2-6.
• O’Boyle C, Jackson M. & .Henly S.J. (2002). Staffing requirements for infection control programs in US health care facilities: Delphi project. American Journal of Infection Control, Volume 30, Issue 6, October, 321-333.
• van den Broek P.J., Kluytmans J.A.J.W., Ummels L.C., Voss A. & Vandenbroucke-Grauls  C.M.J.E. (2007). How many infection control staff do we need in hospitals? Journal of Hospital Infection, Volume 65, Issue 2, February, Pages 108-111.
• Velghe Y. (2014). La formation des référents en hygiène hospitalière  au CHU Brugmann – Mise en place d’une démarche ou d’un levier de changement ? Noso-Info, v o l . XVIII, nr 2 , 11-17.
• WIN, ABIHH, AUVB, FOD Volksgezondheid en Okc (2017). Belgisch beroepscompetentieprofiel Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist – Revisie versie 2012. Brussel.
• Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2018). KWALITEITSINDICATOREN VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE IN ACUTE ZIEKENHUIZEN – Jaarrapport 2017- Data 2016. Brussel: WIV-ISP.

Inleiding.

Het project “kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen” kreeg eind 2011 vorm in België (1). Voor resp. de jaren 2013, 2015 en 2016 werden door de ziekenhuizen data verstrekt binnen de “historische” indicatorenset (2,3). Deze set omvatte 3 domeinen telkens met een puntentoekenning: organisatie (max. 6 punten); middelen (max. 7 punten), acties (max. 21 punten). Een lastenboek moet een eenduidige interpretatie en gegevensverstrekking toelaten. De indicatorenset  werd door het federaal platform ziekenhuishygiëne, de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) aangepast en uitgebreid in 2017 (4). Veel communicatie naar de ziekenhuizen omtrent het aanleveren van data volgens de “vernieuwde” indicatorenset gebeurde er evenwel niet. De nieuwe set omvat nog steeds de 3 domeinen, echter met gewijzigde en in tijd variabele puntentoekenning. Max 100 punten zijn te behalen: organisatie (10 punten); middelen (9 punten), acties (79 punten) + (hand)alcoholverbruik (2 punten). Een hele resem procesaudits worden specifiek benoemd onder “acties” en krijgen binnen de lopende 3 jaren een toenemend gewicht in de puntentoekenning. De puntentoekenning voor procedures/beleid krijgt binnen de lopende 3 jaren dan weer een afnemend gewicht. 

De bewering dat de vernieuwde set federale kwaliteitsindicatoren er gekomen is op vraag van het werkveld klopt niet. Binnen Vlaanderen kent de auteur geen teams ziekenhuishygiëne die vragende partij waren. Het hele project is het product van een aantal enkelingen binnen het federaal platform ziekenhuishygiëne die menen dat dit een gepast instrument is om het infectiepreventiebeleid binnen de Belgische ziekenhuizen te sturen. Heel snel werd de zogenaamde vraag van de sector ook vertaald in een “betalende verplichting” (5). In wat volgt worden een aantal kritische bedenkingen geplaatst bij het hele project.

Doelstellingen helder?

De historische set (geldig van 2013 tot 2016) omvatte 3 doelstellingen (2):
– evaluatie van het algemeen impact van het ziekenhuishygiënebeleid op nationaal niveau om politieke besluitvormers een algemeen beeld te geven van ziekenhuishygiëne en de trends in de loop van de tijd;
– beoordeling van de kwaliteit van ziekenhuishygiëne in elk ziekenhuis (accountability), wat inhoudt dat de indicatoren per ziekenhuis publiek worden gemaakt met uitzondering van de resultaatsindicatoren;
– kwaliteit op lokaal niveau helpen verbeteren door ziekenhuizen aan te sporen hun acties en resultaten te meten en te verbeteren.

De vernieuwde set (geldig vanaf 2017) omvat 4 doelstellingen (4):
– kwaliteit verbeteren van de programma’s voor preventie zorginfecties in acute zorginstellingen en dit door te helpen in prioritering;
– identificatie van methodologische verbeterpunten & delen met partners (lees federaal platform voor ziekenhuishygiëne);
– verbeteren van hulpmiddelen voor preventie/surveillance;- geaggregeerde gegevens (indien relevant) aanbieden aan volksgezondheidsautoriteiten;
– Informatie over de organisatie van de strijd tegen zorginfecties aanbieden aan het grote publiek.

Bovenstaande doelstellingen zijn erg wollig opgesteld en helemaal niet SMART gedefinieerd. De vraag is bovendien of deze doelstellingen überhaupt gehaald kunnen worden met de actuele/toekomstige invulling van indicatoren.  Het was Johan Cruijff die ooit zei “Ik heb een vreselijke hekel aan iemand die beweegt, maar niet weet waar naartoe”.    

Wat is bereikt in de periode 2013-2016?

In de periode van de historische indicatorenset werd een stijging van performante scores voor de indicatorencategorieën ‘organisatie’, ‘middelen’ en ‘actie’ in een tijdspanne van 3 jaar opgemerkt. Het strategisch plan ziekenhuishygiëne is frequenter geïntegreerd in het algemeen strategisch plan van de ziekenhuizen. Er zijn meer ziekenhuizen met min. 1 referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne per afdeling. Er gebeuren meer surveillances van infecties op intensieve zorgen en postoperatieve wondinfecties (POWI’s). Meer lokale procesaudits worden toegepast (o.a. m.b.t. handhygiëne, centrale lijnen, kunstmatige beademing, urinaire sondes, POWI). De incidentie van nosocomiale MRSA-infecties daalt. De compliantie van handhygiëne op IZ-eenheden stijgt. Er is geen significante daling in incidentie Central Line Associated BloodStream Infections (CLABSI’s) in Vlaanderen, maar wel in België.

Bovenstaande vooruitgang op het terrein kan bezwaarlijk toegeschreven worden aan het project federale kwaliteitsindicatoren, maar veeleer aan andere factoren. Zo is er de massale keuze voor ziekenhuisaccreditatie in de Vlaamse ziekenhuizen met bijhorende interne en externe audits. De dalende trend van de incidentie van nosocomiale MRSA-infecties is reeds ingezet sinds 2004 (lang vóór er sprake was van het kwaliteitsindicatorenproject) en de stijgende handhygiënecompliantie is in hoofdzaak te wijten aan de opeenvolgende federale campagnes handhygiëne vanaf 2005.

De vraag die überhaupt gesteld dient te worden is of (semi)publieke rapportering van outcome- of procesindicatoren ons helpt om PCI-kwaliteit (Prevention and Control of Infections) te verbeteren? Figuur 1 toont de bevindingen van Haustein et al.  (6) Niet alleen is er nauwelijks aantoonbare evidentie voor de meerwaarde van publieke rapportering, er zijn ook een hele resem ongewenste neveneffecten. O.a. bestaat er een groot risico op foute interpretatie door het grote publiek (patiënten) en de media. Ook is de kans reëel dat data gemanipuleerd worden door rapporterende instellingen. 

Figuur 1 (naar Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481). 

Maatschappelijke verantwoording? Ja!

Er is niks mis met het toezien of de middelen die de maatschappij aanreikt voor de preventie van zorginfecties goed worden besteed. Een maatschappelijke verantwoording afleggen is dan ook een redelijke eis. Anno 2018 zitten alle acute Vlaamse ziekenhuizen vrijwillig in een accreditatietraject. Hiervan opteren 23 ziekenhuizen voor JCI (7 nog niet geaccrediteerd), 32 ziekenhuizen gaan voor NIAZ Qmentum (8 nog geaccrediteerd) (7). De kost van een initiële accreditatie bedraagt 0,6% van de totale operationele kost/jaar (een vervolgaccreditatie is goed voor 0,1% van de totale operationele kost/jaar). Een algemeen ziekenhuis in Vlaanderen investeert gemiddeld 1.509.000 euro voor het behalen van een accreditatielabel. Uitgedrukt per bed is dit gemiddeld 3125 euro. De kost is afhankelijk van de organisatie grootte. De Vlaamse ziekenhuissector heeft in zijn geheel 90 miljoen euro geïnvesteerd in accreditatie, tot heden volledig gedragen door de ziekenhuizen! Ondanks de soms moeilijke financiële situatie (MAHA analyse), blijft de sector inzetten op kwaliteit en wordt zeer duidelijk verantwoordelijkheid opgenomen (8). Ziekenhuisaccreditering betekent externe toetsing van internationaal aanvaarde normensets door peers op de werkvloer. Zij bepalen of “het huis op orde is” en dit met een frequentie van om de 3 jaar (JCI) of 4 jaar (NIAZ Qmentum). 

De actueel geldende “JCI standards for hospitals 6th edition” omvat 77 meetpunten (resp. handhygiëne International Patient Safety Goal nr.5 & PCI), 6 meetpunten (COP 3 & SQE 8.2/SQE 8.2.1) (9). De huidige NIAZ Qmentum International (KZi3.1) norm omvat 105 meetpunten (infectiepreventie-bestrijding), 117 meetpunten (reiniging & sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen) en 11 specifieke meetpunten m.b.t. “opwerking” endoscopische apparaten (10,11).

Zoals figuur 2 aantoont maakt een JCI-of NIAZ Qmentum ziekenhuisaccreditering het gebruik van een federale kwaliteitsindicatorenset, deels gebaseerd op het Franse ICALIN2 ontwikkeld door het HAS (Haute Autorité de Santé – accreditatieorgaan in Frankrijk), overbodig (12). 

Fig.2. Overzicht vernieuwde federale kwaliteitsindicatoren en mate waarin die gedekt zijn door resp. JCI of NIAZ Qmentum.

Sceptici kunnen de bedenking maken of ziekenhuisaccreditatie inderdaad leidt tot betere patiënt outcomes. De waarheid gebiedt te bekennen dat de relatie tussen accreditering en kwaliteit van patiëntenzorg heel moeilijk wetenschappelijk te onderzoeken en te onderbouwen valt. Bij ziekenhuizen die actief bezig zijn met het traject naar accreditatie, vertoont drie vierden van de gemeten kwaliteitsindicatoren een positieve tendens. Drie jaar na de accreditatie liggen de prestaties nog altijd aanzienlijk hoger dan vóór de start van het accreditatietraject (13). Deze tendens wordt mooi geïllustreerd in onderstaande figuur 3.

Fig 3. Impact ziekenhuisaccreditering naar Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures: an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137

Zeker is dat de accreditering berust op externe toetsing door onafhankelijke deskundigen. Op de aangeleverde federale kwaliteitsindicatoren vindt geen enkele externe controle plaats op de correctheid van de gegevens.  

Wordt de patiënt er beter van?

Noch met de verplichte registratie van kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne, noch met  de huidige bestaande “public reporting tools” (www.zorgkwaliteit.be, www.ubentingoedehanden.be) wordt de patiënt o.i. geholpen aan betere zorg. Wel deels met ziekenhuisaccreditatie en deels met gerichte overheidsinitiatieven waarbij op het terrein themagerichte evidence based eisenkaders worden afgetoetst. Een mooi en inspirerend parcours kan neergelegd worden door onze Noorderburen (14-18). Reeds 2 decennia besteedt de Inspectie Gezondheidszorg (het vroegere IGZ nu IGJ) aandacht aan kwaliteitsborging bij reiniging/desinfectie van flexibele endoscopen in Nederlandse ziekenhuizen. Een door alle beroepsgroepen gedragen landelijke veldnorm (SFERD-richtlijn), sterke themagerichte inspecties van IGZ en de sterke focus van het NIAZ op de “opwerking” van endoscopische apparaten zorgden ervoor dat dit kritisch proces op orde is. Een situatie die tot op vandaag nog niet geldt voor alle ziekenhuizen in België en Vlaanderen. 

In 2016 startte IGZ met het zogenaamde TIP-project (19) (Toetsingskader InfectiePreventie, vertrekkend vanuit de reëel bestaande Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) problematiek). Door inspecties consequent in Nederlandse ziekenhuizen uit te voeren en niet los te laten bij vastgestelde non-conformiteiten, heeft ook dit geleid tot aantoonbare betere praktijkvoering in de Nederlandse ziekenhuizen (o.a. m.b.t. schoonmaak, reiniging en desinfectie, bijkomende voorzorgsmaatregelen, antibioticagebruik en MRSA/BRMO risico-inventarisatie bij opname gedocumenteerd in het patiëntendossier). 

Vlaanderen heeft op dit ogenblik enkele hygiëne items geïncludeerd in resp. het eisenkader voor het chirurgisch en internistisch zorgtraject (20-21). Een goed initiatief, maar het verder ontwikkelen van een afzonderlijk uitgebreid en algemeen eisenkader “zorginfecties” is minder zinvol, want dit biedt geen meerwaarde t.o.v. reeds bestaande accreditatienormen m.b.t. infectiecontrole en-preventie.

Worden de zorgverlener en de teams ziekenhuishygiëne er beter van?

Terwijl het Federale platform Ziekenhuishygiëne energie stopt in een vernieuwd en overbodig (?) project “kwaliteitsindicatoren ziekenhuishygiëne” worden de ziekenhuizen onvoldoende ondersteund om te voldoen aan internationale accreditatienormen. Een analyse van de verzamelde surveillancedata bij de jaarlijkse risico-inventarisatie, voorafgaand aan de bepaling van jaardoelen van het infectiepreventieprogramma, wordt gehypothekeerd door (anno maart 2018) het ontbreken van een hele resem nationale feedbackrapporten (rapport met nationale resultaten van de 7de Nationale Campagne Handhygiëne 2016-2017; rapport m.b.t. surveillance van bloedstroominfecties gegevens 2017; rapport m.b.t. surveillance van antibioticaresistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen (MRSA, VRE, ESBL+, CPE+, MR-A. baumannii, P. aeruginosa) gegevens 2016-2017). Nochtans stelt KB 08/01/2015  artikel 5 §2 dat het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid “ieder ziekenhuis een feedback bezorgt met de analyse van de individuele gegevens en de nationale gegevens”. Het gevoel leeft dat steeds maar data moeten aangeleverd, maar dat steeds minder feedbackdata terugstromen naar de instellingen.

Conclusie

In Nederland is er momenteel verzet tegen onnodige regels in de zorg, met name waar ze het gevolg zijn van basaal wantrouwen. Kwaliteitsindicatoren moeten ter discussie staan en getoetst worden op hun doelmatigheid. We nodigen het federaal platform ziekenhuishygiëne en BAPCOC uit om meer gebruik te maken van onderstaande trechter van verdunning.

Fig.4 Trechter van verdunning (zie: www.ordz.nl)

De Vlaamse ziekenhuizen kozen vrijwillig massaal voor accreditatie door een onafhankelijke externe organisatie (JCI of NIAZ Qmentum). Via tracers kijken auditoren naar de manier waarop professionals hun werk doen o.a. met een uitgebreide focus op hygiëne/infectiepreventie. Wie aantoonbare kwaliteit aflevert voor deze instanties behoeft geen administratielast en regeldruk van overheidswege. Accreditatie is voor geen enkel Vlaams ziekenhuis een doel op zich. Het is enkel een tool, een instrument voor goede zorg.  “Optimism is a moral duty”. Hoewel België een liberale minister van volksgezondheid heeft, lijkt er in de praktijk niet te veel vertrouwen te bestaan in “vrijheid van denken en doen” van zorginstellingen, noch in hun intrinsieke wil om veilige en kwaliteitsvolle zorg af te leveren. 

Bibliografie

(1) Viseur (N.), Lambert (M), Rapport kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne, IPH/Epi Reports nb:2011-22, 07/10/2013-vs3, 43pp.
(2) Lambert (M.), Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen: jaarrapport data 2015, september 2016.
(3) Duysburgh (E.) et al., Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen: jaarrapport data 2016, november 2017. 
(4) Kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen. Lastenboek: definities, instructies voor het invullen en bewijselementen, verzameling 2018 (gegevens 2017), Federaal platform ziekenhuishygiëne (BAPCOC) en het WIV, 18 april 2017, 31 pp.
(5) KB 8 januari 2015 tot wijziging van het KB van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget financiële middelen van de ziekenhuizen, artikel 5 §2 (BS 27/01/2015) 
(6) Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481
(7) Info geldig op 19/03/2018 bekomen door zorgnet ICURO.
(8) Ally (A.), Accreditatie in ziekenhuizen vanuit financieel oogpunt: literatuurstudie en empirisch onderzoek naar de kostprijs van accreditatie in Vlaamse ziekenhuizen, Masterproef Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Ugent, 2016-2017.
(9) Joint Commission International Accreditation Standard for hospitals, 6th edition, 2017.
(10) Infectiepreventie en –bestrijding, normen NIAZ Qmentum International KZi 3.1, 2017.
(11) Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen, normen NIAZ  Qmentum International KZi 3.1,2017. 
(12) https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/qualite/les-indicateurs/indicateurs-in/article/indicateur-des-activites-de-lutte-contre-infections-nosocomiales-icalin-2
(13) Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures: an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137.
(14) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Gesteriliseerde medische hulpmiddelen in algemene en academische ziekenhuizen, een overzicht van 10 jaar inspectiebezoeken. Rijswijk, december 1996.
(15) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Reiniging en desinfectie van scopen te flexibel. April 2000.
(16) Follow-up onderzoek scopendesinfectie; Kwaliteit van reiniging en desinfectie van scopen nog onvoldoende verbeterd. Juni 2004.
(17) Beleidsrapport desinfectie van flexibele endoscopen met lumen, Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Zorginspectie, juli 2017.
(18) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Infectiepreventie in ziekenhuizen kan echt nog beter, Utrecht, mei 2016. 
(19) https://www.igj.nl/documenten/toetsingskaders/2017/03/20/toezichtkader-infectiepreventie-tip3
(20) Eisenkader chirurgisch zorgtraject: https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-chirurgische-pati%C3%ABnt
(21) Eisenkader internistisch zorgtraject: https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-internistische-pati%C3%ABnt

Richardson M, Rautemaa-Richardson R.

Exposure to Aspergillus in Home and Healthcare Facilities’ Water Environments: Focus on Biofilms.

Microorganisms. 2019 Jan 5;7(1).

Abstract
Aspergillus conida are ubiquitous in the environment, including freshwater, water for bathing, and in drinking water. Vulnerable patients and those suffering from allergic diseases are susceptible to aspergillosis. Avoidance of Aspergillus is of paramount importance. Potential outbreaks of aspergillosis in hospital facilities have been described where the water supply has been implicated. Little is known regarding the risk of exposure to Aspergillus in water. How does Aspergillus survive in water? This review explores the biofilm state of Aspergillus growth based on recent literature and suggests that biofilms are responsible for the persistence of Aspergillus in domestic and healthcare facilities’ water supplies.

Abdolrasouli A, Petrou MA, Park H, Rhodes JL, Rawson TM, Moore LSP, Donaldson H, Holmes AH, Fisher MC, Armstrong-James D. 

Surveillance for Azole-Resistant Aspergillus fumigatus in a Centralized Diagnostic Mycology Service, London, United Kingdom, 1998-2017.

Front Microbiol. 2018 Sep 20;9:2234.  

Abstract
Background/Objectives: Aspergillus fumigatus is the leading cause of invasive aspergillosis. Treatment is hindered by the emergence of resistance to triazole antimycotic agents. Here, we present the prevalence of triazole resistance among clinical isolates at a major centralized medical mycology laboratory in London, United Kingdom, in the period 1998-2017. 
Methods: A large number (n = 1469) of clinical A. fumigatus isolates from unselected clinical specimens were identified and their susceptibility against three triazoles, amphotericin B and three echinocandin agents was carried out. All isolates were identified phenotypically and antifungal susceptibility testing was carried out by using a standard broth microdilution method. 
Results: Retrospective surveillance (1998-2011) shows 5/1151 (0.43%) isolates were resistant to at least one of the clinically used triazole antifungal agents. Prospective surveillance (2015-2017) shows 7/356 (2.2%) isolates were resistant to at least one triazole antifungals demonstrating an increase in incidence of triazole-resistant A. fumigatus in our laboratory. Among five isolates collected from 2015 to 2017 and available for molecular testing, three harbored TR34/L98H alteration in the cyp51A gene that are associated with the acquisition of resistance in the non-patient environment.
Conclusion: These data show that historically low prevalence of azole resistance may be increasing, warranting further surveillance of susceptible patients.

Motta O, Zarrella I, Cucciniello R, Capunzo M, De Caro F.

A new strategy to control the proliferation of microorganisms in solid hospital waste and the diffusion of nosocomial infections.

Infez Med. 2018 Sep 1;26(3):210-215. 

Abstract
A possible tool to reduce nosocomial infections is to identify unknown sources of contamination and then to provide a measure for controlling the related infections. In this study, solid hospital waste was considered a potential source of contamination, and a strategy to reduce the potential risk of pathogen contamination was tested. This paper describes a novel technique for waste management in healthcare settings with a view to facilitating infection prevention and control. We explored the innovative use of sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) by investigating the microbicidal activity of chlorine, which derives from the hydrolysis of NaDCC mediated by humidity, and by testing its effect on the inhibition of microorganism growth. NaDCC was inserted in a solid hospital waste bin containing also Lauria-Bertani agar plates, with different dilutions of a known titre of three different microorganisms, namely Escherichia coli, Staphylococcus aureus and Aspergillus brasiliensis. The plates were incubated in the container with or without the antimicrobial agent (control, CNT) at room temperature for 5 days. The number of colony-forming units (CFUs) present on each plate was then counted. Microorganisms capable of proliferating in the CNT waste bin were not able to grow in the presence of NaDCC. Furthermore, the molecular chlorine which developed and was released in the waste bin under the experimental conditions (T=20°C, t=5 days) was quantified using iodometric titration. NaDCC hydrolysis, mediated by humidity, has a strong and long-lasting microbicide effect. The proliferation of tested bacteria and fungi is totally inhibited. These results demonstrate the effectiveness of NaDCC in controlling and/or inhibiting microbial proliferation and support its possible use in the treatment of hospital waste to control the spread of nosocomial contamination.

Webb BJ, Ferraro JP, Rea S, Kaufusi S, Goodman BE, Spalding J.

Epidemiology and Clinical Features of Invasive Fungal Infection in a US Health Care Network.

Open Forum Infect Dis. 2018 Jul 31;5(8):ofy187.

Abstract
Background: 
A better understanding of the epidemiology and clinical features of invasive fungal infection (IFI) is integral to improving outcomes. We describe a novel case-finding methodology, reporting incidence, clinical features, and outcomes of IFI in a large US health care network.
Methods: 
All available records in the Intermountain Healthcare Enterprise Data Warehouse from 2006 to 2015 were queried for clinical data associated with IFI. The resulting data were overlaid in 124 different combinations to identify high-probability IFI cases. The cohort was manually reviewed, and exclusions were applied. European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group Consensus Group definitions were adapted to categorize IFI in a broad patient population. Linear regression was used to model variation in incidence over time.
Results: 
A total of 3374 IFI episodes occurred in 3154 patients. The mean incidence was 27.2 cases/100 000 patients per year, and there was a mean annual increase of 0.24 cases/100 000 patients (P = .21). Candidiasis was the most common (55%). Dimorphic fungi, primarily Coccidioides spp., comprised 25.1% of cases, followed by Aspergillus spp. (8.9%). The median age was 55 years, and pediatric cases accounted for 13%; 26.1% of patients were on immunosuppression, 14.9% had autoimmunity or immunodeficiency, 13.3% had active malignancy, and 5.9% were transplant recipients. Lymphopenia preceded IFI in 22.1% of patients. Hospital admission occurred in 76.2%. The median length of stay was 16 days. All-cause mortality was 17.0% at 42 days and 28.8% at 1 year. Forty-two-day mortality was highest in Aspergillus spp. (27.5%), 20.5% for Candida, and lowest for dimorphic fungi (7.5%).
Conclusions: 
In this population, IFI was not uncommon, affected a broad spectrum of patients, and was associated with high crude mortality.

Abdolrasouli A, Scourfield A, Rhodes J, Shah A, Elborn JS, Fisher MC, Schelenz S, Armstrong-James D

High prevalence of triazole resistance in clinical Aspergillus fumigatus isolates in a specialist cardiothoracic centre.

Int J Antimicrob Agents. 2018 Nov;52(5):637-642.  

Abstract
Objectives:
To evaluate the prevalence of triazole-resistant Aspergillus fumigatus and common molecular cyp51A polymorphisms amongst clinical isolates in a specialised cardiothoracic centre in London, UK.
Methods: 
All A. fumigatus isolates were prospectively analysed from April 2014 to March 2016. Isolates were screened with a four-well VIPcheck™ plate to assess triazole susceptibility. Resistance was confirmed with a standard microbroth dilution method according to European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) guidelines. Triazole-resistant A. fumigatus isolates were subjected to a mixed-format real time polymerase chain reaction (RT-PCR) assay (AsperGenius®) to detect common cyp51A alterations.
Result: 
We identified 167 clinical A. fumigatus isolates from 135 patients. Resistance to at least one azole antifungal drug was confirmed in 22/167 (13.2%) of isolates from 18/135 (13.3%) patients, including 12/74 (16.2%) patients with cystic fibrosis (CF). The highest detection rate of azole-resistant A. fumigatus was among the 11- to 20-y age group. All triazole-resistant isolates (n = 22) were resistant to itraconazole, 18 showed cross-resistance to posaconazole and 10 displayed reduced susceptibility to voriconazole. No pan-azole-resistant A. fumigatus was identified. TR34/L98H was identified in 6/22 (27.3%) of azole-resistant isolates and detectable in 5/12 (42%) patients with CF.
Conclusions: 
In our specialist cardiothoracic centre, the prevalence of triazole-resistant A. fumigatus is alarmingly high (13.2%). The majority of azole-resistant isolates were from patients with CF. We found a higher prevalence of the environmentally driven mutation TR₃₄/L98H in our A. fumigatus isolates than in published UK data from other specialist respiratory centres, which may reflect differing patient populations managed at these institutions.

Hoenigl M, Gangneux JP, Segal E, Alanio A, Chakrabarti A, Chen SC, Govender N, Hagen F, Klimko N, Meis JF, Pasqualotto AC, Seidel D, Walsh TJ, Lagrou K, Lass-Flörl C, Cornely OA; European Confederation of Medical Mycology (ECMM).

Global guidelines and initiatives from the European Confederation of Medical Mycology to improve patient care and research worldwide: New leadership is about working together.

Mycoses. 2018 Nov;61(11):885-894.

Abstract 
Invasive mycoses present a global challenge with expansion into new hosts, emergence of new pathogens, and development of multidrug resistance. In parallel, new antifungal agents and advanced laboratory diagnostic systems are being developed. In response to these evolving challenges, the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) is committed to providing international expertise, guidance, and leadership with the key objectives of improving diagnosis, treatment, outcome, and survival of persons with invasive fungal diseases. Representing 25 affiliated National Medical Mycology Societies, the ECMM has developed several major ways to achieving these critical objectives: (a) tasking specific medical mycology working groups; (b) founding the ECMM Academy and Fellow program (FECMM); (c) expanding the goals of ECMM beyond the European region; (d) implementing the ECMM Excellence Centre Initiative in Europe; and (e) the ECMM Global Guidelines and Neglected Orphan Disease Guidance Initiatives focusing on mucormycosis, rare mould diseases, rare yeast diseases, and endemic mycoses. We believe that these important initiatives and other strategies of the ECMM will advance the field of medical mycology and improve the outcome of patients with invasive mycoses worldwide.

Powers CN, Osier JL, McFeeters RL, Brazell CB, Olsen EL, Moriarity DM, Satyal P, Setzer WN.

Antifungal and Cytotoxic Activities of Sixty Commercially-Available Essential Oils.

Molecules. 2018 Jun 27;23(7). pii: E1549.

Abstract
There is an urgent and unmet need for new antifungal therapies. Global fungal infection rates continue to rise and fungal infections pose increasing burdens on global healthcare systems. Exacerbating the situation, the available antifungal therapeutic arsenal is limited and development of new antifungals has been slow. Current antifungals are known for unwanted side effects including nephrotoxicity and hepatotoxicity. Thus, the need for new antifungals and new antifungal targets is urgent and growing. A collection of 60 commercially-available essential oils has been screened for antifungal activity against Aspergillus niger, Candida albicans, and Cryptococcus neoformans, as well as for cytotoxic activity against MCF-7 and MDA-MB-231 human breast tumor cell lines; the chemical compositions of the essential oils have been determined by gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS). Ten essential oils showed remarkable antifungal and cytotoxic activities: Indian, Australian, and Hawaiian sandalwoods; melissa; lemongrass; cilantro; cassia; cinnamon; patchouli; and vetiver.

Loeffert ST, Hénaff L, Dupont D, Bienvenu AL, Dananché C, Cassier P, Bénet T, Wallon M, Gustin MP, Vanhems P.

Prospective survey of azole drug resistance among environmental and clinical isolates of Aspergillus fumigatus in a French University hospital during major demolition works.

J Mycol Med. 2018 Sep;28(3):469-472.

Abstract
Objectives:
Recent studies have reported the emerging worldwide problem of azole drug resistance of A. fumigatus isolates. The aim of this study was to evaluate the antifungal susceptibilities of A. fumigatus isolates recovered from air and clinical samples collected in a French University hospital (Lyon), which underwent major deconstruction works over a one year-period.
Methods:
A daily surveillance of fungal contamination was implemented during 11-months. Environmental survey was realized by air samplings, outdoor and indoor, with an automatic agar sampler. In parallel, surveillance of IA infection cases was conducted by epidemiological investigation. Environmental and clinical isolates of A. fumigatus were identified by conventional methods and β-tubulin sequencing. Susceptibility testing of A. fumigatus isolates against Itraconazole (ITZ), Voriconazole (VCZ) was performed using Etest method.
Results: 
A total of 3885 air samples (1744 outdoor samples and 2141 indoor samples) were collected. From the 3073 identified colonies of A. fumigatus, 400 A. fumigatus isolates were tested for their susceptibility to ITZ and VCZ, including 388 isolates coming from the environment (indoor n:157, outdoor n:231) and 12 isolates coming from clinical samples. All the 400 isolates were susceptible to azoles (≤1µg/mL).
Conclusions: 
No environmental reservoir of A. fumigatus azole resistant strains was found in our hospital which was undergoing major demolition works. Further studies with larger number of A. fumigatus clinical isolates and environmental isolates from agricultural areas and healthcare establishments are needed to better appreciate the occurrence and prevalence of azole resistance

Caillaud D, Cheriaux M, Martin S, Ségala C, Dupuy N, Evrard B, Thibaudon M.

Short-term effect of outdoor mould spore exposure on prescribed allergy medication sales in Central France.

Clin Exp Allergy. 2018 Jul;48(7):837-845.

Abstract
Background: 
Outdoor moulds are classically associated with exacerbations of asthma.
Objective: 
The aim of this paper was to examine nasal allergy morbidity by studying the short-term relationship between mould spore exposure and daily sales of reimbursable anti-allergic treatment in central France.
Methods: 
The relationship between daily changes in mould concentrations and daily sales obtained from the national healthcare database was analysed with generalized additive models, taking into account confounding factors such as air pollution, weather conditions, pollen counts, and days of the week.
Results: 
During the study, the average total yearly number of treated people was around 10 000 over approximately 230 000 surveyed. The relative risk (95% CI confidence interval) of sales of oral antihistamines with topical treatment associated with an interquartile increase in mould concentration was significant for Cladosporium 1.079 [1.019-1.142] and Aspergillus-Penicillium (Asp-Pen) 1.051 [1.021-1.082] in the whole population. When the influence of age and sex was considered, the relationship was significant only in male children aged 0-12 years and those aged between 13 and 49 years for Cladosporium: 1.256 [1.081-1.460] and 1.151 [1.063-1.245], respectively. The relationship was also significant for Asp-Pen: 1.038 [1.003-1.075] for those aged between 13 and 49 years and 1.056 [1.007-1.108] for adults over 50 years of age.
Conclusion: 
The association between prescribed daily sales of oral antihistamines with topical treatment sales is associated with temporal changes to Cladosporium and Aspergillus-Penicillium in the whole population. When the influence of age and sex was considered, these two moulds contributed to prescribed medication sales only in the male general population.

Bertuzzi M, Hayes GE, Icheoku UJ, van Rhijn N, Denning DW, Osherov N, Bignell EM.

Anti-Aspergillus Activities of the Respiratory Epithelium in Health and Disease.

J Fungi (Basel). 2018 Jan 8;4(1).

Abstract 
Respiratory epithelia fulfil multiple roles beyond that of gaseous exchange, also acting as primary custodians of lung sterility and inflammatory homeostasis. Inhaled fungal spores pose a continual antigenic, and potentially pathogenic, challenge to lung integrity against which the human respiratory mucosa has developed various tolerance and defence strategies. However, respiratory disease and immune dysfunction frequently render the human lung susceptible to fungal diseases, the most common of which are the aspergilloses, a group of syndromes caused by inhaled spores of Aspergillus fumigatus. Inhaled Aspergillus spores enter into a multiplicity of interactions with respiratory epithelia, the mechanistic bases of which are only just becoming recognized as important drivers of disease, as well as possible therapeutic targets. In this mini-review we examine current understanding of Aspergillus-epithelial interactions and, based upon the very latest developments in the field, we explore two apparently opposing schools of thought which view epithelial uptake of Aspergillus spores as either a curative or disease-exacerbating event.

Douglas P, Tyrrel SF, Kinnersley RP, Whelan M, Longhurst PJ, Hansell AL, Walsh K, Pollard SJ, Drew GH.

Predicting Aspergillus fumigatus exposure from composting facilities using a dispersion model: A conditional calibration and validation.

Int J Hyg Environ Health. 2017 Jan;220(1):17-28. 

Abstract
Bioaerosols are released in elevated quantities from composting facilities and are associated with negative health effects, although dose-response relationships are unclear. Exposure levels are difficult to quantify as established sampling methods are costly, time-consuming and current data provide limited temporal and spatial information. Confidence in dispersion model outputs in this context would be advantageous to provide a more detailed exposure assessment. We present the calibration and validation of a recognised atmospheric dispersion model (ADMS) for bioaerosol exposure assessments. The model was calibrated by a trial and error optimisation of observed Aspergillus fumigatus concentrations at different locations around a composting site. Validation was performed using a second dataset of measured concentrations for a different site. The best fit between modelled and measured data was achieved when emissions were represented as a single area source, with a temperature of 29°C. Predicted bioaerosol concentrations were within an order of magnitude of measured values (1000-10,000CFU/m³) at the validation site, once minor adjustments were made to reflect local differences between the sites (r²>0.7 at 150, 300, 500 and 600m downwind of source). Results suggest that calibrated dispersion modelling can be applied to make reasonable predictions of bioaerosol exposures at multiple sites and may be used to inform site regulation and operational management.

Williams C, Rajendran R, Ramage G.

Aspergillus Biofilms in Human Disease.

Adv Exp Med Biol. 2016;931:1-11.

Abstract 
The biofilm phenotype of Aspergillus species is an important and accepted clinical entity. While industrially these biofilms have been used extensively in important biofermentations, their role in clinical infection is less well defined. A recent flurry of activity has demonstrated that these interesting filamentous moulds have the capacity to form biofilms both in vitro and in vivo, and through various investigations have shown that these are exquisitely resistant to antifungal therapies through a range of adaptive resistance mechanisms independent of defined genetic changes. This review will explore the clinical importance of these biofilms and provide contemporary information with respect to their clinical management..

Wirman L, Ross B, Reimann O, Steinmann J, Rath P-M  

Airborne Aspergillus fumigatus spore concentration during demolition of a building on a hospital site, and patient risk determination for invasive aspergillosis including azole resistance

Journal of hospital infection. 2018 ;Vol.100 ; 3 ; pp e91-e97

Background
Invasive aspergillosis (IA) in immunocompromised patients has been associated with demolition in or adjacent to hospitals. In recent years, azole-resistant clinical isolates of Aspergillus fumigatus, the most common agent of IA, have emerged in Western Europe and are spreading globally.
Aim
To determine the potential risk of IA, including azole resistance, in patients caused by demolition of a hospital building.
Methods
Air sampling before, during and after demolition, screening for azole resistance, genotyping of non-susceptible isolates, and comparing those with strains from patients with azole-resistant IA during demolition.
Findings
Mean concentrations of A. fumigatus spores did not differ significantly between the three periods before [17.5 colony-forming units (cfu)/m³], during (20.8 cfu/m³) (P=0.26) and after (17.7 cfu/m³) demolition (P=0.33). No significant difference in IA cases documented by clinicians was found when comparing the timeframe of demolition with the previous year (44 vs 42 cases). Thirty of 200 A. fumigatus isolates (15%) showed azole resistance. Genotyping by microsatellite polymerase chain reaction of the azole-resistant environmental and clinical isolates showed a polyclonal distribution.
Conclusions
The results suggest that with implemented preventive measures, there is no increased risk for IA, including azole resistance, in immunocompromised patients during outdoor demolition work. Further prospective studies are needed to confirm these findings.

Mridula Gupta Michael Bisesi Jiyoung LeeP

Comparison of survivability of Staphylococcus aureus and spores of Aspergillus niger on commonly used floor materials

American Journal of Infection Control   Volume 45, Issue 7, 1 July 2017, Pages 717-722.

Background
The survivability of Staphylococcus aureus and spores of Aspergillus niger was compared on 5 common floor materials.
Methods
Floor materials were inoculated with a known concentration of S aureus and spores of A niger on day 0. Their survivability was measured on days, 2, 7, 14, and 28 by bulk rinsate method and enumerated using culture-based method.
Results
The difference in change of S aureus levels was statistically significant for all tested days (P < .001) for all floor materials. Vinyl composition tile (VCT) and porcelain tile (PT) had statistically similar survivability and differed statistically from carpets. On both VCT and PT, positive growth for S aureus occurred by day 2 (1-1.7 log10), declined slightly (0.1 to −0.2 log10) by day 7, and remained positive until day 28. However, S aureus was undetected by day 7 on both carpets. A niger spores were undetected on residential broadloom carpet and rubber-backed commercial carpet after day 2 but survived on VCT, PT, and wood until day 28.
Conclusions
Floor materials with hard and smooth surfaces, such as VCT and PT, can allow survival of S aureus and A niger for up to 4 weeks. It may imply that floor materials can play a major role in preserving microbial contaminants in the built environment.

Absar Alum Galahad Zachariah Isaacs

Aerobiology of the built environment: Synergy between Legionella and fungi

American Journal of Infection Control Volume 44, Issue 9, Supplement, 2 September 2016, Pages S138-S143

The modern built environment (BE) design creates unique ecological niches ideal for the survival and mutual interaction of microbial communities. This investigation focused on the synergistic relations between Legionella and the fungal species commonly found in BEs and the impact of these synergistic relationships on the survival and transmission of Legionella.
Methods
A field study was conducted to identify the types and concentrations of fungi in BEs. The fungal isolates purified from BEs were cocultured with Legionella to study their synergistic association. Cocultured Legionella cells were aerosolized in an air-tight chamber to evaluate the efficacy of ultraviolet (UV) to inactivate these cells.
Results
Aspergillus, Alternaria, and Cladosporium were the most common fungi detected in samples that tested positive for Legionella. After coculturing, Legionella cells were detected inside fungal hyphae. The microscopic observations of Legionella internalization in fungal hyphae were confirmed by molecular analyses. UV disinfection of the aerosolized Legionella cells that were cocultured with fungi indicated that fungal spores and propagules act as a shield against UV radiation. The shield effect of fungal spores on Legionella cells was quantified at >2.5 log10.
Conclusions
This study provides the first evidence, to our knowledge, of Legionella cell presence inside fungi detected in an indoor environment. This symbiotic relationship with fungi results in longer survival of Legionella under ambient conditions and provides protection against UV rays.

Karen M. Ehret, Allison T. Chamberlain, Ruth L. Berkelman, Scott K. Fridkin

Select Preventing hospital-acquired Legionnaires’ disease: A snapshot of clinical practices and water management approaches in US acute-care hospitals 

Infect Control Hosp Epidemiol Vol.39 ; nr 12 ; dec 2018 ; pp 1470-1472

In 2017, we surveyed 101 SHEA Research Network hospitals regarding Legionnaires’ disease (LD). Of 29 respondents, 94% have or are developing a water management plan with varying characteristics and personnel engaged. Most LD diagnostic testing is limited to urine antigen testing. Many opportunities to improve LD prevention and diagnosis exist.

Marie-Paule Fernandez-Gerlinger, Anne-Sophie Jannot, Sophie Rigaudeau, Juliette Lambert, Odile Eloy, François Mignon, Hassan Farhat, Sylvie Castaigne, Jacques Merrer, Philippe Rousselot 

Select The Plasmair Decontamination System Is Protective Against Invasive Aspergillosis in Neutropenic Patients  

Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:845–851

Objective 
Invasive aspergillosis (IA) is a rare but severe infection caused by Aspergillus spp. that often develops in immunocompromised patients. Lethality remains high in this population. Therefore, preventive strategies are of key importance. The impact of a mobile air decontamination system (Plasmair, AirInSpace, Montigny-le-Bretonneux, France) on the incidence of IA in neutropenic patients was evaluated in this study.
Design 
Retrospective cohort study
Methods 
Patients with chemotherapy-induced neutropenia lasting 7 days or more were included over a 2-year period. Cases of IA were confirmed using the revised European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) criteria. We took advantage of a partial installation of Plasmair systems in the hematology intensive care unit during this period to compare patients treated in Plasmair-equipped versus non-equipped rooms. Patients were assigned to Plasmair-equipped or non-equipped rooms depending only on bed availability. Differences in IA incidence in both groups were compared using Fisher’s exact test, and a multivariate analysis was performed to take into account potential confounding factors.
Results 
Data from 156 evaluable patients were available. Both groups were homogenous in terms of age, gender, hematological diagnosis, duration of neutropenia, and prophylaxis. A total of 11 cases of probable IA were diagnosed: 10 in patients in non-equipped rooms and only 1 patient in a Plasmair-equipped room. The odds of developing IA were much lower for patients hospitalized in Plasmair-equipped rooms than for patients in non-equipped rooms (P=.02; odds ratio [OR] =0.11; 95% confidence interval [CI], 0.00–0.84).
Conclusion 
In this study, Plasmair demonstrated a major impact in reducing the incidence of IA in neutropenic patients with hematologic malignancies.

1. Inleiding  

Het UZA heeft de voorbije jaren verschillende van haar verpleegafdelingen gerenoveerd. In 2000 kwam de afdeling hematologie aan de beurt. Vóór de renovatie verbleven de patiënten in een piepkleine, met glas afgeschermde ruimte, waar net genoeg plaats was voor een luchtfilter, bed, tafel en toiletstoel. Dergelijke kamers werden voorheen ten onrechte ook wel “steriele kamers” genoemd. In andere ziekenhuizen werden familieleden zelfs niet toegelaten en verliep de communicatie via de telefoon (1). Deze maatregelen werden genomen om de zwaar immuungecompromitteerde patiënten te beschermen tegen levensbedreigende schimmelinfecties zoals longaspergillose.
Met de verbouwingen in het UZA kwam er een definitief einde aan het concept van de kleine “steriele” kamers waar patiënten soms langdurig in moesten verblijven. Er werd namelijk geopteerd voor twee luchtfilters (HEPA-filters, klasse H13 met een filtercapaciteit van > 99,95%) in het plafond van elke patiëntenkamer. Als bijkomende maatregel werd een luchtgradiënt toegepast om te vermijden dat stofdeeltjes en micro-organismen de afdeling binnendringen. Er werd namelijk een lichte overdruk gecreëerd in de kamer ten opzichte van de gang van de verpleegafdeling. Eenzelfde overdruk is er ten opzichte van de gang en de rest van het ziekenhuis. De hele verpleegafdeling is door middel van een sas van de rest van het ziekenhuis afgesloten (foto 1). Door deze verbouwingen werd het aantal “steriele” kamers van zes naar 20 uitgebreid (29 bedden).

 Foto 1: Sas dat de verpleegafdeling hematologie scheidt van de rest van het ziekenhuis

De afdeling klinische hematologie van het UZA heeft in novem-ber 2012 voor haar volledige stamceltransplantatieprogramma een JACIE-accreditatie behaald (Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) and the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)). Dit is het belangrijkste kwaliteitslabel voor een Europees stamceltransplantatieprogramma. Aangezien de JACIE-standaarden bepalen dat overdracht van micro-organismen via de lucht tot een minimum moet beperkt worden (2), wordt de luchtkwaliteit als sinds enkele jaren bewaakt. Hierbij worden zowel partikelmetingen uitgevoerd als luchtstalen voor kweek van schimmels afgenomen. Daarnaast is er ook een surveillance van Aspergillus fumigatus bij hematologische patiënten. De resultaten hiervan worden verder beschreven.

2. Materiaal en methoden  

a) Luchtbemonsteringen

De luchtbemonsteringen worden sinds 2009 tweemaal per jaar uitgevoerd door het team ziekenhuishygiëne (detectie schimmels) en tegelijkertijd door de technische dienst (partikelmeting). Er worden telkens 4 locaties bemonsterd: de aangrenzende buitengang (A), het sas (B), de gang van de verpleegafdeling (C) en tenslotte een patiëntenkamer met de deur open (D1) en vervolgens met de deur toe (D2) (Figuur 1).

Figuur 1: Locaties waar luchtbemonsteringen uitgevoerd worden

Voor het kweken van schimmels wordt gebruik gemaakt van Sabouraud-agar-platen die in een air-sampler (MAS-100) worden geplaatst met een instelling van 100 liter per minuut gedurende 2,5 min (250 dm³). Na bemonstering worden de platen gedurende 1 dag in een warme kamer aan 37°C opgekweekt en verder op kamertemperatuur bewaard. Gedurende 1 week worden de kolonies geteld en het eindresultaat wordt in een verslag vermeld. Er wordt geen identificatie van de schimmels uitgevoerd.
De partikelmetingen van 0,5 micron (en 0,3 micron) gebeuren met een “Laser particle counter”, type “Met One” waarbij 1 cfm lucht/minuut wordt geanalyseerd (1 cfm = 1,7m³). De gemeten waarden worden door het meettoestel automatisch omgerekend naar aantal partikels per liter (of dm3) lucht.

b) Surveillance aspergillose

Vanaf 1994 t.e.m. 2017 werd de incidentie bij patiënten van Aspergillus fumigatus per 1000 ligdagen op de afdeling hematologie berekend. Voor de berekening van het aantal ligdagen werd enkel rekening gehouden met de patiënten die tot de medische discipline hematologie behoorden. Enkel de positieve kweken uit luchtwegmonsters en bloedkweken afgenomen meer dan 2 dagen na opname werden voor de berekening van de incidentie in aanmerking genomen.

c) Aantal neutropene patiënten

Patiënten worden op de afdeling hematologie als neutropeen beschouwd vanaf < 500 neutrofielen/µl in een bloedmonster (“absolute neutrophil count”). Deze waarde is een indicatie om dergelijke patiënten in protectieve isolatie te plaatsen. Hierbij worden de patiënten verpleegd in een éénpersoonskamer, wordt het bezoek tot max. twee personen per keer beperkt en dragen de bezoekers en personeel een chirurgisch masker bij het betreden van de kamer. In het sas wordt bovendien aan iedereen (inclusief bezoekers) gevraagd om de handen te ontsmetten alvorens de afdeling te betreden (foto 2). 

Foto 2: Affiche in het sas

Tenslotte zijn bloemen en potplanten op de hele afdeling niet toegelaten. Er wordt echter geen registratie van het aantal neutropene patiënten uitgevoerd. Wel kan op basis van de registratiegegevens van het aantal gemelde protectieve isolaties door de afdeling hematologie aan het team ziekenhuishygiëne de evolutie van het aantal episodes van protectieve isolatie vanaf 1997 in kaart worden gebracht; op die manier is er een weerspiegeling van het aantal neutropene patiënten. Daarnaast werd ook de evolutie van het aantal autologe en allogene beenmerg- en stamceltransplantaties nagegaan.

3. Resultaten  

a) Microbiologische luchtbemonsteringen

In tabel 1 en grafiek 1 wordt per locatie het aantal gekweekte schimmels/250 dm³ lucht weergegeven. Het betreft de resultaten van in totaal 18 luchtmetingen.

Tabel 1: Overzicht van het aantal gekweekte schimmels per locatie

KVE: kolonie vormende eenheden 

Grafiek 1: Aantal gekweekte schimmels per locatie en per meting

KVE: kolonie vormende eenheden 

b) Metingen van partikels in de lucht

In tabel 2 en grafiek 2 wordt per locatie het aantal gemeten partikels/dm³ lucht weergegeven. Het betreft de resultaten van in totaal 18 luchtmetingen.

Tabel 2: Overzicht aantal gemeten partikels per locatie

Grafiek 2: Aantal luchtpartikels per locatie en per meting

c) Incidentie van Aspergillus fumigatus 

De gemiddelde incidentie van Aspergillus fumigatus vóór de verbouwingen (= vóór 2001) wordt vergeleken met de gemiddelde incidentie vanaf 2001 tot en met 2017. Deze daalde van 0,27 vóór de renovatie naar 0,18 per 1000 ligdagen na de renovatie (grafiek 3). 

Grafiek 3: Incidentie van Aspergillus fumigatus bij hematologische patiënten

d) Aantal neutropene patiënten

Grafiek 4 geeft de evolutie weer van het aantal protectieve isolaties omwille van neutropenie en grafiek 5 het aantal autologe en allogene stamceltransplantaties sinds 1983.

Grafiek 4: Aantal protectieve isolaties (1998-2017)

Grafiek 5: Aantal autologe en allogene stamceltransplantaties (1983-2018

4. Bespreking

Het nut van routinematige luchtbemonsteringen zoals deze al sinds 2009 op de afdeling hematologie worden uitgevoerd staat ter discussie. Eerder wordt in meerdere richtlijnen de nadruk gelegd op o.a. het adequaat preventief onderhoud van het luchtbehandelingssysteem, het registreren van drukverschillen en het bewaken van bouwwerven (3). Ook de JACIE-standaarden vermelden niet expliciet dat luchtbemonsteringen moeten uitgevoerd worden.
In het UZA is er een continue bewaking van de luchtgroepen en is een jaarlijks onderhoud van de patiëntenkamers op de afdeling hematologie voorzien, waarvan de resultaten gedocumenteerd worden in een verslag. Zo is er een continue drukmonitoring van de voorfilters en HEPA-filters in de luchtgroep (zie figuur 2). Op basis van de gemeten drukken voor en na de filter zal een alarm gegenereerd worden als het drukverschil te groot wordt; dit impliceert dat de filter verzadigd is en dus moet vervangen worden.  

Figuur 2: Continue drukmonitoring van de voorfilters en hepafilters van de luchtgroep
Figuur 3 geeft schematisch de afdeling weer waarop deze alarmen per patiëntenkamer zichtbaar worden. De groene balken met vermelding van de kamernummer zullen automatisch in een rode kleur gemarkeerd worden van zodra de drukverschillen te groot worden.

Figuur 3: Schematische voorstelling van de afdeling in het drukmonitoringsysteem

Het jaarlijks onderhoud van de patiëntenkamers omvat een uitgebreide checklist met inclusief controle van de HEPA-filters en controle van de overdruk in de kamer d.m.v. een rooktest.
Naast het toepassen van een luchtgradiënt en het filteren van de lucht d.m.v. twee HEPA-filters per patiëntenkamer, worden bijkomende voorzorgsmaatregelen genomen indien verbouwingswerken in aangrenzende verpleegeenheden plaatsvinden. Hiervoor wordt een risico-matrix gebruikt om de te nemen maatregelen te bepalen. Bij veel stofproductie worden o.a. de werken gecompartimenteerd door het plaatsen van scheidingswanden en wordt in de buurt van de verbouwingen gebruik gemaakt van mobiele luchtfilters type Plasmair® (4) om de lucht extra te filteren.
De resultaten van de luchtbemonsteringen tonen aan dat de luchtcontaminatie afneemt naarmate men vanuit de buitengang een patiëntenkamer binnengaat. De gemiddelde luchtcontaminatie met partikels van 0,5 micron in een patiëntenkamer met gesloten deur bedraagt 459 partikels/liter (41-1845) of 459.000 partikels per m³, wat minder is dan het maximaal toegelaten aantal partikels (volgens GMP EU, 2008) klasse D (maximum 3.520.000) en klasse C benadert (maximum 352.000) (5).
De resultaten van de surveillance van aspergillose tonen aan dat de structurele wijzigingen op de afdeling geen negatieve invloed hebben gehad op de incidentie van aspergillose ondanks het feit dat het aantal patiënten met neutropenie en/of stamceltransplantaties in de loop der jaren is gestegen. Met uitzondering voor operatiezalen en “clean rooms” (5,6) bestaan er nochtans geen Belgische normen waaraan de luchtkwaliteit in ziekenhuizen moet voldoen. De Franse normen daarentegen vermelden expliciet de afwezigheid van Aspergillus (of andere filamenteuse schimmels) per m³ als norm in kamers die voorzien zijn van Laminair Air Flow (LAF) voor patiënten met langdurige aplasie; bij 1 of meerdere Aspergillus species (of andere schimmels) per m3 moet actie worden ondernomen (7).
Deze studie heeft wel enkele beperkingen. Zo werd rekening gehouden met alle positieve kweken van Aspergillus fumigatus uit luchtwegmonsters; mogelijks is dit een overschatting van de incidentie aangezien er louter op basis van de microbiologische gegevens geen onderscheid kon gemaakt worden tussen mogelijke labocontaminaties, kolonisaties of invasieve pulmonaire aspergillose. 

5. Besluit

Deze studie toont aan dat de structurele aanpassingen aan de afdeling hematologie in 2000 geen negatieve impact heeft gehad op de incidentie van Aspergillus fumigatus bij de hematologische patiënten, ondanks het stijgend aantal neutropene patiënten sinds 2000. Uit de resultaten van de luchtbemonsteringen blijkt bovendien een geleidelijke afname van de luchtcontaminatie naarmate men van zich buiten de afdeling naar patiëntenkamers begeeft. Het nut van routinematige luchtbemonsteringen staat echter ter discussie, vandaar dat het correct documenteren van het vervangen en/of onderhoud van de HEPA-filters een alternatief kan zijn om te voldoen aan de JACIE-standaarden.. 

6. Literatuur

1. Meer comfort dankzij luchtfilter. UZA magazine. December 2000.
2. JACIE. Hematopoietic cellular therapy. Accreditation Manual. Seventh edition 7.0. March 2018.
3. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8364. Aanbevelingen inzake bacteriologische controles van de omgeving binnen de verzorgingsinstellingen, 4 augustus 2010.
4. F. Van Laer. Luchtdecontaminatie zonder HEPA-filtratie. Noso-info, 2008; 12(2):7-10.
5. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9453. Kwalificatie van cleanrooms en monitoring van aseptische processen binnen banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire structuren en productie-instellingen, september 2018.
6. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8573. Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier, mei 2013.
7. Direction Générale de la Santé. Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Comité technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces. 2002.

Inleiding  

In 2011 werd een eerste Europese puntprevalentiestudie (PPS) van antimicrobiële consumptie en zorginfecties georganiseerd door het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding  (ECDC). In België deden 70 campussen van acute ziekenhuizen mee aan deze studie (september-december 2011). Omwille van een overrepresentatie van België werd een random selectie van 52 campussen geselecteerd voor de Europese analyse en rapportering. In deze ziekenhuizen was de prevalentie van patiënten met minstens één antimicrobieel middel en minstens één zorginfectie respectievelijk 28.9% (95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 26.8-31.1%) en 7.1% (95% CI: 6.1-8.3%). De Europese prevalentie van antimicrobiële consumptie en zorginfecties in 2011 bedroeg respectievelijk 35.0% (spreiding tussen de landen: 21.4-54.7%) en 6.0% (spreiding tussen de landen: 2.3-10.8%) (1).

In 2017 vond de tweede ECDC PPS in Belgische acute ziekenhuizen plaats. Deze studie werd in België gecoördineerd door Sciensano in samenwerking met de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). Simultaan werd er door BAPCOC ook een Global PPS geörganiseerd in Belgische acute ziekenhuizen (2). In dit artikel worden de resultaten van de ECDC PPS 2017 gepresenteerd.

Methoden  

Alle Belgische acute ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan de ECDC PPS 2017 of de Global PPS 2017. Daarnaast werd er, om een representatieve subset van Belgische acute ziekenhuizen in de ECDC PPS te bekomen, een geïndividualiseerde uitnodiging voor de ECDC PPS gestuurd naar een random subset van ziekenhuizen. Er werd een training voorzien voor alle deelnemende ziekenhuizen. De datacollectie vond plaats tussen september en november 2017. Alle patiënten die opgenomen waren op de afdeling om 8h00 op de dag van de PPS en die niet ontslagen waren op het tijdstip van de studie, moesten geïncludeerd worden. Er werden data verzameld op het  niveau van het ziekenhuis, de afdeling en de patiënt. Alle actieve zorginfecties met symptomen op de dag van de studie of die behandeld werden op de dag van de studie werden geregistreerd. Verder werden ook data over het systemisch gebruik van antimicrobiële middelen verzameld. Op basis van de Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classificatie van de World Health Organisation (WHO) werden de volgende ATC-codes geincludeerd: A07A (Antibiotica voor gastro-intestinaal gebruik), D01BA (Antifungale middelen voor systemisch gebruik), J01 (Antibiotica voor systemisch gebruik), J02 (Antimycotica voor systemisch gebruik) en P01AB (Antiprotozoaire middelen: Nitro-imidazoolderivaten) (3). Antivirale middelen (J05) en behandeling van tuberculose (J04A) werden geëxcludeerd, behalve antituberculose middelen (J04AB02) voor de behandeling van andere mycobacteriën dan tuberculose. Meer details over de gestandaardiseerde methodologie kunnen teruggevonden worden in het studieprotocol (4), beschikbaar op de NSIH website (http://www.nsih.be/ecdcpps/participation_nl.asp).  

Resultaten   

Er hebben 33 Belgische acute ziekenhuizen (47 sites; 22 primaire, 9 secundaire en 2 tertiare ziekenhuizen; Vlaanderen: N=12, Wallonië: N=15; Brussel: N=6) deelgenomen aan de ECDC PPS 2017. Er werden in totaal 11800 patiënten geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 60.2±25.3 jaar, 55.2% vrouwen). Resultaten over de prevalentie van het gebruik van antimicrobiële middelen en over de prevalentie van zorginfecties, per type ziekenhuis en voor de meest voorkomende patiëntspecialiteiten, zijn terug te vinden in tabel 1.

Tabel 1: Ruwe prevalenties van patiënten met minstens één antimicrobieel middel en patiënten met minstens één zorginfectie, per type ziekenhuis en voor de meeste voorkomende patiëntspecialiteiten, ECDC puntprevalentiestudie (PPS) in Belgische acute ziekenhuizen in 2017

In totaal ontvingen 3320 patiënten een antimicrobiële behandeling op de dag van de PPS, wat overeenkomt met een prevalentie van patiënten met minstens één antimicrobieel middel van 28.1% (95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 27.3-29.0%). Medische en chirurgische profylaxe werden gerapporteerd als indicaties voor respectievelijk 6.2% en 13.5% van de voorgeschreven antimicrobiële middelen (N=4103). De meest gerapporteerde diagnoses voor therapeutische antimicrobiële behandeling waren pneumonie (22.2%) en urineweginfecties (11.2%). Amoxicilline in combinatie met een beta-lactamase inhibitor (J01CR02, 19.7%), cefazoline (J01DB04, 9.7%) en piperacilline in combinatie met een beta-lactamase inhibitor (J01CR05, 7.7%) werden het meest voorgeschreven. In figuur 1 wordt de verdeling van voorschriften voor antibiotica (J01) per subklasse en per indicatie weergegeven. In 80.8% van de medische dossiers was de reden voor het antimicrobieel gebruik beschikbaar.

Figuur 1: Verdeling van de voorschriften van antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (J01, N=3842) per subklasse (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) level 4) en per indicatie, ECDC puntprevalentiestudie (PPS) in Belgische acute ziekenhuizen in 2017

ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control/Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, CAI = community-acquired infection/infections acquises dans la communauté, HAI: acute-hospital-acquired infection/Infections liées aux soins, LAI = infection acquired in long-term care facility or chronic-care hospital/infection acquise dans des établissements de soins de longue durée ou hôpital pour soins chroniques, MP = medical prophylaxis/prophylaxie médicale, SP =  surgical prophylaxis/prophylaxie chirurgicale

De prevalentie van patiënten met minstens één zorginfectie bedroeg 7.3% (95% CI: 6.8-7.7%). Zoals weergegeven in figuur 2 waren pneumonie (21.6%), urineweginfecties (21.3%) en post-operatieve wondinfecties (16.9%) de meest frequent gerapporteerde zorginfecties (N=911). Voor 62.0% van de zorginfecties waren microbiologische testresultaten beschikbaar. In totaal werden er 721 micro-organismen gerapporteerd met Escherichia coli (17.8%) als frequentst geïsoleerd micro-organisme.  

Figuur 2: Verdeling van de geregistreerde zorginfecties, ECDC puntprevalentiestudie (PPS) in Belgische acute ziekenhuizen in 2017

Meer gedetailleerde resultaten van de ECDC PPS 2017 zijn beschikbaar in het nationaal rapport op de NSIH website (http://www.nsih.be/ecdcpps/download_nl.asp).  

Conclusies

In vergelijking met de Belgische resultaten van de ECDC PPS in 2011 blijft de prevalentie van antimicrobiële consumptie en de prevalentie van zorginfecties dezelfde. Vooral de prevalentie van zorginfecties blijft hoog in vergelijking met andere Europese landen. We raden ziekenhuizen aan om regelmatig aan een PPS deel te nehmen zodat deze cijfers kunnen opgevolgd worden doorheen de tijd, en zodat vooropgestelde verbeterdoelen geëvalueerd kunnen worden.

Referenties

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals: surveillance report 2011-2012. Stockholm: ECDC; 2013.
2. Global Point Prevalence Survey of Antimicrobial Consumption and Resistance (2018 Global PPS). Protocol version January 2017. http://www.global-pps.com/documents/ (Last accessed on 20/7/2018).
3. World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. DDD and ATC-classification. https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (Last accessed on 22/11/2018).
4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol version 5.3. Stockholm: ECDC; 2016. 

Achtergrond

Het veelvuldig gebruik van antibiotica is één van de belangrijkste oorzaken van de verspreiding van antibioticaresistentie. Daarom beval de Europese Ministerraad in 2001 de Lidstaten om het voorzichtig gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen aan te moedigen. Het belang van de surveillance van dit antimicrobieel gebruik werd in juni 2017 nogmaals bevestigd in het nieuwe ‘One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance’ van de Europese commissie (1).

ESAC-Net (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network)  is het Europese netwerk van de nationale surveillance systemen van antimicrobiële consumptie, gecoördineerd door het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding  (ECDC, Stockholm, SE). Met een gemeenschappelijk methodologie worden er in de verschillende Europese landen verbruiksgegevens van antimicrobiële geneesmiddelen in de ambulante sector en in ziekenhuizen verzameld (2). Naast ESAC-Net, dat enkel geaggregeerde gegevens over alle Belgische ziekenhuizen bevat, werd er in België eveneens een meer gedetailleerde surveillance per ziekenhuis opgezet van de antimicrobiële consumptie. Tussen 2007-2013 waren ziekenhuizen verplicht om jaarlijks facturatiegegevens over deze consumptie op te laden op het NSIH-web van Sciensano, in het kader van het ABUH-project (Antibiotic Use in Hospitals). In het huidige opvolgproject  BeH-SAC (Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption) worden administratieve gegevens van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) gebruikt, gecombineerd met een geoptimaliseerde rapportage op het platform van Healthdata (Healthstat.be).

Methodologie

Eén keer per jaar worden er voor ESAC-Net geaggregeerde antimicrobiële consumptiedata voor de ambulante praktijk en voor de ziekenhuizen aangeleverd door het RIZIV. Deze data worden verwerkt door Sciensano en vervolgens opgeladen op het online (Tessy) platform van ECDC. Er wordt geschat dat in 2016 ongeveer 99% van de Belgische bevolking een ziekteverzekering had, en dus in de gegevens van de verzekeringsinstellingen zijn opgenomen. De gegevens werden vervolgens geëxtrapoleerd naar 100% voor de volledige Belgische populatie (cijfers van Eurostat). In ESAC-Net wordt de antimicrobiële consumptie uitgedrukt in Defined Daily Doses (DDDs) per 1000 inwoners per dag (DID). De antimicrobiële middelen worden verdeeld in groepen volgens de Anatomical Theurapeutic Chemical (ATC)-classificatie van de World Health Organisation (WHO) (3).

Voor BeH-SAC worden eveneens administratieve gegevens verzameld bij het RIZIV, zowel tellergegevens (het verbruikt aantal eenheden per geneesmiddel; WHO ATC-codes: A07A, D01BA, J01, J02, P01AB, J04A, J05) als noemergegevens (ligdagen en opnames van gehospitaliseerde patiënten), opgedeeld per jaar/trimester en per ziekenhuis/afdeling (inclusief chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwonden, intensieve zorgen, gespecialiseerde afdelingen). De consumptie wordt uitgedrukt in DDDs/1000 ligdagen en DDDs/1000 opnames. Ziekenhuizen worden voor benchmarking opgedeeld per soort (acuut/chronisch/psychiatrisch), per type (primair/secundair/tertiair), per regio (Vlaanderen/Wallonië/Brussel) en per grootte (groot >600 bedden, medium 400-600 bedden, klein <400 bedden) op basis van een lijst van ziekenhuizen van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Meer informatie over de methodologie van BeH-SAC kan teruggevonden worden in het studieprotocol, beschikbaar op de website van NSIH  (http://www.nsih.be/surv_gm/download_nl.asp).

Resultaten

AMBULANTE PRAKTIJK (ESAC-Net)

Uit de ESAC-Net cijfers voor België blijkt dat in 2017 het antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector verder gedaald is ten opzicht van de vorige jaren (25.89 DID, 5.9% daling in vergelijking met 2016). Dit cijfer blijft wel hoog in vergelijking met de gemiddelde antibioticaconsumptie (21.7 DID in 2017) in alle deelnemende Europese landen (4). De evolutie van het antibioticaverbruik in België doorheen de jaren, met een onderverdeling van de antibioticasubklassen, wordt weergegeven in figuur 1. De grootste daling in consumptie werd gezien in de groep van de penicillines (J01C), o.a. voor de penicillines in combinatie met een beta-lactamase inhibitor (J01CR, daling van 3.7% in vergelijking met 2016). De verhouding J01CA/J01CR blijft stabiel op 50/50. Daarnaast werd er eveneens een daling waargenomen in de consumptie van andere antibioticaklassen in vergelijking met 2016, voornamelijk voor nitrofuraanderivaten (J01XE, -9.7%), de fluoroquinolones (J01MA, -9.6%) en de macroliden (J01FA, -6.5%). De consumptie van antimycotica en antifungale middelen voor systemisch gebruik (J02+D01BA) is lichtjes gedaald (3.05 DID, -1.9%) ten opzicht van de vorige jaren. Meer resultaten uit ESAC-Net zijn publiek beschikbaar via de interactieve databank op de website van het ECDC (4).

Figuur 1: Evolutie van antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector in België tussen 1997 en 2017, uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag (DID)

ZIEKENHUIZEN (BeH-SAC)

De antibioticaconsumptie (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (N=102) in 2016 was vergelijkbaar met de vorige jaren (zie figuur 2) met een mediaan van 577.1 DDDs/1000 ligdagen en 3890.3 DDDs/1000 opnames. Er is grote variatie van de consumptie tussen de verschillende ziekenhuizen. De antibioticaconsumptie was duidelijk hoger in tertiaire ziekenhuizen (N=7, mediaan: 715.0 DDDs/1000 ligdagen) en op intensieve zorgen (mediaan: 1261.0 DDDs/1000 ligdagen). ‘Combinaties van penicillines met beta-lactamase inhibitoren’ (J01CR, 34.3% van het aantal DDDs voor J01) was de meeste gebruikte antibioticaklasse, gevolgd door de ‘Fluoroquinolones’ (J01MA, 11.0%). In figuur 3 wordt de top 10 van meest gebruikte antimicrobiële producten weergegeven.

Figuur 2: Evolutie van de consumptie van antibiotica voor systemisch gebruik (J01) in Belgische acute ziekenhuizen (N=102), links uitgedrukt in defined daily doses (DDDs)/1000 ligdagen (2003-2016) en rechts in DDDs/1000 opnames (2008-2015) – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption (BeH-SAC)

Figuur 3: Evolutie (2010-2016) van de top 10 van meest gebruikte antimicrobiële middelen (J01 en J02) in Belgische acute ziekenhuizen, uitgedrukt in defined daily doses (DDDs)/1000 ligdagen – Belgian Hospitals – Surveillance of Antimicrobial Consumption (BeH-SAC)

TOT = totaal voor de geïncludeerde afdelingen (chirurgie, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, intensieve en niet-intensieve neonatologie, materniteit, infectieziekten, brandwonden, intensieve zorgen, gespecialiseerde afdelingen).

Nationale rapporten (publiek) en feedbackrapporten per ziekenhuis (na inloggen met de elektronische identiteitskaart) zijn beschikbaar op het interactief platform Healthstat (https://www.healthstat.be/), met benchmarking en stratificatie op verschillende niveaus (per soort, type, regio en grootte van ziekenhuizen).

Conclusies

Op basis van de huidige cijfers voor 2017 kunnen we voor de ambulante sector spreken over een lichte daling in het antibioticaverbruik. Desondanks deze daling, blijft dit verbruik hoog ten opzichte van andere Europese landen (4). In ziekenhuizen blijft het antibioticaverbruik stabiel over de jaren. Er moet dus verder ingezet worden op het verantwoord gebruik van antimicrobiële middelen. Een surveillance op basis van diagnoses kan helpen om meer gerichtere terugkoppeling voor voorschrijvers te voorzien.  

Referenties

(1) European Commission. The new EU One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance. Juin 2017. Disponible via: https://ec.europa.eu/health/amr/action_eu_en.
(2) European Center for Disease Prevention and Control – TESSy – ESAC-Net. Antimicrobial consumption (AMC) reporting protocol 2017. Disponible via: https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/esac-net.
(3) World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Classification ATC. Disponible via: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/.
(4) European Center for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net). Disponible via: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/database.aspx.

Samenvatting   

Candida auris is over verloop van enkele jaren wereldwijd een oorzaak van moeilijk te beheersen ziekenhuisuitbraken geworden. Identificatie van dit opportunistische pathogeen is vaak problematisch. De kiem is daarnaast niet zelden resistent aan meerdere antifungale middelen. Een eerste, geïsoleerde infectie in België stamt uit 2016. Een recente toetsing door Sciensano toonde echter nog steeds een inadequate performantie van vele laboratoria in de identificatie en rapportering van C. auris. De wereldwijd toenemende incidentie vereist een betere vertrouwdheid onder microbiologen en clinici met de moeilijkheden in identificatie, infectiebeheersing en behandeling van deze gist.

Inleiding 

Candida auris werd in 2009 in Japan en Zuid-Korea beschreven als een nieuwe species. Deze gist werd eerst opgemerkt in surveillance studies naar antifungale resistentie, van soorten nauw verwant aan Candida haemulonii (1,2). De isolaten, alle gekweekt in ontstekingsvocht van patiënten met otitis media, kregen de soortnaam auris (Lat. “oor”). De soort verkeerde in relatieve obscuriteit tot 2011, wanneer een eerste rapport van een reeks candidemieën verscheen, ook in Zuid-Korea (3). In de daaropvolgende jaren volgden de eerste berichten van invasieve opportunistische infecties uit Zuid-Azië (2013) (4), het Midden-Oosten (2014) (5), Zuid-Afrika (2014) (6) en Zuid-Amerika (2016) (7). Vaak waren de isolaten initieel verkeerd geïdentificeerd als C. haemulonii en steeds viel de resistentie voor fluconazole op. De eerste reeks gerapporteerde gevallen in Europa (in 2016) betrof twee onafhankelijke ziekenhuisuitbraken: één in Groot-Brittannië en één in Spanje (8,9). Respectievelijk meer dan 50 en 140 patiënten waren betrokken. Sindsdien werden twee bijkomende uitbraken gerapporteerd in Groot-Brittannië en wordt de gist ook opgemerkt in verschillende andere Europese landen (10). Wij beschreven recent een eerste geïsoleerde geval in België, bij een patiënt overgebracht uit Koeweit (11). De schijnbaar wereldwijde ‘expansie’ van C. auris blijft in belangrijke mate onbegrepen. Fylogenetische analyse toont een recente en simultane opgang van vier fylogenetische clades op verschillende continenten: Zuid-Afrika, Zuid-Amerika, Oost- en Zuid-Azië (12). De kiem is endemisch in deze gebieden, maar het natuurlijk reservoir en de drijvende factoren achter diens recente opkomst blijven onduidelijk (13). Retrospectieve studies van collecties van klinische isolaten bevestigen dat de gist zeer zeldzaam was vóór 2010. Diens eerdere afwezigheid in de kliniek berust dus niet louter op misidentificatie (12). De verspreiding naar en vestiging in niet-endemische gebieden lijkt gebaseerd op een ongewoon vermogen tot persistentie in asymptomatische dragers en in de ziekenhuisomgeving (8). Een recente toetsing van klinische laboratoria georganiseerd door Sciensano (Externe Kwaliteits-Evalutie, april 2018) toont een alarmerend aantal misidentificaties van een geblindeerd staal, en onvertrouwdheid onder respondenten met de ziekenhuishygiënistische implicaties van identificatie van nieuwe gevallen (14). In deze tekst worden belangrijke aspecten van diagnose, ziekenhuishygiënistisch beleid en behandeling kort toegelicht.

Identificatie 

In een geblindeerde toetsing van 145 Belgische klinische laboratoria, begin 2018, bekwam 40% van respondenten geen correcte identificatie van deze gist (14). De moeilijkheden in identificatie van C. auris met routinematig gebruikte methodes is bekend (15). Voor biochemische systemen is er sprake van uiteenlopende, vaak toestelspecifieke, misidentificaties (16). Het in België vaak gebruikte Vitek 2 YST ID systeem (versie 7.01) (bioMérieux, Marcy-L’Etoile, Frankrijk) identificeert isolaten consistent als Candida haemulonii of, zeldzamer, C. duobushaemulonii. Gezien deze nauw verwante soorten gekenmerkt worden door een uniek biochemisch profiel, is differentiatie in principe mogelijk op meerdere van de bestaande systemen. bioMérieux bracht begin 2018 een aangepaste bibliotheekversie voor het YST ID platform uit (versie 8.01), waarmee enkele laboratoria in de bevraging (8 van 36 Vitek-gebruikers) een correcte identificatie bekwamen van de rondgestuurde stam. Andere identificatie-systemen voor gisten, zoals de BD Phoenix (BD-Diagnostics, Sparks, M.D., V.S.) en de MicroScan (Beckman Coulter, Pasadena, C.A., V.S.) zijn op heden niet geschikt voor de identificatie. 

Vele laboratoria maken gebruik van MALDI-TOF massaspectrometrie voor routine-identificaties van gisten. Twee systemen zijn op de markt: Bruker Biotyper (Bruker Daltonics, Bremen, Duitsland) en Vitek MS (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, Frankrijk). Referentie-spectra van C. auris zijn reeds enkele jaren beschikbaar in research-use only (RUO) bibliotheken van beide systemen. In een beperkte eerste validatiestudie van deze RUO bibliotheken werden tien C. auris isolaten door beide toestellen betrouwbaar geïdentificeerd (17). In de Belgische toetsing bleek de stam voor een belangrijk deel van MALDI-TOF MS gebruikers echter te resulteren in misidentificaties of ‘mislukte’ identificaties (met inadequaat lage betrouwbaarheidsscores). Vitek MS, zowel in RUO als in CE-IVD modus, produceert mogelijks misidentificaties van C. auris als C. haemulonii of, zeldzamer, als C. lusitaniae (16,18). Waar voor de Biotyper geen misidentificaties beschreven zijn, blijkt het voor bepaalde C. auris stammen onmogelijk identificaties met adequate betrouwbaarheidsscores te bekomen (bijvoorbeeld, voor sommige stammen uit het Midden-Oosten) (11,19,20). De performantie van MALDI-TOF systemen hangt af van de mate van overeenkomst tussen gemeten spectra en referentiespectra in de referentiebibliotheek. Voor C. auris bestaan er belangrijke spectrale verschillen tussen stammen behorend tot verschillende geografische clades, wat vermoedelijk de wisselende performantie van MALDI-TOF systemen verklaart (21). Zowel Bruker als bioMérieux verdelen sinds de zomer van 2018 klinische gevalideerde (CE-IVD- en FDA-gekeurde) bibliotheken voor identificatie van C. auris. 

In de Belgische bevraging gebruikt ongeveer 90% van de klinische laboratoria een MALDI-TOF systeem of het Vitek platform voor identificatie van de gist. Mits actualisering van de betreffende referentiebibliotheken zal C. auris dus correct geïdentificeerd kunnen worden in de meeste Belgische laboratoria. Gebruikers van de overige biochemische systemen dienen vertrouwd te zijn met potentiële misidentificaties van C. auris op hun systeem. Her-identificatie van bewaarde isolaten, eerder geïdentificeerd als C. haemulonii (of aanverwante soorten), kan daarnaast nuttig zijn voor epidemiologische doeleinden.

Klinische aspecten

Correcte identificatie van C. auris heeft belangrijke klinische implicaties, gegeven de bijna universele ongevoeligheid van isolaten voor fluconazole, vaak nog empirisch gebruikt voor candidemie (22). Daarnaast vertoont deze soort een potentieel voor verworven resistentie aan de overige azoles (bijv. voriconazole: in 15 tot 50% van isolaten, MIC > 1 mg/L), aan amfotericine B (10 tot 35%, MIC > 1 mg/L), en aan echinocandines (< 10%, MIC > 2 mg/L) (12,23,24). In een studie van 54 isolaten van diverse geografische oorsprong, was 41% resistent aan twee klassen van antifungale middelen. Twee isolaten waren resistent voor zowel azoles, echinocandines als amfotericine B (12). In een andere studie werden klinische isolaten gerapporteerd met verworven pan-resistentie (25). Dit potentieel voor multiresistentie maakt goede infectiebeheersing des te meer cruciaal. 

Voor empirische behandeling van infecties met C. auris worden, in afwachting van een fungigram, echinocandines aangeraden. Voor urinaire infecties, of bij betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel, dragen amfotericine B of 5-flucytosine de voorkeur weg (22). Als een opportunistisch pathogeen is C. auris uitsluitend ziekmakend in aanwezigheid van bepaalde risicofactoren in de gastheer. Deze zijn gelijkaardig als voor systemische infecties met andere Candida species. Patiënten hebben vaak belangrijke comorbiditeiten en frequent is er betrokkenheid van een urinaire of intravasculaire katheter en was er eerdere antibacteriële of antifungale therapie (26). Het algemene sterftecijfer in een populatie met C. auris candidemie lijkt in één studie vergelijkbaar met dat geobserveerd voor C. glabrata (27). 

Ziekenhuishygiënistische aspecten

Klonale uitbraken worden occasioneel gerapporteerd voor diverse Candida species (28). Uitbraken met C. auris lijken echter uniek in hun omvang (zeer uitgebreide en zelfs multi-centrische klonale uitbraken) en hun neiging tot persistentie (10,29). Recent werd het aanslepende karakter van de eerder vermelde uitbraak in een Spaans tertiair centrum beschreven (9). Over verloop van een jaar waren meer dan 150 patiënten betrokken (klinische gevallen en gekoloniseerde patiënten). Ondanks implementatie van strikte maatregelen blijkt de uitbraak een endemisch patroon aan te nemen, waarbij twee jaar na aanvang nog steeds nieuw-gekoloniseerde patiënten geïdentificeerd worden. Het potentieel voor veroorzaken van ziekenhuisuitbraken is wellicht onvoldoende gekend onder Belgische microbiologen. Slechts 28 (van 145) laboratoria gaven aan de stam om epidemiologische redenen naar een referentielaboratorium te verzenden. Slechts 2 van 85 respondenten die C. auris identificeerden, gaven aan (in een vrij tekstvak) dat isolatiemaatregelen zouden moeten ingesteld worden (dr. K. Vernelen, data niet gepubliceerd). Gezien de vraag naar isolatie of andere ziekenhuishygiënistische maatregelen niet expliciet gesteld werd, betreft dit cijfer evenwel mogelijks een onderschatting.

Determinanten voor de efficiënte verspreiding van deze soort in de ziekenhuisomgeving en de kolonisatie ervan zijn nog onvolledig begrepen. Bij klinische gevallen werd uitgebreide kolonisatie van de directe patiënten-omgeving vastgesteld (9,30). Experimentele studies tonen persistentie van viabele cellen op droge plastieken oppervlakken gedurende meer dan twee weken (een eigenschap gedeeld met C. parapsilosis) (31). Daarnaast tonen in vitro gegevens een relatieve ongevoeligheid van C. auris (en van C. glabrata en C. albicans) voor quaternaire ammoniumderivaten (vergeleken met de celdoding bekomen voor MRSA) (32). In de Spaanse uitbraak bleek kweekname van met ammoniumderivaten gereinigde muren van patiëntenkamers blijvend positief met C. auris (9). In een Britse uitbraak op een intensieve zorgen afdeling bleken gekoloniseerde axillaire thermometers een causale factor (33). Contaminatie van oppervlakken (en medisch materiaal) lijkt aldus een belangrijke rol te spelen in nosocomiale verspreiding en persistentie (9,34,35). CDC raadt het gebruik van een desinfectans met sporicide activiteit aan (36). 

Asymptomatische patiënten kunnen zeer langdurig gekoloniseerd blijven, en kunnen bijgevolg aanhoudend contaminatie van de omgeving en/of besmetting van andere patiënten veroorzaken. Bij de patiënt in ons centrum toonden we een persisterend dragerschap van minstens 18 maanden na de acute infectie aan (11). CDC en andere instanties raden contact-isolatie aan voor alle patiënten met infecties of kolonisatie met C. auris (22). Een goede compliantie met voorschriften voor handhygiëne blijft daarnaast onontbeerlijk bij het vermijden van transmissie door en kolonisatie van gezondheidswerkers (30,35). Screening naar kolonisatie kan door middel van kweekname van liezen en oksels, de frequentst gekoloniseerde sites (36). Dekolonisatieschema’s op basis van chloorhexidine en eventueel nystatine per os zijn voor verschillende (doch niet alle) patiënten effectief gebleken (22,35,37).

Infecties in niet-endemische gebieden zijn niet steeds te herleiden naar een overdracht in een endemisch gebied. De eerste patiënten in Groot-Brittannië en de V.S. hadden niet gereisd in endemische gebieden voor de betrokken C. auris stammen (zoals nagegaan met moleculaire typering) (30,38,39). Zes van de zeven eerste Amerikaanse isolaten maakten deel uit van twee klonale clusters, elk gelinkt aan een gemeenschappelijk ziekenhuis in de V.S. (39). Er is weinig geweten over de rol van eventuele reservoirs en transmissie in de gemeenschap. Een Britse studie vond kolonisatie met C. auris bij slechts 1 van 2 246 gescreende nieuw opgenomen patiënten (30). Vermoedelijk is nosocomiale overdracht in niet-endemische landen dus nog steeds de voornaamste verspreidingsweg. ECDC raadt alleen screening en preventieve isolatie aan voor patiënten overgebracht uit of recent opgenomen in binnenlandse of buitenlandse ziekenhuizen waar C. auris gedetecteerd werd (40). In het overnamedossier van de patiënt in ons centrum werd geen gewag gemaakt van een risico op C. auris dragerschap. Voorzichtigheid is dus geboden voor alle patiënten die in contact kwamen met gezondheidszorg in risicogebieden. 

Aansluitend op de toenemende internationale aandacht voor deze opkomende gist, werd een Belgische ‘risk assessment group’ opgericht. Deze formuleerde onderstaande adviezen.

Aanbevelingen van de Belgische Risk Assesment Group (RAG) Candida auris. (14)

• Alle invasieve non-albicans Candida-soorten dienen op species-niveau geïdentificeerd te worden, in functie van opstart van correcte antifungale therapie en eventueel noodzakelijke isolatiemaatregelen. Bij identificatie-problemen kunnen isolaten opgestuurd worden naar het Nationaal Referentiecentrum voor Mycosen (NRCM).

• Ziekenhuizen die te maken hebben met een uitbraak van C. auris (twee gevallen met een potentiële link in tijd, plaats of persoon) worden gevraagd het Outbreak Support Team (OST) te contacteren. Contact kan opgenomen worden via de provinciale gezondheidsinspectie.

• Adviesraden voor ziekenhuishygiëne dienen toe te zien op implementatie en naleving van screeningsmaatregelen naar fungale omgevingscontaminatie, en op de specifieke maatregelen voor omgevingsdecontaminatie bij infecties in acute-zorgen eenheden. 

• Kernelementen in infectiepreventie en -beheersing zijn:

o Screening voor klinisch significante specimens in hoog-risico hospitaalomgevingen en bij hoog-risico patiënten

o Algemene infectiepreventie en -beheersingsmaatregelen voor de omgeving en medisch materiaal (bijv.: strikte isolatie, dekolonisatie, uitgebreide screening, regelmatige reiniging van patiëntenomgeving en medisch materiaal)

o Goede compliantie met voorschriften voor handhygiëne

o Adequate verwerking van potentieel gecontamineerd afval en linnen

o Antifungal stewardship

Referenties

1. Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol. 2009 Jan;53(1):41–4. 

2. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

3. Lee WG, Shin JH, Uh Y, Kang MG, Kim SH, Park KH, et al. First Three Reported Cases of Nosocomial Fungemia Caused by Candida auris. J Clin Microbiol. 2011 Sep;49(9):3139–42. 

4. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India: New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

5. Emara M, Ahmad S, Khan Z, Joseph L, Al-Obaid I, Purohit P, et al. Candida auris Candidemia in Kuwait, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 Jun;21(6):1091–2. 

6. Magobo RE, Corcoran C, eetharam S, Govender NP. Candida auris-Associated Candidemia, South Africa. Emerging Infectious Diseases. 2014;20(7):1250–1. 

7. Calvo B, Melo ASA, Perozo-Mena A, Hernandez M, Francisco EC, Hagen F, et al. First report of Candida auris in America: Clinical and microbiological aspects of 18 episodes of candidemia. J Infect. 2016 Oct;73(4):369–74. 

8. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

9. Ruiz-Gaitan A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-Lopez AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonization and candidemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018 Jul;61(7):498–505. 

10. Kohlenberg A, Struelens MJ, Monnet DL, Plachouras D, The Candida auris survey collaborative group. Candida auris: epidemiological situation, laboratory capacity and preparedness in European Union and European Economic Area countries, 2013 to 2017. Eurosurveillance. 2018 Mar 29;23(13). 

11. Dewaele K, Frans J, Smismans A, Ho E, Tollens T, Lagrou K. (In press) First case of Candida auris infection in Belgium in a surgical patient from Kuwait. Acta Clin Belg.  

12. Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, et al. Simultaneous Emergence of Multidrug-Resistant Candida auris on 3 Continents Confirmed by Whole-Genome Sequencing and Epidemiological Analyses. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):134–40. 

13. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

14. Sciensano. Definitief globaal rapport Micro/Sero/Para Enquête 2018/2. M/14905 Candida auris (hemocultuur) [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 14]. Available from: https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_down/microbiologie/2018/2018-02-MICROBIO-N.pdf

15. Chowdhary A, Sharma C, Meis JF. Candida auris: A rapidly emerging cause of hospital-acquired multidrug-resistant fungal infections globally. Hogan DA, editor. PLOS Pathog. 2017 May 18;13(5):e1006290. 

16. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Identification of Candida auris. In: Candida auris, Fungal Diseases [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 31]. Available from: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/recommendations.html

17. Mizusawa M, Miller H, Green R, Lee R, Durante M, Perkins R, et al. Can Multidrug-Resistant Candida auris Be Reliably Identified in Clinical Microbiology Laboratories? Warnock DW, editor. J Clin Microbiol. 2017 Feb;55(2):638–40. 

18. Ruiz-Gaitán A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-López AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonisation and candidaemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018 Jul;61(7):498–505. 

19. Pekard-Amenitsch S, Schriebl A, Posawetz W, Willinger B, Kölli B, Buzina W. Isolation of Candida auris from Ear of Otherwise Healthy Patient, Austria, 2018. Emerg Infect Dis. 2018 Aug;24(8):1596–7. 

20. Desoubeaux G, Bailly É, Guillaume C, De Kyvon M-A, Tellier A-C, Morange V, et al. Candida auris in contemporary mycology labs: A few practical tricks to identify it reliably according to one recent French experience. J Mycol Médicale. 2018 Jun;28(2):407–10. 

21. Kathuria S, Singh PK, Sharma C, Prakash A, Masih A, Kumar A, et al. Multidrug-Resistant Candida auris Misidentified as Candida haemulonii: Characterization by Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization–Time of Flight Mass Spectrometry and DNA Sequencing and Its Antifungal Susceptibility Profile Variability by Vitek 2, CLSI Broth Microdilution, and Etest Method. Warnock DW, editor. J Clin Microbiol. 2015 Jun;53(6):1823–30. 

22. Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A, et al. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017 Nov 15;31(1):e00029-17. 

23. Chowdhary A, Prakash A, Sharma C, Kordalewska M, Kumar A, Sarma S, et al. A multicentre study of antifungal susceptibility patterns among 350 Candida auris isolates (2009–17) in India: role of the ERG11 and FKS1 genes in azole and echinocandin resistance. J Antimicrob Chemother. 2018 Apr 1;73(4):891–9. 

24. Arendrup MC, Prakash A, Meletiadis J, Sharma C, Chowdhary A. Comparison of EUCAST and CLSI Reference Microdilution MICs of Eight Antifungal Compounds for Candida auris and Associated Tentative Epidemiological Cutoff Values. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jun;61(6). 

25. Rhodes J, Abdolrasouli A, Farrer RA, Cuomo CA, Aanensen DM, Armstrong-James D, et al. Genomic epidemiology of the UK outbreak of the emerging human fungal pathogen Candida auris. Emerg Microbes Infect. 2018 Dec; 7(1). 

26. Sears D, Schwartz BS. Candida auris: An emerging multidrug-resistant pathogen. Int J Infect Dis. 2017 Oct;63:95–8. 

27. Rudramurthy SM, Chakrabarti A, Paul RA, Sood P, Kaur H, Capoor MR, et al. Candida auris candidaemia in Indian ICUs: analysis of risk factors. J Antimicrob Chemother. 2017 Jun;72(6):1794–801. 

28. Pfaller MA. Nosocomial Candidiasis: Emerging Species, Reservoirs, and Modes of Transmission. Clin Infect Dis. 1996 May 1;22(Supplement_2):S89–94. 

29. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

30. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

31. Welsh RM, Bentz ML, Shams A, Houston H, Lyons A, Rose LJ, et al. Survival, Persistence, and Isolation of the Emerging Multidrug-Resistant Pathogenic Yeast Candida auris on a Plastic Health Care Surface. Diekema DJ, editor. J Clin Microbiol. 2017 Oct;55(10):2996–3005. 

32. Cadnum JL, Shaikh AA, Piedrahita CT, Sankar T, Jencson AL, Larkin EL, et al. Effectiveness of Disinfectants Against Candida auris and Other Candida Species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Oct;38(10):1240–3. 

33. Eyre DW, Sheppard AE, Madder H, Moir I, Moroney R, Quan TP, et al. A Candida auris Outbreak and Its Control in an Intensive Care Setting. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1322–31. 

34. Piedrahita CT, Cadnum JL, Jencson AL, Shaikh AA, Ghannoum MA, Donskey CJ. Environmental Surfaces in Healthcare Facilities are a Potential Source for Transmission of Candida auris and Other Candida Species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Sep;38(09):1107–9. 

35. Biswal M, Rudramurthy SM, Jain N, Shamanth AS, Sharma D, Jain K, et al. Controlling a possible outbreak of Candida auris infection: lessons learnt from multiple interventions. J Hosp Infect. 2017 Dec;97(4):363–70. 

36. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Infection Prevention and Control for Candida auris. In: Candida auris, Fungal Diseases [Internet]. 2018 [cited 2018 May 20]. Available from: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control.html

37. Ku TSN, Walraven CJ, Lee SA. Candida auris: Disinfectants and Implications for Infection Control. Front Microbiol. 2018 Apr 12;9. 

38. Rhodes J, Abdolrasouli A, Farrer RA, Cuomo CA, Aanensen DM, Armstrong-James D, et al. Genomic epidemiology of the UK outbreak of the emerging human fungal pathogen Candida auris. Emerg Microbes Infect. 2018 Dec;7(1). 

39. Vallabhaneni S, Kallen A, Tsay S, Chow N, Welsh R, Kerins J, et al. Investigation of the First Seven Reported Cases of Candida auris, a Globally Emerging Invasive, Multidrug-Resistant Fungus—United States, May 2013–August 2016. Am J Transplant. 17(1):296–9. 

40. European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings – Europe – first update, 23 April 2018. Stockholm: ECDC; 2018.