Contexte 

En Belgique, les infections de site opératoire (ISO) constituent la troisième cause (16.9%) d’infections associées aux soins, après les pneumonies (21.6%) et les infections des voies urinaires (21.3%) ⁽¹⁾.

Staphylococcus aureus (S. aureus) est l’agent bactérien responsable de la majorité (30.4%) des ISO, suivi par les staphylocoques à coagulase-négative (11.7%) ⁽²⁾. Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (MSSA) est présent de manière permanente dans les narines de 20% de la population et colonise principalement la partie antérieure des narines ⁽³⁾. Une association entre le portage nasal de S. aureus et un risque augmenté de développer une ISO a été démontrée, notamment en chirurgie orthopédique et en chirurgie cardiaque ^{(4) (5)}. Les conséquences médicales et financières de ces infections sont majeures, avec une augmentation de la morbidité et de la mortalité, un allongement de la durée de séjour, une majoration des réadmissions et une hausse des coûts des soins de santé. Leur ampleur  s’accroit encore en cas d’ISO occasionnée par du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA). C’est pourquoi la décolonisation nasale chez les patients devant subir une intervention chirurgicale constitue une stratégie importante pour la prévention des ISO. 

L’OMS, dans ses « guidelines pour la prévention des infections de site opératoire » ⁽²⁾, recommande que les patients colonisés par S. aureus au niveau nasal, qui doivent subir une chirurgie cardiothoracique ou une chirurgie orthopédique, soient traités avec une pommade nasale à base de mupirocine 2% (en combinaison ou non avec une douche à base de chlorhexidine). Suite à ces recommandations, plusieurs institutions hospitalières ont fait le choix de réaliser un dépistage pré-opératoire de S. aureus, pour les interventions de chirurgie cardiaque et orthopédique. Ce dépistage suivi d’un traitement local à base de pommade de mupirocine à 2% (appliqué 2x/jour pendant 5 jours) chez les patients colonisés permet de diminuer le portage de S. aureus ainsi que les ISO qui en découlent. Bien que la mupirocine constitue actuellement le traitement de choix pour réduire le portage nasal de S. aureus, une utilisation rationnelle est recommandée afin de limiter le risque d’émergence de souches bactériennes résistantes à ce traitement. C’est la raison pour laquelle il semble nécessaire de développer des stratégies alternatives de décolonisation préopératoire afin de prévenir le risque d’ISO ⁽⁶⁾. C’est dans ce contexte que la polyvidone iodée (PVP-I) a été étudiée depuis une dizaine d’années comme traitement alternatif à la mupirocine. Cet antiseptique possède un large spectre d’activité contre les bactéries Gram-négatif et Gram-positif, incluant l’ensemble des souches de S. aureus dont les MRSA et les souches de
S. aureus résistantes à la mupirocine. ⁽⁷⁾

Efficacité de la décolonisation nasale sur les infections de site opératoire (ISO)

Plusieurs études suggèrent que la décolonisation nasale des patients par l’application locale de polyvidone iodée
(PVP-I) pourrait constituer une alternative efficace pour prévenir les ISO, notamment celles causées par S. aureus ^{(8) (9) (10)}. 

Ainsi, Phillips et al, dans un essai prospectif randomisé ouvert, ont comparé l’action de la pommade nasale de mupirocine 2% appliquée 2 fois par jour pendant les 5 jours précédant l’intervention chirurgicale à l’application d’un écouvillon imbibé de PVP-I à 5% pendant 2 fois 30 secondes dans chaque narine dans les 2 heures précédant l’incision chirurgicale (intervention d’ arthroplastie ou de fusion vertébrale). Les résultats de cette étude comparative, suggèraient que la PVP-I (n = 842) avait une activité similaire à la mupirocine (n= 855) et que les taux d’infections profondes à 90 jours (pas d’évaluation des infections superficielles ni des infections d’organe/d’espace dans cet article) étaient similaires dans les 2 groupes (Intention-to-treat analysis). Cependant, 92 patients du groupe mupirocine et 66 patients du groupe PVP-I ont été éliminés pour une seconde analyse des résultats (per-protocol analysis). Les causes de leur élimination étaient multiples, soit les patients n’avaient pas suivi complètement le traitement, soit liée à une erreur de prophylaxie antibiotique ou encore cette élimination était due au retrait du consentement du patient concernant sa participation à l’étude. Après cette deuxième analyse, les auteurs obtenaient alors une différence statistiquement significative des infections profondes à S. aureus en faveur du bras PVP-I(0.7/100 pour le groupe mupirocine contre 0% pour le groupe PVP-I ; p=0.03) ⁽⁸⁾. 

Bien que cette étude soit largement citée dans les articles en lien avec la décolonisation nasale à la PVP-I, certains auteurs émettent cependant des réserves sachant que Phillips et al font partie de la corporation 3M. 

De plus, l’analyse « per-protocol », qui ne tient pas en compte l’ensemble des patients randomisés constitue un risque de biais d’interprétation. Les essais cliniques devraient a priori être interprétés selon le principe d’intention-to-treat afin de garantir la qualité des interprétations. 

Bebko et al ont réalisé une étude de cohorte prospective avec un contrôle rétrospectif comparant le taux d’ISO à 30 jours chez les patients qui avait subi une chirurgie orthopédique élective avec mise en place d’implants. Contrairement au groupe contrôle qui n‘avait fait l’objet d’aucun traitement local (n=344), une décolonisation nasale à la PVP-I 5% a été appliquée le matin de l’intervention chirurgicale pour le groupe intervention (n=365). 

Les résultats montraient une diminution de 69.2% du taux d’ISO dans le groupe intervention (1.1% vs 3.8% pour le groupe contrôle ; p=0.02) ⁽⁹⁾. 

A contrario, d’autres études n’ont pas montré d’impact significatif de la décolonisation nasale à base de PVP-I par rapport à la mupirocine sur l’incidence des ISO et concluaient à une activité similaire des deux traitements ^{(11) (12)}. Sachant que les études en date sont principalement monocentriques et rétrospectives, des essais cliniques complémentaires sont nécessaires afin de mieux étayer l’efficacité de l’application intra-nasale de PVP-I sur la prévention des infections de site opératoire. Ces études devraient permettre également de fournir des réponses concernant la concentration optimale de la solution, le temps et le nombre d’applications à l’aide d’écouvillons imbibés de PVP-I, ainsi que le bénéfice de l’association de la décolonisation nasale avec une douche préopératoire à l’aide de savon antiseptique (PVP-I ou chlorhexidine).

Avantages de la PVP-I par rapport à la mupirocine 

Bien que la supériorité de la PVP-I par rapport à la mupirocine fasse encore débat, on peut considérer que leur efficacité à réduire les ISO sont globalement similaires. Cependant, il existe un certain nombre d’arguments qui plaident en faveur de l’utilisation de PVP-I dans le cadre de la prévention des ISO.

Ces arguments sont : 
– La résistance bactérienne à la mupirocine. Dans les « Recommandations pour le contrôle et la prévention de la transmission des Staphylococcus aureus résistant à la méticilline dans les hôpitaux belges » publiées en 2005 ⁽¹³⁾, le Conseil Supérieur de la Santé (CSS) mettait déjà en évidence en 2005, un risque accru d’échec de traitement topique nasal par la mupirocine chez les personnes colonisées multi-sites par du MRSA. Il déclare : « Il existe deux modes de résistance à la mupirocine : une résistance de niveau élevé (MIC ≥ 512 mg/l) et une résistance de faible niveau (MIC 8-256 mg/l). [ ] Le taux de résistance de niveau élevé a augmenté jusqu’à atteindre approximativement 3% des souches de MRSA en Belgique. Certaines souches ont causé des épidémies locales. »
Selon Nagant et al ⁽¹⁴⁾ dans une étude de prévalence de la résistance à la mupirocine effectuée entre 2005 et 2014 par le Centre National de Référence S.aureus, 3.6% des souches de S. aureus étaient résistantes à la mupirocine (5.2% pour les MRSA et 0.7% pour les MSSA ; n total =1971 souches de S.aureus). Cependant, ce taux est largement supérieur dans certains pays comme le Canada (12% dont 7% ont une résistance de niveau élevé) ou la Corée (14.1% dont 5.7% ont une résistance de niveau élevé).
Contrairement à la mupirocine, aucune résistance bactérienne à la PVP-I n’a encore été observée et ce grâce à ses multiples cibles cellulaires ⁽¹⁵⁾.

– L‘observance au traitement à la mupirocine. Selon Phillips et al, une moindre observance des patients au traitement à base de pommade de mupirocine pourrait contribuer à l’échec du traitement. En effet, les patients traités grâce à la pommade nasale à base de mupirocine rapportent davantage d’effets indésirables, tels que maux de tête, rhinorrhées ou congestion nasale par rapport à ceux décolonisés à l’aide d’une solution de PVP-I ⁽⁸⁾. Cet argument est important surtout depuis que l’expérience-patients sur les soins fournis est maintenant considérée comme un indicateur de qualité des soins. Il existe en effet, une corrélation directe entre la satisfaction des patients et leur compliance au traitement, ce qui permet un effet positif sur les résultats pour le patient ⁽¹⁶⁾. 

– La comparaison du coût des deux stratégies de prévention des ISO. La première stratégie consiste en un dépistage du portage de S. aureus chez les patients en pré-opératoire, suivi d’un traitement à la mupirocine chez les patients positifs, à raison de 2 applications par jour pendant 5 jours précédant la chirurgie. Dans la seconde stratégie, aucun dépistage n’est réalisé, tous les patients font l’objet d’une décolonisation nasale par l’application locale de PVP-I à 5%, une heure avant l’intervention chirurgicale. Plusieurs études américaines comparant le coût de ces deux stratégies, dans le cadre de chirurgies orthopédiques, rapportaient une meilleure rentabilité de la décolonisation systématique à la PVP-I. Selon Torres et al, le coût moyen pour le groupe dépistage était de $121.16 (SD 28.16) versus $27.21 (SD 0) pour le groupe PVP-I (11). Reiser et Moskal, évaluaient une économie potentielle de $74.72 par patient, en faveur de la décolonisation à la PVP-I ⁽¹⁷⁾. Bien qu’il s’agisse d’études américaines et que selon les pays, les institutions de soins et les techniques de laboratoire utilisées, le coût de ces deux protocoles puisse varier, ces deux résultats semblent tout de même prometteurs. 

– La rapidité d’action de la PVP-I par rapport à la mupirocine. 
Depuis 2010, la société 3M commercialise un kit de décolonisation nasale composé d’une solution de PVP-I à 5% destiné à la préparation préopératoire des patients. Leurs études in vitro ont démontré une rapide activité bactéricide de cette solution dès la première minute de contact permettant l’élimination de 99.99% des S. aureus (MRSA et MSSA). Les tests in vivo quant à eux montrent que la solution de PVP-I à 5% élimine 99.5% des S. aureus (MSSA et MRSA) dans la première heure suivant l’application et que cet effet est maintenu pendant au moins 12 heures (30 secondes d’application dans chaque narine, un écouvillon par narine) (18). Selon Anderson et al, la mupirocine a une action plus lente avec des effets bactéricides significatifs seulement après 12 heures (étude ex-vivo) ⁽¹⁵⁾. 

– La facilité du traitement à base de PVP-I.
Contrairement au traitement par une pommade de mupirocine qui doit être appliquée 2 fois par jour pendant 5 jours, la décolonisation nasale à l’aide d’une solution de PVP-I ne nécessite qu’une application unique au niveau des narines du patient, dans les 2 heures précédant l’incision chirurgicale. En effet, selon Ghaddara et al, une application unique de PVP-I à 10% par les soignants réduit de manière statistiquement significative la concentration moyenne de MRSA à 1h et 6h suivant le traitement. Les auteurs ont également démontré que l’application répétée de PVP-I ne permet pas d’obtenir de prolongation de l’activité bactéricide sur le MRSA. Bien que l’activité bactéricide ne soit pas maintenue à 12h et 24h, cette activité à court terme semble cependant suffisante selon les auteurs pour réduire le taux d’ISO ⁽¹⁹⁾.

– Applicabilité du protocole de décolonisation nasale à la PVP-I pour la chirurgie urgente.
Dans une étude rétrospective monocentrique, Urias et al observaient un effet bénéfique d’une application intra-nasale unique de PVP-I à 5% sur le taux d’ISO chez des patients qui avait subi une intervention chirurgicale urgente des membres inférieurs avec mise en place d’implants suite à un traumatisme ⁽¹⁰⁾.
Les taux d’ISO observés étaient de 0.2% d’ISO pour le groupe intervention (n=962) versus 1.1% pour le groupe contrôle (pré-intervention; n=930) (p=0.02). Les résultats de cette étude non contrôlée avec comparaison historique de résultats suggère un bénéfice potentiel de la décolonisation nasale en une seule application de PVP-I pour la chirurgie urgente imbibés de PVP-I, ainsi que le bénéfice de l’association de la décolonisation nasale avec une douche préopératoire à l’aide de savon antiseptique (PVP-I ou chlorhexidine).

La décolonisation nasale à la PVP-I au pôle hospitalier Jolimont 

C’est suite à la revue de la littérature et les différents arguments plaidant en faveur de la décolonisation nasale à la PVP-I que le pôle hospitalier Jolimont a décidé de réviser sa stratégie de prévention des ISO. En novembre 2021, l’équipe de prévention et de contrôle des infections, menée par le
Dr Anne Simon a mis en place une procédure de décolonisation nasale sur les sites hospitaliers de Jolimont et de Lobbes,. Celle-ci s’applique à tous les patients devant subir l’une des trois chirurgies suivantes : chirurgie orthopédique (uniquement en cas de mise en place d’implants), chirurgie cardiaque et neurochirurgie. 

L’équipe de prévention et de contrôle des infections a cependant opté en premier temps pour le maintien de la politique de dépistage de S. aureus en préopératoire. Le suivi des ISO durant les prochains mois permettra d’évaluer l’efficacité du nouveau protocole de décolonisation nasale. Cette évaluation permettra non seulement de comparer le taux d’ISO avant et après la mise en place de ce nouveau protocole, mais également de revoir la nécessité de poursuivre le dépistage de S. aureus chez les patients en préopératoire. 
La décolonisation nasale s’effectue dans les deux heures précédant l’intervention chirurgicale. Il est demandé au patient de se moucher avant le soin et de nettoyer l’intérieur des narines à l’aide d’un mouchoir.
Cette étape est importante et nécessaire car des études in-vitro ont montré que l’activité antibactérienne de la PVP-I est significativement réduite par l’addition de sécrétions nasales ⁽²⁰⁾.
La décolonisation nasale est effectuée à l’aide de deux écouvillons (un par narine) imbibés d’une solution de PVP-I dermique à 10%. 
L’équipe soignante réalise cette décolonisation en effectuant plusieurs rotations de l’écouvillon à l’intérieur de chaque narine, en insistant au niveau de la partie antérieure des narines, pendant une durée minimale de 30 secondes. 
Afin de permettre l’action de la PVP-I il est recommandé au patient d’éviter de se moucher après le soin. 
Les patients qui déclarent être allergiques à la PVP-I  reçoivent en consultation préopératoire chez l’anesthésiste une pommade de mupirocine à 2% à appliquer au niveau des narines 2 fois par jour, dès la veille de l’intervention ⁽³⁾. Afin de réduire le risque de non-observance des patients à ce traitement, les équipes soignantes veillent à poursuivre les 2 applications par jour de mupirocine , le jour de l’intervention et les jours suivants afin de totaliser 5 jours de traitement. 
Les équipes soignantes ont reçu une formation et ont été régulièrement suivies durant les mois de novembre et décembre afin de les aider dans l’application de ce nouveau protocole. 
Parallèlement à la décolonisation nasale, il est recommandé au patient de prendre une douche et de réaliser un shampooing la veille ainsi que le jour de l’intervention chirurgicale, à l’aide de 4 flapules de savon à base de PVP-I En cas d’allergie à la PVP-I, l’utilisation d’une flapule de chlorhexidine  est recommandée. De même, un bain de bouche par une solution buccale de PVP-I est effectué la veille et le jour de l’intervention, sauf en cas d’allergie auquel cas, on utilise une solution d’hexétidine.
Il est prévu que les hôpitaux de Nivelles, Mons et Warquignies, faisant partie du pôle hospitalier Jolimont appliquent également cette procédure dans le futur. 

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