D’après un article publié dans The Journal of Hospital Infection : « Prevalence and factors associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonisation on admission to geriatric care units: impact on screening practices » A. Bruyneel, I. Miesse, D. Mathieu, C. Djuidjé Yuemo, A. Simon

Introduction

Bien que Sciensano indique que sa prévalence diminue ces dernières années  (Latour, Goossens, Hallin, & Huang, 2020), le Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA) reste responsable de nombreuses infections associées à des taux de morbidité et mortalité élevés (Dantes et al., 2013; Li et al., 2021). Ces infections peuvent entrainer une augmentation de la durée de séjour, de la fréquence des réadmissions et impliquer des traitements particuliers qui accroissent les coûts pour la sécurité sociale et les hôpitaux (Andreassen et al., 2017; European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2009; Nelson et al., 2022). Dans nos régions, de nombreuses personnes sont porteuses asymptomatiques de MRSA. On estime que 9 à 33% d’entre elles déclareront un jour une infection à MRSA (Popovich et al., 2023).

Dans la population gériatrique, les acquisitions de MRSA et les bactériémies à MRSA sont plus fréquentes que dans la population générale. Les taux de mortalité suite à une bactériémie à MRSA sont également plus élevés chez les patients âgés (Cuervo et al., 2016). Cette population, avec ses caractéristiques propres, nécessite donc une attention particulière en ce qui concerne le MRSA. Toutefois, il n’existe actuellement pas de consensus concernant le dépistage de MRSA dans la population gériatrique.

Récemment, une étude réalisée en Allemagne et publiée dans Nature (Raschpichler et al., 2020) a permis, sur base d’un dépistage systématique des patients admis aux urgences pour le MRSA, de mettre en évidence 3 critères : le patient a déjà été porteur de MRSA, le patient nécessite des soins chroniques et le patient est en cours de traitement oncologique. Le dépistage des patients pour le MRSA suivant ces critères réduit le nombre de patients dépistés à 25% des admissions tout en conservant de bonnes sensibilité et spécificité. Cependant, l’étude ayant été réalisée sur les patients admis aux urgences, ses résultats ne sont pas applicables tel quels aux unités de soins gériatriques. 

Par conséquent, les objectifs de la présente étude sont de déterminer la prévalence de MRSA à l’admission dans les unités d’hospitalisation gériatrique et d’identifier les facteurs de risque de portage de MRSA dans ce contexte. Suivant ces résultats, un modèle de dépistage selon les critères issus des facteurs de risque sera testé.

Méthodes

Il s’agit d’une étude cas-témoin (1 : 1) réalisée au sein des unités d’hospitalisation gériatrique de six sites hospitaliers du réseau Helora. Ces sites ont été sélectionnés car les patients y étaient systématiquement dépistés pour le MRSA lors de leur admission en gériatrie via un frottis poolé (nez-gorge-périnée) et des frottis au niveau des plaies et appareillages le cas échéant. De plus, les prélèvements réalisés dans le cadre du dépistage de MRSA sont analysés de la même manière sur tous les sites hospitaliers inclus. L’étude rétrospective a été réalisée sur la base de dossiers des patients admis dans ces unités entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2022.

Un cas se définit par un patient admis dans une des unités de gériatrie incluses qui a été dépisté pour le MRSA dans les 48 heures suivant son admission et pour qui le dépistage s’est révélé positif. Un témoin se définit par un patient admis dans une des unités de gériatrie incluses au cours de la même année que le cas auquel il est apparié qui a été dépisté pour le MRSA dans les 48 heures suivant son admission et pour qui le dépistage s’est révélé négatif.

Les données des patients inclus ont été collectées sur la base de leur dossier informatisé. Il s‘agit du site de portage de MRSA pour les cas et, pour les cas ainsi que les témoins, il s’agit des facteurs de risque de portage de MRSA décrits dans la littérature scientifique (Jans et al., 2013; Latour et al., 2019; Raschpichler et al., 2020; Roth et al., 2016). Ces données ont été analysées d’abord par des méthodes univariées puis, via une méthode d’analyse multivariée, toujours avec un risque d’erreur de 5%. 

Résultats

La figure 1 décrit la prévalence annuelle de MRSA à l’admission par 100 patients admis en unité d’hospitalisation gériatrique avec un intervalle de confiance à 95% par site hospitalier. 

Les prévalences de MRSA sont fort hétérogènes que ce soit entre les sites hospitaliers mais aussi d’une année à l’autre. On observe toutefois des prévalences comparables pour les sites hospitaliers d’un même bassin de soins (H1 et H3).

La figure 2 représente les sites de portage de MRSA des cas (nez-gorge-périnée ou site clinique)

Dans la majorité des cas, le portage de MRSA se situe au niveau du nez, de la gorge et/ou du périnée. On retrouve plus rarement un portage simultané au niveau d’un site clinique (plaie, urines, appareillage) et du nez, de la gorge et/ou du périnée. Enfin, les sites cliniques colonisés ou infectés par le MRSA associés à un dépistage négatif au niveau du nez, de la gorge et du périnée sont très rares.

Tableau 1 : La description sociodémographique de l’échantillon au moment de son admission en fonction des différents groupes.

Légende : fréquence absolue (fréquence relative) ; médiane [p25-p75].

Selon les résultats de la méthode d’analyse univariée, il existe une différence significative entre les cas et les témoins pour les variables suivantes : ancien portage connu de MRSA, résidence en maison de repos (ou maison de repos et de soins), soins à domicile chroniques (plus fréquents chez les témoins), traitement antibiotique reçu endéans les 3 mois et lésion cutanée chronique. Ces variables ont, ensuite, été intégrées dans un modèle d’analyse multivariée dont les rapports de cote ajustés et p-valeur sont présentés dans le tableau 2.

Tableau 2  Variables intégrées dans un modèle d’analyse multivariée avec rapports de cote et p-valeur

Cette analyse indique que les facteurs de risque de portage de MRSA à l’admission dans une unité d’hospitalisation gériatrique sont l’ancien portage de MRSA, la résidence en maison de repos et la présence de lésions cutanées chroniques. En appliquant un modèle de dépistage de MRSA sur base de la présence d’un de ces trois critères à notre échantillon, l’aire sous la courbe ROC (figure 3) est de 73% tandis que la sensibilité et la spécificité du modèle s’élèvent respectivement à 72.3% (IC95% : 69.8-75.7%) et 62.6% (IC95% :
58.2-66.4%). L’utilisation de ces critères de dépistage à la place du dépistage systématique permettrait de ne dépister que 55% des patients admis. 

Figure 3 AUROC, area under the receiver operating characteristic

Discussion

Cette étude porte sur la prévalence et les facteurs de risque de portage de MRSA à l’admission dans une unité de gériatrie. Les résultats de celle-ci permettent de faire différents constats.

D’abord, la prévalence du portage de MRSA à l’admission dans les unités étudiées peut être considérée comme faible en comparaison avec les résultats de différentes études antérieures sur le sujet que ce soit par rapport à des unités de gériatrie (Dulon et al., 2011; Nitti et al., 2023; Sax et al., 2005) ou, plus généralement, à des unités aiguës (Dulon et al., 2011; Marzec and Bessesen, 2016; Roth et al., 2016). En outre, l’hétérogénéité de cette prévalence entre les différents sites hospitaliers peut certainement trouver, en partie, une explication par la provenance de nombreux cas issus de 2 maisons de repos. Celles-ci ont été identifiées et leurs responsables ainsi que les autorités régionales ont été informés de la possible prévalence importante de portage de MRSA chez leurs résidents.

Ensuite, les facteurs de risque de portage de MRSA mis en évidence dans cette étude (ancien portage de MRSA, résidence en maison de repos et présence de plaie chronique) ont déjà été évoqués par les auteurs d’autres études sur le sujet (Harbarth et al., 2006, 2008; Raschpichler et al., 2020; Tacconelli et al., 2009). D’un autre côté, certains facteurs de risque de portage de MRSA évoqués dans la littérature scientifique ne peuvent être considérés comme des facteurs de risque dans cette étude. Néanmoins, les articles présentant des facteurs de risques absents des résultats de la présente étude ne ciblent pas les spécificités de la population gériatrique ou ont été réalisées à une époque où la prévalence de MRSA était beaucoup plus élevée qu’à l’heure actuelle (Sax et al., 2005).

En outre, l’évaluation de tous les avantages et inconvénients de l’application d’un modèle de dépistage basé sur les critères proposés ici est importante. En effet, l’application d’un tel modèle permet, par rapport à un dépistage systématique des patients admis, une diminution des coûts liés au dépistage, une diminution de la charge de travail pour le personnel soignant et une augmentation du confort pour les patients. De plus, un dépistage ciblé du MRSA semble obtenir un meilleur rapport coût-efficacité que le dépistage systématique(Dymond et al., 2020; Joubert et al., 2022; Raschpichler et al., 2020). Une étude canadienne a démontré que, si le dépistage systématique permet d’identifier trois fois plus de patients porteurs de MRSA, celui-ci ne permettait pas de réduire les acquisitions nosocomiales de MRSA (Roth et al., 2016). Toutefois, il convient de rester attentif à une potentielle augmentation de la colonisation des patients par le MRSA qui pourrait engendrer des effets négatifs sur les patients. L’application du modèle de dépistage en gériatrie selon les 3 critères mis en avant ne devrait cependant pas causer de grande augmentation de la transmission de MRSA au sein des hôpitaux car l’un des critères de dépistage est la présence de plaie cutanée. Or, plusieurs études ont démontré que les plus grands disséminateurs de MRSA étaient les patients qui étaient porteurs de ce germe au niveau de leurs plaies (Campbell et al., 2004; Peters et al., 2017). Avec le modèle proposé, ces disséminateurs devraient être identifiés et des mesures pourraient être prises pour limiter le risque de contamination d’autres patients. 

Enfin, les recommandations en faveur d’un dépistage systématique de tous les patients à l’admission ne concernent que les hôpitaux avec une prévalence de MRSA à l’admission élevée ou les cas sporadiques d’augmentation brutale d’incidence de MRSA.

Limites

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, aucune pondération menant à un score de dépistage n’a été accordée aux facteurs de risque en fonction de leur importance. Cependant, l’identification d’un facteur de risque conduisant à un dépistage est plus facile à utiliser que le calcul d’un score sur base de facteurs de risque menant à un dépistage. Deuxièmement, la taille de l’échantillon peut paraitre restreinte par rapport à celles d’autres études sur le sujet. Toutefois, cette étude est multicentrique et inclus les données de deux années. Troisièmement, les facteurs analysés ont été sélectionnés sur la base de la littérature traitant des facteurs de risque de portage de MRSA mais d’autres facteurs auraient pu être inclus au modèle multivarié. Quatrièmement, il s’agit d’une étude observationnelle qui peut entrainer des biais de sélection et d’observation. De plus, les données ont été récoltées à partir des dossiers des patients, certaines données peuvant donc être manquantes. Enfin, le taux de patients testés pour le MRSA à leur admission n’a pu être récolté ce qui peut être considéré ….comme un biais potentiel de sélection. 

Conclusions

La prévalence de portage de MRSA à l’admission en hospitalisation gériatrique était faible dans cette étude. Cependant, des différences significatives de prévalence ont été observées entre les hôpitaux inclus. Trois facteurs de risque de portage de MRSA ont été identifiés : ancien portage de MRSA connu, présence de lésion cutanée chronique et résidence en maison de repos. L’utilisation de ces facteurs de risque en tant que critères de dépistage au sein des unités d’hospitalisation gériatrique permettrait de  réduire de manière significative le nombre de patients dépistés pour le MRSA tout en conservant des sensibilité et spécificité acceptables. 

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