Situation d’appel

Un médecin des soins intensifs appelle le médecin hygiéniste pour le prévenir qu’il faudrait instaurer des mesures d’isolement chez une patiente qu’il vient d’accueillir dans son service pour un choc toxi-infectieux.  La patiente, Mme L., est venue voir son mari la veille dans sa chambre d’hôpital. Celui-ci était hospitalisé en chambre commune pour érysipèle évoluant rapidement en cellulite avec épidermolyse bulleuse suite à une plaie survenue aux abords d’une piscine dans un gîte ardennais une semaine avant. Mr L. était sous antibiotiques depuis + de 36h. Sa plaie suintait abondamment et, malgré un large pansement, du liquide séreux s’écoulait sur le sol lors de ses nombreux déplacements. Mme L. s’est cognée dans sa chambre et a développé une petite plaie au niveau de la partie antérieure et latérale la cheville gauche. La plaie a été de suite désinfectée par les infirmières. Le soir, un érythème apparaît autour de la plaie pourtant à nouveau désinfectée et la nuit, la patiente présente de la température. Le lendemain, elle se présente aux urgences. Sa fréquence respiratoire se majore, la tension artérielle chute et la fréquence cardiaque s’accélère. La patiente entre en choc toxi-infectieux et est admise aux soins intensifs.

Mesures immédiates

Suspectant une maladie infectieuse transmissible, des mesures immédiates sont prises. La patiente est mise en isolement contact-gouttelettes aux soins intensifs et son mari est également mis en isolement dans son unité conventionnelle. Le risque est évalué pour une transmission éventuelle à son voisin de chambre. Ce dernier, hospitalisé pour la neurologie, était tout le temps alité, à + de 1m50 et il n’y avait eu aucun contact direct ni indirect entre les deux patients. Les infirmières ont appliqué les précautions générales avec soin vu le contexte infectieux de Mr L.

Hypothèses 

Lors de la discussion entre l’intensiviste, l’interniste et le médecin hygiéniste, plusieurs hypothèses sont émises. La première est que la piscine du gîte pouvait être contaminée par du Pseudomonas. La clinique, particulièrement rapide, laisse suspecter un autre germe mais les frottis de plaie et les hémocultures de Mme L. restent négatives. On constate chez Mme une éruption « en coup de soleil » de type scarlatiniforme, la seconde hypothèse se vérifiera. 

Enquête familiale

Avant le week-end en famille dans le gîte, une petite-fille des patients terminait une angine de + de 5 jours, non traitée par antibiotique malgré l’indication posée par le médecin de famille, selon la volonté des parents. Peu après le week-end, une autre petite-fille a développé une scarlatine.

La 2ème hypothèse est retenue pour guider la prise en charge. Les lésions de Mme L. s’aggravent en fasciite nécrosante. Mme et Mr. L sont pris au bloc opératoire le soir-même pour débridement chirurgical d’urgence.

Le streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA) ou Streptococcus pyogenes

Le Streptococcus pyogenes est un coque Gram positif dont le réservoir est essentiellement humain, le portage est cutané ou pharyngé. Cette bactérie, appelée aussi « bactérie mangeuse de chair » peut survivre des mois sur une surface sèche.

La transmission interhumaine se fait par microgouttelettes, ou par contact au niveau d’une plaie ou d’une lésion de muqueuse. La transmission indirecte est possible via des surfaces ou objets contaminés.

L’incubation varie de 24-72h à 10 jours. La période de contagiosité commence 7 jours avant l’infection jusqu’à 21 jours après, sans antibiotique, et est réduite à 24-48h sous traitement antibiotique adéquat.   

Les infections non-invasives à streptocoques β hémolytique du groupe A sont la pharyngite, la scarlatine, l’impetigo. Les infections invasives (iGAS pour invasive Group A streptococcal disease), à déclaration obligatoire, sont : la fasciite nécrosante, la fièvre puerpérale, la méningite, la pneumonie et le SCTS : syndrome de choc toxique streptococcique dont le taux de mortalité est de +/- 50%.

Le diagnostic, outre la clinique, repose sur la microbiologie : isolement bactériologique de SGA dans un site habituellement stérile ou bien dans un site habituellement non-stérile mais alors associé aux formes cliniques invasives décrites.
Dans le cas clinique, les hémocultures et le frottis de plaie de Mme L. ont mis le SGA en évidence, ainsi que les prélèvements réalisés au bloc opératoire. Chez Mr L., aucun des prélèvements préopératoires (frottis de plaie, hémocultures) n’est revenu positif.

Facteurs de risque de maladie invasive

Le risque de développer une forme invasive d’infection à SGA est lié à trois catégories de facteurs liés à l’hôte, à l’environnement et surtout à la virulence même du SGA impliqué.

Facteurs liés à l’hôte

Bien que l’iGAS touche souvent des personnes en bonne santé, des facteurs de risque prédisposent à une infection invasive :

– L’âge supérieur à 65 ans ou < 5 ans
– Des lésions cutanées préexistantes
– Des maladies chroniques évolutives telles que le diabète, un cancer, une hémopathie, l’insuffisance cardiaque
– Un traitement immunosuppresseur

Dans la situation clinique, Mr L. n’avait aucun facteur prédisposant. Son épouse avait une BPCO et un antécédent de néoplasie mammaire.

Facteurs liés à l’environnement

Les facteurs environnementaux sont liés à l’épidémiologie, la saison et surtout l’exposition par contact à haut risque avec le cas index

– Épidémiologie du pays où le patient a contracté l’infection
– Épidémiologie locale liée à une collectivité en particulier
– Le contact étroit avec une personne malade ou porteur sain vivant sous le même toit
– La saison : fin de l’hiver au début du printemps

Facteurs liés à la virulence du SGA

Il y a une évidence dans la littérature (Rohde, 2022) que les SGA, notamment par des adhésines et invasines, peuvent survivre à l’intérieur des cellules humaines, ce qui rend imprévisible la réponse au traitement antibiotique et aux défenses immunitaires de l’hôte. D’importantes charges bactériennes ont été observées dans les tissus enflammés, même après un traitement antibiotique intraveineux prolongé.

Des souches de SGA sont capables de former des biofilms, in vitro et in vivo. « Cette observation soutient la théorie selon laquelle les SGA ont un sanctuaire intracellulaire où ils persistent et se cachent de l’éradication par le traitement antibiotique et les mécanismes de défense de l’hôte. » (Coley et al.,2003, comme cité par Ferretti et al. 2022). 

Parmi les mécanismes particuliers de virulence du SGA, la présence de protéine F1 favorise la pénétration du SGA à l’intérieur des cellules de l’hôte, la protéine M donne une forte adhésion de la bactérie à la surface des cellules et est impliquée dans la capacité à former un biofilm. La capsule d’acide hyaluronique donne une capacité de camouflage et d’adhérence particulière aux cellules épithéliales du pharynx et de la peau ainsi que de protection contre la phagocytose. Les streptolysines aident à l’invasion des tissus. Enfin, les superantigènes
« Spes », qui sont des exotoxines, peuvent causer une décharge cytokinique incontrôlable.

De l’importance d’un diagnostic précoce

Dans les cas d’infections cutanées invasives, et particulièrement dans ce cas précis de fasciite nécrosante, le débridement chirurgical précoce conditionne le pronostic. L’introduction de clindamycyne, qui a par ailleurs une très bonne pénétration tissulaire, a un effet antitoxine qui permet également la diminution de relargage des toxines.

Le rôle ici de l’interpellation de l’intensiviste dès l’admission à l’USI et de l’enquête familiale immédiate par l’équipe d’hygiène a permis une décision médicale partagée d’intervention chirurgicale dans les 12h après l’admission et Mme L., malgré un choc toxi-infectieux grave, a pu être sauvée.

Mesures de prévention

Les mesures d’hygiène hospitalière recommandées pour prévenir la  transmission du SGA sont la mise en place des précautions additionnelles de type gouttelettes jusqu’à 24h après le début d’une antibiothérapie efficace, et, si présence de plaies (et a fortiori de cellulite et de fasciite nécrosante), également de type contact.

Dans le cas clinique, il est fort probable qu’il y ait potentiellement eu une transmission indirecte via l’environnement contaminé par du liquide biologique, et ce, au-delà de 24h d’antibiothérapie. L’autre hypothèse est que Mme L. était porteuse du streptocoque au niveau cutané et s’est contaminée elle-même malgré une hygiène personnelle irréprochable et le souci de bien désinfecter sa plaie. Dans le doute et devant l’histoire clinique impressionnante de Mme L., les précautions additionnelles de type contact, comprenant un nettoyage-désinfection quotidien de la chambre, ont été maintenues chez les deux patients jusqu’à guérison clinique. Sans en être l’objectif, cette attitude a rassuré les équipes soignantes, impressionnées par l’évolution fulgurante de l’infection et par l’histoire familiale. Même sous une antibiothérapie bien conduite de 14 jours, Mr L. a présenté une récidive, dès le lendemain de l’arrêt de celle-ci, sous la forme d’un érythème autour d’une petite lésion un peu suintante. Un abcès a été diagnostiqué et a nécessité une nouvelle intervention. Cela a  également entraîné la mise en œuvre de précautions additionnelles à côté des précautions standard déjà appliquées.

Les infections profondes sous-cutanées, et plus spécifiquement celles dues au SGA, sont susceptibles de répondre plus tardivement au traitement antibiotique. Suite à la situation vécue et au vu des apports scientifiques décrits brièvement ci-dessus sur la virulence et la persistance du SGA dans les tissus, l’équipe d’hygiène de l’hôpital a choisi de renoncer dorénavant à la limite d’isolement de 24h après le début des antibiotiques et de déterminer au cas par cas la durée d’isolement sur base de critères davantage cliniques.

Pour la prévention post-exposition de l’entourage du patient, tous les membres de la famille contacts à haut risque lors du week-end familial ont bénéficié d’une antibioprophylaxie par les soins de la cellule de surveillance des maladies infectieuses de l’AViQ. Les parents de la petite-fille cas index de ce cluster familial ont accepté une antibiothérapie dont l’objectif était de prévenir le risque de survenue d’un syndrome post-streptococcique tel que le Rhumatisme Articulaire Aigu.
Pour les soignants en contact avec les patients avant la mise en place des précautions additionnelles, une information orale et écrite, soutenue par leurs responsables, leur a été donnée quant à la nécessité de surveillance accrue de toute apparition de fièvre, maux de gorge ou signes d’infection cutanée pendant 30 jours. Une infirmière des urgences a hésité néanmoins à réaliser un test pour un mal de gorge apparu quelques jours après le contact avec le patient et a fini par se laisser convaincre de faire un frottis de gorge suite à l’intervention du médecin hygiéniste. Le test est revenu positif pour le SGA et elle a bénéficié d’une antibiothérapie.

Le streptocoque β hémolytique du groupe A : un souci de santé publique
On pensait révolu le temps des RAA (rhumatismes articulaires aigus) et des valves cardiaques rongées du temps de nos grands-parents. On assiste malheureusement à une réémergence. Les pays défavorisés ont plus de RHD (Rheumatic heart disease) qu’avant mais il y a également une augmentation parmi la classe moyenne aux USA et des outbreaks sont rapportés en Chine, à Hong Kong, en Corée du Sud, à Singapour et au Royaume-Uni. La scarlatine augmente en Angleterre, avec des cas secondaires familiaux.  L’incidence des iGAS, d’après Sciensano, est de 2 à 4 cas/100 000 habitants dans des pays développés, mais au Canada, elle est passée de 2,8/100,000 hab en 2000 à 8,1 en 2019 et, aux USA, de 4/100,000 en 2010 à 7,6 en 2019. L’OMS appelle également à la vigilance des pays européens devant la recrudescence des cas parmi les enfants.

En Belgique, il y a de plus en plus d’infections invasives mortelles. Le SGA devient plus virulent et des résistances aux antibiotiques apparaissent (clindamycine, érythromycine et pénicillines). Un RAG du 17/01/2023 alerte sur l’augmentation du nombre d’infections invasives à Streptocoques β hémolytiques du groupe A (iGAS) à partir de fin 2022. Le rapport de Sciensano de surveillance épidémiologique des infections invasives causées par les streptocoques du groupe A S. pyogenes – 2017 à 2023 est édifiant : « Toutes les sources de données (laboratoires vigies, Centre National de Référence et déclaration obligatoires) indiquent les mêmes tendances générales : la fréquence de l’iGAS a été faible pendant les années pandémiques 2020-2021 et a fortement augmenté à partir de la fin de 2022, avec des chiffres très élevés en 2023. »

Une publication belge dans Eurosurveillance (Rodriguez-Ruiz, 2023) étudie l’émergence du Streptococcus Pyogenes emm1 groupe A encodant la protéine M1toxigénique M1UK  associée à une virulence plus grande et à davantage de septicémies.

Le rapport de l’AViQ surenchérit : « Les infections invasives à streptocoque du groupe A (IGAS) ont représenté une fraction importante (>30%) du total des MDO (maladies à déclaration obligatoire) en Wallonie de décembre 2022 à mai 2023. Au total, 249 cas (245 confirmés et 4 suspects) ont été enregistrés en 2023 (196 cas de plus qu’en 2022). »

Conclusions

Les infections invasives à SGA sont une réalité dans notre pays. Elles sont graves, d’une rapidité foudroyante et potentiellement mortelles. Il convient de continuer à sensibiliser les médecins et soignants de première et seconde lignes à la détection précoce des iGAS .et à l’instauration rapide de mesures visitant à limiter sa transmission secondaire dans l’entourage.

Cette situation met en valeur le rôle de l’équipe d’hygiène et l’importance de sa collaboration étroite avec les cliniciens dans l’analyse de transmission de pathogènes et la mise en place rapide de précautions additionnelles et d’enquête des cas contacts. Elle souligne également le rôle fondamental de l’environnement dans la transmission des agents infectieux.

Enfin, l’analyse questionne quelque peu la pertinence de recommandations de durée d’isolement qui se limitent à des notions temporelles théoriques et motive à généraliser la recommandation héritée du Covid d’ajouter à la notion de jours celle de « nette amélioration clinique ».     

Bibliographie

– AViQ- Sciensano. Infection invasive à SGA. Fiche Maladies Infectieuses- FICHE INFORMATIVE version février 2023.

– AViQ. Trace-in-Wal. Autres MDO : situation épidémiologique et mesures de santé publique. Bulletin épidémiologique N° 1/2024.

– Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF, Harbison-Price N, De Oliveira DMP, Jespersen MG, et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. Nature Reviews Microbiology. 9 mars 2023; 21(7) : 431 47. Disponible:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36894668/

– CornelissenL. , van Kleef-van Koeveringen S. , Matheeussen V. Révision: Jaramillo V. Amezquita3 , Ngandjui Ngandjui R., Ngoumtsa D. , Hammami N. Surveillance épidémiologique des infections invasives causées par les streptocoques du groupe A S. pyogenes – 2017 à 2023.. SURVMI/ Bulletin épidémiologique N° 1/2024.

– European Centre For Disease Prevention And Control. Increase in Invasive Group A streptococcal infections among children in Europe, including fatalities; 12 déc 2022. Disponible : https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increase-invasive-group-streptococcal-infections-among-children-europe-including

– Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. 2nd edition. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2022 Oct 8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK587111/

– Fiedler, T., Köller, T., & Kreikemeyer, B. (2015). Streptococcus pyogenes biofilmsâ € ”formation, biology, and clinical relevance. Frontiers In Cellular And Infection Microbiology, 5. https://doi.org/10.3389/fcimb.2015.00015

– Kanwal S,; Pradeep Vaitla P. Streptococcus Pyogenes. StatPearls , NIH, July 31 , 2023

– Khan F, Zemin B, Kelly S, Skidmore B, Dickson C, Nunn A et al. Effectiveness and Safety of Antibiotic Prophylaxis for Persons Exposed to Cases of Invasive Group A Streptococcal Disease: A Systematic Review ” Open Forum Infect Dis. 2022 Aug; 9 8

– Mendes, J., Santos, M. G., Costa, S., Pinto, L., & Henriques, F. (2024). Toxic Shock Syndrome : Rare but Deadly. Cureus. 11 sept 2024. DOI: 10.7759/cureus.69220

– Ostrowsky B. GUIDE TO INFECTION CONTROL IN THE HOSPITAL Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcal Infections). International society for infectious diseases: May, 2018. Disponible: http://isid.org/wp-content/uploads/2019/03/ISID_GUIDE_STREPTOCOCCUS_PYOGENES.pdf

– Rodriguez-Ruiz JP, Lin Q , Lammens C, Smeesters P , van Kleef-van Koeveringe S , Matheeussen V, Malhotra-Kumar S. Increase in bloodstream infections caused by emm1 group A Streptococcus correlates with emergence of toxigenic M1UK, Belgium, May 2022 to August 2023      Eurosurveillance. Volume 28, Issue 36 ; 7 sept 2023. Disponible : https://www.eurosurveillance.org/content/eurosurveillance/28/36

– Santé Publique du Canada A. Fiche Technique Santé-Sécurité : Agents Pathogènes – Streptococcus pyogenes ; 7 juin 2023. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/biosecurite-biosurete-laboratoire/fiches-techniques-sante-securite-agents-pathogenes-evaluation-risques/streptococcus-pyogenes.html

– Sciensano.RAG advice iGAS -INCREASING NUMBER OF INVASIVE INFECTIONS WITH GROUP A STREPTOCOCCI (iGAS). Communication du 17/01/23.

– Watts V, Balasegaram S, Brown CS, Mathew S, Mearkle R, Ready D, et al. Increased Risk for Invasive Group AStreptococcusDisease for Household Contacts of Scarlet Fever Cases, England, 2011–2016. Emerging Infectious Diseases . 2 janv 2019 ; 25(3) : 529‑37. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30602121/