Contexte : 

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 5 à 15% des patients hospitalisés sont à risque de contracter des infections liés aux soins. Des mesures de prévention simples et peu couteuses comme une hygiène des mains appropriée ont un impact significatif sur les infections associées aux soins [1].
L’observance de l’hygiène des mains est un défi quotidien pour les équipes de soins. Les services de prévention et maitrise des infections multiplient les interventions afin de soutenir les équipes dans l’amélioration continue de cette observance.
La Plateforme pour l’Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients (PAQS) apporte un soutien et un accompagnement aux institutions de soins bruxelloises et wallonnes dans le développement et la mise en œuvre de démarches d’amélioration continue de la qualité des soins. Les Hôpitaux Iris Sud (HIS) se sont engagés dans un de leur projet, le projet « 5 ans pour sauver des vies » (voir article précédent). Pour le volet « infections » de ce projet, la PAQS a proposé aux hôpitaux de travailler à l’optimisation de l’hygiène des mains dans une unité de soins, avec pour objectif, une progression d’au moins 5 % l’observance de l’hygiène des mains dans le service choisi.
Pour atteindre cet objectif, la PAQS a mis à disposition un change package basé sur les cinq actions de la stratégie multimodale de l’OMS pour la Promotion de l’Hygiène des Mains [2] : le changement de système, l’organisation de formations, l’évaluation et la restitution des résultats, des rappels et incitatifs sur le lieu de travail, et enfin une culture institutionnelle de la sécurité.
Le service Qualité et Sécurité du patient a sollicité le service de Prévention et de Maîtrise des Infections Liées aux Soins pour construire et mettre en place un tel projet aux Hôpitaux Iris Sud. 

Méthode : 

Un groupe pilote s’est constitué, composé des membres de l’équipe d’hygiène, d’un manager de soins et d’un référent qualité. Le choix de l’unité de soins s’est porté sur une unité de gériatrie aigue.
Le protocole de la PAQS a été adapté tenant compte de contingences institutionnelles. Le groupe pilote a mis en œuvre le change package de la manière décrite dans le tableau 1.

Tableau 1 : Mise en application de la stratégie multimodale de l’OMS pour la promotion de l’hygiène des mains dans le projet PAQS « 5 ans pour sauver des vies » aux Hôpitaux Iris Sud 

Le projet a visé tous les intervenants ayant des contacts avec les patients du service.
Une évaluation des besoins en support pour SHA a été réalisée avant le début de la période d’observations.
Les observations se sont déroulées de manière hebdomadaire, par session de 30 min, en début de matinée les jeudis ou vendredis, par quatre observateurs formés à la méthode de l’observation à l’hygiène des mains telle que proposée par l’institut de santé publique Sciensano, suivant le manuel méthodologique de la campagne nationale d’hygiène des mains 2016-17 [3].
Le taux de départ a été établi par la médiane des résultats des premières observations, portant sur un nombre minimal des 150 opportunités. Le taux cible a été fixé à +10%. L’objectif a été considéré comme atteint lorsqu’au moins 5 mesures se sont situées au-dessus de la médiane, signant ainsi la pérennisation de l’amélioration.
L’encodage des résultats des observations a été réalisé en interne sur un document Excel®. Les taux d’observance ont été suivis en fonction des 5 indications décrites par l’OMS et par catégorie d’intervenants. Les résultats hebdomadaires du taux d’observance ont été rapportés dans un run chart, outil de gestion de la qualité [4].
La période de formation a été définie à l’avance, à savoir maximum 12 semaines. Des sessions hebdomadaires ont été prévues pour tout le personnel en contact avec les patients de l’unité. Des supports sous forme d’affiches annonçaient le thème de la formation de la semaine. Des marques-pages, réalisés en interne,  ont été distribués à chaque séance, ils rappelaient les points clés de celle-ci.
Les professionnels ont également été invités à suivre un module d’e-learning d’Iris-Academy [5] consacré à l’hygiène des mains, auquel l’équipe d’hygiène des Hôpitaux Iris Sud a contribué.  
Le groupe pilote s’est présenté au service avant les premières observations. Ce groupe s’est réuni régulièrement tout au long du projet. Plusieurs feed-back ont été organisés. En fin de projet, une séance d’évaluation a eu lieu avec le service.

Résultats : 

Le projet a démarré le 8 février 2018 et s’est terminé le 25 mai 2018. 
La disponibilité de la solution hydro-alcoolique sur les lieux de soins a été auditée. Les supports et la SHA étaient présents dans toutes les chambres et, à l’exception d’un support, dans tous les locaux annexes. Le support manquant a été installé.
714 opportunités d’hygiène des mains ont été observées en 15 séances, avec une moyenne de 47,6 opportunités par séance.
Le run chart a permis de suivre l’évolution du taux d’observance. Le taux de départ a été établi après 4 séances d’observations. Il était de 69,4%. Le taux cible a donc été fixé à 80,0%. Ce taux cible a été atteint en cours de projet. Les formations ont commencé une fois le taux cible déterminé et se sont étalées sur 10 semaines, du 26 février au 7 mai 2018, des lundis ou mardis. Vingt-six sessions de formations ont été organisées, dont ont bénéficié 54 professionnels.
Au terme du cycle de formation, le taux médian d’observance de l’hygiène des mains était de 88.8%. Les observations se sont poursuivies pendant plusieurs semaines. Le taux d’observance a continué à s’améliorer pour atteindre 92.3% (tableau 2).

Tableau 2 : Evolution de la médiane du taux d’observance à l’hygiène des mains dans une unité de gériatrie pendant le projet PAQS. L’évolution du taux d’observance global ainsi que les différentes actions entreprises sont présentées sur le graphique 1. L’amélioration de l’observance de l’hygiène des mains obtenue est statistiquement significative car à partir de la mesure réalisée le 6 avril, on note six points consécutifs sont au-dessus de la médiane (graphique 1). 

Graphique 1 : Evolution du taux d’observance de l’hygiène des mains dans une unité de gériatrie durant le projet PAQS

Le temps investi par l’ensemble des équipes pour le projet est d’environ 200h. Ce temps comprend les réunions, la préparation des formations, les formations et observations, le traitement des données.

Discussion :

Dès le début, plusieurs équipes de l’hôpital se sont associées pour mener à bien ce projet. Dans une perspective multidisciplinaire, le projet a impliqué l’équipe d’hygiène, le service qualité et des cadres infirmiers. Deux des quatre observateurs et l’un des trois formateurs ne faisaient pas partie de l’équipe d’hygiène hospitalière. L’un d’eux a  été formé aux méthodes d’observations pour ce projet. La collaboration entre l’équipe d’hygiène, le management et le service qualité a été un élément déterminant dans la réussite de ce projet. Chacun a apporté son expertise et sa vision qui se sont avérés totalement complémentaires.
Le groupe pilote a proposé de travailler avec une unité de gériatrie aigue. Divers éléments ont présidé à ce choix. Tout d’abord, plusieurs formations en prévention des infections associées aux soins avaient déjà eu lieu dans cette unité et la collaboration avait été fructueuse. L’équipe de cette unité était par ailleurs engagée dans d’autres projets pour lesquels des observations avaient déjà eu lieu régulièrement. Familiarisée avec cet outil, l’observation était perçue positivement. De plus, les membres du service étaient ouverts aux formations et souhaitaient améliorer leurs pratiques. L’ensemble de ces éléments et une dynamique de travail positive et collaborative ont été considérés comme des facteurs d’adhésion au projet et de succès.
Les membres du service ont régulièrement interpellé le groupe pilote sur les objectifs de ce projet, qui a donc été discuté avec les différents membres du service.
Le projet visait à atteindre tous les intervenants ayant des contacts avec les patients de l’unité. Ainsi ont été inclus dès le départ les infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, médecins, ergothérapeutes, logopèdes, assistants sociaux et soignants de l’équipe mobile.
Carte blanche a été laissée à l’infirmière hygiéniste pour imaginer un programme de formation adapté. Partant du constat que les soignants connaissent la technique et les indications théoriques de l’hygiène des mains, elle nous a proposé un programme innovant qui visait à clarifier la manière d’implémenter dans leur pratique ce que les soignants maitrisaient déjà en théorie. Des formations de proximité, en petit groupe, de courte durée et répétées dans le temps devaient être privilégiées.
Des sessions de mini formations (flashs info) hebdomadaires sur l’hygiène des mains ont été organisées afin de mobiliser les connaissances de tous les participants. Chaque flash info a été dédoublé en deux séances, l’une destinée au personnel soignant, l’autre au personnel paramédical, permettant de cibler les opportunités d’hygiène des mains en fonction des activités respectives.
Centrées sur l’activité de soins, ces mini sessions de formation de 15 à 20 minutes en petit groupe ont été fort appréciées par les bénéficiaires. Ils se sont sentis libres d’interagir et de poser des questions. Cette approche a permis de travailler sur les résistances et de modifier les pratiques.  L’analyse par indication a montré que l’observance après contact était nettement meilleure que celle avant contact (voir tableau 2).  Comme ailleurs, c’est donc principalement la fonction auto-protective qui mobilise le soignant. Ainsi suite à une étude menée dans plusieurs hôpitaux français, les auteurs constatent que « l’imaginaire d’insécurité collective (…) relègue au second plan les risques de transmission aux patients » (Carricaburu 2008:s62). Les flashs infos en petit groupe ont permis notamment de questionner le rôle du professionnel dans la transmission du risque infectieux et de travailler ainsi la protection de l’autre, celle du patient [6].
Trois référents hygiène de l’hôpital ont été impliqués dans le projet, dont le référent de l’unité de soins. Leur mission était de relayer l’information de la semaine aux personnes n’ayant pas pu assister au flash info. L’implication du référent hygiène du service s’est avérée particulièrement fructueuse, tandis que celle des deux autres référents a été plus difficile, principalement pour des raisons d’organisation.
La participation du personnel de soins aux sessions de formations a démarré lentement. Cette période était marquée par une surcharge de travail et des tensions dans l’équipe. La semaine du 02 mars, le plus mauvais score d’observance de l’hygiène des mains a été observé (60%). Ce mauvais score a été communiqué rapidement aux participants ainsi qu’aux cadres infirmiers. Suite au premier feed-back et après la normalisation de l’activité, le taux d’observance est remonté.
L’analyse des résultats par discipline a mis en lumière l’impact du personnel externe au service ayant un contact avec les patients de ce service sur le taux global (graphique 2). Les étudiants infirmiers ont dès lors bénéficié de séances flash infos spécifiques. Des formations plus longues dédiées aux brancardiers et aux bénévoles ont été organisées. Ces sessions visaient à donner quelques notions théoriques sur la transmission des germes, ainsi que formation et information sur les pratiques de l’hygiène des mains tenant compte des activités spécifiques à chaque profession. 

Graphique 2 : Evolution du taux d’observance de l’hygiène des mains dans une unité de gériatrie durant le projet PAQS, par type de formation 

Les médecins ont eu des difficultés à être réguliers aux flashs info, principalement par manque de temps. Pour autant, le taux moyen d’observance tout au long du projet a été très satisfaisant : 89,9 %. Ils ont par ailleurs bénéficié de l’interpellation par les autres membres du service, en particulier par le référent hygiène. 
En effet, au cours de projet, les différents intervenants ont été sensibilisés à la méthode du speak up. Cette méthode met l’emphase sur la responsabilisation des professionnels face à leurs actes, sur la détection en temps réel des manquements aux consignes d’hygiène des mains. Le speak up a fait ses preuves pour améliorer et maintenir des taux d’observance déjà élevés [7]. Les différents intervenants s’interpellent, se rappelant les règles d’hygiène à appliquer, dans un but constructif et orienté vers la sécurité du patient. Dans notre cas, l’équipe de soins s’est complètement approprié cette méthode.
L’accès à l’e-learning a été compliqué suite à des obstacles logistiques et techniques, mais le service a pu en bénéficier malgré tout.
Régulièrement, les résultats des observations étaient remis à l’équipe et discuté avec eux, favorisant le maintien et l’amélioration de l’observance.
Le temps de préparation lié aux différents aspects du projet a été perçu comme important, notamment en ce qui concerne la préparation des supports pour les flashs infos.
En guise de remerciements, chaque membre de l’équipe a reçu un courrier de félicitations de la direction ainsi que des écouteurs leurs permettant entre autres de se connecter encore plus facilement aux différents modules d’e-learning consacrés à la prévention des infections associées aux soins.
Les membres de l’équipe sont demandeurs d’un suivi. L’unité de soins continuera à bénéficier d’un soutien pour s’assurer de la pérennisation des résultats et évaluer l’impact de l’amélioration de l’observance sur la réduction des taux d’infections associées aux soins. Le modèle sera adapté pour d’autres services de l’hôpital.

Conclusion :

L’adaptation du modèle multi modal a permis une nette amélioration de l’observance de l’hygiène des mains dans une unité de soins des Hôpitaux Iris Sud. Le taux de 92% atteint est le résultat d’un projet pluridisciplinaire pour lequel tous les services ont travaillé en synergie. La manière de penser les formations ont été adaptées au niveau d’observance des soignants : rappels théoriques, ateliers pratiques, travail sur les représentations et les résistances, speak up, autant d’outils au service de l’amélioration de la qualité des soins. La composition des équipes évolue, justifiant des actions régulières afin d’améliorer l’observance de l’hygiène des mains et de garantir la qualité des soins. 

Références

(1) [Anonyme], Résumé des Recommandations de l’OMS pour l’Hygiène des Mains au cours des Soins, Organisation Mondiale de la Santé, 2010, 54 pg 
(2) [Anonyme], Guide de Mise en Œuvre de la Stratégie multimodale de l’OMS pour la Promotion de l’Hygiène des Mains, Organisation mondiale de la Santé, 2010, WHO/IER/PSP/2009.02
(3) Manuel méthodologique 2016-2017, « Vous êtes en de bonnes mains » CAMPAGNE NATIONALE D’HYGIENE DES MAINS, https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/manuelmethodologique_hh2016_fr.pdf
(4) Provost L, Murray S., The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement, (2011), 446 p
(5) Module « Hygiène des mains » à consulter sur le site https://iris-academy.brussels
(6) Carricaburu D & Al., « Quand soigner rend malade : des soignants face au risque infectieux à l’hôpital », Santé Publique, 2008/hs (vol20), p 57-67
(7) Linam MW & al, « Impact of a Successful Speaking Up Program on Health-Care Worker Hand Hygiene Behaviour ». Pediatr Qual Saf. 2017; 2: e035