Introduction  

L’a.s.b.l. SILVA medical représente la fusion de trois cliniques :
la Clinique de la Forêt de Soignes à La Hulpe, qui dispose de 79 lits psychiatriques, le Centre Gériatrique du Scheutbos à Molenbeek-Saint-Jean, qui dispose de 120 lits gériatriques
et psychogériatriques et la Clinique du Bois de la Pierre à Wavre, qui dispose de 224 lits, tous sous les indices « SP rééducation » : 
– une quinzaine de salles 
– une piscine de 10m x 5m

L’objectif pour la plupart des patients est de bénéficier de soins pluridisciplinaires, afin de récupérer leur autonomie.
Toutes les disciplines de la rééducation se côtoient sur un grand plateau technique, les patients y étant accompagnés par les brancardiers.
Les différentes salles sont équipées de matériel de technologie de pointe, ainsi que d’une piscine, dans laquelle se dispense l’hydrothérapie.

Les soins de rééducation au sein des services sont moins fréquents. Ils se donnent dans de plus petites salles, ou encore plus rarement si le patient est grabataire ou infecté dans sa chambre.

La gestion de la prévention des infections acquises lors des soins porte sur plusieurs axes :
1) les critères d’admission ;
2) le dépistage des MRSA ;
3) les procédures à respecter pour l’ensemble des métiers qui côtoient le patient ;
4) l’éducation et la collaboration du patient.

1. Les critères d’admission  

Le patient est admis au Bois de la Pierre, sur base d’un dossier d’admission dans lequel il doit être fait mention de l’existence de germes multi-résistants et des capacités cognitives du patient, qui doit pouvoir collaborer.
Nous ne refusons pas les porteurs de MRSA ou ESBL, nous avons des procédures qui permettent la rééducation dans ces cas (sauf dispersion des germes, via infection des voies respiratoires ou incontinence par exemple).
Nous refusons par contre les germes qui nécessitent un isolement strict durant tout le séjour comme les CPE, VRE.
Pour les patients porteurs de Clostridium difficile : cela se discute au cas par cas avec l’hôpital aigu.
Tout patient mentionné positif pour un germe multi-résistant sera accueilli dans une chambre d’isolement avec SAS (3 chambres par unité de 30 lits).

NB : Si un germe résistant est dépisté en cours de séjour, le patient est transféré en chambre d’isolement aussi.

2. Le dépistage 

Tous nos patients sont dépistés pour le MRSA à l’admission.
Il n’y a pas de nouveau dépistage réalisé en cours de séjour (DMS = 40 jours), sauf pour les quelques cas de séjours de plus de trois mois et un mois après une décolonisation, si le patient est encore présent. Nous ne faisons aucun autre dépistage systématique : jusqu’à présent, le peu de germes résistants qui émergent en cours de séjour ne nous incite pas à penser que ce serait utile et nous n’avons pas vécu d’épidémie qui aurait nécessité un dépistage chez les patients de l’unité.
Les seules épidémies que nous avons connues étaient dues à des NOROVIRUS.

3. Les procédures MRSA pour les soignants

En 2012, nous avons participé au groupe de travail de la Plateforme du Brabant wallon, qui a donné naissance à un « Guide de la prévention du MRSA en réadaptation* ». 

Ce travail, validé par des experts, nous a permis de laisser sortir des chambres d’isolement les patients porteurs de MRSA, si les conditions du guide étaient respectées.

Nous avons donc écrit des procédures à destination des soignants et des autres services impliqués (paramédicaux, service d’entretien…) et organisé des formations, afin d’expliquer ce changement important dans l’approche de la prévention :

pour les infirmières : 
– précautions de contact dans la chambre avec SAS, mettre des vêtements (trainings) propres tous les jours au patient ;
– campagne d’hygiène des mains annuelle. Campagne d’hygiène des mains 2018 

• pour les paramédicaux : 
  – nettoyage des objets et des poignées qui ont été utilisées, à l’aide d’un spray désinfectant. Le patient reçoit du matériel qui lui est réservé. La désinfection des mains est intensifiée.
  – Révision de tout le matériel, en évitant tout ce qui ne peut pas être désinfecté. Nous privilégions le matériel à usage unique.

En cas de MRSA : nos patients ne viennent pas en réadaptation habillés d’une blouse jaune ou avec un masque

Ces « précautions » sont inutiles, parce que la plupart du temps la blouse flotte, telle une cape autour du patient et le masque devient rapidement inefficace ou se promène partout, sauf devant la bouche.
– Les patients sont lavés avec le désinfectant et habillés de vêtements propres, tout au long de la période de décolonisation.
– S’ils sont porteurs chroniques, le lavage se fait au savon normal. 

Tout le matériel de réadaptation est désinfecté selon nos procédure

Audit lavage et désinfection

Liste de tout le matériel utilisé en ergothérapie et en kinésithérapie (+ de 80 objets différents), avec le mode de désinfection, la fréquence et la mention (UU) si le matériel doit être réservé au patient.
Exemples :
– Nous sommes passés à des électrodes autocollantes à usage unique et à l’électrostimulation ;
– Crème de massage en petit conditionnement. 

•  pour le patient : 
  – explication des voies de propagation, éducation à l’hygiène des mains, affiche reprenant les conditions et la technique.
  – mise à disposition de gel hydro-alcoolique à toutes les entrées des salles de rééducation et à hauteur des chaises roulantes ;
  – lorsque la séance est terminée, il remonte dans sa chambre ;
  – éviter les contacts physiques avec les autres patients.

4. Autres germes multi-résistants

Des procédures ont été écrites pour chaque catégorie de germes, en tenant compte des directives actuelles des experts.
L’infirmière hygiéniste forme le personnel soignant, mais aussi les autres métiers impliqués (paramédicaux, nettoyage, bénévoles….). Ce travail doit être recommencé sans arrêt pour les nouveaux engagés, mais aussi pour rappeler les consignes. 

Accès à la piscine 
Pour l’hydrothérapie, les mesures sont plus strictes : le patient ne peut être porteur d’aucun germe multi-résistant, il ne peut présenter aucune plaie ouverte et doit être continent.

5. La collaboration et l’éducation du patient

Tout ce qui est décrit ci-dessus implique que le patient collabore et ne soit pas confus.
C’est une des raisons principales pour lesquelles nous spécifions ce critère dans le dossier d’admission.
Nos patients sont de plus en plus partenaires de leur rééducation, la réussite de leur séjour est fortement dépendante de leur motivation personnelle.

Nous les aidons en mettant à leur disposition :
– Des flacons de gel hydroalcoolique à hauteur de chaises roulantes, dans les couloirs, à l’entrée des salles de rééducation ;
– Des dépliants explicatifs.

Lors de la dernière campagne d’hygiène des mains, l’accent a été fortement mis sur l’implication des patients et des proches. 

Implication  des patients et des familles

Une journée de sensibilisation a été organisée,  avec un stand, un film et l’apprentissage de la technique avec les référents en hygiène.
Une enquête interne a été réalisée après la campagne et a montré que les patients ont fort apprécié d’être informés de ce qui se fait au Bois de la Pierre concernant l’hygiène des mains et de ce qu’ils peuvent faire de leur côté pour diminuer les risques de transmission croisée. Ils étaient 99% à exprimer le fait de se sentir en sécurité dans notre hôpital.

6. Projets

•  Formations :
  Former le personnel à l’hygiène des mains et au respect des procédures en présence de germes multi-résistants demande énormément de temps et l’impact des séances sous forme de séminaire est remis en question.
  Afin d’améliorer la diffusion des consignes, nous recherchons des canaux de communication plus efficaces et nous envisageons de réaliser des petits films qui pourraient être diffusés à diverses occasions dans les différents services et déposés sur intranet.
•  Avec nos  patients :
  Nous ferons encore des actions visant à faire participer nos patients. L’expérience de la dernière campagne d’hygiène
  des mains nous a semblée très positive.

7. Reférences

 Nous nous référons là aux conseils en matière d’épidémiologie décrits dans le document « prévention du MRSA en réadaptation » de 2012.