Introduction

Les infections urinaires comptent parmi les infections associées aux soins (IAS) les plus fréquentes, tant à l’hôpital qu’en maison de repos. Leur survenue est souvent liée à l’utilisation d’un cathéter urinaire.¹

Bien qu’il n’existe aucune preuve de surmortalité due aux infections urinaires associées aux soins, ces infections peuvent entraîner des complications graves telles que la pyélonéphrite, la prostatite ou le sepsis, et augmentation de la durée moyenne d’hospitalisation de 4,1 jours. Le coût annuel associé pour l’assurance maladie en Belgique était estimé en 2007 à près de 80 millions d’euros, et le nombre de journées d’hospitalisation supplémentaires à 167 000.²

Deux études récentes ^3,4 ont montré que l’évaluation de l’indication d’utilisation d’une sonde urinaire, ainsi que sa réévaluation quotidienne, sont associées à une réduction des infections urinaires associées aux cathéters urinaires (CAUTI) dans les unités de soins intensifs et les services généraux. Par ailleurs, une autre étude ⁵ a montré que la fixation d’une sonde peut également contribuer à une diminution de la prévalence des CAUTI.
La mise en œuvre d’une stratégie multimodale de prévention des infections peut également réduire l’incidence des CAUTI ⁶ et ainsi améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins.
Les stratégies de mise en œuvre multimodales sont des éléments essentiels des programmes efficaces de prévention et de contrôle des infections, selon les recommandations de l’OMS sur les composantes essentielles des programmes de PCI au niveau national et dans les établissements de soins aigus. Une stratégie multimodale se compose de plusieurs éléments (trois ou plus, généralement cinq) mis en œuvre de manière intégrée. Se concentrer sur un seul élément augmente le risque d’échec de la stratégie. Les cinq éléments (Build it, Teach it, Check it, Sell it, live it) doivent être pris en compte et les mesures nécessaires doivent être prises en fonction du contexte local et de la situation.⁷

Objectif

Dans cette étude, nous visons à évaluer l’effet d’une stratégie multimodale sur l’incidence des CAUTI, consistant en : (1) des ajustements au dossier électronique du patient sous forme de champs obligatoires, (2) l’introduction de (nouveau) matériel de fixation et (3) la sensibilisation et la formation sur la prévention des CAUTI, dans 4 hôpitaux en Flandre, en Belgique, au cours de la période octobre 2023 – octobre 2024.

Méthode

Plan de l’étude
Une étude multicentrique quasi-expérimentale avec mesures pré- et post- a été menée dans les hôpitaux du réseau CUROZ, à savoir l’AZORG (un hôpital fusionné, composé des anciens hôpitaux A.S.Z. et OLV depuis le 1er janvier 2025), l’AZ Sint-Maria Halle et l’UZ Bruxelles.

Échantillon
Des patients adultes porteurs d’un cathéter transurétral en place depuis plus de 48 heures ont été inclus dans l’ensemble des services de l’hôpital pendant 14 jours consécutifs en octobre 2023 (pré-mesure) et octobre 2024 (post-mesure).

Intervention
L’intervention a débuté en mars 2024 et comportait plusieurs volets (voir figure 1). La méthodologie de stratégie multimodale de l’OMS⁷ a été utilisée.

• Build it (changements du système)

o Dans trois des quatre hôpitaux, des ajustements ont été apportés au dossier patient électronique (DPE) afin de rendre obligatoires l’enregistrement de l’indication du cathéter transurétral et la réévaluation quotidienne de la nécessité de le maintenir. Dans un hôpital, ces deux champs obligatoires étaient déjà en place avant le début du projet d’amélioration; dans un autre, seul l’enregistrement de l’indication était déjà obligatoire.

o Dans deux des quatre hôpitaux où les cathéters n’étaient pas encore fixés, un adhésif de fixation pour cathéters transurétraux à demeure a été introduit. Cet adhésif a également été testé dans les deux autres hôpitaux où la fixation était auparavant réalisée avec un matériau différent. Dans l’un de ces hôpitaux, le nouvel adhésif a été remplacé.

• Teach it (formation et éducation)

o Une formation en ligne a été développée à l’intention des médecins et des infirmièr(e)s. Elle couvrait les indications d’un cathéter transurétral, les alternatives non invasives, l’importance de la réévaluation
quotidienne de la nécessité de maintenir le cathéter et l’importance de sa fixation.

• Check it (suivi et retour d’information)

o Les résultats de la pré-mesure ont été communiqués via un message général sur l’intranet et/ou relayés aux référents prévention des infections, aux infirmiers chefs de service et/ou au comité d’hygiène hospitalière des hôpitaux du réseau, en fonction des canaux de communication habituels des hôpitaux.

• Sell it (rappels et communication)

o Deux affiches ont été distribuées à des fins de sensibilisation. L’une présentait les alternatives non invasives à la sonde transurétrale (voir figure 2a). L’autre illustrait les points clés de la prévention des infections urinaires liées à la sonde (voir figure 2b).

Figure 1 : Aperçu des interventions dans le cadre de la stratégie multimodale

Figure 2 : Affiches – a) Alternatives non invasives au cathéter transurétral (partie supérieure)) et b) Conseils pour prévenir les infections urinaires liées au cathéter (partie inférieure)

Résultats cliniques

Chez les patients inclus, la survenue d’une CAUTI a été initialement évaluée. Une CAUTI a été définie selon les recommandations des Centers of Disease Control and prevention (CDC)⁸, exigeant la présence simultanée de trois critères – voir Figure 3.

De plus, la conformité à un ensemble de soins (‘bundle’ de soins) a été mesurée un jour choisi en octobre 2023 (avant la mesure) et en octobre 2024 (après la mesure). Cet ‘bundle’ comprenait les éléments suivants :

• Consignation de l’indication de la sonde à demeure dans le dossier du patient ;
• Consignation de la réévaluation quotidienne de la nécessité de la rétention du cathéter dans le dossier du patient ;
• Fixation correcte du cathéter (sur la cuisse pour les femmes, sur la cuisse ou l’abdomen pour les hommes).

Figure 3 : Critères devant être présents pour une CAUTI selon le CDC⁸

1. Le patient porte une sonde urinaire à demeure en place depuis plus de 48 heures le jour de la suspicion d’infection urinaire (jour de la pose de la sonde = jour 1), et elle est toujours en place le jour de la suspicion de l’infection urinaire OU a été retirée la veille.

2. Le patient présente au moins l’un des signes suivants :

• Fièvre (>38,0°C)
• Sensibilité sus-pubienne
• Sensibilité ou douleur de l’angle costo-vertébral
• Besoin urgent d’aller aux toilette
• Besoin fréquent d’aller aux toilettes
• Dysurie

3. La culture d’urine du patient ne révèle pas plus de deux espèces bactériennes identifiées, dont l’une présente un taux supérieur à 10⁵ UFC/ml

Collecte de données

Les données ont été collectées par les équipes locales de prévention des infections des hôpitaux du réseau à partir de l’analyse des dossiers (présence d’infections urinaires aiguës, mention de l’indication de la pose d’une sonde à demeure, mention de la réévaluation quotidienne de la nécessité de la rétention de la sonde) et de l’observation (fixation correcte de la sonde).

Les jours de sonde urinaire ont été comptabilisés comme dénominateurs. Cela a permis de calculer l’incidence des CAUTI pour 1 000 jours de sonde.

Un protocole de mesure uniforme a été utilisé pour la collecte des données et un fichier Excel uniforme a également été utilisé pour la saisie des données.

Analyse des données

Les données continues, telles que l’incidence des infections urinaires aiguës, ont été exprimées en nombre d’infections urinaires aiguës pour 1 000 jours de sonde. Un test U de Mann-Whitney a été réalisé pour déterminer les différences significatives entre les mesures avant et après l’intervention.

Les données par catégories ont été présentées sous forme de nombres et de proportions.

Un test exact de Fisher a été utilisé pour comparer la compliance avec le ‘bundle’ de soins entre les mesures pré et post. Le niveau de signification a été fixé à p = 0,05.

L’analyse des données a été réalisée par un seul investigateur central à l’aide d’IBM SPSS Statistics pour Windows, version 20.0 (Armonk, NY : IBM Corp, 2011).

Résultats

437 et 470 cathéters transurétraux ont été enregistrés respectivement avant et après l’intervention.

Le nombre de jours de cathéter urinaire était de 2 590 avant (données disponibles pour 3 des 4 hôpitaux) et de 3 536 après l’intervention (données disponibles pour 4 hôpitaux). Si l’on ne prend en compte que les jours de cathéter des hôpitaux disposant de données pour les mesures avant et après, le nombre de jours de cathéter après était de 2 856.

La densité d’incidence des CAUTI a diminué, passant de 7,34 pour 1 000 jours de cathéter avant (données de 3 hôpitaux) à 3,96 pour 1 000 jours de cathéter après l’intervention (données de 4 hôpitaux). Cependant, cette diminution n’est pas statistiquement significative (p = 0,392). Voir la figure 4.

La conformité au ‘bundle’ de soins a augmenté significativement (p < 0,001), passant de 9 % (13/151) avant à 52 % (86/165) après l’intervention. Cela s’explique principalement par une amélioration significative de l’enregistrement de la réévaluation quotidienne de la nécessité de maintenir le cathéter (de 52 % sur 78/151 à 88 % sur 145/165, p < 0,001) et aussi par une amélioration significative de la fixation correcte (de 30 % sur 46/151 à 59 % sur 97/165, p < 0,001). Voir la figure 5.

Figure 4 : Densité d’incidence des CAUTI pour 1 000 jours de cathéter avant et après l’intervention

Figure 5 : Conformité avec le ‘bundle’ de soins et les éléments individuels du ‘bundle’ avant et après l’intervention (les éléments présentant une différence statistiquement significative entre la mesure avant et après sont indiqués par un astérisque)

Discussion

Dans cette étude, la densité d’incidence des CAUTI pour 1 000 jours-cathéter était de 7,34 au départ et de 3,96 après l’intervention. Ces chiffres sont comparables aux données du National Healthcare Safety Network (NHSN) américain, qui a enregistré une importante variation dans les hôpitaux de soins aigus en 2006, avec un taux de densité d’incidence moyen combiné de 3,1 à 7,5 CAUTI pour 1 000 jours-cathéter.⁹ Des chiffres de référence plus récents ne sont pas disponibles en raison du passage du NHSN au ratio d’infection standardisé (RIS). En raison de l’absence de surveillance nationale des CAUTI en Belgique, les chiffres de référence belges ne sont pas non plus disponibles.

Après l’intervention, dans cette étude, la densité d’incidence des CAUTI a été presque divisée par deux par rapport au départ, mais ce résultat n’était pas statistiquement significatif. Plusieurs facteurs peuvent avoir contribué à l’absence de différence significative.

En premier lieu, cette étude était une étude multicentrique menée dans les hôpitaux du réseau CUROZ. Bien qu’un protocole de mesure ait été élaboré pour normaliser les méthodes de collecte de données, on ne peut pas exclure totalement que des différences d’interprétation aient pu se produire entre les investigateurs dans les différents hôpitaux.

De plus, lors de la mise en œuvre de la stratégie multimodale, des différences ont été observées entre les hôpitaux du réseau. Par exemple, les champs obligatoires du DPE n’ont été finalement mis en œuvre que dans trois des quatre hôpitaux. Dans le quatrième, cette mise en œuvre n’a pas pu être réalisée car elle était incompatible avec la politique du DPE, qui stipule que le nombre de champs obligatoires doit être réduit au minimum.

En outre, le protocole de mesure ne fournissait pas de directives uniformes concernant l’emplacement exact de la fixation de la sonde urinaire sur le fémur. Une étude antérieure⁵ a montré qu’une réduction significative des CAUTI n’était observée que chez les patients dont la fixation du cathéter se situait à hauteur du tiers supérieur du fémur, et non sur la partie inférieure du fémur.

Enfin, le délai entre la mise en œuvre des actions d’amélioration et la mesure post-intervention a été relativement court. Cela a empêché l’introduction de l’apprentissage en ligne à grande échelle dans quelques hôpitaux. Compte tenu des échéances de date du projet pilote HOST qui étaients imposées par la BAPCOC, il n’a pas été possible de différer la mesure post-intervention.

Bien qu’aucune différence significative n’ait pu être démontrée concernant les données d’incidence des CAUTI, une amélioration significative de l’application du bundle de soins a été constatée. L’introduction de champs obligatoires dans le DPE y a largement contribué. L’importance du support informatique dans l’application du bundle de soins/PCI ressort également de la littérature.¹⁰

Conclusion et recommandations

Bien que la mise en œuvre de la stratégie multimodale n’ait pas entraîné de réduction significative de l’incidence des infections urinaires liées aux cathéters, elle a permis de sensibiliser les hôpitaux du réseau CUROZ à la prévention des infections urinaires liées aux cathéters. L’amélioration significative de la mise en œuvre du ‘bundle’ de soins en témoigne.

Cependant, une attention soutenue est nécessaire pour pérenniser les améliorations obtenues.

Dans les futures stratégies multimodales au niveau du réseau, la phase de mise en œuvre devrait être mieux synchronisée et un délai de temps suffisant devrait être prévu entre la phase d’intervention et la phase post-mesure afin de maximiser l’efficacité de l’intervention.

Remerciements

Cette stratégie multimodale a été élaborée dans le cadre des projets pilotes HOST menés en Belgique de 2021 à 2025, sous l’autorité du Comité Belge de Coordination de la Politique Antibiotique (BAPCOC).

Nous tenons à remercier tous les membres du personnel hospitalier du réseau CUROZ qui ont contribué directement ou indirectement à la réalisation de cette stratégie multimodale de prévention des infections urinaires aiguës, et en particulier le Pr Ingrid Wybo et la Pharm. Anke Stoefs, qui ont dirigé le projet HOST au sein du réseau CUROZ au moment de l’élaboration de cette stratégie multimodale.

Références

1. Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations en matière de prévention, maîtrise et prise en charge des infections urinaires au cours des soins. (CSS 8889). Mai 2019 (version adaptée de la recommandation de Juiillet 2017).

2. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B, De Laet C, Devriese S, Van De Sande S, et al. Nosocomiale infecties in België, deel II: Impact op mortaliteit en kosten. Health Services Research (HSR). Brussels: Centre fédéral d’expertise des soins de santé KCE reports 102A (D/2009/10.273/01).

3. Gonçalves Menegueti M, Ciol MA, Bellissimo-Rodrigues F, Auxiliadora-Martins M, Gambero Gaspar G, da Silva Canini SRM et al. Long-term prevention of catheter-associated urinary tract infections among critically ill patients through the implementation of an educational program and a daily checklist for maintenance of indwelling urinary catheters. A quasi-experimental study. Medicine. 2019; 98:8(e14417)

4. Gauron G, Bigand T. Implementation of evidence-based strategies to reduce catheterassociated urinary tract infections among hospitalized, post-surgical adults. American Journal of Infection Control.2021; 49: 843−845

5. Zhu L, Jiang R, Kong X, Wang X, Pei L, Deng Q, Li X. Effects of various catheter fix sites on catheter associated lower urinary tract symptoms. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE. 2021; 21: 47

6. Potugari et al. Multimodal Intervention Approach Reduces Catheter-associated Urinary Tract Infections in a Rural Tertiary Care Center. Clinical Medicine & Research. 2020; 18(4): 140-144

7. WHO multimodal improvement strategy. Juni 2009. Consulté le 28/05/2025 sur https://www.who.int/publications/m/item/who-multimodal-improvement-strategy

8. CDC 2017 – NHSN Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) Events

9. HICPAC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. 2009. Consulté le 10/06/2025 sur https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/cauti/background.html

10. Fisher JC, Godfried DH, Lighter-Fisher J, Pratko J, Sheldon ME, Diago T, Kuenzler KA, Tomita SS, Ginsburg HB. A novel approach to leveraging electronic health record data to enhance pediatric surgical quality improvement bundle process compliance. J Pediatr Surg. 2016; 51(6):1030-3 consulté le 10/6/2025 sur https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26995516/