Introduction

La pneumonie est l’infection associée aux soins de santé (IAS) la plus courante dans le monde et est associée à une morbidité, une mortalité et un coût importants ^(1-4). Jusqu’à récemment, les équipes PCI se concentraient (au mieux) exclusivement sur la surveillance et la prévention de la pneumonie associée à la ventilation assistée (VAP). Ceci est à noter car d’après des études américaines les 2/3 de toutes les pneumonies nosocomiales surviennent chez des patients non ventilés ^(5-6).
En Europe, l’impact des pneumonies nosocomiales non associées à la ventilation (nv-HAP) a été trés peu étudié. Les programmes nationaux de prévention de la nv-HAP, qu’ils aient ou non été élaborés conformément à la stratégie d’amélioration multimodale de l’OMS, sont absents ⁷. L’impact négatif de la nv-HAP sur les patients et le système de santé est considérable ^4.8. Ce n’est pas pour rien que les nv-HAP ont été incluses dans les 10 points à travailler les plus importants pour la sécurité des patients en 2022 par l’ECRI (Emergency Care Research Institute). Malgré les diverses initiatives d’action déjà formulées^7,9, l’élaboration et la mise en oeuvre d’une stratégie d’amélioration multimodale pour la prévention de la nv-HAP s’avèrent complexes. Cet article passe en revue quelques points sensibles, et émets également des suggestions pour rendre cette approche possible et réalisable.

Définition de la nv-HAP

Dans le contexte européen, l’utilisation de la définition du ECDC pour la pneumonie semble appropriée. Cette définition de la surveillance est utilisée, entre autres, dans les études européennes de prévalence ponctuelle des infections nosocomiales dans les hôpitaux de soins aigus et est également utilisée dans le protocole Sciensano pour la surveillance nationale des infections nosocomiales en soins intensifs (2004). Le CDC/NHSN utilise une définition similaire, bien qu’avec quelques nuances et une sous-catégorisation différente des pneumonies.

Fig.1 Définition ECDC, CDC/NHSN des nv-HAP ^3,10

Surveillance

Mesurer, c’est savoir, mais cartographier correctement les nv-HAP s’avère une tâche complexe et exige une charge de travail importante. Contrairement à d’autres infections associées aux soins de santé, pratiquement tous les patients hospitalisés peuvent être considérées comme à risque. En l’absence d’une surveillance automatisée ou semi-automatisée, la surveillance continue est une tâche impossible compte tenu des effectifs insuffisants de personnel PCI actuellement disponible dans nos hôpitaux. Pour contourner le problème de la surveillance longue et complexe, les codes ICD-10 sont parfois utilisés pour les pneumonies qui surviennent après 48 heures d’hospitalisation et qui ne sont pas présentes à l’admission. Cette méthode est associée à une faible sensibilité et spécificité et est en outre influencée par la variabilité interhospitalière de la qualité du codage ICD10 ^4,11,12. Ainsi, dans une étude Suisse Mueller et al. rapportaient, par ex. une sensibilité de 53,7 % ¹². L’utilisation des données de résumé cliniques minimum (RCM) n’est généralement pas recommandée comme technique de surveillance et conduit souvent à une sous-estimation. Dans un contexte différent, une étude belge arrive à la même conclusion¹³.

En raison de l’utilisation généralisée des dossiers de santé électroniques, l’introduction de la surveillance (semi-)automatisée offre une solution prometteuse ^14-15. Dans la surveillance automatisée, des logiciels (algorithmes ou systèmes d’apprentissage automatique) permettent de détecter des épisodes de nv-HAP via les données des dossiers patients électroniques, les paramètres vitaux, les résultats de laboratoire, les rapports RX, etc. Avec la surveillance entièrement automatisée, il n’est pas nécessaire de confirmer manuellement les cas d’infection détectés. Dans le cadre d’une surveillance semi-automatisée, le logiciel identifie les cas suspects sur la base de critères définis. Dans un second temps, une analyse manuelle des dossiers suspects est effectuée afin de déterminer s’il s’agit réellement d’une nv-HAP. La sensibilité, la spécificité et la réduction possible de la charge de travail de divers algorithmes pour la surveillance semi-automatisée de nv-HAP ont été étudiées à à l’hôpital universitaire de Zürich ¹².

L’utilisation de ces algorithmes dépend des usages locaux et de la manière dont toutes les données nécessaires sont enregistrées de manière structurée dans le système d’information hospitalier. De nombreux algorithmes prometteurs rapportés dans une étude monocentrique ne peuvent pas être simplement adoptés sans que ceux-ci n’aient fait la preuve d’une validation locale préalable ¹⁶. Une sensibilité élevée de détection est le paramètre le plus important dans la surveillance (semi-)automatisée, un minimum de 90 % est nécessaire ¹⁷. Bien que les données d’une étude monocentrique limitent la généralisation, elles peuvent tout de même être une bonne source d’inspiration pour commencer. Dans l”étude Suisse mentionnée ci-dessus, une sensibilité de 99,3 % a été obtenue en combinant « procédure radiographique thorax » et « fièvre >38 °C ou un nombre anormal de globules blancs ». Cet algorithme a permis de réduire la charge de travail de 91,1 % ¹². 
Si l’on veut faire une surveillance périodique de nv-HAP et mesurer l’effet des actions préventives prises, une sensibilité de 90 % paraît suffisante ¹². Compte tenu du fait qu’il est préférable de s’efforcer également d’obtenir la réduction la plus élevée de la charge de travail, 3 algorithmes semblent intéressants (voir figure 2).

Fig.2. Algorithmes prometteurs pour la surveillance semi-automatisée de nv-HAP ¹².

Une solution réalisable pourrait consister à recourir à une surveillance semi-automatisée, limitée ou non à certains services à risque (par exemple, neurologie, oncologie/hématologie, gériatrie, etc.) pendant quelques mois (par exemple, pendant la période hivernale). Une telle approche permettrait également de valider l’algorithme utilisé.

La grande variabilité des méthodes de surveillance se traduit par un manque de données de référence fiables. Les informations sur la prévalence ou sur l’incidence de la nv-HAP sont rares ¹¹ (et il est toujours nécessaire d’examiner la manière dont les données ont été recueillies. La Fig. 3 énumère quelques chiffres d’incidence rapportés.

Fig.3. Incidence des nv-HAP

Stratégies de prévention

Des données fiables sur les actions préventives efficaces sont limitées. Il s’agit souvent d’études non randomisées qui ne mentionnent pas dse critères objectifs tels que la durée du séjour, la mortalité ou l’utilisation d’antibiotiques ²¹ .  En raison des différentes définitions et méthodologies de surveillance, il est également difficile d’évaluer les résultats rapportés des stratégies de prévention utilisées.
Sur la base de l’aperçu des facteurs de risque pour le développement de nv-HAP, les stratégies de prévention suivantes visant les facteurs de risque modifiables peuvent être proposées ^21-23.

Soins bucco-dentaires quotidiens pour tous les patients.                                                                         
Cette intervention est la plus étudiée et est mentionnée dans les études avant-après.  Elle vise à réduire le taux de colonisation du pharynx buccal par des bactéries pathogènes. Ce que ces soins bucco-dentaires quotidiens impliquent exactement n’est pas toujours clairement défini 21  , mais de plus en plus de preuves soulignent la grande importance du brossage des dents tandis que l’utilisation standard d’un bain de bouche contenant de la chlorhexidine est abandonnée ^2,21,24-25.
Le brossage mécanique des dents empêche la formation de la plaque dentaire et la formation de biofilm beaucoup mieux que les antiseptiques oraux. Les meilleures pratiques de soins buccodentaires basés sur des preuves (p. ex. celles préconisées par l’American Dental Association) devrait servir de base aux infirmiers pour prendre en charge quotidiennement le patient ²².
  
Dépistage des troubles de la déglutition en cas de suspicion de problèmes de déglutition/ajustement du régime alimentaire et de l’apport hydrique.
Cette intervention s’adresse principalement aux patients victimes d’un AVC, mais aussi aux patients gériatriques et à certains patients oncologiques ^26-27. Elle vise à prévenir l’aspiration. Cette stratégie de prévention comprend la mise en œuvre d’une politique claire de dépistage au chevet du patient, l’utilisation d’un ou de plusieurs outils de dépistage de la dysphagie et l’élaboration de lignes directrices sur les menus de dysphagie dans lesquels la consistance des aliments et des boissons est déterminée en fonction du degré de dysphagie.  Le cadre IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative) est une ligne directrice utile pour la cuisine diététique et l’orthophonie. La mesure dans laquelle l’élévation de la tête du lit (30-45°) joue un rôle dans la prévention de la nv-HAP pendant les repas ou la nutrition entérale n’a pas été suffisamment étudiée ^21-22 .

Mobilisation précoce des patients

Faire de l’exercice en toute sécurité le plus tôt possible après l’admission ou l’intervention chirurgicale présente de nombreux avantages, tant sur le plan physique que mental, et semble également être utile pour la prévention de nv-HAP ^29-32.
En plus de programmes de physiothérapie adaptés à des groupes de patients spécifiques, il est nécessaire de mettre en place une politique générale (par exemple, s’asseoir sur le bord du lit ou se lever au moins 2 fois par jour, prendre ses repas hors du lit si possible).

Interventions multimodales pour la prévention des pneumonies virales.

20 à 40 % des nv-HAP sont d’origine virale ²¹. La pandémie de covid-19 a donné lieu à la préparation d’un plan hivernal pour les infections respiratoires ³³ dans lequel diverses mesures sont proposées en fonction de l’ampleur de la circulation des agents pathogènes respiratoires viraux. Une nouvelle version est attendue à l’automne 2025. L’utilisation de masques faciaux,   le dépistage viral des patients symptomatiques, l’isolement, la ventilation sont des éléments importants. Selon le CSS, une vaccination adéquate contre le covid-19; RSV et la grippe saisonnière dans les groupes à haut risque contribue également à la prévention du nv-HAP. La vaccination peut non seulement contribuer à la prévention des pneumonies virales. Dans des groupes à risque spécifiques, l’administration d’un vaccin antipneumococcique est également indiquée ³⁴.

Bien que parfois mentionnée dans les care bundle de soins, l’association entre la prévention des ulcères de stress et la nv-HAP n’est pas claire ^21,23. Aucune étude ne démontre que la prévention des ulcères de stress est utile dans la prévention des nv-HAP.

Un nombre limité de publications font état de l’utilisation de care bundle efficaces. La figure 4 en donne un aperçu ²³. Les éléments inclus dans les care bundles varient et sont rarement décrits en détail.   

Fig. 4 Care bundles pour la prévention des nv-HAP

Conclusion

À ce jour, la Belgique n’est pas encore prête pour une bonne surveillance automatisée des nv-HAP. Il n’y a pas de programme de surveillance formalisé. Il n’existe pas non plus de recommandations nationales fondées sur des données probantes pour la prévention de la nv-HAP.
Ces manques existent en fait au niveau de l’Europe dans son ensemble.
Des mesures relativement simples^39-40 peuvent prévenir la nv-HAP, mais il n’est pas facile d’atteindre une conformité suffisante de l’ensemble des soins  à l’échelle de l’hôpital. La mise en place de soins bucco-dentaires adéquats 2 fois par jour pour tous les patients est un défi majeur ². Théoriquement, il devrait être facile de mesurer l’observance des care bundles à l’aide des données du dossier électronique du patient, mais la pratique montre que ce n’est pas aussi simple. Il faut également y réfléchir.
Le nouvel ensemble d’indicateurs de qualité fédéraux CHIPS (Check Hospital Infection Prevention Status) qui entrera en vigueur à partir de 2026 inclut explicitement la prévention des nv-HAP. Une stratégie d’amélioration multimodale composée de procédures, de formation et d’éducation, de care bundle (mesure) et de surveillance est attendue sur une période de 3 ans. En l’absence d’un programme national, ce sera une tâche difficile pour de nombreux hôpitaux.

Références

1. Mitchell (B.) et al., Strategies to reduce non-ventilator associated hospital-acquired pneumonia: a systematic review, Infect Dis Health, 2019, nov 24(4):229-239.
2. Munro (S.), Baker (D.), Reducing missed oral care opportunities to prevent non-ventilator associated hospital acquired penumonie at the Department of veterans Affairs, Applied Nursing Research, 2018, 44, 48-53.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2024.
4. Baker (D.) et al., Impact of hospital-acquirted pneumonia on the Medicare program, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2024, 45, 316-321.
5. Magill (S.) et al., Changes in prevalence of healthcare-associated infections in US hospitals, N Engl J Med, 2018,379,13.
6. Jones (B.E.) et al., Incidence and outcomes of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia in 284 US hospitals using electronic surveillance criteria, JAMA Network open, 2023, 6(5):e2314185.
7. Munro (S.) et al., Nonventilator hospital-acquired pneumonia: a call to action, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2021, 42(8), 991-996
8. Ji (W.) et al., Development and assessment of objective surveillance definitions for nonventilator hospital-acquired pneumonia, JAMA Netw open, 2019, 2 (10) , e913674
9. The Joint Commission, Preventing nonventilator hospital-acquired pneumonia, Quick Safety, issue 61, sept 2021.
10. NHSN, Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilatorassociated Pneumonia [PNEU]) Event, january 2025, p.10.
11. Wolfensberger (A.) et al., Development and validation of a semi-automated surveillance system- lowering the fruit for non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia (nvHAP) prevention, Clinical Microbiology and Infection, 2019, 25, 1428.e7-1428.e13.
12. Mueller (A.) et al., Development and validation of selection algorithms for a non-ventilator hospital-acquired semi-automated surveikllance system, Clinical Microbiology and Infection, 2025, 31:582-587.
13. Martens (A.), Vermijdbare ziekenhuisinfecties Resultaten validatie-oefening: Vergelijken van Sciensano surveillance gegevens en Minimale Ziekenhuisgegevens voor bloedstroominfecties en Clostridioides difficile-darmwandinfecties, Sciensano maart 2025.
14. Wolfensberger (A.), Scherrer (A.), Sax (H.), Automated surveillance of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonie (nvHAP): a systematic literature review, ARIC, 2024 13:30.
15. Manzoor (F.), Rhee (C.), Klompas (M.), Semi-automated versus fully automated surveillance fo non-ventilator hospital-acquired pneumonia: going fort he gold when bronze is all there is, Clinical Microbiology and Infection, 2025, 31, 500-502.
16. Stern (S.E.) et al., Electronic surveillance criteria for non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia: assessment of reliability and validity, Infect Control & Hosp Epidemiol 2023, 44, 1769-1775.
17. Van Mourik (M.) et al., PRAISE: Providing a roadmap for automated infection surveillance in Europe, Clin Microbiol Infect, 2021, 27:S3-19.
18. Giuliano (K.) et al., The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States, Am J Infect Control, 2018, vol. 46, nr. 3, 322-327.
19. Carey (E.) et al., Non-ventilator associated hospital acquired pneumonia incidence and health outcomes among US veterans from 2016-2020. Am J Infect Control, 2022, 520,116-119.
20. Wolfensberger (A.) et al., Prevention of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia in Switzerland: a type 2 hybrid effectiveness-implementation trial, Lancet infect Dis, 2023, 23:836-846.
21. Klompas (M.) et al., Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute care hospitals: 2022 update, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2022, 43, 687-713.
22. Quinn (B.) et al., Non-ventilator healthcare-associated pneumonie (nvHAP): best practices for prevention of nv-HAP, Am J Infect Control, 2020, 48, A23-A27.
23. Livesey (A.) et al., Practices to prevent non-ventilator hospital acquired pneumonia: a narrative review, J Hosp Infect, 2024, 151, 201-212.
24. Ehrenzeller (S.), Klompas (M.), Association between daily toothbrushing and hospital-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis, JAMA Internal Medicine, 2024, 184(2), 131-142
25. Crist (M.) et al., Oral care in non-ventilated hospitalized patients, Am J Infect Control, 2025, 53, 277-288
26. Rosario (B.) et al., Evaluation of multi-component interventions for prevention of nosocomial pneumonia in older adults: a randomized, controlled trial, European Geriatric Medicine, 2021, 12, 1045-1055.
27. Green (L.), Non-ventilator healthcare associated pneumonia (nvHAP): oncology, Am J Infect Control, 2020, 48, A20-22.
28. Passaro (L.), Harbarth (S.), Landelle (C.), Prevention of hospital-acquired pneumonia in non-ventilated adult patients, ARIC, 2016, 5:43.
29. Boden (I.) et al., Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded multicentre randomised controlled trial, BMJ 2018:360:j5916.
30. Cuesy (P.) et al., Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the turn-mob program, J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010:19(1)23-8.
31. Stolbrink (M.) et al., The early mobility bundle: a simple enhancement of therapy which may reduce incidence of hospital-acquired pneumonia and length of stay, J Hosp Infect 2014,88(1)34-39.
32. Qi (W.) et al., Association between daily average of mobility achieving during therapy sessions and hospital-acquired or ventilator associated pneumonia among critically ill patients, J Intensive Care Med, 2023, 38(5), 418-424.
33. RMG, Seizoensplan respiratoire pathogenen/winterplan luchtweginfecties, 2024.
34. -, Vaccinatie tegen pneumokokkken (volwassenen), HGR nr. 9674, september 2022.
35. Kazaure (H.) et al., Long-term results of a postoperative pneumonia prevention program fort he inpatient surgical ward, JAMA Surg, 2014, 149(9), 914-918.
36. Lacerna (C.) et al., A succesful program preventing nonventilator hospital acquired pneumonia in a large hospital, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2020, 41, 547-552.
37. de Asis (M.) et al.,  The impact of a bundle to prevent hospital-acquired pneumonia in a cohort of nonventilated patients on enteral nutrition, Infect Control & Hosp Epidemiol., 2021, 42, 100-102.
38. Sopena (N.) et al., Intervention to reduce the incidence of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia: a pilot study, Am J Infect Control, 2023, 51, 1324-1328.
39. Davilla (S.), Non-ventilator healthcare associated peneumonia (nv-HAP): taking action to improve nv-HAP outcomes, Am J Infect Control, 2020, 48, A28-A35.
40. Patient Safety Movement Foundation,  Non-ventilator Hospital-acquired Pneumonia (nv-HAP) actionable patient safety solutions, 2022.