Introduction

Tout patient d’hémodialyse chronique est confronté au risque d’une bactériémie associée aux cathéters (BAC). Le risque de développer cette complication dépend de la voie d’accès choisie : un cathéter de dialyse temporaire ou permanent induit un risque d’infection supérieur à une fistule artério-veineuse ^[1,2,3]. Selon certaines sources, les taux d’hospitalisation et de mortalité liés à des infections sont 2 à 3 fois plus élevés dans le cas de patients d’hémodialyse sur cathéter^[4,5]. La pathogénèse des BAC est claire. Les bactéries pénètrent dans les vaisseaux sanguins à partir de la peau, par le biais du site d’insertion du cathéter, ou des bactéries formant un biofilm pénètrent directement dans le cathéter à la suite d’une manipulation non aseptique ^[6].

Au vu des potentielles conséquences lourdes des BAC sur les patients d’hémodialyse, la surveillance des BAC auprès des patients d’hémodialyse chronique s’avère particulièrement judicieuse. Cet article est un compte rendu d’un projet d’amélioration de la qualité suivant la méthode en 7 étapes. ^[7] Ce projet a été élaboré de manière autonome par l’unité de dialyse. La méthode appliquée est celle du Netwerk Klinische Paden de la KU Leuven dont le but est de soutenir les équipes multidisciplinaires dans l’élaboration, la mise en place, l’évaluation et le suivi continu de l’organisation d’un processus de soins.

Approche selon le cycle PDCA (Plan-Do-Check-Act/Adjust)

Fig.1. Méthode en 7 étapes pour mettre en place un itinéraire de soins

Phase 1 : screening
Toutes les hémocultures de patients en dialyse chronique prélevées lors d’une même année civile ont été étudiées pour identifier la présence de pathogènes (hémocultures positives). Les définitions du protocole sepsis de l’Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP) ont été appliquées. Les patients dialysés aigus temporaires et les patients sous dialyse péritonéale nécessitant une hémodialyse temporaire n’ont pas été inclus. Dans le cadre de l’analyse, tout patient d’hémodialyse chronique présentant une hémoculture positive non secondaire à une autre infection a été considéré comme un patient présentant un sepsis associé à un cathéter, identifié dans cet article par l’abréviation BAC. D’après ce screening, les infections liées à des cathéters en 2008 et 2009 ont augmenté de 1,03 à 1,17 par 1000 jours-cathéter. Le centre de dialyse a perçu la nécessité d’élaborer un projet d’amélioration multidisciplinaire.

Phase 2 : approche par projets
Un néphrologue et 2 infirmiers de dialyse ont été désignés chefs de projet. Lors des moments de concertation d’équipe, il a été procédé à un brainstorming multidisciplinaire concernant des possibles actions d’amélioration visant à réduire le risque de BAC auprès de patients d’hémodialyse chronique. L’équipe de dialyse était clairement prête à changer et à innover. Un groupe de travail sur les soins impliquant l’utilisation d’un cathéter a été mis en place sur une base volontaire. Les soins au site de sortie et les manipulations du cathéter de dialyse sont considérés comme cruciaux dans la prévention des BAC. La procédure existante pour les soins liés à l’utilisation d’un cathéter a été passée sous la loupe et comparée aux directives Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (directives KDOQI) ^[8].

Phase 3 : diagnostic & objectivation
C’est sous la devise « mesurer c’est savoir » que des données ont été rassemblées et traitées. Les chiffres BAC obtenus ont été comparés avec les critères de performance internationaux objectifs suivants.

Fig. 2. Critères d’évaluation du taux de BAC auprès des patients d’hémodialyse chronique

BAC : bactériémie associée aux cathéters

Un objectif de < 1 BAC/1000 jours-cathéter – dans le but d’offrir des soins excellents – a été formulé. Il est évalué chaque année si cette norme est atteinte.

Phase 4 : développement 
Différentes actions ont été mises en place pendant la phase de développement.

Le groupe de travail sur les soins liés à l’utilisation d’un cathéter a révisé la procédure de soins liés à l’utilisation d’un cathéter en intégrant les directives KDOQI. Des seringues stériles pré-remplies de 20 ml de sérum physiologique ont été utilisées pour le rinçage du cathéter. Le contenu des sets de raccordement et de fermeture a été adapté. Le nombre de matériaux emballés séparément à utiliser a été revu à la baisse, réduisant la probabilité d’actes non stériles. La préparation du set de fermeture, les soins au site d’insertion du cathéter et le procédé lors du raccordement ont été rédigés. Il a été fait la promotion de l’hygiène des mains et de la désinfection de l’écran de l’appareil de dialyse (surface souvent touchée).

Vu que le dialysé endosse souvent également une responsabilité propre et doit participer à la prévention des BAC, une brochure destinée aux patients a été élaborée et des investissements dans une éducation des patients supplémentaire concernant la prévention d’infections dues à un cathéter ont été consentis.

Fig. 3 exemples de quelques nouveautés dans la procédure de soins liés à l’utilisation de cathéters lors de dialyses

Nouveaux sets de raccordement et de fermeture

Désinfection des connexions à l’aide de compresses imprégnées de chlorhexidine alcoolique (« scrub the hub »)

Bouchons obturateurs dans chlorhexidine alcoolique    Utilisation d’acide fusidique en pommade uniquement dans des indications bien précises (en cas de cathéter temporaire ; en cas de cathéter définitif si cuff visible ou pendant une courte période en cas de rougeurs au niveau du site d’insertion du cathéter après prélèvement de culture))

Phases 5 & 6 : mise en place et évaluation

Le nouveau procédé a été expliqué à tous les infirmiers de dialyse à l’occasion d’une réunion d’équipe. A l’issue d’une phase d’information poussée, toutes les mesures (dont l’information des patients) ont immédiatement été appliquées à large échelle en 2012. La nouvelle procédure concernant les soins liés à l’utilisation de cathéters est disponible dans le livre de procédures électronique et évaluée lors des moments de concertation en équipe. Les indications pour l’utilisation de pommade antibiotique (acide fusidique Fucidin^®) ont été clairement établies. Les résultats du processus d’amélioration de la qualité se sont avérés positifs. Le taux de BAC s’élevait en 2012 à 0,75/1000 jours-cathéter.

Phase 7 : suivi continu

Chaque année, il est procédé à une évaluation objective formelle de l’indicateur de résultat et de l’organisation du processus de soins. Après l’introduction d’actions d’amélioration dans le processus de soins, le taux de BAC a diminué pour ensuite rester à un faible niveau (moins de 1 BAC par 1000 jours-cathéter).

Fig. 4 Evolution des BAC/1000 jours-cathéter (de dialyse) auprès des patients d’hémodialyse chronique, avant et après intervention dans un hôpital aigu.

Conclusion

Des procédures claires et des soins uniformes liés à l’utilisation de cathéters ont permis d’améliorer les la qualité des soins, donnant lieu à une réduction effective du nombre de BAC. Mesurer une qualité, comparer des chiffres avec une norme acceptée à l’échelle internationale et mettre en place un projet de qualité PDCA sont autant d’actions suscitant une implication et rapprochant différents membres d’équipe/disciplines. La surveillance actuelle des BAC devrait pouvoir être étendue au contrôle de l’utilisation des antibiotiques, de la durée de vie des cathéters de dialyse et du nombre d’hospitalisations liées à l’utilisation d’un cathéter.

L’étude NOTICE (National Opportunity To Improve Infection Control in End-stage renal disease) a récemment démontré la présence de grandes disparités concernant les mesures de prévention des infections sur les unités de dialyse aux États-Unis ; les meilleures pratiques ne sont pas partout traduites dans la pratique quotidienne ^[9]. Les choses ne sont peut-être pas différentes dans notre pays. Notre expérience nous a appris que le meilleur moyen d’y remédier était de faire appel à un projet d’amélioration de la qualité locale à l’aide d’une équipe motivée de néphrologues et infirmiers de dialyse.

Bibliographie

[1] Inrig JK, Reed SD, Szczech LA, et al. Relationship between clinical outcomes and vascular access type among hemodialysis patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:518.
[2] Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: concepts for the 1990s. Clin J Am Soc Nephrol 1992; 3:1.
[3] Patel PR, Kallen AJ, Ardujo MJ, Epidemiology, surveillance and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients, Am J Kidney Dis, 2010, 56(3), 566-577.
[4] Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:620.
[5] Allon M, Daugirdas J, Depner TA, et al. Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 47:469.
[6] Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004; 44:779.
[7] 7 fasenmodel voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden, Netwerk Klinische Paden, Centrum voor Ziekenhuis-en Verplegingswetenschap KU Leuven https://nkp.be/zorgpaden/methodologie
[8] Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for vascular access, 2006 updates NKF DOQI.
[9] Chenoweth CE et al., Variation in infection prevention practices in dialysis facilities: results from the National Opportunity to improve Infection Control in ESRD (End-Stage Renal Disease) Project, Inf Control and Hosp Epidem, 2015, 36(7), 802-806.