Article paru dans la revue HygièneS, rubrique « En directe de … la SF2H» 2019 vol XXVII n°6

En cette période de questionnement sur les Infirmières en Pratique Avancée en Prévention et Contrôle du risque Infectieux (IPA PCI), il nous est apparu intéressant de clarifier la situation de l’Infirmier(e) en Hygiène Hospitalière (IHH) en France.

Contexte 

L’hygiène hospitalière prend son essor dans les années 80. La présence du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) rendue obligatoire dans les hôpitaux en 1988 et le premier plan national de lutte contre les infections nosocomiales de 1992, permettent le développement de notre discipline. 

La circulaire du 19 avril 1995 ⁽¹⁾ relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés (ESPIC) définit les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) et donne un ratio infirmier(e) et praticien. Depuis 1999, tout établissement de santé, public ou privé, a l’obligation de constituer une équipe opérationnelle d’hygiène.

Dans son rapport public 2019, la Cour des comptes estime le nombre de professionnels affectés aux EOH en 2016 à 3.530 équivalents temps plein (ETP) pour un coût de 215 M€ ⁽²⁾. Aussi, elle note que 84% des établissements atteint le ratio infirmier défini.

En 2018, une enquête, réalisée par le CPIAS Centre d’appui régional pour la prévention des infections associées aux soins Grand Est (CPIAS), recense les ressources dédiées à la prévention des Infections associées aux soins (IAS) sur cette région ⁽³⁾. Avec un taux de réponse de 95.6% (174 Etablissements de santé (ES) ont participé, cumulant 41.130 lits et places), cette enquête donne un état des lieux récent des acteurs de l’hygiène hospitalière sur toute une région. Elle précise que 65,7% des professionnels de la prévention des IAS sont des infirmier(e)s diplômé(e)s d’état (IDE) dont 4,5% sont spécialisé(e)s. L’ancienneté moyenne des infirmier(e)s dans la fonction est de 7,8 ans. 

Statut

Une fiche de poste Infirmier(e) et Cadre infirmier en hygiène hospitalière a été discutée en 1998, entre la Société des infirmiers et infirmières en hygiène hospitalière de France (SIIHHF) et Mme DORE, Infirmière Générale et conseillère technique à la Direction des hôpitaux. Ce document a été publié dans la revue HygièneS ⁽⁴⁾. Malgré les démarches de la SIIHHF auprès du ministère de la santé pour la reconnaissance de la spécialité, celle-ci n’a jamais vu le jour. Ainsi, il n’existe pas de statut spécifique, la grille salariale est la même qu’un(e) infirmier(e) ou qu’un cadre de santé. Lorsqu’une reconnaissance salariale existe, elle est uniquement dépendante de l’établissement de santé.

Aucune définition de la fonction d’hygiéniste n’existe. Seul le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière décrit le métier d’infirmier(e)/cadre hygiéniste dans la fiche métier : « hygiéniste » codée 30F10 ⁽⁵⁾.

Les premiers textes officiels (Circulaires du 13/10/88 et de 19/04/95) conseillaient de s’appuyer sur les instances des établissements, dont la Direction des soins infirmiers, pour la mise en place de la politique de prévention des infections nosocomiales. Naturellement, plus particulièrement dans les CHU, les postes étaient proposés à des cadres infirmiers ou des cadres supérieurs infirmiers reconnus pour leur expertise sur l’organisation des soins et la vision transversale de l’établissement. Avec l’évolution des organisations et le développement des EOH, les postes sont, à ce jour, majoritairement occupés par des Infirmier(e)s Diplômées d’Etat. 

Infirmier(e)s dédié(e)s à la prévention des IAS et ratio d’hygiéniste

L’idée de ratio en personnel affecté à la prévention des infections nosocomiales date des années 1970 avec l’étude SENIC (Study on Efficacity of Nosocomial Infection Control) qui proposait 1 ETP (équivalent temps plein) d’IHH pour 250 lits. Pour les Pays-Bas et la Belgique, les effectifs théoriques sont actuellement à 1 ETP pour 150 lits ⁽⁶⁾.

Depuis la circulaire n°645 du 29 décembre 2000 ⁽⁷⁾, tous les établissements de santé doivent disposer d’1 ETP IHH pour 400 lits et d’1 ETP praticien pour 800 lits. A ce jour, le ratio n’a pas évolué et chaque établissement de santé doit être doté de ces ressources humaines spécifiquement dédiées à la gestion du risque infectieux associé aux soins. Aujourd’hui, l’objectif n’est toujours pas atteint.

D’après les données ICALIN (Indicateurs composition des activités de lutte contre les infections nosocomiales) de 2016, 84% des établissements de santé déclarent respecter le ratio paramédical infirmier de l’EOH. Ce chiffre global correspond aux résultats du recensement effectué par le CPIAS Grand-Est concernant les ressources dédiées à la prévention des IAS puisque « le ratio moyen d’ETP IDE (infirmier diplômé d’état) pour 400 lits est de 0,84 […] avec une disparité entre territoires » ⁽³⁾. Ce recensement note que douze établissements, représentant 875 lits (2 %), ne déclarent aucun professionnel en charge de la prévention des infections associées aux soins (IAS) avec temps dédié. Il constate que 80,2% des établissements sont dotés d’infirmier(e)s hygiénistes, cependant le ratio IDE formé pour 400 lits et places n’est respecté que par 33,9% des établissements.

Ce taux est inférieur aux attentes du Programme de Prévention des infections associées aux soins (ProPIAS) de 2015 dans l’Axe 1/action 4/objectif 2, qui cible : « 100% des établissements de santé en conformité avec les ratios des personnels des
EOH » 

Dans son rapport de 2019, la Cour des Comptes fait le constat suivant « les recommandations sur la prévention des IAS de l’Organisation Mondiale de la Santé, établies en 2016, sont plus exigeantes, avec un ratio minimal d’un spécialiste de la prévention des infections à temps plein (infirmière ou médecin) pour 250 lits ». Aussi, elle recommande de « réviser les critères de dimensionnement et de composition des équipes opérationnelles d’hygiène des établissements de santé en fonction de l’activité de ceux-ci et des recommandations internationales » ⁽²⁾.

La formation des infirmier(e)s hygiénistes

La circulaire du 19 avril 1995 précise que chaque membre de l’EOH doit suivre une formation en hygiène hospitalière sans imposer de formation diplômante ⁽¹⁾. A cette époque il existe des diplômes universitaires mais aussi d’autres formations non diplômantes. 

En 2000, la SIIHHF identifie des besoins en formation spécifique et son projet de formation est validé par le Comité national Technique des Infections Nosocomiales (CTIN). Après accord de la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’Organisation des Soins), une expérimentation voit le jour en Rhône-Alpes en 2004. Un diplôme universitaire (DU) d’infirmier(e) en hygiène hospitalière est délivré par l’université Jean Monnet de Saint-Etienne en partenariat avec le Centre de Coordination des Comités de lutte contre les infections nosocomiales Sud Est (CCLIN) et l’Institut de Formation des Cadres de Santé de Lyon. La spécificité de cette formation consiste en l’existence de 3 modules complémentaires, alliant l’acquisition de connaissances en infections nosocomiales, en qualité et gestion des risques et en pédagogie, communication et management ; ce dernier module est optionnel pour les cadres de santé. L’étude d’impact de ce DU, réalisée en 2009 à la demande du ministère de la santé et des sports (DHOS E2), montre une satisfaction très importante aussi bien des IHH que de leur établissement ⁽⁸⁾. 

En 2009, la Direction générale de la santé confie à l’Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée de la faculté de médecine Xavier Bichat la réalisation de «l’Etat des lieux des formations spécifiques pour les praticiens en hygiène, les infirmier(e)s et cadres hygiénistes » ⁽⁹⁾. Le rapport final de 2011 indique que la plupart des formations (plus de 20 sur 24) sont destinées à toutes les professions, et seules deux formations accueillent uniquement des infirmier(e)s. Parmi les points forts identifiés de toutes ces formations, il faut noter « une crédibilité et légitimité des professionnels après la formation ». Les points faibles révèlent « une hétérogénéité des contenus pédagogiques, […] un public trop large avec des besoins et des attentes très différents, […] des formations trop axées sur des connaissances et pas assez sur les savoir-faire, […] un contenu qui ne couvre pas tous les aspects de l’hygiène hospitalière, […] les modalités de validation du diplôme peu exigeantes […] ». 

Avant 2011, aucun texte législatif n’exige une formation diplômante pour exercer le métier d’hygiéniste. Chaque établissement a donc la possibilité de rendre cette formation obligatoire.

Infirmier(e)s hygiénistes diplômé(e)s

La circulaire du 18 novembre 2011 remédie à cette lacune : «Le personnel de l’équipe opérationnelle d’hygiène doit avoir bénéficié d’une formation diplômante adaptée à leurs missions et activités, et avoir des connaissances en management des risques» ⁽¹⁰⁾. 

La fiche métier « Hygiéniste » de la Fonction Publique Hospitalière (cadre hygiéniste, infirmier(e) hygiéniste) requiert un Diplôme paramédical de niveau III et un DU d’hygiène hospitalière ⁽⁵⁾. 

Cependant, l’enquête du CPIAS Grand Est précise que seulement 57% des infirmier(e)s de l’EOH ont un diplôme en prévention des IAS, l’ancienneté de ce diplôme est ≥ 10 ans pour 38% ⁽⁵⁾. 

A ce jour, le contenu des formations universitaires est toujours très hétérogène et malgré leur diplôme universitaire, certaines infirmier(e)s hygiénistes peuvent éprouver des difficultés à appréhender leurs missions. Elles peuvent trouver du soutien et des conseils auprès des Centres d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins (CPIAS) et bénéficier de formation continue.

Formation continue pour les IHH

L’infirmier(e) hygiéniste, comme tout professionnel de santé, doit actualiser ses connaissances. Elle peut avoir besoin de mettre à jour une expertise liée aux besoins spécifiques du site où elle exerce (endoscopie, balnéothérapie…) mais aussi du secteur où elle intervient. En effet, le programme national d’actions de prévention des IAS (PROPIAS) de 2015, confirme la nécessité de préventions de l’infection tout au long du parcours de santé. Certaines IHH travaillent en équipes mobiles d’hygiène (EMH) et interviennent aussi en secteur médico-social.

La formation continue permet aussi de développer des compétences nouvelles afin de s’adapter à l’évolution de notre discipline : gestion des risques, simulation….

Les CPIAS organisent régulièrement des journées régionales (temps d’échange et d’information) et mettent à disposition divers supports (outils pédagogiques …) pour l’ensemble des réseaux d’hygiénistes aussi bien dans les ES que les établissements médico-sociaux.

Le congrès annuel de la SF2H rassemble les hygiénistes français et aussi ceux de nombreux pays, autour de thématiques d’actualité. Il leur permet de mettre à jour leurs connaissances par le biais de séances plénières et de sessions parallèles. De plus, les ateliers et les rencontres avec des experts complètent ce temps de formation. Grâce à son agrément comme Organisme de Développement Professionnel Continu (DPC), la SF2H propose chaque année plusieurs programmes de formation DPC. 

Les Rencontres Internationales Francophones qui réunissent la France, la Belgique, le Luxembourg, la Suisse et le Québec sont aussi des temps d’échange privilégiés entre infirmier(e)s hygiénistes, elles permettent un partage de savoir-faire sous un autre angle que celui du quotidien. Ce temps de formation permet non seulement d’approfondir les connaissances professionnelles mais aussi de créer des réseaux d’information et d’échanges au niveau national et international. 

Perspectives : l’infirmière en pratique avancée en PCI  

La France s’est dotée en Juillet 2018, d’un cadre réglementaire pour la pratique avancée infirmière. Dans un contexte sociétal de réorganisation de l’offre de soins sanitaire et médico-sociale autour du parcours patient, la place de l’infirmier est repensée. L’enjeu principal réside dans l’amélioration de l’accès aux soins pour les patients et suppose une formation spécifique avec le développement des compétences des infirmiers vers un haut niveau de maîtrise pour maintenir la qualité de prise en charge.

Nous avons souligné que les démarches des professionnels pour la reconnaissance de la fonction d’hygiéniste en tant que spécialité à part entière, n’ont pas abouti. Cette problématique a fait l’objet de plusieurs réflexions pluri-professionnelles afin de valoriser et de valider l’expertise et la montée en compétences des infirmiers hygiénistes. Dans la continuité du référentiel métier hygiéniste (RMH) publié par la SF2H en mars 2018 ⁽¹²⁾, un travail sur un statut d’IPA en prévention et contrôle de l’infection (IPA en PCI), a été mené par les infirmiers du Conseil d’administration ⁽¹³⁾.

Ce travail a permis l’élaboration d’un modèle d’IPA en PCI déclinant des compétences de l’IPA avec la pratique clinique experte comme compétence centrale et 6 compétences clés qui la confortent : l’expertise et l’accompagnement (guidance, coaching), la consultation, la recherche, la pratique basée sur les données probantes, la collaboration et la prise de décision éthique.

La mission de l’IPA en PCI est d’éviter au patient la survenue de dommage, de protéger les autres patients et/ou l’équipe qui l’entoure, de l’exposition à des risques infectieux. Dans le cadre de la prise de décision éthique, le patient reste au centre du soin ; c’est la raison pour laquelle l’IPA en PCI pourrait accompagner le patient et l’équipe qui l’entoure. Ainsi, l’IPA en PCI développe un leadership collaboratif. L’arrêté du 18 juillet 2018 fixe les listes des actes techniques permettant l’exercice infirmier en pratique avancée en application de l’article R. 4301-3 du code de la santé publique ⁽¹⁴⁾. En s’appuyant sur ces lignes directrices, la SF2H propose à l’autorisation, des actes dérogatoires en regard « des 9 savoir-agir du référentiel métier et compétences » tels que la prescription de dépistages microbiologiques et l’interprétation des résultats, les prescriptions de mise en place et de levée des précautions complémentaires, le suivi de l’antibiothérapie (aide à la réévaluation à 48h et 72h…).

Ce document ⁽¹³⁾ a été envoyé avec une note de synthèse au Ministère pour discuter de l’aménagement du décret. En effet, le document est novateur en regard du champ d’action et de compétence de l’IPA en PCI. 

Conclusion

En France, la profession d’infirmier(e) hygiéniste a toute sa légitimité au regard de ses attributions, elle recherche cependant la reconnaissance statutaire et salariale.

Le référentiel métier des spécialistes en Hygiène, Prévention, Contrôle de l’infection en milieu de soins, élaboré en 2018 par la SF2H, apporte une meilleure visibilité sur la spécificité du métier d’hygiéniste pour une reconnaissance de son expertise et de sa plus-value. Cependant, le non-respect des ratios ne permet pas la mise en œuvre de toutes les missions qui incombent à l’EOH ce qui peut expliquer les difficultés de gestion et de suivi parfois constatées, en particulier dans le cadre d’alertes et de phénomènes épidémiques. Ce référentiel doit aussi servir de base pour homogénéiser les Diplômes Universitaires. 

La création des IPA en PCI porte toute l’espérance d’une profession dans la légitimation de la discipline des sciences infirmières dans le champ de la prévention et contrôle de l’infection. Au-delà de la reconnaissance universitaire de la discipline et du positionnement de la profession dans notre système de soins, cela ouvre un champ d’évolution aux infirmiers hygiénistes dans les institutions, auprès des patients et des autres professionnels de santé.

Le défi du métier d’hygiéniste en milieu de soins est d’adapter ses pratiques professionnelles à l’évolution de la science médicale en actualisant ses connaissances et en développant la recherche dans le domaine du risque infectieux associé aux soins.

Références

1. Circulaire FGS/VS/VS2 –DH/EO1 – N°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participants à l’exécution du service public

2. Cour des comptes La politique de prévention des infections associées aux soins : une nouvelle étape à franchir. Rapport 2019.  https://www.ccomptes.fr/system/files/2019-02/04-politique-prevention-infections-associees-soins-Tome-1.pdf 

3. CPIAS Grand-est Recensement des ressources dédiées à la prévention des IAS http://www.cpias-grand-est.fr/wp-content/uploads/2019/05/Rapport-EOH-Grand-Est-Vdef.pdf

4. Fiche de poste Infirmière et Cadre infirmier en hygiène hospitalière  HygieneS  1998 vol VI n°5 ; 307 – 8

5. Fonction publique hospitalière Fiche métier Hygiéniste Code métier 30F10 http://www.metiers-fonctionpubliquehospitaliere.sante.gouv.fr/pdf/metier.php?idmet=101 

6. Van den Broek PJ How many infection control staff do we need in hospitals? J Hosp Infect. 2007 Feb;65(2):108-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17174007 

7. Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 2000-645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé

8. DHOS, CemkaEval. Impact du diplôme d’université d’infirmier(e) en hygiène hospitalière auprès des professionnels de santé et des établissements de santé – rapport 2009.  https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Cemka-eval_impact_diplome_universite.pdf

9. Quenon JL, Eveillard M, Mahieu G, et al. Etat des lieux des formations spécifiques pour les praticiens en hygiène, les infirmières et cadres hygiénistes – Rapport final, janvier 2011 ; Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée – Faculté de médecine Xavier Bichat https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Etat_des_lieux_des_formations_specifiques_pour_les_praticiens_hospitaliers_en_hygiene_les_infirmiers_et_cadres_hygienistes.pdf

10. Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue de l’application du décret  2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

11. Ministère des Solidarité et de la Santé, PROPIAS 2015 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2015_202to-2.pdf

12. SF2H. Référentiel métier et compétence des spécialistes en Hygiène, Prévention, Contrôle de l’infection en milieu de soins, 2018 https://sf2h.net/publications/referentiel-metier-specialistes-en-hygiene-prevention-controle-de-linfection-en-milieu-de-soins-mars-2018 

13. SF2H, Infirmier en Pratique Avancée et Prévention et Contrôle de l’Infection, 2019 sur https://sf2h.net/publications/infirmier-en-pratique-avancee-et-prevention-et-controle-de-linfection-edition-2019 

14. Code la santé publique : Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée, Art. L. 4301-1.-I, 1°, b et Art. L. 4301-1.-I, 1°, c