Introduction

Les septicémies liées à un cathéter veineux central (CLABSI – Central Line-Associated Bloodstream Infections) sont graves [1-2]. Des études ont démontré qu’en respectant des mesures préventives fondées sur des données probantes, il est possible d’éviter une proportion considérable de ces infections [3-8]. Ces mesures peuvent être subdivisées en 3 catégories :
(1) procédures cliniques pour la mise en place d’un cathéter veineux central (CVC),
(2) procédures cliniques pour les soins à apporter à un CVC, et
(3) réduction de l’exposition à un CVC par une évaluation quotidienne de la nécessité du cathéter et son éventuel retrait [9-10].

Dans les services hospitaliers comptant un nombre relativement important de patients avec CVC, comme les soins intensifs (SI), ces mesures préventives font partie de la routine quotidienne. Ces mesures sont définies dans des directives internationales et parfois nationales. Leur respect n’en demeure pas moins un défi [11]. Pour cette raison, il est important d’évaluer la qualité des soins liés à un CVC au moyen d’indicateurs de résultats et de processus. La prévention des CLABSI est une priorité en Belgique. Depuis 2013, l’incidence des CLABSI est un indicateur de la qualité des soins dans les hôpitaux belges [13]. En 2015, l’incidence moyenne des CLABSI était en Belgique de 2,2/10.000 jours d’hospitalisation par hôpital. Cette incidence était significativement plus élevée aux SI, avec 13,6 infections/10.000 jours d’hospitalisation [14].
Cette étude fait partie d’une enquête mondiale consacrée à la prévention des CLABSI et a pour objectif de documenter au service de SI (1) les mesures de prévention des CLABSI (procédures cliniques et monitoring de ces procédures) et (2) l’attitude des professionnels de la santé à l’égard du monitoring de la prévention des CLABSI, et d’ainsi identifier des priorités pour l’action à mener dans le domaine de la prévention des CLABSI. Les résultats de l’enquête mondiale ont été publiés ailleurs [12], voir aussi http://datadryad.org/resource/doi:10.5061/dryad.f7h12. Nous décrivons ici les conclusions de l’étude menée en Belgique, pour laquelle nous nous sommes également penchés sur les différences entre les réponses des médecins et infirmiers participants.

Méthode

Une description détaillée de la conception de l’étude a été publiée précédemment [12]. Pour résumer, l’enquête sur la prévention des CLABSI a été menée au moyen d’un questionnaire en ligne qui s’adressait aux médecins et infirmiers travaillant au sein d’un service de SI. Les services de SI n’ont pas été identifiés, de sorte qu’il est possible qu’un même service de SI ait fourni des réponses divergentes. Le questionnaire était disponible en ligne en 10 langues – y compris le français, le néerlandais et l’allemand – du 10 juin au 31 octobre 2015. Le questionnaire se composait de 5 parties :

1) caractéristiques de la personne interrogée et unité de SI,
2) pratiques cliniques inhérentes à la mise en place de CVC,
3) pratiques cliniques inhérentes aux soins aux CVC,
4) monitoring de l’incidence des CLABSI et du respect des mesures de prévention et
5) attitude à l’égard du monitoring en tant qu’instrument pour améliorer la qualité des soins liés à un CVC.

Les directives de prévention des CLABSI de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) ont servi de référence pour la formulation des questions relatives aux pratiques correctes [9]. Le recrutement des participants belges a été opéré par l’entremise d’associations agréées de médecins de SI (la Belgian Society of Intensive Care Medicine et l’European Society of Intensive Care Medicine) et d’infirmiers de SI (la Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen, la Société des infirmiers et infirmières de soins intensifs et l’European federation of Critical Care Nurses associations). Ces associations ont envoyé à leurs membres le lien vers le questionnaire en ligne et l’ont diffusé par le biais de leurs sites Internet respectifs et lors de congrès consacrés aux SI.
Les données ont été analysées avec STATA 13. Nous avons utilisé un khi carré ou un test exact de Fisher pour vérifier si les réponses des médecins et infirmiers présentaient des différences statistiquement significatives (p<0,05).

Résultats

Personnes interrogées et caractéristiques des SI
Au total, 226 professionnels de la santé – 35 médecins et 191 infirmiers – ont complété le formulaire en ligne. Près de la moitié d’entre eux (47 %) travaillaient au service de SI d’un hôpital universitaire. Parmi ces derniers, 66 % travaillaient dans un service de SI mixte et 1 % dans un service de SI néonatal. La médiane du nombre de lits des services de SI était de 10 (écart interquartile (EI) de 8 à 15 lits et fourchette de 6 à 52 lits).

Pratiques cliniques dans le cadre de la mise en place d’un CVC et des soins à y apporter, et monitoring de l’incidence des CLABSI et du respect des mesures préventives 72 % des personnes interrogées ont répondu que des directives cliniques, principalement élaborées au niveau local, existaient au sein de leur service de SI (Tableau 1). Moins de 60 % ont répondu que les indications pour la mise en place et le retrait d’un CVC figuraient parmi les directives. Il n’existait pas de différences statistiquement significatives entre les réponses des médecins et des infirmiers, si ce n’est concernant la présence des indications pour le retrait d’un CVC (64 % pour les infirmiers contre 29 % pour les médecins, p=0,002) et concernant l’élaboration locale des directives (100 % pour les médecins contre 70 % pour les infirmiers, p=0,001).

Tableau 1 : Directives cliniques relatives à la mise en place et au suivi d’un CVC, Belgique 2015, N=226

CVC = cathéter veineux central

Seuls 31 % appliquent toutes les mesures préventives recommandées lors de la mise en place d’un CVC. Dans ce contexte, la désinfection à la chlorhexidine alcoolique >0,5 % et l’utilisation d’un drap stérile couvrant entièrement le patient sont moins bien cotées (Tableau 2). La veine fémorale est utilisée de préférence par 11 % des personnes interrogées. Pour ce qui est des soins apportés au CVC, on remarque le faible score obtenu par l’évaluation quotidienne de la nécessité d’un CVC pour les patients chez qui un CVC a été mis en place. Le monitoring des procédures relatives aux CVC et de l’incidence des CLABSI remporte un faible score, sauf en ce qui concerne le respect des directives en matière d’hygiène des mains.

Tableau 2 : Prévention des CLABSI : pratiques cliniques dans le cadre de la mise en place d’un CVC et des soins à y apporter, et monitoring de l’incidence des CLABSI et du respect des mesures préventives, Belgique 2015, N=226

CLABSI = infections de la circulation sanguine liées à un cathéter veineux central ; CVC = cathéter veineux central ; SI = soins intensifs ; V = veine ; N = nombre

Ici encore, nous avons relevé peu de différences statistiquement significatives entre les réponses des médecins et des infirmiers, si ce n’est pour le remplacement du pansement, pour lequel le résultat des infirmiers est significativement supérieur. En outre, un nombre significativement plus élevé de médecins ont indiqué qu’une définition claire des CLABSI était présente au sein de leur service de SI (57 % contre 23 %, p<0,001) et davantage de médecins ont rapporté des données CLABSI (14 % contre 3 %, p=0,010).
Attitude des professionnels de la santé à l’égard d’un système de monitoring pour la prévention des CLABSI

Le tableau 3 montre que les professionnels de la santé sont favorables à la présence et/ou à l’introduction d’un système de monitoring. Il n’y a que pour l’affirmation « Je suis disposé(e) à soutenir ou à mettre en œuvre un système de collecte des données CLABSI » que l’on relevait un écart significatif entre la réponse des médecins (94 %) et celle des infirmiers (72 %) (p=0,004).

Tableau 3 : Attitude des professionnels de la santé à l’égard d’un système de monitoring pour la prévention des CLABSI, Belgique 2015, N=226

CLABSI = infections de la circulation sanguine liées à un cathéter veineux central ; SI = soins intensifs ; N= nombre
* Le nombre entre parenthèses est le nombre total de personnes interrogées qui se sont prononcées sur l’affirmation.

Débat

Principaux résultats
Cette étude démontre qu’il existe en Belgique, parmi les professionnels de la santé travaillant dans des services de SI, un grand intérêt pour la prévention des CLABSI. En effet, près de trois quarts des personnes interrogées disposent de directives cliniques écrites. Cependant, seul un tiers des personnes interrogées respectent toutes les directives relatives à la mise en place d’un CVC. L’utilisation de chlorhexidine >0,5 % et d’un grand champ stérile apparaissent comme des points faibles. 11 % des personnes interrogées indiquent utiliser toujours ou généralement la veine fémorale, qui n’est pas recommandée. Les indications pour la mise en place et l’ablation d’un CVC ne figurent que dans un peu plus de la moitié des cas parmi les directives, et l’évaluation quotidienne de la nécessité d’un CVC n’est rapportée que par environ un tiers des personnes interrogées. Par ailleurs, la majorité des personnes interrogées sont favorables à la collecte des données concernant les CLABSI. Cependant, moins de 50 % des personnes interrogées enregistrent les données CLABSI, et seules 4 % parmi elles ont connaissance de ces données. On ne relève pas de différences significatives entre les réponses des médecins et des infirmiers concernant les pratiques cliniques de prévention, si ce n’est au sujet du remplacement du pansement, pour lequel le résultat des infirmiers est significativement supérieur. En ce qui concerne le monitoring des pratiques de prévention et l’attitude à l’égard du monitoring, un nombre significativement plus élevé de médecins indiquent qu’une définition claire des CLABSI figure dans leur directive, qu’ils connaissent leurs données CLABSI et qu’ils sont disposés à soutenir la mise en place d’un système de collecte des données concernant les CLABSI.
À l’instar des conclusions de notre étude, d’autres études montrent que dans les pays où la prévention des CLABSI est une priorité, les recommandations relatives à la mise en place du CVC et aux soins à y apporter ne sont pas toujours respectées au sein des services de SI, au même titre que le monitoring de ces procédures [8, 15-19]. Les scores sont faibles en particulier pour l’utilisation d’un grand champ stérile lors de l’insertion du CVC [14,18], l’évaluation régulière de la nécessité d’un CVC [15,16] et le choix de l’endroit de l’insertion [16-18]. Ces études ont également relevé, comme la nôtre, un monitoring plutôt lacunaire des mesures recommandées dans le cadre de la prévention des CLABSI [15,16]. Or, ce monitoring permet une réduction significativement plus marquée et constante de l’incidence des CLABSI [20]. Lorsque nous comparons les résultats de l’étude belge avec ceux des pays à hauts revenus, la Belgique est nettement moins performante sur le plan du respect des recommandations lors de la mise en place d’un CVC (31 % contre 62 %) et de l’évaluation quotidienne de la nécessité d’un CVC (34 % contre 73 %). De plus, les pratiques cliniques recommandées font l’objet d’un contrôle nettement moins intensif, sauf pour l’hygiène des mains (80 % contre 73 %) [12]. Ces conclusions prouvent que la mise en œuvre de directives fondées sur des données probantes reste un défi [21]. Ces conclusions sont également cruciales dans le cas de la Belgique étant donné que l’incidence des CLABSI aux SI n’y a pas connu de baisse significative entre 2013 et 2015 [14].
Bien que la présence et la connaissance des directives cliniques ne suffisent pas, à elles seules, à améliorer la pratique, elles n’en sont pas moins une condition essentielle [11,22]. Cependant, il n’existe pas encore en Belgique de directives nationales sur la prévention des CLABSI. La moitié des personnes interrogées utilisent donc des directives élaborées par l’hôpital lui-même. Cela peut expliquer pourquoi ces directives prêtent trop peu attention aux indications pour la mise en place et l’ablation du CVC, et pourquoi il n’est pas procédé aux SI à une évaluation quotidienne de la nécessité d’un CVC.

Notre enquête ne portait pas sur l’utilisation de stratégies de mise en œuvre comme des kits ou check-lists CVC qui déterminent et évaluent notamment le choix du désinfectant et des champs stériles ainsi que la nécessité d’un CVC. Les informations obtenues grâce à l’utilisation de telles check-lists pourraient également servir au feed-back et au monitoring des CVC. La Belgique ne dispose pas de telles check-lists élaborées à l’échelle nationale.

Bien que l’incidence des CLABSI soit depuis 2013 un indicateur de la qualité des soins dans les hôpitaux belges [13] et que la participation à la surveillance des infections de la circulation sanguine soit obligatoire depuis 2015, moins de 50 % des personnes interrogées ont déclaré enregistrer des données concernant les CLABSI. De plus, la connaissance de ces données, lorsqu’elles sont enregistrées, est très limitée. Nous présumons que ce résultat est révélateur de l’insuffisance du feed-back donné aux infirmiers et aux médecins des SI au sujet de ces données. Nous pensons que ces données sont avant tout collectées par les équipes de prévention des infections des hôpitaux, qui sont quant à elles au courant de l’obligation d’enregistrement des CLABSI. Dans notre étude, la connaissance des données est significativement meilleure parmi les médecins. Étant donné que les soins à apporter à un CVC sont un travail d’équipe, il est important de faire part à toute l’équipe du feed-back concernant les soins [21]. De plus, il semble qu’il soit actuellement peu fait usage d’indicateurs simples, nécessitant peu d’efforts et motivants pour les acteurs sur le terrain, comme le nombre de jours depuis la dernière CLABSI. Une étude belge a démontré que le feed-back continu et la discussion au sujet des données collectées étaient d’une importance cruciale pour favoriser une culture de « sécurité du patient » [23].

Limitations de l’enquête
Cette étude ne repose pas sur un échantillon arbitraire, de sorte qu’il peut y avoir un biais de sélection du fait que les participants à l’enquête ont été recrutés par le biais d’associations de médecins et infirmiers des SI. On peut supposer que les personnes interrogées étaient surtout des personnes intéressées et mieux informées, ou des personnes travaillant dans un hôpital universitaire. Il existe en outre un biais de réponse, en ce sens qu’il se pourrait que les personnes interrogées aient fait état de pratiques meilleures que celles réellement mises en œuvre. On peut supposer que ce biais de sélection et ce biais de réponse engendrent probablement une surestimation du respect effectif des pratiques de prévention recommandées au sein des services de SI en Belgique.
Enfin, cette étude se basait sur les directives de la SHEA et il se peut que le faible respect de certaines mesures de prévention s’explique par le fait que les directives élaborées à l’échelle locale s’écartent des directives de la SHEA, notamment pour l’utilisation de la chlorhexidine 0,5 % en néonatologie [24]. Dans cette enquête, nous nous sommes limités aux mesures de prévention de base dont le respect est une obligation universelle. Nous n’avons pas posé de questions au sujet du respect des mesures supplémentaires qui sont recommandées lorsque l’incidence des CLABSI reste élevée en dépit d’une application optimale des recommandations de base. L’examen de la fréquence d’application de ces mesures additionnelles et d’autres directives, comme l’utilisation de povidone iodée alcoolique pour la désinfection cutanée, sortait du cadre de notre étude, bien que 43 % des personnes interrogées dans notre enquête aient déclaré utiliser de la povidone iodée alcoolique pour la désinfection cutanée [25].

Conclusion

Bien que des directives écrites de prévention des CLABSI soient présentes dans la majorité des services de SI, ce n’est que dans une minorité des cas que toutes les procédures de prévention recommandées sont appliquées lors de la mise en place d’un CVC et de l’évaluation de l’indication d’un CVC. Notre étude a permis d’identifier des priorités pour l’action à mener dans le domaine de la prévention des CLABSI en Belgique. D’une part, les équipes de SI devraient être encouragées à accorder davantage d’attention au choix du champ stérile et du désinfectant, ainsi qu’à évaluer au quotidien la nécessité d’un CVC. Des stratégies pouvant être utilisées à cette fin consistent en des check-lists et des kits CVC. D’autre part, les équipes de prévention des infections devraient intensifier le feed-back des données CLABSI aux équipes cliniques, de manière à ce que le monitoring de la prévention des CLABSI devienne pour ces dernières un instrument contribuant à l’amélioration de la qualité des soins. Toutes ces conclusions soulignent qu’une intensification des efforts est requise pour que les mesures de prévention connues soient effectivement appliquées en Belgique, d’autant que l’incidence des CLABSI n’a pas diminué en Belgique entre 2013 et 2015.

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