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Point de vue d’un lecteur concernant les leçons à tirer des deux épidémies d’E. cloacae

Y. Glupczynski - Médecin Microbiologiste et Hygiéniste hospitalier/Professeur émérite à la faculté de Médecine de l’UCLouvain/ Président de la Commission Technique MDRO (CT-MDRO) auprès de la BAPCOC

Van Maerken T, De Brabandere E, Noël A, Coorevits L, De Waegemaeker P, Ablorh R, Bouchez S, Herck I, Peperstraete H, Bogaerts P, Verhasselt B, Glupczynski Y, Boelens J, Leroux-Roels I. 

A recurrent and transesophageal echocardiography–associated outbreak of extended-spectrum beta-lactamase–producing Enterobacter cloacae complex in cardiac surgery patients.                                                   

Antimicrob Resist Infect Control. 2019 Sep 18;8:152. doi: 10.1186/s13756-019-0605-4. eCollection 2019.

ABSTRACT

Background: Nous rapportons une flambée récurrente et prolongée d’infections postopératoires à Enterobacter cloacae  producteur de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) chez des patients hospitalisés dans un service de chirurgie cardiaque et nous décrivons l’investigation de l’épidémie en soulignant les mesures principales mises en œuvre pour en contrôler le cours.

Méthodes: Les cas ont été définis comme des patients hospitalisés en chirurgie cardiaque à l’hôpital universitaire de Gand qui n’étaient pas connus en statut préopératoire pour être porteurs de souche d’E. cloacae productrice de BLSE et qui en postopératoire avaient une culture positive pour cet organisme multirésistant entre mai 2017 et janvier 2018. Une enquête épidémiologique, comprenant une étude cas-témoin et une enquête environnementale a été mené afin d’identifier la source de l’épidémie. Le degré de parenté clonale des isolats d’E. cloacae producteurs de BLSE retrouvés chez les patients a été évalué par analyses microbiologiques basées sur le séquençage du génome entier, l’analyse du résistome et le typage MLST.

Résultats: Trois épisodes distincts d’épidémie se sont produits sur une période de 9 mois. Au total, 8, 4 et 6 patients répondaient à la définition de cas, respectivement. Tous les patients sauf un ont développé une infection clinique à E. cloacae producteur de BLSE, le plus souvent une pneumonie postopératoire. La mortalité globale était de 22% (4/18). Bien que les cultures environnementales se soient toutes avérées négatives, une enquête épidémiologique a permis d’incriminer l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) en tant que source de l’épidémie. Quatre sondes d’ETO présentaient des dommages similaires et une altération de leur surface, qui ont vraisemblablement empêché une désinfection adéquate. Le premier et le deuxième épisode de l’épidémie ont été causés par une souche identique (E. cloacae ST90, SHV-12), tandis qu’un clone différent (E.cloacae ST114,  CTX-M-15) était responsable du troisième épisode.

Conclusions: Les professionnels de santé qui soignent des patients en chirurgie cardiaque et les spécialistes du contrôle des infections doivent être conscients que l’ETO constitue une source potentielle d’infection. Des précautions doivent être prises pour éviter et détecter les dommages des sondes d ETO.

Noël A, Vastrade C, Dupont S, de Barsy M, Huang TD, Van Maerken T, Leroux-Roels I, Delaere B, Melly L, Rondelet B, Dransart C, Dincq AS, Michaux I, Bogaerts P, Glupczynski Y.                      

Nosocomial outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacter cloacae among cardiothoracic surgical patients: causes and consequences.

J Hosp Infect. 2019 May;102(1):54-60. doi: 10.1016/j.jhin.2019.01.001. Epub 2019 Jan 7.

ABSTRACT 

Background: Les entérobactéries sont reconnues comme étant les principaux agents pathogènes responsables d’infections nosocomiales. Dans cet article, les auteurs rapportent les résultats d’une enquête épidémiologique ayant mis à jour une épidémie nosocomiale à Enterobacter cloacae producteurs de ß-lactamases à spectre étendu (BLSE) chez des patients hospitalisés dans un service de chirurgie cardio-thoracique dans un hôpital universitaire belge. 

Méthodes: Les cas ont été définis sur la base d’enquêtes épidémiologiques et microbiologiques, y compris un typage moléculaire par PCR à base d’éléments répétitifs et le typage de séquences multilocus. Plusieurs investigations épidémiologiques sur le terrain ainsi que des études cas-témoin prospectives et rétrospectives ont permis d’incriminer une sonde d‘échocardiographie transoesophagienne (ETO) comme réservoir et vecteur de transmission de ces infections et également d’évaluer de manière rétrospective les conséquences humaines et financières de cette épidémie. 

Résultats: Sur une période de trois mois, 42 patients ont été soit infectés soit colonisés par des souches d’E. cloacae productrices de CTX-M-15 qui se sont avérées appartenir à la même lignée clonale (ST190). Ces infections étaient documentées principalement chez des patients qui avaient séjourné à l’unité de soins intensifs (n = 23) et/ou dans une unité de chirurgie cardio-thoracique (n = 16). Tous les patients sauf un avaient avant l’acquisition, subi une intervention de chirurgie cardiaque, avec réalisation d’une échocardiographie transoesophagienne (ETO) en salle d’opération et utilisation de la même sonde d’échocardiographie pendant l’intervention. Malgré des résultats de nombreuses cultures microbiologiques négatifs, l’exclusion de la sonde suspectée a entraîné l’arrêt de nouveaux cas d’infection et une interruption quasi-immédiate de l’épidémie. D’une manière globale, cette épidémie était associée à un taux de mortalité élevé (4 des 10 patients infectés) ainsi qu’à des coûts majeurs estimés à près de 300,000 EUR. Ces coûts étaient principalement liés à l’acquisition de nouveaux équipements (sondes d’échocardiographie et automates pour le nettoyage et la désinfection des échoendoscopes, achat de matériel et produits spécifiques de nettoyage et de désinfection de l’environnement). 

Commentaire:

Ces articles rapportent deux épidémies d’infections nosocomiales très similaires à Enterobacter cloacae multi-résistants (producteurs de bêta-lactamase à spectre étendu- BLSE) ayant affecté de façon indépendante (et sans lien direct) des patients hospitalisés dans des services de chirurgie cardiaque de deux hôpitaux universitaires belges pendant une période de plusieurs mois. Les deux histoires interpellent par leur caractère très similaire et par leur origine identifiée de manière indirecte par des enquêtes épidémiologiques comme étant liées à la contamination de sondes d’échoendoscopie transoesophagienne (ETO) et par l’arrêt quasi immédiat de l’épidémie une fois la source reconnue et après l’écartement des sondes d’ETO incriminées. Les résultats négatifs des cultures et des analyses moléculaires pour la détection d’ARN 16s bactérien sur les prélèvements multiples effectués sur les sondes d’ETO illustrent les difficultés qu’il y a établir un diagnostic d’infection à partir d’une source environnementale. Ceci pourrait être lié à la présence de foyers microbiens latents au sein de biofilms sous des formes non cultivables. Bien qu’aucune de ces deux études n’aient permis d’incriminer formellement la responsabilité des sondes d’ETO il est cependant important de relever que des altérations et dommages ont été constatés au niveau de la surface de la lentille du transducteur (déchirures du film de polyéthylène recouvrant la sonde, détachement partiel des joints de silicone)  sur plusieurs sondes d’ETO qui ont fait l’objet d’une inspection visuelle suite à leur utilisation chez les patients ayant développé une infection à Enterobacter cloacae BLSE. 

Les raisons pour lesquelles Enterobacter cloacae a été à la base de ces deux épidémies ne sont pas connues. Il est possible que les patients ayant subi une chirurgie cardiaque soient plus susceptibles de développer une infection occasionnée par cette bactérie, et/ou que les souches d Enterobacter cloacae porteuses de plasmides de résistances aux antibiotiques (dont les BLSE) sont peut-être dotées d’une plus grande virulence. Par ailleurs, le caractère prolongé et récurrent de ces épidémies pourrait être lié à la capacité de cette bactérie à persister dans l’environnement pendant des périodes prolongées. Des réservoirs inanimés multiples, en particulier les surfaces humides (éviers, lavabos, liquides et solutions de médicaments) ont été fréquemment rapportés dans la littérature comme sources d’infections par des Entérobactéries productrices de BLSE dans les unités de soins intensifs.

Conclusion : ll est vraisemblable que d’autres infections liées à la contamination d’échoendoscopes flexibles utilisés pour l’échocardiographie par voie transoesophagienne aient pu se produire sans avoir été rapportées ou qu’elle soient largement sous rapportées ailleurs compte tenu des difficultés à la fois de les diagnostiquer et aussi à établir un lien épidémiologique clair entre la survenue d’une infection chez un patient et la source de contamination en particulier lorsque les cas se présentent de manière sporadique et/ou lorsque les germes responsables ne présentent pas un caractère multi-résistant.

Compte tenu des conséquences cliniques majeures de ces infections, il est important que l’ensemble des professionnels de santé qui soignent des patients en chirurgie cardiaque (chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, infirmiers) et les spécialistes du contrôle et de la prévention soient conscients que l’ETO est un procédure de soins invasive  à risque et qu’elle constitue une source potentielle d’infection. Les deux articles insistent également sur l’importance qu’il y a mettre en place localement des procédures rigoureuses de nettoyage et de désinfection et de veiller à leur application correcte par la réalisation d’audits sur le terrain.  Enfin, les précautions à prendre afin d’éviter et aussi de détecter les dommages occasionnés aux sondes d ETO suite à leur utilisation sont très largement discutés.

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