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Point de vue d’un lecteur à propos de la gestion de la première phase de la pandémie à coronavirus.

Yvon Bories - Ancien infirmier hygiéniste hospitalier AZ Nikolaas Membre du Collège du Conseil Supérieur de la Santé

Il est temps de procéder à une évaluation, je voudrais vous faire part de mes préoccupations.

Je pense que tout le monde sera d’accord avec moi pour dire qu’en temps de crise, nous avons besoin d’une politique uniforme et sans ambiguïté (de la part des autorités compétentes) qui soit suivie par tout le monde, que les personnes non compétentes en la matière doivent se tenir à l’écart et que ce serait de l’amateurisme si, par exemple, les syndicalistes commençaient à intervenir et à nous dire qui, où et quand porter un masque « parce qu’il y en a un maintenant et qu’ils ne sont pas utilisés » ou qui devrait être testé ou pire encore : comment interpréter les tests et comment agir.

Je comprends que les choses se passent souvent différemment dans la pratique. Mais ce que je ne comprends pas, c’est que de nombreuses personnes habilitées s’accrochent obstinément à des illusions alors que celles-ci sont déjà depuis longtemps considérées comme telles. Des personnes habilitées qui, maintenant que la première phase de la crise du coronavirus touche à sa fin, clament haut et fort que le nombre bien trop faible de tests effectués au début de l’épidémie et le fait de les réserver uniquement aux patients présentant des symptômes a constitué sans aucune équivoque la plus grande erreur de la politique menée ! Comme si l’on pouvait supposer d’emblée qu’un résultat de test positif chez un patient asymptomatique impliquait une « maladie », comme s’il était déjà évident qu’un vaste dépistage dès le départ aurait été la solution pour lutter contre l’épidémie. Les certitudes sont rares, mais nous pouvons néanmoins affirmer avec une certitude mathématique qu’avec une faible incidence, disons de 1 sur mille (au début d’une épidémie, l’incidence est faible et inconnue) et un test présentant une fiabilité de 99 % (une sensibilité et une spécificité de 99 %), la  valeur prédictive d’un résultat positif (VPP), ou la probabilité qu’un patient testé positif soit effectivement malade n’est que de 9 % et certainement pas égale à 99 % (voir le « calcul » ci-dessous). Pourquoi alors faire croire que tester massivement (y compris des patients asymptomatiques) au début de l’épidémie aurait été crucial pour gérer correctement cette épidémie ? Est-il justifié de prendre des mesures d’isolement ou d’autres mesures complémentaires sur la base d’une faible valeur prédictive positive (VPP) de « 9 % » ? Pourquoi faire fi de la réalité et s’accrocher obstinément à l’illusion que les tests nous offrent toujours des certitudes ? Mesurer, c’est savoir ??? Nous n’en connaissons même pas les déterminants ! Au début de l’épidémie, l’incidence était faible, mais faible à quel point ? Et plus elle est faible, plus le nombre de résultats faussement positifs est élevé. Alors que la première phase de la crise du coronavirus touche à sa fin, nous ne connaissons toujours pas la sensibilité et la spécificité des tests réalisés. Peut-être sont-elles inférieures à 99 %. Dans l’avis urgent du Conseil Supérieur de la Santé n° 9587, nous lisons en effet : « que les valeurs de spécificité et de sensibilité doivent être considérées avec prudence en l’absence de norme diagnostique de référence parfaite (“gold-standard”) par rapport à laquelle toutes les nouvelles méthodes diagnostiques doivent être évaluées pour leur sensibilité et leur spécificité ». Et encore une fois, plus la spécificité est faible, plus il y a de faux positifs. En outre, le traçage et le suivi ne sont indiqués que si la capacité de soins est suffisamment importante. Ce qui n’était pas le cas au début. Dans nos hôpitaux, nous manquions d’équipements de protection. Nous n’avions pas, ou trop peu, de lits Covid, pas d’unité Covid, et une capacité de lits en soins intensifs bien trop faible avant la crise… Accroître rapidement la capacité de soins dans nos hôpitaux au début de la crise constituait à juste titre la priorité absolue. Et à mon humble avis, nous y sommes bien parvenus. La capacité de soins dans nos MRS pose problème depuis des décennies et ne se limite pas à une pénurie d’équipements de protection et de lits. Le manque de personnel suffisamment qualifié y est criant. Les aides-soignants sont formés pour fournir des « soins informels » de manière professionnelle, mais pas pour s’occuper de malades chroniques, et certainement pas de personnes gravement malades. Je crains qu’une fois la crise du coronavirus terminée, beaucoup ne « relativisent » à nouveau les problèmes de nos MRS, disent que « la foudre ne tombe pas à chaque fois qu’il tonne » ou parlent du « feu de l’action » et s’obstinent à croire que la situation des MRS n’est finalement pas aussi grave qu’on veut bien le dire.

À la mi-mai, après l’instauration de quelques premières mesures assouplissements, le Conseil national de sécurité a décidé de reporter au 3 juin la levée d’autres mesures. Je pense qu’il y avait une base rationnelle pour justifier cette décision. Mais ce qui a suivi ne ressemblait en rien à une politique uniforme, sans ambiguïté (des autorités compétentes), respectée par tout un chacun. Sous le prétexte que « nous devions donner aux gens une perspective, que nous devions nous préparer », ‘on’ a élaboré divers plans détaillés, on les a rendus publics (en annonçant qu’ils « devaient encore être approuvés ») et, entre-temps, on les a quand même partiellement mis en œuvre avant le 3 juin. Pour moi, ceci est clairement la plus grande erreur dans la politique menée. Non pas parce que cela aurait conduit à de  « mauvais chiffres », mais parce que cela a mené à l’étiolement du soutien à un processus de déconfinement plus sûr et plus graduel. Ici encore, ces personnalités politiques s’autocongratuleront et s’accrocheront obstinément à l’illusion qu’elles ont posé les bons choix.

Dans ma précédente lettre, j’ai expliqué la nécessité d’une communication plus efficace et plus soignée et de publications médicales de meilleure qualité et plus soignées. Mais je ne me fais pas d’illusions… Quoi qu’il en soit, tout ira mieux.

Nietzsche a dit un jour : « On ne peut pas s’accrocher délibérément à des illusions au service de la vie, dès lors qu’on les a perçues comme des illusions. » Apparemment, nous en sommes capables, et certains mieux que d’autres. C’est ce qui m’inquiète. Tout ce qui paraît évident ne l’est pas forcément. Garantir la capacité de penser et d’agir conformément à la raison est l’une de nos tâches. Il serait bon de réfléchir un instant à mes préoccupations.

 Le « calcul » :
L’incidence est de 1 ‰, la sensibilité et la spécificité de 99 % en la population de 100 000. 
I=100 (100 personnes qui ont la « maladie »). 99 de ces 100 seront testées positives (99 % de sensibilité)
99 900 personnes n’ont pas la « maladie » (I=1 ‰) mais 999 seront testées positives (99 % spécificité – faux positifs). Sur la population totale de 100 000, il y aura donc1098 (99 + 999=1098) tests positifs. Parmi les 1098 personnes testées positives, seules 99 soit 9,016 39 % sont réellement malades.)

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