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Mesures d’hygiène hospitalière appliquées à l’unité de transplantation de cellules souches hématopoïétiques des Cliniques universitaires Saint-Luc

Dr Lydwine Defourny - Cliniques universitaires Saint-Luc

Introduction   

Éduquer les équipes de soins à la prévention des infections nosocomiales et à la maîtrise des conduites à mettre en œuvre est un défi essentiel et quotidien pour les équipes d’hygiène hospitalière. Les stratégies à mettre en œuvre pour contrôler ce risque sont d’autant plus strictes et minutieuses lorsque les patients concernés sont fragilisés par un état d’immunosuppression lié à une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Cette greffe est un traitement de choix administré aux patients souffrant d’une pathologie hématologique et consiste en l’administration de CSH auto- ou allogéniques (apparentées ou non apparentées), provenant de la moelle osseuse ou prélevées par voie périphérique après stimulation par des facteurs de croissance. La greffe survient après une chimiothérapie et dans certaines situations une irradiation corporelle totale destinée à éliminer les cellules cancéreuses. L’équipe médicale de l’unité de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches périphériques des Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), qui fut le premier hôpital belge accrédité JACIE (Joint Accreditation Committee) en 2009, était désireuse d’effectuer une évaluation et une mise à jour si nécessaire des procédures qui concernent la prévention des infections nosocomiales chez le patient neutropénique. Cela concerne différents aspects qui seront développés dans ce travail : tant le côté « environnement » (ventilation, gestion de l’eau, entretien des chambres et de l’unité) que le côté « clinique » de l’unité de soins (isolement protecteur, hygiène des mains, soins administrés au patient). Chaque centre européen de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches périphériques écrit et applique ses propres procédures avec ses spécificités propres mais toutes tiennent compte du référentiel JACIE of ISCT-Europe and EBMT (European Bone Marrow Transplantation) et les recommandations du Center for Disease Control (CDC) (1-2).

Le but de ce travail est d’effectuer une révision des recommandations et de s’inspirer d’articles pertinents de la littérature afin de proposer des procédures mises à jour à l’unité de transplantation de cellules souches hématopoïétiques des Cliniques universitaires Saint-Luc.

Recommandations concernant la prévention des infections nosocomiales dans une unité de transplantation de cellules souches hématopoïétiques


1.1. Isolement protecteur

a. Généralités et définitions

Le terme « isolement protecteur » désigne les mesures de protection du patient dont le système immunitaire est affaibli par un traitement ou une pathologie. Ces mesures s’appliquent sur prescription médicale et sont complémentaires des précautions standards. L’isolement protecteur a pour but d’éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux issu de l’environnement (objet, eau, air, alimentation, surface…), d’autres patients, des visiteurs ou des membres du personnel à des patients immunodéprimés. Les mesures concernant l’isolement protecteur impliquent donc l’environnement direct (chambre) et indirect (unité de soins) du patient, le patient lui-même et les personnes qui entrent de loin ou de près en contact avec lui. Une « chambre stérile » est le résultat d’un isolement protecteur mis en place au niveau d’une chambre afin d’accueillir un patient immunodéprimé qui doit recevoir une greffe de CSH. Les agents potentiellement pathogènes sont d’origine bactérienne, virale ou fongique. Une étude menée en 2004 dans 13 unités de transplantation de CSH aux USA a recensé 23 épidémies (10 d’origine bactérienne, 8 virales et 5 fongiques) impliquant 231 patients. Douze unités ont dû être momentanément fermées (3). Ceci illustre l’importance d’accueillir le patient dans un environnement protecteur. Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont l’aspergillose invasive, les pneumonies cliniques ou microbiologiquement documentées, les septicémies par translocation digestive et les infections virales.

Les mesures d’isolement protecteur s’appliquent aux patients neutropéniques (taux de polymorphonucléaires <1500/µL et taux de neutrophiles <500/µL (4). Les principales indications d’un isolement protecteur sont la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques lors de la première chimiothérapie du conditionnement de greffe et l’aplasie (onco-)hématologique. Néanmoins, dans un souci évident d’organisation, le patient est mis en isolement protecteur dès son entrée à l’hôpital, avant sa première cure de chimiothérapie et avant donc qu’il ne soit en neutropénie. On anticipe également de cette manière le risque d’infection nosocomiale en limitant les contacts avec de potentiels germes pathogènes avant que le patient ne soit neutropénique.

b. Isolement en chambre

Plusieurs articles et guidelines recommandent que le patient hospitalisé pour une greffe de CSH soit en chambre seule. Cependant, tant que le patient n’est pas en isolement avec des précautions additionnelles (contact, gouttelettes, aériennes), des chambres doubles peuvent être envisagées (5). Les chambres doivent être munies de filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) et/ou d’un flux laminaire. Le filtre HEPA  retient 99,97 % des particules de diamètre supérieur ou égal à 0,3 µm (6). Il s’agit donc d’un filtre ayant une très haute efficacité. On utilise d’ailleurs également la dénomination « filtre THE » (Très Haute Efficacité). A noter que ces filtres sont moins efficaces sur des particules virales comme par exemple le RSV ou le virus Influenza mais cela importe peu si l’air propulsé dans la chambre est 100% d’air neuf (3). Le flux laminaire balaye le lit du patient. L’air est propulsé du plafond vers le sol et est récupéré par des bouches d’extraction situées sur les murs de la chambre. Les fleurs et plantes sont proscrites au sein de la chambre pour lutter contre le risque aspergillaire et autres champignons.

c. Précautions standards et additionnelles

Les précautions standards sont indispensables pour tout contact avec les patients et consistent principalement en l’hygiène des mains et le port d’une blouse ou d’un pantalon et d’une casaque appropriés, propres et changés chaque jour. Le port d’un masque chirurgical et de gants ne s’appliquent que dans des situations particulières (patient qui tousse pour le port du masque, contact prévisible avec du sang – des liquides biologiques – les muqueuses – une peau lésée pour le port de gants) (5-7).

Selon les guidelines de Yokoe et at, l’utilisation d’un tablier supplémentaire à mettre au niveau du sas d’entrée de la chambre d’un patient bénéficiant d’un isolement protecteur et à laisser à cet endroit lorsqu’on la quitte est recommandée (7). Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune donnée permettant d’affirmer que l’usage de ces précautions supplémentaires est réellement indispensable.

Il va de soi que des précautions additionnelles (contact, gouttelettes et aérosols) seront de mise lorsque la situation l’exige (colonisation ou infection à MRSA-VRE-bacilles à Gram négatif multi-résistants, diarrhées à Clostridium difficile, infections virales respiratoires, infection à Mycobacterium tuberculosis, etc).

Les patients en isolement protecteur seront, dans certaines situations exceptionnelles et lorsqu’ils sont sortis de la période de neutropénie, amenés à quitter leur chambre (pour effectuer un examen complémentaire par exemple). Ils doivent dans ce cas porter un masque chirurgical et remonter dans le service aussitôt l’examen terminé. Ils doivent, lorsqu’ils réintègrent à nouveau leur chambre, répéter la procédure d’entrée en chambre stérile comme décrite ci-dessous (5-7-8).

d. Mesures concernant le patient

L’entrée en chambre stérile est un moment qui génère beaucoup d’inquiétude et de questions chez le patient et son entourage. Il est important pour le personnel soignant de lui donner des informations complètes et correctes, visant à l’informer, le rassurer, et à le mettre dans les conditions optimales pour suivre son traitement. Les effets personnels sont acceptés en chambre stérile s’ils sont facilement lavables et désinfectables ou s’ils sont neufs et dans leur emballage d’origine. Les jouets pour enfants seront acceptés dans la chambre s’ils peuvent être facilement nettoyés et désinfectés. Les vêtements personnels et les peluches doivent être lavés en machine à température élevée au moins une fois par semaine et aussi souvent que nécessaire (2-7). Avant d’entrer en chambre stérile, le patient doit procéder à une toilette complète (cheveux y compris) à l’aide d’un savon désinfectant (type Isobétadine©) et revêtir un pyjama propre. Il est recommandé aux patients de laisser leurs bijoux à domicile et de ne pas en porter durant toute la période d’hospitalisation.

e. Mesures concernant les visiteurs

Les personnes (famille, proches) voulant rendre visite aux patients hospitalisés devraient idéalement être soumises à une évaluation médicale surtout en période hivernale. Les personnes présentant des symptômes suggérant une pathologie infectieuse sous-jacente (fièvre, vomissements, diarrhées, syndrome grippal ou tout autre signe d’infection respiratoire) ou ayant une histoire de contact récent avec une personne souffrant d’une maladie contagieuse (varicelle, oreillons, coqueluche, grippe, rougeole…) seront interdits de visite (7). Les visiteurs ayant été vaccinés dans les jours précédant la visite avec un vaccin vivant atténué ne pourront pas entrer dans la chambre du patient. Il n’existe pas de recommandation précise quant à l’âge minimal requis pour rendre visite mais chaque visiteur doit être en bonne santé et doit être capable d’effectuer une hygiène des mains stricte et de respecter les conditions d’isolement protecteur (revêtir un pantalon et une blouse propres et dédiés à l’unité de soins, porter un masque chirurgical et un bonnet de salle d’opération en fonction du centre hospitalier) (8). Il parait logique d’éviter toute visite d’enfants en bas âge car ils sont constamment en contact avec des virus très contagieux pour le patient immunodéprimé. Le nombre de visiteurs autorisés par patient et par jour doit être fixé par chaque centre en fonction de différents critères : prévoir une plage horaire dans le planning du nursing permettant d’interroger de manière consciencieuse les visiteurs sur leur état de santé, de les superviser pour l’hygiène des mains et l’application des mesures de l’isolement protecteur sans oublier l’état d’extrême fatigue du patient.

f. Hygiène des mains

L’hygiène des mains est la première mesure de prévention contre toute infection nosocomiale. C’est une mesure de précaution standard essentielle et incontournable pour tous les patients quels que soient les soins administrés (8-9). L’hygiène des mains inclut d’une part la désinfection avec une solution hydro-alcoolique (SHA) et d’autre part le lavage des mains à l’eau et au savon. L’usage de faux ongles et vernis est proscrit de même que le port de bagues, alliance, bracelets et montre. Les membres du personnel doivent éduquer les membres des familles des patients et autres visiteurs à être compliants à une hygiène des mains correcte, avant et après chaque visite. L’hygiène des mains doit être effectuée selon les cinq indications soit avant contact patient, avant un acte propre ou invasif, après contact patient, après contact avec l’environnement du patient et après contact avec des liquides biologiques. Les campagnes d’hygiène des mains et la journée de l’hygiène des mains organisées partout dans le monde sont des exemples d’actions pour continuellement sensibiliser les équipes de soins à cet acte simple sauvant de nombreuses vies (10).

2.2. Ventilation

Les guidelines internationales recommandent que les chambres prévues pour un isolement protecteur soient munies d’un filtre HEPA avec une efficacité de 99,97%. Plus de 12 extractions d’air par heure doivent être effectuées dans ce type de chambre qui sera placée en pression positive (≥ 2,5 Pascal par rapport à la pression du reste de l’unité) (6). Le but principal du filtre HEPA est de protéger les patients contre les infections fongiques dont la première cause est l’Aspergillus sp. Il a été démontré que ce type de filtre associé ou non à un flux laminaire améliorait la survie des patients greffés (11). L’association d’un flux d’air laminaire à un filtre HEPA n’est plus exigée depuis l’utilisation d’antifongiques efficaces associés à une filtration de l’air optimale (5-12). Les portes des sas menant aux chambres doivent être munies d’un système permettant leur fermeture semi-automatique (13).

2.3. Eau

Excepté l’eau stérile, toutes les eaux domestiques sont contaminées par des microbes. Chez les personnes en bonne santé, ils provoquent rarement des infections. Par contre, chez un patient immunodéprimé, ces eaux peuvent provoquer des infections si elles sont ingérées ou en cas de contact avec une peau lésée. Les agents potentiellement pathogènes les plus fréquemment isolés sont Legionella sp, Pseudomonas aeruginosa, des mycobactéries atypiques et certains virus. Des prélèvements microbiologiques systématiques des différents points d’eau (robinet d’éviers et de douches) ne sont pas recommandés sauf en cas d’épidémie (14). L’efficacité de filtres à eau réduisant fortement le nombre de microbes n’a pas été démontrée en termes de prévention des infections nosocomiales mais pourrait se révéler utile pour limiter le nombre d’agents pathogènes éventuels contenus dans les gouttelettes d’eau aérosolisées. Il existe également des filtres à eau à positionner au niveau du siphon dont l’efficacité n’a pas été démontrée  (15). Il est recommandé aux patients de ne pas boire l’eau du robinet mais de l’eau en bouteille.

2.4. Lingerie

L’objectif visé consiste à éviter le transport par le linge de micro-organismes potentiellement pathogènes. Le linge prêt à l’usage (draps de lit, essuies et gants de toilette, pyjamas, vêtements de travail pour les membres du personnel) doit être dépourvu de micro-organismes pathogènes (y compris les moisissures) responsables d’infections nosocomiales. Le nombre d’organismes non-pathogènes ne devrait pas dépasser 12 unités formant colonie (UFC) par 25 cm² (16). Le linge propre doit être stocké dans un local réservé sans communication avec des zones affectées à d’autres fonctions. Le local doit être maintenu propre par un entretien régulier. Toute personne manipulant le linge propre doit avoir les mains propres et procéder à une hygiène des mains. La stérilisation du linge n’a jamais fait la preuve de son intérêt, y compris pour les patients fragiles (hématologie, néonatalogie…) (5).

2.5. Soins de la bouche et de la peau

Les recommandations concernant les soins optimaux visant à lutter contre une infection nosocomiale contractée via un germe de la flore cutanée consistent en une toilette complète quotidienne avec un savon désinfectant doux à pH neutre et sans parfum. Il est conseillé d’hydrater la peau correctement car les traitements immunosuppresseurs peuvent assécher fortement celle-ci et engendrer un prurit entrainant des griffures et des plaies qui sont des portes d’entrée pour les germes cutanés. Une inspection par les équipe de soins des sites cutanés potentiellement infectés (voies centrales, cathéters, périnée, …) doit être effectuée quotidiennement surtout durant la période de neutropénie (3-7).

L’éducation des patients en isolement protecteur au maintien d’une bonne hygiène dentaire et buccale est primordiale car la sphère buccale est la porte d’entrée principale pour les bactéries de la flore salivaire. Garder une bonne hygiène des dents et de la bouche n’est pas toujours aisé pour ces patients car ils sont très souvent atteints de mucite et d’aphtes qui engendrent des douleurs et des saignements parfois extrêmes. Dans la mesure du possible, il est conseillé aux patients de se rendre en consultation préventive chez un dentiste avant leur hospitalisation en unité stérile. Durant la période de neutropénie, les patients ne peuvent pas utiliser une brosse à dents classique afin d’éviter toute blessure que celle-ci pourrait engendrer au niveau des gencives. Des bains de bouches réguliers sont recommandés (4 à 6 fois par jour) avec un désinfectant prévu à cet effet (Corsodyl® par exemple) (3-7).

2.6. Entretien

Les unités de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches périphériques doivent être entretenues quotidiennement de manière méticuleuse en particulier concernant le contrôle de la poussière, principale niche des Aspergillus sp. L’usage de torchons et loques humidifiés avec un détergent-désinfectant approuvé par l’équipe d’hygiène hospitalière de l’institution est recommandé de manière à éviter l’aérosolisation des particules de poussière (17). Plusieurs études ont montré que des surfaces mal entretenues et contaminées sont un facteur de risque d’infections nosocomiales mais il existe peu de données démontrant que le nettoyage et la désinfection journaliers des chambres réduisent ce risque. Certaines recommandations ont établi un score permettant de définir la fréquence de nettoyage et de désinfection des différents locaux suivant différents critères :

– la fréquence de passage dans la pièce et de contacts avec une surface donnée (par exemple table de soins) ;
– le type d’activité effectuée dans la pièce (local de soins versus salle d’attente) ;
– la vulnérabilité des patients occupant la pièce ;
– la probabilité de contamination du local.

L’utilisation d’aspirateurs est fortement déconseillée ou alors ceux-ci doivent être munis de filtre HEPA. Les revêtements de sol doivent être lisses et non poreux pour éviter tout dépôt, même minime, de poussière. Les carpettes, tapis et paillassons doivent être proscrits.

Discussion

L’isolement protecteur a pour but de prévenir la survenue d’infections chez les patients neutropéniques. Il est largement implémenté dans les centres de transplantation de CSH mais avec des variations au sein des procédures et des applications pratiques de chacun d’entre eux, malgré le fait qu’aucune étude n’ait encore démontré de manière formelle son impact sur la réduction du taux des infections nosocomiales (7). Cependant, les infections – dont l’origine peut être exo- ou endogène – représentent la principale cause de morbidité et de mortalité de la plupart des patients onco-hématologiques. La mise en place d’un environnement protecteur et de mesures strictes d’hygiène hospitalière sont indispensables pour lutter contre la survenue de ces infections. Holy et al. décrivent que 60% des patients en neutropénie fébrile ont une infection bactérienne. Les infections bactériennes surviennent le plus souvent au début de la période de neutropénie, les infections fongiques apparaissent plus tard alors que les infections virales peuvent se présenter durant toute la période neutropénique (13). Des études ont montré que l’hygiène des mains est la méthode la plus efficace pour la prévention des infections chez les patients neutropéniques, en comparaison avec l’isolement protecteur (3, 18).

Il a été démontré que la mise en place d’un isolement protecteur accroît le niveau d’anxiété, de dépression, d’insomnie et le sentiment de solitude du patient hospitalisé (19). Tecchio et al. rapportent un cas d’interruption d’isolement protecteur qui avait déclenché une dépression grave chez un patient (22). Ces situations extrêmes restent fort heureusement rares mais illustrent le fait qu’un support social et psychologique ne doit absolument pas être négligé pour le bien être du patient et son combat face à la maladie. Il est important de comprendre comment les patients perçoivent l’isolement protecteur non seulement d’un point de vue médical mais également d’un point de vue psychosocial. La présence des membres de la famille auprès du patient est un outil indiscutable pour son moral et sa lutte contre la maladie (21). Dès lors, la question de l’âge minimal requis des visiteurs (un parent « privé » de la visite de son jeune enfant) et de la présence d’un parent auprès de son enfant malade durant la nuit est remise en question. La balance entre réduire les consignes strictes des visites – sans pour autant agir de manière inconsciente et irréfléchie – qui auront un impact psychologique positif sur le traitement d’une pathologie onco-hématologique versus rester sévère sur ces consignes devrait être évaluée à travers de nouvelles études. La question prend une toute autre dimension éthique lorsqu’on pense aux patients pédiatriques qui sont, dans la plupart des centres, privés de leurs parents durant la nuit.

Le coût des mesures mises en place pour appliquer un isolement protecteur est élevé  (5) mais n’a pas été étudié durant ce travail. L’application de ces mesures prennent un certain temps et sont parfois lourdes à respecter pour le personnel soignant. Il est difficile d’évaluer à quel point toutes ces mesures sont nécessaires et ont un impact sur la morbidité des patients greffés.

Le bénéfice de la filtration de l’air (filtre HEPA, flux laminaire) est reconnu pour la lutte contre le risque d’aspergillose et d’autres moisissures mais il est difficile de le dissocier de l’impact d’une prophylaxie antibiotique (5).

Le petit matériel médical et tout autre équipement qui entrent dans le service doivent arriver propres, désinfectés et dans leur emballage d’origine. Tout ce qui est laissé en stock dans la chambre du patient doit être inspecté régulièrement car la poussière peut facilement y trouver refuge lorsque les emballages sont ouverts (par exemple une boite de pansements). Dans ce cas, le matériel devra être immédiatement évacué de la chambre (9). Aucune recommandation n’existe concernant tout autre équipement qui n’est pas destiné à entrer en contact direct avec le patient (médicaments, courrier, matériel pour les locaux techniques. Il semble quelque peu excessif qu’une désinfection doive être réalisée systématiquement pour ce genre de matériel s’il arrive propre et dans son emballage d’origine au sein de l’unité.

Tenant compte de la revue de la littérature et suite à la réflexion qui en découle, les modifications suivantes concernant la procédure de mise en isolement protecteur des CUSL pourraient être suggérées :

– Autoriser la visite d’enfants sans limite d’âge après une anamnèse médicale ciblée ;
– Autoriser qu’un parent (toujours le même) dorme avec son jeune enfant malade ;
– Le port systématique d’une surblouse à manches longues revêtue dans le sas de la chambre du patient doit être remis en question et ne semble pas nécessaire. Le costume devra être immédiatement changé si celui-ci est souillé ;
– Le port d’un bonnet de salle d’opération ou d’une charlotte dans la chambre du patient ou lors de l’administration de soins ne semble pas indispensable pour autant que les cheveux soient courts ou attachés ;
– Sous réserve d’une hygiène des mains irréprochable, le port de gants n’est pas indispensable sauf si un contact prévisible avec du sang – des liquides biologiques – les muqueuses – une peau lésée doit être effectué;
– Tout matériel en provenance de la lingerie, de la pharmacie, du magasin central, du service de distribution du courrier, etc arrivant dans son emballage d’origine et propre dans l’unité ne doit pas être désinfecté surtout si ce matériel doit être stocké dans un local technique.

Conclusion

Chaque centre hospitalier réalisant des greffes de CSH a ses propres protocoles basés sur des guidelines plus ou moins actuels et sur des recommandations de bonne pratique. Les grands principes sont communs et souvent les détails sont variables. Il ne s’agit pas de se contenter de prouver que l’isolement protecteur et les autres mesures qui y sont associées sont trop sévères et trop contraignants pour les alléger. Il n’y a pas de preuves qu’une unité de greffe doit être fermée, qu’il faut prendre toutes les mesures strictes qu’un isolement protecteur impose pour lutter contre le risque d’infection nosocomiale car tout cela s’inscrit dans un contexte ; cela reste une barrière qui permet aux membres du personnel et aux visiteurs d’être vigilants. Imaginons que demain les CUSL allègent ou revoient de manière drastique leur procédure de mise en isolement d’un patient immunodéprimé alors que les autres centres maintiennent leurs consignes, toute infection nosocomiale contractée risque d’être interprétée par les patients comme une erreur d’asepsie. Cependant, bien que les CUSL appliquent avec rigueur les recommandations en vigueur, une révision de certains points évoqués ci-dessus pourrait être suggérée sans pour autant mettre en péril les soins apportés aux patients.

Une suggestion pour des recherches futures est d’évaluer l’impact de l’application (ou la « désapplication ») de certaines recommandations sur les répercussions cliniques qui en découleraient notamment les infections nosocomiales. Mais pour des raisons évidentes d’organisation (beaucoup de personnes devraient être impliquées : médecins, nursing, personnel d’entretien ménager…), d’éthique et ensuite par manque d’investissement financier et de temps, ces études sont très difficiles à mettre en œuvre.

Références bibliographique

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