Introduction 

Les écrans faciaux (également appelés visières de protection) sont fréquemment l’objet de discussions concernant leur place en tant qu’alternative des masques. En raison des incertitudes qui subsistent en la matière, de nombreux hôpitaux ont interdit le port d’un écran facial par les patients et par les visiteurs en lieu et place d’un masque.

Une distinction doit toutefois être établie entre l’utilisation d’écrans faciaux par le grand public dans des lieux publics et leur utilisation par des professionnels de la santé en contact avec des patients potentiellement infectés.

Recommandations 

a) Recommandations pour les professionnels de la santé
Aux Pays-Bas, le groupe de travail prévention des infections WIP – Werkgroep Infectie Preventie – considère l’écran facial comme un équipement de protection oculaire au même titre que les lunettes de protection permettant de limiter la transmission de microorganismes vers les muqueuses oculaires ⁽¹⁾. 

Dans le cadre des équipements de protection personnelle pour les patients (présumés) atteints du COVID-19, le RIVM – Institut national néerlandais de la santé et de l’environnement (Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)- recommande pour la protection oculaire des lunettes de protection ou un écran facial. L’exigence minimale concernant la protection des yeux est que celle-ci soit assurée sur la face et latéralement sur les côtés du visage ; en cas d’usage multiple, le dispositif de protection oculaire utilisé doit être désinfectée à l’aide d’alcool à 70% ⁽²⁾. 

Selon les recommandations belges, le professionnel de la santé doit, à chaque fois qu’il rentre dans la chambre d’un patient (présumé) atteint du COVID-19, porter des gants, un tablier, des lunettes de protection ou un écran facial et au minimum un masque chirurgical.

Dans les situations où il existe une haute probabilité d’intervention générant des aérosols chez un patient atteint d’une infection présumée ou confirmée de COVID-19, le professionnel de la santé doit porter un masque FFP2 dès le début du service. Le masque doit, être couvert par une visière de protection et peut être porté pendant toute la durée du service, et ce indépendamment du nombre de patients à traiter ⁽³⁾. Dans la mise à jour des recommandations de juin 2020 concernant l’utilisation de masques pendant la pandémie de COVID-19, il est recommandé, en l’absence de masques FFP2, de combiner le port d’un masque chirurgical et d’un écran facial ⁽⁴⁾.

Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) recommande dans le cas d’interventions produisant des aérosols l’utilisation d’écrans faciaux comme alternative aux lunettes de protection lorsque le professionnel de la santé entre en contact étroit avec un cas de SARS-CoV-2 avéré ou suspect (à une distance de moins de 1,5 mètre) avec un masque, un tablier et des gants. Dans ces recommandations, le KCE s’est basé sur les recommandations de l’OMS relatives à l’usage rationnel d’équipements de protection individuelle dans les soins de santé ⁽⁵⁾.

Les CDCs – The Centers for Disease Control and Prevention (Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies)- recommandent de porter systématiquement une protection oculaire (par exemple un écran facial, réutilisable ou jetable ou des lunettes de protection et un masque) lors de procédures entraînant un risque d’exposition à du sang, des fluides corporels, des secrétions ou des excrétas (par ex. en cas d’aspiration endotrachéale, de bronchoscopie, ou lors d’une procédure vasculaire invasive). Même si elles offrent une protection efficace au niveau oculaire, les lunettes de protection ne protègent pas d’autres parties du visage. Les écrans faciaux qui couvrent la totalité du visage du menton jusqu’au front offrent donc une meilleure protection globale des yeux et du visage ; les écrans faciaux avec protection latérale peuvent en outre limiter l’exposition à des éclaboussures au niveau des côtés de l’écran facial. Le port systématique d’une protection oculaire combiné à un masque en cas de contact étroit avec des patients présentant un risque potentiel de transfert par gouttelettes (« droplet precautions ») est considéré comme une « unresolved issue » ⁽⁶⁾.

b) Recommandations pour le grand public

Dans les recommandations des CDCs ⁽⁷⁾, il est précisé que rien ne permet de déterminer si les écrans faciaux offrent un avantage quelconque dans la protection des autres personnes lors de la propagation de particules respiratoires. Le CDC déconseille dès lors l’utilisation d’écrans faciaux pour des activités journalières normales ou en lieu et place de masques en tissu. Cependant, certaines personnes optent pour un écran facial en cas de contact étroit de longue durée avec d’autres personnes. Les CDCs estiment que dans les cas où un écran facial est utilisé sans masque, celui-ci doit également protéger les côtés du visage (jusqu’aux oreilles) et arriver jusque sous le menton (figure 1). La figure 2 illustre quelques exemples d’écrans faciaux qui ne confèrent pas de protection suffisante car ils ne recouvrent pas ou insuffisamment les zones situées en dessous du menton. 

Figure 1 : exemples d’écrans faciaux offrant la protection requise (côtés du visage jusqu’aux oreilles et jusque sous le menton)

Figure 2 : exemples d’écrans faciaux qui n’offrent pas une protection suffisante jusqu’aux oreilles et sous le menton.

En tant que moyen de protection personnel, le RIVM néerlandais stipule que les écrans faciaux peuvent être moins efficaces dans des situations dans lesquelles des particules du virus peuvent provenir de différentes directions, comme dans les transports en commun, car l’écran n’épouse pas entièrement la forme du visage ⁽⁸⁾. 

Le Guide pour un redémarrage sûr de l’horeca en Belgique stipule que les écrans faciaux peuvent être utilisés par le client et par le personnel lorsqu’il n’est pas possible pour des raisons médicales de porter un masque buccal ou une alternative en tissu. Il ne précise cependant pas les exigences auxquelles cet écran facial doit répondre ⁽⁹⁾. Le GEES (Groupe d’experts en charge de la stratégie de sortie) a dès lors émis une mise en garde à propos de l’utilisation de petites protections buccales en plastique (« mouthshields ») ou de masques de protection du menton (figure 2) qui à certains moments ont été largement utilisés sur les marchés ainsi que par le personnel horeca. Les boutons de fixation ne se ferment pas bien et pourraient même avoir un effet contre-productif. Selon Van Pierre Damme (UA), il existe un consensus selon lequel de telles protections buccales devraient être retirées du marché. Elles ne recouvrent en effet jamais le nez ni la bouche, et comme elles ne sont fermées que dans leur partie inférieure, elles constituent un réceptacle propice à la formation d’un réservoir microbien. Dès l’ouverture de la bouche, un aérosol se forme, capable de propager des germes. De plus, un tel masque pourrait en outre offrir un faux sentiment de sécurité ⁽¹⁰⁾.

Figure 3 : Masque de protection du menton

Le GEES a fait part de son inquiétude concernant le port de masques de protection du menton au Service public fédéral Economie. Celui-ci devrait intégrer une interdiction dans son prochain guide sectoriel. Dans l’intervalle entre la rédaction et la publication de cet article, un avertissement concernant ces masques buccaux a été publié sur le site Web du SPF Economie
(https://economie.fgov.be/fr/nouveautes/ecran-buccal-en-plastique).

Dans un éditorial récent du journal scientifique JAMA adressant cette thématique, Perencevich E et al. avancent que les écrans faciaux doivent s’inscrire dans une stratégie visant à réduire de manière  sûre et significative le risque de transmission du 

SARS-CoV-2 dans la communauté. L’utilisation d’un écran facial dans des espaces publics peut ainsi faire partie d’un ensemble d’autres mesures comme la distanciation sociale ⁽¹¹⁾. 

Norme européenne

 Les écrans faciaux ayant pour but de protéger les yeux doivent, tout comme les lunettes de protection, arborer le label CE selon les normes EN européennes en vigueur. Pour les écrans faciaux, la norme EN 166-3 est au minimum applicable. Le chiffre « 3 » indique que l’écran doit offrir une protection vis-à-vis des gouttelettes et des éclaboussures. La norme stipule également les différentes caractéristiques auxquelles l’écran (les lunettes de protection ainsi que la monture) doit satisfaire :

– Fabrication en verre ou plastique minéral (par ex. polycarbonate, pvc, …) ;
– Robustesse mécanique ;
– Transmission d’au minimum 75 % de la lumière ;
– Propriétés des matériaux inchangées après exposition aux UV ;
– Caractère inflammable. 

Action protectrice des écrans faciaux

 L’étude de Lindsley et al. est l’une des seules a avoir investigué l’action protectrice des écrans faciaux À l’aide d’un simulateur de toux, les auteurs ont ainsi pu démontrer que l’exposition à de grosses particules (en moyenne 8,5 microns) à une distance de 46 cm était réduite de 96 % dans la période suivant immédiatement une toux grâce à un écran facial. L’écran facial a également diminué la contamination de la surface du masque respiratoire de 97 %. En cas d’exposition à des particules de plus petite taille (en moyenne 3,4 microns), l’écran facial était moins efficace et l’action protectrice tombait à respectivement 68% et 76% ⁽¹²⁾.

Une étude réalisée en Inde auprès de professionnels de la santé qui effectuaient des visites à domicile chez des patients atteints du COVID-19 asymptomatiques s’est attachée à étudier la transmission du SARS-CoV-2. L’étude a pu démontrer qu’aucune infection au SARS-CoV-2 n’était survenue chez ces travailleurs de santé après l’ajout d’écrans faciaux à leurs équipements de protection individuelle (gel hydroalcoolique, protection des chaussures, masque buccal à 3 couches et gants). Par contre, 12 des 62 (19%) professionnels de la santé ayant fait l’objet de l’étude ont été infectés par le SARS-CoV-2 pendant la période qui précédait l’utilisation des écrans faciaux. Les auteurs concluaient que les écrans faciaux avaient probablement eu un effet protecteur grâce à une diminution du risque d’exposition oculaire, une diminution de la contamination du masque ou des mains ou encore que l’écran facial avait dévié (et diminué) les turbulences d’air autour du visage. En dépit des limitations de l’étude, les chercheurs signalaient qu’en raison des conditions de vie uniques des professionnels de la santé les autres sources de transmissions étaient minimes ⁽¹³⁾.

Avantages et inconvénients des écrans faciaux

 Il ressort des réactions publiées sur le blog d’experts en prévention des infections « Controversies in hospital infection prevention » dont Perencevich E et al. sont les principaux partisans, que l’utilisation d’écrans faciaux peut offrir une foule d’avantages par rapport au masque chirurgical en tissu ⁽¹⁴⁾. Mais ils présentent également des inconvénients.

a) Avantages
• Un écran facial recouvre intégralement le nez. Dans la pratique quotidienne, les masques chirurgicaux et en tissu ne sont pas toujours portés de manière adéquate, le nez n’étant pas entièrement couvert. Dans certains cas le masque n’est pas adapté au visage et la personne le touche constamment avec ses mains pour le repositionner correctement ; ce dernier geste augmente le risque de contamination des mains et dès lors celui de la propagation par contact.

• Une plus grande surface du visage est protégée contre les gouttes infectieuses, dont les yeux. En cas de procédures invasives, les écrans faciaux sont efficaces contre les éclaboussures de sang et en outre moins onéreux que les systèmes motorisés tels les combinaisons spatiales utilisées en chirurgie orthopédique
( « Orthopedic Surgical Space Suits ») ou les casques à échappement filtrés (« Filtered-Exhaust Helmets »).

• L’utilisation d’un écran facial permet d’éviter l’utilisation de lunettes de protection dont le port peut être gênant chez une personne déjà porteuse des lunettes. L’utilisation d’un écran facial par le grand public peut également paraître justifiée au vu de résultats de études qui suggèrent que les muqueuses oculaires peuvent également être sujette à une infection au SARS-CoV-2 ^(15,16).

• Pour d’autres virus également (adénovirus, virus influenza, virus respiratoire syncytial (RSV), coronavirus (SARS, NL63), rhinovirus et métapneumovirus), il a été démontré que les canaux lacrymaux des yeux pouvaient également constituer une porte d’entrée du virus. ⁽¹⁷⁾.

• Un écran facial empêche de se toucher le visage avec les mains.

•Les écrans faciaux sont durables. Ils peuvent être nettoyés et désinfectés et donc être réutilisés. Pour le grand public, ils sont donc plus économiques que des masques qui doivent à chaque fois être remplacés ou lavés.

• Les écrans faciaux sont considérés par de nombreux utilisateurs comme plus confortables à porter que le masque.

• La communication est meilleure car le visage reste visible. Les malentendants sont les principales personnes à subir les inconvénients du port généralisé du masque (en tissu). Un écran facial facilite la lecture des lèvres et les expressions du visage restent (plus facilement) visibles.

• Les écrans faciaux sont fabriqués par un grand nombre d’entreprises (et pas seulement par l’industrie médicale), ce qui les rend plus facilement disponibles.

•Comme le masque est protégé de l’exposition aux gouttelettes grâce à un écran facial, la durée de port du masque par les professionnels de la santé peut être prolongé.

• Les écrans faciaux sont impénétrables par les gouttelettes à la différence des masques chirurgicaux et des masques en tissu, 

• Les déchets sauvages pourraient être plus limités. Compte tenu de leur prix et de leur taille  les écrans faciaux pourraient être moins facilement jetés de manière négligente.

• Le remplacement des masques en tissu par des écrans faciaux induit un problème moins important en termes d’hygiène. Il ressort en effet d’une étude du Laboratoire de microbiologie appliquée et biotechnologie de l’UA que les masques en tissu peuvent concentrer 10 à 20 fois plus de bactéries que les masques chirurgicaux. Le fait de toucher le masque avec ses mains peut par conséquent favoriser la propagation de micro-organismes (18).

b) Inconvénients
• Les gouttelettes peuvent atteindre le visage par le bas de l’écran facial lorsque la personne se trouve au-dessus d’un patient qui tousse lors d’un examen ou pendant un soin. C’est la raison pour laquelle le port d’un masque (FFP2 en cas d’aérosols) combiné à un écran facial est recommandé dans de tels cas.

• Il n’existe pas de données issues d’études cliniques randomisées ayant permis de déterminer que les écrans faciaux conféraient une meilleure protection ou une protection au moins égale à celle conférée par les masques.

• Les écrans faciaux, à base de polycarbonate, ne résistent pas à tous les produits de nettoyage ou désinfectants.

• Tous les écrans faciaux n’offrent pas le même degré de protection et devraient pour garantir une efficacité optimale offrir une protection complète du visage du front jusque sous le menton ainsi que latéralement jusqu’aux oreilles. Le bord inférieur doit de préférence avoir une forme en V afin de retenir au maximum les gouttes ascendantes. Rien ne garantit que les « écrans faciaux » faits maison soient conformes à la norme européenne EN166.

• En raison de leur grande taille, le rangement des écrans faciaux peut s’avérer plus compliqué (par ex. au restaurant).

• Des études sont encore nécessaires afin d’établir de manière objective la capacité d’un écran facial à retenir les gouttelettes provenant du porteur de l’écran facial. Par analogie à des études portant sur le déplacement de l’air lorsque une personne tousse par exemple dans le pli du coude (19), l’on pourrait penser qu’un écran facial empêche la diffusion de gouttelettes par le biais de flux d’air horizontaux ; rien ne permet cependant de déterminer dans quelle mesure les grosses gouttes restent retenues à l’intérieur du masque buccal et ne sont pas excrétées dans l’environnement. 

 Conclusion 

En dépit du manque actuel de données scientifiques sur les propriétés protectrices des écrans faciaux, certains spécialistes plaident pour leur promotion auprès du grand public sur la base du « bon sens ». Le prérequis étant que la forme de l’écran facial protège suffisamment le visage, jusque sous le menton et jusqu’aux oreilles. Avant de pouvoir généraliser ces recommandations il est cependant nécessaire d’accumuler plus de preuves démontrant la capacité des écrans faciaux à retenir les gouttes propagées par le porteur.

Pour les professionnels de la santé, la recommandation reste que le port d’un écran facial doit se faire en combinaison avec un masque chirurgical ou avec un masque FFP2 dans des situations génératrices d’aérosols ainsi que dans les situations impliquant une possible exposition à des éclaboussures de sang ou à d’autres fluides corporels.

Références

1. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Algemene voorzorgsmaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen, septembre 2015.

2. RIVM. Richtlijnen en draaiboeken. COVID-19. Richtlijn. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19#index_Preventie.

3. Sciensano. Coronavirus Covid-19. Procédure pour les hôpitaux : prise en charge d’un patient possible ou confirmé de COVID-19, Version 08 juillet 2020.

4. Mise à jour des recommandations sur l’utilisation des masques buccaux lors de la pandémie de COVID-19– juin 2020. 

5. Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). Aerosol generating procedures. COVID-19 – KCE contributions, 09/04/2020.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2007 Guideline for Isolation precautions: Preventing transmission of Infectious agents in healthcare settings. Update: July 2019.

7. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Considerations for wearing cloth face coverings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html. Update 24/07/2020.

8. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot adviezen over toepassing van niet-medische mondneusmaskers in openbare ruimten, 04/05/2020.

9. SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie. Guide pour un redémarrage sûr de l’horeca. Mise à jour 28/07/2020.

10. Gijsbrechts K. Plastic mondschermen beter van de markt halen. De Morgen, 21 juli 2020.

11. Perencevich E, Diekema DJ, Edmond MB. Moving personal protective equipment into the community. Face shields and containment of COVID-19. JAMA,323 (22):2252-2253, 2020.

12. Lindsley WG, Noti JD, Blachere FM et al. Efficacy of face shields against cough aerosol droplets from a cough simulator. Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2014; 11: 509–518.

13. Bhaskar ME, Arun S. SARS-CoV-2 Infection among community health workers in India before and after use of face Shields. JAMA Published online August 17, 2020.

14. Face shield strategy to reduce COVID-19 nosocomial transmission. http://haicontroversies.blogspot.com/2020/07/covid-19-transmission-medicine-grand.html Posted by Mike Edmond March 28, 2020.

15. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface. BioRxiv, 09/05/2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.09.086165.

16. DeBroff BM. COVID-19: ocular manifestations, ocular secretions, and ocular portal of entry. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2020;10(2):48–149.

17. BelserJA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiology and Molecular Biology Reviews, 2013;77:144–156.

18. Cauwenberghs E. Face masks: always a healthy choice during this COVID-19 pandemic? Blog: Lab of Applied Microbiology and Biotechnology, 26/06/2020. https://lebeerlab.com/face-masks-opinion-of-face-masks-microbial-contamination/

19. Chen C, Lin CH, Jiang Z, Chen Q. Simplified models for exhaled. Airflow from a cough with the mouth covered. Indoor Air, 2014, 24(6), 580-591.