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Augmentation des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux belges : données de surveillance 2007-2013

Fiona Neely - Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP), Bruxelles, Dept des Infections Liées aux Soins Michel Delmée - Centre National de Référence des laboratoires (CNR) pour la surveillance à Clostridium difficile, Bruxelles Johan Van Broeck - Centre National de Référence des laboratoires (CNR) pour la surveillance à Clostridium difficile, Bruxelles Boudewijn Catry - Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP), Bruxelles, Dept des Infections Liées aux Soins Marie-Laurence Lambert - Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP), Bruxelles, Dept des Infections Liées aux Soins

 

clos-difficile 

 

Introduction

L’enquête de prévalence menée en Europe en 2013 a identifié Clostridium difficile comme le huitième pathogène le plus fréquent dans les infections associées aux soins en Belgique (4.2% de toutes les infections).1 Cette bactérie provoque une colite pseudomembraneuse et la diarrhée est le symptôme principal. Les complications possibles comprennent déshydratation, déséquilibre électrolytique avec choc, mégacôlon toxique et perforation digestive.

L’augmentation de l’incidence et de la sévérité des infections à Clostridum difficile (CDI) observée dans plusieurs pays pendant la dernière décade a été associée à l’émergence d’une souche hypervirulente, le ribotype 027, tout d’abord aux Etats-Unis et au Canada, en Europe par la suite.2,3 Dans certains pays d’Europe, notamment en Allemagne, Hongrie, Pologne et Roumanie, la prévalence du ribotype 027 reste élevée et est peut-être en augmentation.4 Cependant une baisse de prévalence du ribotype 027 a été rapportée en Belgique5 et au Royaume-Uni.6 Les CDI dues au ribotype 078 ont augmenté au Royaume-Uni, en Belgique et aux Pays-Bas; ce ribotype est associé à un taux de complications élevé en comparaison avec d’ autres ribotypes, et touche les personnes moins âgées.6-8 Il est intéressant de noter que ce ribotype 078 est fréquemment retrouvé chez les cochons et les veaux.9

Méthodes – Le système de surveillance en Belgique

Le programme national obligatoire de surveillance des CDI dans les hôpitaux belges a été institué en 2007. Le protocole de surveillance est disponible sur le site web de l’Institut Scientifique de Santé Publique WIV-ISP.10
En bref, la surveillance des CDI comprend un volet épidémiologique et un volet microbiologique. Chaque épisode survenant pendant la période de surveillance (minimum 6 mois par an) fait l’objet d’un enregistrement en ligne dans le système NSIHweb1. Les souches isolées des 5 premiers cas de chaque semestre doivent être envoyées au laboratoire du Centre National de Référence (CNR) afin d’y être enregistrées et ribotypées.
Les résultats complets sont présentés dans le rapport annuel.11-13

Résultats – Epidémiologie et tendances nationales

Le tableau 1 montre le nombre d’hôpitaux ayant participé à la surveillance des CDI et les caractéristiques des cas. En 2013, le nombre maximum d’épisodes rapporté par un hôpital pour un semestre a été de 83; Trois quarts des hôpitaux ont rapporté moins de 16 épisodes et 50% ont rapporté moins de 8 épisodes par semestre.

Tableau 1: Participation des hôpitaux à la surveillance des infections à Clostridium difficile, nombre d’épisodes rapportés et caractéristiques des épisodes et des patients, Belgique 2013
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1 73% non-récurrent, 18% inconnu 
2 Définition d’un épisode acquis à l’hôpital déclarant : début de la diarrhée deux jours ou plus après l’admission à l’hôpital déclarant
3 Pas de séjour dans une institution de soins dans les 12 semaines précédant le début de l’épisode et début de diarrhée moins de 2 jours après l’admission
4 Séjour dans cet hôpital ou autre institution dans les 4 semaines précédant le début de l’épisode et début de l’épisode moins de 2 jours après l’admission dans l’hôpital déclarant

Pour les cas acquis à l’hôpital déclarant, la majorité des infections surviennent en gériatrie (37% en 2013), médicine-interne (8%), soins intensifs (7%), onco-hématologie (7%) et gastro-entérologie (6%). Les cas acquis à l’hôpital déclarant étaient plus âgés que les autres (médiane 80 ans, versus 74 ans respectivement).
La proportion des épisodes récurrents (9%) est restée stable au cours du temps. Cette proportion ne doit pas être confondue avec le taux de rechute parmi les cas (données non disponibles dans notre système de surveillance).
En 2013, l’incidence moyenne des CDI acquises à l’hôpital déclarant était de 0.96 / 1000 admissions (0.89 en 2012). A titre de comparaison, l’incidence moyenne des infections nosocomiales à MRSA (échantillons cliniques) était de 1.1/1000 admissions dans les hôpitaux aigus en Belgique en 2012.14

Figure 1: Incidence des infections à Clostridium difficile, hôpitaux belges 2007-2013 

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Seuls les hôpitaux ayant fourni des données complètes pour l’année entière sont inclus

* Incidence moyenne: total des épisodes/total des dénominateurs
** début de la diarrhée 2 jours ou plus après admission à l’hôpital déclarant
Avant 2008, il n’était pas possible de faire la différence entre « pas de cas » et pas de « rapportage » pour un hôpital. Donc pour l’année 2007, les données d’incidence sont donc sous-estimées (puisque certains des hôpitaux, n’ayant pas rapporté, ont été considérés comme n’ayant rapporté aucun cas).

La Figure 1 montre une augmentation de l’incidence durant les trois dernières années. Les taux d’incidences des CDI acquis à l’hôpital déclarant ainsi que des autres CDI, sont en 2013 à leur niveau le plus élevé depuis 2009. Il existe une grande variation des incidences entre hôpitaux (non montré) et entre régions (voir Tableau 2).

Tableau 2: Incidence des infections à Clostridium difficile acquises à l’hôpital déclarant, par 10.000 journées d’hospitalisation – hôpitaux aigus, par région. Belgique, 2007-2013 

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Seuls les hôpitaux ayant fourni des données complètes pour l’année entière sont inclus.
 
Hôpitaux aigus: définis sur base d’une durée moyenne de séjour <14 jours. Incidence moyenne : total épisodes/total dénominateurs

Le taux de complications rapportées a diminué depuis 2007 ; le taux de décès est stable depuis 2010 (voir Tableau 3).

Tableau 3: Complications rapportées pour les épisodes de CDI, Belgique 2007-2013

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*décès dans les 30 jours après le diagnostique

En 2013, le typage de 585 souches de Clostridium difficile provenant de 103 hôpitaux différents a identifié 133 ribotypes différents, dont 72 n’ont été isolés qu’une seule fois, et 60 n’avaient jamais été isolés en Belgique auparavant. Les ribotypes les plus fréquemment isolés étaient les ribotypes 014 (8% du total des souches typées) et 020 (7%).
Le ribotype hypervirulent 027 représentait 19% du total des souches typées en 2009 (le ribotype le plus fréquemment isolé) mais seulement 4% en 2013. Par contre, plusieurs ribotypes émergent de façon remarquable : le ribotype 078 a émergé en 2010 mais est de nouveau en diminution depuis 2011 ; le ribotype 070, trouvé dans 10 hôpitaux en 2012 ( 1.5% du total des souches typées) était trouvé dans 24 hôpitaux (5% des souches) en 2013.

Discussion – l’importance de la surveillance des infections à Clostridium difficile

Les données de surveillance montrent une augmentation de l’incidence des CDI ces dernières années. L’incidence en 2013 était la plus élevée depuis 2009. Par contre, les taux de complications et de décès ont beaucoup diminué durant la même période. L’utilisation de plus en plus fréquente de méthodes moléculaires pour la détection des gènes des toxines dans les selles, dont la sensibilité est significativement augmentée par rapport aux méthodes immunologiques, pourrait expliquer partiellement cette augmentation d’incidence mais cela reste à démontrer.
En plus, cette augmentation au niveau national cache de grandes disparités entre hôpitaux et entre régions, ce qui indique que le potentiel de prévention reste élevé.
Les données démontrent également la grande diversité des souches réparties dans tout le pays. Ceci illustre la multiplicité des sources de transmission.
Il est maintenant possible de lier les données du WIV-ISP avec les données du NRC, ce qui permettra dans un futur proche d’étudier les différents ribotypes en relation avec leurs caractéristiques épidémiologiques.

Les infections à Clostridium difficile font l’objet d’un intérêt accru au niveau européen. Le centre européen pour le contrôle des maladies transmissible (ECDC) a récemment inclus les CDI dans la liste des maladies devant faire l’objet d’une surveillance prioritaire, et des recommandations européennes en matière de surveillance sont en cours d’élaboration. 15

La Belgique dispose d’un des meilleurs systèmes de surveillance en Europe en ce qui concerne les CDI – une couverture géographique incluant la quasi-totalité des hôpitaux aigus, un laboratoire de référence, un enregistrement par épisode, et la possibilité de lier données épidémiologiques et microbiologiques par cas. La mise à jour des recommandations en matière de prévention, diagnostic et traitement, 16 devrait commencer en 2015.
La participation à la surveillance des WIV-ISP ne sera plus obligatoire dans le courant de 2015. L’obligation de participer s’appliquera – au choix – à au moins un des quatre programmes de surveillance suivants :

  • Infections à  Clostridium difficile
  • Entérocoques résistants à la vancomycine
  • Pneumonies et bactériémies dans les unités de soins intensifs
  • Infections du site opératoire

Nous espérons qu’en dépit du changement de loi, la Belgique sera en mesure de continuer à suivre les tendances en matière d’incidence des CDI, et à fournir à chaque hôpital un outil permettant le suivi de l’incidence au niveau local dans un objectif d’amélioration continue. Nous espérons continuer à améliorer la collaboration entre cliniciens, hygiénistes, microbiologistes dans la foulée des excellents résultats obtenus en matière de surveillance des CDI depuis son début en 2007. 

Références

     (1)   Wilcox M. C. difficile Infection: EUCLID Study Reveals >39K Cases May Be Missed Yearly. presented in Barcelona 2014.

     (2)   Kuijper EJ, Coignard B, Brazier JS, Suetens C, Drudy D, Wiuff C, et al. Update of Clostridium difficile-associated disease due to PCR ribotype 027 in Europe. Euro Surveill 2007 Jun;12(6):E1-E2.PM:17991399

     (3)   Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J, et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005 Sep 24;366(9491):1079-84.PM:16182895

     (4)   Davies KA. Increased diversity of C. difficile PCR-ribotypes across European countries and disparity of 027 prevalence; results of a European prevalence study of Clostridium difficile infection (EUCLID). 2014.

     (5)   Viseur N, Lambert M. Epidemiologie des infections à Clostridium difficile en Belgique: Rapport 2012. Institute Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP), Bruxelles; 2012. https://www.wiv-isp.be/nsih/surv_cdif/results_fr.asp

     (6)   Public Health England. Clostridium difficile Ribotyping Network (CDRN) for England and Northern Ireland. 2014 Jan. Report No.: PHE publications gateway number: 2013396. http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317140658750

     (7)   Leiden University Medical Center DoMM, Center for Infectious Diseases Control (CIb) RB. Seventh Annual Report of the National Reference Laboratory for Clostridium difficile and results of the national surveillance May 2012 to May 2013. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:211067&type=org&disposition=inline&ns_nc=1

     (8)   Walker AS, Eyre DW, Wyllie DH, Dingle KE, Griffiths D, Shine B, et al. Relationship between bacterial strain type, host biomarkers, and mortality in Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2013 Jun;56(11):1589-600.PM:23463640

     (9)   Jones AM, Kuijper EJ, Wilcox MH. Clostridium difficile: a European perspective. J Infect 2013 Feb;66(2):115-28.PM:23103666

   (10)   Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid B, Insitute Scientifique de Santé Publique B. Surveillance nationale des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux – Protocole de Surveillance V5 ; Nationale surveillance van Clostridium difficile-infecties in de ziekenhuizen Surveillanceprotocol v5. http://www nsih be/surv_cdif/download_fr asp; http://www nsih be/surv_cdif/download_nl asp Last update 2014 October

   (11)   Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidémiologie des infections à Clostridium difficile en Belgique: Rapport 2014. Insitut Scientifique de la Santé Publique; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014-024 .http://www.nsih.be/surv_cdif/results_fr.asp

   (12)   Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidemiologie van Clostridium difficile infecties in België: Rapport 2014. Brussel: Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014 – 25 .http://www.nsih.be/download/CDIF/CDIF-AR-2014-NL.pdf

   (13)   Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidemiology of Clostridium difficile infection in Belgium: Report 2014. Brussels: Scientific Institute of Public Health; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014-023 .http://www.nsih.be/download/CDIF/CDIF-AR-2014-EN.pdf

   (14)   Jans B, Glupczynski Y, Denis O. Surveillance des bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux belges: rapport annuel 2012. Brussels: Scientific Institute of Public Health (WIV-ISP); 2013 Dec 1. http://www.nsih.be/surv_mrsa/download_fr.asp

   (15)   ESCMID Study Group for Clostridium difficile. Work package 4: To develop a European enhanced CDI surveillance protocol with case-based epidemiological data and microbiological data for typing and susceptibility testing linked at the national level. http://www ecdisnet eu/index php/wp4 2014 [cited 2014 Nov 19]

   (16)   Conseil Supérieur de la Santé, Belgian Infection Control Society, Institut Scientifique de Santé Publique. Recommandations belges pour le contrôle et la prévention des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux aigus et dans les maisons de repos et de soins. 2008 May. Report No: 8365. http://www.gezondheid.belgie.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/14112500_fr.pdf

 

 

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