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Accréditation – NIAZ (1)

Prof. dr. I. Leroux-Roels - médecin-hygiéniste hospitalier, UZ Gent

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1 Exposé, Semaine des infirmières de la NVKVV, Journée d’étude Hygiène hospitalière, 24/03/2014, Ostende

Introduction 

Dans leur volonté d’améliorer continuellement les processus et résultats de soins, de plus en plus d’hôpitaux se font évaluer par des organismes externes indépendants afin de déterminer si leur établissement satisfait à une série d’exigences minimales prédéfinies, appelées standards ou normes. Dans notre pays aussi, les hôpitaux sont activement encouragés à entrer dans un trajet d’agrément. En Flandre, cela fait partie du nouveau modèle de surveillance mis en place en 2013 dans les hôpitaux généraux, catégoriels et universitaires1. L’inspection des soins se concentre surtout sur la surveillance du respect, à savoir l’évaluation concrète de la qualité des soins sur le lieu de travail. On cible ici les trajets de soins, qu’un groupe de patients bien déterminé,  (médecine interne, de chirurgie ou de gériatrie) doit suivre dans un hôpital. Il y a ensuite aussi la surveillance du système, qui comprend l’audit des systèmes de garantie de la qualité dans tout l’hôpital. Les autorités flamandes y voient un rôle à jouer pour les instances d’agrément externes telles que l’instance américaine Joint Commission International (JCI) ainsi que l’instance néerlandaise Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Contrairement à la JCI qui est active dans plus de 50 pays, le NIAZ ne s’occupe que de l’agrément d’établissements de soins en Hollande et en Flandre.

NIAZ KZi 2.4 c. KZi 3.0 – Qmentum: Que représente ce nom ? 

NIAZ a été créé en 1998, avec pour mission d’élaborer des normes de qualité et d’en évaluer l’application dans différents types d’établissements de soins. Une bonne évaluation donne lieu à l’attribution de l’agrément à l’établissement de soins. Les hôpitaux aigus ne sont pas les seuls à pouvoir s’enregistrer auprès du NIAZ pour entamer un trajet d’agrément : les hôpitaux spécialisés en maladies chroniques, les instituts psychiatriques, les centres de dialyse et les centres de santé de première ligne y sont également invités. Chez nous, le Jessa Ziekenhuis d’Hasselt est le seul hôpital déjà agréé par NIAZ : une première fois en 2008 et une seconde fois en 2012. Aujourd’hui, 33 établissements flamands de soins se sont enregistrés auprès du NIAZ. Il s’agit principalement d’hôpitaux aigus (dont l’UZ de Gand, qui est le seul hôpital universitaire dans le lot), mais aussi de quelques instituts psychiatriques et de centres de revalidation.2 

Il y a peu de temps encore, NIAZ élaborait lui-même les cadres de normes de qualité pour les établissements de soins, les ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling’ (KZi). La dernière version, ‘KZi 2.4’ (du 2 septembre 2013) est, à l’instar des versions précédentes, disponible librement sur le site internet de NIAZ3. Conformément au modèle EFQM, les normes KZi d’origine sont subdivisées en normes relatives aux aspects organisationnels ou conditions annexes de l’établissement de soins d’une part et aux résultats d’autre part. Les normes organisationnelles étaient bien élaborées par le NIAZ, en revanche les normes orientées résultats doivent encore être davantage développées et étendues. Plutôt que de le faire lui-même, le NIAZ a conclu un accord en 2013 avec Agrément Canada International (ACI), lui permettant de reprendre le système canadien de normes, appelé QMentum. Cela a donné lieu à un nouveau cadre de normes, ledit KZi 3.0 ou NIAZ-QMentum. Depuis, ces normes ont été traduites et adaptées au système hollandais et flamand par NIAZ et ne sont disponibles qu’aux hôpitaux enregistrés par le biais du site internet. Les deux systèmes (KZi 2.4 et KZi 3.0) cohabiteront encore 3 années, mais ensuite NIAZ passera définitivement à Qmentum. C’est pour cette raison que dorénavant,  on ne parlera plus que de NIAZ-Qmentum. Tant KZi 2.4 que KZi 3.0 accordent beaucoup d’importance à l’auto-évaluation (self assessment), ce qui n’était pas le cas pour JCI. Un tableau comparatif des 3 systèmes (NIAZ KZi 2.4, KZi 3.0 et JCI) peut être consulté sur le site internet de NIAZ4.

NIAZ-Qmentum (KZi 3.0) pour les hôpitaux aigus

Normes 
Qmentum comprend 272 normes différentes, réparties en 20 chapitres, qui ont été traduites en néerlandais lors de leur reprise par le NIAZ. Les 4 premiers chapitres sont des sujets importants qui méritent l’attention de l’établissement dans son ensemble. Outre « la gouvernance », « la direction » et « la gestion des médicaments », il y a également le 4e thème « prévention et contrôle des infections » (PCI). Les autres chapitres comprennent des normes qui s’appliquent chaque fois à un service bien précis, comme par exemple le service de chirurgie, d’oncologie ou d’obstétrique. Tous ces chapitres reprennent également les thèmes qui tournent autour de la sécurité du patient, comme la sécurité chirurgicale, la prévention des chutes, l’identification des patients, la politique en matière de médicaments et la prévention des infections, mais aussi d’autres sujets tels que la gestion des compétences, le traitement des plaintes, le dossier du patient et la participation des patients. 

La norme décrit à chaque fois ce qu’il faut réaliser et est accompagnée de critères qui indiquent comment procéder. Au total, il y en a plus de 2.000. Chaque norme peut être accompagnée d’une directive générale (guideline). Celle-ci a également été traduite en néerlandais et le NIAZ a, pour certaines normes, encore ajouté une directive spécifique faisant référence à la législation et réglementation pertinente dans le contexte flamand ou hollandais. Il convient d’accorder une attention particulière aux pratiques organisationnelles requises (POR), des pratiques essentielles que doivent appliquer les établissements pour améliorer la sécurité des patients/clients et minimiser les risques. Il y a aussi des normes à priorité élevée (high priority standards) qui concernent la sécurité, l’éthique, la gestion du risque et l’amélioration de la qualité. Le thème de la prévention et du contrôle des infections est abordé par 14 normes, avec un total de 103 critères à respecter. L’hygiène des mains et des protocoles et pratiques d’injection efficaces constituent les 2 POR. Ces POR sont également accompagnées de tests de conformité (tests of compliance), visant à vérifier le respect de la norme. Pour l’hygiène des mains, il s’agit par exemple de la mise à disposition de solution hydro-alcooliques sur les lieux de soins directs aux patients (au maximum à 1 m du lieu du soin selon l’OMS), la présence de rappels sur le lieu de travail et l’organisation de formations sur la technique d’hygiène des mains. 

Niveau d’agrément et système de scoring   

On distingue 3 niveaux d’agrément : ‘Or’, ‘Platine’ et ‘Diamant’, tant pour chaque norme/chaque critère que pour l’ensemble de l’établissement de soins. La majorité des établissements de soins ont à la base l’ambition d’obtenir le niveau d’agrément Or, mais le but est qu’au terme du cycle d’agrément, on tente d’accéder à chaque fois à un niveau supérieur de qualité. Pour obtenir le niveau d’agrément Or, il faut satisfaire aux 3 exigences suivantes : 1) obtenir un score de 100% pour les POR ; 2) obtenir un score d’au moins 90% pour les normes à priorité élevée et 3) satisfaire à aux moins 81% des critères Or.  

Processus d’agrément  

Un cycle d’agrément de NIAZ-Qmentum dure 4 ans et doit être considéré comme un cycle d’amélioration de la qualité ou cycle PDCA (plan – do – check- act : planifier – faire – vérifier – agir), comme proposé également en figure 1. Dans la phase préparatoire, les formations sont prévues par le NIAZ lui-même, ou par des bureaux-conseils comme Kerteza en Flandre. A l’UZ de Gand, par exemple, on a commencé à attribuer toutes les normes destinées à l’hôpital globalement et celles destinées à des services spécifiques à divers responsables (ex. la direction, la cellule qualité, la pharmacie, l’équipe d’hygiène hospitalière). Ceux-ci endossent la responsabilité finale. Ils doivent notamment veiller à ce qu’il y ait une politique retranscrite (ex. sous forme de note politique, procédure ou protocole) et qu’elle soit mise en pratique là où cela s’impose.    

Le trajet d’agrément se déroule selon les 4 phases suivantes : 

1. L’établissement effectue une auto-évaluation au niveau de l’hôpital dans sa globalité à l’aide de formulaires électroniques. Un rapport est immédiatement généré avec les points d’attention (d’urgence) et d’amélioration.  
2. Les équipes d’action s’attaquent au plan d’action qui suit l’auto-évaluation. 
3. Des audits internes ont lieu. 
4. L’audit externe a lieu. 

Les étapes 1 à 3 comprise sont effectuées par des collaborateurs de l’hôpital, ca qui contribue largement à l’accroissement de l’implication des collaborateurs.  

Fig. 1 Déroulement d’un cycle d’agrément (PDCA) de NIAZ-Qmentum  

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Pour pouvoir affiner davantage le système Qmentum, le NIAZ teste tous les ensembles de normes en même temps dans des audits pilotes prévus durant le 2e semestre 2015. En Flandre, l’hôpital pilote est l’UZ de Gand. Les résultats de ces audits pilotes constituent les fondements définitifs pour les audits que fera le NIAZ à partir de fin 2015-début 2016 sur base de Qmentum.  

Agrément de la prévention et du contrôle des infections  

Comme déjà mentionné plus haut, la PCI constitue l’un des 4 thèmes importants pour l’hôpital dans son ensemble, et on retrouve d’autres normes de PCI également dans les chapitres 
« Blocs opératoires », « Service d’urgence », « Soins ambulatoires », « Obstétrique », « Imagerie diagnostique » et « Retraitement et stérilisation des appareils médicaux réutilisables ». 
On commencera de préférence par faire l’inventaire du chapitre PCI qui reprend 14 normes (Tableau 1) et 103 critères, en ce compris les 2 POR (hygiène des mains et protocoles et pratiques d’injection surs). 

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Tableau 1. Aperçu des thèmes des normes, du numéro et du descriptif des 14 normes et du nombre de normes (normes OR entre parenthèses) relatives à la prévention et au contrôle des infections (PCI) 

Si c’est un niveau d’agrément Or qui est visé, il faut donner priorité aux 53 critères PCI Or. Dans la plupart des établissements, toutes les normes PCI ne sont pas du ressort direct de l’équipe d’HH mais sont notamment attribuées à la direction, la pharmacie, le service infrastructure, le service interne de prévention, les services de catering et de nettoyage. Bien sûr, l’équipe d’hygiène hospitalière doit encore surveiller certains aspects spécifiques. Cette mission sera donc répartie différemment en fonction de l’organisation de chaque hôpital. Dans les 19 autres chapitres, il y a encore 5 normes et 50 critères qui concernent la PCI ; il s’agit généralement des mêmes normes que dans le chapitre PCI, mais adaptées au service spécifique. 

Comme déjà mentionné plus haut, le NIAZ a encore ajouté une directive aux normes, là où cela s’avérait pertinent, pour mieux coller au contexte flamand. Elle concerne notamment la référence à l’AR du 26/04/20075, aux avis du Conseil Supérieur de la Santé6, au programme de surveillance du NSIH7, aux indicateurs de qualité de l’ISP en matière d’hygiène hospitalière pour les hôpitaux aigus8, à l’arrêté Légionella9, aux directives de lutte contre les maladies infectieuses en Flandre10 et à l’obligation de déclarer les maladies infectieuses11,  au cadre d’exigences pour les clients en chirurgie12 et en médecine interne13, aux directives et exigences plus familières pour les équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière. 

Comme on peut en déduire des thèmes (tableau 1), les aspects analysés sous la loupe font majoritairement partie des missions-clés de l’équipe (et du comité) d’hygiène hospitalière comme le décrit l’A.R. 26/04/20075. Ainsi, la norme 1 concerne par exemple la surveillance ou le monitorage des tendances des infections, une activité importante qui permet d’évaluer l’efficacité du programme de prévention et de contrôle des infections. En outre, on accorde la même attention pour la prévention des infections horizontale que verticale. On entend par prévention horizontale des infections les interventions non spécifiques au pathogène qui visent à prévenir la transmission de tout microorganisme, indépendamment de l’antibiogramme ou de la virulence. On y retrouve les précautions standard telles que l’hygiène des mains, largement abordée dans la norme 6, mais aussi l’élimination de réservoirs microbiens dans l’environnement. Les normes 8 et 10 jusqu’à 13 inclue concernent le nettoyage, la désinfection (et la stérilisation) de l’environnement physique, du linge, des instruments et des appareils (comme les endoscopes). D’autre part, on a la prévention verticale des infections qui se concentre sur des microorganismes spécifiques, pertinents d’un point de vue épidémiologique, comme les SARM et EPC. Celle-ci reprend la détection active et l’isolement, et donc aussi la recherche active et le contrôle des émergences d’épidémies. Ces derniers sont l’objet des normes 9 et 14. Il y a ensuite les normes plus conformes à la politique, qui exigent que le programme PCI d’une organisation puisse être renforcé grâce à la formation d’un réseau avec d’autres organisations et la société (norme 1), que le programme PCI se base sur une étude factuelle et des informations sur les meilleures pratiques (best practices) (norme 3) et que des stratégies et des procédures soient élaborées et régulièrement actualisées (norme 4). Enfin, une grande attention est accordée à la formation des collaborateurs (norme 5) et à la communication avec les patients (appelés aussi clients dans les normes) et leur famille (norme 7). 

Ensuite, une fiche projet est rédigée par le propriétaire de la norme pour chaque norme et pour chaque critère, décrivant la situation actuelle et la situation souhaitée. Un plan d’action progressif doit clarifier comment un écart éventuel peut être fermé et quels éléments mesurables ou indicateurs peuvent être utilisés pour évaluer le respect de la norme/du critère. 

Facteurs de réussite et pierres d’achoppement, quelques considérations personnelles  

A l’UZ de Gand, on avait déjà entamé le trajet préparatoire pour NIAZ KZi 2.3 (le prédécesseur de KZi 2.4) lorsqu’on a appris que le NIAZ allait reprendre le cadre de normes de Qmentum. Au départ, on avait le sentiment que Qmentum serait une mission bien plus lourde, du fait qu’elle comprend bien plus de normes et de critères. Mais à y regarder de plus près, le contenu des thèmes est en grande partie similaire (ex. directives visant à prévenir les infections nosocomiales, relatives au nettoyage, aux audits, à la qualité de l’air et de l’eau…) et les normes et critères Qmentum sont plus concrets, ce qui rend les choses plus claires que prévu pour l’établissement. Sur ce plan, NIAZ Qmentum ressemble donc plus à JCI, alors que les anciennes normes NIAZ (KZi 2.3 ou 2.4) étaient souvent plus vagues. De même, les références à la législation et aux réglementations belges et flamandes dont question plus haut, qui ont été rajoutées à certaines normes Qmentum, sont particulièrement utiles pour les responsables de normes qui doivent les transposer dans la pratique. Une différence majeure entre JCI et NIAZ Qmentum, c’est que JCI n’utilise qu’un seul niveau d’agrément, tandis que NIAZ en a 3, à savoir Or, Platine et Diamant. L’avantage est qu’un établissement peut commencer avec les normes Or, qui ont trait aux structures et processus de base autour des éléments fondamentaux d’amélioration de la sécurité et de la qualité. Petit à petit, on peut placer la barre plus haut et tenter d’obtenir le niveau d’agrément suivant. Pour la norme 13 relative au retraitement des endoscopes, cela signifie par exemple qu’on doit donner la priorité aux normes Or, comme la formation des collaborateurs (norme 13.1), le contrôle des dégâts, en ce compris le test de fuite (norme 13.6), une procédure pour le nettoyage manuel à l’eau et au détergent (norme 13.7) et un nettoyage quotidien des espaces de retraitement. Ce n’est que dans un cycle d’agrément suivant que des normes Platine, comme les espaces de travail séparés pour le nettoyage, la désinfection et le stockage (norme 13.3) et un système de traçabilité totale (normes 13.12 et 13.13) doivent être réalisées. 

Bien que les normes Qmentum soient bien plus concrètes comparativement aux normes NIAZ précédentes, elles ne décrivent souvent pas en détail, à part les POR, ce à quoi il faut précisément satisfaire. Cela laisse toujours plus de place à l’interprétation et mène parfois à des discussions. Les normes précisent généralement qu’il faut une politique, mais ce à quoi cela doit ressembler concrètement sera déterminé par le cadre législatif et réglementaire du pays concerné et, bien sûr, aussi par le contexte spécifique d’un établissement de soins donné. Les ressources humaines et financières sont bien sûr limitées, il va donc de soi qu’on se concentre sur les services ou patients à hauts risques et qu’on donne priorité dans la mise en œuvre aux éléments les plus factuels. Il ne faut jamais perdre de vue non plus la faisabilité pratique. Ainsi, la norme 6.1, par exemple, stipule que l’établissement doit donner des formations et des entrainements dans le domaine de l’hygiène des mains aux prestataires de soins et à « d’autres collaborateurs ». Il n’est pas précisé comment doivent se dérouler ces formations et entrainements, ni à quelle fréquence ils doivent être organisés, ni quels « autres collaborateurs » doivent y assister. Pour cela, l’équipe d’hygiène hospitalière doit se baser sur des directives existantes, comme la stratégie multimodale de l’OMS pour la promotion de l’hygiène des mains14, puis il faut en déterminer la fréquence (par ex. tous les 2 ans) et le format (ex. e-learning) le/la plus adapté(e). 

Même si, au sein de notre propre établissement, nous n’en sommes encore qu’à la phase préparatoire de l’agrément, nous identifions déjà clairement les facteurs de réussite et donc aussi les pierres d’achoppement potentielles. Le soutien de la Direction dans le dégagement de ressources financières supplémentaires est essentiel. Ce dernier point est loin d’être évident dans ces temps de restrictions budgétaires dans les soins de santé. A l’UZ de Gand, un budget d’investissement (limité) séparé a été prévu pour l’obtention des normes Qmentum Or. Pour réaliser les normes PCI 6.1 et 6.3.1 (ROP hygiène des mains), un appareil autonome a été acheté pour « voyager » d’un service à l’autre et permettre aux collaborateurs d’évaluer leurs connaissances et techniques d’hygiène des mains. Des moyens supplémentaires ont en outre été dégagés pour désigner un promoteur qualité par secteur de l’hôpital. Ces promoteurs qualité constituent un maillon important entre les instances centrales (ex. Cellule qualité) qui déterminent la politique d’une part et les différents services où les collaborateurs doivent transposer la politique dans la pratique d’autre part. Le plus gros défi reste de mettre tout cela en œuvre sur le lieu de travail, un changement de culture est dès lors essentiel au sein des collaborateurs. Tendre à la qualité et à une sécurité maximale du patient ne peut en effet pas être uniquement l’affaire de quelques collaborateurs qualité mais bien la responsabilité de chacun au sein de l’établissement de soins. Ce processus demande du temps, on y travaillera donc idéalement le plus tôt possible dans le trajet. Comme on l’a vu plus haut, les audits internes, par exemple, peuvent y jouer un rôle. A l’UZ de Gand, une 60aine de collaborateurs, dont des médecins, des infirmiers, mais aussi des collaborateurs d’autres groupes professionnels ont bénéficié d’une formation pour devenir auditeur qualité pour pouvoir évaluer le respect des normes dans les services et formuler des recommandations. Afin de regrouper les initiatives d’amélioration de la qualité à l’UZ de Gand et de donner plus de visibilité, le slogan « Kwaliteit zichtbaar maken » (Rendre visible la qualité) a vu le jour, avec son propre logo et un lien direct sur la page intranet. Le but est de faire de la qualité un sujet de conversation et ainsi créer une base plus large. Maintenir ce sujet en activité demande des efforts de tous les instants, tout en veillant en même temps de ne pas engendrer de lassitude vis-à-vis de l’agrément. 

Pour l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, l’agrément peut être vu comme une opportunité, mais aussi comme une menace. Nous constatons, grâce à la préparation à l’agrément, que la prise de conscience générale au sujet de la PCI a augmenté. Cela a bien sûr également à voir avec des tendances de la société et l’apparition de microorganismes multirésistants. Dans tous les cas, nous observons dans notre propre établissement une participation plus active des médecins et infirmiers aux réunions et groupes de travail, ainsi qu’une demande accrue de conseils. La vigilance a augmenté, et davantage de prestataires de soins veulent également prendre des initiatives, en premier les quelque 70 infirmiers-référents en hygiène hospitalière que nous avons formés en interne fin 2013. D’autre part, la pression de travail ne cesse d’augmenter pour les équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière, pas seulement à cause de l’agrément, mais aussi du fait de l’inspection sanitaire qui vient évaluer le cadre d’exigences du patient en médecine interne dans le courant de l’année  201512, les mesurages semestriels des conditions annexes de l’hygiène des mains dans le cadre du projet flamand d’indicateurs (VIP2)15, les indicateurs de qualité en hygiène hospitalière pour les hôpitaux aigus8 et les campagnes périodiques pour l’hygiène des mains16. Il ne fait aucun doute que ce sont toutes des initiatives de grande valeur, qui visent à mesurer et rendre visible la qualité. Néanmoins, c’est un fait que la surveillance et les audits sont des activités qui demandent beaucoup de main-d’œuvre. Si elles apportent beaucoup d’informations, elles consomment aussi du temps précieux et nécessaire pour réaliser des interventions, donner des formations, coacher et corriger les collaborateurs. C’est dès lors un défi absolu de rétablir l’équilibre entre les exigences toujours plus élevées des instances externes, les populations de patients toujours plus vulnérables et les microorganismes de plus en plus résistants d’une part et le financement insuffisant de l’hygiène hospitalière d’autre part. Un financement adéquat s’impose pour pouvoir faire face à tous ces défis de manière efficace. La norme utilisée dans notre pays pour les équipes d’hygiène hospitalière17 est très faible comparée aux recommandations internationales qui plaident pour un minimum d’1 infirmier-hygiéniste hospitalier par 250 lits. Dans une récente synthèse méthodique de Zingg et al., il a été une fois encore indiqué que cette affectation minimale de personnel faisait partie des éléments clés pour réaliser un programme efficace de prévention et de contrôle des infections18

Conclusion  

Depuis l’introduction du nouveau modèle de surveillance des hôpitaux en 2013, plusieurs hôpitaux ont entamé un trajet d’agrément JCI ou NIAZ. Le NIAZ abandonne son propre système de normes (KZi2.4) pour passer bientôt définitivement aux normes Qmentum (KZi 3.0). Le NIAZ recourt à 3 niveaux d’agrément : Or, Platine et Diamant. La prévention et le contrôle des infections est l’un des 4 thèmes de Qmentum qui s’appliquent à l’hôpital dans son ensemble. Ce chapitre comprend 14 normes et 103 critères, dont environ 50% sont des critères Or. Ces normes concernent tous les aspects fondamentaux de la prévention des infections, comme notamment l’hygiène des mains, le nettoyage et la désinfection de l’environnement, des instruments et des appareils comme les endoscopes, le dépistage et la gestion des émergences d’épidémie et l’élaboration et l’actualisation des lignes politiques et des procédures. On accorde également beaucoup d’attention à la formation des collaborateurs et à la communication avec les patients et leur famille. Un cycle d’agrément de NIAZ dure 4 ans et représente toute une entreprise pour un hôpital. Un engagement actif de la direction est une condition essentielle à la réussite, ainsi que le dégagement de moyens suffisants en personnel et en budget. Pour augmenter la portée et impliquer au maximum les collaborateurs, de bons outils de communication s’imposent. Pour les équipes opérationnelles  d’hygiène hospitalière, l’agrément est d’abord une opportunité. Ce doit être un levier pour réaliser des choses qui n’étaient pas considérées comme prioritaires auparavant. Les normes servent ici de point de repère important, même si elles sont encore souvent sujettes à interprétation. Dans ce cas, il faut se baser sur des directives (inter)nationales et sur une analyse de risques dans son propre service. 

Les équipes de prévention des infections (hygiène hospitalière) de notre pays se retrouvent dans tous les cas face à de gros défis : le contrôle de la propagation de microorganismes toujours plus résistants avec peu de moyens financiers et de personnel, dans un contexte d’austérité budgétaire dans les soins de santé, avec une forte pression du travail et une pénurie de personnel dans les services de patients et les services d’assistance. En outre, les exigences posées par des instances externes (d’agrément mais aussi les autres initiatives gouvernementales) ne font qu’augmenter. Rendre la qualité des soins visible est une évolution très positive, mais il faut suffisamment de moyens disponibles pour pouvoir faire face valablement à tous ces défis. 

Références  

1. Agence Soins et Santé. Surveillance des hôpitaux généraux. Vers un nouveau modèle d’inspection : trajets de soins et cadres d’exigences. Consulté le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen/#nieuw inspectiemodel

2. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Aperçu des agréments d’établissements flamands. Consulté le 4 février 2015 via http://www.niaz.nl/vlaanderen/vlaamse-zorginstellingen/accreditatieoverzicht-ziekenhuizen

3. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Normes de qualité pour établissements de soins (KZi 2.4). Consulté le 4 février 2015 via http://www.niaz.nl/kwaliteitsnorm-zorginstelling-2.4.-kzi-2.4/kwaliteitsnorm-zorginstelling-2.4.-kzi-2.4

4. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Comparaison NIAZ – JCI – Qmentum. Consulté le 4 février 2015 via http://www.niaz.nl/Algemene-informatie-over-niaz-qmentum/vergelijking-niaz-jci-qmentum-v4/view

5. 26 AVRIL 2007. – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre. Consulté le 4 février 2015 via http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=fr&la=F&cn=2007042667&table_name=loi

6. Conseil supérieur de la santé. Publications. Domaine « Maîtrise des infections liées aux soins ». Consulté le 4 février 2015 via http://health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/publications/index.htm#.VM54StKG_C9 

7. Institut scientifique de santé publique. Santé publique & surveillance Infections liées aux soins (NSIH). Consulté le 4 février 2015 via http://www.nsih.be/home/home_fr.asp 

8. Institut scientifique de santé publique. Indicateurs de qualité en hygiène hospitalière dans les hôpitaux aigus. Consulté le 4 février 2015 via http://www.nsih.be/surv_iq/Introduction_fr.html 

9. Agence Soins et Santé. Arrêté Legionella. Consulté le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/Legionellabesluit.aspx

10. Agence Soins et Santé. Directives pour lutter contre les maladies infectieuses en Flandre. Consultées le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/ 

11. Agence Soins et Santé. Notification obligatoire des maladies infectieuses .Consulté le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/meldingsplichtigeinfectieziekten/

12. Agence Soins et Santé. Cadre d’exigences pour les patients en chirurgie. Consulté le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Eisenkader-voor-de-chirurgische-pati%C3%ABnt/ 

13. Agence Soins et Santé. Cadre d’exigences pour les patients en médecine interne. Consulté le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Eisenkader-voor-de-internistische-pati%C3%ABnt/ 

14. Organisation mondiale de la santé (OMS). Recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins. Consultées le 4 février 2015 via http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf?ua=1 

15. Vlaams Indicatorenproject (VIP2). Basisvereisten handhygiëne ziekenhuisbreed. Consultées le 4 février 2015 via http://www.zorg-en-
gezondheid.be/uploadedFiles/Zorg_en_Gezondheid/Beleid/Kwaliteit_van_zorg/Kwaliteitsindicatoren
_Vlaamse_ziekenhuizen/Fiche%20A6%20Basisvereisten%20Handhygi%C3%ABne.pdf

16. SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Hygiène des mains. Consulté le 4 février 2015 via http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/HospitalInfectionControl/FEDERALPLATFORM/Handhygienics/index.htm 

17. 19 JUIN 2007 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux. Consulté le 4 février 2015 via http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&table_name=wet&cn=2007061933

18. Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L et al. Hospital organisation, management and structure for prevention of healthcare-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis 2014 Nov 11. pii: S1473-3099(14)70854-0. doi: 10.1016/S1473-3099(14)70854-0. [Epub ahead of print]

 
 
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