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Accréditation – JCI (1)

Prof. dr. A. Schuermans - médecin-hygiéniste hospitalier, UZ Louvain


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1 Exposé, Semaine des infirmières de la NVKVV, Journée d’étude Hygiène hospitalière, 24/03/2014, Ostende

1-Introduction  

Une accréditation a pour but de faire contrôler par un bureau externe le respect par l’hôpital des standards ou normes publiés bien spécifiques, avec pour objectif d’encourager l’amélioration permanente de la qualité des soins de santé. De cette manière, on vérifie s’il règne dans l’hôpital une culture qui suit et améliore en permanence la sécurité du patient et la qualité des soins 
La Joint Commission International (JCI) est la section internationale de la Joint Commission américaine, créée par l’American Hospital Association et les American Medical Associations.
Trois cent cinquante normes, dont 25 qui concernent la prévention et le contrôle des infections, sont testées par des auditeurs indépendants et formés en interne.
Ces normes définissent les structures et processus qui doivent être présents ou les critères de performance auxquels il faut satisfaire pour pouvoir offrir, en tant qu’hôpital, des soins et des prestations de services surs et de haute qualité. Chaque norme se base sur un but à atteindre et comprend au moins un élément mesurable. Au total, il y a quelque 1.300 éléments mesurables, dont 86 relatifs à la prévention et au contrôle des infections. La force de ce type d’audit est qu’on observe dans la réalité si ce qui figure par écrit dans les directives et procédures est également réellement appliqué et connu sur le terrain.

2-Scoring  

L’accréditation est octroyée sur base d’un scoring. Chaque élément mesurable est noté comme satisfait (score 10), partiellement satisfait (score 5) ou non satisfait (score 0) à l’aide de « patient tracers » dans tout l’hôpital, sachant qu’il faut un score minimum de 5 pour chaque norme et de 8 par chapitre. Une réussite donne droit à une accréditation de 3 ans pour tout l’hôpital.

3-Normes relatives à l’hygiène hospitalière 

Les normes relatives à l’hygiène hospitalière (Prévention et Contrôle des Infections, PCI) reprennent intégralement les missions et tâches légales telles que prescrites dans l’arrêté royal du 26 avril 2007, mais comprennent aussi des aspects de la médecine du travail et de la pharmacie hospitalière. Les paragraphes suivant donnent un aperçu des normes en se basant sur les missions légales de l’équipe et du Comité d’hygiène hospitalière.

1. Élaboration, mise en œuvre et suivi d’une politique en matière de mesures de précaution normalisées pour prévenir la survenue de germes contagieux.
La réduction du risque d’infections liées aux soins s’appuie sur l’application des mesures de précaution générales :
– l’hygiène des mains et l’adoption d’un plan ou d’une politique stratégique bénéficient d’une place de choix dans le processus d’accréditation et sont considérés comme un objectif international de sécurité du patient (International Patient Safety Goal 5). L’institution doit disposer de directives écrites relatives à l’hygiène des mains, mais aussi d’un programme visant à promouvoir l’hygiène des mains. Les directives doivent être conformes aux directives internationales. On attend également des chiffres au sujet des indicateurs de structure, processus et résultats.
– Le nettoyage, la désinfection et la stérilisation occupent également une place centrale dans les mesures de précaution générales. Les méthodes utilisées doivent être décrites et validées, et leur application surveillée. Des listes exhaustives d’entretien de tous les articles doivent être mises à disposition et des audits réguliers à ce propos sont primordiaux (PCI7).
– Éviter tout risque de contact avec des fluides sanguins et corporels en utilisant les équipements de protection individuelle corrects. Il incombe à l’hygiéniste hospitalier et aux conseillers en prévention de l’hôpital de mettre à disposition, par exemple, des gants, des masques, des lunettes, ainsi que de fixer les indications quant à leur utilisation et de contrôler leur bonne utilisation.
– Éviter les piqûres accidentelles en appliquant des méthodes de travail sures et en mettant à disposition du bon matériel, comme des conteneurs à aiguilles, des systèmes sans aiguille et des systèmes de sécurité (PCI7.3).

 2. L’élaboration, la mise en œuvre et le suivi d’une politique en matière de mesures d’isolation.
Les normes accordent également beaucoup d’attention à l’application d’une politique correcte d’isolation, et ce tant en ce qui concerne l’isolation de la source par rapport au patient contagieux qu’en ce qui concerne la protection des patients immuno-déprimés. Des mesures  importantes sont également attendues par rapport à la prévention des affections transmissibles par voie aérienne, comme la tuberculose et la varicelle : des chambres à pression négative ou tout au moins à filtration hepa sont prescrites.
Pour les épidémies inattendues qui engendreraient un afflux important de patients, comme une épidémie de grippe, on attend de l’hôpital qu’il soit en mesure d’accueillir de manière adéquate ces patients. Le personnel doit avoir suivi la formation nécessaire pour ce faire (PCI 8).

3. L’élaboration, la mise en œuvre et le suivi d’une politique en matière d’infections liées aux soins à l’aide d’indicateurs.
Comme le précise également l’AR, la Joint Commission International attend qu’une surveillance soit mise en place par rapport aux germes épidémiologiques et infections nosocomiales les plus importants, à savoir les infections des vaisseaux sanguins, les infections urinaires, les infections post-opératoires de plaies et les infections des voies aériennes acquises sous ventilation, de manière à disposer de chiffres de référence. Ces chiffres doivent être analysés et interprétés, et un cycle de correction (Plan Do Check Act, PDCA) doit être associé à ces chiffres d’enregistrement (PCI 6). Le type et l’intensité de surveillance est bien sûr guidé par le centre d’attention du programme et l’analyse de risque qui a été faite (voir plus loin).

4. Mise en place d’une politique en cas d’épidémie.
L’institution doit en outre disposer d’un système pour pouvoir reconnaitre l’émergence d’épidémies et il faut être en état d’y réagir de manière adéquate (PCI 5).

5. Suivi des aspects relatifs à l’hygiène dans les activités hospitalières telles que la construction et la transformation.
La construction et la transformation dans un hôpital impliquent des risques supplémentaires concernant le développement d’une infection. L’Aspergillus et la Legionella, pour ne citer qu’elles, sont des infections sévères qui surviennent chez les patients immuno-déprimés et sont associées aux travaux de construction. La norme PCI 7.5 insiste sur l’importance d’une approche préventive, de l’exécution d’une analyse de risque avant le début des travaux et du contrôle de l’hygiène durant les travaux. Les recommandations publiées récemment dans ce contexte par le Conseil supérieur de la santé (CSS) vont également en ce sens. 

6. Le contrôle des aspects liés à l’hygiène dans les activités menées au quartier opératoire et au quartier d’accouchement.
Cet aspect est également repris dans la PCI.7, qui précise que les services, processus et procédures à risques requièrent une attention particulière. Une éducation permanente des prestataires de soins est donc ici aussi essentielle.

7. Le contrôle des aspects liés à l’hygiène dans l’achat des matériaux.
Cette mission de l’équipe est reprise dans plusieurs normes PCI sous la forme d’une attention élargie à l’entretien, à savoir le nettoyage, la désinfection et éventuellement la stérilisation de tout le matériel. Les accords sur la réutilisation des matériaux à usage unique sont également de ce ressort.  

8. La mise en œuvre des recommandations officielles (CSS…).
La PCI 3 stipule que le programme de prévention et de contrôle des infections doit être basé sur des évidences scientifiques et se conformer aux dispositions légales. Dans ce sens, l’exigence de mettre en œuvre des recommandations officielles dans son établissement est également reprise dans les normes JCI. Cette norme reprend également l’obligation de notifier certaines maladies infectieuses à l’inspection sanitaire.

9. L’équipe rédige un plan stratégique général, ainsi qu’un plan de politique annuelle, un rapport d’activités et un rapport annuel sur son fonctionnement. Le Comité discute du plan stratégique général, du plan de politique annuelle et du rapport annuel d’activités et de fonctionnement de l’équipe et les approuve. Les budgets sont également abordés et approuvés.
Comme l’indique également l’AR du 26 avril 2007, la prévention et le contrôle des infections doivent être organisés grâce à des équipes de prestataires de soins professionnels qui disposent des connaissances et compétences nécessaires. Les structures (l’organigramme) et responsabilités doivent être claires (PCI 1) et la manière de coordonner les différentes activités doit être fixée (PCI 2).
Le centre d’attention du programme doit être adapté à la taille de l’hôpital, la complexité des soins et l’analyse des risques effectuée (PCI 7).
En outre, le programme ou plan de politique doit concerner tous les prestataires de soins, mais également les patients et les visiteurs. Il en résulte que pour cette norme, il faut souvent collaborer avec le service interne de prévention et de médecine du travail (PCI 5).
Les priorités doivent être posées et ce, bien sûr, toujours sur base d’une analyse de risques (PCI 6). Pour chaque priorité définie, il est utile de fixer plusieurs objectifs mesurables et de réévaluer régulièrement ceux-ci. 
Pour pouvoir satisfaire à toutes les exigences et pouvoir adopter l’ensemble des tâches, il faut que les moyens nécessaires soient mis à disposition (PCI 4).

10. Le Comité a pour tâche de coordonner l’attribution de plusieurs missions, dont :
• la stérilisation, notamment la surveillance de la stérilisation, et la fixation des indications de réutilisation et de restérilisation du matériel à usage unique, ainsi que la politique de surveillance des matériaux et produits périmés. Pour la politique relative à la réutilisation du matériel à usage unique, la norme est claire : la réglementation nationale doit être observée, et en cas de réutilisation de matériel à usage unique, plusieurs conditions doivent être fixées, notamment la liste des matériels admis, le nombre maximum de restérilisations autorisées et l’enregistrement des patients concernés (PCI 7.1.1).
• les directives relatives à l’hygiène alimentaire, les déchets et le compartimentage du linge. Ces missions sont également reprises dans la PCI 7.1.4. Un audit est effectué tant sur l’hygiène alimentaire (PCI 7.4) que sur la surveillance du processus de nettoyage (PCI 7.1), en ce compris le stockage et le transport, ainsi que la politique de gestion des déchets (PCI 7.2). Ici aussi, on se base sur une réglementation nationale (ex. analyse des dangers – points critiques pour leur maîtrise, HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)) et des réglementations internationales.
• la rédaction d’un règlement d’ordre intérieur pour le quartier opératoire, le quartier d’accouchement et les éventuels services à risques. Les services à risques bénéficient d’une attention particulière dans la PCI 7.

Enfin, il est stipulé dans la PCI 10 que la prévention et le contrôle des infections doivent être intégrés dans la politique globale de qualité et le plan pour la sécurité du patient de l’établissement, et que des indicateurs sur la prévention des infections doivent être repris dans les tableaux de bord et autres systèmes de suivi de la qualité.
La formation et l’éducation à tous ces principes de prévention et de contrôle des infections représentent une mission de tous les instants, qui doit concerner tant l’ensemble des prestataires de soins que les patients et les visiteurs (PCI 11).    

Conclusion

L’actuel AR du 26 avril 2007 relatif à l’organisation de la prévention et du contrôle des infections en Belgique et aux missions de l’équipe d’hygiène hospitalière et du Comité pour l’hygiène hospitalière couvre toutes les normes internationales de la Joint Commission International en matière de prévention et de contrôle des infections, ainsi que celles du 5e Objectif sécurité patient international (International Patient Safety Goal.) Pour l’hygiéniste hospitalier, aucune nouvelle mission ou exigence n’est définie, il n’y a donc pas de surprise à craindre. 
Le fait de parcourir systématiquement et continuellement ces normes a toutefois permis de valoriser les missions de l’équipe d’hygiène hospitalière ainsi que d’arriver à un engagement à l’échelle de tout l’hôpital pour améliorer en permanence la qualité des soins et de la sécurité des patients, en ce compris la prévention des infections.

Pour en savoir plus :  
www.jointcommissioninternational.org

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