Introduction   

Les entérobactéries productrices de carbapénèmase (CPE) constituent à l’heure actuelle une menace de taille pour la santé publique, tant dans les soins de santé aigus que dans les soins de santé chroniques mais aussi au sein de la communauté. Le traitement des patients infectés par les CPE constitue un défi, vu que seul un nombre restreint d’antibiotiques sont efficaces contre ces souches (Doi et al. (2015)).

Entre 2010 et 2014, notre établissement de soins a été confronté à un nombre croissant de patients atteints de CPE, 26 cas ayant été confirmés à la fin de cette période.  Les patients admis au sein de l’unité des soins intensifs (USI) constituaient la majorité de tous les patients colonisés et infectés. Malgré un dépistage, un nettoyage et une désinfection approfondis de l’environnement des patients, l’incidence a poursuivi sa progression au premier semestre de 2015, le lien pouvant être fait avec des lavabos contaminés.

Il a été établi que l’évacuation d’un lavabo d’hôpital contenait 10⁶-10¹⁰ unités formant des colonies (UFC)/ml, dont approximativement 10³-10⁵ UFC/ml de bacilles à Gram négatif. Ces bactéries peuvent coloniser/infecter le patient par le biais de différentes voies de transmission. Premièrement, une propagation d’aérosols lorsque de l’eau coule du robinet. Ces aérosols contiennent des bactéries provenant de l’évacuation, qui peuvent contaminer l’environnement du patient. Deuxièmement, les mains des professionnels de la santé ou le matériel médical utilisé pour le patient peut également être contaminé et lorsqu’une bonne hygiène des mains ou une désinfection correcte du matériel n’est pas appliquée, les bactéries peuvent être transmises au patient lors du contact patient (Döring et al. (1991)). Dans la littérature, différents articles impliquant le lavabo dans l’apparition de bacilles à Gram négatif (résistants) sont déjà parus (Kramer et al. (2005) ; Lowe C et al. (2012)) ; Roux et al. (2013) ; Starlanger G et al. (2012) ; Wolf I et al. (2014)).

Le but de cette étude était de décrire un cluster CPE dans l’USI de l’UZ Brussel (UZB) et de vérifier si le lavabo y avait joué un rôle. Il a en outre également été examiné si de telles transmissions pouvaient être évitées à l’avenir en améliorant les mesures de prévention des infections et en supprimant les lavabos. 

Méthodes d’enquête

Contexte
L’UZB compte plus de 700 lits. On y retrouve 4 USI pour adultes, comptant chacune six lits dont deux en chambre d’isolement (lit 1 (avec sas) et lit 6). Chaque USI a 8 lavabos à disposition, 1 près de chaque lit et 2 centraux au niveau du comptoir de médication et de l’espace de rinçage.

Surveillance des CPE et politique d’isolement
Les patients de l’USI font l’objet d’un screening rectal à leur admission, à la sortie et chaque semaine en cas de séjour de longue durée. Lorsqu’un screening est positif, le patient est placé en isolement, dans une chambre séparée. Les collaborateurs de santé doivent porter des gants et un tablier de protection jetable.

Nettoyage de l’environnement
La chambre doit être nettoyée et désinfectée quotidiennement avec Incidin® Plus (0,5 % glucoprotamine). Lors de la sortie du patient, la chambre est nettoyée et désinfectée intensivement et le matériel présent dans la chambre, comme les gants et le gel hydroalcoolique, est éliminé. Il est procédé sur une base périodique à des contrôles du nettoyage final avec le Glowcheck®   (Hartmann, Heidenheim, Allemagne).

Méthodes microbiologiques

Des écouvillons (eSwab, Copan, Brescia, Italie) de l’évacuation (du siphon) (à 10-15 cm de profondeur), des environs du lavabo et de la chambre (surfaces souvent touchées, comme le lit, la clenche de porte, la fermeture velcro du brassard du tensiomètre, le matelas et le rideau) ont été prélevés à différents moments et traités en laboratoire dès leur arrivée selon les méthodes microbiologiques standard. Pour le prélèvement, des milieux chromogènes compartimentés sélectifs (chromID® CARBA et OXA-48 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France)) ont été utilisés. La sensibilité a été interprétée en fonction des directives EUCAST (European Committee on Antimicrobial Suseceptibility)

Des échantillons de l’air ont également été prélevés avec le MAS-100® Airsampler (MerckMillipore, Darmstadt, Allemagne). L’aérosol bactérien a été mesuré à 10 cm au-dessus du lavabo lorsque de l’eau coulait du robinet. La mesure a été comparée aux résultats du même exercice réalisé avec le robinet fermé. Des bacilles à Gram négatif ont été recherchés de manière spécifique.

Résultats

Enquête épidémiologique
Entre 2010 et 2015, le nombre annuel de nouveaux patients atteints de CPE est passé de 1 à 21, le type principal étant le type KPC (Klebsiella Pneumoniae carbapénèmase). En 2015, 67 % de tous les patients atteints de CPE séjournaient dans l’USI. Entre janvier et août 2015, cinq patients, dont les screenings initiaux étaient négatifs, étaient porteurs de CPE/infectés par CPE pendant leur séjour au sein de la même USI (ci-après appelée USI A), lit 6. Les isolats appartenaient à différentes espèces avec des antibiogrammes différents. Le laps de temps entre la détection de ces patients CPE-positifs était relativement court, et vu que les déterminants de résistance aux carbapénèmases se situent sur des éléments génétiques mobiles, l’environnement a été considéré comme source de transmission potentielle.

Enquête d’environnement
Les écouvillons des surfaces sèches et dans le siphon du lavabo ont été prélevés dans l’USI A, lit 6. Deux échantillons étaient CPE-positifs : le siphon du lavabo et la fermeture velcro du brassard du tensiomètre, en dépit de la procédure de nettoyage et de désinfection utilisée avec Incidin®foam dans le dernier cas. Les échantillons des surfaces sèches étaient tous négatifs aux CPE, signifiant que le nettoyage était suffisant. Pour vérifier si les autres chambres d’isolement contenaient également des CPE dans leur évacuation, des échantillons ont également été prélevés. À l’exception d’une chambre, tous les autres échantillons étaient CPE-positifs. Différents types et genres de CPE ont été isolés : Klebsiella pneumoniae NDM, Klebsiella pneumoniae KPC, Klebsiella pneumoniae OXA-48, Enterobacter cloacae complex OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48, Citrobacter freundii OXA-48 + NDM, Klebsiella oxytoca/Raoultella genre OXA-48 et Escherichia coli OXA-48, ce qui suggère que des plasmides de résistance s’étaient en effet accumulés dans l’évacuation. Les résultats ont également démontré que dans certaines chambres, les microbiotes  bactériens présents dans l’évacuation étaient probablement les mêmes que ceux prélevés dans les échantillons de patient. Entre fin juillet et août 2015, cinq patients étaient CPE-positifs, les CPE étant probablement identiques à ceux isolés dans les éviers. Trois de ces patients ne souffraient pas de CPE à leur admission et dans leurs cas, on peut donc présumer que le lavabo est la source de transmission. Deux de ces patients souffraient d’une infection respiratoire avec CPE.

En 2015, Citrobacter freundii type OXA-48 était le germe le plus isolé chez les patients et dans les éviers. Pour vérifier la parenté génétique entre les différents isolats, il a été procédé à une électrophorèse en champ pulsé (PFGE). Des souches positives pour CPE Citrobacter freundii de patients ayant séjourné dans l’USI, isolées en 2013 et 2014, ont également été incluses. Les résultats sont illustrés dans la figure 1 et montrent que les souches des patients et de différents échantillons du lavabo de la chambre 6 sont fortement apparentées.

Figure 1 : Parenté phylogénétique entre souches de CPE (entérobactéries productrices de carbapénèmase)

Citrobacter freundii. Du côté gauche de la figure, on retrouve un dendrogramme qui exprime la parenté génétique en %. Du côté droit sont illustrées en bleu les cultures de l’unité de soins intensifs (USI) A, lit 6, et en noir celles de l’USI A, lit 1, ainsi que la date de l’isolation. Les souches isolées des patients et du lavabo de la chambre six sont fortement apparentées.

Mesures de prévention des infections
Dans les semaines et mois ayant suivi les résultats mentionnés ci-avant, l’équipe de prévention des infections a tenté de maîtriser le foyer en mettant en place des nouvelles mesures, en plus des existantes. Les membres du personnel médical et infirmier ont été informés à propos du foyer, des présentations éducatives ont été données, l’importance cruciale d’une bonne hygiène des mains a été une fois encore soulignée et il a été procédé à un contrôle du nettoyage final après la sortie d’un patient contaminé. Vu que la fermeture velcro du brassard du tensiomètre était CPE-positive, il a été décidé de faire appel à du matériel jetable. Il fut également convenu avec le service technique de remplacer tous les siphons des chambres d’isolement et de mettre ceux des autres chambres en culture. Une désinfection quotidienne des lavabos avec Incidin® Plus (contient de la glucoprotamine, Microtek, Zutphen, Pays-Bas) a été instaurée. Avant ce foyer, les lavabos de l’USI servaient au lavage des mains et du matériel médical avant la désinfection, mais aussi au rinçage des fluides corporels de patients comme des liquides de dialyse contenant des antibiotiques et microorganismes. Ces actions peuvent favoriser la formation d’un biofilm et sélectionner des bactéries résistantes.  Il a dès lors été décidé de n’utiliser les lavabos que pour des travaux propres. Les liquides de dialyse sont par exemple apportés dans une centrale de services où ils sont vidés dans un avaloir, en évitant les éclaboussures.

Pour les patients de l’USI, les kinésithérapeutes font appel à une ventilation par percussion intermittente avec l’aide d’un appareil Percussionaire® de Percussionaire Corp, Idaho, États-Unis. Les parties de cet appareil qui entrent en contact immédiat avec le patient (Phasitron®) sont réutilisables. Par le passé, l’appareil était, après utilisation, démonté et nettoyé à l’eau courante et au savon dans le lavabo de la chambre, et ensuite désinfecté avec de l’alcool à 70 %. Lors de la sortie du patient, les dispositifs sont envoyés pour désinfection au département de stérilisation centrale. Vu que le site infecté aux CPE concernait généralement les poumons des patients, il a été décidé d’adapter la procédure après chaque traitement. Les dispositifs sont désormais séchés à l’aide d’un chiffon jetable et ensuite traités avec de l’alcool à 70 %.

Suivi
Entre septembre et fin décembre 2015, des écouvillons de l’évacuation du siphon ont été prélevés sur une base régulière dans chaque chambre de l’USI. En dépit des mesures susmentionnées, 9 des 32 siphons (28 %) étaient encore CPE-positifs fin septembre 2015. Pendant cette période, trois patients étaient CPE-positifs. Deux étaient déjà positifs à leur admission. Un troisième patient avait une infection respiratoire avec CPE, mais dans son cas, il était impossible de déterminer si elle était d’origine nosocomiale étant donné qu’il n’avait pas fait l’objet d’un screening à son admission. En raison du nombre élevé de siphons contenant des CPE, même après leur remplacement, il a été décidé de remplacer l’intégralité des lavabos par des nouveaux, au design différent (entrée ouverte sans grille, paroi lisse sans ouvertures) (Figure 2). Ce modèle facilite le nettoyage et la formation de biofilm s’en trouve en outre empêchée.

Figure 2 : Nouvelle conception des lavabos dans l’unité de soins intensifs (USI).


La partie 1 entre dans la partie 2 qui entrent ensemble dans la partie 3. La face intérieure de la partie 1 est lisse et sans trou, ce qui fait contraste avec le modèle précédent des lavabos. Les anciens lavabos étaient équipés d’une grille (photo 4), tandis que les nouveaux sont équipés d’une évacuation ouverte. Ce modèle facilite le nettoyage et évite toute formation de biofilm supplémentaire. La photo 5 illustre le lavabo dans son intégralité.

En général, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015, 21 patients ont été colonisés/infectés pendant leur hospitalisation au sein de l’USI, dont 8 probablement par un lavabo contaminé. Depuis le remplacement des lavabos et du système d’évacuation à la fin de 2015, seul 1 patient était CPE-positif (mars 2016) après avoir séjourné dans l’USI. À ce moment, il était hospitalisé depuis déjà quatre semaines. L’évacuation du lavabo de la chambre dans laquelle ce patient avait séjourné était CPE-positive, mais il s’agissait d’un autre genre et d’une autre souche. Il était dans ce cas ardu de déterminer si la transmission de CPE s’est faite du patient au lavabo ou inversement étant donné que le patient n’avait pas fait l’objet d’un screening lors de son admission. Les autres lavabos sont restés négatifs jusqu’au dernier jour des prélèvements d’échantillons et d’autres transmissions potentielles n’ont pas été constatées.
Des prélèvements de l’air impliquant deux lavabos ont démontré qu’il était possible que des bactéries présentes dans le biofilm du siphon se détachent et diffusent dans l’air lorsque de l’eau y coule, vu que nous avons pu déceler la présence de bactéries à Gram négatif dans l’air au-dessus de l’évacuation et dans les environs du lavabo quand le robinet était ouvert. Dans l’air, les groupes Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens, Pseudomonas oleovorans et Pseudomonas putida ont été isolés. Sur les robinets, les groupes Serratia marcescens et Pseudomonas fluorescens ont été isolés, et sur le lavabo, la présence de Serratia marcesens et Stenotrophomonas maltophila multirésistants a même été décelée.

Discussion

La prévalence d’infections avec bactéries à Gram négatif multirésistantes comme CPE augmente à l’échelle mondiale (Hoxha et al. (2016)) et il existe probablement un plus large éventail de réservoirs environnementaux pour de telles bactéries en comparaison avec des germes à Gram positif multirésistants (Wilson et al.  (2016)). Tant les résultats illustrés dans cette étude que dans la littérature démontrent que le lavabo est un réservoir humide idéal pour la survie de bacilles à Gram négatif. Le fait que des liquides contenant des antibiotiques soient souvent déversés dans le lavabo induit que la sélection de souches bactériennes résistantes s’en trouve stimulée. En dépit des efforts fournis et de la disparition du foyer CPE dans la chambre 6 de l’USI A, des Pseudomonas species et Stenotrophomonas maltophilia multirésistants ont encore été prélevés dans l’évacuation. Ces bactéries peuvent également coloniser/infecter des patients et nous avons effectivement constaté que certains patients présentaient certains échantillons respiratoires positifs pour ce genre après quelques jours d’hospitalisation dans l’USI (données non reprises). Aucune analyse moléculaire n’a cependant été effectuée pour confirmer cette hypothèse. Le prélèvement d’échantillons dans l’air et l’environnement autour du lavabo nous a appris qu’il était possible que des bactéries s’échappent du lavabo une fois le robinet ouvert. Les mains des prestataires de santé peuvent de cette manière être contaminées. Cette donnée souligne l’importance cruciale de l’hygiène des mains.

Dans les années à venir, une nouvelle USI sera construite au sein de l’UZ Brussel. Quelques propositions concernant l’architecture de la chambre et du lavabo peuvent être formulées. Il convient avant tout d’envisager la possibilité de construire des chambres sans lavabo. Ces derniers étaient jusqu’il y a peu utilisés pour le rinçage de matériel réutilisable avant sa désinfection, comme « fûts de déchets » et alimentation en eau pour le rasage. Il a été convenu que le matériel réutilisable devait être acheminé vers l’unité de stérilisation centrale, que le rasage pouvait s’effectuer en utilisant un bac de lavage séparé et les liquides corporels/liquides de dialyse du patient devaient être évacués par le biais de conteneurs à déchets spéciaux faciles à transporter. Une deuxième possibilité consiste à construire une chambre dotée de deux lavabos séparés. L’un devrait être strictement limité au lavage des mains. L’autre lavabo, utilisé pour l’évacuation des liquides corporels, doit systématiquement être considéré comme potentiellement contaminé.

Dans notre USI, la distance entre le lit et le lavabo est inférieure à 1 mètre. Il n’existe aucune directive concernant cette distance minimale, et tout dépend également de la construction du lavabo, mais comme la littérature le décrit, des aérosols et éclaboussures provenant de l’évacuation du lavabo peuvent atteindre un mètre quand le robinet est ouvert (Hota S. et al. (2009)). Nous recommanderions dès lors une distance minimale de 2 mètres entre le lit et le lavabo.

Il y a 2 types de robinets dans notre USI. Les robinets dans les chambres d’isolement sont correctement conçus, avec une distance entre le robinet et l’entrée du lavabo de 40 cm (Figure 3A). Dans le cas des robinets des chambres standard par contre, il n’y a qu’une distance de 20 cm entre le robinet et l’entrée de l’évacuation du lavabo (Figure 3B). Le robinet peut ainsi également être contaminé par des éclaboussures lorsque l’eau coule. En outre, l’eau qui coule dans les chambres standard coule de manière perpendiculaire à l’évacuation, ce qui laisse le champ libre à des éclaboussures (Ambrogi et al. (2016)). À l’avenir, ces types de robinets seront remplacés.

Figure 3 : Robinets dans les chambres d’isolation (A) et dans les chambres standard (B)
La glucoprotamine est un désinfectant à large spectre qui permet de réduire la charge bactérienne dans l’évacuation. Elle n’a cependant aucun effet sur la formation du biofilm et il serait préférable de choisir une autre substance chimique ayant un impact sur ce dernier. Une possibilité décrite dans la littérature est l’acide acétique (Aspelund et al. (2016)).

Une société allemande a lancé sur le marché un siphon autodésinfectant (MoveoSiphon ST24, MoveoMed, Dresde, Allemagne) (Figure 4). Cet appareil évite la formation d’un biofilm grâce à une désinfection physique permanente, un nettoyage électromagnétique et un revêtement antibactérien (Sissoko et al. (2004)). Ce siphon a été testé quant à la présence de bacilles à Gram négatif pendant cinq mois (entre juillet et novembre 2016) dans l’USI A, chambre 1. Pendant cette période, aucun bacille à Gram négatif n’a été décelé. En dépit de ces résultats prometteurs, il convient encore d’examiner si ce siphon permet effectivement d’éviter les infections nosocomiales dans notre USI et si cette intervention est efficace sur le plan des coûts.

Figure 4 : Pose de siphons MoveoSiphon ST24

Conclusion

On peut en conclure que l’environnement constitue un important réservoir de bacilles à Gram négatif multirésistants comme le démontre ce foyer de CPE lié à des éviers contaminés. Les efforts nécessaires ont permis de mettre un terme au foyer de CPE, mais le genre Pseudomonas multirésistant est toujours présent à ce jour dans l’évacuation. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire que les différentes disciplines (personnel médical, service technique, hygiène hospitalière, etc.) se réunissent et réfléchissent à la chambre idéale de patient, en tenant bien entendu compte de l’aspect économique.

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