La prise de fonction comme infirmier hygiéniste au sein d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière nécessite de disposer d’une vision claire des attentes et des missions à réaliser.

Le secteur de la psychiatrie n’échappe pas à cette règle. En commençant comme infirmier hygiéniste, face à l’enjeu et l’ampleur du challenge, je me suis posé cette question :
« mais par où commencer ? ».  Cette question à fait l’objet de mon travail de fin d’étude du Certificat interuniversitaire en Hygiène hospitalière.

L’objectif de cet article est de partager les principaux enseignements acquis suite à l’audit initial mené au CNP Saint-Martin. Le but opérationnel est de mettre en évidence les besoins spécifiques du contrôle des infections en psychiatrie ainsi que les principales priorités à mettre en œuvre. 

À contexte particulier, approche particulière…

Les établissements de santé mentale ont de nombreuses particularités qui les différencient des autres établissements de soins. La formation des soignants, leurs interactions, le profil des patients, la conception des bâtiments, les projets de soins, les traitements, la notion d’isolement sont entre autres des facteurs à étudier si l’on veut mettre en œuvre un plan de prévention du risque infectieux dans une institution psychiatrique (Eveillard, 1999).

Comme le montre l’étude prospective réalisée par IDEWE*,¹  entre 2001 et 2014, les mesures de prévention ont un impact significatif sur la prévalence d’infections associées aux soins et illustre la nécessité du contrôle des infections en psychiatrie. Les principaux enseignements retenus de ces travaux sont : l’importance et l’efficacité de l’hygiène des mains et l’identification des principales infections rencontrées en psychiatrie (dermatites, infections des voies respiratoires hautes et basses) (Haenen, 2016).

¹ Le groupe IDEWE asbl est un service externe doté d’une expertise en matière d’environnement et de sécurité qui œuvre pour la prévention et la protection au travail.

L’utilisation d’indicateurs de qualité relatif à la politique d’hygiène hospitalière en psychiatrie pose également question. Néanmoins, le benchmarking est complexe vu qu’il implique de se comparer aux hôpitaux aigus. Il existe en Belgique différentes initiatives qui se concentrent sur la qualité générale des soins dans les hôpitaux, coordonnées par les pouvoirs publics ou exécutées par des organisations privées comme l’Accreditation Canada International (ACI) ou la Joint Commission International (JCI). La littérature met difficilement en évidence de meilleurs résultats pour le patient suite à la poursuite d’une procédure d’accréditation. Néanmoins, elle permet d’améliorer le suivi des indicateurs de qualité (Devkaran, 2015 ; Demaiter, 2018). Le cadre à suivre n’est pas évident et est difficilement exploitable tel quel pour la psychiatrie mais laisse entrevoir la possibilité de renforcer le suivi et d’espérer un résultat pour les patients.

Failing to plan is planning to fail…

Conscient de ces particularités, le CNP Saint-Martin a opté pour un audit clinique développé par IDEWE et la KUL afin de disposer d’une première vision du choix des priorités. 

Cet audit clinique traite les principaux thèmes ayant un impact sur l’hygiène hospitalière en suivant la logique du bundle. L’avantage de cet audit clinique est de donner une vue globale des faiblesses à renforcer en priorité.

La version finale du plan d’action identifie qui réalise l’action, les interactions transversales avec les différents services et les organes de validation en fonction des priorités.

Principales discussions issues de cette démarche

L’objectif de cet article est de partager les acquis et les réflexions en cours. Cet article ne présentera pas les résultats bruts de l’analyse de l’institution mais permettra à chacun de mener la sienne au sein de son hôpital.

Au niveau de la politique institutionnelle, il apparait évident que l’hygiène est l’affaire de tous. La solidité d’une chaine dépend de son maillon le plus faible. La crise sanitaire nous montre quotidiennement la nécessité de l’implication de l’ensemble des collaborateurs de l’institution. Elle nécessite d’être considérée comme une priorité par les gestionnaires.

Cette politique doit se retrouver dans le règlement de travail, dans une répartition claire des tâches, à travers une gestion prospective et un suivi journalier.

Cet audit met en évidence que la rédaction du plan stratégique relatif au contrôle des infections est le point de départ de toutes ces démarches.

Un suivi et une supervision de l’application des procédures est nécessaire. En effet, le suivi de l’application et de l’impact des mesures d’hygiène est à renforcer. Ce contrôle, associé à une communication bienveillante et à une approche constructive de l’apprentissage grâce aux erreurs permettent une amélioration de la qualité des soins à l’échelle institutionnelle. La réalisation de réunions de type « toolbox »²  est un outil à implémenter afin d’assurer la cohérence entre le travail prescrit et réalisé.

² Réunion de type « toolbox » signifie :  une séance d’information très rapide de mise au point vis-à-vis d’une consigne, une pratique ou un retour sur une situation donnée. (Utilisation d’un nouveau produit, rappel sur le suivi des désinfections des surfaces high touch, …)

L’accès à la bonne information est crucial. Ainsi, l’accès à l’équipe d’hygiène hospitalière nécessite d’être simple et systématisé. L’accès à la farde d’hygiène doit permettre d’obtenir des informations claires et pratiques. Ce point met en évidence l’importance d’avoir une gestion documentaire efficace avec des moteurs de recherche qui ne permettent pas seulement de chercher mais surtout de trouver les informations utiles.

La désignation d’un référent en hygiène pour chaque unité et une formation à l’ensemble des procédures est une priorité à mettre en œuvre. La collaboration avec l’infirmier en chef est indispensable. Ce dernier doit être formé au même titre que le référent en hygiène de l’unité.

Les consignes relatives aux mesures de contrôle des infections spécifiques à un patient doivent  être visibles et aisément accessibles dans son dossier informatisé. L’équipe d’hygiène doit pouvoir suivre l’évolution clinique du patient via des transmissions ciblées, claires et précises.

Concernant la protection des travailleurs exposés aux agents biologiques, l’employeur doit inclure cet aspect du bien-être au travail à son plan global de prévention. Entre autres, la vaccination du personnel se fait également en collaboration avec le conseiller en prévention médecin du travail via les campagnes de vaccinations obligatoires. Cela s’applique également pour des campagnes préventives comme la vaccination contre la grippe ou contre la Covid-19.  L’analyse de risques doit également être étendue aux étudiants, jobistes stagiaires et intérimaires.

L’hygiène des mains : un processus d’amélioration continue

Les précautions standard constituent la base de la prévention de la transmission de micro-organismes. A cet égard, la mise en œuvre de la stratégie de promotion de l’hygiène des mains reste la priorité absolue (Haenen, 2016). En général, des procédures existent, elles sont mises à jour, les affiches sont présentes. A présent le défi est d’évaluer le degré d’application des procédures et de mesurer leurs effets. Ce suivi doit être continu en collaboration avec les collègues, les référents, la ligne hiérarchique et l’équipe d’hygiène. Elle nécessite d’être multidisciplinaire et d’impliquer non seulement les professionnels de la santé mais aussi les travailleurs non soignants.

Ce point d’action, qui est un processus d’amélioration continue, repose sur les cinq éléments de la stratégie de promotion de l’hygiène des mains développée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) intitulée « WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy » à savoir : adaptation des systèmes, entrainement et formation, évaluation et feedback, emploi de rappels sur le point de soins et culture de la sécurité au sein de l’institution de soins. (WHO, 2009),

L’évolution de l’observance de l’hygiène des mains au sein des hôpitaux psychiatriques, au cours des six dernières campagnes montre des résultats globalement encourageants. Néanmoins, le nombre d’institutions participantes est à la baisse et les auteurs d’une étude belge récente émettent l’hypothèse d’un abandon des hôpitaux présentant les scores d’observance les plus faibles (Shodu, 2020).

L’optimalisation de la stratégie de communication requiert d’adapter les messages de prévention aux différents publiques cible de l’hôpital en fonction de leurs perceptions de la menace (Rosenstock,1974).

Unmonitoring de l’utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA) mérite d’ailleurs d’être réalisé même en dehors des campagnes nationales afin de disposer d’une évaluation de la consommation et donc une tendance vis-à-vis de l’observance de l’hygiène des mains. Plusieurs prestataires utilisent des SHA issues du commerce, ce qui échappe au contrôle qualité, biaise le monitoring de consommation. La crise sanitaire actuelle a renforcé ce phénomène et montre l’importance de l’acceptation du public cible dans le choix des produits au niveau institutionnel.

Les appareils-distributeurs de SHA sont disponibles au plus près du point de soins en tenant compte du risque d’ingestion accidentelle ou volontaire pour les patients. Dans les services où ce risque est présent les flacons individuels sont utilisés et les distributeurs se trouvent dans les salles de soins dont l’accès nécessite de badger.

Les mains encore et toujours… mais pas que…

La présence d’équipements, comme les lave-mains, les distributeurs de savons et de serviette ainsi que leur gestion logistique doit être renforcée.

Il y a lieu de vérifier si les indications du port de gants sont respectées, et si les techniques d’enfilage et de retrait sont correctement suivies. En effet, l’usage inapproprié des gants donne un faux sentiment de sécurité et constitue dans ce cas un risque important de contamination, tant pour le patient que pour le soignant.

L’hygiène de la toux est le critère qui a présenté le plus grand point d’amélioration depuis le début de la crise sanitaire. Ce point n’était pour ainsi dire pas abordé jusqu’en mars 2020. Depuis, l’hygiène de la toux a intégré les précautions universelles pour l’ensemble du personnel des hôpitaux psychiatriques.

Le port d’une tenue de travail en psychiatrie est une source de débat récurrent. En effet, avant la crise sanitaire, le port de cette tenue était marginal dans les unités de soins et appliqué seulement au service technique et en cuisine. Hormis dans le service de psycho-gériatrie, les soignants travaillaient généralement en tenue civile. Au CNP Saint Martin, depuis mars 2020, le port de la tenue de travail suit une stratification du risque par unité. Il est recommandé, voire imposé, en fonction de la fragilité des patients et du lien thérapeutique. La charge de travail des laveries externes à considérément augmenté. Pour faire face à leur retard de livraison et éviter que les travailleurs reprennent leur tenue à domicile, le CNP Saint Martin a temporairement renforcé sa capacité de traiter les tenues directement sur place.

L’institution dispose d’une politique de lutte contre l’antibiorésistance. Un suivi de cette politique mériterait d’être réalisé et des indicateurs de suivi permettent de monitorer et de corriger les prescriptions non adéquates.  Les outils mis à disposition par la BAPCOC sont à exploiter afin de soutenir ces démarches.

Selon la classification des zones de risque en fonction des zones géographiques, un hôpital psychiatrique se situe à 2 sur une échelle à 4 niveaux. Cela correspond à des risques moyens.

De manière générale, les procédures d’entretien ont été définies et diffusées dans les hôpitaux psychiatriques. Elles sont établies pour chaque type d’environnement et de surface ainsi que pour chaque type de traitement (nettoyage et désinfection). Toutefois, un point d’attention est le suivi des procédures de supervision et de contrôle. Vu le meilleur rapport coût/efficacité, les contrôles non bactériologiques basés sur les indicateurs structurels sont à favoriser.  Un suivi des plans d’entretien et des fiches de traçabilité est à réaliser par la ligne hiérarchique avec le soutien de l’équipe d’hygiène.

L’attribution des responsabilités et une délimitation précise des tâches de nettoyage de toutes les surfaces (qui fait quoi ?) est un facteur de réussite dans la prévention et le contrôle des infections. La collaboration entre les trois principaux secteurs concernés, à savoir le service entretien, l’équipe d’hygiène et les soignants, prend alors toute son importance. Il est à prévoir qu’un ajout ou un transfert de ressources peut être nécessaire pour atteindre l’objectif de « zéro zone grise » (surfaces pour lesquelles la responsabilité de nettoyage et de désinfection n’est pas attribuée) (MSSS, 2008), (Havill, 2013).

Afin d’assurer un suivi efficace, il est important de distinguer les « clinical contact », les « housekeeping surfaces » et les surfaces « high touch ».

Afin de simplifier la gestion du matériel médical, le CNP Saint-Martin n’utilise presque que du matériel à usage unique. Lors du départ du patient ou du résident, le nettoyage et la désinfection du matériel doit faire l’objet d’une procédure qui sera abordée dans les mesures spécifiques relatives aux précautions additionnelles via la matrice de décontamination par zone géographique en fonction du niveau de risque de contamination.

Les urinaux, les éviers et les bassins de lit sont généralement individuels mais l’entretien nécessite un traitement systématique en évitant l’utilisation des douchettes.

Comme de nombreux hôpitaux psychiatriques, le CNP Saint-Martin dispose de deux types de lave-vaisselle : un lave-vaisselle industriel dans la cuisine centrale et des lave-vaisselle domestiques dans certaines unités. Cet audit n’envisage que les équipements situés dans les unités de soins.

Le projet de soins de certaines unités prévoit une promotion de l’autonomie des patients vis-à-vis des activités de la vie quotidienne.  Des ateliers de cuisine thérapeutique sont organisés et des lave-vaisselle domestiques utilisés. Le CSS déconseille d’utiliser un lave-vaisselle domestique dans une institution de soins.  Ce dernier doit être réglé à une température de 60 °C. En cas de maladie infectieuse, la température de 60 °C doit être respectée. Si cela n’est pas possible, il convient de passer à du matériel jetable et de se fier aux recommandations particulières du CSS 9277 ( par ex. en cas de MRSA, VRE, Clostridium difficile, BSLE).

Le contrôle de l’eau est également un point clé. Les bâtiments anciens se révèlent être de vrais casse-têtes vis-à-vis du contrôle des bras morts. Ce défi est généralement relevé par le Directeur des infrastructures en collaboration avec des firmes extérieures pour optimaliser les plans de réglage des vannes micrométriques et obtenir du support quant aux autres réglages et/ou bras morts.

Le plan de gestion de la légionellose doit impérativement suivre les recommandations du CSS en cas de réalisation de travaux. Les risques liés à la contamination par la légionellose et par l’aspergillose sont multipliés. Comme stipule le CSS, la coordination entre les intervenants et l’implication d’un hygiéniste est capitale. C’est sur base de ce dernier que nous collaborons entre le service infrastructure et l’équipe d’hygiène lors des différentes étapes des projets de rénovation et de construction. 

Les accidents avec exposition au sang requièrent une gestion dynamique du risque qui inclut un enregistrement, une analyse et une évaluation de l’efficacité des mesures prises .

Le rapport annuel des accidents de travail des dernières années ne mentionne que très peu évènements indésirables (EI).  Ceci peut s’expliquer par le type de soins effectués en psychiatrie mais également par un sous-rapportage des accidents (ISP,2008). Par contre, les travailleurs sont plus fréquemment sujets à des agressions et particulièrement lors des mises en isolement. Ces accidents sont taxonomisés et répertoriés comme agressions et non comme EI pour éviter de créer des doublons dans les taux de fréquence, ce qui biaise l’analyse.

Le contexte particulier des EI survenus suite à des agressions ou suite à des soins aux patients présentant des facteurs de risques comme une marginalisation sociale et de la toxicomanie nécessitent un renforcement de la procédure d’enregistrement et une implication systématique de la ligne hiérarchique et de l’enclenchement d’un suivi par le conseiller en prévention médecin du travail ainsi que l’équipe d’hygiène hospitalière.

A situation spécifique, mesures spécifiques

L’audit envisage la présence ou l’absence des principaux équipements de protection individuels (EPI) utilisés en hygiène et sur la présence d’une procédure dans la farde d’hygiène.

La législation prévoit cette mise à disposition mais précise que l’inventaire des EPI inclut la mise à disposition de fiches d’instructions à l’attention des travailleurs. Une formation continue relative à l’utilisation des EPI spécifiques à l’hygiène hospitalière est à mener en collaboration avec l’équipe d’hygiène et le service interne de prévention et de protection au travail. 

L’audit aborde les « isolements ». Ce terme n’est cependant pas adéquat et crée des confusions pouvant avoir un impact bien plus complexe qu’une simple question de vocabulaire. Il en est de même pour le terme « confinement ».

Il est plus adéquat d’aborder la question en se basant sur les trois types de précautions additionnelles requises pour protéger le patient en interrompant la transmission au patient, au personnel et aux visiteurs en se basant sur le mode de transmission des agents pathogènes comme le recommande l’avis du CSS 9277. Il s’agit de la prévention des transmissions de germes par contact, par gouttelettes et aériennes.

Avant la crise sanitaire actuelle, la mise en place des précautions additionnelles concernait essentiellement la prévention des transmissions par contact suite à des cas de gale ou de pédiculose.

La crise de COVID-19 a également mis en évidence l’impact des contraintes architecturales des services qui ont pour projet de renforcer les contacts et la sociabilisation des patients. Certains patients présentent une faible capacité d’observance des consignes et « l’isolement » les expose à une aggravation de leur pathologie mentale. De même, la crise a aussi mis en lumière l’importance du rôle de l’équipe d’hygiène hospitalière lors de chaque « isolement sanitaire » pour en clarifier la justification et éviter l’amalgame avec la privation de liberté pour raison psychiatrique. Il est a noté qu’il est également parfois nécessaire de devoir gérer un isolement pour des raisons psychiatriques parallèlement à la mise en place des précautions additionnelles visant à limiter le risque infectieux. Cette situation mettant en lumière la complexité et la prise de risque tant pour le personnel que pour les autres patients.

L’audit envisage également l’enregistrement des infections. Ce dernier point est globalement très peu observé dans le secteur de la psychiatrie contrairement aux hôpitaux aigus, notamment vis-à-vis du MRSA. Il apparait donc opportun de suivre l’enregistrement des principaux types d’infection rencontrés en psychiatries. Dans le cadre d’une étude réalisée chez des patients psychiatriques hospitalisés en Belgique (étude de cohorte dynamique et prospective entre 2001-2014), les infections les plus fréquentes étaient les dermatites infectieuses, ainsi que les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures (Haenen, 2016).  Les résultats de ces travaux nous amènent également à envisager l’enregistrement des infections urinaires, des gastro-entérites, les hépatites B ou C, des infections génitales et des conjonctivites. Actuellement, les données enregistrées dans le dossier patient informatisé ne font cependant pas encore l’objet d’une exploitation afin d’avoir un monitoring continu de ces infections.

Afin de limiter le risque de transmission de germes pathogènes, des mesures sont à prendre également avec les services extérieurs à l’institution. Les transferts, entrants ou sortants,  représentent toujours une fenêtre temporelle plus risquée. Cela implique de soigner la communication avec les institutions mais aussi avec les services réalisant les déplacements via les fiches à disposition via le CSS et l’AViQ.

Lors des mouvements internes, il est également important de s’assurer de la bonne transmission des informations afin de protéger le patient, les différents intervenants et la collectivité.  Ceci concerne à la fois les mouvements entre les services pour un hébergement à long terme ou de temporisation de type « Time out » et la réalisation d’examens dans le service médico technique. »

Le CSS précise également qu’il est éthiquement non recevable de refuser l’admission d’un patient sur base de son statut infectieux. L’hôpital peut retarder l’admission pour s’organiser mais doit s’adapter et prévoir les mesures additionnelles nécessaires. 

La crise sanitaire actuelle a permis de renforcer l’anamnèse et sa documentation dans le dossier du patient et d’impliquer davantage l’équipe d’hygiène dans la préparation des admissions présentant un test PCR positif.  Lors de situations d’urgence comme les mises en observation, dans le doute, il a été décidé d’appliquer de manière préventive des mesures de précautions additionnelles en attendant l’avis de l’équipe d’hygiène et les résultats d’analyse des prélèvements.

En synthèse

L’utilisation d’un audit clinique présente l’avantage de documenter de manière objective les points faibles et les actions prioritaires.

Il apparait clairement que disposer des ressources et des procédures est globalement un acquis mais qu’il est cependant nécessaire d’assurer un contrôle et une évaluation de l’application des différentes mesures et de leur impact sur les bénéficiaires.

Le point de départ des différentes mesures est la traduction de cet audit initial en un plan d’actions priorisées. L’équipe d’hygiène constitue un acteur essentiel à la rédaction et à la mise en œuvre de ce de plan qui nécessite l’adhésion de la Direction mais aussi une implication du terrain et transversalement au sein de l’institution.

D’un point de vue politique, cet audit met en évidence que la rédaction du plan stratégique relatif au contrôle des infections est le point de départ. Ce plan doit permettre à terme d’intégrer le contrôle des infections dans la stratégie générale de l’institution. Ce point inclut la définition des objectifs, la distribution des tâches et la création du monitoring.   Afin d’optimiser l’adhésion et l’observance aux procédures il convient d’impliquer largement les acteurs de terrain, avec l’appui des référents et le soutien de l’équipe d’hygiène.

Sur le plan des précautions standard, la promotion de l’hygiène des mains reste la priorité absolue ainsi que le positionnement de l’institution en matière de tenues de travail et de leur gestion, et du suivi des procédures d’entretien et de nettoyage.

L’enregistrement et l’exploitation des données relatives aux EI ainsi que la formation du personnel doivent être optimalisés pour limiter leur survenue ainsi que le risque de récidive.

La politique en matière d’utilisation des antibiotiques doit être diffusée, discutée en réunion médicale et suivie.

En ce qui concerne les précautions spécifiques, la gestion des équipements de protection individuel et la formation à leur utilisation en cas de mise en place de précautions additionnelles constitue également un des objectifs prioritaires. La prise en compte du volet infectieux doit apparaitre clairement dans la gestion des transferts entrants et sortants.

Un autre défi majeur consistera à responsabiliser et à impliquer les patients présentant des pathologies chroniques dans ces démarches (patient empowerment) par le respect des gestes barrières et de l’hygiène des mains (Aujoulat, 2007). Ce défi à lui seul mériterait d’être spécifiquement étudié.

Peut-être une opportunité d’être traité par un autre étudiant du certificat inter-universitaire en hygiène hospitalière ?

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