Algemene context

Hoewel bedwantsen al duizenden jaren naast de mens voorkomen (er zijn sporen gevonden in Egyptische graven van meer dan 3500 jaar oud), waren ze halfweg de twintigste eeuw vrijwel uit onze contreien verdwenen met de verbetering van de hygiëne in onze woningen¹, de komst van langwerkende insecticiden en een beleid van systematische behandeling tegen alle ongedierte (kakkerlakken, mijten, enz.)^(2,3,4,5).

Sinds de jaren 1990 zien we echter een sterke heropleving van de bedwantsen in de ontwikkelde landen (^2,3,4,5), die alle sociaal-culturele milieus treft, evenals plaatsen met een hoge bevolkingsdichtheid en intense contacten(kinderdagverblijven, kleuterscholen, verblijfplaatsen, hotels, jeugdherbergen, woonzorgcentra, gevangenissen, enz.).

Dit is te verklaren door een aantal factoren, zoals de toename van internationale handel en toerisme, wat de passieve overdracht van bedwantsen via transportmiddelen (vliegtuigen, treinen, boten) heeft gestimuleerd, of ook het verbod op krachtige pesticiden zoals dichloordifenyltrichloorethaan (DDT)⁶.

De zorginstellingen ontsnappen niet aan deze plaag. In de ziekenhuizen vinden bedwantsen een warme, beschermde omgeving waarin ze goed kunnen gedijen.

Algemeen

Bedwantsen zijn hematofage antropoden, 4 tot 7 mm groot, beige-bruin van kleur, plat en hebben geen vleugels. Van twee soorten is geweten dat ze beten veroorzaken bij de mens: de Cimex lectularius (gematigde zones) en de Cimex hemipterus (tropische zones)⁷. In België treffen we vooral de Cimex lectularius aan.

Het wijfje legt ongeveer 200-500 eitjes tijdens haar leven, 5-15 eitjes per dag, die ze achterlaat in spleten, barsten of andere plekken die beschut zijn tegen licht. De eitjes van bedwantsen zijn bedekt met een kleverige substantie, wit van kleur en 1 mm lang. Door hun kleine formaat en hun kleur zijn ze moeilijk op te sporen.
Ze worden volwassen in 5 fasen. In elke fase van deze cyclus is een bloedmaaltijd essentieel. De jongen hebben een lichte kleur (nuchter), waardoor ze niet goed zichtbaar zijn.
De bedwantsen voeden zich voornamelijk ‘s nachts of in slecht verlichte omgevingen, aangetrokken door lichaamswarmte en de kooldioxide die we uitademen.
Hun speeksel bevat verdovende, vaatverwijdende en stollingsremmende stoffen waardoor ze tien tot twintig minuten kunnen eten zonder dat de mens er iets van merkt7.
Een bedwants kan tot 1,5 of zelfs 2 jaar overleven zonder maaltijden in gunstige omstandigheden (temperatuur, beschutting, enz.)⁸.

Hoe kunnen we ze detecteren?

> Klinisch beeld:
Bedwantsen veroorzaken dermatologische letsels op de blootgestelde lichaamsdelen (gezicht, nek, schouders, armen, benen). Het meest typische huidletsel is een verhoogde rode vlek (maculopapula) met een diameter van 5 mm tot 2 cm en een centraal hemorragisch punt. Deze bobbeltjes zorgen voor jeuk, eerder ‘s ochtends dan ‘s avonds. De jeuk is verantwoordelijk voor krabletsels. Die kunnen soms gepigmenteerde restletsels achterlaten. 

> Omgeving:
De diagnose moet bevestigd worden door de visualisatie van bedwantsen in de omgeving van de patiënt (direct bewijs). Door hun afgeplatte lichaam kunnen ze zich verstoppen in heel smalle ruimten (lakens, matrassen, boxsprings, plinten, afdekplaten van stopcontacten, ventilatieroosters, stopcontacten, gordijnzomen, kieren, enz.)9. Een zaklamp is dus vereist om het insect, de neten of de eitjes te vinden op alle donkere plekken in de kamer(s).

Bepaalde methoden kunnen helpen bij de detectie, zoals vallen op basis van kooldioxide.
Andere aanwijzingen zijn de aanwezigheid van uitwerpselen (kleine, zwarte, pasta-achtige hoopjes van 1-2 mm) of bloedsporen op de lakens door bedwantsen die werden platgedrukt tijdens de slaap van de patiënt (indirect bewijs).
Dit insect draagt geen gekende bacteriële of virale ziekte over op de mens¹⁰.

Vastgestelde problemen in de instelling

In de zomer van 2022 werden we geconfronteerd met een grote epidemie van bedwantsen in ons ziekenhuis, dat voornamelijk uit psychiatrische afdelingen bestaat.
Een eerste bedwants werd in augustus 2022 ontdekt in de toiletten van de personeelsleden in een van de zorgeenheden. Aangezien deze ruimte niet in de buurt van patiëntenkamers gelegen was, heeft het team voor infectiepreventie en -controle een algemene inspectie uitgevoerd in de lokalen van de afdeling (kamers, behandelkamers, kantoren, enz.). Hiervoor werd de verpleegkundige voor infectiepreventie en -controle begeleid door een deskundige van het ontsmettingsbedrijf.
Er werden bedwantsen gevonden in vier kamers op de afdeling (aangrenzende kamers). De patiënten die in deze kamers waren opgenomen, vertoonden ook sporen van beten.
Gezien de manier waarop bedwantsen zich verspreiden, werden ook de aangrenzende zorgeenheden geïnspecteerd, evenals de ruimten voor fysiotherapie en ergotherapie, die zich op een aparte verdieping bevinden.

Op die manier konden 3 besmette kamers worden gedetecteerd in de eenheid onder de eerste eenheid en één kamer in de eenheid erboven.  Er was dus een horizontale en transversale verspreiding van de bedwantsen binnen de instelling, al meteen  een hoge infestatiegraad.

In de drie betrokken eenheden vertoonden 7 patiënten dermatologische letsels. Geen enkel personeelslid was getroffen.

Strategie voor de controle van de epidemie: 

> Onmiddellijke controlemaatregelen:

– Chemische ontsmetting:
Met de toestemming van de directie werd als eerste maatregel, samen met een gespecialiseerd bedrijf, de volledige ontsmetting van de meest besmette eenheid en de besmette kamers in de 2 andere eenheden gepland.
Een chemische behandeling vereist twee sessies binnen 3 weken om er zeker van te zijn dat de immature insecten die uit de eitjes zijn gekomen na het aanbrengen van de insecticide, geëlimineerd zijn.

Deze ontsmetting heeft de instelling een flinke duit gekost (ongeveer €10.000).
Om de financiële gevolgen voor de instelling te beperken, werd de zorgeenheid niet gesloten maar opgesplitst in 7 zones (1 zone met gemiddeld 3 kamers en 1 bijgebouw). Het aantal patiënten werd beperkt om kamers vrij te houden zodat de patiënten naar verschillende zones verplaatst konden worden naarmate de ontsmetting vorderde. Het verplaatsen van de patiënten en het meubilair van de ene ruimte naar de andere vereist een strikte naleving van de procedure om te voorkomen dat de bedwantsen zich verplaatsen naar de kamers die al behandeld zijn.

– Om doeltreffend te zijn moet de chemische ontsmetting gecombineerd worden met een mechanische controle: de persoonlijke bezittingen van de patiënten (linnengoed) werden in de machine gewassen op 60°C. Het bed, de kussens en de matras kregen een extra behandeling met stoom (120°C). 

– De andere persoonlijke bezittingen zoals koffers en tassen werden verzegeld in plastic zakken met een insecticide voor kruipende insecten (chemische ontsmetting). We hebben geen vriezers ter beschikking in de instelling. Deze methode om bedwantsen te elimineren werd dus niet gebruikt.

– Kleine scheuren en spleten werden opgevuld, de plinten weer op hun plaats gelijmd en de stopcontacten vastgeschroefd om alle ruimten waar deze insecten zich kunnen verschuilen, te vermijden.

– De reiniging en ontsmetting van de verschillende afdelingen werden versterkt.

– De symptomatische patiënten met huidletsels werden behandeld met topische dermocorticoïden van klasse III of IV ¹¹.

> Controlemaatregelen op middellange en lange termijn:  :
– Om het verzorgende personeel bewust te maken werden opleidingen georganiseerd over:

– detectie;
– de uitvoering van een anamnese en een klinisch onderzoek bij de opname van de patiënten;
– de acties die ondernomen moeten worden om een eventuele verspreiding van aanwezige bedwantsen te voorkomen en dit vanaf de opname van een patiënt.

– De opnameprocedure werd aangepast zodat de patiënten meteen bij de opname werden ondervraagd en klinisch onderzocht en er actief naar het insect werd gezocht in de persoonlijke bezittingen van de patiënten (kleding, boeken, enz.) vanaf hun opname.

– Het huishoudelijk reglement werd aangepast om de patiënten te informeren over de mogelijkheid van een huidinspectie en een eventuele behandeling van hun persoonlijke bezittingen (linnengoed, enz.).

– Dit incident heeft ook aangetoond dat het noodzakelijk is een voorraad reservekleding te voorzien om te kunnen beantwoorden aan de eventuele behoeften van de patiënten van wie de bezittingen besmet zijn met bedwantsen.

> Wat ons heeft geholpen: 

– Het bestaan van een partnerschap met een ervaren ongediertebestrijdingsfirma: 2 jaar eerder hadden we al een analyse gemaakt van de procedures van de verschillende ontsmettingsbedrijven. Het is belangrijk om te werken met een bedrijf dat het beste voldoet aan de
verwachtingen van een ziekenhuis (wachttijd, veiligheid van de procedure, enz.).
We konden ook terugvallen op een interne procedure voor het beheer van bedwantsen. Want hoewel dit de eerste epidemie was waarmee we te maken hadden, hadden we wel al eerder te maken gehad met de aanwezigheid van bedwantsen in de instelling.

> Wat ons in de problemen heeft gebracht:

– Het niet strikt naleven van het protocol is problematisch en zet de hele procedure op losse schroeven. Tijdens de epidemie werd bijvoorbeeld een bed van de ene kamer naar de andere verplaatst zonder opnieuw te worden behandeld. Als gevolg daarvan moest de kamer in kwestie opnieuw worden behandeld (2 sessies).

– Impact op de organisatie van de afdeling: het personeel dat wordt ingezet om de epidemie te beheren, met meerdere overplaatsingen, zorgt voor een aanzienlijke werkdruk.

> Wat voor verbetering vatbaar is:

We hadden een procedure voor het beheren van bedwantsen binnen de instelling, maar dit incident heeft ons laten zien hoe belangrijk het is om een compleet actieplan uit te werken en te implementeren, met een versterking van de preventie-aspecten.

Een snelle detectie, gladde bekledingen (waarbij eventuele scheuren in muren worden gedicht, de plinten worden vastgelijmd, enz.), de opleiding van het zorgpersoneel m.b.t. detectie en de preventieve acties die ondernomen moeten worden om de verspreiding te voorkomen zijn allemaal aspecten die niet over het hoofd gezien mogen worden.

Conclusie

Bedwantsen komen wereldwijd steeds vaker voor. De zorginstellingen worden daardoor steeds vaker geconfronteerd met dit probleem, dat een echt probleem voor de volksgezondheid aan het worden is.

Het beheersen van een bedwantsepidemie is complex en heeft een aanzienlijke financiële impact, vooral met de toegenomen werkdruk voor de teams. In dit geval konden we echter geen kwantitatieve schatting maken van de directe en indirecte kosten van deze epidemie voor de instelling.

Daarom is het belangrijk om een procedure met meerdere pijlers te hebben, waarbij zowel de preventiestrategie als het effectieve beheer van de bedwantsen worden aangepakt. Een belangrijk aspect voor een succesvolle preventie is de bewustmaking van de teams van het probleem.

In het geval van een plaag kunnen verschillende chemische en mechanische methoden worden gebruikt om bedwantsen te elimineren. Het is echter raadzaam om professionele bedrijven gespecialiseerd in ongediertebestrijding in te schakelen. 

Bibliografie

1. Berenger JM, Delaunay P, Pagès F. Bedbugs (Heteroptera, Cimicidae): biting again. Med Trop 2008; 68:563–567.

2. Paul J, Bate J. Is infestation with the common bedbug increasing? BMJ 2000; 320:1141.

3. Hwang SW, Svoboda TJ, De Jong LJ, Kabasele KJ, Gogosis E. Bed bug infestations in an urban environment. Emerg Infect Dis 2005; 11:533–538.

4. Heymann WR. Bed bugs: a new morning for the nighttime pests. J Am Acad Dermatol 2009; 60:482–483.

5. Doggett S, Greary M, Russell R. The resurgence of bed bugs in Australia. Environ Health 2004; 4:30–38.

6. Sahil M, Laffitte E, Sudre P, Lacour O, et al. Punaise de lit: mieux la connaître pour mieux s’en débarrasser. Revue médicale Suisse 2013; 9:718-722.

7. Levy Bencheton A, Pagès F, Berenger JM, et al. Dermite aux punaises de lit (Cimex Lectularius). Ann Dermatol Venereol 2010;137:53-5.

8. Reinhardt K, Siva-Jothy MT. Biology of the bed bugs (Cimicidae). Annu Rev Entomol 2007; 52:351–374.

9. Rieder E, Hamalian G, Maloy K, et al. Psychiatric consequences of actual versus feared and perceivedbed bug infestations: A case series examining a current epidemic. Psychosomatics 2012; 53:85-91.

10. Bernardeschi C, Le Cleach L, Delaunay P, et al. Bed bug infestation. BMJ 2013;346:f138

11. Moore DJ, Miller DM. Field evaluations of insecticide treatment regimens for control of the common bed bug, Cimex lectularius (L.). Pest Manag Sci 2009; 65:332–338

12. https://www.hug.ch/dermatologie-venereologie/prise-charge-punaises-lit geraadpleegd op 08/03/2023

13. https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/sante-environnementale/punaises-de-lit/recommandations-generales-aux-cisss-et-aux-ciusss/ geraadpleegd op 08/03/2023