Surveillance is een sleutelelement om het infectiepreventie- en controlebeleid te sturen, om interventiestrategieën te bepalen of nog om de kwaliteit van zorg te verbeteren en onderzoeksprogramma’s te oriënteren. In dit kader bestaan goed ingeburgerde nationale surveillanceprogramma’s, zowel voor wat betreft het verbruik van antimicrobiële middelen als voor het volgen van het ontstaan van resistentie tegen antimicrobiële middelen (AMR) bij de mens, voedselproducerende dieren, de voedingsketen en het leefmilieu. De verschillende programma’s zijn georganiseerd vanuit verschillende doelstellingen en het was tot dusver moeilijk om een goed overzicht te bekomen van de Belgische situatie voor het geheel van deze sectoren.

Het BELMAP 2021 rapport, het eerste Belgische “One Health’ rapport m.b.t. AMR, heeft tot doel om de resultaten en trends van de bestaande surveillanceprogramma’s samen te vatten, beperkingen te onderstrepen en potentiële lacunes te identificeren en om algemene aanbevelingen te formuleren om de surveillance te optimaliseren.

Samenvatting

BELMAP maakt gebruik van indicatoren om nationale trends in het gebruik van en resistentie tegen antimicrobiële middelen bij mens en dier samen te vatten. Deze indicatoren werden op Europees niveau gedefinieerd door experts van ECDC, EFSA en EMA in 2017¹, en werden opgesplitst in primaire en secundaire indicatoren.

Primaire indicatoren reflecteren de algemene situatie voor wat betreft antibioticagebruik en -resistentie. Hoewel ze arbitrair zijn en uiteraard maar bepaalde aspecten van de epidemiologie belichten, laten ze wel toe een algemeen beeld te schetsen van de situatie.  Secundaire indicatoren richten zich op topics die ook van belang zijn voor de volksgezondheid, maar die specifieker zijn of niet volledig worden weergegeven door de primaire indicator. Met uitzondering van de indicatoren voor resistentie bij de mens, zijn deze op zichzelf onvoldoende om het effect te beoordelen van specifieke interventies in een specifieke sector¹, bijvoorbeeld bij één diersoort of bij één enkele dierlijke productiesector.

Antimicrobiële consumptie (AMC)

Veterinaire sector

Het gebruik van antimicrobiële middelen in de veterinaire sector, gemeten aan de hand van de totale verkoop (mg/kg biomassa), is sterk afgenomen sinds het begin van de metingen in 2011. De data tonen een cumulatieve reductie van 40.2% in 2020, met niettegenstaande een lichte stijging gedurende de laatste jaren van de bestudeerde periode. De afname is zelfs nog meer uitgesproken zichtbaar in de secundaire indicatoren, waar het gebruik van kritische antibiotica (fluoroquinolones en cefalosporines van de 3de en 4de generatie) een cumulatieve reductie toont van 70.1% in 2020 ten opzichte van 2011. In deze periode werd een gelijkaardige reductie bereikt voor de polymyxines (71.3%) en voor de antibacteriële premixen² (70.4%).

In België wordt vanaf 2018 het gebruik van antibiotica per sector en per diercategorie opgevolgd, en uitgedrukt in BD₁₀₀ , het percentage van de tijd dat een dier wordt behandeld met antibiotica.  In de drie jaar waarvoor al data beschikbaar is (2018-2020) werd er enkel een opvallende reductie van de BD₁₀₀ geobserveerd bij de vleeskalveren. Dit blijft echter de sector met het hoogste gebruik van antibiotica, onmiddellijk gevolgd door de speenvarkens. 

Humane sector

In het laatste decennium zagen we een afname van het gebruik van antimicrobiële middelen in de ambulante sector, met een cumulatieve reductie van 14% in de terugbetaalde antibiotica tussen 2010 en 2019. Tijdens de Covid-19 pandemie werd een sterke bijkomende reductie geobserveerd, wat kan gelinkt worden aan het aangepaste type van zorg tijdens de pandemie.

De verhouding in het gebruik van amoxicilline tot amoxicilline/clavulaanzuur verbeterde nauwelijks in het laatste decennium, van 46/54 in 2010 tot 51/49 in 2019, en is nog ver verwijderd van de beoogde BAPCOC-doelstelling van  80/20. Ook de reductie in het proportioneel gebruik van fluoroquinolones (5% in 2018) werd niet bereikt en bedroeg 6.7% in 2019, ook rekening houdend met de niet-terugbetaalde consumptie. Positieve noot: de verhouding tussen breed³-en eng-spectrum antibiotica daalde wel significant.  

In de Belgische acute ziekenhuizen werden tussen 2011 en 2019 gemiddeld 450 ‘Defined Daily Doses’ (DDDs) antibiotica (alle klassen tesamen) per 1000 patiëntendagen gebruikt, en dit gebruik steeg licht (3%) tijdens het laatste decennium. Er bestaan grote verschillen tussen acute, categorische⁴ en psychiatrische ziekenhuizen, en tussen primaire, secundaire en tertiaire ziekenhuizen. De proportie van breedspectrum antibioticagebruik in Belgische ziekenhuizen (29.5% in 2019) verbeterde licht maar niet significant doorheen de tijd. Ook deze parameter varieerde sterk tussen ziekenhuizen, zoals kan gelezen worden in de rapporten van BeH-SAC. 

Wat het gebruik van breedspectrum antibiotica in de ziekenhuissector betreft, werd een zeer significante daling van het aandeel van fluoroquinolones (-27% tussen 2011 en 2019) geconstateerd. Dit in tegenstelling tot een sterke toename doorheen de tijd in het gebruik van piperacilline in combinatie met tazobactam (+48%) en in het gebruik van glycopeptiden (+12%). De stijging in het gebruik van glycopeptiden situeerde zich enkel in de periode tussen 2011 en 2013 en is sindsdien gestabiliseerd.

Antimicrobiële resistentie

Bij humane pathogenen

BELMAP gebruikt licht gewijzigde indicatoren voor resistentie in humane pathogenen die in 2017 werden voorgesteld voor EMA en ECDC1, om meer aan te sluiten met de klinische realiteit. Zo werd de prevalentie van carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae opgenomen als primaire indicator, en werd ciprofloxacine-resistentie in Salmonella en Campylobacter spp. verwijderd van de lijst met secundaire indicatoren 

 In het laatste decennium nam de proportie van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) isolaten sterk en continu af in België. Dit contrasteert met een groeiende proportie aan invasieve Escherichia coli isolaten resistent tegen 3de generatie cefalosporines, hoewel een stabilisatie rond 10% zichtbaar is vanaf 2014. De prevalentie van carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae nam toe en bereikte 1.2% in 2019. De proportie van multi-drug resistente (MDR) Klebsiella pneumoniae resistent tegen 3de generatie cefalosporines, aminoglycosides en fluoroquinolones nam licht toe (2011-2014) en stabiliseerde rond de 10%, hetgeen lager blijft dan het (dalende) Europese gemiddelde. De resistentie tegen colistine in invasieve Escherichia coli, toegevoegd aan de indicatoren wegens het gebruik van dit antibioticum zowel in de humane als veterinaire sector, bleef onder de 1%.  

In 2020 werd een stijging van penicillineresistente vastgesteld in invasieve Streptococcus pneumoniae stammen, een scherp contrast met het voorgaande stabiele niveau van 10% (2011-2019). Dit zou kunnen veroorzaakt zijn door een aanpassing van de interpretatie van de gevoeligheidstest in het nationaal referentiecentrum (NRC) in 2019, en/of door een substantiële reductie van het aantal geteste stammen in 2020.  Een zelfde trendbreuk werd vastgesteld voor macrolideresistentie tijdens de COVID-19 pandemie, waar -na een initiële afname van resistentie – een stabiele resistentie van 15% werd gemeten tussen 2015 en 2019. 

Bij commensale E. coli geïsoleerd uit gezonde voedsel-producerende dieren 

Wegens gebrek aan publieke data m.b.t. AMR bij dierlijke pathogenen, worden in BELMAP gegevens gebruikt uit de monitoring van commensale Escherichia coli geïsoleerd uit gezonde dieren, als algemene indicator voor resistentie bij dieren bestemd voor de voeding.  Escherichia coli kan resistentiegenen opnemen van andere bacteriën in de omgeving en in de dierlijke populatie. Het is de huidige consensus dat de resistentieniveaus van Escherichia coli een reflectie bieden van de selectiedruk van antibiotica in de populatie. 

Er bestaan grote verschillen tussen de dierengroepen. De hoogste proportie aan volledig gevoelige Escherichia coli vindt men in runderen, waar significante stijging van de proportie pangevoelige stammen werd vastgesteld, tot een recordniveau van 78% in 2020. Gekoppeld hieraan is er ook een significante daling van het aantal MDR  Escherichia coli stammen.  In geen van de drie andere dierenpopulaties waarin resistentie in Escherichia coli wordt opgevolgd (vleeskuikens, varkens en kalveren) werden significante wijzigingen vastgesteld in de proportie van volledig gevoelige bacteriën (2011-2020).  Het hoogste niveau van MDR E. coli wordt teruggevonden in pluimvee.

In zowel pluimvee, runderen als kalveren werd er bovendien een significante afname van ciprofloxacine resistentie vastgesteld (2011-2020), waarbij het laagste niveau ooit bereikt werd in 2020. Ook het niveau van colistine resistentie in vleeskalveren nam significant af. Voor de andere dierengroepen die gemonitord worden, bleef de prevalentie van resistentieniveaus tegen ciprofloxacine, colistine en cefalosporines stabiel op een laag niveau, nl. onder de 10%. 

Het BELPAP rapport 2021 is integraal te consulteren en downloaden op de website van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu via onderstaande link: 
https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/rapport_annuel_amr_2021.pdf

1 ECDC, EFSA BIOHAZ Panel and the EMA Committee for Medicinal Products for Veterinary Use, 2017. ECDC, EFSA and EMA Joint Scientific Opinion on a list of outcome indicators as regards surveillance of antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in humans and food-producing animals. EFSA Journal 2017;15(10):5017, 70 pp.

2  Premixen zijn veterinaire medicinale producten, die bedoeld zijn om gemengd te worden met dierenvoeding, voorafgaand aan of na de levering in de boerderijen.  

3   In de ambulante sector zijn breed-spectrum antibiotica beperkt tot penicillines, cefalosporines, macroliden en fluoroquinolones
Categorische ziekenhuizen bieden gespecialiseerde, geïsoleerde of chronische zorg aan.