Achtergrond 

In België vormen postoperatieve wondinfecties (POWI’s) de derde meest voorkomende oorzaak (16,9%) van zorginfecties, na longontstekingen (21,6%) en urineweginfecties (21,3%). ⁽¹⁾
De bacterie Staphylococcus aureus (S. aureus) is verantwoordelijk voor de meeste (30,4%) POWI’s, gevolgd door coagulase-negatieve staphylococcen (11,7%). ⁽²⁾ Meticilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) is permanent aanwezig in de neusgaten van 20% van de bevolking en koloniseert vooral het voorste deel van de neusgaten. ⁽³⁾ Er is een verband aangetoond tussen nasaal dragerschap van S. aureus en een verhoogd risico op het ontwikkelen van een POWI, meer bepaald bij orthopedische heelkunde en hartchirurgie.^{(4) (5)} De medische en financiële gevolgen van deze infecties zijn aanzienlijk, met een hogere morbiditeit en mortaliteit, een langere hospitalisatieduur, meer heropnames en hogere kosten voor de gezondheidszorg. Het probleem is nog omvangrijker in geval van een POWI veroorzaakt door meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Daarom is dekolonisatie bij patiënten die een operatie moeten ondergaan een belangrijke manier om POWI’s te voorkomen. 

In haar «Richtlijnen voor de preventie van postoperatieve wondinfecties” ⁽²⁾ beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) aan om patiënten die in de neusgaten met S. aureus zijn gekoloniseerd en die een cardiothoracale of orthopedische ingreep moeten ondergaan, te behandelen met een 2% mupirocine neuszalf (al dan niet in combinatie met een douche met antiseptische chloorhexidine-zeep). In navolging van deze aanbevelingen kiezen veel ziekenhuizen ervoor om patiënten te screenen op S. aureus, vooral zij die een hartoperatie of een orthopedische ingreep moeten ondergaan. Deze screening, gevolgd door een lokale behandeling met mupirocine 2% zalf (2x/dag gedurende 5 dagen) bij gekoloniseerde patiënten, vermindert S. aureus dragerschap en dus ook de daarmee gepaard gaande POWI’s. Hoewel mupirocine momenteel de behandeling bij uitstek is om S. aureus dragerschap in de neus te verminderen, wordt aanbevolen er rationeel mee om te springen, om het ontstaan van bacteriële stammen die resistent zijn tegen deze behandeling te vermijden. Daarom lijken alternatieve preoperatieve dekolonisatiestrategieën om het risico op POWI’s te voorkomen noodzakelijk.⁽⁶⁾ Het is in deze context dat de afgelopen tien jaar onderzoek is verricht naar de mogelijkheid van neusdekolonisatie met polyvidonjodium (PVP-I) als alternatief voor een behandeling met mupirocine. Dit antisepticum heeft een breed werkingsspectrum tegen gramnegatieve en grampositieve bacteriën, waaronder alle S. aureus-stammen, met inbegrip van MRSA en mupirocine-resistente S. aureus. ⁽⁷⁾ 

Doeltreffendheid van neusdekolonisatie op postoperatieve wondinfecties (POWI’s)

Verschillende studies suggereren dat neusdekolonisatie van patiënten met polyvidonjodium (PVP-I) een doeltreffende methode kan zijn om POWI’s te voorkomen, waaronder die veroorzaakt door S. aureus. ^{(8) (9) (10)} 
Zo hebben Phillips et al. in een open prospectieve gerandomiseerde studie de werking van gedurende 5 dagen voor de operatie tweemaal daags aangebrachte mupirocine 2% neuszalf vergeleken met het gedurende 2 x 30 seconden aanbrengen in elk neusgat van een in PVP-I 5% gedrenkt wattenstaafje, binnen de 2 uur vóór de chirurgische incisie. Deze studie, die de werking van deze twee behandelingen vergelijkt toegediend vóór een arthroplastie of spinale fusie, suggereert dat PVP-I (n=842) een vergelijkbare werking heeft als mupirocine (n=855) en dat het percentage diepe infecties na 90-dagen (geen beoordeling van oppervlakkige infecties of infecties van organen/ruimte in dit artikel) in de 2 groepen vergelijkbaar zijn (Intention-to-treat analyse). In de mupirocinegroep werden 92 patiënten en in de PVP-I groep werden 66 patiënten evenwel uitgesloten van de resultaten voor een tweede analyse (per protocol analyse), omdat sommige patiënten de behandeling niet volledig hadden gevolgd, omdat er mogelijks een fout was opgetreden bij de antibioticaprofylaxe of omdat de patiënt zijn toestemming om aan de studie deel te nemen had ingetrokken. Deze tweede analyse leverde een statistisch significant verschil op in het aantal diepe S. aureus-infecties tussen de twee groepen, in het voordeel van de PVP-I groep (0,7/100 voor de mupirocinegroep tegenover 0% voor de PVP-I-groep; p=0,03). ⁽⁸⁾ 
Hoewel deze studie vaak wordt aangehaald in artikels over neusdekolonisatie met PVP-I, hebben sommige auteurs nogal wat bedenkingen omdat Phillips et al. actief zijn binnen het bedrijf 3M. 

Bovendien houdt de «per-protocol» analyse, waarbij niet alle gerandomiseerde patiënten in aanmerking worden genomen, een risico van interpretatiebias in. Om de kwaliteit van de interpretaties te waarborgen moeten de klinische proeven a priori worden geïnterpreteerd volgens het «intent-to-treat»-beginsel. 

Bebko et al. voerden een prospectieve cohortstudie uit met een retrospectieve follow-up waarin het aantal POWI’s op 30 dagen werd vergeleken bij patiënten die electieve orthopedische chirurgie met plaatsing van een implantaat ondergingen. In tegenstelling tot de controlegroep zonder lokale behandeling (n=344), werd bij de interventiegroep (n=365) op de ochtend van de operatie een neusdekolonisatie met 5% PVP-I uitgevoerd. 
De resultaten vertonen een daling van het aantal POWI’s met 69,2% in de interventiegroep (1,1% vs. 3,8% voor de controlegroep; p=0,02).⁽⁹⁾ 
Andere studies hebben daarentegen geen significant effect van neusdekolonisatie met PVP-I in vergelijking met mupirocine aangetoond op de incidentie van POWI’s. Ze komen dus tot de conclusie dat beide behandelingen een vergelijkbare werking hebben. ^{(11) (12)} Aangezien het momenteel voornamelijk om mono-centrische en retrospectieve studies gaat, is bijkomend klinisch onderzoek nodig om de efficiëntie van neusdekolonisatie met een PVP-I-oplossing op de preventie van postoperatieve wondinfecties te bevestigen. Deze studies moeten ook uitsluitsel geven over de optimale concentratie van de oplossing, de tijd en het aantal keer dat in PVP-I gedrenkte wattenstaafjes moeten worden aangebracht, en ook over het voordeel van neusdekolonisatie gekoppeld aan een preoperatieve douche met antiseptische zeep (PVP-I of chloorhexidine).

Voordelen van PVP-I ten opzichte van mupirocine  

Hoewel nog discussie bestaat over de superioriteit van PVP-I ten opzichte van mupirocine, kan men ervan uitgaan dat beide ongeveer even efficiënt zijn in het verminderen van het aantal POWI’s. In het kader van de preventie van POWI’s zijn er echter een aantal belangrijke argumenten die pleiten voor PVP-I. Deze argumenten zijn:  

– Bacteriële resistentie tegen mupirocine.  Volgens de «Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van meticilline-resistente Staphylococcus aureus in Belgische ziekenhuizen”⁽¹³⁾ wees de Hoge Gezondheidsraad (HGR) in 2005 reeds op een verhoogd risico op falen van een topische neusbehandeling met mupirocine bij patiënten met multiple MRSA-gekoloniseerde lichaamssites. De HGR verwoordt het als volgt: «Er bestaan twee vormen van resistentie tegen mupirocine: ‘high-level’ (MIC ≥ 512 mg/l) en ‘low-level’ (MIC 8-256 mg/l). [ ] Het percentage ‘high-level’ resistentie is gestegen tot ongeveer 3% van MRSA-stammen in België. Sommige stammen hebben lokale epidemieën veroorzaakt.» 
In een onderzoek naar de prevalentie van mupirocine-resistentie uitgevoerd tussen 2005 en 2014 door het Nationaal Referentiecentrum voor S. aureus ⁽¹⁴⁾, was volgens Nagant et al. slechts 3,6% van de S. aureus-stammen resistent aan mupirocine (5,2% voor MRSA en 0,7% voor MSSA; totaal aantal =1971 
S. aureus-stammen). Dit cijfer ligt echter veel hoger in andere landen zoals Canada (12%, waarvan 7% high-level resistentie vertoont) of Korea (14,1%, waarvan 5,7% met high-level resistentie).
In tegenstelling tot mupirocine werd nog geen bacteriële resistentie tegen PVP-I vastgesteld vanwege de meervoudige cellulaire doelwitten. ⁽¹⁵⁾

– Niet-naleving van de mupirocine behandeling.  Volgens Phillips et al. kan de behandeling mislukken als patiënten de behandeling met mupirocinezalf niet naleven. Patiënten die met mupirocine neuszalf worden behandeld, klagen immers meer over bijwerkingen zoals hoofdpijn, loopneus of verstopte neus, dan patiënten die met een PVP-I-oplossing worden gedekoloniseerd.⁽⁸⁾ Dit argument is vooral belangrijk gezien de wijze waarop de patiënt de verleende zorg ervaart, vandaag de dag als een indicator van de zorgkwaliteit wordt beschouwd. Er bestaat immers een direct verband tussen de tevredenheid van de patiënt en de therapietrouw, hetgeen een positief effect heeft op de outcome voor de patiënt. ⁽¹⁶⁾ 

– Vergelijking van de kosten van beide POWI-preventiestrategieën.  De eerste strategie bestaat erin de patiënten preoperatief te screenen op dragerschap van S. aureus, gevolgd door een behandeling met mupirocine tweemaal daags gedurende 5 dagen voorafgaand aan de operatie. Bij de tweede strategie wordt geen screening uitgevoerd, maar worden alle patiënten één uur voor de operatie gedekoloniseerd met een 5% PVP-I neusoplossing. Uit verschillende Amerikaanse studies die de kosten van beide strategieën in de orthopedische heelkunde vergelijken, blijkt dat systematische PVP-I dekolonisatie kosteneffectiever is. Volgens Torres et al. bedroegen de gemiddelde kosten voor de screeningsgroep $121,16 (SD: 28,16), vergeleken met $ 27,21 (SD: 0) voor de PVP-I-groep.(11) Reiser en Moskal gaan dan weer uit van een mogelijke besparing van $74,72 per patiënt door dekolonisatie met PVP-I.(17) Hoewel het om Amerikaanse studies gaat en de kosten van deze twee protocollen kunnen variëren naar gelang het land, de zorginstelling en de gebruikte laboratoriumtechniek, zijn deze twee eerste resultaten alvast veelbelovend.  

– Snelle werking van PVP-I in vergelijking met mupirocine. 
Sinds 2010 brengt de firma 3M een kit voor neusdekolonisatie op de markt die bestaat uit een 5% PVP-I oplossing voor de preoperatieve voorbereiding van patiënten . Hun in vitro studies hebben een snelle bactericide werking van deze oplossing aangetoond vanaf de eerste minuut van het contact, waardoor 99,99% van de S. aureus (MRSA en MSSA) kan worden geëlimineerd. Uit hun in-vivo tests (30 seconden in elk neusgat aanbrengen, één wattenstaafje per neusgat) blijkt dan weer dat de 5% PVP-I-oplossing binnen het eerste uur na toepassing 99,5% van de S. aureus (MSSA en MRSA) elimineert en dat deze werking gedurende minstens 12 uur aanhoudt.(18) Volgens Anderson et al. heeft mupirocine een tragere werking met een significant bactericide effect dat pas na 12 uur optreedt (ex-vivo studie). ⁽¹⁵⁾ 

– Behandelingsgemak met PVP-I.  In tegenstelling tot de behandeling met mupirocinezalf, die 5 dagen lang tweemaal per dag moet worden aangebracht, volstaat het voor de neusdekolonisatie met een PVP-I-oplossing om die binnen de 2 uur vóór de chirurgische incisie, één enkele keer in beide neusgaten van de patiënt aan te brengen. Volgens Ghaddara et al. vermindert het eenmalig aanbrengen van PVP-I 10% door zorgverleners statistisch significant de gemiddelde MRSA-concentratie 1 uur en 6 uur na de behandeling. De auteurs toonden ook aan dat het herhaaldelijk aanbrengen van PVP-I niet resulteert in een verlengde bactericide werking tegen MRSA. Hoewel de bactericide werking niet aanhoudt na 12 en 24 uur, lijkt deze kortstondige werking volgens de auteurs wel voldoende om het aantal POWI’s te verminderen.⁽¹⁹⁾

– Toepasbaarheid van het protocol voor neusdekolonisatie met PVP-I voor spoedoperaties.
In een mono-centrische retrospectieve studie toonden Urias et al. een statistisch significante daling van het aantal POWI’s bij patiënten die na een trauma een spoedoperatie aan de onderste ledematen met plaatsing van implantaten ondergingen en waarbij binnen het uur voorafgaand aan de incisie een PVP-I 5% nasale oplossing werd aangebracht. Het percentage POWI’s in deze interventiegroep (n=962) bedroeg 0,2% tegenover 1,1% in de pre-interventiegroep (n=930, p=0,02). De resultaten van deze niet-gecontroleerde studie met historische vergelijking suggereren een potentieel voordeel van neusdekolonisatie met een eenmalige applicatie van een PVP-I-oplossing bij spoedoperaties.

Neusdekolonisatie met PVP-I in het ziekenhuiscentrum Jolimont 

Op basis van het literatuuronderzoek en van de verschillende argumenten die pleiten voor een neusdekolonisatie met PVP-I, heeft het ziekenhuiscentrum Jolimont beslist zijn strategie ter preventie van POWI’s bij te sturen. In november 2021 heeft het team infectiepreventie en -bestrijding onder leiding van dr. Anne Simon, op de ziekenhuislocaties Jolimont en Lobbes, een procedure voor neusdekolonisatie ingevoerd. Die geldt voor alle patiënten die één van de volgende drie operaties moeten ondergaan: orthopedische chirurgie (enkel in geval van plaatsing van implantaten), hartchirurgie en neurochirurgie. 
In eerste instantie heeft het team infectiepreventie en -bestrijding er echter voor gekozen om het beleid van preoperatieve S. aureus screening te handhaven. Het aantal POWI’s zal de komende maanden worden opgevolgd om te evalueren hoe doeltreffend het nieuwe protocol inzake neusdekolonisatie al dan niet is. Bij deze evaluatie zal niet alleen het aantal POWI’s vóór en na de invoering van dit nieuwe protocol worden vergeleken, maar zal ook worden nagegaan of het nodig is patiënten preoperatief te blijven screenen voor S. aureus. 

De neusdekolonisatie wordt binnen de twee uur vóór de operatie uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd vóór de behandeling de neus te snuiten en de binnenkant van de neusgaten met een zakdoek schoon te maken.
Deze stap is belangrijk en noodzakelijk omdat uit in vitro studies is gebleken dat de antibacteriële werking van PVP-I aanzienlijk wordt verminderd door ophoping van nasale secreten.⁽²⁰⁾ 
Voor de neusdekolonisatie worden twee wattenstaafjes (één per neusgat) gebruikt die gedrenkt worden in PVP-I dermicum 10%. 
Het zorgteam draait de wattenstaafjes gedurende minimaal 30 seconden verscheidene keren in elk neusgat, vooral vooraan in de neusgaten. 
Voor een optimale werking van PVP-I wordt de patiënt nadrukkelijk aangeraden zijn of haar neus na de behandeling niet te snuiten. 
Patiënten die verklaren allergisch te zijn voor PVP-I krijgen tijdens de preoperatieve raadpleging bij de anesthesist een mupirocine 2%-zalf, die vanaf de dag vóór de operatie 2 maal daags in de neusgaten moet worden aangebracht ⁽³⁾. Om zeker te zijn dat de patiënten deze behandeling wel degelijk opvolgen, zien de zorgteams erop toe dat zij de mupirocine-zalf 2 maal daags blijven toedienen op de dag van de operatie en op de daaropvolgende dagen, om aan een totaal van 5 dagen behandeling te komen. 
De zorgteams kregen een opleiding en werden in november en december regelmatig opgevolgd om hen te helpen bij de toepassing van dit nieuwe protocol. 

Naast de neusdekolonisatie wordt de patiënt aangeraden de dag vóór en de dag van de operatie te douchen en de haren te wassen met 4 flacons zeep (unidosis) op basis van PVP-I. In geval van allergie aan PVP-I, wordt het gebruik van een  zeep (unidosis) op basis van chloorhexidine aanbevolen. De dag vóór en de dag van de ingreep wordt ook een mondspoeling met PVP-I toegepast (of met een hexetidine-oplossing in geval van allergie aan PVP-I).

Het is de bedoeling dat ook de ziekenhuizen van Nijvel, Bergen en Warquignies, die deel uitmaken van het ziekenhuiscentrum Jolimont, deze procedure in de nabije toekomst zullen
toepassen. 

Referenties

1. Sciensano. Point prevalence study of healthcare-associated infections and antimicrobial use in Belgian acute care hospital – Results of the ECDC PPS 2017. Bruxelles : s.n., 2018. D/2018/14.440/37.

2. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. Geneva : s.n., 2016. ISBN 978 92 4 154988 2.

3. Mulcahy ME, Geoghegan JA, Monk IR, O’Keeffe KM, Walsh EJ, Foster TJ, McLoughlin RM. Nasal colonisation by Staphylococcus aureus depends upon clumping factor B binding to the squamous epithelial cell envelope protein loricrin. PLoS Pathog. 2012, Vol. 8, 12.

4. Kalmeijer MD, Van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, de Baere GA. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect. Control Hosp Epidemiol. 2000, Vol. 21(5), 319-323.

5. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Maat AWPM, Wagenvoort JHT, Verbrugh HA. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus as a Major Risk Factor for Wound Infections after Cardiac Surgery. J Infect dis. 1995, Vol. 171, 216-219.

6. Poovelikunnel T, G. Gethin G and Humphreys H. Mupirocin resistance: clinical implications and potential alternatives for the eradication of MRSA. Journal of antimicrobial chemotherapy. Oxford Academic, 2015, Vol. 70, 2681–2692.

7. Lepelletier D, Maillard JY, Pozzetto B, Simon A. Povidone Iodine: Properties, Mechanisms of Action, and Role in Infection Control and Staphylococcus aureus Decolonization. Antimicrobial agents and chemotherapy. American Society for Microbiology, 2020, Vol. 64, 9.

8. Phillips M, Rosenberg A, Shopsin B, Cuff G, Skeete F, Foti A, Kraemer K, Inglima K, Press B, Bosco J. Preventing Surgical Site Infections: A Randomized, Open-label Trial of Nasal Mupirocin Ointment and Nasal Povidone Iodine Solution. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014, Vol. 35(7), 826-832.

9. Bebko SP, Green DM, Awad SS. Effect of a Preoperative Decontamination Protocol on Surgical Site Infections in Patients Undergoing Elective Orthopedic Surgery With Hardware Implantation. Jama Surg. 2015, Vol. 150(5), 390-395.

10. Urias DS, Varghese M, Simunich T, Morrissey S, Dumire R. Preoperative decolonization to reduce infections in urgent lower extremitu repairs. European Journal of Trauma Surgery. 2018, Vol. 44, 787-793.

11. Torres EG, Lindmair-Snell, Langan JW, Burnikel BG. Is Preoperative Nasal Povidone-Iodine as Efficient and Cost-Effective as Standard Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Screening Protocol in Total Joint Arthroplasty? The Journal of Arthroplasty. Elsevier, 2016, Vol. 31, 215-218.

12. Pop-Vicas A, Safdar N. Pre-operative Decolonization as a Strategy to Reduce Surgical Site Infection. Topical Collection on Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infection Disease. Springer, 2019, Vol. 21, 35.

13. Hoge Gezondheidsraad. Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus in de Belgische ziekenhuizen. Brussel : s.n., 2005. Nr. 7725.

14. Nagant C, e Deplano A, Nonhoff C, De Mendonça R, Roisin R, Dodémont M, Denis O. Low prevalence of mupirocine resistance in Belgian Staphylococcus aureus isolates collected during a 10 year nationwide surveillance. J Antimicrob Chemother. Oxford Academic, 2016, Vol. 71(1), 266-267.

15. Anderson MJ, David ML, Scholz M, Bull SJ, Morse D, Hulse-Stevens M, Peterson ML. Efficacy of Skin and Nasal Povidone-Iodine Preparation against Mupirocin-Resistant Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and S. aureus within the Anterior Nares. Antimicrob Agents Chemother . 2015, Vol. 59, 2765-2773.

16. Maslow J, Hutzler L, Cuff G, Rosenberg A, Phillips M Bosco J. Patient Experience With Mupirocin or Povidone-Iodine Nasal Decolonization. Orthopedics. 2014, Vol. 37, e576 – e581.

17. Reiser GR, Moskal JT. Cost Efficacy of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Decolonization With Intranasal Povidone-Iodine. The Journal of Arthroplasty. Elsevier, 2018, Vol. 33, 1652-1655.

18. 3M Infection Prevention Division. Safety & Efficacy Information 3M Skin and Nasal Antiseptic. USA : s.n., 2016.

19. Ghaddara HA, Kumar JA, Cadnum JL, Ng-Wong YK, Donskey CJ. Efficacy of a povidone iodine preparation in reducing nasal methicillin-resistant Staphylococcus aureus in colonized patients. American Journal of Infection Control. Elsevier, 2020, Vol. 48, 456-459.

20. Hill RLR, Casewell MW. The in-vitro activity of povidone–iodinecream against Staphylococcus aureus and its bioavailability in nasal secretions. Journal of Hospital Infection. Elsevier, 2000, Vol. 45 (3).

21. Simor EA, Stuart TL, Louie L, Watt C, Ofner-Agostini M, Gravel D, Mulvey M, Loeb M, McGeer A, Bryce E, Matlow A, and the Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program. Mupirocin-Resistant, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus strains in canadian hospital. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. American Society of Microbiology, 2007, Vol. 51(11), 3880-3886.

22. Rezapoor M, Nicholson T, Mostafavi Tabatabaee R, Chen AF, Maltenfort MG, Parvizi J. Povidone-iodine-Based Solutions for Decolonization of Nasal Staphylococcus aureus : A Randomized, Prospective, Placebo-controlled Study. The Journal of Arthroplasty. Elsevier, 2017, Vol. 32, 2815-2819.