Elke dag krijgen de diensten spoedgevallen voor volwassenen een groot aantal patiënten met één of meer indicaties voor bloedkweken over de vloer. Er worden dus veel bloedstalen afgenomen, waardoor deze diensten de grootste verzamelaars van bloedkweken in onze ziekenhuizen zijn. 

Het zeer hoge aantal afgenomen bloedkweken is echter niet de enige bijzonderheid van de diensten spoedgevallen. Door de onvoorspelbare patiëntenstromen op elk moment van de dag of de nacht, de heterogeniteit van de gevallen en de frequente omgang met crisissituaties worden de bloedkweken niet altijd in optimale omstandigheden afgenomen. 

Deze verschillende factoren hebben de teams infectiepreventie en -controle (IPC) in het Helora-netwerk aan het denken gezet over het mogelijke bestaan van hoge besmettingspercentages van bloedkweken binnen deze diensten. Gezien het gemeenschappelijke belang voor verschillende IPC-teams, werd HOST aangesteld als projectleider voor het ziekenhuisnetwerk. Na een eerste meting van de indicatoren voor besmetting van bloedkweken op de diensten spoedgevallen gedurende drie maanden en een vergelijking met de percentages die in de wetenschappelijke literatuur worden beschreven voor deze diensten, werd een multimodale strategie geïmplementeerd om de besmettingspercentages van de bloedkweken te verlagen. Het streefdoel was om een besmettingsgraad van minder dan 2% te bereiken. Vijf van de zeven diensten spoedgevallen van het netwerk werden opgenomen in het project. In de twee andere ziekenhuizen ligt de besmettingsgraad reeds onder deze limiet. 

Hieronder volgt een beschrijving van het project dat werd uitgevoerd volgens de vijf elementen van de multimodale strategie (MMS) van de Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie, 2009).

Syteemveranderingen

Er werd een gemeenschappelijke procedure voor de afname van bloedkweken in de verschillende instellingen van het netwerk opgesteld, gebaseerd op de recentste aanbevelingen in de literatuur en de expertise van de vertegenwoordigers van het IPC-team die bij het project betrokken zijn. Drie belangrijke punten werden naar voren gebracht om besmettingen van bloedkweken te voorkomen :

– Handhygiëne vóór de afname
– Ontsmetting van de doppen van de flessen met een alcoholisch ontsmettingsmiddel gedurende 15 seconden.
– Ontsmetting van de prikplaats met een alcoholisch ontsmettingsmiddel gedurende 15 tot 30 seconden. 

In sommige ziekenhuizen, vooral in het noorden van het land, is het gebruikelijk om een nieuwe houder te gebruiken voor de afname van bloedkweken om het risico op besmetting te beperken. Bij gebrek aan een studie over dit onderwerp werd deze aanbeveling echter niet als dusdanig opgenomen in de definitieve versie van de procedure.

Andere elementen werden in de procedure in herinnering gebracht. Enkele voorbeelden: het dragen van niet-steriele handschoenen tijdens de afname, volgorde van afname van de flessen (aëroob eerst), mogelijkheid om de vier flessen bloedkweken op eenzelfde prikplaats af te nemen, toereikend vulvolume van de flessen, enz.

Hoewel deze procedure de afname van bloedkweken bij volwassenen beschrijft in alle ziekenhuiseenheden van het netwerk, heeft het feit dat deze ook wordt gebruikt op de diensten spoedgevallen, invloed gehad op de opmaak ervan. De mogelijkheid om de flessen af te nemen op perifere katheter op het moment van hun plaatsing en niet meer achteraf (behalve bij vermoeden van katheterinfectie) is immers afgeleid van de praktijken op de diensten spoedgevallen. 

De indicaties voor afname werden niet gespecificeerd in deze procedure omdat besloten werd dat deze niet binnen de scoop van het project vielen.

Om de toepassing van de procedure te vergemakkelijken, is het verpleegkundige team van één van de diensten die betrokken zijn bij het project, op het idee gekomen om een kit voor de afname van bloedkweken samen te stellen (figuur 1). Deze kit wordt samengesteld door de logistiek assistente van de dienst. Met hetzelfde doel voor ogen werd het gebruik van prikkarren bij de afname van bloedkweken aangemoedigd, en voor de sites waar de architectuur van de lokalen het gebruik van karren niet toelaat, werden de teams aangemoedigd om een geschikte plateau/dienblad te gebruiken. 

Figuur 1: Kit voor de afname van bloedkwekenKit de prélèvement d’hémocultures. 

Vorming en opleiding 

Zodra de procedure was opgesteld, stonden HOST en de IPC-teams voor de uitdaging om ze bekend te maken bij de afnemers van bloedkweken op de diensten spoedgevallen. Om de informatie zo goed mogelijk te verspreiden, werd een e-learning (een video van 5 minuten gevolgd door een quiz met 5 vragen) en een face to face opleiding aangeboden. Deze leermiddelen geven een samenvatting van alle belangrijke elementen van de afnameprocedure en van de resultaten van de eerste bevraging over de afnamepraktijken van de verpleegkundigen op de dienst spoedgevallen. Ze beschrijven ook de impact van  bijbesmetting van bloedkweken voor de patiënten, de zorginstellingen en het gezondheidszorgsysteem in het algemeen. De hoofdverpleegkundigen, de belangrijke partners in het projectteam, hebben ook een rol gespeeld als opleiders, door mee te werken aan de communicatie van de informatie aan hun teams.

Evaluatie en feedback over de resultaten

Om het percentage besmettingen van bloedkweken op de dienst spoedgevallen doorheen de tijd te meten, werden twee soorten indicatoren gekozen. De eerste wordt berekend door het aantal besmette flessen met bloedkweken te delen door het totaal aantal afgenomen flessen. Dit is de indicator waarop de doelstelling van de multimodale strategie is gebaseerd. De tweede indicator verwijst naar het aantal patiënten bij wie minstens één bloedkweekfles besmet was, gedeeld door het aantal patiënten bij wie bloedkweken werden afgenomen. Deze indicator werd gekozen om de potentiële impact van de besmettingen van bloedkweken bij de patiënten in kaart te brengen. De werkelijke impact op de patiënten, weergegeven in figuur 2, kan echter niet worden beoordeeld met de beschikbare hulpmiddelen. Om vergelijkbare gegevens tussen de verschillende ziekenhuissites te verkrijgen, werd de gebruikte definitie van besmette bloedkweek gestandaardiseerd aan de hand van de criteria die gedefinieerd zijn in het nationale programma voor surveillance van bloedstroominfecties van Sciensano (Sciensano, 2019). Volgens deze definitie bepaalde een IPC-arts, infectioloog of microbioloog-apotheker voor elke maand het aantal besmette bloedkweken onder de positieve bloedkweken. De evolutie van de percentages besmette bloedkweken werd voor elke ziekenhuissite weergegeven in de vorm van een grafiek (figuren 3 tot 7). De eerste indicator wordt hier ‘percentage besmette flessen’ genoemd en de tweede wordt geïdentificeerd als ‘percentage besmette patiënten’.

Figuur 2: Gevolgen van de besmettingen van bloedkweken (Doern et al, 2019)

Figuur 3: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 1 

Figuur 4: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 2 

Figuur 5: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 3

Figuur 6: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 4

Figuur 7: Weergave van de besmettingspercentages – ziekenhuis 5

Een vragenlijst voor de afnemers van bloedkweken op de diensten spoedgevallen werd tweemaal langs elektronische weg verspreid. Er werd gekozen voor een vragenlijst over afnamepraktijken in plaats van een rechtstreekse observatie op het terrein omdat het project betrekking had op verschillende ziekenhuissites en omdat op sommige spoedgevallendiensten minder dan één bloedkweekafname per dag wordt uitgevoerd. Bij de eerste verspreiding van de vragenlijst waren de doelstellingen om meer te weten te komen over de manier waarop bloedkweken werden afgenomen en om de perceptie van de impact van besmette bloedkweken bij de afnemers te beoordelen voordat de nieuwe procedure werd gecommuniceerd. De respondenten bleven anoniem, maar werden wel verzocht om aan te duiden in welk ziekenhuis ze werkten. De resultaten werden gebruikt om de opleidingsinstrumenten zo te ontwerpen dat de nadruk werd gelegd op de praktijken die niet overeenkwamen met de nieuwe procedure. In de vragenlijst werd bijvoorbeeld gewezen op het niet naleven van de instructies voor handhygiëne vóór de afname van bloedkweken en het bijna systematisch ontbreken van de ontsmetting van de dop van de bloedkweekflessen. Er konden evenwel geen grote verschillen worden vastgesteld in praktijken tussen ziekenhuissites, waardoor de significante verschillen in besmettingspercentages tussen de instellingen verklaard konden worden, met name in de diensten waar de doelstelling van de MMS vanaf het begin werd gehaald. Dezelfde vragenlijst werd bijna een jaar later voor een tweede keer verspreid. Deze keer was het doel om de toepassing van de nieuwe afnameprocedure te evalueren na de opleidingsfase van de teams. Aan de hand van de resultaten kon op elke ziekenhuissite gericht worden gecommuniceerd over de elementen van de procedure die niet goed begrepen leken te zijn.

Er werd een audit-instrument voor afnames van bloedkweken ontwikkeld, dat moest worden gebruikt tijdens audits van de naleving van de instructies voor handhygiëne. Op deze momenten werd echter geen enkele bloedkweek afgenomen. Het instrument werd evenwel gebruikt door de hoofdverpleegkundige van de dienst spoedgevallen op één van de sites na een onverklaarbare stijging van het aantal besmettingen in de loop van het project. De resultaten van deze audits werden ook gebruikt om te communiceren met de verpleegkundigen over de observaties die niet in overeenstemming waren met de procedure. Het ging dan om de duur van de ontsmetting van de prikplaats, namelijk minder dan 15 seconden, het niet dragen van wegwerphandschoenen voor de bloedafname en de naleving van de instructies voor handhygiëne, onmiddellijk voorafgaand aan de punctie.  

Reminders en stimuli

Verschillende reminders en stimuli werden gebruikt in het kader van dit project. Eerst hebben de projectverantwoordelijken de hoofdverpleegkundigen van de betrokken diensten individueel ontmoet. Tijdens deze bijeenkomsten werd het project voorgesteld, samen met de indicatoren eigen aan de dienst, en vergeleken met de geconsolideerde indicatoren voor de diensten spoedgevallen van het ziekenhuisnetwerk. De belangrijkste elementen van de nieuwe afnameprocedure werden ook opgenomen in de presentatie. Daarnaast werden de resultaten van de vragenlijst over de afnamepraktijken toegelicht aan de hoofdverpleegkundige.

Vervolgens werden de maandelijkse indicatoren voor besmetting van bloedkweken per e-mail gecommuniceerd naar de verantwoordelijken van de eenheden die betrokken waren bij het project. De gegevens werden weergegeven in de vorm van een grafiek met de indicatoren van de betrokken eenheid. Deze informatie ging gepaard met enkele opmerkingen en aanmoedigingen.

Omdat handhygiëne essentieel is om het risico op besmetting van de bloedkweken te beperken, heeft de HOST-verpleegkundige elke maand controles uitgevoerd op de naleving van de instructies voor handhygiëne binnen de betrokken eenheden. De resultaten van deze audits werden gekoppeld aan de e-mailcommunicatie over de evolutie van de besmettingsindicatoren. 

De hoofdverpleegkundigen waren vervolgens verantwoordelijk voor het doorgeven van deze informatie aan hun team. Op de sites waar de situatie wekelijks visueel werd opgevolgd, werd de informatie tijdens deze vergadering doorgegeven aan het team. De affiche in figuur 8 werd gemaakt om hen te helpen met deze communicatie.

Figure 8 : Affiche

Bedrijfscultuur

Het project en de resultaten ervan werden gepresenteerd aan de comités voor ziekenhuishygiëne en de verschillende antibioticabeleidsgroepen van het netwerk. Afhankelijk van de site en de gewoonten van de lokale IPC-teams werden de artsen-diensthoofden van de dienst spoedgevallen en de hoofdverpleegkundigen van de dienst al dan niet betrokken bij het project. Bijvoorbeeld bij een duidelijke verbetering in de resultaten van de audit over de naleving van de instructies voor handhygiëne, zijn de HOST-verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van de dienst het team in kwestie gaan feliciteren tijdens de visuele opvolging.

Conclusies

De realisatie van het project heeft iets meer dan een jaar geduurd. Het was noodzakelijk om het project en de ambities aan te passen aan de realiteit van de verschillende diensten. Zowel de infrastructuur als de activiteit van de diensten spoedgevallen zijn heterogeen in het netwerk. Het aantal hemocultuurflessen dat tijdens een maand wordt afgenomen, kan bijvoorbeeld variëren van minder dan 200 tot meer dan 900. De indicatoren van de diensten spoedgevallen waar de noemers laag waren, variëren sterk. Het was dus moeilijk om de impact van het project in deze diensten op maandbasis te meten. Daarbij komen nog externe invloeden, zoals de seizoensgebondenheid van de infecties en schommelingen in het personeelsbestand.  De meeste teams wilden dat de indicatoren voor besmetting van bloedkweken regelmatig aan hen werden meegedeeld, maandelijks of driemaandelijks. 

De resultaten van het project zijn positief, al lijkt de limiet van 2% besmette flessen te hoog gegrepen. Het percentage besmette flessen is gestabiliseerd tussen 2 en 3% in vier van de vijf diensten spoedgevallen, met uitzondering van een eenmalige stijging. Voor de dienst die de doelstelling niet heeft gehaald (ziekenhuis 2), lijkt de procedure niet goed begrepen te zijn. De communicatie van de belangrijkste boodschappen om besmetting van bloedkweken te voorkomen, wordt hier dus voortgezet. . 

Bibliografie

• Clinical Practice Guideline: Prevention of Blood Culture Contamination. (2018). Journal of emergency nursing, 44(3), 285.e1–285.e24. https://doi.org/10.1016/j.jen.2018.03.019 

• Doern, G. V., Carroll, K. C., Diekema, D. J., Garey, K. W., Rupp, M. E., Weinstein, M. P., & Sexton, D. J. (2019). Practical Guidance for Clinical Microbiology Laboratories: A Comprehensive Update on the Problem of Blood Culture Contamination and a Discussion of Methods for Addressing the Problem. Clinical microbiology reviews, 33(1), e00009-19. https://doi.org/10.1128/CMR.00009-19

• Wereldgezondheidsorganisatie. (2009). WHO multimodal
improvement strategy. Overgenomen van de Wereldgezondheidsorganisatie: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/hand-hygiene/tools/ipc-cc-mis.pdf?sfvrsn=425b25d_6&download=true 

• Sciensano. (2019, april). Surveillance bloedstroominfecties in de Belgische ziekenhuizen. Overgenomen van Sciensano: https://www.sciensano.be/sites/default/files/bsi_surv_protocol_nl_april2019.pdf 

• Société Française de Microbiologie (2022). Référentiel de microbiologie médicale (Vol. 7.1). Société Française de Microbiologie