Inleiding 

Zin wat aanpassen. Sciensano en het NRC enterokokken zijn in 2014, na verschillende uitbraken van VRE in Belgische ziekenhuizen, de surveillance van glycopeptide- (vancomycine, teicoplanine) en oxazolidinon- (linelozid) resistente enterokokken gestart. Sinds 2015 legt een KB (8/1/2015) de voorwaarden vast voor deelname aan de surveillance van multiresistente bacteriën in België; die is verplicht voor multiresistente gramnegatieve bacillen (BGN-MR) en voor meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA), maar optioneel voor vancomycineresistente enterokokken (VRE). 

In 2015 verscheen een alert van “Zorg en Gezondheid” wegens een toename van uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in de Belgische ziekenhuizen. De betrokken diensten waren o.a. intensieve zorgenafdelingen, geriatrie, hemato-oncologie en hemodialyse. Tijdens de drie eerste maanden van 2015 ontving het Nationaal Referentiecentrum (NRC) een toenemend aantal isolaten afkomstig van meerdere ziekenhuizen, waaronder enkele in epidemische situatie. In België werden tot in 2013 daarentegen slechts een beperkt aantal VRE-gevallen gemeld. Ook kwamen ziekenhuisuitbraken met VRE slechts zeer sporadisch voor ⁽¹⁾. 

In dit artikel wordt op basis van de recent beschikbare gegevens de huidige stand van zaken van de VRE-epidemiologie in België beschreven.

Geraadpleegde bronnen

Om de VRE-situatie in België in kaart te brengen werden de beschikbare bronnen vanaf 2013 geraadpleegd :
• de data van het European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) (2013-2020).
• de data van de European antimicrobial resistance surveillance for Belgium (EARS-BE) (2017-2019);
• de jaarrapporten van de dienst “Zorginfecties en antibioticaresistentie” (NSIH) van Sciensano met betrekking
tot de nationale surveillance van antimicrobiële resistente bacteriën in de Belgische ziekenhuizen (2014-2018);
• de feedbackrapporten “Surveillance of antimicrobial resistant bacteria in Belgian hospitals” (2014-2020);
• de registratiegegevens van het nationaal referentiecentrum voor enterokokken (2013-2021).

Resultaten 

a) EARS-Net ⁽²⁾
De EARS-Net data zijn uitsluitend gebaseerd op invasieve isolaten (bloed of cerebrospinaal vocht (CSV)). Deze beperking vermijdt inconsistentie als gevolg van verschillen in klinische definitie van casussen, verschillen in staalafnames, enz. Isolaten van andere anatomische sites zoals urine- en wondkweken zouden als confounders de data-analyse kunnen beïnvloeden. Deze surveillance geeft ook geen informatie over de incidentiegraad van kolonisatie (asymptomatisch intestinaal dragerschap), die bij VRE de overhand heeft op de infectiegraad (geschat wordt dat bij VRE de gemiddelde verhouding tussen gevallen van kolonisatie en infectie ongeveer 10:1 is).

EARS-Net moedigt het gebruik van EUCAST-breekpunten aan, maar resultaten gebaseerd op andere interpretatiecriteria worden ook voor de analyse geaccepteerd.
NB: sinds 2019 ligt het aandeel van Belgische laboratoria dat de EUCAST-richtsnoeren volgt boven de 90%. Er zij op gewezen dat het ECDC vanaf 2020 niet langer deelname aan de surveillancestudie van EARS-Net aanvaardt uit landen waar minder dan 90% van de laboratoria aan de EUCAST-aanbevelingen voldoet.

Grafiek 1 geeft de evolutie weer van de vancomycineresistentie bij E. faecium en E. faecalis.

Deze grafiek toont aan dat het aandeel VRE’s bij E. faecium altijd aanzienlijk hoger is dan bij E. faecalis.
Er zij op gewezen dat het gezamenlijke surveillanceprogramma voor antimicrobiële resistentie van ECDC en WHO sinds 2020 op Europees niveau, enkel E. faecium-soorten in aanmerking neemt voor vancomycineresistentie.
De fluctuerende aandelen VRE’s in invasieve staalafnames (voornamelijk bloedkweken) zijn over de periode 2016-2020 niet significant verschillend. De waargenomen schommelingen rond lage percentages (maximumwaarde van 5,5% in 2017) weerspiegelen waarschijnlijk grotendeels de geringe deelname aan deze surveillance (+/-25 ziekenhuizen op 102 in België) en bijgevolg de lage aantallen invasieve isolaten (zo’n 300 à 400 per jaar, afhankelijk van het jaar).

Grafiek 1: Evolutie van de resistentie van Enterococcus species in België (EARS-Net)

b) European antimicrobial resistance surveillance for Belgium (EARS-BE) ⁽³⁾
EARS-BE verschilt van EARS-NET enkel in de bijkomende datacollectie van de antimicrobiële gevoeligheid van urine-isolaten (naast deze van bloed en cerebrospinaal vocht) vanaf 2017. De resultaten in grafiek 2 hebben betrekking op de data aangeleverd door de laboratoria van de ziekenhuizen. De EARS-BE data van bloed- en CSV-isolaten zijn geïncludeerd in de jaarlijkse ECDC-rapporten met de resultaten voor België
(grafiek 1).

In 2019 was er een toename van het aandeel VRE (E. faecium) in urine-isolaten in vergelijking met de 2 voorgaande jaren. 
Er zij op gewezen dat VRE-isolaten (E. Faecium) zijn aangetroffen op basis van urinestalen in 11 van de 23 ziekenhuizen (42%) die in 2019 deelnamen aan de EARS BE-surveillance.

Grafiek 2: Evolutie van de resistentie van Enterococcus species in België (EARS-BE)

c) Nationale surveillance van antimicrobiële resistente bacteriën in de Belgische ziekenhuizen ⁽⁴⁾
In 2014 namen voor het eerst 46 Belgische ziekenhuizen deel aan de optionele surveillance van resistente enterokokken: 40 acute en 6 chronische ziekenhuizen. Van de deelnemende ziekenhuizen maakten 67.4% (31/46) gebruik van de EUCAST-criteria en 32.6% (15/46) gebruikte de CLSI-criteria om de breekpunten voor de MIC-waarden voor enterokokken te bepalen. Gezien het kleine aantal deelnemers aan deze surveillance, konden deze resultaten toen niet als representatief beschouwd worden voor de verschillende regio’s of per type ziekenhuis (universitaire versus niet-universitaire ziekenhuizen). De resultaten in 2014 moeten dan ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

VRE maakt sinds 2015 deel uit van een van de 4 facultatieve surveillanceprotocollen (KB van 8/1/2015 gepubliceerd in het BS op 27/1/2015) met ten minste één aanvullend protocol VRE, C. difficile, pneumonie en bacteriemie op de intensieve zorgen, postoperatieve wondinfectie.

Vanaf 2015 behoort de surveillance van VRE tot één de aanvullende protocols waaruit men in het kader van het “toezicht op de nosocomiale infecties” verplicht een keuze moet maken. Mogelijks was hierdoor in 2018 de deelname van de ziekenhuizen al gestegen naar 109 acute en 9 chronische ziekenhuizen.
Voor de analyse wordt enkel rekening gehouden met VRE’s geïsoleerd uit klinische stalen. In deze surveillance gaat het om geaggregeerde gegevens die zijn verkregen uit klinische stalen (alle sites samen, met uitzondering van de stoelgang en de stalen voor de screening op asymptomatisch dragerschap).

De resistentiecijfers worden op twee manieren weergegeven: enerzijds de crude resistentie (grafiek 2) en anderzijds het gemiddelde van de resistenties (grafiek 3). De crude resistentie uitgedrukt in % wordt bekomen door het totaal aantal resistente enterokokken te delen door het totaal aantal enterokokken en te vermenigvuldigen met 100. 
Het gemiddelde van de resistenties uitgedrukt in % wordt bekomen door de resistentiecijfers van de verschillende ziekenhuizen op te tellen en vervolgens te delen door het aantal ziekenhuizen.

Grafiek 3: Evolutie van de crude resistentie van Enterococcus species in de Belgische acute ziekenhuizen 

Grafiek 4: Evolutie van de gemiddelde resistentie van Enterococcus species in de Belgische acute ziekenhuizen

In het kader van deze surveillance worden de deelnemende ziekenhuizen ook bevraagd over eventuele uitbraken met VRE en hoeveel patiënten hier dan bij betrokken zijn ⁽⁴⁾ (tabel 1).

Tabel 1: Evolutie van het aantal uitbraken met VRE, gerapporteerd in het kader van de nationale surveillance in de Belgische acute ziekenhuizen, 2014-2018

In 13 van de 109 (11,9%) acute ziekenhuizen die in 2018 deelnamen aan de VRE-surveillance werd een VRE-uitbraak gerapporteerd.
In totaal werden 28 epidemiehaarden gerapporteerd en 164 patiënten getroffen (min-max: 3-57). Daarvan hadden er 19 (11,6%) een infectie. De meerderheid van de patiënten (80%) waren asymptomatische dragers. Tabel 1 laat de ontwikkeling zien van het aantal VRE-uitbraken dat in het kader van deze surveillance is gerapporteerd.

d) Het nationaal referentiecentrum voor enterokokken ⁽⁶⁾
Het NRC Enterococci is één van de referentiecentra die behoort tot de drie nationale referentiecentra (samen met het NRC Stafylokokken en het NRC multiresistente gram-negatieve bacteriën), die samen met de dienst Epidemiologie van Sciensano, deelnemen aan het surveillanceprogramma voor multiresistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen. De vertegenwoordigers van deze drie NRC’s zetelen als deskundigen in hun vakgebied ook in de Technische Commissie MDRO (TC-MDRO) en het National Antibiogram Committee (NAC)
Onderstaande gegevens zijn rechtstreeks bekomen via het NRC.
Grafiek 4 geeft het aantal ontvangen VRE-stammen weer dat door het nationaal referentiecentrum voor enterokokken werd ontvangen in de periode 2013 tot en met november 2021.  

Grafiek 5: Aantal ontvangen VRE-stammen door het nationaal referentiecentrum voor enterokokken, 2013-november 2021.

Bespreking   

Hoewel VRE-surveillance in België niet verplicht is, wordt sinds 2015 wel een stijgende participatie vastgesteld. Op basis van de meldingen door de ziekenhuizen blijkt dat in 2016 de meeste patiënten betrokken waren (n=247) bij VRE-uitbraken. Dit sluit aan bij het hoogste aantal VRE-isolaten dat naar het NRC is gezonden (bijna 450 stammen) voor datzelfde jaar 2016. Dit correleert met de crude resistentie voor E. faecium in hetzelfde jaar. De EARS-Net-surveillance toont vooral voor E. faecium een verhoogde resistentie in 2017.
De surveillance van EARS-Net en EARS-Net Be betreft slechts een beperkt aantal ziekenhuizen (gemiddeld 25-30 ziekenhuizen en van jaar tot jaar, niet altijd dezelfde), en de gegevens van EARS-Net, met name met betrekking tot invasieve isolaten (sepsis/bacteriëmie), zijn beperkt in aantal (gemiddeld 300-400 E. faecium VRE’s/jaar). Dit verklaart de waargenomen schommelingen van de resistentiegraad in % (lage waarden), die echter geen significante evolutie in de tijd vertonen.

Er zij op gewezen dat de bijdrage van E. faecalis aan VRE zeer marginaal is en dat het Belgische nationale surveillanceprogramma sinds 2019 enkel E. faecium-soorten in aanmerking neemt (net zoals het ECDC EARS-Net surveillanceprogramma).

Surveillancegegevens in Europa (ECDC-WHO, verslag voor het jaar 2020 gepubliceerd in 2022) laten een gemiddelde E. faecium-resistentie tegen vancomycine zien van 16,8% in Europa in 2020 (een aanzienlijke stijging sinds 2016, toen het gemiddelde percentage VRE E. faecium 11,6% bedroeg). Ook moet worden opgemerkt dat de verschillen tussen landen groot zijn (0% tot 57%) en dat in slechts 11 landen (waaronder België) van de 29 Europese landen die aan de surveillance deelnemen (EU/EER), de resistentiegraad onder de 5% zit.

In 2018 is er opnieuw een stijging van vooral de gemiddelde resistentie en in mindere mate van de crude resistentie. Ook wordt in 2018 het hoogst aantal uitbraken gemeld (n=28). De EARS-Net-data tonen dan weer een daling van de resistentie van zowel E. faecalis als van E. faecium. Ook is er vanaf 2018 een duidelijk dalende trend in het aantal ontvangen VRE-stammen door het NRC.

Besluit  

Door de verschillen in methodologie van de surveillances zijn de beschikbare gegevens over VRE in België moeilijk met mekaar te vergelijken. Wel kan besloten worden dat vooral in 2016 en 2018 er een verhoogde VRE-problematiek was. 

In de afgelopen jaren lijkt er in België evenwel geen duidelijke evolutie te zijn in de epidemiologie van VRE’s (eerder schommelingen van jaar tot jaar).

Voor de periode na 2018 kan men zich baseren op de gemiddelde resistentiecijfers van VRE in het kader van de nationale surveillance die aantonen dat na 2018 er opnieuw een daling is van de VRE-resistentie met een stabilisering in 2020. Tevens is er sinds 2018 een dalende trend in het aantal ontvangen VRE-stammen door het NRC.

Referenties

1. Agentschap zorg en gezondheid, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Toename van het aantal uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen in België. VRE alert oktober 2015/21.10.2015.

2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Surveillance Atlas of Infectious Diseases (europa.eu) 

3. Sciensano.  European antimicrobial resistance surveillance for Belgium (EARS-BE) https://www.wiv-isp.be/nsih/surv_ears/reports_nl.asp

4. Sciensano. Volksgezondheid & Surveillance. Zorginfecties & Antimicrobiële Resistentie (NSIH). Nationale surveillance van antimicrobiële resistentie (AMR). https://www.wiv-isp.be/nsih/surv_amr/download_nl.asp 

5. Sciensano. Surveillance of antimicrobial resistant bacteria in Belgian hospitals. Report 2018.
https://www.sciensano.be/sites/default/files/rapport_amr_y2018_final.pdf

6. Sciensano. National reference center for Enterococci.
https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/enterococci/Rapporten/Forms/AllItems.aspx

7. BAPCOC. Global Point Prevalence Survey of Antimicrobial Consumption and Resistance 2019. 

8. Het in 2022 gepubliceerde surveillanceverslag in Europa (ECDC-WHO) voor het jaar 2020 :
https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/news/news/2022/01/whoecdc-report-antimicrobial-resistance-remains-threat-to-health-in-euro pean-region