Doelstelling

Een bloedkweekafname gebeurt bij elke patiënt met koorts indien hij klinische tekenen vertoont die een infectie doen vermoeden.
De bedoeling van deze afname is het opsporen van bacteriën of schimmels in het bloed en er de gevoeligheid van te bepalen om de clinicus te helpen het juiste antibioticum of antifungale middel te kiezen. Het soort micro-organisme dat geïdentificeerd wordt is een belangrijk element om de oorsprong van de inflammatoire haard te bepalen: endocarditis of een andere diepe haard.

Afnamewijze

Enkel een venapunctie is een geschikte techniek voor de bloedkweekafname.
De afname langs intravasculaire katheters verhoogt significant het risico op besmetting. Wanneer een vermoeden bestaat van een infectie van de centrale toedieningsweg kan een bloedkweek worden afgenomen via de centrale katheter en een tweede bloedkweek via perifere weg, op voorwaarde dat het laboratorium kwantitatieve kweken uitvoert. De beste manier om een diagnose uit te voeren van een kathetergerelateerde septicemie (CRBSI) is het maken van een kweek van de katheter.
Andere risicofactoren van besmetting van de afname zijn een slecht voorbereide afnameplaats, slecht of niet ontsmette handen, een foute afnametechniek, afnames via intravasculaire katheters, multiple afnames, dopjes van de flessen voor de bloedkweek die niet kiemvrij zijn, …
In het kader van de algemene voorzorgsmaatregelen zal elke afname met handschoenen gebeuren en na ontsmetting van de handen met een hydroalcoholische oplossing.Om het risico op besmetting te beperken gaat men best als volgt te werk:

• Handen inwrijven met een hydroalcoholische oplossing,
• Knevelverband aanbrengen,
• Vene lokaliseren,
• Prikplaats ontsmetten met een alcoholhoudend product: povidonjodium oplossing in alcoholische oplossing of chloorhexidine in alcohol/Wachten tot de prikplaats helemaal droog is,
• Doppen van de flessen ontsmetten met hetzelfde type oplossing,
• Handen inwrijven met een hydroalcoholische oplossing, niet-steriele handschoenen aantrekken, en na deze stap de vene niet meer palperen,
• Bloed afnemen en de optimale vulling van de flessen controleren; te veel flessen zijn immers onvoldoende gevuld,
• Flessen en aanvraagformulier correct identificeren, ook de afnameplaats en relevante klinische informatie erop vermelden.

Hoeveelheid afgenomen bloed

De kans om een kiem te kweken is rechtstreeks gecorreleerd met het volume afgenomen bloed. Bij een volwassene bedraagt dit volume, via venapunctie, minstens 20 mL te verdelen over 2 bloedkweekflessen (aerobe en anaerobe).
Bij het jonge kind is de concentratie kiemen/mL veel groter. Daarom volstaat een geringer afname volume voor eenzelfde rendement op voorwaarde dat een pediatrische fles wordt gebruikt.

Bloedkweekafname bij volwassenen 

Bij volwassenen bedraagt het minimum volume bloed 20 mL. Het optimale volume is volgens de literatuur variabel, maar een studie uit 2007 heeft de gecumuleerde sensitiviteit van een, twee, drie en vier paar, op 24 uur afgenomen bloedkweken, bepaald.²
Op 629 episodes van septicemieën werd 73.1% gedetecteerd na 1 paar, 89.07% na 2 paar, 98.2% na 3 paar en 99.8% na vier paar afgenomen over een periode van 24 uur.
De periode tussen de afnames van flessen had geen enkele impact op de diagnose. Aangeraden wordt om die zo dicht mogelijk bij de koortspiek af te nemen. De flessen worden meestal in verschillende keren afgenomen (meervoudige afnames), maar een alternatief is om die tegelijk af te nemen (éénmalige afname) wat het risico op besmetting beperkt. Mogelijke gevolgen van dergelijke besmettingen zijn een twijfel over de diagnose, een onaangepaste antibioticatherapie, het nodeloos verwijderen van een katheter, een langere hospitalisatieduur en hogere kosten.

Bloedkweekafname bij kinderen: aanbevelingen van de Cliniques Universitaires Saint-Luc

1. Bij de pasgeborene

   Vermijd de zogenaamde routine-afnames (bijv.: bij het verwijderen van de centraal veneuze toegangsweg wanneer het kind niet septisch is), aangezien deze de werklast in het laboratorium verhogen en aangezien deze een risico op besmetting inhouden. Bovendien levert dat geen voordelen op voor de patiënt.

• Af te nemen volumes: zie onderstaande tabel.
• Om de techniek optimaal te kunnen toepassen zijn er minstens 2 personen nodig, van wie er één de baby vasthoudt.
• Dubbele ontsmetting van de punctieplaats met chloorhexidine in alcohol, steriele handschoenen aantrekken, 1 min wachten totdat de punctieplaats droog is, alvorens bloed af te nemen.
• In neonatologie werkt het vacuümsysteem niet omdat de venen zeer snel dichtklappen.
  In dit geval wordt de techniek van de punctie met naald gebruikt waarbij het bloed druppelsgewijs in een injectiespuit loopt waarvan de stamper achteruit getrokken is. Op de injectiespuit zit een naald met beschermkapje. Het uiteinde van het bloedkweekflesje wordt ontsmet. Zodra het droog is wordt het uiteinde doorprikt met de naald van de spuit met daarin het bloed.
  Aseptisch gezien of op vlak van risico’s op incidenten voor het personeel is deze techniek niet de meest geschikte, maar voor zover wij weten bestaat er momenteel geen praktischer systeem.

2. Bij kinderen

Ook hier dienen de zogenaamde routine-bloedkweken vermeden te worden, evenals afnames in geval dat 2-3 dagen voordien een virale infectie aangetoond of vermoed werd, en afnames die onmiddellijk postoperatief gebeuren zonder een gekend risico op een secundaire besmetting.

• Voor de af te nemen volumes: zie onderstaande tabel.
• Idealiter moeten er minstens 2 personen zijn teneinde een optimale toestand van asepsis te bekomen.
• Dubbele ontsmetting van de prikplaats met chloorhexidine in alcohol, handschoenen (steriel bij een zuigeling van nog geen jaar) aantrekken, 1 min wachten totdat de prikplaats droog is vooraleer bloed af te nemen.
• Zodra mogelijk het vacuümsysteem gekoppeld aan een vleugelnaald gebruiken (vanaf 1 jaar). Indien deze techniek door de jonge leeftijd van het kind niet haalbaar is, zal de neonatale techniek worden gebruikt (cf. supra).

3. Af te nemen volume bloed

Hieronder volgt een in de Cliniques Universitaires Saint-Luc gebruikte tabel, die een overzicht geeft van de ideale hoeveelheden in functie van het gewicht of de leeftijd van het kind

In de 5^de uitgave van de net (2015) verschenen referentiegids Medische Microbiologie van de Société française de microbiologie (REMIC) staat een enigszins verschillende tabel met daarin de af te nemen bloedvolumes, in functie van het gewicht van het kind:

Vervoer van bloedkweekflessen

De flessen moeten zo snel mogelijk bij omgevingstemperatuur naar het laboratorium worden gebracht. Als de flessen niet onmiddellijk naar het laboratorium kunnen worden gebracht (best vermijden) moeten ze bij omgevingstemperatuur worden bewaard, en vooral niet in de koelkast.
Het laattijdig inbrengen van de flessen in de automaat wordt sterk afgeraden omdat in dat geval, met of zonder pre-incubatie, het risico op groeiachterstand of vals-negatieve uitslagen reëel is.
De flesjes moeten zo snel mogelijk in de automaat worden geïncubeerd. Er bestaan trouwens ook kleinere automaten voor decentrale incubatie van de flessen, om de tijd tussen de afname en het begin van de analyse zo kort mogelijk te houden.

Incubatietijd van de flessen

5 à 7 dagen in functie van de gebruikte systemen en zonder vermoeden van endocarditis.

Bijzonder geval van endocarditis

Vóór elke antibioticumtherapie wordt aanbevolen om idealiter drie paar bloedkweken af te nemen, waarvan de incubatie wordt verlengd van 5 à 7 dagen tot minimum 21 dagen.
Over het algemeen is er geen koortspiek. Daardoor kunnen de afnames over de dag worden gespreid en in tijd gescheiden van de antibiotica-injecties, en indien mogelijk in flessen met inhibitoren. Indien de drie eerste afnames negatief zijn, wordt aangeraden om twee à drie dagen later opnieuw afnames te doen volgens dezelfde modaliteiten.

Referenties

1 REMIC Référentiel en microbiologie médicale 5de uitgave 2015 (SFM, SFP, SFMM)
2 Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed?
Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. J Clin Microbiol. 2007 (45)2 11 3546 -8