Inleiding 

Contaminatie van de zorgomgeving speelt een grote rol als reservoir en overdrachtsweg van ziekenhuispathogenen zoals gram-negatieve bacillen. Omdat de incidentie van multiresistentie bij gram-negatieve bacillen (GNB) zoals CPE (carbapenemase producerende Enterobacteriaceae) en multiresistente Pseudomonas aeruginosa, toeneemt bij gehospitaliseerde patiënten, maar vooral bij patiënten op intensieve zorgen, is het aanbevolen om mogelijke reservoirs in de zorgomgeving zoveel mogelijk te verminderen.
Bij het ontwerp van een nieuw medisch-technisch blok met ICU (intensive care unit) en een interventioneel plateau, werd daarom advies gevraagd aan het team ziekenhuishygiëne. Vanuit de beschikbare literatuur en in samenspraak met de betrokken afdelingen en technische dienst werden mogelijke oplossingen voorgesteld. 

Bespreking

Handwasbakken
Een eerste belangrijk reservoir voor GNB is de handwasbak. Als onderdeel van de traditionelere handhygiëne-strategie en patiëntenzorg zijn ze in elke patiëntenkamer aanwezig. Hoewel de nabijheid van een handwasbak vlakbij de patiënt lang werd beschouwd als «best practice», zijn handwasbakken al jaren betrokken bij outbreaks en intussen ook bij de endemische aanwezigheid van GNB, ook in de ICU van ons ziekenhuis (De Geyter 2017). Handwasbakken vormen een ideale omgeving voor GNB. 
Intussen is enerzijds handontsmetting dé standaard voor handhygiëne en anderzijds is het beperken van waterpunten ook een vereiste in het kader van het legionellabeheersplan.
Het feit dat er regelmatig lichaamsvloeistoffen met antibiotica door de aflopen worden gespoeld, promoot de vorming van een biofilm in de leidingen en een selectie van multiresistente stammen. Chemische desinfectie van de sifons of het vervangen van de sifons hebben maar een tijdelijk effect. (Carling 2018). Opspattend water kan de omgeving van de handwasbak (tot 2 meter ver) en de handen van de zorgverstrekkers contamineren. Bovendien worden handwasbakken vaak gebruikt om items voor hergebruik bij een patiënt, te reinigen.

Het verwijderen van handwasbakken uit de kamer van de patiënt is dus een eerste vereiste. Het idee van watervrije zorg stuit echter nog vaak op weerstand. Dit moet zeker nog meer worden gepromoot bij de zorgverstrekkers. Er zijn intussen voldoende alternatieven op de markt: wegwerp geïmpregneerde washandjes (al dan niet ontsmettend), shampoo caps, clippers met brede scheerkop voor de baard, flessenwater voor tandenpoetsen en canulezorg.
Resten van infuuszakken en lichaamsvochten, maar ook voedingsmiddelen mogen niet via de handwasbak verwijderd worden, maar moeten op een veilige en ergonomische manier afgevoerd kunnen worden.
Mogelijke alternatieven voor het volledig weren van de handwasbak uit de omgeving van de patiënt zijn: vergroten van de afstand (minstens 2 meter) tussen de handwasbak en het bed van de patiënt en een spatwand voorzien. Criteria om het risico van opspattend water in de handwasbak te beperken zijn: afloop niet direct onder de waterstraal, afwezigheid van een rooster in de ingang van de afvoer en voldoende afstand tussen kraan en afvoer (zodat de kraan niet gecontamineerd wordt). Het voorzien van een filter ter hoogte van de kraan biedt een tijdelijke bescherming maar ook geen definitieve oplossing tegen GNB maar de afstand kraan-afvoer moet voldoende groot blijven. Het gebruik van een thermische desinfecterende sifon (Kohn trap) kan de opbouw van een biofilm in de afloop verminderen, maar is een dure oplossing….

In het operatiekwartier werd de techniek van chirurgische handontsmetting in 2006 ingevoerd maar de omvangrijke handscrubbakken per twee zalen, zijn ter plaatse gebleven. Bij het ontwerp van een nieuwe infrastructuur kan de vraag worden gesteld of deze waterpunten nog zo prominent aanwezig moeten zijn. Handwasgelegenheid in de kleedkamer (dus bij het binnenkomen van het operatiekwartier) volstaat om te voldoen aan de vereisten van de HGR 9344.
Maar om tegemoet te komen aan de gebruikers werd gekozen voor het voorzien van handwasbakken op cruciale plaatsen (kleedkamers, pauzelokaal,…) en een kleinere infrastructuur (Fig. 1) met één waterpunt enerzijds en anderzijds meerdere handalcoholpunten (handenvrij) ter hoogte van de ingang van operatiezalen. Deze handontsmettingsbak kan door de firma op maat worden gemaakt.

 Fig 1: Handontsmettingsbak

In consultatieruimtes zullen handwaswasbakken enkel nog voorzien worden na argumentatie van de gebruikers en in samenspraak met het team ziekenhuishygiëne. Een uitzondering hierop vormen de lokalen waar maximale barrière maatregelen moeten genomen worden voor het plaatsen van centrale katheters, puncties, (HGR 9344). In de consultatie wondzorg zijn wegwerp geïmpregneerde washandjes een optie, maar kan een handwasbak met warm en koud water opportuun zijn. De focus moet echter blijven op het gebruik van handalcohol en het voorzien van enkele centrale handwasbakken. Er zal nog overtuigingskracht nodig zijn van het team ziekenhuishygiëne, want de meningen van de gebruikers blijven verschillen. Hun argumenten zijn vaak irrationeel en gebaseerd op oude gewoontes.

Afvoer van lichaamsvochten 
Afvoer van lichaamsvochten creëert een tweede belangrijk reservoir voor GNB. Bovendien is de kans op contaminatie van de dienstkleding en de omgeving tijdens het uitgieten van lichaamsvochten vaak onvermijdelijk. Naast geurhinder is verstopping van de afvoer een vaak voorkomend probleem.

In de nieuwe ICU is de afstand van de patiëntenkamer naar de centrale spoelruimte aanzienlijk groter. De gebruikers willen daarom een decentrale uitgietbak in elke kamer. Dit moet goed overwogen worden, want zelfs achter een gesloten deur en op afstand van de patiënt, blijven de risico’s van contaminatie van de kleding en mogelijke geurhinder.
Het afvalwater van de CVVH (continue veno-veneuze hemofiltratie) werd eerder afgevoerd naar de centrale spoelruimte, maar er is nu een aansluiting op de afvoer onderaan de handwasbak. Voor de intermittente dialyse gebeurt dit via een afvoerslang in de handwasbak.
In de nieuwe infrastructuur zijn hiervoor aansluitingen in de muur voorzien naar een centrale afvoer. (Fig. 2 en 3). Voor de andere lichaamsvloeistoffen opteren we voor een bedpanspoeler in het sas van elke kamer. Deze bedpanspoeler moet een handenvrije bediening hebben. Het kantelen van het volle recipiënt moet achter gesloten deur gebeuren en de deur moet ook gesloten kunnen worden als het toestel niet in werking is. Het belang van een goed bedpanmanagement werd reeds eerder in Noso-info besproken. (van Knippenberg-Gordebeke 2013)

De vraag naar afvoerputjes door verschillende afdelingen werd grondig bekeken. Slechte ervaringen in het verleden met ongedierte, verstopping, geurhinder en de kans op spatten waren doorslaggevend om deze strikt te beperken tot enkele technische ruimtes. Voor de afvoer van het vuile water van de schrobzuigmachines worden afvoerpunten in de muur van het schoonmaaklokaal op elke verdieping voorzien. .

Besluit 

Het is duidelijk dat preventie van contaminatie met multiresistente GNB vanuit de omgeving van de patiënt een noodzaak is, zeker op ICU. Daarom is het nodig dat mensen uit verschillende disciplines (medisch personeel, technische dienst, ziekenhuishygiëne, architecten, studiebureau’s,….) samen zitten en nadenken over hoe een “ideale en veilige” patiëntenomgeving eruit kan zien, uiteraard ook rekening houdend met de economische en praktische aspecten. Gebrek aan ruimte is vaak ook een belemmerende factor.

Referenties 

1. Implementation manual to prevent and control the spread of carbapenem-resistant organisms at the national and health care facility level: interim practical manual supporting implementation of the Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities (WHO 2019)

2. De Geyter D. The sink as a potential source of transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in the intensive care unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2017

3. Fusch C. Self-disinfecting sink drains reduce the Pseudomonas aeruginosa bioburden in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatrica. 2015

4. Willman MJ. Analysis of a long-term outbreak of XDR Pseudomonas aeruginosa: a molecular epidemiological study. Antimicrobial Chemotherapy 2015 

5. Grabowski M. Characterizations of handwashing sink activities in a single hospital medical intensive care unit. Journal of Hospital Infection 2018

6. Leighanne O. Sink-related outbreaks and mitigation strategies in Healthcare Facilities., Current Infectious Disease Reports 2018

7. Carling P. Wastewater drains: epidemiology and interventions in 23 carbapenem-resistant organism outbreaks., Infection Control and Hospital Epidemiology 2018

8. Kossow A. Control of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients by a Novel Bundle Including Remodeling of Sanitary and Water Supply System. Clinical. Infectious Diseases 2017

9. Shaw E. Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing water-safe policy in an intensive care unit; Journal of Hospital Infection 2018

10. Arenega-Bou P. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae dispersal from sinks is linked to drain position and drainage rates in a laboratory model system, Journal of Hospital Infection 2019

11. Weinbren M. Down the drain and back up a drain Journal of Hospital Infection 2019

12. Hopman J. Reduced rate of intensive care unit care unit acquired gram-negative bacilli after removal of sinks an introduction of ‘water-free’ patiënt care, Antimicrobial Resistance and Infection Control 2017

13.Hota J. Outbreak of mulyidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfet intensive care room design Infection Control and Hospital Epidemiology. 2009

14. Van Knippenberg-Gordebeke G; Bedpanmanagemet: ook een aandachtpunt voor ziekenhuishygiënisten. NOSO-info 2013