Inleiding

Urineweginfecties behoren tot meest voorkomende zorginfecties en dit zowel in ziekenhuizen als in woonzorgcentra. Hun optreden is veelal gerelateerd aan het gebruik van een urinaire katheter¹.

Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor oversterfte door urinaire zorginfecties, kunnen deze infecties leiden tot ernstige complicaties zoals pyelonefritis, prostatitis of sepsis en tot een verlenging van de verblijfsduur met gemiddeld 4,1 dagen. De hiermee gepaard gaande kosten voor de ziekteverzekering werden in België in 2007 jaarlijks geschat op bijna 80 miljoen euro en het aantal bijkomende hospitalisatiedagen op 1
67.000².

Studies^3,4 hebben aangetoond dat het evalueren van de indicatie voor het gebruik van een urinaire katheter, evenals de dagelijkse herevaluatie ervan, geassocieerd is met een vermindering van katheter-geassocieerde urineweginfecties (CAUTI) op zowel intensieve zorgafdelingen als op algemene afdelingen. Daarnaast toonde een andere studie⁵ aan dat het fixeren van de katheter eveneens kan bijdragen tot een lagere prevalentie van CAUTI.

Ook de implementatie van een multimodale infectiepreventiestrategie kan de incidentie van katheter-gerelateerde urineweginfecties verminderen⁶ en aldus de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg bevorderen.

Multimodale implementatiestrategieën zijn kerncomponenten van effectieve programma’s voor infectiepreventie en -controle, aldus de ‘WHO Guidelines on Core Components of IPC programmes at the National and Acute Health Care Facility Level’. Een multimodale strategie bestaat uit meerdere elementen (drie of meer, meestal vijf) die op een geïntegreerde manier worden geïmplementeerd. Indien gefocust wordt op slechts één element, is de kans groot dat de strategie zal falen. Alle vijf elementen (build it, teach it, check it, sell it en live it) dienen in overweging genomen te worden en de nodige maatregelen moeten genomen worden op basis van de lokale context en situatie⁷.

Doelstelling

In deze studie beogen we het effect te evalueren van een multimodale strategie op de incidentie van CAUTI, bestaande uit: (1) aanpassingen aan het elektronisch patiëntendossier onder de vorm van verplicht in te vullen velden, (2) introductie van (nieuw) fixatiemateriaal en (3) sensibilisatie en opleiding over de preventie van CAUTI, in 4 ziekenhuizen in Vlaanderen, België, in de periode oktober 2023 – oktober 2024.

Methode

Studie design
Een multicentrisch quasi-experimenteel onderzoek met vóór- en nameting werd uitgevoerd in de ziekenhuizen van het CUROZ-netwerk, zijnde AZORG (een fusieziekenhuis, sinds 1/1/2025 bestaande uit het voormalige A.S.Z. en OLV Ziekenhuis), AZ Sint-Maria Halle en UZ Brussel.

Steekproef
Verblijvende volwassen patiënten met een transurethrale verblijfskatheter langer dan 48u in situ werden ziekenhuisbreed geïncludeerd gedurende 14 opeenvolgende dagen in oktober 2023 (voormeting) en oktober 2024 (nameting).

Interventie
De interventie werd in maart 2024 gestart en bestond uit verschillende componenten (zie figuur 1). Hierbij werd de methodiek van een multimodale strategie volgens de WHO7 gehanteerd.

• Build it (systeemveranderingen)
In drie van de vier ziekenhuizen werden aanpassingen aangebracht in het elektronisch patiëntendossier (EPD) om de notatie van de indicatie van de transurethrale katheter en van de dagelijkse herevaluatie van de noodzaak tot behoud van de katheter om te zetten in verplicht in te vullen velden. In één ziekenhuis waren beide verplichte velden reeds in voege vóór de start van het verbeterproject, in een ander ziekenhuis was enkel het noteren van de indicatie al een verplicht veld.

In twee van de vier ziekenhuizen waar de katheters voorheen niet gefixeerd werden, werd een fixatieklever voor transurethrale verblijfskatheters geïntroduceerd. Deze fixatieklever werd ook getest in de twee andere ziekenhuizen waar voorheen al gefixeerd werd met ander materiaal. In één van beide ziekenhuizen werd overgeschakeld op de nieuwe klever.

• Teach it (training & educatie)
Een e-learning werd opgesteld voor artsen en verpleegkundigen, waarin de indicaties voor een transurethrale sonde en de niet-invasieve alternatieven, het belang van de dagelijkse herevaluatie van de noodzaak tot behoud van de katheter en het belang van katheterfixatie aan bod kwamen.

• Check it (monitoring & feedback)
De resultaten van de voormeting werden gecommuniceerd via een algemene mededeling op het intranet en/of teruggekoppeld aan de referentiepersonen infectiepreventie, de verpleegkundige diensthoofden en/of het Comité voor Ziekenhuishygiëne van de netwerkziekenhuizen – dit in functie van de gebruikelijke communicatiekanalen in de ziekenhuizen.

• Sell it (reminders en communicatie)
Om bewustwording te vergroten werden twee posters verspreid. De ene poster gaf een overzicht van de niet-invasieve alternatieven voor een transurethrale katheter (zie figuur 2a). De andere poster illustreerde de aandachtspunten ter preventie van katheter-gerelateerde urineweginfecties (zie figuur 2b).

Figuur 1: Overzicht van de interventies binnen de multimodale strategie

Figuur 2: Posters – a) Niet-invasieve alternatieven voor een transurethrale katheter (links) en b) Aandachtspunten ter preventie van katheter-gerelateerde urineweginfecties (rechts)

Klinische uitkomst

Bij de geïncludeerde patiënten werd in eerste instantie het optreden van CAUTI beoordeeld. CAUTI werd gedefinieerd volgens de aanbevelingen van de Centers of Disease control and prevention (CDC)⁸, waarbij drie criteria simultaan aanwezig dienen te zijn – zie figuur 3.

Daarnaast werd op een dag naar keuze in oktober 2023 (vóórmeting) en oktober 2024 (nameting) de compliance met een zorgbundel gemeten. De bundel bestond uit volgende bundelelementen:

• notatie van de indicatie voor de verblijfskatheter in het dossier,

• notatie van de dagelijkse herevaluatie van de noodzaak tot behoud van de katheter in het dossier,

• correcte fixatie van de katheter (op de dij bij de vrouw, op dij of buik bij de man).

Figure 3 : Critères devant être présents pour une CAUTI selon le CDC8

1. De patiënt heeft een urinaire verblijfskatheter die > 48 uur aanwezig is geweest op de dag van vermoeden van de urineweginfectie (UWI, dag van katheterplaatsing = dag 1) en deze is nog aanwezig op de dag van vermoeden van de UWI OF is de dag voordien verwijderd.

2. De patiënt vertoont minstens één van de volgende tekenen:

• koorts (>38.0°C)
• suprapubische gevoeligheid
• gevoeligheid of pijn in de costovertebrale hoek
• dringend naar toilet moeten gaan
• vaak naar toilet moeten gaan
• dysurie

3. De patiënt heeft een urinekweek met niet meer dan 2 species geïdentificeerde bacteriën, waarvan één van beide met meer dan 105 CFU/ml

Datacollectie

Data werd gecollecteerd door de lokale teams infectiepreventie van de netwerkziekenhuizen op basis van dossieranalyse (aanwezigheid van CAUTI, notatie van indicatie van de verblijfskatheter in het dossier, notatie van de dagelijkse herevaluatie van de noodzaak tot behoud van de katheter in het dossier) en observatie (correcte fixatie van de katheter).
Als noemergegevens werden urinaire katheterdagen verzameld. Aldus kon de incidentie CAUTI per 1.000 katheterdagen worden berekend.
Bij de datacollectie werd gebruik gemaakt van een uniform meetprotocol en eveneens van een uniform Excel-bestand om de data in te voeren.

Data-analyse

Continue gegevens, zoals de incidentie van CAUTI, werden uitgedrukt als het aantal CAUTI per 1.000 katheterdagen. Er werd een Mann-Whitney U-toets uitgevoerd om significante verschillen tussen de metingen vóór en na de interventie vast te stellen. Categorische gegevens werden weergegeven als aantallen en proporties.
Voor de vergelijking van de compliance met de infectiepreventiebundel tussen de voor- en nameting werd een Fisher’s exact-toets toegepast. Het significantieniveau werd vastgesteld op p = 0,05.
De data-analyse werd uitgevoerd door één centrale onderzoeker met behulp van IBM SPSS Statistics for Windows, versie 20.0 (Armonk, NY: IBM Corp, 2011).

Resultaten

Er werden respectievelijk 437 en 470 transurethrale katheters opgenomen in de voormeting en in de nameting.

Het aantal urinaire katheterdagen bedroeg 2.590 in de voormeting (data beschikbaar voor 3 van de 4 ziekenhuizen) en 3.536 in de nameting (data beschikbaar voor 4 ziekenhuizen). Indien enkel de katheterdagen van de ziekenhuizen met data in zowel de voor- als nameting in beschouwing genomen worden, bedroeg het aantal katheterdagen in de nameting 2.856.

De incidentiedichtheid van CAUTI daalde van 7,34 per 1.000 katheterdagen in de voormeting (data van 3 ziekenhuizen) naar 3,96 per 1.000 katheterdagen in de nameting (data van 4 ziekenhuizen). Deze daling is evenwel niet statistisch significant (p=0,392). Zie figuur 4.

De naleving van de zorgbundel steeg wel significant (p<0,001) van 9% (13/151) in de voormeting naar 52% (86/165) in de nameting. Dit was voornamelijk te wijten aan een significante verbetering in het noteren van de dagelijkse herevaluatie van de noodzaak tot behoud van de katheter (van 52% of 78/151 naar 88% of 145/165, p<0,001) en een significante verbetering van de correcte fixatie (30% of 46/151 naar 59% 97/165, p<0.001). Zie figuur 5.

Figuur 4: Incidentiedichtheid CAUTI per 1.000 katheterdagen vóór en na interventie

Figuur 5:  Naleving zorgbundel en afzonderlijke bundelelementen vóór en na interventie (items met een statistisch significant verschil tussen voor- en nameting worden aangeduid met een asterix)

Discussie

De CAUTI-incidentiedichtheid per 1.000 katheterdagen in deze studie bedroeg 7,34 in de voormeting en 3,96 in de nameting. Deze incidentiecijfers zijn vergelijkbaar met de data van het Amerikaanse National Healthcare Safety Network (NHSN) dat voor 2006 in acute ziekenhuizen een grote variatie optekende met een gepoolde gemiddelde incidentiedichtheid-rate van 3.1 tot 7.5 CAUTI per 1.000 katheterdagen.⁹ Recentere referentiecijfers zijn niet beschikbaar door de omschakeling van de NHSN naar SIR (Standardized Infection Ratio). Wegens het ontbreken van een nationale CAUTI-surveillance in eigen land, zijn evenmin Belgische referentiecijfers beschikbaar.

Bij de nameting in deze studie werd bijna een halvering van de CAUTI-incidentiedichtheid bekomen ten opzichte van de voormeting, maar deze bleek niet statisch significant. Verschillende factoren kunnen bijgedragen hebben tot het ontbreken van een significant verschil.

Vooreerst betrof dit onderzoek een multicentrische studie in de ziekenhuizen van het CUROZ-netwerk. Hoewel een meetprotocol werd uitgeschreven om de manier van data-verzameling te uniformiseren, kan niet volledig uitgesloten worden dat er toch verschillen in interpretatie bestonden tussen de data-collectoren in de verschillende ziekenhuizen.

Daarnaast werden bij de implementatie van de multimodale strategie verschillen vastgesteld tussen de netwerkziekenhuizen. Zo werden verplicht in te vullen velden in het EPD slechts in drie van de vier ziekenhuizen finaal gerealiseerd. In het vierde ziekenhuis kon dit niet doorgevoerd worden, omdat dit niet in de lijn lag met de aldaar geldende EPD-policy die stelt dat het aantal verplichte velden tot een minimum beperkt dient te blijven.

Verder werden in het meetprotocol geen uniforme richtlijnen gegeven over de exacte plaats van fixatie van de urinaire katheter op het dijbeen. Een eerdere studie5 toonde aan dat een significante reductie van CAUTI enkel werd waargenomen bij patiënten waarbij de katheter op het bovenste derde deel van het dijbeen werd gefixeerd, en niet bij lagere fixatieplaatsen op het dijbeen.

Tenslotte was de tijd tussen de implementatie van de verbeteracties en de nameting vrij kort. Niet in alle ziekenhuizen kon hierdoor de e-learning op een voldoende grote schaal geïntroduceerd worden. Het was echter niet mogelijk om het tijdstip van de nameting te verlaten, omdat we gebonden waren aan de deadlines van het HOST-pilootproject vanwege BAPCOC.

Niettegenstaande er geen significant verschil kon aangetoond worden in de incidentie van CAUTI, was er wel een significante verbetering in de toepassing van de zorgbundel. De introductie van verplicht in te vullen velden in het EPD heeft hier in belangrijke mate toe bijgedragen. Het belang van ICT-ondersteuning in de toepassing van IPC/zorgbundels blijkt ook uit de literatuur¹⁰.

Conclusie en aanbevelingen

Hoewel de toepassing van de multimodale strategie niet geresulteerd heeft in een significante daling van de incidentie van CAUTI, werd in de ziekenhuizen van het CUROZ-netwerk wel een groter bewustzijn gecreëerd rond de preventie van katheter-gerelateerde urineweginfecties. Dit blijkt uit de significante verbetering in de toepassing van de zorgbundel.

Blijvende aandacht is evenwel nodig om de bereikte verbeteringen te bestendigen op langere termijn.

Bij toekomstige multimodale strategieën op niveau van het netwerk dient de implementatiefase beter gesynchroniseerd te worden en dient er voldoende tijd gelaten te worden tussen de interventiefase en de nameting, dit om een maximaal effect van de interventie te bekomen.

Dankbetuiging

Deze multimodale strategie is tot stand gekomen in het kader van de HOST-pilootprojecten die in België lopen van 2021 tot en met 2025 en die ressorteren onder de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC).

Onze dank gaat uit naar alle medewerkers van de ziekenhuizen van het CUROZ-netwerk die op directe of indirecte wijze bijgedragen hebben aan de realisatie van de multimodale strategie ter preventie van CAUTI en in het bijzonder naar prof. dr. Ingrid Wybo en apr. Anke Stoefs, onder wiens leiding het HOST-project binnen het CUROZ-netwerk stond ten tijde van deze multimodale strategie.

Referenties

1. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen inzake preventie, beheersing en aanpak van urineweginfecties tijdens de zorgverlening (HGR 8889). Mei 2019 (aangepaste versie van eerdere aanbeveling van Juli 2017).

2. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B, De Laet C, Devriese S, Van De Sande S, et al. Nosocomiale infecties in België, deel II: Impact op mortaliteit en kosten. Health Services Research (HSR). Brussels: Centre fédéral d’expertise des soins de santé KCE reports 102A (D/2009/10.273/01).

3. Gonçalves Menegueti M, Ciol MA, Bellissimo-Rodrigues F, Auxiliadora-Martins M, Gambero Gaspar G, da Silva Canini SRM et al. Long-term prevention of catheter-associated urinary tract infections among critically ill patients through the implementation of an educational program and a daily checklist for maintenance of indwelling urinary catheters. A quasi-experimental study. Medicine. 2019; 98:8(e14417)

4. Gauron G, Bigand T. Implementation of evidence-based strategies to reduce catheterassociated urinary tract infections among hospitalized, post-surgical adults. American Journal of Infection Control.2021; 49: 843−845

5. Zhu L, Jiang R, Kong X, Wang X, Pei L, Deng Q, Li X. Effects of various catheter fix sites on catheter associated lower urinary tract symptoms. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE. 2021; 21: 47

6. Potugari et al. Multimodal Intervention Approach Reduces Catheter-associated Urinary Tract Infections in a Rural Tertiary Care Center. Clinical Medicine & Research. 2020; 18(4): 140-144

7. WHO multimodal improvement strategy. Juni 2009. Geraadpleegd op 28/05/2025 via https://www.who.int/publications/m/item/who-multimodal-improvement-strategy

8. CDC 2017 – NHSN Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) Events

9. HICPAC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. 2009. Geraadpleegd op 10/06/2025 via https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/cauti/background.html

10. Fisher JC, Godfried DH, Lighter-Fisher J, Pratko J, Sheldon ME, Diago T, Kuenzler KA, Tomita SS, Ginsburg HB. A novel approach to leveraging electronic health record data to enhance pediatric surgical quality improvement bundle process compliance. J Pediatr Surg. 2016; 51(6):1030-3 geraadpleegd op 10/6/2025 via https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26995516/