Inleiding

Pneumonie is wereldwijd de meest frequent voorkomende zorginfectie (HAI) en wordt volgens Amerikaanse studies geassocieerd met een belangrijke morbiditeit, mortaliteit en kost ^(1-4). In Europa is het impact van pneumonie als zorginfectie nauwelijks bestudeerd. Tot voor kort ging (in het beste geval) de aandacht van IPC teams uitsluitend naar de surveillance en preventie van ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). Dit is opmerkelijk want 2/3 van alle in het ziekenhuis verworven pneumonieën doen zich voor bij niet geventileerde patiënten ^(5-6).

Nationale programma’s voor de preventie van niet-ventilatorgeassocieerde in het ziekenhuis verworven pneumonie (nv-HAP), al dan niet opgebouwd conform de WHO multimodale verbeterstrategie, ontbreken ⁷. De negatieve impact van nv-HAP voor patiënt en zorgsysteem is aanzienlijk 4,8. Niet voor niets werd door het ECRI (Emergency Care Research Institute) nv-HAP in 2022 opgenomen in de top 10 van belangrijkste werkpunten inzake patiëntveiligheid.

Niettegenstaande vanuit diverse hoeken ^7,9 een oproep tot actie werd geformuleerd is de opmaak van een multimodale verbeterstrategie voor de preventie van nv-HAP niet eenvoudig. In dit artikel worden een aantal knelpunten benoemd maar ook suggesties gedaan m.b.t. een mogelijke en haalbare aanpak.

Definitie van nv-HAP

Binnen Europese context lijkt het gebruik van de ECD definitie voor pneumonie aangewezen. Deze surveillance definitie wordt o.a. gebruikt in de Europese puntprevalentiestudies m.b.t. zorginfecties in acute ziekenhuizen en is tevens opgenomen in het Sciensano protocol m.b.t. nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen (2004). De CDC/NHSN hanteert een soortgelijke definitie zij het met enkele nuances en andere subcategorisering van pneumonieën.

Fig.1 ECDC, CDC/NHSN definitie van nv-HAP 3,10

Surveillance

Meten is weten maar het goed in kaart brengen van nv-HAP is niet alleen complex maar ook erg arbeidsintensief. In tegenstelling tot andere zorginfecties zijn vrijwel alle gehospitaliseerde patiënten at risk. In afwezigheid van automatische of semi-automatische surveillance is een doorlopende surveillance een onmogelijke taak rekening houdend met de huidige IPC bestaffing in ziekenhuizen.

Om het probleem van tijdrovende en complexe surveillance te omzeilen wordt soms gebruik gemaakt van  ICD-10 codes voor pneumonie ontstaan na 48u hospitalisatie en niet aanwezig bij opname. Deze werkwijze gaat gepaard met een lage sensitiviteit en specificiteit en wordt bijkomend beïnvloed door interhospital variabiliteit in ICD10 codering ^4,11,12. Mueller et al. rapporteert bvb. een sensitiviteit van 53.7% ¹².
Minimale Ziekenhuis Gegevens gebruik wordt doorgaans niet aanbevolen als surveillance techniek en leidt vaak tot onderschatting. Binnen weliswaar een andere context  komt een Belgische studie tot eenzelfde conclusie¹³ .

Door het algemeen gebruik van elektronische patientendossiers biedt de invoering van (semi)automatische surveillance een veel belovende oplossing ^14-15. Bij automatische surveillance detecteert software (algoritmes of machine learning-systemen) nv-HAP op basis van gegevens uit elektronische patiëntendossiers (EPD), vitale parameters, laboratoriumuitslagen, RX-rapporten…Bij volledig geautomatiseerde surveillance is er geen handmatige bevestiging vereist van de gedecteerde infectie casussen. Bij semi-automatische surveillance identificeert de software verdachte gevallen op basis van vastgelegde criteria. In een tweede tijd wordt manuele dossieranalyse uitgevoerd van de verdachte gevallen om uit te maken of het werkelijk om een nv-HAP gaat. Sensitiviteit, specificiteit en mogelijke werklastreductie van diverse algoritmes voor semi-automatische surveillance van nv-HAP werden in het UZ Zürich bestudeerd ¹² .
De mate waarin deze algoritmes bruikbaar zijn hangt af van lokale gebruiken en de wijze waarop alle nodige data gestructureerd vastgelegd zijn in het ziekenhuisinformatiesysteem. Veel belovende algoritmes gerapporteerd in een single center studie kunnen niet zomaar overgenomen worden. Validatie in andere centra is aangewezen ¹⁶.  Een hoge sensitiviteit is bij semi-automatische surveillance het belangrijkst, een min. van 90% is noodzakelijk ¹⁷.

Hoewel de data van een single-center studie generalisering beperkt kunnen ze toch een goede inspiratiebron vormen om aan de slag te gaan. Een sensitiviteit van 99.3% werd bereikt met de combinatie “radiografische procedure thorax” en “koorts >38¨°C of afwijkend aantal witte bloedcellen” ¹². Dit algoritme leidde tot een 91.1% werklastreductie ¹².  Wil men periodieke surveillance doen van nv-HAP en effect meten van genomen preventieve acties dan is een 90% sensitiviteit wellicht voldoende ¹². Rekening houdend dat men best ook de hoogste werklastreductie nastreeft lijken 3 algoritmes interessant (zie figuur 2).

Fig.2. Veelbelovende algoritmes voor semi-automatische surveillance van nv-HAP 12

Een haalbare oplossing kan erin bestaan gebruik te maken van semi-automatische surveillance al dan niet beperkt tot een aantal risico-diensten (bv. neurologie, oncologie/hematologie, geriatrie…) gedurende enkele maanden (bv. winterperiode). Deze aanpak laat tevens toe om het gebruikt algoritme te valideren.

De grote variabiliteit in surveillance methodiek zorgt voor het ontbreken van betrouwbare benchmarkdata. Informatie omtrent nv-HAP prevalentie of incidentie is schaars¹¹ (en steeds moet gekeken worden hoe de data zijn verzameld. Fig. 3 vermeldt enkele gerapporteerde incidentiecijfers.

Fig.3. Incidentie van nv-HAP

Preventiestrategieën

Preventiestrategieën

Robuuste data m.b.t. effectieve preventieve acties zijn beperkt. Veelal betreft het niet-gerandomiseerde studies en wordt er niet gerapporteerd over objectieve uitkomsten als verblijfsduur, mortaliteit of antibioticagebruik ²¹ .
Door verschillende surveillance definities en methodieken is de beoordeling van de gerapporteerde outcomes van gehanteerde preventiestrategieën eveneens moeilijk.
Op basis van inzicht in de risicofactoren voor het ontwikkelen van nv-HAP  kunnen volgende preventiestrategieën gericht op beïnvloedbare risicofactoren genomen worden ^21-23.

Dagelijkse mondzorg bij alle patiënten.

Deze interventie is het meest bestudeerd en wordt vernoemd in before-and-after studies.  Verlagen van de kolonisatiegraad van mondkeelholte door pathogene bacteriën wordt ermee beoogd. Wat die dagelijkse mondzorg precies omvat is lang niet altijd even duidelijk omschreven ²¹  maar groeiende evidentie beklemtoont het groot belang van het tandenpoetsen en standaard gebruik van een chloorhexidine bevattend mondwater wordt verlaten ^2,21,24-25.
Mechanische reiniging van het gebit voorkomt vorming van tandplaque en biofilmvorming veel beter dan mondantiseptica. Een uitgeschreven evidence-based best practice m.b.t. mondzorg (vb. dit van American Dental Association) vormt idealiter de basis voor verpleegkundigen om dagelijkse zorg voor de patiënt op te nemen ²². 

Slikscreening bij vermoeden van slikproblemen/aanpassing van voeding en vochtinname.

Deze interventie richt zich vnl. naar stroke patiënten maar ook geriatrische patiënten en bepaalde oncologische patiënten verdienen aandacht ^26-27. Preventie van aspiratie wordt ermee beoogd. Deze preventiestrategie omhelst implementatie van een duidelijk bedside screeningsbeleid, gebruik van een of meerdere dysfagiescreeningtool(s) en de uitwerking van dysfagie menurichtlijnen waarbij consistentie van voeding en drankinname bepaald worden volgens mate van dysfagie.  Het IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative) raamwerk vormt hierbij een handige leidraad voor dieetkeuken en logopedie. De mate waarin elevatie van hoofdeinde bed o.a. tijdens maaltijden of enterale voeding (30°- 45°) een rol speelt in de preventie van nv-HAP is onvoldoende bestudeerd ^21-22

Vroegtijdige mobilisatie van patiënten

Het zo snel mogelijk na opname of operatie veilig laten bewegen heeft veel voordelen, zowel lichamelijk als mentaal en blijkt ook zinvol voor de preventie van nv-HAP ^29-32 . Naast duidelijke fysiotherapieprogramma’s voor specifieke patiëntengroepen is er nood aan een algemeen beleid (bvb. min. 2x per dag op rand van bed zitten of oplopen, maaltijden indien mogelijk nuttigen uit bed).   

Multimodale interventies ter preventie van virale pneumonieën.

20-40% van nv-HAP zijn viraal van oorsprong ²¹. De covid-19 pandemie heeft in ons land de aanzet gegeven tot opstellen van een winterplan luchtweginfecties ³³ waarbij diverse
maatregelen voorgesteld worden i.f.v. mate waarin virale respiratoire pathogenen rondcirculeren. Een nieuwe versie hiervan wordt in najaar 2025 verwacht. Gebruik van mondneusmaskers, virale testing van symptomatische patiënten, isolatie, ventilatie en vormen hierin belangrijke onderdelen. Een adequate covid-19, RSV en seizoensgriepvaccinatie bij hoogrisicogroepen volgens de HGR draagt eveneens bij tot preventie van nv-HAP. Vaccinatie kan niet enkel bijdragen tot preventie van virale pneumonieën. Bij specifieke risicogroepen is toediening van een pneumococcenvaccin eveneens aangewezen ³⁴ .

Hoewel soms vernoemd in zorgbundels is een associatie van stressulcera preventie met  nv-HAP onduidelijk ^21,23 . Geen enkele studie toont aan dat stressulcera preventie nuttig is in de preventie van nv-HAP.

Een beperkt aantal publicaties rapporteren over het gebruik van een effectieve zorgbundel.

Fig.4 geeft hiervan een overzicht 23. Geïncludeerde zorgbundelelementen variëren en zijn zelden in detail omschreven.  
Fig. 4 zorgbundels voor preventie van nv-HAP

Besluit

Op heden is België nog niet klaar voor een goede geautomatiseerde surveillances van nv-HAP. Een duidelijk surveillanceprogramma ontbreekt. Nationale evidence-based aanbevelingen voor de preventie voor nv-HAP zijn er evenmin. Dit geldt eigenlijk voor geheel Europa.
Relatief eenvoudige maatregelen^39-40 kunnen nv-HAP voorkomen maar een voldoende ziekenhuisbrede zorgbundelcompliance halen is geen makkelijke opdracht. Alleen al de implementatie van een adequate mondzorg 2x per dag bij alle patiënten vormt een grote uitdaging ². Theoretisch zou een zorgbundelcompliancemeting makkelijk moeten kunnen gebeuren met behulp van data uit het elektronisch patiëntendossier maar de praktijk laat zien dat dit lang niet zo eenvoudig is. Ook daar moet over nagedacht worden.
In de nieuwe federale kwaliteitsindicatorenset CHIPS (Check Hospital Infection Prevention Status) die vanaf 2026 loopt wordt de preventie van nv-HAP expliciet opgenomen. Een multimodale verbeterstrategie bestaande uit procedures, training en educatie, zorgbundel(meting) en surveillance worden verwacht in een tijdspanne van 3 jaar. In afwezigheid van een nationaal programma wordt dit voor vele ziekenhuizen nog een hele opdracht. 

Referenties

1. Mitchell (B.) et al., Strategies to reduce non-ventilator associated hospital-acquired pneumonia: a systematic review, Infect Dis Health, 2019, nov 24(4):229-239.

2. Munro (S.), Baker (D.), Reducing missed oral care opportunities to prevent non-ventilator associated hospital acquired penumonie at the Department of veterans Affairs, Applied Nursing Research, 2018, 44, 48-53.

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2024.

4. Baker (D.) et al., Impact of hospital-acquirted pneumonia on the Medicare program, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2024, 45, 316-321.

5. Magill (S.) et al., Changes in prevalence of healthcare-associated infections in US hospitals, N Engl J Med, 2018,379,13.

6. Jones (B.E.) et al., Incidence and outcomes of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia in 284 US hospitals using electronic surveillance criteria, JAMA Network open, 2023, 6(5):e2314185.

7. Munro (S.) et al., Nonventilator hospital-acquired pneumonia: a call to action, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2021, 42(8), 991-996

8. Ji (W.) et al., Development and assessment of objective surveillance definitions for nonventilator hospital-acquired pneumonia, JAMA Netw open, 2019, 2 (10) , e913674

9. The Joint Commission, Preventing nonventilator hospital-acquired pneumonia, Quick Safety, issue 61, sept 2021.

10. NHSN, Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilatorassociated Pneumonia [PNEU]) Event, january 2025, p.10.

11. Wolfensberger (A.) et al., Development and validation of a semi-automated surveillance system- lowering the fruit for non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia (nvHAP) prevention, Clinical Microbiology and Infection, 2019, 25, 1428.e7-1428.e13.

12. Mueller (A.) et al., Development and validation of selection algorithms for a non-ventilator hospital-acquired semi-automated surveikllance system, Clinical Microbiology and Infection, 2025, 31:582-587.

13. Martens (A.), Vermijdbare ziekenhuisinfecties Resultaten validatie-oefening: Vergelijken van Sciensano surveillance gegevens en Minimale Ziekenhuisgegevens voor bloedstroominfecties en Clostridioides difficile-darmwandinfecties, Sciensano maart 2025.

14. Wolfensberger (A.), Scherrer (A.), Sax (H.), Automated surveillance of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonie (nvHAP): a systematic literature review, ARIC, 2024 13:30.

15. Manzoor (F.), Rhee (C.), Klompas (M.), Semi-automated versus fully automated surveillance fo non-ventilator hospital-acquired pneumonia: going fort he gold when bronze is all there is, Clinical Microbiology and Infection, 2025, 31, 500-502.

16. Stern (S.E.) et al., Electronic surveillance criteria for non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia: assessment of reliability and validity, Infect Control & Hosp Epidemiol 2023, 44, 1769-1775.

17. Van Mourik (M.) et al., PRAISE: Providing a roadmap for automated infection surveillance in Europe, Clin Microbiol Infect, 2021, 27:S3-19.

18. Giuliano (K.) et al., The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States, Am J Infect Control, 2018, vol. 46, nr. 3, 322-327.

19. Carey (E.) et al., Non-ventilator associated hospital acquired pneumonia incidence and health outcomes among US veterans from 2016-2020. Am J Infect Control, 2022, 520,116-119.

20. Wolfensberger (A.) et al., Prevention of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia in Switzerland: a type 2 hybrid effectiveness-implementation trial, Lancet infect Dis, 2023, 23:836-846.

21. Klompas (M.) et al., Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute care hospitals: 2022 update, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2022, 43, 687-713.

22. Quinn (B.) et al., Non-ventilator healthcare-associated pneumonie (nvHAP): best practices for prevention of nv-HAP, Am J Infect Control, 2020, 48, A23-A27.

23. Livesey (A.) et al., Practices to prevent non-ventilator hospital acquired pneumonia: a narrative review, J Hosp Infect, 2024, 151, 201-212.

24. Ehrenzeller (S.), Klompas (M.), Association between daily toothbrushing and hospital-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis, JAMA Internal Medicine, 2024, 184(2), 131-142

25. Crist (M.) et al., Oral care in non-ventilated hospitalized patients, Am J Infect Control, 2025, 53, 277-288

26. Rosario (B.) et al., Evaluation of multi-component interventions for prevention of nosocomial pneumonia in older adults: a randomized, controlled trial, European Geriatric Medicine, 2021, 12, 1045-1055.

27. Green (L.), Non-ventilator healthcare associated pneumonia (nvHAP): oncology, Am J Infect Control, 2020, 48, A20-22.

28. Passaro (L.), Harbarth (S.), Landelle (C.), Prevention of hospital-acquired pneumonia in non-ventilated adult patients, ARIC, 2016, 5:43.

29. Boden (I.) et al., Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded multicentre randomised controlled trial, BMJ 2018:360:j5916.

30. Cuesy (P.) et al., Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the turn-mob program, J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010:19(1)23-8.

31. Stolbrink (M.) et al., The early mobility bundle: a simple enhancement of therapy which may reduce incidence of hospital-acquired pneumonia and length of stay, J Hosp Infect 2014,88(1)34-39.

32. Qi (W.) et al., Association between daily average of mobility achieving during therapy sessions and hospital-acquired or ventilator associated pneumonia among critically ill patients, J Intensive Care Med, 2023, 38(5), 418-424.

33. RMG, Seizoensplan respiratoire pathogenen/winterplan luchtweginfecties, 2024.

34. -, Vaccinatie tegen pneumokokkken (volwassenen), HGR nr. 9674, september 2022.

35. Kazaure (H.) et al., Long-term results of a postoperative pneumonia prevention program fort he inpatient surgical ward, JAMA Surg, 2014, 149(9), 914-918.

36. Lacerna (C.) et al., A succesful program preventing nonventilator hospital acquired pneumonia in a large hospital, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2020, 41, 547-552.

37. de Asis (M.) et al.,  The impact of a bundle to prevent hospital-acquired pneumonia in a cohort of nonventilated patients on enteral nutrition, Infect Control & Hosp Epidemiol., 2021, 42, 100-102.

38. Sopena (N.) et al., Intervention to reduce the incidence of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia: a pilot study, Am J Infect Control, 2023, 51, 1324-1328.

39. Davilla (S.), Non-ventilator healthcare associated peneumonia (nv-HAP): taking action to improve nv-HAP outcomes, Am J Infect Control, 2020, 48, A28-A35.

40. Patient Safety Movement Foundation,  Non-ventilator Hospital-acquired Pneumonia (nv-HAP) actionable patient safety solutions, 2022.