¹ Referaat gehouden op het jaarcongres van de VVIZV (Vlaamse vereniging voor Intensieve Zorgverpleegkundigen) op 12 december 2014 te Gent.

Inleiding

Het wetenschappelijk onderzoek op vlak van infectieziektenbeheersing is de voorbije decennia sterk toegenomen, wat blijkt uit het aantal publicaties in de biomedische literatuur. Toch blijven vele aspecten van de preventie van zorginfecties berusten op “expert-opinion” en is de wetenschappelijke onderbouw beperkt of afwezig ^[1]. Anderzijds vinden nieuwe “evidence-based” inzichten niet of onvoldoende snel de weg naar succesvolle implementatie.

Naar een paradigma-shift?

Waar vroeger het accent vnl. gelegd werd op principes van verticale infectieziektenbeheersing wordt vandaag het accent gelegd op horizontale infectieziektenbeheersing ^[2,3]. De opmars van multidrug-resistente micro-organismen is hieraan niet vreemd. Een gezonde drager van een multiresistente kiem wordt niet steeds (tijdig) gedetecteerd maar vormt wel een potentiële besmettingsbron voor veel kwetsbare patiënten in het ziekenhuis.
Een verticaal infectiepreventiebeleid is gericht op het voorkomen van dragerschap, infectie en transmissie van specifieke pathogenen. Het in Nederland en België ruim verspreid “MRSA search & destroy”-programma is hiervan een mooi voorbeeld. Een minder succesvol verhaal op heden is de behaalde seizoensgriep-vaccinatiegraad bij zorgverstrekkers. De af te leggen weg naar de door Vlaanderen vooropgestelde 80% in 2020 is voor vele zorginstellingen nog lang.
In een horizontaal infectiepreventiebeleid wil men het accent leggen op het algemeen reduceren van het infectierisico. Hierbij richt men zich niet naar een specifiek pathogeen maar op consequent uitvoeren van een reeks algemene hygiënemaatregelen die moeten beschermen tegen een brede waaier van pathogenen. Handhygiëne, reinigen/ontsmetten van omgeving, uitrol van zorgbundels en een rationeel-restrictief antibioticabeleid behoren tot de belangrijkste horizontale strategieën om zorginfecties te voorkomen.
Horizontaal en verticaal infectiepreventiebeleid zijn niet mutueel exclusief, beiden zijn noodzakelijk. Binnen een normale epidemische context en met de huidig beperkt beschikbare middelen waarover de teams voor infectieziektenbeheersing beschikken, biedt een horizontale aanpak wellicht het beste resultaat (i.f.v. doelmatigheid en doeltreffendheid) ^[3].

Handhygiëne van kennismeting naar compliantiemeting: waar ligt de grens tussen wenselijk en haalbaar?

 Handhygiëne blijft zonder enige twijfel de belangrijkste horizontale infectiepreventiemaatregel. De relatie tussen goede handhygiëne en voorkomen van zorginfecties is niet nieuw en blijft na 150 jaar moeiteloos overeind ^[4]. Toch blijft er een behoorlijk grote kloof tussen kennis en gedrag ^[5]. Het introduceren van een nieuw onderwijsmiddel zoals e-learning kan het kennisniveau van zorgverleners binnen een beperkte tijdsinvestering substantieel vergroten (zowel op vlak van onmiddellijk, als residueel leereffect)^[6]. Maar dit garandeert niet dat de nieuw verworven kennis ook wordt toegepast. Opeenvolgende federale campagnes voor handhygiëne hebben in België een substantiële stijging van de handhygiënecompliantie (5 WHO momenten) veroorzaakt, zowel ziekenhuisbreed als specifiek op IZ diensten (Intensieve zorgen, ICU). Zelden worden bij dit succesverhaal kritische vragen gesteld. Validatiestudies van de verzamelde gegevens zijn niet aan de orde. Observatoren hoeven hun observatie-en registratiecapaciteiten niet formeel te bewijzen. Invloed van het Hawthorne effect, onvermijdelijk bij directe observatie van handhygiënecompliance, wordt volledig genegeerd. Recente publicaties geven een verhelderend idee van het aantal handhygiëne-opportuniteiten volgens de 5 WHO momenten in diverse settings ^[7,8,9] of geven tips omtrent het minimaal aantal te verrichten observaties i.f.v. beoogde kwaliteitsverbetering en de maximale duur van observatieperiodes i.f.v. minimalisering van het Hawthorne effect ^[10].  

M.b.t. handhygiëne rijst de vraag welke winstmarge nog mogelijk is binnen de huidige verpleegkundige-patiënt ratio op IZ-diensten. De resultaten van de MOSAR-ICU studie laten bemoedigend zien dat implementatie van een “WHO 5 momenten”-handhygiëneprogramma kan leiden tot een snelle en blijvende verbetering van handhygiënecompliantie (baseline fase: 52%, fase 2: 69%, fase 3: 77%). Een mogelijke verklaring voor het behaalde succes is het hanteren van frequent periodische gestructureerde feedback. Ook bij hoge werkdruk is een verbetering van handhygiëne mogelijk maar tegelijkertijd botst men onvermijdelijk op een limiet van het maximaal haalbaar niveau van handhygiëne ^[11].

Universeel gebruik van handschoenen/overschort: dé oplossing?

Dit onderwerp blijft controversieel. Een recente cluster-gerandomiseerde studie op 20 ICU’s voor volwassen patiënten vergelijkt het universeel gebruik van handschoenen en wegwerpschort versus het gebruik ervan bij contactisolatiemaatregelen ^[12]. Tussen beide interventies werd geen significant verschil gezien in de primaire studie-uitkomsten (verwerven van MRSA, methicilline resistente Staphylococcus aureus of VRE, vancomyince resistente enterokokken), mogelijks omdat in deze studie beide benaderingen leidden tot een grotere handhygiënecompliantie. Gebruik van handschoenen en overschort zorgde wel steeds voor minder patiënt-zorgverstrekkers contacten maar resulteerde niet in ongewenste, vermijdbare patiëntveiligheidsincidenten. Extra kosten en extra tijdsinvestering door zorgverstrekkers gepaard met het universeel gebruik van handschoenen zorgen ervoor dat een uitrol van deze benadering weinig kansen heeft binnen en buiten de ICU-setting.

Dagelijkse wasbeurt met chloorhexidine?

De dekolonisatie van patiënten in een hoogrisico-omgeving m.b.v. chloorhexidine gluconaat (CHG) lijkt een veelbelovende horizontale benadering. Het uitvoeren van een dagelijkse wasbeurt met CHG resulteert in een verlaging van de bioburden bij patiënt, patiëntomgeving en handen van zorgverstrekkers (voor zover laatste geen handschoenen dragen). Twee systematische reviews (SR) geven een samenvatting van de bekomen “gezondheidswinst” ^[13,14]. Volgens de SR van O’Horo (gebaseerd op 12 studies) resulteert het dagelijks wassen met CHG (zeepoplossing of geïmpregneerde wasdoekjes) van patiënten op medische ICU’s in een lagere incidentie van bloedstroominfecties waaronder CLABSI’s (central line associated blood stream infection; catheter gerelateerd bloodstroominfectie). Toch is enige voorzichtigheid geboden gezien er slechts 1 RCT (randomized controlled trial) in de meta-analyse werd opgenomen, de mogelijke publicatie-bias, het gebrek aan eenduidig geformuleerde studie-uitkomsten en de brede variatie in uitvoering van de CHG wasbeurt. In de SR van Derde et al. (gebaseerd op 7 studies) wordt besloten dat er enig bewijs is dat wassen met CHC in diverse ICU-settings effectief is in het voorkomen van dragerschap en wellicht ook bacteriëmieën met MRSA en VRE. Bewijs van doeltreffendheid m.b.t. preventie van dragerschap en infecties met multi-resistente Gram-negatieve bacteriën ontbreekt. 

MRSA: is actief screenen en isoleren nog aan de orde?

Verschillende recente hoogkwalitatieve studies promoten het idee van een universele MRSA-decontaminatie op ICU’s met of zonder bijhorende screening en contactisolatie. Vermeldingswaardig is de REDUCE MRSA studie van Huang et al. ^[15] In een cluster gerandomiseerde trial vergeleken de onderzoekers 3 mogelijke benaderingen in MRSA-preventie :

1) actieve screening en contactisolatie;
2) actieve screening, contactisolatie en gerichte MRSA decontaminatie;
3) universele MRSA decontaminatie van alle ICU patiënten.

Laatste benadering bleek het meest effectief met een 37% reductie van MRSA positieve klinische stalen en 44% reductie van bloedstroominfecties. De daling van bloedstroominfecties is bij detailanalyse vnl. te wijten aan het minder voorkomen van huidcommensalen als veroorzaker van de bloedstroominfectie en niet aan een significant minder voorkomen van MRSA bloedstroominfecties. Critici bij deze studie zijn vooral bezorgd omtrent de gevolgen van overmatig gebruik van CHG en vnl. het topisch antibioticum mupirocine, laatste leidt op lange termijn onvermijdelijk tot ongewenste resistentievorming.
De reeds eerder vermelde MOSAR-ICU studie suggereert dat op ICU’s waar handhygiëne compliantie hoog ligt en het wassen met CHG is ingevoerd, geen additioneel gunstig effect kan verwacht worden van universele screening en contactisolatie ^[16].
Niettegenstaande deze recente studies blijven de meeste Europese experten vasthouden aan het klassieke MRSA search (gerichte of universele screening) & destroy (contactisolatie en decontaminatie) beleid ^[17].

Rol van omgeving: toch belangrijker dan gedacht?

 In toenemende mate wordt het duidelijk dat besmette oppervlakken een belangrijke rol spelen in de overdracht van o.a. Clostridium difficile, VRE, MRSA, multi-resistente Acinetobacter baumannii, multiresistente Klebsiella pneumoniae en Norovirus ^[18]. Al deze micro-organismen kunnen uren tot dagen overleven in de omgeving waardoor indirecte overdracht mogelijk is. Onderzoek ^[19,20] illustreert dat de routinematig en terminale desinfectie door schoonmaak-medewerkers frequent inadequaat is (<50% oppervlakken goed gereinigd/ontsmet). Hetzelfde geldt voor medische apparatuur die verpleegkundigen reinigen en ontsmetten ^[21]. De objectivering van ‘human failure (menselijk falen)’ in de schoonmaak pleit voor het inzetten van nieuwe beproefde technologieën zoals terminale desinfectie met waterstofperoxydeverneveling bij welomschreven indicaties (VRE, Acinetobacter baumannii…)^[22,23] Nieuwe technologieën worden ook binnengehaald in kwaliteitsprogramma’s voor de schoonmaak zoals ATP-metingen en gebruik van fluorescente markeersystemen. Ze laten onmiddellijke feedback toe naar schoonmaakmedewerkers m.b.t. het behaalde reinigingsniveau van high touch (intensief gebruikte) oppervlakken en kunnen zo leiden tot verbetering van het schoonmaakproces.
Recent wordt ook de geldende Europese norm voor bedpanspoelers EN 15883-3 in vraag gesteld. Hogere eisen m.b.t. wijze waarop thermische desinfectie plaatsvindt (A⁰-waarde=600), moeten zorgen dat relatief thermoresistente micro-organismen zoals VRE en Oxa-48 Klebsiella pneumoniae voldoende worden afgedood ^[24].

Besluit

In het domein van infectieziektenbeheersing bestaat geen “one-size-fits-all” benadering. Patiënten kunnen enkel maximaal beschermd worden tegen zorginfecties indien het programma infectieziektenbestrijding gebaseerd is op lokale risico-inschatting, implementatie van evidence based PDCA-kwaliteitsprojecten (plan-do-check-act) en monitoring van de behaalde proces- en resultaatkwaliteitsindicatoren. Anderzijds moet men in een geglobaliseerde wereld waarin we leven steeds alert zijn voor epidemische bedreigingen van buitenaf (virussen zoals SARS, aviaire influenza, MERS, Ebola…) en proactief reageren.
Infectiepreventie is een praktijkwetenschap, de kunde is deels gebaseerd op ervaringskennis en gezond verstand, deels op (gestaag uitbreidend maar vaak moeilijk gefinancierd te krijgen) wetenschappelijk onderzoek. Een mix van horizontale en verticale maatregelen blijft behouden. Elementaire basishygiëneregels zijn misschien niet sexy in een hoogtechnologische omgeving als een ICU maar blijven essentieel voor kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg.

Referenties

[1] A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals: 2014 updates, http://www.shea-online.org/PriorityTopics/CompendiumofStrategiestoPreventHAIs.aspx
[2] Wenzel RP, Edmond MB, Infection control: the case for horizontal rather than vertical interventional programs, International Journal of Infectious Diseases, 2010:14(S4):3-5.
[3] Septimus E et al., Approaches for preventing healthcare-associated infections: go long or go wide?, Infection Control and Hosp Epidem, 2014:35(7):797-801.
[4] Kirkland KB et al., Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-associated infections: results of an interrupted time series, BMJ Qual Saf, 2012:21:1019-1026.
[5] Ellingson K et al., Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene, Infection Control and Hosp Epidem, 2014:35:(8)937-960
[6] Labeau S, Evidence-based prevention of healthcare-associated infection, PHD, University of Gent, 2013.
[7] Biddle C, Shah J, Quantification of anesthesia providers’ handhygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think, Am J Infect Control, 2012:40:756-759.
[8] Munoz-Price LS et al., Interactions between anesthesiologists and the environment while providing anesthesia care in the operating room, Am J Infect Control,2013:41:922-944.
[9] Diller T et al., Estimation of hand hygiene opportunities on an adult medical ward using 24-hour camera surveillance: validation of the HOW2 benchmark study, Am J Infect Control, 2014:42:602-607.
[10] Yin J et al., Establishing evidence-based criteria for directly observed hand hygiene compliance monitoring programs: a prospective, multicenter cohort study, Infection Control and Hosp Epidem,2014:35(9): 1163-1168.
[11] Derde LPG, Controlling antibiotic resistance in the ICU, PHD, University of Utrecht, 2013.
[12] Harris AD, Pineless L, Belton B et al., Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU: a randomised trial, JAMA 2013:310(15):1571-1580.
[13] O’Horo JC et al., The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections: a meta-analysis, Infection Control and Hosp Epidem, 2012,33(3), 257-267.
[14] Derde LP, Deutzenberg MJ, Bonten M., Chlorhexidine body washing to control antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: a systematic review, Intensive Care Med, 2012:38, 931-939.
[15] Huang SS, Septimus E, Kleinman K et al., Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection, N Engl J Med, 2013:368:2255-2264.
[16] Derde LPG et al., Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomized trial, Lancet Infect Dis. Jan 2014; 14(1): 31–39.
[17] Köck R et al., Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare associated infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Eurosurveillance, 2014, Volume 19, Issue 29, http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20860
[18] Carling PC, Huang SS, Improving healthcare environmental cleansing and disinfection: current and evolving issues, Infection Control and Hosp Epidem,2013:34(5): 507-513.
[19] Carling PC, Parry MF, von Beheren SM, Healthcare environmental Hygiene Study Group. Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals, Infection Control and Hosp Epidem, 2008:29:1-7.
[20] Goodman ER et al., Impact of environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms, Infection Control and Hosp Epidem, 2008:593-599.
[21] Havill NL et al., Cleanliness of portable medical equipment disinfected by nursing staff, Am J Infect Control, 2011,39:602-604.
[22] Passaretti CL et al., An evaluation of environmental decontamination with hydrogen peroxide vapor for reducing the risk of patient acquisition of multidrug-resistant organisms, Clin Infect Dis, 2013:56(1):27-35.
[23] Falagas ME et al., Airborne hydrogen peroxide for disinfection of the hospital environment and infection control: a systematic review, Journal of Hosp Infect, 2011:78:171-177.
[24] van der Velden LB, Thermal disinfection of bedpans: European ISO 15883-3 guideline requirements are insufficient to ensure elimination of VRE and OXA-48 outbreak strains, ICPIC 2013, abstract nr. O066.