◄ Terug naar inhoud

Voor u gelezen

Mattner F., Guyot A., Henke-Gendo C.

Analysis of norovirus outbreaks reveals the need for timely and extended micobiological testing.

J. Hosp. Infect 2015 Dec ; 91 (4) : 332-7

Norovirus-epidemieën in ziekenhuizen vormen nog steeds een ernstige bedreiging ondanks tal van recent gepubliceerde aanbevelingen. Om nieuwe preventiestrategieën te identificeren analyseert deze studie de factoren die het opduiken van een norovirus-epidemie in de hand werken. Gegevens van 71 norovirus-epidemieën die zich in vijf Duitse ziekenhuizen tussen 2002 en 2012 hebben voorgedaan, werden geanalyseerd, waarbij de aandacht vooral ging naar de uitgangssituatie: de dag van de week waarop de epidemie is uitgebroken, de periode tussen de eerste symptomatische gevallen en het aanvangstijdstip van de epidemie, de timing van de positieve norovirus-test in een epidemie en de aanwezigheid van gelijktijdige Clostridium difficile-infecties. In 68 (96%) epidemieën waren de indexgevallen identificeerbaar. In 30 van de 44 (68%) epidemieën had de patiënt de norovirus-besmetting in het ziekenhuis opgelopen. In 20% van alle epidemieën was het indexgeval een personeelslid. Negen epidemieën waren het gevolg van patiënten die tijdens de incubatietijd niet waren geïsoleerd, na blootstelling aan een symptomatisch geval. Het aantal norovirus-epidemieën was geringer wanneer de resultaten van de norovirus-test vóór het uitbreken van de epidemie beschikbaar waren (P = 0.028). Bij 30 van de 46 (64%) norovirus-epidemieën waren de C. difficile toxinetests positief bij zo’n 10 patiënten. In 9 epidemieën (20%) werd co-infectie of een daaropvolgende infectie met norovirus en C. difficile bij eenzelfde patiënt vastgesteld.
We leiden daaruit af dat toekomstige strategieën niet enkel op de patiënten maar ook op het personeel moeten zijn gericht. Het nauwgezet opvolgen van nieuwe gevallen van diarree en braken, en het tijdig toepassen van contactvoorzorgsmaatregelen op alle blootgestelde personen is net als het uitvoeren van uitgebreide microbiologische tests cruciaal om de epidemie onder controle te houden.++

Gaspard P., Ambert-Balay K., Mosnier A., Aho-Glélé S., Roth C., Larocca S., Simon L., Talon D., Rabaud C., Pothier P.

Burden of gastroenteritis outbreaks : specific epidemiology in a cohort of institutions caring for  dependent people.

J. Hosp. Infect 2015 Sep ; 91 (1) : 19-27

In zorginstellingen voor afhankelijke personen komt zeer besmettelijke virale gastro-enteritis vaak voor. Bij oudere personen kunnen die episodes tot hospitalisatie en soms ook tot de dood leiden. De bedoeling van deze studie is de impact te meten van een epidemie van gastro-enteritis (GO’s) in zorginstellingen voor afhankelijke personen. Deze studie liep op 18 sites die uit 35 eenheden bestaan en die actief zijn in vier verschillende disciplines (geriatrie en revalidatie, psychogeriatrie, verzorgingstehuizen en gespecialiseerde zorginstellingen voor volwassenen met fysieke en mentale beperkingen). Tijdens zes winterseizoenen werd een ruimtelijk-temporele analyse van GO’s uitgevoerd, waarbij klinische en virale gegevens werden getoetst aan structurele parameters (omvang van de sites en organisatie van de eetzaal), virus epidemiologie, chronologie van de epidemie en type activiteiten. In de 35 eenheden werden in totaal 98 epidemieën geregistreerd. Het risico op GO was hoog, zelf buiten de nationale epidemische periodes. In 86 epidemieën werden virussen opgespoord en in 96.5% (83/86) van die epidemieën werden ze geïdentificeerd: norovirus genotype GII.4 (59.0%, 49/83), andere virussen (41.0%, 34/83). Er waren variaties tussen surveillance-periodes in termen van GO-frequenties, attack rates en types virussen. De organisatie van de eetzaal is mogelijks een factor die bij kruisinfectie op de site een rol speelt.
We leiden daaruit af dat een specifieke surveillance, rekening houdend met de precieze epidemiologie, in zorginstellingen voor afhankelijke personen nodig is, om de infectiecontrole en de informatie voor de gezondheidswerkers te verbeteren.

Acherman Y., Seidl K., Leimer N., Durisch N., Ajder-Schäffler E.,Karrer S., Senn G., Holzmann-Bürgel A., Wolfensberger A., Leone A., Arlettaz R., Zinkernagel A.S., Sax H.

Epidemiology of Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in a neonatology ward

Infect Control Hosp Epidemiol 2015 Nov ; 36 (11) : 1305-12.

De overdracht binnen het ziekenhuis van methicilline-gevoelige stafylokokken (MSSA) bij pasgeborenen blijft een raadsel. We beschrijven de epidemiologie van de MSSA-kolonisatie en -infectie op een dienst Neonatologie van 30 bedden. Deze studie werd uitgevoerd in een universitair ziekenhuis in Zwitserland. De onderzoeken vonden plaats in 2012-2013 na een MSSA-besmettingscluster en omvatten prospectieve MSSA- infectiesurveillance, microbiologische screening van pasgeborenen en van de omgeving, in situ observaties en een prospectieve cohortstudie. MSSA-isolaten worden gekenmerkt door pulsed-field gelelektroforese (PFGE) en geselecteerde isolaten werden onderzocht via ‘Multilocus sequence typering’ (MLST) en virulentiefactoren. Van de 726 patiënten in 2012 leden er 30 (4.1%) aan MSSA-infecties, van wie 8 (1.1%) met bacteriëmie. Van de 655 opnames in 2013 leden er 13 (2.0%) aan MSSA-infecties, van wie 2 (0.3%) met bacteriëmie. Van de 177 pasgeborenen die op S. aureus dragerschap werden getest, bleken er in totaal 77 (44%) positief. Bij 6 van de 30 besmette pasgeborenen (20%) en 30 van de 77 gekoloniseerde pasgeborenen (39%) werd de PFGE-1-ST30 stam als predominant type geïdentificeerd. Deze persistente kloon was PVL-negatief, tst-positief en behoorde tot de agr groep III. We hebben geen gemeenschappelijke bron in de omgeving gevonden . MSSA-dragerschap werd geassocieerd met het gebruik van een centraal-veneuze katheter maar niet met een bepaalde verloskundige, verpleegkundige, arts of transportcouveuse. Het geobserveerde gedrag van de gezondheidswerkers ligt mogelijks aan de basis van de verspreiding van de overdracht via handen of braaksel. Ondanks multimodale interventies kwam er geen einde aan de clonale transmissie en kolonisatie, en kloon PFGE-6-ST5 werd dominant.
We leiden daaruit af dat in het ziekenhuis verworven MSSA-klonen een aanzienlijk deel uitmaken van MSSA-kolonisatie maar niet van MSSA-infecties bij pasgeborenen. In tegenstelling tot de hardnekkige MSSA daalt het aantal gevallen van infectie-overdracht met de daarmee gepaard gaande interventies. Het staat nog niet vast of de uitroeiing van de in het ziekenhuis verworven MSSA-klonen het aantal infecties verder kan doen dalen.

Stapelton P. J., Murphy M., Mc Callion N., Brennan M., Cunney R., Drew R. J.

Outbreaks of extended spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in neonatal intensive care units : a systematic review.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015 Sep 14

Deze studie moet het aantal epidemieën van extended-spectrum bèta-lactamasen (ESBL) op de dienst Neonatale Intensieve Zorgen (NICU’s) vaststellen, om er de oorzaken, het sterftecijfer, het aantal gekoloniseerde en besmette kinderen en de interventies die een einde aan de epidemieën hebben gemaakt te bepalen. We hebben in vier databanken een systematische doorlichting uitgevoerd van de Engelstalige, Spaanstalige en Franstalige literatuur. Bij dit onderzoek werd rekening gehouden met de PRISMA-richtlijnen en de gegevensextractie was gebaseerd op de ORION-criteria voor onderzoek naar ziekenhuisinfecties. 75 studies beantwoordden aan de inclusiecriteria. Er waren 1185 gevallen van kolonisatie, 860 infecties en 139 overlijdens. De mediane duur van de epidemie bedroeg 6,2 maanden (IQR 2.0-7.5 maanden). De ziekteverwekker was meestal Klebsiella pneumoniae. Personeelstekort was de grootste risicofactor voor epidemieën. De meest frequent geïdentificeerde bron was de opname van een met ESBL gekoloniseerd kind met een daaropvolgende horizontale verspreiding. De belangrijkste interventies die beschreven stonden waren betere infectiecontroleprocedures en screening van personeel en omgeving. De kwantitatieve analyse omvatte 26 studies. De meta-analyse van de randomeffecten wees op een hoog sterftecijfer bij kinderen die de infectie hadden ontwikkeld (31%, 95% CI 20% tot 43%).
We leiden daaruit af dat ESBL-epidemieën in NICU’s worden geassocieerd met significante sterftecijfers en een aanhoudende verstoring van de activiteiten. Personeelstekort is de belangrijkste risicofactor, wat bij interventies dikwijls over het hoofd wordt gezien. Vaak gaat de verspreiding van ESBL gepaard met gebrekkige infectiecontroleprocedures. Een betere rapportering van epidemieën kan helpen om de rol te verduidelijken van ESBL routinescreening in NICU’s.

Fabrizzi F., Messa P

Transmission of hepatitis C virus in dialysis units : a systematic review of reports on outbreaks

Int J Artif Organs 2015 Oct 19 ; 38:471-480.

Epidemieën van het hepatitis C-virus (HCV) bij dialysepatiënten is wereldwijd nog steeds een groot probleem. We hebben systematisch verslagen doorgelicht over HCV-epidemieën op dialyse-afdelingen in ontwikkelde en minder ontwikkelde landen (tussen 1992 en 2015) om de risicofactoren en praktijken te evalueren die samenhangen met de HCV-overdracht van patiënt naar patiënt in dit soort afdelingen. Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van de gegevens uit de PubMed Database en de Outbreak Database; de selectie van studies gebeurde op basis van het PRISMA-algoritme. Vooraleer de studies werden opgevraagd werden inclusiecriteria bepaald om afwijkingen bij de selectie te vermijden.
In 36 artikels werd melding gemaakt van 45 epidemieën, waarbij 335 dialysepatiënten waren betrokken; van dodelijke gevallen was geen sprake. In de meeste (n=31; 69%) verslagen werd de nosocomiale overdracht van HCV bevestigd door fylogenetische analyse. Het delen van besmette dialysetoestellen en van flacons voor meer dan een dosis (heparine of zoutoplossing) zou de oorzaak zijn voor HCV-overdracht in respectievelijk 8 (18%) en 6 (13%) epidemieën. 29 (65%) epidemieën zouden te wijten zijn aan tekortkomingen in het schoonmaken en ontsmetten van de omgeving en aan gebrekkige bereiding en toediening van medicatie; toch kon het precieze mechanisme achter de HCV-overdracht niet in elke dienst waar zich een epidemie heeft voorgedaan worden vastgesteld.
Onze systematische doorlichting van verslagen over epidemieën van het hepatitis C-virus heeft aangetoond dat epidemieën nog steeds voorkomen, ook al blijft de precieze omvang van de HCV-overdracht op dialyse-afdelingen nog onbekend. Het strikt naleven van standaard/specifieke infectiecontroleprocedures en routinematige serologische screening naar HCV-antistoffen zijn cruciaal voor de preventie van HCV-overdracht op dialyse-afdelingen.

Wong H., Eso K., Ip A., Jones J., KwonY., Powelson S., de Grood J., Geransar R., Santana M., Joffe A.M., Tatlor G., Missaghi J.

Use of ward closure to control outbreaks among hospitalized patients in acute care settings : a systematic review.

Syst Rev. 2015 Nov 7; 4:152

Ook al bestaat er twijfel over de efficiëntie van de maatregel, toch worden vaak nog zorgeenheden gesloten om epidemieën onder controle te houden. Deze systematische review doet een poging studies te identificeren die het sluiten van een zorgeenheid als maatregel om een epidemie onder controle te houden, te definiëren en te beschrijven. We hebben deze databanken doorgelicht zonder taalbeperkingen : MEDLINE, 1946 tot 7 juli 2014; EMBASE, 1974 tot 7 juli 2014; CINAHL, 1937 tot 8 juli 2014; en Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 tot mei 2014. We hebben ook opzoekingen gedaan in IndMED; LILACS; referentielijsten van geselecteerde artikels; verslagen van conferenties en websites van de CDCP, ICID en WHO. We hebben studies in aanmerking genomen van patiënten die in acute zorgeenheden werden opgenomen, met als beheersingsmaatregel het sluiten van zorgeenheden, met gebruik van andere beheersingsmaatregelen, en die de beheersing van de onderzochte epidemie(ën) bespraken . Er werd gebruik gemaakt van een onderdeelgebonden aanpak om de kwaliteit van de studie te beoordelen.
We hebben 97 Engelstalige en niet-Engelstalige observationele studies ingesloten. Geen daarvan had betrekking op een gecontroleerde vergelijking tussen het sluiten van de dienst en andere interventies. We konden vaststellen dat het sluiten van de dienst vaak werd gebruikt als onderdeel van een bundel van interventies. De onmiddellijke impact van de interventie op zich, los van alle andere, konden we evenwel niet bepalen, ongeacht of die interventie gelijktijdig met de andere, dan wel opeenvolgend met andere interventies werd toegepast. Een universele definitie van het sluiten van een eenheid die algemeen was aanvaard, konden we niet vinden. Bij gebrek aan geïdentificeerde, gepubliceerde en gecontroleerde studies blijft het sluiten van een eenheid voor het beheersen van een epidemie een interventie die niet op bewijzen is gebaseerd. Het gezondheidspersoneel zal dus de risico’s die met dat gebruik gepaard gaan moeten blijven afwegen, rekening houdend met de aard van de epidemie, het type ziekteverwekker en de virulentie ervan, de overdrachtswijze en de eenheid waarin de epidemie zich voordoet. Uit onze review blijkt dat er op dat vlak nog veel te weinig onderzoek is gedaan..

Makuda O.,Odia O.

Ethical challenges of containing Ebola : the Nigerian experience

J Med Ethics 2015 Nov;4 (11) : 917-9.

Een efficiënte aanpak van een epidemie impliceert vaak dat routineprocessen aan de kant worden geschoven om plaats te maken voor minder conventionele methodes. Situaties die een onmiddellijke reactie vereisen gaan meestal gepaard met ethische dilemma’s. Het opduiken van het ebolavirus in de dichtbevolkte Nigeriaanse steden Lagos en Port Harcourt was een sombere waarschuwing van een zich snel verspreidende epidemie. Dat deze vrees uiteindelijk nooit bewaarheid is geworden was vooral te danken aan de snelle reactie in deze noodsituatie en aan de efficiënte aanpak van de organisaties, in die mate dat de WGO Nigeria intussen ebola-vrij heeft verklaard. Toch werden achteraf heel wat ethische vragen gesteld bij de aanpak van de epidemie. Dit artikel gaat dieper in op een aantal van die ethische vraagstukken en op de lessen die we eruit kunnen trekken. Bij die ethische aspecten gaat het om de vertrouwelijkheid, de waardigheid van personen, ‘non-maleficence’ (principes van het niet-schaden), stigmatisering en de ethische plichten van de gezondheidswerkers. De interventies die de vertrouwelijkheid en de waardigheid van personen moesten verbeteren en de stigmatisering moesten vermijden omvatten gemeenschapsmeetings, het verspreiden van kennis en opleiding van personeel in de media over ethische verslaggeving rond ebola. Bovendien heeft de opleiding in infectiepreventie en -controle de onrust bij de gezondheidswerkers weggenomen. Een mogelijke ramp werd bovendien ook vermeden, toen werd overwogen een experimenteel geneesmiddel te gebruiken. Andere landen die momenteel met de epidemie af te rekenen krijgen kunnen heel wat leren uit de ervaring in Nigeria.

Deshpande A., Curran E. T., Jamdar S., Inkster T., Jones B. L.

Historical outbreak of Salmonella hadar.

J Hosp Infect. 2015 Oct; 91 (2) : 171-5

Dit artikel gaat over een historische Salmonella hadar epidemie in een materniteit. De epidemie brak uit op een dienst materniteit/neonatologie na opname van een indexgeval, met overdracht naar 11 andere individuen, gespreid over een periode van drie maanden. Ondanks een grondige evaluatie van de klinische praktijken, een screening van patiënten en personeel, en een doorlichting van het beleid inzake ontsmetting en sterilisatie, was de epidemie moeilijk beheersbaar. Mogelijks bewijst dit hoe goed S. hadar in de omgeving kan overleven en in welke mate de bacterie een langdurig en asymptomatisch dragerschap met intermitterende uitscheiding kan veroorzaken. Vermoedelijk ging het bij het indexgeval om een moeder die de besmetting had opgelopen na het eten van verdacht voedsel. Bovendien kon de besmetting zich verspreiden via het gedeeld gebruik van buisjes gele zachte paraffine voor het smeren van digitale rectale thermometers. Deze epidemie bewijst hoe moeilijk het is een S. hadar besmetting op een dienst materniteit/neonatologie te beheersen en onderstreept het belang van een tijdige afname van stoelgangstalen bij patiënten met symptomen die op diarree kunnen wijzen.

Hocine M. N., Temime L.

Impact of hand hygiene on the infectious risk in nursing home residents : a systematic review.

Am J Infect Control 2015 Jul 13

In verzorgingstehuizen is het besmettingsrisico hoog, infectiecontrole waarbij vooral wordt ingezet op handhygiëne (HH) is dan ook een belangrijk thema. De efficiëntie van HH in dat soort zorgomgevingen is evenwel amper gedocumenteerd en de naleving van HH is er slecht. We hebben een systematische doorlichting uitgevoerd van PubMed, Scopus, Web of Science en Cochrane Clinical Trials op zoek naar studies in verzorgingstehuizen, die ofwel een HH-gerelateerde interventie beschrijven of de HH-naleving evalueren, en die ook gemeten infectieuze resultaten omvatten. De selectie van de studies gebeurde door twee onafhankelijke beoordelaars. 56 studies voldeden aan de inclusiecriteria en zijn doorgelicht. Bij de meeste ging het om rapporten over epidemieën (39%), gevolgd door observatiestudies (23%), gecontroleerde studies (23%) en studies voor en na interventies (14%). In 35 studies (63 %) pleitten de resultaten voor HH bij minstens een van hun resultaatmetingen; bovendien was het slaagpercentage van de infectiecontrole hoger wanneer er minstens een HH-gerelateerde interventie (bijv. opleiding personeel over HH, grotere beschikbaarheid van een hydroalcoholische oplossing) was opgenomen (70% vs 30% indien geen interventie). Toch kwam slechts 25% van de gerandomiseerde studies tot de conclusie dat HH-gerelateerde interventies tot een daling van het infectierisico leiden. De resultaten van dit systematische onderzoek doen vermoeden dat er meer bewijs nodig is over de effectiviteit van HH in rust- en verzorgingstehuizen. Bij toekomstige interventiestudies moet methodologisch grondiger tewerk worden gegaan, door gebruik te maken van duidelijk omschreven meetresultaten, een gestandaardiseerde rapportering van de bevindingen en een relevant instrument voor HH-observatie.

Lister D.M., Kotsanas D., Ballard S.A., Howden B.P., Carse E., Tan K., Scott C., Gillespie E. E., Mahony A. A., Doherty R., Korman T. M., Johnson P.D., Stuart R. L.

Outbreak of vanB vancomycin-resistant Enterococcus faecium colonization in a neonatal service.

Am J Infect Control 2015 Oct 1;43  (10) : 1061-5

Deze studie beschrijft het einde van een epidemie van vancomycine resistente Enterococcus faecium (VREfm) op een dienst neonatologie. De studie werd uitgevoerd op een dienst neonatale intensieve zorgen en een kinderdagverblijf voor bijzondere zorgverlening binnen eenzelfde zorginstelling. We hebben 44 gevallen van VREfm-gekoloniseerde patiënten op een dienst neonatologie opgetekend, inclusief 2 klinische isolaten (ooguitstrijkje en urine afgenomen via de katheter) en 42 screening isolaten. Bij de interventies ging het om actieve surveillance via kweken, contactvoorzorgsmaatregelen, een betere schoonmaak van de omgeving en scholing van personeel en ouders. Om de epidemie te kenmerken en de infectiecontroleprocedures te verfijnen hebben we gebruik gemaakt van de ‘whole genome sequencing’-methode en de ‘Multilocus sequence typering’. De maximale prevalentie van VREfm-kolonisatie op alle sites bedroeg 31% bij ontdekking van de epidemie. Na de interventie werd binnen de 8 weken een einde gemaakt aan de overdracht en tijdens de 12 maanden na het einde van de epidemie werden geen isolaten van de uitbraakstam meer aangetroffen. Uit staalnames van de omgeving op de dienst neonatale intensieve zorgen bleek VREfm-kolonizatie van babyweegschalen, een babybad en een koelkast voor geneesmiddelen. Alle isolaten waren terug te brengen tot een enkel type ‘Multilocus sequence’ (type 796) en sterk gekloond ter hoogte van het kerngenoom.
We leiden daaruit af dat gebundelde interventies voor infectiecontrole efficiënt zijn om snel een einde te maken aan een VREfm-kolonisatie sequence type 796 op een dienst neonatologie. Stamtypering en actieve surveillance via kweken waren essentieel bij het bepalen van de aanpak van deze epidemie. Vermoedelijk heeft de gesloten omgeving van een dienst neonatologie de uitroeiing van de VREfm-reservoirs bij patiënten en in de omgeving bevorderd.

Clarivete B., Pantel A., Morvan M., Jean Pierre H., Parer  S., Jumas-Bilak E., Lotthé A.

Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae : use of a dynamic registry of cases and contacts for outbreak management.

J Hosp Infect. Sep  28 S0195-6701

De opkomst en verspreiding van carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE) zijn een groot probleem voor de volksgezondheid. De controle en preventie van CPE-infecties zijn afhankelijk van isolatiemaatregelen voor dragers en van de actieve screening en opvolging van contacten. Deze studie wil een open register implementeren van gevallen en contacten voor een snelle aanpak van de epidemie, gegevensinzameling op lange termijn en epidemiologisch onderzoek. Alle gevallen, gedefinieerd als (besmette of gekoloniseerde) patiënten met een CPE-positieve kweek tijdens hun hospitalisatie, en de contacten (bijv. patiënten die door hetzelfde team worden verzorgd als een geval werden geregistreerd in een database. Voor elke nieuwe opname werden de ziekenhuisverblijven vergeleken en de epidemiologische links (bijv. gedeelde contacten) onderzocht. Alle gevallen en contacten die niet veilig zijn verklaard door een volledige screening werden op een actieve lijst geregistreerd. Tussen oktober 2012 en november 2014 hebben we 30 gevallen en 1268 contacten geregistreerd, waarvan 24 werden gekoppeld aan twee of drie afzonderlijke gevallen. Amper 6.5% van de contacten was volledig gescreend met drie rectale uitstrijkjes, en 1145 contacten zijn nog steeds geregistreerd op de actieve surveillancelijst. Twee epidemieën (12 en 9 gevallen) deden zich voor met een tussentijd van 9 maanden. Uit een vergelijking van de ziekenhuisverblijven op basis van het register bleken epidemiologische links tussen ogenschijnlijk los van elkaar staande gevallen van CPE-positieve patiënten. Dit deed een overdrachtsbron uit de omgeving vermoeden, wat achteraf ook is bewezen. We hebben een eenvoudig en multifunctioneel instrument ontwikkeld om CPE-episodes aan te pakken en epidemiologische links te onderzoeken. Inspanningen zijn nodig om contacten van patiënten beter te screenen, die mogelijks verborgen overdrachtsbronnen zijn. Een regionaal register zou zeer nuttig zijn.

◄ Terug naar inhoud

Wetenschappelijke agenda

  • Oktober 2019
  • van 2/10 tot 6/10 || in Washington
    Infectious Diseases Society (Id)WEEK
  • 3/10
    Colloque Hygiène
  • November 2019
  • 28/11
    Symposium BICS
  • December 2019
  • van 16/12 tot 17/12 || in Parijs
    39ème Réunion Interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI)
Bekijk de volgende evenementen

Schrijf ook een artikel !

Vacatures

Onze partners

Flux RSS

Subscribe

REDACTIE

Ontdek de andere online nummers van het tijdschrift

Het volledige archief

Ontdek onze speciale dossiers

Uitwisseling van ervaringen